異常な子宮出血の最新の診断と治療。 異常な子宮出血の原因と治療ガイドライン異常な子宮出血
プレゼンテーションの説明異常な子宮出血：最新の治療アプローチとスライド
異常な子宮出血： 現代的なアプローチ治療と予防、第1カテゴリーの産婦人科医、博士号 n。 、産婦人科第1ONMedのアシスタント。 O.M.カランゾフ
異常子宮出血（AMB）は、生殖年齢の女性の正常な月経のパラメーターを満たさない子宮出血です。 NB！ AMKには、体と子宮頸部からの出血が含まれますが、膣と外陰部からの出血は含まれません。 ワシントン（2005）-「DMK」という用語の改訂。 WHO、FIGO、ASRM、ACOG、RCOGの支援を受けて、ECOGはさまざまな国、医学部、 臨床ガイドラインと 教材キャッチオール用語「異常子宮出血」（AMB）。 機能不全の子宮出血（UBH）は、全身性疾患、骨盤内臓器の器質的病理、または妊娠の合併症に関連しない子宮からの異常出血です。
月経周期の特徴特徴的な規則性（日）頻度（日）期間（日）失血量基準規則±5 24 -38 4、5 -8正常（80、0 -120、0 ml）偏差の変形1（多月経）±20を超える8偏差の過剰な変異2（月経出血）がない> 38< 4, 5 сниженный
視床下部下垂体前葉（前葉）卵巣性腺刺激ホルモン放出ホルモン（Gn。RH）性腺刺激ホルモン（FSH、LH）子宮内膜の周期的変化。 規制 月経周期ステロイドホルモン（E、Pg、A、インヒビン）
女性の年齢の段階を考慮した婦人科疾患の構造におけるAMKの頻度：1。若年性子宮出血-10％2。活発な生殖年齢のAMK-25-30％3。後期生殖年齢のAMK-35- 55％4。閉経後の女性のAMK-55 -60％
病因に基づくAMK分類（Malcolm Murno-第19回FIGO会議）1。子宮の病理によるAMK：子宮内膜機能障害（排卵性出血、慢性子宮内膜炎）; 子宮体の疾患（子宮筋腫、子宮内膜ポリープ、腺筋症、子宮内膜過形成過程、子宮内膜がん、子宮内膜炎、生殖器TVS、動静脈子宮異常）; 子宮頸部の疾患（子宮内膜症、子宮頸管ポリープ、子宮頸がん、萎縮性子宮頸管炎、子宮筋腫-子宮頸部変異体）; 妊娠関連（自然流産、胎盤ポリープ、栄養膜疾患、子宮外妊娠障害）。
病因に基づくAMC分類（Malcolm Murno-第19回FIGO会議）2。子宮の病理に関連しないAMC：無排卵性出血（思春期または閉経周辺期、多嚢胞性卵巣、甲状腺機能障害、高プロラクチン血症、ストレス、摂食障害）。 子宮付属器の疾患（卵巣切除後の出血、卵巣摘出）; 背景に ホルモン療法（COC、プロゲスチン、HRT）。
病因に基づくAMK分類（Malcolm Murno-第19回FIGO会議）3。全身性病理によるAMK :(血液系、肝臓、腎臓、神経系の疾患）。 4.医原性因子に関連するAMC :(子宮内膜の切除、電気的または凍結破壊、子宮頸部の生検ゾーンからの出血、抗凝固剤の服用）。 5.原因不明の病因のAMK。
機能的性質のAMC2。卵巣機能不全に関連する1.OMTの器質的または全身的病理に関連しない無排卵性出血排卵性出血エストロゲン性出血ゲスターゲン性出血画期的な出血離脱出血-絶対的な高エストロゲン血症（濾胞の持続性）-大量の急性出血-相対的な高エストロゲン長期出血-両側卵巣切除-エストロゲン製剤の中止-成熟した濾胞の照射-高いプロゲステロン/エストロゲン比（長期のプロゲスターゲンの摂取、低用量のCOC 低レベルエストロゲン）-プロゲステロンのレベルの急激な低下（正常な月経、プロゲステロンの使用のキャンセル-無月経のテスト）
画期的な無排卵性エストロゲン性出血高エストロゲン性無排卵性卵胞の持続性1つまたは複数の卵胞が特定の成熟段階に達しますが、排卵は起こらず、黄体は形成されません。 プロゲステロンは合成されません。 卵胞は数日から数ヶ月続き、かなりの量のエストロゲンを生成します。 高エストロゲンレベル（絶対高エストロゲン血症）+プロゲステロン欠乏性低エストロゲン性無排卵卵胞閉鎖卵胞閉鎖では、エストロゲンは長期間産生されますが、比較的少量ですが、低（正常以下）ですが、一定のエストロゲンレベル（相対的）+高エストロゲン血症
基礎体温に応じたMCの第2相の排卵AMC短縮（< 10 дней) Уменьшение параметров желтого тела, по данным УЗИ, на 21 -23 день МЦ 1. Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) Уменьшение концентрации прогестерона и эстрогена на 7 -8 день после овуляции Недолгосрочное и минимальное действие гестагенов 2. Недостаточная секреторная трансформация эндометрия Скудные кровянистые выделения, возникающие за 7 -10 дней до предполагаемой менструации Обильные кровотечения на фоне укороченного (реже удлиненного) МЦ 3. Неадекватное отторжение эндометрия
AMKの診断メトロラジアの愁訴の真実の評価に基づく出血の存在の確認（ヤンセン法）第1段階鑑別診断検索を実行し、AMKの診断を確立します：-歴史（体の歴史、月経の歴史、除外EHPおよび凝固障害）; -甲状腺機能の評価; -鏡での検査、子宮頸部の細胞学的検査、骨盤内臓器の超音波検査、子宮鏡検査、子宮内膜GI（OMTの器質的病理の除外）第2段階AMKの臨床的および病原性変異体の確立第3段階
AMCパラメーターの臨床的および病因的変異体排卵無排卵NLF低エストロゲン血症（相対的高エストロゲン血症）高エストロゲン血症（絶対的高エストロゲン血症）MC特性規則的不規則MC持続時間（日）22-30 35 21〜23日目の子宮内膜の厚さMC（mm）< 10 14 Максимальный диаметр фолликула (мм) 16 -18 25 Уровень прогестерона на 21 -23 день МЦ (нмоль/л) 15 -20 < 15 Уровень эстрадиола на 21 -23 день МЦ (пг/мл) 51 -300 301 Гистологическое исследование эндометрия Неполноценная секреторная трансформация Атрофические или пролиферативные изменения Гиперпластические процессы
AMK治療ヒポクラテス：「診断を確定するまで治癒することはできません」NB！ AMKのさまざまな臨床的および病因的変異の治療は、厳密に個別である必要がありますステージI-出血の停止（止血）ステージII-再発防止療法とそのタスク：1。HHシステムの回復2.排卵の回復3.欠乏の回復性ステロイドホルモンの
ステージI-出血の停止（止血）止血3.外科的止血2.ホルモン性止血1.非ホルモン性止血
ステージI-出血の停止（非ホルモン性止血）抗線溶薬（プラスミノーゲン-プラスミン）NSAID（PGシンテターゼを阻害し、PG F 2 a / E 2のバランスをとる）
ステージI-出血を止める（ホルモン止血）ゲスターゲンしかし... !!! 効果はよりゆっくりと達成されます（3-5タブ/ d-止血前、1タブずつ用量を減らす-3日ごと、入院期間の合計は10日以上、プロゲスチン離脱、MP出血後-新しい形成MC）単相COC（4-6タブ/ d-止血前、3タブ/d-3日、2タブ/d-3日、1タブ/d-21日まで）
I期-出血の停止（外科的止血）-子宮鏡検査-子宮頸管および子宮腔のFDV患者の選択方法：月経（大量の子宮出血、生命を脅かす、二次性貧血-ヘモグロビン70 g / l以下、子宮内膜ポリープ）子宮頸管期間の後期生殖年齢!!! 子宮受容体への損傷-ホルモン耐性AMA
