الانسداد الرئوي. عيادة وتشخيص هاتف. الانسداد الرئوي: عرض سريري

تطوير الجلطات الدموية الشريان الرئوي (PE) هو تهديد حقيقي لحياة المرضى الذين يخضعون لعمليات جراحية وعلاجية. يتم تحديد أهمية PE من خلال زيادة وتيرة الانسداد الرئوي في امراض عديدة، الخامس فترة ما بعد الجراحةومعدل وفيات مرتفع (يصل إلى 40٪). وهكذا ، في حالة احتشاء عضلة القلب الحاد ، يتم تشخيص PE في 5-20٪ ، مع سكتة دماغية في 60-70٪ ، بعد جراحة العظام في 50-75٪ ، في جراحة البطن في 30٪ ، بعد استئصال البروستاتا في 40٪ من المرضى. من الجدير بالذكر أنه في 50-80٪ من الحالات ، يتم اكتشاف PE فقط عند تشريح الجثة.

التسبب في الانصمام الخثاري الرئوي.

مصدر أكثر من 95٪ من حالات الانسداد الرئويعروق عميقة تخدم الأطراف السفلية(تخثر وريدي).
نتيجة كلي أو جزئي انسداد فرع الشريان الرئويفي المنطقة المصابة ، تتطور انتهاكات علاقات التهوية والتروية ، وانسداد الشعب الهوائية ، ويقل تخليق الفاعل بالسطح. بعد 24-48 ساعة ، يتشكل انخماص الرئة في المنطقة المصابة من الرئتين. يؤدي انخفاض قدرة السرير الشرياني الرئوي إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية وتطور ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية وفشل البطين الأيمن الحاد. يتم دعم تضيق الأوعية من خلال الآليات الانعكاسية والخلطية الناتجة عن إطلاق المواد الفعالة بيولوجيًا من الصفائح الدموية (السيروتونين ، الهيستامين ، الثرموبوكسان).

في المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني، مع تضيق الصمام التاجي ، مع أمراض الانسداد الرئوي المزمن مع انخفاض تدفق الدم في الشرايين القصبية وضعف سالكية الشعب الهوائية في 10-30 ٪ من الحالات ، يكون PE معقدًا بسبب تطور احتشاء رئوي.
الانصمام الخثاري "الطازج"في أوعية الرئتين ، من الأيام الأولى للمرض ، بدأوا في التلاشي. يستمر التحلل لمدة 10-14 يومًا.
عندما يتم استعادة تدفق الدم الشعرييزيد إنتاج الفاعل بالسطح وينعكس انخماص الرئة.

الصورة السريرية وتشخيص الانسداد الرئوي.

الأكثر تميزا أعراض الانسداد الرئويتعاني من ضيق التنفس "الهادئ" من النوع الشهيق بمعدل يصل إلى 24 في الدقيقة أو أعلى ، وعدم انتظام دقات القلب أكثر من 90 نبضة في الدقيقة ، وشحوب مع لون خفيف جلد... مع PE الهائل ، هناك (في 20 ٪ من الحالات) زرقة واضحة في الوجه والرقبة والنصف العلوي من الجسم.

ألم في الصدر مع انسداديتمزق الجذع الرئيسي للشريان الرئوي بطبيعته (تهيج النهايات الواردة في جدار الشريان). يمكن أن يتسبب الانخفاض الحاد في تدفق الدم التاجي بسبب انخفاض السكتة الدماغية والناتج القلبي في حدوث الذبحة الصدرية. يسبب تورم الكبد الحاد مع فشل البطين الأيمن ألم حادفي المراق الأيمن ، وغالبًا ما يترافق مع أعراض تهيج الصفاق وشلل جزئي في الأمعاء.

تطوير القلب الرئوي الحاديتجلى من خلال تورم في أوردة عنق الرحم ، ونبض مرضي في المنطقة الشرسوفية ذلك. على الشريان الأورطي ، تُسمع لهجة من النغمة II ، تحت عملية الخنجري - نفخة نظامية ، عند نقطة بوتكين - إيقاع عدو. يتم زيادة CVP بشكل ملحوظ. انخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد ، يشير تطور الصدمة إلى PE الهائل.

نفث الدم، لوحظ في 30 ٪ من المرضى ، بسبب تطور احتشاء رئوي. يتطور احتشاء الرئة في اليومين أو الثلاثة أيام بعد الانصمام ويتجلى سريريًا بألم في الصدر أثناء التنفس والسعال وضيق التنفس وعدم انتظام دقات القلب والخرق والصفير الرطب في الرئتين وارتفاع الحرارة.

PE ضخمةمصحوبة باضطرابات دماغية (إغماء ، تشنجات ، غيبوبة) ، والتي تنتج عن نقص الأكسجة الدماغي.

المتكررة PEيحدث على خلفية انتهاك إيقاع القلب وفشل القلب وكذلك بعد العمليات على الأعضاء تجويف البطن... معاد الانسداد الرئويغالبًا ما تحدث تحت ستار أمراض أخرى: الالتهاب الرئوي المتكرر ، وجفاف الجنب سريعًا ، وارتفاع الحرارة غير المبرر ، والإغماء المتكرر غير المحفز ، بالإضافة إلى الشعور بنقص الهواء وضغط الصدر وعدم انتظام دقات القلب.

يُظهر مخطط كهربية القلب الحمل الزائد الحاد على البطين الأيمنيؤدي إلى الظهور موجة S-Iوموجة Q-III (ما يسمى ب اكتب S-I- Q-III). في الرصاص VI ، V2 ، يزداد اتساع الموجة R. ومن الممكن ظهور الموجة S في الخيوط V4-V6. الجزء S-Tيتحول بشكل غير متناسق إلى أسفل في الخيوط I و II و aVL وإلى الأعلى في الخيوط III و aVF وأحيانًا VI و V2. في الوقت نفسه ، تظهر موجة T سلبية واضحة في الخيوط V1-V4 ، وكذلك في الخيوط III و aVF. يمكن أن يؤدي التحميل الزائد على الأذين الأيمن إلى ظهور موجة P عالية في الثقوب الثانية والثالثة ("P-pulmonale"). غالبًا ما تُلاحظ علامات الحمل الزائد الحاد على البطين الأيمن مع انسداد الجذع والفروع الرئيسية للشريان الرئوي أكثر من آفات الفصي والفروع القطعية.

فحوصات الأشعةليست مفيدة للغاية. عظم الأعراض المميزةمرض القلب الرئوي الحاد (في 15٪ من الحالات) هو توسع الوريد الأجوف العلوي وظلال القلب لليمين وكذلك تورم مخروط الشريان الرئوي والذي يتجلى من خلال تنعيم الخصر القلب وانتفاخ القوس الثاني خلف الكفاف الأيسر. قد يكون هناك توسع في جذر الرئة (في 4-16٪ من الحالات) ، تقطيعه وتشوهه على جانب الآفة. مع الانسداد في أحد الفروع الرئيسية للشريان الرئوي ، في الفروع أو الفروع القطعية في غياب علم أمراض القصبات الرئوية الخلفية ، لوحظ الإفقار ("التنوير") نمط رئوي(أعراض Westermark).

انخماص قرصي، لوحظ في 3-8 ٪ من الحالات ، عادة ما يسبق تطور احتشاء رئوي وينتج عن انسداد القصبات الهوائية مع الإفرازات النزفية أو زيادة كمية مخاط الشعب الهوائية ، وكذلك انخفاض في إنتاج الفاعل بالسطح السنخي.

