عدم وجود درجات IFN 1 و 2 من العلاج. قصور القلب التاجي: الأسباب والمظاهر والعلاج. التكهن والمضاعفات المحتملة

يعطل تدفق الدم العائد في الغرف اليسرى للقلب وظيفة الضخ الطبيعية. بالفشل الصمام المترييتجلى الصف الأول في الحد الأدنى من الأعراض التي لا تشكل صعوبات في الحياة اليومية. مع تفاقم قصور الصمامات ، تزداد المظاهر السريرية ، الأمر الذي يتطلب مجموعة كاملة من إجراءات التشخيص والعلاج. تعتمد أساليب العلاج والتشخيص مدى الحياة على مرحلة المرض ووجود مضاعفات قلبية.

أسباب أمراض الصمامات

القلس هو حالة من الدورة الدموية عندما يكون هناك احتمال لتدفق الدم غير الفسيولوجي إلى الأذين (لقد كتبنا المزيد عن القلس في المقالة :). الأسباب الرئيسية لخلل الصمام التاجي هي العوامل التالية:

• مرض الروماتيزم
• عيوب القلب الخلقية.
• التهاب الشغاف المعدية والتفسخ.
• نقص تروية عضلة القلب (IHD) ؛
• الأنواع الجهازية من علم الأمراض (تصلب الجلد والتهاب المفاصل والذئبة) ؛
• إصابة مؤلمة بسلاسة أنسجة عضليةأو الحبال الوترية.
• أمراض القلب والأوعية الدموية التي تساهم في توسع البطين الأيسر.

السبب الأكثر شيوعًا لعلم الأمراض هو العدوى. تشكل التغيرات الندبية التالية للالتهابات في الصمام بين الأذين والبطين تدفق الدم المتقيئ والمظاهر الرئيسية للمرض.

أسباب قلس الصمام المترالي

أنواع المرض

اعتمادًا على العوامل المسببة ، هناك مجموعتان من أمراض الصمام التاجي:

• أصل الروماتيزم (تأثير ضار مباشر على الصمام) ؛
• علم الأمراض غير الروماتيزمية (التغيرات المرضية في الهياكل القريبة من الصمامات - الحبال الوترية أو الأنسجة العضلية أو حلقة الصمام).

من المهم إبراز النوع التشريحي والوظيفي لأمراض القلب. في الحالة الأولى ، يحدث القلس على خلفية التغيرات العضوية في الصمام. الخيار الثاني هو القصور النسبي بسبب التمدد المفرط (توسع) حلقة الصمام على خلفية التهاب عضلة القلب ، أو مرض القلب الإقفاري.

اعتمادًا على شدة الأعراض ، يتم تمييز 3 مراحل متتالية من المرض:

1. تعويضية (درجة واحدة) - الحد الأدنى من مظاهر المرض ؛
2. عدم كفاية الصمام التاجي من الدرجة الثانية (تعويض ثانوي) - تنشأ مشاكل أثناء المجهود البدني ؛
3. عدم التعويض (الصف 3) - تظهر الأعراض عند الراحة.

قيمة كبيرة ل الاعراض المتلازمةلديك تغييرات في الدورة الدموية بسبب عيب الصمام التشريحي. على ال المرحلة الأوليةالأمراض ، عندما تدخل كمية متزايدة من الدم إلى الأذين الأيسر (تدفق من الأوردة وقلس) ، يحدث تضخم تعويضي ، مما يضمن عدم وجود أعراض شديدة. ثم تضخم عضلة القلب في البطين الأيسر ، والتي يجب أن تعمل بجد لضمان وصول الدم الكافي إلى الشريان الأورطي.

تحدث مرحلة عدم المعاوضة أو فشل الصمام التاجي من الدرجة الثالثة عندما يكون القلب غير قادر على توفير تدفق الدم النظامي.

أعراض قصور الصمامات

يرجع غياب مظاهر المرض على المدى الطويل إلى التغيرات العضوية البطيئة والقدرات التعويضية لعضلة القلب. تظهر العلامات الأولية لقصور الصمام التاجي على خلفية الحمل الخطير غير المتوقع وتتجلى في الشكاوى التالية:

• ضيق شديد في التنفس (ضيق في التنفس).
• ضعف شديد مع التعب السريع.

مع نمو فشل الصمام التاجي ، تشتد الأعراض: يحدث تورم في الساقين ، وقد يؤدي الاختناق والسعال وضيق التنفس في حالة عدم الحركة إلى الإزعاج.

يعتمد تشخيص الشفاء على توقيت زيارة الطبيب - من الأفضل بدء العلاج في مرحلة نوع معوض من علم الأمراض.

مبادئ التشخيص

سيسمح الاستماع إلى أصوات القلب (تسمع) أثناء الفحص الأولي للطبيب بافتراض وجود علم الأمراض. تشمل العلامات التسمعية النموذجية ما يلي:

• نفخة انقباضية
• إضعاف أو غياب النغمة الأولى ؛
• النغمة الثالثة ، التي يشير وجودها إلى قلس واضح ؛
• لهجة النغمة الثانية فوق الشريان الرئوي.

سيقوم أخصائي متمرس ، بتقييم العلامات السمعية ، بإجراء تشخيص أولي وإرسال فحص إضافي:

1. تخطيط كهربية القلب ، الذي يمكن أن تظهر عليه العلامات ؛
2. تصوير الصدر بالأشعة السينية (الكشف عن تضخم القلب ، وتحديد علامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي والصمام) ؛
3. تخطيط صدى القلب دوبلر (تقييم التغيرات التشريحية ، الكشف عن قلس تدفق الدم) ؛
4. تصوير الأوعية القلبية على النقيض (الطريقة المثلى والأكثر موثوقية لتشخيص علم الأمراض).

بمساعدة الموجات فوق الصوتية للقلب ، من الممكن تقييم شدة ارتجاع الصمام التاجي.

عند التعويض ، ستكون علامات الموجات فوق الصوتية التالية نموذجية:

• رمي عكسي لا يزيد عن 30٪ ؛
• لا تزيد مساحة عيب الصمام عن 0.2 سم 2 ؛
• لا يصل الدم المتقيئ إلى منتصف الأذين.

على خلفية التعويض الثانوي:

• يصل تدفق الدم العائد إلى منتصف الأذين ويصل إلى 50٪ ؛
• مساحة الفتحة المفتوحة 0.2-0.4 سم 2.

مع عدم المعاوضة ، يتجاوز تدفق القلس 50٪ ، ويملأ الدم الأذين بأكمله ، ويكون عيب الصمام أكثر من 0.4 سم 2.

من العوامل المهمة لاختيار أساليب العلاج تحديد أسباب أمراض الصمامات:يختلف علاج الآفات الروماتيزمية عن الاضطرابات الوظيفية المرتبطة بالتهاب عضلة القلب أو نتائج مرض الشريان التاجي.

التكتيكات العلاجية

يتم تحديد اختيار طريقة العلاج من خلال المعايير التالية:

• العامل المسبب لأمراض الصمامات.
• مرحلة المرض
• التوفر الأمراض المصاحبة(ارتفاع ضغط الدم ، أمراض القلب الإقفارية ، أمراض الغدد الصماء ، تصلب الشرايين).

في حالة قصور وظيفة الصمام التاجي ، يمكن أن يكون العلاج دوائيًا وجراحيًا.

الأساليب المحافظة

تتمثل الأهداف الرئيسية للعلاج في تقليل العبء الواقع على غرف القلب اليسرى ومنع حدوث مضاعفات. للقيام بذلك ، استخدم الطرق التالية:

• العلاج بالمضادات الحيوية
• الوقاية بمضادات الميكروبات من التهاب الشغاف وتكرار الروماتيزم ؛
• الحد من النشاط البدني
• العلاج الغذائي المقيد بالملح
• مضادات التخثر.
• مصحوب بأعراض الأدوية(خافضة للضغط ، مدر للبول ، جليكوسيدات القلب).

من الضروري أن يخضع للمراقبة بانتظام من قبل الطبيب حتى لو لم تكن هناك أعراض على خلفية المرحلة الأولية من ارتجاع الصمام التاجي.

تدخل جراحي

على خلفية المعاوضة بدرجة واضحة من القلس ، عندما يكون العلاج الدوائي غير فعال ، يتم استخدام خيارين للعلاج الجراحي:

• البلاستيك الترميمي للصمام
• الأطراف الصناعية لجهاز الصمام.

اختيار الطريقة فردي - لكل مريض محدد ، يتم اختيار نسخة محددة من العملية. يعتمد التشخيص إلى حد كبير على توقيت التدخل الجراحي الذي يتم إجراؤه. المستطاع مضاعفات ما بعد الجراحةتشمل التهاب الشغاف الإنتاني ، الجلطات الدموية ، وخلل في الأطراف الاصطناعية.

خطر حدوث مضاعفات خطيرة

في الخلفية علاج فعالوفي فترة ما بعد الجراحة طويلة الأجل ، من الممكن حدوث عواقب وأمراض غير سارة. المضاعفات الخطيرة للمتغير الروماتيزمي لقصور الصمام هي الخيارات المرضية التالية:

• فشل القلب الاحتقاني البطين الأيسر.
• التهاب الشغاف.
• القلب الرئوي مع نموذجي.
• الجلطات الدموية الوعائية مع وجود مخاطر عالية للموت المفاجئ.

بعد إصلاح الصمام ، يكون التشخيص أفضل وتكون مخاطر حدوث مضاعفات أقل من الأطراف الاصطناعية للصمام.

العامل الرئيسي في حدوث ارتجاع تدفق الدم في الغرف اليسرى للقلب هو الآفة الروماتيزمية في جهاز الصمام.

في بداية المرض ، لا توجد أعراض ، ولكن مع تطور المرض وزيادة تدفق الدم العكسي إلى الأذين الأيسر ، تزداد مظاهر أمراض القلب.

الاساسيات التشخيص الأوليهو تخطيط القلب وتخطيط صدى القلب. في الحالات الصعبة ، سيُحيلك الطبيب إلى دراسة تباين (تصوير الأوعية الدموية). العلاج من الإدمانستكون فعالة في الكشف المبكر عن المرض. على خلفية المعاوضة ، ستكون مطلوبة الجراحة، والتي يمكنك من خلالها استعادة وظائف جهاز الصمام.

• أهم أعراض المرض
• تشخيص المرض الخبيث
• كيف يتم علاج أمراض الصمام؟

يشير قصور المترالي من الدرجة الثانية إلى أمراض مكتسبة تؤدي إلى اضطرابات في عمل القلب. في جسم المريض ، هناك تغييرات في القلب و التداول العام... عدم الاكتفاء صعب ليس فقط على البالغين ، ولكن أيضًا للأطفال.

أسباب تطور أمراض الصمامات المكتسبة

المرضى الذين أصيبوا بالتهاب الشغاف الروماتيزمي أو مرض النسيج الضام الجهازي لا يعتقدون أنهم يطورون تغيرات مكتسبة في. تؤدي المضاعفات الإنتانية أثناء إجراءات تنظيف الأوعية الدموية الخاصة إلى تلف الصمام.

يصيب التهاب الشغاف الفيروسي كل نشاط القلب ويضعف قوته. يتذكر القلب نفسه في حالة عدم اتصال الجدران بشكل كامل أثناء الانقباض الانقباضي للبطينين. الفتحة بين حجرات القلب لا تغلق. يتحرك الدم في الاتجاه المعاكس من البطين الأيسر إلى الأذين ، مما يتسبب في نفخة معينة. لوحظ زيادة في حجمه ، قيم ضغط الدم.

اعتمادًا على المسببات ، يتم تمييز أوجه القصور العضوية والوظيفية. تؤدي زيادة حجم البطين الأيسر بعد مرض عضلة القلب إلى تغيرات وظيفية في الصمامات.

يساهم انتهاك تدفق الدم ونغمة الأوعية الدموية نتيجة VSD في ظهور اضطرابات في عمل الصمام التاجي من الدرجة الثانية. التغييرات في الصمامات حادة ومزمنة. تتطور العملية سريعة الخطى بعد تكوين خراج مصحوب بالتهاب الشغاف أو نتيجة لصدمة الأنسجة أثناء الجراحة. غالبًا ما يكون سبب الحالة المرضية عوامل مثل:

• تلف الذئبة الحمامية.
• التهاب الشغاف من المسببات الفيروسية.
• تغييرات في شرفات الصمام.
• عملية الروماتيزم
• تمزق الوتر العفوي.

يصاحب الشكل المزمن للمرض تغيرات تنكسية والتهابات. يتم تسهيل تطويرها الأمراض الخلقيةفي جهاز الصمام ، يتغير تحت تأثير عملية معدية.

العودة إلى جدول المحتويات

آلية تطور القصور التاجي من الدرجة الثانية

عندما يتلف جهاز وريقات الصمامات ، لوحظ تنكس الأنسجة: تتشكل ندبة على خلفية التطور العملية الالتهابية... يؤدي تغيير الصمامات إلى تقصير كبير لها. في تقدم نبض القلبالثقب الناتج يمرر جزءًا كبيرًا من الدم في الاتجاه المعاكس من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر. يعاني المريض من زيادة في حجم حجرة القلب اليسرى وزيادة الحمل على عضلة القلب.

يتميز بالتغيرات ، مع زيادة حجم الدم المقذوف وتضخم العضلات. مع القصور من الدرجة الثانية ، تظهر الأعراض السريرية التي تساعد الطبيب في تحديد التشخيص الدقيق. ينزعج إيقاع قلب المريض ، وتتغير كمية تدفق الدم ، ويقل وصول الأكسجين إلى الأنسجة.

مع تكوين المعاوضة ، يحدث تغيير في التمثيل الغذائي للكربوهيدرات ، ويتطور الحماض. الأذين الضعيف له نغمة طفيفة ومتسع للغاية. يزداد الضغط في الوريد الرئوي. نتيجة لتطور المرض ، مع ركود العمليات في الدورة الدموية الرئوية ، تحدث تغيرات في البطين الأيمن ، مصحوبة بركود الدم.

العودة إلى جدول المحتويات

أهم أعراض المرض

بعد فحص المريض ، قد يشتبه الطبيب في حدوث تغيرات في الصمام التاجي من الدرجة الثانية في المرحلة النشطة لمرض القلب الروماتيزمي. يعاني المريض من نفخة انقباضية عند القمة وفي الفراغ الوربي الرابع ، على الحافة اليسرى من القص. لا توجد علامات اضطراب في الدورة الدموية ، مما يشير إلى وجود آفة في الصمام الأيسر.

بعد إزالة النوبة الروماتيزمية ، يحدد الطبيب وجود ضوضاء شديدة تشير إلى أنها تشكلت. يتم تأكيد التشخيص النهائي بعد 6-12 شهرًا من ظهور المرض.

المرضى الذين يعانون من المرحلة الثانية من المرض عادة لا يقدمون شكاوى معينة لفترة طويلة. في حالة تطور المرض ، يصاب المريض بضيق في التنفس بعد حمولة قصيرة المدى. عادةً ما تحدث هذه التغييرات بعد صعود السلالم أو المشي السريع أو الجري.

في الأطفال والمراهقين ، يلاحظ الطبيب زيادة تقلصات القلب ، وتشكيل سنام في القلب.

هناك حالات يحدث فيها النبض في القلب ومنطقة البطن بسبب تضخم عضلات البطين الأيمن. يظهر الارتباك عند المرضى ويصل النبض إلى المعدل الطبيعي أو يتجاوزه قليلاً. يرتفع ضغط الدم قليلاً.

