脚のむくみ

横隔膜は驚くべき筋肉です：それは何ができるのでしょうか？横隔膜：構造と機能横隔膜の腱の中心

この投稿では、解剖学のみ：横隔膜の6本の脚、それらの交差点、または交差点ではない、穴など。地形と接続については個別に説明します。

米。横隔膜の解剖学：1 —腱の中心、2 —横隔膜の胸骨部分、3 —肋骨部分横隔膜、4 —横隔膜の腰部、5 —剣状突起、6 —右脚横隔膜、7-左脚横隔膜、9 —内側弓状靭帯（arcus lumbocostalis medialis）、10 —外側腰肋弓（arcus lumbocostalislateralis）、11 —横隔膜の最初の腰椎の横突起への取り付け、12 —大腰筋、13 —正方形背中下部の筋肉、横隔膜の14の弱点：Bohdalekの腰椎-肋三角、15 —横隔膜の弱点：Morgagniの胸肋三角、16 —横隔膜の大動脈開口部、19- 食道開口部、21 —大静脈の開口部。

腹部横隔膜、横隔膜、m。横隔神経は、ギリシャ語の「中隔」で、もちろん覚えているように、筋腱性の中隔であり、胸部と腹腔を分離します。

通常の生理学における横隔膜の機能

胸部と腹腔をδιάφραγμα「セプタム」として分離します。
胸と腹部を組み合わせます。適応を目指して努力する腹部および胸腔器官のオステオパシー機能障害は、ほとんどの場合、横隔膜を含み、その形状および可動性を変化させる。
サポート機能。横隔膜には、内臓との多くの結合組織のつながりがあります。
肋間筋と一緒に外呼吸。ダイヤフラム — 最も重要な呼吸筋（そして頭蓋労働者はLDMについて考えるでしょう）。
「セカンドハート」：吸入すると横隔膜が収縮し、ドームが下降します。同時に、胸部の圧力が低下し、大静脈の内腔の拡張と静脈の流入に寄与します右心房.
横隔膜の反対側 — v 腹腔吸い込むと圧力が上がります。内臓への圧力の増加は、それらからの静脈血の流出を促進します。下大静脈はまた、腹腔内圧の上昇を感じ、静脈血を横隔膜から心臓に移動しやすくします。
リンパドレナージ。横隔膜は、静脈還流の場合と同じようにリンパ液のポンプとして機能します。
活動への参加消化器系..。横隔膜のリズミカルな収縮は腸に機械的影響を及ぼし、胆汁の流出を促進します。

横隔膜の解剖学

横隔膜の中央では、腱部分がほぼ水平に配置されており、横隔膜の筋肉部分は腱の中心から放射状に広がっています。

横隔膜の腱の中心

腱の中心（腱の中心）、または腱の部分（腱の部分）は、次のような形をしています。 シャムロック..。フロントブレードに シャムロック（前葉）心臓は横になり、肺は外側の刃に横になります。

米。横隔膜の腱の中心と繊維のコース。腱センター緑、彼らは言う、シャムロックのように。イタリアの解剖学では、上大静脈と下半円形の靭帯も下大静脈の開口部の周りで区別されます。

子供の場合、腱の中心はあまり目立たない — 横隔膜が優勢です 筋肉の部分。何年にもわたって、横隔膜の筋線維は小さくなり、腱の中心は増加します。

腱の中心が高い強度と低い伸びを持っていることも注目に値します。力線は腱の中心から始まり、横隔膜の筋線維に沿って放射状に走っています。

横隔膜の筋肉部分

横隔膜の筋束は、腱の中心から放射状に離れ、下の開口部（出口）に到達します。胸それに取り付けられています。したがって、ダイヤフラムの取り付け — これは、胸部の骨軟骨下部開口部全体です。下部の6対の肋骨、剣状突起、脊椎の胸腰椎接合部です。横隔膜の脚はL4まで伸びています。

横隔膜の筋肉部分全体（pars muscularis）は、その束の取り付け場所に応じて、次のように分割されます。 胸骨部分（胸骨筋）、肋骨部分（肋骨筋）、と 腰部（腰椎部）.

米。ダイヤフラムの部品。胸骨は赤で強調表示され、肋骨部分は青で、腰部は黄色で強調表示されます。横隔膜の腱の中心は淡いターコイズです。

胸骨横隔膜一番小さい。これは通常、剣状突起と腹直筋の筋膜の後葉から始まり、横隔膜の腱中心の前葉まで背側に続く1つ（まれに2つ）の筋肉束によって表されます。 6％の場合、横隔膜の胸骨部分は完全に欠けています。そして、その代わりに、横隔膜筋膜と腹膜のプレートだけが残ります。

横隔膜の肋骨部分下の6対の肋骨（VII-XII）の軟骨の内面に取り付けられています。これは、開口部の最も広い部分です。左側のアタッチメントは通常、右側よりも低くなっています。肋骨への取り付け点で、横隔膜の筋肉の束が腹横筋の束と交互になります。

