O'pka to'qimalarining infiltrativ siqilishining simptomlar majmuasining klinik ko'rinishi birinchi navbatda uni keltirib chiqaradigan kasallikka, yallig'lanish jarayonining faollik darajasiga, lezyonning maydoni va lokalizatsiyasiga, asoratlarga va boshqalarga bog'liq.

Ushbu maqolada siz asoslarni o'rganasiz.

O'pka to'qimalarining qattiqlashishi belgilari

O'pka infiltratsiyasi bo'lgan bemorlarning eng xarakterli tez-tez uchraydigan shikoyatlari yo'tal, nafas qisilishi va hemoptizidir. Agar infiltratsiya o'chog'i o'pkaning chetida joylashgan bo'lsa va plevraga o'tsa, yo'talayotganda va chuqur nafas olayotganda ko'krak og'rig'i paydo bo'lishi mumkin.

O'pka to'qimalarining qattiqlashishi belgilari

Yo'tal bilan yallig'langan o'pka infiltrati bilan shilliq-yiringli balg'am, ba'zan qonli (masalan, gripp pnevmoniyasi bilan) yoki zanglagan temir rangi (qizil gepatizatsiya bosqichida krupoz pnevmoniya bilan og'rigan bemorlarda "zangli" balg'am) ajratilishi mumkin.

Vayron qiluvchi hodisalar (o'pka to'qimalarining parchalanishi) bo'lgan o'pka infiltrati bilan gemoptiz paydo bo'lishi mumkin (masalan, o'pka sili, bronxoalveolyar o'pka saratoni).

Katta yoki drenajlangan o'pka infiltratlari bilan, shuningdek zaiflashgan yoki keksa odamlarda nafas qisilishi kuzatiladi, bu cheklovchi ventilyatsiya buzilishlarining og'irligini va nafas olish etishmovchiligi darajasini tavsiflaydi. Nafas qisilishi, qoida tariqasida, aralashtiriladi: u bilan nafas olish bosqichida ham, nafas olish bosqichida ham qiyinchiliklar qayd etiladi, bu nafas olish yuzasining pasayishi bilan bog'liq. Bu nafas qisilishi qachon paydo bo'ladi jismoniy faoliyat yoki dam olishda, u doimiy bo'lishi mumkin yoki bo'g'ilish hujumlari shaklida alohida davrlarda sodir bo'lishi mumkin.

O'pka infiltratsiyasi bilan ko'krak qafasidagi og'riqlar kabi belgilar faqat bunday hollarda qayd etiladi patologik jarayon parietal plevra ishtirok etadi, chunki mayda bronxlar va o'pka parenximasining shilliq qavati har qanday jarayon bilan tirnash xususiyati keltirib chiqarmaydi. og'riq... Bu og'riqlar "chuqur", nafas olish va yo'tal bilan kuchayadi, go'yo bemorlar tomonidan mahalliylashtirilgan. O'pkaning diafragma yuzasini qoplaydigan parietal plevraning tirnash xususiyati qorinning yuqori qismidagi terida og'riqlar bilan birga keladi.

Bemorlarni ob'ektiv o'rganish ko'pincha nafas olish tezligining oshishi (taxipnea), o'pka infiltratsiyasi lokalizatsiya qilingan nafas olish aktida ko'krak qafasining yarmining kechikishini aniqlaydi. Katta, keng va sayoz o'pka infiltrati hududida ovozni yaxshi o'tkazadigan infiltratsiyalangan o'pka to'qimalarining siqilishi tufayli tez-tez kuchaygan ovoz tremori aniqlanadi. Perkussiya tovushining qisqarishi yoki xiralashishi ham shu yerda aniqlanadi.

O'pka to'qimalarining siqilish belgilari bilan shikoyatlar

Qo'shimcha shikoyatlardan ko'pincha tana haroratining ko'tarilishi, titroq, zaiflik, Bosh og'rig'i, terlash. O'pkada infiltrativ jarayonning surunkali kursi vazn yo'qotishiga olib kelishi mumkin. Yo'talning tabiati o'pka infiltratsiyasining rivojlanish bosqichiga va etiologiyasiga, shuningdek, bronxlar va plevradagi birga keladigan o'zgarishlarning og'irligiga bog'liq. Shunday qilib, quruq yo'tal (tirnash xususiyati beruvchi yo'tal, foydasiz yo'tal), bunda balg'am yo'talmaydi, o'pka infiltratsiyasi rivojlanishining eng boshida kuzatiladi. Biroq, qisqa vaqt o'tgach, kam balg'am ajrala boshlaydi va keyinchalik alveolalarda ekssudat hosil bo'lishi va o'pka infiltratsiyasi hududida joylashgan bronxlarda bronxial shilliq qavatning yuqori sekretsiyasi tufayli yo'tal samarali (ho'l) bo'ladi. Zaif, zaif va qisqa yo'tal o'pka to'qimalarining chetida joylashgan infiltratsiyaning boshlanishi belgisi bo'lishi mumkin (masalan, o'pka tuberkulyozi).

O'pka infiltratsiyasi

O'pka to'qimalarining siqilishi bilan o'pka infiltratsiyasi

Infiltratsiya yoki shishning birinchi bosqichida o'pka to'qimalarining havodorligining pasayishi uning elastikligining pasayishi bilan qo'shilganda, perkussiya tovushi zerikarli-timpanik bo'ladi. Bu holda perkussiya tovushining timpanik soyasi alveolalar devorlarining ekssudat yoki transsudat bilan to'yinganligi ularning kuchlanishini pasaytiradi, ular tebranish qobiliyatiga ega bo'lmaydilar va perkussiya tovushi asosan havoning tebranishi bilan izohlanadi. alveolalarda.

O'pka infiltratsiyasi yoki shishi tufayli ta'sirlangan tomonda o'pka chetining harakatchanligi pasayadi. Infiltratsiyaning dastlabki bosqichida auskultatsiyada yoki o'pka shishi o'pka to'qimalarining elastikligining pasayishi va alveolalarning bir qismini nafas olish harakatidan chiqarib tashlash natijasida yuzaga keladigan zaiflashgan vezikulyar nafas olish aniqlanadi. Ko'krak qafasining qarama-qarshi (sog'lom) yarmida, nafas olish ekskursiyalarining kompensatsion o'sishi tufayli, patologik ravishda ortib borayotgan vesikulyar nafasni aniqlash mumkin.

