احتشاء عضلة القلب هو مرض معدي أم لا. علاج النوبة القلبية بالطرق البديلة. علاج الأمراض الأخرى بالحرف - و

واحدة من أكثر الأشكال الهائلة مرض نقص ترويةمن القلب هو نخر إقفاري لجزء من عضلة القلب ، ناتج عن تناقض حاد بين طلب الأكسجين في عضلة القلب وإيصاله عن طريق الأوعية التاجية.

احتشاء عضلة القلب هو مفهوم أضيق من نخر عضلة القلب. يشمل الأخير احتشاء عضلة القلب نفسه (الشريان التاجي ، الإقفاري) والنخر غير التاجي لعضلة القلب ، والذي يمكن ملاحظته في قصور الشريان التاجي الثانوي (خلل التمثيل الغذائي ، الستيرويد ، نخر الأدرينالين). متى احتشاء عبر الجافيةتتطور عضلة القلب إلى نخر الجزء الأكبر من عضلة القلب الإقفارية. في حالات احتشاء عضلة القلب غير عبر الجافية (الكبيرة البؤرية ، تحت الشغاف) ، فإن معظم عضلة القلب الإقفارية ليست نخرية.

على الرغم من أن حالات احتشاء عضلة القلب عبر الجافية وغير البطنية لها معايير تخطيط كهربية القلب ، فقد تم استخدام هذه المفاهيم مؤخرًا بشكل أساسي كمعايير مرضية ، نظرًا لوجود تناقض في بيانات مخطط كهربية القلب في كثير من الأحيان. لا يستطيع مخطط كهربية القلب تحديد عمق ومدى الضرر الذي يصيب عضلة القلب بدقة.

يعتبر احتشاء عضلة القلب الحاد على هذا النحو لمدة تصل إلى 28 يومًا. يسمى ظهور احتشاء جديد لعضلة القلب في غضون 3 إلى 28 يومًا من بداية المرض باحتشاء عضلة القلب المتكرر ، وبعد 28 يومًا - احتشاء عضلة القلب المتكرر.

بعد شهر واحد من احتشاء عضلة القلب ، يتم تشخيص الإصابة بالذبحة الصدرية المجهدة (مع تحديد فئة وظيفية وفقًا للتصنيف الكندي ، مع مراعاة نتائج الاختبار بجرعة النشاط البدني، كمية الأكسجين المأخوذة لكل وحدة عمل - وحدات التمثيل الغذائي) وتصلب القلب التالي للاحتشاء.

بعد 4 أشهر من الإصابة باحتشاء عضلة القلب ، يتم إرسال المريض إلى VTEK ، حيث يتم تحديد مسألة التكتيكات الإضافية - "بدء العمل" ، أو "الاعتراف بإعاقة" (إعاقة المجموعات III-II) أو "استمرار العجز عن العمل ".

يتم تحديد مدى كفاية الدورة الدموية التاجية للاحتياجات الأيضية لعضلة القلب من خلال ثلاثة عوامل رئيسية:

• حجم الدورة الدموية التاجية ،
• التكوين الدم الشرياني(أولاً وقبل كل شيء ، درجة الأوكسجين) ،
• طلب الأكسجين عضلة القلب.

يعتمد حجم الدورة التاجية على مستوى ضغط الدم في الشريان الأورطي ومقاومة الأوعية التاجية. يمكن أن يزداد الطلب على الأكسجين في عضلة القلب مع زيادة ضغط الدم والضغط البدني أو النفسي. تكون احتمالية الإصابة باحتشاء عضلة القلب الحاد أعلى في ساعات الصباح ، والتي ترتبط بالتغيرات اليومية (اليومية) في نبرة الأوعية التاجية ، وتركيز الكاتيكولامينات وقدرة الدم على التجلط.

الأكثر شيوعا سبب احتشاء عضلة القلب الحادهو تمزق في لوحة تصلب الشرايين مع تجلط الأوعية التاجية وتضيقها اللاحق أكثر أو أقل وضوحًا.

يلعب حمض الأراكيدونيك ، وهو جزء من الدهون ، دورًا مهمًا في التسبب في احتشاء عضلة القلب. وجد أنه في عملية التمثيل الغذائي ، تتشكل المركبات التي تؤثر على الدورة الدموية ، بما في ذلك الصفائح الدموية وجدار الأوعية الدموية.

Thromboxane A2 هو مركب يتكون في الصفائح الدموية بسبب التصاقها وتجمعها استجابة لتأثير الإجهاد النفسي والعاطفي أو البدني وفرط الكاتيكولامين في الدم. يحتوي Thromboxane A2 على خاصيتين مهمتين: فهو يعزز بشكل كبير تراكم الصفائح الدموية وتضيق الأوعية. في عملية التمثيل الغذائي لحمض الأراكيدونيك ، يتشكل البروستاسكلين أيضًا - مركب له خصائص معاكسة للثرموبوكسان A2. يتكون البروستاسيكلين من خلايا بطانية شريانية سليمة. تأثيره معاكس لعمل الثرموبوكسان A2 ، فهو يقاوم الالتصاق وتجمع الصفائح الدموية ويتوسع. الأوعية الدموية... التوازن بين تكوين الثرموبوكسان والبروستاسكلين أمر بالغ الأهمية للحفاظ على تدفق الدم الطبيعي في الشرايين التاجية.

تلعب البيروكسيدات الحلقية للأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة دورًا أساسيًا في اضطراب هذا التوازن. هذه مثبطات قوية لتخليق البروستاسكلين في جدران الأوعية الدموية. تؤدي زيادة تركيز البيروكسيد في بلازما الدم والأنسجة إلى حدوث تحول في التوازن نحو الثرموبوكسان A2 ، مما يؤدي إلى سلسلة من التفاعلات التي تدمر جدار الشريان. إذا لم يتم التصدي لهذا من قبل البروستاسكلين ، ثم يتم تشكيل خثرة جدارية ، ثم انسداد. وبالتالي ، فإن الآلية الرئيسية لتطور احتشاء عضلة القلب الحاد هي تجلط الشرايين التاجية في حالة تمزق اللويحة المتصلبة العصيدي وعدم كفاية التحلل للضمانات التاجية. يمكن للأوعية الجانبية الصريحة أن تبطئ من معدل تطور النخر وتحد من حجم منطقة الاحتشاء ، مما يؤثر على بقاء المرضى على قيد الحياة.

في حالة احتشاء عضلة القلب ، يتم تحفيز ردود الفعل الوقائية للجسم ، على وجه الخصوص ، يحدث ارتشاح الأنسجة الميتة مع العدلات والوحيدات (تفاعل التهابي). يتم استبدال عضلة القلب النخرية تدريجياً النسيج الضام... تنتهي هذه العملية بتكوين ندبة (ندبة) في غضون 4-6 أسابيع من بداية احتشاء عضلة القلب الحاد.

يُعد ألم الصدر من أكثر أعراض احتشاء عضلة القلب الحاد وضوحًا واستمرارًا. يحدث في 80-90٪ من المرضى. يختلف الألم في احتشاء عضلة القلب الحاد عن الألم في الذبحة الصدرية من حيث الشدة والمدة وحقيقة أنه لا يتم التخلص منه بالنترات وأحيانًا عن طريق المسكنات المخدرة. الألم الضاغط ، غالبًا ما يكون حارقًا ، تمزق ، قطع ، موضعي عادةً في المنطقة خلف القص ، وغالبًا ما يكون في الثلث السفلي من القص وفي المنطقة الشرسوفية. يشع في كثير من الأحيان اليد اليسرىوالكتف والكتف والعمود الفقري والرقبة والفك السفلي والأذن. يكون الألم ، كقاعدة عامة ، متموجًا: إنه يشتد ، ثم ينخفض ​​، بعد فترة يتكرر مرة أخرى بقوة أكبر. أحيانا متلازمة الألمتتميز بهجوم مكثف واحد طويل الأمد.

من سمات الألم في احتشاء عضلة القلب الحاد تلوينه العاطفي الواضح. يشعر المرضى بالخوف من الموت ، بعضهم هائج ، لا يهدأ ، لتخفيف الألم ، يندفعون في الغرفة ؛ البعض يتأوه ، خائفًا من التزحزح ولو خطوة. بعد ذلك ، يظهر ضعف عام حاد. ومع ذلك ، فإن الألم في احتشاء عضلة القلب الحاد ليس دائمًا قويًا جدًا ، وأحيانًا يكون غائبًا تمامًا.