مع تصوير الأوعية مع وجود علامات مباشرة للانسداد الرئويعيب ملء تجويف الوعاء و "البتر" (أي كسر) الوعاء غير المباشر - تمدد الشرايين الرئوية الرئيسية ، وانخفاض في عدد الفروع الطرفية المتناقضة ، وتشوه النمط الرئوي.

تختلف الصورة السريرية لـ PE بشكل كبير من الغياب شبه الكامل للأعراض إلى حالة التطور السريع لفشل القلب الرئوي الحاد.

عادة ما تكون هناك ثلاثة خيارات رئيسية. تيلا:حاد ، تحت الحاد ومتكرر

دورة حادةيحدث في 30-35٪ من المرضى ، ويتميز بالتطور المفاجئ لضيق التنفس ، والانهيار ، والاضطراب الحركي النفسي ، والزرقة ويترافق مع الجلطات الدموية الضخمة أو الكبيرة. يتم تجميع هذا النوع من PE مع نتيجة قانونية سريعة البرق.

دورة تحت الحاد(45-50٪) مرتبط ، كقاعدة عامة ، بزيادة تجلط الدم الرئوي ، المتراكب على الصمات الصغيرة أو الكبيرة في البداية. يتجلى هذا البديل في الفشل التنفسي التدريجي والبطين الأيمن ، وأعراض الالتهاب الرئوي الجنبي ، ونفث الدم في كثير من الأحيان

دورة متكررة في 15-25٪ من المرضى يتميزون بنوبات حادة متكررة من 3 إلى 5 مرات أو أكثر بسبب الانصمام الخثاري للأوعية الصغيرة ، والتي تتدفق من خلال القناع الأرضي للإغماء قصير المدى ، ونوبات القرميد ، والحمى غير المبررة ، والذبحة الصدرية اللانمطية ، والالتهاب الرئوي ، ذات الجنب الجاف.

من حيث درجة التكرار المتناقص ، يمكن تمثيل أعراض GELA على النحو التالي: ضيق التنفس ، عدم انتظام دقات القلب ، الحمى ، الازرقاق ، متلازمة الألم ، تركيز القمة الثانية على الشريان الرئوي ، السعال ، الصفير في الرئتين ، الانهيار ، مظاهر الحساسية ، تورم أوردة عنق الرحم ، ضجيج الاحتكاك الجنبي ، نفث الدم ، الخوف من الموت ، تورم الكبد ، اضطرابات ضربات القلب ، الاضطرابات الدماغية ، النفخة الانقباضية الرئوية ، القيء ، تشنج القصبات ، التبول اللاإرادي والتغوط ، الوذمة الرئوية ، بطء التنفس.

اعتمادًا على غلبة ومزيج هذه الأعراض ، يتم تمييز المتلازمات التالية:

المتلازمة الجنبية الرئوية - ضيق في التنفس ، وألم في الصدر ، وسعال ، وأحيانًا مع بلغم. تحدث هذه المتلازمة مع انسداد صغير وخانق ، أي مع انسداد أحد الشريان الفصي أو الفروع الطرفية للشريان الرئوي ؛

متلازمة القلب: ألم وانزعاج خلف عظمة الصدر ، عدم انتظام دقات القلب وانخفاض ضغط الدم حتى الانهيار والإغماء. قد يكون هناك تورم في أوردة عنق الرحم ، ونبض وريدي إيجابي ، وتركيز للشق الثاني فوق الشريان الرئوي ، وزيادة في الضغط الوريدي المركزي. هذا البديل هو سمة من سمات الانسداد الرئوي الضخم.

متلازمة دماغية فقدان الوعي، شلل نصفي ، تشنجات. هذا الخيار نموذجي للجير المسن.

هؤلاءيمكن أن تتنوع المتلازمات معًا.

ضيق في التنفس وعدم انتظام دقات القلبهي أكثر مظاهر GELA شيوعًا ، وقد لوحظت في 70-100 ٪ من المرضى. يظهر ضيق التنفس ، كقاعدة عامة ، فجأة ، مع الشعور بالخوف من الموت ، بشكل كبير ، بمتوسط ​​30-40 نفسًا في الدقيقة. في معظم الحالات ، يكون ضيق التنفس "هادئًا" بطبيعته ، ولا يصاحبه تنفس صاخب وحركات قسرية صدر.

يتراوح معدل ضربات القلب من 90 إلى 160 ، بمتوسط ​​يصل إلى 110 في الدقيقة. من الممكن حدوث اضطرابات في ضربات القلب على شكل رجفان أذيني وانقباض.

تلون الجلد والأغشية المخاطيةفي PE قد يعتمد على عيار الوعاء المخثر ، ودرجة انخفاض ضغط الدم ، وتضيق الأوعية المصاحب ، إلخ. فقط في حالة الانصمام الخثاري الجذعي الهائل يتطور الزرقة في الجلد ، وفي بقية المرضى يكون هناك شحوب "رماد" مع زراق الزرقة ، وفي بعض المرضى يكون مزيج من الزرقة واليرقان ممكنًا.

زيادة درجة الحرارةإلى subfebrile ، تبدأ أعداد الحمى الأقل في كثير من الأحيان من الأيام الأولى من PE وتستمر حتى 10-12 يومًا. ترتبط الحمى بالتغيرات الالتهابية في غشاء الجنب والرئتين في أغلب الأحيان مع تلف الفروع المتوسطة والصغيرة للشريان الرئوي.

نفث الدم، والذي كان يعتبر مظهرًا كلاسيكيًا من مظاهر PE ، يحدث في الواقع في ما لا يزيد عن 30 ٪ من المرضى. في كثير من الأحيان ، يوجد سعال مصحوب بقشع مخاطي هزيل مع تغيرات جسدية غير محددة في منشار بلادة صوت الإيقاع وضعف التنفس وحشرجة فقاعية دقيقة في منطقة محدودة ، في عدد من المرضى يسمع ضجيج احتكاك الجنبي.

متلازمة الألملوحظ في 40-70 ٪ من المرضى ، يمكن أن يكون له طابع مختلف: 1) تشبه الذبحة الصدرية في كثير من الأحيان مع انسداد كبير في الجذع الرئوي ؛ 2) رئوي - جنبي: 3) مختلط ، يجمع بين الخيارين الأولين: 4) بطني ، يتميز بصورة خاطئة عن بطن حاد بسبب تلف أكثر في غشاء الجنب الأيمن الحجاب الحاجز. في الوقت نفسه ، يمكن ملاحظة عسر البلع ، والفواق ، والتجشؤ ، واضطرابات البراز ، وما إلى ذلك.

انخفاض ضغط الدم الشرياني والانهيار- المظاهر المتكررة والمنتظمة للـ PE. لوحظ في حوالي نصف المرضى ، مزيج من انخفاض ضغط الدم الشرياني مع ارتفاع ضغط الدم الوريدي ؛ قد تترافق التغيرات في ديناميكا الدم في الدورة الدموية الجهازية مع اضطرابات دماغية واضطرابات في الدورة الدموية المساريقية والكلوية. غالبًا ما يتم ملاحظة الانهيار مع الجلطات الدموية الهائلة ، وتكون مدته بمثابة معيار تنبؤي غير مواتٍ.

متلازمة القلب الرئوي الحادةله مظاهر سريرية وتخطيط كهربية القلب في الانسداد الرئوي. هناك زيادة في ضربات القلب ، وتورم في الأوردة الوداجية ، وتمدد الحد الأيمن للقلب ، ونبضات في الحيز الوربي الثاني على اليسار ، ولهجة النغمة الثانية وانقسامها على الشريان الرئوي ، ونفخة انقباضية في الأعلى يمكن سماع نفخة مماثلة في إسقاط الصمام ثلاثي الشرفات ، ومن الممكن حدوث اضطرابات في النظم ، وعلامات الحمل الزائد للقلب الأيمن على مخطط كهربية القلب.

