مؤشرات العلاج المزدوج المضاد للصفيحات. الوقاية من الاضطرابات الحادة في الدورة الدموية الدماغية. توصيات للعلاج بمضادات الصفيحات. متى يتم إجراء تنظير الجهاز الهضمي؟

ما الجديد في توصيات DAT الأوروبية لعام 2017؟ التغييرات في التوصيات قبل عام 2017 العلاج المسبق بمثبطات P 2 Y 12 من أجل PCI المخطط له الاستخدام المجاني لمثبطات مضخة البروتون لتقليل مخاطر نزيف الجهاز الهضمي الجراحة المخططة التي تتطلب سحب مثبط P 2 Y 12 بعد شهر واحد الإلغاء المؤقت للعلاج ticagrelor قبل 3 أيام الجراحة الاختيارية توصيات جديدة 2017 إن تطور النزيف الذي يتطلب تدخل طبيب أثناء DAPT يجب أن يدفع إلى مراجعة نوع ومدة DAPT. القرار بشأن مدة DAPT ليس نهائيًا ويجب مراجعته بمرور الوقت مثل DAPT المختار مبدئيًا يتم تنفيذ النظام. ACS و PCI و PRECISE-DAPT درجة> 25 علاج مكون من مكونين كبديل للعلاج ثلاثي المكونات عندما يتجاوز خطر النزف خطر نقص تروية DAPT في غضون 6 أشهر في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر المعالج بـ بالون مغلف بالدواء لدى المرضى ص في المرضى الذين يتلقون CBC ، من الضروري النظر في إمكانية التوقف عن العلاج المضاد للصفيحات بعد 12 شهرًا الاستخدام المبكر لـ ticagrelor / clopidogrel للتكتيكات الغازية في المرضى الذين يعانون من ACS. ST التقييم الروتيني للنشاط الوظيفي للصفائح الدموية لضبط العلاج ، يفضل استخدام ticagrelor 60 مجم مرتين / يوم على مثبطات P 2 Y 12 الأخرى إذا استمر DAPT بعد أكثر من 12 شهرًا من MI المفاهيم الجديدة / المنقحة الدعامة المعدنية ومدة DAP التبديل بين P 2 Y مثبطات. الإستراتيجية - تحويل مسار الشريان التاجي أو جراحة القلب العلاج المضاد للتخثر و DAPT - الحالات الحادة والمزمنة - وصف الأنظمة III IIb I IIa PPI - مثبطات مضخة البروتون ، KLA - مضادات التخثر الفموية Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.2

استخدام مقاييس المخاطر كأساس لتقرير مدة العلاج بمضادات الصفيحات. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

اختيار مثبط P 2 Y 12 ووقت بدء العلاج. ، بغض النظر عن استراتيجية العلاج الأولية.بما في ذلك المرضى الذين يتلقون علاج كلوبيدوجريل (الذي يجب إيقافه إذا بدأ العلاج بالتيكاجريلور) في المرضى الذين يعانون من ACS و PCI المخطط ، يوصى براسوغريل (جرعة تحميل 60 ملغ ، جرعة يومية 10 ملغ) بالإضافة إلى الأسبرين في المرضى الذين لم يتلقوا من قبل العلاج بمثبط P 2 Y 12 ، مع OKSbp. ST أو عفريت. ST ، تدار في البداية بشكل متحفظ ، ولكن بعد ذلك تظهر مؤشرات لـ PCI ، أو في المرضى الذين يعانون من التهاب المسالك البولية. تتطلب ST تصوير الأوعية التاجية فورًا ، بشرط عدم وجود مخاطر عالية للنزيف الذي يهدد الحياة أو موانع أخرى. مستوى الدرجة من الأدلة I B I B Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

اختيار مثبط P 2 Y 12 ووقت بدء العلاج (تابع) التوصيات يوصى بالبدء المبكر للعلاج بمثبط P 2 Y 12 للمرضى الذين يعانون من تشريح تاجي معروف واتخاذ قرار بشأن PCI ، وكذلك للمرضى الذين يعانون من التهاب المسالك البولية. ST في مرضى ACS. ST والتدبير الغازي لـ ticagrelor (جرعة تحميل 180 مجم ، ثم 90 مجم 2 ص / يوم) أو كلوبيدوجريل (جرعة تحميل 600 مجم ، جرعة يومية 75 مجم) في حالة عدم إمكانية تيكاجريلور ، يجب أخذها في الاعتبار فور تأكيد التشخيص للمرضى في حالة الإصابة بمرض الشريان التاجي المستقر ، يمكن النظر في البدء المبكر للعلاج بالكلوبيدوجريل إذا كان من المحتمل حدوث التداخل الإكليلي عبر الجلد ، مستوى الأدلة IA IIa C IIb C Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

اختيار مثبط P 2 Y 12 ووقت بدء العلاج (تابع). المرضى الذين يعانون من ACS الذين لا يتلقون ticagrelor أو prasugrel ، بما في ذلك أولئك الذين لديهم تاريخ من النزيف داخل الجمجمة أو مؤشر على علاج CBC في المرضى الذين يعانون من التهاب المسالك البولية. ينصح مرضى ST الذين يخضعون لعلاج التخثر باستخدام عقار كلوبيدوجريل (جرعة تحميل 300 مجم - للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 75 عامًا ، جرعة يومية 75 مجم) بالإضافة إلى مستوى دليل الأسبرين الأول - OAC - مضادات التخثر الفموية Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

اختيار مثبط P 2 Y 12 وتوقيت بدء العلاج (تابع) التوصيات في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر وعلاج PCI المخطط له ، يمكن التفكير في علاج ticagrelor أو prasugrel بالإضافة إلى الأسبرين بدلاً من clopidogrel ، مع مراعاة المخاطر الإقفارية (على سبيل المثال مقياس SYNTAX عالي الخطورة ، وتاريخ تجلط الدعامات ، وموقع وعدد الدعامات المزروعة) وخطر النزيف (على سبيل المثال ، وفقًا لمقياس PRECISE-DAPT) المرضى الذين يعانون من ACS. لا ينصح مرضى ST الذين يعانون من تشريح تاجي غير معروف للعلاج براسوغريل فئة مستوى الأدلة IIb C III B Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

تدابير لتقليل احتمالية حدوث نزيف أثناء العلاج بمضادات الصفيحات المزدوجة توصيات لتصوير الأوعية التاجية و PCI ، يُفضل الوصول الشعاعي عبر الشريان الفخذي (بشرط أن يكون الجراح متمرسًا في مثل هذه الإجراءات). ينصح المرضى الذين يتلقون DAP بجرعة يومية من الأسبرين 75-100 مجم. يوصى بأخذ مثبطات مضخة البروتون في وقت واحد مع DAP التقييم الروتيني للنشاط الوظيفي للصفائح الدموية من أجل تصحيح العلاج المضاد للصفيحات قبل أو بعد الدعامات المخططة لا يوصى بمستوى أدلة الفئة I - IB III A PPIs - مثبطات مضخة البروتون ، DAPs - العلاج المزدوج المضاد للصفيحات Valgimigli M. et آل. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

