子供の腫れ

赤ちゃんの脳挫傷。子供の外傷性脳損傷：症状、原因、治療、兆候

序章。

私たちの時代における外傷性脳損傷の治療と診断の関連性は疑いの余地がありません：生活条件の悪化、失業、犯罪の増加、薬物中毒は刑事傷害を増加させます。アルコールや薬物の消費量の増加、頻繁な過剰摂取（薬物昏睡）により、昏睡状態の外傷性脳損傷を区別することがより困難になっています。とりわけ、病院に最新の診断機器がないこともこれに寄与していないため、患者の徹底的な既往歴と検査がますます重要になっています。頭蓋脳損傷（TBI）は、最も一般的なタイプの外傷性病理の1つであり、住民1000人あたり毎年2〜4人で登録されています。負傷者の中で子供や若者が優勢です。 TBIの社会経済的重要性は非常に大きいです。ロシア連邦保健省によると、2003年には、200人の労働者ごとに、平均9。6日間の病気休暇の発行が1件ありました。しかし、社会的および経済的に最も重要なのは、TBIの結果です。これは、TBIが慢性化し、患者の生活の質を悪化させ、作業能力を低下させ、しばしば永続的な障害につながる可能性があるためです。 2000年には、約7万人の成人（または人口1万人あたり4.7人）と17.6千人の子供（人口1万人あたり6.2人）がすべての地域の負傷のために障害者として認識されましたが、一般的な構造では中枢神経系の機能障害の割合は最大30〜40％を占め、障害の原因の構造では25〜30％を占めます。

1.子供の外傷性脳損傷の分類と特徴。

1.1脳震盪。

乳幼児および子供若い頃多くの場合、意識を損なうことなく進行し、臨床的には栄養血管および身体症状の出現を特徴とします。怪我の瞬間-鋭い蒼白肌（特に顔）、頻脈、その後無気力、眠気。逆流は、摂食、嘔吐、不安、睡眠障害、消化不良の症状が見られる場合に発生します。すべての症状は2〜3日で消えます。

より若い（就学前の）年齢の子供では、脳震盪も意識を失うことなく進行することができます。自発的な水平眼振、角膜反射の減少、筋緊張の変化（通常は低血圧）、腱反射の増加または減少、脈拍の不安定性、そして時には熱性下の体温があります。シェル症状（主にケルニッヒ徴候）が定義され、わずかに表現されることはめったにありません。一般的な状態は2〜3日以内に改善します。

脳震盪で、頭蓋骨の骨に損傷はありません。

1.2軽度の脳挫傷。

乳児や幼児では、頭蓋骨が薄いため（骨の厚さが1.75〜2 mm）、脳の挫傷（外傷性の力が加えられた部位とカウンターブローの種類の両方）が比較的一般的です。臨床像脳と茎の症状で構成されています。意識の喪失は短期的（数秒、数分）であり、しばしば欠席します。怪我の直後、皮膚の蒼白が観察されます。短期間の不安、無気力、眠気に変わる; 食欲不振、下痢、頻繁な逆流、および嘔吐の形での消化不良障害は、脳震盪よりも顕著です。腱反射、自発性眼振の活性化または減少を伴う筋緊張のびまん性の減少があります。

手足の運動活動の非対称性が明らかになります。

症例の約10分の1で、くも膜下出血が認められます。これは、顕著な髄膜症状なしに発生します。頭蓋骨の骨折の存在は、犠牲者の状態が良好であっても、損傷時の意識の喪失や限局性の神経学的症状がなくても、脳の挫傷を示しています。

就学前および学齢期の子供では、軽度の脳挫傷がより明確な臨床症状を引き起こします。意識の喪失、めまい、自発的な水平眼振は、観察の3分の1以上で起こります。中枢性不全麻痺VIIおよびXIIを伴う半症候群の形での限局性神経学的症状がより明確に定義される脳神経、筋緊張の変化、腱反射の増加、病理学的反射。視運動性鼻腔の非対称性、胃底の動脈の拡張または狭窄も明らかにされています。