يستمع الطبيب إلى ضعف تيار القلب في القمة ، والذي يتشكل عندما تكون الوريقات غير متصلة بشكل كامل أثناء الانقباض. يعاني العديد من المرضى من نفخة عالية أثناء انقباض القلب. يملأ الانقباض بالكامل ويختفي أو يصبح ضعيفًا جدًا مع ضعف عضلة القلب. يستمر الضجيج عندما يكون المريض مستقيماً ، عند الاستنشاق ، ولا يظهر أيضًا على أوعية العنق.

العودة إلى جدول المحتويات

تحقيقات إضافية لقلس الصمام التاجي

اعتمادًا على درجة تطور المرض ، يتم ملاحظة التغييرات في مخطط القلب الكهربائي. في المرحلة الأولى من المرض ، لا يسجل مخطط كهربية القلب أي أمراض. مع تطور القصور ، تظهر البيانات التي تشير إلى تضخم وتغيرات في عضلة الأذين الأيسر. في المرضى الذين يعانون من شكل حاد من المرض ، ينزاح المحور الكهربائي للقلب إلى اليسار. في المرحلة الأخيرة من المرض ، لوحظ حدوث انتهاك لإيقاع القلب ، وتحدث انقباضات خارج الرحم والرجفان الأذيني.

بعد المرحلة النشطة من الروماتيزم ، تحدث اضطرابات في المرحلة الانقباضية ، خاصة في المرضى الذين يعانون من 2-3 درجات من القصور. يشكو المرضى ضيق مستمر في التنفس... يلاحظ الطبيب تشوه الصدر ، وزيادة النبض القمي ، وتشكيل سنام في القلب. تتسع حدود القلب بمقدار 1.5-2.5 سم ، ويزداد معدل ضربات القلب بشكل ملحوظ.

يتم أخذ الأشعة السينية عند ظهور الأعراض. تحديد امتلاء الدورة الرئوية بالدم. مع تعويض البطين الأيمن ، يتم إجراء العلاج حتى تكوين تغييرات لا رجعة فيها في عضلة القلب.

تضخم كبد المريض ، تظهر الوذمة الأطراف السفليةيزيد ضيق التنفس.

القصور التاجي هو إغلاق غير كامل للصمام في اللحظة التي يحدث فيها الانقباض في القلب.

نتيجة هذا المرض هي عودة جزء من تدفق الدم إلى الأذين الموجود على الجانب الأيسر.

في نفس الوقت ، هناك زيادة في الضغط وحجم الدم في الأذين.سنخبرك في المقالة بمزيد من التفصيل ما هو ، وما هي أنواع القصور الموجودة ، وكيف يتم تشخيصها وعلاجها.

التصنيف حسب الدرجة

يجب شرح ما يؤدي إليه علم الأمراض بمزيد من التفصيل. بعد ارتفاع الضغط في البطين الأيسر ، يتراجع الدم منه إلى الأذين الأيسر ، مما يزيد من حجم الدم وضغطه هنا.

يؤدي عدم كفاية MC إلى زيادة عامة في الضغط ، مما يؤدي إلى ركود الدم في الأوعية الرئوية. كل هذا مصحوب بقلس - حركة تدفق الدم في الاتجاه المعاكس.

نادرًا ما يحدث المرض بشكل نقي عند المرضى. عدد هؤلاء الناس 5٪ فقط من الحالات. في الأطفال ، من النادر حدوث شكل نقي من النقص.غالبًا ما يصاحب المرض نفسه أنواع أخرى من أمراض القلب.

التصنيف الحديث في الطب يميز ثلاث درجات من علم الأمراض. يعتمد التشخيص على مقدار القلس الذي يظهر في المريض.

الدرجة العلمية	كيف يتم التعبير عنها
الأول	يتميز المرض غير الساري من الدرجة الأولى بأنه معتدل. يكمن التعبير في حقيقة أن تدفق الدم إلى الأذين الأيسر لن يكون مهمًا وخطيرًا. سيكون القلس حوالي 25٪ ويتركز فقط بالقرب من الصمام التاجي نفسه. بالنسبة للصف الأول ، سيكون العلاج والتشخيص إيجابيين لأن الأعراض خفيفة.
	تظهر الأعراض فقط في النفخات الانقباضية. مظهر آخر هو توسع طفيف في حدود القلب في الجهه اليسرى. لا يكشف مخطط كهربية القلب عن التغيرات المرضية.
الثاني	NMC st 2 هي الدرجة الثانية من القلس التاجي. يمكن أن يصل تدفق الدم إلى منتصف الأذين الأيسر. يمكن أن يصل تدفق الدم إلى 50٪ من إجمالي تدفق الدم. هنا ، لا يمكن تجنب زيادة الضغط ، لأنه بدون ذلك لا تتاح للأذين فرصة لدفع الدم للخارج. أحد الأعراض هو ارتفاع ضغط الدم الرئوي.
	عندما يحدث ارتفاع ضغط الدم بالفعل ، يعاني المريض من ضيق في التنفس والسعال. يزيد معدل ضربات القلب حتى في حالة الهدوء. سيوضح مخطط كهربية القلب مدى تغير وظائف الأذين. الفحص التفصيلي يوضح النفخات الانقباضية.تتسع حدود القلب عادة بمقدار 2 سم إلى اليسار ، وحوالي نصف سنتيمتر في الداخل الجانب الأيمنو اعلى.
الثالث	عندما يتطور القصور إلى الدرجة 3 ، يكون تدفق الدم قادرًا على اختراق الأذين وصولًا إلى الجدار الخلفي. يمكن أن يصل الحجم الانقباضي إلى 90٪. يبدأ التعويض.
	مظهر آخر هو ترك تضخم الأذين ، عندما يفقد القدرة على دفع كل الدم المتراكم خارج نفسه.
	تم الكشف عن علامات ارتجاع الصمام التاجي من الدرجة 3 على مخطط كهربية القلب ، مما يدل على تضخم في الأسنان التاجية ونفخة أثناء الانقباض. بمساعدة المنظار الصوتي ، يمكن سماع ضوضاء.يصبح توسع حدود القلب أكثر وضوحًا.

أعراض

من الناحية العرضية ، لا يتم التعبير عن قصور الصمام التاجي في البداية. لا يشعر صاحب علم الأمراض بالسوء ، لأن الوظيفة الطبيعية للقلب تعوض عن الفشل.

قد لا يتم التشخيص لسنوات عديدة بسبب عدم وجود علامات واضحة.

عادة ، يتم اكتشاف علم الأمراض عن طريق الصدفة - من قبل المعالج ، عندما يسمع الاختصاصي ضوضاء مميزة أثناء الموعد. تكون هذه النفخات مسموعة بوضوح إذا بدأ الدم ، بسبب الإغلاق غير النهائي للصمام التاجي ، بالتدفق إلى الأذين.

يمكنك سماع مدى شدة انقباض البطين الأيسر ، حتى لو كان القصور التاجي نسبيًا ، أي أن مؤشر الحجم لن يتجاوز 25٪.

يصبح البطين الأيسر أكثر ضخامة بسبب الانتفاخ الناتج عن الضخ المستمر للدم الزائد

كل نبضة قلب تحدث تحت الضغط.حتى في الوضع على الجانب الأيسر ، سيختبر المريض خفقانًا واضحًا.

تتمثل مهمة الأذين في استيعاب كل الدم الزائد الذي يأتي من البطين الأيسر. لذلك ، تتزايد أحجامها.

تكون التقلصات سريعة جدًا وخاطئة من الناحية الفسيولوجية.

يتميز MN للقلب بالرجفان الأذيني. تتغير وظيفة عضلة القلب كمضخة بسبب حقيقة أن العضو ينبض بإيقاع خاطئ.

سبب التطور اللاحق لفشل القلب هو القلس الشديد. عند ضعف تدفق الدم ، تتشكل جلطات الدم ، مما يؤدي إلى تفاقم تلف الأعضاء

تظهر علامات القصور التاجي في مراحل لاحقة من تطور علم الأمراض.

من بينها ، الأكثر وضوحا هي:

• القلب.
• تورم في الأطراف السفلية.
• سعال عضال غير منتج.
• ضيق في التنفس بأي حال من الأحوال.

الأعراض المذكورة ليست كافية لتشخيص دقيق لقصور الصمام التاجي. تتجلى علامات مماثلة في NTK - قصور الصمام ثلاثي الشرف ، وفي حالة قصور الصمام الثنائي. بالنسبة لعيوب القلب الأخرى ، فإن الأعراض شائعة بنفس القدر.

تعتمد درجة ظهور قصور الصمام التاجي بشكل مباشر على المرحلة السريرية للمرض وقت التشخيص.

هناك عدة مراحل في المجموع:

• مرحلة التعويض
• مرحلة التعويض الثانوي
• مرحلة المعاوضة.

يمكن أن تستمر المرحلة التعويضية حتى عدة عقود في حالة عدم وجود أعراض شديدة.

يشعر بعض المرضى فقط بعدم الراحة - وهذا هو الضعف ، والأطراف الباردة ، والتعب المفرط.في هذه المرحلة ، يكون الخطر على الحياة والصحة ضئيلًا.

تحدث مرحلة التعويض الثانوي مع تقدم ارتجاع الصمام التاجي في وريقات الصمام. في حالة حدوث هجمات روماتيزمية ، تتوقف الآليات التعويضية عن التأقلم.

مع مجهود بدني كبير ، يعاني المريض من تسارع في ضربات القلب ، وينزعج إيقاع القلب.

تحدث مرحلة المعاوضة عندما تصبح الأعراض أكثر وضوحًا. يتم ملاحظتهم في كل من مرحلة النشاط وفي مرحلة الراحة. ... نوبات الاختناق المصحوبة بالسعال هي سمة مميزة.في الحالات المتقدمة ، تمر مرحلة المعاوضة إلى المرحلة النهائية.

أسباب الإصابة بمرض NMC للقلب

يربط الخبراء التسبب في قصور الصمام التاجي بالأمراض في مناطق القلب التالية:

• الصمام المتري؛
• عضلة القلب.
• العضلات الحليمية.

يمكن أن يحدث ارتجاع تاجي طفيف ويتطور أكثر ، حتى لو كان الصمام يعمل بشكل طبيعي. والسبب هو عدم قدرة هذا الصمام على إغلاق الفتحة تمامًا.ينتج تمدد الفتحة عن زيادة حجم البطين الأيسر.

في الوقت الحالي ، حدد الباحثون الأسباب التالية لقصور الصمام التاجي:

• نقل أمراض معدية(التهاب داخلى بالقلب)؛
• الآفات الروماتيزمية
• آفات الحلقة التاجية مع التكلس.
• آفات رضحية من شرفات الصمام التاجي.
• بعض أمراض المناعة الذاتية.
• MVP (تدلي الصمام التاجي) ؛
• احتشاء عضلة القلب؛
• تصلب القلب الذي يتطور بعد نوبة قلبية.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
• نقص تروية القلب
• التهاب عضل القلب؛
• تمدد عضلة القلب.

كيف يتم تشخيص علم الأمراض؟

للاشتباه في قصور الصمام التاجي ، يحتاج الاختصاصي المتمرس عادةً فقط إلى إجراء فحص أولي وأخذ سوابق المريض.

أثناء الفحص ، يمكنك العثور على تلون أزرق في الأطراف والأظافر والشفتين والأذنين.في مراحل لاحقة ، يؤثر الزرقة على الوجه. تنتفخ الأطراف ، وتسمع النفخة الانقباضية بوضوح.

لتأكيد النقص ، سوف تحتاج التشخيص التفريقينظرًا لوجود تشابه عرضي مع أمراض الصمامات الأخرى.

ستكون هناك حاجة إلى عدد من إجراءات البحث الإضافية ، والتي ، بالإضافة إلى الفحص ، هي طرق التشخيص الرئيسية:

• الأشعة السينية الصدر؛
• صدى KG.

تسمح لك الأشعة السينية المأخوذة من منطقة الصدر بفهم مقدار تضخم البطين الأيسر. يمكن أن يعطي مخطط كهربية القلب نفس النتيجة ، لكن عيبه يكمن في احتمال حدوث أخطاء أثناء الاختبار ، بينما سيتم تصور الزيادة على صورة الأشعة السينية. يوفر Echo-KG في هذه الحالة النتيجة الأكثر إفادة.

هنا لا يمكنك رؤية عيوب الصمام التاجي فحسب ، بل يمكنك أيضًا تحديد مدى تطور القصور.

معالجة

يصف أخصائي أمراض القلب العلاج اعتمادًا على درجة وشدة الآفة. عامل مهم في اختيار العلاج هو التسبب في المرض لدى المريض. يتم وصف مجموعات معينة من الأدوية لتخفيف الأعراض.

الغرض من العملية هو إصلاح الصمام.كتدابير ، يتم استخدام خيار مثل البلاستيك الصمام. هذا يعني القضاء على أمراض الصمامات والحلقات. في بعض الحالات ، يمكن استبدال اللوحات.

في بعض الأحيان يتم إزالة الصمام بالكامل وتركيب صمام اصطناعي في مكانه. لا تؤدي هذه الطريقة دائمًا إلى القضاء على القلس ، ولكنها يمكن أن تقللها بشكل كبير.

والنتيجة هي تحسين هيكل آلية الصمام التاجي والوقاية من تلف البطين والأذين.

الطريقة المفضلة هي الأطراف الصناعية. الطب الحديثيسمح لك بتقليل مخاطر تكوين الجلطة بعد تركيب الطرف الاصطناعي إلى الحد الأدنى.لكن الخطر لا يزال قائما ، لذلك فإن المريض الذي لديه طرف اصطناعي للصمام التاجي يأخذ أدوية من مجموعة مضادات التخثر طوال حياته.

نمط الحياة مع CCD

عند إجراء التشخيص ، يجب على المريض بالضرورة إجراء التشخيص صورة صحيةالحياة - بأوسع معانيها.

العادات السيئة والمنتجات التي تشكل خطرا على الصحة مستبعدة تماما. تحتاج إلى استهلاك كميات أقل من السوائل والملح. ينصح بالمشي لمسافات طويلة في الهواء الطلق.

لا يُمنع الحمل مع نقص MV إلا في حالة الاضطرابات الدموية الشديدة.

هناك خطر من NMPK - وهو انتهاك لتدفق الدم في الرحم أثناء الحمل ، نتيجة الضغط المفرط على القلب ، والذي يمكن أن يؤدي إلى وفاة كل من الجنين والمريض.

في حالات أخرى ، يجب مراقبة المرأة من قبل الطبيب المعالج قبل الولادة. أثناء الولادة ، عادة ما يتم استخدام العملية القيصرية.

فيديو: قصور المترالي

تنبؤ بالمناخ

لن يكون التكهن مواتياً حتى في حالة عدم وجود أعراض شديدة. يتميز المرض بالتقدم. يؤدي نقص العلاج إلى تغيرات لا رجعة فيها وموت المريض.

تقلل التقنيات الحديثة ، إلى جانب العلاج المناسب وفي الوقت المناسب ، من المخاطر التي يتعرض لها المريض إلى الحد الأدنى. تؤدي الجراحة وبعض الأدوية إلى إطالة العمر وتحسين جودته.

ثم يدخل الدم من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر ، حيث يزداد حجمه وضغطه أيضًا. ونتيجة لذلك ، يؤدي قصور الصمام التاجي إلى زيادة الضغط وتكوين احتقان في الأوعية الرئوية. حركة الدم في الاتجاه المعاكس تسمى قلس.

في شكله النقي ، يعتبر القصور التاجي نادر الحدوث ويمثل 5٪ فقط من الحالات. في البالغين ، لوحظ في كثير من الأحيان أقل من الأطفال. كقاعدة عامة ، يتم دمج المرض مع عيوب القلب الأخرى ، مثل تضيق الصمام التاجي وعيوب الأبهر.