التبديل بين مثبطات الفم P 2 Y 12 فئة مستوى الدليل لا توجد موانع للعلاج ticagrelor IB يمكن النظر في التبديل الإضافي بين مثبطات P 2 Y 12 عن طريق الفم في حالة حدوث تأثيرات ضائرة / عدم تحمل الأدوية ، وفقًا للخوارزميات المقترحة توصيات IIb C فالجيميجلي م وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

خوارزمية للتبديل بين مثبطات فموية لـ P 2 Y 12 في الحالات الحادة فئة التوصيات IIb mg 0 و 18 N / A N / A 60 th e ولكن ليس ND ri أو فعل elelefleflesrsl ag rog on tik id asazy op 24 h قبل K c أيام بعد n P nesresrsesg st oo r l in cl uu t vr n d أكثر opid go men 60 m p o g i Clre rim and d g w o o f o s p e r e d n o s 2 food 4 h o n ssd 6 pen 00 ra sie mg ma hea CLOPIDOHREL فئة التوصيات يجب الالتزام بها دائمًا Ticagrelor ND 180 mg PRASUGREL بعد 24 ساعة من آخر جرعة من prasugrel Prasugrel ND 60 mg TICAGRELOR بعد 24 ساعة من آخر جرعة من ticagrelor ND - جرعة تحميل Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

خوارزمية للتبديل بين مثبطات الفم P 2 Y 12 at الأمراض المزمنةفئة التوصية IIb d m 90 التالي D P يطرح أو r a إلى e 4 h a g r z 2 طعام ka ere donkey ogr g Ty d h a p d pi 0 m a r / m 2 cclo 60 em a pr ND i or lerelers agro ga tic id horsor 24 to Kl ze re ncestor بواسطة tertestes 24 less hor PD to p zy os 10 cl le mg Kl op pr 1 r / 1 r opid ogma pr / d id rec og l ma ez rp 24 el pr os h P as le asa D udnp 75 reosm la d le g oz KLOPIDOGREL CHRONIC STATE Ticagrelor PD 90 mg 2 r / d PRASUGREL ND - جرعة تحميل PD - جرعة صيانة بعد 24 ساعة من آخر جرعة من prasugrel Prasugrel ND 60 mg TICAGRELOR بعد 24 ساعة من آخر جرعة من ticagrelor M. Valgimigli M. Valgimigli . 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر والذين خضعوا لتدخل تاجي عن طريق الجلد فئة الأدلة بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر والذين خضعوا لزرع دعامة للشريان التاجي ، يوصى باستخدام DAPT ، بما في ذلك كلوبيدوجريل بالإضافة إلى الأسبرين ، لمدة تصل إلى 6 أشهر ، بغض النظر عن نوع الدعامات من النوع الأول أ بغض النظر عن المدة المخطط لها لـ DAPT ، فإن خيار العلاج المفضل هو الدعامة المملوءة بالعقاقير I A IIa B التوصيات في غضون 3 أشهر * يجب على المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر والمعالجين باستخدام قسطرة البالون التفكير في DAPT في غضون 6 أشهر * جاء الدليل لدعم هذه التوصية من دراستين فيهما تم استخدام الدعامات التاجية لنظام إنديفور سبرينت من Zotarolimus ونظام DAAT معًا لمدة 3 أشهر. فالجيميجلي م وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر يخضعون لتدخل تاجي عن طريق الجلد (تابع) توصيات IHD مع تحمل جيد لـ DAPT ، بدون مضاعفات نزفية والتي لديها مخاطر نزفية منخفضة ولكن عالية ، وإمكانية استمرار DAPT مع عقار كلوبيدوجريل لأكثر من يمكن اعتبار 6 أشهر ، ولكن ليس أكثر من 30 شهرًا ، في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر والذين لديهم دورة لمدة 3 أشهر يثير DAPT مخاوف تتعلق بالسلامة ، ضع في اعتبارك DAPT في غضون شهر واحد * مستوى دليل الفئة IIa C IIb A IIb C * تم إجراء DAPT في غضون شهر واحد بعد زرع الدعامة التاجية لإنديفور سبرينت الموصلة بزوتاروليموس أو دعامة أخرى مملوءة بالأدوية ، يقلل من ضغط الدم مطالبات إعادة التدخل ، واحتشاء عضلة القلب ، وتقليل مخاطر تجلط الدعامات بشكل غير متسق مقارنة بالدعامة المعدنية غير المطلية مع مدة مماثلة من AAT. لا يزال من غير الواضح ما إذا كانت هذه النتائج تنطبق على الدعامات المزلقة للعقاقير الحالية الأخرى. فالجيميجلي م وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المضاد للصفيحات المزدوجة في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة الذين خضعوا للتدخل التاجي عن طريق الجلد توصيات مخاطر النزيف (على سبيل المثال ، مخاطر PRECISE-DAPT> 25) - مخاطر DAPT> 25) ، يجب اعتبار التوقف عن العلاج بمثبط P 2 Y 12 بعد 6 أشهر من الاستخدام. IIa C Valgimigli M. وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرضى متلازمة الشريان التاجي الحادة الذين يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد (تابع) مستوى الدليل فئة في المرضى الذين يعانون من ACS الذين يتحملون جيدًا مع DAPT دون حدوث مضاعفات نزفية ، يمكن اعتبار استمرار DAPT لأكثر من 12 شهرًا في IIb A Y في المرضى مع احتشاء عضلة القلب ومخاطر عالية من الأحداث الإقفارية التي يتحملها DAPT جيدًا دون حدوث مضاعفات نزفية ، قد يكون عقار تيكاجريلور 60 مجم مرتين في اليوم بالإضافة إلى الأسبرين لأكثر من 12 شهرًا أفضل من كلوبيدوجريل أو براسوغريل IIb توصيات Valgimigli M . وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

خوارزمية العلاج المزدوج المضاد للصفيحات إشارة العلاج (DAP) لعلاج المرضى الذين يخضعون للتدخل الجراحي للشريان التاجي عن طريق الجلد الوقت 1 شهر التدخل التاجي عن طريق الجلد مرض الشريان التاجي المستقر ACS مخاطر عالية للنزيف لا 6 أشهر DAP مخاطر عالية للنزيف لا نعم شهر واحد DAP أو نعم أو 6 أشهر DAP 3 أشهر DAP> 12 شهرًا DAP 3 أشهر حمض أسيتيل الساليسيليك C Clopidogrel R Prasugrel T Ticagrelor 6 أشهر متابعة DAP> 6 أشهر 12 شهرًا أو 30 شهرًا DES - دعامة ممتلئة بالأدوية BMS - دعامة معدنية عارية DCB - عقار - بالون مطلي BRS - إطار قابل للتحلل الحيوي تابع DAT> 16

