一般的な浮腫

開腹術による開腹胆嚢摘出術の手術の過程。胆嚢摘出術の準備と経過胆嚢摘出術の種類の手術

腹腔鏡下胆嚢摘出術は、腹腔鏡を使用して胆嚢を切除する完全な外科手術です。大きな切開がないという点で従来の介入とは異なり、したがって外傷性が少なくなります。この手順は、腹壁に小さな穴だけが開けられていることを前提としています。このため、術後リハビリテーションからわずか3〜6日で帰宅でき、1ヶ月以内に通常の生活に戻ることができます。

ここで、腹腔鏡下胆嚢摘出術は、薬物療法では治癒できない重篤な胆嚢病変を患っている人のために計画された手術であると言わなければなりません。全体として、このタイプの治療を処方するための適応症は次のとおりです。

可用性 ;
いかなるタイプ胆石症;
急性胆嚢炎の発症;
この臓器の多嚢胞性疾患;
機能障害;

さらに、クラシック外科的介入必要に応じて、健康状態に関係なく、すべての患者に実施できます。しかし、腹腔鏡検査は、その行為に禁忌がない人々にのみ処方されます。したがって、実装できないためにいくつかの禁止事項があります。

血液凝固の問題;
ターミナル状態で;
肺または心臓血管系の機能の代償不全の存在

手術の準備

手術が始まる前に、患者は、超音波やMRIから尿や血液検査に至るまで、実験室とハードウェアの両方で多くの診断手順を受けるように指示されます。検査中に、腹腔鏡検査が望ましくないために患者に特定の病状が見つかった場合、この場合、その人には特別な治療が割り当てられます。その本質は人の一般的な健康を安定させることであり、これを達成した後でも、必要な外科的介入を実行することは可能でした。

検査の結果、本手術の禁忌が認められない場合は、処方されます。したがって、介入の前日、患者は食事療法をしなければなりません。その本質は、胃腸管に負担をかけない軽い食べ物だけを食べることです。この場合、夕食は19時間以内に行う必要があります。

さらに、夕方、および胆嚢摘出術の開始前の朝にも、患者に浣腸を与えるか、腸を浄化するために直腸下剤を投与します。過剰なガスの発生がある場合は、数日前にエスプミサンの服用を開始することをお勧めします。手術当日、患者は飲酒や食事を禁じられています。また、この時点で服用する薬は、外科医と麻酔科医の許可を得てのみ行う必要があります。

操作の特徴

除去手順自体腹腔鏡法胆嚢は全身麻酔下で行われます。この場合、患者は手術前に眠りに落ち、手術が終わった後に目を覚ます。このような介入の期間は、各患者の生物の特性に直接依存します。合併症がなければ、約50分で手術が完了します。ただし、問題がある場合、プロセスには数時間かかる場合があります。

人が麻酔状態に浸された後、外科医は特別な装置を使用して二酸化炭素を充填します。腹腔患者。このため、外科的操作を実行するための中空のスペースが表示されます。その後、手術器具を挿入するために4つの小さな切開が行われます。

へその上で、切開は腹腔鏡の導入に直接使用されます。腹腔鏡には、手術部位の画像が画面に送信されるビデオカメラがあります。他の空洞への器具の導入により、胆嚢は肝臓から分離され、その後、既存の切開を通して空洞から除去されます。次に、ドレナージチューブを挿入して、臓器の損傷によって現れる液体を取り除きます。手術が完了すると、少なくとも5 mmの長さの切開部に縫合糸が適用され、小さい方の切開部は自己治癒のために残されます。

手術が完了すると、患者は部門に転送されます集中治療、麻酔から完全に回復するまで、彼はそこにいなければなりません。腹腔鏡下胆嚢摘出術後に術後合併症がない場合は、介入完了後数時間以内に、患者は通常の病棟に移送されます。その中で、彼は医療関係者の監督下にもなります。

そのような介入の後、その人は長時間ベッドにとどまる必要がなくなり、そのため、完了後5〜6時間で患者は起き上がることができます。ただし、これはシラミが分散しないように注意深く行う必要があります。したがって、看護師の面前で行う必要があります。また、手術当日は、食事のご遠慮も承っております。しかし、彼は炭酸を含まない水しか飲むことができず、それからほんの一口で、1日0.5リットル以下しか飲むことができません。

1日以内に、患者は看護師なしで動き回ることができるようになるだけでなく、特別なスプーン数杯で構成される食べ物を取ることができますダイエットスープ（病院の食堂で直接準備されます）。健康状態が良ければ、時間の経過とともに液体シリアルを食事に加えることも可能になります。スキムチーズだけでなく、非酸性の果物。同時に、脂肪分や揚げ物からコーヒーやお菓子まで、「重い」食べ物を食べることは禁じられています。

また、この期間中、ドレナージは患者の腹部から除去されます。この種の手順は、人を連れてこない傷の治療と組み合わせて行われます不快な感覚..。健康状態に応じて、約5〜6日後、その人は家に退院します。ただし、特定の合併症が存在する場合、彼は数日間病院に拘留される可能性があります。退院時に、外科医は特定の薬を服用して外来治療を処方し、また今後の回復食の本質についても説明します。

リハビリテーション

腹腔鏡下胆嚢摘出術が実施された後の次の30日間、患者は以下を実施することを禁じられます。体操スポーツに出かけたり、活発な性生活を送ったり、長いハイキングをしたり、ビーチ、プール、さらには浴場を訪れたりします。

また、この期間中は3kgを超える物体を持ち上げることはできません。同時に、健康であっても、急いで出口の初めまで出勤したり、エネルギーを必要とする活動をしたりすることはお勧めできません。

サイト上のすべての資料は、外科、解剖学、専門分野の専門家によって作成されています。
すべての推奨事項は指標であり、医師に相談せずに適用することはできません。

胆嚢の除去は、最も一般的な手術の1つと考えられています。それ 胆石症、急性および慢性胆嚢炎、ポリープおよび新生物に適応。手術はオープンアクセスで、低侵襲で腹腔鏡下で行われます。

胆嚢は、食物を消化するための胆汁の貯蔵庫として機能する重要な消化器官です。ただし、多くの場合、重大な問題が発生します。石の存在炎症過程痛み、季肋部の不快感、消化不良を引き起こします。頻繁痛み症候群それ以上の苦痛を経験しないように、患者は膀胱を完全に取り除く準備ができているほど顕著です。