Keyinchalik, keng va zich o'pka infiltrati hududida bronxlarning erkin o'tkazuvchanligi bo'lsa, bronxial nafas auskultatsiya qilinadi. Infiltratsiyaning alohida joylari sog'lom o'pka to'qimalari orasida joylashgan bo'lsa, aralash vesikulobronxial yoki bronxovezikulyar nafas eshitiladi. Shunday qilib, sog'lom o'pka to'qimalarining siqilish joylarida ustun bo'lgan taqdirda, aralash nafas olish katta soyali vezikulyar (vesikulobronxial nafas) hosil bo'ladi. Sog'lom o'pka to'qimalariga nisbatan siqilish joylari ustunligi bilan bronxial (bronxovezikulyar nafas) katta soyali aralash nafas eshitiladi.

O'pka infiltratsiyasi sohasida siz ho'l va quruq toshmalar, ko'krak qafasining cheklangan hududida krepitus, lezyon tomonida bronxofoniya kuchayishi mumkin. O'pka infiltratsiyasi uchun quyidagi alomatlar ko'proq xosdir: infiltratsiya yoki o'pka shishi sohasida eshitiladigan mayda pufakchali nam tirnash xususiyati, chunki ular alveolalarda, terminal bronxiolalarda va infiltrativ jarayonda ishtirok etadigan eng kichik bronxlarda paydo bo'ladi. Ular mahalliylashtirilgan (odatda segment proektsiyasida), ko'p, tovushli va asosan ilhom bilan eshitiladi. Chuqur nafas olish va yo'talishdan so'ng, bu toshmalar ko'pincha alveolalardan bronxiolalar va mayda bronxlarga ekssudat yoki shish paydo bo'lgan suyuqlik oqib chiqishi tufayli kuchliroq va kuchliroq bo'ladi.

O'pka to'qimalarining siqilish belgilari bilan alveolyar krepitus

Nafas olish balandligida o'pka to'qimalarining yallig'lanishli infiltratsiyasi bilan alveolalar devorlarining parchalanishi tufayli alveolyar krepitus eshitilishi mumkin, ichkaridan yupqa yopishqoq ekssudat qatlami bilan qoplangan. Alveolyar krepitus ekssudatning paydo bo'lishi va rezorbsiyasi fazalari bilan birga keladi va o'pkada o'tkir yallig'lanish jarayonining belgisi hisoblanadi. Bronxofoniyaning kuchayishi ko'pincha o'pkaning infiltrativ siqilishining kichik joylarida topiladi, ular oldin palpatsiya (ovoz titrashi kuchaymaydi), perkussiya (oddiy o'pka tovushi) va auskultativ (vezikulyar nafas olish) bilan aniqlanmagan.

MAZMUNI: Etakchi sindrom va birlamchi diagnostik farazlar O'pka to'qimalarining siqilish sindromining asosiy etiologik omillari quyidagilardir: yallig'lanish jarayonlari o'pkada, o'pka infarkti, o'pka to'qimasini biriktiruvchi yoki shish bilan almashtirish. O'pka to'qimalarining siqilish sindromining barcha etiologik omillari o'pka yoki uning qismlari havosining pasayishiga olib keladi.

Etakchi sindrom va birlamchi diagnostik farazlar

O'pka to'qimalarining siqilish sindromining asosiy etiologik omillari o'pkada yallig'lanish jarayonlari, o'pka infarkti, o'pka to'qimasini biriktiruvchi yoki o'simta to'qimasi bilan almashtirishdir. O'pka to'qimalarining siqilish sindromining barcha etiologik omillari o'pka yoki uning qismlari havosining pasayishiga olib keladi. Yallig'lanish o'choqlarida fibringa, qon tanachalariga boy ekssudat alveolalardan havoni siqib chiqaradi. O'pka infarkti bilan alveolalar qon bilan to'yingan bo'ladi, keyin yallig'lanish rivojlanadi. Pnevmoskleroz, katta shishlar bilan havodor mato o'pka havosiz to'qimalar bilan almashtiriladi.

O'pka to'qimalarining siqilish sindromi bilan og'rigan bemorlarning shikoyatlari o'ziga xos emas - ular ko'krak qafasidagi og'riqlar, odatda nafas olish va yo'talish, yo'tal, turli tabiatdagi balg'am ishlab chiqarish, nafas qisilishi, isitma bilan bog'liq. Ob'ektiv tadqiqotlar ma'lumotlari ko'proq ma'lumotga ega bo'lib, ular fokus yoki siqilish o'choqlarining hajmiga, ularning paydo bo'lish chuqurligiga bog'liq. Bu erda ikkita variantni ajratish mumkin - katta fokusli va kichik fokusli siqilish.

Qo'pol o'choqli siqilishning ob'ektiv belgilari

· · Tekshiruv - nafas olish vaqtida ko'krak qafasining og'riyotgan tomonining kechikishi.

· · Perkussiya - siqilish zonasi ustidagi zerikarli perkussiya tovushi.

· · Auskultatsiya - siqilish zonasi ustidan bronxial nafas olish.

Kichik o'choqli siqilishning ob'ektiv belgilari

• Tekshirish - nafas olayotganda og'riqli tomonning kechikishi bo'lishi mumkin.
• Palpatsiya - ta'sirlangan tomonda ovozli tremorning biroz kuchayishi.
• Perkussiya - perkussiya tovushining xiralashishi.
• Auskultatsiya - siqilish o'choqlari ustida vezikulyar nafasning zaiflashishi, cheklangan hududda mayda pufakchali, tovushli nam tirilmalar eshitiladi.

Fokuslarning chuqurligi kichik bo'lsa, ularning soni etarlicha katta bo'lsa, u holda jismoniy ma'lumotlar alohida bo'ladi. Yagona fokuslar va o'pkada paydo bo'lishning katta chuqurligi bilan kichik fokusli siqilishning ob'ektiv belgilari bo'lmasligi mumkin.

Tekshiruvning birinchi bosqichlarida birlamchi diagnostik farazlar odatda pnevmoniya, o'pka shishi, o'pka infarkti, ekssudativ plevrit haqidagi taxminlardir. Keyingi differentsial tashxis ko'p jihatdan ko'krak qafasi rentgenogrammasi ma'lumotlariga bog'liq.