خوارزمية العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAP) للمرضى الذين يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد. مع clopidogrel 1 R prasugrel T ticagrelor DES - دعامة مزيلة للأدوية ، BMS - دعامة معدنية عارية ، DCB - بالون مغطى بالدواء ، BRS - إطار وعائي قابل للتحلل الحيوي Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.17

خوارزمية العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAP) في المرضى الذين يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد (تابع) 3 أشهر DAP 3 أشهر 12 شهرًا DAP> 12 شهرًا DAP مرض الشريان التاجي المستقر ACS 6 أشهر استمرار DAP 12 شهرًا> 6 مخاطر عالية للنزيف أشهر النزيف أو 30 شهرًا استمر في DAPT> 12 شهرًا في المرضى الذين يعانون من MI A السابق حمض أسيتيل الساليسيليك C كلوبيدوجريل P براسوغريل تي تيكاجريلور Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.18

العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر أو غير المستقر والذين خضعوا لجراحة القلب التوصيات ينصح فريق طب القلب لتقييم المخاطر الإقفارية والنزفية في كل حالة ، وبناءً على هذه المعلومات ، حدد توقيت تحويل مسار الشريان التاجي ، بالإضافة إلى استراتيجية العلاج المضاد للصفيحات في حالة المرضى الذين يتلقون الأسبرين ويحتاجون إلى جراحة قلب اختيارية ، يوصى بمواصلة تناول الأسبرين بكمية منخفضة جرعة يوميةخلال الفترة المحيطة بالعملية بأكملها ، يُنصح المرضى الذين تلقوا DAPT بعد زرع الدعامة التاجية والذين احتاجوا لاحقًا إلى جراحة قلبية باستئناف العلاج بمثبط P2Y12 بعد الجراحة بمجرد اعتباره آمنًا ، بحيث يستمر DAPT حتى الوصول إلى المدة الموصى بها للعلاج مستوى فئة الأدلة IC IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر أو غير المستقر والذين خضعوا لعملية جراحية في القلب (تابع) التوصيات في حالة المرضى الذين يعانون من ACS (ST-ACS أو STEMI) الذين تلقوا DAPT ، والذين يخضعون لـ CABG ولا يحتاجون إلى علاج OAC طويل الأمد ، يوصى باستئناف العلاج بمثبط P 2 Y 12 بعد الجراحة ، بمجرد اعتباره آمنًا ، ومتابعة العلاج لمدة تصل إلى 12 شهرًا في حالة المرضى الذين يتلقون علاج مثبط P 2 Y 12 والذين تم تحديد موعد لإجراء جراحة قلب اختيارية ، ينبغي النظر في إمكانية تأجيل العملية لعدة أيام بعد التوقف عن العلاج: 3 أيام على الأقل بعد التوقف عن تيكاجريلور ، 5 أيام في حالة كلوبيدوجريل ، ولمدة 7 أيام إذا توقف براسوغريل - دابت 25 على الأقل) ، يجب مراعاة التوقف عن العلاج بمثبطات P 2 Y 12 بعد 6 أشهر التطبيقات فئة الدليل المستوى I C IIa B IIa C OAC - مضادات التخثر الفموية ؛ فالجيميجلي م وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر أو غير المستقر والذين خضعوا لعملية جراحية في القلب (تابع) التوصيات إمكانية تقييم النشاط الوظيفي للصفائح الدموية لتحديد موعد إجراء جراحة القلب للمرضى الذين تلقوا مؤخرًا مثبطات P 2 Y 12 في حالة المرضى مع وجود تاريخ من MI و CABG ومخاطر تنبؤية عالية للأحداث الإقفارية التي تحملت DAPT جيدًا دون حدوث مضاعفات نزفية ، قد تفكر في DAPT لمدة تزيد عن 12 شهرًا ، حتى نقطة زمنية تصل إلى 36 شهرًا مستوى الدليل IIb B IIa C Valgimigli M. وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

خوارزمية العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAP) في المرضى الذين يعانون من ACS وتطعيم الشريان التاجي المخطط له المرضى الذين يعانون من ACS و CABG المخطط له مخاطر عالية للنزيف الوقت من بدء العلاج لا 1 شهر أو 3 أشهر 12 شهر DAP نعم أو 6 أشهر DAP حمض أسيتيل الساليسيليك كلوبيدوجريل 6 أشهر Prasugrel الوقت من بدء العلاج Ticagrelor 6 أشهر 12 شهرًا 30 شهرًا أو خيارات العلاج المدرجة في سطر واحد مرتبة أبجديًا ، لا يوجد تفضيل ما لم يُذكر خلاف ذلك متابعة DAPT> 12 شهرًا في المرضى الذين يعانون من MI Valgimigli M. وآخرون ... 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة وأساليب الإدارة المحافظة التوصيات في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الذين تلقوا علاجًا محافظًا فقط ، يوصى بمواصلة العلاج بمثبط P 2 Y 12 (ticagrelor أو clopidogrel) لمدة 12 شهرًا. يُفضل على عقار كلوبيدوجريل ، إلا إذا كان خطر النزف يفوق الفوائد المحتملة من حيث تقليل مخاطر الأحداث الإقفارية في المرضى الذين يعانون من ACS الذين تلقوا علاجًا محافظًا ولديهم مخاطر عالية للنزيف (على سبيل المثال ، الخطر على مقياس PRECISE-DAPT > 25) ، يجب النظر في DAPT لمدة شهر واحد على الأقل على مستوى الفئة من الأدلة I A IB IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة وأساليب الإدارة المحافظة (استمرار) المضاعفات ، يمكن اعتبار العلاج بـ تيكاجريلور 60 مجم × 2 ص / يوم بالإضافة إلى الأسبرين لمدة تزيد عن 12 شهرًا إلى 36 شهرًا. تاريخ من احتشاء عضلة القلب الذين لم يخضعوا للشريان التاجي قد يأخذون تيكاجريلور ، ويمكن اعتبار استمرار عقار كلوبيدوجريل بالإضافة إلى الأسبرين بعد 12 شهرًا من تناول IIb C Prasugrel في المرضى الذين يعانون من ACS وإدارة الأدوية العلاج الثالث B التوصيات Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

خوارزمية العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة وأساليب الإدارة المحافظة المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي وأساليب الإدارة المحافظة مخاطر عالية للنزيف الوقت من بدء العلاج شهر واحد 3 أشهر لا نعم أو أكثر من شهر DAPT 12 شهر DAPT حمض أسيتيل الساليسيليك كلوبيدوجريل 6 أشهر خيارات علاج تيكاجريلور المدرجة في سطر واحد مرتبة أبجديًا ، لا يوجد تفضيل ما لم يُذكر خلاف ذلك 6 أشهر 12 شهرًا أو 30 شهرًا استمر في DAPT> 12 شهرًا في المرضى الذين يعانون من MI Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

المبادئ التوجيهية الأوروبية لعلاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع احتشاء عضلة القلب ST (2017)