هناك الأشكال غير النمطية التالية لاحتشاء عضلة القلب الحاد:

• النوع المحيطي - الأشكال السريرية: أعسر ، الجانب الأيسر ، الزندي ، الجزء العلوي من العمود الفقري ، عنق الرحم ، الفك السفلي ، الأذن ، الأسنان ، الحنجرة - البلعوم ؛
• النوع الدماغي - الأشكال السريرية: مع نوبات إغماء ، أزمة (أزمة ارتفاع ضغط الدم) ، شلل نصفي ، على غرار التسمم الغذائي ؛
• نوع البطن - الأشكال السريرية: المريء ، في شكل قرحة المعدة المثقوبة ، التهاب المرارة والبنكرياس الحاد.
• النوع غير المؤلم - الأشكال السريرية: الربو ، عدم انتظام ضربات القلب ، "عدم المعاوضة" الغروانية (فشل القلب الكلي التدريجي).

من بين الأشكال غير المؤلمة من احتشاء عضلة القلب ، يكون الربو أكثر شيوعًا ، والذي يحدث على شكل ربو قلبي أو وذمة رئوية. في كثير من الأحيان ، يتم ملاحظة بداية احتشاء عضلة القلب الحاد مع احتشاء عضلة القلب على نطاق واسع ، وكذلك في حالة احتشاء عضلة القلب ، الذي يتطور على خلفية تصلب القلب أو قصور القلب. في حالة النوبات القلبية المتكررة ، يُلاحظ شكل الربو أكثر من النوبات الأولية. في الأساس ، يحدث هذا الشكل من ظهور احتشاء عضلة القلب في سن الشيخوخة والشيخوخة. في هذه الحالة ، قد لا يكون هناك ألم خلف عظم القص ، والعرض الوحيد للمرض هو الربو القلبي.

يكون شكل الربو أكثر شيوعًا في حالة احتشاء عضلة الخشاء. ويرجع ذلك إلى تكوين قصور نسبي في الصمام التاجي (الأذيني البطيني الأيسر) ، مما يؤدي إلى التطور السريع لفشل القلب. لذلك ، تظهر نفخة انقباضية خشنة فوق قمة القلب ، ويتم إجراؤها جيدًا في الإبط ، كما تضعف النغمة الموجودة فوق القمة ، وتظهر علامات تمدد الأذين الأيسر والبطين الأيسر. عند التسمع ، تم العثور على إيقاع جريان الانبساطي ولهجة من النغمة الثانية فوق الشريان الرئوي.

ويلاحظ شكل البطن في كثير من الأحيان في حالة انخفاض النوبات القلبية... في هذه الحالة ، يظهر الألم في المنطقة الشرسوفية ، مصحوبًا بالغثيان والقيء والانتفاخ (شلل جزئي في المعدة والأمعاء). يمكن أن يكون الألم موضعيًا في منطقة شرسوفي وفي المراق الأيمن. عند ملامسة البطن ، يكون جدار البطن الأمامي متوترًا ومؤلماً. يساعد مخطط كهربية القلب المسجل فقط في بعض الحالات على تجنب غسيل المعدة غير الضروري أو حتى الجراحة.

يمكن أن تحدث أشكال الأوعية الدموية الدماغية في شكل نوبات من الإغماء والسكتة الدماغية أزمة ارتفاع ضغط الدم... فقط في وقت لاحق ، عندما يستعيد المريض حواسه ، يكون هناك ألم في منطقة القلب ، ومعه فكرة احتشاء عضلة القلب.

يرتبط شكل السكتة الدماغية لبداية احتشاء عضلة القلب بنقص تروية موضعي في أنسجة المخ ، والذي يحدث نتيجة للتشنج المتزامن (أو الجلطة) في الشرايين الدماغية والشرايين التاجية. يحدث شكل السكتة الدماغية بشكل رئيسي في شكل شلل نصفي. يتم تأكيد التشخيص بواسطة بيانات ECG و EchoCG في الديناميات و الاشعة المقطعيةمخ. أحيانًا يبدأ احتشاء عضلة القلب فورًا بصدمة قلبية.

كيف يتم علاج النوبة القلبية؟

علاج احتشاء عضلة القلب الحادنفذت على الفور ، مباشرة بعد التشخيص. يشمل العلاج:

• التخدير (المورفين هيدروكلوريد ، بروميدول ، أنجين ، دروبيريدول ، نترات) ،
• استقرار ديناميكا الدم الجهازية ،
• تحسين تدفق الدم إلى عضلة القلب (علاج التخثر) ،
• انخفاض في الطلب على الأكسجين عضلة القلب (الراحة الصارمة في الفراش ، حاصرات الأدرينالية - إسمولول ، أوبزيدان ، أتينولول ، ميتوبرولول) ،
• العلاج المهدئ.

إنشاء علاج أكسجين مستمر أو تسريب أفضل للأكسجين بجرعة 2 مل / كغ - عن طريق الوريد أو بجرعة 1 مل / كغ - داخل الرغامى. كل شئ تدابير علاجيةيتم إجراؤها تحت مراقبة تخطيط القلب ومعدل ضربات القلب والدم الشعري P2.

المبادئ الأساسية للعلاج الدوائي:

• العلاج المضاد للتخثر ومضاد التخثر ومضاد الصفيحات.
• العلاج الأساسي: حاصرات β ؛ الأسبرين (كارديوماغنيل) ؛ كلوبيدوقرل (تَوَقُّعُ القَلْب) ؛ النترات ، إذا كانت هناك حاجة لتفريغ الدورة الدموية للقلب (فشل البطين الأيسر) أو مع انتكاسات متلازمة الألم ؛
• مثبطات إيس(كابتوبريل ، إنالابريل ، ليسينوبريل ، راميبريل ، تراندولابريل) ؛
• خليط الجلوكوز والأنسولين والبوتاسيوم أو كورفيتين ؛
• الأدوية الخافضة للدهون (الستاتين ، ماكسيبا).

كفاءة العلاج التخثرفي حالة احتشاء عضلة القلب الحاد ، يكون ذلك بسبب الاستعادة المبكرة لسريان الشريان التاجي المعتمد على احتشاء. يعتمد هذا المفهوم على ثلاث نقاط مهمة:

• في أول 12 ساعة بعد ظهور احتشاء عضلة القلب الحاد ، لوحظ انسداد كامل للشريان التاجي في 85٪ من المرضى ؛
• إدخال العوامل الحالة للتخثر في تدفق الدم التاجي أو الجهازي للمرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد يوفر إعادة استقناء الشريان التاجي "المغلق تمامًا" في 60-80٪ من المرضى ؛
• يساعد الاستعادة المبكرة لسريان الشريان التاجي "المغلق" على تقليل حجم منطقة النخر ودرجة ضعف البطين الأيسر ، وتحسين النتائج الفورية وطويلة المدى للعلاج.

يحدد تأثير "فتح" الشريان التاجي "خلاص" عضلة القلب ، أي الحفاظ على النشاط الحيوي وانقباض جزء أو آخر من الألياف العضلية ، والتي بدون هذا العلاج تظل متضررة بشكل لا رجعة فيه. بعد 6-12 ساعة من ظهور الأول علامات طبيهمن المستحيل عمليا القضاء على الأضرار التي لا رجعة فيها لعضلة القلب من احتشاء عضلة القلب الحاد.

إعادة التشكيل المرضية المبكرة للبطين الأيسر هو ترقق وتمدد وانتفاخ في منطقة الاحتشاء مع احتمال تكوين تمدد الأوعية الدموية الحاد في القلب. في هذه الحالة ، يعمل الجزء غير التالف من عضلة القلب في وضع وظيفي مفرط. في المستقبل ، يتم استنفاد الاحتمالات التعويضية. هناك انخفاض في حجم السكتة الدماغية في الدم والجزء القذفي ، و "تمدد" عضلة القلب المحتجزة وزيادة توسع البطين الأيسر ، والتي يتم دمجها في مفهوم إعادة التشكيل المرضي المتأخر لعضلة القلب. مع تطور إعادة النمذجة المرضية المتأخرة ، يزداد التكهن سوءًا.

