تورم في الصدمة

أخطاء في تشخيص الأورام الخبيثة المتعددة الأولية. الأورام المتزامنة والمتحولة في الآفات الخبيثة لجهاز الرؤية متلازمة تعدد الأورام الناجم عن الإشعاع

Ognerubov N.A. بانوفا أ.

يقدم المقال وصفًا للملاحظة السريرية لمريض يبلغ من العمر 68 عامًا مصابًا بسرطان الجلد الأولي المتعدد ، حيث تم تشخيص 288 بؤرة للورم ، تم علاج 67 منها بطرق مختلفة ، مثل العلاج بالأشعة السينية عن بعد ، والاستئصال الجراحي. ، cryodestruction.

بدأ تاريخ دراسة الأورام الأولية المتعددة في القرن التاسع عشر. تعود الملاحظة الأولى إلى عام 1804 (Rokitanski K.) ، مؤسس دراسة هذا المرض هو بيلروث ، الذي كان أول من أدخل معايير التعددية الأولية للأورام. في روسيا ، تم إجراء الملاحظات الأولى بواسطة A.A. Serebryakov (1849). أعمال نيبرياخين جي جي (1926) ، عبد الرسولوف د.م. مكرسة لهذه المشكلة. (1977 ، 1982) فازينينا أ. (2000). ... الموقع الأكثر شيوعًا للأورام الأولية المتعددة هو الجلد. ... حاليا ، هناك زيادة كبيرة في هذه الحالة المرضية. وفقًا لمؤلفين مختلفين ، يحدث سرطان الجلد الأولي المتعدد في 4.2٪ - 24٪. يمثل سرطان الخلايا القاعدية جزءًا كبيرًا من أورام الجلد الخبيثة ، والتي تمثل حوالي 80٪ - 96.8٪. تشمل العوامل المساهمة في حدوث الأورام شدة التشمس ومدته (الأشعة فوق البنفسجية هي الأكثر نشاطًا) ، والموقع الجغرافي ، وملامسة المريض للمنتجات الزيتية. الظروف الخلفية لحدوث سرطان الجلد يمكن أن تكون ندبات في موقع الحروق ، ضرر ميكانيكيأو التهاب مزمن. ... لقد ثبت أن العوامل الجينية والهرمونية والمناعية تلعب دورًا في تطور الأورام الأولية المتعددة. لم يتم تعيين الدور الأخير لتأثيرات العلاج الكيميائي على الورم الأساسي ، والذي يحفز على تطوير الأورام الخبيثة اللاحقة.

تصف الأدبيات حالات الأورام القاعدية المتعددة ، عندما يصل عددها إلى 69. ملاحظتنا مثيرة للاهتمام من خلال وجود 288 آفة في المريض.

المريض الأول يبلغ من العمر 68 عامًا. التفت إلى VOKOD مع شكاوى من أورام متعددة في الرأس والجذع والجزء العلوي و الأطراف السفلية.

من تاريخ. إن الوراثة في علم الأورام ليست مثقلة بالأعباء. يلاحظ المريض أنه تعرض لأشعة الشمس لفترة طويلة. لمدة 7 سنوات عاش في منطقة القرم وعمل تقريبًا في الشمس. تحول أولاً إلى مستوصف فورونيج الإقليمي السريري في عام 1981 مع شكاوى من أورام متعددة في الوجه والجذع والأطراف. تم إجراء دورات متكررة من العلاج بالأشعة السينية قصيرة المدى والتدمير بالتبريد على أورام جلد الوجه ، الجراحةأورام العنق والجذع والأطراف. أيضا العلاج الكيميائي الجهازي مع البروبيدين في عام 1987. خلال فترة المراقبة بأكملها ، تم تشخيص المريض ببؤر جديدة وتم إجراء العلاج الموصوف أعلاه. تم علاج ما مجموعه 67 ورم جلدي. في عام 2007 ، ظهرت فاشيات جديدة متعددة. استشار المريض الطبيب.

الوضع المحلي. جلد الوجه بالكامل مغطى بعدة بؤر من الأشكال العقيدية والتقرحية كثيفة الاتساق ، بارزة فوق مستوى الجلد ، لونها وردي مائل للإصفرار ، يتراوح قطرها من 0.3 - 0.5 إلى 2 سم ، بدون علامات تسلل و التهاب محيط البؤرة. ملامح محددة جيدا. هناك حوالي 50 آفة على جلد الوجه والرقبة. على جلد الجبهة ، توجد ندبات مجردة ومفرطة التصبغ بعد التعرض للإشعاع مع تشوه الجلد في موقع التشعيع (الشكل 1 ، 2).

على جلد الجذع والأطراف ، توجد بشكل أساسي تكوينات سطحية لا تبرز فوق السطح بخطوط غير واضحة ، تتراوح في الحجم من 0.5 إلى 3 سم. اللون الزهري... على جلد جدار الصدر الأمامي والظهر والفخذ الأيمن توجد ندبات بعد الجراحة بعد استئصال الأورام (الشكل 3-6).


أرز. 3.نفس المريض. بؤر الورم السطحية المتعددة لجلد الظهر	أرز. 4.نفس المريض. بؤر الورم السطحية المتعددة لجلد جدار الصدر الأمامي. ندبة بعد الجراحة على منطقة الجلد بعد استئصال الورم

أرز. 5.نفس المريض. بؤر الورم السطحية المتعددة لجلد الأطراف السفلية	أرز. 6.نفس المريض. بؤر الورم المتعددة في جلد الساق اليسرى. زيادة الورم العقدي في جلد الساق اليسرى. حول التكوينات السطحية الصغيرة

العدد الإجمالي للبؤر هو 288. توزيع بؤر الورم مبين في الجدول 1.

الجدول 1.توزيع بؤر الورم على جلد المريض

الموقع		عدد البؤر



	منطقة النكفية
	خلف منطقة الأذن.

القفص الصدري

المنطقة القطنية

الكتف الأيمن
ساعد
الكتف الأيسر
ساعد
الفخذ الأيمن

الفخذ الأيسر

لا تتضخم الغدد الليمفاوية الإقليمية.

البيانات التحليل العامالدم والبول التحليل البيوكيميائيالدم - لا تغييرات مرضية. تم تأكيد التشخيص خلويًا.

التشخيص النهائي: سرطان الخلايا القاعدية الأولي المتزامن متزامن مع تغيرات الجلد. تم وصف العلاج المشترك: العلاج بالأشعة السينية قصير المدى ، الاستئصال الجراحي للأورام ، التدمير بالتبريد. يخضع المريض للعلاج حاليًا.

توضح الحالة المعروضة الحاجة إلى المراقبة المستمرة للمستوصف للمرضى الذين يعانون من أورام الجلد والكشف في الوقت المناسب عن بؤر الورم الجديدة وعلاجها.

فهرس:

عبد الرسولوف د. آفات أورام متعددة. المبادئ الأساسية للعلاج والتشخيص وإعادة التأهيل للمرضى المصابين بأورام خبيثة متعددة أولية / د.م. عبدراسولوف. - طشقند: الطب ، 1982 - 111 ج.
عبد الرسولوف د. الأورام المتعددة الأولية. / د.م.عبد الرسولوف ، K.E. نيكيشين - طشقند: الطب ، 1977. - 112 ص.
بيلروث ت. علم الأمراض والعلاج الجراحي العام: دليل للأطباء والطلاب / ت. بيلروث ، أ. فينيفراتر / تحرير أ. نوفاتسكي: العابرة. معه. - 1980. - 221 ثانية.
إزوفا م. // روس. زورن. جلد. وعروق. الأمراض - 1998. - رقم 2. - ص 8-12 .
انتشار سكان روسيا الأورام الخبيثةفي 2000 / V.V. Starinsky [وآخرون] // المجلة الروسية لعلم الأورام. - 2002. - رقم 3 - ص41-42.
Zabolotskaya E.G. ملامح حدوث الأورام الخبيثة الأولية المتعددة في المركز الصناعي: ملخص دكتوراه. ديس ... كان. عسل. علوم؛ ولاية بشكير الجامعة الطبية- أوفا ، 2003. - 16 ص.
كوردنا إم // روس. زورن. جلد. وعروق. الأمراض. - 1999. - رقم 6. - ص 12 - 24.
كاف ماكاروفا تقييم الأورام الوبائية للعلاقة بين البيئة الخارجية والعوامل الذاتية في التسبب في سرطان الجلد: المؤلف. ديس. ... كان. عسل. علوم. روستوف. معهد أبحاث الأورام ، وزارة الصحة في الاتحاد الروسي - روستوف أون دون ، 2003. - 23 ص.
Malishevskaya N.P. المظاهر السريرية والوبائية للأورام الخبيثة للجلد في جبال الأورال الوسطى: ديس. ... دكتور ميد. العلوم. معهد أورال لبحوث الأمراض الجلدية والمناعة التابع لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، - إيكارينبورغ ، 1999. - 308 ص.
Ognerubov N.A.، Bialik A.Ya. // الطب السريري. 1996. -رقم 1. -C.62-63.
مقالات عن التعددية الأولية للأورام الخبيثة / Vazhenin A.V. [وآخرون] - تشيليابينسك ، 2000 - 213. ص.
الأورام الخبيثة المتعددة الأولية: دليل للأطباء / محرر. في تشيسوف ، إيه إتش تراختنبرج. - م: الطب ، 2000. - 332 ص.
Snarskaya E.S.Bazalioma / E.S. Snarskaya ، V.A. مولوتشكوف - م: الطب - 2003. - 136 ص.
إي تريتياكوفا سرطان الخلايا القاعدية المتعددة كمرض مستقل ومتلازمة جورلين جولتز: الصورة السريرية والتشخيص والعلاج التفريقيان: المؤلف. ... ديس. كاند. عسل. علوم. - م ، 2001. - 20 ص.
ممل سي سي إحصائيات السرطان / C.C. ممل ، ت. سكوايرز ، أ.تونغ - 1991.
Fleming ، Principlis لإدارة سرطان الخلايا القاعدية والحرشفية للجلد / السرطان. (Philad.). - 1995. - المجلد. 75 ، ملحق. 2. - ص 699-704.
اتجاهات سرطان الجلد في كانتون فاول ، 1976-1992 / ف. ليفي // بريت. J. السرطان. - 1995. - المجلد. 72. - ص 1047-1053.

