علاج الربو القصبي توصيات الجينا. استراتيجية جينا في التشخيص والعلاج والوقاية من الربو القصبي. إمكانية مراجعة الأساليب العلاجية

"التوصية الرئيسية التي قدمناها هي عدم استخدام المخدرات عمل سريع، ناهضات بيتا الأدرينالية قصيرة المفعول أو CBAA - والتي كانت الخط الأول لعلاج الربو لمدة 50 عامًا ، "قالت هيلين ريديل (المبادرة العالمية للربو) ، بكالوريوس طب وجراحة ، دكتوراه ، من معهد وولكوك للأبحاث الطبية في سيدني ، أستراليا ، التي تترأس لجنة GINA العلمية.

لأسباب تتعلق بالسلامة ، وفقًا لـ 2019 GINA Pocket Guide ، لم يعد يُنصح بالعلاج الأحادي قصير المفعول بمضادات بيتا للتخفيف السريع من أعراض الربو.

تنص الإرشادات على أن "GINA توصي جميع البالغين والمراهقين المصابين بالربو بتلقي العلاج الأساسي الذي يحتوي على ICS [جلوكوكورتيكوستيرويد مستنشق] لتقليل مخاطر التفاقم الخطير وتحقيق السيطرة على الأعراض."

بالنسبة للربو القصبي الخفيف ، توصي GINA باستخدام جرعات منخفضة من فورموتيرول ، وهو ناهض بيتا الأدرينالي طويل المفعول ، إذا لزم الأمر ، وإذا لم يتوفر فورموتيرول ، فعندئذٍ في كل مرة يتم استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة بجرعات منخفضة بالتزامن مع دواء قصير المفعول. ناهض بيتا الأدرينالية.

المفارقة بالنسبة للمرضى

قال ريديل لـ Medscape Medical News: "المفارقة التي يجب أن نوضحها هي أن ناهض بيتا قصير المفعول يمكن أن ينقذ حياتك ، لكنه قد يقتلك أيضًا".

حتى الآن للوقاية أعراض خفيفةأوصى الربو القصبي بالاستخدام اليومي لجرعات منخفضة من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة مع ناهضات بيتا الأدرينالية إذا لزم الأمر (J Asthma Allergy. 2010 ؛ 3: 169-176).

أوضح ريديل أن عددًا قليلاً جدًا من مرضى الربو الخفيف يلتزمون بالعلاج يوميًا.

"إن الاستخدام اليومي للجرعة المنخفضة فعال للغاية ويقلل من عدد حالات الاستشفاء بمقدار الثلث ، ويقلل من عدد حالات الوفاةقال ريديل ، متحدثًا إلى منزل كامل هنا في المؤتمر الدولي لجمعية الجهاز التنفسي الأوروبية لعام 2019 ، "تضاعف". ومع ذلك ، "يتراوح معدل الالتزام بين 25 و 35٪ فقط ، وأقل بكثير في أستراليا".

وقالت إن المرضى يفضلون استخدام الأدوية حسب الحاجة بدلاً من استخدام الرعاية الداعمة للوقاية. "يعتقدون أنني أتحكم في مرضي ، لكننا نعلم أن هذا يزيد من خطر الموت."

وأكدت للجمهور أن "هذه التغييرات ليست متسرعة" ، موضحة أنها تستند إلى تاريخ طويل من التحذيرات ، كما هو موضح في ملخص التغييرات (Eur Respir J. 2019 ؛ 53: 1901046).

أثار تقريران سابقان القلق من أن العلاج الأحادي بمنبهات بيتا الأدرينالية قصيرة المفعول قد يضر أكثر مما ينفع بعد أوبئة الربو المرتبطة باستخدام الإيزوبرينالين والفينوتيرول في السبعينيات والثمانينيات.

وجدت دراسة أجريت عام 1994 أن خطر الوفاة من الربو يزداد بشكل كبير عندما يستخدم المريض 1.4 علبة (تحتوي كل منها على 20000 ميكروغرام) من عامل بيتا الأدرينوميمتيك المستنشق شهريًا (Am J Respir Crit Care Med. 1994 ؛ 149: 604-610).

أظهرت دراسة أجريت عام 2001 أن استخدام موسعات الشعب الهوائية عن طريق البخاخات أو الستيرويدات الفموية كان من المرجح بشكل كبير أن يؤدي إلى وفيات الربو (Am J Respir Crit Care Med. 2001 ؛ 163: 12-18). في الواقع ، كان تركيز السالبوتامول في دم المرضى المتوفين 2.5 مرة أعلى من تركيز السالبوتامول في دم المرضى من المجموعة الضابطة.

في عام 2014 ، بدأت GINA في الدعوة إلى اتخاذ الاحتياطات ، مشيرة إلى أن العلاج باستخدام ناهضات بيتا قصيرة المفعول يجب أن يقتصر على مرضى الربو الذين لا تظهر لديهم أعراض أكثر من مرتين في الشهر وليس لديهم عوامل خطر للتفاقم ، ولكن لاحظ أن المزيد من البيانات مطلوب ... شارك الدكتور ريديل في دراستين للمتابعة تبحثان في هذه المسألة.

أظهرت دراسة أجريت عام 2018 انخفاضًا بنسبة 64 ٪ في حدوث التفاقم الحاد مع مزيج من بوديزونيد جلوكورتيكوستيرويد وفورموتيرول مقارنةً بالتيربوتالين ، وهو ناهض بيتا قصير المفعول (N Engl J Med. 2018 ؛ 378: 1865-1876).

أظهرت دراسة أخرى عام 2018 أن استخدام مزيج من بوديزونيد مع فورموتيرول عند الحاجة لم يكن أدنى من علاج صيانة بوديزونيد في المرضى الذين يعانون من التفاقم الشديد (N Engl J Med. 2018 ؛ 378: 1877-1887)

منذ ذلك الحين ، أظهرت العديد من الدراسات أن استخدام مزيج من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة والفورموتيرول يخفف الأعراض بشكل فعال عند الحاجة. قال ريدل لميدسكيب ميديكال نيوز: "في أبريل ، نشرنا إرشادات ببيانات من 7000 مريض". "والآن لدينا بيانات من حوالي 10000 مريض."

أظهرت دراسة حديثة من نيوزيلندا أن استخدام مزيج من بوديزونيد مع فورموتيرول عند الحاجة أفضل من العلاج الوقائي بجرعات منخفضة من بوديزونيد بالإضافة إلى استخدام جهاز الاستنشاق لتخفيف الأعراض عند الحاجة (لانسيت. 2019 ؛ 394: 919-928 ) يزودنا ببيانات تؤكد التوصيات الجديدة.

سيتم تقديم هذه الدراسة في المؤتمر من قبل إحدى الباحثات ، كريستينا باجوت ، MBChB ، من المعهد النيوزيلندي للأبحاث الطبية في ويلينجتون.

وقالت: "ستساعد هذه الإرشادات في التغلب على بعض الإفراط في استخدام عقاقير تخفيف الأعراض وقلة استخدام عقاقير الوقاية من النوبات".
وقالت في مقابلة مع Medscape Medical News: "لقد رأينا بالفعل نتائج دراسات SYGMA1 و SYGMA2". ومع ذلك ، "لقد فوجئنا بأننا حصلنا على نتائج ذات دلالة إحصائية - فقط مهمة - تظهر التفوق" من الجمع بين بوديزونيد مع فورموتيرول عند الحاجة.

وأوضحت أنه يجب على الأطباء الجلوس ومناقشة نظام العلاج الأمثل مع مرضاهم. "ما هي أولوياتك؟ ماذا تفضل؟" هل تحب تناول دوائك كل يوم ، أم أنك تتصرف في الغالب عندما تظهر عليك الأعراض؟

اقترح احتياطات إضافية

قال سيباستيان جونستون ، حاصل على بكالوريوس الطب والجراحة ، من كينجز كوليدج لندن ، الذي قدم بيانات عن العقاقير: "من الواضح أن استخدام ناهض بيتا طويل المفعول بدون ICS للربو القصبي أمر خطير".

والبيانات "تشير إلى أن الإفراط في استخدام ناهض بيتا قصير المفعول بدون ICS هو أيضًا غير آمن بشكل واضح. أظن أنها تقتل المصابين بالربو ".

لكن جونستون قال إنه يعتقد أن احتياطات جينا يجب أن تذهب أبعد من ذلك لمنع المرضى من تناول ناهضات بيتا قصيرة المفعول بمفردهم.

وقال: "لأسباب تتعلق بالسلامة ، يجب حظر ناهضات بيتا الأدرينالية واستبدالها بعلاج مركب بيتا-ناهض ICS في جهاز استنشاق واحد ، حتى لا يتمكن المرضى من تناول ناهضات بيتا دون استخدام ما يصاحب ذلك من الستيرويد".

ومع ذلك ، أقر بأن الفكرة قد تكون مثيرة للجدل.
يعلن Reddell عن علاقات مالية مع AstraZeneca و GlaxoSmithKline و Novartis و Teva و Mundipharma و Boehringer Ingelheim. جونستون تقارير لا علاقة مالية كبيرة. تعلن Baggott عن استلام الرسوم الدراسية من AstraZeneca و Boehringer.

المؤتمر الدولي للجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي (ERS) 2019. تم تقديمه في 30 سبتمبر 2019.

يعتمد علاج الربو القصبي على نهج تدريجي. لهذا ، تم تطوير خمس مراحل ، حيث يتم تحديد استراتيجيات العلاج اعتمادًا على المسار السريري ، ووجود التفاقم أو إمكانية تطورها ، ودرجة السيطرة على المرض. تتمثل ميزة هذا النهج في أنه يجعل من الممكن تحقيق درجة عالية من السيطرة على الربو القصبي ، باستخدام الأدوية بكميات قليلة.

مبادئ العلاج التدريجي للربو القصبي

الربو القصبي هو التهاب مزمن في القصبات الهوائية بسبب الحساسية ، ويمكن أن يحدث في أي عمر. لسوء الحظ ، لا يمكن علاج هذا المرض بشكل كامل ، لكن من الممكن السيطرة عليه والعيش حياة كاملة. يتم تحقيق ذلك من خلال القضاء على عوامل الاستفزاز واختيار العلاج الداعم الأمثل. لقد تم تطوير العلاج التدريجي للربو القصبي من أجل اختيار الحد الأدنى من الأدوية ، وجرعاتها مع أقصى قدر من السيطرة على الأعراض وتطور علم الأمراض.

5 خطوات لعلاج الربو جينا

المبادئ الأساسية لهذا النهج في العلاج:

• اختيار الأمثل العلاج من الإدمانمع المريض وأقاربه ؛
• التقييم المستمر للمسار السريري للمرض ، ومستوى السيطرة عليه ؛
• تصحيح العلاج في الوقت المناسب ؛
• في حالة عدم وجود تأثير سريري ، الانتقال إلى مستوى أعلى ؛
• مع السيطرة الكاملة على المرض في غضون 3 أشهر. - الانتقال إلى مستوى أدناه ؛
• إذا لم يكن هناك علاج أساسي مع دورة معتدلة من الربو القصبي ، فإن العلاج يبدأ من المرحلة الثانية ؛
• بمرض لا يمكن السيطرة عليه ، ابدأ من المرحلة الثالثة ؛
• يتم استخدام الأدوية إذا لزم الأمر الرعاية في حالات الطوارئفي أي مرحلة من مراحل العلاج.

في كل مستوى ، يتم إجراء دورة علاجية ، والتي تشمل تقييم درجة السيطرة على المرض ، وهي دورة من التدابير العلاجية التي تهدف إلى تحقيق السيطرة العالية ومراقبة الحالة للحفاظ على فترة مغفرة.

خمس خطوات لعلاج الربو

قبل بدء العلاج ، يحدد الأخصائي مستوى السيطرة على المرض بناءً على بيانات الفحص الموضوعي ، وتحليل الشكاوى ، وتكرار التفاقم ، ونتائج طرق التشخيص الوظيفية. وبالتالي ، يمكن أن يكون الربو القصبي:

• مسيطر عليه - هجمات نهارية لا تزيد عن مرتين في الأسبوع ، مع الاستخدام الاختياري للأموال العلاج في حالات الطوارئ، لا توجد تفاقمات ، ووظيفة الرئة لا تضعف ، ولا توجد تفاقمات ؛
• يتم التحكم فيه جزئيًا (مستمر) - تظهر أعراض المرض في كثير من الأحيان مرتين في الأسبوع ، بما في ذلك في الليل ، وتتطلب علاجًا عاجلاً ، وتفاقم مرة واحدة على الأقل في السنة ، وانخفاض وظائف الرئة ، وضعف معتدل في النشاط ؛
• لا يمكن السيطرة عليها (شديدة) - تحدث النوبات ليلًا ونهارًا ، ويمكن تكرارها ، وانخفاض النشاط ، وضعف وظائف الرئة ، وتحدث نوبات تفاقم كل أسبوع.

بناءً على درجة التحكم ، يتم تحديد مستوى معين من العلاج. تحتوي كل خطوة على خيار علاجي أساسي وخيار بديل. في أي مرحلة ، يمكن للمريض استخدام أدوية الطوارئ قصيرة المفعول أو طويلة المفعول.

المرحلة الأولى

هذا المستوى مناسب لمرضى الربو القصبي الخاضع للتحكم. يشمل العلاج استخدام ناهضات بيتا 2 ذات التأثير السريع في شكل استنشاق حسب الحاجة (مع تطور هجوم الاختناق). تشمل العلاجات البديلة مضادات الكولين المستنشقة أو ناهضات بيتا 2 أو الثيوفيلين الفموية قصيرة المفعول.

يتم استخدام نفس طريقة العلاج للتشنج القصبي الذي يتم استفزازه النشاط البدني... خاصة إذا كان هذا هو المظهر الوحيد للمرض. لمنع حدوث هجوم ، يتم استنشاق الدواء قبل الحمل أو بعده مباشرة.

المرحلة الثانية

في هذا المستوى والمستويات اللاحقة ، يجب على المرضى استخدام العلاج الداعم والعلاج الطارئ للنوبات بانتظام. في أي عمر ، تعيين جرعة منخفضة عوامل هرمونيةفي شكل استنشاق. إذا كان استقبالهم غير ممكن بسبب الرفض من قبل المريض ، أو الآثار الجانبية الشديدة ، أو التهاب الأنف المزمنثم توصف الأدوية المضادة للوكوترين كبديل.

خطوة ثالثة

للبالغين ، يوصف مزيج من جلايكورتيكوستيرويد مستنشق بجرعة منخفضة (ICS) وبيتا 2-ناهض طويل المفعول. يمكن استخدام الأدوية بمفردها أو كجزء من مجموعة شكل جرعات... مزيج بوديزونيد وفورموتيرول مناسب أيضًا للتخفيف من نوبة الاختناق الحادة.

خيار العلاج الآخر هو زيادة جرعة ICS إلى متوسط ​​القيم. في الوقت نفسه ، يوصى باستخدام الفواصل لتحسين توصيل الأدوية وتقليل الآثار الجانبية. بالإضافة إلى ذلك ، من أجل علاج الصيانة ، من الممكن استخدام ICS مع antileuktienes أو الثيوفيلين البطيء.

الخطوة الرابعة

إذا لم يتم تأسيس السيطرة على المرض في المستوى السابق ، فهذا ضروري فحص كاملمريض مع استبعاد مرض آخر أو ظهور شكل من أشكال الربو القصبي يصعب علاجه. يوصى ، إن أمكن ، باستشارة أخصائي ذي خبرة إيجابية واسعة في علاج هذا المرض.

