مسار عملية استئصال المرارة المفتوح من خلال فتح البطن. إعداد ودورة أنواع عمليات استئصال المرارة

استئصال المرارة بالمنظار هو عملية جراحية كاملة يتم خلالها استئصال المرارة باستخدام منظار البطن. وهو يختلف عن التدخل التقليدي في حالة عدم وجود شقوق كبيرة وبالتالي فهو أقل إيلاماً. يفترض هذا الإجراء وجود ثقب صغير فقط في جدار البطن. نتيجة لذلك ، في غضون 3-6 أيام فقط من إعادة التأهيل بعد الجراحة ، يُسمح للمريض بالعودة إلى المنزل ، وفي غضون شهر يمكنه العودة إلى أسلوب حياته المعتاد.

يجب أن يقال هنا أن استئصال المرارة بالمنظار هو عملية مخططة لأولئك الذين يعانون من أمراض المرارة الخطيرة التي لا يمكن علاجها بالأدوية. في المجموع ، المؤشرات لوصف هذا النوع من العلاج هي:

• التوفر
• أي نوع مرض الحصوة;
• تطور التهاب المرارة الحاد.
• مرض تكيس هذا العضو.
• اضطرابات وظيفية

علاوة على ذلك ، الكلاسيكية تدخل جراحييمكن إجراؤها ، إذا لزم الأمر ، لأي مريض ، بغض النظر عن حالته الصحية. لكن تنظير البطن يوصف فقط للأشخاص الذين ليس لديهم موانع لسلوكه. إذن ، هناك عدد من المحظورات التي لا يمكن تنفيذها بسببها:

• مشاكل تخثر الدم
• في حالة نهائية
• وجود تعويضات لوظائف الرئتين أو أنظمة القلب والأوعية الدموية

التحضير للجراحة

قبل بدء العملية ، يتم توجيه المريض للخضوع لعدد من الإجراءات التشخيصية ، المخبرية والأجهزة ، بدءًا من الموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي إلى اختبارات البول والدم. إذا تم العثور ، أثناء الفحص ، على بعض الأمراض في المريض ، والتي بسببها أصبح تنظير البطن غير مرغوب فيه ، فسيتم في هذه الحالة إعطاء الشخص علاجًا خاصًا. جوهرها هو استقرار الصحة العامة للشخص ، وبعد تحقيق ذلك ، كان لا يزال من الممكن إجراء التدخل الجراحي اللازم.

في حالة عدم وجود موانع لهذه العملية وفقًا لنتائج الفحص ، يتم وصفها. لذلك ، في اليوم السابق للتدخل ، يجب على المريض اتباع نظام غذائي ، يكون جوهره تناول الطعام الخفيف فقط الذي لا يثقل كاهل الجهاز الهضمي. في هذه الحالة ، يجب أن يتم العشاء في موعد لا يتجاوز 19 ساعة.

بالإضافة إلى ذلك ، في المساء وأيضًا في الصباح الذي يسبق بدء استئصال المرارة ، يتم إعطاء المريض حقنة شرجية أو ملين للمستقيم لتطهير الأمعاء. إذا لوحظ تكوين غاز مفرط ، فمن المستحسن البدء في تناول إسبوميسان قبل بضعة أيام. في يوم الجراحة مباشرة يمنع المريض من الشرب أو الأكل. وأي دواء يتم تناوله في هذا الوقت يجب ألا يتم إلا بإذن من الجراح وطبيب التخدير.

ملامح العملية

إجراء الإزالة نفسه طريقة التنظير البطنييتم إجراء المرارة تحت التخدير العام. في هذه الحالة ينام المريض قبل العملية ويستيقظ بعد اكتمالها. تعتمد مدة هذا التدخل بشكل مباشر على خصائص الكائن الحي لكل مريض. في حالة عدم وجود مضاعفات تكتمل العملية في حوالي 50 دقيقة. ومع ذلك ، في حالة وجود أي مشاكل ، يمكن أن تستغرق العملية عدة ساعات.

بعد غمر الشخص في حالة التخدير ، يستخدم الجراح جهازًا خاصًا لملئه بغاز ثاني أكسيد الكربون. تجويف البطنالمريض. نتيجة لذلك ، تظهر مساحة فارغة لإجراء العمليات الجراحية. بعد ذلك يتم عمل 4 شقوق صغيرة لإدخال الأدوات الجراحية.

فوق السرة ، يتم استخدام الشق مباشرة لإدخال منظار البطن الذي يحتوي على كاميرا فيديو يتم من خلالها نقل صور المنطقة التي أجريت عليها العملية إلى الشاشة. بسبب إدخال الأدوات في تجاويف أخرى ، يتم فصل المرارة عن الكبد ، وبعد ذلك يتم إزالتها من التجويف من خلال شق موجود. بعد ذلك ، يتم إدخال أنبوب تصريف لإزالة السائل الذي يظهر بسبب إصابات الأعضاء. عند الانتهاء من العملية ، يتم وضع الخيوط الجراحية على الشقوق التي لا يقل طولها عن 5 مم ، وتترك الأصغر منها للشفاء الذاتي.

عند اكتمال التدخل الجراحي ، يتم نقل المريض إلى القسم عناية مركزة، حيث يجب أن يكون حتى شفائه التام من التخدير. إذا لم تكن هناك مضاعفات بعد الجراحة بعد استئصال المرارة بالمنظار ، فبعد ساعات قليلة من انتهاء التدخل ، يتم نقل المريض إلى جناح عادي. في ذلك ، سيكون أيضًا تحت إشراف الطاقم الطبي.

بعد هذا التدخل ، لن يحتاج الشخص إلى البقاء في السرير لفترة طويلة ، حيث يمكن للمريض الاستيقاظ بعد 5-6 ساعات من اكتماله. ومع ذلك ، لا يزال يتعين القيام بذلك بعناية حتى لا يتشتت القمل ، وبالتالي في وجود ممرضة. بالإضافة إلى ذلك ، في يوم العملية ، سيتعين على الشخص أيضًا رفض تناول أي طعام. لكن يمكنه فقط شرب الماء غير الغازي وبعد ذلك فقط في رشفات صغيرة ولا يزيد عن نصف لتر في اليوم.

في غضون يوم واحد ، سيكون المريض قادرًا على التحرك بدون ممرضات ، وكذلك تناول الطعام ، والذي سيتكون من بضع ملاعق قليلة من الطعام الخاص. حساء الدايت(يتم تحضيره مباشرة في مقصف المستشفى). مع الصحة الجيدة ، سيكون من الممكن أيضًا إضافة الحبوب السائلة إلى النظام الغذائي بمرور الوقت ، جبن منزوع الدسموكذلك الفواكه غير الحمضية. في الوقت نفسه ، يُمنع تناول أي طعام "ثقيل" ، من الدسم والمقلية ، إلى القهوة والحلويات.

خلال هذه الفترة أيضًا ، سيتم إزالة الصرف من بطن المريض. يتم إجراء هذا النوع من الإجراءات بالتزامن مع علاج الجروح التي لن تجلب الشخص أحاسيس غير سارة... بعد حوالي 5-6 أيام ، بناءً على الحالة الصحية ، يُخرج الشخص إلى المنزل. ومع ذلك ، في حالة وجود مضاعفات معينة ، قد يتم احتجازه في المستشفى لعدة أيام. في وقت الخروج ، يصف الجراح العلاج في العيادة الخارجية ، مع تناول بعض الأدوية ، ويصف أيضًا جوهر نظام الانتعاش الغذائي القادم.

إعادة تأهيل

لمدة 30 يومًا بعد إجراء عملية استئصال المرارة بالمنظار ، سيتم منع المريض من إجراء أي تمرين جسديواذهب لممارسة الرياضة ، واستمتع بحياة جنسية نشطة ، وقم بالمشي لمسافات طويلة ، وكذلك قم بزيارة الشواطئ وحمامات السباحة وحتى الحمام.

بالإضافة إلى ذلك ، لا يجوز رفع الأشياء التي يزيد وزنها عن 3 كجم خلال هذه الفترة. في الوقت نفسه ، حتى لو كان الشخص بصحة جيدة ، لا ينصح بالاندفاع إلى بداية خروجه من العمل ، وكذلك محاولة الانخراط في أنشطة تتطلب إنفاق الكثير من الطاقة.

تم إعداد جميع المواد الموجودة في الموقع من قبل متخصصين في مجال الجراحة والتشريح والتخصصات المتخصصة.
جميع التوصيات إرشادية ولا يمكن تطبيقها دون استشارة طبيبك.

تعتبر إزالة المرارة من أكثر العمليات شيوعًا. هو - هي يشار إلى تحص صفراوي والتهاب المرارة الحاد والمزمن والأورام الحميدة والأورام.يتم إجراء العملية بوصول مفتوح ، وجراحة طفيفة التوغل ومنظار البطن.

