浮腫治療

陽性変力作用のある薬。変力薬治療薬モニタリング

アドレナリン。このホルモンは副腎髄質と副腎神経終末で形成され、直接作用するカテコールアミンであり、一度にいくつかのアドレナリン受容体の刺激を引き起こします： a 1-、ベータ1-およびベータ2-刺激 a 1-アドレナリン受容体は、顕著な血管収縮作用を伴います-皮膚の前毛細血管、粘膜、腎臓血管、および静脈の顕著な狭窄を含む、一般的な全身性血管収縮。ベータ1-アドレナリン受容体の刺激は、明確な正の変時作用および変力作用を伴います。ベータ2アドレナリン受容体の刺激は、気管支拡張を引き起こします。

アドレナリン しばしば不可欠重大な状況では、心静止中に自発的な心臓活動を回復し、ショック中に血圧を上昇させ、心臓の自動化と心収縮を改善し、心拍数を増加させることができるためです。この薬は気管支痙攣を止め、アナフィラキシーショックによく使われる薬です。これは主に応急処置として使用され、長期治療にはめったに使用されません。

溶液の準備。 アドレナリン塩酸塩は、1 mlアンプル（1：1000または1 mg / mlに希釈）の0.1％溶液として入手できます。静脈内注入の場合、アドレナリン塩酸塩の0.1％溶液1mlを等張塩化ナトリウム溶液250mlで希釈すると、4μg/ mlの濃度になります。

での投与量静脈内投与:

1）あらゆる形態の心停止（心静止、VF、電気機械的解離）において、初期用量は、10mlの等張塩化ナトリウム溶液で希釈されたアドレナリン塩酸塩の0.1％溶液1mlです。

2）いつアナフィラキシーショックおよびアナフィラキシー反応-10mlの等張塩化ナトリウム溶液で希釈したアドレナリン塩酸塩の0.1％溶液3-5ml。 2〜4mcg /分の速度でのその後の注入;

3）持続性の動脈性低血圧では、初期投与速度は2μg/分です。効果がない場合は、必要な血圧レベルに達するまで速度を上げます。

4）投与率に応じた行動：

1mcg /分未満-血管収縮剤、

1〜4 mcg / min-心臓刺激、

5〜20 mcg / min- a-副腎刺激、

20mcg /分以上-主要なα-アドレナリン作動性刺激剤。

副作用： アドレナリンは、心内膜下虚血、さらには心筋梗塞、不整脈、代謝性アシドーシスを引き起こす可能性があります。少量の薬は急性腎不全につながる可能性があります。この点で、この薬は長期の静脈内治療に広く使用されていません。

ノルエピネフリン 。アドレナリンの前駆体である天然カテコールアミン。交感神経のシナプス後終末で合成され、神経伝達物質の機能を果たします。ノルエピネフリンは刺激します a-、ベータ1-アドレナリン受容体、ベータ2-アドレナリン受容体への影響はほとんどありません。アドレナリンとは異なり、血管収縮作用と昇圧作用が強く、心筋の自動化と収縮能力に対する刺激効果が低くなります。この薬は末梢血管抵抗を大幅に増加させ、腸、腎臓、肝臓の血流を減少させ、重度の腎臓および腸間膜の血管収縮を引き起こします。少量のドーパミン（1 µg / kg / min）を追加すると、ノルエピネフリンを投与したときに腎血流を維持するのに役立ちます。

使用の適応症： 血圧が70mm Hg未満に低下し、OPSSが大幅に低下する、持続的で有意な低血圧。

溶液の準備。 2アンプルの内容物（4mgの塩酸ノルエピネフリンを500mlの等張塩化ナトリウム溶液または5％グルコース溶液で希釈すると、16μg/ mlの濃度になります）。

効果が得られるまで滴定による初期投与速度は0.5〜1μg /分です。 1〜2 mcg / minの用量では、COが3 mcg / min以上増加し、血管収縮作用があります。難治性ショックでは、投与量を8〜30 mcg /分に増やすことができます。

副作用。 長期の注入により、腎不全および薬物の血管収縮作用に関連する他の合併症（四肢の壊疽）が発症する可能性があります。薬剤の血管外投与により、壊死が発生する可能性があり、フェントラミンの溶液で血管外領域を削る必要があります。

ドーパミン 。ノルエピネフリンの前駆体です。それは刺激します a-ベータ受容体は、ドーパミン作動性受容体にのみ特定の効果があります。この薬の効果は主に用量に依存しています。

使用の適応症： 急性心不全、心原性および敗血症性ショック; 急性腎不全の初期（乏尿）段階。

溶液の準備。 ドーパミン塩酸塩（ドーパミン）は200mgのアンプルで利用できます。 400mgの薬剤（2アンプル）を250mlの等張塩化ナトリウム溶液または5％グルコース溶液で希釈します。この溶液では、ドーパミンの濃度は1600 µg / mlです。

静脈内投与のための用量： １）初期投与速度は１μｇ／（ｋｇ－分）であり、その後、所望の効果が得られるまでそれを増加させる。

2）少量-1〜3 mcg /（kg-min）を静脈内投与します。一方、ドーパミンは主に腹腔、特に腎臓領域に作用し、これらの領域の血管拡張を引き起こし、腎臓および腸間膜の血流の増加に寄与します。 3）速度が10μg/（kg-min）まで徐々に増加すると、末梢血管収縮と肺閉塞圧が増加します。 4）高用量-5〜15 mcg /（kg-min）は、心筋のベータ1受容体を刺激し、心筋でのノルエピネフリンの放出により間接的な影響を及ぼします。明確な変力効果があります。 5）20 mcg /（kg-min）を超える用量では、ドーパミンは腎臓と腸間膜の血管痙攣を引き起こす可能性があります。

最適な血行力学的効果を決定するには、血行力学的パラメータを監視する必要があります。頻脈が発生した場合は、用量を減らすか、それ以上の投与を中止することをお勧めします。重曹は不活化されているため、重曹と混合しないでください。長期使用 a-ベータアゴニストはベータアドレナリン作動性調節の有効性を低下させ、心筋はカテコールアミンの変力作用に対する感受性が低下し、血行力学的反応が完全に失われます。

副作用： 1）DZLKの増加、頻脈性不整脈の出現が可能です。 2）高用量では、重度の血管収縮を引き起こす可能性があります。

ドブタミン（ドブタミン）。これは、顕著な変力作用を有する合成カテコールアミンです。その主な作用機序は刺激です。 ベータ受容体と心収縮性の増加。ドーパミンとは異なり、ドブタミンには内臓血管拡張作用はありませんが、全身性血管拡張の傾向があります。心拍数とDZLKの増加はそれほど大きくありません。この点で、ドブタミンは、正常または高血圧を背景に、低CO、高末梢抵抗を伴う心不全の治療に適応されます。ドーパミンのようにドブタミンを使用すると、心室性不整脈が発生する可能性があります。心拍数が初期レベルの10％を超えて増加すると、心筋虚血ゾーンが増加する可能性があります。血管病変を併発している患者では、指の虚血性壊死が起こり得る。ドブタミンで治療された多くの患者では、収縮期血圧が10〜20 mm Hg上昇し、場合によっては低血圧が見られました。

使用の適応症。 ドブタミンは、心臓（急性心筋梗塞、心原性ショック）および非心臓性原因（外傷後、手術中および手術後の急性循環虚脱）によって引き起こされる急性および慢性心不全、特に平均血圧が70mmを超える場合に処方されますHg。Art。、そして小さな円のシステムの圧力は通常の値を上回っています。心室充満圧の上昇と右心に過負荷をかけ、肺水腫を引き起こすリスクを割り当てます。機械的人工呼吸中のPEEPレジメンによりMOSが低下します。他のカテコールアミンと同様に、ドブタミンによる治療中は、心拍数、心拍数、ECG、血圧、および注入速度を注意深く監視する必要があります。血液量減少は、治療を開始する前に修正する必要があります。

溶液の準備。 250mgの薬剤を含むドブタミンのバイアルを250mlの5％グルコース溶液で1mg / mlの濃度に希釈します。生理食塩水希釈液は、SGイオンが溶解を妨げる可能性があるためお勧めしません。ドブタミン溶液をアルカリ性溶液と混合しないでください。

副作用。 血液量減少の患者は頻脈を経験するかもしれません。 P.マリノによると、心室性不整脈が時々観察されます。

禁忌肥大型心筋症を伴う。半減期が短いため、ドブタミンは継続的に静脈内投与されます。薬の効果は1〜2分の期間で発生します。安定した血漿濃度を生成し、最大の効果を確保するのに通常10分以内で完了します。負荷量の使用はお勧めしません。

用量。 脳卒中と心臓の分時換気量を増加させるために必要な薬物の静脈内投与の速度は、2.5から10μg/（kg-min）の範囲です。多くの場合、投与量を20 mcg /（kg-min）に増やす必要がありますが、まれに20 mcg /（kg-min）を超える場合もあります。 40 µg /（kg-min）を超えるドブタミンの投与量は有毒である可能性があります。

ドブタミンをドーパミンと組み合わせて使用すると、低血圧時の全身血圧を上昇させ、腎血流量と尿量を増加させ、ドーパミン単独で見られる肺うっ血のリスクを防ぐことができます。ベータアドレナリン受容体刺激薬の半減期が数分と短いため、投与量を血行動態のニーズに非常に迅速に適合させることができます。

ジゴキシン 。ベータアドレナリン作動薬とは異なり、ジギタリス配糖体は長い半減期（35時間）を持ち、腎臓によって排除されます。したがって、それらは管理しにくく、特に集中治療室での使用は、起こりうる合併症のリスクと関連しています。洞調律が維持されている場合、それらの使用は禁忌です。低カリウム血症、低酸素症を背景とした腎不全では、ジギタリス中毒の症状が特に頻繁に発生します。配糖体の変力作用は、Ca2 +代謝の刺激に関連するNa-K-ATPaseの阻害によるものです。ジゴキシンは、VTを伴う心房細動および発作性心房細動に適応されます。成人の静脈内注射では、0.25〜0.5 mg（0.025％溶液1〜2 ml）の用量で使用されます。それを10mlの20％または40％グルコース溶液にゆっくりと導入します。緊急事態では、0.75〜1.5mgのジゴキシンを250mlの5％デキストロースまたはグルコース溶液で希釈し、2時間かけて静脈内投与します。血清中の薬剤の必要量は1〜2 ng / mlです。

血管拡張薬

硝酸塩は、即効性の血管拡張剤として使用されます。このグループの薬は、冠状動脈を含む血管の内腔の拡張を引き起こし、前負荷と後負荷の状態に影響を与えます。厳しい形態高い充満圧を伴う心不全は、COを大幅に増加させます。

ニトログリセリン 。ニトログリセリンの主な作用は、血管平滑筋の弛緩です。低用量では、それは静脈拡張効果を提供し、高用量では、細動脈および小動脈も拡張し、末梢血管抵抗および血圧の低下を引き起こす。直接的な血管拡張効果を持つニトログリセリンは、心筋の虚血領域への血液供給を改善します。ドブタミン（10-20 mcg /（kg-min））と組み合わせたニトログリセリンの使用は、心筋虚血のリスクが高い患者に適応されます。

使用の適応症： 狭心症、心筋梗塞、適切なレベルの血圧を伴う心不全; 肺高血圧症; 高血圧を伴う高レベルのOPSS。

溶液の準備： 50mgのニトログリセリンを500mlの溶媒で0.1mg / mlの濃度に希釈します。用量は滴定によって選択されます。

静脈内投与のための用量。 初期用量は10mcg /分（低用量のニトログリセリン）です。血行動態への明確な効果が得られるまで、5分ごとに10mcg /分（高用量のニトログリセリン）ずつ用量を徐々に増やします。最高用量は最大3mcg /（kg-min）です。過剰摂取の場合、低血圧および心筋虚血の悪化が発生する可能性があります。断続的な投与療法は、多くの場合、長期投与よりも効果的です。静脈内注入の場合、薬剤のかなりの部分が壁に沈殿するため、ポリ塩化ビニル製のシステムは使用しないでください。プラスチック（ポリエチレン）またはガラスバイアルで作られたシステムを使用してください。

副作用。 ヘモグロビンの一部をメトヘモグロビンに変換します。メトヘモグロビンのレベルが最大10％増加するとチアノーゼが発症し、それより高いレベルは生命を脅かします。高レベルのメトヘモグロビン（最大10％）を下げるには、メチレンブルーの溶液（2 mg / kgで10分間）を静脈内投与する必要があります[Marino P.、1998]。