自覚症状に加えて、この臓器の損傷は深刻な合併症、特に腹膜炎、胆管炎、胆石発作、黄疸を引き起こす可能性があり、選択の余地はありません-手術は不可欠です。

以下では、胆嚢を取り除く必要がある時期、手術の準備方法、可能な介入の種類、治療後の生活をどのように変えるべきかを理解しようとします。

いつ手術が必要ですか？

計画されている介入の種類に関係なく、腹腔鏡検査または虫歯の除去胆嚢、証言外科的治療のために：

胆石症。
急性および慢性の膀胱炎症。
胆道機能障害を伴うコレステロール症。
ポリポーシス。
いくつかの機能障害。

胆石症

胆石症通常、ほとんどの胆嚢摘出術の主な原因です。これは、石の存在が胆嚢多くの場合、胆石発作の発作を引き起こします。これは、患者の70％以上で再発します。さらに、結石は他の危険な合併症（穿孔、腹膜炎）の発症に寄与します。

場合によっては、病気はなしで進行します急性症状、しかし季肋部の重さ、消化不良障害を伴う。これらの患者はまた、日常的に行われる手術を必要とし、その主な目的は合併症を防ぐことです。

胆石閉塞性黄疸、管の炎症、膵炎の可能性があるため危険な管（総胆管結石症）に見られます。操作は常にダクトの排水によって補完されます。

胆石症の無症候性の経過は、手術の可能性を排除するものではありません。溶血性貧血、褥瘡の可能性があるために石のサイズが2.5〜3cmを超える場合、若い患者の合併症のリスクが高くなります。

胆嚢炎

胆嚢炎-これは、急性または慢性の胆嚢壁の炎症であり、再発と改善が見られ、互いに置き換わります。結石を伴う急性胆嚢炎が緊急手術の理由です。病気の慢性的な経過は、おそらく腹腔鏡下で、計画通りにそれを実行することを可能にします。

コレステロール症長期間無症候性であり、偶然に発見される可能性があり、胆嚢の損傷やその機能の侵害（痛み、黄疸、消化不良）の症状を引き起こす場合、胆嚢摘出術の適応となります。結石の存在下では、無症候性のコレステローシスでさえ、臓器の除去の理由です。胆嚢に石灰化が発生している場合、壁にカルシウム塩が付着していると必ず手術を行います。

ポリープの存在は悪性腫瘍を伴うため、胆嚢が10 mmを超え、脚が細く、胆石症と組み合わされている場合は、ポリープによる胆嚢の除去が必要です。

機能障害胆汁排泄は通常、保存的治療の口実として機能しますが、海外では、痛み症候群、腸への胆汁の放出の減少、消化不良障害のために、そのような患者は依然として手術を受けています。

胆嚢摘出術の手術には禁忌があります、これは一般的なものでもローカルなものでもかまいません。もちろん、緊急が必要な場合外科的治療患者の生命への脅威のために、治療の利益が起こり得るリスクよりも不釣り合いに高いので、それらのいくつかは相対的であると考えられています。

に 一般的な禁忌末期症状、重度の代償不全の病状を含む内臓、手術を複雑にする可能性のある代謝障害ですが、患者が命を救う必要がある場合、外科医はそれらに「目を閉じ」ます。

腹腔鏡検査の一般的な禁忌代償不全、腹膜炎、長期妊娠、止血の病理の段階で内臓の病気を考慮してください。

地域の制限は相対的であり、腹腔鏡手術の可能性は、医師の経験と資格、適切な機器の入手可能性、外科医だけでなく患者の特定のリスクを取る意欲によって決定されます。これらには以下が含まれます接着性疾患、胆嚢壁の石灰化、急性胆嚢炎、発病から3日以上経過した場合、IおよびIIIトリメスターでの妊娠、大きなヘルニア。腹腔鏡下で手術を継続することが不可能な場合、医師は腹部介入に切り替える必要があります。

胆嚢を除去する操作の種類と特徴

胆嚢を取り除く手術古典的でオープンな方法と、低侵襲技術（腹腔鏡下、ミニアクセスから）の使用の両方で実行できます。方法の選択は、患者の状態、病状の性質、医師の裁量、および医療機関の設備を決定します。すべての介入には全身麻酔が必要です。

左：腹腔鏡下胆嚢摘出術、右：開腹手術

オープン操作

胆嚢の腹部除去には、正中線開腹術（腹部の正中線に沿ったアクセス）または肋骨弓の下の斜め切開が含まれます。同時に、外科医は胆嚢と管への良好なアクセス、造影剤を使用した検査、測定、プローブ、検査の能力を持っています。

開腹手術は急性炎症腹膜炎、胆道の複雑な病変を伴う。この方法による胆嚢摘出術の不利な点の中には、大きな外科的外傷、美容上の結果の悪さ、合併症（腸および他の内臓の破壊）を示すことができます。

オープンオペレーションのコースには以下が含まれます。

前腹壁の切開、患部の修正;
胆嚢管と胆嚢に供給する動脈の隔離と結紮（またはクリッピング）。
膀胱の分離と摘出、臓器床の治療;
（適応症による）ドレーンの賦課、手術創の縫合。

腹腔鏡下胆嚢摘出術

腹腔鏡手術は、治療の「ゴールドスタンダード」として認識されています慢性胆嚢炎胆石症は、急性炎症過程で選択される方法です。この方法の疑いのない利点は、軽度の外科的外傷、短い回復期間、およびわずかな痛み症候群であると考えられています。腹腔鏡検査により、患者は治療後2〜3日で退院し、すぐに通常の生活に戻ることができます。

腹腔鏡手術の段階は次のとおりです。

器具が挿入される腹壁の穿刺（トロカール、ビデオカメラ、マニピュレーター）;
可視性を提供するために腹部に二酸化炭素を注入する。
胆嚢管と動脈を切り取って切断します。
腹腔からの胆嚢の除去、器具および穴の縫合。

手術は1時間以内ですが、患部や解剖学的特徴などへのアクセスが困難なため、より長く（最大2時間）可能です。胆嚢に結石がある場合は、その前に小さな破片に砕かれます。臓器が除去されます。場合によっては、手術の完了時に、外科医は、外科的外傷の結果として形成される可能性のある液体の流出を確実にするために、肝下腔にドレナージを設置します。