يرجع التأثير المفيد لتخثر الخثرات الدوائية على إعادة تشكيل البطين الأيسر إلى الحد من انتشار منطقة النخر من الداخل إلى النخاب ، وتطبيع مرونة وتيبس عضلة القلب في المنطقة المتضررة ، وكذلك تسريع عمليات الإصلاح وزيادة سمك الندبة نفسها.

الأدوية الحالة للخثرة هي الأدوية التي يهدف عملها إلى إذابة جلطات الدم ذات التوطين المختلف عن طريق التنشيط الخارجي لانحلال الفبرين. وهي مقسمة إلى ثلاث مجموعات:

• أدوية الجيل الأول هي الستربتوكيناز ، منشط البلازمينوجين مزدوج السلسلة من نوع urokinase (urokinase) ، البلازمين (fibrinolysin) ، الستافيلوكيناز ؛
• يشمل الجيل الثاني من الأدوية منشط البلازمينوجين النسيجي (TAP) ، منشط البلازمينوجين أحادي السلسلة (prourokinase) ، المركب المنشط البلازمينوجين-الستربتوكيناز المتسول (APSAC) ؛
• الأدوية الحديثة الجيل الثالث- أشكال متحولة من TAP و urokinase ، مركبات غريبة ، عوامل ثنائية الخصوصية.

من خلال آلية العمل ، يتم تمييز الأدوية الحالة للفيبرين غير النوعية والفيبرين المحددة للتخثر. الأول ينشط بالتساوي البلازمينوجين المنتشر بحرية والمرتبط بالفيبرين (الستربتوكيناز ، APSAK و prourokinase). يؤثر الأخير بشكل أساسي على البلازمينوجين المرتبط الموجود على سطح الجلطة (TAP ، urokinase). الدواء الكلاسيكي لعلاج التخثر هو الستربتوكيناز (الستربتاز ، الكابيكاس ، الداء البطني).

العلاج الأساسي... تُستخدم حاصرات مستقبلات بروتين سكري IIb / IIIa لإحداث ارتباط بين مستقبلات نشطة للفيبرينوجين ، وتشكيل جسور بين الصفائح الدموية. هذه هي الأدوية: أبسيكسيماب ، eptifibatide ، tirofiban. يجب أن يستمر تسريب أبسيكسيماب لمدة 12 ساعة ، ويجب أن يستمر إيبتيفيباتيد وتيروفيبان لمدة 24 ساعة.

وصف حاصرات مستقبلات IIb / IIIa بالإضافة إلى الأسبرين والجرعة المنخفضة من الهيبارين في المرضى الذين يخططون للخضوع لعملية إعادة تكوين الأوعية الدموية (الأولية) المبكرة (PCI).

مضادات التخثر هي الهيبارين غير المجزأ (UFH) والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH). يرتبط استخدام UFH بانخفاض خطر الموت بنسبة 29٪. يجب استخدام UFH فقط عن طريق التسريب لمدة 24-48 ساعة متواصلة بمعدل 1000 UFH لمدة 1 ساعة. إذا تم إجراء تحلل الخثرة ، يتم حقن UFH أولاً ببلعة من 5000 وحدة دولية عن طريق الوريد ، ويبدأ العلاج بالتسريب فورًا بعد تحلل الخثرة. يرتبط استخدام UFH ببعض الصعوبات:

• يصعب الحفاظ على التحكم العلاجي بمضادات الثرومبين بسبب المستويات غير المتوقعة من ارتباط الهيبارين ببروتينات البلازما ؛
• تكون فعالية UFH محدودة عندما يرتبط الثرومبين بالصفائح الدموية ويتم احتواؤه داخل الجلطة.

يتميز الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) بتعزيز نشاط مضاد الثرومبين. بالإضافة إلى ذلك ، فإن LMWHs أقل حساسية لعامل الصفائح الدموية ولديها نتيجة أكثر قابلية للتنبؤ بمضادات التخثر ، مع احتمالية أقل لنقص الصفيحات. يمكن إعطاء هذه الأدوية تحت الجلد ، وتعتمد الجرعة على وزن جسم المريض. عند استخدام LMWH ، ليست هناك حاجة للتحكم في المختبر. بين LMWH ، فقط clexane و arixtra يختلفان في الفعالية المثبتة.

يتم تحديد التأثير العلاجي للنترات من خلال تأثير توسع الأوردة ، وانخفاض حجم التحميل المسبق ونهاية الانبساطي للبطين الأيسر ، مما يؤدي إلى انخفاض استهلاك الأكسجين بواسطة عضلة القلب. توسع النترات الشرايين التاجية الطبيعية وتصلب الشرايين ، وتزيد من تدفق الدم الجانبي التاجي ، وتمنع تراكم الصفائح الدموية. يجب معايرة جرعة النترات حتى تختفي الأعراض أو تظهر آثار جانبية (صداع أو انخفاض ضغط الدم وتسرع القلب الشديد). الحد من العلاج بالنترات على المدى الطويل هو ظاهرة التحمل ، والتي تعتمد على الجرعة ومدة العلاج.

تسبب حاصرات الأدرينالية آثارًا مفيدة:

• خفض القلب الناتجمعدل ضربات القلب
• تقليل ضغط الدم وانقباض عضلة القلب ،
• تقليل الاختلال بين إيصال الأكسجين إلى عضلة القلب والطلب عليها ،
• الحد من منطقة نخر عضلة القلب ،
• تقليل إطلاق إنزيمات القلب من عضلة القلب ،
• تقليل شدة الألم ،
• تقليل مخاطر إعادة الاحتشاء ، تمزق عضلة القلب ، عدم انتظام ضربات القلب البطيني المميت ، وفي النهاية معدل الوفيات.

علاج احتشاء عضلة القلبيجب أن يبدأ بإدخال حاصرات بيتا ، متبوعًا بنقل المريض إلى تناول حاصرات بيتا عن طريق الفم. يجب أن يبدأ العلاج بحاصرات بيتا في أقرب وقت ممكن ، بغض النظر عما إذا كان قد تم إجراء عملية تجلط الدم أو رأب الأوعية. حاصرات بيتا مواتية بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من آلام إقفارية متكررة ، زيادة تدريجية أو متكررة في مستويات إنزيمات القلب في الدم ، في وجود تسرع نظم القلب. في المرحلة الأولية ، يجب إعطاء حاصرات بيتا عن طريق الوريد.

يتم أيضًا وصف الستاتين (أتورفاستاتين ، برافاستاتين) من اليوم الأول من العلاج. يتم حقن خليط استقطاب (300 مل من محلول الجلوكوز 5٪ ، 10 وحدات من الأنسولين و 1.6 جم (20 مليمول / لتر) من كلوريد البوتاسيوم) عن طريق الوريد بمعدل 40 نقطة في الدقيقة لتقليل تركيز الأحماض الدهنية الحرة في الدم ، يحسن انقباض القلب ، ويمنع تطور الضربات البطينية المبكرة. يشمل العلاج الأيضي الوقائي للخلايا أيضًا استخدام الكورفيتين والنيوتون.

الهدف من إعادة تأهيل المرضى بعد الإصابة باحتشاء عضلة القلب الحاد هو تحسين نوعية الحياة وإعادتهم إلى الحياة الطبيعية وتصحيح عوامل الخطر.

ما هي الأمراض التي يمكن أن تترافق معها

تنقسم مضاعفات احتشاء عضلة القلب الحاد إلى أربع مجموعات:

• الكهربائية: انتهاك إيقاع القلب والتوصيل.
• ميكانيكي: اختلال وظيفي في عضلات الخشاء والحاجز بين البطينين ، واحتشاء البطين الأيمن في وجود احتشاء في الجدار السفلي للبطين الأيسر ، وتمدد الأوعية الدموية ، وإعادة التشكيل المرضي للبطين الأيسر ؛
• الدورة الدموية: وذمة رئوية ،
• تفاعلي: التهاب التامور (المبكر) ، التهاب التامور المبكر ، الذبحة الصدرية التالية للاحتشاء ، متلازمة دريسلير ما بعد الاحتشاء ، التهاب الشغاف الخثاري ، تآكل وتقرحات الجهاز الهضمي ، شلل جزئي الجهاز الهضميالمثانة ونى.