II期-再発防止療法AMKAMK療法の原則病因的アプローチ-無排卵、AMK-排卵AMKプロゲスチン不耐性症候群の危険因子の検討同定、会計 内分泌疾患および代謝障害。 生殖の意図
複合経口避妊薬（COC）（単相）AMCの治療効果：卵巣ホルモン活性の低下子宮内膜成長の抑制望ましくない効果：ゴナドトロピン分泌の抑制
AMKにおけるゲスターゲン治療効果：子宮内膜に対するゲスターゲン効果エストロゲン誘発性子宮内膜成長の停止子宮内膜血管新生の安定化と制御されていない血管成長の停止凝固カスケードの開始止血および抗線溶作用体のゲスターゲンに対するマトリックスメタロペネチン系の活性の阻害
IUD-AMCにおけるLNG治療効果：無月経までの子宮内膜成長の可逆的で顕著な抑制副作用：月経間スポッティング卵巣嚢胞
アゴニスト-氏 AMKにおけるRG治療効果：Gnに対する下垂体前葉受容体の感受性の低下。 RG-下垂体によるゴナドトロピンの合成の減少-低エストロゲン症望ましくない影響：薬物の閉経（ほてり、高血圧、性交疼痛症、骨粗鬆症）薬物の高コスト
患者に利用可能なプロゲストゲン治療効果の簡単な制御治療のどの段階でも効果的なタイムリーな治療の修正が許容されます長期使用が許容されます
ゲスターゲン（ジドロゲステロン）の長期使用は、次の理由で可能です：1。プロゲステロン受容体による最大結合2.子宮内膜に対する選択的抗エストロゲン活性3.非肝毒性変異原性、催奇形性および発癌性の可能性はありません
ゲスタジェン不耐性症候群精神病理学的障害代謝障害身体症状不安刺激性攻撃性パニック発作うつ病注意力障害気分不安定性嗜眠過剰量脂質代謝障害グルコース/インスリン障害にきび脂漏性流星症および腫脹性頭痛
プロゲステロン100％でプロゲスターゲンジドロゲスターを服用している間の子宮内膜の形態変化-分泌期の子宮内膜の形態学的状態の最適レベル*プロゲステロンなしノルエチステロンレボノゲステルはMPAを食べました!!! 生殖年齢の女性で。
抗再発療法への病因的アプローチAMK注文番号582、循環モード（避妊の目的で）HRT（最小エストロゲンレベルおよび適切なプロゲスターゲン含有量）無排卵性低エストロゲンAMK（濾胞閉鎖症）選択的プロゲストゲン（ジドロゲステロン）11-サイクリック25日目MC（10-20 mg /日）3-6ヶ月無排卵性高エストロゲンAMK（濾胞持続性）選択的ゲスターゲン（ジドロゲステロン）11日から25日MC（20 mg /日）3〜6か月間子宮内膜の顕著な過剰増殖過程を伴う-5日目から25日目までの選択的ゲスターゲンMC（10〜20 mg /日）3〜6か月NLFの背景に対する排卵性AMC
抗再発療法への病因的アプローチウクライナ保健省のAMK注文番号582サイクリックモードでのCOC11日から25日までのサイクリックモードでの選択的ゲスターゲン（ジドロゲステロン）MC（10-20 mg /日） 3〜6か月若年性子宮出血11日目から25日目までの周期的モードの選択的プロゲスターゲン（ジドロゲステロン）MC（20 mg /日）3〜6か月間継続的なモニタリングが望ましい!!! IUD、アゴニスト-氏 RG（子宮筋腫、腺筋症）閉経後の女性のAMKの器質的病理を除外するための閉経前期間のAMK（TE疾患、急性期の胃腸疾患、顕著な静脈瘤）AMKの使用の制限
保存的AMK療法による効果の欠如外科的治療：1。内視鏡技術（Nd：YAGレーザー熱および冷凍アブレーション、ラジオ波アブレーション、および必要に応じて子宮内膜切除）2。子宮摘出術3.乳頭切除術
AMKの適切な病原性的に正当化された治療の効率1.正常なMCの回復2.患者の生殖計画の実施3.浮腫の過形成過程の予防4.容積測定の外科的介入の予防
NB！ プロゲスチン欠乏症に関連するAMCの治療は、病原的に正当化されるべきです。 AMK治療法は、この病状の治療と予防の両方に非常に効果的です。
異常な子宮出血（AMB）
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異常な子宮出血（AMB）これは、失血の期間と量、および/または頻度の点で通常の月経とは異なる出血です。 通常、月経周期の期間は24〜38日で、月経出血の期間は4〜8日で、総失血量は40〜80mlです。 生殖年齢では、AMKは10〜30％であり、閉経周辺期では50％に達します。
AMKは鉄欠乏性貧血の主な原因の1つであり、女性の効率と生活の質を低下させます。 AMKは、婦人科病院での女性の入院理由の中で2位を占めており、子宮摘出術と子宮内膜アブレーションの2/3の指標として機能します。
発生原因
AMKの理由は 年齢の特徴..。 若い女の子では、AMCは止血システムの遺伝性疾患や感染症に関連していることがよくあります。 重度の期間を伴う生殖年齢の青年の約20％および女性の10％は、フォンウィルブランド病、血小板減少症、まれに急性白血病、および肝疾患などの血液障害（凝固障害）を患っています。
生殖年齢では、AMCの原因の中で、子宮内膜および子宮筋層の器質的障害（粘膜下子宮筋腫、腺筋症、ポリープ、過形成および子宮内膜癌）、ならびに無機病理（血液凝固系の障害、子宮内避妊器具、慢性子宮内膜炎） 、排卵機能障害、 薬物-いくつかの抗生物質、抗うつ薬、タモキシフェン、コルチコステロイド）。 多くの場合、内分泌障害と神経精神医学的ストレスが原因です（例えば、多嚢胞性卵巣症候群、甲状腺機能低下症、高プロラクチン血症、肥満、食欲不振、突然の体重減少、または極端なスポーツトレーニング）。 ホルモン剤を服用している間の画期的な出血は、喫煙する女性でより頻繁に観察されます。これは、肝臓での代謝の増加による血流中のステロイドレベルの低下に関連しています。
閉経周辺期では、AMCは無排卵と子宮のさまざまな器質的病理を背景に発生します。 可能性は年齢とともに増加します 悪性病変子宮筋層と子宮筋層。
臨床症状
違反の性質に応じて、AMKのさまざまな症状が区別されます。
不規則で長期にわたる子宮出血（月経出血）;
24〜38日の定期的な間隔での過剰な（80ml以上）または長期間（8日以上）（月経過多（月経過多））;
子宮からの不規則な月経間出血、通常（しばしば激しくない）（子宮出血）;
24日未満の頻繁な期間（多月経）
異常な子宮出血の診断
婦人科医-内分泌学者による検査、患者の苦情の評価。 多くの女性は月経中の失血量を誤解しています。 たとえば、月経血が正常に失われている女性の50％は、出血の増加を訴えています。 AMKの存在を明確にするために、患者は次の質問をされます。
貧血の存在、止血の病理には、臨床検査が必要です。 骨盤内臓器の経膣超音波検査は、子宮内膜の状態を評価するための第一線の診断手順と見なされます。 ソノヒステログラフィーは診断的価値が高く、限局性子宮内病理を明らかにするために経膣超音波の情報量が不十分な状態で実施されます。 子宮鏡検査と子宮内膜生検は、主に前癌病変と子宮内膜癌を除外するために、子宮内病変を診断するための「ゴールド」スタンダードと見なされ続けています。 40年後のAMC患者の子宮内膜病変の疑い、子宮がんの危険因子（肥満、PCOS、糖尿病、結腸がんの家族歴）の存在に推奨されます。
MRIは、複数の子宮筋腫が存在する場合に、計画された子宮筋腫核出術、子宮動脈塞栓術、FUS切除の前に結節のトポグラフィーを明確にするため、および子宮腺筋症が疑われる場合、または評価する子宮腔の視覚化が不十分な場合に推奨されます。子宮内膜の状態。
異常な子宮出血の治療法
産婦人科および周産期医学センターでのAMK治療。 ANDで。 ロシア保健省のクラコフは、現代の国際的およびロシアの臨床ガイドラインに基づいて実施されており、その開発には研究者が積極的に参加しました 婦人科内分泌科..。 AMK療法の原則は、出血を止めることと再発を防ぐことの2つの主要な目標を追求しています。 いずれの場合も、予約時に 薬物セラピー薬の効果だけでなく、可能性も考慮されています 副作用、女性の年齢、妊娠または避妊への関心。 器質的病理とは関係のないAMCでは、非外科的治療法が使用されます。
異常な子宮出血は、生殖期の女性の月経の正常なパラメータに対応しない生殖器からの血液の排出を含む一般的な用語です。 この病状は、医療行為で最も一般的なものの1つと見なされており、病院に女性をすぐに配置する必要があります。 月経期間中に発生する異常出血の出現は、 女性の体.