ビデオ：腹腔鏡下胆嚢摘出術、手術の過程

ミニアクセス胆嚢摘出術

ほとんどの患者が腹腔鏡手術を好むことは明らかですが、それは多くの条件で禁忌となる可能性があります。このような状況では、専門家は低侵襲技術に頼ります。ミニアクセス胆嚢摘出術は、腹部手術と腹腔鏡下手術のクロスです。

介入の過程には、他のタイプの胆嚢摘出術と同じ段階が含まれます。アクセスの形成、管と動脈の結紮と切断、それに続く膀胱の除去、そして違いはそれです これらの操作を実行するために、医師は右肋骨弓の下に小さな（3〜7 cm）切開を使用します。

胆嚢摘出術の段階

最小限の切開は、一方では腹部組織への大きな外傷を伴わず、他方では、それは外科医が臓器の状態を評価するための十分な概要を提供します。このような手術は、二酸化炭素の導入が困難であり、したがって腹腔鏡検査が不可能である、強力な接着プロセス、炎症性組織浸潤を有する患者に特に適応となる。

胆嚢の低侵襲的除去後、患者は病院で3〜5日を過ごします。つまり、腹腔鏡検査後よりも長くなりますが、開腹手術の場合よりも短くなります。術後期間空洞胆嚢摘出術後よりも進行が容易であり、患者は通常の業務に早く帰宅します。

胆嚢と管のいずれかの病気に苦しんでいる各患者は、手術がどのように行われるかに最も関心があり、それが最も外傷性でないことを望んでいます。この場合、選択は病気の性質や他の多くの理由に依存するため、明確な答えはありません。だから、腹膜炎、急性炎症と重度の形態病理学では、医師は最も外傷性の開腹手術に行くことを余儀なくされる可能性があります。接着プロセスでは、低侵襲胆嚢摘出術が好ましく、腹腔鏡検査に禁忌がない場合は、それぞれ腹腔鏡技術が好ましい。

術前の準備

にとって最良の結果治療では、患者の適切な術前準備と検査を実施することが重要です。

この目的のために、以下を実行します。

一般および生化学的分析血液、尿、梅毒の検査、B型およびC型肝炎;
コアグログラム;
血液型とRh因子の明確化;
胆嚢、胆道、腹部臓器の超音波;
肺のX線撮影（フルオログラフィー）;
適応症によると-線維胃内視鏡検査、結腸内視鏡検査。

一部の患者は、狭い専門家（消化器病専門医、心臓病専門医、内分泌専門医）、すべてセラピストの相談が必要です。状態を明確にするために胆道超音波および放射線不透過性技術を使用して追加の研究を実施します。内臓の重度の病状を可能な限り補償し、圧力を正常に戻し、糖尿病患者の血糖値を監視する必要があります。

入院の瞬間からの手術の準備には、前日の軽食、手術前の午後6時から7時までの食事と水の完全な拒否、介入前の夕方と朝に患者にクレンジングが与えられます。浣腸。朝はシャワーを浴びてきれいな服に着替えてください。

緊急手術が必要な場合は、検査や準備にかかる時間が大幅に短縮されるため、医師は一般的な臨床検査、超音波、すべての手順に2時間以内の割り当てを強いられます。

手術後…

病院で過ごす時間は、行われる手術の種類によって異なります。開腹胆嚢摘出術では、約1週間後に縫い目が除去され、入院期間は約2週間です。腹腔鏡検査の場合、患者は2〜4日後に退院します。最初のケースでは1〜2か月以内に、2番目のケースでは手術後最大20日以内に作業能力が回復します。病気休暇は、入院期間全体と退院後3日間発行され、その後、ポリクリニックの医師の裁量で発行されます。

手術の翌日、ドレーンが取り付けられている場合は、ドレーンを取り外します。この手順は簡単です。ステッチを取り除く前に、それらは消毒液で毎日扱われます。

膀胱を取り除いてから最初の4〜6時間は、飲食を控え、ベッドから出ないでください。この後、起き上がることを試みることができますが、麻酔後、めまいや失神が起こる可能性があるため、注意してください。

ほとんどすべての患者が手術後に痛みを感じる可能性がありますが、その強度は治療アプローチによって異なります。もちろん、開腹手術後の大きな傷の痛みのない治癒は期待できません。この状況での痛みは、術後の状態の自然な要素です。それを排除するために、鎮痛剤が処方されています。腹腔鏡下胆嚢摘出術後の痛みは少なく、非常に耐えられ、ほとんどの患者は鎮痛剤を必要としません。

手術の翌日、起き上がり、病棟を歩き回り、食べ物と水を飲むことができます。特に重要なのは、胆嚢を取り除いた後の食事です。最初の数日で、お粥、軽いスープ、乳製品、バナナ、野菜のピューレ、赤身のゆで肉を食べることができます。コーヒー、濃いお茶、アルコール、菓子、揚げ物、辛いものは固く禁じられています。

胆嚢摘出術後、患者は胆汁を蓄積して適時に排泄する重要な臓器を失うため、消化の変化した条件に適応する必要があります。 胆嚢を除去した後の食事は、表番号5（肝臓）に対応します。揚げ物や脂っこい食べ物、燻製肉、排泄量を増やす必要のある多くのスパイスは食べられません。消化分泌物、缶詰、漬物、卵、アルコール、コーヒー、お菓子、生クリーム、バターは禁止されています。

手術後の最初の月あなたは一日に5-6食を守る必要があり、少しずつ食べ物を摂る必要があります、あなたは一日に最大1.5リットルの水を飲む必要があります。白パン、ゆでた肉や魚、シリアル、ゼリー、乳製品、煮込みまたは蒸し野菜を食べることができます。

一般的に、胆嚢を取り除いた後の生活には大きな制限はありません。治療後2〜3週間で、通常の生活と仕事に戻ることができます。食事療法は最初の月に示され、その後食事療法は徐々に拡大しています。原則として、何でも食べることができますが、胆汁の分泌を増やす必要のある食品（脂肪の多い揚げ物）に夢中になってはいけません。

手術後の最初の1か月は、身体活動をある程度制限し、2〜3 kgを超えて持ち上げたり、腹筋の緊張を必要とする運動を行わないようにする必要があります。この期間中に、制限が関連付けられている傷跡が形成されます。