横隔膜の肋骨部分の筋線維の長さは、胸の幅に関係しています。通常、肋骨弓から腱中心までの距離は1〜2〜2.5cmです。

腰椎横隔膜脚の存在で最も長く、また注目に値する — スケルトンへのアタッチメントを切り離しました。

横隔膜の足

横隔膜の腰部の筋肉束は、腰椎の体の前面を下って、前縦靭帯に織り込まれ、横隔膜の左右の筋脚を形成します（横隔膜と横隔膜）。左脚はL1からL3に移動し、右脚は通常より発達しています。L1からL4に至るまで、より太くなっています。

筋肉の脚に加えて、ダイアフラムの腰部には、第1（第2）腰椎の横突起および第12肋骨への他のより堅固な結合組織の付着もあります。ダイヤフラムのこれらのアタッチメント間結合組織ダイアフラムはアーチの形で伸びており、これらのアーチの下にはあらゆる種類の重要な構造があります。

米。横隔膜の脚とそれらの間のアーチ。 脊椎の前面にある横隔膜の筋肉の脚（1-右脚）の真ん中に大動脈があります（6）。筋肉の脚（1）と腰椎の横突起への横隔膜の取り付け（2）の間で、横隔膜の自由端がアーチまたは弧の形で伸ばされます。これは内側弓状靭帯です（4）。横隔膜への取り付けの横に、横隔膜の別の取り付けがあります-12番目のリブ（3）へ。横隔膜の横隔膜の伸ばされたエッジは、横突起から12番目の肋骨まで、別のアーチ、外側弓状靭帯（5）を形成します。

外側弓状靭帯（lig.arcuatumlaterale）。

外側腰肋アーチ、または腰肋三角弓とも呼ばれます。 XII肋骨と、第1または第2の腰椎の横突起の間に投げられます。

外側弓状靭帯パスの下：

腰の四角い筋肉（腰方形筋）、
交感神経幹。

内側弓状靭帯（内側広筋、または内側広筋）。

横突起L1（L2）と同じ腰椎の体の間に伸ばされます。
内側弓状靭帯の下には次のようなものがあります。

大きな大腰筋（m。大腰筋）、
大小の内神経（nn。splanchnici）、
右側の対になっていない静脈、
左側の半奇静脈（v。半奇静脈）。

ダイヤフラム穴

ダイヤフラムにはいくつかの穴があります。それらの形状と位置は可変であり、人の体格と年齢によって異なります。

下大静脈の開口部（下の大静脈孔）は横隔膜の腱の中心にあります。開口部は通常楕円形で、腱の縁によって静脈壁に接続されています。直径は1.4〜3.2 cmです。大静脈の開口部は、腱の中心の内側（後）の端から1.2〜1.4cmの距離にあることがよくあります。

大動脈開口部（hiatus aorticus）は正中線の左側にあります。横隔膜の脚と脊椎（後ろ）の間には、大動脈と胸管が通過する三角形の空間があります。多くの研究者によると、20〜40歳の男性では、大動脈裂孔の直径は2.0〜2.5 cmで、40歳以上では2〜3.5 cmです。最初は、より自由な大動脈裂孔があります：約2.7 CM。

大動脈開口部の領域では、胸管の壁は通常、横隔膜の右下腿と融合しています。これにより、脈動する横隔膜のリズミカルな影響下でリンパ液が確実に動きます。

食道開口部（hiatus oesophageus）。大動脈裂孔から腱の中心まで高くなると、横隔膜の脚が食道開口部を形成し、食道が通過します。迷走神経..。横隔膜の食道開口部は正中線の左側にあります。

米。この図は、ダイヤフラム穴のレベルを示しています。 Th8の高さには、下大静脈の開口部があり、Th10のレベルでは食道の開口部であり、Th12のレベルでは大動脈の開口部です。

横隔膜の脚を交差させるかどうか？

横隔膜の脚のインターレースは特に興味深いものです。伝統的に、私たちのオステオパシーでは、横隔膜の脚が大動脈の開口部を横切り、右の脚が左に通過し、左から右に交差した後、脚の筋線維が食道の開口部を形成し、次に織られることを教えました腱の中心に。この信念は、私たちの働き方も決定します。私たちはしばしば、ストレスを受けた横隔膜ドームの反対側から横隔膜ステム技術を行います。

しかし、多くの尊敬されている解剖学者が食道開口部の研究を行っていることを知ることができます。そして、これらの尊敬されている人々（ロイ・カミーユ、B。V。ペトロフスキー、N。N。カンシン、N。O。ニコラエフ）は、彼らの仕事の結果として、横隔膜の脚のいくつかのタイプの「分岐」を発見しました。

結果は、すべてのセンシングオステオパシーにとって非常に驚くべきものです。最も一般的なオプションは、大動脈と食道の両方の開口部を束にして形成することです それだけ右脚 交差点なし。食道の開口部は、ほとんどの場合、横隔膜の右下腿からのみ、またはほとんどのみ発する筋肉の束によって制限されます。

しかし、食道開口部の形成のまれな形態もあります：

A）食道開口部は、左右の内側脚の束によって形成され、番号8の形で相互に交差し、大動脈裂孔と食道裂孔を形成します。以前は、食道および大動脈の開口部のそのような形成は、誤って古典的、つまり最も頻繁であると考えられていました。