العلاج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب المرتفع للقطعة ST ومستوى دليل فئة PCI الأولي يجب وصف الأسبرين (عن طريق الفم أو الرابع ، إذا كان البلع صعبًا) في أسرع وقت ممكن لجميع المرضى ما لم يكن هناك موانع. (clopidogrel إذا كان ticagrelor أو prasugrel غير متوفر أو موانع) يوصى به لمدة 12 شهرًا إذا لم يكن هناك خطر متزايد للنزيف - توصيات Ibanez B. et al. إرشادات ESC لعام 2017 لإدارة احتشاء عضلة القلب الحاد لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع مقطع ST. Eur Heart J 2017 - دوى: 10.1093 / eurheartj / ehx 393

العلاج المضاد للصفيحات المزدوج الداعم للمرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب بارتفاع المقطع ST. يجب أخذ أشهر في الاعتبار المرضى الذين يعانون من مخاطر إقفارية عالية * والذين يتحملون DAPT جيدًا دون حدوث مضاعفات نزفية ، يمكن اعتبار DAPT على شكل تيكاجريلور 60 مجم مرتين يوميًا بالإضافة إلى الأسبرين لأكثر من 12 شهرًا حتى 3 سنوات مستوى دليل الفئة IA IIa B IIb B * مُعرَّف بأنه العمر> 50 عامًا ووجود عامل واحد على الأقل من العوامل الإضافية لخطر الإصابة بنقص التروية: 65 عامًا أو أكبر ؛ داء السكري الذي يتطلب علاجًا دوائيًا ؛ MI السابق ؛ مرض الشريان التاجي متعدد الأوعية. ضعف مزمن في وظائف الكلى ، والذي تم تحديده بناءً على قيم تصفية الكرياتينين المحسوبة

العودة إلى الرقم

أسئلة ملحة بدون إجابة ، أو ما هي المدة التي يجب أن يأخذ فيها المريض عقار كلوبيدوجريل بعد دعامة الشريان التاجي؟

المؤلفون: O. N. Lazarenko ، الأكاديمية الطبية الوطنية للتعليم العالي التي سميت باسم ر. شوبيك ، وزارة الصحة الأوكرانية ، قسم أمراض القلب والتشخيص الوظيفي ؛ ت. Alekseeva ، معهد فيزياء المعادن سميت بعد في. أكاديمية كورديوموف الوطنية للعلوم في أوكرانيا ، قسم علوم المواد الطبية

النسخة المطبوعة

في عام 1986 ، تم زرع أول دعامة للشريان التاجي في تولوز من قبل جاك بويل ، مما أدى إلى ظهور مشكلة جديدة في جراحة الأوعية الدموية الداخلية - تجلط الدعامات (TC) ، والذي وصل تواتره إلى 9٪ قبل ظهور وتطوير العلاج المزدوج المضاد للصفيحات.

لماذا العلاج المزدوج المضاد للصفيحات ضروري للوقاية من تجلط الدم بعد وضع الدعامات؟

يتطور تجلط الدم في أغلب الأحيان خلال الشهر الأول بعد الدعامات ، وكقاعدة عامة ، يؤدي إلى احتشاء عضلة القلب Q (MI) أو وفاة المريض. مع التحسين التدريجي لتقنية زرع الدعامة والتناول الإلزامي للعلاج المزدوج المضاد للصفيحات (الأسبرين + ثينوبيريدين) لمدة شهر واحد ، متبوعًا باستمرار تناول الأسبرين بدون حدود زمنية ، انخفض معدل حدوث متلازمة توريت إلى نسبة مقبولة 1٪. نظرًا لأهمية تناول الأسبرين ، يجب استخدام مضادات مستقبلات IIb / IIIa في حالات الحساسية المعروفة أثناء التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI). هناك أيضًا بروتوكولات مختلفة لإزالة حساسية ASA للتغلب عليها ردود الفعل التحسسية.

إذا لم يكن هناك شك في الحاجة إلى تناول الأسبرين أثناء التداخل الإكليلي عبر الجلد وبعده ، فإن الجرعة التي توفر النسبة المثلى من الفعالية / الأمان لم يتم تحديدها بالكامل حاليًا. بالفعل بجرعة 30 ملغ / يوم ، يمنع الأسبرين إنتاج الثرموبوكسان A2 ، وهي الآلية الرئيسية لتقليل حدوث مضاعفات التخثر. وهكذا ، فإن جرعة 75 ملغ / يوم المستخدمة في الممارسة السريرية توفر عمليا أقصى تأثير دوائي. وفقًا لأحدث توصيات الخبراء الأمريكيين (AHA / ACC / SCAI ، 2007) ، أثناء الإجراء ، يعتبر تناول الأسبرين إلزاميًا ، لكن جرعته ومدة إعطائه تعتمد على نوع الدعامة وخطر حدوث نزيف في مريض معين . تعتمد مدة إعطاء عقار كلوبيدوقرل أيضًا على هذين العاملين.

نظرًا لأهمية العلاج المزدوج المضاد للصفيحات ، يوصى بتأجيل الجراحة الاختيارية حتى نهاية مسار عقار كلوبيدوجريل. إذا كان من المستحيل تأجيل العملية ، يوصى بمواصلة العلاج بالأسبرين كلما أمكن ذلك ، واستئناف تناول عقار كلوبيدوجريل بأسرع ما يمكن.

في الآونة الأخيرة ، فيما يتعلق بظهور البيانات التي تشير إلى زيادة محتملة في حدوث تجلط الدم المتأخر بعد زرع دعامات مليئة بالأدوية ، انتباه خاصيعطى للعلاج بمضادات الصفيحات. السبب الأكثر شيوعًا للتوقف عن تناول الدواء هو تطور اضطرابات الجهاز الهضمي المختلفة بسبب التأثير المهيج للأسبرين على الغشاء المخاطي في المعدة ، والذي يمكن أن يظهر على شكل شعور بعدم الراحة في البطن ، والحموضة المعوية ، والغثيان ، إلخ. على المدى الطويل ، بدون حد زمني ، يؤدي تناول الأسبرين إلى زيادة الطلب على تحمل الدواء. يمكن حل هذه المشكلة عن طريق إنشاء نماذج أكثر أمانًا. غالبًا ما تستخدم مضادات الحموضة غير القابلة للامتصاص لعلاج مرض القرحة الهضمية.

ماذا يحدث للمريض إذا توقف عن تناول العلاج المزدوج المضاد للصفيحات؟

يعد التوقف عن العلاج بمضادات الصفيحات عاملاً مهمًا في تطور تجلط الدم المتأخر في المرضى الذين يستخدمون دعامة "عارية" (HMS). في إحدى الدراسات التي أُجريت على المرضى الذين يعانون من متلازمة توريت المتأخرة الموثقة تصويرًا للأوعية ، لم يصاب أي من المرضى الذين استمروا في العلاج المضاد للصفيحات بتجلط الدم. في دراسة أخرى مدتها 9 أشهر ، حيث تم تسجيل 14 تجلط تحت حاد و 15 تجلطًا متأخرًا ، كان أهم عامل خطر لهذه الأحداث هو التوقف المبكر عن الأدوية المضادة للصفيحات ، مما زاد من خطر الإصابة بتجلط الدم بنسبة 90 مرة. يبدو أيضًا أن التوقف المبكر عن العلاج المضاد للصفيحات المزدوج يمثل عامل خطر مهمًا للتخثر تحت الحاد والمتأخر في سجل المرضى الذين تلقوا دعامة مملوءة بالأدوية في موقع تشعب الوعاء الدموي - زيادة في الخطر بمقدار 17 ضعفًا.