病理学の特徴
血液の排出が正常な月経に対応していない場合、専門家は異常な子宮出血について話します。 このような女性の体の病状により、月経は生殖管から長期間大量に分泌されます。 さらに、そのような豊富な期間は、患者の体の枯渇を引き起こし、鉄欠乏性貧血の発症を引き起こします。 専門家の間で特に懸念と不安は、理由もなく月経期間に現れる生殖器からの血液です。
ほとんどの場合、患者の体のそのような病的状態の発症の主な理由は、ホルモンの背景の変化です。 女性が異常な分泌物と通常の月経を独立して区別できることが重要です。これは、専門家にタイムリーに連絡するのに役立ちます。
若い女の子はしばしば月経周期の違反を伴う機能不全の子宮出血と診断されます。 生殖年齢の患者では、そのような放電はしばしば様々な体の進行とともに観察されます 炎症過程と子宮内膜症。
女性の健康に危険なのは、機能がすでに終了している閉経中の異常な子宮分泌物の出現です 生殖システム月経は完全に止まりました。 ほとんどの場合、血液の出現は、危険な病気、さらには腫瘍学さえも女性の体内で進行しているという危険な信号と見なされます。 そのような病的状態の発症の最後の場所は、エストロゲンの影響によって発症するホルモン障害によって占められているわけではありません。
専門家は、子宮筋腫などの病気における異常な子宮出血と出血の出現について言及しています。 この病状により、月経が豊富になり、月経周期の途中で発生する可能性があります。
病理学の種類
存在する 医学的分類、病因を考慮して、生殖器からのいくつかのタイプの異常な血液分泌物を区別します：
- 子宮の病的状態に関連する血液の排出。 このような子宮出血の発症の理由は、妊娠と頸部の病状に関連している可能性があります。 さらに、そのような分泌物は、生殖器の体の様々な疾患の女性の体の進行および類内膜組織の機能不全とともに発生する。
- 子宮からの出血。これは生殖器の病的状態とは何の関係もありません。 このような不快な状態が発生する理由は異なる場合があります。 これは、生殖器の付属肢のさまざまな病気、さまざまな性質の卵巣腫瘍、および時期尚早の女性の身体の進行です 思春期..。 女性によるホルモン避妊薬の服用。 頻繁な無排卵出血
- さまざまな全身性疾患の結果として発生する子宮からの異常な分泌物。 ほとんどの場合、女性の体のそのような病的状態は、循環器および 神経系、肝臓と腎臓の違反のためだけでなく。
- 医原性因子と密接に関連している生殖器からの血液の排出。 女性の身体のそのような病的状態の発症の理由は、生検および凍結破壊である。 また、セレクション 多数血液は、神経向性薬や抗凝固薬を服用した結果である可能性があります。
- 原因不明の病因の子宮からの異常な出血
生殖器からの異常な出血性疾患の性質を考慮に入れると、以下の症状が発生する可能性があります。
- 適切な時期またはわずかな遅れの後に月経から始まる血液の排出。
- 軽度の出血または大量の失血から1〜2か月以内に出現し、貧血の発症を引き起こし、直ちに医師の診察が必要になります。
- 血栓を伴う生殖器からの分泌物の出現。これは大きくなる可能性があります。
- 外観を引き起こす鉄欠乏性無月経の女性の発達 特徴的な症状皮膚の蒼白の増加と不健康な外観の形で。
生殖器からの出血の発生は、女性の身体の危険な病的状態と見なされ、女性の死につながる可能性があります。
そのような病気のための特定の治療の任命は以下によって決定されます：
- 生殖器からの血液の出現を引き起こした理由。
- 失血の程度。
- 女性の一般的な状態。
子宮からの異常な分泌物の場合、治療は以下の問題を解決することを目的としています。
- それ以上の失血を止める。
- 再発防止のための予防措置を実施します。
出血の原因を突き止めるために、専門家が臨床検査とコルポスコピーなどの手順を割り当てます。
RCHD（カザフスタン共和国保健省の共和国医療開発センター）
バージョン：カザフスタン共和国保健省の臨床プロトコル-2014
異常な子宮および膣からの出血、詳細不明（N93.9）、その他の特定された子宮および膣からの異常出血（N93.8）、重く、頻繁で不規則な月経（N92）
産婦人科医
一般情報
簡単な説明
専門家委員会による承認
健康開発について
カザフスタン共和国保健省
2014年7月4日付けの議事録第10号
異常な子宮出血（ AMK）月経周期の標準からの逸脱であり、月経の規則性と頻度、出血の持続時間、または失われた血液の量の変化が含まれます。 AMKは、失血量、規則性、頻度、月経期間、慢性経過、および生殖年齢に応じて、さまざまなタイプに分類できます。
AMKには、月経の量や期間が長くなることを意味する重い月経出血（HMB）や、不規則な月経出血や長期の月経出血などの用語が含まれています。 さらに、貧血は重症MCの必須基準ではありません。
I.紹介パート
プロトコル名：月経不順
プロトコルコード：
ICD-10コード：
N92重く、頻繁で不規則な月経
N92.0大量の、定期的な周期の頻繁な月経
N92.1不規則な周期の大量の、頻繁な月経
N92.2大量の月経 思春期
N92.3排卵出血
N92.4閉経前の大量出血
N92.5その他の特定の不規則な月経
N92.6不規則な月経、詳細不明
N93その他の異常な子宮および膣からの出血
N93.8その他の特定の異常な子宮および膣からの出血
N93.9子宮および膣からの異常出血、詳細不明
プロトコルで使用される略語：
地獄 - 動脈圧
ALAT-アラニンアミノトランスフェラーゼ
AMK-異常な子宮出血
AMK-O-排卵機能障害
AcAT-アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ
APTT-活性化部分トロンボプラスチン時間
HIV-ヒト免疫不全ウイルスの血液
WHO-世界保健機関
VTE-静脈血栓塞栓症
DMPA-脱パンされた酢酸メドロキシプロゲステロン
DNG-ジエノゲスト
BMI-ボディマス指数
ELISA-酵素結合免疫吸着アッセイ
COC-複合経口避妊薬
LNG-IUD-レボノルゲストレル-レボノルゲストレル子宮内避妊器具
MK-子宮出血
MRI-磁気共鳴画像法
NSAID-非ステロイド性抗炎症薬
KLA-全血球計算
OAM-一般的な尿分析
TVUSI-経膣超音波
LE-エビデンスのレベル
COX-シクロオキシゲナーゼ
FIGO-国際産婦人科連合
NICE-国立医療技術評価機構-国立医療技術評価機構
RW-梅毒
SIS（生理食塩水注入超音波検査）-生理食塩水を導入した超音波検査
手のひら-ポリープ/腺筋症/平滑筋腫/悪性腫瘍
COEIN-凝固障害/排卵機能障害/子宮内膜/医原性/まだ分類されていない
プロトコル開発の日付： 2014年。
プロトコルユーザー：産科医-産婦人科医、一般開業医、セラピスト、救急および 救急医療、救急医療。
推奨事項の証拠を評価するために予防医療に関するカナダタスクフォースによって開発された基準