المرارة هي عضو مهم في الجهاز الهضمي تعمل كخزان للمادة الصفراوية لهضم الطعام. ومع ذلك ، فإنه غالبا ما يسبب مشاكل كبيرة. وجود الحجارة العملية الالتهابيةإثارة الألم وعدم الراحة في المراق وعسر الهضم. غالبا متلازمة الألمواضح جدا أن المرضى مستعدون للتخلص من المثانة نهائيا حتى لا يتعرضوا لمزيد من العذاب.

بالإضافة إلى الأعراض الذاتية ، يمكن أن يؤدي تلف هذا العضو إلى مضاعفات خطيرة ، على وجه الخصوص ، التهاب الصفاق ، والتهاب الأقنية الصفراوية ، والمغص الصفراوي ، واليرقان ، ومن ثم لا يوجد خيار - العملية ضرورية.

سنحاول أدناه معرفة متى تحتاج إلى استئصال المرارة ، وكيفية الاستعداد للعملية ، وما هي أنواع التدخل الممكنة ، وكيف يجب أن تغير حياتك بعد العلاج.

متى تكون الجراحة مطلوبة؟

بغض النظر عن نوع التدخل المخطط له ، سواء كان تنظير البطن أو إزالة التجويفالمرارة، شهادةللعلاج الجراحي هم:

• تحص صفراوي.
• التهاب المثانة الحاد والمزمن.
• داء الكوليسترول مع ضعف وظيفة القنوات الصفراوية.
• داء السلائل.
• بعض الاضطرابات الوظيفية.

تحص صفراوي

تحص صفراويعادة ما يكون السبب الرئيسي لمعظم عمليات استئصال المرارة. هذا يرجع إلى حقيقة أن وجود الحجارة في المرارةغالبًا ما يسبب نوبات المغص الصفراوي والتي تتكرر في أكثر من 70٪ من المرضى. بالإضافة إلى ذلك ، تساهم الحصوات في حدوث مضاعفات خطيرة أخرى (ثقب ، التهاب الصفاق).

في بعض الحالات ، يستمر المرض بدون أعراض حادة، ولكن مع وجود ثقل في المراق ، واضطرابات عسر الهضم. يحتاج هؤلاء المرضى أيضًا إلى الجراحة ، والتي تتم بشكل روتيني ، والغرض الرئيسي منها هو منع حدوث مضاعفات.

حصى في المرارةيمكن العثور عليها في القنوات (تحص صفراوي) ، وهو أمر خطير بسبب اليرقان الانسدادي المحتمل ، والتهاب القنوات ، والتهاب البنكرياس. يتم دائمًا استكمال العملية عن طريق تصريف القنوات.

لا يستبعد المسار غير المصحوب بأعراض لمرض الحصوة إمكانية الجراحة ، والتي تصبح ضرورية مع التطور فقر الدم الانحلاليعندما يتجاوز حجم الحصوات 2.5-3 سم بسبب احتمالية حدوث تقرحات الضغط ، مع ارتفاع مخاطر حدوث مضاعفات لدى المرضى الصغار.

التهاب المرارة

التهاب المرارة- هو التهاب في جدار المرارة ، حاد أو مزمن ، مع انتكاسات وتحسينات ، مع استبدال بعضها البعض. التهاب المرارة الحاد بالحجارة هو سبب الجراحة العاجلة. يسمح المسار المزمن للمرض بتنفيذها كما هو مخطط لها ، وربما بالتنظير البطني.

داء الكوليستروللا تظهر عليه أعراض لفترة طويلة ويمكن اكتشافه بالصدفة ، ويصبح مؤشرا على استئصال المرارة عندما يسبب أعراض تلف المرارة وانتهاك وظيفتها (ألم ، يرقان ، عسر الهضم). في حالة وجود حصوات ، حتى الكوليسترول غير المصحوب بأعراض هو سبب إزالة العضو. إذا حدث تكلس في المرارة ، عند ترسب أملاح الكالسيوم في الجدار ، يتم إجراء العملية دون فشل.

وجود الاورام الحميدةمحفوف بالأورام الخبيثة ، لذلك من الضروري استئصال المرارة مع الاورام الحميدة إذا تجاوزت 10 مم ، ولها ساق رفيعة ، وتم دمجها مع مرض حصوة المرارة.

الاضطرابات الوظيفيةعادة ما يستخدم إفراز الصفراء كذريعة للعلاج المحافظ ، ولكن في الخارج لا يزال هؤلاء المرضى يخضعون للجراحة بسبب متلازمة الألم ، وانخفاض إطلاق الصفراء في الأمعاء واضطرابات عسر الهضم.

هناك موانع لاستخدام عملية استئصال المرارة ،والتي يمكن أن تكون عامة ومحلية. بالطبع ، إذا كنت بحاجة إليها بشكل عاجل العلاج الجراحيبسبب تهديد حياة المريض ، يعتبر بعضها نسبيًا ، حيث أن فوائد العلاج أعلى بشكل غير متناسب من المخاطر المحتملة.

ل موانع عامةتشمل الحالات النهائية ، علم الأمراض الشديد اللا تعويضية اعضاء داخلية، اضطرابات التمثيل الغذائي التي يمكن أن تعقد العملية ، لكن الجراح "سيغمض عينيه" عنها إذا احتاج المريض لإنقاذ حياته.

موانع عامة لتنظير البطنالنظر في أمراض الأعضاء الداخلية في مرحلة المعاوضة ، التهاب الصفاق ، الحمل طويل الأمد ، أمراض الإرقاء.

القيود المحليةنسبية ، وإمكانية إجراء الجراحة بالمنظار تحددها خبرة الطبيب ومؤهلاته ، وتوافر المعدات المناسبة ، واستعداد الجراح ليس فقط ، ولكن أيضًا للمريض لتحمل مخاطر معينة. وتشمل هذه مرض لاصق، تكلس جدار المرارة ، التهاب المرارة الحاد ، إذا مر أكثر من ثلاثة أيام منذ ظهور المرض ، الحمل في الثلث الأول والثالث من الحمل ، فتق كبير. إذا كان من المستحيل مواصلة العملية بالمنظار ، فسيتعين على الطبيب التحول إلى التدخل البطني.

أنواع وخصائص عمليات استئصال المرارة

جراحة لإزالة المرارةيمكن إجراؤها بطريقة كلاسيكية ومفتوحة وبمشاركة تقنيات طفيفة التوغل (بالمنظار ، من مدخل صغير). يحدد اختيار الطريقة حالة المريض وطبيعة علم الأمراض وتقدير الطبيب ومعدات المؤسسة الطبية. تتطلب جميع التدخلات تخديرًا عامًا.

اليسار: استئصال المرارة بالمنظار ، اليمين: الجراحة المفتوحة

عملية مفتوحة

يستلزم استئصال المرارة من البطن شق البطن في خط الوسط (الوصول على طول خط الوسط للبطن) أو الشقوق المائلة تحت القوس الساحلي. في الوقت نفسه ، يتمتع الجراح بوصول جيد إلى المرارة والقنوات ، والقدرة على فحصها وقياسها وفحصها وفحصها باستخدام عوامل التباين.

يشار إلى الجراحة المفتوحة ل التهاب حادمع التهاب الصفاق ، الآفات المعقدة للقنوات الصفراوية.من بين عيوب استئصال المرارة بهذه الطريقة ، يمكن للمرء أن يشير إلى صدمة جراحية كبيرة ، ونتائج تجميلية سيئة ، ومضاعفات (تمزق الأمعاء والأعضاء الداخلية الأخرى).

يشمل مسار العملية المفتوحة ما يلي:

1. شق جدار البطن الأمامي ، مراجعة المنطقة المصابة ؛
2. عزل وربط (أو قص) القناة الكيسية والشريان الذي يغذي المرارة ؛
3. فصل واستخراج المثانة ، علاج سرير العضو.
4. وضع مصارف (حسب المؤشرات) وخياطة جرح العملية.

استئصال المرارة بالمنظار

تُعرف الجراحة بالمنظار بأنها "المعيار الذهبي" للعلاج التهاب المرارة المزمنوأمراض الحصوة هي الطريقة المفضلة في العمليات الالتهابية الحادة. تعتبر الميزة غير المشكوك فيها لهذه الطريقة بمثابة صدمة جراحية طفيفة وفترة تعافي قصيرة ومتلازمة ألم طفيف. يسمح تنظير البطن للمريض بمغادرة المستشفى بعد 2-3 أيام من العلاج والعودة بسرعة إلى حياته المعتادة.

تشمل مراحل الجراحة بالمنظار ما يلي:

• ثقوب في جدار البطن يتم من خلالها إدخال الأدوات (المبازل ، وكاميرا الفيديو ، والمتلاعبين) ؛
• حقن ثاني أكسيد الكربون في البطن لتوفير الرؤية ؛
• قص وقطع القناة والشريان الكيسي ؛
• إزالة المرارة من التجويف البطني بالأدوات وخياطة الثقوب.