لإثبات السيطرة ، يتم اختيار مزيج من الهرمونات المستنشقة ومنبهات بيتا 2 طويلة المفعول ، بينما يوصف ICS بجرعات متوسطة وعالية. بدلاً من ذلك ، يمكن إضافة مضادات الأكسدة أو الجرعات المتوسطة من الثيوفيلين البطيء إلى ICS بجرعات متوسطة.

الخطوة الخامسة

في هذا المستوى ، يضاف تناول الأدوية الهرمونية ذات التأثير الجهازي إلى العلاج السابق. يساعد هذا الاختيار في تحسين حالة المريض ، وتقليل تكرار النوبات ، ولكنه يسبب الشدة آثار جانبيةحول ما يجب إخطار المريض. كخيار للعلاج ، يمكن استخدام الأجسام المضادة للغلوبولين المناعي E ، مما يزيد بشكل كبير من مستوى السيطرة على الربو الحاد.

تتحرك خطوة واحدة أدناه

يجب إجراء مراقبة المرض بانتظام على فترات منتظمة. بعد تعيين العلاج ، تتم السيطرة بعد 3 أشهر ، وفي حالة التفاقم بعد شهر واحد. أثناء زيارة الطبيب يتم تقييم حالة المريض والبت في ضرورة تغيير المرحلة العلاجية.

من المرجح أن تتحرك خطوة واحدة إلى الأسفل من المستوى 2-3. في الوقت نفسه ، يتم تقليل جرعة الأدوية وكميتها تدريجياً (في غضون 3 أشهر) ؛ في حالة عدم وجود تدهور ، يتحولون إلى العلاج الأحادي (المرحلة 2). علاوة على ذلك ، مع نتيجة جيدة ، يتم ترك دواء الطوارئ فقط عند الطلب (المستوى 1). يستغرق الأمر عامًا واحدًا للانتقال إلى مستوى أدنى ، حيث يظل مستوى السيطرة على المرض مرتفعًا.

ملامح العلاج التدريجي للربو عند الأطفال

في الأطفال في أي عمر ، يبدأ العلاج باستخدام جرعة منخفضة من ICS (الخطوة 2). إذا لم يكن هناك تأثير خلال 3 أشهر ، يوصى بزيادة تدريجية في جرعة الأدوية (الخطوة 3). للتخفيف من النوبة الحادة ، يتم استخدام تعيين عوامل هرمونية جهازية في دورة قصيرة بالجرعات الدنيا المسموح بها.

للسيطرة الفعالة على الربو القصبي عند الأطفال ، من الضروري الاقتراب بعناية من تعليم الطفل (من سن 6 سنوات) والآباء إلى أسلوب استخدام أجهزة الاستنشاق. في مرحلة الطفولة والمراهقة ، يمكن علاج المرض تمامًا ، لذلك يجب إجراء مراقبة الحالة وتعديل الجرعة مرة واحدة على الأقل كل ستة أشهر.

استنتاج

يسمح العلاج التدريجي للربو القصبي بتحقيق سيطرة عالية على المرض من خلال وصف الحد الأدنى من الحجم المخدراتوالمراقبة المستمرة لحالة المريض. من المهم الالتزام بالمبادئ الأساسية لمثل هذا النهج في العلاج ، سواء من قبل أخصائي أو من قبل المريض.

م. Tsyplenkova ، دكتوراه ، أخصائي أمراض الرئة ، وحدة هيكلية منفصلة لأبحاث المعهد السريري لطب الأطفال GOU VPO جامعة الأبحاث الوطنية الروسية التي سميت باسم ن. Pirogov ، وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، موسكو

لا يزال الربو القصبي مشكلة عالمية خطيرة. في كل مكان يعاني الناس من جميع الأعمار من هذا المرض التنفسي المزمن ، والذي ، إذا لم يعالج بشكل فعال ، يحد بشكل كبير من الحياة اليومية للمرضى بل ويؤدي إلى الوفاة. يتزايد انتشار الربو ، خاصة بين الأطفال ، بشكل مطرد ، وهو مرتبط بتدهور الوضع البيئي وتحسين التشخيص. يسبب مرض الزهايمر ضررًا كبيرًا لا يرتبط فقط بتكلفة العلاج ، ولكن أيضًا بالإعاقة والنشاط الاجتماعي المحدود.
الكلمات الدالة:الربو القصبي ، الاستراتيجية العالمية للعلاج والوقاية من الربو القصبي ، مستويات السيطرة ، مبادئ ضبط النفس ، متلازمة مزيج من الربو القصبي ومرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD).
الكلمات الدالة:الربو القصبي ، المبادرة العالمية للربو (GINA) ، مستويات التحكم ، مبادئ ضبط النفس ، متلازمة الجمع بين الربو القصبي ومرض الانسداد الرئوي المزمن (ACOS).

على مدى العقود الماضية ، تغير مفهوم الربو بشكل جذري ، وظهرت فرص جديدة لتشخيصه في الوقت المناسب و علاج فعال... ومع ذلك ، فإن تنوع أنظمة الرعاية الصحية في مختلف البلدان والاختلافات في توافر الأدوية لعلاج مرض الزهايمر أدى إلى الحاجة إلى تكييف التوصيات الأكثر فعالية ومبررة اقتصاديًا لعلاج مرض الزهايمر مع الظروف المحلية في جميع أنحاء العالم. في هذا الصدد ، في عام 1993 ، أنشأ المعهد الوطني للقلب والرئة والدم (NIHLB ، الولايات المتحدة الأمريكية) ، بالاشتراك مع منظمة الصحة العالمية (WHO ، WHO) مجموعة عمل ، كانت نتائجه تقرير "الاستراتيجية العالمية لعلاج الربو والوقاية منه "(المبادرة العالمية للربو ، جينا (إنجليزي)) لضمان تنفيذ نتائج البحث العلمي الحديث في معايير علاج الزهايمر. ومع ذلك ، على الرغم من جميع التدابير لنشر توصيات GINA ، والتي تم تحديثها بشكل متكرر منذ ذلك الحين ، وتوافر الأدوية الفعالة ، تشير بيانات الدراسات الدولية إلى مستوى منخفض من السيطرة على الربو في العديد من البلدان. في هذا الصدد ، ظهرت نسخة جديدة من GINA في عام 2014. تركز النظرة العامة التالية على هذه الوثيقة على النقاط الرئيسية التي خضعت لتغييرات أساسية منذ الإصدار السابق من GINA.

وتجدر الإشارة إلى أن GINA-2014 ، على عكس الإصدارات السابقة ، هو كتاب مرجعي للممارسة السريرية الحقيقية على أساس مبادئ الطب القائم على الأدلة ، ونتائج العلاج الموحدة والوقاية من مرض الزهايمر ، وهو مخصص للبلدان ذات المستويات المختلفة من التطور. .

ما هو معروف اليوم عن الربو القصبي؟ أولاً وقبل كل شيء ، الزهايمر مرض مزمن يمكن السيطرة عليه ولكن لا يمكن علاجه. الزهايمر مرض غير متجانس يتميز بالتهاب مزمن في الشعب الهوائية. الأعراض المميزة للربو - الصفير ، أو الصفير (من الصفير الإنجليزي) ، وضيق التنفس ، وصعوبة التنفس ، والشعور بالاحتقان في الصدر ، والسعال ، والمتفاوتة في وقت الظهور ، والتكرار والشدة ، ترتبط بحد متغير من تدفق الهواء الزفير (الزفير). قد تظهر أعراض انسداد الشعب الهوائية الناجم عن تشنج القصبات في الربو ، وتضخم جدار مجرى الهواء وزيادة كمية المخاط في التجويف أو تتفاقم استجابةً للعدوى الفيروسية ، والمواد المسببة للحساسية ، والتدخين ، والتمارين الرياضية ، والإجهاد.

عند الكشف الأولي عن الأعراض النموذجية للربو ، وفقًا لتوصيات الخبراء ، من الضروري إجراء مجموعة مفصلة من سوابق الدم ، والفحص السريري ، وقياس التنفس (أو قياس تدفق الذروة) مع اختبار للكشف عن انعكاس الشعب الهوائية ؛ عندما يتم تأكيد تشخيص الربو ، يشار إلى موعد العلاج المناسب. أثناء الفحص ، يمكن التحقق من التشخيص البديل ويمكن وصف علاج تجريبي للمرض المزعوم. في حالة وجود صورة غير نمطية للربو ، يتم إجراء فحص شامل للمتابعة ، إذا كان من المستحيل تأكيد تشخيص الربو واستبعاد التشخيصات البديلة ، والعلاج التجريبي باستخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS) وبيتا قصير المفعول 2-ناهضات (CDBA) يقترح حسب الحاجة مع تقييم التأثير بعد 1-2 شهر.

في سياق علاج BA ، يوصى بإجراء تقييم ديناميكي بانتظام لفعالية علاج BA ، والذي يتكون من مؤشرات التحكم في الأعراض خلال الأسابيع الأربعة الماضية وتحديد عوامل الخطر للتشخيص غير المواتي لـ BA ، والتي تشمل ، من بين البعض الآخر ، مؤشرات منخفضة لوظيفة الجهاز التنفسي. يشمل مراقبة علاج BA أيضًا فحص تقنية الاستنشاق والالتزام بالعلاج ، وتحديد آثار جانبيةالأدوية ، ووضع خطة عمل مكتوبة للمريض بعد توضيح تفضيلات المريض وأهدافه في علاج الربو.

وجود أعراض نهار للربو أكثر من مرتين في الأسبوع ، وأعراض ليلية (استيقاظ بسبب الربو) ؛ الحاجة إلى الأدوية التي تخفف نوبات الربو أكثر من مرتين في الأسبوع وحدود النشاط بسبب الربو تحدد معًا مستوى السيطرة على الربو: في حالة عدم وجود أعراض ، يتم تشخيص الربو الخاضع للسيطرة ؛ يشير الربو الخاضع للسيطرة الجزئية إلى وجود 1-2 علامات ، ربو غير منضبط - 3-4 علامات. وتجدر الإشارة إلى أنه في GINA-2014 ، تم استبعاد مؤشرات FVD من تقييم مستوى ضبط BA ؛ يوصى باستخدامها في تقييم عوامل الخطر للتشخيص غير المواتي.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الأمراض المصاحبة مثل التهاب الجيوب المزمن ، ومرض الجزر المعدي المريئي (GERD) ، والسمنة ، ومتلازمة توقف التنفس أثناء النوم ، والاكتئاب ، واضطرابات القلق تساهم دائمًا في ظهور أعراض الربو وتؤدي إلى انخفاض في نوعية الحياة ، مما يؤدي إلى يتطلب تعديلات مناسبة من حيث علاج هؤلاء المرضى.

يوصى بتقييم شدة الربو في GINA-2014 بأثر رجعي (عادةً بعد عدة أشهر من العلاج الأساسي) بناءً على كمية العلاج المطلوبة للسيطرة على أعراض الربو وتفاقمه. يتم التأكيد بشكل خاص على أن شدة الربو متغيرة: يمكن أن تتغير بمرور الوقت ، بما في ذلك تحت تأثير طرق العلاج الجديدة.

لذلك ، في حالة الربو الخفيف ، يوصى باستخدام ناهضات بيتا 2 قصيرة المفعول (CBAA) للمرضى الذين يعانون من أعراض نادرة (أقل من مرتين في الشهر) للمرضى الذين يعانون من أعراض نادرة (أقل من مرتين في الشهر) دون مصاحبة عوامل الخطر الخاصة بـ التفاقم في المرحلة الأولى من العلاج للتخفيف من أعراض الربو ، ولكن حتى الآن هناك القليل من البيانات حول سلامة العلاج الأحادي CBAA. تبين أن المرضى الذين يعانون من الربو الخفيف والمعرضين لخطر التفاقم يأخذون بانتظام جرعات منخفضة من ICS مع KDBA حسب الحاجة (المرحلة الثانية من العلاج) ، حيث تبين أن الجرعات المنخفضة من ICS في الربو الخفيف تقلل الأعراض وتقلل من خطر التفاقم والاستشفاء والوفيات. بدلاً من ذلك ، خاصة في المرضى الذين يعانون من التهاب الأنف التحسسي المصاحب أو رفض علاج ICS ، يمكن استخدام مضادات مستقبلات الليكوترين (ALTR) أو جرعة منخفضة من الثيوفيلين مع CBAA للربو الخفيف حسب الحاجة. ومع ذلك ، في الدراسات السريرية ، كانت فعالية ALTR والثيوفيلين أقل بكثير مما كانت عليه في العلاج بجرعات منخفضة من ICS. مع التفاقم الموسمي للربو وغياب الأعراض في غير موسمها ، يوصى بدورات متقطعة من ICS و CBAA حسب الحاجة ، ويقترح البدء في تناول ICS فور ظهور الأعراض الأولى واستمرار العلاج لمدة 4 أسابيع أخرى بعد نهاية موسم التزهير. يُلاحظ أنه في كل مرحلة ، قبل اتخاذ قرار بزيادة حجم العلاج ، من الضروري التحقق من تقنية الاستنشاق والالتزام بالعلاج.

في المرحلة الثالثة من العلاج ، يوصى بتناول جرعات منخفضة من ICS بالاشتراك مع LABA و CBAA حسب الحاجة (أو جرعات منخفضة من بوديزونيد / بيكلوميثازون + فورموتيرول حسب الحاجة). لقد ثبت أن مثل هذا العلاج يساعد في تقليل الأعراض وتحسين وظائف الرئة ، لكنه لا يؤثر بشكل كبير على تواتر التفاقم وهو مكلف للغاية. في الوقت نفسه ، يقلل ناهضات بيتا طويلة المفعول الأعراض ، وتقليل مخاطر التفاقم ، وزيادة FEV1 ، وتقليل جرعة ICS. البديل الأقل فعالية هو زيادة جرعة ICS (إلى متوسطة أو عالية) أو إضافة ALTR (أو الثيوفيلين) إلى جرعات منخفضة من ICS.

في المرحلة الرابعة من العلاج ، يتم استخدام مزيج من الجرعات المتوسطة أو العالية من ICS و LABA و CBAA حسب الحاجة (أو ، إذا لزم الأمر ، جرعات منخفضة من ICS / فورموتيرول) ؛ البديل هو وصف جرعات عالية من ICS بالاشتراك مع ALTR أو جرعات منخفضة من الثيوفيلين (و CBA أو جرعات منخفضة من ICS / فورموتيرول حسب الحاجة).

في المرحلة الخامسة من العلاج ، مع فعالية غير كافية للحد الأقصى من العلاج المضاد للالتهابات المستنشقة ، يوصى بإضافة عقار أوماليزوماب المضاد للجلوبيولين المناعي (Xolar) (و KDBA أو جرعات منخفضة من ICS / فورموتيرول حسب الحاجة). البديل هو وصف جرعات منخفضة من الستيرويدات الجهازية (أقل من 7.5 مجم / ثانية للبريدنيزولون) ، مما يساعد بشكل عام على تقليل مخاطر التفاقم وفي بعض الحالات يسمح لك بتقليل جرعة الـ ICS ، ولكنه يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة الجهازية. أحداث سلبية وتتطلب مراقبة دقيقة.