| 証拠レベル | 推奨レベル |
|
I：少なくとも1つのランダム化比較試験に基づくエビデンス II-1：適切に設計された非ランダム化比較試験データに基づくエビデンス |
A.エビデンスは臨床的予防を示唆しています B.強力な証拠が臨床的予防を示唆している C.既存のエビデンスは矛盾しており、臨床的予防的介入の使用に対する推奨または反対を許可していません。 ただし、他の要因が決定に影響を与える可能性があります。 D.臨床的予防措置を推奨しないという強力な証拠があります E.臨床的予防措置に対して推奨する証拠があります L.推奨を行うには不十分な証拠（定量的または定性的）があります。 ただし、他の要因が決定に影響を与える可能性があります。 |
分類
FIGO月経異常ワーキンググループの専門家の国際的なコンセンサスは、頭字語PALM-COEINと呼ばれる標準化されたAMK分類システムを提案しました。
分類システムは 9つの主なカテゴリー次の略語の形式で：
ポリープ（ポリープ）（AMK-P）;
腺筋症（腺筋症）（AMK-A）;
平滑筋腫（AMK-L）;
悪性腫瘍および過形成（AMK-M）-PALMグループ;
凝固障害（AMK-C）;
排卵機能障害（AMK-O）;
子宮内膜（AMK-E）;
医原性（医原性）（AMK-I）;
まだ分類されていません（AMK-N）-COEINカテゴリグループ。
診断
II。 診断および治療の方法、アプローチおよび手順
基本的および追加の診断手段のリスト
外来患者レベルで実施される基本的な（必須の）診断検査：
苦情の収集、既往歴;
-身体検査：体重/肥満度指数、触診 甲状腺、皮膚検査、腹部触診、婦人科検査;
-TVUS（子宮腔および子宮内膜の状態を評価するため-検査の最初の行）（LE I、A）
外来患者レベルで実施される追加の診断検査：
ELISA法によるプロゲステロンの含有量の決定（周期の第2段階-予想される月経の7日前、または排卵または無排卵周期を決定するための規則的な周期の女性の周期の21〜23日目）;
凝固学：血小板凝集の研究、血漿中のループス抗凝固剤の測定、血漿中のAPTTの測定、血漿中のD-ダイマーの量の測定（月経開始後またはAMCの個人的または家族歴の存在）;
小骨盤のMRI（子宮の奇形）;
子宮腔、子宮内膜、子宮筋層の状態を評価するための子宮鏡検査（LE I、A）;
計画された入院について言及するときに実行しなければならない検査の最小リスト：
婦人科塗抹標本の純度の決定;
骨盤内臓器の超音波;
入院患者レベルで実施される基本的な（必須の）診断検査：
苦情の収集、既往歴;
身体検査（体重/肥満度指数、甲状腺の触診、皮膚検査、腹部の触診、婦人科検査）;
UAC（6パラメーター）;
コアグログラム（PT、フィブリノーゲン、APTT、INR）;
生化学的分析血液（総タンパク質、ALT、AST、ブドウ糖、 総ビリルビン);
tsoliclonesを使用したABOシステムによる血液型の決定。
血液のRh因子の決定;
血清中のワッセルマン反応;
ELISA法による血清中のHIVp24抗原の測定;
ELISA法による血清中のB型肝炎ウイルスのHBeAgの測定;
ELISA法による血清中のC型肝炎ウイルスに対する総抗体の測定;
骨盤内臓器のTVUS;
静止レベルで実行される追加の診断検査：
子宮鏡検査（子宮内膜ポリープ、子宮内膜増殖症、粘膜下筋腫性結節が疑われるAMCの女性）;
子宮鏡（UD II-2A）の制御下での子宮腔（子宮内膜）の診断掻爬とそれに続く生検の組織学的検査が女性に適応となる：
AMKで40歳以上。 AMK薬物療法の効果がない場合; 子宮内膜がんの危険因子を伴うAMCの若い女性（LE II-2A）; 月経と無排卵周期がまれな女性。 非ポリポーシス結腸癌または直腸癌の家族性リスクを伴うAMCの女性。 治療に失敗した原因不明の持続性AMKの女性。
骨盤のMRI：
子宮筋腫（子宮筋腫の血管の治療的塞栓術の前）; 子宮の奇形。
救急車の緊急事態の段階で実施される診断措置：
苦情と既往歴の研究;
身体検査（呼吸、血圧、脈拍、腹部の検査および触診の評価）。
診断基準
苦情：
月経周期の違反-月経の欠如、まれな月経、不規則な月経、重い月経、乏しい月経、長期の月経、短い月経、月経が定期的に強化され、定期的に減少し、まれな光の間隔; 生殖管からの出血、脱力感を引き起こします。
病歴：
初潮を伴う月経周期の違反（若年性出血）は、卵巣機能不全（AMK-O）の兆候です。
医学的中絶または他の子宮内操作後の月経周期の違反は、癒着、慢性子宮内膜炎、すなわち、の存在を示している可能性があります。 子宮内膜因子（AMK-E）;
月経困難症 茶色の分泌物月経の1〜2日前の生殖管からの腺筋症の兆候（AMK-A）;
ホルモン避妊薬を服用した後の月経周期の違反は、医原性因子（AMK-I）の兆候です。
初潮からの重度の出血、分娩後出血、または抜歯からの出血の病歴; 他の出血の症状または家族歴における凝固障害、凝固障害性出血（AMK-C）の徴候。
身体検査
検査 肌:
皮膚と粘膜の蒼白（貧血の兆候）;
あざ、点状出血（凝固障害の兆候）;
脈理、多毛症（兆候 ホルモン障害);
BMI（低体重または肥満）;
腹部の触診（凝固障害を伴う肝脾腫）;
膣検査（子宮筋腫の場合-子宮が肥大している、でこぼこしている、または結節が触知可能である;子宮内膜症の場合-子宮の逆位、可動性の制限、子宮頸部の後ろに移動するときの感度、月経前の子宮の肥大、子宮の非対称性） ;
鏡での検査（AMKを使用すると、首がきれいになります）。
実験室研究
一般的な血液分析：ヘモグロビンの減少。
プロゲステロン含有量の決定-プロゲステロンの減少は無排卵周期（AMK-O）を示します。
血液凝固障害に関する研究-血小板凝集の増加、ループス抗体陽性、APTT値の増加、D-ダイマーの増加-凝固障害の兆候（AMK-K）。
機器研究：
TVUZI：子宮内膜/子宮頸管のポリープ、粘膜下平滑筋腫、腺筋症、子宮内膜増殖症の存在;
子宮鏡検査：粘膜下筋腫性結節、またはポリープ、または癒着、または過形成の存在;
骨盤内臓器のMRI：結節の存在とその位置（皮下、遠心力または遠心力による成長を伴う壁内）、子宮の奇形。
専門医と相談するための適応症 v：
オンコロジストとの相談（異型過形成が検出された場合）;
血液専門医との相談（凝固障害が検出された場合）。
鑑別診断
表1 鑑別診断 AMK
|
疾病分類学 |
苦情 | 婦人科検診 | TVUZIデータ | MRIデータ |
| フォンフォンウィレブラント病 | 鼻血、出血性創傷、血小板減少症の病歴 | 病状なし | 病状なし | |
| 中絶 | 月経の遅れ、妊娠の兆候（吐き気、味覚異常、乳腺の充血）を背景に出血し、 けいれんの痛み下腹部 | 首はチアノーゼ性です。 子宮は肥大し、柔らかく、卵子は触診できます（中絶が進行中） | 子宮の下部または胎盤組織の残骸における卵子の存在の超音波 | |
| 前がんおよび子宮頸がん |
接触出血、痛みはありません。 |