ビデオ：胆嚢摘出術後のリハビリテーション

起こりうる合併症

通常、胆嚢摘出術は非常にうまく進行しますが、特に高齢の患者では、重度の付随する病状の存在下で、複雑な形態の胆道病変において、いくつかの合併症が依然として発生する可能性があります。

結果には次のようなものがあります。

術後縫合糸の化膿;
腹部の出血と膿瘍（非常にまれです）;
胆汁の流れ;
ダメージ胆管手術中;
アレルギー反応;
血栓塞栓性合併症;
他の慢性病理の悪化。

癒着プロセスは、特に一般的な形態の炎症、急性胆嚢炎、胆管炎の場合、開放的介入の結果として起こりうる結果になることがよくあります。

限り 結腸の肝角多くの場合、下降部分を閉じます十二指腸そして膵臓の頭、それは肝角に頭蓋の腹膜靭帯を解剖することによって動員されます。次に、Mikulichパッドを使用して結腸を尾側に引っ込めます。同じスペーサーを使用して、胃を内側方向に動かします。

オン 胆嚢の漏斗部ケリークランプが適用され、その後、頭側および横方向に引っ張られます。肝門を覆っている漿膜を切開し、門脈構造を特定します（図2）。胆嚢管は通常、最初に簡単に見つかります。シルクリガチャーNo.2 / 0で結ばれています。胆嚢管の二重結紮は、胆嚢を操作するときに可能である、胆嚢管を通って総胆管への胆石の移動を防ぎます。

カロット三角形の解剖総肝動脈から、または（より頻繁に）右肝動脈から逸脱する可能性のある嚢胞性動脈を特定できます。それらの解剖学的構造は非常に多様であるため、異常な構造を傷つけないように、この領域の解剖は慎重に行い、胆嚢管と動脈をその全長に沿って注意深く強調する必要があります。右肝動脈多くの場合、胆嚢管および/または胆嚢を伴い、その後、肝実質に戻って曲がります。したがって、1〜2 cm以内では、嚢胞性動脈と混同しやすいです。

動脈の解剖胆嚢への嚢胞性動脈の侵入場所がはっきりと見えるようにする必要があります。嚢胞性動脈は、しばしば胆嚢管の真上に垂直方向に到達します。胆嚢管と平行に走る動脈はおそらく右肝動脈であることを再度強調します。

胆嚢管の解剖学外科医を混乱させる可能性もあります。胆嚢管は通常、総胆管に流れ込みますが、右肝管または2つの分節管の1つに流れ込むこともあります。右葉肝臓。さらに、それは十二指腸の後ろで非常に低く形成され、総胆管と平行に肝臓の門に上昇し、その後胆嚢に向かって右に逸脱する可能性があります。

この領域は、完全に細心の注意を払って解剖する必要があります 彼女の解剖学に自信を持っている-この場合のみ、肝臓の門の重要な構造に損傷はありません。総胆管への胆嚢管の合流点の解剖学的特徴があいまいなままである場合、外科医はこの領域での切開を停止し、胆嚢を下から動かし始める必要があります。胆嚢が肝臓のベッドから動員されると、胆嚢管領域の解剖学的構造が明らかになります。胆嚢または管に直接造影剤を注入することによって行われる初期の胆管造影が役立つ場合があります。胆嚢摘出術ごとに胆管造影を行うべきかどうかについては論争があります。

実装後 腹腔鏡下胆嚢摘出術日常的な胆管造影はより複雑で時間がかかりますが、その場合の説得力は低下しています。今日、多くの外科医は、胆管造影は特定の症例でのみ実施されるべきであると信じています。それにもかかわらず、胆道の解剖学的構造が明確でない場合は胆管造影が必要であることに誰もが同意します。

後 嚢胞性動脈の解剖学明らかになると、それは3つの絹の合字№2/ 0で結ばれ、交差します。それが正確に嚢胞性動脈であるという完全な確実性がない場合、この血管を結紮して横断することは容認できないことを再度強調したいと思います。胆嚢の床を動員し、嚢胞性動脈を切断する前に上から下に外転させると、通常、解剖学的構造を理解するのに役立ちます。

いつ 嚢胞性動脈交差し、胆嚢は肝臓のベッドから動員されます。私はそれを上から下に動員することを好みます。漿膜を肝臓から3〜4 mmの距離で切開し、優雅なクランプで持ち上げます。電気ナイフを使用して、漿膜を胆嚢全体の周囲で上から下に切開します。次に、凝固剤、鋭利な（はさみを使用）、または鈍的切開を使用して、気泡をベッドから剥離します。小さな異常な管が肝臓から膀胱に直接排出される可能性があることを覚えておく必要があります。それらはつまんで結紮するか、ステッチで結ぶ必要があります。

もしも 嚢胞性動脈胆嚢の動員の前に包帯を巻かれていたので、動員はほとんど無血で進行します。出血は、電気ナイフまたはアルゴンプラズマ凝固法で簡単に止めることができます。

後 胆嚢の完全な動員そのベッドから、解剖学的構造は通常明らかになり、嚢胞性動脈がまだ結紮されていない場合、それを結紮することが可能になります。外科医が術中胆嚢造影を行いたい場合は、胆嚢を動員した後、この手順の番です。

ほとんどの患者 正常に機能している肝臓、胆管造影の明確な適応がない場合、後者は必要ありません。ただし、場合によっては術中胆管造影が不可欠です。患者が胆管炎または膵炎の病歴を持っていて、胆嚢に複数の小さな石が見つかった場合、多くの外科医は胆管造影を行う傾向があります。総胆管が拡張しており、総胆管結石症の病歴がある場合は、胆管造影も必要です。

後 胆嚢管の結紮胆嚢管の結紮糸の遠位にある胆嚢の首の近くに小さな開口部が形成されます（胆嚢管が総胆管に流れ込む場所から約1cm）。胆管造影カテーテルを開口部から挿入し、カテーテルを含む遠位ダクトの周りに絹の結紮糸＃2/0を締めて固定します。適切な胆管造影図を受け取った後、胆管カテーテルを取り外し、2つのクランプをダクトに適用し、それらを交差させます。胆嚢を手術野から取り外します。