مرجع ببليوغرافي

Ognerubov N.A.، Panova A.Yu. سرطان الجلد المتزامن الأساسي المتعدد لدى الرجال // النجاحات العلوم الطبيعية الحديثة... - 2008. - رقم 9. - س 30-34 ؛
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view؟id=10549 (تاريخ الوصول: 12.12.2019). نلفت انتباهكم إلى المجلات التي تصدرها "أكاديمية العلوم الطبيعية"

سرطان الثدي المتزامن: العيادة والتشخيص والعلاج والتنبؤ

أنا. فيليوشكينا ، في. إيفانوف ، يو في. بويدينوك

GU RONTs لهم. ن. أكاديمية بلوخين الروسية للعلوم الطبية ، موسكو

يعد سرطان الثدي (BC) حاليًا أحد أكثر الأورام الخبيثة شيوعًا عند النساء. في هيكل أمراض الأورام في روسيا ، يحتل سرطان الثدي المرتبة الأولى ويتزايد تواتره باطراد. وبلغ عدد الحالات في عام 2004 49.2 ألفاً ، وعدد الوفيات 23 ألفاً ، وبلغت نسبة الإصابة بسرطان الثدي في موسكو وسانت بطرسبرغ عام 2004 51.4 و 48.3 لكل 100 ألف من السكان على التوالي.

الأورام الخبيثة المتعددة الأولية هي الأورام التي تظهر في وقت واحد أو بالتناوب. تتطور بشكل مستقل ومستقل عن بعضها البعض داخل عضو واحد أو أكثر. يعد سرطان الثدي المتزامن أحد أشكال السرطان الأولي المتعدد ؛ وفقًا لعدد من المؤلفين ، فهو مظهر من مظاهر تعدد المراكز للمرض في العضو المقترن. إن أهم علامة لسرطان الثدي المتزامن هو حدوث الأورام في وقت واحد في كلتا الغدد الثديية ؛ ومع ذلك ، يعترف عدد من المؤلفين بإمكانية الفاصل بين الورم الأول والثاني في غضون 6-12 شهرًا. تم الكشف عن أورام الثدي المتزامنة بشكل أقل تواترا (22.7٪) من الأورام المتزامنة (69.6٪).

تتراوح نسبة الإصابة بسرطان الثدي بين جميع الأورام المتعددة الأولية من 8 إلى 21.9٪. وفقًا لـ GU RONTs im. ن. أكاديمية بلوخين الروسية للعلوم الطبية ، سرطان الثدي الأولي متعدد المراكز كان 5.7٪ ، متزامن - 0.9٪ ، النقيلي - 1.0٪ ، النقيلي - 0.98٪.

في حالة الأورام الخبيثة الأولية المتزامنة المتعددة ، لا يتم تشخيص الورم الثاني أثناء الفحص في 25.3٪ من النساء. يساهم تحسين طرق التشخيص في الوقت المناسب ، وتحديد سمات أو أنماط الحدوث والمسار السريري لسرطان الثدي المتزامن ، وتحسين طرق العلاج المعقد في تحسين نتائج العلاج ، ونتيجة لذلك ، في زيادة متوسط العمر المتوقع من المرضى. الطريقة الرئيسية لتشخيص سرطان الثدي اليوم هي التصوير الشعاعي للثدي. ت.مورفي وآخرون. بناءً على دراسة صور الثدي الشعاعية لـ 35 مريضًا بسرطان الثدي المتزامن ، توصلوا إلى استنتاج مفاده أن مظاهر التصوير الشعاعي للثدي للسرطان المتزامن لا تختلف عن تلك الموجودة في السرطان أحادي الجانب. غالبًا ما يكون للأورام المتزامنة الثنائية نفس المظاهر الخارجية وتقع

في الغدد الثديية على شكل "صورة معكوسة". يجب إجراء التصوير الشعاعي للثدي على كلا الجانبين ، حتى لو كانت إحدى الغدد مصابة.

على الرغم من الحساسية العالية للتصوير الشعاعي للثدي (92.5٪) ، إلا أنها في بعض الحالات لا تكون مفيدة للغاية. يعتبر التصوير الشعاعي للثدي بالرنين المغناطيسي (MRM) طريقة فعالة إضافية للتشخيص الشامل لأمراض الثدي ويتم إجراؤه عندما تكون طرق التصوير الأخرى غير فعالة (حساسية 99.2٪ ، خصوصية 97.9٪ ، دقة 98.9٪).

يُنصح باستخدام MRM:

مع وجود تغييرات محددة بوضوح (على تصوير الثدي بالأشعة السينية) ذات أهمية سريرية غير واضحة تمامًا ؛

مع تغييرات غير واضحة المعالم (على mam-mograms) ، على وجه الخصوص ، إذا تم الاشتباه في وجود ورم في النساء الشابات ذوات بنية الأنسجة الكثيفة ؛

لتوضيح أسباب الأعراض الموضعية في الغدة الثديية.

لتحديد مجالات التكلسات الدقيقة ؛

الخامس تشخيص متباينأشكال عقيدية من السرطان ومرض الكيس الليفي في حالة الرفض القاطع للمريض من خزعة البزل ؛

للبحث عن الأشكال الكامنة لسرطان الثدي في المرضى الذين يعانون من نقائل متعددة من تركيز أولي غير معروف ؛

لتوضيح الانتشار المحلي للعملية ؛

في التشخيص التفريقي للورم الخبيث والنخر الدهني.

في الآونة الأخيرة ، ظهرت المزيد والمزيد من التقارير في الأدبيات حول الأهمية العالية للتصوير الومضي للثدي في تشخيص سرطان الثدي المتزامن. هناك تقارير عن استخدام 99mTc-MIBI في تشخيص أورام الثدي الثنائية. إي ديربيك وآخرون. أبلغ عن أن التصوير الومضاني المبكر والمتأخر يوفر معلومات إضافية مهمة في مشاركة الثدي المتزامنة حتى في الحالات التي يكون فيها التصوير الشعاعي للثدي والتصوير بالرنين المغناطيسي غير فعال.

تلعب العوامل الوراثية دورًا مهمًا في الاستعداد المحتمل لظهور سرطان الثدي المتزامن. التاريخ العائلي الإيجابي للإصابة بسرطان الثدي أكثر احتمالا بمرتين

في مرضى سرطان الثدي المتزامن مقارنة بعامة السكان. وجد د.أندرسون أن السرطانات المتزامنة التي تحدث عند النساء قبل انقطاع الطمث وراثية تمامًا وأن ما يقرب من 30٪ من بنات هذه المجموعة لديهن احتمالية عالية للإصابة بسرطان الثدي تحت سن 40. بيانات الأدب حول هذه المشكلة شحيحة ومقتصرة على عدد قليل من الملاحظات. ت. كينوشيتا وآخرون. توصلنا إلى نتيجة مفادها أن التغيرات الجينية وآلية التسرطن في سرطان الثدي الأحادي والثنائي مختلفة. إي أوزير وآخرون. بعد دراسة الأهمية التنبؤية للطفرات في الجين p53 في سرطان الثدي المتزامن ، توصلوا إلى استنتاج مفاده أن الدرجة الواضحة لطفرات Tr53 ، خاصةً مع التعبير عن Ki-67 (علامة تكاثر الخلايا السرطانية) ، هي عامل غير مواتالتشخيص في سرطان متزامن ويمكن أن يكون بمثابة مؤشر على تطور سرطان متحول في الغدة الثديية المقابلة. يأكل. كشفت Bit-Sava أن سرطان الثدي المتزامن في 50 ٪ من الحالات يرتبط بطفرات في جينات BRCA1 و BRCA2 ، وعندما يتم دمج علامة المرض الوراثي مع سرطان المبيض في أقارب المريض بالدم ، فإن طفرات السلالة الجرثومية في جينات إصلاح الحمض النووي هي تم اكتشافه في 100٪ من الحالات.

يعتمد البقاء على قيد الحياة بشكل عام وخالٍ من الأمراض لمرضى سرطان الثدي المتزامن على عوامل الإنذار. وفقًا لـ R.A. كريموف ، متوسط العمرمرضى سرطان الثدي المتزامن 49.98 ± 2.9 سنة. دور العوامل الإنذارية الأخرى (عمر الحيض ، وظيفة المبيض - الحيض ، وقت الرضاعة ، وقت ولادة الطفل الأول ، النسبة بين عدد الأورام الغازية وغير الغازية) هو نفسه في الآفات المتزامنة والأحادية الجانب من غدد الثدي.