ニトログリセリン溶液の長期（24〜48時間）静脈内投与により、タキフィラキシーが可能であり、治療効果再導入の場合。

肺水腫を伴うニトログリセリンの使用後、低酸素血症が発生します。 PaO 2の減少は、肺の血液シャントの増加に関連しています。

高用量のニトログリセリンを使用した後、エタノール中毒がしばしば発症します。これは、溶媒としてエチルアルコールを使用しているためです。

禁忌： 頭蓋内圧亢進、緑内障、循環血液量減少。

ニトロプルシドナトリウムは、静脈と細動脈の両方の平滑筋を弛緩させる即効性のバランスの取れた血管拡張剤です。心拍数や心拍数に顕著な影響はありません。薬の影響下で、OPSSと心臓への血液の戻りが減少します。同時に、冠状動脈の血流は増加し、COは増加しますが、心筋の酸素需要は減少します。

使用の適応症。 ニトロプルシドは、低COに関連する重度の高血圧症の患者に最適な薬剤です。心臓のポンプ機能の低下を伴う心筋虚血中の末梢血管抵抗のわずかな低下でさえ、ＣＯの正常化に寄与する。ニトロプルシドは心筋に直接影響を与えることはなく、高血圧クリーゼの治療に最適な薬の1つです。これは、動脈性低血圧の兆候のない急性左心室不全に使用されます。

溶液の準備： 500 mg（10アンプル）のニトロプルシドナトリウムを1000 mlの溶媒（濃度500 mg / l）で希釈します。光から十分に保護された場所に保管してください。新たに調製した溶液は茶色がかった色合いです。暗くなった溶液は使用に適していません。

静脈内投与のための用量。 初期投与速度は0.1μg/（kg-min）からで、低CO-0.2μg/（kg-min）です。で高血圧クリーゼ治療は2mcg /（kg-min）から始まります。通常の投与量は0.5〜5 mcg /（kg-min）です。平均投与速度は0.7µg / kg / minです。最高の治療用量は、72時間で2〜3mcg / kg /分です。

副作用。 薬物の長期使用により、シアン化物中毒が発生する可能性があります。これは、ニトロプルシドの代謝中に形成されるシアン化物の不活性化に関与する、体内のチオサルファイト貯蔵量の枯渇（喫煙者、栄養失調、ビタミンB12欠乏症）によるものです。この場合、頭痛、脱力感、動脈性低血圧を伴う乳酸アシドーシスの発症が考えられます。チオシアン酸塩による中毒も可能です。体内でニトロプルシドの代謝中に形成されるシアン化物は、チオシアン酸塩に変換されます。後者の蓄積は腎不全で起こります。血漿中のチオシアン酸塩の毒性濃度は100mg / lです。

変力薬は、心収縮の力を高める薬のグループです。

分類
強心配糖体（「強心配糖体」のセクションを参照）。
非グリコシド変力薬。
✧覚醒剤β1-アドレナリン受容体（ドブタミン、ドーパミン）。
✧ ホスホジエステラーゼ阻害剤（アムリノン℘とミルリノン℘; v ロシア連邦それらは登録されていません。循環代償不全のある短期コースでのみ許可されます）。
✧ カルシウム増感剤（レボシメンダン）。

作用機序と薬理効果
覚醒剤β 1 -アドレナリン受容体
静脈内投与されるこのグループの薬は、以下の受容体に影響を及ぼします。
β1-アドレナリン受容体（陽性変力作用および変時作用）;
β2-アドレナリン受容体（気管支拡張、末梢血管の拡張）;
ドーパミン受容体（腎血流量と濾過の増加、腸間膜および冠状動脈の拡張）。
正の変力効果は常に他と組み合わされます臨床症状にプラスとマイナスの両方の影響を与える可能性があります臨床像 OSN。ドブタミン-選択的β1-アドレナリン様、しかしそれはまた弱い効果を持っていますβ2-およびα1-アドレナリン受容体。従来の用量の導入により、変力効果、限りβ1-心筋への刺激効果が優勢です。薬
用量に関係なくドーパミン受容体を刺激しないため、1回拍出量の増加によってのみ腎血流量が増加します。

ホスホジエステラーゼ阻害剤。 このサブグループの薬剤は、心収縮性を高め、末梢血管抵抗の低下にもつながります。これにより、AHFの前負荷と後負荷の両方に影響を与えることができます。

カルシウム増感剤。 このグループの薬（レボシメンダン）はCaの親和性を高めます 2+ トロポニンCに、それは心収縮を増加させます。また、血管拡張作用（静脈や動脈の緊張を和らげる）もあります。レボシメンダンは、同様の作用機序と80時間の半減期を持つ活性代謝物を持っており、薬剤の単回投与後3日以内に血行力学的効果を引き起こします。

臨床的な意義
ホスホジエステラーゼ阻害剤は死亡率を高める可能性があります。
急性心筋梗塞に続発する急性左心室不全では、レボシメンダンの投与は、治療開始後の最初の2週間で達成された死亡率の低下を伴い、それは将来も持続した（6ヶ月の観察）。
レボシメンダンはドブタミンよりも優れていますCHFの重度の代償不全と低心拍出量の患者の血液循環に対するniiの影響。

適応症
急性心不全。それらの目的は、静脈うっ血または肺水腫の存在に依存しません。変力薬を処方するためのいくつかのアルゴリズムがあります。
血管拡張薬の過剰摂取、失血、脱水症によるショック。
変力薬は厳密に個別に処方する必要があり、中枢血行動態の指標を評価し、それに応じて変力薬の投与量を変更する必要があります
臨床像で。

投薬
ドブタミン。初期注入速度は、1分あたり体重1 kgあたり2〜3μgです。血管拡張剤と組み合わせたドブタミンの導入により、肺動脈楔入圧の制御が必要です。患者がベータを受けた場合-アドレナリン遮断薬、ドブタミンの作用はベータの除去後にのみ発生します-アドレナリン遮断薬。

変力薬の使用のためのアルゴリズム（国の推奨）。

変力薬の使用のためのアルゴリズム（アメリカ心臓協会）。

ドーパミン。 ドーパミンの臨床効果は用量依存的です。
低用量（除脂肪体重で1分あたり体重1kgあたり2μg以下）では、薬剤はDを刺激します 1-およびD2-腸間膜と腎臓の血管拡張を伴う受容体。利尿薬の作用に抵抗性がある場合にGFRを増加させることができます。
中用量（1分あたり体重1kgあたり2-5mcg）では、薬は刺激しますβ1増加した心筋アドレナリン受容体心拍出量.
高用量（1分あたり体重1 kgあたり5〜10マイクログラム）では、ドーパミンが活性化しますα1-アドレナリン受容体。末梢血管抵抗、LV充満圧、頻脈の増加につながります。原則として、SBPを迅速に増加させるために、緊急の場合には高用量が処方されます。

臨床的特徴：
頻脈は、ドブタミンと比較してドーパミンで常により顕著です。
線量の計算は、総体重ではなく、痩せた状態でのみ実行されます。
「腎投与量」の導入に伴って発生した持続性の頻脈および/または不整脈は、薬剤の投与率が高すぎることを示しています。

レボシメンダン。 薬剤の導入は、負荷量（体重1 kgあたり10分間で12〜24μg）から始まり、その後、長期注入（体重1 kgあたり0.05〜0.1μg）に切り替わります。一回拍出量の増加、肺動脈楔入圧の減少は用量依存的です。場合によっては可能です薬の投与量を体重1kgあたり0.2μgに増やします。この薬は、血液量減少がない場合にのみ有効です。 Levosimendanはと互換性がありますβ -ブロッカーであり、リズム障害の数の増加にはつながりません。

非代償性慢性心不全の患者に変力薬を処方することの特徴
予後への顕著な副作用のため、非グリコシド変力薬は、重度のCHF代償不全および反射を伴う患者における持続性動脈低血圧の臨床像を伴う短期コース（最大10〜14日）の形でのみ処方することができます肝臓。

副作用
頻脈。
上室性および心室性不整脈。
その後の左心室機能障害の増加（心筋の仕事を確実に増加させるためのエネルギー消費の増加による）。
吐き気と嘔吐（高用量のドーパミン）。

心筋の収縮機能は、循環器系の重要なリンクの1つです。収縮性は、心収縮性タンパク質と細胞質ゾルのカルシウムイオンの相互作用によるものです。収縮性を高めるための以下の主な病態生理学的アプローチがあります。

カルシウムイオンの細胞内含有量の増加。

カルシウムイオンに対する収縮性タンパク質の感受性の増加。

最初のアプローチは、次のメカニズムを使用して実装できます（図14-1）。

Na +、K +依存性ATPaseを阻害し、ナトリウムイオンとカリウムイオンの交換を遅くします。このように作用する薬には強心配糖体が含まれます。

βアドレナリン作動性刺激（ドブタミン、ドーパミン）またはホスホジエステラーゼ阻害（ミルリノン*アムリノン*）によるcAMP濃度の増加。 cAMPは、電位依存性カルシウムチャネルタンパク質をリン酸化するプロテインキナーゼを活性化し、細胞へのカルシウムイオンの侵入を増加させます。

心筋細胞の収縮性タンパク質のカルシウムイオンに対する感受性の増加は、変力薬の新しいグループである「カルシウム増感剤」（レボシメンダン）を処方するときに注目されます。

14.1。強心配糖体

負の変時作用、神経調節作用、および正の変力作用のために、強心配糖体は心不全でよく使用されます。 200年以上の使用の間、このグループの薬への関心は薄れ、再び強まりました。現在でも、強心配糖体の臨床使用のいくつかの側面は特定されていないままであるため、これらの薬剤の研究の歴史は続いています。

米。 14.1。陽性変力作用を有する薬物の作用機序。 AC-アデニル酸シクラーゼ、PK-プロテインキナーゼ、PDE-ホスホジエステラーゼ、SR-筋小胞体。

分類

伝統的に、強心配糖体は極性（親水性）と非極性（親油性）に分けられます。極性（親水性）強心配糖体は水によく溶解しますが、脂質にはほとんど吸収されず、消化管に十分に吸着されず、血漿タンパク質への結合が不十分で、生体内変化を受けにくく、主に腎臓から排出されます。強心配糖体のこのグループには、ストロファンチン-K、アセチルストロファンチン*、スズラン配糖体が含まれます。

より多くの親油性薬物は胃腸管でよりよく吸収され、血液タンパク質とより関連し、肝臓で代謝されます。親油性の増加に応じて、強心配糖体は次のように配置することができます：ラナトシドC、ジゴキシン、メチルジゴキシン、ジギトキシン。

臨床診療では、現在、ジゴキシン、ラナトシドC、ストロファンチン-Kが通常処方されています。ジギトキシンは半減期が長いため、ほとんど使用されません。スズランの薬力学的効果は、強心配糖体製剤の中で最も顕著ではありません。ストロファンチン-Kは静止状態で使用されます。したがって、ジゴキシンは臨床診療で最も広く使用されています。メチルジゴキシンはdigocとは異なります-

より完全な吸収がありますが、これは主要な薬力学的パラメーターに大きな影響を与えないため、メチルジゴキシンは実際には使用されません。

作用機序と主な薬力学的効果

強心配糖体の作用機序は、Na +、K +依存性ATPaseを阻害することであり、これにより、カルシウムイオンと交換されるナトリウムイオンの細胞内含有量が増加します。これらの変化の結果として、筋小胞体のカルシウムイオンの細胞内濃度が増加します。活動電位が発生すると、より多くのカルシウムイオンが心筋細胞のサイトゾルに入り、トロポニンCと相互作用します。心臓グリコシドの作用の最終結果は、別の収縮性タンパク質であるミオシンとの通信に利用できるアクチン活性部位の数の増加です。心筋細胞の収縮性の増加を伴います。同時に、心筋細胞内のカルシウムイオンの含有量の増加とカリウムイオンの濃度の減少により、特定の状況では、心筋細胞の電気的不安定性が発生します。これは、さまざまな不整脈（正の不整脈効果）によって現れます。

強心配糖体の正の変力作用は、心収縮の強さと速度を高めることです。心収縮性の増加の結果として、脳卒中と血液循環の微小量が増加します。心臓の収縮末期および拡張末期の容積が減少するため、心臓のサイズが小さくなり、この臓器の酸素需要が減少します。