Asosiy va majburiy qo'shimcha usul O'pka to'qimalarining siqilishini aniqlashga imkon beradigan tadqiqotlar - bu ko'krak qafasining rentgenogrammasi (ftoroskopiya, rentgen). O'pkaning bo'lagi yoki segmentiga mos keladigan soyalanish aniqlanadi; har xil o'lchamdagi soyaning kichik o'choqlari; o'pka to'qimalarining tarqalishi, ortishi bilan belgilanadi pulmoner naqsh.

Differensial diagnostika o'tkazish uchun, u yoki bu darajada, hammasi zamonaviy usullar nafas olish tizimini o'rganish (diagrammaga qarang)

Bemorlarni tekshirishda asosiy rolni, ko'krak qafasi rentgenogrammasidan tashqari, tasviriy tadqiqot usullari - kompyuter tomografiyasi, bronkoskopiya, torakoskopiya, o'pkaning radioizotop tekshiruvi o'ynaydi. Odatda, bu usullar davomida o'pka, plevra biopsiyasi va olingan materialning gistologik tekshiruvi o'tkaziladi.

o'pka to'qimalarining katta fokusli siqilish diagnostikasi

O'pka to'qimalarining segmentini, bo'lagini yoki barchasini egallagan katta fokusli soya aniqlanganda o'pka differentsial tashxis uchta kasallik - lobar pnevmoniya, silli lobar pnevmoniya va o'pkaning atelektazi bilan amalga oshiriladi.

Krupoz pnevmoniya - farqlovchi belgilar

· · Kasallikning boshlanishi o'tkir, bemor odatda birinchi alomatlar paydo bo'lish vaqtini aniq ko'rsatishi mumkin.

· titroq, bosh og'rig'i, o'ta zaiflik, quruq yo'tal, nafas olayotganda ko'krak og'rig'i, nafas qisilishi.

· · Yutalganda qonli balg'am ajralib chiqa boshlaydi.

· · 7-8 kun davomida doimiy yuqori isitma (davolashsiz).

· · Ob'ektiv ravishda nafas olish tizimini tekshirganda, nafas olish paytida ko'krak qafasining kasal tomonida orqada qolish, ovoz tremorining kuchayishi, bronxial nafas olish, krepitus, plevral ishqalanish shovqini, nam tovushli mayda pufakchali tirnashlar aniqlanadi.

· · Qonni o'rganishda - leykotsitoz, neytrofiliya, leykotsitlar formulasining chapga siljishi, eozinopeniyaning dastlabki bosqichlarida; ESR tezlashadi.

· Radiologik jihatdan aniqlangan, lob yoki segmentga mos keladigan massiv soya.

· · Balg'amni bakteriologik tekshirish - I-III turdagi pnevmokokklar aniqlanadi.

Tuberkulyoz - kazeoz, lobar pnevmoniya - farqlovchi belgilar

· · Kazeoz pnevmoniya krupozga qaraganda kamroq o'tkir boshlanadi.

· · Harorat, lobar pnevmoniyadan farqli o'laroq, doimiy emas, balki remitent yoki intervalgacha.

· · Terlash boshidanoq xarakterlidir.

· · Kazeoz pnevmoniya ko'proq o'pkaning yuqori yoki o'rta bo'lagida lokalizatsiya qilinadi.

· · O'pka rentgenogrammasi - katta o'choqli soya bir jinsli bo'lmagan, unda alohida qalinroq o'choqlar ajralib turadi, ba'zida yorug'lik o'choqlari juda erta paydo bo'ladi.

· · Ildizga boradigan yo'l ko'pincha rentgenogrammada aniqlanadi.

· · Tomografiya va kompyuter tomografiyasi - parchalanish hodisalari aniqroq aniqlanadi.

· · Ijobiy Mantu reaktsiyasi.

· · Balg'am va bronxial yuvish suvini tahlil qilish - tuberkulyoz mikobakteriyasi aniqlanadi.

Lob yoki segment atelektazi - bronxial shish - farqlovchi belgilar

· · Nisbatan uzoq vaqt davomida kuchayuvchi yo'tal, ko'krak qafasidagi og'riqlar, nafas qisilishi.

Bir tomondan nafas olayotganda ko'krak qafasining orqada qolishi,

· Katta maydonda zerikarli perkussiya tovushi,

· Yallig'lanish o'zgarishlaridan farqli o'laroq, ovoz tremori zaiflashadi;

· · Auskultatsiya paytida vezikulyar nafas va qo'shimcha nafas olish tovushlari sezilarli darajada zaiflashadi yoki butunlay yo'qoladi.

· · Ko'krak qafasi rentgenogrammasi - atelektazni pnevmoniyadan ajratish oson, u bo'lak yoki segment hajmining kamayishi va bir xil soyalanishi bilan tavsiflanadi, unga qarshi hech qanday o'pka naqshini kuzatish mumkin emas.

· · Ko'pincha o'pka ildizida kattalashgan limfa tugunlari aniqlanadi. Hal qiluvchi usullar kompyuter tomografiyasi, bronkoskopiya va bronxial shilliq qavatning shubhali joylaridan biopsiyalarning gistologik tekshiruvidir.

o'pka to'qimalarining kichik fokal siqilish diagnostikasi

Differentsial diagnostika o'pka to'qimalarining kichik o'choqli siqilishi bilan turli xil etiologiyalarning o'choqli pnevmoniyasi, o'pkaning o'choqli va infiltrativ tuberkulyozi, eozinofil infiltratlar, o'pka infarkti, qo'ziqorin infektsiyalari bilan bog'liq holda amalga oshiriladi.

Fokal pnevmoniya - farqlovchi belgilar

• Kasallikning boshlanishi o'tkir yoki sekinroq, asta-sekin bo'lishi mumkin.
• Ko'pincha bemorlar kasallikning birinchi belgilari paydo bo'lishidan oldin o'tkir respiratorli infektsiyalar, yo'tal va qisqa muddatli isitma borligini ko'rsatadilar.
• Bemorlar shilliq yiringli balg'amli yo'taldan shikoyat qiladilar, nafas olayotganda ko'krak qafasidagi og'riqlar, nafas qisilishi bo'lishi mumkin.
• Ob'ektiv ravishda, subplevral tarzda joylashgan etarlicha katta jarohatlar bilan (1), nafas olish paytida ko'krak qafasining kasal yarmida kechikish, ovoz tremorining kuchayishi, cheklangan hududda perkussiya tovushining xiralashishi, o'pkaning pastki chetining harakatchanligini cheklash. kasal tomoni, o'z navbatida, zerikarli zonasida, vezikulyar nafas zaiflashishi va mayda pufakchali sonorous nam rales borligi.
• Yallig'lanish o'choqlari kichik bo'lsa (2), chuqurlikda joylashgan o'pka parenximasi, ob'ektiv belgilar minimal yoki umuman yo'q.
• Qonni o'rganishda leykotsitoz, netrofiliya, chapga siljish leykotsitlar formulasi, ESR tezlashishi.
• Balg'amni bakteriologik tekshirishda IV turdagi pnevmokokklar ko'pincha ajratiladi
• O'pkaning rentgenografiyasi - ko'proq yoki kamroq soyali o'choqlar aniqlanadi.