في تحليل لسجل كبير من 4666 مريضًا خضعوا لوضع دعامة في مستشفى أمريكي ، أظهر آيزنشتاين ذلك تناول طويل الأمدليس للثينوبيريدين أي تأثير في المرضى الذين يعانون من HMS على حدوث الوفاة واحتشاء عضلة القلب. ومع ذلك ، في المرضى الذين لديهم دعامات مزروعة بالأدوية ، فإن تناول عقار كلوبيدوجريل لأكثر من 6 و 12 شهرًا أدى إلى انخفاض كبير في كل من الوفاة والوفاة المشتركة / نقطة MI.

بالإضافة إلى ذلك ، على الرغم من تلقي العلاج المزدوج ، في بعض المرضى ، لا يلاحظ تأثير كافٍ مضاد للصفيحات بسبب جرعة غير كافية ، تفاعل الأدوية، الاختلافات في تأثير الدواء على مستوى المستقبلات ، زيادة في مساهمة المسارات الأخرى لتنشيط الصفائح الدموية. أظهرت العديد من الدراسات مساهمة مهمة في التسبب في مقاومة TS clopidogrel.

تطوير مقاومة الأسبرين وكلوبيدوجريل. ماذا أفعل؟

في مجموعة المرضى الذين خضعوا للـ PCI المخطط له (75٪ استخدموا دعامات مملوءة بالأدوية) ، أدى تراكم الصفائح الدموية المتزايد قبل الدعامات إلى زيادة تواتر الأحداث الإقفارية خلال الـ 12 شهرًا القادمة. في الوقت نفسه ، فإن المقاومة المشتركة للأسبرين وكلوبيدوجريل شائعة جدًا. لوحظ أيضًا مقاومة عقار كلوبيدوجريل لدى الأفراد المقاومين للأسبرين في 47.4٪ من الحالات. قد يكون هذا هو سبب تطور متلازمة توريت ، على الرغم من تناول العلاج المضاد للصفيحات. في إحدى الدراسات ، طور 14 من 61 مريضًا (23٪) متلازمة توريت متأخرًا على الرغم من تلقيهم علاجًا مزدوجًا مضادًا للصفيحات ، في حين أن 26٪ فقط (16 مريضًا) لم يتلقوا عوامل مضادة للصفيحات في وقت ظهور متلازمة توريت المتأخرة. في 31 مريضًا ، ظهر متلازمة TS المتأخرة أثناء تناول الأسبرين وفي الغالبية العظمى (97٪) حدث ذلك بعد نهاية الفترة الموصى بها من تناول عقار كلوبيدوجريل.

وفقًا لدراسة CHARISMA ، لا يؤدي العلاج المضاد للصفيحات المزدوجة على المدى الطويل إلى انخفاض في الأحداث الإقفارية بين المرضى الذين يعانون من تجلط الشرايين وأولئك الذين لديهم عوامل خطر لتطويره. كان هذا العلاج مصحوبًا بزيادة خطر النزيف. في دراسة CREDO ، التي شملت المرضى الذين يعانون من استخدام PCI الاختياري و HMS ، لم يكن هناك فرق في نقطة النهاية المشتركة للوفاة / MI بين مجموعتي الكلوبيدوجريل والعلاج الوهمي (كلها على الأسبرين) في الشهر الأول والسادس. وبالتالي ، فإن مسألة تناول عقار كلوبيدوجريل لفترة أطول بعد التداخل الإكليلي عبر الجلد أكثر مما هو موصى به حاليًا تظل مفتوحة. واحد من الطرق الممكنةالتغلب على متلازمة توريت المتأخرة هو استخدام مثبطات تجمع الصفائح الدموية أقوى من عقار كلوبيدوجريل ، مثل براسوغريل.

في دراسة TRITON-TIMI 38 ، في عموم السكان البالغ عددهم 13608 مريضًا يعانون من متلازمة الشريان التاجي المتوسطة إلى عالية الخطورة (ACS) ، أدى براسوغريل إلى انخفاض أكبر في مخاطر الأحداث الإقفارية مقارنةً بالكلوبيدوجريل ، على الرغم من أنه كان مصحوبًا بمتلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS). زيادة خطر النزيف. تم إجراء تحليل منفصل لـ 12844 مريضًا خضعوا للدعامات أثناء الدراسة. من بينهم ، تلقى 5743 مريضًا دعامات مملوءة بالأدوية ، واستخدم 6461 مريضًا HMS فقط. على خلفية براسوغريل ، انخفض معدل حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية ، واحتشاء عضلة القلب غير المميت ، والحوادث الوعائية الدماغية الحادة في المرضى الذين يعانون من الـ ACS عند زرع كل من HMS والدعامات المملوءة بالأدوية. قلل استخدام براسوغريل أيضًا من حدوث تصنيف معين لـ ARC بغض النظر عن نوع الدعامة ، ومع ذلك ، لوحظ نزيف أكثر تكرارا.

تأثير عقار كلوبيدوجريل على الدعامة بالدعامات المعدنية والمغلفة. ماهو الفرق؟

اجتذب عقار كلوبيدوجريل اهتمامًا وثيقًا من الأطباء بعد استخدامه على المدى الطويل في المرضى الذين يعانون من زرع دعامات مملوءة بالأدوية. عند تركيب الدعامات المغلفة بالأدوية المضادة للتكاثر ، يوصى بالإعطاء المطول للعلاج المضاد للصفيحات المزدوجة. على وجه الخصوص ، عند وضع دعامات بأطراف اصطناعية تطلق سيروليموس ، يجب أن تكون مدة تناول عقار كلوبيدوجريل 3 أشهر على الأقل ، بعد غرس دعامات مطلية بالباكليتاكسيل ، على الأقل 6 أشهر. ومع ذلك ، فقد أظهر عدد من الدراسات القائمة على الملاحظة أنه حتى أنظمة العلاج هذه قد لا تكون كافية للوقاية من تجلط الدم المتأخر.

أجرت مجموعة من العلماء الأمريكيين من مركز ديوك للقلب دراسة على مجموعة من المرضى الذين تم قبولهم على التوالي في المركز لأول PCI باستخدام HMS (من 2001 إلى 31 يوليو 2005) أو دعامات مملوءة بالعقاقير (من 1 أبريل ، 2003 حتى 31 يوليو 2005).