B）横隔膜の1つの左内側脚のみによる食道開口部の形成。

C）大動脈と食道の両方に共通の開口部が1つある場合。この写真は珍しいです。

米。この図は、横隔膜の脚の「分岐」の変形を示しています。それらの発生頻度は、タイプの下に示されています。

食道は、疎性結合組織によって横隔膜の食道開口部の端に接続されています。この緩い接続により、食道は横隔膜に対する可動性を維持し、スライド運動を行うことができます。

横隔膜の筋膜
胸部と腹部の横隔膜は筋膜で覆われています。筋膜の外側には、腹膜下の上下に胸膜下組織の結合組織があります。この結合組織は、腹腔の側面からの腹膜の漿液性壁側層、および胸腔の側面からの胸膜および心臓嚢の壁側層の基礎です。

米。横隔膜の端、胸膜角、腎臓およびそれらの筋膜。1-胸膜; 2-横隔膜; 3-横隔膜ヘルニア; 4-肝臓; 5-副腎; 6-右腎臓; 7-筋膜前腎; 8-腹膜; 9-筋膜Toldti; 10-傍尿管; 11-vasa iliaca communia; 12メートル。腸骨筋; 13-腸骨稜; 14-腱膜m。腹直筋（深葉筋膜胸直筋）; 15メートル。脊柱起立筋; 16-筋膜レトロレナリス; 17メートル。腰方形筋; 18-arcus lumbocostalislateralis; 19-筋膜胸郭。

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文学：

マクシメンコフA.N. 腹部の外科解剖学1972年。

横隔膜（横隔膜）（図167）は、胸部と腹腔を分離する対になっていない筋腱膜プレートです。これらの空洞の側面から、横隔膜は薄い筋膜と漿膜で覆われています。横隔膜は胸腔に面した膨らみを備えた丸天井の形をしています。高圧腹膜腔にあり、胸膜腔に低い。

横隔膜の筋束はその中心に放射状に向けられており、起点の場所で腰部、肋骨、胸骨の部分に分かれています。

167.腹部の後壁の横隔膜と筋肉（R.D.Sinelnikovによる）。
1-中心腱; 2-のために。大静脈下垂; 3-食道休止; 4-大動脈裂孔; 5-腰動脈; 6-pars costalis; 7-m。腹横筋; 8-メートル。腰方形筋; 9-大腰筋; 10-メートル。腸骨筋。

腰椎（腰動脈）最も難しい。内側（下腿内側）、中間（下腿中間）、外側（下腿外側）の3つのペアの脚で構成されます。

内側の脚、スチームルーム、右は、リグの前面から始まります。 III-IV腰椎のレベルで脊椎の縦方向前方、左側はより短く、腰椎のレベルIIで形成されます。右脚と左脚の筋肉束が上昇し、腰椎の高さで部分的に交差して、大動脈の通過と胸部リンパ管の始まりのための横隔膜の大動脈開口部（大動脈裂孔）を形成します。大動脈開口部の縁は腱構造をしており、横隔膜の収縮時に大動脈が圧迫されるのを防ぎます。大動脈開口部の4〜5 cm上と左側の筋肉束が再び交差し、迷走神経の前部と後部の幹である食道（裂孔ヘルニア）の通過のための開口部を形成します。筋肉の束はこの開口部を制限し、食道の果肉として機能します。

中間の脚であるスチームルームは、前の脚と同じ場所から始まり、内側の脚からやや外側の椎骨の側面に沿って上昇します。大動脈開口部の上で、束は放射状に発散します。内側と中間の脚の間には、nnの通過のために右側にわずかな隙間があります。 splanchnici etv。左側の奇静脈-nn。 splanchnici etv。半奇静脈。

外側広筋、スチームルーム、3つの脚すべての中で最大のものは、2つのアーチ（内側広筋と外側広筋）から始まり、それぞれmを介して投げられた肥厚した筋膜を表しています。大腰筋とm。腰方形筋。 Crus内側は、IまたはII腰椎の本体とI椎骨の横突起の間に伸びています。下腿側方はより長く、I腰椎の横突起の頂点から始まり、XII肋骨に付着します。これらのアーチから始まる外側の脚は、最初は後部胸、そして前に傾いて、ドームの扇風機のように崩れます。交感神経幹の通過のために、外側脚と中間脚の間に狭いギャップが形成されます。

肋骨部分スチームルーム-ダイヤフラムの最も広いセクション。それは、VII-XI肋骨の軟骨の内面からの歯から始まります。筋束は横隔膜の腱の中心に入ります。外側の脚、腰部、肋骨の部分の接合部には、腹膜と薄い筋膜だけでなく、筋肉の束がなく胸膜で覆われた三角形のスペース（trigonum lumbocostale）があります。

胸骨横隔膜は胸骨の剣状突起の内面から始まり、上昇して横隔膜の腱の中心に含まれます。胸骨の端の近く、胸骨と筋肉の肋骨部分の間には、aの通過のためのギャップ（trigonum sternocostale）もあります。 etv。 thoracicaeinternae。