鏡の上-子宮頸部の侵食された表面、接触時に出血します。 子宮頸がんの場合-外生菌の形態-プラス組織、内生菌-マイナス組織、エッジが不均一で出血している。 | 子宮頸部が拡大し、子宮頸部の形成は明確な輪郭がなく、子宮傍組織の浸潤が可能であり、子宮が増加します | 子宮傍組織への転移が可能 |
| AMK | 月経不順のさまざまなオプション | 筋腫性結節、子宮内膜症の兆候 | 筋腫性結節、腺筋症、子宮内膜ポリープ | 筋腫性結節、腺筋症 |
海外での治療
韓国、イスラエル、ドイツ、アメリカで治療を受ける
医療観光に関するアドバイスを得る
処理
治療目標：
出血を止める;
月経機能の正常化;
子宮出血の再発の予防。
治療戦術
薬物を使わない治療（レジーム、ダイエット等）は行っておりません。
薬物治療
定期的で重い月経出血は、ホモニック剤と非ホルモン剤の両方でうまく治療することができます。 非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）と抗線溶薬による非ホルモン療法は、失血を減らすために月経中に行われます。
LNG-長期治療用のIUD（UD I、A）、トラネキサム酸（UD I、A）またはNSAID（UD I、A）、COC（UD II-1、B）;
月経周期の5日目から26日目までのノルエチステロン（15mg）または長時間作用型プロゲスチン（LE II-2、B）;
AMK-A-腺筋症。 薬物治療：プロゲストゲン（DNG、LNG-IUD）、連続COC、GnRH-a;
AMK-L-平滑筋腫。 治療は、超音波に基づくノードのサイズ、数、および位置に基づいて計画されます。 2、3〜7型子宮筋腫を伴うAMK-L-平滑筋腫の薬物治療：トラネキサム酸、COX阻害剤、COC、連続モードのゲスターゲン;
AMK-M：異型を伴わない子宮内膜増殖症-プロゲスチン
NSAIDや抗線溶薬などの非ホルモン薬は、周期的または経時的に予測可能な重い月経出血を治療するために効果的に使用できます（レベルIA）。
COC、DMPA、LNG-IUSは月経出血を大幅に軽減するため、効果的な避妊を求めるAMCの女性の治療に使用する必要があります（LE I-A）。
黄体期に摂取された周期的プロゲスチンは、失血を減らすのに効果的ではないため、月経過多の出血（レベルI〜E）の特定の治療として使用すべきではありません。
ダナゾールおよびGnRHアゴニストは、月経出血を軽減するのに効果的であり、他の医学的または外科的治療が失敗した場合、または禁忌である場合に使用できます（レベルI-C）。
GnRHアゴニストを6か月以上服用している患者は、アゴニストの開始以来すでに処方されていない限り、ホルモンリターン療法を追加で受ける必要があります。
表2非ホルモン性およびホルモン性止血療法
|
薬のグループ |
薬の名前 | 薬を服用するための推奨事項 |
| ホルモン剤 | ||
| 料理 |
●エチニルエストラジオール30mcg-ジエノゲスト2mg、 ●エチニルエストラジオール20μg-ゲストデン75mg、 ●エチニルエストラジオール20mcg-デソゲストレル150mcg、 7日間の休憩または継続使用を伴う毎月21日間の毎日の錠剤 |
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| パッチ-皮膚ホルモン系 | Evra-周期的または継続的なアプリケーション | |
| 避妊リング | NuvaRingの周期的または継続的なアプリケーション | |
| LNG-海軍 | レボノルゲストレルによるホルモン性子宮内避妊器具は5年間投与されます | |
| 経口連続プロゲステロン | ノルエチステロン5mgを1日3回、サイクルの5日目から26日目まで | |
| 注射可能なプロゲステロン | 150 mg DMPAIM90日に1回 | |
| ダナゾール | 経口で1日100〜400 mg | |
| GnRHアゴニスト | Leiprorelin、Triptorelin IM毎月、3〜6か月（6か月以上服用する場合は、ホルモン補充療法をお勧めします） | |
| 非ホルモン薬 | ||
| NSAID | ナプロキセン500mg 1〜2回/日、イブプロフェン600〜1200 mg 1回/日月経初日または開始前日3〜5日または月経が止まるまで | |
| 抗線溶薬 | 月経中のトラネキサム酸1gを1日4回または4gを1日1回経口投与 |
外来薬物治療
メインのリスト 薬 （適用される可能性は100％です）：
ゲスターゲン：
ノルエチステロン錠5mg;
DMPA 150mg / mlバイアル。
料理：
エチニルエストラジオール20μg-ゲストデン75mg; 糖衣錠;
NSAID：
イブプロフェン5mg / ml 2mlアンプル; 錠剤、5mg。
抗線溶薬：
トラネキサム酸錠250mg、500 mg
LNG-IUD-52mgレボノルゲストレル;
注射用懸濁液用レイプロレリン粉末3.75mgバイアル;
注射用懸濁液の調製のためのトリプトレリン凍結乾燥物3.75mgバイアル;
ダナゾールカプセル100mg200mg。
鉄の準備：
硫酸鉄（II）乾燥+アスコルビン酸錠剤、320 mg / 60 mg
硫酸鉄（II）七水和物+アスコルビン酸シロップ、100 ml
硫酸鉄滴、25 ml、バイアル。
入院薬物治療
必須医薬品のリスト（100％使用される可能性が高い）：
ゲスターゲン：
ノルエチステロン錠5mg;
DMPA 150mg / mlバイアル。
料理：
エチニルエストラジオール30mcg-ジエノゲスト2mg、錠剤;
エチニルエストラジオール20mcg-ゲストデン75mg、錠剤;
エチニルエストラジオール20mcg-デソゲストレル150mcg、錠剤;
経皮治療システム;
避妊用膣リング。
NSAID：
ナプロキセン錠0.25mgおよび0.5mg;
イブプロフェン5mg / ml 2mlアンプル; タブレット、5 mg
抗線溶薬
トラネキサム酸錠剤250mg、500 mg; 50 mg / ml 5mlアンプル。
鉄の準備：
硫酸鉄（II）乾燥+アスコルビン酸錠剤、320 mg / 60 mg
硫酸鉄（II）七水和物+アスコルビン酸シロップ、100 ml
硫酸鉄滴、25 ml、バイアル。
コロイドおよび晶質溶液（1500〜2000mlまでの総量で）：
塩化ナトリウム溶液0.9％;
塩化ナトリウム溶液、酢酸ナトリウム;
塩化ナトリウム、重炭酸ナトリウム、塩化カリウムの溶液。
塩化ナトリウム溶液、酢酸ナトリウム三水和物、塩化カリウム;
リンガーロックのソリューション。
グルコース溶液5％。
補完薬のリスト（使用の可能性が100％未満）：
輸血（適応症による）。
救急救急医療の段階で提供される医療：
最大1500〜2000 mlのコロイド溶液および晶質溶液の注入（急性出血の場合）：
治療に使用される製剤（有効成分）
| ゲストデン |
| ダナゾール（ダナゾール） |