أ. كريموف ، بتحليل المظاهر السريرية لسرطان الثدي الثنائي ، أظهر أنه في 39.5٪ من مرضى السرطان المتزامن ، كان ترتيب الآفة هو نفسه في كلا الجانبين ، في 60.5٪ كان مختلفًا. لوحظ وجود أشكال موضعية من السرطان في 59.3٪ من الحالات. تم العثور على ترتيب متماثل للأورام في 22.9٪ من الحالات. تم توطين الأورام في الأرباع الخارجية والعليا من الغدد الثديية في 86٪ من المرضى. تم العثور على النقائل في الغدد الليمفاوية الإقليمية على كلا الجانبين في 50 ٪ من المرضى ، في جانب واحد - في 27.9 ٪. في حالة الآفة المتزامنة ، لوحظ في الغالب سرطان ارتشاحي على كلا الجانبين: سرطان الأقنية - في 46.4٪ من المرضى ، مفصص - في 26.2٪. في 11.9 ٪ من المرضى ، تم إنشاء مزيج من سرطان الأقنية أو الفصيص من جهة والأشكال النادرة من جهة أخرى. في 73.8٪ من المرضى ، كان للأورام في كلا الجانبين نفس التركيب النسيجي ،

26.2٪ - مختلفة. كشفت دراسة أُجريت على أنسجة الثدي المحيطة بالسرطان المتزامن عن مرض ليفي كيسي متفاوت الخطورة ، في 67.3٪ من الحالات ممثلة بشكل تكاثري ، يتجلى في تطور التكاثر داخل الفصيص وداخل الفصيص ، والأورام الحليمية داخل القناة ، ومناطق الانمط الظهاري. تم تحديد بؤر السرطان غير الغازية في 17.3٪ من المرضى.

حالة مستقبل الورم لها تأثير كبير على التكهن. يشير المستوى العالي من مستقبلات هرمون الاستروجين إلى تشخيص أفضل عند النساء الشابات ومستقبلات البروجسترون في المرضى الأكبر سنًا.

يتم توزيع مرضى سرطان الثدي المتزامن على مراحل على كل جانب على النحو التالي: T1-2N0M0 و T1-2N0M0 - 18.6٪ ؛ T1-2N1M0 و T1-2N1M0 - 9.3٪ ؛ T3-4N0-2M0 و T3-4N0-2M0 - 24.4٪ ؛ T1-2N0M0 و T1-2N1M0 - 18.6٪ ؛ T1-2N0M0 و T3-4N0-2M0 - 9.3٪ ؛ T1-2N1M0 و T3-4N0-2M0 - 19.8٪.

وفقًا لـ Wen-shan Hong et al. ، معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 و 8 سنوات للمرضى الذين لا يعانون من نقائل العقد الليمفاوية ، آفاتهم الأحادية والثنائية هي 75.6 و 65.5 ٪ ؛ 43.8 و 32.9٪ ؛ 28.9 و 0٪ على التوالي.

وفقًا لـ R.A. Kerimov ، كان معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات للمرضى الذين يعانون من المرحلة I-Pa على كل جانب 90.0 ± 5.6٪ ، خالٍ من الانتكاس - 82.2 ± 4.8٪ ، مع المرحلة الثانية - 75.6 ± 8.7 و 67.4 ± 9.5٪ ، على التوالي ، مع IIIa- المرحلة ب - 50.4 ± 3.2 و 40.2 ± 3.6٪ ؛ في أنا في المرحلةمن ناحية والرصاص من ناحية أخرى - 79 ، 1 ± 5.3 و 69.5 ± 5.5٪ ؛ مع I-Pa و Sha-b - 73.2 ± 8.8 و 65.3 ± 9.2٪ ؛ مع Pb و IIIa-b - 51.3 ± 4.7 و 40.4 ± 4.9٪. إن المراحل المبكرة من الأورام ، من ناحية ، في وجود عملية متقدمة محليًا ، من ناحية أخرى ، لها تأثير ضئيل جدًا على البقاء على قيد الحياة.

إن طرق علاج سرطان الثدي المتزامن متنوعة للغاية ، ويعتمد اختيارهم على عوامل الإنذار. لفترة طويلة ، كانت الطريقة الرئيسية للعلاج جراحية - استئصال الثدي الجذري الثنائي. ومع ذلك ، مع تحسين طرق العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي ، أصبح من الممكن إجراء عمليات الحفاظ على الأعضاء.

للسرطانات الأولية غير الصالحة للعمل على جانب واحد أو كلا الجانبين علاج معقديعطي بشكل موثوق أعلى النتائجمن جميع العلاجات الأخرى. العلاج المساعد الجديد في عملية متقدمة محليًا على أحد الجانبين أو كلاهما يزيد بشكل كبير من البقاء على قيد الحياة بشكل عام وخالٍ من الانتكاس ، في حين أن العلاج غير المساعد في المراحل الأولية القابلة للتشغيل لا يؤدي إلى تحسن كبير في البقاء على قيد الحياة.

على مدى العقد الماضي ، مع ظهور مجموعات جديدة من الأدوية ، كانت هناك ثورة في العلاج الهرموني لسرطان الثدي. ظل عقار تاموكسيفين "المعيار الذهبي" للعلاج الهرموني لأكثر من 30 عامًا. ومع ذلك ، فإن معدل الانتكاس والملف الشخصي آثار جانبيةغالبا ما تحد من قيمتها العملية.

أظهرت نتائج الدراسات التي أجريت على استخدام مثبطات الأروماتاز من الجيل الثالث في الوضع المساعد فعالية أعلى بكثير وتحمل أفضل مقارنةً بالتاموكسيفين. وجدت دراسة ATAS أن دورة العلاج المساعد الأولي لمدة 5 سنوات مع Arimi-dex أكثر فعالية بشكل ملحوظ من دورة العلاج لمدة 5 سنوات مع عقار تاموكسيفين وتقلل من خطر تكرار المرض في مجموعة المرضى المصابين بسرطان الثدي الإيجابي الهرموني. بنسبة 26٪ (^ = 0.0002).

وفقًا للدراسات والتوصيات السريرية لعلاج سرطان الثدي الإيجابي للهرمونات القابل للتشغيل (EUSOMA 2002 ، St Gallen 2005) ، يجب أن يُعرض على المرضى في سن الإنجاب علاج لمدة عامين باستخدام LHRH-a (Zoladex) ± تاموكسيفين لمدة 5 سنوات كعلاج. بديل للعلاج الكيميائي. نظام العلاج هذا موصى به لجميع المرضى الصغار الذين لم يحققوا انقطاع الطمث أو مستويات الإخصاء من استراديول و FSH بعد العلاج الكيميائي.

أدى البحث عن مضادات الاستروجين الجديدة التي لا تحتوي على نشاط ناهض مثل عقار تاموكسيفين إلى اكتشاف فئة جديدة من الأدوية - مضادات الاستروجين "النقية". كان أول عقار مسجل للاستخدام السريري هو Fazlodex (fulvestrant) بجرعة 250 ملغ شهريًا. Faslodex هو أول مضاد للإستروجين من نوع جديد ، وهو منظم لمستوى مستقبلات هرمون الاستروجين (ER) ، خالي من المواد الناهضة.

نشاط. يؤدي ارتباط Fazlodex بالمستقبلات إلى تدمير سريع للبروتينات وفقدانها بواسطة المستقبلات ، مما يتسبب في تدهور وتدمير مستقبلات الستيرويد للإستروجين. الخامس الأبحاث السريريةتم عرضه كفاءة عالية Fazlodex عند استخدامه في جميع خطوط العلاج الهرموني لسرطان الثدي المنتشر.

حتى الآن ، لا تزال مسألة إمكانية إجراء جراحات الحفاظ على الأعضاء في سرطان الثدي المتزامن موضع نقاش. كان البحث عن إجابة لها موضوع العديد من الدراسات في السنوات الأخيرة. يرى معظم المؤلفين أنه من الممكن إجراء هذه العمليات وفقًا لمؤشرات معينة. إذن ، T. Agtiga et al. تعتبر مؤشرات إجراء عمليات الحفاظ على الأعضاء عبارة عن ورم أقل من 3 سم ، وعدم وجود نمو متعدد المراكز ، وعدم وجود غزو كبير للقنوات. أجرى المؤلفون جراحات الحفاظ على الأعضاء لسرطان الثدي المتزامن في 44٪ من المرضى في جانب واحد وفي 38٪ من المرضى على كلا الجانبين. معدلات البقاء على قيد الحياة في هذه المجموعات وفي مجموعة المرضى الذين يعانون من استئصال الثدي لم تختلف عمليا. تم الحصول على بيانات مماثلة من قبل العديد من المؤلفين الآخرين. في جميع هذه الدراسات ، لم تكن هناك اختلافات في البقاء على قيد الحياة بشكل عام وخالٍ من الأمراض ، وتواتر الانتكاسات. ومع ذلك ، لا تزال المنشورات الفردية تظهر ، ومؤلفوها من أتباع صارم لإجراء عمليات أكبر في سرطان الثدي المتزامن.

بتلخيص التحليل أعلاه لبيانات الأدبيات حول سرطان الثدي المتزامن ، يمكننا أن نستنتج أن هذه المشكلة لا تزال معقدة وبعيدة عن الفهم الكامل. هناك العديد من القضايا الخلافية المتعلقة بعلم الأوبئة وتشخيص وعلاج سرطان الثدي المتزامن.

