توصیه های درمان آسم برونش ژین. استراتژی GINA در تشخیص، درمان و پیشگیری از آسم برونش. امکان تجدید نظر در تاکتیک های درمانی

توصیه اصلی ما عدم استفاده از مواد مخدر است واکنش سریعهلن ردل (ابتکار جهانی آسم)، MBBS، PhD، از موسسه تحقیقات پزشکی Woolcock در سیدنی، گفت، آگونیست های بتا آدرنرژیک کوتاه اثر یا CBAA - که خط اول درمان آسم برای 50 سال بوده است. استرالیا، که رئیس کمیته علمی GINA است.

به دلایل ایمنی، طبق راهنمای جینا جینا 2019، مونوتراپی با آگونیست بتا کوتاه‌اثر دیگر برای تسکین سریع علائم آسم توصیه نمی‌شود.

دستورالعمل‌ها بیان می‌کنند که «جینا به همه بزرگسالان و نوجوانان مبتلا به آسم توصیه می‌کند که درمان پایه حاوی ICS [یک گلوکوکورتیکواستروئید استنشاقی] را دریافت کنند تا خطر تشدید جدی را کاهش داده و علائم را کنترل کنند.»

برای آسم برونشیال خفیف، GINA استفاده از دوزهای پایین فرموترول، آگونیست بتا آدرنرژیک طولانی مدت، در صورت لزوم، و اگر فورمترول در دسترس نیست، هر بار استفاده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی با دوز پایین همراه با یک داروی کوتاه اثر را توصیه می کند. آگونیست بتا آدرنرژیک

پارادوکس برای بیماران

ردل به Medscape Medical News گفت: "تناقضی که باید توضیح دهیم این است که یک بتا آگونیست کوتاه اثر می تواند زندگی شما را نجات دهد، اما می تواند شما را نیز بکشد."

تا الان برای پیشگیری علائم خفیفآسم برونش استفاده روزانه از دوزهای پایین گلوکوکورتیکواستروئیدهای استنشاقی همراه با آگونیست های بتا آدرنرژیک را در صورت لزوم توصیه می کند (J Asthma Allergy. 2010؛ 3: 169-176).

ردل توضیح داد که تعداد کمی از بیماران مبتلا به آسم خفیف به درمان روزانه پایبند هستند.

مصرف روزانه با دوز کم بسیار موثر است و تعداد بستری شدن در بیمارستان را تا یک سوم کاهش می دهد فوتشدگانردل که در کنگره بین المللی انجمن تنفسی اروپا در سال 2019 با یک مجلس کامل صحبت می کرد، گفت: "دوبرابر شد." با این حال، "پایبندی تنها در حدود 25-35٪ است و در استرالیا بسیار کمتر است."

او گفت که بیماران ترجیح می دهند به جای استفاده از مراقبت های حمایتی برای پیشگیری از دارو در صورت نیاز استفاده کنند. آنها فکر می کنند، "من کنترل بیماری خود را در دست دارم"، اما ما می دانیم که این خطر مرگ را افزایش می دهد.

او به حضار اطمینان داد: «این تغییرات عجولانه نیستند.

دو گزارش قبلی نگرانی‌هایی را ایجاد کردند که تک‌تراپی با آگونیست‌های بتا آدرنرژیک کوتاه‌اثر ممکن است پس از اپیدمی‌های آسم مرتبط با استفاده از ایزوپرنالین و فنوترول در دهه‌های 1970 و 1980، مضرات بیشتری داشته باشد تا مفید.

یک مطالعه در سال 1994 نشان داد که خطر مرگ ناشی از آسم زمانی که بیمار از 1.4 قوطی (هر کدام حاوی 20000 میکروگرم) ماده استنشاقی بتا آدرنومیمتیک در ماه استفاده می کند، به طور چشمگیری افزایش می یابد (Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149: 604-610).

یک مطالعه در سال 2001 نشان داد که استفاده از گشادکننده‌های برونش از طریق نبولایزر یا استروئیدهای خوراکی به طور قابل توجهی منجر به مرگ ناشی از آسم می‌شود (Am J Respir Crit Care Med. 2001؛ 163: 12-18). در واقع غلظت سالبوتامول در خون بیماران فوت شده 2.5 برابر بیشتر از غلظت سالبوتامول در خون بیماران گروه کنترل بود.

در سال 2014، GINA شروع به درخواست احتیاط کرد و بیان کرد که درمان با بتا آگونیست‌های کوتاه‌اثر باید محدود به بیماران آسمی شود که بیش از دو بار در ماه علائم ندارند و عوامل خطر تشدید را ندارند، اما اشاره کرد که داده‌های بیشتری وجود دارد. مورد نیاز .... دکتر ردل در دو مطالعه بعدی شرکت داشته است که این موضوع را بررسی می کند.

یک مطالعه در سال 2018 کاهش 64 درصدی را در بروز تشدید شدید با ترکیب گلوکوکورتیکواستروئید بودزونید و فورموترول در مقایسه با تربوتالین، یک بتا آگونیست کوتاه‌اثر نشان داد (N Engl J Med. 2018؛ 378: 1865-1876).

مطالعه دیگری در سال 2018 نشان داد که استفاده از ترکیبی از بودزوناید با فورموترول در صورت نیاز نسبت به درمان نگهدارنده بودزوناید در بیماران مبتلا به تشدید شدید کم‌تر نبود (N Engl J Med. 2018؛ 378: 1877-1887)

از آن زمان، چندین مطالعه دیگر نشان داده اند که استفاده از ترکیبی از گلوکوکورتیکواستروئیدهای استنشاقی و فورموترول به طور موثر علائم را در صورت نیاز تسکین می دهد. ردل به Medscape Medical News گفت: «در ماه آوریل، ما دستورالعمل‌هایی را با داده‌های 7000 بیمار منتشر کردیم. و اکنون ما اطلاعاتی از نزدیک به 10000 بیمار داریم."

یک مطالعه اخیر در نیوزیلند نشان می دهد که استفاده از ترکیب بودزوناید با فرموترول در صورت نیاز بهتر از درمان نگهدارنده با دوزهای پایین بودزوناید به علاوه استفاده از استنشاقی برای تسکین علائم در صورت نیاز است (Lancet. 2019؛ 394: 919-928 ) داده هایی را در اختیار ما قرار می دهد که توصیه های جدید را تأیید می کند.

این مطالعه توسط یکی از محققان، کریستینا باگوت، MBChB، از موسسه تحقیقات پزشکی نیوزلند در ولینگتون در کنگره ارائه خواهد شد.

او گفت: "این دستورالعمل ها به غلبه بر استفاده بیش از حد از داروهای تسکین دهنده علائم و استفاده ناکافی از داروهای پیشگیری کننده از تشنج کمک می کند."
او در مصاحبه با Medscape Medical News گفت: «ما قبلاً نتایج مطالعات SYGMA1 و SYGMA2 را دیده‌ایم. با این حال، "ما از اینکه نتایج آماری قابل توجهی - فقط قابل توجه - نشان دهنده برتری" از ترکیب بودزونید با فورموترول در صورت نیاز شگفت زده شدیم.

او توضیح داد که پزشکان باید بنشینند و درباره رژیم درمانی بهینه با بیماران خود بحث کنند. «اولویت های شما چیست؟ چه چیزی را ترجیح می دهید؟" آیا دوست دارید داروی خود را هر روز مصرف کنید یا بیشتر زمانی که علائم دارید عمل می کنید؟

اقدامات احتیاطی اضافی پیشنهاد شده است

سباستین جانستون، دکترای MBBS از کینگز کالج لندن که داده های دارویی را ارائه کرد، گفت: «استفاده از آگونیست های بتا طولانی اثر بدون ICS برای آسم برونش به وضوح خطرناک است.

و داده ها «نشان می دهد که استفاده بیش از حد از یک بتا آگونیست کوتاه اثر بدون ICS نیز به وضوح ناامن است. من گمان می کنم که این کار باعث مرگ افراد مبتلا به آسم می شود.

اما جانستون گفت که او معتقد است که اقدامات احتیاطی GINA برای جلوگیری از مصرف خودسرانه بتا آگونیست کوتاه اثر توسط بیماران باید از این هم فراتر رود.

وی گفت: به دلایل ایمنی، آگونیست های بتا آدرنرژیک باید ممنوع شود و با درمان ترکیبی بتا آگونیست-ICS در یک دستگاه استنشاقی جایگزین شود تا بیماران نتوانند بدون مصرف همزمان استروئید بتا آگونیست مصرف کنند.

با این حال، او اذعان کرد که این ایده می تواند بحث برانگیز باشد.
Reddell روابط مالی خود را با AstraZeneca، GlaxoSmithKline، Novartis، Teva، Mundipharma و Boehringer Ingelheim اعلام می کند. جانستون هیچ رابطه مالی قابل توجهی را گزارش نمی کند. باگوت دریافت شهریه از AstraZeneca و Boehringer را اعلام می کند.

کنگره بین المللی انجمن تنفسی اروپا (ERS) 2019. ارائه شده در 30 سپتامبر 2019.

درمان آسم برونش بر اساس رویکرد گام به گام است. برای این، پنج مرحله ایجاد شده است، که در آن استراتژی های درمانی بسته به دوره بالینی، وجود تشدید یا امکان توسعه آنها، میزان کنترل بیماری تعیین می شود. مزیت این روش این است که امکان دستیابی به درجه بالایی از کنترل آسم برونش را با استفاده از داروها در حداقل مقدار ممکن می کند.

اصول درمان گام به گام آسم برونش

آسم برونش یک التهاب مزمن برونش با منشا آلرژیک است که در هر سنی ممکن است رخ دهد. متأسفانه این بیماری به طور کامل قابل درمان نیست، اما می توان آن را کنترل کرد و زندگی کاملی داشت. این امر با حذف عوامل تحریک کننده و انتخاب درمان حمایتی بهینه حاصل می شود. برای انتخاب حداقل مقدار داروها، دوز آنها با حداکثر کنترل علائم و پیشرفت آسیب شناسی است که درمان گام به گام آسم برونش ایجاد شده است.

5 مرحله درمان آسم GINA

اصول اساسی این رویکرد در درمان:

• انتخاب بهینه درمان داروییهمراه با بیمار و بستگان او؛
• ارزیابی مداوم سیر بالینی بیماری، سطح کنترل آن؛
• اصلاح به موقع درمان؛
• در غیاب اثر بالینی، انتقال به سطح بالاتر.
• با کنترل کامل بیماری در عرض 3 ماه. - انتقال به سطح زیر.
• اگر با یک دوره متوسط ​​آسم برونش، درمان اساسی وجود نداشته باشد، درمان از مرحله 2 شروع می شود.
• با یک بیماری کنترل نشده، از مرحله 3 شروع کنید.
• در صورت لزوم از داروها استفاده می شود مراقبت های اضطراریدر هر مرحله از درمان

در هر سطح، یک چرخه درمانی انجام می شود که شامل ارزیابی درجه کنترل بیماری، دوره ای از اقدامات درمانی با هدف دستیابی به کنترل بالا و نظارت بر وضعیت برای حفظ دوره بهبودی است.

پنج مرحله درمان آسم

قبل از شروع درمان، متخصص سطح کنترل بیماری را بر اساس داده های یک معاینه عینی، تجزیه و تحلیل شکایات، فراوانی تشدیدها و نتایج روش های تشخیصی عملکردی تعیین می کند. بنابراین، آسم برونش می تواند:

• کنترل شده - حملات روزانه بیش از 2 بار در هفته، با استفاده اختیاری از بودجه درمان اورژانسیهیچ تشدید وجود ندارد، عملکرد ریه مختل نمی شود، هیچ تشدید وجود ندارد.
• تا حدی کنترل شده (مداوم) - علائم بیماری بیشتر 2 بار در هفته رخ می دهد، از جمله در شب، نیاز به درمان فوری دارد، تشدید حداقل 1 بار در سال، عملکرد ریه کاهش می یابد، فعالیت به طور متوسط ​​مختل می شود.
• کنترل نشده (شدید) - حملات در روز و شب رخ می دهد، می تواند تکرار شود، فعالیت کاهش می یابد، عملکرد ریه مختل می شود، هر هفته تشدید می شود.

بر اساس درجه کنترل، سطح معینی از درمان انتخاب می شود. هر مرحله شامل یک گزینه درمانی اساسی و یک جایگزین است. در هر مرحله، بیمار می تواند از داروهای اورژانسی کوتاه اثر یا طولانی اثر استفاده کند.

مرحله اول

این سطح برای بیماران مبتلا به آسم برونش کنترل شده مناسب است. درمان شامل استفاده از آگونیست های بتا2 در صورت نیاز (با ایجاد حمله خفگی) با اثر سریع به شکل استنشاقی است. درمان های جایگزین شامل آنتی کولینرژیک های استنشاقی یا آگونیست های بتا2 کوتاه اثر خوراکی یا تئوفیلین است.

همین رویکرد برای درمان برای برونکواسپاسم استفاده می شود که تحریک می شود فعالیت بدنی... به خصوص اگر این تنها تظاهرات بیماری باشد. برای جلوگیری از حمله، دارو قبل از بارگیری یا بلافاصله پس از آن استنشاق می شود.

مرحله دوم

در این سطوح و سطوح بعدی، بیماران باید به طور منظم از درمان حمایتی و درمان اورژانسی برای تشنج استفاده کنند. در هر سنی، انتصاب دوز کم عوامل هورمونیبه شکل استنشاقی در صورتی که پذیرش آنها به دلیل رد شدن توسط بیمار، عوارض شدید یا رینیت مزمنسپس داروهای ضد لوکوترین به عنوان جایگزین تجویز می شوند.

مرحله سوم

برای بزرگسالان، ترکیبی از گلوکوکورتیکواستروئید استنشاقی با دوز پایین (ICS) و بتا2 آگونیست طولانی اثر تجویز می شود. این داروها را می توان به تنهایی یا به عنوان بخشی از ترکیب استفاده کرد فرم دوز... ترکیب بودزوناید و فورموترول نیز برای تسکین حمله حاد خفگی مناسب است.

گزینه درمانی دیگر افزایش دوز ICS به مقادیر متوسط ​​است. در عین حال استفاده از اسپیسر برای دارورسانی بهتر و کاهش عوارض توصیه می شود. علاوه بر این، برای درمان نگهدارنده، می توان از ICS همراه با آنتی لوکتین ها یا تئوفیلین آهسته استفاده کرد.

مرحله چهارم

اگر کنترل بیماری در سطح قبلی ایجاد نشده باشد، لازم است معاینه کاملبیمار با حذف بیماری دیگری یا ایجاد نوعی آسم برونش که درمان آن دشوار است. توصیه می شود در صورت امکان با یک متخصص با تجربه مثبت فراوان در درمان این بیماری مشورت کنید.