تصنيف

هناك ثلاث درجات من الارتجاع التاجي ، اعتمادًا على مدى شدة الصلابة.

• في الصف الأول ، يكون تدفق الدم إلى الأذين الأيسر ضئيلًا (حوالي 25٪) ويلاحظ فقط في الصمام. بسبب تعويض الخلل يشعر المريض بأنه طبيعي ولا توجد أعراض أو شكاوى. لا يُظهر مخطط كهربية القلب أي تغييرات ؛ يكشف الفحص عن وجود نفخات أثناء الانقباض وتوسع حدود القلب قليلاً إلى اليسار.
• في الصف الثاني ، يصل تدفق الدم العكسي إلى منتصف الأذين ، ويتدفق المزيد من الدم - من 25 إلى 50٪. لا يستطيع الأذين دفع الدم للخارج دون زيادة الضغط. تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي. خلال هذه الفترة ، يظهر ضيق في التنفس وخفقان متكرر أثناء المجهود والراحة والسعال. يُظهر تخطيط القلب تغييرات في الأذين ، ويكشف الفحص عن نفخات انقباضية وتمدد حدود القلب: إلى اليسار - ما يصل إلى 2 سم ، أعلى وإلى اليمين - بمقدار 0.5 سم.
• في الصف الثالث ، يصل الدم إلى الجدار الخلفي للأذين ويمكن أن يمثل ما يصل إلى 90٪ من الحجم الانقباضي. هذه هي مرحلة التعويض. يوجد تضخم في الأذين الأيسر لا يستطيع طرد كل الدم. تظهر الوذمة ، ويتضخم الكبد ، ويزداد الضغط الوريدي. يوضح مخطط كهربية القلب وجود تضخم البطين الأيسر والأسنان التاجية. يتم سماع نفخة انقباضية واضحة ، يتم توسيع حدود القلب بشكل كبير.

أعراض

لفترة طويلة ، لا يظهر القصور التاجي بأي شكل من الأشكال ولا يسبب أي إزعاج بسبب حقيقة أنه يتم تعويضه بنجاح من خلال قدرات القلب. لا يذهب المرضى إلى الطبيب لعدة سنوات لعدم وجود أعراض. يمكن اكتشاف الخلل من خلال الاستماع إلى النفخات المميزة في القلب التي تحدث عندما يتدفق الدم مرة أخرى إلى الأذين الأيسر أثناء تقلص البطين الأيسر.

مع القصور التاجي ، يزداد حجم البطين الأيسر تدريجيًا ، لأنه يضطر إلى الضخ المزيد من الدم... ونتيجة لذلك ، تشتد كل نبضة ، ويعاني الشخص من خفقان القلب ، خاصة عند الاستلقاء على الجانب الأيسر.

لاستيعاب الدم الزائد من البطين الأيسر ، يتضخم الأذين الأيسر ويبدأ في الانقباض بشكل غير طبيعي ويتقلص بسرعة كبيرة بسبب الرجفان الأذيني. تتأثر وظيفة ضخ عضلة القلب في حالة القصور التاجي بسبب عدم انتظام ضربات القلب. الأذينان لا ينقبضان بل يرتجفان. يؤدي انتهاك تدفق الدم إلى تكوين الجلطة. مع قلس شديد ، يتطور قصور القلب.

وبالتالي ، يمكننا تسمية العلامات المحتملة التالية للمرض ، والتي تظهر عادةً في مرحلة متأخرة من قصور الصمام التاجي:

• الخفقان.
• السعال الجاف غير المنتج الذي لا يمكن علاجه ؛
• تورم في الساقين.
• يحدث ضيق التنفس أثناء المجهود ، ثم عند الراحة نتيجة ركود الدم في الأوعية الرئوية.

الأسباب

قد يترافق هذا العيب مع تلف الصمام نفسه أو بسبب التغيرات المرضية في عضلة القلب والعضلات الحليمية. يمكن أن يحدث ارتجاع التاجي النسبي أيضًا مع وجود صمام طبيعي لا يغلق الفتحة التي أصبحت منتفخة نتيجة لتضخم البطين الأيسر. قد تكون الأسباب كما يلي:

• التهاب الشغاف المعدي المنقول سابقًا.
• الروماتيزم.
• تكلس الحلقة التاجية.
• صدمة على وريقات الصمام.
• بعض المناعة الذاتية أمراض جهازية(التهاب المفاصل الروماتويدي ، الذئبة الحمامية ، تصلب الجلد) ؛
• تدلي الصمام التاجي
• احتشاء عضلة القلب؛
• تصلب القلب التالي للاحتشاء.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني التدريجي.
• نقص تروية القلب
• تمدد عضلة القلب؛
• التهاب عضل القلب.

التشخيص

تشمل طرق التشخيص الرئيسية للقلس التاجي ما يلي:

• الفحص والمحادثة مع المريض ؛
• تخطيط القلب.
• الأشعة السينية الصدر؛
• تخطيط صدى القلب.

عند الاستماع ، يمكن للطبيب تحديد وجود ارتجاع الصمام التاجي من خلال الصوت المميز أثناء تقلص البطين الأيسر. يمكن أن يساعد تصوير الصدر بالأشعة السينية وتخطيط القلب في الكشف عن تضخم البطين الأيسر. يعتبر تخطيط صدى القلب الطريقة الأكثر إفادة لتشخيص ارتجاع الصمام التاجي ويسمح لك برؤية عيب الصمام وتقييم شدة الضرر.

علاج او معاملة

يعتمد علاج الارتجاع التاجي على شدة الخلل وسببه. تستخدم الأدوية للرجفان الأذيني ، عدم انتظام ضربات القلب ، لتقليل معدل ضربات القلب. يتطلب ارتجاع الصمام التاجي الخفيف إلى المتوسط النشاط البدني... من الضروري اتباع أسلوب حياة صحي ، ويجب التخلي عن التدخين واستهلاك الكحول.

مع وضوحا IMC ، التعيين الجراحة... يجب إجراء جراحة إصلاح الصمام في أقرب وقت ممكن قبل ظهور تغييرات لا رجعة فيها في البطين الأيسر.

مع العلاج الجراحي لقصور الصمام التاجي ، يتم استعادته. يشار إلى هذه العملية إذا كانت التغييرات في صمام القلب طفيفة. يمكن أن يكون هذا حلقة بلاستيكية ، صمام بلاستيكي ، تضييق الحلقة ، استبدال الصمام.

هناك خيار آخر - إزالة الصمام التالف واستبداله بآخر ميكانيكي. قد لا تصحح جراحة استبقاء الصمام القلس دائمًا ، ولكنها يمكن أن تقللها ، وبالتالي تخفف الأعراض. نتيجة لذلك ، يتم تعليق عملية حدوث مزيد من الضرر للقلب. أكثر طريقة فعالةيعتبر الأطراف الصناعية. ومع ذلك ، مع وجود الصمام الاصطناعي هناك خطر تكوين الجلطة ، لذلك يضطر المريض باستمرار إلى تناول الأدوية التي تمنع تخثر الدم السريع. في حالة تلف طقم الأسنان ، يجب استبداله على الفور.

تنبؤ بالمناخ

يعتمد التشخيص على شدة تلف الصمام وحالة عضلة القلب. يؤدي القصور الشديد والحالة غير المرضية لعضلة القلب بسرعة إلى اضطرابات الدورة الدموية الشديدة. يمكن أن يقال التكهن غير المواتي في حالة إضافة قصور القلب المزمن. كما بلغ معدل الوفيات خلال العام 28٪. مع النقص النسبي في MC ، يتم تحديد نتيجة المرض من خلال شدة اضطرابات الدورة الدموية والمرض الذي أدى إلى الخلل.

مع وجود شكل خفيف إلى متوسط ​​من القصور التاجي ، يمكن لأي شخص الحفاظ على القدرة على العمل لفترة طويلة إذا تمت ملاحظته من قبل طبيب القلب واتباع نصيحته. المرض في هذه المراحل ليس من موانع ولادة طفل.

مساء الخير! أعاني من قصور في الصمام التاجي من الدرجة الثانية ، وأتعب بسرعة ، وكل الأعراض تتفق مع المقال ، لكن لدي مشكلة أخرى: أتعرق كثيرًا عندما أبدأ في التحرك أو القيام بشيء ما ، حتى دون أن أضع نفسي كثيرًا . أود أن أعرف ما إذا كان هذا ينطبق على قصور الصمام التاجي؟ شكرا لك مقدما!

هذا لا علاقة له بعيب التاجي. يشير التعرق المفرط إلى تفاعل نباتي مضطرب الجهاز العصبيق أو زيادة وظائف الغدة الدرقية. سيخبرك الطبيب المحلي بكيفية التحقق من ذلك.

مرحبا. عندما كنت أعاني من قصور في الصمام الأبهري ، تعرقت حتى مع مجهود خفيف. سكب العرق في مجرى مائي. كان يسيل من أنفي على الأرض. في عام 2011 ، أجروا عملية جراحية. وضعوا بدلة. منذ ذلك الحين ، لم يتم ملاحظة التعرق ، مثل الأعراض الأخرى.

يوم جيد! أبلغ من العمر 28 عامًا ، وأنا أعاني من الدرجة الثانية MVP وقصور تاجي متوسط ​​(الصف 2) منذ الولادة. من فضلك قل لي كيف يمكن أن يؤثر ذلك على حياتي وإذا كنت أرغب في إنجاب طفل ثان؟ كيف تقلل النقص؟

من الممكن فقط تقليل قصور الصمام التاجي عن طريق الجراحة (استبدال الصمام). لكنك لست بحاجة إلى ذلك. احرصي على أن يفحصك طبيب القلب قبل الحمل. يمكن عمل الموجات فوق الصوتية للقلب بحمل والتحقق من سلوك القلب. بالإضافة إلى درجة قصور جهاز الصمام ، فإن آليات التكيف الأخرى مهمة.

خضع الطفل لعملية جراحية في القلب (شكل غير مكتمل من AVK). بعد ذلك ، كان هناك قصور في الصمام التاجي ، ارتجاع من الدرجة الرابعة. هل من الممكن تجنب الجراحة؟

من المحتمل أن يكون الطفل تحت المراقبة من قبل جراحي القلب لفترة طويلة. حل هذه المشكلة معهم ، لا تبحث عن مستشارين خارجيين.

في حفيدي (17.5 سنة) ، أظهرت الموجات فوق الصوتية للقلب قصورًا في الصمام التاجي. هل ستختفي مع تقدم العمر أم أنك بحاجة إلى القيام بشيء ما؟

إن حفيدك بالغ بالفعل ، ولا يمكنه أن يأمل في حدوث تغييرات "مع تقدم العمر". يتم تحديد علاج الخلل حسب درجة الفشل. قد لا تكون مطلوبة. يجب أن تكون محمية شابمن الالتهابات والمجهود البدني.

مساء الخير ، عندما كنت طفلاً خضعت لعملية جراحية لشكل غير مكتمل من القناة الأذينية البطينية ، والآن تم تشخيصي بقصور في MC ، وهو ارتجاع طفيف في القناة السمعية البطينية. هل يمكنني انتظار العملية؟

أطلب المشورة المهنية بخصوص ehokg. سواء للذعر أو لا شيء خطير. تخطيط القلب - أ. PSHEVORSKAYA في 15.03.1989 ع TMd PSh (سم) -0.49. KDR PSh (سم) -3.07.00 ليرة لبنانية (سم) 4.08. TMd MShP (سم) 0.98. TMd ЗСЛШ (سم) 0.93. MMLSH (g) (لبورصة عمان) EF LSh (٪) KDR LSH (سم) -5.4. DAC LSH (سم) -3.48. CDO LSh (مل) -135.16. KSO LSh (مل) -44.58. UO LSh (مل) -90.58. IVRT (مللي ثانية) -64. الصمامات - تشبه MITRAL-M ، مع قلس CDC. DT (مللي ثانية) -169. ذروة E (م / ث) -1.2. ShPP (مم / ثانية) -735.4. الذروة А (م / ث) -0.71. E / A-1.69. AORTIC VALVE-V-1.5 م / ث ؛ DR-9.02 ملم. RT. فن. دا (سم) -3.04. سعة فتح صمامات AK (سم) 1.86. الصمام الثلاثي - ذروة E-0.62m / s. الذروة А-0.47 م / ث. الخلاصة- إضعاف تجويف الجزء العلوي الأيسر ، البطين الأيسر. تضخم في عضلة القلب من الحاجز الداخلي ، الجدار الخلفي للضوء الأيسر. عدم كفاية الصمام المترال 1. (Spygypg / Slp-14.15٪ V.contracta-0.29cm.) عدم كفاية الصمام الثلاثي الأول. (سروجورج / Spp-16.53٪ V.contracta-0.29cm.)

مرحبا. أعاني من قصور في الصمام التاجي من الدرجة الأولى. وهي الآن قلقة باستمرار بشأن ضيق التنفس وآلام الصدر والارتفاع المستمر في الضغط والخدر في الجانب الأيسر. ماذا علينا أن نفعل. عمري 36 سنة. شكرا لك مقدما.

مرحبًا ، هل يمكن أن تخبرني من فضلك ، لدي قصور في الصف الأول من عضو الكنيست ، في البداية كنت مخدرًا اليد اليمنى، وبقيت الساعة بالفعل ، هناك أيضًا مشاكل في الغدة الدرقية ، والانتفاخ تحت العين وفوقها مثير للقلق أيضًا ، وقد يكون السبب ، شكرًا مقدمًا.

صباح الخير عمري 36 سنة. أنا الآن في موقف. وسمعت ضوضاء أثناء الفحص الطبي لطبيب القلب. ترسل إلى الموجات فوق الصوتية للقلب. عدم كفاية الصمام التاجي 3-4 درجات. هل حقا بحاجة الى عملية؟ لا شيء على الإطلاق يزعجني ولا ألاحظ أيًا من الأعراض المذكورة أعلاه. النفخات القلبية منذ الطفولة المبكرة. هل من الممكن أن تكون مزمنة ولا تحتاج إلى علاج؟

مرحبا اختي لاعبة كرة سلة محترفة عمرها 15 سنة. وتشخصت بقصور الصمام التاجي بدرجة 1-2 درجة. هل سيتعين عليها ترك الرياضة؟ أم لا؟

مرحبًا ، تم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لي ، والاستنتاج: عدم انتظام ضربات القلب. لا تتسع تجاويف القلب. الانقباض العالمي مرض. هبوط عضو الكنيست .. قصور عضو الكنيست 1-11. TR.1ST.

🔻🔻 قصور الصمام التاجي - طرق العلاج وأعراض وعلامات علم الأمراض

تؤثر الوظائف غير الكافية لجهاز الصمام على عمل الكائن الحي بأكمله. يمكن أن يؤدي عدم كفاية الصمام التاجي إلى حدوث مضاعفات خطيرة ويتطلب العلاج.

أعراض العملية المرضية

من سمات الحالة الغياب المطول لعلامات التلف الواضحة. تعوض عضلة القلب بنجاح الانحراف على مدى عدة سنوات. غالبًا ما يحدث اكتشاف الخلل أثناء الفحص الدوري ، عند تحديد الضوضاء المميزة. تتشكل تشوهات الصوت تحت تأثير عودة تدفق الدم إلى الأذين الأيسر أثناء تقلص البطين نفسه.

على خلفية القصور ، يبدأ البطين الأيسر في الزيادة في الحجم - بسبب ضخ المزيد والمزيد منه. هناك زيادة في كل نبضة قلب ، يشعر المريض بضربات قلب عند الوضع الأفقي على الجانب الأيسر.