脳弓の骨の骨折の場合、脳の挫傷の病巣は、骨折の側と反対側の両方で、主に頭頂葉と前頭葉でのカウンターブローのタイプによって検出することができます。

脳挫傷中くらい

それは学齢期の子供でより頻繁に観察されます。中等度の脳挫傷の症例の85％で、頭蓋骨の骨に損傷があり、それらの半分以上は、基部に伸びる陥没した粉砕骨折です。

幼児では、軽傷の場合と同様に、意識が一次的に失われることはまれであり、短命です（数秒、数分）。同時に、他の一般的な脳の兆候が明確に表現され、繰り返しの嘔吐、一般的な倦怠感、および無気力によって現れます。茎の症状は、断続的な水平眼振、角膜反射の減少、収束障害、上向きの視線の制限、一過性の瞳孔不同によって表されます。限局性半球症状は、運動活動と腱反射の非対称性によって現れますが、軽度の不全麻痺、限局性けいれんによって現れることはあまりありません。患者の1/3に腰椎穿刺があり、髄膜症状と3日間の体温上昇を伴うくも膜下出血が検出されます。

就学前および学齢期では、意識の喪失がより頻繁に観察されます。それはもっと長く、最大1時間です。頭痛、めまい、繰り返しの嘔吐が見られます。大脳半球の病変の明確な限局性症状-筋緊張の変化を伴う錐体半球、四肢の動きのわずかな制限、VII-II脳神経の中枢不全麻痺。脳の症状はより明るく、より持続的に現れます-自発的な水平眼振、角膜反射の減少、一過性の瞳孔不同、光に対する瞳孔の反応の減少、上向きの視線の制限。嗅覚減退症が認められます。中等度の脳挫傷では、記載されている臨床像は3週間持続します。

観察のほぼ半分で、就学前、特に学童における中等度の脳損傷は、くも膜下出血と髄膜症状を伴います。

臨床経過は、持続性片麻痺の急性発症を特徴とし、多くの場合、手が優勢であり、腱反射の増加、バビンスキー反射、および罹患した四肢の筋緊張低下を伴う。時々、VIIおよびXII脳神経の中枢不全麻痺、顔と腕の半麻酔の形での感受性障害、一過性の言語障害が付随します。神経学的症状は、数分から3時間の期間で、損傷直後により頻繁に発症しますが、数日後にはそれほど頻繁には発症しません。小児では、角膜反射の減少、眼振、上向きの視線の不全麻痺の形で茎の症状も観察され、10〜2日で退行します。

重度の脳挫傷

臨床的特徴は、破壊の病巣の形成、衝撃または反衝撃のメカニズムによる損傷時の前頭側頭型-基底出血の主な局在を伴う実質出血によって決定されます。

重度の脳挫傷は、最も一般的には就学前（4〜6歳）および学校（7〜14歳）の犠牲者に現れます。

昏睡は、数時間から数日までの怪我の後に特徴的です。 TBI（長期の低酸素症）の複雑な経過では、昏睡は数週間続くことがあります。大人よりも子供たちの重要な機能の状態は脅威ではありませんが、顕著な変化を起こします：頻脈、まれに徐脈、血圧の変動が観察されます。

限局性症状の中で、運動障害（錐体外路症候群）が最も重要であり、限局性てんかん発作が発生する可能性があります。敏感な障害はあまり一般的ではありません（表面的なタイプの感度の違反を確立することが最も確実に可能です）。運動失語症の要素が優勢な失語症、および片麻痺と組み合わせた完全または四半盲の形の視覚障害、片麻痺は、犠牲者が昏睡状態から抜け出した後にのみ確立することができます。

TBIの急性期の茎の症状は、意識の状態と相関しています。見事な昏迷を背景に、それらの中で最も一定しているのは、角膜反射の減少、腱反射の体軸に沿った解離、両側性の病理学的反射、筋緊張の変化、自発的な水平眼振です。

昏睡状態の犠牲者は、負傷時またはその後、状態の重症度が深まるにつれて発症し（脳浮腫の増加、挫傷ゾーンでの出血）、主にテントレベルの脱臼ステム症状が明らかになります-浮遊眼球運動、上向きの視線の不全麻痺、上向きの筋緊張の変化、場合によっては伸筋昏睡の性質を獲得します。

ほとんどの患者の意識状態の正の変化は4〜10日の間隔で観察され、明確な意識の回復は損傷後2週間以上以内に発生します。

脳の重度の挫傷は、頭蓋骨の骨への損傷を伴うことがよくあります-ボールトとベースの単一または複数の線形骨折、ボールトの複数の破砕された陥没骨折。

多くの場合、最初のTBIは、周産期の病理学の枠組みの中で、出生時に人によって運ばれます。損傷のメカニズムを明確に理解する必要があります神経系 TBIで、彼女考えられる結果と合併症、それらの予防策。