Etiologiyasi bo'yicha o'choqli pnevmoniyaning differentsial diagnostikasi

Staphylococcus pneumoniae - diagnostika mezonlari

• Ko'pincha virusli fonda rivojlanadi nafas olish yo'llari infektsiyasi yoki septik holatning namoyonidir.
• Boshlanish lobar pnevmoniyaga qaraganda kamroq o'tkir, harorat 2-3 kun ichida maksimal qiymatlarga etadi,
• Ko'krak og'rig'i, nafas qisilishi, yo'tal, jigarrang yoki qonli yiringli balg'am.
• Ob'ektiv - ovoz tremori kuchaygan, perkussiya tovushi zerikarli, bronxial nafas juda kamdan-kam eshitiladi, ko'pincha zaiflashgan vezikulyar nafas, allaqachon boshlang'ich davrda nozik pufakchali tovushli nam tirqishlar aniqlanadi.
• Qonda sezilarli leykotsitoz, chapga keskin siljish bilan neytrofiliya, tezlashtirilgan ESR mavjud.
• Balg'amda stafilokokk bakterioskopik va bakteriologik jihatdan aniqlanadi.
• Rentgen tasviri xarakterlidir - fokal pnevmoniya, ammo o'choqlar tezda birlashadi; loyqa soyalar bir yoki ikki tomondan aniqlanadi, keyin ularning fonida bullyoz yupqa devorli bo'shliqlar paydo bo'ladi, dinamikada kuzatilganda ular juda o'zgaruvchan; xo'ppozlardan farqli o'laroq, bo'shliqlarda suyuqlik darajasi yo'q.

Klebsiel pnevmoniyasi - diagnostika mezonlari

• Odatda, alkogolizm yoki uzoq muddatli surunkali kasallikdan aziyat chekadigan keksa yoki qari yoshdagi erkaklar kasal bo'lishadi.
• Pnevmoniya birdan boshlanadi
• bemorlar titroq, yon tomondan og'riq, yo'taldan shikoyat qiladilar.
• Isitma doimiy yoki o'tib ketadi.
• Balg'am qiyinchilik bilan chiqib ketadi, "qora smorodina jele" ga o'xshaydi yoki qon bilan qoplangan.
• Klebsiel pnevmoniyasi bilan bronxlar jelga o'xshash balg'am bilan to'sqinlik qiladi va shuning uchun o'pka to'qimalarining siqilish belgilari o'zgarishi mumkin. Ovoz tremori zerikarli perkussiya tovushi bilan katta darajada o'zgarmaydi, bronxial nafas yo'q, krepitus.
• Qon tekshiruvi - o'rtacha leykotsitoz, tezlashtirilgan ESR.
• Balg'amni bakterioskopik tekshirishda Klebsiels aniqlanadi
• Ko'krak qafasi rentgenogrammasi - kasallikning boshlanishida lob ichidagi alohida soya o'choqlari aniqlanadi, ular tezda birlashadi, soyalar bir hil bo'ladi, ammo birinchi kunlarda o'pka to'qimalarining parchalanishi natijasida paydo bo'lgan shaklsiz yorug'lik joylari paydo bo'lishi mumkin. aniqlanishi

Legionella pnevmoniyasi - diagnostika mezonlari

· · O'tkir, og'ir intoksikatsiya boshlanadi.

· · Quruq yoki oz miqdorda shilliq yiringli balg'am bilan yo'tal.

· · Dastlabki davrda qorin og'rig'i va diareya bo'lishi mumkin.

· Jismoniy alomatlar boshlang'ich davr kam. Kelajakda o'choqlarning birlashishi, perkussiya tonusining xiralashishi, vezikulyar nafasning zaiflashishi, baland ovozda mayda pufakchali rallar paydo bo'ladi.

· Kurs ko'pincha o'tkir nafas etishmovchiligi bilan murakkablashadi.

· · Ko'krak qafasi rentgenogrammasi - kasallikning balandligida bir yoki ikki tomondan katta soyali joylar aniqlanadi.

· · Balg'amda - qo'zg'atuvchisi - Legionella pneumophila, gramm-manfiy aerob tayoqchalari aniqlanadi.

· · Etiologik tashxisni juftlashgan sarumlarda legionellalarga antitelalar titrining oshishi asosida tasdiqlash mumkin.

Sitomegalovirus pnevmoniyasi - diagnostika mezonlari

• Bu immuniteti zaif bo'lgan bemorlarda - OITS bilan, organ transplantatsiyasi operatsiyalari, sitostatik terapiyadan keyin rivojlanadi.
• Uzoq muddatli isitma, zaiflik, charchoq, kechasi terlash, miyalji va artralgiya.
• Quruq yo'tal, nafas qisilishi bilan bezovtalanadi.
• Ob'ektiv belgilar juda kam uchraydi - vezikulyar nafas olishning biroz zaiflashishi, bir nechta quruq va nam rallar bo'lishi mumkin.
• Ko'krak qafasi rentgenogrammasi - interstitsialning ikki tomonlama infiltratsiyasi asosan pastki bo'laklarda topiladi, parenximal o'zgarishlar kamroq uchraydi.
• Sitomegalovirus infektsiyasining o'ziga xos diagnostikasi virusga qarshi antikorlar darajasining to'rt baravar yoki undan ko'p ortishi yoki antikorlar darajasining doimiy davom etishini aniqlashdan iborat. Komplementlarni bog'lash reaksiyalari, immunofluoresans, bilvosita gemagglyutinatsiya... Ba'zida tashxisni tekshirish uchun o'pka biopsiyasi qo'llaniladi.