برای ایجاد کنترل، ترکیبی از هورمون‌های استنشاقی و آگونیست‌های بتا۲ طولانی‌اثر انتخاب می‌شود، در حالی که ICS در دوزهای متوسط ​​و بالا تجویز می‌شود. از طرف دیگر، آنتی لوکوترین ها یا دوزهای متوسط ​​تئوفیلین آهسته ممکن است در دوزهای متوسط ​​به ICS اضافه شوند.

مرحله پنجم

در این سطح، مصرف داروهای هورمونی با عملکرد سیستمیک به درمان قبلی اضافه می شود. این انتخاب به بهبود وضعیت بیمار کمک می کند، دفعات حملات را کاهش می دهد، اما باعث شدید می شود اثرات جانبیکه باید به بیمار اطلاع داده شود. به عنوان یک گزینه درمانی، می توان از آنتی بادی های ایمونوگلوبولین E استفاده کرد که به طور قابل توجهی سطح کنترل آسم شدید را افزایش می دهد.

حرکت یک پله به پایین

پایش بیماری باید به طور منظم در فواصل زمانی معین انجام شود. پس از تجویز درمان، کنترل پس از 3 ماه و در صورت تشدید پس از 1 ماه انجام می شود. در ملاقات با پزشک، وضعیت بیمار بررسی می شود و در مورد لزوم تغییر مرحله درمانی تصمیم گیری می شود.

حرکت یک پله پایین تر به احتمال زیاد از سطح 2-3 امکان پذیر است. در همان زمان، دوز داروها و مقدار آنها به تدریج کاهش می یابد (در عرض 3 ماه). در غیاب وخامت، آنها به تک درمانی (مرحله 2) تغییر می کنند. علاوه بر این، با یک نتیجه خوب، تنها داروی اورژانسی در صورت تقاضا باقی می ماند (سطح 1). 1 سال طول می کشد تا به سطح پایین تر حرکت کنید، که در طی آن سطح کنترل بیماری بالا باقی می ماند.

ویژگی های درمان گام به گام آسم در کودکان

در کودکان در هر سنی، درمان با استفاده از ICS با دوز پایین آغاز می شود (مرحله 2). اگر در عرض 3 ماه اثری نداشته باشد، افزایش تدریجی دوز داروها توصیه می شود (مرحله 3). برای تسکین حمله حاد، از تجویز داروهای هورمونی سیستمیک در یک دوره کوتاه در حداقل دوزهای مجاز استفاده می شود.

برای کنترل مؤثر آسم برونش در کودکان، لازم است با دقت به آموزش کودک (از 6 سالگی) و والدین به تکنیک استفاده از دستگاه های استنشاقی نزدیک شود. در دوران کودکی و نوجوانی، این بیماری به طور کامل قابل درمان است، بنابراین، نظارت بر وضعیت و تنظیم دوز باید حداقل هر شش ماه یک بار انجام شود.

نتیجه

درمان گام به گام آسم برونش به کنترل بالای بیماری با تجویز حداقل حجم کمک می کند. مواد مخدرو نظارت مداوم بر وضعیت بیمار. رعایت اصول اولیه چنین رویکردی برای درمان، هم توسط متخصص و هم توسط بیمار، مهم است.

S.E. Tsyplenkova، Ph.D.، متخصص ریه، واحد ساختاری جداگانه موسسه تحقیقات بالینی اطفال GOU VPO دانشگاه پزشکی ملی تحقیقاتی روسیه به نام N.I. پیروگوف، وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، مسکو

آسم برونش (BA) همچنان یک مشکل جدی جهانی است. در همه جا افراد در هر سنی از این بیماری مزمن تنفسی رنج می برند که در صورت عدم درمان موثر، زندگی روزمره بیماران را به میزان قابل توجهی محدود کرده و حتی منجر به مرگ می شود. شیوع آسم به ویژه در بین کودکان به طور پیوسته در حال افزایش است که هم با بدتر شدن وضعیت اکولوژیکی و هم با تشخیص بهتر همراه است. AD باعث آسیب قابل توجهی می شود که نه تنها با هزینه درمان، بلکه با ناتوانی و فعالیت اجتماعی محدود همراه است.
کلید واژه ها:آسم برونش، استراتژی جهانی برای درمان و پیشگیری از آسم برونش، سطوح کنترل، اصول خودکنترلی، سندرم ترکیبی از آسم برونش و بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD).
کلید واژه ها:آسم برونش، ابتکار جهانی آسم (GINA)، سطوح کنترل، اصول خودکنترلی، سندرم ترکیبی از آسم برونش و بیماری انسدادی مزمن ریه (ACOS).

در طول دهه های گذشته، مفهوم آسم به شدت تغییر کرده است، فرصت های جدیدی برای تشخیص به موقع آن پدیدار شده است. درمان موثر... با این حال، تنوع سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی در کشورهای مختلف و تفاوت‌های موجود در دسترس بودن داروها برای درمان AD، نیاز به انطباق مؤثرترین و توجیه اقتصادی‌ترین توصیه‌ها برای درمان AD را با شرایط محلی در سراسر جهان ایجاد کرده است. در این راستا، در سال 1993، مؤسسه ملی قلب، ریه و خون (NIHLB، ایالات متحده آمریکا) به همراه سازمان بهداشت جهانی (WHO, WHO) کارگروهی را ایجاد کردند که نتیجه آن گزارش «استراتژی جهانی برای درمان و پیشگیری از آسم برونش» (ابتکار جهانی برای آسم، GINA (انگلیسی)) برای اطمینان از اجرای نتایج تحقیقات علمی مدرن در استانداردهای درمان AD. با این حال، با وجود تمام اقدامات برای انتشار توصیه های GINA، که از آن زمان به طور مکرر به روز شده است، و در دسترس بودن داروهای موثر، داده های مطالعات بین المللی نشان دهنده سطح پایین کنترل آسم در بسیاری از کشورها است. در این راستا، نسخه جدیدی از GINA در سال 2014 ظاهر شد. بررسی اجمالی زیر از این سند بر روی نکات اصلی که از ویرایش قبلی جینا دستخوش تغییرات اساسی شده اند تمرکز دارد.

لازم به ذکر است که GINA-2014 بر خلاف نسخه های قبلی، یک کتاب مرجع برای عمل بالینی واقعی بر اساس اصول پزشکی مبتنی بر شواهد، نتایج درمان استاندارد و پیشگیری از AD است که برای کشورهای با سطوح مختلف توسعه در نظر گرفته شده است. .

امروزه چه چیزی در مورد آسم برونش شناخته شده است؟ اول از همه، AD یک بیماری مزمن است که قابل کنترل است اما قابل درمان نیست. AD یک بیماری ناهمگن است که با التهاب مزمن راه های هوایی مشخص می شود. علائم مشخصه آسم - خس خس سینه یا خس خس (از انگلیسی خس خس سینه)، تنگی نفس، مشکل در تنفس، احساس احتقان در قفسه سینه، سرفه، متفاوت در زمان شروع، دفعات و شدت، با محدودیت متغیر همراه است. جریان هوای بازدمی (بازدمی) علائم انسداد برونش ناشی از اسپاسم برونش در آسم، ضخیم شدن دیواره راه هوایی و افزایش مقدار مخاط در مجرا ممکن است در پاسخ به عفونت های ویروسی، آلرژن ها، سیگار کشیدن، ورزش و استرس ظاهر شود یا بدتر شود.

در تشخیص اولیه علائم معمولی برای آسم، طبق توصیه های متخصصان، لازم است مجموعه ای دقیق از تاریخچه، معاینه بالینی، اسپیرومتری (یا اوج فلومتری) با آزمایش برای تشخیص برگشت پذیری برونش انجام شود. هنگامی که تشخیص آسم تأیید شد، انتصاب درمان مناسب نشان داده می شود. در طول معاینه، می توان یک تشخیص جایگزین تأیید کرد و یک درمان آزمایشی برای بیماری ادعا شده تجویز کرد. در صورت مشاهده تصویر آتیپیک آسم، معاینه پیگیری کامل انجام می شود، در صورت عدم امکان تشخیص آسم و حذف تشخیص های جایگزین، درمان تجربی با گلوکوکورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS) و بتا کوتاه اثر. 2 آگونیست (CDBA) در صورت نیاز با ارزیابی اثر پس از 1-2 ماه پیشنهاد می شود.

در طول درمان BA، توصیه می شود به طور منظم یک ارزیابی پویا از اثربخشی درمان BA انجام شود، که شامل شاخص های کنترل علائم در 4 هفته گذشته و شناسایی عوامل خطر برای پیش آگهی نامطلوب BA است، که شامل موارد زیر است. دیگران، شاخص های پایین عملکرد تنفسی. نظارت بر درمان BA همچنین شامل بررسی تکنیک استنشاق و پایبندی به درمان، شناسایی است اثرات جانبیداروها، پس از روشن شدن ترجیحات و اهداف بیمار در درمان آسم، یک برنامه اقدام مکتوب برای بیمار تهیه می کند.

وجود علائم روزانه آسم بیش از 2 بار در هفته، علائم شبانه (بیدار شدن از خواب به دلیل آسم). نیاز به داروهایی که حملات آسم را بیش از 2 بار در هفته تسکین می دهند و محدودیت فعالیت ناشی از آسم با هم سطح کنترل آسم را تعیین می کنند: در صورت عدم وجود علائم، آسم کنترل شده تشخیص داده می شود. آسم نیمه کنترل شده نشان دهنده وجود 1-2 علامت است، آسم کنترل نشده - 3-4 علامت. لازم به ذکر است که در GINA-2014، شاخص های FVD از ارزیابی سطح کنترل BA مستثنی شده اند و توصیه می شود از آنها در ارزیابی عوامل خطر برای پیش آگهی نامطلوب استفاده شود.

باید در نظر داشت که بیماری های همراه مانند رینوسینوزیت مزمن، بیماری ریفلاکس معده به مری (GERD)، چاقی، سندرم آپنه انسدادی خواب، افسردگی، اختلالات اضطرابی همیشه در بروز علائم آسم نقش دارند و منجر به کاهش کیفیت زندگی می شوند. نیاز به تعدیل مناسب از نظر درمان چنین بیمارانی دارد.

شدت آسم در GINA-2014 توصیه می شود که به صورت گذشته نگر (معمولاً پس از چندین ماه درمان اولیه) بر اساس میزان درمان مورد نیاز برای کنترل علائم آسم و تشدید آن ارزیابی شود. به ویژه تأکید می شود که شدت آسم متغیر است: می تواند در طول زمان تغییر کند، از جمله تحت تأثیر روش های جدید درمانی.

بنابراین، در آسم خفیف، آگونیست های بتا-2 کوتاه اثر (CBAA) برای تسکین علائم آسم برای بیماران با علائم نادر (کمتر از 2 بار در ماه) بدون عوامل خطر همزمان برای تشدید در مرحله اول درمان توصیه می شود. تاکنون شواهد کمی مبنی بر ایمنی تک درمانی CBAA وجود دارد. نشان داده شده است که بیماران مبتلا به آسم خفیف و خطر بالای تشدید به طور منظم دوزهای پایین ICS با CBAA را در صورت نیاز مصرف می کنند (مرحله دوم درمان)، زیرا نشان داده شده است که دوزهای پایین ICS در آسم خفیف علائم را کاهش می دهد و خطر تشدید را کاهش می دهد. ، بستری شدن در بیمارستان و مرگ و میر. روش دیگر، به ویژه در بیماران مبتلا به رینیت آلرژیک همزمان یا امتناع از درمان ICS، آنتاگونیست های گیرنده لکوترین (ALTR) یا تئوفیلین با دوز پایین با CBAA ممکن است در صورت نیاز برای آسم خفیف استفاده شود. با این حال، در مطالعات بالینی، اثربخشی ALTR و تئوفیلین ها به طور قابل توجهی کمتر از درمان با دوزهای پایین ICS بود. در صورت تشدید فصلی آسم و عدم وجود علائم در خارج از فصل، دوره های متناوب ICS و CBAA در صورت نیاز توصیه می شود و پیشنهاد می شود بلافاصله با ظهور اولین علائم، مصرف ICS شروع شود و درمان تا 4 هفته دیگر ادامه یابد. پس از پایان فصل گلدهی خاطرنشان می شود که در هر مرحله، قبل از تصمیم گیری برای افزایش حجم درمان، لازم است تکنیک استنشاق و پایبندی به درمان بررسی شود.

در مرحله سوم درمان، مصرف دوزهای پایین ICS همراه با LABA و CBAA در صورت نیاز توصیه می شود (یا در صورت نیاز دوزهای پایین بودزوناید / بکلومتازون + فورموترول). ثابت شده است که چنین درمانی به کاهش علائم و بهبود عملکرد ریوی کمک می کند، اما به طور قابل توجهی بر دفعات تشدید تأثیر نمی گذارد و بسیار گران است. در عین حال، LABA علائم را کاهش می دهد، خطر تشدید را کاهش می دهد، FEV1 را افزایش می دهد و دوز ICS را کاهش می دهد. یک جایگزین کمتر موثر افزایش دوز ICS (به متوسط ​​یا زیاد) یا افزودن ALTR (یا تئوفیلین) به دوزهای پایین ICS است.

در مرحله چهارم درمان، ترکیبی از دوزهای متوسط ​​یا زیاد ICS و LABA و CBAA در صورت نیاز استفاده می شود (یا در صورت نیاز، دوزهای پایین ICS / فورموترول). یک جایگزین تجویز دوزهای بالای ICS در ترکیب با ALTR یا دوزهای پایین تئوفیلین (و CBA یا دوزهای پایین ICS/فورموترول در صورت نیاز) است.

در مرحله پنجم درمان، با اثربخشی ناکافی حداکثر حجم درمان ضد التهابی استنشاقی، توصیه می شود داروی ضد IgE اومالیزوماب (Xolar) (و KDBA یا دوزهای پایین ICS / فورموترول در صورت نیاز) را اضافه کنید. یک جایگزین تجویز دوزهای پایین استروئیدهای سیستمیک (کمتر از 7.5 میلی گرم در ثانیه برای پردنیزولون) است که به طور کلی به کاهش خطر تشدید کمک می کند و در برخی موارد به شما امکان می دهد دوز ICS را کاهش دهید، اما به طور قابل توجهی خطر ابتلا به سیستمیک را افزایش می دهد. عوارض جانبی و نیاز به نظارت دقیق دارد.

کنترل ناکافی بر علائم BA در طول درمان همچنان یک مشکل مهم است. برای بهبود آن، ارزیابی منظم تکنیک استنشاق و پایبندی بیمار به درمان پیشنهاد شده است. در موارد مشکوک، یک معاینه مجدد کامل برای تایید تشخیص آسم ضروری است. با عملکرد طبیعی ریوی و وجود شکایات معمولی، توصیه می شود دوز روزانه ICS را به مدت 2-3 هفته به نصف برسانید و سپس علائم و پارامترهای تنفس خارجی را ارزیابی کنید. حذف همه عوامل خطر (سیگار کشیدن، مصرف بتابلوکرها، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، قرار گرفتن در معرض آلرژن ها)، ارزیابی و انتخاب درمان بسیار مهم است. بیماری های همزمان(رینیت، چاقی، GERD، اضطراب، افسردگی و غیره). اگر علائم آسم ناپایدار پس از ارزیابی کامل نسبت خطر به فایده باقی بماند، انتقال به مرحله بعدی درمان توصیه می شود.