علاج النوبة القلبية في المنزل

إن الاشتباه في احتشاء عضلة القلب هو مؤشر على دخول المريض إلى المستشفى. يتم نقل معظم المرضى من الجناح (القسم) بعد 48-72 ساعة من ظهور العلامات الأولى لاحتشاء عضلة القلب عناية مركزةفي الأجنحة المؤقتة بقسم أمراض القلب (احتشاء). بمجرد أن يبدأ المريض في السفر بحرية لمسافة 200 متر ، يتم نقله إلى قسم إعادة التأهيل في المستشفى ؛ في وقت لاحق - إلى قسم إعادة التأهيل في المصحة (فيليكي ليوبين ، كارباتي ، إيربن) ، حيث تتاح له الفرصة لمواصلة التقدم والتغلب على المسافة في وقت مبكر مثل 3000 متر. يتمثل النظام الغذائي في اتباع نظام غذائي يحتوي على حمض اللاكتيك وقهوة وشاي قويين تتم إزالتها من النظام الغذائي.

مؤشرات مثل هذا التسلسل من الإجراءات هي عدم وجود:

• نوبات الذبحة الصدرية ،
• انخفاض ضغط الدم الشرياني الانتصابي ،
• ضعف عام حاد ،
• اضطرابات ضربات القلب والتوصيل ،
• عدم انتظام دقات القلب الشديد وما شابه.

بعد 4 أشهر ، يتم تحويل المريض إلى لجنة خبراء العمل الطبي ، حيث يقررون:

• التعرف على أنها قابلة للتطبيق ؛
• أن يتم التعرف عليه كشخص معاق من المجموعة الثالثة أو الثانية ؛
• استمرار شهادة العجز عن العمل (حتى 6 شهور).

ما الأدوية التي تعالج النوبة القلبية؟

• - الحقن في الوريد 1500000 وحدة لمدة 60 دقيقة ؛
• - يعطي جرعة في الوريد 10 ملغ تليها تسريب 50 ملغ على مدى ساعة واحدة و 20 ملغ على مدى 2 و 3 ساعات ؛
• - عن طريق الوريد مرة واحدة حسب وزن جسم المريض<60 кг - 30 мг, 60-70 кг - 35 мг, 70-80 кг - 40 мг, 80-90 кг - 45 мг, >90 كجم - 50 مجم
• - 100 مجم يوميا
• - عن طريق الوريد في ثلاث جرعات كل منها 5 مجم بفاصل 2-5 دقائق ؛
• - بجرعة من 1-5 مجم ، متبوعة بنقلها خلال 1-2 ساعة عن طريق الفم بجرعات 40-80 مجم كل 6-8 ساعات ؛
• - ما يصل إلى 25-50 مجم في جرعتين خلال اليوم ؛
• - بجرعة 6.25 مجم ، وبعد أسبوعين - بجرعة 12.5 مجم ، بعد الأسبوعين التاليين - 25 مجم ، ثم مرة أخرى بعد أسبوعين - 50 مجم مرتين في اليوم ؛
• - أولاً بجرعات 10-20 مجم في اليوم ، ثم - 40 مجم في اليوم.

علاج النوبة القلبية بالطرق البديلة

في حالات احتشاء عضلة القلب الحاد ، يُمنع منعًا باتًا اللجوء إلى طرق العلاج البديلة ، ومن الضروري استدعاء طبيب مختص ، ودخول المريض إلى المستشفى ، وتقديم المساعدة المؤهلة له. ومع ذلك، في فترة نقاههالذي يستمر لأشهر ، التطبيق العلاجات الشعبيةمناسب تمامًا. ناقش الوصفات التالية مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بك:

• يُمزج نصف كوب من عصير الجزر الطازج مع 1 ملعقة صغيرة. زيت نباتي؛ يشرب مرتين في اليوم
• يُمزج في 2 ملعقة كبيرة. أوراق الفراولة البرية ووركين الورد ، تصب 0.5 لتر من الماء المغلي ، وتوضع على نار ساخنة حمام الماءلمدة 15 دقيقة ، ثم قم بإزالتها وتبريدها وتصفيتها ، واضغط على الكتلة وجلبها بالماء المغلي إلى الحجم الأصلي ؛ خذ كوب ½-¼ مرتين في اليوم قبل الوجبات ؛
• الجمع بين 1 ملعقة كبيرة. جذور حشيشة الهر المفرومة ، عشب الأم ، ثمار الكراوية ، صب 3 أكواب من الماء المغلي ، وضعها في حمام مائي لمدة 15 دقيقة ، ثم الإصرار لمدة 30 دقيقة أخرى ، ثم تصفيتها ، والضغط عليها ؛ خذ كوبًا واحدًا قبل النوم ؛
• قم بطحن 1 كجم من التوت البري ، و 200 غرام من الثوم في مفرمة اللحم ، وأضف 100 غرام من العسل ، واخلطها ، واتركها تنقع في وعاء زجاجي في مكان بارد لمدة ثلاثة أيام ؛ بعد تناول 1 ملعقة حلوى مرتين في اليوم قبل الوجبات.

علاج النوبة القلبية أثناء الحمل

احتشاء عضلة القلب نادر للغاية عند النساء الحوامل ، حيث يعتبر أكثر مرض مرتبط بالعمر... ومع ذلك ، تشير الإحصائيات إلى حدوث نوبة قلبية واحدة بين كل 10000 حالة حمل.

خطر أكبر لتطوير عضلة القلب لدى النساء في الثلث الثالث من الحمل في وجود عوامل خطر معينة - السمنة ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، فرط شحميات ، داء السكري. مع العلم عن ميولها ، ينبغي للمرأة أن تأخذ اجراءات وقائيةالتي تجري مناقشتها مع الطبيب.

تعتمد نتيجة الحمل وكذلك الولادة الناجحة كليًا على استقرار حالة المرأة. تتوافق استراتيجية العلاج إلى حد كبير مع الاستراتيجية القياسية ؛ أثناء العلاج ، يُسمح باستخدام النتروجليسرين وحاصرات بيتا والهيبارين والدوبامين. الحمل هو موانع نسبية للعلاج حال التخثر ، لكن استخدامه الفعال ممكن تمامًا ، ولكنه أفضل بعد الولادة. لوحظت أكثر نتائج الحمل إيجابية بعد رأب الأوعية التاجية وتطعيم مجازة الشريان التاجي.

يعد تطور المخاض في الأيام الأربعة الأولى بعد النوبة القلبية الحادة مؤشرًا للولادة القيصرية.

من هم الأطباء الذين يجب عليك الاتصال بهم إذا أصبت بنوبة قلبية

• فريق الاسعاف

الفحص الموضوعي للمريض يكشف شحوب الجلد مع زرقة الشفتين ، الجلد رطب وبارد. في بداية المرض ، لوحظ بطء القلب وزيادة قصيرة المدى في ضغط الدم. بعد ذلك ، عادةً ما يحدث تسرع القلب وانخفاض ضغط الدم. عند الاستماع إلى القلب ، تم العثور على ضعف في نغمة I أعلى قمة القلب ؛ في ثلث المرضى ، يمكن سماع إيقاع جريان انبساطي ، والذي قد يكون عرضًا مبكرًا وحتى العرض الوحيد لفشل القلب.

لا يشير إيقاع الجري قبل الانقباضي دائمًا إلى عدم تعويض القلب ؛ قد يترافق مع اضطرابات التوصيل. فوق قمة القلب ، يمكنك سماع نفخة انقباضية بسبب قصور نسبي الصمام المتريوخلل في عضلة الخشاء. لا يتم ملاحظة هذا النوع من بدء احتشاء عضلة القلب الحاد في جميع الحالات.

الصعوبات الكبيرة في تشخيص احتشاء عضلة القلب هي أشكال ذات أعراض قليلة أو معدومة. في مثل هذه الحالات ، يبدأ المرض بضعف عام غير مفهوم وألم غامض في الصدر. غالبًا ما يؤدي تجاهل مثل هذه الشكاوى إلى الموت.

الطريقة الرئيسية للتحقق من تشخيص احتشاء عضلة القلب هي التحليل التنفيذي. الصورة السريريةومعايير تخطيط كهربية القلب لاضطرابات الدورة الدموية التاجية.