المؤلفات

1. Davydov M.I. ، Axel E.M. فيستن رونتس ايم. NN Blokhina RAMS 200 ؛ 17 (3 الملحق 1): 47 ، 82 ، 108 ، 113.

2. Selchuk V.Yu. الأورام المتعددة الأولية (عيادة ، علاج

وأنماط التنمية). المرجع التلقائي. ديس. ... دكت. عسل. علوم. م ؛ 1994.

3. Selchuk V. Yu. الأورام الخبيثة الأولية المتعددة المتزامنة الجهاز التناسليبين النساء. روس أونكول زورن 200 ؛ (3): 18-21.

4. مورفي T.J. ، Conant E.F. ، Hanau CA. وآخرون. سرطان الثدي الثنائي: ارتباط تصوير الثدي بالأشعة والعلاقة النسيجية. الأشعة 1995 ؛ 195 (3): 617-21.

5. Derebek E. ، Balci P. ، Alanyali H. et al. الكشف عن سرطان الثدي متعدد البؤر الثنائي باستخدام تصوير Tc-99m sestamibi: دور التصوير المتأخر. كلين نوكل ميد 199 ؛ 24 (8): 590-3.

6. أندرسون دي. الدراسة الجينية لسرطان الثدي: تحديد الفئات المعرضة للخطر. السرطان 1974 ؛ 34: 1090-7.

7. Kinoshita T. ، Ueda M. ، Enomoto K. et al. مقارنة بين تشوهات الجين p53 في سرطان الثدي الثنائي والأحادي الجانب. السرطان 1995 ؛ 76 (12): 2504-9.

8. Ozer E. ، Canda T. ، Kuyucuolu F. p53 الطفرات في سرطان الثدي الثنائي. الارتباط مع تعبير Ki-67 والحجم النووي المتوسط. كانسر ليت 1998 ؛ 122 (1-2): 101-6.

9. Bit-Sava E.M. الجوانب السريرية والوراثية لسرطان الثدي الوراثي. ملخص الرسالة. ديس. ... كان. عسل. علوم. S.-Pb. 2005.

10. كريموف ر. سرطان الثدي الثنائي: ملامح الدورة ونتائج العلاج. علم الثدي 2005 ؛ (1): 36-41.

11. Kelmendi de Ustaran J.،

ميس روبرتو P. السرطان الثنائي الخطيئة كرونيكو دي ماما (Aspemio-logicos). بول أكاد ناك ميد بوينس آيرس 198 ؛ 64 (2): 492-502.

12. هونغ وين - شان ، يانغ مينغ تيان ، وانغ سي يو وآخرون. Zhongliu fangzhi zazhi 200 ؛ 12 (4): 297-300.

13. Letyagin V.P. أورام الثدي الأولية. دليل عملي للعلاج. م ؛ 2004 ، ص. 205-33.

14. Letyagin V.P. ، Vysotskaya I.V. علاج سرطان الثدي المتزامن الثنائي في المراحل T0-2N0-1M0. فيستن رونتس 200 ؛ (4): 23-7.

15. Arimura T. ، Fukuda M. ، Ohtuka T. et al. تقييم إمكانية الحفاظ على الثدي لمرضى سرطان الثدي الثنائي المتزامن. J جبن سوك كانسر ثير 199 ؛ 29 (2): 513.

يعد سرطان الثدي حاليًا من أكثر الأورام الخبيثة شيوعًا عند النساء. في هيكل الإصابة بالأورام في روسيا ، يحتل سرطان الثدي المرتبة الأولى ويتزايد تواتره باطراد. بلغ عدد الحالات في عام 2004 49.2 ألف والوفيات - 23 ألفًا ، وبلغ معدل الإصابة بسرطان الثدي في موسكو وسانت بطرسبرغ في عام 2004 51.4 و 48.3 لكل 100 ألف من السكان على التوالي (إم آي دافيدوف ، إي إم أكسل).

الأورام الخبيثة المتعددة الأولية - حدوث أورام خبيثة بشكل متزامن أو متتابع. تتطور بشكل مستقل ومستقل عن بعضها البعض داخل عضو واحد أو أكثر. يعد سرطان الثدي المتزامن أحد أشكال السرطان الأولي المتعدد ، ووفقًا لعدد من المؤلفين ، فهو مظهر من مظاهر تعدد المراكز للمرض في العضو المقترن. إن أهم علامة لسرطان الثدي المتزامن هو حدوث أورام في وقت واحد في كلتا الغدد الثديية ، ومع ذلك ، يعترف عدد من المؤلفين بإمكانية حدوث فاصل بين الورم الأول والثاني في غضون 6-12 شهرًا. تم الكشف عن أورام الثدي المتزامنة بشكل أقل تكرارًا (22.7٪) من الأورام المنتقلة للقرون (69.6٪).

وتتراوح نسبة الإصابة بسرطان الثدي بين جميع الأورام المتعددة الأولية من 8٪ إلى 21.9٪. وفقًا لـ RSC RAMS ، كان سرطان الثدي الأولي متعدد المراكز 5.7 ٪ ، والسرطان المتزامن - 0.9 ٪ ، والسرطان المتنقل - 1.0 ٪ ، وسرطان الثدي النقيلي - 0.98 ٪.

في حالة الأورام الخبيثة الأولية المتزامنة المتعددة ، لا يتم تشخيص الورم الثاني أثناء الفحص في 25.3٪ من النساء. يساعد تحسين طرق التشخيص في الوقت المناسب ، وتحديد سمات أو أنماط الحدوث والمسار السريري لسرطان الثدي المتزامن ، وتحسين طرق العلاج المعقد على تحسين نتائج العلاج ، ونتيجة لذلك ، زيادة متوسط العمر المتوقع للمرضى . الطريقة الرئيسية لتشخيص السرطان اليوم هي التصوير الشعاعي للثدي. تي جي مورفي وآخرون. بناءً على دراسة صور الثدي الشعاعية لـ 35 مريضًا بسرطان الثدي المتزامن ، توصلوا إلى استنتاج مفاده أن مظاهر التصوير الشعاعي للثدي للسرطان المتزامن لا تختلف عن تلك الموجودة في السرطان أحادي الجانب. غالبًا ما يكون للأورام المتزامنة الثنائية نفس المظاهر الخارجية وتقع في الغدد الثديية في شكل "صورة معكوسة". يجب إجراء التصوير الشعاعي للثدي على كلا الجانبين ، حتى لو كانت إحدى الغدد مصابة.

على الرغم من الحساسية العالية للتصوير الشعاعي للثدي (92.5٪) ، إلا أنها في بعض الحالات لا تكون مفيدة للغاية. يعتبر التصوير الشعاعي للثدي بالرنين المغناطيسي (MR mammography) للغدد طريقة فعالة إضافية للتشخيص الشامل لأمراض الثدي ويتم تنفيذه عندما تكون طرق التصوير الأخرى غير فعالة (الحساسية 99.2٪ ، النوعية 97.9٪ ، الدقة 98.9٪).

يُنصح باستخدام التصوير الشعاعي للثدي بالرنين المغناطيسي من أجل:

تغييرات محددة بوضوح (على تصوير الثدي بالأشعة السينية) ذات أهمية سريرية غير واضحة تمامًا ؛
تغييرات محددة بشكل غير واضح (في تصوير الثدي بالأشعة السينية) ، على وجه الخصوص ، إذا كان هناك ورم مشتبه به لدى النساء الشابات ذوات بنية الأنسجة الكثيفة ؛
توضيح أسباب الأعراض الموضعية في الغدة الثديية.
تحديد مجالات التكلسات الدقيقة ؛
التشخيص التفريقي لأشكال السرطان العقيدية وثنائي الفينيل متعدد الكلور في حالة الرفض القاطع للمريض من خزعة البزل ؛
البحث عن الأشكال الكامنة لسرطان الثدي في المرضى الذين يعانون من نقائل متعددة من تركيز أولي غير معروف ؛
توضيح الانتشار المحلي للعملية ؛
في التشخيص التفريقي للورم الخبيث والنخر الدهني.

في الآونة الأخيرة ، كان هناك المزيد والمزيد من التقارير في الأدبيات حول الأهمية العالية للتصوير الومضي للثدي في تشخيص سرطان الثدي المتزامن. هناك تقارير عن استخدام 99mTc-MIBI في تشخيص أورام الثدي الثنائية. E. Deerebek وآخرون. أبلغ عن أن التصوير الومضاني المبكر والمتأخر يوفر معلومات إضافية مهمة في مشاركة الثدي المتزامنة ، حتى في الحالات التي لا يكون فيها التصوير الشعاعي للثدي والتصوير الديناميكي بالرنين المغناطيسي فعالين.