اهداف بلند مدت درمان AD در GINA-2014 شامل دستیابی به سطح خوبی از کنترل علائم و سطح نرمالفعالیت بدنی، به حداقل رساندن خطر تشدید، ایجاد انسداد ثابت و عوارض جانبی درمان دارویی. دستیابی به این اهداف مستلزم مشارکت بین بیماران و متخصصان مراقبت های بهداشتی در سطوح مختلف است. انتخاب بین داروها برای درمان پایه AD مطابق با دستورالعمل ها و توصیه های ملی بر اساس داده های مربوط به اثربخشی در آزمایشات بالینی و عملکرد واقعی، ایمنی استفاده، در دسترس بودن و هزینه توصیه می شود. هنگام انتخاب درمانی برای کنترل علائم BA و کاهش خطر پیش آگهی بد، همچنین لازم است ویژگی های فردی بیماران و ترجیحات آنها در نظر گرفته شود. عوامل خطر یا پیش‌بینی‌کننده‌های پاسخ ناکافی به درمان (سیگار کشیدن، سابقه تشدید شدید، بیماری‌های همراه و غیره)، مهارت‌های عملی در تکنیک استنشاق، تبعیت از درمان، و مقرون به صرفه بودن دارو باید در نظر گرفته شوند.

اصل اساسی شروع درمان آسم، شروع زودهنگام درمان بلافاصله پس از تشخیص است. اگر علائم BA در طول روز بیشتر از 2 بار در ماه (شب - بیشتر از 1 بار در ماه) رخ دهد و با عوامل خطر برای تشدید ترکیب شود، دوزهای پایین ICS توصیه می شود. شروع از مرحله بالاتر درمان BA در صورتی نشان داده می شود که فراوانی علائم در طول روز بیشتر باشد (یا علائم شبانه بیشتر از یک بار در هفته رخ دهد)، به ویژه در حضور عوامل خطر برای تشدید. در شروع BA با تشدید شدید، پس از یک دوره کوتاه استروئیدهای سیستمیک، شروع درمان پایه با دوزهای بالای ICS (جدول 1) یا ICS / LABA، و به دنبال آن کاهش تدریجی حجم درمان پایه مجاز است. با تثبیت شرایط

میز 1.

دوز روزانه گلوکوکورتیکواستروئیدهای استنشاقی (با اثربخشی قابل مقایسه) برای بیماران مبتلا به آسم

ICS	دوز روزانه (mcg) (بالای 12 سال)			دوز روزانه (mcg) (6-11 ساله)
	کم	میانگین	بالا	کم	میانگین	بالا
بکلومتازون دی پروپیونات (CFC)	200-500	>500-1000	>1000	100-200	200-4000	>400
بکلومتازون دی پروپیونات (HFA)	100-200	>200-400	>400	50-100	>100-200	>200
بودزوناید (DPI)	200-400	>400-800	>800	100-200	>200-400	>400
بودزوناید (تعلیق برای ing.)				250-500	>500	>1000
سیکلسوناید (HFA)	80-160	>160-320	>320	80	>80-160	>160
فلوتیکازون پروپیونات (DPI یا HFA)	100-250	>250-500	>500	100-200	>200-500	>500
مومتازون فوروات	110-220	>220-440	>440	110	>220-440	>440
تریامسینولون استونید	400-1000	>1000-2000	>2000	400-800	>800-1200	>1200

ICS - کورتیکواستروئیدهای استنشاقی، CFC - کلروفلوئوروکربن، گاز پیشران در یک استنشاق آئروسل اندازه‌گیری شده، HFA - هیدروفلوئوروآلکان، گاز پیشران در یک استنشاق آئروسل اندازه‌گیری شده، استنشاق پودر اندازه‌گیری شده DPI

مشخص شد که بیشترین مزایای بالینی ICS هنگام استفاده از دوزهای پایین مشاهده می شود. اثربخشی دوزهای بالای ICS در آسم مورد بحث قرار گرفته است؛ بیشتر موارد با افزایش خطر عوارض جانبی سیستمیک مرتبط هستند.

ارزیابی اثربخشی درمان برای BA توصیه می شود 1-3 ماه پس از شروع درمان (پس از تشدید قبلی BA - یک هفته بعد)، سپس پس از 3-12 ماه (در بیماران باردار مبتلا به BA -) انجام شود. هر 4-6 هفته). در 2-3 ماه، با سطح ناکافی کنترل BA، پس از ارزیابی تکنیک استنشاق و پایبندی واقعی به درمان، افزایش حجم درمان پایه ("گام به بالا") توصیه می شود.

با افزودن یک عفونت ویروسی یا قرار گرفتن در معرض فصلی در معرض آلرژن ها، با یک برنامه اقدام مکتوب، یک بیمار مبتلا به BA می تواند به طور مستقل حجم درمان پایه را 1-2 هفته افزایش دهد (این امر به ویژه برای بیمارانی که دوزهای پایین ICS / فورموترول دریافت می کنند صادق است. در رژیم درمانی پایه و برای تسکین تشنج). کاهش حجم درمان ("گام به پایین") پس از دستیابی به کنترل خوب آسم پس از 3 ماه به حداقل دوز موثر ICS توصیه می شود که علائم آسم را کاملاً کنترل کرده و از تشدید آن جلوگیری می کند.

GINA-2014 تاکتیک های خود مدیریتی تشدید اولیه آسم را توصیه می کند که مستلزم نظارت مداوم بر علائم و / یا عملکرد ریه (PSV، FEV1)، یک برنامه اقدام فردی و تماس منظم بیمار با متخصص برای بحث در مورد مسائل درمانی است. با ایجاد تشدید، به بیماران توصیه می شود که دفعات استفاده از استنشاقی "کمک های اولیه" و حجم درمان پایه را با ارزیابی وضعیت پس از 48 ساعت افزایش دهند: اگر PSV یا FEV1 کمتر از 60٪ باقی بماند. بهترین شاخص و هیچ بهبودی وجود ندارد، توصیه می شود به استفاده از استنشاقی "کمک های اولیه"، درمان اساسی همراه با معرفی پردنیزولون (40-50 میلی گرم در ثانیه) و تماس اجباری با پزشک ادامه دهید. تاکید می شود که تشدید شدید آسم حتی با آسم خفیف و به خوبی کنترل شده می تواند ناگهانی و بدون دلایل واضح باشد.

اگرچه اکثر بیماران می توانند به هدف درمان دست یابند و AD را به خوبی کنترل کنند، برخی از بیماران علیرغم انتخاب بهینه درمان به کنترل دست نمی یابند. اصطلاح «درمان مشکل» AD به وجود بیماری‌های همراه مختلف، تماس مداوم با آلرژن‌ها، پایبندی کم به درمان و تکنیک استنشاق ناکافی دلالت دارد. در آسم شدید مقاوم به درمان (مقاوم به درمان، مقاوم به درمان)، علائم یا تشدیدها علیرغم بالاترین سطح درمان توصیه شده، به خوبی کنترل نمی شوند. این امر مستلزم شناسایی دقیق تر علل کنترل ضعیف BA و نظارت دقیق بر وضعیت چنین بیمارانی است.

GINA-2014 اولین سندرم آسم همراه با بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) (ACOS) است که با محدودیت مداوم جریان هوا با تظاهرات فردی که معمولاً با آسم و COPD همراه است مشخص می شود. فوریت این مشکل به این دلیل است که پیش آگهی بیماران مبتلا به علائم آسم همراه با COPD بدتر از تنها یک تشخیص است: آنها با تشدیدهای مکرر و شدید، کیفیت زندگی پایین تر، پسرفت سریع عملکرد ریوی مشخص می شوند. ، هزینه بالای درمان و مرگ و میر ... با توجه به ادبیات، شیوع سندرم ترکیبی BA و COPD در بین بیماران مبتلا به بیماری های مزمن تنفسی از 15 تا 55 درصد متغیر است و به شدت به سن و جنسیت بستگی دارد. اعتقاد بر این است که اگر یک بیمار بیش از سه علامت مشخصه آسم و COPD داشته باشد یا دارای تعداد مساوی از علائم هر دو بیماری باشد (جدول 2)، این شواهد واضحی از سندرم ترکیبی آسم-COPD است.

جدول 2.

علائم معمول آسم و COPD

نشانه ها	BA	COPD
سنی که علائم ظاهر شد	تا 20 سال	بعد از 40 سال
ماهیت علائم	بر اساس دقیقه، ساعت یا روز تغییر کنید. در شب یا ساعات اولیه صبح بدتر است. در هنگام ورزش، احساسات (از جمله خنده)، قرار گرفتن در معرض گرد و غبار یا آلرژن ها ظاهر می شود.	با وجود درمان ادامه دهید. علائم روز و تنگی نفس همراه با تلاش همیشه وجود دارد. سرفه مزمن و تولید بلغم مقدم بر تنگی نفس است و معمولاً با محرک همراه نیست.
عملکرد ریه	محدودیت های متغیر جریان هوا (اسپیرومتری یا حداکثر سرعت بازدم)	محدودیت های مداوم جریان هوا (FEV1 / FVC<0,7 в тесте с бронхолитиком)
عملکرد ریه بین علائم	معمولی	کاهش
سابقه پزشکی یا سابقه خانوادگی	قبلاً مبتلا به آسم تشخیص داده شده بود. سابقه خانوادگی آسم یا سایر شرایط آلرژیک (رینیت، اگزما).	قبلاً مبتلا به COPD تشخیص داده شده بود. قرار گرفتن در معرض شدید عوامل خطر: سیگار کشیدن، سوخت های فسیلی.
سیر بیماری	علائم پیشرفت نمی کند. تنوع فصلی یا تغییر سالی به سال دیگر. ممکن است خود به خود بهبود یابد یا به سرعت به برونکودیلاتورها یا پس از چند هفته به استروئیدهای استنشاقی پاسخ دهد.	علائم به کندی پیشرفت می کنند (پیشرفت سال به سال). گشادکننده های برونش کوتاه اثر تسکین محدودی را ایجاد می کنند.
معاینه اشعه ایکس	هنجار	تورم شدید
انتشار گازها	طبیعی یا کمی کاهش یافته است	اغلب کاهش می یابد
گازهای خون شریانی	بین تشدیدها طبیعی است.	در COPD شدید، بین تشدیدها می توان آن را کاهش داد.
تست بیش واکنشی	به طور قابل توجهی برای تشخیص افتراقی مفید نیست. بیش فعالی بیشتر مشخصه آسم است.
توموگرافی کامپیوتری با وضوح بالا (HRCT)	معمولا طبیعی است، ممکن است تله های هوا و افزایش ضخامت راه هوایی را آشکار کند.	تله های هوا یا آمفیزم می توانند افزایش ضخامت دیواره راه هوایی و علائم فشار خون ریوی را نشان دهند.
غربالگری آلرژی (IgE و/یا تست های پوستی)	برای تأیید تشخیص ضروری نیست، آزمایش های مثبت در آسم شایع تر است.	مربوط به شیوع پس زمینه آلرژی است، COPD را رد نمی کند.
FENO	اگر بالا (> ppb 50) باشد، مشخصه التهاب ائوزینوفیلیک است.	معمولاً افراد سیگاری معمولی و کم فعال.
ائوزینوفیلی خون	از تشخیص آسم پشتیبانی می کند.	در هنگام تشدید بیماری قابل تشخیص است.
تجزیه و تحلیل عناصر التهابی در خلط	نقش در تشخیص های افتراقیدر جمعیت های بزرگ بیماران ایجاد نشده است.

درمان اولیه برای سندرم ترکیبی آسم-COPD (ACOS) بر اساس ارزیابی سندرمی و اسپیرومتری است: اگر بیمار تظاهرات آسم غالب دارد، پس به عنوان آسم درمان شود. اگر تظاهرات COPD غالب باشد، به عنوان COPD در نظر گرفته می شود. اگر ارزیابی سندرمی وجود ACOS را تأیید کند یا در مورد تشخیص COPD تردید وجود داشته باشد، درمان AD باید در زمینه تحقیقات اضافی آغاز شود. قبل از شروع درمان، لازم است اثربخشی و ایمنی درمان را به دقت سنجید: برای هر گونه تظاهرات آسم، توصیه می شود از تجویز LABA بدون ICS خودداری شود، برای هر گونه تظاهرات COPD نشان داده شده است. درمان علامتیبرونکودیلاتورها یا درمان ترکیبی (ICS / LABA)، اجتناب از تجویز تک درمانی ICS. در صورت تشخیص تایید شده ACOS، درمان ICS در ترکیب با LABA و / یا داروهای آنتی کولینرژیک طولانی اثر (DLCP) نشان داده می شود. ترک سیگار با انگیزه، روش های مختلف توانبخشی ریوی، واکسیناسیون علیه عفونت پنوموکوکیو آنفولانزا و درمان بیماریهای همراه.

تشخیص آسم در کودکان، طبق توصیه‌های GINA-2014، عمدتاً بر اساس علائم مشخصه (خس خس سینه، سرفه، مشکل در تنفس، بیداری شبانه و/یا محدودیت فعالیت بدنی به دلیل این علائم) در ترکیب با توارث خانواده و نتایج معاینه بالینی ...

بیماری AD در کودکان زیر 5 سال با سرفه های مکرر یا مداوم مشخص می شود که در شب بدتر می شود و با خس خس سینه و تنگی نفس همراه است. مشخص است که سرفه در AD می تواند با فعالیت بدنی، گریه، جیغ زدن، دود تنباکو در صورت عدم وجود علائم تحریک شود. عفونت تنفسی... AD در کودکان همچنین با دوره های مکرر خس خس سینه، از جمله در هنگام خواب یا زمانی که در معرض عوامل محرک مختلف (عفونت های ویروسی، فعالیت بدنی، خندیدن، گریه، یا قرار گرفتن در معرض دود تنباکو و آلاینده های مختلف) قرار می گیرند، مشخص می شود. همین عوامل در AD در کودکان باعث ایجاد تنفس سخت یا سنگین با بازدم طولانی مدت می شود. معمولاً با کاهش فعالیت بدنی (تنگی نفس هنگام دویدن، گریه، خندیدن، بازی) و خستگی همراه است. بدون شک، احتمال ایجاد تشخیص BA در کودکان با تشخیص سابقه خانوادگی BA (به ویژه در حضور BA در والدین و خواهر و برادر) و همچنین در صورت وجود سایر بیماری های آلرژیک در کودک به طور قابل توجهی افزایش می یابد. درماتیت آتوپیک، رینیت آلرژیک و غیره).