Mikoplazma pnevmoniyasi - diagnostika mezonlari

• U yuqori nafas yo'llaridan kataral hodisalar - faringit, rinit, bodomsimon bezlarning kengayishi bilan boshlanadi, keyin bronxit belgilari va o'pka to'qimalarining shikastlanishi qo'shiladi.
• Subyektiv belgilarning jiddiyligi va zaif jismoniy ma'lumotlar o'rtasida ma'lum bir dissonans mavjud. Cheklangan sohada faqat perkussiya ohangining biroz xiralashganligini aniqlash mumkin, bu erda ham bir xil nam rallar mavjud.
• Qonni o'rganishda leykotsitoz, tezlashtirilgan ESR bo'lishi mumkin.
• Ko'krak qafasi rentgenogrammasi - o'pka naqshining mustahkamlanishi va qalinlashishi, peribronxial infiltratsiya, ko'pincha bir tomonlama, asosan pastki qismlarda.
• Komplement fiksatsiyasi, floresan antikorlar, bilvosita gemagglyutinatsiya bilan testlar yordamida aniq tashxis qo'yish mumkin. Sovuq aglutininlarni aniqlash o'ziga xos bo'lmagan testdir.

Coli-coli pnevmoniyasi - diagnostika mezonlari

• Gram-salbiy Escherichia coli - umumiy sabab bemorlarda ikkilamchi pnevmoniya rivojlanishi qandli diabet, alkogolizm, yurak etishmovchiligi, buyrak etishmovchiligi, onkologik kasalliklar... Hozirgi vaqtda nozokomial (kasalxona ichidagi infektsiyalar) asosiy etiologik omili hisoblanadi.
• Klinik jihatdan pnevmoniya kursining turli xil variantlari bo'lishi mumkin - sekin asta-sekin yoki o'tkir boshlanish, o'rtacha yoki og'ir intoksikatsiya, yo'tal, nafas qisilishi, ko'krak og'rig'i.
• Jismoniy ma'lumotlar juda yaxshi ifodalanishi mumkin.
• Qon testlarida, qoida tariqasida, leykotsitoz, tezlashtirilgan ESR.
• Bakterioskopik usulda balg'amda ko'p miqdorda gramm-manfiy tayoqchalar aniqlanadi.
• Rentgen nurida konfluent infiltratsiya o'choqlari aniqlanadi, ko'pincha chirish bo'shliqlari mavjud

H. Influencae pnevmoniyasi - diagnostika mezonlari

• Kasallikdan aziyat chekadigan odamlarda rivojlanadi surunkali bronxit, bronxoektazlar, malign o'smalar.
• Klinika odatda fokal konfluent pnevmoniya uchun xosdir.
• Xususiyat - laringit va ba'zida og'ir bronxiolit rivojlanishi bilan gırtlakning mag'lubiyati.
• Ba'zi bemorlarda leykotsitoz, tezlashtirilgan ESR bo'lishi mumkin.
• Ko'krak qafasining rentgenogrammasi - bir tomondan pastki lobda infiltratsiyaning birlashgan o'choqlari aniqlanadi.

O'pka tuberkulyozi - o'choqli va infiltrativ - farqlovchi belgilar

• Kasallikning boshlanishi asta-sekin.
• Oldindan nomaqbul bezovtalik, yo'tal, past darajadagi isitma davri keladi.
• Klinik jihatdan o'pka to'qimalarining siqilish belgilari bir yoki ikki tomondan cho'qqi yoki yuqori lob sohasida aniqlanadi - perkussiya tonusining qisqarishi, nafas olishning zaiflashishi, cheklangan hududda oz miqdorda mayda pufakchali nam tirnash xususiyati bor. , ba'zida yo'talayotgandan keyin birinchi daqiqada eshitiladigan, keyin esa yo'qolib ketadigan hushtak chalinishi ...
• Ko'krak qafasining rentgenogrammasi - soyaning yuqori qismida joylashgan bo'lib, u bir xil bo'lishi mumkin yoki allaqachon erta bosqichlarda, ayniqsa kompyuter tomografiyasi yordamida parchalanish bo'shliqlarini aniqlash mumkin.
• Balg'am va bronxial yuvish suvining ko'plab tadqiqotlari - VC chiqariladi.
• Aniq bo'lmagan hollarda bronxial shilliq qavatning biopsiyasi bilan bronkoskopiya tavsiya etiladi.
• Ijobiy Mantoux testi.

O'pka infarkti - farqlovchi belgilar

• Tromboemboliya uchun xavf omillari mavjud o'pka arteriyasi- tomirlarning tromboflebiti yoki flebotrombozi pastki oyoq-qo'llar, atriyal fibrilatsiya yoki qon aylanish etishmovchiligi, ginekologik yoki urologik kasalliklar uchun jarrohlik.
• Kasallikning boshlanishi o'tkir bo'lishi mumkin, harorat odatda subfebril, yo'tal va hemoptizi, nafas olayotganda ko'krak og'rig'i, nafas qisilishi xarakterlidir.
• Ob'ektiv ma'lumotlar juda kam - cheklangan hududda zaiflashgan nafas eshitiladi, nam rallar ham mavjud.
• Tashxisni rentgen nurlari bilan tasdiqlash mumkin, lekin har doim ham emas. Infarkt joyida asosini ko'krak qafasining lateral devoriga, cho'qqisini o'pka ildiziga qaratgan bir jinsli strukturaning uchburchak soyasi aniqlanadi.Diafragmaning baland turishi, uning chegaralanishi bo'lishi mumkin. harakatchanlik, sinusda oz miqdorda suyuqlik. Ko'p yurak xurujlari bilan uchburchak soya yo'q, bir nechta fokusli soyalar ko'rinadi.
• Agar o'pka emboliyasi o'pka qon aylanishida bosimning sezilarli darajada oshishiga olib kelgan bo'lsa, bu holatning EKG belgilari aniqlanishi mumkin, bu bilvosita o'pka infarkti rivojlanishini tasdiqlaydi. EKG aylanishni aniqlaydi elektr o'qi o'ngga, uzunlamasına o'q atrofida soat yo'nalishi bo'yicha aylanish, chuqur SI - QIII sindromi.
• Radioaktiv yod yoki texnetiy bilan etiketlangan albuminning makroagregatlaridan foydalangan holda o'pka sintigrafiyasi usuli informatsiondir. O'pkaning sintigrammalarida yurak xuruji bilan ishemiya zonalari topiladi.