| デソゲストレル（デソゲストレル） |
| デキストロース |
| デキストロース |
| イブプロフェン |
| 塩化カリウム |
| 塩化カルシウム |
| レボノルゲストレル |
| リュープロレリン |
| 塩化マグネシウム |
| ナプロキセン |
| 酢酸ナトリウム |
| グルコン酸ナトリウム |
| 塩化ナトリウム |
| ネビラピン |
| ノレルゲストロミン（ノレルゲストロミン） |
| ノルエチステロン |
| プロゲステロン |
| 乳酸ナトリウムの複雑な溶液 |
婦人科診療における緊急入院の最も一般的な兆候は子宮出血（MC）であり、この病状が産婦人科医へのすべての訪問の3分の1を占めています。 生殖年齢の女性の最大65％が、過度の月経出血について専門医に相談しています（Herve Fernandez、2007）。
現代医学の成果にもかかわらず、先進国でさえ、MKに対する外科的介入の頻度は高いままです。 したがって、米国では、この病理は、毎年30万件の子宮摘出術が行われていることを示しています。 多くの場合、鉄欠乏性貧血はMKの結果として発症しますが、これは他の体性疾患の存在下では非常に不利なケースです。 この問題の重要性は、月経異常による病気休暇中の女性の平均滞在日数が10日を超えるため、患者にとって経済的負担となるという事実によるものです。 これは、卵管卵巣炎などの障害と実質的に相関しています。 炎症性疾患小さな骨盤の臓器。 さらに、衛生用品や医薬品の材料費、および出血に対する絶え間ない期待が、女性の心理的不快感の前提条件を生み出し、女性の生活の質を大幅に低下させます。
2005年、ワシントンでは、35か国の専門家が、MCの診断、治療、および用語の問題に関するレポートを発表しました。 「機能不全の子宮出血」（DUH）という用語の定義の違いと多様性は、これらの科学的発展の誤った解釈、専門家の相互理解と訓練、および多国籍企業の行動につながることが多いことがわかりました。 臨床研究..。 国、学校、教科書、臨床ガイドラインが異なれば、MMCの定義も異なり、国が異なれば、この用語の理解も異なります。 したがって、一部の国（たとえば、米国）では、この用語は 異常出血、これは症状と見なされていましたが、他の地域（特に多くのヨーロッパ諸国）では、DMCは排卵および無排卵出血を含む診断でした。
問題の議論の結果、「機能不全の子宮出血」という用語を改訂する必要性の概念が提唱され、WHO、国際産科婦人科学会（FIGO）、アメリカ生殖医学会の支援を受けました。医学（ASRM）、ヨーロッパ生殖医学会（ESHRE）、米国国立衛生研究所（NIH）、アメリカ産科婦人科学会（ACOG）、英国王立産婦人科医大学（RCOG）、欧州産科婦人科学会（ECOG）、ニュージーランド産科婦人科学会（RANZCOG）。 ギリシャ語とラテン語の用語から離れて、さまざまな社会の女性と男性、さまざまな専門分野の医師が理解でき、どの言語にも簡単に翻訳できる、単純で明確な用語に置き換えることが推奨されました。 したがって、包括的な用語「異常子宮出血」（AMB）が導入されました。これは、生殖年齢の女性の正常な月経のパラメーターを満たさないMCを意味します。
通常の月経周期は規則性が特徴であり、24〜38日間続き、月経出血は4〜8日間続き、失血は80 ml以下であることが知られています（表1）。
AMKには、月経の量や期間が長くなることを意味する重い月経出血（HMB）や、不規則な月経出血や長期の月経出血などの用語が含まれています。 さらに、貧血は重症MCの必須基準ではありません。
重度のMCの主な要素は、患者の身体的、感情的、社会的、物質的な不快感です。
AMKには、体と子宮頸部からの出血が含まれますが、膣と外陰部からの出血は含まれないことに注意してください。
表1。
月経周期の特徴
米。 1.卵巣機能不全の結果としてのAMK
国際産婦人科連盟（FIGO）の第19回世界産婦人科会議で、Malcolm MumoはMK分類を提案しました。これは、本Abnormal Uterine Bleeding（2010）に掲載されました。 この分類によれば、病因に基づいて、AMKは分離されます。
1.子宮の病理のため：
- 妊娠関連（自然流産、胎盤ポリープ、栄養膜疾患、子宮外妊娠障害）;
- 子宮頸部の疾患（子宮内膜症、萎縮性子宮頸管炎、子宮頸部ポリープ、子宮頸がんおよびその他の子宮頸部新生物、子宮頸部結節を伴う子宮筋腫）;
- 子宮体の疾患（子宮線維、子宮内膜ポリープ、子宮の内部子宮内膜症、子宮内膜および子宮内膜癌の過形成過程、子宮体の肉腫、子宮内膜炎、生殖器結核、動静脈子宮異常）;
- 子宮内膜機能障害（これには、排卵性出血および慢性子宮内膜炎を背景とした出血も含まれます）。
2.子宮の病理とは関係ありません：
- 子宮付属器の疾患（卵巣切除または卵巣摘出後の出血、卵巣腫瘍を伴うMK、付属器の炎症過程の背景、思春期早発症）;
- ホルモン療法（COC、プロゲスチン、HRT）の背景に対して;
- 無排卵性出血（思春期または閉経周辺期、多嚢胞性卵巣、甲状腺機能障害、高プロラクチン血症、ストレスまたは摂食障害などを背景に）。
3.全身性の病状による：血液系の疾患、肝疾患、腎不全、副腎皮質の先天性過形成、クッシング症候群および疾患、神経系の疾患。
4.医原性因子に関連する：子宮内膜の切除、電気的、熱的または低温破壊、子宮頸部の生検ゾーンからの出血、抗凝固剤、神経向性薬物などの服用後。
5.原因不明の病因。
この病理学を研究する長年の間、子宮出血の発生のメカニズムの様々な理論が提唱されてきました。 Magkeeによる月経出血の古典的な「ホルモン」概念に加えて、Finn（1986）による「炎症性」仮説があります。これは、分泌後期の子宮内膜の特定の変化に基づいています：組織浮腫、白血球の移動、組織線維芽細胞の兆候を伴う脱落膜細胞の存在。 L.A. サラモンセン等。 （2002）異なる概念を提唱しました、それによれば、MKはマトリックスメタロプロテイナーゼの制御下でそれらの活性に依存する活発なプロセスです。 分泌後期におけるプロゲステロンの濃度の低下は、メタロプロテイナーゼ阻害剤とマトリックスメタロプロテイナーゼ（MMP）自体の比率の平衡を後者に向けて変化させる重要な要因です。 これらのタンパク質分解酵素（MMP-1、MMP-3、MMP-9）は、細胞外マトリックスを破壊し、子宮内膜の上部3分の2の拒絶反応を促進します。 炎症性サイトカイン（1型および8型のインターロイキン、腫瘍壊死因子-α）はこのプロセスに間接的に関与し、血管新生、子宮内膜のリモデリング、および白血球の動員のプロセスに影響を与え、MMPも生成します。