هنگام تجویز درمان پایه BA در کودکان خردسال، دوزهای پایین ICS و گشادکننده های برونش کوتاه اثر در صورت تقاضا (CDBA) ترجیح داده می شوند. تشخیص آسم در کودک زمانی قابل تایید است که بهبودی مداوم در پس زمینه یک درمان آزمایشی 2-3 ماهه با دوزهای پایین ICS و از سرگیری علائم آسم پس از قطع درمان حاصل شود.

پیش بینی خطر تشدید BA در آینده نزدیک موضوع مهمی است. چنین علائمی شامل تداوم علائم BA کنترل نشده، بیش از یک تشدید شدید در سال قبل، شروع فصل گرده افشانی، تداوم قرار گرفتن در معرض دود تنباکو و آلاینده های مختلف، تماس ترمیم نشده با آلرژن ها، به ویژه زمانی که عفونت های ویروسی به آن متصل است، نامطلوب است. زمینه اجتماعی و روانی در خانواده، پایبندی کم به درمان و تکنیک ضعیف استنشاق. عوامل ایجاد انسداد برونش ثابت در BA در کودکان شامل BA شدید همراه با بستری در بخش مراقبت های ویژه و سابقه برونشیولیت می باشد. علاوه بر این، باید عوارض جانبی احتمالی درمان را نیز در نظر گرفت (سیستمیک - با دوره های مکرر استروئیدهای سیستمیک یا استفاده از دوزهای بالای ICS؛ موضعی - به دلیل تکنیک های نادرست استنشاق، از جمله آسیب های مختلف به پوست صورت. و چشم ها در طول استفاده طولانی مدت از ماسک نبولایزر یا اسپیسر).

در GINA-2014، برای کودکان مبتلا به آسم تا 5 سال، استفاده از رویکرد گام به گام برای درمان نیز پیشنهاد شده است که شامل 4 مرحله درمان است. مرحله اول درمان در کودکان با علائم نادر آسم و خطر کم تشدید استفاده می شود و در غیاب درمان اساسی، استفاده از CBAA در صورت نیاز را فرض می کند. مرحله دوم درمان، شامل استفاده از ICS در دوزهای پایین (بکلومتازون دی پروپیونات (HFA) - 100 میکروگرم در ثانیه، pMDI بودزونید + اسپیسر - 200 میکروگرم در ثانیه، بودزونید (تعلیق برای نبولایزر) - 500 میکروگرم در ثانیه، فلوتیکازون پروپیونات (HFA) - 100 میکروگرم در ثانیه، سیکلسوناید - 160 میکروگرم در ثانیه)، برای کودکان با علائم مکرر آسم یا با علائم نادر و خطر بالای تشدید در نظر گرفته شده است. آنتی لوکوترین ها (ALTR) به عنوان جایگزین پیشنهاد می شوند. در مرحله سوم درمان برای علائم شدید BA که با مصرف دوزهای پایین ICS کنترل نمی شوند، توصیه می شود از دوز روزانه دو برابر ICS (به عنوان یک جایگزین - دوز قبلی ICS + ALTR) استفاده کنید. در مرحله چهارم درمان BA شدید در کودک زیر 5 سال، استفاده از دوبرابر دوز روزانه ICS در ترکیب با ALTR.

برای کودکان 0-3 ساله، روش ارجح تحویل دارو برای درمان اولیه AD، AIM در ترکیب با فاصله‌دهنده مجهز به ماسک صورت در نظر گرفته می‌شود. یک جایگزین درمان نبولایزر با ماسک صورت است. برای بیماران BA در سنین 4 تا 5 سال، برای درمان پایه، ترجیحاً از AIM همراه با اسپیسر با دهانی استفاده شود، اما می توان از اسپیسر با ماسک صورت یا نبولایزر با دهانی یا صورت نیز استفاده کرد. ماسک

علائم اولیه تشدید اولیه آسم در کودکان زیر 5 سال را باید ظاهر ناگهانی یا تدریجی / تشدید خس خس سینه و تنگی نفس، شروع / تشدید سرفه به ویژه در خارج از خواب، خواب آلودگی یا بی حالی، ضعف، کاهش در نظر گرفت. فعالیت بدنی، تغییر در رفتار، از جمله مشکلات در تغذیه، پاسخ ناکافی به مصرف داروهای "روشن کننده"؛ اغلب علائم عفونت های ویروسی می تواند تشدید اولیه آسم را پنهان کند.

در هر مرحله از درمان، اگر فعالیت کودک مبتلا به آسم به طور ناگهانی تغییر کرده باشد و علائم آسم با مصرف داروهای گشادکننده برونش استنشاقی برطرف نشود یا دوره اثر آنها به تدریج کوتاه شود، باید تکرار شود. استنشاق KDBA هر چند ساعت یکبار و مشاهده پاسخ. در صورت عدم وجود اثر مشخص، والدین باید درمان تشدید آسم را در خانه شروع کنند. درمان اولیه باید با تجویز 2 دوز (200 میکروگرم سالبوتامول یا معادل آن) از طریق اسپیسر (با یا بدون ماسک بسته به سن) شروع شود، در صورت عدم تأثیر در فواصل 20 دقیقه، دو استنشاق مشابه انجام می شود. مجاز؛ پس از آن، کودک باید تحت نظارت دقیق پزشکی باشد (در صورت لزوم، تا چند روز). اگر علائم در حین مصرف 6 دوز KDBA به مدت 2 ساعت ادامه داشته باشد یا در طول روز بهبود قابل توجهی نداشته باشد، دوزهای بالای ICS یا استروئیدهای سیستمیک تجویز می شود (اما، نشان داده شده است که هر دو نوع درمان می تواند با اثرات سیستمیک مشخص همراه باشد. و نیاز به نظارت دقیق پزشکی دارند).

نشانه های بستری فوری کودکان مبتلا به BA زیر 5 سال، طبق توصیه های GINA-2014، دوره های تنفس نامنظم و/یا ایست تنفسی، اختلالات گفتار و بلع، سیانوز منتشر، پسرفت فضاهای بین دنده ای، افت است. در اشباع هنگام تنفس با هوای اتاق زیر 92٪، تضعیف شدید تنفس در سمع، عدم پاسخ به درمان اولیه CBAA، پاسخ کم به استنشاق متوالی 6 دوز سالبوتامول (2 دوز سه بار در فواصل 20 دقیقه) ، تنگی نفس مداوم پس از استفاده از CBAA (حتی اگر بهبودی در وضعیت کودک وجود داشته باشد)، ناتوانی در سازماندهی تشدید درمان در خانه.

در GINA-2014 به روش های پیشگیری غیردارویی و توانبخشی بیماران مبتلا به آسم توجه زیادی شده است که بدون شک به افزایش اثربخشی اقدامات انجام شده و بهبود کیفیت زندگی این بیماران کمک می کند.

به طور کلی، لازم به ذکر است که GINA-2014 یک سند توصیه ای است که تجربه جهانی مبارزه با بیماری مهم اجتماعی مانند آسم برونش را جذب کرده است. امیدواریم اسناد توافق نامه مدرن روسیه در مورد درمان و پیشگیری BA، مفاد اصلی GINA-2014 را با در نظر گرفتن قابلیت های سازمانی و اقتصادی سیستم مراقبت های بهداشتی ما منعکس کند، که زندگی بیماران BA را بهتر و ایمن تر می کند.

برای کسانی که حملات آسم را تجربه کرده اند، دانستن در مورد GINA مفید است. این نام کوتاه گروهی از متخصصان است که از سال 1993 بر روی تشخیص و درمان این بیماری کار می کنند.

نام کامل آن ابتکار جهانی برای آسم است.

جینا توضیح می دهد که با یک پزشک، بیمار و خانواده اش مبتلا به آسم برونش چه باید کرد، و در هزاره جدید 11 دسامبر معرفی شده است که این مشکل را به تمام جهان یادآوری می کند.

علم پزشکی دائما در حال پیشرفت است. تحقیقاتی در حال انجام است که دیدگاه جدیدی را در مورد علل بیماری شکل می دهد.

گهگاه GINA سندی با عنوان «استراتژی جهانی درمان و» منتشر می‌کند که اعضای گروه مرتبط‌ترین و قابل اعتمادترین مطالب را در مورد نحوه تشخیص و درمان آسم برونش انتخاب می‌کنند.

آنها تلاش می کنند تا پیشرفت های علمی را در دسترس متخصصان پزشکی و مردم عادی در همه کشورها قرار دهند.

تعریف GINA از آسم

به گزارش جینا، آسم برونش یک بیماری چند نوع است که در آن التهاب مزمن در راه های هوایی ایجاد می شود.

عفونت همیشه باعث التهاب نمی شود. و این دقیقا زمانی است که طیف وسیعی از آلرژن ها و محرک ها می توانند مقصر آن شوند.

برونش های مبتلا به این بیماری بیش از حد حساس می شوند. در پاسخ به تحریک، اسپاسم، متورم و با مخاط مسدود می شوند. مجرای برونش ها بسیار باریک می شود، مشکلات تنفسی از جمله خفگی ایجاد می شود که کشنده است.

طبقه بندی آسم برونش بر اساس GINA

دارند مردم مختلفاین بیماری خود را به اشکال مختلف نشان می دهد. علائم به سن، سبک زندگی و ویژگی های فردی بدن بستگی دارد.

به عنوان مثال، آلرژی ها نقش جداگانه ای در ایجاد بیماری دارند. به دلایلی سیستم دفاع ایمنیبه چیزی که بدن را تهدید نمی کند واکنش نشان می دهد.

ولی جزء آلرژیکدر همه بیماران یافت نمی شود. در زنان، آسم برونش کاملاً مشابه مردان نیست.

تنوع آسم برونش، متخصصان جینا را بر آن داشت تا انواع آن را طبقه بندی کنند.

طبقه بندی آسم برونش بر اساس GINA:

1. آسم برونش آلرژیک در دوران کودکی خود را نشان می دهد. معمولا پسرها زودتر از دخترها مریض می شوند. از آنجایی که آلرژی با ویژگی های ژنتیکی مرتبط است، این گونه ممکن است در خود کودک و خویشاوندان خونی او متفاوت باشد. به عنوان مثال، درماتیت آتوپیک، اگزما، رینیت آلرژیک، آلرژی غذایی، داروها.
2. زمانی که هیچ ارتباطی با آلرژی وجود ندارد.
3. در زنان بالغ (در مردان این اتفاق کمتر رخ می دهد)، آسم برونش با شروع دیرهنگام رخ می دهد. با این گزینه، آلرژی معمولا وجود ندارد.
4. پس از چندین سال بیماری، آسم برونش با یک اختلال ثابت در باز بودن برونش ممکن است ایجاد شود. با التهاب طولانی مدت، تغییرات غیر قابل برگشت در آنها ایجاد می شود.
5. آسم برونش در پس زمینه چاقی.

توصیه ها توجه ویژه ای به کودکان دارند. همچنین به طور خاص به زنان باردار، سالمندان و بیماران چاق و کسانی که سیگار می کشند یا سیگار را ترک می کنند اشاره دارد. گروه خاصی از ورزشکاران و افرادی که دارند تشکیل شده است. شروع بزرگسالان ممکن است نشان دهنده قرار گرفتن در معرض مواد خطرناک در محل کار باشد. در اینجا یک سوال جدی در مورد تغییر محل کار یا حرفه مطرح می شود.

دلایل ایجاد آسم برونش و عوامل تحریک کننده

مکانیسم ایجاد آسم برونش بسیار پیچیده است که تنها توسط یک عامل ایجاد شود. و در حالی که محققان هنوز سوالات زیادی دارند.

بر اساس مفهوم GINA، استعداد ژنتیکی و تأثیر محیط خارجی نقش اصلی را در بروز آسم برونش ایفا می کند.

آلرژی، چاقی، بارداری و بیماری های تنفسی می تواند باعث تحریک یا تشدید بیماری شود.

عواملی که باعث بروز علائم آسم برونش می شوند شناسایی شده اند:

• تمرین فیزیکی؛
• آلرژن ها با طبیعت متفاوت اینها می توانند کنه های گرد و غبار، سوسک ها، حیوانات، گیاهان، کپک ها و غیره باشند.
• تحریک دستگاه تنفسی با دود تنباکو، هوای آلوده یا سرد، بوهای قوی، گرد و غبار صنعتی.
• عوامل آب و هوایی و آب و هوایی؛
• بیماری حاد تنفسی (سرماخوردگی، آنفولانزا)؛
• هیجان عاطفی قوی

تایید تشخیص

در هنگام تشخیص، پزشک از بیمار سؤال و معاینه می کند و سپس معاینه را تجویز می کند.

GINA علائم مشخصه آسم برونش را شناسایی کرده است. اینها عبارتند از سوت و خس خس سینه، احساس سنگینی در قفسه سینه، تنگی نفس، خفگی، سرفه.

به عنوان یک قاعده، نه یک، بلکه چندین علامت به طور همزمان (دو یا بیشتر) وجود دارد. آنها در شب یا بلافاصله پس از خواب قوی تر می شوند که توسط عوامل فوق تحریک می شود.

آنها می توانند خود به خود یا با دارو از بین بروند و گاهی تا هفته ها ظاهر نمی شوند. سابقه این علائم و داده های اسپیرومتری می تواند به تشخیص کمک کند آسم برونشاز بیماری های مشابه

با آسم برونش، بازدم دشوار شده و کند می شود. این قدرت و سرعت اوست که با اسپیرومتری ارزیابی می شود.

پس از دم تا حد امکان عمیق، پزشک از بیمار می خواهد که بازدم تند و با قدرت انجام دهد، بنابراین ظرفیت حیاتی اجباری (FVC) و حجم بازدم اجباری (FEV1) را ارزیابی می کند.

اگر بیماری شروع نشود، برونش ها اغلب باریک و گشاد می شوند. این تحت تأثیر تعداد زیادی از عوامل، به عنوان مثال، دوره دوره بیماری یا فصل است.

بنابراین، FEV1 ممکن است با هر نظرسنجی جدید متفاوت باشد. شما نباید از این تعجب کنید، این برای آسم بسیار معمول است.

علاوه بر این، به منظور ارزیابی تغییرپذیری این شاخص، آزمایشی با یک برونکودیلاتور - دارویی که برونش ها را گشاد می کند، انجام می شود.

همچنین یک نشانگر اوج جریان بازدمی (PEF) وجود دارد، اگرچه کمتر قابل اعتماد است. شما فقط می توانید نتایج مطالعات انجام شده با استفاده از یک دستگاه را مقایسه کنید، زیرا خوانش ها برای دستگاه های مختلف می تواند بسیار متفاوت باشد.

مزیت این روش این است که با کمک یک پیک فلومتر، فرد می تواند به طور مستقل میزان باریک شدن برونش های خود را ارزیابی کند.