Eozinofil infiltratlar - farqlovchi belgilar

• Klinik jihatdan ular o'zlarini namoyon qilmasligi yoki fokal pnevmoniyaga o'xshamasligi mumkin, ba'zida juda og'ir.
• Bunday holatda bemorlarda yo'tal, ko'krak qafasidagi og'riqlar, nafas qisilishi, yuqori isitma, o'pka to'qimalarining siqilishining jismoniy belgilari mavjud.
• O'pka rentgenogrammasi - infiltrativ soyalanish aniq kontursiz, bir hil va ildizga yo'lsiz aniqlanadi.Ular o'pkaning turli qismlarida lokalizatsiya qilingan, bitta yoki ko'p bo'lishi mumkin, har xil o'lchamdagi. Lezyonlar ularning lokalizatsiyasini o'zgartiradi. Ular 7-10 kun davomida saqlanadi.
• Qonda eozinofiliya aniqlanadi - 7 dan 70% gacha.
• Glyukokortikoidlarni qabul qilishning ta'siri juda tezdir, antibakterial vositalar samarasiz.

Zamburug'li lezyonlar (aktinomikoz) - farqlovchi belgilar

• Boshlanish yashirin.
• Jarayonning rivojlanishi bilan isitmaning noto'g'ri turi paydo bo'ladi, shilliq balg'am bilan yo'tal, ba'zida hemoptizi, ko'krak og'rig'i.
• Ob'ektiv ma'lumotlar juda kam.
• Tashqi oqmalar hosil bo'ladi
• O'pkaning rentgenografiyasi - bir yoki ikkala o'pkada tartibsiz soyalar topiladi. Plevra, mediastin, qovurg'a, diafragmada urug'lanish bilan tavsiflanadi.
• Tashxis qo'yishda hal qiluvchi ahamiyatga ega balg'am, plevra suyuqligi, mitseliya oqmalari va radiatsion qo'ziqorin druzenlari bilan ajratilgan.

o'pkada "dumaloq soya" bilan kasalliklarni tashxislash

Yagona dumaloq soya.

Ko'pincha infiltratsion o'pka tuberkulyozini, sil kasalligini, periferik o'pka saratonini farqlash kerak.

Infiltrativ o'pka tuberkulyozi - farqlovchi belgilar

• Tuberkulyoz infiltratsiyasi odatda birinchi yoki ikkinchi segmentlarda lokalizatsiya qilinadi.
• Dumaloq soyaning konturlari keskin emas, ildizga yo'l bor.
• Kompyuter tomografiyasi - ko'pincha boshlang'ich parchalanishni aniqlash mumkin.
• Balg'am va bronxial yuvish suvida VC aniqlanadi.
• Mantouxning ijobiy reaktsiyasi.

T uberkuloma - farqlovchi belgilar

• Ko'pincha soyaning proektsiyasida yarim oy shaklidagi bo'shliq aniqlanadi.
• Qo'shni to'qimalarda va o'pkaning boshqa qismlarida infiltrativ va fibrotik o'zgarishlar topiladi.
• Bronxografiya - bronxdagi tanaffus shakllanishning chetida topiladi.

Periferik o'pka saratoni - farqlovchi belgilar

• Soyaning bo'lakli, notekis konturlari xarakterlidir, uning tuzilishi ko'pincha bir hildir.
• Atrofdagi o'pka to'qimalari buzilmagan, ildizga yo'l yo'q.
• Mediastinal tugunlar kattalashishi mumkin.
• Bronxografiya - drenajlangan bronx soyaga kiradi, bu erda uning aniq torayishi yoki amputatsiya bilan uratsiya aniqlanadi.
• Hal qiluvchi usul o'pka to'qimalarining biopsiyasidir.

Dumaloq soyaning kam uchraydigan sabablari

Bakterial pnevmoniya - farqlovchi belgilar.

• Aniq dastlabki ko'rinishlar bilan tavsiflanadi - bemor kasallikning boshlanish vaqtini aniq ko'rsatadi, pnevmoniyaning jismoniy belgilari aniqroq aniqlanadi.
• Tez effekt odatiy antibakterial terapiya.

O'pka xo'ppozi (bronxdagi yorilishdan oldin) - farqlovchi belgilar.

• Anamnestik ma'lumotlar xarakterlidir - hal etilmaydigan, terapiyaga chidamli pnevmoniya, aspiratsiya begona jism, ko'krak qafasining shikastlanishi.
• Quruq yo'tal, minimal jismoniy belgilar, aniq leykotsitoz, neytrofiliya, tezlashtirilgan ESR bilan tavsiflanadi.
• Muayyan bosqichda bronxda xo'ppoz paydo bo'ladi - bir vaqtning o'zida ko'p miqdorda balg'am chiqariladi, harorat pasayadi,
• Rentgen tasviri o'zgaradi - dumaloq soyaning proektsiyasida suyuqlik darajasi bilan yorug'lik paydo bo'ladi.

Sifilitik gum - farqlovchi belgilar.

• O'tkazilgan sifilis belgilari tarixi.
• Ijobiy serologik reaktsiyalar.

Yakka o'simta metastazlari - farqlovchi belgilar.

• Boshqa, hujayradan tashqari, lokalizatsiya o'simtasi tashxis qilinadi
• Jigarga, suyaklarga, periferik limfa tugunlariga uzoq metastazlar aniqlanadi.

Bir nechta dumaloq soyalar

Ko'p tuberkulyomalar - farqlovchi belgilar

• Sil kasalligi tarixi.
• O'pkaning rentgenografiyasi - soyalarning keskin konturlari, o'pka va plevraning boshqa qismlarida o'zgarishlar mavjudligi.
• Mantouxning ijobiy reaktsiyasi.

O'pka metastazlari - farqlovchi belgilar

• Ehtiyotkorlik bilan qidiruv asosiy shish- gipernefroma, chorionepithelioma, melanoma, bachadon saratoni, ko'krak, ovqat hazm qilish organlari.
• Markerning ko'payishi - karsiembrion antigen (CEA)

o'pka retikulonodulyar tarqalishi bilan kasalliklar diagnostikasi

So'nggi yillarda ko'pincha interstitsial o'pka kasalliklari deb ataladigan turli xil etiologiya va patogenez kasalliklarini bir guruhga birlashtirish tendentsiyasi mavjud. Aslida, biz o'pka to'qimalarining siqilish sindromining ma'lum bir holati haqida gapiramiz, unda uchta umumiy xususiyatni ajratib ko'rsatish mumkin. Birinchisi, patomorfologik, bu guruhning barcha kasalliklari o'pka to'qimalarining biriktiruvchi to'qima matritsasi zararlanishi, disorganizatsiyasi va fibrozi bilan tavsiflanadi. Ikkinchi umumiy xususiyat- rentgenografik jihatdan barcha kasalliklar tarqalgan retikulonodulyar o'zgarishlar bilan tavsiflanadi. Uchinchi umumiy xususiyat funktsionaldir - amalda kengaytirilgan holda klinik shakli barcha kasalliklar o'pkaning ventilyatsiya funktsiyasini cheklovchi buzilishlari bilan tavsiflanadi. Ushbu kasalliklarning sabablari granulomatoz, o'smalar, fibroz alveolit, diffuz kasalliklar bo'lishi mumkin. biriktiruvchi to'qima.