بالنسبة لاحتشاء عضلة القلب البؤري الكبير وعبر الجافية ، وفقًا لبيانات مخطط كهربية القلب ، فإن الدورة التدريبية مميزة: الفترات الحادة وتحت الحادة ، وفترة التندب. إذا توقفت ديناميكيات هذه التغييرات وتجمد مخطط كهربية القلب في المرحلة الحادة (أكثر من 15-20 يومًا) أو الفترة تحت الحادة (أكثر من 3-4 أسابيع) ، فيجب افتراض حدوث تمدد الأوعية الدموية في القلب الحاد أو تحت الحاد ، والذي يتطور في حوالي 20٪ من المرضى المصابين باحتشاء عضلة القلب. هذا نتوء محدود لجدار البطين الأيسر. المنطقة النخرية في القلب ، بعد أن فقدت القدرة على الانقباض ، تتمدد وتبرز تحت تأثير الضغط البطيني الداخلي. في كثير من الأحيان ، يحدث تمدد الأوعية الدموية في القلب المزمن - خلال فترة الندبات بسبب تمدد الندبة الهشة.

بالفعل خلال اليوم الأول من المرض ، تظهر علامات متلازمة النخر ، بسبب انهيار ألياف عضلات القلب وامتصاص منتجات الانحلال الذاتي. يتميز بالحمى ، زيادة عدد الكريات البيض (من 1 إلى 4-5 أيام) ، تحول صيغة الكريات البيضإلى اليسار ، زيادة في ESR (من اليوم السادس إلى السابع) ، زيادة في مستويات التروبونين I و T في الدم ، نشاط بعض إنزيمات الدم (AST) ، إنزيم CPK (MB-CPK) ، الميوغلوبين ، بروتين سي التفاعلي.

بما أن العرض الرئيسي لاحتشاء عضلة القلب هو ألم الصدر تشخيص متباينيجب أن تتم مع أمراض مصحوبة بألم في الجانب الأيسر من الصدر.

علاج الأمراض الأخرى بالحرف - و

المعلومات للأغراض التعليمية فقط. لا تداوي نفسك. لجميع الأسئلة المتعلقة بتعريف المرض وطرق العلاج ، اتصل بطبيبك. EUROLAB ليست مسؤولة عن العواقب الناجمة عن استخدام المعلومات المنشورة على البوابة.

يهدف علاج احتشاء عضلة القلب إلى تقليل الضرر ، والقضاء على نقص التروية ، والحد من منطقة الاحتشاء ، وتقليل العبء على القلب ، والوقاية من المضاعفات أو علاجها. احتشاء عضلة القلب هو حالة طبية طارئة ، وتعتمد النتيجة بشكل كبير على سرعة التشخيص والعلاج.

يتم علاج احتشاء عضلة القلب بالتزامن مع التشخيص. من الضروري توفير وصول وريدي موثوق ، وإعطاء المريض الأكسجين (غالبًا 2 لتر من خلال قسطرة الأنف) والبدء في مراقبة مخطط كهربية القلب في سلك واحد. يمكن أن تقلل رعاية الطوارئ قبل دخول المستشفى (بما في ذلك مخطط كهربية القلب ، ومضغ حمض أسيتيل الساليسيليك ، وانحلال الخثرة المبكر الذي يتم إجراؤه في أسرع وقت ممكن ، والنقل إلى مستشفى مناسب) من خطر الوفاة والمضاعفات.

تساعد النتائج المبكرة من واسمات القلب في تحديد المرضى منخفضي الخطورة الذين يشتبه في إصابتهم بالـ ACS (على سبيل المثال ، المرضى الذين يعانون من علامات قلبية سلبية في البداية وتخطيط كهربية القلب) والذين يمكن قبولهم في جناح أو مركز لأمراض القلب يعمل على مدار 24 ساعة. يجب إحالة المرضى المعرضين لخطر أكبر إلى وحدة المراقبة أو وحدة العناية المركزة القلبية المتخصصة. هناك العديد من المقاييس المقبولة عمومًا لتصنيف المخاطر إلى طبقات. من المحتمل أن تكون درجة خطر الإصابة بانحلال الخثرة في احتشاء عضلة القلب هي الأكثر شيوعًا. يجب قبول المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بـ HSTHM والذين لديهم مخاطر متوسطة إلى عالية في قسم أمراض القلب. تتم إحالة المرضى الذين يعانون من STHM إلى مركز OCP متخصص.

فيما يتعلق بالمراقبة الروتينية المستمرة ، فإن معدل ضربات القلب ومعدل ضربات القلب وبيانات تخطيط القلب أحادية الرصاص هي بيانات إرشادية. ومع ذلك ، يوصي بعض الأطباء بمراقبة روتينية متعددة لتخطيط القلب مع تسجيل مقطعي مستمر شارع،مما يسمح لك بتتبع التغييرات العابرة في هذا الجزء. تشير مثل هذه الأعراض ، حتى في المرضى غير المستجيبين ، إلى نقص التروية وتساعد في تحديد المرضى المعرضين لمخاطر عالية والذين قد يحتاجون إلى المزيد من التشخيص والعلاج الاستباقي.

يمكن للممرضات المدربين التعرف على حدوث عدم انتظام ضربات القلب في مخطط كهربية القلب وبدء العلاج وفقًا للبروتوكول المناسب. يجب تدريب جميع الموظفين على إنعاش القلب.

يجب أيضًا علاج الحالات المرضية المصاحبة (مثل فقر الدم وفشل القلب) بشكل فعال.

يجب أن يكون قسم هؤلاء المرضى هادئًا وهادئًا ويفضل أن يكون بغرف فردية ؛ من الضروري ضمان السرية عند المراقبة. عادة ، تكون الزيارات والمكالمات الهاتفية لأفراد الأسرة محدودة في الأيام القليلة الأولى. وجود ساعة حائط وتقويم ونافذة يساعد المصاب على التنقل ويمنع الشعور بالعزلة كما هو الحال مع توفر الراديو والتلفزيون والصحف.

الراحة الصارمة في الفراش إلزامية خلال الـ 24 ساعة الأولى ، في اليوم الأول ، يمكن للمرضى الذين لا يعانون من مضاعفات (على سبيل المثال ، عدم استقرار الدورة الدموية ، ونقص التروية المستمر) ، وكذلك أولئك الذين نجحوا في استعادة إمداد عضلة القلب بالدم بأدوية تحلل الفبرين أو NOVA ، كرسي ، ابدأ التمارين السلبية ، واستخدم طاولة بجانب السرير. وسرعان ما يُسمح لهم بالذهاب إلى المرحاض وأداء أعمال خفيفة باستخدام المستندات. في حالة الاستعادة غير الفعالة لإمدادات الدم أو وجود مضاعفات ، يتم وصف المرضى فترة راحة أطول في الفراش ، ومع ذلك ، يجب عليهم (خاصة كبار السن) البدء في التحرك في أسرع وقت ممكن. تؤدي الراحة المطولة في الفراش إلى فقدان سريع للقدرة البدنية مع تطور انخفاض ضغط الدم الانتصابي ، وانخفاض الأداء ، وزيادة معدل ضربات القلب أثناء التمرين ، وزيادة خطر الإصابة بتجلط الأوردة العميقة. الراحة في الفراش لفترات طويلة تزيد أيضًا من الشعور بالاكتئاب والعجز.

القلق وتقلب المزاج والمواقف السلبية شائعة. غالبًا ما يتم وصف المهدئات الخفيفة (عادةً البنزوديازيبينات) في هذه الحالات ، لكن يعتقد العديد من الخبراء أن هذه الأدوية نادرًا ما تكون ضرورية.

يتطور الاكتئاب في كثير من الأحيان بحلول اليوم الثالث من المرض و (في جميع المرضى تقريبًا) أثناء الشفاء. في نهاية المرحلة الحادة من المرض ، غالبًا ما تكون المهمة الأكثر أهمية هي إخراج المريض من الاكتئاب وإعادة التأهيل وتنفيذ برامج وقائية طويلة الأمد. الإصرار المفرط على الراحة في الفراش والخمول والتأكيد على شدة المرض يعزز حالة الاكتئاب ، لذلك يجب نصح المرضى بالجلوس والنهوض من السرير والبدء في النشاط البدني المتاح في أسرع وقت ممكن. يجب مناقشة المريض بالتفصيل حول مظاهر المرض والتشخيص وبرنامج إعادة التأهيل الفردي.

من المهم الحفاظ على وظيفة الأمعاء الطبيعية عن طريق وصف أدوية مسهلة (مثل بيساكوديل) لمنع الإمساك. غالبًا ما يعاني كبار السن من احتباس البول ، خاصة بعد عدة أيام من الراحة في الفراش أو أثناء وصف الأتروبين. في بعض الأحيان قد يكون من الضروري إدخال قسطرة ، ولكن في كثير من الأحيان يتم حل الحالة من تلقاء نفسها عندما يستيقظ المريض أو يجلس على المرحاض.