لا تستغرق العملية أكثر من ساعة ، ولكنها ممكنة أكثر (تصل إلى ساعتين) مع وجود صعوبات في الوصول إلى المنطقة المصابة ، والسمات التشريحية ، وما إلى ذلك. إذا كانت هناك حصوات في المرارة ، فسيتم سحقها إلى أجزاء أصغر قبل تتم إزالة العضو. في بعض الحالات ، عند الانتهاء من العملية ، يقوم الجراح بتثبيت تصريف في الفضاء تحت الكبد لضمان تدفق السوائل التي قد تتشكل نتيجة لإصابة العملية.

فيديو: استئصال المرارة بالمنظار ، مسار العملية

استئصال المرارة المصغر

من الواضح أن معظم المرضى يفضلون الجراحة بالمنظار ، ولكن قد يتم منعها في عدد من الحالات. في مثل هذه الحالة ، يلجأ المتخصصون إلى تقنيات الحد الأدنى من التدخل الجراحي. استئصال المرارة المصغر هو تقاطع بين جراحة البطن والجراحة بالمنظار.

يشمل مسار التدخل نفس مراحل الأنواع الأخرى من استئصال المرارة:تشكيل الوصول والربط والقطع للقناة والشريان ، يليه إزالة المثانة ، والفرق هو أن لإجراء هذه التلاعبات ، يستخدم الطبيب شقًا صغيرًا (3-7 سم) تحت القوس الساحلي الأيمن.

مراحل استئصال المرارة

من ناحية ، لا يكون الشق الصغير مصحوبًا بصدمة كبيرة لأنسجة البطن ، ومن ناحية أخرى ، فإنه يوفر نظرة عامة كافية للجراح لتقييم حالة الأعضاء. يشار إلى مثل هذه العملية بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من عملية لاصقة قوية ، تسلل الأنسجة الالتهابية ، عندما يكون إدخال ثاني أكسيد الكربون أمرًا صعبًا ، وبالتالي يكون تنظير البطن مستحيلًا.

بعد استئصال المرارة طفيف التوغل ، يقضي المريض 3-5 أيام في المستشفى ، أي لفترة أطول من بعد تنظير البطن ، ولكن أقل من الجراحة المفتوحة. فترة ما بعد الجراحةيكون العمل أسهل مما هو عليه بعد استئصال المرارة بالتجويف ، ويعود المريض إلى المنزل في وقت مبكر إلى عمله المعتاد.

كل مريض يعاني من مرض أو آخر في المرارة والقنوات هو الأكثر اهتمامًا بكيفية إجراء العملية بالضبط ، متمنياً أن تكون أقل صدمة. في هذه الحالة لا يمكن أن تكون هناك إجابة محددة ، لأن الاختيار يعتمد على طبيعة المرض والعديد من الأسباب الأخرى. لذلك ، مع التهاب الصفاق ، والتهاب حاد و أشكال شديدةعلم الأمراض ، من المرجح أن يضطر الطبيب للذهاب إلى الجراحة المفتوحة الأكثر صدمة. في العملية اللاصقة ، يُفضل استئصال المرارة طفيف التوغل ، وإذا لم تكن هناك موانع لتنظير البطن ، فإن تقنية تنظير البطن ، على التوالي.

التحضير قبل الجراحة

ل أفضل نتيجةالعلاج ، من المهم إجراء التحضير والفحص المناسبين قبل الجراحة للمريض.

لهذا الغرض ، قم بما يلي:

1. عام و التحليلات البيوكيميائيةالدم والبول واختبارات الزهري والتهاب الكبد B و C.
2. تجلط الدم.
3. توضيح فصيلة الدم وعامل Rh.
4. الموجات فوق الصوتية للمرارة والقنوات الصفراوية وأعضاء البطن.
5. التصوير الشعاعي (التصوير الفلوري) للرئتين ؛
6. وفقا للإشارات - تنظير المعدة الليفي ، تنظير القولون.

يحتاج بعض المرضى إلى استشارة اختصاصيين ضيقين (أخصائي أمراض الجهاز الهضمي ، وأخصائي أمراض القلب ، وأخصائي الغدد الصماء) ، وكلهم - معالجون. لتوضيح الدولة القنوات الصفراويةإجراء دراسات إضافية باستخدام تقنيات الموجات فوق الصوتية والأشعة. يجب تعويض الأمراض الشديدة للأعضاء الداخلية قدر الإمكان ، ويجب إعادة الضغط إلى طبيعته ، ويجب مراقبة مستوى السكر في الدم لدى مرضى السكر.

يشمل التحضير للجراحة من لحظة دخول المستشفى تناول وجبة خفيفة في اليوم السابق ، ورفض كامل لتناول الطعام والماء من الساعة 6 إلى 7 مساءً قبل العملية ، وفي المساء وفي الصباح قبل التدخل ، يتم تطهير المريض حقنة شرجية. في الصباح ، استحم واستبدل ملابسك بارتداء ملابس نظيفة.

إذا كان من الضروري إجراء عملية عاجلة ، فإن وقت الفحص والتحضير أقل بكثير ، لذلك يضطر الطبيب إلى قصر نفسه على الفحوصات السريرية العامة ، والموجات فوق الصوتية ، مع تخصيص ما لا يزيد عن ساعتين لجميع الإجراءات.

بعد العملية ...

يعتمد الوقت الذي يقضيه المستشفى على نوع الجراحة التي يتم إجراؤها. مع استئصال المرارة المفتوح ، تتم إزالة الغرز بعد حوالي أسبوع ، وتستغرق الإقامة في المستشفى حوالي أسبوعين. في حالة تنظير البطن يخرج المريض من المستشفى بعد 2-4 أيام. يتم استعادة القدرة على العمل في الحالة الأولى في غضون شهر إلى شهرين ، في الحالة الثانية - حتى 20 يومًا بعد العملية. يتم إصدار الإجازة المرضية لكامل فترة الاستشفاء وثلاثة أيام بعد الخروج ، ثم - وفقًا لتقدير طبيب العيادة.

في اليوم التالي بعد العملية يتم إزالة الصرف إذا تم تركيبه. هذا الإجراء غير مؤلم. قبل إزالة الغرز ، يتم معالجتها يوميًا بمحلول مطهر.

يجب الامتناع عن الأكل والشرب في أول 4-6 ساعات بعد إزالة المثانة ، ولا تنهض من الفراش.بعد هذا الوقت ، يمكنك محاولة النهوض ، ولكن بحذر ، لأنه بعد التخدير ، من الممكن حدوث دوار وإغماء.

قد يعاني كل مريض تقريبًا من الألم بعد الجراحة ، لكن الشدة تختلف باختلاف طرق العلاج. بالطبع ، لا يمكن توقع التئام الجرح الكبير غير المؤلم بعد الجراحة المفتوحة ، والألم في هذه الحالة هو مكون طبيعي لحالة ما بعد الجراحة. للقضاء عليه ، توصف المسكنات. بعد استئصال المرارة بالمنظار ، يكون الألم أقل ويمكن تحمله تمامًا ، ولا يحتاج معظم المرضى إلى مسكنات الألم.

بعد يوم من العملية ، يُسمح له بالنهوض والتجول في الجناح وتناول الطعام والماء.أهمية خاصة هو النظام الغذائي بعد استئصال المرارة. في الأيام القليلة الأولى ، يمكنك تناول العصيدة والحساء الخفيف ومنتجات الألبان والموز ومهروس الخضار واللحوم المسلوقة الخالية من الدهون. يمنع منعا باتا القهوة والشاي القوي والكحول والحلويات والأطعمة المقلية والحارة.

نظرًا لأنه بعد استئصال المرارة ، يفقد المريض عضوًا مهمًا يتراكم ويخرج الصفراء في الوقت المناسب ، فسيتعين عليه التكيف مع ظروف الهضم المتغيرة. النظام الغذائي بعد استئصال المرارة يتوافق مع الجدول رقم 5 (الكبد).لا يمكنك تناول الأطعمة المقلية والدسمة واللحوم المدخنة والعديد من البهارات التي تتطلب زيادة في الإخراج. إفرازات الجهاز الهضمييحظر الأطعمة المعلبة والمخللات والبيض والكحول والقهوة والحلويات والكريمات الدهنية والزبدة.

الشهر الأول بعد الجراحةتحتاج إلى الالتزام بـ 5-6 وجبات في اليوم ، وتناول الطعام في أجزاء صغيرة ، وتحتاج إلى شرب ما يصل إلى لتر ونصف من الماء يوميًا. يُسمح بتناول الخبز الأبيض واللحوم المسلوقة والأسماك والحبوب والهلام ومنتجات الألبان والخضروات المطهية أو المطبوخة على البخار.

بشكل عام ، لا توجد قيود كبيرة على الحياة بعد استئصال المرارة ؛ بعد 2-3 أسابيع من العلاج ، يمكنك العودة إلى نمط حياتك وعملك المعتاد. يظهر النظام الغذائي في الشهر الأول ، ثم يتوسع النظام الغذائي تدريجياً. من حيث المبدأ ، يمكنك أن تأكل كل شيء ، ولكن لا يجب أن تفرط في تناول الأطعمة التي تتطلب زيادة إفراز الصفراء (الأطعمة الدهنية والمقلية).

