チャネル阻害剤の場合。 脱力症候群と洞結節機能障害：原因と発症、症状と結果、治療。 他の薬との組み合わせ
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心臓での自発的な電気の生成は非現実的で不可能に思えますが、それはそうです-心臓は独立して電気インパルスを生成することができ、洞房結節は当然これで主導的な役割を果たします。
心筋の収縮の基礎は、電気エネルギーの運動への伝達です。つまり、心筋の最小細胞の電気的励起は、同期収縮を引き起こし、特定の状態で血液を体の血管に押し込むことができます。力と周波数。 このようなエネルギーは洞房結節の細胞で発生します。洞房結節は収縮するようには設計されていませんが、カリウム、ナトリウム、カルシウムイオンを細胞に出し入れするイオンチャネルの働きにより電気インパルスを生成します。
洞房結節-それは何ですか？
洞房結節はペースメーカーとも呼ばれ、右心房の壁にある約15 x 3mmの塊です。 この場所で発生するインパルスは、心筋の近くの収縮細胞に伝達され、心臓伝導系の次のセクションである房室結節に広がります。 洞房結節は、特定のリズムで心房の収縮に寄与します-毎分60〜90ビートの頻度で。 同じリズムでの心室の収縮は、房室結節とヒス束に沿ってインパルスを伝導することによって実行されます。
洞房結節の活動の調節は、自律神経系と密接に関連しています。すべてを調節する交感神経および副交感神経線維によって表される 内臓..。 後者の繊維は、心拍数と筋力を低下させる迷走神経によって表されます。 一方、交感神経線維はリズムを加速し、心筋収縮の強さを増加させます。 そのため、自律神経系の正常な協調に違反している、または違反している実際に健康な個人では、心拍数の低下（徐脈）および心拍数の増加（頻脈）が可能です。
心筋の損傷について話している場合、機能障害（DSU）または病気の洞症候群（SSS）と呼ばれる病的状態を発症する可能性があります。 これらの概念は実質的に同等ではありませんが、一般的には同じことについて話します-さまざまな程度の重症度の徐脈について、 内臓の血管、そしてまず第一に脳の血流を壊滅的に減少させる可能性があります。
洞房結節の衰弱の原因
以前は洞結節の機能不全と脱力感の概念が組み合わされていましたが、現在では、洞不全症候群はペースメーカー領域の心筋への器質的損傷によって引き起こされるのに対し、洞不全症候群は潜在的に可逆的な状態であり、機能障害によって引き起こされると一般に認められています。
洞結節機能不全の原因（でより一般的 子供時代および青年期）：
- 洞房結節の加齢に伴う退縮-加齢に伴う特性によるペースメーカー細胞の活動の低下、
- 自律神経系の加齢に伴うまたは先天性の機能障害は、副鼻腔活動の調節の違反だけでなく、血管緊張の変化によっても現れ、その結果、減少または増加します 血圧.
子供の洞不全症候群（SSS）の原因：
- 心筋への損傷を伴うアミロイドーシス-病理学的タンパク質の心筋への沈着-アミロイド、
- 全身プロセスによる心筋への自己免疫損傷-、全身、
- ポストウイルス-心筋の厚さの炎症性変化、右心房の捕捉、
- 特定の物質（リン生成化合物（FOS）、（ベラパミル、ジルチアゼムなど））の毒性作用は、原則として、 臨床症状物質の作用の停止と解毒療法の実施後に消えます。
成人期の弱い副鼻腔結節の原因（原則として、50歳以上の人）-上記の考えられる状態に加えて、ほとんどの場合、病気の発症は以下によって引き起こされます：
- 、その結果、洞房結節の血流が妨げられ、
- 洞房結節の領域に影響を与える瘢痕性変化のその後の発達とともに転送されます。
病気の症状
洞房結節の衰弱の臨床的兆候は、その作業における障害の種類と程度によって異なります。 したがって、臨床的および心電図の変化のタイプに応じて、次のようになります。
- 永続的な表現、
- タキブラディ症候群-まれな速い心拍の交互の攻撃、
- 徐脈型は、ペースメーカーの機能が心房内の電気的に活性な組織の最小領域に引き継がれるという事実を特徴とする状態ですが、その結果、心房の筋線維は同期して収縮しませんが、混沌とし、また通常よりも頻度が少ない。
- -ノード自体またはノードの出口のいずれかでパルスを伝導するためのブロックが表示される状態。
臨床的には、徐脈は心拍数が1分あたり45〜50拍未満のときに始まります。 症状には、倦怠感、めまい、 重度の脱力感、目の前でのハエの点滅、特に身体運動中の立ちくらみ。 40未満のリズムで、MES（MAS、Morgagni-Adems-Stokes）の攻撃が発生します-脳への血流の急激な減少による意識の喪失。 このような発作の危険性は、この時点で心臓の電気的活動がない期間が3〜4秒を超えることであり、これは完全な心静止（心停止）の発症と臨床死を伴います。
1度の洞房ブロックは臨床的には現れませんが、しかし、II度とIII度は、めまいと失神の発作を特徴としています。
タキブレイディ症候群心臓の働きの中断の鋭い感覚によって現れる、 急速な心拍（頻脈）の感覚、そしてその後の脈拍の急激な減速、めまいや失神を引き起こします。 同様の違反が明らかになり、 心房細動-その後の意識の喪失または意識の欠如を伴う心臓の急激な中断。
診断
洞不全症候群（SSS）が疑われる場合の検査計画には、以下の診断方法が含まれます。
- -洞房結節に顕著な伝導障害がある場合、たとえば、I度の遮断では、心電図の兆候を修正できるとは限らないため、有益な情報が得られます。
ECGテープ：頻脈性徐脈症候群-頻脈の発作後に洞結節を停止し、続いて洞性徐脈を伴う
- ECGと血圧の毎日のモニタリングしかし、より有益な情報として、特に頻脈の短い発作性頻拍とそれに続く心臓の収縮の著しい休止に関しては、リズム障害を常に記録できるとは限りません。
- 投与後のECG記録 身体活動 たとえば、トレッドミルテスト（トレッドミルの上を歩く）または（安定した自転車でペダルを漕ぐ）を行った後。 頻脈の増加が推定されますが、これは通常、運動後に観察されるべきであり、SSSの存在下では、存在しないか、わずかにしか発現しません。
- 心内膜EFI（endoEPI）-侵襲的な研究方法。その本質は、血管を介して心臓の空洞に微小電極を導入し、その後心臓収縮を刺激することです。 人工的に誘発された頻脈の後、洞結節の伝導遅延の存在と程度が評価されます。これは、病気の洞症候群の存在下で3秒以上続く休止でECGに現れます。
- （CHEFI）-方法の本質はほぼ同じで、電極のみが食道の右心房に解剖学的に近接している部位に挿入されます。
病気の洞症候群の治療
患者が栄養血管ジストニアによって引き起こされた洞結節機能不全と診断された場合、神経内科医および心臓専門医に相談する必要があります。 通常、このような場合は、 健康的な方法生活とビタミン、鎮静剤、回復薬の服用。 通常、バレリアン、マザーワート、高麗人参、エレウテロコッカス、ムラサキバレンギクなどのチンキ剤が処方され、グリシンとマグネB6も示されています。
病気の洞症候群の発症を引き起こした器質的病理の場合、特に心臓のリズムの生命を脅かす長い休止を伴う場合、 おすすめされた 薬物治療根底にある病理（心臓の欠陥、心筋虚血など）。
ほとんどの場合、SSSSは臨床的に重大な閉塞と心静止の長期化に進行し、MESの発作を伴うため、これらの患者のほとんどは、唯一の効果的な治療法としてペースメーカー（人工ペースメーカー）の埋め込みが示されます。
患者が割り当ての承認された申請を持っている場合、手術は現在、強制医療保険システムで無料で実行することができます。
MES（Morgagni Adams Stokes）攻撃-緊急事態
意識喪失（直接発作の場合）または急激な突然のめまい（同等の場合）の場合、患者は脈拍を数える必要があります。頸動脈を触診するのが難しい場合は、プロービングして心拍数を計算します。または聞いている 胸乳首の下の左側にあります。 脈拍が1分あたり45〜50未満の場合は、すぐに救急車を呼ぶ必要があります。