Gematogen tarqalgan sil kasalligi - farqlovchi belgilar

• Shikastlanish ikki tomonlama, rentgenologik o'zgarishlar simmetrik va bir xil - tolali qalinlashgan to'rdan iborat. limfa tomirlari, o'pka to'qimalarining parchalanishi ko'pincha deb ataladigan shakllanishi bilan kuzatiladi. muhrlangan g'orlar.
• O'pkaning ildizlarida kalsifikatsiya ko'pincha aniqlanadi.
• Balg'am tekshiruvi - VC ajratiladi.
• Mantouxning ijobiy reaktsiyasi.
• Biopsiyada bronkoskopiya, o'pkaning transbronxial biopsiyasi - markaziy kazeoz nekrozli epiteloid hujayrali granulomalarni topish mumkin.

Sarkoidoz - farqlovchi belgilar

· · Kasallikning boshlanishi asta-sekin va ko'pincha asemptomatik, intoksikatsiya belgilari yo'q, harorat normal yoki past darajali.

• Ko'pincha birinchi klinik ko'rinish sarkoidoz - eritema nodosum.
• O'pkaning rentgenografiyasi - ma'lum bir bosqichda o'zgarishlar. Deyarli doimiy belgi - o'pka ildizlarining limfa tugunlarining ko'payishi, odatda ular har ikki tomondan nosimmetrik tarzda ta'sirlanadi, oldingi mediastinning soyasi kengayadi. Kelajakda o'pka to'qimalarining o'zida tarqalgan miliar yoki fokal shakllanishlar turiga qarab o'zgarishlar ro'y beradi, kichik bo'shliqlar yoki atelektaziya kamroq uchraydi. O'zgarishlar asosan o'pkaning yuqori va o'rta sohalarida lokalizatsiya qilinadi va ildizlarda kalsifikatsiya aniqlanadi.
• Lezyonning tizimli tabiati xarakterlidir, jarayonda jigar, taloq, buyraklar va teri ishtirok etadi.
• Tuberkulin testlari salbiy.
• Aniq giperkalsemiya, gamma-globulinlar, siydik kislotasi, ishqoriy fosfataza fermenti faolligining oshishi.
• Bemorlarning uchdan ikki qismi ijobiy Kveim reaktsiyasiga ega bo'lishi mumkin.
• 67 Ga bilan tanani skanerlash - sarkoidozli bemorlarning ko'pchiligida hilyar limfa tugunlarida, lakrimal, parotid va tupurik bezlarida radioaktivlik kuchayadi.
• Tashxisni tasdiqlash uchun limfa tugunlari yoki o'pka to'qimalarining eng informatsion biopsiyasi, biopsiya namunalarida parchalanishsiz xarakterli granulomalar aniqlanganda.

Histiotsitoz X - farqlovchi belgilar.

• U 20-40 yoshda rivojlanadi.
• Samarasiz yo'tal, nafas qisilishi, ko'krak og'rig'i bo'lishi mumkin.
• Spontan pnevmotoraks takrorlanadi
• Rentgen belgilari xarakterlidir - bemorlarda ikki tomonlama fibroz, asosan, o'rta va yuqori o'pka sohalarida bullyoz shakllanishlar hosil bo'ladi.
• O'pka funktsiyasini o'rganish - aralash cheklovchi-obstruktiv o'zgarishlar, o'pkaning diffuziya qobiliyatini buzish.
• Eng aniq diagnostika usuli o'pka biopsiyasidir - histiotsitlar ko'payishi bilan histiotsitik infiltratlar aniqlanadi, infiltratlarda xolesterinni o'z ichiga olgan ksantoma hujayralari ko'rinadi.

Pnevmokonioz - farqlovchi belgilar

• Yuqori chang sharoitida ko'p yillik ish uchun ko'rsatkichlar - kremniy va ko'mir changlari.
• Pnevmokoniozning klinik ko'rinishi juda yomon, rentgenologik belgilar ifodalangan.
• O'pka rentgenogrammasi - o'choqlar o'pkaning o'rta va lateral qismlarida eng zich joylashgan, ular turli o'lchamdagi, tartibsiz konturli, zich, har ikki tomonda simmetrik joylashgan, ildiz zonasida deyarli yo'q. Siqilish o'choqlari bilan bir qatorda, o'pka amfizemasi belgilari, shuningdek, ikkala tomondan o'pka naqshining kuchayishi aniqlanadi.
• Ba'zida o'pka biopsiyasi qo'llaniladi va biopsiyada tipik granulomalar topiladi.

Miliar karsinomatoz - farqlovchi belgilar

• O'simta tarixi.
• Kasallikning barqaror rivojlanishi.
• Doimiy isitma.
• Qattiq intoksikatsiya.
• Eksudativ plevritning rivojlanishi.
• O'pka rentgenogrammasi - diffuz bir hil disseminatsiya, bazal limfa tugunlari kattalashishi mumkin, plevra bo'shlig'ida suyuqlikni aniqlash.
• O'simta belgilarining ko'payishi - CEA va NSE
• Tashxis bronkoskopiya, o'pka biopsiyasi va bilan tasdiqlanadi gistologik tekshirish o'pka biopsiyasi.

Bronxioloalveolyar saraton (alveolyar-bronxial epiteliydan yoki bronxial shilliq qavat epiteliyasidan birlamchi ko'p yuqori differentsiatsiyalangan adenokarsinoma) - farqlovchi belgilar.

• Ajratish katta raqam shilliq ko'pikli balg'am (kuniga 1-4 litrgacha).
• Bronkoskopiya - bronxial shilliq qavatdagi o'zgarishlar aniqlanadi.
• Bronxoalveolyar yuvish - o'sma hujayralarini aniqlash.
• Bronxial shilliq qavatning biopsiyasi - bronxial shilliq qavatning biopsiyalarida adenokarsinomani aniqlash.