في الشهر الأول بعد العملية ، سيكون من الضروري الحد من النشاط البدني إلى حد ما ، وعدم رفع أكثر من 2-3 كجم وعدم أداء التمارين التي تتطلب شد عضلات البطن. خلال هذه الفترة ، تتشكل ندبة ترتبط بها القيود.

فيديو: إعادة التأهيل بعد استئصال المرارة

المضاعفات المحتملة

عادة ما تتم عملية استئصال المرارة بشكل جيد ، ولكن لا تزال هناك بعض المضاعفات المحتملة ، خاصة في المرضى المسنين ، في وجود أمراض مصاحبة شديدة ، مع أشكال معقدة من آفات القناة الصفراوية.

من بين العواقب:

• تقيح خياطة ما بعد الجراحة.
• نزيف وخراجات في البطن (نادر جدا).
• خارج الصفراء
• تلف القنوات الصفراويةأثناء العملية
• تفاعلات تحسسية
• مضاعفات الانصمام الخثاري.
• تفاقم أمراض مزمنة أخرى.

غالبًا ما تصبح عملية الالتصاق نتيجة محتملة للتدخلات المفتوحة ، خاصةً مع الأشكال الشائعة من الالتهاب والتهاب المرارة الحاد والتهاب الأقنية الصفراوية.

بقدر ما زاوية القولون الكبديةغالبًا ما يغلق الجزء التنازلي أو المناطقورأس البنكرياس ، يتم تحريكه عن طريق تشريح الأربطة البريتونية في الجمجمة إلى الزاوية الكبدية. ثم يتم سحب القولون بحذر باستخدام وسادة Mikulich. يتم استخدام نفس الفاصل لتحريك المعدة في الاتجاه الإنسي.

على ال الجزء السفلي من المرارةيتم تطبيق المشبك Kelly ، وبعد ذلك يتم سحبه بشكل قحفي وأفقيا. يتم تشريح الغشاء المصلي الذي يغطي نقير الكبد ، ثم يتم تحديد هياكل البوابة (الشكل 2). عادة ما يتم العثور على القناة الكيسية بسهولة أولاً. تم ربطه برباط حريري رقم 2/0. يمنع الربط المزدوج للقناة الكيسية هجرة حصوات المرارة عبر القناة الكيسية إلى القناة الصفراوية المشتركة ، وهو أمر ممكن عند التلاعب بالمرارة.

تشريح مثلث كالوتيسمح لك بتحديد الشريان الكيسي ، والذي يمكن أن يبتعد عن الشريان الكبدي المشترك أو (في كثير من الأحيان) عن الشريان الكبدي الأيمن. تشريحهم متغير للغاية ، لذلك ، يجب إجراء التشريح في هذه المنطقة بعناية ، مع إبراز القناة الكيسية والشريان بطولها بالكامل ، حتى لا تتسبب في إصابة الهياكل غير الطبيعية. حق الشريان الكبديغالبًا ما يصاحب القناة الكيسية و / أو المرارة ثم ينحني مرة أخرى إلى حمة الكبد. لذلك ، في غضون 1-2 سم ، من السهل الخلط بينه وبين الشريان الكيسي.

تشريح الشرايينمن الضروري أن يكون مكان دخول الشريان الكيسي إلى المرارة مرئيًا بوضوح. غالبًا ما يصل الشريان الكيسي فوق القناة الكيسية مباشرةً ، في اتجاه عمودي. نؤكد مرة أخرى أن الشريان الموازي للقناة الكيسية هو على الأرجح الشريان الكبدي الأيمن.

تشريح القناة الكيسيةيمكن أن يربك الجراح. عادة ما تفرغ القناة الكيسية في القناة الصفراوية المشتركة ، ولكن يمكن أن تصب في القناة الكبدية اليمنى أو إحدى القنوات القطعية. الفص الأيمنكبد. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يتشكل منخفضًا جدًا ، خلف الاثني عشر ويرتفع بشكل موازٍ للقناة الصفراوية المشتركة في بوابة الكبد ، ثم ينحرف إلى اليمين باتجاه المرارة.

يجب تشريح هذه المنطقة بكل عناية كاملة حتى يتم ذلك واثقة من تشريحها- في هذه الحالة فقط لن يكون هناك أي ضرر للبنى المهمة في بوابة الكبد. إذا ظلت السمات التشريحية لمكان التقاء القناة الكيسية في القناة الصفراوية المشتركة غامضة ، يجب على الجراح أن يوقف التشريح في هذه المنطقة ويبدأ في تحريك المرارة من الأسفل. عندما يتم تحريك المرارة من سريرها على الكبد ، يصبح تشريح منطقة القناة الكيسية واضحًا. في بعض الأحيان ، يساعد تصوير الأقنية الصفراوية المبكر ، الذي يتم إجراؤه عن طريق حقن التباين مباشرة في المرارة أو القنوات. هناك جدل حول ما إذا كان يجب إجراء تصوير الأقنية الصفراوية مع كل عملية استئصال للمرارة.

بعد التنفيذ استئصال المرارة بالمنظارفي حين أن تصوير الأقنية الصفراوية الروتيني أكثر تعقيدًا ويستغرق وقتًا طويلاً ، فإن الحجة لذلك أصبحت أقل إقناعًا. في الوقت الحاضر ، يعتقد العديد من الجراحين أنه يجب إجراء تصوير الأقنية الصفراوية فقط في حالات مختارة. ومع ذلك ، يتفق الجميع على أن تصوير الأقنية الصفراوية ضروري إذا كان تشريح القناة الصفراوية غير واضح.

بعد تشريح الشريان الكيسييصبح واضحًا ، فهو مربوط بثلاثة أربطة حريرية №2 / 0 ومتقاطعة. نود التأكيد مرة أخرى على أنه من غير المقبول ربط هذا الوعاء وعبوره إذا لم يكن هناك يقين كامل بأنه الشريان الكيسي على وجه التحديد. عادةً ما يساعد تحريك قاع المرارة واختطافها من أعلى إلى أسفل قبل قطع الشريان الكيسي في فهم التشريح.

متى الشريان الكيسيسيتم عبور المرارة من سريرها على الكبد. أفضل أن أعبئها من الأعلى إلى الأسفل. يتم تشريح الغشاء المصلي على مسافة 3-4 مم من الكبد ثم رفعه بمشبك رشيق. باستخدام سكين كهربائي ، يتم تشريح الغشاء المصلي من أعلى إلى أسفل حول محيط المرارة بأكملها. ثم يتم تقشير الفقاعة من سريرها باستخدام أداة تخثر ، حادة (مع مقص) أو تشريح غير حاد. تذكر أن القنوات الصغيرة غير الطبيعية يمكن أن تصب مباشرة من الكبد إلى المثانة. يجب أن يتم قرصهم وربطهم أو ربطهم بالغرز.

إذا الشريان الكيسيتم تضميده قبل تحريك المرارة ، وتجري التعبئة دون دم تقريبًا. يمكن إيقاف أي نزيف بسهولة بسكين كهربائي أو جهاز تخثر بلازما الأرجون.

بعد التعبئة الكاملة للمرارةمن سريره ، يصبح التشريح عادةً واضحًا ، وإذا لم يتم ربط الشريان الكيسي بعد ، يصبح من الممكن ربطه. إذا رغب الجراح في إجراء تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية ، فبعد تحريك المرارة ، يكون دور هذا الإجراء.

معظم المرضى مع كبد يعمل بشكل طبيعي، في حالة عدم وجود مؤشرات واضحة لتصوير الأقنية الصفراوية ، فإن هذا الأخير ليس ضروريًا. ومع ذلك ، في بعض الحالات ، لا غنى عن تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية. إذا كان لدى المريض تاريخ من التهاب الأقنية الصفراوية أو التهاب البنكرياس ، ووجدت عدة حصوات صغيرة في المرارة ، فإن العديد من الجراحين يميلون إلى إجراء تصوير الأقنية الصفراوية. إذا تم توسيع القناة الصفراوية المشتركة وكان هناك تاريخ من تحص القناة الصفراوية ، يلزم أيضًا تصوير الأقنية الصفراوية.

بعد ربط القناة الكيسيةيتم تشكيل فتحة صغيرة بالقرب من عنق المرارة ، بعيدة عن الرباط الموجود على القناة الكيسية (حوالي 1 سم من المكان الذي تتدفق فيه القناة الكيسية إلى الصفراء المشتركة). يتم إدخال قسطرة تصوير الأقنية الصفراوية من خلال الفتحة وتثبيتها برباط حريري رقم 2/0 مشدود حول الجزء البعيد من القناة التي تحتوي على القسطرة. بعد الحصول على صور الأوعية الصفراوية المناسبة ، يتم إزالة قثطار القنوات الصفراوية ، ويتم وضع ملقطين على القناة ، ثم يتم عبورهما بينهما ، ويتم إزالة المرارة من مجال التشغيل.