يتبع ذلك زيادة في الأذين الأيسر - ليتمكن من احتواء كل الدم الذي يدخله. يبدأ القسم في الانكماش بسرعة على خلفية الرجفان الأذيني. تتعطل وظيفة ضخ القلب بسبب فشل إيقاع الانقباضات المتكونة تحت تأثير القصور التاجي.

يبدأ الأذينون في الارتعاش وليس الانقباض ، وتؤدي التغيرات في الدورة الدموية إلى حدوث جلطات دموية. يؤدي التدفق العكسي الواضح للدم إلى تطوير أداء القلب غير الكافي.

علامات علم الأمراض

تتميز المظاهر العرضية لاضطراب الصمامات بما يلي:

• انخفاض حاد في ضغط الدم - حتى ظهور حالة صدمة قلبية ؛
• وظائف غير كافية للبطين الأيسر.
• تورم في أنسجة الرئة - حالة من الاختناق ، ومنعكس السعال ، والصفير ، وإنتاج البلغم ؛
• انقباضات الأذين.
• رجفان أذيني.

أسباب تكوين الانحراف المرضي

لوحظ تطور الانحراف المرضي مع التغيرات في هيكل أو أداء جهاز الصمام أو عضلة القلب. يتميز المرض بتلف الصمامات أو الأنسجة العضلية أو أوتار العضو. تؤدي الأمراض المصاحبة إلى حدوث خلل في جهاز الصمام.

يتشكل الفشل الحاد تحت تأثير:

• تحويل وتدمير النسيج الضام للصمام التاجي ؛
• انتهاك لسلامة أوتار الأوتار.
• انخفاض مؤشرات وظائف العضلات.
• الآفات الروماتيزمية.
• الأورام في منطقة الأذين.

الشكل الحاد للانحراف المرضي ليس هو الخيار الوحيد لتطوير علم الأمراض. يمكن أن تستمر العملية البطيئة والمخفية التي تثير انحرافات في قدرة القلب على العمل لعقود. المرضى الذين يعانون من شكل مزمن لا ينتبهون إلى المسار الكامن للمرض.

يتم استفزاز البديل المزمن للمرض من خلال:

• الآفات الروماتيزمية.
• الذئبة الحمامية.
• العمليات المعدية والتهابات.
• الاستعداد الجيني
• العمليات الالتهابية التي تؤثر على تكوين التغيرات في هياكل الأنسجة ؛
• تدخل جراحي.

درجة تطور المرض

للمرض عدة تصنيفات مستقلة تميز علم الأمراض من جميع الجوانب. يقسم المتخصصون قلس الصمام التاجي إلى ثلاثة أنواع فرعية رئيسية:

قصور المترالي من الدرجة الأولى - يتميز الشكل المعوض بتدفق الدم العكسي بما لا يزيد عن 20٪ من الحجم الانقباضي الكلي. لا توجد مظاهر أعراض الانحراف ، والمريض لا يشكو من الحالة العامة.

عند إجراء مخطط كهربية القلب ، لا يتم الكشف عن التغييرات ؛ عند الفحص ، يتم الكشف عن النفخات الانقباضية وتوسع طفيف في حدود القلب إلى الجانب الأيسر.

يمكن تسجيل القصور التاجي من الدرجة الثانية - شكل التعويض الفرعي - القذف العكسي في حدود 20 إلى 50٪ ويؤدي إلى احتقان في أنسجة الرئة. لطرد الدم ، يرفع الجسم قراءات ضغط الدم بشكل مصطنع. يبدأ تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

من الناحية العرضية ، يتجلى علم الأمراض من خلال ضيق في التنفس وسرعة ضربات القلب في وقت الجهد وفي حالة الراحة المطلقة والسعال. على ال فك ECGيتم التأكيد على التغييرات في منطقة الأذين. يكشف الفحص البدني عن الأصوات غير القياسية في وقت الانقباض والحدود المتضخمة لعضلة القلب: إلى اليسار - لا يزيد عن 2 سم ، إلى اليمين وما يصل إلى نصف سم.

القصور التاجي من الدرجة الثالثة - الشكل اللا تعويضي - يصل المسار العكسي لتدفق الدم إلى 90٪. لا يسمح تضخم الأذين الأيسر بدفع حجم الدم بالكامل. يتجلى الانحراف في حدوث وذمة الأنسجة وزيادة الكبد وزيادة الضغط الوريدي. يتم توسيع القلب إلى أقصى حد ، وتظهر النفخات الانقباضية الواضحة.

وفقًا للعامل المسبب لتشكيل الانحراف المرضي ، يتم تمييز أنواع القصور التاجي:

• خلقي - يتكون أثناء النمو داخل الرحم ، بين حوالي 12 و 14 أسبوعًا من الحمل ؛
• مكتسب - يحدث تلف للعناصر الهيكلية للعضو أثناء حياة المريض ، تحت تأثير بعض الشروط المحددة.

يتم التقسيم التالي لأسباب تكوين المرض ومن بين الانحرافات:

• قصور عضوي مع تلف صمامات جهاز الصمام ؛
• فشل نسبي أو وظيفي - بدون علامات واضحة على تلف هياكل صمامات قسم الصمام.

يمكن أن يتطور المرض بمعدلات مختلفة:

• شكل حاد - تم تسجيله بعد ساعات قليلة من تكوين انحراف مرضي ، مما أدى إلى تغييرات في الأداء القياسي للقلب ؛
• مزمن - إصلاحات بعد فترة طويلة من الزمن ، بعد عملية مرضية طويلة (شكل كامن من الآفة دون علامات أعراض واضحة).

التشخيص

لتحديد الأسباب الجذرية لعدم كفاية وظائف جهاز الصمام ، يقوم الاختصاصي في البداية بجمع بيانات التاريخ:

• الوقت التقريبي لأول مظاهر الأعراض ؛
• معلومات حول الأقارب المقربين الذين يعانون من آفات مميزة لقسم القلب والأوعية الدموية - لتأكيد أو استبعاد حقيقة الاستعداد الوراثي ؛
• التشخيصات التي تم تشخيصها مسبقًا لأي مسببات ؛
• يتم إجراء تسمع ، قرع ، فحص حالة الجلد.

بعد تحديد التشخيص الأولي يتم إرسال المريض للفحص المخبري والتشخيصي:

• التحاليل السريرية للبول والدم.
• المناعية و التحليلات البيوكيميائيةالدم والبول.
• مخطط كهربية القلب - لتحديد إيقاع القلب وتحديد التشوهات المحتملة في عدم انتظام ضربات القلب ؛
• تخطيط صدى القلب - تسمح لك هذه التقنية بإعطاء توصيف شامل لحالة العضو والأوعية المجاورة ؛

بعد تلقي جميع النتائج اللازمة ، يصف طبيب القلب العلاج الفردي اللازم.

طرق علاج قصور الصمام التاجي

مع شكل طفيف أو معتدل من العملية المرضية ، لا يتم وصف العلاج المتخصص. يُنصح المريض بإعادة النظر في أسلوب حياته المعتاد وزيارة استشارات طبيب القلب بشكل دوري - حتى يتمكن من منع المزيد من تطور الانحراف.

في جميع الحالات الأخرى ، يهدف العلاج إلى قمع المظاهر العرضية للمرض الأساسي ، والتي كانت بمثابة شرط أساسي لتطوير القصور التاجي. يصف المتخصصون أحد خيارات العلاج - المحافظ أو الجراحي.

دواء

ضروري الأدويةيخرج وفق مخطط فردي حسب الحالة العامة للمريض وعمره وشدة المرض. تشمل الأدوية الموصوفة بشكل شائع ما يلي:

• مضادات التخثر - موصوفة لتقليل مستوى كثافة الدم ؛
• عوامل مضادة للصفيحات - ضرورية لمنع تجلط الدم ؛
• حاصرات بيتا - تعمل على استقرار مؤشرات ضغط الدم ، وتحسين عمل عضلة القلب ؛
• مدرات البول - تمنع تورم الأنسجة ، وتعزز إزالة السوائل الزائدة من الجسم ؛
• مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين - تستخدم لتقليل مستوى مقاومة الأوعية الدموية.

تعتمد مدة العلاج على مستوى الضرر الذي يلحق بالعملية المرضية.

التلاعب الجراحي

تعد المعالجات الجراحية ضرورية في حالة حدوث تلف شديد في الصمام التاجي والقصور الشديد في وظائفه.

يتم وصف العمليات التجميلية في المرحلتين الثانية والثالثة من المرض. هناك ثلاثة خيارات للمعالجة:

• الصمامات - يتم خياطة حلقة الدعم في قواعدها ؛
• انخفاض في طول الحبال.
• استئصال الجزء الممدود من الصمام الخلفي.

الأطراف الصناعية - يتم استبدال الصمام التالف بمواد اصطناعية أو طبيعية. غالبًا ما يتم وصف هذا النوع من التدخل للأطفال والنساء الذين سيحملون طفلًا في المستقبل.

يحظر استخدام الأساليب الجراحية في الآفات الشديدة ، في حالة عدم كفاية أداء عضلة القلب ، والتي لا تقبل التأثير الدوائي.

خال من المخدرات

طرق العلاج البديلة التي تمارس على نطاق واسع غير مناسبة تمامًا لعلاج أمراض القلب والأوعية الدموية. الأعشاب والديكوتات ليست قادرة على التأثير بشكل خطير على جهاز الصمام التالف بالفعل ، وسيؤدي رفض الأدوية الرسمية إلى حدوث مضاعفات وموت آخر.

• رفض استخدام المشروبات الكحولية وقليلة الكحوليات ؛
• علاج إدمان النيكوتين.
• تغيير الجدول اليومي - استيقظ واخلد إلى الفراش في نفس الساعات ، واحترم وقت النوم ليلاً - 8 ساعات على الأقل ؛
• اذهب إلى الجدول الغذائي الموصى به ؛
• مراقبة وزن الجسم - أي أرطال زائدة تؤثر سلبًا على القلب ، مما يخلق ضغطًا إضافيًا عليها.

جداول العلاج

يعد النظام الغذائي المتوازن ، الذي يضمن تناول كمية كافية من الفيتامينات والمعادن في جسم المريض ، من النقاط المهمة في العلاج الموصوف. يعتمد الجدول العلاجي على المبادئ التالية:

• الاعتدال في أحجام الحصص.
• وجبات كسور - حوالي ست وجبات في اليوم ، بحجم 200-250 مل لكل منها ؛
• التخلص من الأطعمة الغنية بالدهون الحيوانية والكوليسترول وملح الطعام.

لا يُسمح للمرضى بتناول العشاء بعد ثلاث ساعات من النوم. للطبخ ، استخدم طرق الطهي والمعالجة بالبخار والطبخ.

أنواع معينة من المنتجات ممنوعة منعا باتا:

• أصناف اللحوم التي تحتوي على نسبة عالية من الدهون - لحم الخنزير ولحم الضأن ولحم البقر ؛
• منتجات حيوانية ثانوية؛
• منتجات الألبان - القشدة الحامضة والجبن الصلب والقشدة ؛
• بيض الدجاج؛
• الخبز الأبيض والمخبوزات ؛
• شاي أو قهوة حلوة
• الشوكولاتة والحلويات.

تثير الأطعمة المالحة أو الحارة زيادة في الشهية وزيادة في الجزء ، وهو أمر ممنوع منعا باتا في حالة أمراض القلب والأوعية الدموية. ينصح خبراء التغذية بقضاء بعض الوقت على نظام غذائي خالٍ من الملح لتقليل تورم الأنسجة.

تشخيص الانتعاش

تعتمد فرص العودة إلى الحياة الطبيعية على السبب الجذري لتطور العملية المرضية.

سيكون التكهن ضعيفًا إذا لم تستجب الأمراض الكامنة للعلاج واستمرت في التقدم ببطء. يمكن أن تؤدي الأمراض التالية إلى اضطرابات الدورة الدموية وآفات أخرى في عضلة القلب و اعضاء داخلية:

• أمراض الروماتويد.
• الذئبة.
• الضرر الإقفاري لعضلة القلب ، إلخ.

في حالة تلف جهاز الصمام بسبب التهاب الشغاف أو حدوث تغيرات تنكسية في جهاز الصمام ، يكون التشخيص مشروطًا. العلاج مضمون إذا تم تنفيذه في الوقت المناسب تدخل جراحي- الأطراف الصناعية للصمامات أو البلاستيك الخاص بها. يتم حساب العمر التشغيلي لطرف الصمام الاصطناعي من 8 إلى 20 عامًا ، اعتمادًا على مادة التصنيع.

في ظل وجود الدرجة الأولى من الشدة ، والتي لا تصاحبها مشاكل في الدورة الدموية ، يعتبر التشخيص مواتياً. من خلال العلاج المحافظ الموصوف بشكل صحيح وأساليب المراقبة المستمرة ، يمكن "الحفاظ" على ارتجاع الصمام المترالي لسنوات عديدة.

الوقاية من قصور الصمام التاجي

لمنع تطور الانحراف المرضي ، يوصي الخبراء بالالتزام بعدد من القواعد:

• اتخاذ تدابير لتهدئة الجسم ؛
• حضور استشارات أمراض القلب وأمراض الروماتيزم في الوقت المناسب ؛
• الالتزام بالإرشادات الغذائية الموصى بها ؛
• لعلاج المرض الأساسي.

مع عملية موجودة بالفعل ، يتم اتباع التدابير الوقائية لمنع تقدمه. يحتاج المرضى إلى اتباع جميع الوصفات الطبية بعناية من قبل المتخصصين ، سواء مع الأدوية أو العلاج الجراحي.

يعد CMC أو قصور الصمام التاجي مرضًا خطيرًا ، وتجاهل العلامات الأولية التي يمكن أن تؤدي إلى مجموعة من الإعاقات. يؤدي تدلي الصمام الثنائي الشرف والآفات الأخرى إلى زيادة خطر الوفاة. العلاج في الوقت المناسب والامتثال لمعاييره سيمنح المريض فرصة لإطالة حياته.

تلقى عدم قدرة الصمام التاجي على التدخل في التدفق العكسي للدم رمزه وفقًا لنظام التصنيف الدولي للأمراض - I34.0.

أمراض القلب

iserdce

قصور الصمام التاجي 1 ، 2 ، 3 درجات: الأسباب والتشخيص والعلاج

يحتوي قلب كل شخص على أربع غرف عضلية ، توجد بينها الصمامات. يوفر عملهم الطبيعي تدفق دم موجه. في حالة ضعف وظائفهم ، يتم الاحتفاظ بكمية معينة من الدم ، مما يؤدي إلى انتهاك ثانوي لبنية الأنسجة العضلية. يقع الصمام التاجي بين الأذين على أحد الجانبين والبطين الأيسر من الجانب الآخر. يعتبر فشلها من أكثر أمراض القلب شيوعًا ، ومع ذلك ، كقاعدة عامة ، يكون مصحوبًا بتغييرات أخرى في جهاز الصمام.

الأسباب

تنقسم جميع أسباب تطور قصور الصمام التاجي إلى تلك التي ظهرت خلال فترة زرع الأعضاء (الخلقية) والمكتسبة. هذا الأخير يشمل:

• الإصابة الروماتيزمية (تمثل حوالي 15٪) ؛
• تصلب الجلد.
• الذئبة الحمامية الجهازية؛
• تنكس مخاطي
• تمزق الوتر مجهول السبب
• مرض بارلو
• ضعف العضلات الحليمية على خلفية نقص التروية (حوالي 10٪) ؛
• تكلس وريقات الصمام.
• التهاب الشغاف؛
• عواقب الجراحة (رأب الصمام) ؛
• فشل ثانوي نسبي عند تغيير تجاويف القلب (تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر ، توسع الأذين الأيسر على خلفية نقص التروية ، اعتلال عضلة القلب التوسعي أو ارتفاع ضغط الدم) ؛
• تدلي الصمام التاجي.