MCの出現は、性ステロイドホルモンのレベルだけでなく、他の生物学的に活性な分子（プロスタグランジン、サイトカイン、成長因子）の局所産生によっても決定されます。 プロスタグランジンF2a血管収縮薬とプロスタグランジンE2血管拡張薬の子宮内膜含有量の比率の変化は、排卵性AMCの原因の1つである可能性があります。 同時に、プロゲステロンレベルの低下に伴うプロスタグランジン濃度の上昇は、月経中の失血を増加させる可能性があります。 子宮内膜は、血管新生の誘導物質と血管新生をブロックするほとんどの要因を発現します。 専門家は、AMCの原因は血管新生のレベルでの病理である可能性があることを示唆しています。 たとえば、相対的な高エストロゲン血症は、子宮内膜での血管新生を促進する血管内皮増殖因子、および過剰な月経失血に影響を与える一酸化窒素（内皮弛緩因子）の合成を誘導します。 子宮内膜エンドセリンは強力な血管収縮剤です。 それらの産生の欠如は、出血の期間を増加させ、したがって、月経痛の発生に寄与する可能性があります。
AMKの発症のさまざまな原因とメカニズムを考えると、治療とその予防は複雑であり、出血の重症度、女性の年齢、生殖歴、そして最も重要なことに出血の病因に応じて個別に選択する必要があります。 AMK発生のメカニズムを理解することは、ホルモン機能障害の矯正中に治療法を正しく選択するのに役立ちます（図1、2）。
DMC、または最新の用語によると、機能的な性質のAMCは、排卵と無排卵に分けられます。 無排卵性エストロゲンの画期的な出血は、濾胞閉鎖を伴う低用量のエストロゲンへの長期曝露で発生します。 低エストロゲン含有量の背景または卵胞の持続性に対する相対的な高エストロゲン血症は、絶対的な高エストロゲン血症につながります。
無排卵性エストロゲン離脱出血は、エストロゲン薬が中止されたとき、または両側卵巣摘出後に発生します。
画期的なゲスターゲン性出血は、長期のゲスターゲン薬（normoplant、depot-pro-veraなど）の使用または経口ゲスターゲンの長期投与で発生します。 この場合、腺の発達が不十分な子宮内膜間質の増加と脱落膜化があり、子宮内膜の不均一な限局性拒絶と出血の出現につながります。
離脱ゲスターゲン性出血は、例えば、無月経のプロゲステロン試験中に、プロゲステロンの濃度が低下した後に発生します。 MC療法は、最終的に2つの主要なタスクを解決することになります。出血を止めることと再発を防ぐことです（表2）。これは、外科的介入と投薬の両方を使用して実行できます。
AMKを停止するには、外科手術と 保守的な方法..。 急性出血を止める最初の段階では、ほとんどの場合、外科的止血、子宮鏡検査、または子宮頸管と子宮腔の個別の診断掻爬術と組み合わせて 対症療法..。 AMKの複雑な止血療法の目的では、プロスタグランジンシンテターゼをブロックし、失われた血液の量を最大30〜50％削減できる非ステロイド性抗炎症薬、および抗線溶薬（トラネキサム酸）を使用することをお勧めします。 ）プラスミノーゲンのプラスミンへの変換を阻害します。
米。 2.無排卵性出血
ホルモン性止血に関しては、視床下部-下垂体系が未成熟であり、ルリベリンの循環リズムが形成されていないため、主に若年性出血の原因が無排卵であるホルモン障害において、その使用は病原的に正当化されます。 生殖年齢でのホルモン性止血の使用は、器質的病理が除外された若い未経産患者の治療、および3か月以内に子宮内膜の組織学的検査を受け、前癌性または腫瘍性のない女性で許容されます。子宮内膜プロセスが検出されました。
| 治療法 | |||
| 外科 | 保守的 | ||
| ラジカル | 低侵襲 | ||
|
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表2。
AMK治療法
| パラメーター | NLF | 無排卵 | |
| 低エストロゲン性 | 高エストロゲン血症 | ||
| MC特性 | 通常 | 不規則 | 不規則 |
| MC期間（日） | 22-30 | < 22 и/или 35 | > 35 |
| 21〜23日目の子宮内膜の厚さMC（mm） | < 10 | < 8 | > 14 |
| 卵胞の最大直径（mm） | 16-18 | < 7 | > 25 |
| プロゲステロン、21〜23日目のMC（nmol / l） | 15-20 | < 15 | < 15 |
| エストラジオール、21〜23日目のMC（pg / l） | 51-300 | < 50 | > 301 |
| 子宮内膜の組織学的検査 | 不十分な分泌変換 | 萎縮性または増殖性の変化 | 過形成プロセス |
表3。
NLF高および低エストロゲン性無排卵症の診断の原則
MC *-月経周期
子宮内膜腺の上皮の成長がエストロゲンによって提供されることを考えると、エストロゲン成分を含むホルモン剤を使用すると、最速の止血効果が達成されます。 ホルモンの止血には、ホルモンの投与量を徐々に減らしていく特別な止血スキームに従って、30〜50μgのエチニルエストラジオールを含む単相COCがうまく使用されます：4タブ。 止血の前日、その後3錠。 3日、2タブ。 3日と1テーブル。 入院から21日まで（LE：11-1、B）。 ゲスターゲン止血は、COCを使用する場合よりもゆっくりと達成されるため、エストロゲンが禁忌である場合にのみ使用することをお勧めします。 ゲスターゲンによる治療は通常、再発を防ぐために、AMK治療の第2段階で行われます。 ゲスターゲングループの準備は、黄体期（LF）の不足が原因である排卵性出血の場合に特に示されます（証拠レベルH-3、B）。
再発防止療法の主な任務は、視床下部-下垂体-卵巣系の正常化、排卵の回復、性ステロイドホルモン欠乏症の補充です。 したがって、出血の種類を正しく理解することは非常に重要です。これにより、薬剤の正しい選択と投与量が保証されます（表3）。
若い患者の病因療法は、月経周期を回復することです。 若い女の子のAMKの治療に関するインド産婦人科学会連合（FOGSI）のガイドラインは、月経周期の11日目から始まる14日間の周期的ゲスターゲン療法（3連続サイクル）の推奨事項を提供します。 低エストロゲン型の無排卵性AMKの開発に伴い、COCはサイクリックモード（避妊が必要な場合）または最小限のエストラジオールと適切なプロゲステロンを含む薬剤を使用したHRTで処方されます。 ホルモン機能障害のために、高エストロゲン型の無排卵AM Kでは、子宮内膜の増殖と分泌変換のプロセスが中断され、子宮内膜増殖症が発生します。これは、出血の基質です。 そのため、このような違反を防ぐために、サイクリックモードの選択的ゲスターゲンまたは連続モード（LAN）の局所作用の形のゲスターゲンの経口および膣内形態が使用されます。
ゲスターゲンは、子宮粘膜の定期的な拒絶反応を誘発し、子宮筋層の有糸分裂活性を低下させ、子宮内膜の増殖を防ぎ、その完全な分泌変換を引き起こし、子宮内膜細胞の血小板数を増やし、プロスタグランジンのレベルを低下させます。
ほとんどの場合NLFに関連する排卵性AMCでは、ゲスターゲンの作用時間が弱いか短縮されているため、子宮内膜の分泌変換が不十分なために出血が起こります。 したがって、そのような場合、AMK治療の最も病原的に正当化される方法であるのはプロゲスチンであり、12〜14日間の子宮内膜の本格的な分泌変換に寄与し、したがって、その適切な拒絶に寄与する。