子供の外傷性脳損傷の分類

分類と症状

グレードITBI：脳震盪、おそらく意識の喪失、その後しばしば吐き気、嘔吐、めまいおよび頭痛、逆行性健忘。
TBI度II：意識不明の長期化、最大1時間、脳震盪。
グレードIIITBI：外傷後、長期（1時間以上）の意識喪失、数日間の意識障害、不安定な生命機能、脳挫傷、血腫（硬膜外、硬膜下）。

TBIの種類の中で区別されます：

孤立したTBI（頭蓋外損傷がない場合）;
複合TBI（同時頭蓋外損傷を伴う）;
複合TBI（同時に曝露された場合異なる種類エネルギー-機械的、熱的など）。

脳脊髄液と脳の感染の危険性を考慮して、TBIは閉じた状態と開いた状態に分けられます。クローズドTBIには、頭の外皮の完全性に違反がない、または腱膜に損傷を与えることなく軟部組織の傷がある損傷が含まれます。

損傷の種類によって、焦点、拡散、および複合TBIが区別されます。限局性TBIは、脳の局所的な外傷性変化を特徴としています。これらには、脳の打撲傷（限局性の脳の打撲傷）および外傷性が含まれます頭蓋内血腫..。びまん性TBIの特徴共通の機能脳震盪またはびまん性軸索損傷の場合のように、脳の物質の苦しみ。複合型では、脳内に限局性病変とびまん性病変の両方が同時に存在します。

TBIの間、急性、中期、および長期の期間があり、その期間は、傷害の重症度と身体の反応性の特徴によって決定されます。

TBIの臨床形態：

脳震盪;
脳挫傷：軽度、中等度、重度;
びまん性軸索損傷（DAL）;
脳の圧迫;
頭の圧迫。

TBIの重症度は3つの程度に分けられます：軽度、適度と重い。軽度のTBIには、脳震盪と軽度の脳震盪が含まれます。 TBIを緩和する-脳の急性および慢性圧迫下での脳挫傷を緩和する; 重度のTBI-重度の脳挫傷、びまん性軸索損傷、脳の急性圧迫。

TBIの合併症は以下によって支配されます：

化膿性炎症性：髄膜炎、髄膜脳炎、尿路炎、膿瘍、頭蓋骨の骨髄炎、肺炎、膀胱炎、敗血症;
自己免疫;
血管;
神経栄養性;
医原性およびその他。

の一つ重篤な合併症 TBI-頭蓋内血腫の形成。この場合、多くの場合、TBI後、犠牲者は数時間、数日、数週間、さらには数か月間（「想像上の幸福の期間」）回復または健康を維持する可能性があり、その後、出血の再開は脳の圧迫につながります。この劇的な期間は、頭痛、吐き気、嘔吐の出現または急激な増加によって現れ、てんかん発作が起こる可能性があります。散瞳が観察されます-通常、血腫の側にあり、反対側に錐体路症状があります。さらに、大後頭孔への脳のくさびにより、意識が失われ、死に至る可能性があります。ヘルプ-脳神経外科のみ：脳の減圧。診断には、CTとMRIが使用され、それらがない場合はECHO脳鏡検査が使用されます。頭蓋内血腫が疑われる場合は、脳神経外科医との緊急の相談が必要です。

TBIの結果:

良い回復、
中等度の障害、
重度の障害、
植物状態、
回復がありません。

軽度のTBIでさえ、脳に深刻な代謝障害や微小循環障害を引き起こし、シナプスなどの微細構造の変化を引き起こします。これは最大2か月以上続きます。したがって、犠牲者の不幸の神経学的および身体的症状の消失は、彼の状態の真の正常化を意味するものではありません。

人が過去にすでにTBIに苦しんでいる状況には、特別な配慮が必要です。彼の脳は、代償の可能性を狭める微細構造またはより深刻な再配列の形で、転送されたTBIの「記憶」を持っています。したがって、繰り返されるTBIは、原則として、より困難に進行し、病気の期間からの脱出はより長く、残留効果を伴います。最初に変化した脳の形でのこの好ましくない背景は、多くの要因によって作成されます：それらの中で-出生時の外傷および他の周産期の病理、神経感染および中毒の結果、微小異形成。

