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気管支喘息の治療に関する推奨事項。 気管支喘息の診断、治療、予防におけるGINA戦略。 治療戦術を修正する可能性

「私たちが与えた主な推奨事項は、薬物を使用しないことです 素早い動作、短時間作用型ベータアドレナリン作動薬またはCBAA-50年間喘息の治療の第一線でした」と、シドニーのウールコック医学研究所のヘレン・レッドデル（喘息に関するグローバルイニシアチブ）、MBBS、PhDは述べています。科学的なGINA委員会の議長を務めるオーストラリア。

安全上の理由から、2019 GINA Pocket Guideによると、喘息の症状を迅速に緩和するために、短時間作用型のベータアゴニスト単剤療法は推奨されなくなりました。

ガイドラインには、「GINAは、喘息のすべての成人および青年が、深刻な悪化のリスクを軽減し、症状のコントロールを達成するために、ICS [吸入グルココルチコステロイド]を含む基本的な治療を受けることを推奨しています」と述べています。

軽度の気管支喘息の場合、GINAは、必要に応じて、長時間作用型ベータアドレナリン作動薬である低用量のホルモテロールの使用を推奨します。ホルモテロールが利用できない場合は、毎回、短時間作用型と組み合わせて低用量の吸入コルチコステロイドを使用します。ベータアドレナリン作動薬。

患者のパラドックス

「私たちが説明しなければならないパラドックスは、短時間作用型のベータアゴニストがあなたの命を救うことができるが、それはあなたを殺すこともできるということです」とReddellはMedscape MedicalNewsに語った。

今まで予防のために 軽度の症状気管支喘息は、必要に応じてベータアドレナリン作動薬と一緒に低用量の吸入糖質コルチコイドを毎日使用することを推奨しました（JAsthmaAllergy。2010; 3：169-176）。

Reddellは、軽度の喘息の患者は日常的に治療を続ける人はほとんどいないと説明しました。


「低用量の毎日の使用は非常に効果的であり、入院の数を3分の1に減らし、 死亡者（数「2倍になりました」とReddellは、2019 European Respiratory Society InternationalCongressで満員の家に話しかけました。 ただし、「遵守率は25〜35％程度であり、オーストラリアでははるかに低い」。

患者は予防のために支持療法を使用するよりも必要に応じて薬を使用することを好むと彼女は言った。 「彼らは 『私は自分の病気をコントロールしている』と思っていますが、これが死のリスクを高めることを私たちは知っています。」


「これらの変更は急いではありません」と彼女は聴衆に保証し、変更の要約に示されているように、警告の長い歴史に基づいていると説明しました（Eur Respir J. 2019; 53：1901046）。

以前の2つの報告では、1970年代と1980年代にイソプレナリンとフェノテロールの使用に関連した喘息の流行の後、短時間作用型ベータアドレナリン作動薬による単剤療法が効果よりも害を及ぼす可能性があるという懸念が提起されました。


1994年の研究では、患者が1か月に1.4缶（それぞれ20,000 mcgを含む）の吸入ベータアドレナリン模倣薬を使用すると、喘息による死亡のリスクが劇的に増加することがわかりました（Am J Respir CritCareMed。1994; 149：604-610）。

2001年の研究では、ネブライザーまたは経口ステロイドを介した気管支拡張薬の使用は、喘息による死亡につながる可能性が大幅に高いことが示されました（Am J Respir CritCareMed。2001; 163：12-18）。 実際、死亡した患者の血中のサルブタモールの濃度は、対照群の患者の血中のサルブタモールの濃度の2.5倍でした。

2014年、GINAは予防措置を呼びかけ始め、短時間作用型ベータ作動薬による治療は、症状が月に2回以下で、悪化の危険因子がない喘息患者に限定すべきであると述べましたが、より多くのデータが必要...。 Reddell博士は、この問題を調査する2つの追跡調査に関与しています。

2018年の研究では、短時間作用型ベータ作動薬であるテルブタリンと比較して、グルココルチコイドブデソニドとホルモテロールの併用により重度の増悪の発生率が64％減少することが示されました（N EnglJMed。2018; 378：1865-1876）。

別の2018年の研究では、必要に応じてブデソニドとホルモテロールの併用を使用することは、重度の悪化を伴う患者におけるブデソニド維持療法より劣っていないことが示されました（N EnglJMed。2018; 378：1877-1887）


それ以来、さらにいくつかの研究により、吸入された糖質コルチコイドとホルモテロールの組み合わせを使用すると、必要に応じて症状が効果的に緩和されることが示されています。 「4月に、7,000人の患者からのデータを含むガイドラインを公開しました」とReddellはMedscape MedicalNewsに語りました。 「そして今、私たちは約10,000人の患者からのデータを持っています。」

ニュージーランドの最近の研究では、必要に応じてブデソニドとホルモテロールの組み合わせを使用する方が、低用量のブデソニドを使用した維持療法に加えて、必要に応じて症状を緩和するための吸入器を使用するよりも優れていることが示されています（Lancet。2019; 394：919-928 ）データを提供します。新しい推奨事項を確認します。

この研究は、ウェリントンにあるニュージーランド医学研究所の研究者の1人であるクリスティーナバゴット（MBChB）によって会議で発表されます。

「これらのガイドラインは、症状緩和薬の過剰使用と発作予防薬の十分に活用されていないことを克服するのに役立ちます」と彼女は言いました。
「SYGMA1とSYGMA2の研究結果はすでに見ています」と彼女はMedscapeMedicalNewsのインタビューで述べています。 しかし、必要に応じてブデソニドとホルモテロールを組み合わせることで、「統計的に有意な結果が得られたことに驚きました。これは、優れていることを示しています」。

臨床医は座って、患者と最適な治療計画について話し合うべきだと彼女は説明した。 「あなたの優先事項は何ですか？ あなたは何を好むか？" あなたは毎日薬を飲むのが好きですか、それとも症状があるときに主に行動しますか？

提案された追加の予防措置

「気管支喘息にICSを使用せずに長時間作用型ベータ作動薬を使用することは明らかに危険です」と、ロンドンのキングスカレッジのセバスチャンジョンストン博士は述べています。

また、データは、「ICSなしで短時間作用型ベータアゴニストを過剰に使用することも明らかに危険であることを示しています。 喘息の人を殺しているのではないかと思う」と彼は付け加えた。

しかしジョンストン氏は、患者が短時間作用型ベータアゴニストを自分で服用するのを防ぐために、GINAの予防策をさらに進める必要があると考えていると述べた。

「安全上の理由から、ベータアドレナリン作動薬は禁止され、1つの吸入器でベータ作動薬とICSの併用療法に置き換えられるべきです。そうすれば、患者はステロイドを併用せずにベータ作動薬を服用できなくなります」と彼は述べた。

しかし、彼はそのアイデアが物議を醸す可能性があることを認めました。
Reddellは、AstraZeneca、GlaxoSmithKline、Novartis、Teva、Mundipharma、BoehringerIngelheimとの財務関係を発表しました。 ジョンストンは、重要な金銭的関係はないと報告しています。 バゴットは、アストラゼネカとベーリンガーインゲルからの授業料の受領を発表しました。

欧州呼吸器学会（ERS）2019の国際会議。 2019年9月30日発表。

気管支喘息の治療は段階的なアプローチに基づいています。 このために、5つの段階が開発され、臨床経過、増悪の存在またはその発症の可能性、疾患の制御の程度に応じて治療戦略が決定されます。 このアプローチの利点は、最小限の量の薬剤を使用して、気管支喘息を高度に制御できることです。

気管支喘息の段階的治療の原則

気管支喘息は、アレルギー性の気管支の慢性炎症であり、どの年齢でも発生する可能性があります。 残念ながら、この病気を完全に治すことはできませんが、それをコントロールして充実した生活を送ることは可能です。 これは、誘発要因を排除し、最適な支持療法を選択することによって達成されます。 気管支喘息の段階的治療法が開発されたのは、最小量の薬の選択、症状の最大の制御を伴うそれらの投与量、および病状の進行のためです。

GINA喘息治療の5つのステップ

治療へのこのアプローチの基本原則：

  • 最適なものの選択 薬物治療患者とその親戚と一緒に;
  • 病気の臨床経過、その制御のレベルの継続的な評価;
  • 治療のタイムリーな修正;
  • 臨床効果がない場合、より高いレベルへの移行。
  • 3ヶ月以内に病気を完全にコントロールできます。 -以下のレベルに移行します。
  • 中等度の気管支喘息の経過で、基本的な治療法がなかった場合、治療は第2段階から開始されます。
  • 管理されていない病気の場合は、第3段階から始めます。
  • 必要に応じて薬を使用します 救急医療治療のどの段階でも。

各レベルで、疾患に対する制御の程度の評価、寛解期間を維持するための状態の高度な制御および監視を達成することを目的とした一連の治療措置を含む治療サイクルが実行されます。

喘息治療の5つのステップ

専門医は、治療を開始する前に、客観的検査のデータ、苦情の分析、悪化の頻度、および機能的診断方法の結果に基づいて、疾病管理のレベルを決定します。 したがって、気管支喘息は次のようになります。

  • 制御-オプションで資金を使用して、週に2回以下の日中の攻撃 緊急治療、悪化はありません、肺機能は損なわれていません、悪化はありません;
  • 部分的に制御された（持続的）-病気の症状は、夜間を含む週に2回より頻繁に発生し、緊急治療を必要とし、少なくとも1年に1回悪化し、肺機能が低下し、活動が中程度に損なわれます。
  • 制御不能（重度）-発作は昼夜を問わず発生し、繰り返される可能性があり、活動が低下し、肺機能が損なわれ、悪化が毎週発生します。

制御の程度に基づいて、特定のレベルの治療法が選択されます。 各ステップには、基本的な治療オプションと代替治療オプションが含まれています。 どの段階でも、患者は短時間作用型または長時間作用型の救急薬を使用できます。

第一段階

このレベルは、制御された気管支喘息の患者に適しています。 治療には、必要に応じて（窒息発作の発症を伴う）β2作動薬の吸入形態での迅速な作用の使用が含まれます。 代替治療には、吸入抗コリン作用薬または経口短時間作用型β2作動薬またはテオフィリンが含まれます。

誘発される気管支痙攣にも同じ治療アプローチが使用されます 身体活動..。 特にこれが病気の唯一の症状である場合。 発作を防ぐために、薬剤は負荷の前または直後に吸入されます。

第2段

このレベル以降では、患者は発作に対して定期的に支持療法と緊急治療を使用する必要があります。 どんな年齢でも、低用量の任命 ホルモン剤吸入形態で。 患者による拒絶、重篤な副作用、または 慢性鼻炎その後、抗ロイコトリエン薬が代替として処方されます。

3番目のステップ

成人には、低用量の吸入グルココルチコステロイド（ICS）と長時間作用型β2作動薬の組み合わせが処方されます。 薬は単独で、または組み合わせて使用​​することができます 剤形..。 ブデソニドとホルモテロールの組み合わせは、窒息の急性発作の緩和にも適しています。