من بين التغييرات الخلقية:

• علم الأمراض الوراثي للنسيج الضام (متلازمات Elens-Danlos و Marfan) ؛
• انتهاك تكوين القلب في فترة ما قبل الولادة.
• انقسام النتوء الأمامي للصمام في حالة الاتصال الأذيني البطيني المفتوح.

يمكن أن تترافق أسباب الخلل مع التغيرات الخلقية ، علم الأمراض الوراثيأو تكون نتيجة أمراض مكتسبة.

تصنيف

العامل الرئيسي في التسبب في قصور الصمام التاجي هو عكس تدفق الدم أو القلس. بالنظر إلى حجم التدفق المعاكس ، يتم تمييز عدة درجات من القصور التاجي:

• يصاحب عدم كفاية الصمام التاجي من الدرجة الأولى حجم ضئيل من القلس ، والذي يقل عن 25 ٪. في هذه الحالة ، لا يخترق التدفق العكسي بعمق ويبقى ضمن الرسالة الأذينية البطينية. غالبًا ما يتم تعويض الخلل ، أي قد لا يعاني المريض من أي أعراض ويشعر بالرضا. لم يتم العثور على تغييرات في تخطيط القلب أيضًا. فقط التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر يمكنه رؤية التدفقات متعددة الاتجاهات وتقدير سرعتها.
• يعتبر عدم كفاية الصمام التاجي من الدرجة الثانية بالفعل مرضًا أكثر خطورة ، حيث يمكن أن تحدث تغييرات ثانوية في عضلة القلب. في الوقت نفسه ، يصل حجم القلس إلى 50 ٪ ، وبالتالي يحدث ارتفاع ضغط الدم الرئوي في كثير من الأحيان. تؤدي زيادة كمية الدم في الأوعية الدموية إلى ظهور الأعراض (ضيق التنفس ، السعال ، النبض السريع). بسبب توسع حدود القلب ، قد تظهر تغييرات في مخطط كهربية القلب. يمكن ملاحظة الموجات فوق الصوتية Pi Doppler أن تدفق الدم العائد يصل إلى منتصف الأذين.
• يعتبر عدم كفاية الصمام التاجي من الدرجة الثالثة أخطر فائدة ، وفي حالة عدم علاجه ، غالبًا ما يؤدي إلى الإعاقة والحد من قدراته. يصل مجرى الدم إلى الجدار الخلفي للأذين ، ويمكن أن يتجاوز حجم القلس 90٪. في الواقع ، يتدفق معظم الدم الذي يدخل البطين إلى الأذين ويصبح القلب غير فعال. في هذا الصدد ، يتم دائمًا تعويض هذا العيب. تظهر علامات الركود في كلتا دائرتي الدورة الدموية. بسبب إضافة تغييرات ثانوية في عضلة القلب (تضخم البطين الأيسر) ، تم الكشف أيضًا عن تغييرات في مخطط كهربية القلب. يتم تحويل حدود القلب بشكل كبير إلى اليسار.

وفقًا للدورة السريرية ، يمكن أن يكون قصور الصمام التاجي حادًا أو مزمنًا. عادةً ما يرتبط النوع الأول من علم الأمراض بالتغيرات المفاجئة ، على سبيل المثال ، تمزق أو نقص تروية العضلات الحليمية في احتشاء عضلة القلب السفلي. يتميز المسار المزمن بزيادة تدريجية في القصور على خلفية عملية بطيئة ، على سبيل المثال ، مع التحول التدريجي للقلب في اعتلال عضلة القلب التوسعي أو مرض الروماتيزم.

أعراض

قد تكون أعراض قصور الصمام التاجي في حالة تعويضية غائبة أو تظهر فقط مع المجهود الشديد. في المستقبل ، في المسار المزمن للمرض ، يحدث تحول البطين الأيسر تدريجياً ، لأنه يحتوي على حمولة كبيرة. هذه الدولةيؤدي إلى توسع تجويفه وتكثيف جدرانه (تضخم). أولاً ، هناك نقص في تدفق الدم في دائرة صغيرة ، ثم في دائرة كبيرة. مع فشل البطين الأيمن الثانوي ، من الممكن تحديد:

• وذمة في الأطراف السفلية.
• تضخم الكبد بسبب الركود الوريدي.
• تراكم السوائل في تجاويف الجسم (البطن ، الجنبي ، التامور) ؛
• عدم انتظام ضربات القلب ، الرجفان الأذيني في كثير من الأحيان.
• زراق الأطراف المحيطية ونقص الأكسجة.

مع التطور الحاد لقصور الصمام التاجي ، لا يكون لدى غرف القلب الوقت لإعادة البناء في ظل ظروف الدورة الدموية الجديدة ، لذلك تأتي أعراض فشل البطين الأيسر أولاً.

• - ضيق في التنفس يتفاقم في وضع أفقي.
• القلب.
• السعال مع البلغم الوردي.
• صفير رطب
• وذمة رئوية.

يمكن ملاحظة كل هذه الأعراض أثناء تعويض الشكل المزمن للمرض.

التشخيص

بالفعل من خلال الفحص الروتيني ، يمكنك الشك في حدوث تغيير في الصمام التاجي:

• تتيح الشكاوى المميزة للمريض تقييم درجة قصور القلب ؛
• يكشف التسمع عن ضوضاء.
• مع قرع ، يتم إزاحة حدود بلادة القلب إلى اليسار.

الطريقة الرئيسية ذات الأهمية التشخيصية للقلس التاجي هي الموجات فوق الصوتية للقلب ، والتي يمكن استكمالها بالموجات فوق الصوتية دوبلر ، والتي تتيح تقييمًا بصريًا أكثر لدرجة القلس.

باستخدام ECHO-KG ، من الممكن تحديد سبب ظهور عيب في القلب ، وكذلك تحديد مضاعفات هذه الحالة. بناءً على القياسات التي تم الحصول عليها ، يمكن للمرء أن يحكم على درجة القصور.

وتجدر الإشارة إلى أن مرض الصمام التاجي المنعزل نادر الحدوث ، وفي معظم الحالات يكون سببه تغيرات روماتيزمية. في كثير من الأحيان ، تكشف الموجات فوق الصوتية للقلب عن قصور مشترك في الصمام التاجي والصمام ثلاثي الشرف. تؤدي هذه التغييرات بسرعة إلى تعويض قصور القلب وتتطلب تدخلًا طبيًا سريعًا.

طرق التشخيص المساعدة هي:

• مخطط كهربية القلب الذي يتغير فقط مع التحول الثانوي لعضلة القلب ؛
• تصوير الصدر بالأشعة السينية ، حيث يمكن الاشتباه في حدوث زيادة عامة في حجم القلب ؛
• يساعد مخطط كهربية القلب عبر المريء في تشخيص عدم انتظام ضربات القلب الأذيني ؛
• يتم إجراء المراقبة اليومية مع نوبات عدم انتظام ضربات القلب ؛
• يمكن أن يكشف تخطيط الصوت عن الضوضاء ؛
• مع تصوير البطين باستخدام تباين خاص ، من الممكن تحديد درجة القلس بدقة أكبر ؛
• يتم إجراء تصوير الأوعية التاجية كتحضير قبل الجراحة أو في حالة الاشتباه في وجود طبيعة إقفارية للعيب.

علاج او معاملة

لا تتطلب الدرجة الخفيفة من المرض ، التي لا يصاحبها ظهور الأعراض ، علاجًا خاصًا.

لا يعد قصور الصمام التاجي المعتدل مؤشرًا لإجراء الجراحة. في هذه الحالة ، يتم العلاج بمساعدة الأدوية:

• تمنع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين التحول الثانوي لعضلة القلب وتقليل أعراض قصور القلب ؛
• تعمل حاصرات بيتا على تقليل معدل تقلص البطين الأيسر ، وبالتالي زيادة جزء القذف ؛
• تعمل مدرات البول على تسريع التخلص من السوائل من الجسم والقضاء على أعراض الركود ؛
• تقلل موسعات الأوعية من العبء الواقع على القلب عن طريق ترسيب الدم والسوائل في الشرايين الطرفية ؛
• تحفز جليكوسيدات القلب انقباضات القلب وتساعد على محاربة عدم انتظام ضربات القلب.
• من المنطقي استخدام مضادات التخثر مع شكل ثابت من الرجفان الأذيني ؛
• توصف المضادات الحيوية لالتهاب الشغاف المعدي.
• يمكن أن تؤثر الأدوية الهرمونية على مسار الروماتيزم.

متى تطور حادقلس ، يمكن استخدام النبضات المضادة للبالون داخل الأبهر. خلال هذا الإجراء ، يتم إدخال بالون منفوخ بيضاوي خاص في الشريان الأورطي للمريض ، والذي يفتح في الطور المضاد لتقلصات القلب. نتيجة لذلك ، يزداد تدفق الدم في الشريان التاجي ويزداد أيضًا جزء الطرد. هذا الإجراء مؤقت ومناسب بشكل أساسي لنقص تروية العضلات الحليمية ، أو كتحضير قبل الجراحة.

مع قصور الصمام التاجي من الدرجة 3 ، فإن المخرج الوحيد هو التصحيح الجراحي للعيب.

تعتبر العملية الأكثر جذرية هي استبدال الصمام التاجي. في الوقت نفسه ، يتم إجراء فتحة في الصدر وتوصيل إضافي لجهاز القلب والرئة وتوقف مؤقت لنشاط القلب. يمكن أن تكون الغرسة المراد وضعها مصنوعة من سبيكة معدنية أو ذات طبيعة عضوية (صمام من أصل حيواني). فترة إعادة التأهيل بعد الجراحة طويلة جدًا ، لكن النتيجة عادةً ما تكون جيدة.

في حالة عدم حدوث تغييرات خطيرة في وريقات الصمام ، يمكن إجراء العلاج باستخدام جراحة الحفاظ على الأعضاء:

• بلاستيك صمام
• رأب الحلقة.
• تقصير الحبال
• خياطة العضلات الحليمية التالفة.

التنبؤ والوقاية

يعتمد تشخيص هذا العيب القلبي على سببه ، ودرجة القلس ، ووجود مضاعفات وتغيرات ثانوية. في المتوسط ​​، يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عشر سنوات حوالي 60٪ ، وهي نسبة أعلى بكثير من الإصابة بتضيق الأبهر.

مع القصور التاجي المعتدل أو الخفيف ، لا توجد موانع للحمل والولادة. يجب على جميع المرضى الذين يعانون من هذا المرض سنويًا ، ومع تقدم أو ظهور علامات جديدة في كثير من الأحيان ، الخضوع لفحص طبيب القلب والفحص بالموجات فوق الصوتية. سيسمح لك ذلك بملاحظة تدهور الحالة في الوقت المناسب وإجراء العلاج اللازم.

d م. الأستاذ. على ال. ديدكوفسكي ، دكتوراه. ك. مالاشينكوفا

معهد أبحاث FGU للطب الفيزيائي والكيميائي في Roszdrav ، MMA لهم. معهم. Sechenov ، وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي

تميزت نهاية القرن العشرين وبداية القرن الحادي والعشرين بالتطور السريع في علم المناعة ، مما وسع بشكل كبير فهمنا لأهمية ودور علم المناعة. الجهاز المناعيفي الحفاظ على حياة الإنسان ، درجة تعقيد تنظيمها. أدخل في ممارسة علم المناعة السريرية أحدث التقنياتدراسات المناعة على المستوى الجزيئي ، يتم إنشاء عقاقير مناعية جديدة بشكل أساسي (الإنترفيرون المؤتلف ، الإنترلوكينات ، إلخ). في هذه المقالة ، سوف نركز على الأساليب الحديثةالعلاج المناعي (IT): العلاج المناعي البديل ، تصحيح المناعة وإعادة التأهيل المناعي في الأمراض البشرية الأكثر شيوعًا المرتبطة بنقص المناعة - الأمراض المعدية والالتهابية (IVI).

من المعروف أن العوامل البيئية العدوانية ونمط الحياة غير اللائق والاستعداد الوراثي تساهم في تطور نقص المناعة الثانوي (SID) ، والذي يكمن وراء أشكال IVI المزمنة والمتكررة والمقاومة للعلاج.

وتجدر الإشارة إلى أن غالبية مسببات أمراض IVI الأكثر شيوعًا (البكتيرية ، داخل الخلايا) لا تطور عادةً مناعة مستقرة. إن دور المضادات الحيوية في علاج IVI مهم بلا شك ، لكن العلاج بالمضادات الحيوية لا يعمل على جميع أشكال مسببات الأمراض ، بما في ذلك السلالات المتحولة ، وأشكال L ، وغيرها التي تسببت في المرض. يقوم الجهاز المناعي فقط بقمع البؤر الجديدة للعدوى ، ويزيل الكائنات الحية الدقيقة المدمرة وسمومها ويحمي الجسم من الإصابة مرة أخرى ، لذلك يجب أن يكون قادرًا على العمل بفعالية على المستويين المحلي والجهازي. في الوقت نفسه ، مع تطور SPID ، يمكن أن تتعطل عمليات التعرف على العوامل المعدية وامتصاصها وتدميرها ، مما يجعل الاستجابة المناعية غير فعالة.

في كثير من الحالات ، تعد الفيروسات (rino- ، adeno- ، entero- ، فيروسات الهربس ، إلخ) سببًا أو مكونًا مهمًا لـ IVI ، والتي لها تأثير قمعي على عوامل المناعة المحلية والعامة وتعزز تنشيط العدوى الأخرى ( الجدول 1). وتجدر الإشارة إلى أن دور ووجود الفيروسات غالبًا لا يؤخذ في الاعتبار في علاج IVI.

الجدول 1

وهكذا ، IVZ ، مدفوع. الالتهابات المختلطة (البكتيرية ، الفيروسية ، الفطرية) ، لها تأثير ضار متعدد العوامل على جهاز المناعة وأنظمة الجسم الأخرى ، مما يحافظ على المظهر ويزيد من تفاقمه.

يمكن أن تؤدي التغيرات المرضية التي تحدث خلال مسار طويل من IVI على خلفية VIS (التسمم لفترات طويلة ، وزيادة بؤر العدوى ، وإعادة تنشيط الالتهابات الفيروسية الكامنة ، وخلل في شبكة السيتوكين ، وما إلى ذلك) إلى اكتئاب داخلي ، وكذلك تسبب متلازمة التعب المزمن... بالإضافة إلى ذلك ، فإن هؤلاء المرضى لديهم مخاطر متزايدة بشكل كبير للإصابة بأمراض المناعة الذاتية وعلم أمراض الأورام.

بتلخيص ما سبق ، أود التأكيد على الأهمية التي لا شك فيها لتكنولوجيا المعلومات في المرضى المصابين بأمراض متكررة و / أو خطيرة مع IVI لتحسين فعالية العلاج ، وتحسين تشخيص المرض ونوعية حياة المريض.

لسوء الحظ ، يواجه الممارس حاليًا نقصًا في المعلومات الموضوعية حول الإمكانيات الحقيقية لتكنولوجيا المعلومات ومدتها وطرق إجرائها. من المفارقات ، على خلفية العدد المتزايد باستمرار من الأدوية المناعية ، لوحظ ظاهرة مماثلة حتى بين علماء المناعة السريرية. المعلومات عن الأدوية المناعية هي في الغالب تجارية بطبيعتها.