救急車チームの到着時、または患者が必要な薬を服用している場合は、硫酸アトロピンの0.1％溶液2 mlを皮下注射する必要があります（多くの場合、そのような患者は、発作を起こす可能性があることを知って、必要なものをすべて持っていますいつでも）。 この薬は心拍数を遅くする効果を中和します。 迷走神経、洞房結節が正常な周波数で機能し始めるため。
注射が効果がなく、患者が3〜4分以上意識を失っている場合は、洞房結節での長い休止が完全な休止に変わる可能性があるため、すぐに開始する必要があります。
ほとんどの場合、リズムは介入なしで復元されます。洞房結節自体からの、または右心房の壁の追加の励起源からのインパルスのおかげです。 それにもかかわらず、患者が少なくとも1回のMESの発作を発症した場合、患者は病院で検査され、それを解決する必要があるかどうかの質問が必要です。
ライフスタイル
患者が洞不全症候群を患っている場合、彼は健康的なライフスタイルの世話をする必要があります。 正しく食事をし、仕事と休息の体制を守り、スポーツや極端な身体活動を排除する必要があります。 患者が健康であれば、徒歩などの軽度の運動は禁忌ではありません。
病気は生命に潜在的な危険をもたらすので、若い男性と若い男性のために軍隊にとどまるのは禁忌です。
天気
洞房結節の機能不全では、心臓への器質的損傷のために、その衰弱の症候群よりも予後が良好です。 後者の場合、MES攻撃の頻度が急速に増加する可能性があり、その結果、好ましくない結果が生じる可能性があります。 ペースメーカーを装着した後の予後は良好で、平均余命は長くなります。
ビデオ：病気の洞症候群/機能不全についての講義
使用の適応症
洞調律が正常な患者の安定狭心症の治療：
ベータ遮断薬の使用に対する不寛容または禁忌の場合。
ベータ遮断薬の最適用量を背景に、安定狭心症の制御が不十分なベータ遮断薬との併用。
慢性心不全：
洞調律と心拍数が少なくとも70拍/分である、慢性心不全の患者の心血管合併症の発生率を減らすため。
体への影響の説明
イバブラジンは、心臓のリズムを遅くする薬剤であり、その作用機序は、洞房結節の自発的な拡張期脱分極を制御し、心拍数を調節する洞房結節のIfチャネルの選択的かつ特異的な阻害です。 イバブラジンは、心房内、房室および心室内経路に沿ったインパルスのタイミング、ならびに心収縮性および心室再分極に影響を与えることなく、洞房結節に選択的な効果をもたらします。 IvabradineはIhとも相互作用する可能性があります
心臓のIfチャネルと同様に、網膜のチャネルは、明るい光刺激に対する網膜の反応の変化による視覚知覚システムの一時的な変化の発生に関与します。 挑発的な状況下では、イバブラジンによるIhチャネルの部分的な阻害は、光の知覚の変化の現象を引き起こします .
光視症は、視野の限られた領域での明るさの一時的な変化によって特徴付けられます。 イバブラジンの主な薬理学的特徴は、用量依存的に心拍数を低下させる能力です。
心拍数の低下率の薬剤投与量への依存性の分析は、徐脈の投与量を1日2回20 mgに徐々に増やして実施し、プラトー効果を達成する傾向を明らかにしました。重度の徐脈を発症するリスク。 薬が推奨用量で処方されている場合、心拍数の低下の程度はその初期値に依存し、安静時および身体活動中は約10〜15拍/分です。
その結果、心臓の働きが減少し、心筋の酸素需要が減少します。
イバブラジンは、心臓内伝導、心収縮性、または心室の再分極のプロセスに影響を与えません。
臨床電気生理学的研究では、イバブラジンは房室または心室内経路に沿ったインパルスのタイミング、および修正されたQT間隔に影響を与えませんでした。
左心室機能障害（30-45％）の患者を対象とした研究では、イバブラジンは心収縮に影響を与えないことが示されました。 5mgの用量で1日2回のイバブラジンは、3〜4週間の治療後のストレステストのパフォーマンスを改善することがわかった。
7.5mgを1日2回投与した場合にも有効性が確認されました。
特に、アテノロールとの比較研究では、5mgから7.5mgに2回/日で用量を増やすことによる追加の効果が確立されました。
身体活動を行う時間は、5mgを2回/日でイバブラジンを1ヶ月間使用した後、約1分増加しましたが、7.5mgを2回/日でさらに3ヶ月間服用した後、口、この指標のさらなる増加は25秒までに認められました。
イバブラジンの抗狭心症および抗虚血効果は、65歳以上の患者でも確認されました。
これらの研究では、ストレステストのすべての指標に関連して、5mgおよび7.5mgを2回/日で使用した場合のイバブラジンの有効性が認められ、狭心症発作の発生率が約70％減少しました。
イバブラジンを1日2回使用すると、24時間一定の治療効果が得られました。イバブラジンを服用している患者では、治療効果の低下中にアテノロールの最大用量に追加すると、運動テストのすべての指標に関連してイバブラジンの追加の効果が示されました。 治療活性の低下に対するアムロジピンの最大用量に追加された場合、イバブラジンの有効性の改善は示されていませんが、最大活性では、イバブラジンの追加の有効性が証明されています。 薬の臨床効果の研究では、イバブラジンの効果は3ヶ月と4ヶ月の治療期間にわたって完全に保存されました。
治療中、耐性発現の兆候はなく、治療の中止後、「離脱」症候群はありませんでした。
イバブラジンの抗狭心症および抗虚血効果は、心拍数の用量依存的な減少、ならびに安静時および身体活動中の両方での作業作業の有意な減少と関連していた。
血圧と全身血管抵抗への影響は重要ではなく、臨床的にも重要ではありませんでした。
心拍数の持続的な低下は、イバブラジンを少なくとも1年間服用している患者で実証されています。
炭水化物代謝および脂質プロファイルへの影響は観察されませんでした。 糖尿病患者では、イバブラジンの有効性と安全性の指標は一般的な患者集団のものと同様でした。
標準治療の背景に対してイバブラジンを服用している患者のグループ間、および安定狭心症と左心室機能不全の患者では、死亡の総頻度に関して、86.9％がベータ遮断薬とプラセボを投与されました。から 循環器疾患、急性心筋梗塞のための入院、心不全の新しい症例の発生または慢性心不全の症状の増加のための入院、および心拍数が少なくとも70拍/分の患者のサブグループ。 心拍数が70拍/分以上の患者でのイバブラジンの使用を背景に、致命的および非致命的な心筋梗塞による入院の頻度が36％減少し、血行再建の頻度が30％減少することが示されました。 。 イバブラジンを服用しているときに労作性狭心症の患者では、合併症の相対リスクが24％減少しました。
注目される治療上の利点は、主に急性心筋梗塞による入院の頻度を42％減らすことによって達成されます。 心拍数が70拍/分を超える患者の致命的および非致命的な心筋梗塞による入院の頻度を減らす。
さらに重要で、73％に達します。
一般的に、この薬は忍容性が高く、安全でした。 LVEFが35％未満のNYHA分類によるCHFII-IV機能クラスの患者におけるイバブラジンの使用を背景に臨床的および統計的に示されています 大幅な減少合併症の相対リスクは18％です。
絶対リスクの削減は4.2％でした。
治療開始から3ヶ月後に顕著な治療効果が観察された。 年齢、性別、CHFの機能クラス、ベータ遮断薬の使用、虚血性または非虚血性に関係なく、心血管疾患による死亡率の低下およびCHFの経過の症状の増加による入院頻度の低下が観察されました。 CHFの虚血性病因、の存在 糖尿病また 動脈性高血圧症歴史。 洞調律と心拍数が少なくとも70bpmのCHF症状のある患者は、ベータ遮断薬、ACE阻害薬、および/またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬、利尿薬、アルドステロン拮抗薬の使用を含む標準治療を受けました。 イバブラジンを1年間使用すると、1つを防ぐことができることが示されています 死または、薬を服用している26人の患者ごとに心血管疾患による1回の入院イバブラジンの使用を背景に、NYHA分類によるCHFの機能クラスの改善が示されています。 心拍数が80拍/分である患者では、平均15拍/分の心拍数の低下が認められました。
薬物への禁忌