別の治療オプションは、ICSの投与量を平均値まで増やすことです。 同時に、より良い薬物送達と副作用の低減のためにスペーサーを使用することをお勧めします。 さらに、維持療法では、ICSを抗ルクチエンまたは遅いテオフィリンと併用することが可能です。

4番目のステップ

以前のレベルで疾病管理が確立されていない場合は、それが必要です 完全検査別の疾患を除外したり、治療が困難な気管支喘息を発症した患者。 可能であれば、この病気の治療に豊富な前向きな経験を持つ専門家に相談することをお勧めします。

制御を確立するために、吸入ホルモンと長時間作用型β2作動薬の組み合わせが選択され、ICSは中用量と高用量で処方されます。 あるいは、抗ロイコトリエンまたは中用量の遅いテオフィリンを中用量でICSに加えることができる。

5番目のステップ

このレベルでは、全身作用のホルモン剤の摂取が以前の治療に追加されます。 この選択は、患者の状態を改善し、発作の頻度を減らすのに役立ちますが、重度の原因になります 副作用患者に通知する必要があることについて。 治療の選択肢として、免疫グロブリンEに対する抗体を使用することができます。これにより、重度の喘息に対するコントロールのレベルが大幅に向上します。

一歩下に移動

病気の監視は定期的に定期的に実施する必要があります。 治療の予約後、3ヶ月後にコントロールが行われ、悪化した場合は1ヶ月後にコントロールが行われます。 医師の診察中に、患者の状態が評価され、治療段階を変更する必要性の問題が決定されます。

レベル2〜3から1ステップ下に移動する可能性があります。 同時に、薬の投与量とその量は徐々に減少します（3ヶ月以内）。 悪化がない場合、彼らは単剤療法に切り替えます（ステージ2）。 さらに、良好な結果で、救急薬のみがオンデマンドで残されます（レベル1）。 下のレベルに移動するのに1年かかりますが、その間、病気のコントロールのレベルは高いままです。

小児喘息の段階的治療の特徴

あらゆる年齢の子供では、治療は低用量のICSの使用から始まります（ステップ2）。 3か月以内に効果がない場合は、薬の投与量を徐々に増やすことをお勧めします（ステップ3）。 急性発作を緩和するために、最小許容用量での短期間の全身ホルモン剤の任命が使用されます。

小児の気管支喘息を効果的にコントロールするには、吸入器の使用方法について、小児（6歳から）と親の指導に注意深く取り組む必要があります。 小児期および青年期には、病気は完全に治癒する可能性があるため、状態の監視と用量調整は、少なくとも6か月に1回実行する必要があります。

結論

気管支喘息の段階的治療は、最小量を処方することにより、疾患の高度な制御を達成することを可能にします 薬物患者の状態を常に監視します。 専門家と患者の両方による、このような治療アプローチの基本原則を順守することが重要です。

S.E. Tsyplenkova、Ph.D。、呼吸器科医、独立した構造ユニット小児科臨床研究所GOUVPOロシア国立研究医科大学にちなんで名付けられました N.I. ピロゴフ、ロシア連邦保健省、モスクワ

気管支喘息（BA）は依然として深刻な世界的問題です。 あらゆる年齢の人々がこの慢性呼吸器疾患に苦しんでおり、効果的に治療されない場合、患者の日常生活を著しく制限し、死に至ることさえあります。 特に子供たちの間で喘息の有病率は着実に増加しており、それは生態学的状況の悪化とより良い診断の両方に関連しています。 ADは、治療費だけでなく、障害や限られた社会的活動にも関連する重大な損害を引き起こします。
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キーワード：気管支喘息、喘息グローバルイニシアチブ（GINA）、管理レベル、自己管理の原則、気管支喘息と慢性閉塞性肺疾患（ACOS）の組み合わせ症候群。

過去数十年にわたって、喘息の概念は根本的に変化し、そのタイムリーな診断のための新しい機会が出現し、 効果的な治療..。 しかし、さまざまな国の医療制度の多様性とAD治療薬の入手可能性の違いにより、AD治療に関する最も効果的で経済的に正当な推奨事項を世界中の地域の状況に適応させる必要があります。 これに関連して、1993年に、国立心臓肺血液研究所（NIHLB、米国）は、世界保健機関（WHO、WHO）と共同でワーキンググループを作成し、その結果、「グローバル戦略」というレポートが作成されました。気管支喘息の治療と予防のために」（喘息のグローバルイニシアチブ、GINA（英語））は、AD治療の基準における現代の科学研究の結果の実施を確実にするためのものです。 しかし、それ以来繰り返し更新されているGINA勧告を広めるためのすべての措置、および有効な薬剤の入手可能性にもかかわらず、国際研究のデータは、多くの国で喘息に対する管理のレベルが低いことを示しています。 これに関連して、2014年にGINAの新版が登場しました。 以下のこのドキュメントの概要は、前回のGINA以降に根本的な変更が加えられた主なポイントに焦点を当てています。

GINA-2014は、以前のバージョンとは対照的に、さまざまな開発レベルの国を対象とした、根拠に基づく医療、標準化された治療結果、およびADの予防の原則に基づく実際の臨床診療の参考書であることに注意してください。 。

気管支喘息について今日知られていることは何ですか？ まず第一に、ADは制御することはできますが治癒することはできない慢性疾患です。 ADは、気道の慢性炎症を特徴とする不均一な疾患です。 喘息の特徴的な症状-喘鳴、または喘鳴（英語の喘鳴から）、息切れ、呼吸困難、胸部のうっ血感、咳、発症時間、頻度、強度の変化は、呼気（呼気）の空気の流れ。 喘息の気管支痙攣、気道壁の肥厚、内腔の粘液量の増加によって引き起こされる気管支閉塞の症状は、ウイルス感染、アレルゲン、喫煙、運動、ストレスに反応して現れたり悪化したりすることがあります。

喘息に典型的な症状の最初の検出では、専門家の推奨に従って、気管支の可逆性を検出するためのテストで、既往歴、臨床検査、肺活量測定（またはピーク流量測定）の詳細な収集を行う必要があります。 喘息の診断が確定すると、適切な治療の予約が示されます。 検査中に、別の診断を確認し、疑わしい病気の治験治療を処方することができます。 喘息の非定型像の場合、喘息の診断を確認できず、代替診断の除外が不可能な場合は、徹底的な追跡検査が実施され、吸入グルココルチコイド（ICS）および短時間作用型ベータ2による経験的治療が行われます。必要に応じて2アゴニスト（CDBA）を提案し、1〜2か月後の効果を評価します。

BA治療の過程で、BA療法の有効性の動的評価を定期的に実施することをお勧めします。これは、過去4週間の症状管理の指標と、BAの予後不良の危険因子の特定で構成されます。その他、呼吸機能の低い指標。 BA治療のモニタリングには、吸入技術と治療の順守のチェック、特定も含まれます。 副作用喘息の治療における患者の好みと目標を明確にした後、患者のための書面による行動計画を作成します。

週に2回以上の喘息の日中の症状の存在、夜間の症状（喘息による目覚め）; 週に2回以上の喘息発作を緩和する薬剤の必要性と喘息による活動制限が一緒になって喘息コントロールのレベルを決定します。症状がない場合、コントロールされた喘息が診断されます。 部分的にコントロールされた喘息は、1-2の兆候、コントロールされていない喘息-3-4の兆候の存在を示唆しています。 GINA-2014では、FVD指標はBA制御のレベルの評価から除外されていることに注意する必要があります。これらは、予後不良の危険因子の評価に使用することをお勧めします。

慢性鼻副鼻腔炎、胃食道逆流症（GERD）、肥満、閉塞性睡眠無呼吸症候群、うつ病、不安障害などの併存疾患は、常に喘息の症状に寄与し、生活の質の低下につながることに留意する必要があります。そのような患者の治療に関して適切な調整が必要です。

GINA-2014の喘息の重症度は、喘息の症状とその悪化を制御するために必要な治療量に基づいて、遡及的に（通常はベースライン治療の数か月後に）評価することが推奨されます。 喘息の重症度はさまざまであることが特に強調されています。喘息は、新しい治療法の影響下を含め、時間の経過とともに変化する可能性があります。

したがって、軽度の喘息では、短時間作用型ベータ2作動薬（CBAA）は、まれな症状（月に2回未満）の患者には、危険因子を伴わないまれな症状（月に2回未満）の患者に推奨されます。喘息の症状を緩和するための治療の最初の段階での悪化ですが、これまでのところ、安全性単剤療法CBAAに関するデータはほとんどありません。 軽度の喘息で増悪のリスクが高い患者は、必要に応じて定期的に低用量のICSとKDBAを服用することが示されています（治療の第2段階）。軽度の喘息での低用量のICSは症状を軽減し、増悪のリスクを軽減することが示されているためです。 、入院、および死亡。 あるいは、特にアレルギー性鼻炎を併発している、またはICS治療を拒否している患者では、必要に応じて、ロイコトリエン受容体拮抗薬（ALTR）またはCBAAを伴う低用量テオフィリンを軽度の喘息に使用できます。 しかし、臨床試験では、ALTRとテオフィリンの有効性は低用量のICSによる治療よりも有意に低かった。 喘息の季節的悪化とオフシーズンの症状の欠如により、必要に応じてICSとCBAAの断続的なコースが推奨され、最初の症状が現れたらすぐにICSの服用を開始し、その後さらに4週間治療を続けることをお勧めします。開花期の終わり。 なお、各段階で、治療量を増やすことを決定する前に、吸入技術と治療の遵守を確認する必要があります。

治療の第3段階では、必要に応じて低用量のICSをLABAおよびCBAAと組み合わせて服用することをお勧めします（または必要に応じて低用量のブデソニド/ベクロメタゾン+ホルモテロール）。 このような治療法は症状を軽減し、呼吸機能を改善するのに役立つことが証明されていますが、悪化の頻度に大きな影響を与えることはなく、非常に費用がかかります。 同時に、LABAは症状を軽減し、悪化のリスクを軽減し、FEV1を増加させ、ICSの投与量を減らします。 効果の低い代替策は、ICSの用量を（中または高に）増やすか、低用量のICSにALTR（またはテオフィリン）を追加することです。

治療の第4段階では、必要に応じて中用量または高用量のICSとLABAおよびCBAAの組み合わせが使用されます（または、必要に応じて、低用量のICS /ホルモテロール）。 別の方法は、ALTRまたは低用量のテオフィリン（および必要に応じてCBAまたは低用量のICS /ホルモテロール）と組み合わせて高用量のICSを処方することです。

吸入抗炎症療法の最大量の有効性が不十分な治療の第5段階では、抗IgE薬オマリズマブ（Xolar）（および必要に応じてKDBAまたは低用量のICS /ホルモテロール）を追加することをお勧めします。 別の方法は、全身ステロイドの低用量（プレドニゾロンの場合は7.5 mg / s未満）を処方することです。これは一般に悪化のリスクを減らすのに役立ち、場合によってはICSの用量を減らすことができますが、全身のリスクを大幅に高めます有害事象および注意深い監視が必要です。