بنابراین، علائم مشخصه آسم برونش کاهش نسبت FEV1 / FVC (کمتر از 0.75 در بزرگسالان و کمتر از 0.90 در کودکان) و تغییر در FEV1 است.

سایر آزمایشات ممکن است با اسپیرومتری انجام شود: تست ورزش و تست انقباض برونش.

در مورد بچه های کوچک، وضعیت پیچیده تر است. عفونت های ویروسیآنها همچنین باعث خس خس سینه و سرفه می شوند.

اگر این علائم به طور تصادفی رخ ندهد، بلکه با خنده، گریه یا فعالیت بدنی همراه باشد، اگر در هنگام خواب کودک نیز رخ دهد، نشان دهنده آسم برونش است.

همچنین انجام اسپیرومتری برای کودک دشوارتر است، بنابراین GINA آزمایشات اضافی را برای کودکان فراهم می کند.

درمان آسم طبق GINA

متأسفانه نمی توان در نهایت با این بیماری کنار آمد. توصیه های جینا برای درمان آسم برونش با هدف افزایش طول عمر و بهبود کیفیت آن است.

برای این، بیمار باید تلاش کند تا روند آسم برونش را کنترل کند. پزشک نه تنها داروها را تجویز می کند، بلکه به تنظیم سبک زندگی نیز کمک می کند. او برای بیمار در موقعیت های مختلف برنامه عملی ایجاد می کند.

در نتیجه درمان موفق، فرد به کار یا ورزش مورد علاقه خود باز می گردد و زنان می توانند فرزندی سالم به دنیا بیاورند. قهرمانان المپیک، رهبران سیاسی، شخصیت های رسانه ای با این تشخیص زندگی فعال و پرحادثه ای دارند.

جینا سه نوع دارو را برای درمان پزشکی آسم برونش ارائه می دهد:

• عوامل غیر هورمونی استنشاقی حملات آسم را تسکین می دهند و از خفگی ناشی از ورزش یا دلایل دیگر جلوگیری می کنند. آنها به سرعت نایژه ها را گسترش می دهند و اجازه می دهند تا تنفس بازیابی شود.
• گلوکوکورتیکواستروئیدهای استنشاقی - هورمون هایی که التهاب را سرکوب می کنند. با استفاده از این روش، آنها ایمن تر هستند و عوارض جدی ایجاد نمی کنند.
• داروهای اضافی برای بیماری شدید

درمان دارویی شامل چند مرحله است. هرچه شدت بیماری بیشتر باشد، سطح آن بالاتر باشد، داروهای بیشتری تجویز می شود و دوز آنها بالاتر می رود.

در دوره آسانداروها فقط برای از بین بردن حمله خفگی استفاده می شوند؛ در مراحل بعدی، داروهای گروه های دیگر به آنها اضافه می شود.

اکثر داروها به صورت آئروسل عرضه می شوند. پزشک نحوه استفاده صحیح از دستگاه های دارویی را توضیح می دهد و نشان می دهد. این اتفاق می افتد که آنها دقیقاً به دلیل اشتباهات در کاربرد آنها تأثیر ضعیفی می دهند.

بدون آن درمان موثر نخواهد بود

اما مبارزه با این بیماری تنها به دارو محدود نمی شود. فرد باید زندگی خود را به گونه ای سازماندهی کند که تظاهرات بیماری را کاهش دهد. اقدامات زیر به این امر کمک می کند:

• ترک سیگار، دوری از جامعه سیگاری ها؛
• فعالیت بدنی منظم؛
• از بین بردن آلرژن ها و هوای آلوده در محل کار و خانه؛
• هنگام مصرف داروهایی که می توانند دوره آسم برونش را تشدید کنند، احتیاط کنید. برخی از افراد ممکن است نسبت به مسکن هایی مانند آسپرین (داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی یا NSAID ها) عدم تحمل داشته باشند. تصمیم به مصرف بتابلوکرها توسط پزشک با در نظر گرفتن وضعیت و ویژگی های فردی بیمار انجام می شود.
• تمرینات تنفسی؛
• یک رژیم غذایی سالم، مقدار زیادی سبزیجات و میوه ها در رژیم غذایی؛
• اصلاح وزن بدن؛
• واکسیناسیون آنفولانزا در صورت آسم شدید تا متوسط؛
• ترموپلاستیک های برونش با یک دوره طولانی بیماری، ماهیچه های برونش هیپرتروفی می شوند. ترموپلاستی برونش بخشی از لایه عضلانی را حذف می کند، لومن برونش ها افزایش می یابد. این روش به شما امکان می دهد دفعات و دوز گلوکوکورتیکوئیدهای استنشاقی را کاهش دهید. در چندین کشور برگزار می شود: ایالات متحده آمریکا، آلمان، اسرائیل.
• آموزش مدیریت حالت عاطفی؛
• ایمونوتراپی مخصوص آلرژن در ایمونوتراپی مخصوص آلرژن، دوزهای میکرو آلرژن به بیمار تزریق می شود و به تدریج دوز افزایش می یابد. چنین درمانی باید حساسیت به این آلرژن را در زندگی روزمره کاهش دهد. درمان برای همه مناسب نیست و باید با احتیاط رفتار شود.

ارزیابی کنترل علائم مهم است. هنگامی که بیمار برای معاینه برنامه ریزی شده مراجعه می کند، پزشک از او دعوت می کند تا به سؤالاتی در مورد وضعیت سلامتی خود در 4 هفته گذشته پاسخ دهد:

1. آیا علائم آسم برونش بیشتر از دو بار در هفته در طول روز رخ می دهد؟
2. آیا تظاهرات بیماری در شب مختل می شود؟
3. آیا داروهایی برای تسکین تشنج بیشتر از دو بار در هفته استفاده می شود (این شامل داروهای اورژانسی قبل از ورزش نمی شود).
4. آیا آسم فعالیت طبیعی را محدود می کند یا خیر.

سؤالات را می توان کمی متفاوت بیان کرد، اما نکته اصلی این است که ارزیابی کنیم که این بیماری چگونه بر زندگی روزمره فرد تأثیر می گذارد.

توصیه های جینا برای پیشگیری از آسم برونش

اعتقاد بر این است که یک دوره زمانی در طول بارداری یک زن و ماه های اول زندگی کودک وجود دارد که عوامل محیطی می توانند مکانیسم ایجاد بیماری را تحریک کنند.

برای کاهش خطرات، GINA اقدامات زیر را برای پیشگیری از آسم برونش ارائه می دهد:

• مادر باردار باید فوراً سیگار را در دوران بارداری و ترجیحاً قبل از او ترک کند و پس از زایمان از سیگار خودداری کند.
• در صورت امکان به سزارین متوسل نشوید.
• شیردهی ترجیح داده می شود؛
• در سال اول زندگی کودک از آنتی بیوتیک های وسیع الطیف استفاده نکنید مگر اینکه کاملا ضروری باشد.

در مورد تأثیر آلرژن ها، همه چیز روشن نیست. آلرژن های گرد و غبار قطعا باعث ایجاد آلرژی می شوند. تحقیقات در مورد آلرژن های حیوانات خانگی متناقض است.

حفظ یک محیط روانی خوب در خانواده بسیار مهم است. این همیشه به مقابله با هر بیماری کمک می کند.

به طور خلاصه می توان گفت که پیشگیری از توسعه به نکات زیر منتهی می شود:

• هر چه زودتر سیگار را ترک کنید و اجازه ندهید دیگران سیگار بکشند. دود تنباکو نه تنها التهاب مزمن در مجاری تنفسی را حفظ می کند، بلکه خطرناک تر از همه، حملات آسم را تحریک می کند. می تواند باعث بیماری دیگری شود، بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD). ترکیبی از هر دو آسیب شناسی وضعیت را بدتر می کند و همچنین تشخیص و انتخاب درمان را پیچیده می کند.
• تا حد امکان تماس با آلرژن ها را حذف کنید.
• اجتناب از دود، گازهای خروجی، هوای سرد، بوهای قوی؛
• در صورت عدم وجود موارد منع مصرف واکسن آنفولانزا دریافت کنید، سعی کنید سرما نخورید.
• داروی مناسب را انتخاب کنید مصرف مسکن ها (NSAIDs) و بتابلوکرها تنها با توافق با پزشک امکان پذیر است
• ورزش منظم در ورزش های مجاز با در نظر گرفتن توصیه های پزشک (ممکن است برای جلوگیری از حمله خفگی نیاز به مصرف داروهای پیشگیرانه داشته باشید).

سرانجام

آسم برونش تجربه کامل طعم زندگی را دشوار می کند. خطرناک است زیرا فقدان کامل علائم به طور ناگهانی با حمله خفگی، گاهی اوقات کشنده جایگزین می شود.

در کشورهای مختلف، این بیماری در 1 تا 18 درصد از جمعیت مشاهده می شود که اغلب از دوران کودکی شروع می شود.

این مقاله تنها اطلاعات کلی در مورد دیدگاه های این سازمان بین المللی در مورد آسم برونش ارائه می دهد. فقط یک پزشک می تواند به درستی تشخیص دهد و درمان را برای هر بیمار تجویز کند.

آسم مختلط (J45.8)

ریه، ریه اطفال

اطلاعات کلی

توضیح کوتاه

انجمن تنفسی روسیه

تعریف

آسم برونش (BA)- مزمن بیماری التهابیدستگاه تنفسی که در آن سلول ها و عناصر سلولی زیادی شرکت می کنند. التهاب مزمن منجر به ایجاد بیش فعالی برونش می شود که منجر به دوره های مکرر خس خس سینه، تنگی نفس، احتقان قفسه سینه و سرفه، به ویژه در شب یا صبح زود... این اپیزودها با انسداد گسترده و متغیر راه هوایی در ریه ها همراه است که اغلب به طور خود به خود یا با درمان قابل برگشت است.

در عین حال، باید تأکید کرد که تشخیص آسم در درجه اول بر اساس تصویر بالینی. یک ویژگی مهمفقدان ویژگی های استاندارد علائم یا مطالعات آزمایشگاهی یا ابزاری است که به تشخیص دقیق آسم برونش کمک می کند. در این راستا، ارائه توصیه‌های مبتنی بر شواهد برای تشخیص آسم غیرممکن است.

طبقه بندی

تعیین شدت آسم برونش

طبقه بندی آسم برونش بر اساس شدت بر اساس تصویر بالینی قبل از شروع درمان (جدول 6)

مرحله 1: آسم برونش متناوب

علائم کمتر از 1 بار در هفته شعله ور شدن های کوتاه علائم شبانه بیش از دو بار در ماه نیست PSV یا FEV1 را پخش کنید< 20%

مرحله 2: آسم برونش خفیف پایدار

علائم اغلب بیش از 1 بار در هفته، اما کمتر از 1 بار در روز است شعله ور شدن می تواند فعالیت بدنی را کاهش دهد و خواب را مختل کند علائم شبانه بیش از دو بار در ماه FEV1 یا PSV ≥ 80% سررسید · گسترش PSV یا FEV1 20-30٪

مرحله 3: آسم برونشال پایدار متوسط

علائم روزانه تشدید می تواند منجر به فعالیت بدنی محدود و اختلال خواب شود علائم شبانه بیشتر از 1 بار در هفته استفاده روزانه از آگونیست های β2 کوتاه اثر استنشاقی FEV1 یا PSV 60-80 درصد سررسید گسترش PSV یا FEV1> 30٪

مرحله 4: آسم شدید برونش

علائم روزانه تشدید مکرر علائم مکرر شب محدودیت فعالیت بدنی FEV1 یا PSV ≤ 60% سررسید گسترش PSV یا FEV1> 30٪

طبقه بندی شدت آسم در بیمارانی که تحت درمان قرار می گیرند بر اساس کمترین مقدار درمانی لازم برای حفظ کنترل در طول دوره بیماری است. آسم خفیف آسمی است که کنترل آن با مقدار کمی درمان (دوزهای پایین ICS، داروهای ضد لوکوترین یا کرومون ها) قابل دستیابی است. آسم شدید آسمی است که برای کنترل به مقدار زیادی درمان نیاز دارد (مثلاً مرحله 4 یا 5، (شکل 2))، یا آسم که با وجود مقدار زیادی درمان قابل کنترل نیست.

2 هنگام تعیین درجه شدت، داشتن یکی از علائم شدت کافی است: بیمار باید به شدیدترین درجه ای که هر علامتی در آن رخ می دهد نسبت داد. ویژگی های ذکر شده در این جدول کلی هستند و ممکن است همپوشانی داشته باشند، زیرا دوره AD بسیار متغیر است؛ علاوه بر این، با گذشت زمان، شدت یک بیمار خاص ممکن است تغییر کند.

3 بیماران با هر شدت آسم ممکن است تشدید خفیف، متوسط ​​یا شدید داشته باشند. تعدادی از بیماران مبتلا به آسم متناوب تشدید شدید و تهدید کننده زندگی در پس زمینه دوره های طولانی بدون علامت با حالت طبیعی دارند. عملکرد ریه.

تشخیص

اصول تشخیصی در بزرگسالان و کودکان

تشخیص:
تشخیص BA صرفاً بالینی است و بر اساس شکایات و داده های آنامنستیک بیمار، معاینه بالینی و عملکردی با ارزیابی برگشت پذیری انسداد برونش، معاینه آلرژی خاص (تست های پوستی با آلرژن ها و / یا IgE خاص در سرم) و حذف سایر بیماری ها (GPP).
مهمترین عامل تشخیصی گرفتن شرح حال کامل است که نشان دهنده علل شروع، مدت زمان و رفع علائم و وجود آن است. واکنش های آلرژیکدر بیمار و خویشاوندان خونی وی، ویژگی های علت و معلولی شروع علائم بیماری و تشدید آن.

عوامل مؤثر بر ایجاد و تظاهرات آسم (جدول 3)

عوامل	شرح
1. عوامل داخلی	1. استعداد ژنتیکی به آتوپی 2. استعداد ژنتیکی BHR (بیش واکنشی برونش) 3. جنسیت (در دوران کودکی، BA در پسران شایع تر است، در نوجوانی و بزرگسالی، در زنان) 4. چاقی
2. فاکتورهای محیطی	1. آلرژن ها 1.1. داخل خانه: کنه های گرد و غبار خانگی، مو و اپیدرم حیوانات خانگی، آلرژن های سوسک، آلرژن های قارچی. 1.2. در فضای باز: گرده گیاهان، آلرژن های قارچی. 2. عوامل عفونی (عمدتاً ویروسی) 3. عوامل حرفه ای 4. آلاینده های هوا 4.1. خارجی: ازن، دی اکسید گوگرد و نیتروژن، محصولات احتراق سوخت دیزلیو غیره. 4.2. داخل خانه: دود تنباکو (سیگار کشیدن فعال و غیرفعال). 5. رژیم غذایی (افزایش مصرف غذاهای بسیار فرآوری شده، افزایش دریافت اسید چرب غیراشباع امگا 6 و کاهش دریافت آنتی اکسیدان ها (به شکل میوه ها و سبزیجات) و اسید چرب غیر اشباع امگا 3 (در ماهی های چرب).