تظل السيطرة غير الكافية على أعراض BA أثناء العلاج مشكلة مهمة. لتحسينه ، يُقترح إجراء تقييم منتظم لتقنية الاستنشاق والتزام المريض بالعلاج. في الحالات المشكوك فيها ، من الضروري إعادة الفحص الشامل لتأكيد تشخيص الربو ؛ مع وظيفة الرئة الطبيعية ووجود شكاوى نموذجية ، يوصى بتخفيض الجرعة اليومية من ICS إلى النصف لمدة 2-3 أسابيع ، متبوعة بتقييم لأعراض ومعايير التنفس الخارجي. من المهم للغاية القضاء على جميع عوامل الخطر (التدخين ، تناول حاصرات بيتا ، العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، التعرض لمسببات الحساسية) ، تقييم واختيار العلاج الأمراض المصاحبة(التهاب الأنف ، السمنة ، ارتجاع المريء ، القلق ، الاكتئاب ، إلخ). إذا استمرت أعراض الربو غير المستقر بعد إجراء تقييم شامل لنسبة المخاطر والفوائد ، يوصى بالانتقال إلى المرحلة التالية من العلاج.

تشمل الأهداف طويلة المدى لعلاج مرض الزهايمر في GINA-2014 تحقيق مستوى جيد من السيطرة على الأعراض و المستوى العاديالنشاط البدني ، وتقليل مخاطر التفاقم ، وتشكيل انسداد ثابت والأحداث السلبية للعلاج الدوائي. يتطلب تحقيق هذه الأهداف شراكات بين المرضى والمتخصصين في الرعاية الصحية على مستويات مختلفة. يوصى بالاختيار بين الأدوية للعلاج الأساسي بمرض الزهايمر وفقًا للإرشادات والتوصيات الوطنية بناءً على البيانات المتعلقة بالفعالية في التجارب السريرية والممارسة الحقيقية ، وسلامة الاستخدام ، والتوافر والتكلفة. عند اختيار علاج للتحكم في أعراض BA وتقليل مخاطر سوء التشخيص ، من الضروري أيضًا مراعاة الخصائص الفردية للمرضى وتفضيلاتهم. يجب أن تؤخذ في الاعتبار عوامل الخطر أو تنبئ بالاستجابة غير الكافية للعلاج (التدخين ، وتاريخ التفاقم الحاد ، والأمراض المصاحبة ، وما إلى ذلك) ، والمهارات العملية في تقنية الاستنشاق ، والالتزام بالعلاج ، والقدرة على تحمل تكاليف الأدوية.

المبدأ الأساسي لبدء علاج الربو هو البدء المبكر للعلاج فور التشخيص. يوصى بجرعات منخفضة من ICS في حالة حدوث أعراض BA أثناء النهار أكثر من مرتين في الشهر (ليلاً - أكثر من مرة في الشهر) ويتم دمجها مع عوامل الخطر للتفاقم. يشار إلى البدء من مرحلة أعلى من علاج BA إذا كان تكرار الأعراض أثناء النهار أعلى (أو تحدث الأعراض الليلية أكثر من مرة في الأسبوع) ، خاصة في وجود عوامل خطر للتفاقم. في بداية BA مع تفاقم حاد ، يجوز ، بعد دورة قصيرة من الستيرويدات الجهازية ، أن نبدأ العلاج الأساسي بجرعات عالية من ICS (الجدول 1) أو ICS / LABA ، يليها انخفاض تدريجي في حجم العلاج الأساسي مع استقرار الحالة.

الجدول 1.

جرعات يومية من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (بفعالية مماثلة) لمرضى الربو

ICS	الجرعة اليومية (ميكروغرام) (فوق 12 سنة)			الجرعة اليومية (ميكروغرام) (6-11 سنة)
	قليل	معدل	متوسط	قليل	معدل	متوسط
بيكلوميثازون ديبروبيونات (CFC)	200-500	>500-1000	>1000	100-200	200-4000	>400
بيكلوميثازون ديبروبيونات (HFA)	100-200	>200-400	>400	50-100	>100-200	>200
بوديزونيد (DPI)	200-400	>400-800	>800	100-200	>200-400	>400
بوديزونيد (معلق للجي)				250-500	>500	>1000
سيكلسونيد (HFA)	80-160	>160-320	>320	80	>80-160	>160
بروبيونات فلوتيكاسون (DPI أو HFA)	100-250	>250-500	>500	100-200	>200-500	>500
فوريت فوريت	110-220	>220-440	>440	110	>220-440	>440
ثلاثي الميكانول استونيد	400-1000	>1000-2000	>2000	400-800	>800-1200	>1200

ICS - الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، مركبات الكلوروفلوروكربون - مركبات الكربون الكلورية فلورية ، الغاز الدافع في جهاز الاستنشاق بالهباء الجوي المقنن ، HFA - الهيدروفلوروكين ، غاز الوقود في جهاز الاستنشاق بالهباء الجوي المقنن ، جهاز استنشاق المسحوق المقنن DPI

وجد أن أكبر الفوائد السريرية لـ ICS يتم ملاحظتها عند استخدام جرعات منخفضة ؛ تتم مناقشة فعالية الجرعات العالية من ICS في الربو ؛ ترتبط معظم الحالات بزيادة مخاطر الأحداث الضائرة الجهازية.

يوصى بتقييم فعالية علاج BA في 1-3 أشهر بعد بدء العلاج (بعد تفاقم BA - بعد أسبوع) ، ثم بعد 3-12 شهرًا (في المرضى الحوامل مع BA - كل 4 - 6 أسابيع). في غضون 2-3 أشهر ، مع وجود مستوى غير كافٍ من التحكم في درجة حرارة الجسم ، بعد تقييم تقنية الاستنشاق والالتزام الحقيقي بالعلاج ، يوصى بزيادة حجم العلاج الأساسي ("تصعيد").

مع إضافة عدوى فيروسية أو التعرض الموسمي لمسببات الحساسية ، مع خطة عمل مكتوبة ، يمكن للمريض المصاب بمرض الحساسية أن يزيد بشكل مستقل من حجم العلاج الأساسي بمقدار أسبوع إلى أسبوعين (وهذا ينطبق بشكل خاص على المرضى الذين يتلقون جرعات منخفضة من ICS / فورموتيرول في نظام العلاج الأساسي ولتخفيف النوبات). يوصى بتقليل حجم العلاج ("تنحي") بعد تحقيق السيطرة الجيدة على الربو بعد 3 أشهر إلى الحد الأدنى من الجرعة الفعالة من ICS ، والتي تتحكم تمامًا في أعراض الربو وتمنع تفاقمها.

توصي GINA-2014 بأساليب الإدارة الذاتية للتفاقم الأولي للربو ، مما يعني المراقبة المستمرة للأعراض و / أو وظائف الرئة (PSV ، FEV1) ، ووجود خطة عمل فردية ، والاتصال المنتظم للمريض بأخصائي. لمناقشة قضايا العلاج. مع تطور التفاقم ، ينصح المرضى بزيادة وتيرة استخدام جهاز الاستنشاق "الإسعافات الأولية" وحجم العلاج الأساسي مع تقييم الحالة بعد 48 ساعة: إذا ظل PSV أو FEV1 أقل من 60٪ من أفضل مؤشر ولا يوجد تحسن ، يوصى بالاستمرار في استخدام جهاز الاستنشاق "الإسعافات الأولية" والعلاج الأساسي مع إدخال بريدنيزولون (40-50 مجم / ثانية) والاتصال الإجباري بالطبيب. يتم التأكيد على أن نوبات الربو الشديدة يمكن أن تكون مفاجئة وبدون أسباب واضحة ، حتى مع الربو الخفيف الذي يتم التحكم فيه جيدًا.

على الرغم من أن معظم المرضى يمكنهم تحقيق هدف العلاج والسيطرة على مرض الزهايمر جيدًا ، إلا أن بعض المرضى لا يحققون السيطرة على الرغم من العلاج المختار على النحو الأمثل. يشير مصطلح "صعب العلاج" إلى وجود العديد من الأمراض المصاحبة ، والتواصل المستمر مع المواد المسببة للحساسية ، والالتزام المنخفض بالعلاج ، وتقنية الاستنشاق غير الكافية. في حالة الربو الشديد المقاومة للعلاج ، المقاومة للحرارة ، لا يتم التحكم في الأعراض أو التفاقم بشكل جيد على الرغم من أعلى مستوى من العلاج الموصى به. يتطلب هذا تحديدًا أكثر شمولاً لأسباب ضعف التحكم في درجة الحرارة ومراقبة دقيقة لحالة هؤلاء المرضى.

GINA-2014 هو أول من وصف متلازمة الربو مع مرض الانسداد الرئوي المزمن (ACOS) ، والذي يتميز بتقييد مستمر لتدفق الهواء مع مظاهر فردية مرتبطة عادةً بكل من الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن. يرجع سبب إلحاح هذه المشكلة إلى حقيقة أن تشخيص المرضى الذين يعانون من أعراض الربو المصاحب لمرض الانسداد الرئوي المزمن أسوأ من تشخيص واحد فقط: يتسمون بتفاقم أكثر تواترًا وشدة ، وانخفاض جودة الحياة ، والتراجع السريع لوظيفة الرئة ، ارتفاع تكلفة العلاج والوفيات ... وفقًا للأدبيات العلمية ، فإن انتشار متلازمة BA و COPD بين المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز التنفسي المزمنة يتراوح من 15 إلى 55٪ ويعتمد بشدة على العمر والجنس. يُعتقد أنه إذا كان لدى المريض أكثر من ثلاث علامات مميزة للربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن ، أو كان هناك عدد متساوٍ من علامات كلا المرضين (الجدول 2) ، فهذا دليل واضح على متلازمة الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن.

الجدول 2.

الأعراض النموذجية للربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن

علامات	بكالوريوس	مرض الانسداد الرئوي المزمن
العمر الذي ظهرت فيه الأعراض	تصل إلى 20 سنة	بعد 40 عاما
طبيعة الأعراض	تختلف بالدقيقة أو بالساعة أو باليوم. أسوأ في الليل أو في الصباح الباكر. يظهر أثناء التمرين ، والعاطفة (بما في ذلك الضحك) ، والتعرض للغبار أو المواد المسببة للحساسية.	استمر على الرغم من العلاج. تظهر دائمًا أعراض النهار وضيق في التنفس أثناء المجهود. السعال المزمن وإنتاج البلغم يسبقان ضيق التنفس وعادة لا يترافقان مع المحفزات.
وظيفة الرئة	قيود تدفق الهواء المتغيرة (قياس التنفس أو ذروة معدل تدفق الزفير)	قيود تدفق الهواء المستمر (FEV1 / FVC<0,7 в тесте с бронхолитиком)
وظيفة الرئة بين الأعراض	طبيعي	انخفاض
التاريخ الطبي أو تاريخ العائلة	سبق تشخيص إصابته بالربو. تاريخ عائلي للإصابة بالربو أو حالات الحساسية الأخرى (التهاب الأنف والأكزيما).	تم تشخيصه سابقًا بمرض الانسداد الرئوي المزمن. التعرض الشديد لعوامل الخطر: التدخين والوقود الأحفوري.
مسار المرض	الأعراض لا تتقدم. تقلبات موسمية ، أو تقلبات من سنة إلى أخرى. قد يتحسن تلقائيًا أو يستجيب بسرعة لموسعات الشعب الهوائية أو بعد بضعة أسابيع للستيرويدات المستنشقة.	تتطور الأعراض ببطء (تتطور من سنة إلى أخرى). توفر موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول راحة محدودة.
الفحص بالأشعة السينية	معيار	تضخم مفرط شديد
انتشار الغازات	طبيعي أو مخفض قليلاً	في كثير من الأحيان
غازات الدم الشرياني	بين التفاقم أمر طبيعي.	في حالة مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد ، يمكن تقليله بين التفاقم.
اختبار فرط النشاط	ليست مفيدة بشكل كبير للتشخيص التفريقي. فرط النشاط المرتفع هو أكثر سمات الربو.
التصوير المقطعي عالي الدقة (HRCT)	عادة ما تكون طبيعية ، قد تكشف عن مصائد الهواء وزيادة سماكة مجرى الهواء.	يمكن أن تكشف مصائد الهواء ، أو انتفاخ الرئة ، عن زيادة في سمك جدار مجرى الهواء وعلامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي.
فحص الحساسية (IgE و / أو اختبارات الجلد)	ليس من الضروري التحقق من التشخيص ، الاختبارات الإيجابية أكثر شيوعًا في الربو.	يتوافق مع خلفية انتشار الحساسية ، لا يستبعد مرض الانسداد الرئوي المزمن.
فينو	إذا كانت عالية (> 50 جزء في البليون) ، فهي من سمات الالتهاب الحمضي.	عادة ما تكون طبيعية ، منخفضة في المدخنين النشطين.
فرط الحمضات في الدم	يدعم تشخيص الربو.	يمكن الكشف عنها أثناء التفاقم.
تحليل العناصر الالتهابية في البلغم	يلعب دورا تشخيص متباينلم يثبت في أعداد كبيرة من المرضى.

يعتمد العلاج الأولي لمتلازمة الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن (ACOS) على تقييم المتلازمات وقياس التنفس: إذا كان المريض يعاني من مظاهر الربو السائدة ، فعندئذٍ تعامل على أنه ربو ؛ إذا كانت مظاهر مرض الانسداد الرئوي المزمن هي السائدة ، فيتم التعامل معها على أنها مرض الانسداد الرئوي المزمن. إذا أكد تقييم المتلازمات وجود ACOS أو كانت هناك شكوك حول تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن ، فيجب البدء في علاج مرض الزهايمر على خلفية بحث إضافي. قبل بدء العلاج ، من الضروري الموازنة بعناية بين فعالية وسلامة العلاج: بالنسبة لأي مظاهر من مظاهر الربو ، يوصى بتجنب وصف ناهضات بيتا طويلة المفعول بدون ICS ، ولأي مظاهر لمرض الانسداد الرئوي المزمن يشار إليه علاج الأعراضموسعات الشعب الهوائية أو العلاج المركب (ICS / LABA) ، وتجنب تعيين العلاج الأحادي ICS. في حالة التشخيص المؤكد لـ ACOS ، يشار إلى العلاج ICS بالاشتراك مع LABA و / أو مضادات الكولين طويلة المفعول (DLCP). الإقلاع عن التدخين بدافع ، طرق مختلفة لإعادة التأهيل الرئوي ، التطعيم ضد عدوى المكورات الرئويةوالأنفلونزا وعلاج الأمراض المصاحبة.

يعتمد تشخيص الربو عند الأطفال ، وفقًا لتوصيات GINA-2014 ، بشكل أساسي على الأعراض المميزة (الصفير ، والسعال ، وصعوبة التنفس ، والاستيقاظ ليلاً و / أو تقييد النشاط البدني بسبب هذه الأعراض) بالإضافة إلى إرث عائلي مرهق و نتائج الفحص السريري ...