جدعة القناة الكيسيةمربوط بالحرير # 2/0. يواصل العديد من الجراحين ، مثلنا ، استخدام الحرير. يعتقد البعض الآخر أن رباط الحرير يمكن أن يصبح مصدرًا لتكوين حصوات المرارة ، لذلك يستخدمون خيوطًا اصطناعية قابلة للامتصاص. يمكنك أيضًا استخدام المقاطع. يتم استخدام هذا الأخير بشكل روتيني في استئصال المرارة بالمنظار. يتم غسل الربع الخارجي الأيمن جيدًا بمحلول ملحي بالمضادات الحيوية أو مطهر (على سبيل المثال ، محلول مائي من الكلورهيكسيدين) ، ويتم إجراء الإرقاء النهائي في سرير المثانة باستخدام سكين كهربائي أو جهاز تخثر بلازما الأرجون ، ويكون تجويف البطن مغلق.

أغلبية الجراحينلا تضع تصريفًا بعد استئصال المرارة الروتيني. ومع ذلك ، إذا تم إجراء هذه العملية فيما يتعلق بالتهاب المرارة الحاد ، أو إذا كان هناك تسرب للصفراء من سرير الكبد ، فمن المعقول تركيب مصفاة سيليكون مغلقة الشفط *.

* في حالة وجود أي شك حول احتمال حدوث مضاعفات (التهاب مع نضح ، تسرب الصفراء ، نزيف ، حتى الشعيرات الدموية) ، يلزم الصرف الخارجي للحيز تحت الكبد.

في كثير ابحاثلقد ثبت أنه لا توجد حاجة لتصريف السوائل بعد استئصال المرارة. السبب الوحيد لترك الصرف في الفضاء تحت الكبد هو تسرب غير متوقع للصفراء من القناة الصفراوية الصغيرة غير المرئية في قاع المرارة. يلغي أنبوب الصرف الحاجة إلى التصريف عن طريق الجلد في حالة حدوث تسرب أو خراج في الصفراء. على الرغم من أن احتمال حدوث مثل هذه المضاعفات ضئيل ، في رأينا ، فإن الانزعاج من أنبوب الصرف أفضل من خطر حدوث خراج تحت الكبد أو التهاب الصفاق الصفراوي بعد الجراحة لعلاج التهاب المرارة الحاد ، أو تسرب الصفراء من سرير المثانة.

إذا لم يكن هناك تصريف خلال 48 ساعة ، فيمكن إزالته ، غالبًا حتى في المستشفى النهاري. لا يوجد أي خطأ عمليًا في تجفيف موقع الجراحة بعد استئصال المرارة الاختياري.

على النحو التالي:

وضعية المريض: الاستلقاء على ظهره مع خفض طرف القدم بمقدار 10-15 درجة والطاولة مائلة إلى اليسار.

التقنيات. بالنسبة لاستئصال المرارة بالمنظار ، يتم استخدام أربع نقاط لإدخال المبازل والأدوات:

• النقطة 1 ، مبزل 10 مم - نقطة شبه السرة (شبه السرة) لتطبيق استرواح الصفاق ، بعد الوصول إلى ضغط 12-14 مم زئبق في تجويف البطن. فن. - لإدخال منظار البطن.
• النقطة 2 ، مبزل 5 مم - 3-5 سم تحت القوس الساحلي على طول الخط الإبطي الأمامي.
• النقطة 3 ، مبزل 5 مم - 2 سم تحت القوس الساحلي على طول خط منتصف الترقوة.
• النقطة 4. مبزل 10 مم - أسفل عملية الخنجري وعلى يمين خط الوسط.

تقدم العملية

بعد مراجعة أعضاء البطن والحوض بمساعدة ملقط رضحي ، يتم الإمساك بقاع المرارة من خلال النهج الجانبي (النقطة 2) وإزاحته في الجمجمة. من خلال الوصول على الخط الأوسط الترقوة (النقطة 3) ، باستخدام نفس الأدوات ، يتم إمساك المرارة بجيب هارتمان ، الموجود في منطقة انتقال العنق إلى القناة الكيسية ، ويختلط بشكل جانبي. نتيجة لذلك ، يتم شد القنوات الصفراوية الكيسية والعامة. إذا كانت المرارة متوترة ويصعب التقاطها ، يتم إدخال قنية من خلال الوصول أسفل عملية الخنجري (النقطة 4) ويتم ثقبها.

بمساعدة خطاف أو جهاز تشريح كهربائي ، يتم إجراء شق عريض في الصفاق على شكل حرف Y في منطقة عنق المرارة وفي مثلث كالوت ، يتم عزل شريان المثانة والقناة الكيسية وتعبئتهما. يتم تطبيق مقطعين على الداني ومقطع واحد على الجزء البعيد من شريان المثانة ، حيث يتم عبوره. يتم التعامل مع القناة الكيسية بنفس الطريقة.

تُفصل المرارة عن الكبد باستخدام مُشرِّح أو بملعقة أحادية النشاط وتُسحب للخارج من خلال الطريقة شبه السرة (النقطة 1) بعد تحريك منظار البطن إلى النقطة 2. باستخدام الملقط ، يتم سحب عنق المرارة ، إلى أقصى حد ممكن ، في المبزل الذي يتم من خلاله إزالة العضو. في حالة وجود حصوات في المثانة ، افتح الجزء السفلي واسحب الصفراء ، وبعد ذلك يتم استخلاصها وسحبها للخارج. يتم تكسير الحجارة الكبيرة بطرق مختلفة.

في نهاية استئصال المرارة بالمنظار ، يتم إجراء إزالة الانتفاخ. يتم سحب المبازل. يُخاط داء السُرة في السرة بخياطة واحدة. يتم وضع خياطة واحدة على جلد كل منفذ.

تم إعداد المقال وتحريره بواسطة: جراح

فيديو:

صحيح:

مقالات ذات صلة:

1. استئصال المرارة هو استئصال المرارة ....
2. على أية حال حصى في المرارةتم وصفها لأول مرة في القرن الخامس. الطبيب اليوناني الكسندر تراليانوس ...
3. مكان المريض على طاولة العمليات أثناء عملية استئصال المرارة بالمنظار. يمكن وضع المريض على طاولة العمليات ...
4. يتم إجراء استئصال المرارة بالمنظار في حالة التهاب المرارة الحاد أو بعد النوبات الحادة المتكررة من التهاب المرارة ، ...
5. استئصال المرارة بالمنظار - الحد الأدنى شائع الجراحة الغازيةيتم إجراؤها بأمان وفعالية من قبل الأطفال. الأكثر شيوعا...
6. مسار عملية استئصال الزائدة الدودية بالمنظار كالتالي: ...

استئصال المرارة بالمنظار: تجربة 3165 عملية جراحية
يو. جالينجر ، في آي. كاربينكوفا
المركز العلمي الروسي للجراحة. ب. بتروفسكي رامس ، موسكو.

تم إجراء تحليل مفصل لـ 3165 عملية استئصال المرارة بالمنظار (LCE) التي أجريت على مدى 15 عامًا ومضاعفاتها.

وخلص إلى أنه خلال هذه الفترة أصبح LCE هو العملية المفضلة في المرضى الذين يعانون من أمراض المرارة الحميدة ، والمفتاح لنجاح LCE هو المعدات التقنية الجيدة لغرفة العمليات ، والتدريب المهني العالي للجراحين الذين يقومون بعمليات تنظير البطن ، والفحص الدقيق قبل الجراحة للمرضى ، الالتزام الصارم بقواعد إجراء العمليات بالمنظار وكذلك المراقبة الدقيقة بعد الجراحة للمرضى.

الكلمات الأساسية: استئصال المرارة بالمنظار ، مضاعفات الجراحة ، مضاعفات ما بعد الجراحة.

حاليًا ، أصبح استئصال المرارة بالمنظار (LCE) عملية روتينية لمعظم المؤسسات الطبية الكبيرة متعددة التخصصات. ومع ذلك ، أدى اعتماد هذا التدخل على نطاق واسع على أساس مستشفيات المدينة وحتى المنطقة إلى زيادة كبيرة في عدد مضاعفات خطيرة(إصابة القنوات الصفراوية خارج الكبد والأعضاء المجوفة والأوعية الكبيرة في تجويف البطن) والانتقالات إلى الجراحة المفتوحة ، وغالبًا ما ترتبط بالمضاعفات التي نشأت.

بالإضافة إلى ذلك ، في السنوات الأخيرة ، كان هناك توسع كبير في مؤشرات LCE. أثناء إدخال LCE في الممارسة السريرية ، مثل الأمراض المصاحبة، مثل عيوب القلب مع اضطرابات الدورة الدموية ، شكل مزمن مرض نقص ترويةالقلب - أمراض القلب الإقفارية (الذبحة الصدرية من التوتر الصغير والراحة) ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني(AH) II B ، اضطرابات ضربات القلب ، تعتمد على الهرمونات الربو القصبي(BA) ، السمنة المفرطة والمرتفعة ، التهاب المرارة الحاد ، تحص القناة الصفراوية وبعض الحالات الأخرى ، وكذلك الحالات بعد العمليات في الطابق العلوي من تجويف البطن اعتبرت موانع لإجراء هذه العملية.