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アゾールグループの抗真菌剤、マクロライドグループの抗生物質、HIVプロテアーゼの阻害剤、ネファゾドンなど、チトクロームP4503A4システムのアイソザイムの強力な阻害剤との同時使用。
ラクターゼ欠乏症、乳糖不耐症、ブドウ糖-ガラクトース吸収不良症候群。
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イバブラジンまたは薬物の任意の成分に対する過敏症。
と 注意中等度の肝不全、重度の腎不全の場合は、薬を処方する必要があります。 先天性の延長 QT間隔、同時受信 薬 QT間隔の延長、等酵素CYP 3A4とグレープフルーツジュースの中程度の阻害剤の併用、無症候性左心室機能障害、グレードII AVブロック、最近の脳卒中、網膜色素変性、動脈性低血圧、低速カルシウムチャネル遮断薬との併用。ベラパミルまたはジルチアゼムとして。
体への副作用
この薬の使用は、約14,000人の患者を対象とした研究で研究されています。 よく 副作用イバブラジンは用量依存的であり、薬物の作用機序と関連していた。
周波数 副作用で指摘された 臨床研究、次のグラデーションの形で与えられます：非常に頻繁に; 頻繁; まれに; めったに; めったにありません; 不特定の頻度。
視覚器官の側で：
非常に頻繁に-光の知覚の変化。
臨床試験で特定された次の有害事象は、イバブラジンで治療された患者のグループと比較グループの両方で同じ頻度で発生しました。これは、イバブラジンの服用ではなく、疾患自体との関係を示唆しています。洞不整脈、狭心症、 hを含む。 不安定な心房細動、心筋虚血、心筋梗塞、心室頻拍。
使用上の注意
妊娠中の：
Coraxan®は妊娠中の使用は禁忌です。 現時点では、妊娠中の薬の使用に関するデータが不十分です。
イバブラジンの前臨床試験では、胚毒性および催奇形性の影響が確認されています。
授乳中のCoraxan®の使用は禁忌です。 母乳へのイバブラジンの浸透に関する情報はありません。
心調律障害：
Coraxan®は不整脈の治療や予防には効果がありません。 その有効性は、頻脈性不整脈の発症を背景に低下します。 この薬は、心房細動または洞房結節機能に関連する他のタイプの不整脈のある患者には推奨されません。
治療中、患者は心房細動について臨床的に監視する必要があります。 臨床的に適応がある場合は、ECGを現在のモニタリングに含める必要があります。
徐脈患者への応用：
Coraxan®は、治療開始前の安静時心拍数が60拍/分未満の場合は禁忌です。 治療中に安静時の心拍数が50拍/分未満の値に低下した場合、または患者が徐脈に関連する症状を発症した場合は、薬剤の投与量を減らす必要があります。 薬の投与量を減らしても、心拍数が50拍/分未満のままである場合、または徐脈に関連する症状が続く場合は、薬Coraxanを中止する必要があります。
抗狭心症療法の一部としての併用：
ベラパミルやジルチアゼムなど、心拍数を低下させる「遅い」カルシウムチャネルの遮断薬と組み合わせてCoraxan®を使用することはお勧めしません。
イバブラジンと硝酸塩および「遅い」カルシウムチャネルの遮断薬（アムロジピンなどのジヒドロピリジンシリーズの誘導体）を組み合わせて使用した場合、治療の安全性プロファイルに変化はありませんでした。 「遅い」カルシウムチャネルの遮断薬と組み合わせて使用すると、イバブラジンの有効性が高まることは確立されていません。
視覚機能：
Coraxan®は網膜の機能に影響を与えます。 現在、網膜に対するイバブラジンの毒性作用は確認されていませんが、長期間使用した場合の網膜に対する薬剤の作用は現在不明です。 この説明に記載されていない視覚障害の場合は、Coraxan®の使用を中止することを検討する必要があります。 網膜色素変性症の患者は、Coraxan®を注意して服用する必要があります。
賦形剤：
製剤には乳糖が含まれているため、Coraxan®は、ラクターゼ欠乏症、乳糖不耐症、ブドウ糖-ガラクトース吸収不良症候群の患者には推奨されません。
動脈性低血圧：
臨床データの量が不十分であるため、動脈性低血圧の患者には注意して薬を処方する必要があります。
Coraxan®は重度の動脈性低血圧には禁忌です。
心房細動-心不整脈：
薬理学的除細動中の洞調律の回復中にCoraxan®を服用している間に重度の徐脈を発症するリスクの増加は証明されていません。 ただし、可能であれば電気的除細動を遅らせるのに十分なデータがないため、Coraxanという薬は24時間前に中止する必要があります。
先天性QT延長症候群の患者またはQT間隔を延長する薬を服用している患者での使用：
Coraxan®は、先天性QT延長症候群、およびQT間隔を延長する薬剤との併用で処方されるべきではありません。 必要に応じて、そのような治療には厳密なECGモニタリングが必要です。
中等度の肝不全：
中等度の重度の肝不全の場合、Coraxan®による治療は注意して実施する必要があります。
重度の腎不全：
重度の腎不全では、Coraxan®による治療は注意して実施する必要があります。
車両を運転し、メカニズムを使用する能力への影響：
Coraxan®を使用しても、運転の質が損なわれることはありません。 Coraxan®は、車両を運転し、高速の精神運動反応を必要とする作業を実行する能力に影響を与えません。 ただし、特に運転中は、光視症が照明の強さの急激な変化で現れる可能性があることに注意する必要があります 車両夜間に。
適用する方法
Coraxan®は、1日2回、朝と夕方の食事中に経口摂取する必要があります。
安定狭心症の場合、推奨される薬剤の初回投与量は10mg /日です。 治療効果に応じて、3〜4週間の使用後、薬剤の投与量を15mgに増やすことができます。 Coraxan®による治療中に安静時心拍数が50拍/分未満に低下した場合、または患者が徐脈に関連する症状を発症した場合は、Coraxan®の投与量を1日2回減らす必要があります。 Coraxan®の投与量を減らしても、心拍数が50拍/分未満のままである場合、または重度の徐脈の症状が続く場合は、薬剤を中止する必要があります。
心拍数が50拍/分以下で安定している場合、またはめまい、倦怠感、動脈性低血圧などの徐脈の症状がある場合は、1日2回2.5mgに減量することができます。
心拍数が50〜60拍/分の範囲にある場合は、Coraxan®を5mgの用量で1日2回使用することをお勧めします。
薬剤の使用中に、安静時の心拍数が安定して50拍/分未満である場合、または患者に徐脈の症状がある場合、5 mg2回/日または7.5mg2の用量でCoraxan®を投与されている患者の場合1日あたりの回数、薬の投与量を減らす必要があります。
Coraxan®を2.5mg2回/日または5mg 2回/日で服用している患者で、安静時の心拍数が常に60拍/分を超える場合は、薬剤の投与量を増やすことができます。
心拍数が50拍/分以下の場合、または患者に徐脈の症状がある場合は、薬剤を中止する必要があります。
もつ 75歳以上の患者 Coraxan®の推奨される初期用量は、2.5 mg（1/2タブ.5 mg）2回/日です。 将来的には、薬の投与量を増やすことが可能です。
の患者 腎機能障害 CCが15ml /分を超える場合 Coraxan®の推奨初期用量は10mg /日です（1タブ。5mg2回/日）。 治療効果に応じて、3〜4週間の使用後、薬剤の投与量を15 mgに増やすことができます（1タブ7.5 mg 2回/日）。
でのCoraxan®の使用に関する臨床データが不足しているため 患者 CCが15ml /分未満、薬は注意して使用する必要があります。
軽度の患者 肝臓 失敗（Child-Pughスケールで最大7ポイント）通常の投与計画が推奨されます。 Coraxan®の推奨初期用量は10mg /日です（1タブ。5mg2回/日）。 治療効果に応じて、3〜4週間の使用後、薬剤の投与量を15 mgに増やすことができます（1タブ7.5 mg 2回/日）。
で薬を使用するときは注意が必要です 中等度の肝機能障害のある患者（チャイルドピュースケールで7〜9ポイント）.