強心配糖体の負の変伝導作用は、房室結節の不応期の延長に現れるため、単位時間あたりにこの接続を通過するインパルスの数は減少します。この効果により、強心配糖体は心房細動に処方されます。心房細動では、毎分400〜800インパルスが房室結節に入りますが、心室に入るのは130〜200インパルスだけです（房室結節の年齢と機能状態に応じて、この範囲はより広く、1分あたり50〜300インパルスに達する可能性があります）分）。強心配糖体は不応期を延長し、房室結節の「スループット」を1分あたり60〜80に減らします。この場合、拡張期が長くなり、心室充満が改善され、その結果、心拍出量が増加します。

房室閉塞のある患者では、強心配糖体の指定により房室がさらに悪化する可能性があります

眼球伝導とモルガニ-アダムス-ストークス攻撃の出現。心房細動とウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群の組み合わせにより、強心配糖体は、房室接合部を通る興奮の通過時間を長くし、房室結節をバイパスするインパルスを伝導するための追加経路の不応期を短縮します。心室に伝導されたインパルスの数。

強心配糖体の負の変時作用は、自動性の低下による心拍数の低下を特徴としています。洞房結節。これは、大動脈弓および頸動脈洞の圧受容器の刺激中に迷走神経の緊張が増加した結果として発生します。

近年、強心配糖体の神経調節作用が非常に重要視されています。強心配糖体は、低用量でも薬を服用すると発生します。同時に、交感神経副腎系の活動の阻害が認められ、これは血漿中のノルエピネフリンの含有量の減少によって明らかになります。尿細管の上皮細胞におけるNa +、K +依存性ATPaseの阻害により、ナトリウムイオンの再吸収が減少し、遠位尿細管におけるこれらのイオンの濃度が増加し、これはレニン分泌の減少を伴います。

薬物動態

ジゴキシンの吸収は、腸細胞輸送タンパク質糖タンパク質Pの活性に大きく依存します。糖タンパク質Pは、薬物を腸管腔に「投げ込み」ます。肝臓での強心配糖体の代謝は、薬物の極性に依存します（この数値は親油性薬物の方が高くなります）（表14-1）。その結果、ジゴキシンのバイオアベイラビリティは50〜80％、ラナトシドCは15〜45％です。

表14-1。強心配糖体の基本的な薬物動態パラメータ

強心配糖体は、血中に入ると、さまざまな程度で血漿タンパク質に結合します。血漿タンパク質に対する最高の親和性は低極性で示され、最小の親和性は極性強心配糖体で示されます。

強心配糖体は、大量の分布を持っています。主に組織に蓄積します。例えば、ジゴキシンの分布容積は約7L / kgです。これは、このグループの薬物が骨格筋のNa +、K +依存性ATPアーゼに結合するという事実によるものです。したがって、体内では、強心配糖体は主に骨格筋に沈着します。このグループの薬は脂肪組織への浸透が不十分であり、これは実際的に重要です。肥満の患者では、実際の体重ではなく理想的な体重を考慮して用量を計算する必要があります。一方、重度の心不全では悪液質の存在を考慮する必要があります。

患者の約10％が「腸内」代謝に気づきます。これは、腸内細菌叢の影響下でジゴキシンが不活性なジヒドロジゴキシンにプロセシングされることから成ります。これが、血漿中の薬物含有量が少ない理由である可能性があります。

使用および投薬計画の適応症

実際、強心配糖体の指定の適応症は、臨床診療におけるこれらの薬剤の使用から200年余りで変化しました。これらは、心不全と心房細動です。強心配糖体は、AV相互頻脈を防ぐために使用されることがあります。

心不全の病因に関するアイデアの開発、新薬の作成、根拠に基づく医療に基づく治療の原則の臨床実践への導入のおかげで、強心配糖体による薬物療法は根本的に変化しました。

強心配糖体の指定の適応症を考慮すると、まず第一に、洞調律と心房細動を伴う心不全を区別する必要があります。前世紀の80-90年代の変わり目に、ACE阻害薬の開発後、心不全の治療へのアプローチが変化しました。これにより、この病気と洞調律のある重症患者を使用せずに効果的に治療することが可能になりました。強心配糖体の。強心配糖体を処方する際の注意の必要性は、陽性変力作用のある薬の臨床試験の結果によって確認されました：ベスナリノン*、キサモテロール*、ミルリノン*および他の多くの変力薬の摂取で死亡率の増加が見られました。心房細動を伴う心不全では、強心配糖体が引き続き選択される薬剤です。これは、β遮断薬がまだ臨床診療で広く使用されておらず、一方では非ジヒドロピリジン系の遅いカルシウムチャネルの遮断薬であるためです。

強心配糖体のような心拍数の有意な低下を引き起こさない一方で、それらは病気の予後に悪影響を及ぼします。 1997年に、大規模なプラセボ対照試験（洞調律を伴う心不全の7000人の患者）の結果が発表され、ジゴキシンが疾患の予後に影響を与えないことが証明されました。しかし、心不全の臨床像を改善することにより、ジゴキシンは、この疾患と洞調律を持つ一部の患者の治療、たとえば、適切な用量のACE阻害薬の指定にもかかわらず持続する重度の心不全の症状のある患者の治療においてその価値を保持します、利尿薬およびβ遮断薬。

現在、β遮断薬は心房細動と心不全の患者に広く使用され始めています。強心配糖体が伝統的に使用されてきた状況で。少量のメトプロロール、カルベジロール、またはビソプロロールをジゴキシンに加えてから滴定することが一般的になりつつあります。心拍数が低下すると、ジゴキシンの投与量を減らすことができます（完全に廃止されるまで）。

大量の分布は、平衡濃度が確立される前に薬物が組織に蓄積するのに時間がかかることの兆候と見なされます。このプロセスを加速するために、薬物の維持用量への移行とともに、負荷用量レジメン（デジタル化）が使用されます。古典的な原則によると臨床薬理学、デジタル化は心不全の治療における必須のステップです。現在、強心配糖体に対する患者の個々の感受性を予測することは不可能であるため、デジタル化が行われることはめったにありません。さらに、血管拡張薬（硝酸塩）、神経液性拮抗薬（ ACE阻害剤、アンジオテンシンII受容体拮抗薬）、変力薬（ドブタミンおよびドーパミン）は、患者のデジタル化状態の安定化を実現します。また、心不全患者の強心配糖体中毒のさまざまな危険因子の存在を考慮に入れる必要があります（電解質バランスと酸塩基障害、血中の強心配糖体の濃度を高める薬を服用します）。デジタル化は、心不全の顕著な兆候がない場合に、頻脈性心房細動の形で実行されることがあります。ジゴキシンの負荷量は、次の式を使用して計算できます。

負荷量\ u003d（7 l / kgx理想体重x1.5μg/ l）0.65、ここで7 l / kgはジゴキシンの分布容積であり、「理想体重」が計算されます。

肥満患者のノモグラムによると（悪液質の場合、実際の体重が考慮されます）、1.5μg/ lは血漿中の薬物の治療濃度、0.65はジゴキシンの生物学的利用能です。

ジゴキシンの静脈内投与によって飽和が行われる場合、生物学的利用能を除いて同じ式が使用されます。負荷量の指定によるデジタル化は高速と呼ばれます。

ラナトシドCの投与計画は、ジゴキシンよりもはるかに少ない頻度で使用されるため、詳細には開発されていません。ストロファンチン-Kのこれらのパラメータの計算は、薬物が短時間使用され、剤形ストロファンチン-Kを中に入れるためではありません。

ジゴキシンの維持量は、患者の年齢、腎機能の状態、心拍数、併用療法、および薬剤の個々の忍容性に応じて、0.0625〜0.5mg /日です。基本的な薬物動態の原理に基づいて、ジゴキシンの維持量を計算することができます。まず、ジゴキシンのクリアランスは次の式で決定されます。

心不全では、別の式が使用されます（腎臓と肝臓の灌流の減少を考慮に入れて）：

この式は、ジゴキシンを服用している心不全の多数の患者から得られた薬物動態パラメータの処理から導き出されました。 ml / minで表される値はl / dayに変換されます。

クレアチニンクリアランスは、Cockcroft-Gollの式を使用して決定できます。

女性の場合、結果は0.85倍されます。

現在、ジゴキシン療法は維持量ですぐに開始されますが、薬物の平衡濃度は4〜6半減期後に記録されます。この飽和率は、低速デジタル化と呼ばれます。

治療薬モニタリング

血漿中のジゴキシン濃度の測定は、薬剤の有効性と安全性を監視するための標準的な方法です。血中のジゴキシンの治療範囲は1〜2 ng / ml（0.5〜1.5μg / l）です。薬物の主な薬力学的効果（陽性変力作用および陰性変時作用）は用量に依存することが知られているため、臨床薬理学の基本原則によれば、心不全患者の管理における通常の慣行は最大値を処方することでした許容用量。医薬品最大の治療効果のために。ただし、いくつかの大規模な調査の結果に基づいて、このアプローチは改訂されました。

血漿中のジゴキシンの治療的および毒性濃度はしばしば「重複」することが知られるようになりました。

ジゴキシンの廃止に伴い、心不全の経過が悪化することが示されていますが、これは離脱前の血漿中の薬物濃度（低または高）とは関係ありません。

ジゴキシンの神経調節効果（レニン活性の低下と血中ノルエピネフリン濃度の低下）は、血漿中のジゴキシン含有量が低い場合にすでに現れており、この効果は、血漿中のジゴキシン濃度の増加に伴って増加しないことが証明されています。ドラッグ。

心不全と洞調律のある患者の中で最も高い致死率は、血漿ジゴキシン含有量が1.5 ng / mlを超えるグループで認められています。

したがって、現在、強心配糖体の臨床使用における主な傾向は、最大耐量の拒絶である。

副作用

配糖体中毒の頻度は10〜20％です。これは、強心配糖体の治療作用の幅が狭いためです（薬物の毒性用量は、最適な治療用量を1.8〜2倍しか超えません）。強心配糖体は、蓄積する顕著な能力によって特徴付けられ、患者におけるこれらの薬物に対する個々の耐性は、非常に広い範囲にわたって変化します。原則として、重症患者では最も低い耐性が認められます。

配糖体中毒の発症に寄与する要因を以下に示します。

高齢者。

後期CHF。

心臓の重度の拡張。

急性心筋梗塞。

重度の心筋虚血。

心筋の炎症性病変。

あらゆる病因の低酸素症。

低カリウム血症および低マグネシウム血症。

高カルシウム血症。

甲状腺の機能障害。

交感神経系の活動の増加。

呼吸不全。

腎不全および肝不全。

酸塩基平衡異常（アルカローシス）。

低タンパク血症。

電気パルス療法。

P糖タンパク質の遺伝子多型ジギタリス中毒の臨床症状を以下に示します。

心臓血管系：心室性期外収縮（多くの場合、二段脈、多発性心室性期外収縮）、結節性頻脈、洞性徐脈、洞房ブロック、心房細動、房室ブロック。

胃腸：食欲不振、吐き気、嘔吐、下痢、腹痛、腸の壊死。

視覚器官：物体の黄緑色の着色、目の前を飛ぶ、視力の低下、縮小または拡大した形での物体の知覚。

神経系：睡眠障害、頭痛、めまい、神経炎、知覚異常。

造血系疾患：血小板減少性紫斑病、鼻血、点状出血。

いずれかの臓器またはシステムから1つでも症状が現れた場合は、中毒を疑う必要があります。原則として、強心配糖体による中毒の最も初期の症状は、食欲不振および/または悪心です。

音量医療措置配糖体中毒では、それは主にCCCへの損傷に依存します。不整脈。中毒が疑われる場合は、強心配糖体を中止し、ECGを実施し、血漿中のカリウムとジゴキシンの含有量を測定する必要があります。心室性不整脈の場合に抗不整脈薬の指定の適応症がある場合は、クラスIB薬（リドカインまたはメキシル-

スズ）、これらの薬は心房心筋と房室結節の伝導に影響を与えないため。抗不整脈薬は静脈内にのみ使用されます。この場合、効果に応じて、用量をすばやく調整することができるためです。内部では、抗不整脈薬は処方されていません。

上室性不整脈の治療の適応がある場合は、β遮断薬または低速カルシウムチャネル遮断薬を使用できますが、AV伝導が制御されている場合に限ります。

重度の徐脈、洞房またはAV遮断では、m-抗コリン作用薬が投与されます。 β-アドレナリン作動薬は、強心配糖体の不整脈源性効果が増加する可能性があるため、使用するのは危険です。薬物療法の効果がないため、一時的なペーシングの問題が決定されます。