تشخیص BA در کودکان

تشخیص آسم برونش در کودکان بالینی است. این مبتنی بر نظارت بر بیمار و ارزیابی علائم و در عین حال حذف سایر علل انسداد برونش است.

تشخیص در دوره های سنی مختلف

از نظر بالینی در طول تشدیدآسم برونش در کودکان با سرفه خشک یا غیرمولد وسواسی (گاهی تا استفراغ)، تنگی نفس در بازدم، خس خس خشک منتشر در قفسه سینه در پس زمینه تنفس ضعیف ناهموار، نفخ مشخص می شود. قفسه سینه، سایه جعبه ای از صدای کوبه ای. صدای خس خس پر سر و صدا از دور شنیده می شود. علائم ممکن است در شب یا در ساعات اولیه صبح بدتر شود. علائم بالینی آسم برونش در طول روز تغییر می کند. کل مجموعه علائم برای 3-4 ماه گذشته باید مورد بحث قرار گیرد، و توجه ویژه به علائمی که در طول 2 هفته گذشته آزاردهنده بوده اند، معطوف شود. خس خس سینه باید توسط پزشک تأیید شود، زیرا والدین ممکن است صداهایی را که کودکشان هنگام نفس می‌کشد به اشتباه تعبیر کنند.

روش های تشخیصی اضافی

بررسی عملکرد تنفس خارجی:
. پیک فلومتری (تعیین اوج جریان بازدمی، PSV) - روشی برای تشخیص و نظارت بر روند آسم در بیماران بالای 5 سال. مقادیر PSV صبح و عصر و همچنین تنوع روزانه PSV اندازه گیری می شود. تغییرپذیری روزانه PSV به عنوان دامنه PSV بین حداکثر و حداقل مقادیر در طول روز تعریف می‌شود که به صورت درصدی از میانگین PSV در روز بیان می‌شود و به‌طور میانگین طی 2 هفته محاسبه می‌شود.

. اسپیرومتری.ارزیابی عملکرد تنفس خارجی در شرایط بازدم اجباری می تواند در کودکان بالای 5-6 سال انجام شود. یک پروتکل دویدن 6 دقیقه ای برای تشخیص برونکواسپاسم پس از بارگذاری (حساسیت بالا اما ویژگی کم) استفاده می شود. تست های منقبض کننده برونش در برخی موارد مشکوک در نوجوانی ارزش تشخیصی دارند.

. در دوره بهبودی آسم برونش (به عنوان مثال در کودکان با دوره کنترل شده بیماری)، شاخص های عملکرد ریه ممکن است کمی کاهش یابد یا با پارامترهای طبیعی مطابقت داشته باشد.

معاینه آلرژیک

. تست های پوستی(تست های تزریقی)برای کودکان در هر سنی قابل انجام است. از آنجایی که آزمایشات پوستی در کودکان سن پایینبا حساسیت کمتر، نقش یک یادداشت با دقت جمع‌آوری‌شده بزرگ است.
. تعیین IgE اختصاصی آلرژنزمانی مفید است که آزمایشات پوستی امکان پذیر نباشد (درماتیت شدید آتوپیک / اگزما، یا نمی توان آن را قطع کرد. آنتی هیستامین ها، یا تهدید واقعی یک واکنش آنافیلاکتیک به معرفی یک آلرژن وجود دارد).
. تست های تحریک آمیز استنشاق باآلرژن هادر کودکان، آنها عملا استفاده نمی شوند.

سایر روشهای تحقیق
. در کودکان زیر 5 سال - برونکوفونوگرافی کامپیوتری

. اشعه ایکس قفسه سینه (برای رد تشخیص جایگزین)
. درمان آزمایشی (پاسخ به درمان آسم)
. هیچ تغییر مشخصی در آزمایش خون BA وجود ندارد. ائوزینوفیلی اغلب تشخیص داده می شود، اما نمی توان آن را یک علامت پاتگنومونیک در نظر گرفت
. در خلط کودکان مبتلا به آسم برونش، ائوزینوفیل، مارپیچ کورشمان قابل تشخیص است.
. در تشخیص افتراقی از روش های زیر استفاده می شود: برونکوسکوپی، توموگرافی کامپیوتری... بیمار برای مشاوره تخصصی (متخصص گوش و حلق و بینی، متخصص گوارش، متخصص پوست) ارجاع داده می شود.

الگوریتم تشخیص آسم برونش در کودکان
اگر در کودکان مشکوک به آسم برونش باشد، تأکید بر وجود اطلاعات کلیدی در سرگذشت و علائم در معاینه با حذف دقیق تشخیص های جایگزین است.

احتمال ابتلا به آسم بالاست

مراجعه به مشاوره تخصصی (ریه، متخصص آلرژی) درمان ضد آسم را شروع کنید پاسخ به درمان را ارزیابی کنید بیمارانی که پاسخگو نیستند را پیگیری کنید

احتمال کم ابتلا به آسم

معاینه دقیق تری انجام دهید

احتمال متوسط ​​آسم و انسداد راه هوایی ثابت شده است

انجام اسپیرومتری آزمایشی را با یک برونکودیلاتور (FEV1 یا PSV) انجام دهید و / یا پاسخ به درمان آزمایشی را برای دوره مشخص ارزیابی کنید: · اگر برگشت پذیری قابل توجهی وجود داشته باشد یا درمان موثر باشد، تشخیص آسم محتمل است. ادامه درمان آسم ضروری است، اما برای حداقل دوز موثر داروها تلاش کنید. تاکتیک های بعدی با هدف کاهش یا لغو درمان است. · اگر برگشت پذیری قابل توجهی وجود ندارد و درمان آزمایشی با شکست مواجه می شود، آزمایش را برای رد علل جایگزین در نظر بگیرید.

احتمال متوسط ​​آسم بدون شواهدی از انسداد راه هوایی

کودکانی که می توانند اسپیرومتری انجام دهند و هیچ نشانه ای از انسداد راه هوایی ندارند: برای آزمایش آلرژی برنامه ریزی کنید سفارش تست برگشت پذیری با گشادکننده برونش و در صورت امکان تست بیش واکنشی برونش با متاکولین، ورزش یا مانیتول به مشاوره تخصصی مراجعه کنید

BA تشخیصی در بزرگسالان

معاینه اولیه:
تشخیص آسم بر اساس تشخیص است ویژگی های مشخصه، علائم و نشانه ها در صورت عدم وجود توضیح جایگزین برای وقوع آنها. نکته اصلی به دست آوردن یک تصویر بالینی دقیق (تاریخچه) است.
با پیگیری تشخیص اولیه، بر ارزیابی دقیق علائم و درجه انسداد راه هوایی تکیه کنید.
· در بیماران با احتمال بالای آسم، درمان آزمایشی را فوراً شروع کنید. در صورت عدم تأثیر کافی، تحقیقات تکمیلی ارائه دهید.
· در بیماران با احتمال کم آسم که علائم آنها مشکوک به تشخیص دیگری است، ارزیابی و درمان مناسب انجام شود. در آن دسته از بیمارانی که درمان آنها مؤثر نیست، در تشخیص مجدد تجدید نظر کنید.
· رویکرد ارجح برای بیماران با احتمال متوسط ​​آسم ادامه آزمایش در حین شروع درمان آزمایشی برای مدتی تا تأیید تشخیص و تعیین مراقبت های حمایتی است.

علائم بالینی که احتمال ابتلا به آسم را افزایش می دهند عبارتند از:
بیش از یکی از علائم زیر: خس خس سینه، خفگی، احتقان قفسه سینه، و سرفه، به خصوص اگر:
- بدتر شدن علائم در شب و صبح زود؛
- شروع علائم در حین ورزش، قرار گرفتن در معرض آلرژن ها و هوای سرد.
- شروع علائم پس از مصرف آسپرین یا بتابلوکرها.
· سابقه بیماری های آتوپیک.
· وجود آسم و / یا بیماری های آتوپیک در بستگان.
· خس خس خشک گسترده هنگام گوش دادن (سمع کردن) قفسه سینه.
· نرخ های پایینحداکثر سرعت جریان بازدمی یا حجم بازدمی اجباری در 1 ثانیه (به صورت گذشته نگر یا در یک سری مطالعات)، که با دلایل دیگر قابل توضیح نیست.
· ائوزینوفیلی خون محیطی که با علل دیگر قابل توضیح نیست.

علائم بالینی که ممکن است احتمال ابتلا به آسم را کاهش دهد:
· سرگیجه شدید، سیاهی چشم، پارستزی.
· سرفه مزمن مولد در غیاب خس خس سینه یا خفگی.
در صورت وجود علائم، معاینات طبیعی مداوم قفسه سینه.
· تغییر صدا.
· شروع علائم منحصراً در پس زمینه سرماخوردگی.
· وجود سابقه قابل توجه استعمال دخانیات (بیش از 20 بسته در سال).
· بیماری های قلبی؛
حداکثر سرعت جریان بازدمی طبیعی یا اسپیرومتری علامتی ( تظاهرات بالینی) .

تست اسپیرومتری و معکوس

· در صورت تشخیص انسداد راه هوایی، اسپیرومتری می تواند تشخیص را تایید کند. ولی عملکرد عادیاسپیرومتری (یا پیک فلومتری) تشخیص آسم را رد نمی کند.
بیماران با عملکرد طبیعی ریوی ممکن است یک علت خارج ریوی از علائم داشته باشند، اما آزمایش برونش ممکن است انسداد نایژه پنهان و برگشت پذیر را نشان دهد.
· آزمایشات برای تشخیص حساسیت بیش از حد برونش (BHR)، و همچنین نشانگرهای التهاب آلرژیک، می تواند به تشخیص کمک کند.
· در بزرگسالان و کودکان، آزمایشات مربوط به انسداد، حساسیت بیش از حد برونش و التهاب راه هوایی ممکن است تشخیص AD را تایید کند. با این حال، مقادیر طبیعی، به ویژه در زمانی که علائم وجود ندارد، تشخیص آسم را رد نمی کند.

بیماران مبتلا به انسداد برونش
آزمایش‌هایی برای مطالعه تغییرپذیری اوج جریان بازدمی، حجم‌های ریه، انتشار گاز، واکنش‌پذیری بیش از حد برونش و التهاب راه‌های هوایی، امکانات محدودی در تشخیص افتراقی بیماران مبتلا به انسداد برونش در آسم و سایر بیماری‌های ریوی دارند. بیماران ممکن است سایر شرایط زمینه ای انسداد را داشته باشند که تفسیر آزمایش را دشوار می کند. آسم و COPD به ویژه شایع هستند.

بیماران مبتلا به انسداد برونش و احتمال متوسط ​​آسم باید تحت آزمایش برگشت پذیری و / یا درمان آزمایشی برای یک دوره معین قرار گیرند:
اگر تست برگشت پذیری مثبت باشد یا در طی یک آزمایش درمانی اثر مثبت حاصل شود، بیمار باید به عنوان یک بیمار مبتلا به آسم درمان شود.
در صورت برگشت پذیری منفی و عدم پاسخ مثبت در طول دوره آزمایشی درمان، معاینه بیشتر باید برای روشن شدن تشخیص ادامه یابد.

الگوریتم معاینه بیمار مشکوک به آسم (شکل 1).

آزمایشات درمانی و تست های برگشت پذیری:

استفاده از FEV1 یا PSV به عنوان روش‌های اصلی برای ارزیابی برگشت‌پذیری یا پاسخ به درمان در بیماران مبتلا به انسداد برونش‌های زمینه‌ای به‌طور گسترده‌تری استفاده می‌شود.

بیماران بدون انسداد برونش:
در بیمارانی که شاخص های اسپیرومتری در محدوده طبیعی دارند، باید یک مطالعه اضافی برای تشخیص بیش واکنشی برونش و / یا التهاب راه های هوایی انجام شود. این تست ها کاملا حساس هستند، بنابراین، نتایج طبیعی به دست آمده در طول اجرای آنها می تواند به عنوان تاییدی بر عدم وجود AD باشد.
برای بیماران بدون علائم انسداد برونش و با احتمال متوسط ​​آسم باید مطالعات تکمیلی قبل از تجویز درمان تجویز شود.

مطالعه بیش فعالی برونش:
· تست های بیش واکنشی برونش (BHR) به طور گسترده در عمل بالینی استفاده نمی شود. معمولاً تشخیص GHR بر اساس اندازه گیری پاسخ شاخص FEV1 در پاسخ به استنشاق افزایش غلظت متاکولین است. پاسخ به عنوان غلظت (یا دوز) عامل تحریک کننده که باعث کاهش 20 درصدی FEV1 (PK20 یا PD20) می شود با استفاده از درون یابی خطی لگاریتم غلظت منحنی دوز-پاسخ محاسبه می شود.
· توزیع شاخص های BGR در جمعیت طبیعی است، 90-95٪ از جمعیت سالم دارای مقادیر PK20> 8 میلی گرم در میلی لیتر (معادل PD20> 4 میکرومول) هستند. این سطح دارای شاخص حساسیت در محدوده 60-100 درصد برای تشخیص آسم با تشخیص بالینی است.
· در بیماران با عملکرد طبیعی ریوی، مطالعه BGR نسبت به سایر آزمایشات در شناسایی بیماران مبتلا به آسم مزیت دارد (جدول 4). در مقابل، تست‌های BHR در بیماران مبتلا به انسداد برونش نقش جزئی دارند، زیرا ویژگی تست پایین است
· سایر تست های منقبض کننده برونش استفاده شده با عوامل تحریک کننده غیرمستقیم (مانیتول، تست استرس ورزش) است. پاسخ مثبت به این محرک ها (به عنوان مثال، کاهش FEV1 بیش از 15٪) یک شاخص خاص AD است. با این حال، این آزمایش‌ها نسبت به مطالعات با متاکولین و هیستامین، به ویژه در بیمارانی که درمان ضد آسم دریافت می‌کنند، کمتر اختصاصی هستند.