يتميز مرض الزهايمر عند الأطفال دون سن 5 سنوات بسعال متكرر أو مستمر يتفاقم ليلاً ويصاحبه أزيز وضيق في التنفس. من المميزات أن السعال في مرض الزهايمر يمكن أن يكون ناتجًا عن النشاط البدني والبكاء والصراخ ودخان التبغ في حالة عدم وجود علامات عدوى الجهاز التنفسي... يتميز مرض الزهايمر عند الأطفال أيضًا بنوبات متكررة من الأزيز ، بما في ذلك أثناء النوم أو عند التعرض لمثيرات مختلفة (عدوى فيروسية ، نشاط بدني ، ضحك ، بكاء ، أو التعرض لدخان التبغ وملوثات مختلفة). نفس العوامل في مرض الزهايمر عند الأطفال تثير ظهور صعوبة التنفس أو التنفس مع الزفير لفترات طويلة ؛ عادة ما يصاحب ذلك انخفاض في النشاط البدني (ضيق في التنفس عند الجري والبكاء والضحك واللعب) والتعب. مما لا شك فيه أن احتمالية إجراء تشخيص لمرض البكالوريوس في الأطفال تزداد بشكل كبير عند اكتشاف تاريخ عائلي لمرض البكالوريوس (خاصة في وجود بكالوريوس في الآباء والأشقاء) ، وكذلك في وجود أمراض حساسية أخرى عند الطفل ( مرض في الجلدوالتهاب الأنف التحسسي وما إلى ذلك).

عند وصف علاج البكالوريوس الأساسي للأطفال الصغار ، يفضل استخدام جرعات منخفضة من ICS وموسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول عند الطلب (CDBA). يمكن تأكيد تشخيص الربو عند الطفل عند حدوث تحسن مستمر على خلفية علاج تجريبي لمدة 2-3 أشهر بجرعات منخفضة من ICS واستئناف أعراض الربو بعد التوقف عن العلاج.

لا يزال التنبؤ بخطر تفاقم المرض في المستقبل القريب مسألة مهمة. تشمل هذه العلامات استمرار أعراض BA غير المنضبط ، وتفاقم أكثر من واحد في العام السابق ، وبدء موسم التلقيح ، واستمرار التعرض لدخان التبغ والملوثات المختلفة ، والاتصال غير المصلح بمسببات الحساسية ، خاصةً عند الإصابة بعدوى فيروسية ، وغير مواتٍ الخلفية الاجتماعية والنفسية في الأسرة ، قلة الالتزام بالعلاج وضعف تقنية الاستنشاق. تشمل عوامل تكوين انسداد الشعب الهوائية الثابتة في البكالوريوس عند الأطفال درجة البكالوريوس الشديدة مع الاستشفاء في وحدة العناية المركزة وتاريخ التهاب القصيبات. بالإضافة إلى ذلك ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار الآثار الجانبية المحتملة للعلاج (جهازية - مع دورات متكررة من الستيرويدات الجهازية أو استخدام جرعات عالية من ICS ؛ محلي - بسبب تقنيات الاستنشاق غير السليمة ، بما في ذلك الإصابات المختلفة لجلد الوجه والعينين أثناء الاستخدام المطول لقناع البخاخات أو المباعد).

في GINA-2014 ، للأطفال المصابين بالربو حتى سن 5 سنوات ، يُقترح أيضًا استخدام نهج تدريجي للعلاج ، والذي يتضمن 4 خطوات للعلاج. تُستخدم المرحلة الأولى من العلاج في الأطفال الذين يعانون من أعراض نادرة للربو ولديهم مخاطر منخفضة للتفاقم وتفترض ، في حالة عدم وجود العلاج الأساسي ، استخدام CBAA عند الطلب. المرحلة الثانية من العلاج ، والتي تنطوي على استخدام ICS بجرعات منخفضة (بيكلوميثازون ديبروبيونات (HFA) - 100 ميكروغرام / ثانية ، pMDI بوديزونيد + فاصل - 200 ميكروغرام / ثانية ، بوديزونيد (معلق لجهاز البخاخات) - 500 ميكروغرام / ثانية ، فلوتيكاسون بروبيونات (HFA) - 100 ميكروغرام / ثانية ، سيكليسونيد - 160 ميكروغرام / ثانية) ، مخصصة للأطفال الذين يعانون من أعراض الربو المتكررة أو الذين يعانون من أعراض نادرة وخطورة عالية للتفاقم ؛ يُقترح أنتيليوكوترين (ALTR) كبديل. في المرحلة الثالثة من العلاج لأعراض BA الشديدة التي لا يتم التحكم فيها عن طريق تناول جرعات منخفضة من ICS ، يوصى باستخدام جرعة يومية مضاعفة من ICS (كبديل - الجرعة السابقة من ICS + ALTR). في المرحلة الرابعة من علاج درجة البكالوريوس الشديدة في طفل أقل من 5 سنوات ، يتم استخدام ضعف جرعة يومية ICS بالاشتراك مع ALTR.

بالنسبة للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 0 و 3 سنوات ، فإن الطريقة المفضلة لإيصال الأدوية للعلاج الأساسي لمرض الزهايمر تعتبر أسلوب AIM بالاشتراك مع فاصل مزود بقناع للوجه ؛ البديل هو العلاج باستخدام البخاخات باستخدام قناع للوجه. بالنسبة لمرضى BA الذين تتراوح أعمارهم بين 4-5 سنوات ، للعلاج الأساسي ، من الأفضل استخدام AIM مع فاصل مع قطعة الفم ، ولكن من الممكن أيضًا استخدام فاصل مع قناع وجه أو البخاخات مع قطعة الفم أو الوجه قناع.

يجب اعتبار الأعراض المبكرة للتفاقم الأولي للربو عند الأطفال دون سن 5 سنوات ظهور / تكثيف مفاجئ أو تدريجي للصفير وضيق التنفس ، وبداية / اشتداد السعال ، خاصةً في الخارج ، والنعاس أو الخمول ، والضعف ، وانخفاض النشاط البدني ، والتغيرات في السلوك ، بما في ذلك صعوبات في التغذية ، والاستجابة غير الكافية لأخذ عقاقير "البرق" ؛ غالبًا ما يمكن أن تخفي أعراض الالتهابات الفيروسية التفاقم الأولي للربو.

في أي مرحلة من مراحل العلاج ، إذا تغير نشاط الطفل المصاب بالربو بشكل مفاجئ ، ولم يتم تخفيف أعراض الربو عن طريق تناول موسعات الشعب الهوائية المستنشقة أو تم تقصير فترة عملها بشكل تدريجي ، فمن الضروري القيام بذلك بشكل متكرر استنشاق KDBA كل بضع ساعات ومراقبة الاستجابة ؛ في حالة عدم وجود تأثير واضح ، يجب على الوالدين البدء في العلاج لتفاقم الربو في المنزل. يجب أن يبدأ العلاج الأولي بتعيين جرعتين (200 ميكروغرام من السالبوتامول أو ما يعادله) من خلال فاصل (مع أو بدون قناع ، حسب العمر) ، إذا لم يكن هناك تأثير على فترات من 20 دقيقة ، هناك استنشاق مماثلان مسموح؛ بعد ذلك يجب أن يكون الطفل تحت إشراف طبي دقيق (حتى عدة أيام إذا لزم الأمر). إذا استمرت الأعراض أثناء تناول 6 جرعات من KDBA لمدة ساعتين أو لم يكن هناك تحسن ملحوظ خلال اليوم ، يتم وصف جرعة عالية من ICS أو المنشطات الجهازية (ومع ذلك ، يُشار إلى أن كلا النوعين من العلاج يمكن أن يكون مصحوبًا بآثار جهازية واضحة وتتطلب إشراف طبي دقيق).

مؤشرات الاستشفاء العاجل للأطفال الذين يعانون من درجة البكالوريوس تحت سن 5 سنوات ، وفقًا لتوصيات GINA-2014 ، هي نوبات التنفس غير المنتظم و / أو السكتة التنفسية ، واضطرابات الكلام والبلع ، وزراق منتشر ، وانكماش المساحات الوربية ، وانخفاض في التشبع عند تنفس هواء الغرفة أقل من 92٪ ، ضعف حاد في التنفس عند التسمع ، عدم الاستجابة للعلاج الأولي لـ CBAA ، استجابة منخفضة للاستنشاق المتتالي لـ 6 جرعات من السالبوتامول (جرعتان ثلاث مرات على فترات 20 دقيقة) ، مستمر ضيق التنفس بعد استخدام CBAA (حتى لو كان هناك بعض التحسن في حالة الطفل) ، وعدم القدرة على تنظيم تفاقم العلاج في المنزل.

في GINA-2014 ، تم إيلاء الكثير من الاهتمام لأساليب الوقاية غير الدوائية وإعادة تأهيل مرضى الربو ، مما يساهم بلا شك في زيادة فعالية الإجراءات المتخذة وتحسين نوعية حياة هؤلاء المرضى.

بشكل عام ، تجدر الإشارة إلى أن GINA-2014 هي وثيقة توصية استوعبت التجربة العالمية لمكافحة مثل هذا المرض المهم اجتماعيًا مثل الربو القصبي. نأمل أن تعكس وثائق الاتفاقية الروسية الحديثة بشأن العلاج والوقاية من مكتبة الإسكندرية الأحكام الرئيسية لـ GINA-2014 ، مع مراعاة القدرات التنظيمية والاقتصادية لنظام الرعاية الصحية لدينا ، والتي ستجعل حياة مرضى مكتبة الإسكندرية أفضل وأكثر أمانًا.

بالنسبة لأولئك الذين عانوا من نوبات الربو ، من المفيد معرفة GINA. هذا هو الاسم المختصر لمجموعة من المتخصصين الذين يعملون منذ عام 1993 على تشخيص وعلاج هذا المرض.

اسمها الكامل هو المبادرة العالمية للربو.

يشرح جينا ما يجب القيام به لطبيب ومريض وعائلته المصابين بالربو القصبي ، وبالفعل في الألفية الجديدة قدم 11 ديسمبر ، والذي يذكر العالم كله بهذه المشكلة.

تتطور العلوم الطبية باستمرار. البحث جار لتشكيل منظور جديد حول أسباب المرض.

تنشر GINA من وقت لآخر وثيقة "الإستراتيجية العالمية للعلاج و" ، والتي من أجلها يختار أعضاء المجموعة المواد الأكثر صلة وموثوقية حول كيفية تشخيص الربو القصبي وعلاجه.

إنهم يسعون جاهدين لإتاحة التقدم العلمي للمهنيين الطبيين والأشخاص العاديين في جميع البلدان.

تعريف جينا للربو

وفقًا لـ GINA ، الربو القصبي هو مرض متعدد الأنواع يتطور فيه الالتهاب المزمن في الشعب الهوائية.

لا تسبب العدوى التهابًا دائمًا. وهذا هو الحال تمامًا عندما تصبح مجموعة واسعة من المواد المسببة للحساسية والمهيجات هي السبب في ذلك.

تصبح القصبات المصابة بهذا المرض شديدة الحساسية. استجابة للتهيج ، فإنها تتشنج وتنتفخ وتنسد بالمخاط. يصبح تجويف القصبات ضيقًا جدًا ، وتنشأ مشاكل في التنفس ، بما في ذلك الاختناق ، وهو أمر قاتل.

تصنيف الربو القصبي حسب GINA

يملك أناس مختلفونيتجلى هذا المرض بطرق مختلفة. تعتمد الأعراض على العمر ونمط الحياة والخصائص الفردية للجسم.

على سبيل المثال ، تلعب الحساسية دورًا منفصلاً في تطور المرض. لسبب ما النظام الدفاع المناعييتفاعل مع شيء لا يهدد الجسم.

ولكن مكون الحساسيةغير موجود في جميع المرضى. في النساء ، يختلف الربو القصبي تمامًا عن الرجال.

دفع تنوع الربو القصبي المتخصصين في GINA إلى تصنيف متغيراته.

تصنيف الربو القصبي حسب GINA:

1. يتجلى الربو التحسسي في الشعب الهوائية بالفعل في مرحلة الطفولة. عادة ، يبدأ الأولاد في المرض في وقت أبكر من الفتيات. بما أن الحساسية مرتبطة بخصائص وراثية ، فقد تختلف الأنواع في الطفل نفسه وأقاربه بالدم. على سبيل المثال ، التهاب الجلد التأتبي ، والأكزيما ، والتهاب الأنف التحسسي ، والحساسية الغذائية ، والأدوية.
2. عندما لا يكون هناك علاقة مع الحساسية.
3. عند النساء في سن النضج (يحدث هذا في كثير من الأحيان عند الرجال) ، يحدث الربو القصبي مع ظهور متأخر. مع هذا الخيار ، عادة ما تكون الحساسية غائبة.
4. بعد عدة سنوات من المرض ، قد يتطور الربو القصبي مع ضعف ثابت في سالكية الشعب الهوائية. مع الالتهاب المطول ، تحدث تغييرات لا رجعة فيها.
5. الربو القصبي على خلفية السمنة.

التوصيات تولي اهتماما خاصا للأطفال. كما تشير بشكل خاص إلى النساء الحوامل وكبار السن والمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة وأولئك الذين يدخنون أو يقلعون عن التدخين. تتكون مجموعة خاصة من الرياضيين والأشخاص الذين لديهم. قد يشير ظهور البالغين إلى التعرض لمواد خطرة في العمل. هنا يطرح سؤال جاد بالفعل حول تغيير مكان العمل أو المهنة.

أسباب الإصابة بالربو القصبي والعوامل المؤثرة

إن آلية تطور الربو القصبي معقدة للغاية بحيث لا يمكن أن يتسبب فيها سوى عامل واحد. وبينما لا يزال لدى الباحثين أسئلة كثيرة.

وفقًا لمفهوم GINA ، يلعب الاستعداد الوراثي وتأثير البيئة الخارجية الدور الرئيسي في حدوث الربو القصبي.

يمكن أن تؤدي أمراض الحساسية والسمنة والحمل والجهاز التنفسي إلى تحفيز المرض أو تفاقمه.

تم تحديد العوامل التي تثير ظهور أعراض الربو القصبي:

• تمرين جسدي؛
• مسببات الحساسية ذات الطبيعة المختلفة. يمكن أن تكون عث الغبار والصراصير والحيوانات والنباتات والعفن وما إلى ذلك.
• تهيج الجهاز التنفسي بدخان التبغ والهواء الملوث أو البارد والروائح القوية والغبار الصناعي ؛
• عوامل الطقس والمناخ؛
• أمراض الجهاز التنفسي الحادة (البرد والأنفلونزا) ؛
• إثارة عاطفية قوية.

التحقق من التشخيص

عند التشخيص ، يسأل الطبيب المريض ويفحصه ، ثم يصف الفحص.

حددت GINA الأعراض المميزة للربو القصبي. وهي عبارة عن صفير وأزيز ، شعور بثقل في الصدر ، ضيق في التنفس ، اختناق ، سعال.

كقاعدة عامة ، لا يوجد عرض واحد ، ولكن هناك عدة أعراض في وقت واحد (اثنان أو أكثر). تصبح أقوى في الليل أو بعد النوم مباشرة ، بسبب العوامل المذكورة أعلاه.

يمكن أن يذهبوا بمفردهم أو مع الأدوية ، وأحيانًا لا يظهرون لأسابيع. يمكن أن يساعد تاريخ هذه الأعراض وبيانات قياس التنفس في التمييز الربو القصبيمن أمراض مماثلة.

مع الربو القصبي ، يصبح الزفير صعبًا ويبطئ. يتم تقييم قوته وسرعته عن طريق قياس التنفس.

بعد الاستنشاق بعمق قدر الإمكان ، يطلب الطبيب من المريض الزفير بحدة وقوة ، وبالتالي تقييم السعة الحيوية القسرية (FVC) وحجم الزفير القسري (FEV1).

إذا لم يبدأ المرض ، فغالبًا ما تضيق القصبات وتتوسع. يتأثر ذلك بعدد كبير من العوامل ، على سبيل المثال ، فترة مسار المرض أو الموسم.