胆嚢管断端シルク＃2/0で結紮。私たちのような多くの外科医は、シルクを使い続けています。他の人は、絹の結紮が胆石形成の原因になる可能性があると信じているので、合成吸収性縫合糸を使用します。クリップを使用することもできます。後者は、腹腔鏡下胆嚢摘出術に日常的に使用されています。右外側の象限は、抗生物質または消毒剤（たとえば、クロルヘキシジンの水溶液）を含む生理食塩水で完全に洗浄され、電気ナイフまたはアルゴンプラズマ凝固法を使用して膀胱床で最終止血が行われ、腹腔は閉まっている。

多数 外科医定期的な胆嚢摘出術後にドレナージを行わないでください。ただし、この手術が急性胆嚢炎に関連して行われた場合、または肝床からの胆汁漏出があった場合は、閉鎖吸引シリコンドレーンを設置するのが合理的です*。

*合併症（滲出を伴う炎症、胆汁漏出、出血、さらには毛細血管）の発生の可能性について疑問がある場合は、肝下腔の外部ドレナージが必要です。

多くの中 リサーチ胆嚢摘出術後のドレナージの必要がないことが証明されています。肝下腔にドレナージを残す唯一の理由は、胆嚢床の小さな目に見えない胆管からの予測できない胆汁漏出です。ドレナージチューブは、胆汁の漏れや膿瘍が発生した場合の経皮的ドレナージの必要性を排除します。このような合併症の可能性は低いですが、私たちの意見では、ドレナージチューブからの不快感は、急性胆嚢炎の手術後の肝下膿瘍または胆汁性腹膜炎、または膀胱床からの胆汁漏出の脅威よりも優れています。

48時間以内にドレナージ排出がない場合は、多くの場合、デイホスピタルでも除去できます。待機的胆嚢摘出術後の手術部位の排液に実質的に問題はありません。

以下のとおりであります：

患者の位置：足の端を10〜15°下げ、テーブルを左に傾けて仰向けになります。

技術。腹腔鏡下胆嚢摘出術では、トロカールと器具の導入の4つのポイントが使用されます。

ポイント1、トロカール10 mm-腹腔内で12〜14 mm Hgの圧力に達した後、気腹を適用するための傍臍（傍臍）ポイント。美術。 -腹腔鏡の導入のため。
ポイント2、前腋窩線に沿った肋骨弓の下5 mm〜3〜5cmのトロカール。
ポイント3、鎖骨中央線に沿った肋骨弓の下5 mm〜2cmのトロカール。
ポイント4.トロカール10mm-剣状突起の下、正中線の右側。

運用進捗状況

側方アクセス（ポイント2）を介した非外傷性鉗子の助けを借りて腹腔と小さな骨盤を修正した後、胆嚢の底をつかんで頭側に変位させます。同じ器具で鎖骨中央線（ポイント3）にアクセスすることにより、胆嚢は、胆嚢管への首の移行領域にあるハートマンのポケットによって把持され、横方向に混合されます。その結果、嚢胞性および総胆管が伸ばされます。胆嚢が緊張していて捕捉が難しい場合は、剣状突起（ポイント4）の下のアクセスからカニューレを挿入し、穴を開けます。

電気外科用フックまたは解剖器具の助けを借りて、腹膜の広いY字型の切開が胆嚢頸部の領域とカロット三角形で行われ、膀胱の動脈と胆嚢管が隔離されて動員されます。 2つのクリップが膀胱動脈の近位部分に配置され、1つのクリップが膀胱動脈の遠位部分に配置され、その間で交差します。胆嚢管も治療されます。

胆嚢は、ディセクタまたはスパチュラ単活性電極を使用して肝臓から分離され、腹腔鏡がポイント2に移動された後、傍臍アプローチ（ポイント1）を介して引き出されます。鉗子を使用して、胆嚢の首が可能な限り引っ張られます。、臓器が除去されるトロカールに。膀胱に結石がある場合は、底を開いて胆汁を吸引し、その後、それらを抽出して引き出します。大きな石はさまざまな方法で粉砕されます。

腹腔鏡下胆嚢摘出術の最後に、脱窒が行われます。トロカールが引き出されます。へその腱膜は1本の縫合で縫合されます。各アクセスの皮膚に1本の縫合糸が適用されます。

記事は次の人によって作成および編集されました：外科医

ビデオ：

元気：

胆嚢摘出術は胆嚢の除去です...。
けれど胆石 5世紀に最初に記述されました。ギリシャの医師アレクサンダートラリアーノス、..。
腹腔鏡下胆嚢摘出術の手術中の手術台上の患者の位置。患者は手術台に置くことができます...
困難な腹腔鏡下胆嚢摘出術は、急性胆嚢炎で、または胆嚢炎の急性発作を繰り返した後に行われます...
腹腔鏡下胆嚢摘出術-最小限の一般的侵襲的手術子供たちによって安全かつ効果的に実行されます。最も一般的な...
腹腔鏡下虫垂切除術の経過は次のとおりです。

腹腔鏡下胆嚢摘出術：3165回の手術の経験
ゆい。ギャリンガー、V。I。カルペンコヴァ
ロシア外科科学センター。 B.V. ペトロフスキーRAMS、モスクワ。

15年間にわたって実施された3165腹腔鏡下胆嚢摘出術（LCE）手術の詳細な分析と、それらの合併症が実施されました。

この期間中にLCEは良性胆嚢疾患の患者に最適な手術となり、LCEを成功させる秘訣は、手術室の優れた技術設備、腹腔鏡手術を行う外科医の高度な専門的トレーニング、患者の慎重な術前検査、腹腔鏡手術を行うための規則の厳格な遵守、および患者の注意深い術後観察。

キーワード：腹腔鏡下胆嚢摘出術、術中合併症、術後合併症。

現在、腹腔鏡下胆嚢摘出術（LCE）は、ほとんどの大規模な学際的医療機関の日常的な手術となっています。しかし、市立病院や地区病院でさえこの介入が広く採用されたことで、重篤な合併症（肝外胆管、中空臓器、腹腔の大血管への外傷）および開腹手術への移行。多くの場合、発生した合併症に関連します。

また、近年、LCEの適応症が大幅に拡大しています。 LCEの臨床診療への導入中、付随する病気、血行力学的障害を伴う心臓の欠陥として、慢性型虚血性疾患心臓-虚血性心疾患（小さな緊張と休息の狭心症）、動脈性高血圧症（AH）II B、心調律障害、ホルモン依存性気管支ぜんそく（BA）、高および極度の肥満、急性胆嚢炎、総胆管結石症など、および腹腔の上層階での手術後の状態は、この手術を行うことに対する禁忌と見なされました。