Coraxan®は、 重度の肝不全（チャイルドピュースケールで9ポイント以上）、そのような患者での薬物の使用は研究されていないので（血漿中の薬物の濃度の有意な増加が期待できる）。
誤った投与量の結果
症状：
重度で長期の徐脈。
処理：
重度の徐脈は症候性であり、専門の部門で実施する必要があります。 血行力学的パラメータの違反と組み合わせた徐脈の発症の場合、それは示されています 対症療法イソプレナリンなどのベータアドレナリン作動薬の静脈内投与。 必要に応じて、人工ペースメーカーを装着することができます。
他の薬との組み合わせ
心拍数の低下はQT間隔の追加の延長を引き起こす可能性があるため、イバブラジンとQT間隔を延長する薬剤の同時使用は避ける必要があります。 必要に応じて、これらの薬剤の共同任命は、心電図指標を注意深く監視する必要があります。
イバブラジンは、シトクロムP450システムのアイソザイムが関与して肝臓で代謝され、このアイソザイムの非常に弱い阻害剤です。 イバブラジンは、シトクロムCYP3A4の他の基質の代謝と血漿濃度に大きな影響を与えません。 同時に、CYP3A4アイソザイムの阻害剤と誘導剤はイバブラジンと相互作用し、その代謝と薬物動態特性に臨床的に重要な影響を与える可能性があります。 CYP3A4アイソザイムの阻害剤が増加し、CYP3A4アイソザイムの誘導剤がイバブラジンの血漿濃度を低下させることがわかった。
血漿中のイバブラジン濃度の増加は、重度の徐脈を発症するリスクを高める可能性があります。
禁忌の薬物の組み合わせ：
アゾール系の抗真菌剤、マクロライド系の抗生物質、HIVプロテアーゼ阻害剤、ネファゾドンなど、CYP3A4アイソザイムの強力な阻害剤とイバブラジンを同時に使用することは禁じられています。 アイソザイムCYP3A4-ケトコナゾールまたはジョサマイシンの強力な阻害剤は、イバブラジンの平均血漿濃度を7〜8倍増加させます。
不要な薬物の組み合わせ：
健康なボランティアと患者におけるイバブラジンとCYP3A4アイソザイムジルチアゼムまたはベラパミルの適度な阻害剤の併用は、イバブラジンのAUCの2〜3倍の増加と、心拍数の5拍/分による追加の減少を伴いました。 この使用はお勧めしません。：
注意が必要な薬の組み合わせ：
リファンピシン、バルビツール酸塩、フェニトイン、Stを含むハーブ療法などのCYP3A4アイソザイム誘導剤。 イバブラジンとセントジョンズワートを含む製剤を組み合わせて使用すると、イバブラジンのAUCが2分の1に減少することがわかりました。 Coraxan®による治療期間中は、可能であればセントジョンズワートを含む薬物や製品の使用を避ける必要があります。
他の薬との併用：
プロトンポンプ阻害剤、PDE5阻害剤、HMG-CoAレダクターゼ阻害剤、低速カルシウムチャネル遮断薬（ジヒドロピリジン誘導体、ジゴキシン、ワルファリン）の併用では、イバブラジンの薬力学と薬物動態に臨床的に有意な影響がないことが示されました。 。 イバブラジンは、シンバスタチン、アムロジピン、ラシジピンの薬物動態、ジゴキシン、ワルファリンの薬物動態および薬力学、ならびにアセチルサリチル酸の薬力学に臨床的に有意な影響を及ぼさないことが示された。
イバブラジンはと組み合わせて使用されました ACE阻害剤、アンジオテンシンII受容体拮抗薬、ベータ遮断薬、利尿薬、アルドステロン拮抗薬、短時間作用型および長時間作用型硝酸塩、HMG-CoAレダクターゼ阻害剤、フィブラート、プロトンポンプ阻害剤、経口血糖降下薬、アセチルサリチル酸試薬。 上記の薬剤の使用は、治療の安全性プロファイルの変更を伴わなかった。
一緒に使用する場合に注意が必要な他のタイプの相互作用：
グレープフルーツジュースを飲んでいる間、血中のイバブラジンの濃度は2倍に増加しました。 Coraxan®による治療期間中は、可能であれば、グレープフルーツジュースの使用を避ける必要があります。
現代の研究は、心拍数と全体的な死亡率の間に明確な相関関係を確立しています-心拍数の慢性的な増加は心血管疾患を発症するリスクを増加させ、逆に、心拍数の減少、拡張期の増加は、灌流の時間を増加させます。 血管、心筋の代謝コストを削減し、心筋の血流を改善します。 この事実の重要性を考えると、専門家は心拍数の形成と制御のメカニズムを研究し続けています。
比較的最近、前世紀の80年代に、洞房結節の細胞でイオンfチャネルが発見されました。これは、脱分極中に活性化されます。その特性は、次数間の直接的な相関関係によって確認されたため、後にペースメーカーと呼ばれました。その発現と心拍数（その遮断中の徐脈の発症）の。
最初の薬 イバブラジン fチャネル封鎖に関連する（coraxan）は1999年に開発されました。
イバブラジンの作用機序は、洞房結節の自発的な拡張期脱分極を制御し、心拍数を調節する洞房結節のIfチャネルを抑制することです。 薬は選択的に作用し、20 mgのイバブラジンを1日2回服用すると、心拍数が10拍/分減少します。その結果、心臓の働きが低下し、心筋の酸素需要が減少します。
イバブラジンは、心臓内伝導、心収縮性、および心室再分極プロセスに影響を与えません。 経口投与後、薬物は消化管に迅速かつ完全に吸収され、空腹時に摂取してから1.5時間後に血中の最大濃度が観察されます。 バイオアベイラビリティ-40％。 食物摂取は薬物の吸収時間を1時間増加させ、血中濃度を10％（最大30％）増加させます。 血液タンパク質とのコミュニケーション-70％。 イバブラジンは肝臓と腸で代謝されます。 薬物の半減期は2時間です。イバブラジンは主に代謝物の形で排泄され、腎臓や胃腸管から少量の未変化の物質が排泄されます。
イバブラジンの使用の適応症：
- ベータ遮断薬の使用に対する不耐性または禁忌を伴う正常な洞調律の患者における安定狭心症の治療;
- 心不全。
禁忌:
- 薬に対する過敏症;
- 安静時心拍数が60拍/分未満。
- 心原性ショック;
- 急性MI;
- 重度の動脈性低血圧（血圧が90/50 mm Hg未満）;
- 重度の肝不全;
- 病気の洞症候群;
- 洞房ブロック、不安定狭心症、III度房室ブロック;
- シトクロムP4503A4の阻害剤との同時使用;
- Coraxanは、妊娠中および授乳中は禁忌です。
- 18歳未満での使用はお勧めしません。
- 食事付き、朝と夕方、5mg;
- 用量は、3〜4週間後に（治療効果に応じて）最大15mgまで調整できます。
- 薬物療法中に徐脈が発生した場合（心拍数が50拍/分未満）、薬物の投与量が減らされます。
副作用：
- 照明の明るさの変化に関連する視覚の乱れ（一時的）;
- ぼやけた視界;
- 徐脈は、治療の最初の2〜3か月で患者の3.3％に発症し、患者の0.5％は、心拍数が40拍/分未満の重度を発症します。
- 1度房室ブロック;
- 心室性期外収縮;
- Coraxanは心不整脈の治療と予防には効果的ではありません。
- Coraxanは、心房細動（心房細動）、洞房結節の機能に関連する他のタイプの不整脈には推奨されません。
- Coraxanは、心拍数を低下させる低速カルシウムチャネル遮断薬（ベラパミル、ジルチアゼム）と併用することはお勧めしません。
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洞結節の機能不全（洞結節の弱さのサイドル）