تلعب العوامل الوراثية دورًا مهمًا في الاستعداد المحتمل لظهور سرطان الثدي المتزامن. من المرجح أن يحدث تاريخ عائلي إيجابي لسرطان الثدي مرتين في المرضى الذين يعانون من سرطان الثدي المتزامن مقارنة بعامة السكان. أندرسون دي. وجدت أن السرطانات المتزامنة التي تحدث عند النساء قبل انقطاع الطمث وراثية تمامًا وأن ما يقرب من 30 ٪ من الفتيات في هذه المجموعة أكثر عرضة للإصابة بسرطان الثدي قبل سن الأربعين. البيانات الأدبية حول هذه المشكلة نادرة وتحلل عددًا صغيرًا من الملاحظات. كينوشيتا تي وآخرون. توصلنا إلى نتيجة مفادها أن التغيرات الجينية وآلية التسرطن في سرطان الثدي الأحادي والثنائي مختلفة. أ. أوزير وآخرون. بعد دراسة الأهمية التنبؤية لطفرات الجين p53 في سرطان الثدي المتزامن ، توصلنا إلى استنتاج مفاده أن الدرجة الواضحة لطفرات p53 ، خاصةً مع التعبير عن Ki-67 (علامة تكاثر الخلايا السرطانية) ، هي إنذار غير مواتٍ. عامل في السرطان المتزامن ويمكن أن يكون بمثابة تنبؤ لتطور سرطان سرطاني متزامن في الثدي المقابل. يأكل. وجدت Bit-Savva أن سرطان الثدي المتزامن في 50٪ من الحالات مرتبط بطفرات في جينات BRCA1 و BRCA2 ، وعندما يتم دمج علامة المرض الوراثي مع سرطان المبيض في أقارب المريض بالدم ، تحدث طفرات في السلالات الجرثومية في جينات إصلاح الحمض النووي تم الكشف عنها في 100٪ من الحالات.

يعتمد البقاء على قيد الحياة بشكل عام وخالٍ من الأمراض لمرضى سرطان الثدي المتزامن على عوامل الإنذار. وفقًا لـ RA Kerimov ، يبلغ متوسط عمر المرضى المصابين بسرطان الثدي المتزامن 49.98 ± 2.9 سنة. بواسطة J. Kelmendi de Ustrann et al. دور العوامل الإنذارية الأخرى (العمر ، الحيض ، وظيفة المبيض - الحيض ، وقت الرضاعة ، وقت ولادة الطفل الأول ، النسبة بين عدد الأورام الغازية وغير الغازية) هو نفسه في الآفات المتزامنة والأحادية الجانب من غدد الثدي.

أظهر RA Kerimov ، بتحليل المظاهر السريرية لسرطان الثدي الثنائي ، أنه في 39.5 ٪ من مرضى السرطان المتزامن ، كان ترتيب الآفة هو نفسه على كلا الجانبين ، في 60.5 ٪ كان مختلفًا. أكثر من نصف الحالات (59.3٪) لديهم أشكال موضعية من السرطان. تم العثور على ترتيب متماثل للأورام في 22.9٪ من الحالات. تم توطين الأورام في الأرباع الخارجية والعليا من الغدد الثديية في 86٪ من المرضى. النقائل الإقليمية الغدد الليمفاويةوجد على كلا الجانبين في 50٪ من المرضى ، في جانب واحد - في 27.9٪. في حالة الآفة المتزامنة ، لوحظ في الغالب سرطان ارتشاحي على كلا الجانبين: سرطان الأقنية في 46.4٪ من المرضى ، وسرطان الفصيص في 26.2٪ من المرضى. في 11.9 ٪ من المرضى ، تم إنشاء مزيج من سرطان الأقنية أو الفصيص من جهة والأشكال النادرة من جهة أخرى. في 73.8 ٪ من المرضى ، كان للأورام على كلا الجانبين نفس التركيب النسيجي ، في 26.2 ٪ - مختلفة. كشف فحص أنسجة الثدي المحيطة بالسرطان المتزامن عن مرض ليفي كيسي متفاوت الخطورة: في 67.3٪ من الحالات - شكل تكاثري ، يتجلى في تطور التكاثر داخل الفصيص وداخل الفصوص ، والأورام الحليمية داخل القناة ، ومناطق الانمط الظهاري. تم تحديد بؤر السرطان غير الغازية في 17.3٪ من المرضى.

يكون توزيع المرضى المصابين بسرطان الثدي المتزامن على مراحل على كل جانب على النحو التالي: T 1-2 N 0 M 0 و T 1-2 N 0 M 0 - في 18.6٪ من المرضى ؛ T 1-2 N 1 M 0 و T 1-2 N 1 M 0 - بنسبة 9.3٪ ؛ T 3-4 N 0-2 M 0 و T 3-4 N 0-2 M 0 - بنسبة 24.4٪ ؛ T 1-2 N 0 M 0 و T 1-2 N 1 M 0 - بنسبة 18.6٪ ؛ T 1-2 N 0 M 0 و T 3-4 N 0-2 M 0 - بنسبة 9.3٪ ؛ T 1-2 N 1 M 0 و T 3-4 N 0-2 M 0 - بنسبة 19.8٪. لوحظت أشكال موضعية من السرطان في أكثر من نصف الحالات - في 59.3٪ من المرضى.

وفقًا لـ Hong Wen-shan ، كانت معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 5 و 8 سنوات في المرضى الذين لا يعانون من نقائل العقد الليمفاوية ، ومشاركة العقدة الليمفاوية أحادية الجانب ومشاركة العقدة الليمفاوية الثنائية 75.6 و 65.5 ٪ ؛ 43.8 و 32.9٪ ؛ 28.9 و 0٪ على التوالي.

وفقًا لـ R.A. Kerimov ، كان معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات للمرضى الذين يعانون من I-IIa من كل جانب 90.0 ± 5.6٪ ، خالٍ من الانتكاس - 82.2 ± 4.8٪ ، مع المرحلة IIb - على التوالي 75.6 ± 8 ، 7٪ و 67.4 ± 9.5٪ ، في المرحلة llla-b - 50.4 ± 3.2 و 40.2 ± 3.6٪ ؛ في مراحل l-lla من ناحية و llb من ناحية أخرى - 79.1 ± 5.3٪ و 69.5 ± 5.5٪ ، على التوالي ، مع l-lla و llla-b - 73.2 ± 8.8٪ و 65.3 ± 9.2٪ ، مع llla و llla -ب - 51.3 ± 4.7٪ و 40.4 ± 4.9٪. إن المراحل المبكرة من الأورام ، من ناحية ، في وجود عملية متقدمة محليًا ، من ناحية أخرى ، لها تأثير ضئيل جدًا على البقاء على قيد الحياة.

علاج سرطان الثدي المتزامن متنوع للغاية ويعتمد على عوامل الإنذار. لفترة طويلة ، كانت الطريقة الرئيسية للعلاج جراحية - استئصال الثدي الجذري الثنائي. ومع ذلك ، مع تحسين طرق العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي ، أصبح من الممكن إجراء عمليات الحفاظ على الأعضاء.

في حالة الأشكال الأولية للسرطان غير القابلة للتشغيل من جانب واحد أو كلا الجانبين ، فإن العلاج المعقد يعطي نتائج أفضل بكثير من جميع أنواع العلاج الأخرى. إن إجراء العلاج المساعد في عملية متقدمة محليًا على أحد الجانبين أو كلاهما يزيد بشكل كبير من البقاء على قيد الحياة بشكل عام وخالٍ من الانتكاس ، وفي الوقت نفسه ، لا يؤدي العلاج المساعد الجديد في المراحل الأولية القابلة للتشغيل إلى تحسن كبير في البقاء على قيد الحياة.

حتى الآن ، فإن مسألة إمكانية إجراء جراحات الحفاظ على الأعضاء في سرطان الثدي المتزامن مثيرة للجدل. تم تكريس العديد من الدراسات في السنوات الأخيرة للعثور على إجابة لهذا السؤال. يرى معظم المؤلفين أنه من الممكن إجراء هذه العمليات وفقًا لمؤشرات معينة. وهكذا ، فإن T. Arimura وآخرون. تعتبر مؤشرات إجراء عمليات الحفاظ على الأعضاء عبارة عن ورم أقل من 3 سم ، وعدم وجود نمو متعدد المراكز ، وعدم وجود غزو كبير للقنوات. أجرى المؤلفون جراحات الحفاظ على الأعضاء لسرطان الثدي المتزامن في 44٪ من المرضى في جانب واحد وفي 38٪ من المرضى على كلا الجانبين. معدلات البقاء على قيد الحياة في هذه المجموعات وفي مجموعة المرضى الذين يعانون من استئصال الثدي لم تختلف عمليا. تم الحصول على بيانات مماثلة من قبل العديد من المؤلفين الآخرين. في جميع هذه الدراسات ، لم تكن هناك اختلافات في البقاء على قيد الحياة بشكل عام وخالٍ من الأمراض ، وتواتر الانتكاسات. ومع ذلك ، لا تزال هناك بعض المنشورات التي يعتبر المؤلفون فيها مؤيدين صارمين لإجراء عمليات أكبر في سرطان الثدي المتزامن.

بتلخيص التحليل أعلاه لبيانات الأدبيات حول سرطان الثدي المتزامن ، يمكننا أن نستنتج أن هذه المشكلة لا تزال معقدة وبعيدة عن الفهم الكامل. هناك العديد من القضايا المثيرة للجدل فيما يتعلق بعلم الأوبئة والتشخيص والعلاج لسرطان الثدي المتزامن.

ملخص الأستاذ فيشنفسكايا

من الممكن زيادة فعالية علاج مرضى السرطان ليس فقط عن طريق تقليل عدد الأخطاء في الاكتشاف المبكر للأورام الانفرادية ، ولكن أيضًا عن طريق تقليل عدد الأخطاء التشخيصية والتكتيكية التي تحدث في الأورام المتعددة الأولية (polyneoplasias). ترتبط الصعوبات في تشخيص الأخير بعدم كفاية المعرفة بمسارها السريري وتشابه المظاهر عند توطينها في أعضاء مختلفة. غالبًا ما يُنظر إلى أحد هذه الأورام عن طريق الخطأ على أنه البؤرة الأساسية ، والآخر على أنه ورم خبيث. بسبب المفاهيم الخاطئة في التشخيص الذاتي ، يمكن إثبات انتشار العملية بشكل غير صحيح. تؤدي مرحلة المبالغة في تقدير الأورام المتعددة الموجودة في وقت واحد إلى ثقب تكتيكي ، حيث لا يتم استبعاد الرفض غير المبرر من المساعدة الجذرية. يؤثر ورم خبيث للأورام الخبيثة على اختيار طريقة العلاج وتحمل علامة على سوء التشخيص.