Idiopatik fibroz alveolit ​​- farqlovchi belgilar

• Nafas olish va ekshalatsiyani qisqartirish bilan progressiv nafas qisilishi.
• Chuqur nafas olishga harakat qilganda yo'talning ko'rinishi.
• Tashqi nafas olish funktsiyasi aniq cheklovchi buzilishlar, o'pka hajmining pasayishi hisoblanadi.
• Pulse oksimetriya va qon gazini tahlil qilish - gipoksemiya, o'pkaning diffuziya qobiliyatining buzilishi.
• Antibiotiklarni qo'llashda ta'sir etishmasligi.
• Ochiq o'pka biopsiyasi - aralash hujayrali yallig'lanish infiltratsiyasi, interalveolyar septalarning fibrozi.

Idiopatik o'pka gemosiderozi - farqlovchi belgilar

• Takroriy yo'tal va gemoptizi, o'pkadan qon ketishi
• Qon testi - gipoxromik anemiya.
• O'pka rentgenogrammasi - o'pkada ikki tomonlama nosimmetrik kichik fokusli o'zgarishlar (qon ketishlar) aniqlanadi, ular kasallikning rivojlanishining keyingi bosqichlarida katta politsiklik o'choqlarga birlashishi mumkin.
• Kasallikning to'lqinli, takroriy tabiati.
• Balg'amda gemosiderofaglarni aniqlash mumkin.
• To'g'ri tashxisni o'pka to'qimasini gistologik tekshirish orqali, alveolalar va interalveolyar septalarda gemosiderin konlari va yangi qon ketishlar aniqlanganda qo'yish mumkin.

Gudpasture sindromi - farqlovchi belgilar

• Yo'tal, hemoptizi, o'pkadan qon ketishi
• Qonda - anemiya
• Siydikda - gematuriya va proteinuriya.
• O'pkaning rentgenogrammasi - ikki tomonlama tarqalish.
• Buyrak etishmovchiligining erta rivojlanishi.
• Qonda alveolalar va buyrak glomerullarining bazal membranasiga antikorlar aniqlanadi.
• O'pka va buyraklarning biopsiyalarini o'rganishda nekrotizan gemorragik alveolit ​​va tez o'sib boruvchi glomerulonefritning rasmi aniqlanadi.

Birlashtiruvchi to'qimalarning diffuz kasalliklarida o'pkaning tarqalishi - farqlovchi belgilar

• Ko'krak qafasi rentgenogrammasi - retikulonodulyar tarqalgan o'zgarishlar asosan pastki o'pka sohalarida, o'pka to'qimalari hajmining pasayishi.
• Birlashtiruvchi to'qimalarning diffuz kasalliklarini fibroz alveolitdan asosiy farqi polisindromik lezyondir.
• Tizimli qizil yuguruk bilan og'rigan bemorlarda parenximal yoki qon tomir o'zgarishlar bilan birga plevrit va poliserozit tez-tez rivojlanadi.
• Da revmatoid artrit quruq yoki efüzyon plevriti mavjud;
• Tizimli sklerodermada aspiratsion pnevmoniya, plevrofibroz va subplevral kistlarning yorilishi qayd etiladi.

Konjestif yurak etishmovchiligi - farqlovchi belgilar

• Yurak nuqsonlari, kardiomiopatiyalar, miokardit bilan og'rigan bemorlarning tarixi va ob'ektiv belgilari, ishemik kasallik yurak, gipertenziya.
• O'pka rentgenogrammasi - o'pka qon aylanishida turg'unlik bilan og'rigan bemorlarda soyaning intensivligi ildizga qarab oshadi, ildizlarning o'zlari sezilarli darajada kengayadi, pulmoner o'zgarishlar o'pkaning o'rta va pastki qismlarida aniqlanadi.

o'pka naqshining kuchayishi bilan kasalliklar diagnostikasi

Pulmoner naqshning cheklangan kuchayishi

O'tkir interstitsial pnevmoniya - farqlovchi belgilar

• Keskin boshlanish.
• Yo'tal.
• Ba'zida ko'krak og'rig'i.
• Nafas qisilishi.
• Minimal jismoniy o'zgarishlar.
• Gemogrammada o'rtacha leykotsitoz, tezlashtirilgan ESR.
• O'pkaning rentgenografiyasi - cheklangan hududda o'pkaning kuchaygan va deformatsiyalangan naqshlari aniqlanadi.
• Antibiotik terapiyasi odatda samarali.

Bronxoektaziya - farqlovchi belgilar

• Bemor qayta-qayta bir xil lokalizatsiyadagi pnevmoniya bilan og'riydi, bu erda o'pka naqshida mahalliy o'sish aniqlanadi.
• Uzoq vaqt davomida subfebril holat kuzatiladi.
• Ko'p balg'am bilan yo'tal.
• Kamida bir marta gemoptizi bor edi.
• Bronxoektazni tasdiqlash uchun bronxografiya ko'rsatiladi.

Peribronxial o'pka saratoni - farqlovchi belgilar.

• O'pkaning rentgenografiyasi - o'pka naqshini mahalliy kuchaytirish.
• Pnevmoniyaga shubha qilingan antibiotik terapiyasining 2-3 hafta ichida samarasizligi.
• O'simta belgilarining ko'payishi - CEA, NSE.
• Kompyuter tomografiyasi - shishning ta'rifi.
• Bronkoskopiya va transbronxial o'pka biopsiyasi - biopsiyalarda o'simta hujayralarini aniqlash.

O'pka naqshining diffuz kuchayishi

Bunday o'zgarishlar juda ko'p patologik sharoitlar bilan sodir bo'lishi mumkin. Ko'pincha bu bemorlarda rivojlanadigan diffuz pnevmosklerozning natijasidir surunkali bronxit, bronxial astma, o'pka tuberkulyozi, pnevmokoniozning ayrim shakllari... Anamnez va to'liq tahlil klinik rasm kasallik.

Davlat ta'lim muassasasi oliy kasbiy ta'lim "Sibir davlati tibbiyot universiteti Sog'liqni saqlash va ijtimoiy rivojlanish federal agentligi "

(GOU VPO Roszdrav Sibir davlat tibbiyot universiteti)

Xulosa: o'pka naqshining konsolidatsiyasi.