洞房結節（SS）は通常、「固有周波数」の電気インパルスを自動的に生成します。 その決定方法と計算式は、「心不整脈患者の特別検査」のセクションで説明されています。 自律神経系はこの周波数を調節するので、副交感神経の影響（アセチルコリン）はそれを減少させ、交感神経の影響（ノルエピネフリン）はそれを増加させます。 これらの影響のバランスは、時間帯、体の位置、身体的および感情的なストレスのレベル、周囲温度、反射反応を引き起こす要因などに応じて絶えず変化しています。 したがって、洞調律の頻度は1日を通して大きく変化し、安静時、特に睡眠中に減少し、日中は覚醒時に増加します。 同時に、正常収縮とともに、洞性頻脈（心拍数が100imp /分を超える）と洞性徐脈（心拍数が50imp /分未満）の両方を観察できます。 正常および病理学（洞結節機能不全）の観点からこれらの状態を特徴づけるには、徐脈の重症度の許容限界を決定するだけでなく、洞調律の頻度の増加の妥当性を評価することも重要です。加えられた負荷に応じて。生理的洞性徐脈は、主な心拍数として、日中の安静時と夜間に観察できます。 安静時の日中のリズムの頻度の限界的な減少は、夜の40インプ/分の値によって決定され、35インプ/分であり、性別や年齢に依存しないと考えられています。 洞停止の発生も許可されており、その期間は健康な人では最大2000ミリ秒も珍しくありません。 ただし、通常、その期間は3000ミリ秒を超えることはできません。 多くの場合、高度な資格を持つアスリートや肉体労働の多い人では、徐脈は、おそらく洞結節機能不全の他の症状と組み合わせて、示された頻度よりも低い頻度で若い男性に記録されます。 これらの状態は、無症候性であり、身体活動に応じて洞調律の頻度が適切に増加している場合にのみ、正常と分類できます。
運動に応じた洞調律の頻度の増加の妥当性の評価は、しばしば臨床診療において困難を引き起こします。 これは、変時性の不一致の定義に対する普遍的な方法論的アプローチの欠如と、その診断のための合意された基準によるものです。 最も普及しているのは、いわゆる変時性指数であり、症状によって制限される身体活動の最大許容度のプロトコルに従って、身体活動を伴うテストの結果に基づいて計算されます。 変時指数は、最大運動時のピーク心拍数と安静時心拍数（変時反応）の差と、式（220-年齢）（cpm）で計算された年齢予測最大心拍数の差の比率（％）です。 ）および安静時心拍数（変時予備力）。 変時指数の正常値は80％以上であると考えられています。 性別、心血管疾患（IHD）の存在、およびベータ遮断薬の使用に適合した洗練された処方も提案されていますが、それらの臨床使用の適切性についての議論は続いています。
洞結節の正常な機能は、ペースメーカーN細胞の自発的脱分極（自動化）と、洞房（SA）ゾーンを介した一過性T細胞による心房心筋への発生インパルスの伝導によって実行されます（洞房伝導）。 これらのコンポーネントのいずれかに違反すると、洞結節機能障害（DSN）が発生します。 それらは多くの理由に基づいており、そのうちの1つは、内部の理由で、結節および結節周囲ゾーンの組織に構造的損傷をもたらすか（多くの場合、心房心筋に広がる）、またはイオンチャネルの主要な機能障害に減少します。 その他の外的要因は行動によるものです 薬物、自律的な影響、または有機的な損傷がない場合にSUの機能の中断につながる他の外部要因の影響。 そのような分割の相対的な慣習は、外部要因が常に存在するという事実によって決定されます 内部的な理由、洞結節機能不全の症状を増加させます。
DSUの最も重要な内部原因は、洞房結節組織が線維性および脂肪組織に置き換わることであり、変性過程は通常、結節周囲帯、心房心筋、房室結節にまで及びます。 これにより、DSUと密接に関連している付随する違反が特定されます。 退行性の変化 SUは、心筋梗塞、浸潤性（サルコイドーシス、アミロイドーシス、ヘモクロマトーシス、腫瘍）、感染過程（ジフテリア、チャガス病、ライム病）、コラゲノース（リウマチ、全身性紅斑性ループス、関節リウマチ）などの心筋虚血によって引き起こされる可能性があります。強皮症の炎症（心筋炎、心膜炎）。 さらに、異なる性質の洞房結節の動脈への損傷もSUの機能障害につながる可能性があると信じる理由があります。 しかし、ほとんどの場合、加齢と密接に関連している特発性の変性線維症があります。 若い人 一般的な理由 SUの病変は、手術を受けた後の損傷です 先天性奇形心。 洞結節機能不全の家族性形態も記載されており、心臓の器質的病変はなく、孤立したと指定されたSUの病理は、原因となる遺伝子の突然変異に関連している ナトリウムチャネル CSセル内のペースメーカー電流（If）のチャネル。
外部の原因には、まず第一に、薬の効果が含まれます（ベータ遮断薬、カルシウム電流遮断薬、強心配糖体、クラスI、III、Vの抗不整脈薬、 降圧薬や。。など。）。 特別な場所は、神経心臓失神、頸動脈洞の過敏症、咳、排尿、排便および嘔吐によって引き起こされる反射の影響などの自律的な影響によって媒介される症候群によって占められています。 電解質の不均衡（低カリウム血症および高カリウム血症）、甲状腺機能低下症、まれに甲状腺機能亢進症、低体温症、頭蓋内圧亢進症、低酸素症（睡眠時無呼吸）はDSUにつながります。 特発性のDSUの場合、考えられるメカニズムは、迷走神経緊張または心房コリンエステラーゼ欠損症の増加、および刺激活性を持つM2コリン作動性受容体に対する抗体の産生です。
DSUの有病率は、無症候性の症例を説明することが不可能であり、集団研究で生理学的および病理学的徐脈を区別することが困難であるため、適切に評価することができません。 DSUの検出頻度は年齢とともに増加しますが、50歳以上のグループでは5/3000（0.17％）にすぎません。 DSUの症候性症例の頻度は、人工ペースメーカー（IVP）の埋め込み数によって推定されますが、これらの数値は国によって大きく異なり、人口統計学的特性や疾患の有病率だけでなく、物質的な安全性にも関連しています。および移植の適応症の特徴。 それにもかかわらず、DSUはすべてのペースメーカー植え込みの約半分を占めており、年齢別の分布頻度は二峰性であり、20〜30年と60〜70年の間隔でピークがあります。
米。 1.自動化の機能不全に関連する洞結節機能不全の心電図症状。 A-洞性徐脈。 B-洞房結節の停止。 B-長い洞停止。 D-AV接合部からの脱出リズムを伴う洞結節の頻脈後停止。 D-AV接続からのインパルスの回避と心房細動の再発を伴う洞房結節の頻脈後の停止。SUの機能障害には、さまざまな心電図の症状があります。 最も一般的な形態は洞性徐脈（SB）です。 この場合、まれな心房リズムは、SU領域からの心房興奮を特徴とし（「心不整脈患者の特別検査」の章を参照）、不整脈が存在する場合、RR間隔はサイクルごとにスムーズに変化します（図。1A）。 SBは、制御システムの自動制御機能の削減に基づいています。