横隔膜のこれらの弱点を介して、腹腔の内臓が胸腔に浸透する可能性があります。

腱の中心（腱中心）は横隔膜のドームを占め、筋肉部分の腱によって形成されます（図167）。正中線の右側、やや後方のドームには、下大静脈（大静脈）を通過させるための開口部があります。横隔膜の開口部の端と下大静脈の壁の間にコラーゲンの束があります。

横隔膜には肺と心臓が含まれています。横隔膜上の心臓の接触から、心臓の鬱病（impressiocardica）があります。

横隔膜の右側のドームは、腹腔の側面から隣接しているため、左側のドームよりも高くなっています。右側に肝臓が大きく、左側に脾臓と胃があります。

神経支配：n。横隔神経（CIII-V）
関数。横隔膜の収縮に伴い、腱の中心が2〜4 cm低下します。壁側胸膜が横隔膜と融合しているため、ドームを下げると胸膜腔が増加し、胸膜腔と胸膜腔の空気圧に差が生じます。肺の肺胞の内腔。横隔膜が下がると、肺が拡張し、吸入段階が始まります。腹腔内圧の影響で横隔膜が弛緩すると、ドームは再び上昇し、元の位置に戻ります。これは、有効期限フェーズに対応します。

ベラルーシ州立医科大学

「横隔膜。横隔膜の弛緩。外傷性横隔膜ヘルニア」

ミンスク、2008年

ダイヤフラム

横隔膜（ギリシャ語からの横隔膜-中隔）、または腹部閉塞は、胸部と腹腔を分離するドーム型の筋肉結合組織中隔です。横隔膜では、2つの部分が区別されます。胸骨、2つの肋骨、および腰部からなる中央（腱）と辺縁（筋肉-m。横隔神経）です。胸の下部開口部の全周に沿って、横隔膜は胸骨の遠位部分、下部の6つの肋骨、および1番目と2番目の腰椎に取り付けられています。横隔膜の最も弱い胸骨部分は、小さな三角形の形状によって肋骨部分から分離されており、スペースがありません。筋肉組織繊維で満たされています。この狭いギャップは、胸肋スペースまたはラリーの三角形と呼ばれます。横隔膜の肋骨部分は、別の三角形のスペースによって最も強力な腰椎から分離されています。これも筋線維がなく、ギャップまたはボグダレク三角形と呼ばれます。この空間も繊維で満たされています。横隔膜の筋輪の融合の違反により、基部の寸法が約2.5〜3.2cm、高さが約1.8〜2.7cmのこれらの2つの対になった三角形のスリット状の空間が形成され、断面データによると、症例の約87％で発生します。彼らです弱点横隔膜のヘルニアが発生する可能性のある領域で。横隔膜は、胸腔の側面からは胸腔内筋膜、壁側胸膜、心膜で覆われ、下からは腹腔内筋膜と腹膜で覆われています。

横隔膜には、食道、大動脈、下大静脈の3つの自然な開口部があります。横隔膜の食道開口部（裂孔）は、主に右内脚で形成され、幅1.9〜3cm、長さ3.5〜6cmの運河の形をしており、この開口部を通って食道が通過します。胸腔から腹部迷走神経までリンパ管特に、胸管（d.thoracicus）。前述のスリットスペースのような食道開口部は、ヘルニア（裂孔ヘルニア）の形成への入り口となる可能性があります。

横隔膜は、2つの横隔神経（nn。Phrenici）、6つの下部肋間神経の枝、太陽神経叢から発する繊維によって神経支配されています。ただし、横隔膜の主な神経は横隔神経または腹部神経です。

ダイヤフラムには静的および動的機能があります。胸部と腹腔の隣接する臓器のサポートとして機能し、それらの圧力差を維持します。横隔膜は、肺の換気の大部分を提供する主要な呼吸筋です。その動きは、胸腔内の負圧と肝臓、脾臓、その他の腹部臓器の圧迫により、静脈血とリンパ循環の回復を促進します。

開口部のリラクゼーション

横隔膜の弛緩は、腹腔の隣接する臓器（Lat。Relatioから）とともに、麻痺、胸部への横隔膜の急激な薄化および持続的な変位です。この場合、ダイヤフラムの取り付け線は通常の場所に残ります。

起源によると、横隔膜の弛緩は、1）先天性であり、その筋肉部分の形成不全または発達不全、ならびに横隔神経の子宮内損傷または形成不全に関連し、2）その筋肉の二次萎縮のために後天性であり、ほとんどの場合、横隔神経の損傷、およびまれに横隔膜自体の損傷（炎症、外傷）が原因です。横隔神経の損傷（外傷、手術、腫瘍の成長、瘢痕による圧迫、炎症など）の結果として、横隔膜の先天性弛緩中に起こったものとは異なり、彼女の筋肉に異栄養性および萎縮性の変化が起こります。以前は正常でした。その結果、横隔膜は胸膜および腹膜の漿液性シート、それらの間の線維性組織の薄層、および萎縮した筋線維の残骸のみで構成することができます。