したがって、初期の日付 TBI後は、想像上の幸福に惑わされるべきではありませんが、医師の勧めを真剣に受け止め、一連の検査と治療を受ける必要があります。

神経学的状態では、体軸に沿った腱反射の不安定で粗くない非対称性、細かく掃引する水平眼振、3〜5日以内に消失します。頭蓋骨の骨に損傷はありません。有意な変化のない脳脊髄液。 CTは脳物質の外傷性異常を検出しません。

脳挫傷。それは、脳損傷の焦点、関連する限局性神経学的症状、およびCTの損傷の焦点の存在によって脳震盪とは異なります。特徴的に：意識は数秒から数十分にオフになります。一般的な脳および限局性の症状。レトロ、コン、前向性健忘。重度の打撲傷では、頭蓋骨の骨折やくも膜下出血、脳浮腫やくも膜下出血に基づく髄膜症候群が発生する可能性があります。観察の半分のCTは、脳組織密度の低下した限られた領域を明らかにしています。

びまん性軸索脳損傷（DAP）。長期的な多段化が特徴です昏睡怪我の瞬間から。呼吸の頻度とリズムの重大な違反がしばしば観察されます。ポズノトニック反応は典型的です：昏睡は除脳または剥皮術の姿勢を伴います。頻脈、頻呼吸、高体温、充血、顔面多汗症などを伴う発作状態の発症が可能です。

子供の外傷性脳損傷の治療の組織

TBIの場合、3〜5日以内に気分が良くなった場合でも、脳震盪後を含め、怪我の後に安静を取り、医師が推奨する薬を服用する必要があります。外傷センターに連絡するか、救急医療チームに電話するか、最寄りの病院の入院部門または検死官に連絡することにより、傷害の事実を登録し、傷害の直後に神経機能障害の程度を評価することをお勧めします。

ケア

TBI度I

怪我の後、12時間、1時間ごとに重要な機能（脈拍、圧力、呼吸）を監視します。

生徒の反応と意識レベルをチェックします。 liquorrheaの外観を監視します。鼻と耳から分泌し、テストストリップでブドウ糖をチェックします。 12時間の安静。嘔吐（誤嚥の危険）を助けます。必要に応じて、絶食、点滴治療。

TBIグレードII

去る（TBIグレードI）。モニタリング。

コントロール重要な機能負傷後の最初の1時間、15分ごと、30分ごと、6時間ごと。その後-に応じて、より長い間隔で臨床症状.

必要に応じて、鎮痛剤の予約。

衛生手順の間に助けてください。

TBIグレードIII

集中治療室での治療。

症状が見られない場合でも、バイタルサインを定期的に監視する必要があります。頭蓋内出血特に乳児や幼児では徐々に始まります。

血圧の上昇と徐脈がある場合は、医師に連絡してください（ICPの変化）。

既往歴をとるときの怪我の原因の巧妙であるが正確な特定：虐待？最初の発作発作？

特性子供の頭蓋脳外傷

小児外傷学の主要な場所の1つは、外傷性脳損傷（TBI）に属しています。 V 一般的な構造子供の怪我、頭蓋骨と脳の怪我は40-50％です。 TBIは、入院を必要とするすべての怪我の中で1位にランクされています。このような診断により、毎年約14万から16万人の子供がロシアの病院に入院しています。小児におけるTBIの特別な医学的および社会的重要性は、他の指標によっても決定されます。

a）機械的損傷による死因の70％を占める高い全体的な死亡率（9〜38％）（1歳未満の子供で3位、1〜14歳の子供で1位）。

b）残存変化の重大なリスク-長期の子供の60-90％で、さまざまな重症度の残存効果が形成されます。

c）高度な障害-20〜50％の子供の重度のTBIが障害になった後。

疫学研究は、就学前の子供が最も頻繁に影響を受けることを示しています。これは、幼児の頭のサイズと重量が比較的大きいこと、および動きの調整が不完全で高さの危険性がない状態での運動活動の増加によるものです。

少女と少年では3歳まで、怪我の頻度は同じであり、少年では3歳から増加し、それ以上の年齢では著しく優勢になります。たとえば、10歳未満の男の子と女の子の比率は2：1であり、10年後にはすでに3：1になっています。