SSの自動化のより顕著な違反は、SSの停止につながります。これは、さまざまな持続時間の洞停止によって表されます。 特徴この一時停止は、不整脈に対する耐性を考慮しても、前の副鼻腔サイクルの持続時間の倍数になることは決してないということです。 SSが停止するなどの一時停止を限定することには明らかな困難があります。 この点に関して一般的に受け入れられている定量的基準はなく、問題の解決策は洞不整脈の重症度と前のリズムの平均頻度に大きく依存します。 不整脈の頻度と重症度に関係なく、前の洞周期の値の2倍を超える休止は、SUの停止を確実に示します（図1B）。 一時停止がこの値より短い場合、40パルス/分の制限通常周波数に基づいて、制御システムの停止を2秒以上と指定する必要があります。これは、前のサイクルを1回超えることに相当します。 25％以上。 ただし、このような一時停止にはない場合があります 臨床的な意義次に、SSを停止するための基準として、3秒を超える休止期間が提案されます。これは、その生理学的性質を除外したものです。
非常に長い休止中のSS停止の診断では、SA伝導の同時遮断がない場合に、SSの自動化を抑制するメカニズムのみが基本であるという完全な確実性がない場合に、別の種類の問題が発生します（図。1B）。 多重度基準の使用は、第一に、参照サイクルの選択のあいまいさのために（図1B）、第二に、頻脈後の休止の発生の場合に存在しないため、そして第三に、ここで適用することは困難です。すべるインパルスとリズムの干渉のため（図1D、E）。 頻脈後の休止の基本は、頻繁な心房インパルスによるSA自動化の抑制（オーバードライブ抑制）であると考えられていますが、SA伝導障害の関与も除外されていません。 したがって、長期の心静止を指定するとき、彼らは、しばしば洞停止という用語を使用して、現象のメカニズムを示す用語を避けることを好みます。
洞停止のもう1つの原因は、SA伝導の違反です。 SA伝導時間の延長（1度のSA遮断）には心電図の症状がなく、SU電位の直接登録によってのみ検出できます。 間接的な方法電気的心房刺激を使用します。 II度のモビッツタイプIの洞房ブロック（ウェンケバッハ期間を伴う）では、洞房インパルスが発生するまで、SAゾーンで連続する副鼻腔インパルスの伝導時間が徐々に増加します。 完全封鎖次の衝動。 心電図では、これはP-P間隔の周期的な変化とそれに続く一時停止によって表され、その持続時間は常に2倍未満です。 間隔P-P（図2A）。 II度のモビッツタイプIIのSA遮断では、副鼻腔インパルスの遮断は、SA伝導時間を事前に延長することなく発生し、ECGでは、これは一時停止によって表され、その持続時間はほぼ正確です（不整脈）前のPP間隔の持続時間の倍数（図2B）。 洞房伝導がさらに抑制されると、周期内のインパルスの伝導頻度は、II度2：1の洞房ブロックが発生するまで減少します（図2B）。 心電図が安定して保存されているため、画像は洞性徐脈と見分けがつきません（図2D）。 さらに、DSUとは関係のない、ビゲミニーの形でブロックされた心房性期外収縮は、洞性徐脈と洞房ブロックII度2：1の両方をシミュレートします（図2D）。 T波のノッチは、まれなリズムの背景に対する再分極障害の自然な症状である可能性があるため、早期の心房興奮の存在の可能性を示すT波の歪みは常に正しく解釈できるとは限りません。 鑑別診断の問題は、一時的なプロセスをキャプチャした長期のECG記録によって解決されます。 ブロックされた心房性期外収縮の場合、食道心電図検査が必要になる場合があります。
米。 39。洞房伝導障害に関連する洞結節機能障害の心電図症状。 A-II度の洞房ブロックタイプI、周期は9：8。 B-II度洞房ブロックタイプII。 B-II度の洞房ブロックタイプI、周期は2：1および3：2。 G-定期刊行物2：1の安定した発達を伴うII度タイプIの洞房ブロック。 D-洞結節機能不全の症状をシミュレートする、ビゲミニーの形での閉塞性心房性期外収縮のエピソードの発症。
高度なII度の洞房ブロックの発症は、洞停止の延長によって明らかになり、その持続時間は前の心房サイクルの倍数です。 しかし、制御システムを停止するために説明されている、長い一時停止メカニズムの診断の同じ問題が残っています。 II度の遠方洞房ブロックの発症の誘発要因の1つは、身体的または他のストレスに関連する副鼻腔インパルスの重大な増加です。 同時に、代謝の必要性によって決定される頻度からの心拍数の急激な減少は、原則として、臨床症状として現れます。
米。 3.3。心房からリズムを逃がすIII度の洞房ブロック。 注：フラグメントBのアスタリスクは、副鼻腔インパルスを示します。
極端な程度のSA伝導障害、-SA遮断III度は、心房リズム（図3）またはAV接合部からのリズムを逃れる形で心房の電気的活動を伴う副鼻腔インパルスがないことによって現れます。 この場合、CSからの個々のパルスを観察することはまれです（図3B）。 この状態 SUを停止することと区別するのが難しいことは、心房停止として指定された心房の電気的活動の完全な欠如と同一視されるべきではありません。 この状態は、おそらく保存された副鼻腔メカニズム（高カリウム血症）を伴う心房心筋の電気的非興奮性に関連しています。
SUの機能障害は、多くの場合、いくつかの追加の症状を伴います。 まず第一に、これらは心房またはAV接合部から発せられるインパルスとリズムを逃れています。 それらは十分に長い洞休止で発生し、DSUの臨床症状の発症はそれらの発生源の活動に大きく依存します。 SSと同様に、2次ペースメーカーは、自律的および体液性の影響、およびオーバードライブ抑制の現象の影響を受けやすくなっています。 変性過程の心房心筋への広がりは、内的原因によるDSUの特徴であるため、これは、心房性不整脈、主に心房細動の発症の基礎を作ります。 不整脈が停止した瞬間、SUと2次ペースメーカーの自動化が抑制された状態にあるため、長期の心静止の発症に有利な状態が作り出されます。 これは、原則として、臨床症状を引き起こし、頻脈-徐脈症候群の形での同様の状態は、1954年にD.Shortによって最初に説明されました。 付随する状態房室伝導の違反です。
SUの機能障害と、その密接に関連する臨床症状および付随する不整脈は、臨床および心電図の症状の複合体を形成します。 初めてB.Lownは、特徴的な低心室レートで心房細動の電気的除細動後のDSUのさまざまな症状を観察し、病気の洞症候群という用語を使用し、ロシア語に翻訳され、病気の洞症候群（SSS）として根付いた。 その後、この用語の下で、DSU自体の症状と、頻脈-徐脈症候群を含む付随する不整脈、および房室伝導の付随する障害の両方が組み合わされました。 変時性の不一致は後で追加されました。 用語の継続的な進化により、現在この症候群の好ましい用語は洞結節機能不全であるという事実につながり、SSSという用語は臨床症状を伴うDSUの場合に使用することが提案されています。 この症候群には以下が含まれます：
- 持続性の、より頻繁に発音される洞性徐脈;
- 洞結節と洞房結節の遮断を停止します。
- 薬物誘発性うっ血療法がない場合の持続性心房細動および低心室率の心房粗動;
- 変時性の不一致。
DSUの診断において、最も重要なタスクは、臨床症状と徐脈との関係を確認することです。 臨床的および心電図の相関関係の特定。 そのため、患者の診察の最も重要な要素は、患者の苦情の徹底的な分析であり、セクション「 鑑別診断失神」、および心電図検査。 まれに、一過性の症状が発生したときに標準的なECGを記録できるため、長期的なECGモニタリングの方法が主な役割を果たします。 これらには、ホルターECGモニタリング、ループメモリイベントレコーダーの使用、リモート（ホーム）ECGモニタリング、およびECGレコーダーの埋め込みが含まれます。 それらの使用の適応症については、「心不整脈患者の特別検査」のセクションを参照してください。 これらの方法の助けを借りて得られた結果は、治療の方向に関連して直接方向付けられます。 ホルターモニタリングのみを最大7日間使用すると、少なくとも48％の症例で臨床的および心電図の相関関係を確立することができます。 ただし、場合によっては、この診断戦略では結果が遅すぎることがあり、臨床症状の重症度のために受け入れられない可能性があります。 これらの場合、挑発的なテストが使用されますが、残念ながら、偽陽性および偽陰性の結果がかなり高い頻度で発生するという特徴があります。