الأعراض الجسدية لاحتشاء البتوي ومضاعفاتهيشبه عيادة ذات الرئة الجنبية. يتميز الاحتشاء الرئوي بالتهاب الجنبة المصلي الليفي أو النزفي الدخيل (غالبًا على اليمين) ، والذي يحدث في نهاية أسبوع إلى أسبوعين من المرض. في الفترة تحت الحادة من احتشاء رئوي (في 2-5 أسابيع) ، يمكن ملاحظة متلازمة الحساسية بسبب امتصاص نخر أنسجة الرئة. يتجلى ذلك في الطفح الجلدي ، فرط الحمضات ، موجة ثانية من التغيرات الالتهابية في الانحدار وغشاء الجنب.

يو. موستوفوي ، تلفزيون. كونستانتينوفيتش ، فينيتسا الوطنية الجامعة الطبيةمعهم. ن. بيروجوف

نحن [Yu.M. موستوفوي ، تلفزيون. كونستانتينوفيتش ، 2004] أجرى تحليلًا بأثر رجعي لـ 2260 حالة من تاريخ المرضى الذين توفوا في 1993-2002 ، وتم تشريح الجثة على أساس قسم الأمراض في المستشفى السريري بالمدينة رقم 1 ، مستشفى المنطقة المركزية في فينيتسا ومستشفى الأورام الإقليمي فينيتسا. عند تحليل تاريخ الحالة ، تم أخذ العدد الإجمالي لعمليات التشريح ، والجنس ، وعمر المرضى ، وطبيعة التشخيصات السريرية والمرضية بعد الوفاة في الاعتبار ، مع تحديد النسبة المئوية لتناقضها ، وانتشار PE في هيكل إجمالي الوفيات ، و متوسط ​​زمن تطور الانسداد الرئوي حسب دخول المريض المستشفى ودراسة الأسباب المباشرة ومصادر الانسداد الرئوي.
أتاحت الدراسة استخلاص الاستنتاجات التالية:
ديناميات انتشار PE كسبب للوفاة في المرضى الذين يعانون من المظهر العلاجي والجراحي في 1993-2002 لها طابع يشبه الموجة ، تتراوح من 3.3 إلى 12.2 ٪ ؛ معدلمعدل انتشار PE على مدى 10 سنوات من الملاحظة ، وفقًا لبياناتنا ، هو 5.3 ٪ ؛
هناك زيادة في انتشار PE القاتلة بين مرضى المستشفيات العلاجية والجراحية في السنوات الخمس الماضية - من 36.4 إلى 69.6 ٪ ؛
متوسط ​​مدة تطور أعراض الانسداد الرئوي ، وفقًا لبياناتنا ، هو 6.1 ± 2.2 يومًا ؛ هناك اتجاه نحو انخفاض مدة تطور الانسداد الرئوي لدى المرضى الذين لديهم ملف علاجي وزيادة في المرضى الذين يعانون من الملف الجراحي مقارنة بالمتوسط ​​؛
معدل حدوث التناقض بين التشخيص التشريحي السريري والمرضي (تم تحديد تشخيص PE عند تشريح الجثة) هو 36.4٪ ، هذا المؤشر أعلى بشكل ملحوظ في الأشخاص الذين لديهم ملف علاجي (77.3٪) ، على عكس الأشخاص الذين لديهم ملف جراحي ( 22.7٪) ، مما يشير أولاً إلى تعدد الأشكال للصورة السريرية لـ PE في عيادة الأمراض الباطنية ، وثانيًا ، حول قلة الوعي وعدم اليقظة بين أطباء المستشفيات العلاجية فيما يتعلق بالكشف والتشخيص والعلاج داخل الرحم. هذا المرض
العوامل المسببة الهامة التي تسببت في ظهور أعراض قاتلة للـ PE في المرضى الذين لديهم ملف علاجي وجراحي على مدى السنوات العشر الماضية كانت السرطان - 53.9 ٪ ، تخثر الأوردة العميقة (DVT) في الأطراف السفلية - 23.1 ٪ ، تصلب الشرايين الوعائي ، مرض نقص ترويةالقلوب - 19٪. في المرضى الذين لديهم ملف علاجي ، كان السبب الرئيسي لتطور PE المميت هو الإصابة بجلطات الأوردة العميقة في الأطراف السفلية - 41 ٪ ، إلى حد أقل آفات الأوعية الدموية الناتجة عن تصلب الشرايين - 34.4 ٪. سادت أمراض الأورام في مرضى الجراحة اعضاء داخلية- 88.3٪ من الحالات.
يرتبط الوضع الحالي بانخفاض وعي الأطباء بشأن هذه الحالة المرضية ، فضلاً عن تنوع مظاهرها السريرية. نتيجة ل، مستوى منخفضتشخيص مدى الحياة لـ PE ، والتي ، وفقًا لمؤلفين مختلفين ، تبلغ 25 ٪ فقط ، فضلاً عن عدم وجود علاج مناسب في حالة التشخيص مدى الحياة.
في أوكرانيا ، لا توجد حاليًا وثائق اتفاق بشأن معايير التشخيص والعلاج للمرضى الجراحيين والعلاجيين المصابين بالـ PE ، بالإضافة إلى توصيات محددة لاختيار المرضى الذين لديهم درجة عالية من خطر الإصابة بـ PE للعلاج الوقائي.