最近、同様の病気や状態に対して成功裏に実行された手術についての出版物がますます増えています。

材料および方法
1991年1月から2006年1月まで、3165LCEが実施されました。 3069（97％）の手術は腹腔鏡下で行われ、96（3％）は開腹術で完了しました。 2978人（94％）の患者で、手術を行った理由は慢性結石性胆嚢炎（蓄膿症または胆嚢の滴状を合併した症例の11％）、39人-急性結石性胆嚢炎、128人-胆嚢ポリポーシス、20人-でした。慢性無石胆嚢炎。

患者は11歳から87歳で、大多数は最も効率的な年齢の患者でした-30歳から60歳、それ以上の年齢層（61歳から87歳）の患者が23.8％を占めました。手術時、患者の1/4に重度の併存疾患がありました：48人の患者に心臓欠陥がありました（5人に心房中隔欠損症、14人に付随する複合心臓欠陥、24人に心臓欠陥がありました）。僧帽弁、5-大動脈弁の欠陥）; これらのうち、16人は以前に欠陥を修正するために手術を受けており、3人の患者は3回手術を受けていました。手術の時点で、約500人の患者が冠状動脈疾患、中等度、低張力および安静時の狭心症、高血圧ステージ2Aおよび2Bの継続的または定期的な治療を受けていました。心筋梗塞（MI）は16人の患者（3人- 2回）。

冠状動脈バイパス移植（CABG）は8人の患者で行われました。重度の心不整脈が12人の患者で観察されました（発作性頻脈-7人、心房細動-3人、ウォルフ-パーキンソン-ホワイト症候群-2人）。心筋症-1人と心筋ジストロフィー-1人の患者。 LCEが拡張型心筋症のために心臓移植を受ける6か月前の1人の患者は、粘液腫が除去されました。手術時に、1人の患者が腹部大動脈の動脈瘤と診断されました。2つは同じ大動脈の動脈瘤の拡大です。術前の5人の患者で、血小板減少症、フォンウィルブランド病、凝固低下症候群、続発性骨髄ジストロフィー症候群を背景とした難治性貧血、病因不明の貧血などの血液変化が明らかになりました。ホルモン依存性喘息は20人の患者、慢性肺炎は2人で観察されました。2人の患者は以前に気管（CABG後の気管狭窄）と喉頭（喉頭の腫瘍）の手術を受けていました。 LCEの時点で3人の患者は、慢性腎不全のために慢性透析を受けていました。さらに、1991年から2006年の期間に手術を受けた患者のうち、305人（10％）がグレードIII-IVの肥満でした：291-グレードIII、14-グレードIV。これらの患者のほとんどにとって、胆嚢摘出術の方法の問題を解決する必要があり、追加の検査の後でのみ（そして多くの患者では- 薬物セラピー）腹腔鏡下で手術を行うことを決定した。

介入の個々の段階の実施の特徴。
LCEを実施する際のほとんどの場合の麻酔補助は、中程度および短時間作用型の筋弛緩薬を使用した挿管麻酔です。場合によっては、マスク麻酔が使用され、経鼻胃管が胃に強制的に導入されました。内視鏡手術には、Karl Storz、Olympusの機器、Karl Storz、Olympus、Krylo、Tet、Axioma、Medpharmserviceなどの器具を使用しました。ほとんどの場合、LCEは、外科医が患者の脚の間に立つ位置で、4つのトロカール（2〜11および2〜6 mm）を使用して、標準的な手法に従って実行されました。腹腔の容積が少なく、胆嚢周囲に癒着がない無力体質の患者7例のみで、3回の穿刺手術が可能であることがわかった。手術の領域を覆っている肝臓の左葉のサイズが拡大している患者、および胆嚢の首の領域で「急降下」して手術を妨害した大網のかなりの量の患者、追加の5番目のトロカールを導入する必要がありました。ほとんどの場合、これらはグレードIII-IVの肥満の患者でした。

経験の蓄積により、胆嚢への腹腔鏡下介入の実施条件といくつかの技術を変更しました。そのため、過去5年間、腹腔鏡下介入を行う際には、大判の前外側30度光学系を使用してきました。これにより、腹腔内圧が8〜10 mm Hgの患者に手術を行うことができ、必要に応じて6〜8 mm Hgの圧力で手術を行うことができました。これにより、術後の期間が大幅に短縮され、関連するリスクが最小限に抑えられます。麻酔を伴う、および付随する心肺病変を有する患者における血栓塞栓性合併症。さらに、30度の光学系を使用すると、骨盤内臓器を検査する手順が簡素化され、最も重要なこととして、この領域および肥満患者で顕著な瘢痕浸潤性変化を伴う胆嚢頸部の要素の分離が大幅に容易になります。ほとんどすべての手術で、非外傷性クランプが使用されました。これにより、臓器や組織への不必要な外傷を回避し、その結果、出血や穿孔を回避することができました。

胆嚢頸部と総胆管（CBD）の要素をよりよく視覚化するために、カロ三角形の領域に顕著な炎症があり、タプファーで「乾燥」する技術がより頻繁に使用されるようになりました。過去5年間で、より頻繁に、彼らは肝上および/または肝下腔を排出することによって手術を完了し始めました（最初の10年間の24-28％と比較して患者の35％で）。さらに、初期の卒業生が臍周囲の傷にめったに配置されなかった場合、最近（4年）患者の45-50％でそれらを使用します。これらの措置により、腹腔内と臍周囲創傷の領域の両方での化膿性合併症の割合を最小限に抑えることが可能になりました。

結果と考察
腹腔鏡下介入中に、96人（3.4％）の患者が腹腔鏡アプローチから手術に切り替えなければなりませんでした。 62人の患者の開腹術への移行の理由は、15人の患者の胆嚢の周りまたはその首の領域における顕著な瘢痕性癒着プロセスでした-胆管胆管または胆管消化瘻の疑い、6-総胆管結石症、その仮定腹腔鏡下干渉中にのみ発生しました。 9人の患者では、開腹術の兆候は、腹腔内の顕著な接着過程（5人の患者）、ベッドからの胆汁漏出（1人）、胆嚢頸部の要素をクリップするときの疑い（1人）、腸間膜の腫瘍でした。（1）、技術的な問題（1）。 4人の患者でのみ、介入方法を変更した理由が術中合併症と診断されました：2例-肝外胆管の外傷、1例-胆嚢床の領域の大きな肝血管からの出血、1例-丸い靭帯の血管からの出血。