このような方法（「心不整脈患者の特別検査」のセクションを参照）として、身体活動を伴う検査は、変時性障害の診断および身体活動を伴う自然状態に関連するDSUの特定に非常に役立ちます。 頸動脈洞マッサージと受動的起立性テストは、神経反射テストを誘発するのに重要な役割を果たします。 薬理学的検査は、DSU（SSSU）の外的および内的原因の役割を評価するために重要です。 DSUの診断のための心房電気刺激は、その適用が制限されており、臨床的および心電図の正の相関の頻度が低いことに関連しており、侵襲性EPIの適応は、失神の他の不整脈の原因を除外する必要があります。
DSUの患者の治療には、次の方向性が含まれます。臨床症状を伴う徐脈の除去、付随する心不整脈の除去、血栓塞栓性合併症の予防、そしてもちろん、基礎疾患の治療。 の不在下でのDSUの無症候性患者 有機性疾患心不整脈および関連する不整脈は治療を必要としません。 同時に、そのような患者は、心血管病変とは関係のない理由で処方される可能性があり、SUの機能を阻害する薬（リチウムおよび他の向精神薬、シメチジン、アデノシンなど）を避ける必要があります。 器質性心血管疾患が存在する場合、そのような薬（ベータ遮断薬、カルシウムチャネル遮断薬、強心配糖体）を処方する必要があるため、状況は複雑になります。 付随する不整脈、特に心房細動の治療のための抗不整脈薬の処方に関連して、特別な問題が発生する可能性があります。 同時に、SS機能への影響が少ない薬剤を選択したり、薬剤の投与量を減らしたりしても、望ましい結果が得られない場合は、DSUの悪化とその出現 臨床症状 IVRの埋め込みが必要になります。 DSUの臨床症状がすでに存在する患者では、IVR埋め込みの問題を優先的に考慮する必要があります。
心臓の継続的な電気刺激は、DSUの臨床症状を排除しますが、全体的な死亡率には影響しません。 ユニカメラル心房ペーシング（AAIR）または2チャンバーペーシング（DDDR）には、ユニカメラル心室ペーシング（VVIR）よりも優れた利点があります。運動耐容能の向上、ペースメーカー症候群の頻度の低下、そして最も重要なことに、心房細動と血栓塞栓性イベントの発生率の低下です。 。合併症。 さらに、シングルチャンバー心房ペーシングに対する2チャンバーペーシングの利点が明らかになりました。これは、心房細動発作の頻度が低く、ペースメーカーの再移植の頻度が低いことによって決まります。心房細動伝導障害。 興奮の同期不全による右心室の長期刺激は、左心室の収縮機能の障害を引き起こし、2腔刺激中に課される心室興奮の数を減らすために、心室に供給される固有のインパルスに対する利点。 したがって、現在、刺激方法の最初の選択肢は、周波数適応とAV遅延の制御（DDDR + AVM）を備えた2腔心臓ペーシングとして認識されています。 この治療法の適応症を表に示します。 1.1。ただし、一過性の明らかな可逆的理由によるDSUの発症の場合、ペースメーカーの植え込みの問題は延期され、治療は原因となった状態を矯正することを目的とする必要があることに留意する必要があります（薬物の過剰摂取、 電解質障害、効果 感染症、機能障害 甲状腺 NS。）。 アトロピン、テオフィリン、および心臓の一時的な電気刺激は、DSUを排除する手段として使用できます。 心室レートが低い持続性心房細動は、DSUの自然な自己治癒と見なされ、洞調律の回復を控える必要があります。
心房細動の抗血栓療法の推奨事項に完全に従って、心房性頻脈性不整脈を併発するすべての症例で抗血栓療法を実施する必要があります（マニュアルの関連セクションを参照）。考慮に入れる 現代的な治療 DSUの予後は、基礎疾患、年齢、心不全および血栓塞栓性合併症の存在によって決定され、その頻度は、適切な抗血栓療法およびペーシングモードの適切な選択によって影響を受ける可能性があります。
表1。洞結節機能不全を伴う永続的な心臓刺激の適応症
心臓専門医のほとんどすべての患者は、何らかの形でさまざまな種類の不整脈に遭遇しています。 現代の薬理学業界は多くの抗不整脈薬を提供しており、その特徴と分類についてはこの記事で説明します。
抗不整脈薬は4つの主要なクラスに分けられます。 クラスIはさらに3つのサブクラスに分けられます。 この分類は、心臓の電気生理学的特性、つまり細胞が電気信号を生成および伝導する能力に対する薬物の影響に基づいています。 各クラスの薬は独自の「適用ポイント」で作用するため、さまざまな不整脈での効果は異なります。 
心筋細胞の壁や心臓の伝導系には、多数のイオンチャネルがあります。 それらを介して、カリウム、ナトリウム、塩素などのイオンの動きがセルに出入りします。 荷電粒子の動きは活動電位、つまり電気信号を形成します。 抗不整脈薬の作用は、特定のイオンチャネルの遮断に基づいています。 その結果、イオンの流れが止まり、不整脈の原因となる病的インパルスの発生が抑制されます。
抗不整脈薬の分類：
- クラスI-高速ナトリウムチャネル遮断薬：
1. IA-キニジン、ノボカインアミド、ジソピラミド、ギルリトマル;
2. IB-リドカイン、ピロメカイン、トリメカイン、トカイニド、メキシレチン、ジフェニン、アプリンジン。
3. IC-エタシジン、エトモシン、ボンネコール、プロパフェノン（リズモノム）、フレカイニド、ロルカイニド、アラピニン、インデカイニド。
- クラスII-ベータ遮断薬（プロプラノロール、メトプロロール、アセブトロール、ナドロール、ピンドロール、エスモロール、アルプレノロール、トラジコール、コーダナム）。
- クラスIII-カリウムチャネル遮断薬（アミオダロン、トシレートブレチリウム、ソタロール）。
- IVクラス-遅いカルシウムチャネルの遮断薬（ベラパミル）。
- その他の抗不整脈薬（アデノシン三リン酸ナトリウム、塩化カリウム、硫酸マグネシウム、強心配糖体）。
高速ナトリウムチャネル遮断薬
これらの薬はナトリウムイオンチャネルを遮断し、ナトリウムが細胞に入るのを防ぎます。 これは、心筋を通る励起波の通過の減速につながります。 その結果、心臓内の病理学的信号の急速な循環の条件がなくなり、不整脈が止まります。
クラスIA薬
クラスIA薬は、上室性頻拍、心房細動の洞調律の回復（）、および再発性発作の予防のために処方されます。 それらは、上室性および心室性頻脈の治療および予防に適応されます。
最も一般的に使用されるサブクラスは、キニジンとノボカインアミドです。
キニジン
リドカインは、けいれん、めまい、視力と言語の障害、および意識障害によって現れる神経系の機能障害を引き起こす可能性があります。 大量投与の導入により、心臓の収縮性を低下させ、リズムや不整脈を遅くすることが可能です。 おそらく開発 アレルギー反応（皮膚病変、蕁麻疹、クインケ浮腫、そう痒症）。