المسببات والتسبب في PE
يرتبط التسبب المرضي للـ PE بثالوث R.Virchow: تلف البطانة جدار الأوعية الدموية، حالة فرط التخثر وركود الدم الوريدي. عوامل الخطر للتخثر الوريدي ، وبالتالي ، يتم إعطاء PE في الجدول 1.
من المهم أن تكون الجلطات الدموية العائمة في أوردة الأطراف السفلية هي الأكثر خطورة وخطورة ، والتي لها نقطة تثبيت واحدة في الجزء البعيد من الوعاء. يحدث حدوثها بسبب انتشار العملية من الأوردة ذات العيار الصغير نسبيًا إلى الأوردة الأكبر: من الأوردة العميقة في الساقين إلى الوريد المأبضي ، من الوريد الصافن الكبير إلى الوريد الفخذي ، من الوريد الحرقفي الداخلي إلى الوريد الشائع ، من الوريد الحرقفي المشترك إلى الوريد الأجوف السفلي. تعتبر الجلطة العائمة خطيرة أيضًا لأنها لا تعطي صورة سريرية للتخثر الحرقفي الفخذي ، حيث يتم الحفاظ على تدفق الدم في هذه الأوردة. في حالة تجلط الجزء الوريدي الحرقفي الفخذي ، فإن خطر الإصابة بـ PE هو 40-50 ٪ ، في حالة تجلط الأوردة في الساقين - 1-5 ٪. نادرًا ما تكون جلطات الدم التي تسد الأوردة تمامًا مصدرًا لـ PE.
يعتمد توطين الجلطات الدموية في الجهاز الوعائي للرئتين إلى حد كبير على حجمها ، وعادة ما يتم الاحتفاظ بالصمات في مواقع انقسام الشرايين ، مما يؤدي إلى انسداد جزئي أو أقل في كثير من الأحيان للفروع البعيدة للشريان الرئوي. يتميز بتلف الشرايين الرئوية في كلا الرئتين (65٪ من الحالات) ، والذي ينتج عن الانصمام المتكرر للدورة الرئوية وتفتت الجلطة في البطين الأيمن: في 20٪ من الحالات تتأثر الرئة اليمنى فقط ، في 10٪ - يعاني الفص الأيسر فقط والفصوص السفلية من الرئتين 4 مرات أكثر من الجزء العلوي ( أرز. 1.).
يشمل التسبب في الإصابة بـ PE مستويين رئيسيين: الانسداد الميكانيكي لسرير الأوعية الدموية الرئوية والاضطرابات الخلطية. في المرضى الذين ليس لديهم آفات سابقة في القلب والرئتين ، يبدأ الضغط في الشريان الرئوي (PA) في الزيادة مع انسداد أكثر من 25 ٪ من السرير الوعائي الرئوي. ولكن ، نظرًا للقدرة الاحتياطية الكبيرة للدورة الرئوية ، يظهر ارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد فقط في حالة انسداد أكثر من 50 ٪ من المساحة الكلية للأوعية الرئوية. في حالة الانسداد بأكثر من 60٪ ، يفقد البطين الأيمن القدرة على أداء وظيفة الضخ بكفاءة ويتوسع بسرعة ، وهو ما قد يصاحبه قصور نسبي في الصمام ثلاثي الشرفات. في الوقت نفسه ، تسود علامات فشل البطين الأيمن الحاد ، في المقام الأول تورم أوردة عنق الرحم وتضخم الكبد. في الوقت نفسه ، نظرًا للتفاعل التشريحي بين البطينين الأيمن والأيسر للقلب عند زيادة الحمل على البطين الأيمن ، يتم إزاحة الحاجز بين البطينين نحو البطين الأيسر ، مما يؤدي إلى تفاقم انتهاك الحشو الانبساطي. يؤدي الانخفاض المفاجئ في النتاج القلبي إلى زيادة تطور الأعراض. صدمة قلبية.
يؤدي انسداد الانصمام الخثاري المنتشر للسرير الشرياني للرئتين إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية ، مما يمنع خروج الدم من البطين الأيمن ، ويحدث عدم كفاية ملء البطين الأيسر. ثم يتطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي وفشل البطين الأيمن الحاد وتسرع القلب القلب الناتجو م.
بسبب انسداد فروع السلطة الفلسطينية ، تظهر منطقة غير مبللة ولكن جيدة التهوية. الحمة الرئوية("الفضاء الميت"). الأجزاء التنفسية من انهيار الرئة ، يتطور انسداد الشعب الهوائية في المنطقة المصابة. في الوقت نفسه ، يتناقص إنتاج الفاعل بالسطح السنخي ، مما يساهم أيضًا في تطور انخماص أنسجة الرئة ، والذي يتجلى في وقت مبكر بعد 1-2 ساعة من التوقف الدورة الدموية الرئوية... يحدث نقص تأكسج الدم الشرياني ، ويتفاقم بسبب خروج الدم من خلال عيب النافذة البيضاوية ، والتي تبدأ بالعمل في ظروف الحالة الحادة المتقدمة. ارتفاع ضغط الشريان الرئوي.
لا يعتمد عمل العوامل الخلطية على حجم انسداد الأوعية الرئوية ، وبالتالي فإن انسداد أقل من 50٪ من قاع الأوعية الدموية يمكن أن يؤدي إلى اضطرابات شديدة في الدورة الدموية بسبب تطور تضيق الأوعية الرئوية. ويرجع ذلك إلى نقص الأكسجة في الدم ، وإطلاق المواد النشطة بيولوجيًا (السيروتونين ، والهيستامين ، والثرموبوكسان ، وما إلى ذلك) من تكتلات الصفائح الدموية الخثرة ، والتي تسبب تسرع التنفس ، وارتفاع ضغط الدم الرئوي وانخفاض ضغط الدم الشرياني.
في 10-30 ٪ من الحالات ، يكون مسار الانسداد الرئوي معقدًا بسبب احتشاء رئوي. نظرًا لأن أنسجة الرئة يتم إمدادها بالأكسجين من خلال نظام الشرايين الرئوية والشعب الهوائية والمسالك الهوائية ، جنبًا إلى جنب مع الانسداد الانصمامي لفروع السلطة الفلسطينية لتطوير احتشاء الرئة ، فإن الشروط الضرورية هي انخفاض تدفق الدم في الشرايين القصبية و / أو انتهاك سالكية الشعب الهوائية. لذلك ، غالبًا ما يتم ملاحظة احتشاء رئوي في حالة الانسداد الرئوي ، مما يعقد مسار قصور القلب الاحتقاني ، وتضيق الصمام التاجي ، ومرض الانسداد الرئوي المزمن.
معظم الجلطات الدموية "الطازجة" في قاع الأوعية الدموية في الرئتين يتم تفكيكها وتنظيمها بشكل مستقل. يبدأ تحلل الصمات من الأيام الأولى للمرض ويستمر من 10 إلى 14 يومًا. مع استعادة تدفق الدم الشعري ، يزداد إنتاج الفاعل بالسطح ويحدث تطور عكسي لانخماص أنسجة الرئة. في بعض الحالات ، يستمر انسداد ما بعد الانصمام للـ PA لفترة أطول ، ويرجع ذلك إلى الطبيعة المتكررة للمرض ، أو عدم كفاية آليات التحلل الفبريني أو تحول النسيج الضام للجلطات الدموية عند دخوله إلى السرير الرئوي. يؤدي الانسداد المستمر للشرايين الرئوية الكبيرة إلى تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي والقلب الرئوي المزمن.
تقدم الجمعية الأوروبية لأمراض القلب تصنيفًا بسيطًا لـ PE ، والذي وفقًا لشدة المرض ، يتم تمييز PE الهائل وغير الضخم وغير الضخم.
1. يتم تشخيص الحالة الهائلة إذا ظهرت على المريض أعراض الصدمة أو انخفاض ضغط الدم (انخفاض في ضغط الدم بمقدار 40 ملم زئبق من المستوى الأولي لمدة 15 دقيقة أو أكثر ، وهو أمر لا يرتبط بتطور عدم انتظام ضربات القلب ونقص حجم الدم وعلامات الإنتان).
2. خاضع - في حالة فشل البطين الأيمن الحاد الذي يؤكده الفحص بالموجات فوق الصوتية (الولايات المتحدة) للقلب.
3. غير ضخمة - مع ديناميكا الدم المستقرة ، دون مظاهر فشل البطين الأيمن ، وفقا للموجات فوق الصوتية للقلب.

الصورة السريرية لـ PE
يتم تحديد الصورة السريرية لـ PE من خلال عدد وعيار الأوعية الرئوية المسدودة ، ومعدل تطور العملية الصمية ودرجة اضطرابات الدورة الدموية التي نشأت في هذه الحالة. تتضمن عيادة الانسداد الرئوي مجموعة واسعة من الحالات: من شبه بدون أعراض إلى الموت المفاجئ. تتميز خمسة متلازمات إكلينيكية بأنها متغيرات كلاسيكية لمسار المرض في عيادة الانسداد الرئوي.
1. الجنبي الرئوي - تشنج قصبي ، ضيق التنفس ، سعال ، نفث الدم ، الاحتكاك الجنبي ، الانصباب الجنبي ، التغيرات الإشعاعية.
2. القلب - ألم القلب مع توطين خلف القص ، عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض ضغط الدم (الانهيار ، الصدمة) ، انتفاخ و / أو نبض أوردة العنق ، زرقة "شاحبة" ، لهجة II فوق LA ، البطين الأيمن "إيقاع عدو" ، احتكاك التامور نفخة ، علامة ECG ، McGin-White - Q 3 -T 3 -S 1 ، pravogram ، blockade الساق اليمنىحزمة من القلب الأيمن الزائد (P-pulmonale).
3. البطن - ألم و / أو ثقل في المراق الأيمن.
4. الدماغي - إغماء.
5. كلوي - قلة - انقطاع البول (صدمة الكلى).