المرضى الذين يعانون التشوهات الخلقيةآفات الصمامات القلبية المعتدلة إلى الشديدة التي أجريت سابقًا عن طريق التداخل القسطرة الشريان التاجي وتطعيم مجازة الشريان التاجي مع تضيق كبير (75٪) في الجذع الأيسر للشريان التاجي. انتهت المتابعة في 7 سبتمبر 2006 ، وبذلك تكون مدة 12 شهرًا على الأقل لكل مشارك في الدراسة. تم تحليل حدثين رئيسيين ، الوفيات و MI غير المميتة ، واستخدام عقارين ، الأسبرين وكلوبيدوغريل. تمت الموافقة على النتائج السريرية من قبل اللجنة المركزية في حالة الوفاة ، أو بناءً على تشخيص الطبيب المعالج في حالة MI. تم تحديد استخدام العوامل المضادة للصفيحات عن طريق إجراء مقابلات مع المرضى في زيارات المتابعة بعد 6 و 12 و 24 شهرًا من التداخل الإكليلي عبر الجلد. لم يتم التحقق من الامتثال للعلاج المضاد للصفيحات. تم استخدام نقطتين زمنيتين للمتابعة: 6 أشهر من استخدام عقار كلوبيدوجريل (نعم / لا) و 12 شهرًا من استخدام عقار كلوبيدوجريل (نعم / لا). تم تقسيم المرضى الذين لم يتحملوا أحداث الشريان التاجي خلال الأشهر الستة الأولى (الموت ، احتشاء عضلة القلب ، إعادة التوعي المتكررة) إلى 4 مجموعات: 1) دعامة مملوءة بالأدوية مع عقار كلوبيدوجريل. 2) دعامة مملوءة بالأدوية بدون كلوبيدوجريل ؛ 3) دعامة "عارية" بالكلوبيدوجريل ؛ 4) دعامة "عارية" بدون كلوبيدوجريل. تمت متابعة نتائجهم حتى 24 شهرًا من المتابعة. تم إجراء تحليل مماثل في 4 مجموعات مماثلة في المرضى الذين لم يكن لديهم أحداث الشريان التاجي خلال الأشهر الـ 12 الأولى بعد PCI.

من بين 4666 مريضًا من مرضى HMS ، تم زرع 3165 دعامات مملوءة بالأدوية - 1501 مريضًا. بعد 6 أشهر ، بقي 3609 مريضًا بدون مضاعفات. كانت المجموعات الأربع قابلة للمقارنة من حيث العمر والجنس والعرق ، ولكن مع وجود اختلافات طفيفة في الإصابة بمرض السكري وفشل القلب وتاريخ الإصابة باحتشاء عضلة القلب ومستوى الدخل وتكرار استخدام الأسبرين بانتظام. أظهر التحليل متعدد المتغيرات (نموذج المخاطر النسبي وفقًا لكوكس) أنه على مدار العامين المقبلين ، كان المرضى الذين يعانون من دعامات مملوءة بالأدوية ويتلقون عقار كلوبيدوجريل (المجموعة 1 ، ن = 637) لديهم مخاطر أقل بشكل ملحوظ من الأحداث السريرية من المرضى الذين لديهم نفس الدعامات. كلوبيدوجريل (المجموعة 2 ، ن = 579): على التوالي 2 مقابل 5.3٪ - للوفاة (نسبة الخطر [RR] 2.43 ؛ p = 0.03) و 3.1 مقابل 7.2٪ - للنقطة المدمجة (RR 1.93 ؛ p = 0.02) مع a التردد المقارن لـ MI (1.3 مقابل 2.6٪ ؛ p = 0.24). عند مقارنة مجموعتي المرضى الذين يعانون من HMS (المجموعة 3 ، ن = 417 ، مقابل المجموعة 4 ، ن = 1976) ، لم تكن هناك فروق في النتائج السريرية الدعامات المملوءة بالأدوية مع كلوبيدوجريل و HMS مع كلوبيدوجريل (المجموعة 1 مقابل المجموعة 3). فقط عند مقارنة الدعامات المملوءة بالدواء مع مجموعة الكلوبيدوجريل مع مجموعة HMS مع كلوبيدوجريل وجدت فروق ذات دلالة إحصائية لصالح المجموعة الأولى من حيث معدل الوفيات (ع = 0.01) والنقطة المشتركة (ع = 0.02). بعد اثني عشر شهرًا من PCI ، بقي 2518 مريضًا بدون مضاعفات. تمت مطابقة المشاركين في جميع المجموعات الأربع حسب الجنس والعمر والعرق والحالة الاجتماعية والاقتصادية. في التحليل متعدد المتغيرات ، كان المرضى في المجموعة 1 (ن = 252) مرة أخرى أقل عرضة للوفاة والنقطة المشتركة (الموت / MI) من المرضى في المجموعة 2 (ن = 276): على التوالي 0 مقابل 3.5٪ (ع = 0.004) و 0 مقابل 4.5٪ (ص< 0,001), но уже с меньшим риском развития нефатального ИМ (0 против 1,0 %; р = 0,047). Вновь не обнаружено различий по клиническим исходам между 3-й (n = 346) и 4-й (n = 1644) группами. Однако между группой drug-eluting стентов с клопидогрелем и группой ГМС с клопидогрелем выявлено значимое преимущество в пользу первых по частоте смерти (0 против 3,3 %; р = 0,002) и комбинированного исхода (0 против 4,7 %; р < 0,001). Эффективность drug-eluting стентов с клопидогрелем в сравнении с ГМС без клопидогреля оставалась достоверной по всем клиническим точкам (для смертности — 0 против 2,7 %; для ИМ — 0 против 0,9 %; для точки смерть/ИМ — 0 против 3,6 %; все р < 0,001). Внесение поправки на использование аспирина не изменило основных результатов проведенного анализа .

تشير نتائج هذه الدراسة القائمة على الملاحظة إلى أن المرضى المزروعين بالدعامات والمزروعة بالدواء والذين يتلقون علاجًا طويل الأمد بالكلوبيدوجريل يتمتعون بتوقعات أفضل على المدى الطويل بشكل ملحوظ من أقرانهم الذين لا يستخدمون المخدرات على المدى الطويل. يعتقد الباحثون أنه من المحتمل جدًا أن يأخذ جميع المرضى الذين لديهم دعامة مملوءة بالأدوية عقار كلوبيدوجريل لمدة 12 شهرًا على الأقل بعد التداخل الإكليلي عبر الجلد. في الوقت نفسه ، قد يكون HMS خيارًا أكثر ملاءمة لهؤلاء المرضى غير القادرين على تناول عقار كلوبيدوجريل لفترة طويلة. يجادل العلماء بأن هناك حاجة لتجربة معشاة ذات شواهد عاجلة لتحديد المدة المثلى للعلاج بالكلوبيدوجريل بعد التداخل الكبدي عبر الجلد باستخدام دعامة مملوءة بالأدوية. في مثل هذه التجربة ، يقترح المؤلفون مقارنة نتائج 3 مجموعات من المشاركين على مدى 3 سنوات: مع التوقف عن تناول عقار كلوبيدوجريل في 12 و 24 و 36 شهرًا ، الأمر الذي يتطلب تسجيل ما يقرب من 10000 مريض.