لذلك ، قد يختلف FEV1 مع كل دراسة استقصائية جديدة. لا ينبغي أن تتفاجأ من هذا ، فهو نموذجي جدًا للربو.

علاوة على ذلك ، من أجل تقييم تباين هذا المؤشر ، يتم إجراء اختبار باستخدام موسع قصبي - دواء يوسع الشعب الهوائية.

يوجد أيضًا مؤشر ذروة معدل تدفق الزفير (PEF) ، على الرغم من أنه أقل موثوقية. يمكنك فقط مقارنة نتائج الدراسات التي تم إجراؤها باستخدام نفس الجهاز ، نظرًا لأن قراءات الأجهزة المختلفة يمكن أن تكون مختلفة جدًا.

تتمثل ميزة هذه الطريقة في أنه بمساعدة مقياس تدفق الذروة ، يمكن لأي شخص تقييم درجة تضييق القصبات الهوائية بشكل مستقل.

لذلك ، فإن العلامات الأكثر تميزًا للربو القصبي هي انخفاض نسبة FEV1 / FVC (أقل من 0.75 عند البالغين وأقل من 0.90 عند الأطفال) والتباين في FEV1.

يمكن إجراء اختبارات أخرى باستخدام قياس التنفس: اختبار التمرين واختبار تضيق القصبات.

مع الأطفال الصغار ، يكون الوضع أكثر تعقيدًا. العدوى الفيروسيةكما أنها تسبب الصفير والسعال.

إذا لم تحدث هذه الأعراض عن طريق الصدفة ، ولكنها مرتبطة بالضحك أو البكاء أو النشاط البدني ، وإذا حدثت أيضًا أثناء نوم الطفل ، فهذا يشير إلى الإصابة بالربو القصبي.

كما أنه من الصعب على الطفل الخضوع لقياس التنفس ، لذلك توفر GINA اختبارات إضافية للأطفال.

علاج الربو حسب GINA

لسوء الحظ ، من المستحيل التعامل أخيرًا مع هذا المرض. تهدف توصيات GINA لعلاج الربو القصبي إلى إطالة العمر وتحسين نوعيته.

لهذا ، يحتاج المريض إلى السعي للسيطرة على مسار الربو القصبي. لا يصف الطبيب الأدوية فحسب ، بل يساعد أيضًا في ضبط نمط الحياة. يطور خطة عمل للمريض في المواقف المختلفة.

نتيجة العلاج الناجح ، يعود الشخص إلى عمله أو رياضته المفضلة ، ويمكن للمرأة أن تلد طفلًا سليمًا. يعيش أبطال الألعاب الأولمبية والقادة السياسيون والشخصيات الإعلامية حياة نشطة مليئة بالأحداث مع هذا التشخيص.

تقدم جينا ثلاثة أنواع من الأدوية للعلاج الطبي للربو القصبي:

• تخفف العوامل غير الهرمونية المستنشقة نوبات الربو وتمنع الاختناق الناجم عن ممارسة الرياضة أو لأسباب أخرى. يوسعون بسرعة الشعب الهوائية ويسمحون باستعادة التنفس ؛
• الكورتيكوستيرويدات المستنشقة - هرمونات تثبط الالتهاب. مع طريقة التطبيق هذه ، تكون أكثر أمانًا ولا تسبب مضاعفات خطيرة ؛
• أدوية إضافية لمرض شديد.

يتكون العلاج الدوائي من عدة مراحل. كلما كان المرض أكثر شدة ، كلما ارتفع المستوى ، زاد عدد الأدوية الموصوفة وزادت جرعاتها.

في دورة سهلةيتم استخدام الأدوية فقط للقضاء على نوبة الاختناق ؛ في الخطوات اللاحقة ، يتم إضافة الأدوية من المجموعات الأخرى إليها.

تأتي معظم الأدوية في شكل رذاذ. يشرح الطبيب ويوضح كيفية استخدام الأجهزة الدوائية بشكل صحيح. يحدث أنها تعطي تأثيرًا ضعيفًا على وجه التحديد بسبب الأخطاء في تطبيقها.

والتي بدونها لن يكون العلاج فعالاً

لكن مكافحة المرض لا تقتصر على الأدوية وحدها. يحتاج الشخص إلى تنظيم حياته بنفسه بطريقة تقلل من مظاهر المرض. ستساعد التدابير التالية في هذا:

• الإقلاع عن التدخين والابتعاد عن مجتمع المدخنين.
• النشاط البدني المنتظم
• القضاء على مسببات الحساسية والهواء الملوث في العمل والمنزل ؛
• الحذر عند تناول الأدوية التي يمكن أن تؤدي إلى تفاقم مسار الربو القصبي. قد يعاني بعض الأشخاص من عدم تحمل مسكنات الألم مثل الأسبرين (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية). يتخذ الطبيب قرارًا بتناول حاصرات بيتا ، مع مراعاة الحالة والخصائص الفردية للمريض ؛
• تمارين التنفس؛
• اتباع نظام غذائي صحي ، وكمية كبيرة من الخضار والفواكه في النظام الغذائي ؛
• تصحيح وزن الجسم
• تطعيم الأنفلونزا في حالة الربو الشديد إلى المتوسط ​​؛
• اللدائن الحرارية القصبية. مع مسار طويل من المرض ، تتضخم عضلات الشعب الهوائية. يزيل الترموبلاستي القصبي جزءًا من طبقة العضلات ، ويزيد تجويف الشعب الهوائية. يسمح لك هذا الإجراء بتقليل وتيرة وجرعة السكرية المستنشقة. يقام في عدة دول: الولايات المتحدة الأمريكية ، ألمانيا ، إسرائيل ؛
• تدريب إدارة الحالة العاطفية ؛
• العلاج المناعي الخاص بمسببات الحساسية. في العلاج المناعي الخاص بمسببات الحساسية ، يتم حقن المريض بجرعات دقيقة من مسببات الحساسية ، مما يؤدي إلى زيادة الجرعة تدريجياً. يجب أن يقلل هذا العلاج من الحساسية لمسببات الحساسية هذه في الحياة اليومية. العلاج غير مناسب للجميع ويجب التعامل معه بحذر.

من المهم تقييم السيطرة على الأعراض. عندما يأتي المريض لإجراء فحص مجدول ، يدعوه الطبيب للإجابة على أسئلة حول حالته الصحية خلال الأسابيع الأربعة الماضية:

1. هل ظهرت أعراض الربو القصبي أكثر من مرتين في الأسبوع خلال اليوم؟
2. هي مظاهر المرض مضطربة في الليل.
3. هل يتم استخدام الأدوية لتخفيف النوبة أكثر من مرتين في الأسبوع (لا يشمل ذلك أدوية الطوارئ قبل التمرين).
4. ما إذا كان الربو يحد من النشاط الطبيعي.

يمكن صياغة الأسئلة بشكل مختلف قليلاً ، ولكن الشيء الرئيسي هو تقييم كيفية تأثير المرض على حياة الشخص اليومية.

توصيات GINA للوقاية من الربو القصبي

يُعتقد أن هناك فترة من الوقت أثناء حمل المرأة والأشهر الأولى من حياة الطفل ، عندما تكون العوامل البيئية قادرة على إطلاق آلية تطور المرض.

لتقليل المخاطر ، تقدم GINA الإجراءات التالية للوقاية من الربو القصبي:

• الأم الحامل بحاجة ماسة إلى الإقلاع عن التدخين أثناء الحمل ، ويفضل قبلها ، والامتناع عن السجائر بعد الولادة ؛
• إذا أمكن ، لا تلجأ إلى الولادة القيصرية ؛
• يفضل الرضاعة الطبيعية.
• لا تستخدم المضادات الحيوية واسعة النطاق في السنة الأولى من حياة الطفل ما لم يكن ذلك ضروريًا للغاية.

أما بالنسبة لتأثير المواد المسببة للحساسية ، فليس كل شيء واضحًا. مسببات الحساسية لعث الغبار تسبب بالتأكيد تطور الحساسية. البحث عن مسببات الحساسية للحيوانات الأليفة متضارب.

من المهم الحفاظ على بيئة نفسية جيدة في الأسرة. هذا يساعد دائمًا في التعامل مع أي مرض.

بإيجاز ، يمكننا القول أن منع التنمية ينحصر في النقاط التالية:

• الإقلاع عن التدخين في أسرع وقت ممكن وعدم السماح للآخرين بالتدخين. لا يحافظ دخان التبغ على الالتهاب المزمن في الممرات الهوائية فحسب ، بل والأخطر من ذلك أنه يثير نوبات الربو. يمكن أن يسبب مرضًا آخر ، مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD). يؤدي الجمع بين كلا المرضين إلى تفاقم الحالة ، كما يعقد التشخيص واختيار العلاج ؛
• استبعاد الاتصال مع مسببات الحساسية قدر الإمكان ؛
• تجنب الدخان وغازات العادم والهواء البارد والروائح القوية ؛
• احصل على لقاح الأنفلونزا في حالة عدم وجود موانع ، حاول ألا تصاب بنزلة برد ؛
• اختر الدواء المناسب. لا يمكن تناول المسكنات (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) وحاصرات بيتا إلا بالاتفاق مع طبيبك
• ممارسة الرياضة بانتظام في الألعاب الرياضية المسموح بها ، مع مراعاة توصيات الطبيب (قد تحتاج إلى تناول الأدوية الوقائية لمنع نوبة الاختناق) ؛

أخيرا

الربو القصبي يجعل من الصعب تجربة طعم الحياة بشكل كامل. إنه أمر خطير لأن الغياب التام للأعراض يتم استبداله فجأة بنوبة الاختناق ، وأحيانًا تكون قاتلة.

في بلدان مختلفة ، يتم اكتشافه في 1 - 18 ٪ من السكان ، وغالبًا ما يبدأ في مرحلة الطفولة.

تقدم هذه المقالة معلومات عامة فقط حول آراء هذه المنظمة الدولية حول الربو القصبي. يمكن للطبيب فقط التعرف على العلاج ووصفه بشكل صحيح لكل مريض.

الربو المختلط (J45.8)

أمراض الرئة وأمراض الرئة لدى الأطفال

معلومات عامة

وصف قصير

جمعية الجهاز التنفسي الروسية

تعريف

الربو القصبي (BA)- مزمن مرض التهابالجهاز التنفسي ، حيث تشارك فيه العديد من الخلايا والعناصر الخلوية. يؤدي الالتهاب المزمن إلى تطور فرط نشاط الشعب الهوائية ، مما يؤدي إلى نوبات متكررة من الأزيز وضيق التنفس واحتقان الصدر والسعال ، خاصة في الليل أو الصباح الباكر... ترتبط هذه النوبات بانسداد مجرى الهواء المتغير واسع الانتشار في الرئتين ، والذي غالبًا ما يمكن عكسه تلقائيًا أو بالعلاج.

في الوقت نفسه ، يجب التأكيد على أن تشخيص الربو يتم بشكل أساسي على أساس الصورة السريرية. ميزة مهمةهو نقص الخصائص المعيارية للأعراض أو الدراسات المختبرية أو الآلية التي من شأنها أن تساعد في تحديد التشخيص الدقيق للربو القصبي. في هذا الصدد ، من المستحيل وضع توصيات قائمة على الأدلة لتشخيص الربو.

تصنيف

تحديد شدة الربو القصبي

تصنيف الربو القصبي حسب الشدة بناءً على الصورة السريرية قبل بدء العلاج (الجدول 6)

الخطوة 1: الربو القصبي المتقطع

الأعراض أقل من مرة واحدة في الأسبوع اشتعال قصير الأعراض الليلية لا تزيد عن مرتين في الشهر انشر PSV أو FEV1< 20%

الخطوة 2: الربو القصبي الخفيف المستمر

الأعراض في كثير من الأحيان أكثر من مرة واحدة في الأسبوع ، ولكن أقل من مرة واحدة في اليوم يمكن أن تقلل النوبات من النشاط البدني وتعطل النوم الأعراض الليلية أكثر من مرتين في الشهر FEV1 أو PSV ≥ 80٪ من المبلغ المستحق · انتشار PSV أو FEV1 20-30٪

الخطوة 3: الربو القصبي المستمر المعتدل

الأعراض اليومية يمكن أن تؤدي التفاقم إلى نشاط بدني محدود واضطراب في النوم الأعراض الليلية أكثر من مرة واحدة في الأسبوع الاستخدام اليومي لمنبهات بيتا 2 قصيرة المفعول المستنشقة FEV1 أو PSV 60-80٪ من المستحق انتشار PSV أو FEV1> 30٪

الخطوة الرابعة: الربو القصبي الشديد المزمن

الأعراض اليومية نوبات متكررة كثرة الأعراض الليلية تقييد النشاط البدني FEV1 أو PSV ≤ 60٪ من المبلغ المستحق انتشار PSV أو FEV1> 30٪

يعتمد تصنيف شدة الربو في المرضى الذين يتلقون العلاج على أقل كمية من العلاج المطلوب للحفاظ على السيطرة على مسار المرض. الربو الخفيف هو الربو ، والذي يمكن التحكم فيه بكمية صغيرة من العلاج (جرعات منخفضة من ICS ، أو الأدوية المضادة للكوترين ، أو الكرومونات). الربو الحاد هو الربو الذي يتطلب قدرًا كبيرًا من العلاج للسيطرة عليه (على سبيل المثال ، المرحلة 4 أو 5 ، (الشكل 2)) ، أو الربو ، الذي لا يمكن السيطرة عليه على الرغم من كمية العلاج الكبيرة.

2 عند تحديد درجة الخطورة ، يكفي وجود إحدى علامات الخطورة: يجب أن يُنسب المريض إلى الدرجة الأشد التي تظهر عندها أي علامة. الخصائص المذكورة في هذا الجدول عامة وقد تتداخل ، لأن مسار الزهايمر متغير للغاية ؛ علاوة على ذلك ، بمرور الوقت ، قد تتغير شدة مريض معين.

3 المرضى الذين يعانون من أي حدة من الربو قد يعانون من نوبات خفيفة أو متوسطة أو شديدة. يعاني عدد من المرضى الذين يعانون من الربو المتقطع من تفاقم حاد ومهدد للحياة على خلفية فترات طويلة بدون أعراض مع طبيعية. وظيفة الرئة.

التشخيص

مبادئ التشخيص عند البالغين والأطفال

التشخيص:
يعتبر تشخيص درجة البكالوريوس سريريًا بحتًا ويتم تحديده على أساس الشكاوى والبيانات المأخوذة من المريض ، والفحص السريري والوظيفي مع تقييم إمكانية عكس انسداد الشعب الهوائية ، والفحص الدقيق للحساسية (اختبارات الجلد مع المواد المسببة للحساسية و / أو IgE المحدد في المصل) واستبعاد الأمراض الأخرى (GPP).
أهم عامل تشخيصي هو أخذ التاريخ الشامل ، والذي سيشير إلى أسباب البداية ، ومدة الأعراض وحلها ، ووجودها ردود الفعل التحسسيةفي المريض وأقاربه بالدم ، خصائص السبب والنتيجة لظهور علامات المرض وتفاقمه.