28人（0.88％）の患者で重度の術中合併症（29）が観察されました。それらの中で、最も重症のカテゴリー-肝外胆管への外傷を有する10人の患者。総肝管またはCBDのレベルでの損傷が8人（0.25％）の患者で観察されました。この合併症の主な理由は、CBDの肝内部分の外科医による不十分な識別（4例）、肝十二指腸靭帯帯の顕著な接着過程の条件で腹腔鏡下手術を実行するための持続的な試み（3例）でした。、視界不良の状態での長期の凝固およびクリッピングによる嚢胞動脈からの出血を止める試み（1例）。 8例のうち、5例では総肝管のレベルで、3例ではCBDのレベルで損傷がありました。それらの性質により、これらの損傷は次のように分布しました：総胆管の完全な交差-4人の患者、部分的な交差-2人、クリップとのCBD内腔の完全な重複-1、複合損傷（CBD内腔とクリップと総肝管壁の凝固）-1例のみ腹腔鏡下介入中に合併症が認められたのは2例のみでした。どちらの場合も、手術は腹腔鏡アプローチから継続されました。 6例では、合併症は出現後わずか数日で診断されました臨床徴候胆道腹膜炎または閉塞性黄疸。これらの患者は、予備的な再開腹鏡検査を伴う2例で、2〜6日以内に開腹手術を受けた。別の2人（0.07％）の患者では、胆嚢管が密な癒着から分離されたときに、クリップのレベルより下に穿孔され、次に重ね合わされました。ある症例では、LCE中にCBDの肝内部分との合流点のレベルで胆嚢管の壁に欠陥が認められ、開腹術によって手術を継続することが決定されました。その間、別の縫合糸がダクト。別のケースでは、術後期間にクリップの下の胆嚢管壁に気づかれない損傷が生じ、腹膜炎の発症と開腹による再手術につながりました。私たちの診療では、嚢胞性動脈からの出血が3例（0.1％）ありました。すべての場合の失血は200から400mlの範囲でした。それらのすべては腹腔鏡下の手順によって止められました。あるケースでは、腹腔鏡下で止血を達成したいという外科医の願望が、CBDの損傷につながりました。