治療中のBA症状に対する不十分な管理は依然として重要な問題です。 それを改善するために、吸入技術と患者の治療順守を定期的に評価することが提案されています。 疑わしい場合は、喘息の診断を確認するために徹底的な再検査が必要です。 呼吸機能が正常で典型的な愁訴がある場合は、ICSの1日量を2〜3週間半分にしてから、外呼吸の症状とパラメーターを評価することをお勧めします。 すべての危険因子（喫煙、ベータ遮断薬の服用、非ステロイド性抗炎症薬、アレルゲンへの曝露）を排除し、治療法を評価および選択することが非常に重要です。 付随する病気（鼻炎、肥満、GERD、不安、うつ病など）。 リスクとベネフィットの比率を徹底的に評価した後も不安定な喘息の症状が続く場合は、治療の次の段階に移行することをお勧めします。

GINA-2014におけるAD治療の長期目標には、良好なレベルの症状管理と 通常レベル身体活動、悪化、固定閉塞の形成、薬物療法の有害事象のリスクを最小限に抑えます。 これらの目標を達成するには、さまざまなレベルの患者と医療専門家の間のパートナーシップが必要です。 臨床試験および実際の診療における有効性、使用の安全性、可用性、およびコストに関するデータに基づいて、国のガイドラインおよび推奨事項に従って、基本的なAD療法用の薬剤を選択することをお勧めします。 BAの症状を抑制し、予後不良のリスクを減らすための治療法を選択する際には、患者の個々の特徴とその好みも考慮する必要があります。 治療に対する不十分な反応の危険因子または予測因子（喫煙、重度の悪化の病歴、併存症など）、吸入技術の実践的スキル、治療の順守、および薬物の手頃な価格を考慮に入れる必要があります。

喘息の治療を開始する基本原則は、診断が下された直後に治療を早期に開始することです。 日中のBA症状が月に2回以上（夜間-月に1回以上）発生し、悪化の危険因子と組み合わされる場合は、低用量のICSが推奨されます。 特に悪化の危険因子が存在する場合、日中の症状の頻度が高い場合（または夜間の症状が週に1回よりも頻繁に発生する場合）、BA療法のより高い段階から開始することが示されます。 重度の悪化を伴うBAの発症時に、全身ステロイドの短期コースの後、高用量のICS（表1）またはICS / LABAによる基礎療法を開始し、その後、基礎治療の量を徐々に減らすことができます。状態が安定するにつれて。

表1。

喘息患者のための吸入グルココルチコイド（同等の有効性）の1日量

ICS1日量（mcg）
（12歳以上）		1日量（mcg）
（6〜11歳）
低い平均高い低い平均高い
ジプロピオン酸ベクロメタゾン（CFC）200-500 >500-1000 >1000 100-200 200-4000 >400
ジプロピオン酸ベクロメタゾン（HFA）100-200 >200-400 >400 50-100 >100-200 >200
ブデソニド（DPI）200-400 >400-800 >800 100-200 >200-400 >400
ブデソニド（ingのための懸濁液。） 250-500 >500 >1000
サイクルソニド（HFA）80-160 >160-320 >320 80 >80-160 >160
プロピオン酸フルチカゾン（DPIまたはHFA）100-250 >250-500 >500 100-200 >200-500 >500
モメタゾンフロエート110-220 >220-440 >440 110 >220-440 >440
トリアムシノロンアセトニド400-1000 >1000-2000 >2000 400-800 >800-1200 >1200

ICS-吸入コルチコステロイド、CFC-クロロフルオロカーボン、計量エアゾール吸入器の推進剤ガス、HFA-ハイドロフルオロアルカン、計量エアロゾル吸入器の推進剤ガス、DPI-計量粉末吸入器

ICSの最大の臨床的利点は、低用量を使用した場合に観察されることがわかりました。 喘息における高用量のICSの有効性が議論されています;ほとんどの場合、全身性有害事象のリスクの増加に関連しています。

BAの治療の有効性の評価は、治療開始後1〜3か月後（以前のBAの悪化後-1週間後）、その後3〜12か月後（BAの妊娠中の患者）に実施することをお勧めします。 4〜6週間ごと）。 BA制御のレベルが不十分な2〜3か月以内に、吸入技術と治療の実際の順守を評価した後、基本的な治療の量を増やすことをお勧めします（「ステップアップ」）。

ウイルス感染またはアレルゲンへの季節的曝露を追加し、行動計画を作成することで、BAの患者は基本治療の量を1〜2週間独立して増やすことができます（これは特に低用量のICS /ホルモテロールを投与されている患者に当てはまります基本的な治療レジメンで、発作を和らげるために）。 喘息の症状を完全に制御し、その悪化を防ぐICSの最小有効量まで、3か月後に喘息の良好な制御を達成した後、治療量を減らす（「ステップダウン」）ことをお勧めします。

GINA-2014は、喘息の初期の悪化の自己管理の戦術を推奨しています。これは、症状および/または肺機能（PSV、FEV1）の継続的な監視、個別の行動計画、および治療の問題について話し合うための専門家との定期的な患者の接触を意味します。 悪化の進展に伴い、患者は「応急処置」吸入器の使用頻度と基本治療の量を増やし、48時間後の状態を評価することをお勧めします。PSVまたはFEV1が60％未満のままである場合最良の指標であり、改善は見られません。「応急処置」吸入器、プレドニゾロン（40-50 mg / s）の導入、および医師との義務的な接触と組み合わせた基本的な治療を継続して使用することをお勧めします。 軽度で十分に管理された喘息であっても、喘息の重度の悪化は突然であり、明白な理由がない可能性があることが強調されています。

ほとんどの患者はADの治療と管理の目標を十分に達成できますが、最適に選択された治療法にもかかわらず管理を達成できない患者もいます。 「治療が難しい」ADという用語は、さまざまな併存疾患の存在、アレルゲンとの継続的な接触、治療への順守の低さ、および不十分な吸入技術を意味します。 難治性（治療抵抗性、難治性）の重度の喘息では、推奨される治療の最高レベルにもかかわらず、症状または悪化は十分に制御されていません。 これには、不十分なBA制御の原因をより完全に特定し、そのような患者の状態を注意深く監視する必要があります。

GINA-2014は、慢性閉塞性肺疾患（COPD）（ACOS）と組み合わされた喘息の症候群を初めて説明したもので、通常は喘息とCOPDの両方に関連する個々の症状を伴う持続的な気流制限を特徴としています。 この問題の緊急性は、COPDと組み合わされた喘息の兆候のある患者の予後が1回の診断よりも悪いという事実によるものです：彼らはより頻繁で重度の悪化、生活の質の低下、肺機能の急速な退行を特徴としています、高い治療費と死亡率..。 文献によると、慢性呼吸器疾患の患者におけるBAとCOPDの組み合わせ症候群の有病率は、15〜55％の範囲で変動し、年齢と性別に強く依存します。 患者が喘息とCOPDに特徴的な3つ以上の兆候を持っているか、両方の疾患の兆候が同数である場合（表2）、これは喘息とCOPDの組み合わせ症候群の明らかな証拠であると考えられています。

表2。

喘息とCOPDの典型的な症状

サインBACOPD
症状が現れた年齢20年まで40年後
症状の性質分、時間、または日によって異なります。 夜や早朝に悪化します。 運動中、感情（笑いを含む）、ほこりやアレルゲンへの曝露中に現れます。治療にもかかわらず持続します。 日中の症状と労作による息切れは常に存在します。 慢性の咳と痰の生成は呼吸困難に先行し、通常はトリガーとは関連していません。
肺機能可変気流制限（肺活量測定または最大呼気流量）持続的な気流制限（FEV1 / FVC<0,7 в тесте с бронхолитиком)
症状間の肺機能普通減少
病歴または家族歴以前に喘息と診断されました。 喘息または他のアレルギー状態（鼻炎、湿疹）の家族歴。以前にCOPDと診断されました。 危険因子への激しい曝露：喫煙、化石燃料。
病気の経過症状は進行しません。 季節変動、または年ごとの変動。 それは自発的に改善するか、気管支拡張薬に、または数週間後、吸入ステロイドに迅速に反応する可能性があります。症状はゆっくりと進行します（年々進行します）。 短時間作用型気管支拡張薬は、限られた緩和しか提供しません。
X線検査ノルム重度のハイパーインフレーション
ガスの拡散正常またはわずかに減少しばしば減少する
動脈血ガス悪化の間は正常です。重度のCOPDでは、悪化の合間に軽減することができます。
過敏性試験鑑別診断にはあまり役立ちません。 高い反応性亢進は喘息のより特徴的です。
高解像度コンピューター断層撮影（HRCT）通常は正常ですが、エアトラップと気道の厚さの増加が見られる場合があります。エアトラップ、または肺気腫は、気道壁の厚さの増加と肺高血圧症の兆候を明らかにする可能性があります。
アレルギースクリーニング（IgEおよび/または皮膚検査）診断を確認する必要はありませんが、喘息では陽性検査がより一般的です。アレルギーの背景有病率に対応し、COPDを除外しません。
FENO高い場合（> 50 ppb）、好酸球性炎症の特徴です。通常は正常で、アクティブな喫煙者は少ないです。
血中好酸球増加症喘息の診断をサポートします。悪化中に検出することができます。
喀痰中の炎症性要素の分析での役割 鑑別診断大規模な患者集団では確立されていません。

喘息-COPD併用症候群（ACOS）の初期治療は、症候群の評価と肺活量測定に基づいています。患者に喘息の症状が優勢な場合は、喘息として治療します。 COPDの症状が優勢である場合、それらはCOPDとして扱われます。 症候群の評価でACOSの存在が確認された場合、またはCOPDの診断に疑問がある場合は、追加の研究を背景にAD治療を開始する必要があります。 治療を開始する前に、治療の有効性と安全性を慎重に検討する必要があります。喘息の症状がある場合は、ICSなしでLABAを処方することは避けてください。COPDの症状がある場合は、それが示されます。 対症療法気管支拡張薬または併用療法（ICS / LABA）、ICS単剤療法の指定を回避します。 ACOSの診断が確定した場合、ICS療法はLABAおよび/または長時間作用型抗コリン作用薬（DLCP）との併用で適応となります。 やる気のある禁煙、呼吸リハビリテーションのさまざまな方法、予防接種 肺炎球菌感染症インフルエンザと併存疾患の治療。

GINA-2014の推奨事項によると、子供の喘息の診断は、主に特徴的な症状（喘鳴、咳、呼吸困難、夜間の目覚め、および/またはこれらの症状による身体活動の制限）と、重荷を負った家族の相続および臨床検査の結果..。