横隔膜の持続的な上向きの動き、すなわち弛緩とともに、横隔膜の上昇と呼ばれるそのレベルの不安定な増加が観察され、その筋肉の顕著な形態学的変化はありません。横隔膜の上昇は通常二次的であり、腹膜炎、重度の鼓腸、巨大結腸症、腹水症、脾腫、腹腔の大きな腫瘍、ならびに神経炎、短期間の圧迫、横隔神経またはその枝への可逆的損傷で発生します。と炎症過程横隔膜自体に（横隔膜炎）。ダイヤフラムの上昇の原因を取り除いた後、通常の位置に戻ります。

横隔膜の左ドームまたは、まれに右ドームの完全な弛緩と限定的な弛緩の両方が観察されます。これは、筋肉への全体的または部分的な損傷に関連しています。横隔膜は肺の換気を提供する主要な筋肉であり、その機能の喪失は肺の換気の急激な障害とその圧迫の崩壊につながるため、完全な両側弛緩は生命と両立するのが困難です。横隔膜と心臓の腱中心の上方への変位による血行力学的障害。

横隔膜の最も一般的な左側の弛緩により、薄くなり弱くなったドームは、胃、横行結腸、脾臓、膵臓の尾、さらにはその下にある左腎臓でさえ、IIIのレベルまで高く変位します。 -IIリブ。この場合、胃と腹部の食道が曲がっています。横隔膜のリラックスした左ドームは、左肺を圧迫し、心臓を押し戻し、縦隔を右に移動させます。左肺の下葉の虚脱および無気肺が発生する可能性があります。場合によっては、横隔膜と左肺の下葉の間、および横隔膜と腹部の臓器の間で癒着が起こります。横隔膜の左側のドームの弛緩が制限されているため、横隔膜の前部または後部が大幅に上向きに変位します。完全な右側弛緩は非常にまれであり、その発生は、肝臓と横隔膜の間の胃または横行結腸の介在に関連しています。制限された右側の弛緩は、左側の弛緩よりも頻繁に発生し、横隔膜の右側のドームの前内側、中央、または後外側部分の突起があり、隣接する部分のわずかな膨らみが形成されます範囲右葉肝臓。

クリニックと診断

横隔膜のドームの1つが弛緩しても、特に若者では深刻な心肺障害を引き起こさない可能性があるため、よく見られます。症状の発症は、身体的ストレス、肥満の発症、慢性閉塞性肺疾患および他の病変の影響下での横隔膜および下腹部器官の進行性の変位のために可能である。これは、心肺システムと腹部臓器の機能障害につながります。横隔膜の左側の弛緩により、症状は慢性横隔膜ヘルニアで見られる症状と幾分似ています。胃腸の症状（上腹部の痛み、左季肋部、重さの感覚、食べた後の膨満感と不快感、嚥下障害）、および心肺（息切れ、特に身体活動、心臓の痛み、期外収縮、頻脈、動悸）。全身の脱力感、倦怠感、体重減少が考えられます。右側の制限されたリラクゼーションでは、通常、症状は発生しません。完全な右側のリラクゼーションの場合、痛み右半分胸部と右季肋部。に関連して可能な変位心底および下大静脈の圧迫またはよじれは、心臓の領域の痛み、動悸、息切れ、浮腫である可能性があります下肢および肝腫大。横隔膜の左側弛緩を伴う患者の身体検査では、腸の雑音と胸の左半分の領域でのスプラッシュノイズを検出することができます。

横隔膜の弛緩の診断を確立する際の主な機器の方法は、X線検査と胸部および腹腔のコンピューター断層撮影です。横隔膜の左側の弛緩により、横隔膜のドームの全体的または限定された高い位置が見られ、その頂点は、すでに述べたように、P-W肋間腔に到達することができます。レントゲン写真では、横隔膜のドームは弓状線であり、膨らみを上向きに向けており、心臓の影から胸の側壁まで伸びています。リラックスした横隔膜の動きは正確で、急激に制限されますが、逆説的であることがよくあります。これは、息を吐くときにリラックスしたドームを下げ、吸入するときにドームを上げることで表されます（横隔膜のロッカーのような動き）。下葉の圧迫崩壊により、下肺野の部分的な陰影が観察される場合があります。横隔膜の真下に、胃の気泡および/または結腸のガスで腫れた脾臓の屈曲が見られます。 X線造影検査では、胃の屈曲と回転が明らかになります。造影遅延が食道と胃の接合部よりも大きい場合があります。結腸の脾臓の屈曲は横隔膜の下にあります。横隔膜ヘルニアとは異なり、「ヘルニア開口部」の症状はありません。胃や結腸のうつ病は検出されません。横隔膜の右側の弛緩により、さまざまなサイズの半円形の突起が決定され、肝臓の影と融合します。診断を明確にするために、時々適用する必要があります追加のメソッド研究：肝臓、気腹などの放射性核種スキャン。鑑別診断左側弛緩には、自然気胸、横隔膜ヘルニア、虚血性疾患心臓、横隔膜の上昇。右側の弛緩を伴う-肝臓、横隔膜、肺、胸膜、縦隔、胸骨傍または食道傍ヘルニア、心膜傍嚢胞の腫瘍。