低カリウム血症を伴う場合、カリウム製剤は静脈内に処方されます。患者が不整脈を患っている場合、カリウムを含む薬も血中のこの元素の正常な含有量で示されます。ただし、カリウムは房室結節の伝導を遅くすることを忘れないでください。したがって、配糖体中毒の場合に房室結節に沿った伝導の違反（I-II度の遮断）の場合、カリウム製剤は注意して投与する必要があります。

最も効果的ですが、費用のかかる治療法は、ジゴキシンに対する抗体の導入です。プラスの効果（不整脈の停止）は30〜60分以内に発生します。強心配糖体による中毒に対する従来の解毒剤（ジメルカプトプロパンスルホン酸ナトリウム、エデト酸）は、根拠に基づく医療の観点から評価されていません。

禁忌

配糖体中毒は、強心配糖体の指定に対する絶対禁忌と見なされます。相対的な禁忌は、洞結節の衰弱とI-II度のAV遮断（洞結節機能不全の悪化の危険性とAV結節を介した伝導のさらなる減速の危険性）、心室性不整脈（不整脈の増加の危険性）、心房細動の組み合わせの症候群ですウォルフ・パーキンソン症候群を伴う-白、洞性徐脈。左心室の収縮機能が損なわれていない心不全の場合（肥大型心筋症、大動脈弁狭窄症、洞調律を伴う僧帽弁狭窄症、収縮性心膜炎）に心臓グリコシドを使用することはお勧めできません。

有効性と安全性の評価効率マーク

強心配糖体による治療の有効性を評価するときは、安定した心不全と代償不全の心不全を分離する必要があります。代償不全を伴う薬物療法は、すべての主要な薬物グループ（利尿薬、ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬、硝酸塩）の投薬計画（または処方）を変更することからなる統合アプローチを提供します。強心配糖体は、このアプローチの不可欠な部分です。治療の結果は、すべての薬の合理的な使用に依存します。例えば、利尿薬治療の効果が不十分な状態では、心房細動の心拍数の低下を達成することは困難です。一方、患者は前負荷と後負荷に影響を与える薬を受け取り、フランク・スターリングの法則に従って変力機能を変化させるため、強心配糖体の処方によってのみ心収縮性の増加が引き起こされると考えるのは誤りです。心の。これらの理由から、代償不全における強心配糖体の有効性の評価は、治療手段の複合体全体の影響を反映しています（血液中のジゴキシンの含有量が治療範囲内にある場合）。安定した心不全では、医師が強心配糖体を進行中の治療に追加する状況で、呼吸困難のダイナミクス、6分間の歩行テストの結果、心拍数は強心配糖体のみの効果を反映します（併用療法が変更されなかった場合））。

安全性評価

配糖体中毒の予防と診断には安全性評価が必要です。「強心配糖体による中毒」は、強心配糖体を服用するときに発生する一連の望ましくない臨床的および機器的変化を反映する、歴史的に確立された用語です。中毒の症状は臨床効果が現れる前に現れる可能性があり、以前のそのような症例は実際の中毒とは異なり、このグループの薬物に対する不耐性と呼ばれていたことに注意する必要があります。現在、「配糖体中毒」という用語には、不耐性の概念が含まれています。中毒を防ぐための主な対策を以下に示します。

中毒の症状を特定するために患者に質問する。

脈拍と心拍数の制御。

ECG分析。

血中のカリウム含有量、腎機能（血中のクレアチニンと尿素の濃度）を監視します。

強心配糖体と不利に相互作用する併用薬の用量調整。

血漿中のジゴキシン含有量の管理。

強心配糖体による治療中に発生する心電図の変化（セグメントの「トラフ型」のくぼみ）に注意する必要があります ST、間隔の短縮 QT、歯の変化 T）、血漿中のこれらの薬物の濃度とは相関せず、単独では、強心配糖体による飽和または中毒の指標とは見なされません。

交流

ジゴキシンは多くの薬と相互作用します（約3、参照）。ジゴキシンを事実上すべての抗不整脈薬（クラスIBを除く）で処方する場合は、心房および房室結節を介した伝導の阻害が可能であるため、薬力学的相互作用を考慮する必要があります。

14.2。アドレナリン受容体アゴニスト

変力薬のこのサブグループの薬には、ドブタミン、ドーパミン、エピネフリン、ノルエピネフリンが含まれます。アドレナリン受容体アゴニストの正の変力作用は、心臓のβ1-アドレナリン受容体の刺激、アデニル酸シクラーゼと相互作用するGタンパク質システムの活性化によるものであり、cAMP産生の増加、カルシウム含有量の増加につながります。細胞質ゾルと陽性変力作用の発現。

アドレナリン受容体アゴニストは血管収縮作用もあり、利尿薬、強心配糖体、血管拡張薬に抵抗性のあるものを含め、これらの薬は急性および慢性心不全に使用されます。陽性変力作用は、β1-アドレナリン受容体の刺激の結果ですが、追加の特性と使用する用量に応じて、薬剤は末梢血管緊張、腎血流量、および血圧に異なる影響を及ぼします（表14-2）。。

表14-2。アドレナリン受容体アゴニストの効果

テーブルの終わり。 14-2

ドブタミン

ドブタミンは、2つの異性体からなる合成アゴニストです。 βアドレナリン受容体の刺激は（+）-異性体と関連しており、α-アドレナリン受容体は（-）-異性体と関連しています。しかし、（+）-異性体がα-アドレナリン受容体を遮断する能力があるため、薬物のα-アドレナリン作動性効果は実際には発現されていません。ドブタミンの静脈内投与では、心収縮性の増加、前負荷および後負荷の減少により、心拍出量の用量依存的な増加が認められます。中用量で処方された場合、ドブタミンは血圧にほとんど影響を与えません（おそらく、α-アドレナリン受容体の遮断による末梢血管収縮は、β2-アドレナリン受容体への影響によって媒介される血管拡張によって平準化されます）。肺循環の血管抵抗は、薬の使用中に減少します。半減期が短いため、ドブタミンは継続的に投与する必要があります。患者がβ遮断薬を服用している場合、ドブタミン活性が低下する可能性があります。この場合、潜在的なαアドレナリン作用（末梢血管の狭窄と血圧の上昇）が可能です。逆に、α-アドレナリン受容体の遮断により、β1およびβ2-アドレナリン受容体の刺激（頻脈および末梢血管拡張）の影響がより深刻になる可能性があります。

長期の継続的治療（72時間以上）により、薬物への依存症が発症します。

適応症

ドブタミンの処方の適応症は、急性（肺水腫、心原性ショック）および重度のCHF、心筋梗塞または心臓手術の急性期の心不全、およびβ遮断薬の過剰摂取です。ドブタミンによる急性薬理検査は、冠状動脈疾患を診断するために使用されます（心エコー検査または放射性核種血管造影を使用して左心室の局所収縮性を評価します）。

副作用

ドブタミンの副作用は、不整脈と狭心症です。

禁忌

ドブタミンに対する過敏症の場合は禁忌です。

予防措置

血漿中のカリウム含有量を管理する必要があります。ドブタミンとアルカリ性溶液との非相溶性に注意してください。

薬の半減期は2-4分です。ドブタミンは、毎分2.5〜20μg / kg体重の速度で静脈内投与されます（適応症によれば、投与速度は毎分40μg/ kg体重に増やすことができます）。血漿中の薬物の安定した濃度は、用量調整の10〜15分後に記録されます。ドブタミンは、血圧、心拍数、心電図の制御下で使用されます。示されているカテーテル法肺動脈血行力学的パラメータの直接測定。

ドーパミン

ドーパミンは、ノルエピネフリンの前駆体として機能する内因性カテコールアミンです。ドーパミンは、神経終末からのノルエピネフリンの放出を介して間接的に作用します。薬の薬力学的効果は、ドーパミン（2μg/ kg体重/分未満の用量で）およびβ-アドレナリン作動性受容体（の用量で）のD1-およびD2-受容体の段階的活性化に関連しています。 2-10μg/ kg体重/分）およびα-アドレナリン受容体（10mcg / kg体重/分以上の用量で）。ドーパミン受容体の刺激の結果として、腎臓だけでなく腸間膜および脳の血流も増加し、OPSSは減少します。 15マイクログラム/ kg体重/分を超える用量では、薬剤（一部の患者では5mg / kg体重/分）は実質的にノルエピネフリンのように作用します。ドーパミンの長期投与では、最適な速度でも、ノルエピネフリンが徐々に蓄積し、必然的に心拍数と総末梢血管抵抗の増加につながります。

適応症

ドーパミンは、心原性および敗血症性ショック、心不全（心臓発作）における動脈性低血圧の場合に処方されます

心筋、後外科手術）、および急性腎不全。

副作用

ドーパミンの副作用は、不整脈と狭心症です。

禁忌

ドーパミンは褐色細胞腫、心室性不整脈には禁忌です。

予防措置

血漿中のカリウム含有量を管理する必要があります。低用量でドーパミンを投与すると末梢血管抵抗が低下する可能性があるため、左心室の流出路が閉塞している患者（大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症）での薬剤の使用は制限する必要があります。生命を脅かす不整脈を発症するリスクは、薬の投与量によって異なります。

薬物動態および投薬計画

ドーパミンの半減期は2分です。導入は毎分0.5-1mg / kg体重の用量で始まり、必要な血圧に達するまでそれを増やします。薬の投与量は、血圧、心拍数、利尿に応じて滴定されます。治療の目標が利尿を増やすことである場合、薬の最大投与量は毎分2〜2.5 mg / kg体重です。原則として、最適な血行力学的パラメータは、毎分5〜10 µg / kg体重の注入速度で記録されます。薬の高用量は、腎血流量と末梢血管収縮の減少につながります。 15 mcg / kg体重/分を超える用量では、ドーパミンは実質的にノルエピネフリンのように作用します。ドーパミンの長期投与では、最適な速度でも、ノルエピネフリンが徐々に蓄積し、必然的に心拍数とOPSSの増加につながります。実際には、ドーパミンの最小有効用量を使用するように努力する必要があります。最大倍率腎血流は、毎分6〜7 mcg / kg体重の注入速度で発生します。

エピネフリン

エピネフリン-α-、β1-およびβ2-アドレナリン模倣。 適応症

薬物の陽性変時作用および変力作用は、臨床診療では使用されません。主な目標は

エピネフリン値-末梢血管収縮。この目的のために、薬物は心肺蘇生法（心停止）で冠状血管と脳血管の緊張を高め、アナフィラキシー反応中に血圧を上げて粘膜の腫れを減らすために使用されます。アナフィラキシーの状況では、エピネフリンは気管支痙攣に有用です。この場合、α刺激効果が優勢であり、血圧の急激な上昇につながるため、β遮断薬の過剰摂取はエピネフリンの指定の兆候とは見なされません。

副作用

エピネフリンの副作用には、頻脈、不整脈、頭痛、興奮、胸痛、肺水腫などがあります。

禁忌

エピネフリンは妊娠中は禁忌です。

薬物動態および投薬計画

薬の半減期は2分です。エピネフリンは、皮下、筋肉内、静脈内、気管内に0.5〜1mgの用量で処方されます。必要に応じて、心拍数、血圧、心電図の制御下で、3〜5分ごとに薬剤を繰り返し投与します。

ノルエピネフリン

ノルエピネフリンは主にα-およびβ1-アドレナリン受容体に作用し、より少ない程度で-β2-アドレナリン受容体に作用します。ノルエピネフリンは、心拍出量にほとんど影響を与えないアクティブな血管収縮剤です。この薬は主にα-アドレナリン受容体を刺激するため、その使用により腸間膜および腎血流量が減少し、急性腎不全に至る可能性があります。ノルエピネフリンの指定により、頸動脈圧受容器の刺激により心拍数が低下する可能性もあります。

適応症

この薬は重大な血管収縮を引き起こすため、敗血症性ショックや心原性ショックノルエピネフリンは、他の変力薬の導入を背景に持続性の動脈性低血圧のために処方されます。

副作用

ノルエピネフリンの副作用-頻脈、不整脈、頭痛、興奮。

禁忌

ノルエピネフリンは妊娠中は禁忌です。

薬物動態および投薬計画

ノルエピネフリンの消失半減期は3分です。薬は8-12mcg /分の用量で静脈内に処方されます。薬の注入は常にで実行する必要があります中心静脈長期投与により表在組織の壊死を発症するリスクがあるため。