子供のTBIの発生率には季節変動があります。最大数 4月から5月、6月から7月、12月に分類されます。

構造内機械的損傷主な役割は頭部外傷（60-96％）であり、輸送はわずか4-27％を占めています。さらに、怪我の状況は主に子供の年齢によって決定されます。ほとんどの場合、赤ちゃんはベッドから落ちたり、放置されたり、親戚の手から落ちたり、年長の子供が赤ちゃんと一緒に落ちたりします。将来的には、子供の身長からの転倒（「歩くことを学ぶ子供」の怪我）が主な重要性を獲得し、3〜6歳でより高い身長からの転倒（たとえば、階段、木、屋根、窓などから）。学齢期には、交通事故による負傷（24-50％）と、ゲーム中の負傷（スケート、スイング、サイクリング、サッカーなど）（7-10％）が前面に出てきます。

最近、残念ながら、子どもに対する暴力（「児童虐待」症候群）の結果として、子どもの頭部外傷の症例が増えています。一般的な不利な社会的状況、子供が家族にもたらす追加の問題、他人の前での無防備さは、彼を両親、家族、そして時には見知らぬ人の怒りの対象にします。子供のTBI症例の最大3.6％は、児童虐待に起因するはずです。

成人と比較して、子供では、臨床症状のみに基づいて頭部外傷の重症度を評価することはさらに困難であると一般に認められています。さらに、子供が若いほど、通常は診断が難しくなります。それらの。子供は頭蓋内損傷の「非定型」（またはむしろ、通常は小児科）の経過を特徴とします。これは、一方では、子供に生命を脅かす長期の無症候性の傷害の経過によって、そして他方では、最小限の脳外傷でさえ暴力的な臨床症状によって現れる可能性があります。後者の場合、子供の状態は親戚や医師にとって懸念事項ですが、これらは警告表示（たとえば、かなり激しい頭痛、繰り返しの嘔吐、眠気）は数日以内に完全にそして独立して消えます。子供の頭部外傷の経過のこの特異性は、加齢に伴う解剖学的および生理学的特徴によって説明されます。非常に大きな病理学的物体でさえ、皮質の分化と多能性が低く、脳のくも膜下腔が比較的広く、頭蓋骨の体積が増加する可能性があるため、限局性および脳の症状を示さない場合があります。特に外傷性の容積測定プロセスにおける長期の臨床的補償は、脳浮腫とその脱臼による神経障害の急速な増加に取って代わられることがよくあります。これは、子供の脳組織の高い親水性によって促進されます。脳の不完全な髄鞘形成と血管緊張の調節は、びまん性自律神経反応、発作、および一過性の脳充血につながる可能性があります。クリニックの独自性においてそれほど重要ではないのは、頭蓋骨の骨の柔軟性と縫い目の領域でのそれらの可動性です。

多くの場合、子供たちは、発生した神経障害の病因の解釈でさえ困難を抱えています。一方では、受けたトラウマの事実を立証することが常に可能であるとは限りません。たとえば、赤ちゃんが親戚、隣人、知人の監督下に置かれた場合、彼らは通常、トラウマのエピソードを両親から隠そうとすることを覚えておく必要があります。年長の子供たち自身が、さまざまな理由でトラウマを隠すことがよくあります。さらに、子供は直接の頭部外傷なしに構造的な脳損傷を発症する可能性があります。このような怪我は、子供の全身の突然の加速および/または抑制（「子供を震わせる」症候群）の結果として発症します。頭蓋内損傷の可能性は、頭のサイズが比較的大きいこと、頸筋の衰弱、頭蓋腔内の脳の脆弱性と可動性の増加に関連しています。形態学的には、そのような場合、限局性およびびまん性の脳損傷（例えば、硬膜下血腫）の発症が可能です。ほとんどの場合、この症候群は乳児や幼児に発生し、乱暴な取り扱い（鋭い繰り返しの震え）、高さから足へのジャンプ、または過度に激しい乗り物酔いで発生する可能性があります。

一方、外傷は、脳疾患の症状と誤って関連付けられることがあります。脳疾患は、臨床症状（先天性くも膜嚢胞、脳腫瘍など）なしで長期間進行する可能性があります。これらの場合、トラウマは補償の崩壊につながる挑発的な要因にすぎません。