5歳未満の小児のADは、夜間に悪化し、喘鳴と息切れを伴う反復性または持続性の咳を特徴とします。 ADの咳は、身体活動、泣き声、叫び声、兆候がない場合のタバコの煙によって引き起こされる可能性があるのが特徴です。 呼吸器感染..。 子供のADは、睡眠中やさまざまなトリガー（ウイルス感染、身体活動、笑い、泣き声、タバコの煙やさまざまな汚染物質への曝露）にさらされたときなど、繰り返し発生する喘息のエピソードも特徴とします。 子供のADの同じ要因は、呼気が長引くことで、呼吸困難または激しい呼吸の出現を引き起こします。 通常、身体活動（走ったり、泣いたり、笑ったり、遊んだりするときの息切れ）や倦怠感の減少を伴います。 間違いなく、BAの家族歴が検出された場合（特に親と兄弟にBAが存在する場合）、および子供に他のアレルギー性疾患が存在する場合（特に子供にBAの存在がある場合）、子供にBAの診断を確立する可能性が大幅に高まります（ アトピー性皮膚炎、アレルギー性鼻炎など）。

幼児に基本的なBA療法を処方する場合、低用量のICSと短時間作用型気管支拡張薬（CDBA）が望ましい。 小児の喘息の診断は、低用量のICSによる2〜3か月の試験治療と、治療中止後の喘息症状の再開を背景に持続的な改善が達成された場合に確認できます。

近い将来のBA悪化のリスクを予測することは重要な問題のままです。 そのような兆候には、制御されていないBA症状の持続、前年の複数の重度の悪化、汚染シーズンの開始、タバコの煙やさまざまな汚染物質への曝露の持続、特にウイルス感染が付着している場合のアレルゲンとの修復されていない接触、好ましくないことが含まれます家族の社会的および心理的背景、治療への順守の低さ、および不十分な吸入技術。 小児のBAにおける固定気管支閉塞の形成の要因には、ICUでの入院を伴う重度のBAおよび細気管支炎の病歴が含まれます。 さらに、顔の皮膚へのさまざまな損傷を含む不適切な吸入技術による、治療の考えられる副作用（全身性-全身性ステロイドの反復コースまたは高用量のICSの使用;局所性-）を考慮に入れる必要がありますネブライザーマスクまたはスペーサーの長期使用中の目）。

GINA-2014では、5歳までの喘息の子供たちのために、4段階の治療を含む段階的な治療アプローチを使用することも提案されています。 治療の第一段階は、喘息のまれな症状があり、悪化のリスクが低い子供に使用され、基本的な治療がない場合は、必要に応じてCBAAを使用することを前提としています。 低用量でのICSの使用を含む治療の第2段階（ジプロピオン酸ベクロメタゾン（HFA）-100μg/ s、pMDIブデソニド+スペーサー-200μg/ s、ブデソニド（ネブライザー用懸濁液）-500μg/ s、フルチカゾンプロピオン酸（HFA）-100 mcg / s、シクレソニド-160 mcg / s）、喘息の症状がより頻繁にある、またはまれな症状で悪化のリスクが高い子供を対象としています。 代替案として抗ロイコトリエン（ALTR）が提案されています。 低用量のICSの摂取によって制御されない重度のBA症状の治療の第3段階では、ICSの1日2倍の用量を使用することをお勧めします（代替として-ICS + ALTRの以前の用量）。 5歳未満の子供の重度のBAの治療の第4段階では、ダブルの使用 1日量 ICSとALTRの組み合わせ。

0〜3歳の子供にとって、ADの基本的な治療のための薬物の好ましい送達方法は、フェイスマスクを備えたスペーサーと組み合わせたAIMであると考えられています。 別の方法は、フェイスマスクを使用したネブライザー療法です。 4〜5歳のBA患者の場合、基礎治療では、AIMをマウスピース付きスペーサーと組み合わせて使用​​することが望ましいですが、フェイスマスク付きスペーサーまたはマウスピースまたは顔付きネブライザーを使用することも可能です。マスク。

5歳未満の小児における喘息の初期の悪化の初期症状は、喘鳴および息切れの突然または漸進的な出現/激化、咳の発症/激化、特に睡眠外、眠気または嗜眠、脱力感、減少と見なされるべきである身体活動、摂食困難を含む行動の変化、「軽快な」薬の服用に対する不十分な反応。 多くの場合、ウイルス感染の症状は、喘息の初期の悪化を覆い隠す可能性があります。

治療のどの段階でも、喘息の子供の活動が突然変化し、吸入気管支拡張薬の摂取によって喘息の症状が緩和されない場合、またはその作用期間が徐々に短縮される場合は、繰り返し実行する必要があります数時間ごとにKDBAを吸入し、反応を観察します。 顕著な効果がない場合、両親は自宅で喘息の悪化の治療を開始する必要があります。 最初の治療は、スペーサー（年齢に応じてマスクの有無に応じて）を介して2回の投与（200mcgのサルブタモールまたは同等のもの）を指定して開始する必要があります。20分間隔で効果がない場合は、2回の同様の吸入があります許容される; その後、子供は綿密な医学的監督下に置かれるべきです（必要な場合、数日まで）。 KDBAを6回服用しても症状が続く場合、または日中に有意な改善が見られない場合は、高用量のICSまたは全身ステロイドが処方されます（ただし、両方のタイプの治療が顕著な全身効果を伴う可能性があることが示されています慎重な医学的監督が必要です）。

GINA-2014の推奨事項によると、5歳未満のBAの小児の緊急入院の適応症は、不規則な呼吸および/または呼吸停止、発話および嚥下障害、びまん性シアン症、肋間腔の収縮、室内空気を92％未満で呼吸するときの飽和、聴診での呼吸の急激な弱化、CBAAの初期治療に対する反応の欠如、6回のサルブタモールの連続吸入に対する反応の低さ（20分間隔で3回の2回の投与）、持続性CBAAを使用した後の息切れ（子供の状態にいくらかの改善があったとしても）、自宅で治療の悪化を組織することができない。

GINA-2014では、喘息患者の非薬物予防とリハビリテーションの方法に多くの注意が払われており、これは間違いなく、講じられた措置の有効性の向上とこれらの患者の生活の質の向上に貢献しています。

一般的に、GINA-2014は、気管支喘息などの社会的に重要な病気と闘う世界的な経験を吸収した推奨文書であることに注意する必要があります。 うまくいけば、BAの治療と予防に関する現代のロシアの合意文書は、BA患者の生活をより良く、より安全にする医療システムの組織的および経済的能力を考慮に入れて、GINA-2014の主な規定を反映するでしょう。

喘息発作を経験したことがある人にとっては、GINAについて知っておくと役に立ちます。 これは、1993年以来、この病気の診断と治療に取り組んできた専門家のグループの略称です。

そのフルネームは喘息のためのグローバルイニシアチブです。

GINAは、気管支喘息の医師、患者、および彼の家族に何をすべきかを説明し、すでに12月11日に導入された新しい千年紀にこの問題を全世界に思い出させます。

医学は常に進化しています。 病気の原因に関する新しい視点を形作る研究が進行中です。

GINAは、「治療のためのグローバル戦略」という文書を随時発行しており、グループのメンバーは、気管支喘息の診断と治療の方法について最も関連性が高く信頼できる資料を選択しています。

彼らは、すべての国の医療専門家や一般の人々が科学の進歩を利用できるように努めています。

喘息のGINA定義

GINAによると、気管支喘息は、気道に慢性炎症が発生する多型の疾患です。

感染は必ずしも炎症を引き起こすとは限りません。 そして、これはまさに、広範囲のアレルゲンと刺激物がその原因となる可能性がある場合に当てはまります。

この病気の気管支は過度に敏感になります。 刺激に反応して、彼らはけいれんし、腫れ、粘液で詰まります。 気管支の内腔が非常に狭くなり、窒息などの呼吸障害が発生し、致命的となります。

GINAによる気管支喘息の分類

もつ 別の人この病気はさまざまな形で現れます。 症状は、年齢、ライフスタイル、体の個々の特徴によって異なります。

たとえば、アレルギーは病気の発症に別の役割を果たします。 何らかの理由でシステム 免疫防御体を脅かさない何かに反応します。

しかし アレルギー成分すべての患者に見られるわけではありません。 女性の場合、気管支喘息は男性の場合とまったく同じではありません。

気管支喘息の多様性により、GINAの専門家はその変異型を分類するようになりました。

GINAによる気管支喘息の分類：

  1. アレルギー性気管支喘息は、すでに小児期に現れます。 通常、男の子は女の子より早く病気になり始めます。 アレルギーは遺伝的特徴に関連しているため、種は子供自身と彼の血縁者で異なる可能性があります。 たとえば、アトピー性皮膚炎、湿疹、アレルギー性鼻炎、食物アレルギー、薬。
  2. アレルギーとの関連がない場合。
  3. 成熟した年齢の女性（男性ではこれはそれほど頻繁には起こりません）では、気管支喘息は遅発性で発生します。 このオプションでは、アレルギーは通常ありません。
  4. 数年の病気の後、気管支の開存性の固定された障害を伴う気管支喘息が発症する可能性があります。 炎症が長引くと、不可逆的な変化が起こります。
  5. 肥満を背景とした気管支喘息。

推奨事項は子供に特別な注意を払います。 また、特に妊娠中の女性、高齢者や肥満の患者、喫煙または禁煙する人を指します。 特別なグループは、アスリートと持っている人で構成されています。 成人の発症は、職場での危険物質への暴露を示している可能性があります。 ここで、仕事や職業の場所を変えることについて、すでに深刻な問題が生じています。

気管支喘息の発症の理由と誘発因子

気管支喘息の発症メカニズムは複雑すぎて、1つの要因だけで誘発することはできません。 そして、研究者はまだ多くの質問をしていますが。

GINAの概念によれば、遺伝的素因と外部環境の影響が気管支喘息の発生に主な役割を果たします。

アレルギー、肥満、妊娠、呼吸器疾患は、病気を引き起こしたり悪化させたりする可能性があります。

気管支喘息の症状の出現を引き起こす要因が特定されています：

  • 体操;
  • 異なる性質のアレルゲン。 これらは、ヒョウヒダニ、ゴキブリ、動物、植物、カビなどである可能性があります。
  • タバコの煙、汚染されたまたは冷たい空気、強い臭い、工業用粉塵による気道の刺激;
  • 天候と気候要因;
  • 急性呼吸器疾患（風邪、インフルエンザ）;
  • 強い感情的な興奮。

診断の検証

診断の際、医師は患者さんに質問して診察し、診察を処方します。

GINAは、気管支喘息の特徴的な症状を特定しました。 これらは、笛と喘鳴、胸の重さの感覚、息切れ、窒息、咳です。

原則として、1つではなく、一度に複数の症状（2つ以上）があります。 これらは、上記の要因によって引き起こされ、夜間または睡眠直後に強くなります。

彼らは自分でまたは薬を使って去ることができ、時には何週間も現れないことがあります。 これらの症状の履歴と肺活量測定データは、区別するのに役立ちます 気管支ぜんそく同様の病気から。