نظرًا لأن التدخين داخل المستشفى محظور ، يمكن أن تساهم الإقامة في المستشفى في الإقلاع عن التدخين. يجب على جميع طاقم التمريض ضبط المريض باستمرار لإكمال الإقلاع عن التدخين.

على الرغم من حقيقة أن جميع المرضى المصابين بأمراض حادة تقريبًا يعانون من ضعف الشهية ، فإن الطعام اللذيذ بكميات صغيرة يحافظ على مزاج جيد. عادة ، يتم وصف نظام غذائي خفيف (1500 إلى 1800 سعرة حرارية / يوم) ، مع تقليل تناول الصوديوم إلى 2-3 جم.في الحالات التي لا توجد فيها علامات على قصور القلب ، لا يلزم تقييد الصوديوم بعد أول يومين أو ثلاثة أيام. يوصف للمرضى نظام غذائي منخفض الكوليسترول والدهون المشبعة لتثقيف المريض حول الأكل الصحي.

منذ الألم في صدرعادة ما يختفي المرتبط باحتشاء عضلة القلب في غضون 12-24 ساعة ، وأي ألم في الصدر يستمر لفترة أطول أو يعاود الظهور هو مؤشر على فحص إضافي... قد يشير إلى مضاعفات مثل نقص التروية المستمر والتهاب التامور والانسداد. الشريان الرئويوالالتهاب الرئوي والتهاب المعدة أو القرحة.

أدوية احتشاء عضلة القلب

تُستخدم الأدوية المضادة للصفيحات والتخثرات بشكل شائع لمنع تكون جلطات الدم. غالبًا ما يتم إضافة العوامل المضادة للإقفار (مثل حاصرات بيتا والنيتروجليسرين الوريدي) ، خاصة في الحالات التي يستمر فيها ألم الصدر أو ارتفاع ضغط الدم. توصف مضادات الفبرين في بعض الأحيان لـ STMM ، لكنها تزيد من سوء التشخيص في الذبحة الصدرية غير المستقرة أو HSTMM.

يمكن علاج آلام الصدر بالمورفين أو النتروجليسرين. المورفين عن طريق الوريد من 2 إلى 4 ملغ مع الإعطاء المتكرر بعد 15 دقيقة إذا لزم الأمر فعال للغاية ، ولكن يمكن أن يثبط التنفس ويقلل من انقباض عضلة القلب وهو موسع وعائي وريدي قوي. يمكن التعامل مع انخفاض ضغط الدم الشرياني وبطء القلب بعد استخدام المورفين عن طريق رفع الذراعين بسرعة. يُعطى النتروجليسرين في البداية تحت اللسان ، وبعد ذلك ، إذا لزم الأمر ، يستمر في إعطائه بالتنقيط في الوريد.

عند الدخول إلى قسم الطوارئ ، يكون ضغط الدم طبيعيًا أو يرتفع قليلاً في معظم المرضى. خلال الساعات القليلة القادمة ، ينخفض ​​ضغط الدم تدريجيًا. مع ارتفاع ضغط الدم على المدى الطويل ، يتم وصف الأدوية الخافضة للضغط. يُفضل استخدام النتروجليسرين عن طريق الوريد: فهو يخفض ضغط الدم ويقلل من عبء العمل على القلب. إن انخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد أو علامات الصدمة الأخرى تهدد الأعراض ، ويجب إيقافها بشكل مكثف عن طريق السوائل الوريدية و (في بعض الأحيان) أدوية ضغط الأوعية.

العوامل المضادة للصفيحات

تشمل أمثلة الأدوية المضادة للصفيحات حمض أسيتيل الساليسيليك ، كلوبيدوجريل ، تيكلوبيدين ، ومثبطات مستقبلات البروتين السكري IIb / IIIa. أولاً ، يتلقى جميع المرضى حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 160-325 مجم (أقراص عادية ، وليست فورية) ، إذا لم تكن هناك موانع. ثم يوصف لهم هذا الدواء عند 81 مجم 1 مرة في اليوم لفترة طويلة. مضغ القرص قبل البلع يسرّع الامتصاص. يقلل حمض أسيتيل الساليسيليك من مخاطر الوفاة على المدى القصير والطويل. إذا كان لا يمكن وصف هذا الدواء ، فيمكن استخدام كلوبيدوجريل (75 مجم مرة في اليوم) أو تيكلوبيدين (250 مجم مرتين في اليوم). لقد حل Clopidogrel إلى حد كبير محل تيكلوبيدين ، لأنه عند وصف تيكلوبيدين هناك خطر الإصابة بقلة العدلات ، لذلك من الضروري المراقبة المنتظمة لعدد الكريات البيض في الدم. المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة أو HSTMM ، والذين لم يتم التخطيط للعلاج الجراحي المبكر لهم ، يتم وصف حمض أسيتيل الساليسيليك وكلوبيدوجريل في نفس الوقت لمدة شهر واحد على الأقل.

مثبطات مستقبلات البروتين السكري IIb / IIIa (abciximab ، tirofiban ، eptifibatide) هي عوامل قوية مضادة للصفيحات تدار عن طريق الوريد. يتم استخدامها بشكل شائع مع NOVA ، خاصة لوضع الدعامة. يتم الحصول على أفضل النتائج إذا تم تناول هذه الأدوية قبل 6 ساعات على الأقل من NOVA. إذا لم يتم إجراء NOVA ، يُشار إلى مثبطات مستقبلات البروتين السكري IIb / IIIa في المرضى المعرضين لمخاطر عالية ، وخاصة أولئك الذين يعانون من علامات قلبية مرتفعة ، أو المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة على الرغم من العلاج الدوائي المناسب ، أو مزيج من هذه العوامل. يستمر إعطاء هذه الأدوية لمدة 24 إلى 36 ساعة ويتم إجراء تصوير الأوعية الدموية حتى نهاية وقت الإعطاء. لا يوصى حاليًا بالاستخدام الروتيني لمثبطات مستقبلات البروتين السكري IIb / IIIa مع مضادات الفبرين.

الأدوية المضادة للتخثر (مضادات التخثر)

عادة ، يتم وصف أشكال منخفضة الوزن الجزيئي من الهيبارين (LMWH) أو الهيبارين غير المجزأ ، إذا لم تكن هناك موانع (على سبيل المثال ، النزيف النشط أو الاستخدام السابق للستربتوكيناز أو الستربلاز). يمكن استخدام أي دواء في حالة الذبحة الصدرية غير المستقرة و HSTMM. في STMM ، يعتمد الاختيار على كيفية استعادة الدم إلى عضلة القلب. عند استخدام الهيبارين غير المجزأ ، من الضروري التحكم في زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT) لمدة 6 ساعات ، ثم كل 6 ساعات حتى يتم الوصول إلى زيادة مقدارها 1.5-2 ضعف وقت التحكم ؛ عند وصف LMWH ، فإن دراسة APTT ليست ضرورية.

الأدوية الحالة للفبرين متوفرة في الولايات المتحدة

صفة مميزة	الستربتوكيناز	نيستربلاز	التيبلازا	Tenekteplaza
جرعة في الوريد	1.5 × 10 6 وحدات لمدة 30-60 دقيقة	30 مجم في 5 دقائق	15 مجم بلعة ، ثم 0.75 مجم / كجم خلال الثلاثين دقيقة التالية (بحد أقصى 50 مجم) ، ثم 0.50 مجم / كجم خلال 60 دقيقة (بحد أقصى 35 مجم) إلى جرعة إجمالية 100 مجم	يتم احتساب جرعة البلعة بوزن الجسم مرة واحدة لكل 5 ثوانٍ: 60-69 كجم - 35 مجم ؛ 70-79 كجم - 40 مجم ؛ 80-89 كجم - 45 مجم ؛ > 90 كجم - 50 مجم
نصف العمر ، دقيقة				عمر النصف الأولي للتخلص هو 20-24 دقيقة ؛ يحدث نصف العمر للكمية المتبقية في 90-130 دقيقة
التفاعل التنافسي مع الهيبارين الصوديوم
ردود الفعل التحسسية	أعربت	أعربت	باعتدال	باعتدال
تواتر النزف داخل المخ ،٪
معدل تكرار إعادة استقناء عضلة القلب في 90 دقيقة ،٪
إنقاذ أرواح لكل 100 مريض تم علاجهم
تكلفة الجرعة	غير مكلف		غالي جدا	غالي جدا

Enoxaparin sodium - LMWH المفضل ، يكون أكثر فاعلية عند بدء الإدارة فور تسليم المريض إلى العيادة. ندروبارين الكالسيوم ودالتيبارين الصوديوم فعالان أيضًا. تتطلب خصائص الهيرودين و bivalirudin ، مضادات التخثر الجديدة المباشرة ، مزيدًا من الدراسة السريرية.