عادة ما يقدم PE مع واحد من ثلاثة اختلافات سريرية.
1. ضيق مفاجئ في التنفس من أصل غير معروف - إذا تم العثور على تسرع النفس ، عدم انتظام دقات القلب في غياب علم الأمراض من الجهاز التنفسي ، لا توجد علامات على فشل البطين الأيمن الحاد.
2. القلب الرئوي الحاد - إذا كانت هناك علامات فشل البطين الأيمن الحاد ، انخفاض ضغط الدم الشرياني ، تسرع التنفس ، عدم انتظام دقات القلب.
3. الاحتشاء الرئوي هو نوع سريري من مسار الانسداد الرئوي ، حيث يوجد ، حسب توطين الجلطات الدموية ، ما يلي:
- PE ضخمة ، حيث يتم توطين الجلطات الدموية في الجذع الرئيسي و / أو في الفروع الرئيسية للسلطة الفلسطينية ؛
- PE الخاضع - الانصمام للفروع الفصية والقطعية للسلطة الفلسطينية (درجة اضطراب التروية تتوافق مع انسداد أحد السلطة الفلسطينية الرئيسية) ؛
- الجلطات الدموية في الفروع الصغيرة من لوس أنجلوس.

في حالة الانصمام الرئوي الهائل وغير الهائل ، غالبًا ما يتم ملاحظة الأعراض والمتلازمات السريرية التالية.
ضيق التنفس المفاجئ عند الراحة (في حين أن تقويم التنفس ليس نموذجيًا!).
زرقة "الرماد" الباهت ، في حالة انسداد الجذع والفروع الرئيسية للـ LA ، هناك زرقة واضحة في الجلد ، حتى الظل من الحديد الزهر.
عدم انتظام دقات القلب ، أحيانًا انقباض زائد ، رجفان أذيني.
زيادة في درجة حرارة الجسم (حتى في وجود الانهيار) ، والتي ترتبط بشكل أساسي بـ العمليات الالتهابيةفي الرئتين وغشاء الجنب.
نفث الدم (في ثلث المرضى) بسبب احتشاء رئوي.
متلازمة الألم: تشبه الذبحة الصدرية مع توطين الألم خلف عظم الصدر ؛ الجنبي الرئوي - ألم حاد في الصدر يتفاقم مع السعال والتنفس ؛ البطن - ألم حاد في المراق الأيمن ، بالاقتران مع شلل جزئي في الأمعاء ، الفواق الناجم عن التهاب غشاء الجنب الحجابي ، وذمة الكبد الحادة.
عند تسمع الرئتين ، يُسمع التنفس الحويصلي الضعيف والفقاعات الرطبة الدقيقة في منطقة محدودة (غالبًا فوق الفص الأيمن السفلي) ، ضجيج الاحتكاك الجنبي.
انخفاض ضغط الدم الشرياني (أو الانهيار) مع زيادة الضغط الوريدي.
متلازمة القلب الرئوي الحادة - النبض المرضي ، النغمة الثانية واللفخة الانقباضية على السلطة الفلسطينية في الفراغ الوربي الثاني على يسار القص ، الانقباضي أو في كثير من الأحيان "إيقاع العدسة" البروتودبساطي على الحافة اليسرى من القص ، وتورم في عنق الرحم الأوردة ، المنعكس الكبدي الوداجي (أعراض بليشا).
اضطرابات دماغية ناجمة عن نقص الأكسجة الدماغي: نعاس ، خمول ، دوخة ، فقدان للوعي على المدى القصير أو لفترات طويلة ، هياج أو ضعف شديد ، تقلصات في الأطراف ، التغوط اللاإرادي ، التبول.
الفشل الكلوي الحاد بسبب ضعف ديناميكا الدم داخل الكلى.

يمكن أن تظهر الجلطات الدموية في الفروع الصغيرة للشريان الرئوي:
تكرار "الالتهاب الرئوي" مجهول المصدر ، وبعضها يتطور في شكل التهاب رئوي جنبي ؛
ذات الجنب الجاف ، الذي يتطور بسرعة (في غضون 2-3 أيام) ، ذات الجنب النضحي ، خاصة مع الانصباب النزفي ؛
فقدان الوعي المتكرر وغير المبرر ، والانهيار ، والذي غالبًا ما يقترن بشعور بنقص الهواء وعدم انتظام دقات القلب ؛
نوبات مفاجئة من الشعور "بالضغط" في الصدر ، والتي تقترن بضيق في التنفس وزيادة تطور متلازمة ارتفاع الحرارة ؛
حمى غير معقولة ، غير قابلة لل العلاج المضاد للبكتيريا;
ضيق التنفس الانتيابي مع الشعور بنقص الهواء وعدم انتظام دقات القلب ؛
ظهور و / أو تطور قصور القلب المقاوم للعلاج ؛
ظهور و / أو تطور أعراض القلب الرئوي تحت الحاد أو المزمن في غياب علامات الأمراض المزمنة في الجهاز القصبي الرئوي في التاريخ.

يتطور احتشاء الرئة بشكل رئيسي في حالة الانصمام الخثاري في الفروع الفصية والقطعية من السلطة الفلسطينية. يعتمد تطورها على عيار السفينة المسدودة والحالة تداول الضماناتالجهاز القصبي الرئوي. منطقة الاحتشاء ، كقاعدة عامة ، أصغر بكثير من حوض الوعاء المسد ، والذي يرجع إلى عمل مفاغرة الأوعية الدموية القصبية الرئوية على مستوى ما قبل الشعيرات الدموية. عادة ما يبدأ تكوين احتشاء رئوي بعد 2-3 أيام من الانصمام ، ويتطور بشكل كامل في غضون 1-3 أسابيع.
سريريًا ، يعاني المرضى الذين يعانون من احتشاء الرئة من آلام في الصدر ، ونفث الدم ، وضيق في التنفس ، وعدم انتظام دقات القلب ، وخشخشة رطبة على المنطقة المقابلة من الرئة ، وترتفع درجة حرارة الجسم. يظهر الألم في الصدر بعد 2-3 أيام من الإصابة بـ PE ، وهو ناجم عن التهاب الجنبة التفاعلي فوق المنطقة النخرية في الرئة ، ويزداد في حالة التنفس العميق ، والسعال ، مع انحناء الجسم. في حالة زوال التهاب الجنبة الليفي أو تراكم السوائل في التجويف الجنبي ، يقل ألم الصدر أو يختفي. عندما تشارك في عملية مرضيةقد تعاني غشاء الجنب الحجابي من أعراض "البطن الحاد".
يحدث نفث الدم مع احتشاء رئوي في الأيام 2-3 في 10-56 ٪ من المرضى ، بكميات صغيرة بشكل رئيسي ، ويستمر من عدة أيام إلى 2-4 أسابيع.
يتم تسجيل ارتفاع الحرارة ، كقاعدة عامة ، من يوم 1-2 للمرض ، ويستمر من عدة أيام إلى 1-3 أسابيع ، مع حالة فرط الحمى ، في حالة تطور الالتهاب الرئوي الاحتشائي - حتى 39 درجة مئوية. من صوت القرع ، وزيادة رعشة الصوت ، والصفير الرطب والنقرع لوحظ فقط مع احتشاء رئوي كبير والتهاب رئوي احتشاء. أثناء تكوين النوبة القلبية ، تظهر ضوضاء احتكاك جنبي في الرئتين ، والتي يمكن أن تختفي إذا تم حل التهاب الجنب الليفي أو تراكم السوائل في التجويف الجنبي. يتطور التهاب الجنبة النضحي في كل مريض تقريبًا في حالة احتشاء رئوي ، ويكون مصليًا أو نزفيًا ، وصغير الحجم. انصباب هائل في التجويف الجنبيتحدث في المرضى الذين يعانون من قصور حاد في القلب ، وأحيانًا مع ذات الجنب النضحي المستمر ، مما يؤدي إلى تفاقم المسار المطول للمرض.
الخامس الحالات الشديدةيصاحب الاحتشاء الرئوي تطور تدمير أنسجة الرئة بسبب حبس البؤرة النخرية ، والتي تسهلها آفات الرئة السابقة وعدوى القصبات الرئوية الإضافية ، وانتشار احتشاء رئوي مرتفع.
الأعراض السريرية لـ PE غير محددة ؛ كما لوحظت في أمراض القلب والأوعية الدموية والرئة الأخرى. الاختلافات الرئيسية بينهما هي بداية مفاجئة ، وغياب أخرى سبب واضحالتطور (الالتهاب الرئوي ، احتشاء عضلة القلب ، قصور القلب ، إلخ). يجب الدفع انتباه خاصإلى حقيقة أن زيادة ضيق التنفس (ضيق التنفس) في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب و / أو الرئة المصاحبة قد يكون العرض الوحيد لتطور PE. إن عدم وجود أعراض مثل ضيق التنفس ، عدم انتظام دقات القلب ، ألم في الصدر ، يستدعي التشكيك في تشخيص PE. غالبًا ما يكون هناك تباين بين حجم PE وحجمه الاعراض المتلازمة، والتي تعتمد على الحالة الأولية لجهاز القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي. تزداد أهمية الأعراض المذكورة أعلاه بشكل كبير إذا تم الكشف عن علامات الإصابة بجلطات الأوردة العميقة.