気管支喘息では、呼気が困難になり、速度が低下します。 肺活量測定によって評価されるのは彼の強さとスピードです。

医師は、できるだけ深く吸入した後、患者に鋭く力強く息を吐くように求め、強制肺活量（FVC）と強制呼気量（FEV1）を評価します。

病気が始まらない場合、気管支はしばしば狭くなり、広くなります。 これは、病気の経過期間や季節など、非常に多くの要因の影響を受けます。

したがって、FEV1は新しい調査ごとに異なる場合があります。 これに驚かないでください、それは喘息に非常に典型的です。

さらに、この指標の変動性を評価するために、気管支拡張薬（気管支を拡張する薬剤）を使用してテストが実行されます。

信頼性は劣りますが、最大呼気流量（PEF）インジケーターもあります。 異なるデバイスの測定値は非常に異なる可能性があるため、同じデバイスを使用して実行された研究の結果のみを比較できます。

この方法の利点は、ピークフローメーターの助けを借りて、人が自分の気管支の狭窄の程度を独立して評価できることです。

したがって、気管支喘息に最も特徴的な兆候は、FEV1 / FVC比の低下（成人で0.75未満、小児で0.90未満）とFEV1の変動性です。

他のテストは肺活量測定で行われるかもしれません：運動テストと気管支収縮テスト。

幼児の場合、状況はより複雑になります。 ウイルス感染症また、喘鳴や咳を引き起こします。

これらの症状が偶然に発生するのではなく、笑い、泣き、または身体活動に関連している場合、子供が眠っているときにも発生する場合、これは気管支喘息を示唆しています。

また、子供が肺活量測定を受けることはより困難であるため、GINAは子供のための追加の検査を提供します。

GINAによる喘息治療

残念ながら、この病気に最終的に対処することは不可能です。 気管支喘息の治療に関するGINAの推奨事項は、寿命を延ばし、その質を向上させることを目的としています。

このために、患者は気管支喘息の経過を制御するよう努める必要があります。 医師は薬を処方するだけでなく、ライフスタイルの調整にも役立ちます。 彼はさまざまな状況で患者のための行動計画を作成します。

治療が成功した結果、人は好きな仕事やスポーツに戻り、女性は健康な子供を産むことができます。 オリンピックチャンピオン、政治指導者、メディアパーソナリティは、この診断で活発で波乱に富んだ生活を送っています。

GINAは、気管支喘息の治療のために3種類の薬を提供しています。

  • 吸入された非ホルモン剤は喘息発作を和らげ、運動やその他の原因による窒息を防ぎます。 それらは気管支を素早く拡張し、呼吸を回復させることができます。
  • 吸入糖質コルチコイド-炎症を抑制するホルモン。 この適用方法では、それらはより安全であり、深刻な合併症を引き起こしません。
  • 重度の病気のための追加の薬。

薬物療法はいくつかの段階で構成されています。 病気が重症であるほど、レベルが高くなり、より多くの薬が処方され、それらの用量が高くなります。

で 簡単コース薬は窒息の発作を排除するためにのみ使用されます;その後のステップで、他のグループからの薬がそれらに追加されます。

ほとんどの薬はエアロゾルで提供されます。 医師は、投薬装置を正しく使用する方法を説明し、示します。 アプリケーションのエラーが原因で、効果が弱くなることがあります。

それなしでは治療は効果的ではありません

しかし、病気との闘いは薬だけにとどまりません。 人は、病気の症状を減らすような方法で自分の人生を整理する必要があります。 次の対策がこれに役立ちます。

  • 喫煙をやめ、喫煙者の社会を避けます。
  • 定期的な身体活動;
  • 職場や家庭でのアレルゲンや汚染された空気の除去。
  • 気管支喘息の経過を悪化させる可能性のある薬を服用するときは注意してください。 一部の人々は、アスピリン（非ステロイド性抗炎症薬、またはNSAID）などの鎮痛剤に不寛容である可能性があります。 ベータ遮断薬を服用する決定は、患者の状況と個々の特徴を考慮して、医師によって行われます。
  • 呼吸法;
  • 健康的な食事、食事に含まれる大量の野菜や果物。
  • 体重補正;
  • 重症から中等度の喘息の場合のインフルエンザワクチン接種;
  • 気管支熱可塑性プラスチック。 病気の長い経過とともに、気管支の筋肉は肥大します。 気管支熱形成術は筋層の一部を取り除き、気管支の内腔が増加します。 この手順により、吸入糖質コルチコイドの頻度と投与量を減らすことができます。 それはいくつかの国で開催されます：米国、ドイツ、イスラエル。
  • 感情状態管理トレーニング;
  • アレルゲン特異的免疫療法。 アレルゲン特異的免疫療法では、患者に微量のアレルゲンを注射し、徐々に投与量を増やします。 このような治療は、日常生活におけるこのアレルゲンに対する感受性を低下させるはずです。 治療はすべての人に適しているわけではなく、注意して取り扱う必要があります。

症状のコントロールを評価することが重要です。 患者が定期検査に来ると、医師は過去4週間の健康状態に関する質問に答えるように彼を招待します。

  1. 気管支喘息の症状は、1日のうちに週に2回以上発生しましたか？
  2. 病気の症状は夜に邪魔されていますか？
  3. 発作を緩和するために週に2回以上の頻度で薬が使用されていますか（これには運動前の緊急薬は含まれません）。
  4. 喘息が正常な活動を制限するかどうか。

質問の言い方は少し異なりますが、主なことは、病気が人の日常生活にどのように影響するかを評価することです。

気管支喘息の予防に関するGINAの推奨事項

女性の妊娠中および子供の人生の最初の数ヶ月の間に、環境要因が病気の発症のメカニズムを引き起こすことができる期間があると考えられています。

リスクを軽減するために、GINAは気管支喘息の予防のために以下の行動を提供します。

  • 妊娠中の母親は、妊娠中、できれば妊娠前に禁煙し、出産後のタバコを控える必要があります。
  • 可能であれば、帝王切開に頼らないでください。
  • 母乳育児が望ましいです。
  • どうしても必要な場合を除いて、子供の生後1年以内に広域抗生物質を使用しないでください。

アレルゲンの影響については、すべてが明確であるとは限りません。 ヒョウヒダニのアレルゲンは間違いなくアレルギーの発症を引き起こします。 ペットのアレルゲンに関する研究は矛盾しています。

家族の中で良い心理的環境を維持することが重要です。 これは常にどんな病気にも対処するのに役立ちます。

要約すると、開発の防止は次の点に帰着すると言えます。

  • できるだけ早く喫煙をやめ、他の人に喫煙させないでください。 タバコの煙は気道の慢性炎症を維持するだけでなく、最も危険なのは喘息発作を引き起こします。 それは別の病気、慢性閉塞性肺疾患（COPD）を引き起こす可能性があります。 両方の病状の組み合わせは状態を悪化させ、また診断と治療の選択を複雑にします。
  • アレルゲンとの接触を可能な限り排除します。
  • 煙、排気ガス、冷気、強い臭いを避けてください。
  • 禁忌がない場合はインフルエンザの予防接種を受け、風邪をひかないようにしてください。
  • 適切な薬を選択してください。 鎮痛剤（NSAID）とベータ遮断薬の服用は、医師との合意によってのみ可能です
  • 医師の推奨を考慮した、許可されたスポーツでの定期的な運動（窒息の発作を防ぐために予防薬を服用する必要がある場合があります）;

ついに

気管支喘息は、人生の味を十分に体験することを困難にします。 症状が完全になくなったことが突然窒息の発作に置き換わり、時には致命的となるという点で危険です。

さまざまな国で、人口の1〜18％で検出され、多くの場合、小児期に始まります。

この記事は、気管支喘息に関するこの国際機関の見解に関する一般的な情報のみを提供します。 医師だけが各患者の治療を正しく認識して処方することができます。

混合喘息（J45.8）

呼吸器学、小児呼吸器学

一般情報

簡単な説明


ロシア呼吸器学会

意味

気管支喘息（BA）-慢性 炎症性疾患多くの細胞と細胞要素が関与する気道。 慢性炎症は気管支過敏症の発症につながり、特に夜間または夜間に喘鳴、息切れ、胸部うっ血および咳のエピソードが繰り返されます。 早朝..。 これらのエピソードは、肺の広範囲にわたる可変気道閉塞に関連しており、多くの場合、自発的または治療により可逆的です。

同時に、喘息の診断は主に以下に基づいて確立されていることを強調する必要があります 臨床像. 重要な機能気管支喘息の診断を正確に確立するのに役立つ症状または実験室または機器の研究の標準化された特性の欠如です。 この点で、喘息の診断のためのエビデンスに基づく推奨事項を開発することは不可能です。

分類

気管支喘息の重症度の決定

治療開始前の臨床像に基づく重症度による気管支喘息の分類（表6）

ステップ1：断続的な気管支喘息
週に1回未満の症状
短いフレアアップ
夜間の症状は月に2回以下

PSVまたはFEV1を拡散する< 20%
ステップ2：軽度の持続性気管支喘息
症状は週に1回より多いが、1日に1回未満である
フレアアップは身体活動を減らし、睡眠を妨げる可能性があります
月に2回以上の夜間の症状
FEV1またはPSVが期限の80％以上
・PSVまたはFEV1の広がり20-30％
ステップ3：中等度の持続性気管支喘息
毎日の症状
悪化は、限られた身体活動と睡眠障害につながる可能性があります
夜行性の症状は週に1回以上頻繁に
吸入された短時間作用型β2作動薬の毎日の使用
FEV1またはPSVの60-80％
PSVまたはFEV1の広がり> 30％
ステップ4：重度の持続性気管支喘息
毎日の症状
頻繁な悪化
頻繁な夜間の症状
身体活動の制限
FEV1またはPSV≤60％の期限
PSVまたはFEV1の広がり> 30％

治療を受けている患者の喘息の重症度の分類は、病気の経過の制御を維持するために必要な最小限の治療量に基づいています。 軽度の喘息は喘息であり、その制御は少量の治療（低用量のICS、抗ロイコトリエン薬、またはクロモン）で達成できます。 重症喘息は、コントロールするために大量の治療を必要とする喘息（例えば、ステージ4または5（図2））、または大量の治療にもかかわらずコントロールできない喘息です。



2重症度を判断するときは、重症度の兆候の1つがあれば十分です。患者は、何らかの兆候が発生する最も重症度に起因する必要があります。 この表に記載されている特性は一般的であり、ADの経過は非常に変動するため、重複する可能性があります。さらに、時間の経過とともに、特定の患者の重症度が変化する可能性があります。

3重症度の喘息の患者は、軽度、中等度、または重度の悪化を示す可能性があります。 断続的な喘息の患者の多くは、正常な無症候性の長い期間を背景に、重篤で生命を脅かす悪化を示します 肺機能.