当クリニックでは、NLFを背景とした排卵型のAMCという用語に対応するDMCによる生殖計画のある30人の若い女性を対象に、ゲスターゲンによる抗再発療法の有効性を検討しました。 平均年齢女性-36.3±3。8歳。 サイクルの21日目の血漿中のプロゲステロンの濃度は平均3.96±1.2ng / ml、エストラジオール-281.56±21.2 pg / mlであり、これはホルモン状態を相対的な低黄体症として特徴づけました。 治療の第一段階として、すべての被験者が子宮腔の掻爬術を受けました。 子宮内膜の組織学的検査は、非定型の変化を明らかにしませんでした。 このグループには、子宮内膜の分泌変換が不十分であり、子宮内膜に過形成過程がないという形態学的兆候のある女性が含まれていました。 AMK発症の二次予防を目的として、術後の女性に月経周期の11日目から25日目まで1日2回ジドロゲステロン（Dufaston®）10mgを6ヶ月間処方しました。
この女性の派遣団へのジドロゲステロンの任命は、それがほぼ独占的にプロゲステロン受容体に結合し、アンドロゲン、エストロゲン、糖質コルチコイドおよび鉱質コルチコイド受容体、すなわち、 エストロゲン作用、アンドロゲン作用、腺皮質作用はなく、エストロゲンに変換できず、子宮内膜に対して選択的な抗エストロゲン作用があります。 さらに、ジドロゲステロンは、血液凝固指標、血中脂質、およびグルコース/インスリンパラメーターに影響を与えず、肝毒性がなく、体温の上昇を引き起こさず、水と電解質のバランスに大きな影響を与えません。 前臨床試験では、ジドロゲステロンには変異原性、催奇形性、または発がん性の可能性がないことが示されています。 さらに、ジドロゲステロンと他のゲスターゲンとの違いは、抗ゴナドトロピック活性の欠如であり、その結果、排卵および内因性プロゲステロンの合成の阻害はありません。 この特性により、排卵を妨げることなく月経周期の11日目から薬を処方することが可能になります。 このようにして、卵巣機能の抑制を伴わない子宮内膜の本格的な分泌変換に必要な、ゲスターゲン効果の最適な期間（14日）が達成されます。
私たちの研究の患者は、3ヶ月と6ヶ月の抗再発療法の後にモニターされました。 治療前の患者の主な不満は、93.3％の症例で月経のリズムの不規則性と遅延傾向、および出血の量と持続時間の増加であり、36.7％の症例で一般的な症状を伴っていました脱力感、パフォーマンスの低下、眠気。 月経出血の指標の客観的研究により、3か月の治療後の信頼できる安定化が明らかになりました。 月経周期の持続時間（29±2。4日）の正常化は、最初のモニタリングですでにすべての被験者によって認められました。 月経の平均期間は、3か月後に9.4±1.7から5.3±0。8日に減少し、6か月の治療では4.5±0.7に減少しました（p1 -2、p1 -3< 0,05). Объем менструальных кровопотерь (по шкале Янсена) также достоверно снизился с 245 ± 50 до 115 ± 30 баллов через 3 мес и до 95 ± 20 баллов к концу исследования (р1-2, р1-3 < 0,05). Наши данные согласуются с результатами ряда исследований по применению Дуфастона в лечении и вторичной профилактике АМК (ДМК).
DMCの治療におけるジドロゲステロンの有効性は、いくつかのランダム化試験で証明されています。 そこで、2002年に、生殖および閉経周辺期の不規則で長期にわたる重い月経の形での月経不順を伴う100人の患者を対象に前向き研究を実施しました。 すべての女性は、月経周期の第2段階で3〜6か月間ジドロゲステロンを服用しました。 治療の結果、85人の患者が月経周期の規則性を回復し、月経出血の量と期間を減少させました。これは平均4。5日でした。 さらに、月経中の痛みの強さの減少とジドロゲステロン療法の良好な忍容性が認められました。
352人の患者が参加したオープンな前向き多施設共同研究の結果は、3回の月経周期の周期の11日目から25日目まで10mgの用量で投与された場合のDMCの治療におけるジドロゲステロンの有効性も示しています。 ジドロゲステロン治療の有効性に関する医師による一般的な評価は、多発性月経の患者の84.84％、稀発月経の81％、および不正出血の73.6％で優れており、良好でした。 多発性月経の患者では、出血期間の統計的に有意な減少と月経周期の期間の正常化が治療の第3サイクルから観察され、治療中止後のフォローアップ期間中持続しました。
Saldanhaらによる研究でも同様の結果が得られました。 、これは、月経周期の11日目から25日目までの10 mgの用量でのジドロゲステロンの3サイクルの使用が、月経不順の女性の91.6％で月経周期を正常化するのに役立つことを示しました。
ジドロゲステロンは、女性の子宮内膜に対して顕著なプロゲスチン作用および抗エストロゲン作用を示します。 KingとWhiteheadは、彼らの出版物の中で、ジドロゲステロン10 mgが、通常の排卵周期の分泌期の変化と同等またはそれ以上の効果を生み出すと述べています。 ジドロゲステロンの抗エストロゲン作用を報告します。
AMKの再発と保存療法による効果の欠如については、この場合、外科的治療の可能性を考慮する必要があります。 この状況では、従来の（子宮摘出術、汎子宮摘出術）とともに、 現代医学内視鏡技術はうまく使用されています：№：UVレーザー熱および冷凍アブレーション、ジアテルミックローラーボールおよびラジオ波アブレーション、さらに必要に応じて子宮内膜切除。 これらの方法は、臓器を保護し、出血のみによって引き起こされる子宮摘出術を回避することを可能にします。また、短時間の麻酔と入院、外来での実施の可能性、および頻度の減少を提供する低侵襲法です。 術後合併症、回復時間を短縮し、治療費を削減します。
したがって、プロゲステロン欠乏症を排除することを目的とした、ゲスターゲン療法を使用したAMKの適切な再発防止、病原性的に正当化された治療は、患者の正常な月経機能と生活の質を回復することを可能にし、生殖計画を実施する可能性を生み出し、過形成プロセスの予防を確実にします容積測定の外科的介入および関連するリスクを回避します。 プロゲステロン欠乏症に関連するAMCの治療におけるプロゲスチン、特にDufastonの使用は、病原的に正当化され、 効果的な方法この病状の治療と予防。
23の情報源の量の文献のリストは、ウェブサイトwww.reproduct-endo.com.uaに掲載されています。