تمت مناقشة العوامل المسببة والممرضة في تطوير VID على نطاق واسع في الأدبيات العلمية / 4 ، 8 /. هناك علامات سريرية ومخبرية على SPE. لحل مشكلة إجراء تكنولوجيا المعلومات ، من المهم أولاً وقبل كل شيء تقييم العلامات السريرية لـ SID. تشمل هذه العلامات:

عملية معدية والتهابات مطولة أو مزمنة أو متكررة في كثير من الأحيان تتطور مع تلف الأغشية المخاطية والجلد ؛

تنشيط النباتات الممرضة المشروطة ، العدوى المختلطة ، تغيير المرض المعدي في ديناميات المرض (عادة على خلفية العلاج بالمضادات الحيوية) في مناطق العملية الالتهابية ؛ إشراك الأجهزة الأخرى في العملية ؛

مقاومة العلاج المضاد للبكتيريا والفيروسات والفطريات ، والتطور السريع للانتكاس بعد العلاج ، والتطور المتكرر للمضاعفات والآثار الجانبية ، وردود الفعل التحسسية الزائفة والحساسية ؛

الالتهابات المتكررة التي تسببها فيروسات الجهاز التنفسي. إعادة التنشيط المتكرر لفيروسات الهربس (بما في ذلك الفيروسات اللمفاوية - EBV ، HHV6 ، HHV7 ، HHV8) ؛ العدوى الكامنة أو النشطة التي تسببها فيروسات التهاب الكبد B ، C ، G ، F ، D ، فيروسات الورم الحليمي ، إلخ ؛ عدوى فطرية متكررة ؛ دسباقتريوز الأغشية المخاطية.

تاريخ الميل إلى نزلات البرد ، التهاب اللوزتين المزمن، عدوى الطفولة المتكررة (غالبًا في مرحلة البلوغ) ، تفاعلات مرضية للتطعيم.

يمكن الكشف عن العلامات المختبرية لـ VID (الجدول 2) في واحد أو عدة روابط للمناعة. إذا كان SPID ذا طبيعة وظيفية ، فإن المؤشرات الكمية لنظام المناعة عمليًا لا تختلف عن القاعدة أو تكون عند حدها الأدنى (والتي ، في ظل وجود تحفيز مستضد فيما يتعلق بـ IVI ، لم يعد من الممكن اعتبارها كقاعدة). يتم الكشف عن التغيرات في المناعة في هذه الحالات عن طريق الاختبارات التي تعكس وظائف الخلية (الاستجابة للتحفيز ، ووجود علامات التنشيط على الغشاء ، وما إلى ذلك). وتجدر الإشارة إلى أن طريقة العرض يمكن أن تكون مؤقتة أو دائمة.

الجدول 2

العلامات المختبرية الرئيسية لمختلف المظاهر السريرية لـ VID

المظاهر السريرية VID	عرض متغير	التغييرات المعملية
		كمي	وظيفي
الالتهابات الفيروسية والفطرية للأغشية المخاطية والجلد والأعضاء الداخلية المسار المطول للعملية المعدية	نقص الخلايا التائية	انتهاك نسبة ومحتوى المجموعات السكانية الفرعية الرئيسية للخلايا الليمفاوية النوع الأول من نقص T-helper	قلة نشاط الوصلة T (إنتاج غير كافٍ واستجابة الخلايا الليمفاوية ، وعدم كفاية إنتاج إنترلوكين 2 ، وإنترفيرون جاما ، وأنواع أخرى من السيتوكينات المساعدة من النوع الأول ، والتعبير عن مستقبلات التنشيط ، وما إلى ذلك)
الالتهابات الفيروسية والبكتيرية الفيروسية للأغشية المخاطية والجلد والأعضاء الداخلية. الالتهابات الانتهازية ، بما في ذلك. بسبب فيروسات الهربس ( غالبا ما تكون متكررة ومزمنة)	نقص عوامل الخلايا الليمفاوية للحماية المضادة للفيروسات	انخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية السامة للخلايا والخلايا القاتلة الطبيعية إلى الحد الأدنى من القاعدة في وجود عدوى بكتيرية أو فيروسية حادة	قلة نشاط الخلايا الليمفاوية السامة للخلايا والخلايا القاتلة الطبيعية (نقص الاستجابة لعامل معدي)
الالتهابات البكتيرية والمختلطة الميل إلى مسار مطول مع عمليات قيحية علامات التسمم وجود تفاعلات حساسية زائفة	نقص البلعمة	انخفاض في عدد العدلات في الدم المحيطي ، بما في ذلك. إلى الحد الأدنى من القاعدة ، في وجود تفاقم العدوى البكتيرية	نقص نشاط مبيد الجراثيم وفقًا لاختبار NBT ، البروتينات الموجبة ، التعبير عن مستقبلات التنشيط ، ضعف إنتاج الإنترلوكينات ، نقص الحماية المضادة للأكسدة ، إلخ.
الالتهابات البكتيرية والبكتيرية والفيروسية ، متكررة أو طويلة الأمد دورة ثقيلة الالتهابات الحادة	نقص في الارتباط الخلطي	نقص إنتاج الغلوبولين المناعي (خاصة IgG ، IgA ، انتهاك نسبة الفئات الفرعية IgG ، غلبة إنتاج IgA و / أو IgM	انتهاكات شغف وتقارب IgG معين
الالتهابات الفيروسية والتهابات داخل الخلايا والتهابات مع VIS لفترات طويلة ( التعلق بالعدوى الأخرى)	نقص في التداخل	نقص إنتاج مضاد للفيروسات ألفا و / أو جاما	إنتاج مضاد للفيروسات ألفا وظيفيًا معيبًا في الحمض ، ونقص إنتاج الإنترفيرون استجابةً للمنبهات الفيروسية والبكتيرية والعقاقير وغيرها
العمليات المعدية الشديدة(عادة ما تكون عدوى مختلطة ، التهابات داخل الخلايا) ، تطور المضاعفات	خيارات مجتمعة لنقص المناعة	تعتمد على مجموعة من الانتهاكات	مزيج من التغييرات الوظيفية المذكورة أعلاه

بهدف مع "الهيكلية" و تغييرات وظيفيةمؤشرات المناعة تختلف من الناحية الكمية المستوى العادي، كشف عن خلل كبير في المجموعات السكانية الفرعية الرئيسية للخلايا الليمفاوية ، ونقص في إنتاج الغلوبولين المناعي ، والإنترفيرون ، والسيتوكينات الأخرى / 5 ، 10 /. حسب الشدة ، يتم تمييز نوع المسار الخفيف والمتوسط ​​الثقيل والشديد.

مؤشرات لتكنولوجيا المعلومات مع IVZ

عند تحديد المؤشرات لتقنية المعلومات ، فإن المظاهر السريرية لها الأولوية على المختبر / 7 /. هذا يرجع إلى حقيقة أن نظام المناعة ، وهو أكثر الهياكل المتعددة المستويات والمكونات تعقيدًا ، يتغير باستمرار. تخضع العديد من معاييرها لتغييرات وتقلبات على مدار عدة دقائق وساعات وأيام. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الخصائص المحددة وراثيًا للاستجابة المناعية متنوعة للغاية بين الأفراد الأصحاء وبين مرضى SID. لذلك ، عند اتخاذ قرار بشأن الحاجة إلى تكنولوجيا المعلومات ، أولاً وقبل كل شيء ، يتم أخذ العلامات السريرية لنقص المناعة في الاعتبار ، ثم نتائج الفحص المناعي. من أجل تجنب الاستنتاجات الخاطئة ، من المستحسن إجراء دراسة لمؤشرات المناعة في الديناميات.

قد تكون تقنية المعلومات البديلة والتصحيح المناعي ضروريين في حالة IVI الحاد الشديد أو مع مسارها المطول ، وكذلك تفاقم الأشكال المزمنة من IVI. يشار إلى نوع آخر من تقنية المعلومات - إعادة التأهيل المناعي في حالات IVI المتكررة والمزمنة في كثير من الأحيان في مرحلة التطور العكسي وفي مغفرة المرض. يتم استخدام تقنية المعلومات في IVI بشكل غير منتظم ، كقاعدة عامة ، في ظروف تشكل تهديدًا على حياة المريض وتتطلب استبدال تقنية المعلومات. في حالات أخرى ، يتم إجراء استبدال تكنولوجيا المعلومات مع مراعاة بيانات جهاز المناعة و الصورة السريرية.

مؤشرات لاستبدال IT بـ IVZ هي:
1. الحاد IVI في المرضى الذين يعانون من SID أو في المرضى الذين يعانون من أمراض خطيرة مصاحبة (السكري ، إلخ).
2. IVI الحاد مع دورة مطولة ، حران للعلاج.
3. IVZ حاد مع تهديد لحياة المريض (تهديد الإنتان ، إلخ).
4. تفاقم ال IVI المتكرر في كثير من الأحيان.
5. بالطبع تحت الحاد من IVZ.
6. IVI مزمن مع مظهر معتدل إلى شديد وشديد.

العلاج بالأدوية المناعية ضروري بشكل أساسي للمرضى الذين يعانون من التهابات مزمنة متكررة أو مستمرة.

المناهج الحديثة لاختيار مصححي المناعة

يتمثل أحد الجوانب المهمة لتكنولوجيا المعلومات في اختيار عامل مناعي مناسب (مراجع مناعي) / 5 /. في الوقت الحالي ، يمكن التمييز بين أربعة مستويات من اختيار مُصحح المناعة (الجدول 3).

الجدول 3

مستويات اختيار مقومات المناعة

مستوى	معيار الاختيار	أنواع الامتحانات	أساس الاختيار
1	تجريبي - يتم تنفيذ تقنية المعلومات وفقًا للصورة السريرية وخبرة الطبيب	سريري عام (لا يتم إجراء الفحص المناعي)	افتراض حدوث انتهاك أو آخر للحالة المناعية وفقًا للعلامات السريرية
2	تقييم مناعة الصورة السريرية	الحد الأدنى من الفحص المناعي (الغلوبولين المناعي ، المجموعات السكانية الفرعية الرئيسية للخلايا الليمفاوية ، اختبار NBT ، إلخ)	تحليل بيانات الفحص المناعي
3	تقييم مناعة كاملة ، صورة سريرية واختيار الدواء في المختبر(اختبار واحد)	الفحص المناعي الكامل ، ودراسة تأثير العلاج المناعي على خلايا دم المريض في المختبر(اختبار ملائم)	تحليل بيانات الفحص المناعي واختبار التركيب
4	تقييم جهاز المناعة واختيار مقوم المناعة في المختبر(2-3 اختبارات) ، المراقبة	الفحص المناعي الكامل واختيار الأدوية في المختبروفقًا لعدة طرق ، يتم مراقبة جهاز المناعة أثناء العلاج	تحليل بيانات الفحص المناعي واختبارات الاختيار والمراقبة في المختبرو في الجسم الحي

كما يتضح من الجدول 3 ، في المستوى الأول لاختيار جهاز المناعة ، لا يتم اختبار المريض للفحص المناعي (حالة سريرية حادة تتطلب استبدال تكنولوجيا المعلومات ، وعدم وجود مختبر مناسب في هذه المؤسسة الطبية ، وما إلى ذلك) . يتم اختيار الدواء مع الأخذ في الاعتبار نوع IVZ ، والذي يرتبط إلى حد ما بالاضطرابات في روابط معينة من المناعة. في هذه الحالات ، تلعب خبرة الطبيب الشخصية مع الأدوية المناعية ، وفي بعض الحالات ، توافرها ، دورًا مهمًا. وتجدر الإشارة إلى أنه في هذا المستوى من الاختيار في المرضى الذين يعانون من مسار حاد من المرض أو لديهم تاريخ طويل من IVI المزمن ، في ظل وجود علامات سريرية أخرى لـ VID ، تحدث آثار جانبية غير مرغوب فيها لتكنولوجيا المعلومات في كثير من الأحيان: زيادة في الخلل المناعي ، وهو تفاقم واضح للعملية المعدية ، وإعادة تنشيط العدوى الفيروسية. لذلك ، في هذه الفئة من المرضى ، لا يتم استخدام مصححات المناعة ذات التأثير المنشط إلا بعد الفحص ، بينما في بداية العلاج ، يتم وصف جرعات أقل.

في المستوى الثاني من الاختيار ، يسمح الفحص المناعي في كثير من الأحيان بالكشف عن نقص إنتاج الأجسام المضادة ، غالبًا مع نقص نشاط البالعات ؛ فشل الخلايا التائية ، غالبًا مع نقص في تكوين التداخل و / أو نظام البلعمة ؛ عدم التوازن أو نقص السيتوكينات المؤيدة للالتهابات وغيرها ، ونقص الخلايا الليمفاوية السامة للخلايا. في كثير من الأحيان ، يتم الكشف عن المظهر المشترك الشديد. عند اختيار مصحح مناعي ، يتم أيضًا أخذ نتائج تاريخ تكنولوجيا المعلومات الخاص بالمريض في الاعتبار. في هذا المستوى ، خاصة مع مسار طويل أو مزمن للمرض ، يُنصح بإجراء دراسات لوجود عدوى بكتيرية وفيروسية كامنة ، دسباقتريوز الأغشية المخاطية (نتيجة VID). للكشف عن فيروس الهربس والالتهابات الأخرى داخل الخلايا ، من الأفضل إجراء تشخيص PCR ، لأنه التشخيص المصلي (المستوى الأجسام المضادة IgGو IgM) في هذه الحالات ليس بالمعلومات الكافية. تعتبر الدراسات المصلية أكثر أهمية في ديناميات علاج الالتهابات المحددة.

في المستوى الثالث من اختيار مصحح المناعة ، من المهم دراسة تأثيره على خلايا دم المريض. في المختبر(التأثير على وظيفة العدلات ، التداخل الداخلي ، إلخ). الأكثر حداثة والأفضل هو المستوى الرابع لاختيار جهاز المناعة ، خاصة في حالات النوع المشترك. اختيار الأدوية في المختبريتم إجراؤها وفقًا لعدة طرق (مع تقييم رد الفعل تجاه الأدوية لأجزاء مختلفة من جهاز المناعة). في هذا المستوى أيضًا ، يتم مراقبة عمل مُصحِّحي المناعة المختارين (الجرعة ، المدة أو تسجيل البيانات من الدراسات السابقة) في ديناميات العلاج و / أو تقييم التأثير أثناء الدراسات المتكررة / 5 /.

المبادئ العامة لتنفيذ تكنولوجيا المعلومات في IVZ

يتم تنفيذ تقنية المعلومات على الخلفية العلاج الأساسي IVZ / 7 /.

في العمليات المعدية الحادة ووجود مؤشرات لتصحيح المناعة (شدة المرض ، وخطر المضاعفات ، ووجود الأمراض المصاحبة المرتبطة بتطور VID) ، يُشار فقط إلى استبدال تقنية المعلومات ومثل هذه العلاجات المساعدة مثل إزالة السموم والعلاج بمضادات الأكسدة . تشتمل تكنولوجيا المعلومات البديلة في هذه الحالة على استخدام مستحضرات الغلوبولين المناعي وإنترفيرون ألفا المؤتلف. يتم استخدام السيتوكينات الأخرى (الإنترلوكينات المؤتلفة) ، وكذلك مستحضرات الغدة الصعترية ، بشكل أقل تكرارًا ، وكقاعدة عامة ، في الحالات الشديدة /2, 9/.