العوامل التي تؤثر على تطور ومظاهر الربو (الجدول 3)

عوامل	وصف
1. العوامل الداخلية	1. الاستعداد الوراثي للتأتب 2. الاستعداد الوراثي لـ BHR (فرط نشاط الشعب الهوائية) 3. الجنس (في مرحلة الطفولة ، تكون درجة البكالوريوس أكثر شيوعًا عند الأولاد ؛ وفي سن المراهقة والبلوغ ، عند النساء) 4. بدانة
2. العوامل البيئية	1. مسببات الحساسية 1.1. في الداخل: عث غبار المنزل ، شعر الحيوانات الأليفة والبشرة ، مسببات الحساسية للصراصير ، مسببات الحساسية الفطرية. 1.2. في الهواء الطلق: حبوب اللقاح النباتية ، مسببات الحساسية الفطرية. 2. العوامل المعدية (الفيروسية في الغالب) 3. العوامل المهنية 4. الملوثات الجوية 4.1. الخارجية: الأوزون ، ثاني أكسيد النيتروجين ، الكبريت ، منتجات الاحتراق ديزلوإلخ. 4.2. داخل المنزل: دخان التبغ (التدخين النشط والسلبي). 5. النظام الغذائي (زيادة تناول الأطعمة المصنعة ، وزيادة تناول الأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة أوميغا 6 وتقليل تناول مضادات الأكسدة (في شكل فواكه وخضروات) وأحماض أوميغا 3 الدهنية المتعددة غير المشبعة (في الأسماك الدهنية).

تشخيص درجة البكالوريوس في الأطفال

يعتبر تشخيص الربو القصبي عند الأطفال سريريًا. يعتمد على مراقبة المريض وتقييم الأعراض مع استبعاد الأسباب الأخرى لانسداد الشعب الهوائية.

التشخيص في فترات عمرية مختلفة

سريريا خلال تفاقميتم تحديد الربو القصبي عند الأطفال من خلال السعال الجاف أو السعال غير المنتج (الذي يصل أحيانًا إلى القيء) ، وضيق التنفس ، وأزيز جاف منتشر في الصدر على خلفية ضعف التنفس ، والانتفاخ. صدر، ظل محاصر لصوت قرع. يمكن سماع صفير صاخب من مسافة بعيدة. قد تتفاقم الأعراض في الليل أو في ساعات الصباح الباكر. تتغير الأعراض السريرية للربو القصبي خلال النهار. يجب مناقشة المجموعة الكاملة من الأعراض خلال الأشهر الثلاثة أو الأربعة الماضية ، مع إيلاء اهتمام خاص لتلك التي أزعجت نفسها خلال الأسبوعين الماضيين. يجب تأكيد الأزيز من قبل الطبيب لأن الآباء قد يسيئون تفسير الأصوات التي يصدرها طفلهم عند التنفس.

طرق التشخيص الإضافية

فحص وظيفة التنفس الخارجي:
. قياس تدفق الذروة (تحديد ذروة معدل تدفق الزفير ، PSV) - طريقة لتشخيص ومراقبة مسار الربو لدى المرضى فوق سن 5 سنوات. يتم قياس قيم PSV في الصباح والمساء ، وكذلك التغير اليومي في PSV. يتم تعريف التباين اليومي لـ PSV على أنه سعة PSV بين القيم القصوى والدنيا خلال اليوم ، معبرًا عنها كنسبة مئوية من متوسط ​​PSV في اليوم ومتوسط ​​أكثر من أسبوعين.

. قياس التنفس.يمكن إجراء تقييم وظيفة التنفس الخارجي في ظروف الزفير القسري للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 5-6 سنوات. يستخدم بروتوكول الركض لمدة 6 دقائق لاكتشاف التشنج القصبي بعد الحمل (حساسية عالية ولكن خصوصية منخفضة). تعتبر اختبارات مضيق القصبات ذات قيمة تشخيصية في بعض الحالات المشكوك فيها في مرحلة المراهقة.

. في فترة مغفرة الربو القصبي (أي في الأطفال الذين يعانون من مسار مضبوط للمرض) ، قد تنخفض مؤشرات وظائف الرئة بشكل طفيف أو تتوافق مع المعايير الطبيعية.

فحص الحساسية

. اختبارات الجلد(اختبارات الحقن)يمكن إجراؤها على الأطفال في أي عمر. منذ اختبارات الجلد عند الأطفال عمر مبكرأقل حساسية ، فإن دور سوابق المريض التي تم جمعها بعناية كبير.
. تحديد IgE الخاص بمسببات الحساسيةمفيد عندما لا تكون اختبارات الجلد ممكنة (التهاب الجلد التأتبي الشديد / الإكزيما ، أو لا يمكن إيقافها مضادات الهيستامين، أو هناك تهديد حقيقي لرد فعل تحسسي لإدخال مسببات الحساسية).
. اختبارات الاستنشاق معمسببات الحساسيةفي الأطفال ، لا يتم استخدامها عمليا.

طرق البحث الأخرى
. في الأطفال دون سن 5 سنوات - تصوير القصبات الهوائية بالكمبيوتر

. تصوير الصدر بالأشعة السينية (لاستبعاد التشخيص البديل)
. العلاج التجريبي (الاستجابة لعلاج الربو)
. لا توجد تغييرات مميزة في اختبارات الدم في البكالوريوس. غالبًا ما يتم اكتشاف فرط الحمضات ، لكن لا يمكن اعتباره أحد أعراض المرض
. في بلغم الأطفال المصابين بالربو القصبي ، الحمضات ، اللوالب كورشمان يمكن اكتشافها
. يتم استخدام الطرق التالية في التشخيص التفريقي: التصوير المقطعي... تتم إحالة المريض للاستشارات المتخصصة (أخصائي أنف وأذن وحنجرة ، أخصائي أمراض الجهاز الهضمي ، طبيب أمراض جلدية)

خوارزمية لتشخيص الربو القصبي عند الأطفال
في حالة الاشتباه في إصابة الأطفال بالربو القصبي ، ينصب التركيز على وجود معلومات أساسية في سوابق الدم والأعراض عند الفحص مع الاستبعاد الدقيق للتشخيصات البديلة.

احتمالية عالية للإصابة بالربو

الرجوع إلى استشارة متخصصة (أخصائي أمراض الرئة ، أخصائي الحساسية) ابدأ العلاج المضاد للربو قيم الاستجابة للعلاج متابعة المرضى غير المستجيبين

انخفاض احتمالية الإصابة بالربو

قم بإجراء فحص أكثر تفصيلاً

احتمالية متوسطة للإصابة بالربو وانسداد مجرى الهواء المؤكد

قم بإجراء قياس التنفس قم بإجراء اختبار باستخدام موسع قصبي (FEV1 أو PSV) و / أو قم بتقييم الاستجابة للعلاج التجريبي للفترة المحددة: - إذا كان هناك انعكاس كبير أو كان العلاج فعالاً ، فمن المرجح أن يتم تشخيص الربو. من الضروري الاستمرار في علاج الربو ، ولكن يجب السعي للحصول على الحد الأدنى من الجرعة الفعالة من الأدوية. تهدف التكتيكات اللاحقة إلى تقليل العلاج أو إلغائه. · إذا لم يكن هناك قابلية عكسية كبيرة وفشل العلاج التجريبي ، ففكر في إجراء اختبار لاستبعاد الأسباب البديلة.

احتمالية متوسطة للإصابة بالربو دون وجود دليل على انسداد مجرى الهواء

الأطفال الذين يمكنهم إجراء قياس التنفس وليس لديهم علامات انسداد مجرى الهواء: حدد موعدًا لاختبار الحساسية اطلب اختبار الانعكاس باستخدام موسع قصبي ، وإذا أمكن ، فحوصات فرط نشاط الشعب الهوائية باستخدام الميثاكولين أو التمارين الرياضية أو المانيتول الرجوع إلى استشارة متخصصة

بكالوريوس في التشخيص في البالغين

الفحص الأولي:
يعتمد تشخيص الربو على الكشف السمات المميزةوالأعراض والعلامات في حالة عدم وجود تفسير بديل لحدوثها. الشيء الرئيسي هو الحصول على صورة سريرية دقيقة (التاريخ).
من خلال المتابعة التشخيص الأولي، والاعتماد على التقييم الدقيق للأعراض ودرجة انسداد مجرى الهواء.
· في المرضى الذين لديهم احتمالية عالية للإصابة بالربو ، ابدأ العلاج التجريبي على الفور. تقديم بحث إضافي في حالة عدم كفاية التأثير.
· في المرضى الذين يعانون من احتمالية منخفضة للإصابة بالربو ، والذين يشتبه في أن أعراضهم ناتجة عن تشخيص آخر ، قم بإجراء تقييم وعلاج مناسب. إعادة النظر في التشخيص في المرضى الذين لا يجدي علاجهم.
· الأسلوب المفضل للمرضى الذين لديهم احتمالية متوسطة للإصابة بالربو هو الاستمرار في الاختبار أثناء بدء العلاج التجريبي لفترة من الوقت حتى يتم تأكيد التشخيص وتحديد الرعاية الداعمة.

تشمل العلامات السريرية التي تزيد من احتمالية الإصابة بالربو ما يلي:
أكثر من عرض من الأعراض التالية: الصفير والاختناق واحتقان الصدر والسعال خاصة إذا:
- تفاقم الأعراض في الليل وفي الصباح الباكر ؛
- ظهور الأعراض أثناء التمرين ، والتعرض لمسببات الحساسية والهواء البارد ؛
- ظهور الأعراض بعد تناول الأسبرين أو حاصرات بيتا.
· تاريخ الأمراض التأتبية.
· وجود الربو و / أو الأمراض التأتبيّة عند الأقارب.
- انتشار الصفير الجاف عند سماع (تسمع) الصدر.
· معدلات منخفضةذروة معدل تدفق الزفير أو حجم الزفير القسري في ثانية واحدة (بأثر رجعي أو في سلسلة من الدراسات) ، غير مفسرة لأسباب أخرى ؛
· فرط الحمضات في الدم المحيطي غير مفسر بأسباب أخرى.

العلامات السريرية التي قد تقلل من احتمالية الإصابة بالربو:
- دوار شديد ، اغمق في العينين ، تنمل.
• السعال المزمن المنتج في غياب الصفير أو الاختناق.
- فحوصات طبيعية مستمرة للصدر في حالة ظهور الأعراض.
· تغيير الصوت.
· ظهور الأعراض حصريًا على خلفية نزلات البرد.
· وجود تاريخ مهم للتدخين (أكثر من 20 عبوة / سنة) ؛
· أمراض القلب.
معدل تدفق الذروة الطبيعي للزفير أو قياس أعراض التنفس ( الاعراض المتلازمة) .

قياس التنفس والاختبارات العكسية

· يمكن أن يؤكد قياس التنفس التشخيص عند اكتشاف انسداد في مجرى الهواء. لكن الأداء الطبيعيلا يستبعد قياس التنفس (أو قياس تدفق الذروة) تشخيص الربو.
· المرضى الذين يعانون من وظائف الرئة الطبيعية قد يكون لديهم سبب من الأعراض خارج الرئة ، ولكن اختبار موسع القصبات قد يكشف عن انسداد قصبي مخفي وقابل للعكس.
يمكن أن تساعد الاختبارات لاكتشاف فرط استجابة الشعب الهوائية (BHR) ، وكذلك علامات التهاب الحساسية ، في التشخيص.
· عند البالغين والأطفال ، قد تؤكد اختبارات الانسداد وفرط استجابة الشعب الهوائية والتهاب مجرى الهواء تشخيص مرض الزهايمر. ومع ذلك ، فإن القيم الطبيعية ، خاصة في وقت تختفي فيه الأعراض ، لا تستبعد تشخيص الربو.

مرضى انسداد الشعب الهوائية
الاختبارات لدراسة تباين ذروة معدل تدفق الزفير وأحجام الرئة وانتشار الغازات وفرط نشاط الشعب الهوائية والتهاب مجرى الهواء لها احتمالات محدودة في التشخيص التفريقي للمرضى الذين يعانون من انسداد الشعب الهوائية في الربو وأمراض الرئة الأخرى. قد يكون لدى المرضى حالات أساسية أخرى للانسداد ، مما يجعل من الصعب تفسير الاختبار. الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن شائعان بشكل خاص.

يجب أن يخضع المرضى الذين يعانون من انسداد الشعب الهوائية ولديهم احتمالية متوسطة للإصابة بالربو لاختبار الانعكاس و / أو العلاج التجريبي لفترة معينة:
إذا كان اختبار الانعكاس إيجابيًا أو إذا تم تحقيق تأثير إيجابي أثناء الاختبار العلاجي ، فيجب معالجة المريض كمريض مصاب بالربو
في حالة الانعكاس السلبي وغياب الاستجابة الإيجابية أثناء دورة العلاج التجريبية ، يجب مواصلة الفحص الإضافي لتوضيح التشخيص

خوارزمية لفحص مريض يشتبه في إصابته بالربو (الشكل 1).

التجارب العلاجية واختبارات الانعكاس:

يستخدم استخدام FEV1 أو PSV كطرق رئيسية لتقييم قابلية الانعكاس أو الاستجابة للعلاج على نطاق واسع في المرضى الذين يعانون من انسداد الشعب الهوائية الكامنة.

المرضى الذين لا يعانون من انسداد الشعب الهوائية:
في المرضى الذين يعانون من مؤشرات قياس التنفس ضمن النطاق الطبيعي ، يجب إجراء دراسة إضافية للكشف عن فرط نشاط الشعب الهوائية و / أو التهاب الشعب الهوائية. هذه الاختبارات حساسة للغاية ، وبالتالي ، فإن النتائج الطبيعية التي تم الحصول عليها أثناء أدائها يمكن أن تكون بمثابة تأكيد على عدم وجود م.
يجب وصف المرضى الذين ليس لديهم علامات انسداد الشعب الهوائية ولديهم احتمالية متوسطة للإصابة بالربو دراسات إضافية قبل وصف العلاج

دراسة فرط نشاط الشعب الهوائية:
· لا تستخدم اختبارات فرط نشاط الشعب الهوائية (BHR) على نطاق واسع في الممارسة السريرية. عادة ، يعتمد اكتشاف GHR على قياس استجابة مؤشر FEV1 استجابة لاستنشاق تركيزات متزايدة من الميثاكولين. تُحسب الاستجابة على أنها تركيز (أو جرعة) العامل الاستفزازي الذي يتسبب في انخفاض بنسبة 20٪ في FEV1 (PK20 أو PD20) باستخدام الاستيفاء الخطي للوغاريتم لتركيز منحنى الاستجابة للجرعة.
· توزيع مؤشرات BGR في السكان طبيعي ، 90-95٪ من السكان الأصحاء لديهم قيم PK20> 8 ملغ / مل (ما يعادل PD20> 4 ميكرومول). هذا المستوى له مؤشر حساسية في حدود 60-100٪ للكشف عن الربو المشخص إكلينيكياً.
· في المرضى الذين يعانون من وظائف الرئة الطبيعية ، تتميز دراسة BGR عن الاختبارات الأخرى في تحديد المرضى المصابين بالربو (الجدول 4). في المقابل ، تلعب اختبارات BHR دورًا ثانويًا في المرضى الذين يعانون من انسداد الشعب الهوائية بسبب خصوصية الاختبار منخفضة.
· اختبارات مضيق الشعب الهوائية الأخرى المستخدمة مع عوامل استفزازية غير مباشرة (مانيتول ، اختبار إجهاد التمرين). تعتبر الاستجابة الإيجابية لهذه المحفزات (أي انخفاض في FEV1 بأكثر من 15 ٪) مؤشرًا محددًا لمرض الزهايمر. ومع ذلك ، فإن هذه الاختبارات أقل تحديدًا من الدراسات التي أجريت على الميثاكولين والهيستامين ، خاصة في المرضى الذين يتلقون علاجًا مضادًا للربو.