في الآونة الأخيرة ، هناك المزيد والمزيد من المنشورات حول العمليات التي تم إجراؤها بنجاح لأمراض وحالات مماثلة.

المواد والأساليب
من يناير 1991 إلى يناير 2006 ، تم إجراء 3165 LCE. تم إجراء 3069 (97٪) عملية بالمنظار ، 96 (3٪) أجريت مع شق البطن. في 2978 مريضاً (94٪) ، كان سبب إجراء العملية هو التهاب المرارة الحبيبي المزمن (في 11٪ من الحالات المعقدة بسبب الدبيلة أو الاستسقاء في المرارة) ، في 39 - التهاب المرارة الحساس الحاد ، في 128 - داء سلائل المرارة ، في 20 - التهاب المرارة الشوكي المزمن.

تراوحت أعمار المرضى بين 11 و 87 عامًا ، وكان معظمهم مرضى من أكثر الأعمار كفاءة - من 30 إلى 60 عامًا ، وشكل المرضى من الفئة العمرية الأكبر (من 61 عامًا إلى 87 عامًا) 23.8 ٪. في وقت الجراحة ، كان 1/4 من المرضى يعانون من أمراض مصاحبة شديدة: 48 مريضًا يعانون من عيب في القلب (5 لديهم عيب في الحاجز الأذيني ، و 14 مصابًا بعيوب قلبية مصاحبة ومشتركة ، و 24 مصابًا بعيوب في القلب). الصمام المتري، في 5 - عيوب الصمام الأبهري) ؛ من بين هؤلاء ، خضع 16 منهم لعملية جراحية لتصحيح العيوب ، وخضع 3 مرضى للجراحة ثلاث مرات. حوالي 500 مريض في وقت العملية كانوا يخضعون للعلاج المستمر أو الدوري لمرض الشريان التاجي ، الذبحة الصدرية المتوسطة ، التوتر المنخفض والراحة ، ارتفاع ضغط الدم في المرحلتين 2 أ و 2 ب. احتشاء عضلة القلب (MI) عانى 16 مريضًا (ثلاثة - مرتين) ).

تم إجراء تطعيم مجازة الشريان التاجي (CABG) في 8 مرضى. لوحظ عدم انتظام ضربات القلب الحاد في 12 مريضا (عدم انتظام دقات القلب الانتيابي - في 7 ، الرجفان الأذيني - في 3 ، متلازمة وولف باركنسون وايت - في 2) ؛ اعتلال عضلة القلب - لدى مريض واحد وحثل عضلة القلب - في مريض واحد. مريض واحد قبل ستة أشهر من خضع LCE لعملية زرع قلب لاعتلال عضلة القلب التوسعي ، مريض آخر خضع لاستئصال الورم المخاطي. في وقت العملية ، تم تشخيص حالة مريض واحد مع تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي البطني ، و 2 - تمدد الأوعية الدموية في نفس الشريان الأورطي. في 5 مرضى في فترة ما قبل الجراحة ، تم الكشف عن تغيرات في الدم: قلة الصفيحات ، مرض فون ويلبراند ، متلازمة نقص التخثر ، فقر الدم المقاوم على خلفية متلازمة الحثل النخاعي الثانوية وفقر الدم مجهول السبب. لوحظ الربو المعتمد على الهرمونات في 20 مريضًا ، والالتهاب الرئوي المزمن - في 2. خضع مريضان سابقًا لعملية جراحية في القصبة الهوائية (لتضيق القصبة الهوائية بعد تطعيم الشريان التاجي) والحنجرة (لورم في الحنجرة). كان ثلاثة مرضى في وقت LCE على غسيل الكلى المزمن لفشل كلوي مزمن. بالإضافة إلى ذلك ، من بين المرضى الذين أجرينا لهم عمليات جراحية في الفترة من 1991 إلى 2006 ، كان 305 (10٪) يعانون من السمنة من الدرجة الثالثة إلى الرابعة: في 291 - الدرجة الثالثة ، في الصف الرابع عشر. بالنسبة لمعظم هؤلاء المرضى ، كان من الضروري حل مشكلة طريقة استئصال المرارة وفقط بعد فحوصات إضافية (وفي عدد من المرضى - بعد علاج بالعقاقير) تقرر إجراء العملية بالمنظار.

ميزات تنفيذ المراحل الفردية للتدخل.
التخدير المساعد في معظم الحالات عند إجراء LCE هو تخدير التنبيب باستخدام مرخيات العضلات المتوسطة والقصيرة المفعول. في بعض الحالات ، تم استخدام قناع التخدير مع الإدخال الإجباري لأنبوب أنفي معدي في المعدة. بالنسبة للجراحة بالمنظار ، استخدمنا معدات من Karl Storz و Olympus وأدوات من Karl Storz و Olympus و Krylo و Tet و Axioma و Medpharmservice وغيرها. في معظم الحالات ، تم إجراء LCE وفقًا للتقنية القياسية ، باستخدام 4 مبازل (2-11 و 2-6 مم) ، في وضع يقف فيه الجراح بين أرجل المريض. فقط في 7 مرضى يعانون من دستور الوهن ، مع حجم صغير من تجويف البطن ، بدون التصاقات حول المرارة ، وجدنا أنه من الممكن إجراء عملية من ثلاثة ثقوب. في المرضى الذين يعانون من زيادة حجم الفص الأيسر من الكبد ، والذي غطى منطقة التدخل الجراحي ، وكذلك مع حجم كبير من الثرب الأكبر ، والذي "انقلب" على عنق المرارة وتداخل مع العملية ، كان علينا تقديم مبزل خامس إضافي. في معظم الحالات ، كان هؤلاء مرضى يعانون من السمنة من الدرجة الثالثة إلى الرابعة.

مع تراكم الخبرة ، قمنا بتغيير شروط إجراء التدخلات بالمنظار وبعض تقنيات جراحة المرارة. لذلك ، على مدى السنوات الخمس الماضية ، عند إجراء أي تدخلات بالمنظار ، كنا نستخدم بصريات أمامية جانبية كبيرة الحجم تبلغ 30 درجة. سمح لنا ذلك بإجراء عملية جراحية لمرضى يعانون من ضغط داخل البطن من 8-10 مم زئبق ، وإذا لزم الأمر ، إجراء عملية بضغط 6-8 مم زئبق ، مما يسهل إلى حد كبير مسار فترة ما بعد الجراحة ويقلل المخاطر المرتبطة بالتخدير ومضاعفات الانسداد التجلطي في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والرئة المصاحبة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن استخدام البصريات بدرجة 30 يبسط إجراء فحص أعضاء الحوض ، والأهم من ذلك أنه يسهل بشكل كبير عزل عناصر عنق المرارة مع تغيرات ارتشاحية ندبية واضحة في هذه المنطقة وفي المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. في جميع العمليات تقريبًا ، تم استخدام المشابك غير الرضحية ، مما أتاح تجنب الصدمات غير الضرورية للأعضاء والأنسجة ، ونتيجة لذلك ، حدوث نزيف وثقوب.

مع التهاب واضح في منطقة مثلث كالو ، من أجل رؤية أفضل لعناصر عنق المرارة والقناة الصفراوية المشتركة (CBD) ، أصبحت تقنية "التجفيف" باستخدام tupfer أكثر استخدامًا. في السنوات الخمس الماضية ، بدأوا في كثير من الأحيان في إكمال العملية عن طريق تجفيف الفضاء فوق الكبد و / أو تحت الكبد (في 35 ٪ من المرضى مقارنة بـ 24-28 ٪ في السنوات العشر الأولى). بالإضافة إلى ذلك ، إذا كان الخريجون في السنوات الأولى نادراً ما يتم وضعهم في جرح مجاور للسرة ، فنحن نستخدمهم مؤخرًا (4 سنوات) في 45-50٪ من المرضى. جعلت هذه الإجراءات من الممكن تقليل نسبة المضاعفات الالتهابية في تجويف البطن وفي منطقة الجرح المجاور للسرة.

النتائج والمناقشة
أثناء التدخل بالمنظار ، كان على 96 (3.4٪) مريض التحول إلى الجراحة من أسلوب البطن. كان سبب الانتقال إلى بضع البطن في 62 مريضًا هو عملية الالتصاق الندبية الواضحة حول المرارة أو في منطقة رقبتها ، في 15 مريضًا - اشتباه في الناسور الصفراوي أو الهضمي الحيوي ، في 6 - تحص صفراوي ، وافتراض ذلك نشأت فقط أثناء التدخل بالمنظار. في 9 مرضى ، كانت مؤشرات شق البطن عبارة عن عملية لاصقة واضحة في تجويف البطن (في 5 مرضى) ، تسرب الصفراء من السرير (في 1) ، شكوك حول قطع عناصر من عنق المرارة (في 1) ، ورم المساريق (في 1) ، مشاكل فنية (في واحد). فقط في 4 مرضى ، تم تشخيص سبب تغيير طريقة التدخل المضاعفات أثناء العملية: في حالتين - صدمة في القنوات الصفراوية خارج الكبد ، في 1 - نزيف من وعاء كبدي كبير في منطقة المرارة ، في 1 - نزيف من أوعية الرباط المستدير.