مع دورة مطولة من IVI أو تفاقم العمليات المزمنة ، يتم إجراء العلاج بالعقاقير المناعية وفقًا لنتائج الفحص. وفقًا للإشارات ، يتم استخدام الاستبدال IT (الغلوبولين المناعي للإعطاء عن طريق الوريد ، مستحضرات الغدة الصعترية ، إنترفيرون ألفا المؤتلف أو إنترلوكينات) و / أو التصحيح المناعي للاضطرابات التي تم الكشف عنها ، ويفضل أن يكون تحت سيطرة جهاز المناعة. تشمل العلاجات المساعدة في هذه الفئة من المرضى ، إلى جانب إزالة السموم والعلاج بمضادات الأكسدة ، العلاج بالأنزيم الجهازي. يتم تحديد حجم ومدة العلاج المساعد من قبل العيادة ، ووجود وشدة علامات التسمم الداخلي ، وكذلك درجة إنتاج أنواع الأكسجين التفاعلية (وفقًا لاختبار NBT ، والتلألؤ الكيميائي للعدلات ، وما إلى ذلك).

خلال فترة مغفرة المرض ، إذا لزم الأمر (مع الحفاظ على العلامات السريرية و / أو المختبرية لـ VID) ، يستمر التصحيح المناعي ، بينما ، وفقًا للإشارات ، العلاج باللقاح أو ما يسمى. التصحيح المناعي البكتيري (عن طريق الدورات المتكررة).

إذا تم الكشف عن عدوى فيروسية كامنة (المرحلة التكاثرية) ، وضوحا خلل التنسج من الأغشية المخاطية في البلعوم ، والأمعاء ، والمسالك البولية مع وجود محتوى ممرض أو مفرط من البكتيريا الانتهازية ، والعلاج المناسب ضروري / 6 /.

الشروط اللازمة للتنفيذ الناجح لتكنولوجيا المعلومات هي:
- الفهم الكامل والثقة من جانب المريض ؛
- نبذ الكحول والتدخين وتطبيع التغذية والنشاط البدني ؛
- علاج المظاهر السريرية من النوع.
- علاج الاضطرابات الأيضية / تطبيع التوازن ؛
- علاج الأمراض المصاحبة ؛
- المراقبة المنتظمة من قبل الطبيب المعالج.

يتم تحديد مدة استخدام الدورة التدريبية لمصحح المناعة بشكل فردي وتتراوح من عدة أسابيع إلى عدة أشهر. يفضل أن تلغى الأدوية المناعية وكذلك مضادات الأكسدة تدريجياً. يحتاج المرضى ، كقاعدة عامة ، إلى دورات متكررة في تكنولوجيا المعلومات. مدة إعادة التأهيل المناعي سنة واحدة أو أكثر.

من المهم ملاحظة أنه مع التصحيح المناعي الكافي ، يمكن أن تحدث تفاقمات IVI ويمكن تحديد بؤر جديدة للعدوى الكامنة. في حالة حدوث تفاقم على خلفية استعادة التفاعل المناعي ، وتطبيع معايير المناعة المتغيرة سابقًا ، يمكن اعتبار هذا التفاقم نتيجة إيجابية لتكنولوجيا المعلومات. على خلفية استعادة الاستجابة المناعية ، من الممكن التعامل مع العدوى وتسريع بداية مغفرة المرض.

خصائص المجموعات الفردية من الأدوية المناعية

المناعيةعند إعطائها عن طريق الوريد ، فإنها تمنع السموم والمستضدات الأجنبية بسرعة وتنشط الضامة والسمية الخلوية المعتمدة على الأجسام المضادة ، وغالبًا ما تجعل من الممكن عكس الحالة السريرية الصعبة في IVI نحو التعافي. مؤشرات لتعيين مستحضرات الغلوبولين المناعي هي:

الالتهابات الشديدة الحادة
- تهديد أو تطور متلازمة الإنتان المعدية ؛
- وجود أمراض خلفية وخيمة: لا تعويضية أو تعويضية فرعية السكرىومضاعفاته ، أمراض القلب ، القصور الرئوي ، إلخ.
- انخفاض في مستوى IgG إلى 900 مجم وأقل من خلال عملية معدية شديدة أو طويلة الأمد ؛
- انتهاك نسبة الفئات الفرعية الرئيسية من IgG وانخفاض في شغف أو تقارب IgG ؛
- عدم وجود زيادة في IgG محدد في حالات العدوى داخل الخلايا ؛
- عسر العملية المعدية ، والمسار المطول ، والتطور السريع للانتكاس ، على الرغم من العلاج الأساسي الكافي على خلفية انخفاض مستويات IgG أو انخفاضها.

المستحضرات الرئيسية للجلوبيولين المناعي ، المادة الفعالة منها IgG من الدم المتبرع به ، تشمل: الغلوبولين المناعي البشري الطبيعي للإعطاء عن طريق الوريد ، Intraglobin ، Immunovenin ، Octagam ، Cytotect ، Pentaglobin.

مستحضرات الانترفيروندخلت بقوة في الممارسة السريرية للأطباء من مختلف التخصصات. تتنوع وظائف الإنترفيرون ومن أهمها مضادات الفيروسات (تحفيز إنتاج البروتينات المضادة للفيروسات). جعلت هذه الخاصية من الممكن عزلهم بشروط من نظام السيتوكين في مجموعة مستقلة من العوامل المضادة للفيروسات مع تأثير واضح على التنظيم المناعي. تشارك الإنترفيرون في الحماية من الميكروبات والأورام ، ولها خصائص واقية من الإشعاع. في الممارسة السريرية ، الأدوية الأكثر استخدامًا هي إنترفيرون ألفا المؤتلف (Reaferon ، Altevir ، Realdiron ، Roferon-A ، PegIntron ، Intron A ، Viferon).

مؤشرات لاستخدام مستحضرات ألفا إنترفيرون في IVI هي:
- القصور الواضح في إنتاج و / أو خلل في إنترفيرون ألفا الداخلي المنشأ ؛
- الجمع بين VIS وقمع نظام الإنترفيرون ، وعدم كفاية البلعمة ، ونشاط الخلايا القاتلة الطبيعية والخلايا الليمفاوية CD8 + السامة للخلايا ؛
- الحالات الحادة ، إذا كان هناك خطر حدوث مضاعفات إنتانية (كمحفز طبيعي للوصلة البلعمة) ؛
- المسببات البكتيرية والفيروسية المختلطة لـ IVI ؛
- IVIs طويلة الأمد والمزمنة مع المسببات البكتيرية والفيروسية ؛
- التكاثر النشط للهربس أو العدوى الفيروسية الأخرى (التهاب الكبد B ، C ، إلخ) ؛
- التهابات الجهاز التنفسي التي تسببها الكائنات الحية الدقيقة داخل الخلايا ( الكلاميديا ​​الرئوية ، الميكوبلازما الرئويةوإلخ.).

إنترلوكينز(IL) - بروتينات تنظيمية إفرازية من نظام السيتوكين. يتم تصنيعها بواسطة خلايا جهاز المناعة والأنظمة المرتبطة بها وتوفر تفاعلات الخلايا مع بعضها البعض ومع أنظمة الجسم الأخرى. بمساعدة IL ، يتم تنشيط مجموعات سكانية فرعية معينة من الخلايا الليمفاوية ، وتكاثرها وتمايزها ، وأداء الوظائف الضرورية. لا يتم تنفيذ الاستجابة المناعية لعامل أجنبي معين فقط "تشغيل" ، ولكن أيضًا "إيقاف تشغيل". مع نقص واحد أو آخر من IL ، يمكن للخلايا المنشطة في الجهاز المناعي أن تخضع لموت الخلايا المبرمج. القدرة على إنتاج IL هي خاصية مهمة للحالة الوظيفية لخلايا جهاز المناعة. في علاج VID ، يتم استخدام نظائر IL المؤتلفة - Betaleukin (IL-1) ، Roncoleukin (IL-2).

ينتمي IL-1 إلى IL-1 المؤيد للالتهابات ويتم إنتاجه بواسطة الخلايا البلعمية المنشطة. IL-1 هو الوسيط الرئيسي لإثارة التفاعلات الالتهابية ، والاستجابة المناعية (يحفز تكاثر الخلايا التائية ، وتكوينها من IL-1 ، وينشط الخلايا البلعمية والخلايا الظهارية ، والأرومات الليفية). يتم إنتاج السيتوكين الرئيسي الآخر للاستجابة المناعية ، IL-2 ، عن طريق الخلايا التائية المنشطة ، بشكل رئيسي (حتى 90٪) بواسطة الخلايا الليمفاوية CD4 + (النوع الأول من الخلايا التائية المساعدة). تحدد كمية IL-2 المركبة حجم الاستجابة المناعية للخلايا التائية. IL-2 هو العامل الرئيسي في نمو وتكاثر الخلايا التائية ، وهو ضروري لعمل أنظمة السمية الخلوية ، ويحفز تخليق ILs الأخرى ، وينشط الخلايا البائية ، وما إلى ذلك بسبب الخصائص البيولوجية الخاصة لـ IL ، العلاج باستخدام لا تؤدي العقاقير الخارجية إلى قمع الإنتاج الداخلي ، ولكن على العكس من ذلك ، لها تأثير داعم ومحفز على عمليات تركيبها. تم تجميع أكبر تجربة إكلينيكية فيما يتعلق بـ IL-2 المؤتلف.

مؤشرات استخدام IL-2 المؤتلف هي:

في العمليات الحادة:
- IVI شديد وعدم تأثير العلاج ؛
- التهديد أو وجود مضاعفات إنتانية ؛
- عمليات قيحية شديدة ، داء الدمامل.
- نقص نشاط واضح أو تثبيط رابط T للمناعة ، والذي لا يتم تصحيحه عن طريق العلاج المناسب باستخدام مقلدات الوقت ومصححات المناعة الأخرى ؛
- المظهر الحاد بسبب الأمراض المصاحبة ، على سبيل المثال ، داء السكري اللا تعويضي.

للعمليات المزمنة:
- مسار طويل من المرض ، عدوى مختلطة ؛
- الالتهابات الفيروسية المزمنة ، وإعادة تنشيط العدوى الفيروسية الكامنة ؛
- الحفاظ على العلامات السريرية لـ VID (تغيير العامل الممرض ، الانكسار إلى العلاج بالمضادات الحيوية ، إلخ) ؛
- العلاج المعقد من داء الفطريات الشديدة.

يعتبر المؤتلف IL-2 حاليًا هو الدواء المفضل للعديد من IVIs الشديدة والمهملة على خلفية VID ، بالإضافة إلى عقار أساسي في إعادة التأهيل المناعي المبرمج. تم الحصول على نتائج مشجعة من خلال استخدامه خارج الجسم.

يتم استخدام الأدوية المؤتلفة IL-1 بشكل أقل تكرارًا. مؤشرات لاستخدامها هي:
- قلة الكريات البيض السامة (لا تقل عن 3.0 · 10 9 / لتر) ؛
- ظهور شديد بعد تدخلات جراحية واسعة النطاق ؛
- ظهور شديد بعد عمليات قيحية مؤجلة ؛
- تعفن الدم مع أعراض قمع (نقص أو حساسية من عدد من الروابط) من الجهاز المناعي ؛
- انخفاض أو عدم إنتاج IL-1 ، وقمع النشاط الوظيفي للخلايا البلعمية ، والخلايا الليمفاوية ، وإنتاج الأجسام المضادة ؛
- العمليات المزمنة المعدية والتهابات توربيد العلوي الجهاز التنفسيوالجهاز البولي التناسلي (تطبيق موضعي).

العلاجات المساعدة

إزالة السمومهو رابط مهم في "تحضير" جهاز المناعة للتأثيرات النشطة. تحت تأثير السموم ، والبروتينات المثبطة للميكروبات ، والتعرض المطول للمستضدات الأجنبية ، والمستضدات الفائقة ، والمؤكسدات ، والسيتوكينات المؤيدة للالتهابات وعوامل أخرى ، تتغير خصائص أغشية خلايا الجهاز المناعي والأنظمة المرتبطة به ، ومستقبلات الغشاء تم حظره. بالإضافة إلى ذلك ، مع التنشيط المطول لبعض الخلايا ، تبدأ مرحلة قمعها أو نقص نشاطها. يمكن أن تكون التأثيرات الطبية لتصحيح المناعة ضد مثل هذه الخلفية غير فعالة أو حتى ضارة. تعتبر إزالة السموم ، التي تسمح لك بإزالة "الضغط الكابح" أو تقليله ، رابطًا ضروريًا في تنفيذ تقنية المعلومات في كل من IVI الحاد والمزمن. ويشمل الامتصاص المعوي ، وفصل البلازما ، وامتصاص الدم ، والإعطاء بالحقن لمحاليل إزالة السموم. في كثير من الحالات ، بدون هذه المرحلة ، قد تكون الاستجابة لمصححي المناعة غير كافية أو حتى متناقضة. في الحالات الشديدة الحادة ، يتم استخدام امتصاص الدم و / أو فصادة البلازما الوريدالغلوبولين المناعي الذي يعزز تأثير إزالة السموم.

مضادات الأكسدةتلعب أيضًا دورًا مهمًا في الرعاية الداعمة. زيادة إنتاج ROS (توفر نشاط مبيد للجراثيم للعدلات) في ظل ظروف عملية التهابية وتسمم يؤدي إلى استنفاد نظام مضادات الأكسدة (AOS) وتطور الإجهاد التأكسدي. يمكن أن يحدث تلف شبيه بالتتالي لأغشية خلايا العضو المصاب وخلايا الجهاز المناعي. هناك عدد من الأدوية ذات الطبيعة الكيميائية المختلفة القادرة على قمع تكوين أشكال الأكسجين الحر (الجذور). تعمل بعض الأدوية على تحييد الجذور المتكونة وإخراجها من الجسم ، بينما يساهم البعض الآخر في استعادة AOS / 3 /. لتحقيق التأثير العلاجي الأمثل ، يتم استخدام مجموعات أدوية مختلفةذات تأثير مضاد للأكسدة: فيتامينات (حمض الأسكوربيك ، فيتامينات P ، E ، A ، إلخ.) ، العناصر النزرة (السيلينيوم ، الزنك ، المنغنيز ، إلخ) ، حمض الليبويك ، مقومات المناعة مع نشاط مضاد للأكسدة (Imunofan ، Polyoxidonium ، Galavit ، Glutoxim ، إلخ.) ، Mexidol ، Emoxipin ، Ceruloplasmin.

تستخدم الأدوية عن طريق الفم كمواد مساعدة في علاج IVI المزمن الانزيمات الجهازية- Wobenzym و Phlogenzym و Vobe-Mugos E. تعطي هذه الأدوية تفاعلات جانبية أقل من الإنزيمات المستخدمة بالحقن (التربسين ، الكيموتريبسين ، إلخ) ويمكن استخدامها لفترة طويلة. تعمل الإنزيمات الجهازية على تحسين دوران الأوعية الدقيقة والأنسجة ، وتعزيز التخلص من السموم من الجسم ، ولها نشاط تحلل الفبرين الخاص بها ، وتزيد من تركيز المضادات الحيوية في بؤرة الالتهاب ، وتؤثر على تخليق IL ، ولها خصائص مناعية (تحفيز نشاط القاتلات الطبيعية ، الخلايا الليمفاوية السامة للخلايا ، تقلل من درجة العدوان الذاتي).