合併症

危険な合併症は、壊疽の可能性を伴う胃の急性および慢性軸捻転、胃粘膜の潰瘍形成および出血、横隔膜の破裂です。

処理

横隔膜が弛緩し、症状がなく進行する場合、外科的治療は適応とはなりません。若い女性では、次の出産に関連して、同時に横隔膜と内臓のさらなる変位につながる可能性のある腹腔内圧の急激な上昇に関連して、外科的治療が推奨されるべきです。高齢者の手術の適応を確立するときは、以下に関連して注意を払う必要があります付随する病気手術のリスクを高めます。の存在下で臨床症状横隔膜の弛緩、および合併症によって引き起こされる、手術が適応となる。

手術は開胸術のアクセスから行われます。横隔膜切開術が行われ、手術側の胸腔の臓器、腹腔、および横隔膜自体が徹底的に修正され、そこから生検材料がサンプリングされる可能性があります。次に、腹部の臓器が胸腔から通常の位置に下げられます。複製は2つの薄くなったフラップから形成され、その結果、ダイヤフラムのドームは通常のレベルに減少します。ダイヤフラムを強化するために合成プラスチック材料が使用されることもあります。手術後、症状は消え、回復または患者の状態の大幅な改善が起こります。

横隔膜ヘルニア

横隔膜ヘルニアは、腹部臓器の胸部への脱出または移動です（胸膜腔または縦隔）横隔膜の貫通欠損、伸展した弱点、または拡大した自然食道開口部を介して。腹腔内への胸腔内臓器の変位は、負圧勾配のために非常にまれです。

横隔膜ヘルニアの分類

1.ヘルニア嚢の有無に応じて、次のようになります。

a）ヘルニア嚢を伴う真のヘルニア;

b）偽、持っていない。

2.原産地による区別：

a）胚期に存在する胸腔と腹腔の間の連絡が遮断されなかったために横隔膜の貫通欠損で発生した先天性偽ヘルニア。

b）外傷性ヘルニア、これはほとんどの場合誤りであり、横隔膜のすべての層への開いたまたは閉じた損傷に起因します。

c）横隔膜の弱点の真のヘルニアを獲得し、胸肋、腰肋の空間または三角形のスリットの領域、および横隔膜の未発達の胸骨部分の領域に局在化した。

d）後天性真の裂孔ヘルニア
横隔膜。

横隔膜ヘルニアの臨床症状は、次の3つの主な要因に依存します。1）横隔膜の欠損から胸腔に脱落した腹部臓器の性質、およびヘルニア開口部での変位、圧迫、屈曲の程度。後者のサイズと同様に; 2）腹部の臓器による肺の圧迫と縦隔の変位。 3）横隔膜自体の機能の違反または終了。

したがって、横隔膜ヘルニアのすべての症状は、2つのグループに分けることができます。1）食道-胃腸、変位した臓器の機能不全に関連する。 2）肺の圧迫と縦隔の変位、および横隔膜自体の機能障害に応じて、心肺機能。

多くの場合、横隔膜ヘルニアは無症候性のままであり、X線検査中に偶然に検出されます。

外傷性横隔膜ヘルニア

外傷性横隔膜ヘルニアの発症の原因は、胸部および腹部の打撲または圧迫、高所からの落下、体の震え、複数の肋骨骨折に起因する、貫通性胸腹部損傷または横隔膜への重度の閉鎖損傷である可能性があります。

閉じた怪我では、腹部および（または）胸腔内の圧力が突然上昇し、横隔膜の破裂が発生します。主に横隔膜の左側のドームの腱部分であり、比較的少ない頻度で右側のドームの腱部分です。横隔膜のこの部分を閉じた外傷で保護する肝臓の横隔膜表面によって、下からほぼ完全に覆われています。

破裂の場合、さまざまなサイズの線形または星形の横隔膜の貫通欠陥が形成され、その自然な開口部および心膜に拡張する可能性があります。あまり一般的ではありませんが、横隔膜は肋骨に付着した部位で引き裂かれ、前外側領域に三日月形の欠陥が形成されます。閉じた胸部の損傷では、肋骨骨折が頻繁に発生し、その尖った破片がすぐにまたはしばらくすると再び横隔膜の破裂を引き起こす可能性があります。右のドームが破裂すると、肝臓は、原則として、結果として生じるあらゆる原因の欠陥を介して他の腹部臓器に侵入するのを防ぎます。横隔膜の開閉による損傷では、実質および中空の臓器、血管、血管、およびその他の構造への損傷がしばしば発生する可能性があります。つまり、横隔膜への損傷が組み合わされることがよくあります。

絶え間ない呼吸運動と、大網または中空器官がダイアフラムの傷に入るのはほぼ避けられないため、ダイアフラムの治癒が妨げられます。

腹部内臓（胃、大網、横行結腸、ループ小腸、場合によっては肝臓）は、損傷時にすぐに胸腔に侵入して偽ヘルニアを形成するか、損傷後数か月または数年以内に胸膜腔に徐々に移動する可能性があります。この点で、横隔膜ヘルニアに特徴的な症状はしばしば遅く現れます。横隔膜ヘルニアの原因としての横隔膜の損傷の可能性は、胸部下部の穿通性創傷、胸部および腹部の打撲傷および圧迫のすべての場合に覚えておく必要があります。