حاصرات بيتا

هؤلاء الأدويةلا يوصف إلا إذا كانت هناك موانع (مثل بطء القلب ، أو انسداد القلب ، أو انخفاض ضغط الدم الشرياني أو الربو) ، خاصة في المرضى المعرضين لمخاطر عالية.

تقلل حاصرات ب معدل ضربات القلب ، الضغط الشريانيوالانقباض ، وبالتالي تقليل عبء عمل القلب والطلب على الأكسجين. يؤدي إعطاء حاصرات ب في الوريد في الساعات القليلة الأولى إلى تحسين التشخيص عن طريق تقليل حجم منطقة الاحتشاء وتكرار الانتكاسات وعدد الرجفان البطيني وخطر الوفاة. يحدد حجم منطقة الاحتشاء إلى حد كبير وظيفة القلب بعد الشفاء.

أثناء العلاج بحاصرات ب ، يلزم إجراء مراقبة دقيقة لضغط الدم ومعدل ضربات القلب. مع تطور بطء القلب وانخفاض ضغط الدم الشرياني ، يتم تقليل الجرعة. أعربت آثار جانبيةيمكن التخلص منه تمامًا عن طريق إدارة ناهض بيتا-الأدرينالية بجرعة 1-5 ميكروغرام / دقيقة.

النترات

يصف بعض المرضى نترات-نيتروجليسرين قصيرة المفعول لتقليل الحمل على القلب. يوسع هذا الدواء الأوردة والشرايين والشرايين ، مما يقلل الحمل المسبق واللاحق على البطين الأيسر. نتيجة لذلك ، ينخفض ​​طلب الأكسجين في عضلة القلب ، وبالتالي نقص التروية. يوصى بإعطاء النتروجليسرين عن طريق الوريد خلال الـ 24-48 ساعة الأولى للمرضى الذين يعانون من قصور في القلب ، واحتشاء عضلة القلب واسع النطاق سابقًا ، وانزعاج مستمر في الصدر أو ارتفاع ضغط الدم. يمكن تقليل ضغط الدم بمقدار 10-20 ملم زئبق. الفن ، ولكن ليس أقل من 80-90 ملم زئبق الانقباضي. فن. يمكن الإشارة إلى الاستخدام الأطول في المرضى الذين يعانون من ألم متكرر في الصدر أو احتقان رئوي مستمر. في المرضى المعرضين لمخاطر عالية ، يساعد تناول النتروجليسرين في الساعات القليلة الأولى على تقليل منطقة الاحتشاء والمخاطر قصيرة الأجل وربما طويلة الأجل للوفاة. لا يوصف النتروجليسرين عادة للمرضى منخفضي الخطورة المصابين باحتشاء عضلة القلب غير المصحوب بمضاعفات.

عقاقير أخرى

ثبت أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تقلل من خطر الوفاة في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب ، خاصة مع احتشاء عضلة القلب الأمامي ، أو قصور القلب ، أو عدم انتظام دقات القلب. لوحظ التأثير الأكبر في المرضى الذين يعانون من أعلى مخاطر في الفترة المبكرةالتعافي. توصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بعد 24 ساعة وبعد تحلل الخثرة. نظرًا لتأثيرها الإيجابي طويل المدى ، يمكن استخدامها لفترة طويلة.

يمكن أن تكون حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 بديلاً فعالاً للمرضى الذين لا يستطيعون تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (على سبيل المثال ، بسبب السعال). لا تعتبر حاليًا من أدوية الخط الأول لعلاج احتشاء عضلة القلب. تشمل موانع الاستعمال انخفاض ضغط الدم ، والفشل الكلوي ، وتضيق الشريان الكلوي الثنائي ، والحساسية.

علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب بدون ارتفاع المقطع ST

توصف الأدوية على النحو الموصوف أعلاه. يمكن استخدام LMWH أو الهيبارين غير المجزأ. يمكن أيضًا إجراء NOVA (أحيانًا CABG) لدى بعض الأشخاص. لا يُشار إلى الأدوية المحللة للفبرين في حالة الذبحة الصدرية غير المستقرة أو HSTHM لأن المخاطر تفوق الفوائد المحتملة.

لا يُشار عادةً إلى حالة طوارئ CHOWA في حالة الذبحة الصدرية غير المستقرة أو HSTHM. ومع ذلك ، يُشار إلى تصوير الأوعية الدموية المبكرة باستخدام CHOVA (إذا كان ذلك ممكنًا في غضون 72 ساعة بعد الدخول إلى المستشفى) للمرضى المعرضين لمخاطر عالية ، وخاصة أولئك الذين يعانون من عدم استقرار الدورة الدموية ، أو زيادة ملحوظة في محتوى العلامات الخاصة بالقلب ، أو كلا المعيارين أيضًا بالنسبة لأولئك الذين استمرت الأعراض على خلفية الحد الأقصى من العلاج الدوائي. يعمل هذا التكتيك على تحسين النتيجة ، خاصة عند استخدام مثبطات مستقبلات البروتين السكري IIb / IIIa أيضًا. في المرضى المعرضين لمخاطر متوسطة والذين يعانون من نقص تروية عضلة القلب المستمر ، يُنصح بتصوير الأوعية في وقت مبكر لتحديد طبيعة الآفة ، لتقييم شدة التغيرات والوظائف الأخرى للبطين الأيسر. وبالتالي ، يمكن توضيح الجدوى المحتملة لأداء NOVA أو CABG.

علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب الناجم عن ارتفاع المقطع ST

يتم وصف حمض أسيتيل الساليسيليك وحاصرات ب والنترات بنفس الطريقة الموضحة أعلاه. يتم استخدام هيبارين الصوديوم أو LMWH دائمًا تقريبًا ، ويعتمد اختيار الدواء على خيار استعادة إمداد الدم إلى عضلة القلب.

في STMM ، فإن الاستعادة السريعة لتدفق الدم إلى المنطقة المتضررة من عضلة القلب بسبب NOVA أو انحلال الفيبرين يقلل بشكل كبير من خطر الوفاة. يعد تحويل مسار الشريان التاجي في حالات الطوارئ أفضل طريقة لحوالي 3-5٪ من المرضى المصابين بمرض الشريان التاجي الواسع (يتم اكتشافه أثناء تصوير الأوعية في حالات الطوارئ). يجب أيضًا مراعاة تحويل مسار الشريان التاجي في المواقف التي فشل فيها NOVA أو لا يمكن إجراؤها (على سبيل المثال ، تسلخ الشريان التاجي الحاد). عند إجراء عملية تحويل مسار الشريان التاجي من قبل جراحين ذوي خبرة ، تؤدي عملية تحويل مسار الشريان التاجي في الحالات الحادة إلى وفيات بنسبة 4-12٪ وتكرار المرض في 20-43٪ من الحالات.

جراحة الشريان التاجي عن طريق الجلد

إذا تم إجراؤه في غضون الساعات الثلاث الأولى بعد ظهور احتشاء عضلة القلب من قبل موظفين ذوي خبرة ، فإن NOVA يكون أكثر فعالية من تحلل الخثرة ويعمل كخيار مفضل لاستعادة إمداد الدم إلى عضلة القلب. ومع ذلك ، إذا كان تنفيذ NOVA خلال هذه الفترة الزمنية مستحيلًا أو كانت هناك موانع لتنفيذه ، فسيتم استخدام العلاج بمحلول الفبرين الوريدي. في بعض الحالات ، مع إصدار "خفيف" من NOVA ، يتم إجراء تحلل الخثرة قبل إجرائه. لم يُعرف بعد الإطار الزمني الدقيق لانحلال الخثرة قبل NOVA.