حول تفاعل عقار كلوبيدوقرل والستاتينات. ما هو دور انزيم السيتوكروم CYP3A4؟

يتم وصف العقاقير المخفضة للكوليسترول لجميع المرضى تقريبًا بعد وضع الدعامة. في الآونة الأخيرة ، ناقش الأدب على نطاق واسع مسألة التفاعل المحتمل بين كلوبيدوقرل وأتورفاستاتين على مستوى CYP3A4 (الشكل 1). عقار كلوبيدوجريل المضاد للصفيحات هو دواء أولي يتم استقلابه بواسطة CYP3A4 إلى 2-oxaclopidogrel النشط ، والذي يمنع مستقبلات ADP في الصفائح الدموية. علاوة على ذلك ، فقد ثبت أنه كلما زاد نشاط CYP3A4 ، كان تأثير عقار كلوبيدوجريل المضاد للصفيحات أكثر وضوحًا. وبالتالي ، فإن تثبيط CYP3A4 (على سبيل المثال ، عن طريق الكيتوكونازول) يقلل بشكل كبير من التأثير المضاد للصفيحات من عقار كلوبيدوجريل عند استخدامه بجرعات صغيرة وكبيرة.

يتم أيضًا استقلاب أتورفاستاتين مثبط اختزال HMG-CoA بواسطة CYP3A4 ، ولكن إلى المستقلبات غير النشطة. تخضع المستقلبات النشطة من لوفاستاتين وسيمفاستاتين (أحماض ب هيدروكسي) للتحول الأحيائي إلى مستقلبات غير نشطة. لأول مرة ، تم وصف تفاعل أتورفاستاتين وكلوبيدوجريل في الدراسة بواسطة T. Clarke et al. في المختبر ، يتم إجراؤها على ميكروسومات الكبد ؛ أظهر أن أتورفاستاتين يثبط التحول الأحيائي للكلوبيدوجريل إلى 2-أوكساكلوبيدوجريل الفعال بنسبة 90٪. يفسر المؤلفون هذه الظاهرة من خلال وجود منافسة "استقلابية" بين عقار كلوبيدوجريل ومستقلب حمض ب-هيدروكسي لأتورفاستاتين لـ CYP3A4.

في نفس الوقت W. Lau et al. أظهر أن أتورفاستاتين يقلل بشكل كبير من التأثير المضاد للصفيحات من عقار كلوبيدوجريل في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي (CHD) بعد دعامة الشريان التاجي. في الوقت نفسه ، لم يعطي برافاستاتين مثل هذا التأثير.

في دراسة أجراها N. Neubauer et al. أظهر أن الاستخدام السابق للستاتينات التي يتم استقلابها بواسطة CYP3A4 (لوفاستاتين ، سيمفاستاتين وأتورفاستاتين) في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي يساهم في قمع أقل وضوحًا لتراكم الصفائح الدموية الناجم عن ADP عند استخدام عقار كلوبيدوجريل في اليوم الأول.

أظهر تحليل مجموعة فرعية لنفس دراسة CREDO عدم وجود فرق في تأثير عقار كلوبيدوجريل على نقاط النهاية في مجموعة الأفراد الذين يتلقون الستاتينات التي يتم استقلابها بواسطة CYP3A4 (أتورفاستاتين ، سيمفاستاتين ، لوفاستاتين ، سيريفاستاتين) ، وفي مجموعة الأفراد الذين يتلقون الستاتين لا يتم استقلابه بواسطة CYP3A4 ) (فلوفاستاتين ...

منذ عام 2004 ، بدأ نشر سلسلة من الأعمال ، دحضت تمامًا وجود تفاعل بين أتورفاستاتين وكلوبيدوغريل. وهكذا ، ج. ميتسيوس وآخرون. لم تجد فروقًا في التأثير المضاد للصفيحات لعقار كلوبيدوجريل مع استخدامه على المدى الطويل (5 أسابيع) في المرضى الذين يعانون من ACS الذين يتناولون أتورفاستاتين أو برافاستاتين (لا يتم استقلابه بواسطة CYP3A4).

تم الحصول على بيانات مماثلة في دراسات M. Piorkowski وآخرون. و S. سميث وآخرون. في المرضى بعد دعامة الشرايين التاجية ، R. Wenaweser et al. في المرضى الذين يعانون من متلازمة توريت في الشرايين التاجية ، ي. هان في المرضى الذين يعانون من ACS الذين خضعوا لدعامات في الأوعية التاجية. قارنت دراسة V. Serebruany تأثير عقار كلوبيدوجريل على وظيفة الصفائح الدموية (تم تقييم 19 خاصية للقياس الكلي) في مجموعات من المرضى الذين يعانون من دعامات تاجية ، وتناول أتورفاستاتين ، وتناول أدوية الستاتين الأخرى ، وعدم تناول الستاتين. اتضح أنه في هذه المجموعات لم تختلف ديناميكيات مؤشرات وظائف الصفائح الدموية أثناء العلاج باستخدام عقار كلوبيدوجريل. O. Gorchakova et al. لم تظهر أي فروق في التأثير المضاد للصفيحات لعقار كلوبيدوجريل بجرعة عالية 600 ملغ / يوم في المرضى قبل دعامات الشريان التاجي ، وتناول الستاتين (أتورفاستاتين ، سيمفاستاتين) وعدم تناولهم. على هذه الخلفية ، تبدو نتائج الدراسة التي أجراها S. Gulec وآخرون غير متوقعة. ... درس المؤلفون تأثير العلاج بالكلوبيدوجريل على خطر الإصابة بالنخر العضلي (عن طريق زيادة مستويات التروبونين T فوق 0.1 نانوغرام / مل) بعد دعامات الشريان التاجي في مجموعات من المرضى الذين يتلقون أتورفاستاتين وسيمفاستاتين (114 شخصًا) وبرافاستاتين وفلوفاستاتين (37 شخصًا) وعدم تلقي العقاقير المخفضة للكوليسترول (60 شخصًا). اتضح أن النخر العضلي حدث في مجموعة المرضى الذين يتلقون أتورفاستاتين أو سيمفاستاتين أكثر من المرضى الذين يتلقون برافاستاتين أو فلوفاستاتين (41.6 مقابل 8٪ ؛ ع = 0.004). في المجموعة التي لا تتلقى العقاقير المخفضة للكوليسترول ، كان معدل حدوث النخر العضلي أعلى أيضًا من المرضى الذين يتلقون برافاستاتين أو فلوفاستاتين (32.5 مقابل 8٪ ؛ ع = 0.001). يربط المؤلفون هذه النتائج بـ "إضعاف" متبادل لتأثيرات عقار كلوبيدوجريل وأتورفاستاتين أو سيمفاستاتين بسبب التفاعل المتنافس على مستوى CYP3A4. على ما يبدو ، تم توضيح النتائج السريرية لهذه الظاهرة أيضًا في دراسة دوائية وبائية كبيرة أجراها J. Brophy et al. التي شملت 2927 مريضا بعد وضع دعامة للشريان التاجي ، وتناول 727 مريضا عقار كلوبيدوغريل وأتورفاستاتين ، و 2200 مريضا - كلوبيدوجريل بدون أتورفاستاتين. كانت نسبة حدوث الأحداث القلبية الوعائية الضائرة (احتشاء عضلة القلب ، الذبحة الصدرية غير المستقرة ، الموت المفاجئ ، السكتة الدماغية ، الحاجة إلى إعادة توعية متكررة) في غضون شهر واحد بعد الإجراء أعلى لدى المرضى الذين تلقوا أتورفاستاتين (4.54٪) مقارنة بالمرضى الذين لم يتلقوها ( 3.09٪). ومع ذلك ، فإن حدوث الأحداث القلبية الوعائية الضائرة في غضون 6 أشهر بعد الإجراء لم يختلف في المرضى الذين تلقوا ولم يتلقوا أتورفاستاتين. لم يجد تحليل جماعي لتجربة CHARISMA الكبيرة متعددة المراكز ، والتي شملت 15603 مريضًا ، أي فرق في حدوث الأحداث القلبية الوعائية الضائرة على مدار 28 شهرًا بين المرضى الذين عولجوا باستخدام الستاتين الذي تم استقلابه وعدم استقلابه بواسطة CYP3A4.