14.3。ホスホジエステラーゼ阻害剤

このグループの薬には、アムリノン*、ミルリノン*、エノキシモン*が含まれます。これらの薬は、ホスホジエステラーゼを阻害し、cAMPの破壊を阻害し、心収縮性を高めます。さらに、これらの薬は血管拡張作用があり、血圧を適度に低下させます。陽性変力作用と血管拡張作用の組み合わせにより、このクラスの薬剤はイノディレーターとも呼ばれます。

表示

ホスホジエステラーゼ阻害剤は、肺水腫およびCHFの代償不全に適応されます。内因性カテコールアミンおよび交感神経刺激薬に対するβアドレナリン受容体の感受性が低下した状態の心不全では、ホスホジエステラーゼ阻害剤を処方する方がよいと考えられています（動脈性低血圧がない場合）。

禁忌

ホスホジエステラーゼ阻害剤は、大動脈弁狭窄症および流出路閉塞を伴う肥大型心筋症には禁忌です。

薬物動態および投薬計画

ミルリノンの半減期は3〜5時間です。50μg/ kg体重の用量で薬物をボーラス投与した後、ミルリノンを0.375〜0.75μg / kg体重の割合で静脈内投与します。薬は血圧、心拍数およびEKGの制御の下で使用されます。アムリノンの指定は血小板減少症を発症することが多いという事実のため、この薬はめったに使用されません。エノキシモンの臨床効果は引き続き研究されています。

副作用

ホスホジエステラーゼ阻害剤の副作用は、動脈性低血圧と心不整脈です。

14.4。カルシウムに対する収縮性タンパク質の感受性を高める薬物（「カルシウム増感剤」）

このグループの薬にはレボシメンダンが含まれます。薬物はカルシウムイオンの存在下でトロポニンCに結合し、トロポニンCの構造を安定させ、アクチンとミオシンの間の相互作用時間を延長します。その結果、収縮性タンパク質の接続のための新しい場所が形成され、心筋細胞の収縮性が高まります。カルシウムイオンの膜貫通勾配は変化しないため、不整脈のリスクは増加しないことに注意することが重要です。レボシメンダンとトロポニンCの関係は、カルシウムイオンの初期細胞内濃度に依存するため、薬物の効果は、細胞内のカルシウムイオンの含有量が増加した場合にのみ現れます。拡張期では、筋小胞体によるカルシウムの再取り込みが起こり、細胞質内のカルシウムイオンの濃度が低下し、薬物とトロポニンCの接続が停止し、心筋の弛緩のプロセスが妨げられません。

高用量では、レボシメンダンはホスホジエステラーゼを阻害する可能性があります。さらに、この薬は末梢血管のATP依存性カリウムチャネルの活性化を促進し、血管拡張を引き起こします。

レボシメンダンは静脈内投与されます。その任命の適応症は、心筋梗塞におけるCHFの代償不全と心不全です。

13891 0

陽性変力薬は、前負荷と後負荷の補正に影響を与えます。彼らの行動の主な原則は、心収縮の力を高めることです。これは、細胞内カルシウムへの影響に関連する普遍的なメカニズムに基づいています。

このグループの薬剤については、次の要件が提示されています。

静脈内投与経路;
血行力学的パラメータの制御下での用量漸増の可能性;
短い半減期（迅速な修正のため副作用).

作用機序と薬理効果

β1-アドレナリン受容体の刺激剤。βアドレナリン受容体が刺激されると、細胞膜のGタンパク質が活性化され、シグナルがアデニル酸シクラーゼに伝達され、細胞内にcAMPが蓄積し、筋小胞体からのCa2 +の動員が刺激されます。動員されたCa²+は心収縮の増加につながります。カテコールアミンの誘導体も同様の効果があります。臨床現場では、ドーパミン（カテコールアミン合成の天然前駆体）と合成薬ドブタミンが処方されています。静脈内投与されるこのグループの薬は、以下の受容体に影響を及ぼします。

β1-アドレナリン作動性受容体（陽性変力作用および変時作用）;
β2-アドレイ受容体（気管支拡張、末梢血管の拡張）;
ドーパミン受容体（腎血流量と濾過の増加、腸間膜および冠状動脈の拡張）。

したがって、β1-アドレナリン作動性刺激薬の主な効果-陽性変力作用-は常に他の臨床症状と組み合わされ、急性心不全の臨床像に正と負の両方の効果をもたらす可能性があります。

ホスホジエステラーゼ阻害剤。臨床診療では、cAMPの分解の減少に基づいて、心収縮性を高めるための別のメカニズムも使用されます。したがって、基本は、合成（ドブタミン）を増やすか、崩壊を減らすことによって、細胞内で高レベルのcAMPを維持することです。 cAMPの分解を減らすには、酵素ホスホジエステラーゼをブロックします。

近年、これらの薬の別の効果（ホスホジエステラーゼの遮断に加えて）が発見されました-cGMPの合成の増加。血管壁のcGMPの含有量が増えると、その緊張が低下します。つまり、OPSSが低下します。

したがって、このサブグループの薬剤は、心収縮性を高め（cAMP破壊の遮断により）、OPSSの低下（cGMP合成による）にもつながります。これにより、急性心不全の前負荷と後負荷に同時に影響を与えることができます。

カルシウム増感剤。このサブクラスの古典的な代表はレボシメンダンです。この薬はCa²+輸送に影響を与えませんが、トロポニンCに対する親和性を高めます。知られているように、筋小胞体から放出されたCa²+は、収縮を阻害するトロポニン-トロポミオシン複合体を破壊し、心筋収縮を刺激するトロポニンCに結合します。

アルチュノフG.P.

変力薬

2.負の変時作用（変力作用に基づく）。

迷走神経の関与による徐脈：

a）心機能

心臓の働きが増加すると（圧力が上昇します）、副鼻腔大動脈帯の圧受容器が反応し始めます。インパルスは迷走神経の核に行きます。心臓の働きが遅くなります。

b）心電図効果

収縮力の増加に伴い、より強い圧縮も発生します-心筋自体にある特別な受容体が反応します-迷走神経の核へのインパルス-心臓の減速。

心不全は、静脈系、特に大静脈の口の停滞を伴います（そこには受容体があります）。停滞が多ければ多いほど（交感神経中心への影響が大きくなります）、収縮の頻度が高くなります。強心配糖体は心臓の働きを高め、うっ血を解消します。

さらに、強心配糖体にさらされると、低酸素症が減少します（洞房結節の脱分極の臨界レベルが低下します）-活動電位の発生が遅くなります-心拍数が低下します。

合計：

増加：

効率、一回拍出量、心臓のポンプ機能、冠血流量、微小血液量（収縮の頻度が遅くなるにもかかわらず）、血液循環、圧力、血流速度、排尿（腎血流量が増加する）-循環量血液が減少します。

下降：

最大張力、残留量、静脈圧（+静脈緊張が増加）、門脈圧亢進症、組織のうっ血に達する期間-浮腫は消えます。

（排泄の割合）極性の非タンパク質結合-腎臓を介した迅速かつ強力な効果と迅速な排泄

CED-猫の作用単位-薬物の量は、収縮期の猫に心停止を引き起こすのに十分です。

ジギタリス製剤は最大80％結合します-腸肝循環を循環します：

胃腸管-肝臓-胃腸管に胆汁がある-肝臓など。

ジギタリス製剤の比較特性：

強心配糖体の欠乏-治療の自由度はほとんどありません

治療量以下の用量	0.8	20
治療	0.9-2.0	20-35
毒	3.0	45-50

中毒

変伝導作用（房室遅延）の出現を伴う顕著な徐脈。

1.カリウムの濃度を下げる-伝導の違反

2.酵素のSHグループのブロック-伝導の違反

3. PQ間隔の増加（または完全な房室ブロック）-警告する必要があります（毒性効果）。

投与量をさらに増やすと、バスモトロピック効果が現れます。

1.カルシウム流入の増加-より急な脱分極の上昇

2.カリウムの減少-重大な脱分極のレベルの減少

3.房室伝導の違反

これはすべて、心房に関係なく脳室が収縮し始めるという事実につながります-明らかなグリコシド中毒-特別な治療が必要です：カリウム製剤、カルシウム結合キレート剤（EDTAのマグネシウムおよびナトリウム塩-エチレンジアミン四酢酸）、SHグループのドナー、西部-ジギタリス（ジギタリス）に対する抗体の導入。

1.非経口投与を含む悪心および嘔吐（中枢作用-嘔吐中枢の受容体）。

2.視覚障害、キサントプシア（すべてを黄色の光で見る）。

3.頭痛、めまい

4.せん妄までの神経毒性障害薬が中止された場合にのみ消失します

強心配糖体に対する感受性を高める要因

1歳

2重度の心不全（後期）

3肺不全、低酸素症

4腎不全

5電解質障害（特に低カリウム血症）

6酸塩基平衡異常（したがって利尿薬と併用）

強心配糖体よりも効果が弱く、肺動脈弁閉鎖不全症（呼吸の反射刺激）に最適な薬剤であり、界面活性剤であり、毒素を置換します。

欠陥：

油性溶液-したがって皮下注射-痛みを伴い、効果はゆっくりと発現します-したがって、緊急事態では使用されません。

適用しないでください。それらは心臓の働きを20％増加させますが、同時に心臓による酸素消費量を5-7倍増加させます。心原性ショックで使用される-ドーパミン。心臓を刺激し、血管を拡張します。ドブタミンはより効果的です（選択的ベータ1模倣薬）。

高カリウム血症

1.遠位尿細管に分泌される腎臓病。カリウム保持性利尿

メカニズムはありません。

2.アルドステロン欠乏症

3.K-drugsの過剰摂取。

たんぱく質やグリコーゲンの合成には、十分な量のカリウムが必要です。

細胞の表面電位の変化、心筋活動の変化、独立したリズムへの移行に伴う伝導障害、細胞電位の発生が不可能であるための心筋興奮性の停止。

低カリウム血症

胃腸管の手術、下痢、嘔吐、カリウム摂取量の減少、イオン交換体の使用、アシドーシス、アルカローシス（5〜6日間は補償されません）。

筋活動の低下、筋組織の伝導性と興奮性の低下。

カルシウム代謝の調節

副甲状腺ホルモン-血中のカルシウム保持（腎臓でのカルシウム再吸収の増加）。

ビタミンB3-腸から骨へのカルシウム輸送（骨の骨化）。

カルシトニンは、血液から骨へのカルシウムの移動です。

抗算術薬

一般的な薬理学

細胞質膜の分極は、虚血-不整脈の間に苦しむカリウム-ナトリウムポンプの働きに依存します。

オートマティズム

頻度は次の方法で変更できます。

1）拡張期脱分極の加速

2）閾値電位の低下

3）静止電位の変化

薬理作用の対象としての不整脈のメカニズム

a）インパルス伝導の変化

b）パルス生成の変化

c）a）とb）の組み合わせ

通常の自動化の変更。異所性焦点の出現。初期または後期の痕跡脱分極。迅速な反応の減速。遅い応答の出現。再突入メカニズム（興奮円-反復収縮-心室頻脈）。

不整脈源性効果がある：

カテコールアミン、交感神経刺激薬、抗コリン作動薬、酸塩基バランスの変化、いくつかの全身麻酔薬（シクロプロパン）、キサンチン、アミノフィリン、甲状腺ホルモン、虚血および心臓の炎症。

分類

1ナトリウムチャネル遮断薬

グループA：フェーズ0の中程度の抑制、インパルス伝導の減速、再分極の加速（キニジン、プロカインアミド、デオキシピラミド）

グループB：フェーズ0の最小限の抑制と脱分極の遅延、伝導の低下（リドカイン、ドフェニン、メキシレチン）

グループC：フェーズ0の顕著な抑制、および伝導の減速（プロパフェノン（Ritmonorm、Propanorm））

2ベータ2アドレナリン受容体遮断薬（オブジダン）

3カリウムチャネル遮断薬：Ornid、Amiodarone、Sotakol

4カルシウムチャネル遮断薬：ベラパミル、ジルチアゼム。

抗不整脈薬の主な作用機序。

図の二重矢印は、抑制効果を示しています。

グループAの薬

キニジン：

ECGに対する負の変力効果：QRSTおよびQTが増加します。

グループAの薬物の薬物動態：

半減期= 6時間、薬は4-10時間後に破壊されます。シトクロムP450（リファンピシン、バルビツール酸塩）の誘導により、肝臓でのキニジンの破壊が増加します。

副作用：

1負の変力作用

2心臓ブロック

3血圧を下げる

4胃粘膜の炎症

5視力障害

ノボカインアミド

半減期= 3時間。それは発作性不整脈、副作用のために使用されます：血圧の低下、緑内障の悪化があるかもしれません。治療期間は3か月以内で、それより長くなります。狼瘡のような免疫病理が存在する可能性があります。