تشخيص الانسداد الرئوي
المهام الرئيسية لتشخيص الانسداد الرئوي هي:
الحاجة إلى تأكيد الانسداد الرئوي ، لأن طرق العلاج شديدة العدوانية ومن غير المرغوب استخدامه دون الحاجة الموضوعية الصارمة ؛
إنشاء توطين الجلطات الدموية في الأوعية الرئوية ؛
تقييم حجم الآفات الصمية في قاع الأوعية الدموية وشدة اضطرابات الدورة الدموية من أجل تحديد أساليب العلاج ؛
تحديد توطين مصدر الجلطات الدموية لمنع تكرارها.
يستلزم تعقيد تشخيص الانسداد الرئوي إدارة هؤلاء المرضى في أقسام الأوعية الدموية المتخصصة ، والمجهزة خصيصًا ولديها أكبر قدر ممكن من الإمكانيات لإجراء التلاعبات التشخيصية والعلاجية. يحدد التاريخ الطبي الذي تم جمعه بدقة وتقييم عوامل الخطر الخاصة بجلطات الأوردة العميقة / الانسداد الرئوي والأعراض السريرية حجم الفحوصات المخبرية والأدوات ، والتي تنقسم إلى مجموعتين - الفحوصات الإلزامية ووفقًا للإشارات.
تشمل طرق الفحص الإلزامي ، والتي يتم إجراؤها لجميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بـ PE ، ما يلي: تحليل غازات الدم ، تخطيط القلب ، تصوير الصدر بالأشعة السينية (CT) ، تخطيط صدى القلب (EchoCG) ، التصوير الومضاني للرئة بالتروية والتهوية ، الموجات فوق الصوتية دوبلر بالموجات فوق الصوتية للأوردة الرئيسية في الأطراف السفلية. وفقًا للإشارات ، تشمل الفحوصات تصوير الأوعية الرئوية ، وقياس الضغط في القلب الأيمن ، والتصوير الوريدي.