肝臓組織からの出血は、2人（0.07％）の患者でのみ重篤な合併症と見なされました。あるケースでは、胆嚢床の領域の肝臓組織からのびまん性出血は、長い間凝固しにくいものでしたが、術後期間に肝下浸潤物の形成につながりました。別のケースでは、胆嚢床の上3分の1の負傷した血管からの大量（最大400 ml）の出血に直面しました。これは、緊急開腹術を必要とする腹腔鏡操作では止めることができませんでした。別の患者では、LCE中に、胆嚢に隣接する血管腫のカプセルが誤って穿孔され、大量の出血（失血350〜400 ml）が発生し、30分後（総手術時間85分）に腹腔鏡検査によって停止されました。）。 LCE中に、1人の患者が肝臓の円索からかなり激しい出血を起こし、10mmのトロカールのスタイレットで負傷しました。また、止血は腹腔鏡下操作で行ったものの、信頼性に疑問があり、腹腔鏡下からの手術を継続することとした。 9人（0.29％）の患者では、上腹部トロカールの領域の創傷からの出血が非常に強かったため、それらを止めるには、皮膚の切開を拡大し、出血している血管を縫合する必要がありました。私たちの診療を通して、1人の患者だけでピンポイントの穿孔などの合併症に直面しました小腸臍周囲創傷の領域での腱膜の縫合中に生じた、手術中に腱膜から縫合糸を取り除き、腸の開口部を別々の漿液性およびZ字型の縫合糸で縫合した。治療プロファイルの最も重篤な術中合併症の中で、2例（0.07％）で、LCE中に心臓活動の重大な障害に遭遇しました。最初のケースでは、気腹適用の段階で以前に心臓移植を受けた患者は、8mmHgより高かった。心静止が2回発生し、重大な転倒を伴う血圧（地獄）。これはおそらく、気腹のレベルが8 mm Hgを超えて増加したことによる圧迫による、下大静脈を通る血流の減少に対する除神経された心臓の反応によるものでした。そしてその位置を変更します。気腹を除去し、強心薬を導入した後、心臓の活動が回復し、腹腔鏡下で気腹6〜7mmHgのレベルで手術を行った。別の症例では、術前に実施された治療にもかかわらず、胆嚢排泄の段階で高血圧および心房細動頻脈を有する高齢患者が心停止を起こした。蘇生法は効果がなく、患者は死亡した。重度の術後合併症（17）が16人（0.53％）の患者で観察された：肝下膿瘍-4人、肝下浸潤-6人、限局性腹膜炎-2人、肝臓組織からの出血-2人、小腸の壁側梗塞- 1、心筋梗塞-2。腹膜炎のクリニックが拡大しているため、LCE後2日目と3日目に2人の患者が手術を受けた。最初のケースでは、LCE中に、胆嚢の排泄は、胆汁の流出を伴う膀胱の穿孔を伴う、そのベッドの領域での瘢痕形成プロセスによって妨げられ、肝下腔のすすぎが必要でした。出現臨床像 3日目の腹膜炎は、手術中に胆汁を含む洗浄液が完全に排出されず、腹腔内に排液が残っていなかったことが原因であると私たちは考えています。その後、腹腔鏡検査中に腹腔の洗浄とそのドレナージが行われたにもかかわらず、治療抗菌薬、患者は複数の肝膿瘍を発症し、長期の集中治療を必要としました。 2番目のケースでは、LCE後2日目の腹膜炎の臨床像の進展は、適用中に古い術後腸間膿瘍（患者は以前に腹腔の下層で手術を受けていた）の開放と関連していた。気腹と化膿性内容物の自由腹腔への流れ。患者は、腹腔鏡アプローチから膿瘍および腹腔のドレナージを受けた。別の3人（0.1％）の患者では、LCE後2日から2か月以内に肝膿瘍が検出され、2例では超音波制御下で、ミニ腹腔切開術によって排膿されました。それらの理由は、ドレーンの早期除去と抗生物質療法の中止でした。肝組織からの出血は、2人の患者で手術後1日目に発生しました。あるケースでは、胆嚢床の領域の肝臓組織からの軽度の出血であり、ドレナージを介した少量（1日あたり最大30ml）の出血性内容物の摂取でのみ発現しました。この場合、止血は保守的な手段によって達成されました。 2番目の患者では、肝臓の傷からの出血が非常に活発であったため、ドレーンからの新鮮な血液の集中的な供給だけでなく、血圧の急激な低下、およびヘモグロビンレベルの低下も伴いました。末梢血中の赤血球の数。この場合、緊急開腹術が行われ、その間に肝臓組織への外傷が上腹部トロカールのゾーンで発見されました。肝創傷の縫合および腹腔のドレナージを行った。術後期間にグレードIIIの肥満を患った1人の患者は、後に判明したように、臍周囲創傷の腱膜に重なった縫合糸の小腸の侵害によって引き起こされた腸不全麻痺の画像を発症しました。 LCE後2日目に診断目的で再腹腔鏡検査を受けたが、不全麻痺の理由は特定されなかった。4日目には腸閉塞の増加により開腹術が行われ、診断を確定することができた。 2人（0.07％）の患者では、既存の冠状動脈疾患と高血圧を背景にLCEの実施に成功した後、1日目（両方とも廊下と階段の吹き抜けを繰り返し歩いた）の自発的な安静違反が発症につながった治療後に成功した結果を伴うMIの。手術時間は15分から190分の範囲でしたが、15分の手術は、経験豊富な外科医によって行われた、いわゆる青い膀胱への介入によって表されました。原則として、1時間以上続く手術は技術的に複雑であり、肝十二指腸靭帯の領域に複雑な解剖学的構造を持つ患者で行われることが多く、胆嚢の周りの顕著な接着プロセスまたは急性炎症の症状があり、びまん性を伴います出血、胆嚢の穿孔、胆汁流出、結石の喪失など。ほとんどの患者の術後期間は無事に進行しました。初日の終わりまでに、彼らは立ち上がって病棟を歩き回り、術後の包帯を着用することを勧めた。初日、彼らは小さな一口で飲むことを許されましたミネラルウォーター限られた量（250-300 ml）のガスなしで、2日目と3日目-最大1.5リットルの液体、「2番目の」ブロス、低脂肪ヨーグルト、半液体のお粥、またはマッシュポテトを摂取し、その後徐々に食事を拡大します5-5A、1.5〜2か月間準拠することをお勧めします。最初の数年間は術後6〜8日間の入院患者を観察し、過去数年間は術後3〜5日目に患者の健康状態に少しでも疑いを持って退院しました。 -存在するので、彼らはクリニックに電話するか、来るべきです。 1996年以来、ロシア医科学アカデミーのロシア外科外科センターで腹腔鏡手術のために入院する患者数が333人（1991年から1995年）から166人（1999年から2005年）に減少するという着実な傾向に注目しています。）。私たちの意見では、これは、大規模な集学的医療機関からの患者の流出がある場合に、臨床地区手術およびいわゆる無料治療で腹腔鏡法が広く使用されているためです。この状況には、肯定的な側面（可用性、「無料」）と否定的な側面の両方があります-ちょうどここ数年、重度の術中（肝外胆管の外傷、嚢胞性動脈からの出血、大血管および腹部臓器の外傷など）に関する多くの出版物がありました。）。）および術後後期（CBD狭窄、肝下膿瘍、ヘルニアおよび臍周囲創傷領域の結紮瘻など）の合併症。 RSCH RAMSの15年間（最初の手術の瞬間から）の重篤な合併症の割合はごくわずかに変動しますが、着実に減少します。したがって、3人の外科医が積極的に手術を受けた1991年から1995年までの期間に、1667回の手術で開腹術への移行が59（3.5％）ありました。 15人の患者では、5人（0.29％）のCBD損傷を含む16人（0.96％）の重度の術中合併症が観察されました。重度の術後合併症（10、または0.6％）が9人の患者で観察されました。 1996年から2005年までの期間に、1498回の手術が行われ（2人の外科医が手術）、開腹術への移行は37例（2.47％）であり、重度の術中合併症が13例（0.86％）で観察され、そのうち3例（ 0.2％）-CBD損傷、6（0.4％）-重度の術後合併症。したがって、開腹術への移行の頻度は1％減少し、術中合併症の頻度は0.1％減少しました。術後合併症-0.2％。私たちの意見では、あらゆる操作の主な「ネガティブ」指標のこのような一見取るに足らない減少は、これらの指標が最初は小さく、誰かの人生が100分の1パーセント遅れているという事実によるものです。

結論
RSCH RAMSでの最初の手術から過去15年間で、LCEは良性胆嚢疾患の患者に最適な手術になりました。手術室の優れた技術設備、腹腔鏡手術を行う外科医の高度な専門的トレーニング、徹底的な術前検査、腹腔鏡手術を行うための規則の厳格な遵守、患者の強制的な術後観察は、LCEを成功させるための鍵です。
文学
1.手術に関する50の講義。エド。 V.S. Saveliev。 M 2004; 366-372。
2.キャロルB.J.、チャンドラM.、フィリップスE.H、マーガリーズD.R. 重症心臓病患者における腹腔鏡下胆嚢摘出術。アンサージ1993; 59：12：783-785。
3. Langrehr J. M.、Schmidt S. C.、Raakow R. etal。腹腔鏡下および従来の胆嚢摘出術後の胆管損傷：手術による修復と長期転帰。アブストラクトブック。 10国際会議欧州内視鏡手術協会。リスボン2002; 155。
4. Amelina M.A. グレード3〜4の肥満患者における腹腔鏡下胆嚢摘出術：論文の要約。 dis。 ...キャンディ。 Med Sciences 2005; 24。
5. Lutsevich O.E. 腹部臓器の疾患および損傷に対する診断的および手術的腹腔鏡検査：Dis。 ...医学博士科学1993; 36。
6. Gallinger Yu.I.、Timoshin A.D. 腹腔鏡下胆嚢摘出術。実用的なガイド。 M 1992; 20-49。
内視鏡手術、2007年2月出版社Media Sfera