للتعرف على الأورام المتعددة الأولية ، من الضروري استخدام طرق التشخيص الحديثة المقبولة لنوع معين من السرطان بشكل منطقي وشامل.

حالة من الممارسة. الشيخ المريض 67 سنة. نُقل إلى مستشفى أمراض النساء في N.N. ألكساندروفا (الآن المركز العلمي والعملي الجمهوري) من قسم العلاج الكيميائي ، حيث وصفوا العلاج الدوائي المضاد للورم الأرومي لسرطان الجزء الغار من المعدة ، المرحلة الرابعة مع النقائل في المبايض. من التاريخ الطبي والتاريخ الطبي ، من المعروف أنه في قسم البطن في المعهد تم تشخيصها إكلينيكيًا وشعاعيًا ومنظار المعدة بسرطان المعدة. من الناحية النسائية ، تم العثور على ورم في المبيض في الحوض الصغير ، والذي كان يعتبر ورم خبيث في كروكنبرج. لم يتم إجراء طرق بحث خاصة لتأكيد ذلك. وفقًا لاستنتاج طبيب أمراض النساء ، فإن الجراحين أدركوا أن المريض غير صالح للجراحة وتم نقله إلى قسم العلاج الكيميائي من أجل العلاج من الإدمان... تكرر الفحص بالأشعة السينية للمعدة وتنظير المعدة وخزعة المعدة. تم تأكيد الإصابة بسرطان المعدة ، ولكن لم يتم الحصول على دليل مقنع على وجود نقائل بعيدة. تم استشارة طبيب النساء مرة أخرى. أثناء الفحوصات المهبلية والمستقيمية ، تم تحديد انحراف الرحم غير المتغير إلى اليسار في الحوض الصغير. على اليمين ، كان تشكيل كيسي ذو جدران ناعمة ومتحركة بشكل معتدل يبلغ 10 × 10 × 8 سم من الاتساق المرن مجاورًا له بشكل وثيق. لم يتم تحديد الملحقات اليسرى. لا يتم اختراق أقسام الأنسجة البارامترية والقريبة من المستقيم.

تم إنشاء آفة كيسية مستقلة في الزوائد الرحمية اليمنى ، لأنها مع نقائل كروكنبرج في المبايض ، تكون صلبة وغالبًا ما تكون ثنائية. تمت جدولة عملية. داخل الغشاء المخاطي للمعدة على طول الانحناء الأقل ، تم العثور على تكوين يشبه الورم يصل إلى 2 سم ، في الحوض الصغير - كيس أخضر ينشأ من المبيض الأيمن. الرحم والملاحق اليسرى لم تتغير. تم إجراء استئصال الملحقات الثنائية. العاجلة الفحص النسيجيكشفت عن كيس مصلي أملس الجدران في المبيض الأيمن. نظرًا لتقدم عمر المريض وبناءً على النتائج التشغيلية (وجود ورم في الغشاء المخاطي المعدي فقط دون الإضرار بالمصل) ، تم إجراء استئصال قطاعي للمعدة. كشفت العينة التي تم استئصالها عن ورم غدي حليمي ينمو داخل الغشاء المخاطي. التدخل و فترة ما بعد الجراحةشرعت بشكل طبيعي. يتمتع المريض بصحة جيدة لمدة 15 عامًا.

هنا كانت الأخطاء ذاتية وموضوعية. الذاتية هي أن طبيب أمراض النساء وجراح البطن لم يناقشوا المرض معًا ولم يفترضوا وجود أورام متعددة أولية. لم يتم استخدام قواعد المسح المقبولة بشكل عام ؛ صعبة حالة سريريةلم يفهم جماعيا. تم القضاء على العيوب بشكل مشترك من قبل الأطباء من مختلف التشكيلات.

مع زيادة الغدد الليمفاوية في الرقبة أو في منطقة الإبط ، غالبًا ما يبحثون عن آفة أولية لفترة طويلة ومستمرة ، أو يخطئون في وصف التهاب العقد اللمفية المبتذلة ويتم وصف العلاج الطبيعي. خطأ آخر محتمل ، عندما يُنظر إلى عقدة الورم المكتشفة على الرقبة على أنها ورم خبيث بعيد ، وهو موانع للعلاج الخاص.

حالة من الممارسة. المريض ب ، 49 سنة. دخلت قسم أمراض النساء في معهد أبحاث الأورام والطب الإشعاعي. تم تشخيص أليكساندروفا بسرطان جسم الرحم مع وجود نقائل في الغدد الليمفاوية بالرقبة اليمنى. واشتكت من ضعف وإفرازات دموية وآلام خفيفة في أسفل البطن. في مستوصف الأورام الإقليمي ، تم إجراء كشط تشخيصي للغشاء المخاطي للرحم ، وتم إجراء ثقب في الورم على الرقبة. من الناحية الشكلية والخلوية ، تم الكشف عن سرطان التركيب الغدي ، والذي أصبح الأساس لتشخيص سرطان بطانة الرحم مع النقائل في الغدد الليمفاوية للرقبة. نظرًا لانتشار عملية الورم ، تم التعرف على أنه غير قابل للشفاء ، علاج الأعراض... وصل B. بشكل مستقل للاستشارة في معهد البحوث. أكدت الاستعدادات الدقيقة المرسلة صورة الورم الحميد الحليمي. كشف الفحص السريري العام والموجات فوق الصوتية والأشعة المقطعية أن الرحم يتضخم. لم تكن هناك تغييرات في الغدد الليمفاوية الحرقفية وشبه الأبهر في جسدها. تم تحديد العقدة المتغيرة بالورم في الرقبة اليمنى من قبل طبيب الأنف والأذن والحنجرة على أنها ورم خبيث لسرطان جسم الرحم. بالنسبة لأطباء الأورام النسائية ، فإن مثل هذا الخطأ لا يغتفر ، لأنهم يعرفون أن ورم خبيث لسرطان الرحم على اليسار وليس على اليمين هو صورة نموذجية لعملية التشغيل. نظرًا لصغر سن المريضة نسبيًا وحالتها المرضية ، فقد تقرر إجراء تدخل لتوضيح مرحلة ومدى عملية الورم ، وإذا أمكن إجراء استئصال كامل للرحم. عند مراجعة الأجهزة تجويف البطن، والفضاء خلف الصفاق والحوض الصغير ، لم يتم العثور على الأورام. تم إجراء استئصال الرحم الكلي. كشفت عينة ماكروسكوبية عن آفة كلية في الغشاء المخاطي للرحم بسبب ورم خارجي بعمق 1.6 سم غزو لعضل الرحم. تم تأكيد الورم الحميد الحليمي خلويًا في النقطة من عقدة ورم على الرقبة ؛ شكليًا ، كان نمط الورم متطابقًا. الموجودة في الغشاء المخاطي للرحم. مرحلة ما بعد العملية كانت هادئة؛ التئام الجرح بنية أساسية. بعد أسبوعين ، تمت مناقشة خطة العلاج الإضافي مرة أخرى مع أطباء الأنف والأذن والحنجرة. وجد أنه من المناسب تشعيع الحوض والعقدة في العنق في وقت واحد. توفير 40 جراي من علاج جاما عن بعد للمناطق المذكورة أعلاه. تم نقل التشعيع دون مضاعفات. خرج B. إلى المنزل مع توصية لإجراء فحص متابعة في 3 أسابيع. قبل التفريغ ، لم يكن هناك ارتشاف ملحوظ للورم على الرقبة. لم يلاحظ أي تغييرات حتى بعد شهر ، عندما ظهر المريض للفحص الثاني. نظرًا لأن المريضة كانت على ما يرام ، ولم يكن هناك أي تأثير للإشعاع ، اقترح مجلس أطباء الأورام النسائية وأطباء الأنف والأذن والحنجرة التدخل على الرقبة. خلال العملية ، وجد أن التكوين على الرقبة هو ورم مستقل ينشأ من الغدة الدرقية... أجرى استئصال الغمد اللفافي لأنسجة العنق على اليمين وإزالة 2/3 من الغدة. التدخل وفترة ما بعد الجراحة دون مضاعفات ؛ التئام الجرح بنية أساسية. خرج ب في اليوم الرابع عشر. لمدة 17 عامًا ، كانت الحالة جيدة ، ولا توجد بيانات حول تطور عملية الورم.

في هذه الملاحظة ، كان للعديد من السرطانات الأولية للرحم والغدة الدرقية نفس البنية المورفولوجية وتم اعتبارها عن طريق الخطأ سرطان بطانة الرحم الشائع. في وقت لاحق ، لم تسمح لنا الحالة المرضية للمريض ، ووجود عقدة ورم في الرقبة اليمنى ومقاومتها الشعاعية ، بأن ننظر بثقة إلى العقدة على أنها نقيلة من جسم الرحم ، لأنه مع مثل هذا التوطين ، تحدث النقائل البعيدة بشكل رئيسي في العقد الليمفاوية في النصف الأيسر من الرقبة. التشخيص الصحيح و إجراءات علاجيةسمح للتعرف على طبيعة المرض واختيار نوع العلاج المناسب.