التشخيص المختبري والأدوات للانسداد الرئوي
دعونا نفكر في تسع طرق للتشخيص المختبري والأدوات لهذه الحالة المرضية.
1. في حالة البولي إيثيلين الهائل ، قد يكون هناك انخفاض في PaO2 أقل من 80 ملم زئبق. فن. (و / أو التشبع بالأكسجين SatO 2 أقل من 88٪) مع PaCO2 الطبيعي أو المنخفض ، بالإضافة إلى زيادة نشاط نازعة هيدروجين اللاكتات ومستوى البيليروبين الكليفي الدم مع نشاط AST الطبيعي.
2. يكون تخطيط القلب مفيدًا فقط في حالة وجود PE ضخمة ، وبالتالي فإن عدم وجود علامات تخطيط كهربية القلب النموذجية لـ PE ليس سببًا لاستبعاد التشخيص. يتم إجراء مخطط كهربية القلب لاستبعاد الأمراض التي تتطلب ذلك تشخيص متباينمع PE (احتشاء عضلة القلب ، قصور القلب ، التهاب التامور ، التهاب الجنبة ، الالتهاب الرئوي ، إلخ). الأكثر تحديدًا وترتبطًا مع شدة PE هو التغيرات الحادة في مخطط كهربية القلب التي تعكس إزاحة محور القلب في اتجاه عقارب الساعة ونقص تروية عضلة القلب. أعراض تخطيط القلب الكلاسيكي لـ PE - Q 3 -S 1 ، (-) T III ، aVF ، V 1-3 ، p-pulmonale. تغييرات تخطيط القلبفي حالة PE الهائلة ، يمكن أن تشبه صورة احتشاء عضلة القلب القاعدية الحاد ؛ في التشخيص التفريقي ، تكون العلامات التالية مهمة:
- عدم وجود تمدد وانشقاق لأسنان Q III و QaVF في حالة الانسداد الرئوي ، فضلاً عن وجود سن S I عميق وتعميق أسنان S V4-V6 ؛
- يؤدي المظهر في PE مع Q III و T III للأسنان إلى موجات T سلبية في الصدر الأيمن (V 1 -V 3-4) ؛ في حالة احتشاء عضلة القلب ، تكون موجبة وعالية ؛
- في حالة احتشاء عضلة القلب للجدار السفلي ، عادةً ما يرتفع الجزء ST في الصدر الأيسر إلى الأعلى ، في اليمين - ينزاح إلى أسفل ، وغالبًا ما تصبح موجات T سلبية ؛
- عدم استقرار تغيرات تخطيط القلب في PE واستقرارها في احتشاء عضلة القلب.
في 20 ٪ من مرضى PE ، قد تكون التغييرات في مخطط كهربية القلب غائبة.
3. صدى القلب ، تنظير صدى القلب.
علامات تخطيط صدى القلب النموذجية لـ PE: تمدد ونقص حركة البطين الأيمن ، وتغير في نسبة أحجام البطين الأيمن / الأيسر لصالح البطين الأيمن ، بسبب بروز الحاجز بين البطينين نحو البطين الأيسر ، وتوسع في الجزء القريب من السلطة الفلسطينية ، زيادة في معدل ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات ، انتهاك الخصائص الطيفية للتدفق في القناة الأصلية للبطين الأيمن ، توسع الوريد الأجوف السفلي وانهياره عند الشهيق بنسبة أقل من 50٪. تزيد بيانات الموجات فوق الصوتية للقلب بشكل كبير من احتمالية تشخيص الانسداد الرئوي في حالة الحمل الزائد للقلب الأيمن ، وزيادة الضغط في السلطة الفلسطينية ، ووجود جلطة في القلب الأيمن.
تعتبر هذه الطريقة مهمة جدًا لتقييم تراجع الانسداد الصمي لتدفق الدم الرئوي أثناء علاج المرضى ، وهي إلزامية لتحديد أساليب علاج الانسداد الرئوي (تقرير ما إذا كان يجب إجراء علاج التخثر (TLT)) وإجراء التشخيص التفريقي مع الآخرين الأمراض (احتشاء عضلة القلب ، الانصباب التأموري ، تشريح تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي الصدري ، اعتلال عضلة القلب التوسعي ، الدكاك القلبي ، إلخ).
4. التصوير الشعاعي لـ OGK كطريقة مستقلة ليست مفيدة للغاية ، ونتائجها لها أهمية أساسية في حالة مقارنتها مع بيانات التصوير الومضاني للتهوية والتروية. مع الانسداد الرئوي الهائل ، مكانة عالية لقبة الحجاب الحاجز ، تظهر علامات القلب الرئوي الحاد (توسع الوريد الأجوف العلوي وظلال القلب إلى اليمين ، وانتفاخ مخروط الجذع الرئوي) على صورة شعاعية من OGC. يتجلى تمدد مخروط الجذع الرئوي في تنعيم خصر القلب أو انتفاخ قوس آخر خارج الكفاف الأيسر. قد يكون هناك توسع في جذر الرئة ، وكسرها وتشوهها على جانب الآفة.
في حالة الانسداد في أحد الفروع الرئيسية للـ LA ، في الفروع الفصية أو القطعية ، في حالة عدم وجود خلفية أمراض القصبات الرئوية ، يلاحظ نضوب ("البرق") للنمط الرئوي (أعراض Westermark).
يتطور انخماص الرئة قبل احتشاء الرئة وينتج عن انسداد الشعب الهوائية بسبب ظهور إفرازات نزفية أو زيادة في كمية مخاط الشعب الهوائية ، وكذلك انخفاض في إنتاج الفاعل بالسطح السنخي.
قد تكون صورة الأشعة السينية للاحتشاء الرئوي محدودة بعلامات الانصباب الجنبي ، والتي يتراوح حجمها من 200-400 مل إلى 1-2 لتر. لا تظهر الصورة النموذجية للاحتشاء الرئوي قبل اليوم الثاني من بداية المرض في شكل سواد واضح على شكل مثلث مع قاعدة تحت الجافية وقمة موجهة نحو بوابة الرئة. بسبب التسلل ، تأخذ منطقة التظليل المحيطة شكلاً دائريًا أو غير منتظم.
التصوير الشعاعي لـ OGK له أهمية عظيمةللتشخيص التفريقي للـ PE مع الأمراض الشبيهة بالمتلازمة (الالتهاب الرئوي الفصي ، استرواح الصدر العفوي ، الانصباب الجنبي الهائل ، تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري ، الانصباب التأموري).
5. تحديد D-dimer في الدم بواسطة ELISA طريقة حساسة للغاية لتشخيص الخثار الوريدي (عادة يكون هذا المؤشر أقل من 0.5 ميكروغرام / مل من الدم). تصل حساسية طرق تحديد D-dimer إلى 99٪ ، وتبلغ الخصوصية (بالمقارنة مع التصوير الوريدي) 53٪. في حالة وجود رد فعل سلبي على وجود D-dimer في الدم ، يمكن للمرء أن يتحدث بثقة عن غياب تخثر وريدي، وفي حالة وجود رد فعل إيجابي على D-dimer ، يجب تأكيد تشخيص تجلط الدم بطرق أخرى. تحديد D-dimer في الدم هو مؤشر فحص من أجل استبعاد PE غير الضخم بالفعل في المرحلة الأولى من الفحص. تزيد زيادته من احتمالية تشخيص PE.
6. نضح ومضض الرئة التهوية الوريد technetium-99m المسمى بكريات الألبومين macrospheres.
بالنسبة لـ PE ، يعد اكتشاف العيوب الهامشية على شكل إسفين (القطعي والفصلي) أمرًا نموذجيًا ، فضلاً عن عدم تدفق الدم أثناء التهوية العادية. تؤدي أي عملية تؤدي إلى زيادة الضغط في نظام الوريد الرئوي إلى إعادة توزيع تدفق الدم الرئوي وتقليل محتوى المعلومات في الطريقة. لتشخيص PE ، من المهم مقارنة التصوير الومضاني للتهوية والتروية للرئتين مع التصوير الشعاعي لـ OGK.
يتم تحديد درجة ضعف نضح الرئة ، وفقًا للتصوير الومضاني ، على النحو التالي:
أنا درجة (خفيفة) - عجز التروية يصل إلى 29٪ ؛
الدرجة الثانية (متوسطة) - 30-44٪ ؛
الدرجة الثالثة (شديدة) - 45-59٪ ؛
الدرجة الرابعة (فائقة الثقل) - 60٪ أو أكثر.
يمكن أيضًا ملاحظة عيوب في تراكم النظير في الرئتين في حالة الأمراض الأخرى التي يزداد فيها تدفق الدم إلى الرئتين (الالتهاب الرئوي ، انخماص الرئة ، الورم ، انتفاخ الرئة ، تعدد الكيسات ، تصلب الرئة ، توسع القصبات ، الانصباب الجنبي ، التهاب الشرايين ، إلخ. .).
7. تصوير الأوعية الدموية (APG) هو الطريقة الأكثر حساسية (98٪) ، النوعية (95-98٪) والآمنة لتشخيص الانسداد الرئوي ، لذلك فهو يعتبر المعيار الذهبي لتشخيص هذا المرض.
علامات تصوير الأوعية الدموية المباشرة المميزة لـ PE هي: عيب في التراكم في تجويف الوعاء - "بتر" الوعاء ، أي كسر تناقضه مع التمدد القريب من موقع الانسداد ، وتصور الجلطة ، ونقص الدم.
أعراض تصوير الأوعية الدموية غير المباشرة لـ PE: توسع الأوعية الرئوية الرئيسية ، انخفاض في عدد الفروع المحيطية المتناقضة (أحد أعراض شجرة "ميتة" أو "مجذبة") ، تشوه في النمط الرئوي ، غياب أو تأخير المرحلة الوريدية من التباين (ركود التباين) ، عدم تناسق في ملء الأوعية بعامل تباين.
لا يثير تشخيص الانسداد الرئوي الشكوك في حالة اكتشاف تمزق مفاجئ لفرع PA أو تصور محيط الخثرة ؛ على الأرجح مع تضييق حاد في فرع LA أو بطء في التباين.
يشار APG في الحالات التالية:
- إذا كان هناك اشتباه في وجود آفات انصمامية ضخمة في الأوعية الرئوية (فشل البطين الأيمن الحاد ، فشل تنفسي حاد ، انخفاض ضغط الدم الشرياني (ضغط الدم الانقباضي< 90 мм рт. ст. на протяжении часа), систолическое давление в ЛА больше 60 мм рт. ст., перфузионный дефицит, по данным перфузионной сцинтиграфии, больше 30%) и необходимости решения вопроса о выборе метода лечения;
- لديه تاريخ من الإصابة بسرطان الرئة أو الانسداد الرئوي ؛
- مع بيانات التصوير الومضاني غير المؤكدة وعدم وجود علامات للتجلط الوريدي ، وفقًا لنتائج الموجات فوق الصوتية الدوبلرية أو التصوير الوريدي أو تخطيط التحجم ، مع الاشتباه في تطور الانسداد الرئوي عن طريق علامات طبيه;
- عند اتخاذ قرار بشأن إجراء استئصال الانصمام الخثاري للمرضى المصابين بالحادة قلب رئويو / أو صدمة قلبية.
- في حالة الانصمام الرئوي المتكرر ، إذا لزم الأمر ، التشخيص التفريقي مع إلغاء تجزئة الخثرة (بسبب حقيقة أن بيانات التصوير الومضاني للرئة في هذه الحالات قد لا تعكس شدة العملية وحجم الآفات الوعائية الرئوية) ؛
- مع الإدارة الإقليمية للهيبارين والأدوية الحالة للخثرة (خاصة في حالة وجود مخاطر نزيف عالية).
لا توجد موانع مطلقة لـ APG. تشمل موانع الاستعمال النسبية: حساسية من العوامل المتباينة التي تحتوي على اليود ، واختلال وظائف الكلى ، وفشل القلب الحاد ، ونقص الصفيحات.
8. دوامة الاشعة المقطعية(SCT) مع أوعية PA المتناقضة تسمح لك بتصور الجلطة الدموية في نظام الأوعية الدموية في الرئتين ، وكذلك التغيرات التي تطرأ عليها بسبب أمراض أخرى في أعضاء الصدر (الأورام ، والتشوهات الوعائية ، والساركوما الوعائية) ، والتي يمكن أن تتجلى من خلال عيوب التروية في التصوير الومضاني للرئة التروية أو ملء عيوب في APH ...
9. فحص الأوردة في الأطراف السفلية - مسح دوبلر ملون ، تصوير تباين الوريد ، تصوير الوريد باستخدام التكنيتيوم - 99 م - إلزامي لجميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالانسداد الرئوي. المعيار الذهبي لتأكيد تشخيص الإصابة بجلطات الأوردة العميقة هو تصوير الوريد على النقيض ، والذي يسمح لك بإثبات وجود الخثار الوريدي وتوطينه بدقة وانتشاره. يعد تخطيط الأوعية الدموية دراسة إلزامية عند اتخاذ قرار بشأن زرع مرشح أجوف (CF).