لاحظنا مضاعفات شديدة أثناء الجراحة (29) في 28 (0.88٪) مريضا. من بين هؤلاء ، الفئة الأكثر شدة - 10 مرضى يعانون من صدمة في القنوات الصفراوية خارج الكبد. لوحظ حدوث ضرر على مستوى القناة الكبدية المشتركة أو CBD في 8 (0.25٪) مرضى. كانت الأسباب الرئيسية لهذه المضاعفات هي التحديد غير الكافي من قبل الجراح للجزء داخل الكبد من اتفاقية التنوع البيولوجي (4 حالات) ، والمحاولات المستمرة لإجراء العملية بطريقة تنظير البطن في ظروف عملية لاصقة واضحة في منطقة الرباط الكبدي الاثني عشر (3) الحالات) ، محاولة لوقف النزيف من الشريان الكيسي عن طريق التخثر المطول والتقطيع في ظروف ضعف الرؤية (حالة واحدة). من بين 8 حالات ، كانت الإصابة في 5 حالات على مستوى القناة الكبدية المشتركة ، في 3 حالات - على مستوى اتفاقية التنوع البيولوجي. بحكم طبيعتها ، تم توزيع هذه الإصابات على النحو التالي: تقاطع كامل للقناة المشتركة - في 4 مرضى ، تقاطع جزئي - في 2 ، تداخل كامل من تجويف CBD مع مقاطع - في 1 ، إصابة مشتركة (تداخل كامل من تجويف CBD مع مقاطع وتخثر جدار القناة الكبدية المشتركة) - في حالة واحدة فقط في حالتين لوحظت المضاعفات أثناء التدخل بالمنظار. في كلتا الحالتين ، استمرت العملية من نهج laparotomic. في 6 حالات ، تم تشخيص المضاعفات بعد أيام قليلة من ظهورها علامات طبيهالتهاب الصفاق الصفراوي أو اليرقان الانسدادي. خضع هؤلاء المرضى لعمليات فتح البطن في غضون 2 إلى 6 أيام ، في حالتين مع التنظير الأولي. في مريضين آخرين (0.07٪) ، عندما تم عزل القناة الكيسية من التصاقات كثيفة ، تم ثقبها أسفل مستوى المقطع ثم فرضها. في إحدى الحالات ، لوحظ خلل في جدار القناة الكيسية على مستوى التقاءها مع الجزء داخل الكبد من اتفاقية التنوع البيولوجي خلال LCE وتقرر مواصلة العملية عن طريق بضع البطن ، حيث تم وضع خياطة منفصلة على قناة. في حالة أخرى ، أدى التلف غير الملحوظ لجدار القناة الكيسية أسفل المشبك في فترة ما بعد الجراحة إلى تطور التهاب الصفاق وإعادة الجراحة عن طريق فتح البطن. في ممارستنا ، كان هناك 3 (0.1٪) حالات نزيف من الشريان الكيسي. يتراوح فقد الدم في جميع الحالات بين 200 إلى 400 مل. تم إيقافهم جميعًا عن طريق إجراءات المنظار. في إحدى الحالات ، أدت رغبة الجراح في تحقيق الإرقاء بطريقة تنظير البطن إلى إصابة منطقة الأعمال المركزية.