ジソピラミド_。長時間の作用を特徴とする（半減期= 6時間）7

Aymalin_。「Pulsnorm」の一部であり、交感神経遮断効果があります。キニジンのような作用、より良い耐性。

エトモジン_。 -穏やかな、キニジンのような、短命の効果。

Ethacizine_。 -効果が長続きします。

薬があります：Bennecor、Tiracillin。

グループBの薬

リドカイン

ナトリウムチャネルへの結合は弱く、心室性不整脈ではより選択的です（心室での活動電位が高い脱分極細胞に結合するため）。バイオアベイラビリティが低く、半減期は1.5〜2時間です。静脈内投与されます。これは、心室性不整脈、特に緊急事態、心臓手術、配糖体中毒の治療に使用されます。

メキシレチン_。最大90％のバイオアベイラビリティ。

半減期=用量に応じて6〜24時間。抗凝固薬、向精神薬の代謝を阻害する可能性があります。

グループBの薬の副作用：血圧を下げる

ECGの変更：QT間隔の減少。

グループCの薬

アミオダロン

PQ間隔が長くなり、血漿タンパク質に100％結合します。離脱期間= 20日、したがって、過剰摂取と蓄積のリスクが増加します-薬は予備に属します。

ブレチリウム_。（Ornid）

心室性不整脈に最も効果的です。

カルシウムチャネル遮断薬。

ニフェジピン、ベラパミル、ジルチアゼム。

ベラパミル

PPおよびPQ間隔の増加。心房性不整脈に焦点を当てています（おそらく強心配糖体、硝酸塩の使用）。

利尿薬（利尿薬）

主な適応症

薬理作用の標的としてのネフロン

1糸球体濾過の増加（おそらく主に患者の血行動態の低下を背景に）。

2ナトリウムと塩素の尿細管再吸収の違反

3アルドステロン拮抗薬

4抗利尿ホルモン拮抗薬

1浸透圧利尿薬

腎臓の集中力に違反します。再吸収が不十分でろ過が不十分な代謝不可能な物質を大量に導入すること。それは血液に導入され、高浸透圧尿細管尿の量が増加し、尿の流れの速度が増加します-水と電解質の損失が増加します。

マンニトール

特徴：細胞外セクターにのみ分布。静脈内に入れ、点滴します。

尿素

特徴：すべてのセクターに広がり、細胞内セクターに入ると二次的な水分過剰につながります。それは静脈内または内部に適用されます。

グリセロール

内部に適用されます。

適応症

心臓発作や脳卒中、緑内障（特に急性）、急性腎不全の予防（乏尿期）、中毒（+血液希釈）における頭蓋内圧の上昇を防ぐための緊急の適応症。

分類

2ループ利尿薬

フロセミド（Lasix）、ブメタジン（Bufenox）、

エタクリン酸（ウレギド）

インドクリノン¦エタクリン酸の誘導体

ティクリナフェン¦

1細胞ナトリウムチャネル

2ナトリウム、カリウム、および2つの塩化物イオンの複合輸送。

3ナトリウムの水素カチオンへの交換

4塩素によるナトリウムの輸送

ナトリウム輸送

経細胞傍細胞

フロセミド

それは腎臓から分泌され、ナトリウムの可能性を抑制し、カルシウムとマグネシウムの損失を増加させます。投与後10〜15分で実際の利尿作用が発現する前の血管拡張作用。

応用

急性左心室不全、高血圧クリーゼ、肺水腫、急性および慢性腎不全、緑内障、急性中毒、脳浮腫。

副作用

低塩素血症性アルカローシス（塩化物イオンは重炭酸イオンに置き換わる）、低カリウム血症、低ナトリウム血症、定位反応、血栓塞栓性反応、難聴、痛風、高血糖、粘膜刺激（エタクリン酸）。

Novurite（テオフィリンに基づく水銀の有機化合物）。 1〜2週間後の予定、6〜12時間後に最大の効果。

4チアジドおよびチアジド様

ジクロチアジド、シクロメチオシド、クロルタリドン（オキソドリン）、クロパミド（バリナルディックス）。

目標は、遠位尿細管（電気中性ポンプ）の最初のセグメントでのナトリウムと塩素の輸送です-電解質の損失（ナトリウム、塩素、カリウム、水素プロトン）、カルシウム排出遅延（その再吸収が増加します）。

適応症

1あらゆる原因の浮腫（許容範囲なし）

2動脈性高血圧症

3緑内障、再発性腎結石症

チアジドの原因：

1血液量の減少

2血管壁のナトリウム量を減らす-

a）血管壁の浮腫の減少-総末梢血管抵抗の減少

b）筋細胞の緊張の低下-総末梢血管抵抗の低下

低カリウム血症、低ナトリウム血症、高カルシウム血症、高血糖症、アルカローシス、コレステロールおよびトリグリセリドの増加。

5炭酸脱水酵素阻害剤

アルカリ予備力を維持しながらの不揮発性酸の除去、ナトリウム、重炭酸塩、カリウムの損失の増加、尿の酸性度のアルカリ性側へのシフト、および血漿の酸性側へのシフト-アシドーシス。 Diakarbには、3〜4日以内に急速な耐性があります。したがって、広く使用されています。

1緑内障の治療のための眼科では、炭酸脱水酵素が眼球への体液の流れを増加させるため

2消化管の過酸性状態における抗分泌薬として

6カリウム保持性利尿薬

1アルドステロン拮抗薬

スピロノラクトン（その代謝物が作用する）は、競争力のあるアルドステロン拮抗薬です。カリウムと水素の排泄が減少し、ナトリウムと水の排泄が増加しました。

応用

a）高アルドステロン症

b）他の利尿薬との併用

2アミロライド（ナトリウムチャネル遮断薬-カリウム保持）、

トリアムテレン

7キサンチン誘導体

テオブロミン、テオフィリン、ユーフィリン。

1強心効果（心拍出量の増加）

2腎臓の血管の拡張。 1と2は腎血流の改善につながります-

a）ろ過の増加

b）レニン産生の減少-アルドステロン産生の減少-ナトリウム産生の減少

組み合わせ：Moduretic = Hydrochlorothiazide + Amiloride、Triampur = Hydrochlorothiazide + Thiamtren、Adelfan = Hydrochlorothiazide + Reserpine + Dihydrolazine、Ezidrex

8植物利尿薬

ベアベリーの葉、ジュニパーフルーツ、ホーステイルハーブ、コーンフラワー、リンゴンベリーの葉、白樺のつぼみ。

呼吸機能に影響を与える薬物

気管支閉塞性症候群のメカニズム：

1気管支痙攣

2炎症の結果としての気管支粘膜の腫れ

3喀痰による内腔の閉塞：

a）痰が多すぎる-高クリニア

b）粘度が上昇した喀痰-dyscrinia

気管支閉塞性症候群と戦う方法

1気管支痙攣の解消

2腫れを減らす

3喀痰分泌物の改善

気管支緊張調節の生理学的メカニズム

1交感神経自律神経系

2副交感神経自律神経系

副交感神経

気管支樹全体にM-コリン作動性受容体があります。受容体は、膜酵素であるグアニル酸シクラーゼと関連しています。この酵素は、GTPから環状型のGMPへの変換を触媒します。受容体が活性化されると、cGMPが蓄積します-カルシウムチャネルが開きます。細胞外カルシウムが細胞に入ります。細胞内のカルシウム濃度が特定の値に達すると、結合したカルシウムが貯蔵庫（ミトコンドリア、ゴルジ複合体）を離れます。カルシウムの総濃度が上昇し、収縮が強くなります-気管支の平滑筋の緊張が高まります-気管支痙攣-> M-コリン分解薬を治療として使用できます。

交感神経

ベータ1アドレナリン受容体の活性化の効果。

1ハート-増加：

心拍数、収縮強度、心筋緊張、房室伝導速度、興奮性--->ペーシング。

2脂肪組織-脂肪分解

3腎臓（傍糸球体装置）-レニン放出

ベータ2アドレナリン受容体の活性化効果

1気管支（主要な場所）-拡張

2骨格筋-グリコーゲン分解の増加

3末梢血管-リラクゼーション

4膵臓組織-インスリン放出の増加-血糖値の低下。

5腸-緊張と蠕動の減少

6子宮-リラクゼーション。

受容体の位置は、起こりうる副作用を示すために示されています。

ベータ2アドレナリン受容体は、ATPからcAMPへの変換を触媒する膜酵素アデニル酸シクラーゼと関連しています。特定の濃度のcAMPが蓄積すると、カルシウムチャネルが閉じます-細胞内のカルシウム濃度が低下します-カルシウムがデポーに入ります-筋緊張が低下します-気管支拡張が起こります->アドレナリン模倣薬を治療として使用できます。

気管支閉塞性症候群の最も特徴的な例の1つは、気管支喘息です。..気管支喘息は、不均一なメカニズムを持つ疾患です。

a）アトピー変異体（「真の」気管支喘息）-厳密に特定のアレルゲンとの会合に応じた気管支閉塞。

b）感染依存性気管支喘息-アレルゲンへの明確な依存性はなく、特定のアレルゲンは検出されません。

アトピー変異体では、抗原に再遭遇すると、肥満細胞が脱顆粒し、ヒスタミンが放出されます。ヒスタミンの効果の中には気管支収縮があります。

ヒスタミン受容体には2種類あります。この場合、気管支壁にある1型ヒスタミン受容体が考慮されます。作用機序は、M-コリン作動性受容体の作用機序に似ています-ヒスタミン遮断薬を使用できると仮定するのは論理的ですが、ヒスタミン遮断薬は使用されていません。ヒスタミン遮断薬は競合阻害剤であり、気管支喘息では、ヒスタミンが大量に放出されるため、受容体との接続からヒスタミン遮断薬が置き換えられます。

過剰と戦うための実際のメカニズム

ヒスタミンの量

1マスト細胞膜の安定化

2脱顆粒剤に対する肥満細胞の耐性を高める。

分類

1気管支痙攣薬

1.1ニューロトロピック

1.1.1アドレナリン模倣薬

1.1.2M-コリン分解物

1.2筋向性

2抗炎症薬

3去痰薬（喀痰排泄を調節する薬）

追加資金-抗菌剤（感染がある場合のみ）

アドレナリン模倣薬

1アルファおよびベータアゴニスト（非選択的）アドレナリン塩酸塩、エフェドリン塩酸塩、デフェドリン

2ベータ1およびベータ2アドレナリン模倣薬

イサドリン（ノボドリン、ユースピラン）、オルシプレナリン硫酸塩（アストモペント、アルペント）

3ベータ2アドレナリン模倣薬（選択的）

a）中程度の作用持続時間フェノテロール（ベロテック）、サルブタモール（ベントニル）、テルブトリン（ブリカリン）、ヘキサプレナリン（イプラドール）。

b）長期的な行動

クレンブテロール（Contraspasmin）、サルメチロール（Serelent）、ホルモテロール（Foradil）。

アドレナリン

それは強力な気管支拡張および抗アナフィラキシー活性を有し、さらに血管のアルファアドレナリン受容体に影響を及ぼします-けいれん-浮腫の減少。

1末梢血管のけいれん（アルファアドレナリン受容体への影響）-総末梢血管抵抗の増加-血圧の増加。

2ペーシングの効果（頻脈、心臓の興奮性の増加-不整脈）。

3瞳孔拡張、筋振戦、高血糖、蠕動の抑制。

治療のための副作用の数が多いため気管支ぜんそく他の薬がない場合にのみ使用されます。喘息の発作を止めるために使用されます：皮下に0.3-0.5ml。作用の開始は3-5分であり、作用の持続時間は約2時間です。タキフィラキシーは急速に進行します（その後の各用量の薬剤の効果の低下）。

錠剤の形で、それは皮下または筋肉内に投与されたときに喘息発作を防ぐために使用されます-それらを止めるために。錠剤の場合、作用の開始は40〜60分、作用の持続時間は3〜3.5時間です。アドレナリンよりもアルファアドレナリン受容体に対する親和性が低いため、高血糖や心臓刺激が少なくなります。血液脳関門を貫通し、中毒性と中毒性があります-「エフェドリン物質乱用」。この効果の結果として、それは特別な考慮の対象となり、したがって、使用するのに不便です。