خوارزمية التدابير التشخيصية في حالة الاشتباه في الانسداد الرئوي
تتضمن المرحلة الأولى من التشخيص تقييمًا أوليًا لاحتمالية الإصابة بـ PE في المريض بناءً على البيانات السريرية و / أو السريرية ، وتخطيط القلب ، والتصوير الشعاعي لـ OGC ، وتحديد مستوى D-dimer. عند تسجيل وجود الأعراض ، هناك:
التوفر أعراض مرضية DVT - 3 نقاط ؛
التشخيص التفريقي لـ PE - 3 نقاط ؛
عدم انتظام دقات القلب - 1.5 نقطة ؛
التثبيت طويل الأمد و / أو الجراحة في التاريخ على مدار الأيام الثلاثة الماضية - 1.5 نقطة ؛
DVT و / أو PE في التاريخ - 1.5 نقطة ؛
نفث الدم - 1 نقطة ؛
عملية الأورام (في هذا الوقت أو حتى عمر 6 أشهر) - نقطة واحدة.
نظرًا لتجميع النقاط ، يتم اعتماد المرضى في ثلاث مجموعات وفقًا لـ M. Rodger ، P. Wells (2001): المجموعة ذات الاحتمالية المنخفضة لتطوير PE - مجموع النقاط يصل إلى 2 ، متوسط ​​- 2-6 نقاط ، مرتفع - 6 نقاط أو أكثر.
في المرحلة الثانية من التشخيص ، للتحقق من تشخيص PE ، لتحديد توطين الجلطات الدموية ، وحجم انسداد قاع الأوعية الدموية في الرئتين ، وما إلى ذلك ، والتصوير الومضاني للتهوية والتروية في الرئتين ، وفحص الأوردة يتم تنفيذ الأطراف السفلية وتصوير الأوعية الدموية.
يتم تقديم خوارزمية تكتيكات التشخيص والعلاج اللاحقة في PE الشكل 2..

التشخيص التفريقي لـ PE
قد يؤدي ضيق التنفس وضيق التنفس السائد في حالة الانسداد الرئوي إلى الاعتقاد بأن المريض يعاني من قلب أو الربو القصبي... في حالة الصعوبات التشخيصية ، من الضروري الانتباه إلى عوامل الخطر لتطور مضاعفات الانسداد التجلطي ، الصورة السمعية في الرئتين ، مع عدم نسيان احتمال الإصابة بـ PE. يتم إعطاء العلامات التشخيصية التفاضلية الرئيسية للربو القلبي والقلب والشعب الهوائية الجدول 2..
يمكن انتهاك سالكية LA في حالة الجلطة الأولية ، والدهون ، والهواء ، والتفسخ ، وانصمام الورم. تتم الإشارة إلى أسباب انسداد PA بشكل أساسي من خلال بيانات التاريخ ، وهي معلومات حول الصدمة الشديدة والتهاب العظم والنقي ، تدخل جراحي، ثقب الوريد ، تعفن الدم ، أمراض الأورام... في حالة انسداد PA الدهني ، إلى جانب ضيق التنفس ، هناك علامات على الوذمة الرئوية ، وتهيج المريض ، وضعف الوعي ، والتطور المتكرر للنزيف النقطي في الرقبة ، والسطح الأمامي للصدر ، وفي الملتحمة. في حالة الانسداد الهوائي للأوعية الرئوية ، يظهر وجود الهواء في البطين الأيمن ، ضوضاء محددة من "عجلة الطاحونة".
في حالة حدوث ألم شديد في العمود الفقري ، قد يكون من الضروري إجراء التشخيص التفريقي لـ PE مع احتشاء عضلة القلب الحاد ( التبويب. 3.). من خلال المتابعة تشخيص متبايننسبيًا مواعيد متأخرةالأمراض ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن احتشاء عضلة القلب (خاصة توطين البطين الأيمن) قد يكون معقدًا بواسطة PE.
يتم إعطاء علامات تخطيط كهربية القلب التشخيصية التفاضلية للـ PE واحتشاء عضلة القلب الجدول 4..
في حالة البطن متلازمة الألمفي بعض الأحيان يجب التمييز بين PE من الأمراض الحادة الجهاز الهضمي: التهاب المرارة الحاد ، التهاب البنكرياس الحاد ، قرحة المعدة المثقوبة أو أو المناطق... يتضح وجود PE في هذه الحالات من خلال الزيادة الحادة في الكبد مع تورم الأوردة في الرقبة ، والارتجاع الكبدي ، وضيق التنفس ، وضوضاء الاحتكاك الجنبي ، وانخفاض ضغط الدم الشرياني.

علاج PE
تهدف التدابير العلاجية لـ PE إلى تطبيع (تحسين) التروية الرئوي ومنع تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن التالي للانسداد. الحجم والمحتوى الرعاية في حالات الطوارئيتم تحديدها حسب حالة المريض ، والتي تعتمد على درجة الضرر الذي يلحق بسرير الأوعية الدموية الرئوية ومسار المرض.
في حالة الاشتباه في حدوث انسداد رئوي قبل الفحص وأثناءه ، يوصى بالإجراءات التالية:
راحة الفراش الصارمة لاستبعاد تكرار الانسداد الرئوي ؛
قسطرة الوريد لعلاج التسريب.
حقن بلعة وريدية مقدارها 10000 وحدة دولية من الهيبارين ؛
استنشاق الأكسجين من خلال قسطرة أنفية ؛
مع تطور فشل البطين الأيمن و / أو صدمة قلبية - للمحافظة عليه المستوى العاديالجحيم IV بالتنقيط