診断


成人および子供における診断の原則

診断：
BAの診断は純粋に臨床的であり、患者の愁訴と既往歴データ、気管支閉塞の可逆性の評価を伴う臨床的および機能的検査、特定のアレルギー検査（アレルゲンおよび/または特定のIgEを用いた皮膚検査）に基づいて確立されます。血清）および他の病気の除外（GPP）。
最も重要な診断要因は、発症の原因、症状の持続期間と解決、存在を示す徹底的な病歴の取得です アレルギー反応患者と彼の血縁者において、病気の兆候とその悪化の発症の因果関係の特徴。

喘息の発症と症状に影響を与える要因（表3）

要因 説明
1. 内部要因
 		1. アトピーの遺伝的素因
2. BHR（気管支過敏症）の遺伝的素因
3. 性別（小児期では、BAは男児でより一般的です;青年期および成人期では、女性で）
4. 肥満
2. 環境要因
 		1. アレルゲン
1.1. 屋内：ヒョウヒダニ、ペットの毛と表皮、ゴキブリのアレルゲン、真菌のアレルゲン。
1.2. 屋外：植物の花粉、真菌のアレルゲン。
2. 感染性病原体（主にウイルス性）
3. 専門的要因
4. 大気汚染物質
4.1. 外部：オゾン、硫黄、二酸化窒素、燃焼生成物 ディーゼル燃料や。。など。
4.2. 家の中：タバコの煙（能動喫煙と受動喫煙）。
5. 食事療法（高度に加工された食品の摂取量の増加、オメガ-6多価不飽和脂肪酸の摂取量の増加、抗酸化物質（果物や野菜の形で）およびオメガ-3多価不飽和脂肪酸（脂肪の多い魚）の摂取量の減少。

子供のBAの診断

小児の気管支喘息の診断は臨床的です。 これは、気管支閉塞の他の原因を除外しながら、患者を監視し、症状を評価することに基づいています。

さまざまな年齢層での診断





悪化中の臨床小児の気管支喘息は、強迫性の乾性または非生産的な咳（時には嘔吐まで）、呼気性呼吸困難、不均一な呼吸の弱まり、膨満感を背景とした胸部のびまん性乾性喘鳴によって決定されます 胸、パーカッションサウンドのボックスシェード。 遠くから騒々しい喘鳴が聞こえます。 症状は夜間または早朝に悪化する可能性があります。 気管支喘息の臨床症状は日中に変化します。 過去2週間に悩まされた症状に特に注意を払いながら、過去3〜4か月間の一連の症状全体について話し合う必要があります。 両親は赤ちゃんが呼吸するときに鳴る音を誤解する可能性があるため、喘鳴は医師が確認する必要があります。

追加の診断方法



外呼吸の機能の検査：
. ピーク流量測定 （最大呼気流量、PSVの決定） -5歳以上の患者の喘息の経過を診断および監視する方法。 朝と夕方のPSV値、および毎日のPSV変動が測定されます。 PSVの毎日の変動は、1日の最大値と最小値の間のPSVの振幅として定義され、1日あたりの平均PSVのパーセンテージとして表され、2週間にわたって平均されます。

. スパイロメトリー。強制呼気の状態での外呼吸の機能の評価は、5〜6歳以上の子供で行うことができます。 6分間のジョギングプロトコルを使用して、負荷後の気管支痙攣を検出します（感度は高いが特異性は低い）。 青年期の疑わしい症例では、気管支収縮検査は診断的価値があります。

. 気管支喘息の寛解期（すなわち、疾患の経過が制御されている小児）では、肺機能指標がわずかに低下するか、正常なパラメーターに対応する場合があります。

アレルギー検査

. 皮膚試験(注射テスト）あらゆる年齢の子供に実行できます。 子供の皮膚検査以来 若い頃感度が低いので、注意深く収集された既往歴の役割は素晴らしいです。
. アレルゲン特異的IgEの測定皮膚検査が不可能な場合（重度のアトピー性皮膚炎/湿疹、または中止できない場合）に役立ちます 抗ヒスタミン薬、またはアレルゲンの導入に対するアナフィラキシー反応の本当の脅威があります）。
. 吸入誘発試験アレルゲン子供では、それらは実際には使用されません。

その他の調査方法
. 5歳未満の子供-コンピューター気管支音検査

. 胸部X線（代替診断を除外するため）
. 治験治療（喘息治療への反応）
. BA血液検査に特徴的な変化はありません。 好酸球増加症がしばしば検出されますが、それは病的症状とは見なされません
. 気管支喘息、好酸球を患う子供の喀痰では、カーシュマンのらせんが検出されます
. 次の方法は鑑別診断で使用されます：気管支鏡検査、 コンピュータ断層撮影..。 患者は専門医の診察を受けるために紹介されます（耳鼻咽喉科医、消化器病専門医、皮膚科医）

子供の気管支喘息の診断のためのアルゴリズム
小児に気管支喘息が疑われる場合は、代替診断を慎重に除外して、検査時の既往歴および症状における重要な情報の存在に重点が置かれます。

喘息の可能性が高い
専門医の診察を受けてください（呼吸器科医、アレルギー専門医）
抗喘息治療を開始する
治療への反応を評価する
無反応の患者のフォローアップ
喘息の可能性が低い
より詳細な調査を実施する
喘息の中間的な可能性と証明された気道閉塞
肺活量測定を実行する
気管支拡張薬（FEV1またはPSV）を使用してテストを実行するか、指定された期間の試験治療に対する反応を評価します。
・有意な可逆性があるか、治療が効果的である場合、喘息の診断が行われる可能性があります。 喘息の治療を継続する必要がありますが、薬の最小有効量を目指して努力してください。 その後の戦術は、治療を減らすかキャンセルすることを目的としています。
・有意な可逆性がなく、試験治療が失敗した場合は、別の原因を除外するためのテストを検討してください。
気道閉塞の証拠のない喘息の中間の可能性
肺活量測定が可能で、気道閉塞の兆候がない子供：
アレルギー検査をスケジュールする
気管支拡張薬による可逆性検査を注文し、可能であれば、メタコリン、運動、またはマンニトールによる気管支過敏症の検査を注文します
専門家の相談を参照してください

成人のBA診断

初期審査：
喘息の診断は検出に基づいています 特性、それらの発生についての代替の説明がない場合の症状および徴候。 主なことは、正確な臨床像（病歴）を取得することです。
追求することによって 一次診断、症状と気道閉塞の程度の注意深い評価に依存します。
・喘息の可能性が高い患者では、すぐに治験治療を開始してください。 効果が不十分な場合は、追加の調査を提供します。
・喘息の可能性が低く、症状が別の診断の結果であると疑われる患者では、適切に評価および治療します。 治療が効かない患者の診断を再考してください。
・喘息の可能性が中程度の患者に推奨されるアプローチは、診断が確認されて支持療法が決定されるまで、一定期間試験治療を開始しながら検査を継続することです。

喘息の可能性を高める臨床症状には以下が含まれます：
次の症状の1つ以上：喘鳴、窒息、胸のうっ血、咳、特に次の場合：
-夜間および早朝の症状の悪化;
-運動中の症状の発症、アレルゲンおよび冷気への曝露;
-アスピリンまたはベータ遮断薬を服用した後の症状の発症。
・アトピー性疾患の病歴;
・親族における喘息および/またはアトピー性疾患の存在;
・胸部の聴診（聴診）時の広範囲にわたる乾性喘鳴;
· 低料金他の理由で説明されていない、1秒量の最大呼気流量または強制呼気量（遡及的または一連の研究）。
・末梢血の好酸球増加症、他の原因では説明できません。

喘息の可能性を低下させる可能性のある臨床症状：
・重度のめまい、目の黒ずみ、知覚異常;
・喘鳴や窒息がない場合の慢性的な咳。
・症状がある場合は、通常の胸部検査を継続します。
・声の変化;
・風邪を背景にした症状の発症。
・喫煙の重要な歴史の存在（20パック/年以上）。
・心臓の病気;
通常の最大呼気流量または症候性肺活量測定（ 臨床症状) .

肺活量測定および逆転試験

・肺活量測定は、気道閉塞が検出されたときに診断を確認できます。 しかし 通常のパフォーマンス肺活量測定（またはピーク流量測定）は喘息の診断を除外しません。
・呼吸機能が正常な患者は、肺外症状の原因となる可能性がありますが、気管支拡張薬検査により、隠れた可逆的な気管支閉塞が明らかになる場合があります。
・気管支過敏症（BHR）を検出するための検査、およびアレルギー性炎症のマーカーは、診断に役立ちます。
・成人および小児では、閉塞、気管支過敏症、および気道炎症の検査により、ADの診断が確認される場合があります。 ただし、特に症状がない場合の正常値は、喘息の診断を除外するものではありません。


気管支閉塞のある患者
ピーク呼気流量、肺気量、ガス拡散、気管支過敏症、および気道炎症の変動性を研究するためのテストは、喘息および他の肺疾患における気管支閉塞の患者の鑑別診断において限られた可能性を持っています。 患者は閉塞の他の根本的な状態を持っている可能性があり、検査の解釈を困難にします。 喘息とCOPDは特に一般的です。

気管支閉塞があり、喘息の可能性が平均的な患者は、一定期間、可逆性試験および/または試験的治療を受ける必要があります。
可逆性のテストが陽性である場合、または治療テスト中に陽性の効果が達成された場合、患者は喘息の患者として扱われるべきです。
治療の試験コース中に陰性の可逆性と陽性の反応がない場合は、診断を明確にするためにさらなる検査を継続する必要があります

喘息が疑われる患者を検査するためのアルゴリズム（図1）。

治療試験と可逆性試験：


可逆性または治療への反応を評価するための主な方法としてのFEV1またはPSVの使用は、基礎となる気管支閉塞のある患者でより広く使用されています。


気管支閉塞のない患者：
肺活量測定指標が正常範囲内にある患者では、気管支過敏症および/または気道の炎症を検出するために追加の研究を実施する必要があります。 これらのテストは非常に感度が高いため、パフォーマンス中に得られた通常の結果は、ADがないことの確認として役立ちます。
気管支閉塞の兆候がなく、喘息の可能性が中程度の患者は、治療を処方する前に追加の研究を処方する必要があります

気管支過敏症の研究：
・気管支過敏症（BHR）の検査は、臨床診療では広く使用されていません。 通常、GHRの検出は、増加する濃度のメタコリンの吸入に応答するFEV1インデックスの応答の測定に基づいています。 応答は、用量反応曲線の濃度の対数の線形補間を使用して、FEV1（PK20またはPD20）の20％の低下を引き起こす誘発剤の濃度（または用量）として計算されます。
・母集団におけるBGR指標の分布は正常であり、健康な母集団の90〜95％のPK20値は> 8 mg / ml（PD20> 4マイクロモルに相当）です。 このレベルは、臨床的に診断された喘息の検出のために60-100％の範囲の感度指数を持っています。
・呼吸機能が正常な患者では、BGRの研究は、喘息の患者を特定する上で他の検査よりも有利です（表4）。 対照的に、BHRテストは、確立された気管支閉塞のある患者では小さな役割を果たします。 テストの特異度は低いです。
・使用される他の気管支収縮剤テストは、間接的な挑発剤（マンニトール、運動ストレステスト）を使用します。 これらの刺激に対する肯定的な反応（つまり、FEV1が15％以上低下する）は、ADの特定の指標です。 ただし、これらの検査は、特に抗喘息治療を受けている患者では、メタコリンとヒスタミンを用いた研究ほど特異的ではありません。