اعتبرنا النزيف من أنسجة الكبد من المضاعفات الشديدة فقط في 2 (0.07٪) من المرضى. في إحدى الحالات ، أدى النزيف المنتشر من أنسجة الكبد في منطقة المرارة ، والذي لم يكن قابلاً للتخثر لفترة طويلة ، إلى تكوين تسلل تحت الكبد في فترة ما بعد الجراحة. في حالة أخرى ، واجهنا نزيفًا هائلاً (يصل إلى 400 مل) من وعاء مصاب في الثلث العلوي من قاع المرارة ، والذي لم يكن بالإمكان إيقافه عن طريق التلاعب بالمنظار ، الأمر الذي تطلب إجراء شق طارئ للبطن. في مريض آخر خلال LCE ، تم ثقب كبسولة الورم الوعائي المجاور للمرارة عن طريق الخطأ ، مما أدى إلى نزيف حاد (فقدان الدم 350-400 مل) ، والذي توقف عن طريق إجراءات المنظار فقط بعد 30 دقيقة (إجمالي وقت العملية 85 دقيقة) . خلال LCE ، أصيب أحد المرضى بنزيف حاد جدًا من الرباط المستدير للكبد ، أصيب بمبزل 10 ملم. وعلى الرغم من تحقيق الإرقاء عن طريق التلاعب بالمنظار ، بسبب الشكوك حول موثوقيته ، فقد تقرر مواصلة العملية من نهج laparotomic. في 9 (0.29٪) مرضى ، كان النزيف من الجروح في منطقة المبزل الشرسوفي شديدًا لدرجة أنه لإيقافها ، كان لا بد من توسيع شقوق الجلد وخياطة الأوعية الدموية النازفة. خلال ممارستنا ، واجهنا فقط في مريض واحد مثل هذا التعقيد مثل الانثقاب الدقيق الأمعاء الدقيقة، التي نشأت أثناء خياطة الصفاق في منطقة الجرح المجاور للسرة ، أثناء العملية تمت إزالة الخيط من الصفاق وخُططت الفتحة الموجودة في الأمعاء بغرز منفصلة على شكل حرف Z ومصلي. من بين أشد المضاعفات أثناء الجراحة للملف العلاجي ، في حالتين (0.07٪) ، واجهنا ضعفًا خطيرًا في نشاط القلب خلال LCE. في الحالة الأولى ، كان المريض الذي خضع لعملية زرع قلب سابقًا ، في مرحلة تطبيق استرواح الصفاق ، أعلى من 8 ملم زئبق. توقف الانقباض مرتين ، مصحوبًا بسقوط خطير ضغط الدم(الجحيم). ربما كان هذا بسبب رد فعل القلب منزوع العصب إلى انخفاض تدفق الدم عبر الوريد الأجوف السفلي بسبب ضغطه مع زيادة مستوى استرواح الصفاق بأكثر من 8 ملم زئبق. وتغيير موقفها. بعد التخلص من استرواح الصفاق وإدخال مقويات القلب ، تمت استعادة نشاط القلب وأجريت العملية بالمنظار على مستوى استرواح الصفاق 6-7 ملم زئبق. في حالة أخرى ، على الرغم من العلاج الذي تم إجراؤه في فترة ما قبل الجراحة ، كان المريض المسن المصاب بارتفاع ضغط الدم والرجفان الأذيني في مرحلة إفراز المرارة يعاني من سكتة قلبية. كانت إجراءات الإنعاش غير فعالة وتوفي المريض. لوحظت مضاعفات شديدة بعد الجراحة (17) في 16 مريضاً (0.53٪): خراجات تحت الكبد - في 4 ، ارتشاح تحت الكبد - في 6 ، التهاب صفاق محدود - في 2 ، نزيف من أنسجة الكبد - في 2 ، انتهاك جداري للأمعاء الدقيقة - في 1 ، احتشاء عضلة القلب - في 2. مريضان في اليوم الثاني والثالث بعد LCE خضعوا لعملية جراحية بسبب العيادة المتنامية لالتهاب الصفاق. في الحالة الأولى ، خلال LCE ، تم إعاقة إفراز المرارة بسبب العملية الندبية في منطقة قاعها ، مصحوبة بانثقاب المثانة مع تدفق الصفراء ، مما استلزم غسل الفضاء تحت الكبد. الظهور الصورة السريريةفي رأينا ، كان التهاب الصفاق في اليوم الثالث يرجع إلى حقيقة أنه أثناء العملية لم يتم إخلاء سائل الغسيل بالصفراء تمامًا ، ولم يتم ترك أي مصارف في تجويف البطن. بعد ذلك ، على الرغم من غسل تجويف البطن وتصريفه أثناء إجراء تنظير البطن والعلاج الأدوية المضادة للبكتيريا طور المريض خراجات كبد متعددة ، مما استلزم علاجًا مكثفًا طويل الأمد. في الحالة الثانية ، ارتبط تطور الصورة السريرية لالتهاب الصفاق في اليوم الثاني بعد LCE بفتح الخراج المعوي القديم بعد الجراحة (كان المريض قد خضع سابقًا لعملية جراحية في الطابق السفلي من تجويف البطن) أثناء تطبيق استرواح الصفاق وتدفق محتويات قيحية في تجويف البطن الحر. خضع المريض لتصريف الخراج وتجويف البطن من نهج laparotomic. في 3 مرضى آخرين (0.1٪) ، في غضون يومين إلى شهرين بعد LCE ، تم الكشف عن خراجات الكبد ، والتي تم تصريفها في حالتين عن طريق شق بطني مصغر ، في 1 - تحت السيطرة بالموجات فوق الصوتية. كان السبب في ذلك هو الإزالة المبكرة للمصارف ووقف العلاج بالمضادات الحيوية. حدث نزيف من أنسجة الكبد في اليوم الأول بعد الجراحة في مريضين. في إحدى الحالات ، كان نزيفًا خفيفًا من أنسجة الكبد في منطقة المرارة ، والذي تم التعبير عنه فقط من خلال تناول كمية صغيرة (تصل إلى 30 مل يوميًا) من المحتويات النزفية من خلال الصرف. في هذه الحالة ، تم تحقيق الارقاء من خلال تدابير محافظة. في المريض الثاني ، كان النزيف من جرح الكبد نشطًا لدرجة أنه ترافق ليس فقط بإمداد مكثف من الدم الطازج من خلال الصرف ، ولكن أيضًا بانخفاض حاد في ضغط الدم ، وكذلك انخفاض في مستوى الهيموغلوبين وعدد كريات الدم الحمراء في الدم المحيطي. في هذه الحالة ، تم إجراء عملية جراحية للبطن ، تم خلالها اكتشاف إصابة أنسجة الكبد في منطقة المبزل الشرسوفي. تم خياطة جرح الكبد وتجفيف تجويف البطن. طور مريض يعاني من السمنة من الدرجة الثالثة في فترة ما بعد الجراحة صورة لشلل جزئي في الأمعاء ، نتج ، كما اتضح لاحقًا ، عن انتهاك الأمعاء الدقيقة في الغرز المتراكبة على الصفاق في الجرح المجاور للسرة. في اليوم الثاني بعد LCE ، ولأغراض التشخيص ، خضعت للتنظير الرجعي ، حيث لم يتم تحديد أسباب شلل جزئي ، وفي اليوم الرابع ، بسبب زيادة انسداد الأمعاء ، تم إجراء شق البطن ، مما جعل من الممكن تحديد التشخيص. في 2 (0.07٪) من المرضى ، أدى الانتهاك الإرادي للراحة في الفراش في اليوم الأول (كلاهما مشيا بشكل متكرر على طول الممر وصعود الدرج) بعد إجراء LCE بنجاح على خلفية مرض الشريان التاجي وارتفاع ضغط الدم إلى التطور من احتشاء عضلة القلب مع نتيجة ناجحة بعد العلاج. تراوحت مدة العمليات من 15 دقيقة إلى 190 دقيقة ، بينما تمثلت العمليات التي استمرت 15 دقيقة بتدخلات على ما يسمى بالمثانة الزرقاء ، والتي أجراها جراحون ذوو خبرة. العمليات التي تستغرق أكثر من ساعة ، كقاعدة عامة ، معقدة تقنيًا ، وغالبًا ما يتم إجراؤها في المرضى الذين يعانون من تشريح معقد في منطقة الرباط الكبدي الإثني عشر ، مع ظهور أعراض عملية لاصقة واضحة حول المرارة أو التهاب حاد ، مصحوبًا بانتشار نزيف ، انثقاب المرارة مع خروج العصارة الصفراوية ، فقدان الحصيات ، إلخ. استمرت فترة ما بعد الجراحة في معظم المرضى بأمان. بحلول نهاية اليوم الأول ، سُمح لهم بالنهوض والتجول في الجناح ، مع التوصية بوضع ضمادة بعد الجراحة. في اليوم الأول ، سُمح لهم بالشرب في رشفات صغيرة مياه معدنيةبدون غاز بكمية محدودة (250-300 مل) ، في اليومين الثاني والثالث - تناول سائل يصل إلى 1.5 لتر ، مرق "ثاني" ، زبادي قليل الدسم ، عصيدة شبه سائلة أو بطاطس مهروسة ثم توسيع النظام الغذائي تدريجيًا 5- 5 أ مع توصية بالالتزام بها لمدة 1.5-2 أشهر. في السنوات الأولى ، لاحظنا المرضى في المستشفى بعد العملية لمدة 6-8 أيام ، في السنوات القليلة الماضية ، يتم خروج المرضى في اليوم 3-5 بعد العملية بشرط أدنى شك بشأن بئرهم- يجري ، يجب عليهم الاتصال أو الحضور إلى العيادة. منذ عام 1996 ، لاحظنا اتجاهًا ثابتًا نحو انخفاض عدد المرضى في المستشفى لإجراء عمليات تنظير البطن في المركز العلمي الروسي للجراحة التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية من 333 (في 1991-1995) إلى 166 (في 1999-2005) ). في رأينا ، يرجع هذا إلى الاستخدام الواسع النطاق لطريقة المنظار في جراحة المنطقة السريرية وما يسمى بالعلاج المجاني ، عندما يكون هناك تدفق خارجي للمرضى من مؤسسات طبية كبيرة متعددة التخصصات. هذا الموقف له جوانب إيجابية (متوفرة ، "مجانية") ، وسلبية - فقط في هذه السنوات كان هناك العديد من المنشورات حول الجراحة الشديدة (صدمة القنوات الصفراوية خارج الكبد ، ونزيف من الشريان الكيسي ، وصدمة الأوعية الكبيرة وأعضاء البطن ، الخ).) وما بعد الجراحة المتأخرة (قيود اتفاقية التنوع البيولوجي ، خراجات تحت الكبد ، فتق وناسور ضمد في منطقة الجرح المجاور للسرة ، إلخ) المضاعفات. تتقلب النسبة المئوية للمضاعفات الشديدة على مدار 15 عامًا (من لحظة إجراء العملية الأولى) في RSCH RAMS بشكل طفيف للغاية ، ولكنها تتناقص بثبات. لذلك ، في الفترة من 1991 إلى 1995 ، عندما أجرى 3 جراحين عملية جراحية نشطة ، كان هناك 59 (3.5٪) عملية انتقال إلى شق البطن لإجراء 1667 عملية جراحية. في 15 مريضا ، لوحظت 16 (0.96٪) مضاعفات شديدة أثناء العملية ، منها 5 (0.29٪) كانت إصابات لاتفاقية التنوع البيولوجي. وقد لوحظت مضاعفات خطيرة بعد الجراحة (10 ، أو 0.6٪) في 9 مرضى. في الفترة من 1996 إلى 2005 ضمنا ، تم إجراء 1498 عملية جراحية (قام بها جراحان) ، وكان الانتقال إلى شق البطن في 37 حالة (2.47٪) ، ولوحظت مضاعفات شديدة أثناء العملية في 13 مريضا (0.86٪) ، منها 3 ( 0.2٪) - إصابات CBD ، 6 (0.4٪) - مضاعفات خطيرة بعد الجراحة. وبالتالي ، كان هناك انخفاض في وتيرة التحولات إلى شق البطن بنسبة 1٪ ، وتواتر المضاعفات أثناء العملية بنسبة 0.1٪ ، مضاعفات ما بعد الجراحة- بنسبة 0.2٪. هذا الانخفاض الذي يبدو غير مهم في المؤشرات "السلبية" الرئيسية لأي عملية ، في رأينا ، يرجع إلى حقيقة أن هذه المؤشرات صغيرة في البداية ، وحياة شخص ما وراء كل مائة بالمائة.

الاستنتاجات
على مدار الخمسة عشر عامًا الماضية منذ أول عملية في RSCH RAMS ، أصبح LCE هو العملية المفضلة في المرضى الذين يعانون من أمراض المرارة الحميدة. المعدات التقنية الجيدة لغرفة العمليات ، والتدريب الاحترافي للجراحين الذين يجرون عمليات بالمنظار ، والفحص الشامل قبل الجراحة ، والالتزام الصارم بقواعد إجراء العمليات بالمنظار ، والمراقبة الإلزامية بعد الجراحة للمرضى هي مفتاح نجاح LCE.
المؤلفات
1. 50 محاضرات في الجراحة. إد. ضد. سافيليف. م 2004 ؛ 366 - 372.
2. كارول بي جيه ، شاندرا إم ، فيليبس إي إتش ، مارغوليس د. استئصال المرارة بالمنظار في مرضى القلب المصابين بأمراض خطيرة. آن سورج 1993 ؛ 59: 12: 783-785.
3. لانجرير جي إم ، شميدت إس سي ، راكو آر وآخرون. إصابات القناة الصفراوية بعد استئصال المرارة بالمنظار واستئصال المرارة التقليدي: الإصلاح الجراحي والنتائج طويلة الأمد. كتاب الملخص. المؤتمر العاشر للجمعية الأوروبية لجراحة المناظير. لشبونة 2002 ؛ 155.
4. أميلينا م. استئصال المرارة بالمنظار في مرضى السمنة من الدرجة 3-4: ملخص الرسالة. ديس. ... كان. العلوم الطبية 2005 ؛ 24.
5. Lutsevich O.E. تنظير البطن التشخيصي والجراحي لأمراض وإصابات أعضاء البطن: ديس. ... دكتور ميد. العلوم 1993 ؛ 36.
6. Gallinger Yu.I. ، Timoshin A.D. استئصال المرارة بالمنظار. دليل عملي. م 1992 ؛ 20-49.
جراحة التنظير الداخلي ، 2 ، 2007 دار النشر ميديا ​​سفيرا