التصحيح المناعي لأنواع مختلفة من VID في مرضى IVI

التصحيح المناعي في حالة قصور ارتباط الخلايا التائية بالمناعةيتم ، كقاعدة عامة ، باستخدام الأدوية المقلدة (Taktivin ، Timalin ، Timogen ، Imunofan ، Immunomax). مؤشرات تعيينهم هي:

اللمفوبيا المستمرة
- انخفاض في النسبة المئوية و / أو عدد الخلايا اللمفاوية التائية CD3 + ، T-helpers CD4 + ؛
- وجود عدوى فيروسية و / أو فطرية (والتي قد تشير بشكل غير مباشر إلى خلل في الوصلة T للمناعة) ؛
- زيادة في محتوى الخلايا الليمفاوية T-zero ، و CD4 + ، و CD8 + ؛
- نقص في محتوى الخلايا الليمفاوية المنشطة أو عدم زيادتها في وجود IVI.

في حالة عدم وجود إمكانية اختيار البيانات المناعية والسجلات عن فعالية مقلدات الغدة الصعترية في المريض في حالات الكشف عن قصور الخلايا التائية في تركيبة مع نقص النشاط أو قمع البالعات ، يتم وصف Timogen أو Taktivin أو Timostimulin ، والتي تحتوي على تأثير تحفيزي على كل من الخلايا الليمفاوية والبالعات. في حالة قصور الخلايا التائية مع تنشيط العدلات / البالعات ، وهيمنة عمليات الجذور الحرة والإفراط في إنتاج السيتوكينات المؤيدة للالتهابات (TNF-alpha ، IL-1 ، إلخ) ، فإن الدواء المفضل هو Imunofan (الذي ، بالإضافة إلى ذلك ، له نشاط مضاد للأكسدة). من الممكن أيضًا الجمع بين محاكيات الغدة الصعترية ومضادات الأكسدة (جلوتوكسيم ، ميكسيدول) ، ولكن تقييم هذه الأدوية في الاختبارات أمر مرغوب فيه في المختبر.

يتم وصف الدورات المتكررة للعلاج بمحاكاة الغدة الصعترية بعد 1 ، 3 ، 6 أشهر وفقًا لنتائج الفحص مع الحفاظ على أو إعادة ظهور قصور الخلايا التائية (انتهاك نسبة المجموعات السكانية الفرعية و / أو التغيير ، انخفاض في عددهم) عدد ، فشل وظيفي).

يتم إجراء التصحيح المناعي في حالة النقص في عوامل الخلايا الليمفاوية للدفاع المضاد للفيروسات - أنظمة السمية الخلوية الطبيعية والنوعية - باستخدام مستحضرات الغدة الصعترية (Taktivin) ، Immunomax ، interferon alpha المؤتلف ، في كثير من الأحيان - محرضات الإنترفيرون ؛ إذا كانت غير فعالة ، يتم وصف مستحضرات IL-2 المؤتلفة. غالبًا ما يتميز هذا الشكل من VID بالحران في العلاج.

التصحيح المناعي في حالة قصور نظام البلعمة والقصور الخلطي (إنتاج الأجسام المضادة غير الكافية). البالعات هي خط الدفاع الأول للجسم من كل شيء غريب ومن "الخاص" المدمر وغير الطبيعي. يكون رد فعل الخلايا البلعمية على المنبهات الخارجية والداخلية فوريًا تقريبًا. تتنوع وظائف الخلايا البلعمية: فهي امتصاص وتدمير الكائنات الحية الدقيقة ، وعرض المستضدات لتطوير المراحل اللاحقة من الاستجابة المناعية ، وإنتاج ILs المنشطة للالتهابات لإطلاق سلسلة من ردود الفعل المناعية وتشكيل استجابة مناعية ، القتل خارج الخلية باستخدام منتجات "انفجار الأكسجين" وأكثر من ذلك بكثير. تحتوي الخلايا البلعمية على أكثر من 50 وسيطًا وإنزيماتًا مختلفة في السيتوبلازم ، والتي يتم إطلاقها اعتمادًا على نوع التحفيز. تشارك الخلايا البلعمية في عمليات الالتهاب ، الإصلاح ، تكون الدم ، في عمل الغدد الصماء والجهاز العصبي ، إلخ. في حالة الراحة ، تفرز الخلايا البلعمية البروتينات المثبطة للمناعة الضرورية لإكمال الاستجابة المناعية ، وربما لمنع العدوان الذاتي.

مع SID ، يحدث انتهاك للفرد أو العديد من وظائف البالعات في كثير من الأحيان وهو سبب عدم كفاية الاستجابة المناعية وإزمان العدوى. غالبًا ما يعكس قمع الخلايا البلعمية التسمم (التسمم الداخلي) وقد يكون مصحوبًا بردود فعل متناقضة. لمنعها ، من الضروري تطبيق طرق إزالة السموم. غالبًا ما تنشط الأدوية المستخدمة لتحفيز البلعمة (بوليوكسيدونيوم ، ميلوبيد ، ليكوبيد ، ميثيلوراسيل ، جالافيت ، إلخ) تكوين الأجسام المضادة. مؤشرات استخدام منشطات البلعمة وتكوين الأجسام المضادة ، وفقًا للفحص المناعي ، هي:
- فرط نشاط البلعمة ، مع عدم كفاية نشاط مبيد الجراثيم وضعف وظائف أخرى (تخليق IL ، البلعمة ، الهضم ، الانجذاب الكيميائي) ؛
- عدم كفاية الرابط B للمناعة - إنتاج الأجسام المضادة (IgG) - مع محتوى IgG في مصل الدم لا يقل عن 800 مجم٪ ؛
- قلة الكريات البيض وقلة العدلات.

بالإضافة إلى ما سبق ، فإن أدوية Derinat و Gepon و Neupogen و Betaleukin و Cycloferon وما إلى ذلك لها أيضًا تأثير محفز على البلعمة وتكوين الأجسام المضادة ، وتؤخذ خصائص الأدوية هذه في الاعتبار عند اختيار IC.

لتصحيح المناعة والتأهيل المناعي في حالة قصور الجهاز البلعمي وإنتاج الأجسام المضادة ، يتم أيضًا استخدام مصححات المناعة من أصل بكتيري. تنشط هذه المصححات المناعية جميع وظائف الخلايا البلعمية وتزيد من إنتاج الأجسام المضادة. يساعد استخدام مصححات المناعة البكتيرية على منع تفاقم IVI ويسرع حل العملية على خلفية العلاج الأساسي. إنه يحث على مناعة وقائية قصيرة المدى ويطيل من مغفرة IVI المزمن. تعمل أدوية هذه المجموعة (للاستخدام الجهازي بشكل أساسي) على تنشيط روابط أخرى لجهاز المناعة بشكل ثانوي. تستخدم مقومات المناعة البكتيرية على نطاق واسع في IVI للجهاز التنفسي والجهاز البولي التناسلي. وتشمل هذه: Ribomunil ، Broncho-Munal ، Imudon ، IRS-19 ، SolkoTrikhovsk ، SolkoUrovsk ، إلخ.

مؤشرات استخدام مصحح المناعة من أصل بكتيري في IVI هي نفسها المستخدمة في استخدام منشطات البلعمة وإنتاج الأجسام المضادة. يتم وصفها في الفترة الحادة ومع تفاقم مطول لـ IVI على خلفية العلاج المسبب للمرض. أيضًا ، يتم استخدام هذه الأدوية في مرحلة مغفرة IVI للوقاية من تفاقم المرض. لزيادة فعالية العلاج ، يمكن دمج مصححات المناعة البكتيرية مع Polyoxidonium ، Methyluracil ، Myelopid ، interferon alpha ، إلخ.

في وجود ما يصاحب ذلك من أمراض المناعة الذاتية و / أو العدوى الفيروسية الكامنة (فيروسات الهربس ، إلخ) ، مصححات المناعة البكتيرية ، بما في ذلك. عن طريق الفم ، يجب استخدامه بحذر تحت سيطرة مؤشرات العدوان الذاتي وإعادة تنشيط عدوى فيروسية (وفقًا لـ البحث المصليوتشخيصات الحمض النووي) ، لأن يمكن أن يؤدي تنشيط وتكاثر المساعدين التائي والخلايا اللمفاوية البائية تحت تأثيرهم إلى تفاقم هذه الأمراض على خلفية النوع الذي لا يزال موجودًا. يمكن أن يحدث تكاثر فيروسات الهربس اللمفاوي بالتوازي مع تكاثر الخلايا المصابة.

التصحيح المناعي في حالة قصور التداخل الداخلياعتمادًا على مرحلة المرض وشدة نقص الإنترفيرون ، يتم إجراؤه باستخدام كل من العلاج المناعي البديل مع محرضات الإنترفيرون المؤتلف. مع الاحتفاظ بقدرات احتياطية لنظام مضاد للفيروسات (تحددها الاختبارات في المختبر) إن استخدام محرضات الإنترفيرون ناجح ، ويتم تحفيز إنتاج الإنترفيرون الخاص به ، والذي لا يمتلك مستضدًا. إن القدرة على إحداث تخليق الإنترفيرون تمتلكها مواد ذات طبيعة كيميائية مختلفة ، وكل منها يعمل فقط على مجموعة معينة من الخلايا التي لها مستقبلات مقابلة. على سبيل المثال ، يسبب Amiksin إنتاج إنترفيرون ألفا وبيتا في الخلايا اللمفاوية التائية. مؤشرات استخدام محرضات الإنترفيرون في IVI هي:

عدم كفاية إنتاج الإنترفيرون على خلفية القدرة الاحتياطية المحفوظة لنظام IFN (وفقًا للدراسات المختبرية) ؛
- الطبيعة البكتيرية الفيروسية المختلطة لـ IVI في الظروف الخفيفة الحادة ؛
- IVI طويلة الأمد ومزمنة في حالة العدوى البكتيرية والفيروسية ؛
- الكشف عن تكاثر الهربس أو عدوى فيروسية أخرى (في العلاج المركب) ؛
- IVI الناجم عن الكائنات الحية الدقيقة داخل الخلايا ، مثل الكلاميديا, الميكوبلازماالبعض الآخر ، بالطبع معتدل
- أمراض فيروسية حادة.

لا يمكن استخدام محرضات الإنترفيرون إلا في دورات قصيرة من 3-4 أسابيع ، لأن يمكن أن يؤدي التحفيز الإضافي للخلايا المنتجة إلى نقص تفاعل نظام الإنترفيرون وعدم تفاعله. يتم تنفيذ دورات العلاج المتكررة وفقًا للإشارات في موعد لا يتجاوز 2-3 أشهر بعد نهاية الدورة الأولى من العلاج. أظهرت دراساتنا فعالية استخدام محرضات تخليق الإنترفيرون في العديد من المرضى بجرعات أقل من الجرعات العلاجية المتوسطة. تأثير جيدلوحظ مع تناوب محرضات الإنترفيرون و إنترفيرون ألفا المؤتلف. محرضات الأدوية الرئيسية لتخليق الإنترفيرون هي Amiksin المذكورة أعلاه ، وكذلك Cycloferon و Neovir و Ridostin و Kagocel.

التصحيح المناعي مع عرض مشتركيبدأ بالطرق المساعدة للعلاج واستبدال تكنولوجيا المعلومات ، مع مراعاة أكثر معايير المناعة المتغيرة. في المستقبل ، تحت سيطرة المناعية ، يتم إجراء التصحيح المناعي مع اختيار الأدوية من 3-4 مستويات (انظر الجدول 3). عادة ما يكون علاج النوع المركب طويل الأمد ، وخطوة بخطوة ، ومعقد ، ومن الضروري إجراء إعادة التأهيل المناعي.

استنتاج

تعتمد مبادئ تكنولوجيا المعلومات على مسببات مرض VID وتشتمل على التشخيص واستخدام طرق إزالة السموم واستبدال العلاج المناعي والتصحيح المناعي وإعادة التأهيل المناعي المبرمج تحت سيطرة ديناميكيات مؤشرات المناعة وفقًا للإشارات. من المهم أيضًا علاج مضاعفات VID والأمراض المرتبطة به.

مع متغيرات VID الدائمة ، نظرًا للطبيعة متعددة العوامل لتطورها ، لا يمكن للعلاج الأحادي مع العوامل المناعية ، ولا الدورات القصيرة من العلاج المركب أن توفر تأثيرًا سريريًا طويل المدى وتطبيعًا أو تحسينًا لمعايير جهاز المناعة والأنظمة المرتبطة به. سيستغرق تصحيح المناعة وإعادة التأهيل المناعي وقتًا وجهدًا ، بما في ذلك. ومن جانب المريض نفسه. قد يكون من الضروري تغيير طريقة العمل والراحة ، واستعادة مدة النوم الطبيعية ، في بعض الحالات - تغيير العمل ، ومكان الإقامة ، والرفض عادات سيئة، المساعدة النفسية ، استخدام المؤثرات العقلية ، استعادة توازن البروتينات ، الفيتامينات ، العناصر الدقيقة ، إلخ. يمكن للطبيب ، بناءً على مبادئ تكنولوجيا المعلومات في IVI ، علاج VID في هذه الفئة من المرضى ، وتصحيح المناعة تحت سيطرة معايير الحالة المناعية ، وكذلك تطوير برنامج فردي لإعادة التأهيل المناعي. يمكن أن يؤدي تنفيذ مثل هذه البرامج إلى تقليل عدد حالات تفاقم مرض IVI بشكل كبير ، وتحسين نوعية حياة المريض ، وإلى حد ما ، سيكون بمثابة الوقاية من السرطان وأمراض المناعة الذاتية.

المؤلفات

1. Dobritsa V.P.، Boterashvili N.M.، Dobritsa E.V. أجهزة المناعة الحديثة للاستخدام السريري: دليل للأطباء. - SPb .: البوليتكنيك ، 2001. - 251s: Ill.

2. Kozlov V.K. ، Smirnov M.N. ، Egorova V.N. ، Lebedev M.F. تصحيح نشاط المناعة مع الإنترلوكين -2 المؤتلف: دليل للأطباء // سانت بطرسبرغ: SPbGU ، 2001 ، 24 ص.

3. ليبيديف ف. قواعد الأكسيد الفائق للإمراض وعلاج اضطرابات المناعة. في المجموعة: مشاكل التسبب وعلاج اضطرابات المناعة ، أد. في. ليبيديفا .- M. ، 2002.- T.1.- S.6-35.

4. مالاشينكوفا آي كيه ، ديدكوفسكي ن. مبادئ العلاج المناعي لنقص المناعة الثانوي المرتبط بالعدوى الفيروسية والبكتيرية المزمنة // RMZh.- 2002.- T.10.- No. 21- P. 973-977.

5. مالاشينكوفا آي.كي. ، ديدكوفسكي ، إن إيه ، ليفكو أ. حول مسألة دور الاختيار الفردي لمصححي المناعة // Pharmateka. - 2004. - ص 118-122.

6. مالاشينكوفا آي كيه ، ديدكوفسكي إن إيه ، تاناسوفا إيه إن ، شيبيتكوفا آي إن ، ليفكو أ. مبادئ العلاج عدوى فيروس الهربس// دكتور رو- رقم 4.- 2004.- ص 26-30.

7. المعايير الطبية(بروتوكولات) تشخيص وعلاج مرضى الحساسية واضطرابات الجهاز المناعي - م ، 2000.

8. Nesterova IV، Sepiashvili RI الأدوية المناعية والعلاج المناعي الحديث في علم المناعة السريرية والطب // أمراض الحساسية والمناعة. - المجلد 1 - رقم 3. - 2000. - ص 18-28.

9. بوبوفيتش أ. انترلوكين 2: تجربة الاستخدام السريري في روسيا. - SPb، 2005. - 53 صفحة.

10. Shirinsky V.S.، Starostina N.M.، Sennikova Yu.A.، Malysheva O.A. إشكاليات تشخيص وتصنيف العيوب المناعية الثانوية // أمراض الحساسية والمناعة - 2000.- المجلد الأول- العدد 1.- ص 62-70.