リドカインの使用は房室遮断では禁忌です。 心房細動のリスクがあるため、重度の上室性不整脈には適応されません。
ICクラスの薬
これらの薬は、特にヒサ-プルキンエ系において、心臓内伝導を延長します。 これらの薬は顕著な不整脈源性効果があるため、現在その使用は制限されています。 このクラスの薬の中で、Rhythmonorm（プロパフェノン）が主に使用されます。
この薬は、を含む心室性および上室性不整脈の治療に使用されます。 不整脈源性作用のリスクがあるため、この薬は医師の監督下で使用する必要があります。
不整脈に加えて、この薬は心臓の収縮性の悪化と心不全の進行を引き起こす可能性があります。 おそらく、吐き気、嘔吐、口の中の金属味の出現。 めまい、かすみ目、うつ病、不眠症、血液検査の変更が可能です。
ベータ遮断薬
交感神経系の緊張の増加に伴い（例えば、ストレスを伴う、 自律神経障害, 高血圧, 虚血性疾患心臓）が血中に放出されます たくさんのカテコールアミン、特にアドレナリン。 これらの物質は心筋のベータアドレナリン受容体を刺激し、心臓の電気的不安定性と不整脈の発症を引き起こします。 ベータ遮断薬の主な作用機序は、これらの受容体の過剰刺激を防ぐことです。 したがって、これらの薬は心筋を保護します。
さらに、ベータ遮断薬は、伝導システムを構成する細胞の自動性と興奮性を低下させます。 したがって、それらの影響下で、心拍数は遅くなります。
房室伝導を遅くすることにより、ベータ遮断薬は心房細動中の心拍数を低下させます。
ベータ遮断薬は、心房細動と粗動の治療、および上室性不整脈の緩和と予防に使用されます。 また、洞性頻脈への対処にも役立ちます。
心室性不整脈は、血中のカテコールアミンの過剰に明らかに関連している場合を除いて、これらの薬による治療にあまり反応しません。
アナプリリン（プロプラノロール）とメトプロロールは、リズム障害の治療に最も一般的に使用されています。
これらの薬の副作用には、心収縮性の低下、脈拍の減速、房室閉塞の発症などがあります。 これらの薬は、末梢血流と冷えた四肢の障害を引き起こす可能性があります。
プロプラノロールの使用は、気管支喘息の患者にとって重要な気管支開存性の低下につながります。 メトプロロールでは、この特性はそれほど顕著ではありません。 ベータ遮断薬は糖尿病の経過を悪化させ、血糖値（特にプロプラノロール）の増加につながる可能性があります。
これらの薬も影響します 神経系..。 めまい、眠気、記憶障害、うつ病を引き起こす可能性があります。 さらに、それらは神経筋伝導を変化させ、衰弱、倦怠感、および筋力低下を引き起こします。
ベータ遮断薬を服用した後、皮膚反応（発疹、かゆみ、脱毛症）および血液の変化（無顆粒球症、血小板減少症）が認められることがあります。 一部の男性にこれらの薬を服用すると、勃起不全の発症につながります。
ベータ遮断薬離脱症候群の可能性に注意してください。 それは、狭心症発作、心室性不整脈、血圧の上昇、心拍数の上昇、運動耐容能の低下の形で現れます。 したがって、これらの薬は2週間かけてゆっくりとキャンセルする必要があります。
ベータ遮断薬は、急性心不全（心原性ショック）および重症型の慢性心不全には禁忌です。 使用できない場合 気管支ぜんそくおよびインスリン依存性糖尿病。
禁忌は、洞性徐脈、房室ブロックII度、収縮期血圧が100 mmHg未満に低下することでもあります。 美術。
カリウムチャネル遮断薬
これらの薬はカリウムチャネルを遮断し、心臓の細胞の電気的プロセスを遅くします。 このグループで最も一般的に使用される薬はアミオダロン（コルダロン）です。 カリウムチャネルを遮断することに加えて、それはアドレナリン作動性およびM-コリン作動性受容体に作用し、対応する受容体への甲状腺ホルモンの結合を阻害します。
コーダロンはゆっくりと組織に蓄積し、同じようにゆっくりと組織から放出されます。 最大の効果は、治療開始後わずか2〜3週間で達成されます。 薬の中止後、コルダロンの抗不整脈効果も少なくとも5日間持続します。
コーダロンは、上室性および心室性不整脈、心房細動、ウォルフ-パーキンソン-ホワイト症候群を背景としたリズム障害の予防と治療に使用されます。 急性心筋梗塞患者の生命を脅かす心室性不整脈を予防するために使用されます。 さらに、コーダロンは持続性心房細動に使用して心拍数を下げることができます。
で 長期使用薬は間質性肺線維症、光増感、皮膚の色の変化（おそらく紫色の染色）を発症する可能性があります。 甲状腺の機能が変化する可能性があるため、この薬による治療中は、甲状腺ホルモンのレベルを制御する必要があります。 時々、視覚障害、頭痛、睡眠と記憶障害、知覚異常、運動失調があります。
コーダロンは、洞性徐脈、心臓内伝導の遅延、および吐き気、嘔吐、便秘を引き起こす可能性があります。 不整脈源性効果は、この薬を服用している患者の2〜5％で発症します。 コーダロンは胚毒性があります。
この薬は、初期徐脈、心臓内伝導障害、Q-T間隔の延長には適応されません。 動脈性低血圧、気管支喘息、甲状腺疾患、妊娠には適応されません。 コーダロンを強心配糖体と組み合わせる場合、強心配糖体の用量を半分にする必要があります。
遅いカルシウムチャネル遮断薬
これらの薬はカルシウムの遅い流れを遮断し、洞房結節の自動化を減らし、心房の異所性病巣を抑制します。 このグループの主な代表者はベラパミルです。
ベラパミルは、治療中の上室性頻脈の発作の緩和と予防、および心房細動と心房粗動中の心室収縮の頻度を減らすために処方されます。 心室性不整脈の場合、ベラパミルは効果がありません。 この薬の副作用には、洞性徐脈、房室ブロック、動脈性低血圧、場合によっては心臓の収縮性の低下などがあります。 
ベラパミルは房室ブロック、重度の心不全、および 心原性ショック..。 ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群の場合、心室収縮の頻度が増加するため、この薬は使用しないでください。
その他の抗不整脈薬
アデノシン三リン酸ナトリウムは、房室結節の伝導を遅くします。これにより、ウォルフ-パーキンソン-ホワイト症候群を背景に、上室性頻脈を緩和することができます。 導入すると顔の赤み、息切れ、 抑圧的な痛み胸に。 場合によっては、吐き気、口の中の金属味、めまいがあります。 多くの患者が心室性頻脈を発症する可能性があります。 この薬は、房室閉塞、およびこの薬の耐性が低い場合は禁忌です。
カリウム製剤は、心筋の電気的プロセスの速度を低下させるだけでなく、再突入メカニズムを抑制するのに役立ちます。 塩化カリウムは、特に心筋梗塞の低カリウム血症、アルコール性心筋症、強心配糖体中毒の場合に、ほぼすべての上室性および心室性リズム障害の治療と予防に使用されます。 副作用-脈拍の減速と房室伝導、吐き気と嘔吐。 カリウムの過剰摂取の初期の兆候の1つは、知覚異常（感覚障害、手の指の「鳥肌」）です。 カリウムサプリメントは、腎不全および房室閉塞には禁忌です。
強心配糖体は、上室性頻脈を緩和するために使用できます。 
洞調律の回復または心房細動を伴う心室収縮の頻度の減少。 これらの薬は、徐脈、心臓内ブロック、発作性心室頻拍、およびウォルフ-パーキンソン-ホワイト症候群には禁忌です。 それらを使用するときは、ジギタリス中毒の兆候の出現を監視する必要があります。 吐き気、嘔吐、腹痛、睡眠と視力障害、頭痛、鼻血として現れることがあります。