روش‌های ارزیابی التهاب راه هوایی (جدول 4)

تست	هنجار	اعتبار
		حساسیت	اختصاصی
متاکولین PK20	> 8 میلی گرم در میلی لیتر	بالا	میانگین
تحریک غیر مستقیم *	متفاوت است	میانگین #	بالا
FENO	<25 ppb	بالا #	میانگین
ائوزینوفیل در خلط	<2%	بالا #	میانگین
تنوع PSV (٪ از حداکثر)	<8** <20%***	کم	میانگین

PC20 = غلظت تحریک کننده متاکولین که باعث کاهش 20 درصدی FEV1 می شود. FENO = غلظت بازدمی اکسید نیتریک
*آنها تحریک با فعالیت بدنی، استنشاق مانیتول؛#در بیماران درمان نشده ; ** هنگامی که دو بار در طول روز اندازه گیری می شود. *** با بیش از چهار اندازه گیری

نظارت بر PSV:
· بهترین نشانگر پس از 3 بار تلاش برای انجام یک مانور اجباری با مکث بیش از 2 ثانیه پس از استنشاق ثبت می شود. مانور در حالت نشسته یا ایستاده انجام می شود. اگر اختلاف بین دو مقدار حداکثر PSV از 40 لیتر در دقیقه بیشتر شود، اندازه گیری های بیشتری انجام می شود.
· PSV برای ارزیابی تغییرپذیری جریان هوا در اندازه گیری های متعددی که در حداقل 2 هفته انجام می شود، استفاده می شود. افزایش تنوع را می توان با دو اندازه گیری در طول روز ثبت کرد. اندازه گیری های مکرر امتیاز را بهبود می بخشد. افزایش دقت اندازه گیری در این مورد به ویژه در بیماران با کاهش انطباق به دست می آید.
· تنوع PSV به بهترین وجه به عنوان تفاوت بین مقادیر حداکثر و حداقل به عنوان درصدی از میانگین یا حداکثر PSV روزانه محاسبه می شود.
· حد بالایی مقادیر نرمال برای تغییر در درصد حداکثر مقدار در هنگام استفاده از 4 یا بیشتر اندازه گیری در طول روز حدود 20 درصد است. با این حال، هنگام استفاده از اندازه گیری های دوگانه می تواند کمتر باشد. مطالعات اپیدمیولوژیک حساسیت بین 19 تا 33 درصد را برای شناسایی آسم با تشخیص بالینی نشان داده است.
· تنوع PSV را می توان در بیماری هایی که اغلب با آنها تشخیص افتراقی آسم انجام می شود افزایش داد. بنابراین، در عمل بالینی، سطح کمتری از ویژگی افزایش تنوع PSV نسبت به مطالعات جمعیتی وجود دارد.
ثبت مکرر PEF در محل کار و خارج از آن در صورتی که بیمار مشکوک به آسم شغلی باشد مهم است. در حال حاضر، برنامه های کامپیوتری برای تجزیه و تحلیل اندازه گیری PSV در محیط کار و خارج از آن، برای محاسبه خودکار اثرات قرار گرفتن در معرض شغلی وجود دارد.
· مقادیر PEF باید با احتیاط در پرتو وضعیت بالینی تفسیر شود. مطالعه PSV برای نظارت بر بیماران مبتلا به تشخیص آسم از قبل ایجاد شده مفیدتر از تشخیص اولیه است.

آسم شغلی یک بیماری است که با وجود انسداد برگشت پذیر و/یا واکنش بیش از حد راه های هوایی مشخص می شود که ناشی از التهاب ناشی از عوامل محیط کار است و به هیچ وجه با عوامل تحریک کننده خارج از محل کار مرتبط نیست.


طبقه بندی آسم شغلی:
1) ایمونوگلوبولین (Ig) E-conditioned.
2) آسم تحریک کننده، از جمله سندرم اختلال عملکرد واکنشی دستگاه تنفسی، که در نتیجه تماس با غلظت های بسیار بالای مواد سمی (بخارها، گازها، دود) ایجاد می شود.
3) آسم ناشی از مکانیسم های بیماری زا ناشناخته.

طبق دستورالعمل ERS (2012)، آسم شغلی یا آسم در محل کار، دارای فنوتیپ های زیر است:


عکس. 1. انواع بالینی آسم برونش ناشی از شرایط کاری
چند صد ماده وجود دارد که می تواند باعث ایجاد آسم شغلی شود.
· هنگامی که در دوزهای بالا استنشاق می شود، برخی از حساس کننده های فعال ایمونولوژیک به عنوان محرک عمل می کنند.
برای انیدریدها، آکریلات ها، سایمتیدین، رزین، آنزیم ها، گرد و غبار قهوه سبز و دانه های کرچک، آلرژن های نانوایی، گرده، غذاهای دریایی، ایزوسیانات ها، آلرژن های حیوانات آزمایشگاهی، پیپرازین، نمک های پلاتین، گرد و غبار چوب سدر، رابطه دوز-اثر بین ثابت شده است. بروز آسم شغلی و غلظت این مواد در محیط کار.

برنج

حساسیت و ویژگی تست های تشخیصی:

پرسشنامه های تشخیص آسم شغلی دارای حساسیت بالا اما ویژگی پایین هستند	1++
مانیتورینگ پیک جریان بازدمی (PEF) از حساسیت و ویژگی بالایی برای تشخیص آسم شغلی برخوردار است، در صورتی که حداقل 4 بار در طول یک شیفت کاری به مدت 3-4 هفته کاری انجام شود و به دنبال آن شاخص ها در آخر هفته ها مقایسه شوند. / یا دوره تعطیلات	1+++
آزمایش متاکولین برای تشخیص NHRP در طول دوره های قرار گرفتن در معرض و حذف عوامل تولید انجام می شود و به عنوان یک قاعده، با دوز مواد استنشاقی و بدتر شدن آسم در محل کار ارتباط دارد.	1+++
عدم وجود NRHP تشخیص آسم شغلی را رد نمی کند.	1+++
تست های پریک پوستی با فشار خون صنعتی و تعیین سطح IgE اختصاصی دارای درجه بالایی از حساسیت برای تشخیص حساسیت ناشی از اکثر عوامل با VMM هستند.	1+++
تست تحریک برونش خاص (SBPT) "استاندارد طلایی" برای تعیین عوامل ایجاد کننده (القا کننده و محرک) آسم شغلی است. این فقط در مراکز تخصصی با استفاده از دوربین های نوردهی انجام می شود که تأیید تشخیص PA با روش های دیگر غیرممکن باشد.	1+++
در حضور سایر شواهد قانع کننده، یک نتیجه منفی PBPT برای رد آسم شغلی کافی نیست.	1++
افزایش سطح ائوزینوفیل ها در خلط القایی بیش از 1٪، با کاهش FEV1 به میزان بیش از 20٪ پس از SPBT (یا رفتن به سر کار بعد از آخر هفته) می تواند تشخیص آسم شغلی را تایید کند.	1+
سطح اکسید نیتریک بازدمی با میزان التهاب راه هوایی و دوز آلاینده های استنشاقی در محل کار ارتباط دارد.	1++

پیش آگهی و عوامل خطر (درون و اگزوژن) یک پیامد نامطلوب:

عوامل خطر برای پیامد نامطلوب آسم شغلی در زمان تشخیص: حجم کم ریه، درجه بالای NHRD، یا وضعیت آسم در طول SPBT	1++
ادامه کار در تماس با عامل القاء کننده PA می تواند منجر به پیامد نامطلوب بیماری (از دست دادن ناتوانی حرفه ای و عمومی) شود.	1++
ترک سیگار برای پیش آگهی PA مطلوب است	1++
نتیجه آسم شغلی به تفاوت های جنسیتی بستگی ندارد	1+++
وجود COPD همزمان به طور قابل توجهی پیش آگهی PA را بدتر می کند	1+++

نقش معاینات پزشکی:

معاینات پزشکی مقدماتی (در زمان استخدام) و دوره ای در چارچوب دستور شماره 302-ن مورخ 1390/4/12 وزارت بهداشت، درمان و توسعه اجتماعی، حلقه کلیدی در پیشگیری از بروز آسم شغلی، تشخیص و پیشگیری به موقع آن است. ناتوانی در بیماران	1+++
استفاده از پرسشنامه های تخصصی به شما این امکان را می دهد که کارگران با سطح ریسک شغلی پایین را از افرادی که به تحقیقات و اقدامات سازمانی اضافی نیاز دارند جدا کنید.	1+
کارگرانی که قبلاً تشخیص داده شده آسم برونشیال دارند، در صورت تماس با آئروسل های صنعتی (آسم تشدید شده در شرایط کار) تا ناتوانی در معرض خطر بیشتری برای بدتر شدن دوره بیماری هستند که باید در هنگام استخدام در مورد آن هشدار داده شود.	1+++
سابقه آتوپی حساسیت آینده به آلرژن های شغلی، آلرژی های شغلی یا آسم را پیش بینی نمی کند.	1+++
ترکیبی از روش های مختلف تحقیق (غربالگری پرسشنامه، تشخیص بالینی و عملکردی، تست های ایمونولوژیک و غیره) ارزش تشخیصی معاینه پیشگیرانه را افزایش می دهد.	1+++

الگوریتم گام به گام برای تشخیص آسم شغلی:

شکل 2. الگوریتم تشخیص آسم شغلی.

· هنگام گرفتن خاطره از یک کارمند مبتلا به آسم، باید دریابید که آیا او با عوامل نامطلوب در محل کار تماس دارد یا خیر.
هنگامی که حداقل یکی از معیارهای زیر رعایت شود، می توان به علائم آسم آلرژیک ناشی از کار مشکوک شد:
• تشدید علائم بیماری یا تظاهر آنها فقط در محل کار.
تسکین علائم در تعطیلات آخر هفته یا در طول دوره تعطیلات؛
· تظاهرات منظم واکنش های آسمی پس از یک شیفت کاری.
· افزایش علائم تا پایان هفته کاری.
بهبود بهزیستی، تا ناپدید شدن کامل علائم، با تغییر در ماهیت کار انجام شده (قطع تماس با عوامل ایجاد کننده).
برای شکل تحریک‌کننده آسم شغلی، لازم است سابقه علائم تازه ایجاد شده مشابه آسم را ظرف 24 ساعت پس از استنشاق گازهای تحریک‌کننده، بخارات، دود، آئروسل‌ها در غلظت‌های بالا با تداوم علائم از چند روز تا 3 ماه نشان دهید.
· روش های تشخیص آسم شغلی مشابه روش های تشخیص آسم غیر شغلی است.

مدیریت بیماران و پیشگیری از آسم شغلی:

درمان پزشکی PA قادر به جلوگیری از پیشرفت آن در موارد ادامه کار در تماس با عامل ایجاد کننده نیست.	1+
انتقال به موقع به محل کار بدون تماس با عامل ایجاد کننده، تسکین علائم PA را تضمین می کند.	1+++
کاهش غلظت عوامل در هوای محل کار می تواند منجر به کاهش یا تسکین علائم PA شود. با این حال، این رویکرد نسبت به قطع کامل تماس با عامل اتیولوژیک آسم مؤثرتر است.	1++
استفاده از تجهیزات حفاظت فردی سیستم تنفسی در برابر قرار گرفتن در معرض ذرات معلق در هوا می تواند منجر به بهبود روند آسم شود، اما نه به ناپدید شدن کامل علائم تنفسی و انسداد راه های هوایی.	1++

- تعریف، طبقه بندی، مفاهیم اساسی و پاسخ به سوالات کلیدی در مورد توصیه های تشخیص آسم شغلی ارائه شده در این بخش، توسط کارگروه بر اساس توصیه های موجود بنیاد تحقیقات پزشکی کار بریتانیا تدوین شده است. (بریتانیایی شغلی سلامتی پژوهش پایه) ، کالج آمریکایی بررسی ریه (آمریکایی دانشکده از قفسه سینه پزشکان) راهنماهاآآژانس سلامت و تحقیقات کیفیت (آژانس برای مراقبت های بهداشتی پژوهش و کیفیت). هنگام توصیف عوامل اتیولوژیک، از یک متاآنالیز 556 مقاله در مورد آسم شغلی استفاده شد.ایکس. باور (2013).

پیشگیری

پیشگیری و توانبخشی بیماران آسم

بخش قابل توجهی از بیماران این تصور را دارند که عوامل محیطی، غذایی و سایر عوامل متعددی می توانند محرک آسم باشند و اجتناب از این عوامل می تواند روند بیماری را بهبود بخشد و میزان درمان دارویی را کاهش دهد. شواهدی مبنی بر اینکه می‌توان با روش‌های غیردارویی بر روند آسم برونش تأثیر گذاشت، کافی نیست و مطالعات بالینی در مقیاس بزرگ مورد نیاز است.

امتیاز کلیدی:
1. درمان دارویی بیماران مبتلا به آسم تایید شده یک روش بسیار موثر برای کنترل علائم و بهبود کیفیت زندگی است. با این حال، در صورت امکان، لازم است اقداماتی برای جلوگیری از ایجاد آسم، علائم آسم یا تشدید آسم با کاهش یا حذف تأثیر عوامل خطر انجام شود.
2. در حال حاضر، تنها تعداد کمی از اقدامات را می توان برای پیشگیری از AD توصیه کرد، زیرا مکانیسم های پیچیده و کاملاً درک نشده در ایجاد این بیماری دخیل هستند.
3. تشدید آسم می تواند ناشی از عوامل خطر بسیاری باشد که گاهی اوقات محرک نامیده می شود. اینها شامل آلرژن ها، عفونت های ویروسی، آلاینده ها و داروها هستند.
4. کاهش مواجهه بیماران با دسته های خاصی از عوامل خطر می تواند کنترل AD را بهبود بخشد و نیاز به دارو را کاهش دهد.
5. شناسایی زودهنگام حساس کننده های شغلی و پیشگیری از هرگونه مواجهه بعدی با بیماران حساس از اجزای مهم درمان AD شغلی است.