طرق تقييم التهاب مجرى الهواء (الجدول 4)

اختبار	معيار	صلاحية
		حساسية	النوعية
ميثاكولين PK20	> 8 مجم / مل	متوسط	متوسط
استفزاز غير مباشر *	يختلف	متوسط ​​#	متوسط
فينو	<25 ppb	متوسط ​​#	متوسط
الحمضات في البلغم	<2%	متوسط ​​#	متوسط
تقلب PSV (٪ من الحد الأقصى)	<8** <20%***	قليل	متوسط

PC20 = تركيز الميثاكولين الاستفزازي يسبب انخفاضًا بنسبة 20٪ في FEV1 ؛ FENO = تركيز أكسيد النيتريك في الزفير
*أولئك. الاستفزاز بالنشاط البدني واستنشاق المانيتول ؛# في المرضى غير المعالجين ؛ ** عند القياس مرتين خلال النهار ؛ *** مع أكثر من أربعة قياسات

مراقبة ايندهوفن:
· يتم تسجيل أفضل مؤشر بعد 3 محاولات لإجراء مناورة قسرية مع توقف مؤقت لا يتجاوز ثانيتين بعد الاستنشاق. تتم المناورة أثناء الجلوس أو الوقوف. يتم إجراء المزيد من القياسات إذا تجاوز الفرق بين قيمتي PSV القصوى 40 لترًا / دقيقة.
· تستخدم PSV لتقييم تغير تدفق الهواء في قياسات متعددة تم أخذها على مدى أسبوعين على الأقل. يمكن تسجيل التباين المتزايد بقياسين خلال اليوم. القياسات الأكثر تواترا تحسن النتيجة. يتم تحقيق زيادة في دقة القياس في هذه الحالة خاصة في المرضى الذين يعانون من انخفاض الامتثال.
· أفضل طريقة لحساب التغير في PSV هي الفرق بين القيم القصوى والدنيا كنسبة مئوية من متوسط ​​أو أقصى قيمة PSV اليومية.
· الحد الأعلى للقيم العادية للتغير في٪ من القيمة القصوى هو حوالي 20٪ عند استخدام 4 قياسات أو أكثر خلال اليوم. ومع ذلك ، يمكن أن يكون أقل عند استخدام القياسات المزدوجة. أظهرت الدراسات الوبائية حساسية بين 19 و 33٪ لتحديد الربو المشخص إكلينيكيًا.
· يمكن زيادة تنوع الـ PSV في الأمراض التي غالباً ما يتم فيها التشخيص التفريقي للربو. لذلك ، في الممارسة السريرية ، هناك مستوى أقل من خصوصية زيادة تباين PSV مقارنة بالدراسات السكانية.
· يعد التسجيل المتكرر لـ PEFs في مكان العمل وخارجه أمرًا مهمًا إذا كان المريض يشتبه في إصابته بالربو المهني. يوجد حاليًا برامج كمبيوتر لتحليل قياسات PSV في مكان العمل وخارجه ، من أجل الحساب التلقائي لتأثيرات التعرض المهني.
· يجب تفسير قيم PEF بحذر في ضوء الحالة السريرية. تعد دراسة PSV أكثر فائدة في مراقبة المرضى الذين يعانون من تشخيص ربو مثبت بالفعل من التشخيص الأولي.

الربو المهني هو مرض يتميز بوجود انسداد قابل للانعكاس و / أو فرط نشاط المجاري الهوائية ، والذي ينتج عن الالتهاب الناجم فقط عن عوامل بيئة العمل ولا يرتبط بأي حال بالمهيجات خارج مكان العمل.


تصنيف الربو المهني:
1) الغلوبولين المناعي (Ig) مكيف E ؛
2) الربو المهيج ، بما في ذلك متلازمة الخلل الوظيفي التفاعلي في الجهاز التنفسي الناتج عن التلامس مع تركيزات عالية للغاية من المواد السامة (الأبخرة والغازات والدخان) ؛
3) الربو الناجم عن آليات إمراضية غير معروفة.

وفقًا لإرشادات ERS (2012) ، فإن الربو المهني ، أو الربو في مكان العمل ، لهما الأنماط الظاهرية التالية:


رسم بياني 1. المتغيرات السريرية للربو القصبي الناجم عن ظروف العمل
· هناك عدة مئات من المواد التي يمكن أن تسبب الإصابة بالربو المهني.
- عند الاستنشاق بجرعات عالية ، تتصرف بعض المواد المحسّسة المناعية كمهيجات.
· بالنسبة للأنهيدريدات ، والأكريلات ، والسيميتيدين ، والصنوبري ، والإنزيمات ، والقهوة الخضراء ، وغبار حبوب الخروع ، ومسببات الحساسية للمخابز ، وحبوب اللقاح ، والمأكولات البحرية ، والأيزوسيانات ، ومسببات الحساسية لحيوانات المختبر ، والبيبرازين ، وأملاح البلاتين ، وغبار خشب الأرز ، وقد تم إثبات العلاقة بين الجرعة والتأثير. الإصابة بالربو المهني وتركيز هذه المواد في مكان العمل.

أرز

حساسية ونوعية الاختبارات التشخيصية:

استبيانات تشخيص الربو المهني لها حساسية عالية ولكن نوعية منخفضة	1++
مراقبة ذروة معدل تدفق الزفير (PSV) لديها درجة عالية من الحساسية والنوعية لتشخيص الربو المهني ، إذا تم إجراؤها 4 مرات على الأقل خلال وردية العمل لمدة 3-4 أسابيع عمل ، تليها مقارنة المؤشرات على عطلات نهاية الأسبوع و / أو فترة الإجازة	1+++
يتم إجراء اختبار الميثاكولين للكشف عن NHRP خلال فترات التعرض والقضاء على عوامل الإنتاج ، وكقاعدة عامة ، يرتبط بجرعة المواد المستنشقة وتفاقم الربو في مكان العمل.	1+++
لا يستبعد غياب NRHP تشخيص الربو المهني.	1+++
اختبارات وخز الجلد مع ارتفاع ضغط الدم الصناعي وتحديد مستوى IgE المحدد لها درجة عالية من الحساسية للكشف عن التحسس الذي تسببه معظم العوامل مع VMM	1+++
اختبار تحديد القصبات (SBPT) هو "المعيار الذهبي" لتحديد العوامل المسببة (المحاثات والمحفزات) للربو المهني. يتم إجراؤه فقط في المراكز المتخصصة التي تستخدم كاميرات التعريض الضوئي عندما يكون من المستحيل تأكيد تشخيص PA بطرق أخرى.	1+++
في ظل وجود أدلة دامغة أخرى ، فإن النتيجة السلبية لـ PBPT غير كافية لاستبعاد الربو المهني.	1++
يمكن أن تؤكد زيادة مستوى الحمضات في البلغم المستحث بأكثر من 1٪ ، مع انخفاض FEV1 بأكثر من 20٪ بعد SPBT (أو الذهاب إلى العمل بعد عطلة نهاية الأسبوع) تشخيص الربو المهني	1+
يرتبط مستوى أكسيد النيتريك الناتج عن الزفير بدرجة التهاب مجرى الهواء وجرعة الملوثات المستنشقة في مكان العمل.	1++

الإنذار وعوامل الخطر (الداخلية والخارجية) لنتائج غير مواتية:

عوامل الخطر لنتيجة غير مواتية في الربو المهني في وقت التشخيص: انخفاض حجم الرئة ، ودرجة عالية من NHRD ، أو حالة الربو أثناء SPBT	1++
يمكن أن يؤدي استمرار العمل على اتصال مع عامل محفز من PA إلى نتيجة غير مواتية للمرض (فقدان الإعاقة المهنية والعامة)	1++
يعتبر الإقلاع عن التدخين مواتياً للتنبؤ بالمرض	1++
لا تعتمد نتائج الربو المهني على الفروق بين الجنسين	1+++
يؤدي وجود مرض الانسداد الرئوي المزمن المصاحب إلى تفاقم تشخيص الإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن	1+++

دور الفحوصات الطبية:

تعتبر الفحوصات الطبية الأولية (عند التعيين) والدورية في إطار الأمر رقم 302-N بتاريخ 04/12/2011 الصادر عن وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية حلقة رئيسية في منع تطور الربو المهني ، واكتشافه والوقاية منه في الوقت المناسب. من الإعاقة في المرضى.	1+++
يسمح لك استخدام الاستبيانات المتخصصة بفصل العمال الذين لديهم مستوى منخفض من المخاطر المهنية ، عن أولئك الذين يحتاجون إلى إجراءات بحثية وتنظيمية إضافية.	1+
يتعرض العاملون الذين لديهم تشخيص سابق للإصابة بالربو القصبي لخطر متزايد لتفاقم مسار المرض عند ملامسة الهباء الجوي الصناعي (الربو الذي يتفاقم بسبب ظروف العمل) حتى الإعاقة ، والتي يجب تحذيرها عند التوظيف.	1+++
لا يتنبأ تاريخ الإصابة بالتأتب بالحساسية المستقبلية لمسببات الحساسية المهنية أو الحساسية المهنية أو الربو.	1+++
إن الجمع بين طرق البحث المختلفة (فحص الاستبيان ، والتشخيص السريري والوظيفي ، والاختبارات المناعية ، وما إلى ذلك) يزيد من القيمة التشخيصية للفحص الوقائي	1+++

خوارزمية خطوة بخطوة لتشخيص الربو المهني:

الشكل 2. خوارزمية لتشخيص الربو المهني.

· عند أخذ سوابق طبية من موظف مصاب بالربو ، من الضروري معرفة ما إذا كان لديه اتصال بعوامل سلبية في مكان العمل.
يمكن الاشتباه في أعراض الربو التحسسي المرتبطة بالعمل عند استيفاء واحد على الأقل من المعايير التالية:
• اشتداد أعراض المرض أو ظهورها فقط في مكان العمل ؛
تخفيف الأعراض في عطلات نهاية الأسبوع أو خلال فترة الإجازة ؛
· الظهور المنتظم لردود فعل الربو بعد نوبة العمل.
- زيادة في الأعراض مع نهاية أسبوع العمل.
تحسين الرفاهية ، حتى الاختفاء التام للأعراض ، مع تغيير في طبيعة العمل المنجز (توقف الاتصال بالعوامل المسببة).
بالنسبة للشكل المهيج للربو المهني ، من الضروري الإشارة إلى تاريخ من الأعراض الشبيهة بالربو التي تم تطويرها حديثًا في غضون 24 ساعة بعد استنشاق الغازات المهيجة والأبخرة والدخان والهباء الجوي بتركيزات عالية مع استمرار الأعراض من عدة أيام إلى 3 أشهر.
· طرق تشخيص الربو المهني مماثلة لتلك الخاصة بالربو غير المهني.

علاج المرضى والوقاية من الربو المهني:

العلاج الطبي للسلطة الفلسطينية غير قادر على منع تقدمه في حالات استمرار العمل على اتصال مع العامل المسبب.	1+
يضمن الانتقال إلى العمل في الوقت المناسب دون ملامسة العامل المسبب تخفيف أعراض PA.	1+++
يمكن أن يؤدي انخفاض تركيز العوامل في هواء منطقة العمل إلى انخفاض أو تخفيف أعراض PA. ومع ذلك ، فإن هذا النهج أقل فعالية من التوقف التام للتلامس مع العامل المسبب للربو.	1++
يمكن أن يؤدي استخدام حماية الجهاز التنفسي الشخصية من التعرض للرذاذ الصناعي إلى تحسن في مسار الربو ، ولكن ليس إلى الاختفاء التام لأعراض الجهاز التنفسي وانسداد مجرى الهواء	1++

- تمت صياغة التعريف والتصنيف والمفاهيم الأساسية والإجابات على الأسئلة الرئيسية المتعلقة بالتوصيات لتشخيص الربو المهني ، الواردة في هذا القسم ، من قبل مجموعة عمل بناءً على التوصيات الحالية للمؤسسة البريطانية لأبحاث الطب المهني (بريطاني المهنية الصحة بحث المؤسسة) ، الكلية الأمريكية لمسح الرئة (أمريكي كلية من صدر الأطباء) ، كتيباتأوكالة أبحاث الصحة والجودة (وكالة ل رعاية صحية بحث و جودة). عند وصف العوامل المسببة ، استخدم التحليل التلوي لـ 556 منشورًا عن الربو المهنيX. بور (2013).

الوقاية

وقاية وتأهيل مرضى الربو

في نسبة كبيرة من المرضى ، هناك تصور بأن العديد من العوامل البيئية والغذائية وغيرها يمكن أن تكون مسببات للربو وتجنب هذه العوامل يمكن أن يحسن مسار المرض ويقلل من كمية العلاج الدوائي. الأدلة على إمكانية التأثير على مسار الربو القصبي بطرق غير دوائية غير كافية ودراسات إكلينيكية واسعة النطاق مطلوبة.

النقاط الرئيسية:
1. العلاج الطبي لمرضى الربو المؤكد هو وسيلة فعالة للغاية للسيطرة على الأعراض وتحسين نوعية الحياة. ومع ذلك ، كلما كان ذلك ممكنًا ، من الضروري اتخاذ تدابير لمنع تطور الربو أو أعراض الربو أو تفاقم الربو عن طريق الحد من تأثير عوامل الخطر أو القضاء عليها.
2. في الوقت الحالي ، لا يوجد سوى عدد قليل من التدابير التي يمكن التوصية بها للوقاية من مرض الزهايمر ، حيث تشارك الآليات المعقدة وغير المفهومة تمامًا في تطوير هذا المرض.
3. يمكن أن يكون سبب تفاقم الربو العديد من عوامل الخطر ، والتي تسمى أحيانًا المحفزات. وتشمل هذه المواد المسببة للحساسية والالتهابات الفيروسية والملوثات والأدوية.
4. إن تقليل تعرض المرضى لفئات معينة من عوامل الخطر يمكن أن يحسن السيطرة على مرض الزهايمر ويقلل من الحاجة إلى الأدوية.
5. التعرف المبكر على مسببات الحساسية المهنية والوقاية من أي تعرض لاحق للمرضى الذين يعانون من الحساسية هي مكونات مهمة في العلاج المهني لمرض الزهايمر.