エフェドリンは、組み合わせた準備の一部です：

ブロンホリチン、ソルタン、テオフェドリン。

Izadrin_。 - ほとんど使われません。

オルシプレナリン硫酸塩

吸入の形で、それは喘息の発作を和らげるために使用されます。 40〜50秒でアクションを開始し、アクションの持続時間は1.5時間です。錠剤は発作を防ぐために使用されます。 5〜10分でアクションを開始し、アクションの期間は4時間です。

エアロゾルのような剤形があります。それらには忌避剤が含まれています-低温で沸騰し、薬物の噴霧に寄与する物質です。吸入は最大の吸気で行われます。 1回目の吸入で最大効果の60％、2回目の吸入で80％、3回目以降の吸入で効果は約1％増加しますが、副作用は急激に増加します。したがって、中程度の作用のある薬の場合、1日あたり約8回の服用が処方され、長時間作用型の薬の場合、1日あたり4〜6回の服用が処方されます（1回の服用は1回の吸入で患者の体内に入る薬の量です）。吸入によって使用される薬は通常吸収されず、局所的に作用します。

副作用（過剰摂取の場合）：

1「リバウンド」（「反動」）の症候群：最初にタキフィラキシー反応が起こり、薬の作用が止まり、次に薬の効果が反対に変わります（気管支痙攣）。

2「肺をロックする」症候群気管支だけでなく血管も拡張し、血液の液体部分が肺胞や小さな気管支に漏れます。漏出液は蓄積して通常の呼吸を妨げますが、咳をすることはできません。肺胞には咳受容体がありません。

3吸収-薬物は心臓のb-1アドレナリン受容体に作用し始め、ペーシング現象を引き起こします。

フェノチロールとサルブタモール

それらは、喘息発作を予防および緩和するために吸入形態で使用されます。作用の開始は2〜3分で、フェノチロールの作用時間は8時間、サルブタモールの作用時間は6時間です。

吸入M-コリン分解薬

アトロピン、ベラドンナ抽出物、およびその他の非吸入Mコリン作動性遮断薬は、肺の気管支運動機能を阻害し、喀痰の肥厚に寄与するため、使用されていません。したがって、これらは使用されていません。

吸入：臭化イプラトロピウム、トロベントール。

作用機序：

1気道全体のM-コリン作動性受容体の遮断。

2cGMP合成と細胞内カルシウム含有量の減少

3収縮性タンパク質リン酸化プロセスの速度の低下

4喀痰の量と性質に影響を与えないでください。

M-抗コリン作用薬の効果はアドレナリン模倣薬の効果よりも小さいため、M-抗コリン作用薬は特定のカテゴリーの患者でのみ喘息発作を緩和するために使用されます。

1気管支喘息のコリン作動性変異を有する患者

2副交感神経系の緊張が増した患者（バゴトニア）

3冷気やほこりを吸い込んだときに喘息発作を起こした患者。

併用薬があります：ベロデュアル=フェノテロール（ベータ2アドレナリン模倣薬）+アトロベント（M-抗コリン作用薬）。組み合わせることにより、アドレナリン薬のように効果が強く、抗コリン作用薬のように長続きします。さらに、この製剤のアドレナリン薬の量は、純粋なアドレナリン薬の薬よりも少ないため、副作用が少なくなります。

ミオトロピック気管支痙攣薬

プリン誘導体（メチルキサンチン）：

テオフィリン、ユーフィリン（80％-テオフィリン20％-溶解性を高めるためのバラスト）。

テオフィリンの作用機序：

1cAMPからATPへの変換を触媒する酵素ホスホジエステラーゼの阻害。

2気管支内のアデノシン受容体の遮断（アデノシンは強力な内因性気管支収縮剤です）

3肺動脈の圧力低下

4肋間筋と横隔膜の収縮を刺激して換気を増加させる

5呼吸上皮の繊毛の鼓動を強化する-喀痰分泌の増加

テオフィリンの半減期はいくつかの要因に依存します：

1成人の非喫煙者7〜8時間

2人の喫煙者5時間

3人の子供3時間

4高齢者、「肺性心」に苦しんでいる10〜12時間以上

成人負荷量5〜6 mg / kg体重、維持量10〜13 mg / kg

喫煙18

心不全および肺不全の患者2

9歳未満の子供24

9〜12歳の子供20

錠剤では、テオフィリンは発作を防ぐために使用され、静脈内投与されると窒息の発作を止めるために使用されます。

直腸坐剤と24％筋肉内溶液は効果がありません

副作用

過剰摂取の場合、副作用に関与する臓器系は、血中の薬物の濃度に依存します。最大治療濃度は10〜18mg / kgです。

長時間作用型製剤：テオペック、レトフィル、テオタード-1日2回、予防目的で使用されます。

抗炎症薬

a）マスト細胞安定剤

b）糖質コルチコイド

マスト細胞膜安定剤

ネドクロミルナトリウム（Thyled）、クロモリンナトリウム（Intal）、ケトチフェン（Zaditen）。

機構：

1マスト細胞膜を安定させる

2ホスホジエステラーゼの活性を阻害する

3M-コリン作動性受容体の機能的活性を阻害します。

Tailed andIntal_。 1日4回、後で1〜2カプセルを適用します-頻度は少なくなります。効果は、薬を継続して使用してから3〜4週間後に発生します。カプセルは、治療の開始時に処方されなければならない特別な「スピンヘラー」ターボ吸入器を使用して適用されます。

Rp .:「スピンヘラー」

D.S.カプセル「Intal」の服用

カプセル内「Intal」は適用されません

ケトチフェン_。錠剤1mgを1日2〜3回使用すると、眠気、倦怠感などの副作用が発生します。

糖質コルチコイド

それらは、吸入の形で発作の予防として使用されます。ペクロメタゾン、フルチカゾン、フルネゾリド。

胃腸管に影響を与える薬

1分泌活動に影響を与える

2運動技能に影響を与える

近位消化管（胃、肝臓、膵臓）では、病変が最も頻繁に発生します。これは、これらの部門が「食糧侵略」に最初に遭遇したためです。食べ物は体に異物が含まれているため、一種の攻撃性です。

胃腺の細胞には主に3つのタイプがあります。

壁の裏地は塩酸を分泌します

主細胞はペプシノーゲンを分泌します

粘液は粘液を分泌します

消化管の分泌と運動性は、神経と体液性のメカニズムによって調節されています。胃腸管の分泌と運動性の神経調節の基礎- 迷走神経。体液性調節は、コレシストキニン、ガストリン、セクレチンなどの一般的な作用と局所のホルモンの助けを借りて行われます。

消化管のこの部門の病理は通常組み合わされます。

分泌障害

1分泌低下（不十分な分泌活動）

2分泌過多（過剰な分泌活動）

1分泌低下障害

分泌を直接増加させる局所および一般的なホルモンとメディエーター（ヒスタミン、ガストリン、アセチルコリン）を使用する可能性を想定できますが、これらの薬は分泌不全には使用されません。

コリン模倣薬は、作用が広すぎる（多くの副作用）ため、使用されていません。

ヒスタミンは、血管床への影響と短い影響のために使用されていません。

薬物ガストリン-ペンタガストリンは、効果が短いため、治療には使用されません。ヒスタミンとペンタガストリンは、刺激された（最大以下および最大）酸性度を研究するために使用されます。

分泌を刺激する能力がないため、分泌不全の治療の基礎は代替療法です。

塩酸の分泌が不十分なため、塩酸（Acidum Hydrochloridum purum dilutum）の製剤が使用されます。この薬の効果：

1ペプシノーゲンを活性化してペプシンに変換する

2胃液分泌の刺激

3幽門のけいれん

4膵臓分泌の刺激

原則として、塩酸とペプシノーゲンの分泌の複合違反があります。

組み合わせた準備のコンポーネント

1胃液および膵液の酵素とそれらの分泌を刺激する薬

2胆汁および胆汁分泌促進剤の成分

a）脂肪の乳化を促進する

b）膵リパーゼの活性の増加

c）脂溶性ビタミンの吸収の改善（グループA、E、K）

d）胆汁分泌促進作用

3植物由来の酵素

a）セルラーゼ、ヘミセルラーゼ-繊維を分解する

b）ブロメリン-タンパク質分解酵素の複合体

4米菌抽出物-酵素（アミラーゼ、プロテアーゼなど）の量

5Penicillum属の真菌によって生成される脂肪分解酵素。

6消泡剤-界面活性剤。

準備

アシジン-ペプシン-結合した塩酸と胃液の要素の複合体

天然胃液-胃の瘻孔と想像上の摂食の助けを借りて犬から得られます。

ペプシジル-屠殺されたブタの胃粘膜からの抽出物

アボミン（新生子羊または子牛の胃粘膜からの抽出物）は、小児科で使用されます。

パンクレリパーゼは膵液の準備です。パンクルメン\ u003dパンクレリパーゼ+植物性胆汁分泌促進物質。 Festal、Enzistal、Digestal =パンクレアチン+胆汁抽出物+ヘミセルラーゼ。メルケンジン=ブロメリン+胆汁抽出物。コンビシン-米菌の抽出物。 Pankreoflat =コンビシン+シリコーン。 Panzinorm =ペプシン+膵臓酵素+コール酸

薬物の使用

1慢性胃炎、膵炎、胃切除の結果としての外分泌機能不全に対する補充療法。

2鼓腸

3非感染性下痢

4栄養エラー（食べ過ぎ）

5X線の準備

2分泌過多障害

通常、胃に見られます。

1バゴトニア（迷走神経緊張の増加）

2ガストリン産生の増加（腫瘍を含む）

3頭頂（壁）細胞の受容体の感度を高める。

一般に、酸消化性潰瘍は、防御システムと塩酸および胃液の分泌との間に不均衡がある場合に発生します。したがって、攻撃性は、調節不全を伴う通常の分泌活動中にも発生する可能性があります。

薬は2つのグループに分けられます：

1.1制酸剤（塩酸を化学的に中和する）

1.2抗分泌剤

1.1制酸剤

これらのツールの要件：

1塩酸との迅速な反応

2胃液の酸性度をpH3〜6にします

3十分な量の塩酸の結合（大きな酸容量）

4副作用なし

5ニュートラルまたは心地よい味。

薬の成分

A）中枢作用は酸性度を低下させるだけでなく、全身性アルカローシスを引き起こします：重曹（重曹）

B）末梢作用

炭酸カルシウム（チョーク）、酸化マグネシウム（焦げたマグネシア）、水酸化マグネシウム（マグネシアのミルク）、炭酸マグネシウム（白いマグネシア）、水酸化アルミニウム（アルミナ）、三ケイ酸アルミニウム。

併用薬

Vikain_。 =ビスマス+重炭酸ナトリウム（速効性）+炭酸マグネシウム（長時間作用性）。 Vikair_。 \ u003d Vikain + Calamus樹皮+ Buckthorn樹皮（下剤効果）。 Almagel_。 \ u003d水酸化アルミニウム+水酸化マグネシウム+ソルビトール（追加の下剤および胆汁分泌促進効果）。 Phosphalugel_。 =アルマゲル+リンの準備（水酸化アルミニウムがリンに結合し、長期間使用すると、骨粗鬆症や同様の合併症を引き起こす可能性があるため）。 Maalox、Octal、Gastal-同様の組成の薬。

いくつかの薬の比較説明

重炭酸ナトリウム

胃液の酸性度を8.3に下げ、分泌障害を引き起こします。残りの重炭酸ナトリウムは十二指腸に流れ込み、そこで分泌された重炭酸ナトリウム（通常は酸性の粥状液によって中和されます）と一緒に血液に吸収され、全身性アルカローシスを引き起こします。胃の中では、中和反応中に二酸化炭素が放出され、胃壁を刺激します。これにより、塩酸と胃液の分泌が増加します。

酸化マグネシウム

酸性度をわずかに低下させ、二酸化炭素は生成されません。塩化マグネシウムが形成され、十二指腸の重炭酸ナトリウムを中和することができます。一般的に、薬はより長い時間作用します。

水酸化アルミニウム

水に溶かすと、胃液を吸着するゲルが形成されます。酸性度はpH = 3で停止します。十二指腸では、塩酸がゲルを離れ、重曹を中和します。

薬物の一般的な作用

1塩酸の中和

2ペプシン1および2-の吸着-消化性活動の低下

3包み込むアクション

4プロスタグランジン合成の活性化

5粘液の分泌の増加。 3,4および5-保護アクション（それらの意味について説明します）

臨床効果

胸焼けや重さはなくなり、幽門の痛みやけいれんが減少し、運動性が改善し、患者の全身状態が改善し、胃壁の欠陥の治癒率が高まる可能性があります。

制酸剤の使用

1急性期の急性および慢性胃炎（分泌の増加および正常）2食道炎、逆流性食道炎3裂孔ヘルニア4十二指腸炎5胃潰瘍の複雑な治療6非潰瘍性消化不良症候群（食事の誤り、胃粘膜を刺激する薬剤） 7術後の集中治療中のストレス性潰瘍の予防