چشم انداز پیشگیری اولیه از آسم برونش (تبلی. 10)

	نتایج تحقیق	توصیه ها
از بین بردن آلرژن	داده‌های مربوط به اثربخشی تأثیر اقدامات برای اطمینان از رژیم هیپوآلرژنیک در داخل خانه بر احتمال ابتلا به AD متناقض است.	شواهد کافی برای ارائه یک توصیه وجود ندارد. 1+
شیردهی	شواهدی مبنی بر اثر محافظتی در ایجاد اولیه AD وجود دارد	تغذیه با شیر مادر به دلیل فواید زیادی که دارد باید تشویق شود. ممکن است در جلوگیری از رشد اولیه AD در کودکان نقش داشته باشد.
مخلوط های شیر	هیچ مطالعه ای با مدت زمان کافی در مورد تأثیر استفاده از شیر خشک نوزادان بر رشد اولیه آسم وجود ندارد.	در غیاب فواید ثابت شده شیر خشک برای نوزادان، هیچ دلیلی وجود ندارد که استفاده از آنها را به عنوان یک استراتژی برای پیشگیری از آسم در کودکان توصیه کنیم. 1+
مکمل های غذایی	تحقیقات بسیار محدودی در مورد اثرات محافظتی بالقوه روغن ماهی، سلنیوم و ویتامین E مصرف شده در دوران بارداری وجود دارد.	شواهد کافی برای توصیه هرگونه مکمل به رژیم غذایی زنان باردار به عنوان وسیله ای برای پیشگیری از AD وجود ندارد 1+
ایمونوتراپی (ایمونوتراپی اختصاصی)	مطالعات بیشتری برای تایید نقش ایمونوتراپی در پیشگیری از توسعه AD مورد نیاز است.	در حال حاضر هیچ مبنایی برای توصیه وجود ندارد
میکروارگانیسم ها	حوزه کلیدی برای مطالعات طولانی مدت برای ایجاد اثربخشی برای پیشگیری از AD	شواهد کافی مبنی بر اینکه استفاده از پروبیوتیک ها توسط مادر در دوران بارداری خطر ابتلا به آسم را در کودک کاهش می دهد، وجود ندارد.
برای ترک سیگار	یافته های تحقیقاتی ارتباط بین سیگار کشیدن مادر و افزایش خطر ابتلا به بیماری در کودک	والدین و مادران باردار باید در مورد اثرات نامطلوب سیگار بر روی کودک، از جمله خطر ابتلا به AD توصیه شوند. (سطح شواهد ج) 2+

	نتایج تحقیق	توصیه ها
مواد غذایی و افزودنی ها	سولفیت ها (مواد نگهدارنده که اغلب در داروها و محصولات غذایی مانند چیپس سیب زمینی، میگو، میوه های خشک، آبجو و شراب یافت می شوند) اغلب در ایجاد تشدید شدید آسم نقش دارند.	در صورت وجود آلرژی ثابت شده به یک غذا یا افزودنی غذایی، حذف این ماده غذایی ممکن است منجر به کاهش فراوانی تشدید آسم شود. (سطح شواهددی)
چاقی	تحقیقات رابطه بین افزایش وزن و علائم AD را نشان می دهد	کاهش وزن برای بیماران دارای اضافه وزن برای بهبود سلامت و دوره آسم توصیه می شود. (سطح شواهدب)

چشم انداز پیشگیری ثانویه از آسم (جدول 12)

	نتایج تحقیق	توصیه ها
آلاینده ها	مطالعات ارتباط بین آلودگی هوا (افزایش غلظت ازن، اکسیدهای نیتروژن، ذرات معلق در هوا و ذرات معلق) و بدتر شدن دوره کارشناسی را نشان می دهد.	در بیماران مبتلا به آسم کنترل شده، معمولاً نیازی به اجتناب از شرایط نامطلوب محیطی نیست. به بیماران مبتلا به آسم ضعیف کنترل شده توصیه می شود از فعالیت بدنی شدید در هوای سرد، با رطوبت کم اتمسفر و سطح بالای آلودگی هوا خودداری کنند.
کنه های گرد و غبار خانگی	اقداماتی برای کاهش غلظت کنه‌های گرد و غبار خانگی به کاهش تعداد کنه‌ها کمک می‌کند، اما هیچ مدرکی دال بر تغییر در شدت AD هنگامی که غلظت آنها کاهش می‌یابد وجود ندارد.	در خانواده های فعال، اقدامات جامع برای کاهش غلظت مایت های گرد و غبار خانگی می تواند کمک کننده باشد.
حیوانات خانگی	هیچ مطالعه به خوبی کنترل شده در مورد کاهش شدت آسم پس از حذف حیوانات خانگی وجود ندارد. با این حال، اگر یک بیمار BA در خانواده وجود دارد، نباید حیوان خانگی داشته باشید.	دلیلی برای توصیه وجود ندارد
سیگار کشیدن	سیگار کشیدن فعال و غیرفعال تأثیر منفی بر کیفیت زندگی، عملکرد ریه، نیاز به داروهای اورژانسی و نظارت طولانی مدت با استفاده از استروئیدهای استنشاقی دارد.	بیماران و خانواده های آنها باید در مورد خطرات سیگار برای بیماران BA توضیح داده شوند و در ترک سیگار کمک کنند. (سطح شواهد ج) 2+
آلرژن خاص ایمونوتراپی	ایمونوتراپی اختصاصی تأثیر مثبتی بر سیر آسم دارد.	نیاز به ایمونوتراپی باید در بیماران مبتلا به AD در نظر گرفته شود که اجتناب از قرار گرفتن در معرض یک آلرژن مهم بالینی غیرممکن باشد. لازم است بیمار را از احتمال بروز واکنش های آلرژیک جدی به ایمونوتراپی آگاه کرد. (سطح شواهد B) 1 ++

طب جایگزین و جایگزین (جدول 13)

	نتایج تحقیق	توصیه ها
طب سوزنی، طب چینی، هومیوپاتی، هیپنوتیزم، تکنیک های آرامش بخش، یونیزه کننده هوا.	شواهدی دال بر اثر بالینی مثبت بر سیر آسم و بهبود عملکرد ریه وجود ندارد	شواهد ناکافی برای ارائه یک توصیه یونیزه کننده های هوا برای درمان AD توصیه نمی شوند (سطح شواهد الف)	1++
تنفس به روش بوتیکو	تکنیک تنفسی با هدف کنترل هیپرونتیلاسیون. مطالعات امکان کاهش برخی علائم و استنشاق گشادکننده‌های برونش را نشان داده‌اند، اما بدون تأثیر بر عملکرد ریه و التهاب.	ممکن است به عنوان یک کمکی در کاهش سطح درک علائم در نظر گرفته شود (سطح شواهد B)

آموزش و آموزش بیماران BA (جدول 14)

	نتایج تحقیق	توصیه ها
آموزش بیمار	اساس آموزش ارائه اطلاعات لازم در مورد بیماری، تهیه یک برنامه درمانی فردی برای بیمار و آموزش تکنیک خود رفتار هدایت شده است.	آموزش به بیماران BA در تکنیک های اساسی برای نظارت بر وضعیت آنها، پیروی از یک برنامه اقدام فردی و انجام ارزیابی منظم وضعیت توسط پزشک ضروری است. در هر مرحله از درمان ( بستری شدن در بیمارستان، مشاوره های مکرر)، برنامه خود رفتار کنترل شده بیمار تجدید نظر می شود. (سطح شواهد الف) 1+
توانبخشی فیزیکی	توانبخشی فیزیکی عملکرد قلبی ریوی را بهبود می بخشد. در نتیجه ورزش در حین فعالیت بدنی، حداکثر مصرف اکسیژن افزایش یافته و حداکثر تهویه ریه ها افزایش می یابد.	پایه شواهد کافی وجود ندارد. بر اساس مشاهدات موجود، استفاده از تمرین با بار هوازی، شنا، تمرین عضلات دمی با بار دوز آستانه باعث بهبود سیر آسم می شود.

اطلاعات

منابع و ادبیات

1. دستورالعمل های بالینی انجمن تنفس روسیه

اطلاعات

چوچالین الکساندر گریگوریویچ	مدیر انستیتو تحقیقات ریه FMBA، رئیس هیئت مدیره انجمن تنفسی روسیه، متخصص ارشد آزاد متخصص ریه وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، آکادمی آکادمی علوم پزشکی روسیه، پروفسور، دکترای علوم پزشکی
آیسانوف زائوربک رامازانوویچ	رئیس گروه فیزیولوژی بالینی و تحقیقات بالینی، پژوهشکده ریه، FMBA، استاد، دکترای علوم پزشکی
بلفسکی آندری استانیسلاوویچ	پروفسور گروه ریه، FUV RNIMU به نام N.I. Pirogov، متخصص آزاد و متخصص ریه وزارت بهداشت مسکو، پروفسور، دکترای علوم پزشکی
بوشمانوف آندری یوریویچ	دکترای علوم پزشکی، پروفسور، متخصص ارشد آزاد، آسیب شناس شغلی وزارت بهداشت روسیه، رئیس بخش بهداشت و آسیب شناسی شغلی موسسه آموزش حرفه ای تحصیلات تکمیلی موسسه بودجه ایالت فدرال SSC FMBC به نام A.I. برنازیان FMBA روسیه
واسیلیوا اولگا سرگیونا	دکترای علوم پزشکی، رئیس آزمایشگاه بیماری‌های ریوی وابسته به محیط زیست و شغلی موسسه بودجه دولتی فدرال "موسسه تحقیقات علمی ریه‌شناسی" آژانس فدرال پزشکی و بیولوژیکی روسیه
ولکوف ایگور کنستانتینوویچ	استاد گروه بیماری های دوران کودکی، دانشکده پزشکی عمومی 1، دانشگاه پزشکی دولتی مسکو. I.M.Sechenova، استاد، دکترای علوم پزشکی
گپه ناتالیا آناتولیونا	رئیس گروه بیماری های دوران کودکی، دانشکده پزشکی عمومی 1، دانشگاه پزشکی دولتی مسکو. I.M.Sechenova، استاد، دکترای علوم پزشکی
شاهزاده نادژدا پاولونا	دانشیار گروه ریه، دانشگاه پزشکی تحقیقات ملی روسیه FUV به نام N.I. Pirogova، دانشیار، Ph.D.
مازیتووا نایلیا نایلونا	دکترای علوم پزشکی، استاد گروه طب کار، بهداشت و آسیب شناسی شغلی موسسه آموزش حرفه ای تحصیلات تکمیلی موسسه بودجه ایالتی فدرال SSC FMBC به نام A.I. برنازیان FMBA روسیه
مشچریاکووا ناتالیا نیکولاونا	محقق برجسته، آزمایشگاه توانبخشی، پژوهشکده ریه، FMBA، Ph.D.
نناشوا ناتالیا میخایلوونا	استاد گروه آلرژولوژی بالینی آکادمی پزشکی روسیه برای تحصیلات تکمیلی، پروفسور، دکترای علوم پزشکی
رویاکینا ورا آفاناسیونا	رئیس گروه آلرژولوژی انستیتو تحقیقات تغذیه آکادمی علوم پزشکی روسیه، پروفسور، دکترای علوم پزشکی
ایگور شوبین	پزشک ارشد اداره پزشکی نظامی فرماندهی اصلی نیروهای داخلی وزارت امور داخلی روسیه، Ph.D.

روش

روش های مورد استفاده برای جمع آوری / انتخاب شواهد:
جستجو در پایگاه های الکترونیکی

شرح روش های مورد استفاده برای جمع آوری / انتخاب شواهد:
پایه شواهد برای توصیه ها، انتشارات موجود در کتابخانه کاکرین، EMBASE و پایگاه داده MEDLINE است. عمق جستجو 5 سال بود.

روش های مورد استفاده برای ارزیابی کیفیت و قدرت شواهد:
· اجماع کارشناسان;
· ارزیابی اهمیت مطابق با طرح رتبه بندی (طرح پیوست شده است).

سطوح شواهد	شرح
1++	متاآنالیزهای با کیفیت بالا، مرورهای سیستماتیک کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) یا RCT با خطر سوگیری بسیار کم
1+	متاآنالیزهای خوب انجام شده، سیستماتیک یا RCT با خطر کم سوگیری
1-	متاآنالیز، سیستماتیک یا RCT با خطر بالای سوگیری
2++	مرورهای سیستماتیک با کیفیت بالا مطالعات مورد شاهدی یا مطالعات کوهورت. مرورهای با کیفیت بالا از مطالعات مورد شاهدی یا مطالعات کوهورت با خطر بسیار کم اثرات مخدوش کننده یا سوگیری و احتمال متوسط ​​رابطه علی
2+	مطالعات مورد شاهدی یا کوهورت به خوبی انجام شده با خطر متوسط ​​اثرات مخدوش کننده یا سوگیری و احتمال متوسط ​​​​یک رابطه علی
2-	مطالعات مورد شاهدی یا کوهورت با خطر بالای اثرات مخدوش کننده یا سوگیری و احتمال متوسط ​​رابطه علی
3	مطالعات غیر تحلیلی (به عنوان مثال: گزارش های موردی، سری موارد)
4	نظر متخصص

روش های مورد استفاده برای تجزیه و تحلیل شواهد:
· بررسی متاآنالیزهای منتشر شده.
· بررسی های سیستماتیک با جداول شواهد.

شرح روش های مورد استفاده برای تجزیه و تحلیل شواهد:
در انتخاب انتشارات به عنوان منابع شواهد بالقوه، روش مورد استفاده در هر مطالعه مورد بررسی قرار می گیرد تا از معتبر بودن آن اطمینان حاصل شود. نتیجه مطالعه بر سطح شواهد تخصیص داده شده به یک نشریه تأثیر می گذارد، که به نوبه خود بر قدرت توصیه های ناشی از آن تأثیر می گذارد.
فرآیند ارزیابی بدون شک می تواند تحت تأثیر عامل ذهنی قرار گیرد. برای به حداقل رساندن خطاهای احتمالی، هر مطالعه به طور مستقل مورد ارزیابی قرار گرفت، یعنی. حداقل دو عضو مستقل کارگروه. هر گونه تفاوت در ارزیابی ها قبلاً توسط کل گروه به عنوان یک کل مورد بحث قرار گرفته است. اگر امکان اجماع وجود نداشت، یک کارشناس مستقل در این امر دخالت داشت.

جداول شواهد:
جداول شواهد توسط اعضای کارگروه تکمیل شد.

روش های مورد استفاده برای تدوین توصیه ها:
اجماع کارشناسان

قدرت	شرح
آ	حداقل یک متاآنالیز، مرور سیستماتیک یا RCT با رتبه 1 ++ که مستقیماً برای جمعیت هدف قابل استفاده است و استحکام نتایج را نشان می دهد. یا گروهی از شواهد که شامل نتایج تحقیقات با رتبه 1+ است که مستقیماً برای جمعیت هدف قابل استفاده است و استحکام کلی نتایج را نشان می دهد.
V	مجموعه ای از شواهد شامل نتایج مطالعه با رتبه 2 ++، که مستقیماً برای جمعیت هدف قابل استفاده است و استحکام کلی نتایج را نشان می دهد. یا شواهد برون یابی شده از مطالعات با رتبه 1 ++ یا 1+
با	مجموعه ای از شواهد که شامل نتایج تحقیقات با رتبه 2+ است که مستقیماً برای جمعیت هدف قابل استفاده است و استحکام کلی نتایج را نشان می دهد. یا شواهد برون یابی از مطالعات با رتبه 2 ++
دی	اثبات سطح 3 یا 4؛ یا شواهد برون یابی از مطالعات با رتبه 2+

شاخص های عملکرد خوب (خوب تمرین نکته ها - GPP ها):
عملکرد خوب توصیه شده بر اساس تجربه بالینی اعضای کارگروه توسعه دستورالعمل ها است.

تحلیل اقتصادی:
هیچ تجزیه و تحلیل هزینه انجام نشد و انتشارات فارماکونومیک تجزیه و تحلیل نشد.

شرح روش اعتبارسنجی توصیه:
این رهنمودها در یک نسخه اولیه مورد بررسی قرار گرفته اند و از آنها خواسته شده است که در درجه اول در مورد میزان قابل درک بودن تفسیر شواهد زیربنایی دستورالعمل ها اظهار نظر کنند.
نظرات پزشکان مراقبت های اولیه و درمانگران منطقه در مورد وضوح ارائه توصیه ها و ارزیابی آنها از اهمیت توصیه ها به عنوان یک ابزار کاری تمرین روزانه دریافت شد.
این پیش نویس همچنین برای یک بازبین غیرپزشکی برای نظرات از دیدگاه بیمار ارسال شد.