تشمل مؤشرات NOVA المتأخرة عدم استقرار الدورة الدموية ، وموانع تحلل الخثرات ، وعدم انتظام ضربات القلب الخبيثة التي تتطلب زرع جهاز تنظيم ضربات القلب أو تقويم نظم القلب المتكرر ، والعمر فوق 75 عامًا. يتم النظر في مسألة إجراء NOVA بعد انحلال الخثرة إذا استمر ، بعد 60 دقيقة أو أكثر من ظهور انحلال الخثرة ، أو استمر الألم في الصدر أو ارتفاع الجزء على مخطط القلب الكهربائي ، أو تكررت ، ولكن فقط إذا كان من الممكن إجراء NOVA في وقت أبكر من 90 دقيقة بعد التكرار من الأعراض. في حالة عدم توفر NOVA ، يمكن تكرار تحلل الخثرة.

بعد NOVA ، خاصة إذا تم تركيب دعامة ، يشار إلى علاج إضافي باستخدام abciximab (مثبط ذو أولوية لمستقبلات البروتين السكري IIb / IIIa) ، ومدته 18-24 ساعة.

مضادات الفبرين (مضادات التخثر)

تكون استعادة تدفق الدم لعضلة القلب بسبب عمل الأدوية الحالة للخثرة أكثر فاعلية في الدقائق أو الساعات القليلة الأولى بعد بداية احتشاء عضلة القلب. كلما بدأ تحلل الخثرة في وقت مبكر ، كان ذلك أفضل. الوقت المستهدف من الدخول إلى إدارة الدواء هو 30 إلى 60 دقيقة. أفضل النتائجتم تلقيها في أول 3 ساعات ، ولكن قد تكون الأدوية فعالة حتى 12 ساعة. ومع ذلك ، فإن إعطاء مضادات الفبرين من قبل أفراد الطوارئ المدربين قبل دخول المستشفى قد يقصر من وقت العلاج وكذلك يحسن العلاج. عند استخدامه مع حمض أسيتيل الساليسيليك ، فإن مضادات الفبرين تقلل معدل الوفيات في المستشفى بنسبة 30-50٪ وتحسن وظيفة البطين.

تشمل معايير تخطيط كهربية القلب لانحلال الخثرة ارتفاع القطعة في اثنين أو أكثر من الخيوط المتجاورة ، والأعراض النموذجية والكتلة الفرعية الجديدة للحزمة اليسرى ، واحتشاء عضلة القلب الخلفي (سن مرتفع صفي V والاكتئاب الجزئي في الخيوط V3-V4 ، الذي أكده 15 رصاصًا ECG). في بعض المرضى ، تتجلى المرحلة الحادة من احتشاء عضلة القلب في ظهور أسنان عملاقة ت.لا تعتبر مثل هذه التغييرات مؤشرات لتخثر الدم في حالات الطوارئ. يتم تكرار مخطط كهربية القلب بعد 20-30 دقيقة لتوضيح ما إذا كان قد ظهر ارتفاع للقطعة شارع.

موانع الاستعمال المطلقة لانحلال الخثرة هي تسلخ الأبهر ، والتهاب التامور ، والسكتة الدماغية النزفية السابقة (في أي وقت) ، والسكتة الدماغية السابقة ، والنزيف الداخلي النشط (وليس الدورة الشهرية) ، والتورم داخل الجمجمة. تشمل موانع الاستعمال النسبية ضغط الدم الذي يزيد عن 180/110 ملم زئبق. فن. (أثناء تلقي العلاج الخافض للضغط) ، الصدمة أو واسعة النطاق تدخل جراحيخلال الأسابيع الأربعة السابقة ، القرحة الهضمية النشطة ، والحمل ، والأهبة النزفية ، وحالة التخثر الناقص (MHO> 2). المرضى الذين تلقوا الستربتوكيناز أو أنستربلاز لا يعاد وصفهم لهذه الأدوية.

Tenecteplase و alteplase و reteplase و streptokinase و anistreplase (مركب منشط البلازمينوجين غير المعزول) ، تدار عن طريق الوريد ، منشطات البلازمينوجين. يقومون بتحويل البلازمينوجين أحادي الجديلة إلى بلازمينوجين مزدوج الشريطة ، والذي له نشاط تحلل الفبرين. المخدرات لها خصائص مختلفةونظم الجرعات.

أكثر ما يوصى به هو tenecteplase و reteplase ، حيث يتم إعطاء tenecteplase ببلعة واحدة في غضون 5 ثوانٍ ، ويتم إعادة بلعة مع جرعة مزدوجة. يؤدي تقليل مدة الإعطاء إلى تقليل عدد الأخطاء بالمقارنة مع مضادات الفبرين الأخرى مع نظام جرعات أكثر تعقيدًا. Tenecteplase ، مثل alteplase ، لديه مخاطر معتدلة من النزيف داخل الجمجمة ، وهو معدل أعلى لاستعادة سالكية الأوعية الدموية مقارنة مع أدوية التخثر الأخرى ، ولكن له تكلفة عالية. يخلق Reteplase أكبر خطر للإصابة بالنزيف داخل المخ ، وتكرار استعادة سالكية الوعاء يمكن مقارنته بـ tenecteplase ، والتكلفة مرتفعة.

يمكن أن يسبب الستربتوكيناز ردود الفعل التحسسية، خاصة إذا تم وصفه مسبقًا ، بالإضافة إلى أن وقت تقديمه هو من 30 إلى 60 دقيقة ؛ لكن هذا الدواءلديه مخاطر منخفضة من النزيف داخل الجمجمة وغير مكلف نسبيًا. يعطي Anistreplase بالمقارنة مع الستربتوكيناز نفس التردد مضاعفات الحساسية، وهو أغلى قليلاً ، ولكن يمكن إعطاؤه دفعة واحدة. لا تتطلب أي من هذه الأدوية إعطاء ما يصاحب ذلك من الهيبارين الصوديوم. تواتر استعادة سالكية الوعاء في كلا العقارين أدنى من منشطات البلازمينوجين الأخرى.

تدار Alteplase بطريقة متسارعة أو عن طريق الإدارة المستمرة لمدة تصل إلى 90 دقيقة. يؤدي الاستخدام المشترك لـ alteplase مع الحقن الوريدي لهيبارين الصوديوم إلى زيادة الكفاءة ، ولا يسبب الحساسية ، كما أنه يحتوي على معدل أعلى لاستعادة سالكية الأوعية الدموية مقارنةً بمضادات الفبرين الأخرى ، ولكنه مكلف.

مضادات التخثر

يوصف إعطاء الهيبارين غير المجزأ أو LMWH عن طريق الوريد لجميع المرضى الذين يعانون من STMM ، باستثناء أولئك الذين يتلقون الستربتوكيناز أو alteplase ، وإذا كانت هناك موانع أخرى. عند وصف هيبارين الصوديوم ، يتم تحديد APTT بعد 6 ساعات ثم كل 6 ساعات حتى يزيد المؤشر بمقدار 1.5 - 2 مرات مقارنةً بالتحكم. لا يتطلب LMWH تحديد APTT. يمكن أن يستمر إعطاء مضادات التخثر لأكثر من 72 ساعة في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري.

إن الصوديوم إنوكسابارين LMWH المستخدم مع tenecteplase فعال وفعال من حيث التكلفة مثل الهيبارين غير المجزأ. لم يتم إجراء دراسات كبيرة حول الاستخدام المشترك لـ enoxaparin sodium مع alteplase أو reteplase أو CHOVA. يتم إجراء أول إدارة تحت الجلد مباشرة بعد الإعطاء في الوريد. تستمر الإدارة تحت الجلد حتى إعادة تكوين الأوعية الدموية أو التفريغ. في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا ، يزيد الاستخدام المشترك لـ enoxaparin sodium و tenecteplase من خطر الإصابة بالسكتات الدماغية النزفية. بالنسبة لهؤلاء المرضى ، يفضل استخدام الهيبارين غير المجزأ بجرعة محسوبة وفقًا لوزن جسم المريض.

لا ينصح حاليًا باستخدام هيبارين الصوديوم في الوريد مع الستربتوكيناز أو التيبلاز. لم يتم توضيح الفوائد المحتملة لإعطاء هيبارين الصوديوم تحت الجلد دون علاج الحالة للتخثر. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من الانسداد الجهازي [على سبيل المثال ، أولئك الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الشديد ، وجود جلطة LV ، الرجفان الأذيني (AF)] الوريديقلل الصوديوم الهيبارين من عدد أحداث الانصمام الخثاري المحتملة.