成人のTBIの基準の1つは、意識の喪失とその持続時間です。子供、特に幼児では、TBIによる意識の喪失はまれであるか、重度の外傷があっても見られない場合があります。中等度の脳挫傷は、意識を失うことなく、また限局性の神経学的症状なしに起こることがあります。乳児では、くも膜下出血の無症候性の経過と頭蓋骨の骨の線形骨折が可能であることが判明しました。このような場合のCTでは、脳挫傷の兆候が見られ、骨折の領域だけでなく、ショックの種類によっても見られます。子供の状態が良好で、意識が失われず、神経学的症状がないにもかかわらず、頭蓋図に見られる頭蓋円蓋の線形骨折により、損傷を中等度のTBIと見なすことができます。頭蓋骨の線形骨折を伴う幼児では、硬膜の完全性の侵害が発生する可能性があり、これは骨に密接に付着し、縫合線に沿って融合することに注意する必要があります。この場合、骨膜下血腫が発生し、広がり、硬膜外に発生する可能性があります。この病理学的状況は、硬膜の破裂および硬膜外-骨膜下血腫を伴う閉鎖性貫通TBIに起因するはずです。

したがって、TBIが疑われる子供の臨床検査中に、脳損傷のタイムリーな診断を複雑にする多くの追加の困難があります。そのため、小児神経外傷学では、健康と生命に危険な頭蓋内変化を発症するリスクを最小限に抑えることを目的とした最適な診断および治療アルゴリズムの開発が特に重要になっています。

解剖学的および生理学的特徴と外傷に対する子供の身体反応の特異性は、成人に採用されているTBIの既存の分類にいくらかの変更を必要とします。

点灯する TBI子供の場合、脳震盪のみが原因である必要があります。

子供の中等度のTBIには以下が含まれます：

a）頭蓋骨の骨折を伴うまたは伴わない軽度および中等度の重症度の脳挫傷;

b）脳の圧迫を伴わない硬膜外-骨膜下血腫、および骨膜下血腫。

重いグループ TBI子供の場合：

a）重度の脳挫傷（脳挫傷）;

b）頭蓋内血腫（硬膜外、硬膜下、脳圧迫を伴う脳内）;

c）びまん性軸索の脳損傷。

乳幼児のトラウマの重症度を評価する場合

若い年齢では、無症候性の臨床経過の可能性を考えると、傷害のメカニズムを明らかにすることに特別な注意を払う必要があります。診断を「頭の軟部組織損傷」という言葉に限定して、数メートルの高さから転倒し、何も持っていない子供に限定することはほとんど正しくありません。臨床症状脳損傷。

乳児では、中等度から重度の外傷がしばしば発生します-脳の打撲傷と圧迫。症例の80％で、歯列弓の骨の線形骨折があり、50％以上でくも膜下出血があります。小学校および学齢期では、軽度および中等度の重症度のTBIが優勢です。

医療技術の開発の進展に伴い、TBIのケアを組織化する原則は急速に変化していますが、ロシアのすべての地域で、神経外傷学の最新の成果を日常業務に適用できるわけではありません。健康管理特定の医学的および社会的条件に基づいて判明します。

提示されたすべてのデータを考慮すると、このマルチボリュームガイドのフレームワーク内で子供たちのTBIに関する情報を要約する試みには、いくつかの特徴があります。それらのいくつかは私たちの仕事を容易にしますが、他のものは逆にそれをはるかに難しくします。いくつかの問題はすでに十分に詳細にカバーされているか、マニュアルの他の章でカバーされるため、ここでは神経外傷学の多くの一般的な問題（病因、病因、TBIの診断と治療）、および経頭蓋米国と段階的神経画像診断の戦術-新生児と乳児の頭蓋骨と脳の生理学的特徴、「出生時の怪我頭」。

小児病院の技術設備の不均一性、およびその結果、単一の治療および診断戦略を開発することが不可能であるため、私たちの仕事は非常に複雑になります。

したがって、TBIの小児の特徴に関する最新のデータを要約し、さまざまな機器のサポートがある地域の子供たちのケアの有効性を改善するための実際の方法を概説できれば、私たちの義務が果たされたと見なします。

A.A. アータリアン、A.S。 Iova、Yu.A。ガルマショフ、A.V。バニン