ダイヤフラム損傷の検出初期胸腹部の外傷は、重度のためにしばしば非常に困難です巻き添え被害..。犠牲者の深刻な状態のため、胸部X線を直立姿勢で行うことが常に可能であるとは限りません。さらに、胸部X線写真で横隔膜の傷の存在を確認することは困難であり、胸膜腔への内臓の脱出さえも困難です。横隔膜破裂の一般的な合併症である血胸によって隠される可能性があります。 CTスキャンほとんどの場合、診断を明確にすることができます。

多くの急性の場合、横隔膜の破裂は、必要な開胸術または開腹術中に認識されます。同時に、横隔膜の完全性を回復することは独立した作業であるか、または（より頻繁に）腹部と胸の他の損傷した臓器への介入を伴います。

近々非常に重要多発外傷における横隔膜および胸腔の他の臓器への損傷を特定する際に、ビデオ胸腔鏡検査が実施され、犠牲者の入院直後などに実施されます。遅い日付..。ビデオ胸腔鏡検査では、横隔膜の欠陥を取り除き、胸壁の血管からの出血を止め、血液を除去し、異物胸膜腔から。

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絞り- ドーム型ヘッジ胸と腹腔の間。腱部分は横隔膜の中央を占め、三つ葉の形をしており、に向かって凸状のエッジが向いています。胸骨..。筋肉の部分は横隔膜の周囲を占めています。周囲のその筋線維は、胸骨、下肋骨、および後ろに、1〜3個の腰椎の体の骨膜に付着しています。側面では、下側のリブの内面に、前の6番目のリブから後ろの12番目のリブまで取り付けられます。筋線維は曲がって収束し、横隔膜線維の付着部位として機能する腱の中心を形成します。腱の中心に骨への付着はありません

横隔膜の部分腰椎の部分は、2本の脚（左右）を持つ4つの上部腰椎から始まり、8の形の十字を形成し、2つの穴を形成します。横隔膜の脚の側面にある筋肉の束の間には、交感神経幹だけでなく、対になっていない、半対になっていない静脈と静脈神経があります。胸骨は、胸骨の剣状突起の内面から始まり、肋骨は7〜12本の肋骨から始まります。

横隔膜の表面肺と心臓は横隔膜の胸の表面に隣接しています。腹部へ-肝臓、胃、脾臓、膵臓、十二指腸、腎臓および副腎。

横隔膜には、大静脈、食道、大動脈の3つの主要な開口部があります。下大静脈の開口部は水平です。 LVIII、食道-LXレベル、および大動脈-LXIIレベル。

大動脈、胸管、奇静脈は大動脈開口部を通過します。食道の開口部を通過します-食道、右と左の迷走神経、大静脈は大静脈の開口部を通過する唯一の構造です。

横隔膜の脚は長い円錐形の靭帯で、主に上に筋繊維、下に腱繊維が含まれています。右脚は上部3つの腰椎の側面に取り付けられており、椎間板左脚は上部の2つの腰椎に取り付けられています。これらの2本の脚の内側の繊維は腹部大動脈の前で絡み合っています。右脚の繊維が食道を囲んでいます。両足は前方に上がり、腱の中心の後縁に達します。解剖学的構造を理解することにより、救急外科医は、低血圧および腹腔内出血のエピソード中に腹部大動脈を迅速に識別して圧迫することができます。

横隔膜への血液供給は、横隔神経（心膜横隔膜動脈）に付随する血管から、横隔動脈や肋間動脈の複数の枝などの腹部大動脈の枝の下流から行われます。したがって、横隔膜は比較的好ましい器官です。それは低酸素血症に対して比較的耐性があり、その収縮性と酸素需要は代償メカニズムによってサポートされています-横隔膜血流の増加と30mmHg未満のレベルで血中酸素を抽出する能力。美術。

横隔膜は横隔神経によって神経支配されています。これらの神経は、頸神経叢のIII-IV根によって形成され、4番目の根からの横隔膜神経支配に最も大きく寄与しています。横隔神経の経路は、前斜角筋の中央から、胸腔を通り、心膜の表面に沿った後縦隔に沿って始まります。横隔神経は通常、横隔膜の厚さ、または横隔膜の高さから1〜2cm上で枝に分かれています。横隔膜の右半分と左半分は、対応する横隔神経によって神経支配されています。各枝は4つの主要な枝に分けられます：前（胸骨）、前外側、後外側、および下腿（後）枝。結果として、神経支配は「手錠」として最もよく説明され、前外側および後外側枝が主要な構成要素であり、横隔膜のドームに沿って円周方向および水平方向に伸びています。したがって、横隔膜のドームの刺激は鎖骨上領域の患者によって感じられます。

弱点：横隔膜の腰部と肋骨部分の間の腰肋三角（Bohdalek）胸肋三角（右-モルガリアのギャップ、左-ラリーのギャップ）-横隔膜の胸部と肋骨部分の間。これらの筋肉の隙間では、胸腔内筋膜と腹腔内筋膜のシートが出会う。 ..。横隔膜のこれらの領域はヘルニア形成の部位である可能性があり、筋膜が化膿過程によって破壊されると、胸膜下組織から腹部組織に、そしてその逆にそれを移すことが可能になります。に弱点横隔膜には食道開口部も含まれます