يعتبر الجمع بين سرطان الثدي والرحم أكثر شيوعًا من الأورام الخبيثة الأولية المتعددة في الأعضاء التناسلية والأعضاء الأخرى. تلعب اضطرابات تبادل الغدد الصماء والاستعداد الوراثي دورًا معينًا في إحداثها. الدلائل هي الحالة التي لاحظناها عندما تطورت هذه الأورام في الأم وابنتها. كان المرض الأساسي هو سرطان بطانة الرحم لدى الوالدين ، وسرطان الثدي عند الطفل. بعد 7-10 سنوات من العلاج الجذري ، ظهرت أورام خبيثة في عضو آخر من الجهاز التناسلي: الأم مصابة بسرطان الثدي ، والبنت مصابة بالرحم. كان كلا المريضين بدينين ، وكان لهما أشكال تحت الإكلينيكية السكرى، كانت إباضة ابنتي ضعيفة. بعد علاج الورم الثاني ، عاشت الابنة لمدة 5 سنوات ، الأم - 15. يمكن أن تحدث الأخطاء الموضوعية في تشخيص تعدد الأورام بسبب المظاهر السريرية منخفضة الأعراض لواحد ، وكلها موجودة في وقت واحد أو تنشأ بشكل متتابع ؛ موقعهم في الأعضاء. غير متطور (نقص) طرق فعالةالتشخيص قدرات الأساليب المستخدمة.

من أجل التعرف على تعدد الأورام في الوقت المناسب ، يجب أن نتذكر أن مثل هذه العمليات ليست غير شائعة ، وفي كل حالة ، فك جميع الأعراض. يتم التشخيص في الوقت المناسب للأورام الخبيثة المتعددة الأولية من خلال مراقبة المستوصف للمرضى الذين سبق علاجهم من هذه الأورام. عند أدنى شك في حدوث ورم ثانٍ ، يجب إحالة المرضى إلى مؤسسة متخصصة حيث تم علاجهم مسبقًا.

يمكن التقليل من التشخيص الخاطئ باستخدام طرق متعددة وزيادة يقظة الطبيب ، بالإضافة إلى مراجعة الأقران.

وفقًا لمعهد أبحاث الأورام والطب الإشعاعي الذي يحمل اسم ف. NN Aleksandrova ، من بين 1400 مريض بسرطان الرحم ، لوحظ سرطان القولون المتعدد الأولي في 46 (3.3٪). تطورت هذه الأورام بشكل متزامن أو متقدم. الفواصل الزمنية الصغيرة بين هذا الكشف هي نموذجية بالنسبة لسرطان القولون والأعور. على العكس من ذلك ، تظهر الأورام المستحثة بالراديو في المنطقة شبه المستقيمة بعد 12-18 سنة من الجمع العلاج الإشعاعيمرضى سرطان عنق الرحم أو جسم الرحم.

حالة من الممارسة. المريض S. ، 58 سنة. التحق بمعهد أبحاث الأورام والطب الإشعاعي الذي يحمل اسم ف. NN Aleksandrova على سرطان غدي بطانة الرحم تم التحقق منه تشريحيا. إجراء عملية شق البطن ، استئصال الرحم مع الزوائد. لم يتم العثور على النقائل أثناء مراجعة أعضاء البطن. نظرًا لوجود سرطان غدي شديد التباين (الحجم - 2 سم ، غزو عضل الرحم - 4 مم) ، لم يتم إجراء علاج إضافي (العلاج الإشعاعي والهرموني). ومع ذلك ، بعد شهر من خروجها من المستشفى ، عادت S. إلى معهد الأبحاث بأعراض "البطن الحاد" وانسداد الأمعاء. كشفت العملية عن ورم خبيث في الأعور 6x4 سم أعاق تجويفه تمامًا. تم استئصال الأعور بمفاغرة من طرف إلى طرف. بعد إزالة ورمين ، يكون المريض بصحة جيدة لمدة 5 سنوات.

في هذه المريضة ، أثناء استئصال الرحم ، خضعت لمراجعة غير كاملة لأعضاء البطن ، لذلك بقي الورم الثاني دون أن يلاحظه أحد. قد لا يحدث مثل هذا الخطأ إذا تم إجراء تنظير القولون الليفي أو تنظير القولون قبل العملية.

إذا كنت تشك في سرطان المبيض ، وكذلك في مرضى سرطان بطانة الرحم (إذا كانت هناك شكاوى معوية ، يجب فحص الجهاز الهضمي). لتحديد تكتيكات علاج تعدد الأورام ، من المهم التحقق من البنية المورفولوجية وتعدد العملية. في بعض الحالات ، يتم إثبات ذلك فقط أثناء العملية ، وفي كثير من الأحيان - مع الفحص الشامل والمجهري للعضو الذي تمت إزالته. يؤثر اكتشاف مرحلة انتشار كل من الأورام المتعددة الأولية على اختيار طريقة العلاج. يجب حل هذه المشكلة بشكل جماعي بمشاركة طبيب ، أخصائي الأشعة ، أخصائي التنظير الداخلي ، أخصائي الأشعة ، أخصائي علم الأمراض ، وما إلى ذلك ، وإلا فإن الأخطاء لا مفر منها. النتيجة المحتملة للمبالغة في تقدير المرحلة هي رفض غير مبرر للعلاج. إن تشخيص الأورام المتعددة الأولية ، على الرغم من كونها مثقلة بالأعباء ، ليس ميؤوسًا منه. يجب الكشف عن تعدد الأورام في المرحلة القابلة للشفاء ، ولهذا ، يجب ألا يقتصر الفحص السريري على فترة 5 سنوات ، بعد القضاء على الورم الخبيث ، يجب مراقبة المرضى طوال حياتهم.

(النهاية تتبع.)

دليل طبيب الأعصاب

ملاءمة... على الرغم من وجود [ 1 ] السريرية و [ 2 ] المعايير المورفولوجية التي تسمح بالتفريق بين الأورام الأولية المتعددة والنقائل ، هناك ميل شرير إلى الإفراط في تشخيص النقائل (بما في ذلك الأورام المركزية الجهاز العصبي) ، ونتيجة لذلك يعتبر المرضى الذين يعانون من أورام متعددة أولية قابلة للشفاء غير قابلة للشفاء. ترتبط الأخطاء التشخيصية بالتقليل من احتمالية الإصابة بتعدد الأورام ، وعدم كفاية الوعي بهذا المرض ، وفي بعض الحالات مع التقليل المصطنع من معدلات الإصابة بالسرطان.

لأطباء الأعصاب (ملاحظة): إذا لم تظهر على مريضتك أعراض تسمم ، وخضع لعملية جراحية (وعلاج) بنجاح ، على سبيل المثال ، منذ 5 سنوات ، لسرطان الثدي (على سبيل المثال ، مع شكاوى من زيادة الشدة صداع الراسو / أو التي حددت فيها الأعراض الدماغية البؤرية) ، عند إجراء الأشعة السينية التصوير المقطعيكشف التصوير المقطعي المحوسب (CT) عن تركيز "مريب" للأورام (بما في ذلك النقائل) في الدماغ ، فلا ينبغي لأحد أن يستسلم لإغراء "التفسير المنتشر للكارثة الدماغية" فقط ؛ يجب أن تفكر في (بما في ذلك التلميح إلى زملائك) والمزيد سبب محتملكشفت عن عملية الدماغ المقطعي المحوسب: ارتباط [ 1 ] مرض سرطاني جسدي و [ 2 ] عملية ورم دماغي متغير الزمن (البديل المتسلسل الأولي للأورام المتعددة المتغيرة التوقيت) ...

الأورام الأولية المتعددة [الخبيثة](PMNO) هي حالة يتم فيها اكتشاف ورم خبيث أو أكثر (AMN) [تتطور بشكل مستقل ، أي بشكل مستقل عن بعضها البعض] في نفس الشخص في وقت واحد أو بعد فترة معينة (من أي مدة) من الوقت ، في غضون فترة واحدة أو عدة أعضاء (بما في ذلك بشرط استبعاد اتصالهم النقيلي). PMZNO هي مجموعة من الأمراض التي يتم تضمينها في المجموعة الأوسع من الأورام الأولية المتعددة (PMT) ، بما في ذلك. تشمل الأورام الحميدة.

يتم تصنيف PMZNO وفقًا للتوقيت (الوقت) وتسلسل الكشف عن اكتشافها: متزامن (يتم اكتشافه بالتتابع ، مع فاصل زمني يزيد عن 6 أشهر) ؛ متزامن (تم الكشف عن الأورام في غضون 6 أشهر) ؛ متزامن متزامن (في البداية يتطور ورم واحد ، وبعد فترة تزيد عن 6 أشهر ، يتم اكتشاف ورمين أو أكثر) ؛ متزامن مسرع الزمنالأورام (2 أو أكثر من الأورام الخبيثة في نفس الوقت ، ثم يتم تشخيص ورم خبيث آخر). فترة 6 أشهر مشروطة ، ولا تعكس الوقت الحقيقي لتطور الورم وتستخدم فقط المعيار السريري.