半減期= 20分（最大30〜40分、最大1時間）。

効果延長方法：

1増量（現在一般的に使用されていない）

2食後のレセプション（1時間後（分泌の高さ）または3〜3.5時間後（胃から食べ物を取り除く場合））。これにより、次のことが実現します。

a）「食品制酸剤」の効果の増強

b）薬物の排出を遅くする

3抗分泌薬との組み合わせ。

副作用

1便の問題。アルミニウムとカルシウムを含む製剤は、便秘を引き起こす可能性があり、マグネシウムを含む製剤は下痢を引き起こす可能性があります。

2マグネシウム、カルシウム、アルミニウムを含む手段は、抗コリン作用薬、フェノチアジド、プロプラノロール、キニジンなどの多くの薬物に結合する可能性があるため、それらの摂取量を時間内に分割する必要があります。

3ミルクアルカリ症候群（炭酸カルシウムとミルクを大量に摂取しているとき）。血漿中のカルシウム濃度が上昇する->パラトルモンの産生が減少する->リン酸塩の排泄が減少する->石灰化->腎毒性作用->腎不全。

4アルミニウムとマグネシウムを含む薬物を長期間使用すると、中毒を引き起こす可能性があります。

1.2抗分泌剤

ホルモンとメディエーターの作用機序

プロスタグランジンEとヒスタミン。

それらが受容体に結合すると、Gタンパク質が活性化されます->アデニル酸シクラーゼが活性化されます-> ATPがcAMPに変換されます->プロテインキナーゼが活性化されてタンパク質をリン酸化します。胃腺の内腔に放出される水素プロトンと引き換えに細胞）。

2ガストリンとアセチルコリン_。受容体活性化カルシウムチャネルを介して、それらは細胞へのカルシウムの侵入を増加させ、それはプロテインキナーゼの活性化およびプロトンポンプの活性の低下をもたらす。

1.2.1受容体に結合する薬物

1.2.1.1 2番目のタイプのヒスタミン遮断薬（H2ヒスタミン受容体を遮断する）

第1世代の薬：シメチジン（ヒスタジル、ベロメット）1g /日の用量で使用

第二世代の薬：ラニチジン0.3g /日

第3世代薬：ファモチジン（ガスター）0.04g /日

ロキサチジン（アルタット）0.15g /日

バイオアベイラビリティは満足のいくものです（> 50％）->経腸的に使用されます。

治療濃度

シメチジン0.8µg / mlラニチジン0.1µg / ml

人生の半分

シメチジン2時間ラニチジン2時間ファモチジン3.8時間

古典的な用量/効果の関係が現れる

第一世代の薬の副作用

1シメチジンの長期使用は他の薬と相互作用する可能性があります

2男性の性機能障害の選択された症例

第2世代および第3世代の薬にはそのような副作用はありません。

1.2.1.2抗コリン作用薬

ピレンゼピン

胃選択的抗ムスカリン長時間作用型薬剤（1日2回使用）。アトロピンよりも選択的->副作用が少ない。長期使用との選択的作用の相対性のために、副作用が起こり得る：口渇、緑内障、尿閉

1.2.1.3抗ガストリン薬なし

プロトンポンプブロッカー

オメプラドルム

最強の薬、選択的。錠剤（酸性環境で活性化される不活性な薬）では、したがって胃でのみ。薬物の活性型は、プロトンポンプ酵素のチオール基に結合します。

補助分泌抑制薬

1プロスタグランジン

2オピオイド

Dalargin_。 -（中枢作用のない薬）

応用

a）消化管のジストロフィー変化の予防

b）塩酸の分泌の減少

c）微小循環とリンパ流の正常化

d）再生の加速

e）粘液の分泌の増加

f）血中の副腎皮質刺激ホルモンおよびグリココルチコイドの濃度の低下

副作用-低血圧

3カルシウムチャネル遮断薬-効果は低いが、ヒスタミンおよびアセチルコリンに耐性のある形態で使用される

4炭酸脱水酵素阻害剤。水素プロトンの形成と分泌におけるダイアカルブの減少

胃腸管機能に影響を与える薬

（継続）

上皮防御システムは、いくつかの段階で構成されています。

1粘液重炭酸塩バリア

2表面リン脂質バリア

3プロスタグランジンの分泌

4細胞遊走

5十分に発達した血液供給

薬は胃保護（胃粘膜を保護する）に分けられ、粘膜の保護特性を高めます。

カルベノキソロン_。（バイオガストロン、デュオガストロン）

それは、アルドステロンと構造が似ている甘草の根に基づいています。効果：

主要

1粘液細胞の活動の増加

2保護層の厚さを増やします

3粘液の粘度とその付着能力を高める

追加

4ペプシノーゲン活性の低下

5微小循環の改善

6プロスタグランジンの破壊の減少

プロスタグランジンの効果

1粘液分泌の増加

2粘液バリアの安定化

3重炭酸塩分泌の増加

4微小循環の改善（最も重要）

5膜透過性の低下

薬には次の効果があります：

1細胞保護作用（すべての細胞を保護することはできませんが、組織構造の保存に貢献します-組織保護作用）

2分泌の減少：塩酸、ガストリン、ペプシン。

Misoprostal_。（Cytotec）

プロスタグランジンE1の合成類似体。治療に使用消化性潰瘍胃や十二指腸、粘膜を刺激する物質（アスピリンなど）を服用する際の潰瘍形成の予防。

薬は次のように分けられます：

1抗攻撃グループ（制酸剤および抗分泌作用）

2保護

3修復剤（治癒過程を促進する）

粘膜を直接保護する薬

亜硝酸ビスマス_。（基本的な硝酸ビスマス）

収斂性、抗菌作用。胃や十二指腸の消化性潰瘍、腸炎、大腸炎、皮膚や粘膜の炎症の治療に使用されます。

次サリチル酸ビスマス_。（デスモル）

フィルム形成作用、収斂性、粘液産生の増加、非特異的止瀉作用。胃や十二指腸の消化性潰瘍、慢性胃炎の悪化、さまざまな原因の下痢に使用されます。

コロイド状亜クエン酸ビスマス_。（デノール、トリビモール、ベントリソル）

酸性環境（胃選択性）、ペプシンの吸着、塩酸、粘膜抵抗の増加、粘液の産生の増加（およびその保護特性の増加）、重炭酸塩、プロスタグランジンでのみのフィルム形成作用。ヘリコバクターピロリに対する殺菌作用。

スクラルファート

1酸性環境-粘膜の侵食領域への重合と結合（影響を受けた上皮への親和性は、健康な組織よりも8〜10倍大きい）。

2ペプシン、胆汁酸の吸着

3粘膜におけるプロスタグランジンの合成の増加。

放出形態：錠剤0.5〜1 g、食事の前と夜に4回適用します。

修理業者

ビタミン製剤：マルチビタミン、B1、C。ホルモン製剤：性ホルモン

シーバックソーンオイル、ローズヒップオイル。アラントン（Divesil）。トリコポール（メトロニダゾール）+ヘリコバクターピロリに対する追加の活性

ビニロン、アロエジュース、カランチョエエキス

ナトリウムオキシフェリスコルボーン

ピリミリン塩基。

神経栄養反応を抑制する薬

向精神薬

精神安定剤および鎮静剤、神経弛緩薬（スルピリド、メトクロプラミド（セルカル））、抗うつ薬

2運動性を調節する手段。 Cholinolytics、筋向性鎮痙薬（パパベリン、No-shpa、ガリドール、フェニカベラン）

3鎮痛剤。鎮痛薬、局所麻酔薬

GITのモーター機能に影響を与える薬物

分泌は、cAMP濃度に依存するプロセスです。分泌を刺激する：プロスタグランジン、コリン模倣薬、コレラ毒素（病理学的効果）。分泌を阻害する：ソマトスタチン、オピオイド、ドーパミンおよびアドレナリン模倣薬。

腸では、等浸透圧の再吸収が次の理由で発生します。

1カリウム-ナトリウムATPase（起電ポンプ）

2塩化ナトリウム輸送（電気的に中性のポンプ）

運動性は以下の影響を受けます：

1食品成分（繊維-運動性を活性化する）

2人間の運動活動（腹部の筋肉-腸をマッサージし、運動性の活性化に貢献します）

3神経筋調節

低運動症では、下剤、運動促進薬、抗麻薬薬が使用されます。

下剤

下剤-腸の内容物が胃腸管を通過するのにかかる時間を短縮する薬で、便の出現または増加とその一貫性の変化につながります。

運動低下の原因

1ダイエット（食物繊維欠乏症、当たり障りのない、洗練された食品）

2分泌低下または分泌過多

3運動機能低下症：年齢、職業の特徴、安静

4調節不全障害：胃腸管、脊椎、小骨盤の手術。

5つの「心因性」の理由（風景の変化）

下剤の分類

メカニズム別：

1刺激性（刺激性、接触性）粘膜受容体を化学的に刺激する

3腸内容物の量を増やす。次の理由により、容量を増やして液化します。

a）分泌の増加（および再吸収の減少）

b）腸管腔内の浸透圧の増加

c）水結合

4皮膚軟化剤乳化、洗剤特性、界面活性剤特性によるコンシステンシーの変化

行動の強さによって：

1食前酒（食前酒）-通常の柔らかいスツール

2下剤（下剤、下剤）-用量に応じて柔らかいまたはどろどろした便

3ドラスティック（ドラスティバ）-緩い下痢

ローカリゼーションによる：

1小腸（または全体）2大腸

元：

野菜、ミネラル、合成。

適応症：

1慢性便秘（効果のない食事療法、長期の安静）

2肛門直腸領域の疾患（痔核、直腸炎、裂肛）における便の調節

3機器検査、操作の準備。

4駆虫

5中毒の治療（中毒の吸収の防止）

典型的な副作用_ .:

1腸疝痛、下痢

2水と電解質の喪失

3刺激性および粘膜の損傷

4依存症、依存症候群（「パージェントリズム」）

腸の摂取をやめると、負荷にうまく対処できません

5腎毒性および肝毒性

迷惑

野菜由来

Cassia_からの準備。（アレクサンダーシート）。葉、果物は、油、注入、抽出物の形で使用されます。

準備：セナード、クラクセナ、セナデキシン。複雑な準備：カリフィット（セナ抽出物とイチジク抽出物、セナ、クローブ、ミントオイルを含む）、デプラン（セナ抽出物とアニスとクミンオイルを含む）

Buckthornbrittle_からの準備。使用済み：樹皮、煎じ薬、抽出物、コンポート、生のベリーの形のジョスターフルーツ。薬：コフラニル、ラムニル。

ルバーブの準備。 -ルバーブの根の錠剤。吸収された-分裂した-大腸で再び分泌され、作用します。これらの特徴により、作用の開始は摂取後6〜12時間です（夜に指定され、効果は朝になります）。

薬力学：

1粘膜受容体を化学的に刺激する

2カリウム-ナトリウムATP-アーゼを阻害します。これにより、水と電解質の再吸収が減少します。

3分泌を増加させます

5粘膜透過性を高めます

強さによって：Aperitiva、Laxativa。個々の感度に応じて、線量は平均4〜8まで変化する可能性があります。コース：7-10日。

Fesyunova //医薬品の安全性：開発から医療用途まで：最初の科学的かつ実用的。 conf。 K.、2007年5月31日-6月1日-K。、2007年。-S.51-52。アブストラクトFesyunovaG.S。野外でのクマリンの主な薬理学的効果-ハーブブルクンからの水性抽出物-原稿。専門分野の生物科学の候補者の科学レベルの健康に関する論文14.03.05-薬理学。 -..。

原則として、用量は変化します。液体の投与は、病気の人の体の1kgの体重または体の片面で行われます。小児薬理学は、子供の有機体に対する健康影響の特性の研究に従事しています。主なルールは、私たちには小さな子供がいるということです。神経と体液性の調節の新しいメカニズム、免疫系、免疫など、さまざまなものについての理解が不十分です...

陽性変力作用のある薬。 変力薬治療薬モニタリング

分類

作用機序と薬理効果

陽性変力作用のある薬。変力薬治療薬モニタリング