آفاق الوقاية الأولية من الربو القصبي (علامة التبويب 10)

	نتائج البحث	التوصيات
القضاء على مسببات الحساسية	البيانات حول فعالية تأثير التدابير لضمان نظام مضاد للحساسية داخل المنزل على احتمالية الإصابة بمرض الزهايمر متناقضة.	لا توجد أدلة كافية لتقديم توصية. 1+
الرضاعة	هناك دليل على وجود تأثير وقائي على التطور المبكر لمرض الزهايمر	يجب تشجيع الرضاعة الطبيعية لما لها من فوائد عديدة. قد يلعب دورًا في منع التطور المبكر لمرض الزهايمر عند الأطفال.
مخاليط الحليب	لا توجد دراسات لمدة كافية حول تأثير استخدام حليب الأطفال على التطور المبكر للربو.	في غياب الفوائد المؤكدة لحليب الأطفال ، لا يوجد سبب للتوصية باستخدامها كاستراتيجية للوقاية من الربو عند الأطفال. 1+
المكملات الغذائية	هناك أبحاث محدودة للغاية حول الآثار الوقائية المحتملة لزيت السمك والسيلينيوم وفيتامين هـ أثناء الحمل.	لا توجد أدلة كافية للتوصية بأي مكملات غذائية للحوامل كوسيلة للوقاية من مرض الزهايمر 1+
العلاج المناعي (علاج مناعي محدد)	هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتأكيد دور العلاج المناعي في الوقاية من تطور مرض الزهايمر.	لا يوجد حاليا أي أساس للتوصية
الكائنات الدقيقة	المجال الرئيسي للدراسات طويلة المدى لتأسيس فعالية للوقاية من مرض الزهايمر	لا توجد أدلة كافية على أن استخدام البروبيوتيك من قبل الأم أثناء الحمل يقلل من خطر الإصابة بالربو عند الطفل.
الإقلاع عن التدخين	وجد البحث ارتباطًا بين تدخين الأم وزيادة خطر إصابة الطفل بالأمراض	يجب نصح الآباء والأمهات الحوامل بشأن الآثار الضارة للتدخين على الطفل ، بما في ذلك خطر الإصابة بمرض الزهايمر (مستوى الدليل ج) 2+

	نتائج البحث	التوصيات
المواد الغذائية والمواد المضافة	غالبًا ما تتورط الكبريتيت (المواد الحافظة التي توجد غالبًا في الأدوية والمنتجات الغذائية مثل رقائق البطاطس والروبيان والفواكه المجففة والبيرة والنبيذ) في حدوث نوبات الربو الشديدة	في حالة ثبوت الحساسية تجاه أحد الأطعمة أو المضافات الغذائية ، فإن استبعاد هذا الطعام قد يؤدي إلى انخفاض وتيرة نوبات الربو. (مستوى الدليلد)
بدانة	تظهر الأبحاث العلاقة بين زيادة الوزن وأعراض الزهايمر	يوصى بإنقاص الوزن للمرضى الذين يعانون من زيادة الوزن لتحسين صحتهم ودورة الربو. (مستوى الدليلب)

احتمالات الوقاية الثانوية من الربو (الجدول 12)

	نتائج البحث	التوصيات
الملوثات	تظهر الدراسات العلاقة بين تلوث الهواء (زيادة تركيز الأوزون وأكاسيد النيتروجين والهباء الجوي الحمضي ومعلقات الجسيمات) وتفاقم دورة البكالوريوس.	في المرضى الذين يعانون من الربو الخاضع للسيطرة ، لا توجد عادة حاجة لتجنب الظروف البيئية المعاكسة. يُنصح المرضى الذين يعانون من الربو الذي لا يتم التحكم فيه بشكل جيد بالامتناع عن ممارسة النشاط البدني المكثف في الطقس البارد ، مع انخفاض الرطوبة في الغلاف الجوي ، وارتفاع مستوى تلوث الهواء.
عث غبار المنزل	تساعد تدابير تقليل تركيز عث غبار المنزل على تقليل عدد العث ، ولكن لا يوجد دليل على حدوث تغيير في شدة مرض الزهايمر عندما ينخفض ​​تركيزها.	في العائلات النشطة ، يمكن أن تكون التدابير الشاملة لتقليل تركيز عث غبار المنزل مفيدة.
حيوانات أليفة	لا توجد دراسات مضبوطة جيدًا حول تقليل حدة الربو بعد إزالة الحيوانات الأليفة. ومع ذلك ، إذا كان هناك مريض بكالوريوس في العائلة ، فلا ينبغي أن يكون لديك حيوان أليف.	لا يوجد سبب لتقديم توصيات
التدخين	للتدخين النشط والسلبي تأثير سلبي على نوعية الحياة ، ووظيفة الرئة ، والحاجة إلى أدوية الطوارئ ، والمراقبة طويلة المدى باستخدام المنشطات المستنشقة	يحتاج المرضى وأسرهم إلى شرح مخاطر التدخين لمرضى مكتبة الإسكندرية وتقديم المساعدة في الإقلاع عن التدخين. (مستوى الدليل ج) 2+
خاص بمسببات الحساسية العلاج المناعي	العلاج المناعي المحدد له تأثير إيجابي على مسار الربو.	يجب مراعاة الحاجة إلى العلاج المناعي عند المرضى المصابين بمرض الزهايمر عندما يكون من المستحيل تجنب التعرض لمسببات الحساسية المهمة سريريًا. من الضروري إبلاغ المريض بإمكانية حدوث تفاعلات حساسية خطيرة للعلاج المناعي. (مستوى الدليل ب) 1 ++

الطب البديل والطب البديل (الجدول 13)

	نتائج البحث	التوصيات
الوخز بالإبر ، الطب الصيني ، المعالجة المثلية ، التنويم المغناطيسي ، تقنيات الاسترخاء ، المؤينات الهوائية.	لا يوجد دليل على وجود تأثير سريري إيجابي على مسار الربو وتحسين وظائف الرئة	أدلة غير كافية لتقديم توصية. لا ينصح باستخدام المؤينات الهوائية لعلاج الزهايمر (مستوى الدليل أ)	1++
التنفس حسب طريقة بوتيكو	تقنية الجهاز التنفسي تهدف إلى السيطرة على فرط التنفس. أظهرت الدراسات إمكانية حدوث بعض الانخفاض في الأعراض واستنشاق موسعات الشعب الهوائية ، ولكن دون التأثير على وظائف الرئة والالتهابات.	يمكن اعتباره كعامل مساعد في تقليل مستوى إدراك الأعراض (مستوى الدليل ب)

تعليم وتدريب مرضى البكالوريوس (الجدول 14)

	نتائج البحث	التوصيات
تثقيف المريض	أساس التدريب هو تقديم المعلومات الضرورية عن المرض ، وإعداد خطة علاج فردية للمريض ، والتدريب على أسلوب السلوك الذاتي الموجه.	من الضروري تدريب مرضى البكالوريوس على التقنيات الأساسية لمراقبة حالتهم ، والالتزام بخطة عمل فردية ، وإجراء تقييم منتظم للحالة من قبل الطبيب. في كل مرحلة من مراحل العلاج (الاستشفاء ، الاستشارات المتكررة) ، تتم مراجعة خطة السلوك الذاتي للمريض. (مستوى الدليل أ) 1+
إعادة التأهيل الجسدي	إعادة التأهيل البدني يحسن وظائف القلب والرئة. نتيجة لممارسة الرياضة أثناء النشاط البدني ، يزداد الحد الأقصى لاستهلاك الأكسجين ويزيد الحد الأقصى من تهوية الرئتين.	لا توجد قاعدة أدلة كافية. وفقًا للملاحظات المتوفرة ، فإن استخدام التدريب مع الأحمال الهوائية والسباحة وتدريب عضلات الشهيق بجرعة عتبة يحسن مسار الربو.

معلومة

المصادر والأدب

1. المبادئ التوجيهية السريرية لجمعية الجهاز التنفسي الروسية

معلومة

تشوتشالين الكسندر جريجوريفيتش	مدير معهد أبحاث أمراض الرئة FMBA ، رئيس مجلس إدارة الجمعية الروسية للجهاز التنفسي ، كبير أخصائي أمراض الرئة المستقل في وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، أكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية ، أستاذ ، دكتور في العلوم الطبية
ايسانوف زوربيك رمضانوفيتش	رئيس قسم علم وظائف الأعضاء السريري والبحوث السريرية ، معهد أبحاث أمراض الرئة ، FMBA ، أستاذ ، دكتوراه في العلوم الطبية
بيلفسكي أندري ستانيسلافوفيتش	أستاذ قسم أمراض الرئة ، FUV RNIMU المسمى على اسم NI Pirogov ، كبير أخصائي أمراض الرئة المستقل في قسم الصحة في موسكو ، أستاذ ، دكتور في العلوم الطبية
بوشمانوف أندريه يوريفيتش	دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، كبير أخصائي مستقل متخصص في علم الأمراض المهنية بوزارة الصحة الروسية ، رئيس قسم النظافة والأمراض المهنية في معهد الدراسات العليا للتعليم المهني التابع لمؤسسة الميزانية الفيدرالية الحكومية SSC FMBC المسمى باسم أ. Burnazyan FMBA من روسيا
فاسيليفا أولغا سيرجيفنا	دكتوراه في العلوم الطبية ، رئيس مختبر الأمراض الرئوية المهنية والمعتمدة على البيئة التابع لمؤسسة الميزانية الفيدرالية الحكومية "معهد أبحاث أمراض الرئة" التابع للوكالة الطبية والبيولوجية الفيدرالية لروسيا
فولكوف إيغور كونستانتينوفيتش	أستاذ قسم أمراض الطفولة ، كلية الطب العام 1 ، جامعة موسكو الطبية الحكومية. IM سيتشينوفا ، أستاذ ، دكتور في العلوم الطبية
جيبي ناتاليا أناتوليفنا	رئيس قسم أمراض الطفولة ، كلية الطب العام 1 ، جامعة موسكو الطبية الحكومية. IM سيتشينوفا ، أستاذ ، دكتور في العلوم الطبية
الأمير ناديجدا بافلوفنا	أستاذ مشارك في قسم أمراض الرئة ، جامعة FUV الروسية الوطنية للبحوث الطبية سميت باسم NI Pirogova ، أستاذ مشارك ، دكتوراه.
مازيتوفا نايليفنا	دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ في قسم الطب المهني ، النظافة والأمراض المهنية في معهد الدراسات العليا للتعليم المهني التابع لمؤسسة الميزانية الفيدرالية الحكومية SSC FMBC المسمى على اسم أ. Burnazyan FMBA من روسيا
ميشرياكوفا ناتاليا نيكولايفنا	باحث رئيسي ، مختبر إعادة التأهيل ، معهد أبحاث أمراض الرئة ، FMBA ، دكتوراه.
Nenasheva ناتاليا ميخائيلوفنا	أستاذ قسم الحساسية السريرية في الأكاديمية الطبية الروسية للدراسات العليا ، أستاذ ، دكتور في العلوم الطبية
Revyakina فيرا أفاناسييفنا	رئيس قسم الحساسية في معهد بحوث التغذية التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية ، أستاذ دكتور في العلوم الطبية
إيغور شوبين	كبير أطباء المديرية الطبية العسكرية للقيادة الرئيسية للقوات الداخلية التابعة لوزارة الشؤون الداخلية الروسية ، دكتوراه.

المنهجية

الطرق المستخدمة لجمع / اختيار الأدلة:
البحث في قواعد البيانات الإلكترونية.

وصف الطرق المستخدمة لجمع / اختيار الأدلة:
قاعدة الأدلة للتوصيات هي المنشورات المدرجة في قواعد بيانات مكتبة كوكرين و EMBASE و MEDLINE. كان عمق البحث 5 سنوات.

الطرق المستخدمة لتقييم جودة الأدلة وقوتها:
· إجماع الخبراء.
· تقييم الأهمية وفقًا لنظام التصنيف (المخطط مرفق).

مستويات الأدلة	وصف
1++	تحليلات تلوية عالية الجودة ، مراجعات منهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) أو تجارب معشاة ذات شواهد مع مخاطر منخفضة للغاية من التحيز
1+	تحليلات تلوية جيدة الإدارة أو منهجية أو تجارب معشاة ذات شواهد ذات مخاطر منخفضة من التحيز
1-	تحليلات تلوية ، منهجية ، أو تجارب معشاة ذات شواهد ذات مخاطر عالية من التحيز
2++	مراجعات منهجية عالية الجودة لدراسات الحالات والشواهد أو دراسات الأتراب. المراجعات عالية الجودة لدراسات الحالات والشواهد أو الدراسات الأترابية مع مخاطر منخفضة جدًا للتأثيرات المربكة أو التحيز واحتمال معتدل لعلاقة سببية
2+	دراسات مراقبة حالة أو دراسات جماعية جيدة التنفيذ مع وجود مخاطر متوسطة للارتباك أو آثار التحيز واحتمال متوسط ​​لعلاقة سببية
2-	التحكم في الحالات أو الدراسات الجماعية ذات المخاطر العالية للتأثيرات المربكة أو التحيز واحتمال متوسط ​​لعلاقة سببية
3	الدراسات غير التحليلية (على سبيل المثال: تقارير الحالة ، سلسلة الحالات)
4	رأي الخبراء

الطرق المستخدمة لتحليل الأدلة:
· مراجعات التحليلات الوصفية المنشورة.
· المراجعات المنهجية مع جداول الأدلة.

وصف الطرق المستخدمة لتحليل الأدلة:
عند اختيار المنشورات كمصادر محتملة للأدلة ، يتم فحص المنهجية المستخدمة في كل دراسة للتأكد من صحتها. تؤثر نتيجة الدراسة على مستوى الأدلة المخصصة للنشر ، مما يؤثر بدوره على قوة التوصيات التي تتبعها.
يمكن بلا شك أن تتأثر عملية التقييم بالعامل الذاتي. لتقليل الأخطاء المحتملة ، تم تقييم كل دراسة بشكل مستقل ، أي عضوين مستقلين على الأقل من مجموعة العمل. تمت مناقشة أي اختلافات في التقييمات من قبل المجموعة بأكملها. إذا كان من المستحيل التوصل إلى توافق في الآراء ، يشارك خبير مستقل.

جداول الإثبات:
تم استكمال جداول الأدلة من قبل أعضاء مجموعة العمل.

الطرق المستخدمة لصياغة التوصيات:
إجماع الخبراء.

سلطة	وصف
أ	ما لا يقل عن تحليل تلوي واحد أو مراجعة منهجية أو معشاة ذات شواهد مصنفة 1 ++ قابلة للتطبيق مباشرة على السكان المستهدفين وتوضح قوة النتائج أو مجموعة من الأدلة التي تتضمن نتائج البحث المصنفة 1+ والتي تنطبق بشكل مباشر على السكان المستهدفين وتظهر القوة الشاملة للنتائج
الخامس	مجموعة من الأدلة بما في ذلك نتائج الدراسة المصنفة 2 ++ ، قابلة للتطبيق مباشرة على السكان المستهدفين وإظهار القوة الشاملة للنتائج أو أدلة مستقرأة من الدراسات المصنفة 1 ++ أو 1+
مع	مجموعة من الأدلة التي تتضمن نتائج البحث المصنفة 2+ والتي تنطبق بشكل مباشر على السكان المستهدفين وتُظهر القوة الشاملة للنتائج ؛ أو أدلة مستقرأة من الدراسات المصنفة 2 ++
د	مستوى 3 أو 4 دليل ؛ أو أدلة مستقرأة من الدراسات المصنفة 2+

مؤشرات الممارسة الجيدة (حسن يمارس نقاط - GPPs):
تستند الممارسة الجيدة الموصى بها إلى الخبرة السريرية لأعضاء مجموعة عمل تطوير المبادئ التوجيهية.

تحليل إقتصادي:
لم يتم إجراء أي تحليل للتكلفة ولم يتم تحليل منشورات اقتصاديات الدواء.

وصف طريقة التحقق من صحة التوصية:
تمت مراجعة هذه الإرشادات من قبل الأقران في نسخة أولية وطُلب منها التعليق بشكل أساسي على المدى الذي يمكن فيه فهم تفسير الأدلة التي تقوم عليها المبادئ التوجيهية.
تم تلقي تعليقات من أطباء الرعاية الأولية والمعالجين في المنطقة بشأن وضوح عرض التوصيات وتقييمهم لأهمية التوصيات كأداة عمل للممارسة اليومية.
تم إرسال المسودة أيضًا إلى مراجع غير طبي للتعليق من منظور المريض.