اعتمادًا على تكوين الأنسجة وتوطين تعدد الأورام ، قد يكون هناك: [ 1 ] متعدد المراكز (متعدد البؤر) - يتطور داخل عضو واحد ؛ [ 2 ] الأورام الجهازية والأورام للأعضاء المقترنة (على سبيل المثال ، تم تطويرها داخل نفس الجهاز التشريحي والوظيفي - الجهاز الهضمي ، والجهاز التنفسي ، والجهاز البولي ، وما إلى ذلك ؛ أو نشأت داخل نفس المنطقة التشريحية - تجويف الفم ، والطرف ، والفضاء خلف الصفاق ، إلخ. .) ؛ [ 3 ] الأورام غير الجهازية. [ !!! ] يُعرَّف أيضًا السرطان المتزامن المتزامن ، المتزامن مع الزمن ، متعدد المراكز ، وما إلى ذلك من خلال المصطلح "الأورام المتعددة الأولية المدمجة."

تم إدخال مفهوم تعدد الأورام الأولية (PMT) لأول مرة في الممارسة في عام 1869 من قبل بيلروث ، الذي يعتبر مؤسس دراسة هذه المشكلة. حدد 3 معايير رئيسية لتعدد الأورام الأولية: [ 1 ] الأورام الموجودة في أعضاء مختلفة. [ 2 ] لها بنية صرفية مختلفة ؛ [ 3 ] ينتج كل من الأورام النقائل الخاصة به. بعد ذلك ، تمت مراجعة هذه الأحكام ، وفي عام 1932 ، أثبت S. Warren مع O. Gates أن الشرط الوحيد والإلزامي لتشخيص PMO هو الأصل الأساسي المثبت لكل من الأورام ، أي أنه لا ينبغي أن يكون نقيليًا ( النقائل الليمفاوية أو الدموية أو الانغراس). في عام 1968 ، ظهر أحد التصنيفات الأولى لـ PMO ، الذي اقترحه S.M. سليبتشاك (الجدول 1). في وقت لاحق ، كان عدم وجود تصنيف S.M. Slipchak - عدم وجود مجموعات من الأورام المتزامنة المتزامنة والمتغيرة التوقيت. في عام 1974 ، تم نشر تصنيف جديد ومكمل ، اقترحه V.G. ببياكين (الجدول 2). من سمات هذا التصنيف أنه يعكس مجموعة من الأورام الخبيثة والخبيثة والحميدة والخبيثة والحميدة المتعددة. حتى الآن ، تم تجميع قدر كبير من الخبرة في دراسة PMOs ، وتتميز مجموعة PMZNOs في هيكلها ، ويقترح تصنيفها من قبل G.G. نيبرياخين (الجدول 3).

حاليًا ، PMZNO هي نوع شائع إلى حد ما من أمراض الأورام (معدل تكرار PMZNO هو في المتوسط 10-15 ٪). أحد الأسباب الرئيسية لنمو الأورام الأولية المتعددة هو ظهور طرق علاج أكثر فاعلية ، والتي تسمح للمريض "بالعيش" لتطور الورم الثاني. يُظهر تحليل البيانات السريرية أن احتمال اكتشاف ورم ثانٍ يزداد إذا تم اكتشاف الورم الأول في مريض نسبيًا. عمر مبكر(تم تحديد قيمة عامل الوقت: فكلما طالت فترة المتابعة في المرضى الذين عولجوا سابقًا من الأورام ، كلما أصيبوا في كثير من الأحيان بأورام أخرى ، بما في ذلك الدماغ). تشير هذه البيانات إلى الحاجة إلى تضمين المرضى الذين خضعوا لها سرطانفي سن مبكرة ، في مجموعة معرضة بشكل متزايد لخطر الإصابة بأورام ثانية. سبب آخر للزيادة في وتيرة اكتشاف البؤر المتزامنة والمتنقلة يسمى تحسين طرق التشخيص. يسمح استخدام تقنيات التنظير الداخلي والموجات فوق الصوتية ، وكذلك التصوير بالرنين المحوسب والمغناطيسي ، والدراسات المصلية والمناعية والمناعة باستخدام أجسام مضادة محددة للمستضدات المرتبطة بالورم باكتشاف الأورام الصغيرة التي لا تظهر سريريًا (مع الفحص المستهدف للمرضى باستخدام أحدث التشخيصات طرق تواتر اكتشاف الأورام المتعددة يتجاوز بشكل كبير وتيرة اكتشافها عند تشريح الجثة وأثناء المراقبة السريرية الروتينية لمرضى السرطان).

ملاحظة! بمساعدة التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) ، وجد المرضى بانتظام (0.35 - 0.5٪ بين جميع حالات الأورام) عدة أورام مستقلة مثل اعضاء داخليةوالدماغ ، الخبيثة و طبيعة حميدة... حسب البحث ب. عنة[نُشر في عام 2017] (المؤسسة التعليمية الفيدرالية لميزانية الدولة للتعليم العالي "جامعة كيروف الطبية الحكومية") تم تحديد المتغيرات التالية من ارتباط عملية الأورام بورم الدماغ الأولي:

المزيد في المقال"رابطة السرطانات الأولية للأعضاء الداخلية والأورام الدماغية في المرضى" B.N. Bein، Federal State Budget Education Institute للتعليم العالي "Kirov State Medical University" (مجلة "Medical Almanac" رقم 5 ، 2017) [اقرأ]

تختلف المظاهر السريرية لـ PMZNO قليلاً عن تلك الموجودة في الأورام الانفرادية. يستمر كل من الأورام المتقدمة بنفس الطريقة التي يتم بها منعزلة من التوطين والانتشار المقابل (خاصة في الأورام المتغيرة التوقيت). مع انتشار كبير لأحد الأورام المتزامنة ، فإن الآخر ، صغير الحجم ، غالبًا ما يكون نتيجة عند فحص المريض. على الرغم من وجود معايير إكلينيكية ومورفولوجية تجعل من الممكن تمييز PMNO عن النقائل (انظر الجدول) ، إلا أن هناك ميلًا شرسًا إلى الإفراط في تشخيص النقائل ، ونتيجة لذلك يعتبر المرضى الذين يعانون من PMNO القابل للشفاء غير قابلين للشفاء. ترتبط الأخطاء التشخيصية بالتقليل من احتمالية الإصابة بتعدد الأورام ، وعدم كفاية الوعي بهذا المرض ، وفي بعض الحالات مع التقليل المصطنع من معدلات الإصابة بالسرطان. من أجل التعرف في الوقت المناسب على الأورام الخبيثة المتغيرة ، من الضروري إجراء فحص سريري منظم بشكل صحيح للمرضى الذين خضعوا لعلاج جذري. يجب مراقبة المرضى طوال حياتهم. يجب إيلاء أكبر قدر من الاهتمام للأعضاء التي يكون فيها خطر الإصابة بأضرار متقاربة أعلى (الغدة الثديية ، المعدة ، الرحم ، المبيض ، الجلد ، القولون). يجب ألا يغيب عن البال أن احتمالية الإصابة بورم ثانٍ تزداد عند تجاوز سن 55.

من بين عوامل الخطر الاحتمالية لتطور أورام دماغية متعددة أولية (عادة ما تكون متغيرة التوقيت) في المرضى ، يمكن للمرء أن يلاحظ تشعيع الجرعات الكبيرة لمنطقة الورم الأولية (على سبيل المثال ، في سرطان الجهاز القصبي الرئوي) ، وعدم الاستقرار اللاإرادي والخلل الهرموني (المزيد غالبًا عند النساء [على سبيل المثال ، استئصال المبيض في سرطان الثدي]) ، وجود استعداد وراثي عائلي للأورام (طفرة جينية أولية في نظام "الجينات المؤيدة للسرطان - الجينات الكابتة" ، مما يقلل من السيطرة على تكاثر الأعصاب الخلايا ونضجها) ومدة مراقبة المرضى بعد العلاج المعقد للورم الأول. يعاني المرضى المصابون بالأورام الدماغية أيضًا من نقص مناعي خلوي وخلوي مستمر ، يكمله انخفاض في علامات التنشيط للخلايا ذات الكفاءة المناعية. يتم قمع نقص المناعة بشكل أكبر عن طريق العلاج الإشعاعي والكيميائي (ما يسمى "نقص المناعة بعد تثبيط الخلايا") ، والذي يثبط الحماية ضد الأورام. نظرًا لأن فترة الكمون بين الأورام المتعددة الأولى والأورام اللاحقة هي سنوات - من عدة سنوات إلى 10-20 ، فهذا يحدد ، كما ذكر أعلاه ، الفحص السريري طويل الأمد للمرضى المعالجين بالأورام من أجل التشخيص المبكروعلاج الأورام المتعددة المتسلسلة.

تستخدم أيضًا مواد من المصادر التالية:

مقال "تكتيكات علاج المرضى الذين يعانون من الأورام الخبيثة الأولية المتعددة (مراجعة الملاحظة السريرية)" S.V. بوزدنياكوف ، دكتوراه. أ. أتروشينكو ، الأستاذ ج. Mikhailyants. مركز موسكو للبحوث السريرية (استنادًا إلى المعهد المركزي لأبحاث أمراض الجهاز الهضمي) DZ في موسكو (RMZh ، رقم 13 ، 2015) [اقرأ] ؛

مساعدات التدريس "الأورام المتعددة الأولية. متلازمات الأباعد الورمية " ميخائيلوف ، ت. نيستيروفيتش. وزارة الصحة في جمهورية بيلاروسيا ، EE "جامعة غوميل الطبية الحكومية" ، قسم الأورام مع دورة التشخيص الإشعاعي والعلاج الإشعاعي ؛ غوميل ، 2014 [قراءة]