気道の炎症を評価する方法（表4）

テスト ノルム 有効
感度 特異性
メタコリンPK20 > 8 mg / ml 高い 平均
間接的な挑発 * 不定 平均 ＃ 高い
FENO <25 ppb 高い ＃ 平均
喀痰中の好酸球 <2% 高い ＃ 平均
PSVの変動性（最大値の％） <8**
<20%*** 		低い 平均

PC20 =挑発的なメタコリン濃度によりFEV1が20％低下します。 FENO =一酸化窒素の呼気濃度
*それらの。 身体活動による挑発、マンニトールの吸入;＃未治療の患者 ; **日中に2回測定した場合。 *** 4つ以上の測定値

PSVの監視：
・最良の指標は、吸入後2秒を超えない一時停止で強制操作を3回試行した後に記録されます。 操作は、座っているか立っている間に実行されます。 2つの最大PSV値の差が40l / minを超えると、さらに多くの測定が実行されます。
・PSVは、少なくとも2週間にわたって行われた複数の測定における気流の変動を評価するために使用されます。 変動の増加は、日中の2回の測定で記録できます。 より頻繁な測定はスコアを改善します。 この場合の測定精度の向上は、特にコンプライアンスが低下している患者で達成されます。
・PSVの変動性は、最大値と最小値の差として、1日の平均または最大PSVのパーセンテージとして計算するのが最適です。
・日中に4回以上の測定を使用する場合、最大値の％での変動の正常値の上限は約20％です。 ただし、二重測定を使用する場合は低くなる可能性があります。 疫学研究では、臨床的に診断された喘息を特定するための感度が19〜33％であることが示されています。
・PSVの変動性は、喘息の鑑別診断が最も頻繁に行われる疾患で増加する可能性があります。 したがって、臨床診療では、集団研究よりもPSV変動の増加の特異性のレベルが低くなります。
・患者が職業性喘息の疑いがある場合は、職場内外でPEFを頻繁に登録することが重要です。 現在、職場内外でPSV測定値を分析し、職業被ばくの影響を自動計算するためのコンピュータプログラムがあります。
・PEF値は、臨床状況に照らして慎重に解釈する必要があります。 PSV研究は、初期診断よりも喘息の診断がすでに確立されている患者のモニタリングに役立ちます。



職業性喘息は、職場環境の要因によってのみ引き起こされ、職場外の刺激物とはまったく関係のない炎症によって引き起こされる、気道の可逆的閉塞および/または過敏性の存在を特徴とする疾患です。


職業性喘息の分類：
1）免疫グロブリン（Ig）E-コンディショニング;
2）非常に高濃度の有毒物質（蒸気、ガス、煙）との接触の結果として発症した、気道の反応性機能障害の症候群を含む刺激性喘息。
3）未知の病因メカニズムによって引き起こされる喘息。

ERSガイドライン（2012）によると、職業性喘息、または職場の喘息には、次の表現型があります。


図1。 労働条件によって引き起こされる気管支喘息の臨床的変異
・職業性喘息の発症を引き起こす可能性のある物質は数百あります。
・高用量で吸入すると、免疫学的に活性な増感剤の中には刺激物として作用するものがあります。
・無水物、アクリレート、シメチジン、ロジン、酵素、グリーンコーヒーおよびヒマシ豆粉、ベーカリーアレルゲン、花粉、シーフード、イソシアネート、実験動物アレルゲン、ピペラジン、白金塩、杉の木粉については、用量効果の関係が職業性喘息の発生率と職場でのこれらの物質の濃度。

米






診断テストの感度と特異性：
職業性喘息の診断のための質問票は、感度は高いが特異度は低い 1++
ピークフロー（PEF）モニタリングは、3〜4週間の勤務シフト中に少なくとも4回実行され、週末の指標と比較される場合、職業性喘息の診断に対して高度な感度と特異性を備えています。 /または休暇期間 1+++
NHRPを検出するためのメタコリン試験は、暴露および生成剤の除去の期間中に実施され、原則として、吸入物質の投与量および職場での喘息の悪化と相関します。 1+++
NRHPがないことは、職業性喘息の診断を排除するものではありません。 1+++
産業性高血圧を伴う皮膚プリックテストおよび特定のIgEのレベルの決定は、VMMを伴うほとんどの薬剤によって引き起こされる感作を検出するための高度な感度を持っています 1+++
特定の気管支誘発試験（SBPT）は、職業性喘息の原因となる要因（誘導子と引き金）を決定するための「ゴールドスタンダード」です。 他の方法でPAの診断を確認できない場合は、露出カメラを使用する専門センターでのみ実施されます。 1+++
他の説得力のある証拠が存在する場合、PBPTの陰性結果は、職業性喘息を除外するには不十分です。 1++
誘発喀痰中の好酸球レベルが1％以上増加し、SPBT後（または週末に仕事に行く）にFEV1が20％以上減少すると、職業性喘息の診断を確認できます。 1+
呼気一酸化窒素のレベルは、気道の炎症の程度および職場での吸入汚染物質の用量と相関しています。 1++

不利な結果の予後と危険因子（内因性および外因性）：

診断時の職業性喘息の好ましくない結果の危険因子：肺気量の低下、NHRDの程度の高さ、またはSPBT中の喘息の状態 1++
PAの薬剤誘発者と接触する作業をさらに継続すると、病気の好ましくない結果につながる可能性があります（専門的および一般的な障害の喪失） 1++
禁煙はPAの予後に有利です 1++
職業性喘息の結果は性差に依存しません 1+++
付随するCOPDの存在は、PAの予後を著しく悪化させます 1+++

健康診断の役割：

保健社会開発省の2011年4月12日付けの注文番号302-Nの枠組み内での予備的（雇用時）および定期健康診断は、職業性喘息の発症を予防し、そのタイムリーな検出と予防を行う上で重要なリンクです。患者の障害の。 1+++
専門的な質問票を使用することで、職業上のリスクが低い労働者を、追加の調査や組織的措置が必要な労働者から分離することができます。
1+
以前に気管支喘息の診断が確立された労働者は、産業用エアロゾル（労働条件によって悪化する喘息）と接触すると、雇用時に注意が必要な障害まで、病気の経過を悪化させるリスクが高くなります。 1+++
アトピーの病歴は、職業性アレルゲン、職業性アレルギーまたは喘息に対する将来の感作を予測するものではありません。 1+++
さまざまな調査方法（アンケートのスクリーニング、臨床的および機能的診断、免疫学的検査など）の組み合わせにより、予防検査の診断的価値が高まります。 1+++

職業性喘息を診断するための段階的なアルゴリズム：

図2.職業性喘息の診断のためのアルゴリズム。

・喘息のある従業員から既往歴をとる場合、彼が職場で有害な要因と接触しているかどうかを調べる必要があります。
次の基準の少なくとも1つが満たされた場合、仕事関連のアレルギー性喘息の症状が疑われる可能性があります。
•病気の症状の激化または職場での症状の悪化。
週末または休暇期間中の症状の緩和;
・勤務シフト後の喘息反応の定期的な症状。
・週の終わりまでに症状が増加する。
実施された作業の性質の変化（原因物質との接触の停止）を伴う、症状の完全な消失までの幸福の改善。
刺激性の職業性喘息の場合、刺激性ガス、蒸気、煙、エアロゾルを高濃度で吸入してから24時間以内に新たに発症した喘息様症状の病歴を示し、数日から3か月間症状が持続する必要があります。
・職業性喘息の診断方法は、非職業性喘息の場合と同様です。

患者の管理と職業性喘息の予防：

PAの治療は、原因因子と接触した継続的な作業の場合にその進行を防ぐことはできません。 1+
原因となる要因に接触することなく、タイムリーに仕事に移ることで、PA症状の緩和が保証されます。 1+++
作業エリアの空気中の薬剤濃度の低下は、PA症状の低下または緩和につながる可能性があります。 ただし、このアプローチは、喘息の病因との接触を完全に停止するよりも効果的ではありません。 1++
工業用エアロゾルへの曝露による呼吸器系の個人用保護具の使用は、喘息の経過を改善する可能性がありますが、呼吸器症状と気道閉塞の完全な消失にはつながりません。 1++

- このセクションで与えられる職業性喘息の診断のための推奨事項に関する定義、分類、基本概念、および重要な質問への回答は、英国産業医学研究財団の既存の推奨事項に基づいてワーキンググループによって策定されました。 (英国人 職業の 健康 リサーチ 財団) 、American College of Lung Survey（アメリカン カレッジ の 胸 医師）、マニュアルA健康と品質の研究機関（エージェンシー にとって 健康管理 リサーチ と 品質）。 病因を説明する際に、職業性喘息に関する556の出版物のメタアナリシスがバツ. バウア (2013).

予防

喘息患者の予防とリハビリテーション

患者のかなりの割合で、多くの環境、食事および他の要因が喘息の引き金となる可能性があり、これらの要因を回避することで病気の経過を改善し、薬物療法の量を減らすことができるという認識があります。 非薬理学的方法によって気管支喘息の経過に影響を与えることが可能であるという証拠は不十分であり、大規模な臨床研究が必要です。

キーポイント：
1.喘息が確認された患者さんの治療は、症状のコントロールと生活の質の向上に非常に効果的な方法です。 ただし、可能な限り、危険因子の影響を軽減または排除することにより、喘息の発症、喘息の症状、または喘息の悪化を防ぐための対策を講じる必要があります。
2.現在、ADの発症には複雑で完全には理解されていないメカニズムが関与しているため、ADの予防に推奨できる対策はごくわずかです。
3.喘息の悪化は、トリガーと呼ばれることもある多くの危険因子によって引き起こされる可能性があります。 これらには、アレルゲン、ウイルス感染、汚染物質、および薬物が含まれます。
4.特定のカテゴリーの危険因子への患者の曝露を減らすことで、AD制御を改善し、薬の必要性を減らすことができます。
5.職業性感作物質の早期発見と、その後の感作患者への曝露の防止は、職業性AD治療の重要な要素です。