文学「地形解剖学と手術手術» チュートリアル専門分野「一般内科」「小児科」の高等教育機関の学生向け。グロドノgr。州立医科大学2010年「手術手術と地形解剖学」SIエリザロフスキー、RNカラシニコフ。エド。第二に、改訂および改訂。 M。、「医学」、1979年、512ページ。、シルト。「地形解剖学と手術手術」1巻。、V.I。Sergienko、E.A.、Petrosyan、I.V。Frauchi編集akd、RAMS Yu.M. Lopukhin、大学の教科書、モスクワGEOTAR-MED2002医療サイトSurgeryzone

横隔膜は胸腔を腹腔から分離します。横隔膜の中心は腱と弾性繊維で形成され、残りは筋肉質です。

横隔膜には、胸骨、肋骨、腰椎..。胸骨は最も弱く、VII-XII肋骨の軟骨に付着します。肋骨セクションは、上向きのビームで構成され、胸壁（狭い肋骨横隔膜スペース）と角度を形成し、肺の副鼻腔になります。

両側の腰部は、内側、中央、外側の3本の脚で構成されています。内側椎弓根は、左側のTh 12-LIIIと右側のTh12-L IVに由来し、脊椎の縦靭帯に織り込まれています。中央の脚はLIIの本体に取り付けられ、外側の脚はゴラー腱のアーチに取り付けられています。

ダイヤフラムには一連の穴があります。

内側の脚と脊椎の間には大動脈の開口部があり、胸管と大動脈叢も通過します。

この開口部の前、横隔膜の内側の脚の間に食道開口部があり、これによって迷走神経も通過できます。

横隔膜の腱部分には、下大静脈用の開口部があります。

さらに、奇静脈と半対になっていない静脈、大小のセリアック神経、境界交感神経幹のための小さな開口部があります。横隔膜の最も弱い点は、筋線維の間にある2つの腱フィールドです。前部-ロリー（またはモルガニ）の胸肋三角、後部-ボーダレクの腰肋三角です。これらは最も可能性の高いヘルニア部位です。

正面投影のX線では、横隔膜は2つの弧の形をしており、上に凸になっています。通常、右側のドームは左側よりわずかに高くなっています。左側のドームの可動性は、右側のドームの可動性よりも約5〜6cm大きくなります。完全に吸入した場合上部横隔膜は、鎖骨中央線に沿って前部から6番目の肋骨まで、後部からX-XI肋骨まで突き出ています。 X線技術者と患者は、深呼吸をして息を止める必要があることを理解することが重要です。肺の基底領域に混濁しているように見えるものは、2回目の完全吸気X線で消える可能性があります。

横隔膜の下面の輪郭は、腹腔内に自由空気が存在する場合にのみ表示されます（気腹中の術後状態での中空器官の穿孔を伴う）。

横隔膜のドームの後部（傾斜）は側面X線写真でのみ表示され、右側のドームは完全にトレースされ、左側のドームは隣接する心臓の影によって前部に隠されています。

胸部側面X線写真の横隔膜のドームの位置は次のようになります。

スクリーンまたはカセッテに隣接するダイアフラムのドームは、より高い位置にあります。これは、離れたドームがX線の斜めのビームで描かれ、隣接するドームよりも中心から離れているためです。

病的状態では、ドームの1つが非常に高い位置、たとえばIIまたはIIIリブのレベルにある場合、患者がカセットに隣接している側に関係なく、X線写真上のその画像はより高い位置に配置されます。

腹腔のX線撮影または透視中に、横隔膜がスクリーンまたはX線フィルムの上部境界にある場合、カセットに隣接する横隔膜のドームは低くなり、カセットから離れているものは低くなります。高くなる（図10）

横隔膜の輪郭は通常滑らかで連続的であり、肋骨横隔膜洞は鋭く、深く、風通しが良いです。最も深いのは後部洞であり、次に外部の副鼻腔が続き、前部の副鼻腔は他の副鼻腔の上にあります。

横隔膜のドームの高い位置は、不全麻痺を伴う弛緩（完全または部分的）中に観察することができます。横隔膜のそのようなドームの可動性は、不全麻痺で変化し、逆説的な可動性が発生し、弛緩します-より小さな振幅の動きですが、健康なドームに似ています。横隔膜の右ドームの前内側部分の部分的な弛緩は、老年期によく見られ、閉鎖性の基底胸膜炎を伴う、この局在の腫瘍および嚢胞との鑑別診断を必要とします。横隔膜のドームが上向きに変位する理由は、肺のプロセス（腫瘍、肝硬変）または胸膜にある可能性があります。年齢とともに、肺気腫の発症に伴い、横隔膜は平らになり、下に移動し、時にはVIII肋骨に到達します。

米。 1.正面投影の肺の図。

胸鎖乳突筋の端

肩甲骨の上角

キュチツァの皮膚のひだの影

気管と主気管支

右肺の根の血管（静脈は影付きで、動脈の輪郭は点で示されています）

胸または胸筋の輪郭

後肋骨

前肋骨

肋骨結節関節