気管支喘息の一次予防の見通し（表10）


研究成果 推奨事項
アレルゲンの除去 ADを発症する可能性に対する家の中の低アレルギー性レジームを確実にするための措置の影響の有効性に関するデータは矛盾している。 推奨を行うには証拠が不十分です。
1+
授乳 ADの初期の発達に対する保護効果の証拠があります 母乳育児には多くの利点があるため、母乳育児を奨励する必要があります。 それは子供のADの早期発症を防ぐのに役割を果たすかもしれません。
ミルク混合物 喘息の早期発症に対する乳児用調製粉乳の使用の影響に関する十分な期間の研究はありません。 乳児用調製粉乳の証明された利点がない場合、子供の喘息を予防するための戦略としてそれらの使用を推奨する理由はありません。 1+
栄養補助食品 妊娠中に摂取した魚油、セレン、ビタミンEの潜在的な保護効果に関する研究は非常に限られています。 ADを予防する手段として妊婦の食事にサプリメントを推奨するための十分な証拠はありません
1+
免疫療法
（特定の免疫療法） 		AD発症の予防における免疫療法の役割を確認するには、さらなる研究が必要です。 現在、推奨の根拠はありません
微生物 AD予防の有効性を確立するための長期研究の重要な分野 妊娠中の母親によるプロバイオティクスの使用が子供の喘息を発症するリスクを減らすという十分な証拠はありません。
禁煙するには 研究により、母親の喫煙と子供の病気のリスクの増加との関連が明らかになりました 両親と妊娠中の母親は、ADを発症するリスクを含む、子供への喫煙の悪影響についてアドバイスを受ける必要があります （エビデンスレベルC）2+
研究成果 推奨事項
食品および添加物 亜硫酸塩（ポテトチップス、エビ、ドライフルーツ、ビール、ワインなどの医薬品や食品によく見られる防腐剤）は、喘息の重度の悪化の発症に関係していることがよくあります。 食品または食品添加物に対するアレルギーが証明されている場合、この食品を除外すると、喘息の悪化の頻度が減少する可能性があります。
（エビデンスのレベルD)
肥満 研究によると、体重増加とAD症状の関係が示されています 太りすぎの患者は、健康と喘息の経過を改善するために減量をお勧めします。
（エビデンスのレベルB)


喘息の二次予防の見通し（表12）

研究成果 推奨事項
汚染物質 研究によると、大気汚染（オゾン、窒素酸化物、酸性エアロゾル、粒子状物質の濃度の増加）とBAコースの悪化との関係が示されています。
制御された喘息の患者では、通常、有害な環境条件を回避する必要はありません。 喘息のコントロールが不十分な患者は、大気湿度が低く、大気汚染のレベルが高い、寒い天候下での激しい身体活動を控えることをお勧めします。
ヒョウヒダニ ヒョウヒダニの濃度を下げるための対策は、ダニの数を減らすのに役立ちますが、それらの濃度が低下したときにADの重症度に変化の証拠はありません。 活動的な家族では、ヒョウヒダニの濃度を減らすための包括的な対策が役立つ場合があります。
ペット ペットを連れ去った後の喘息の重症度の軽減に関する十分に管理された研究はありません。 ただし、家族にBA患者がいる場合は、ペットを飼うべきではありません。 推薦する理由はありません
喫煙 能動喫煙と受動喫煙は、生活の質、肺機能、緊急投薬の必要性、および吸入ステロイドの使用による長期モニタリングに悪影響を及ぼします。 患者とその家族は、BA患者の喫煙の危険性を説明し、禁煙を支援する必要があります。
（エビデンスレベルC）2+
アレルゲン固有
免疫療法
特定の免疫療法は喘息の経過にプラスの効果をもたらします。 臨床的に重要なアレルゲンへの曝露を避けることが不可能な場合、AD患者では免疫療法の必要性を考慮する必要があります。 免疫療法に対する重篤なアレルギー反応の可能性について患者に知らせる必要があります。 （エビデンスレベルB）1 ++


代替医療と代替医療（表13）

研究成果 推奨事項
鍼治療、漢方薬、ホメオパシー、催眠術、リラクゼーション法、空気イオナイザー。 喘息の経過と肺機能の改善に対する正の臨床効果の証拠はありません 推奨を行うには証拠が不十分です。
AD治療にはエアイオナイザーは推奨されません （エビデンスレベルA） 		1++
ブテイコ法による呼吸 過呼吸を制御することを目的とした呼吸法。 研究によると、気管支拡張薬の症状と吸入がある程度軽減される可能性がありますが、肺の機能と炎症には影響しません。 症状の知覚レベルを低下させる補助剤と見なすことができます （エビデンスレベルB）

BA患者の教育と訓練（表14）

研究成果 推奨事項
患者教育 トレーニングの基本は、病気に関する必要な情報の提示、患者のための個別の治療計画の作成、およびガイド付き自己行動の技術のトレーニングです。 BA患者の状態を監視し、個々の行動計画を順守し、医師による定期的な状態評価を行うための基本的な技術について、BA患者を訓練する必要があります。 治療の各段階（入院、繰り返しの診察）で、患者の管理された自己行動計画が改訂されます。
（エビデンスレベルA）1+
身体的リハビリテーション 身体的リハビリテーションは心肺機能を改善します。 身体活動中の運動の結果として、最大酸素消費量が増加し、肺の最大換気量が増加します。 証拠基盤が不十分です。 入手可能な観察によれば、有酸素負荷によるトレーニング、水泳、閾値投与負荷による吸気筋のトレーニングの使用は、喘息の経過を改善します。

情報

ソースと文献

  1. ロシア呼吸器学会の臨床ガイドライン

情報

Chuchalin Alexander Grigorievich 呼吸器研究所FMBA所長、ロシア呼吸器学会理事長、ロシア連邦保健省の主任フリーランス専門呼吸器科医、ロシア医科学アカデミーの学者、教授、医科学博士
アイサノフ・ザルベック・ラマザノビッチ 呼吸器研究所、FMBA、臨床生理学および臨床研究部門の責任者、教授、医学博士
ベレフスキーアンドレイスタニスラヴォビッチ 呼吸器科の教授、FUV RNIMUは、モスクワ保健省の呼吸器科医であり、医学博士であるN.I.Pirogovにちなんで名付けられました。
ブッシュマノフアンドレイユリエビッチ 医学博士、教授、ロシア保健省のチーフフリーランススペシャリスト職業病理学者、連邦国家予算機関SSCFMBCの大学院専門教育研究所の衛生および職業病理学部長にちなんで名付けられました A.I. ロシアのBurnazyanFMBA
Vasilyeva Olga Sergeevna 医学博士、ロシア連邦医療生物庁の連邦国家予算機関「呼吸器研究所」の生態依存性および職業性肺疾患研究所の責任者
ヴォルコフイゴールコンスタンティノヴィッチ モスクワ州立医科大学一般医学部小児疾患学科教授。 I.M. Sechenova、教授、医学博士
ゲッペナタリアアナトリエフナ モスクワ州立医科大学一般医学部小児科長。 I.M. Sechenova、教授、医学博士
ナデジダ・パブロフナ王子 FUVロシア国立研究医科大学呼吸器内科准教授にちなんで名付けられました N.I. Pirogova、准教授、Ph.D。
Mazitova Nailya Nailevna 医学博士、連邦国家予算機関SSC FMBCの大学院専門教育研究所の産業医学、衛生および職業病理学の教授にちなんで名付けられました A.I. ロシアのBurnazyanFMBA
Meshcheryakova Natalia Nikolaevna 呼吸器研究所、FMBA、Ph.D。リハビリテーション研究所主任研究員
Nenasheva Natalia Mikhailovna ロシア大学院教育医学アカデミー臨床アレルギー学科教授、医学博士
Revyakina Vera Afanasyevna ロシア医科学アカデミー栄養研究所アレルギー学部長、教授、医科学博士
イゴール・シュビン ロシア内務省の国内軍の主な司令部の軍事医療局の主任医師、博士号。

方法論

証拠を収集/選択するために使用される方法：
電子データベースで検索します。

証拠の収集/選択に使用される方法の説明：
推奨事項の証拠ベースは、コクランライブラリ、EMBASE、およびMEDLINEデータベースに含まれている出版物です。 検索深度は5年でした。

エビデンスの質と強さを評価するために使用される方法：
・専門家のコンセンサス。
・評価スキームに従った重要性の評価（スキームは添付されています）。


証拠レベル 説明
1++ 高品質のメタ分析、バイアスのリスクが非常に低いランダム化比較試験（RCT）またはRCTの系統的レビュー
1+ バイアスのリスクが低い、適切に実施されたメタ分析、体系的、またはRCT
1- バイアスのリスクが高いメタ分析、体系的、またはRCT
2++ ケースコントロール研究またはコホート研究の質の高い系統的レビュー。 交絡効果またはバイアスのリスクが非常に低く、因果関係の可能性が中程度であるケースコントロール研究またはコホート研究の質の高いレビュー
2+ 交絡またはバイアス効果の平均リスクと因果関係の平均可能性を伴う、適切に実施されたケースコントロール研究またはコホート研究
2- 交絡効果またはバイアスのリスクが高く、因果関係の可能性が中程度のケースコントロール研究またはコホート研究
3 非分析的研究（例：症例報告、症例シリーズ）
4 専門家の意見
証拠の分析に使用される方法：
・公開されたメタ分析のレビュー。
・証拠の表による系統的レビュー。

証拠の分析に使用される方法の説明：
証拠の潜在的な情報源として出版物を選択する際に、各研究で使用された方法論は、それが有効であることを確認するために調べられます。 研究の結果は、出版物に割り当てられた証拠のレベルに影響を及ぼし、それは次に、それに続く推奨の強さに影響を及ぼします。
評価プロセスは、間違いなく主観的な要因の影響を受ける可能性があります。 潜在的なエラーを最小限に抑えるために、各研究は独立して評価されました。 ワーキンググループの少なくとも2人の独立したメンバー。 評価の違いは、グループ全体ですでに議論されています。 コンセンサスに達することが不可能な場合は、独立した専門家が関与しました。

証拠表：
証拠表は、ワーキンググループのメンバーによって完成されました。

推奨事項を策定するために使用される方法：
専門家のコンセンサス。


力 説明
A 少なくとも1つのメタアナリシス、系統的レビュー、または1 ++と評価されたRCTは、ターゲット母集団に直接適用可能であり、結果の堅牢性を示します
また
ターゲット母集団に直接適用可能で、結果の全体的な堅牢性を示す1以上の評価の研究結果を含む証拠のグループ
V 2 ++と評価された研究結果を含む証拠のプールは、ターゲット母集団に直接適用可能であり、結果の全体的な堅牢性を示しています
また
1 ++または1+と評価された研究からの外挿された証拠
と ターゲット母集団に直接適用可能で、結果の全体的な堅牢性を示す、評価が2以上の研究結果を含む証拠のプール。
また
2 ++と評価された研究からの外挿された証拠
D レベル3または4の証明。
また
2+と評価された研究からの外挿された証拠
グッドプラクティス指標（良い 練習 ポイント - GPP):
推奨されるグッドプラクティスは、ガイドライン開発ワーキンググループのメンバーの臨床経験に基づいています。

経済分析：
費用分析は行われず、薬剤経済学の出版物は分析されませんでした。

推奨検証方法の説明：
これらのガイドラインは暫定版で査読されており、ガイドラインの根底にある証拠の解釈が理解できる範囲について主にコメントするよう求められています。
プライマリケア医と地区セラピストから、推奨事項の提示の明確さと、日常業務の作業ツールとしての推奨事項の重要性の評価についてコメントが寄せられました。
ドラフトは、患者の観点からのコメントのために非医療レビューアにも送信されました。