وبالتالي ، فإن البيانات المتعلقة بالتفاعل بين عقار كلوبيدوجريل والستاتينات التي يتم استقلابها بواسطة CYP3A4 ، بما في ذلك أتورفاستاتين ، متناقضة. في رأينا ، لا تعني نتائج البحث "السلبية" أن مثل هذه التفاعلات ليس لها أهمية إكلينيكية. على ما يبدو ، لا يزال هناك تفاعل ، لكنه الاعراض المتلازمةتعتمد على عوامل مختلفة ، بما في ذلك تغيير نشاط CYP3A4. حاليا V. Kukes وآخرون. دراسة الأهمية السريريةتفاعلات كلوبيدوجريل وأتورفاستاتين بجرعات مختلفة (10 ؛ 20 ؛ 40 و 80 ملغ / يوم) في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة ، والتحقيق في تأثير أتورفاستاتين على التأثير المضاد للصفيحات من عقار كلوبيدوجريل من خلال ديناميات مؤشرات تراكم الصفائح الدموية المستحث. قاموا بتقييم نشاط CYP3A4 من خلال نسبة 6b-hydroxycortisol / الكورتيزول في البول.

من الضروري إجراء بحث جاد بمشاركة كل من الوحدات العلاجية والجراحية لحل مشكلة تناول عقار كلوبيدوجريل على المدى الطويل مع تطوير الأدبيات المنهجية التي ستساعد الأطباء على تجنب الأخطاء في المواقف السريرية الصعبة.

المراجع / المراجع

1 - بوبروف ف. لازارينكو أون. Smorzhevsky V. تقنية النانو في التطوير والبحث عن طلاءات دعامة جديدة مقاومة للخثرات ومضادة للتكاثر للأوعية ذات القطر الصغير. - دار النشر K. "Zdorov'ya Ukrainy" ، 2007. - 164 ص.

2. Windecker S. Meier B. تجلط الدعامات التاجية المتأخرة // الدورة الدموية. - 2007. - المجلد. 116 (17). - ص 1952-1965.

3. Moreno R. Fernandez C. Hernandez R. خثار الدعامات الممتلئ بالأدوية: نتائج من تحليل مجمع متضمن 10 دراسات معشاة // J. Am. كول. كارديول. - 2005. - 45. - ص 954-959.

4. سيلبرمان س. نويكيرش ستوب سي ستيج ب. إجراء إزالة التحسس السريع للمرضى الذين يعانون من فرط الحساسية للأسبرين يخضعون للدعامات التاجية // Am. J. كارديول. - 2005. - المجلد. 95. - ص 509-510.

5. باترونو سي رودريغيز L.A.G. Landolfi R. et al. جرعة منخفضة من الأسبرين للوقاية من تجلط الشرايين // N. Engl. جيه ميد. - 2005. - المجلد. 353- ص 2373-2383.

6. Grines C.L. بونو ر. كيسي دي. الابن. وآخرون. الوقاية من التوقف المبكر عن العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من دعامات الشرايين التاجية: استشارة علمية من جمعية القلب الأمريكية ، والكلية الأمريكية لأمراض القلب ، وجمعية تصوير الأوعية الدموية للقلب والأوعية الدموية والتدخلات ، والكلية الأمريكية للجراحين ، وجمعية طب الأسنان الأمريكية ، بتمثيل من الجمعية الأمريكية كلية الأطباء // J. Am. كول. كارديول. - 2007. - المجلد. 49. - ص 734-739.

7. سميث الابن. جون دبليو هيرشفيلد الابن أليس ك.جاكوبس ، ودوغلاس أ.موريسون ، وديفيد الكتابة نيابة عن لجنة الكتابة لعام 2005 ، وسبنسر ب.كينغ ، والثالث ، وسيدني سي. لمراجعة الأدلة الجديدة وتحديث فريق عمل الكلية الأمريكية لأمراض القلب / جمعية القلب الأمريكية على التحديث المركّز لعام 2007 لتحديث إرشادات ACC / AHA / SCAI 2005 للتدخل التاجي عن طريق الجلد // J. Am. كول. كارديول. - 2008. - المجلد. 51. - ص 172-209.

8. جافي ر. شتراوس ب. التخثر المتأخر والمتأخر جدًا للدعامات المليئة بالدواء: المفاهيم ووجهات النظر المتطورة // J. Am. كول. كارديول. - 2007. - المجلد. 50 (2). - ص 119-127.

9. Chieffo A. Aranzulla T.C. Colom-bo A. الدعامات التكميلية للأدوية: التركيز على الدعامات التاجية Cypher sirolimus-eluting في علاج المرضى الذين يعانون من آفات التشعب // Vasc. إدارة المخاطر الصحية. - 2007. - المجلد. 3 (4). - ص 441-451.

10. آيزنشتاين إي. أنستروم ك. كونغ دي. وآخرون. استخدام Clopidogrel والنتائج السريرية طويلة الأجل بعد زرع الدعامة المملوءة بالأدوية // JAMA. - 2007. - المجلد. 297. - ص 159-168.

11. Gurbel P.A. DiChiara J. Tantry الولايات المتحدة العلاج المضاد للصفيحات بعد زرع الدعامات المملوءة بالأدوية: المدة والمقاومة والبدائل وإدارة مرضى الجراحة // صباحا. J. كارديول. - 2007. - المجلد. 100 (8 ب). - ص 18 م - 25 م.

12. دايمن ج. هل العلاج المطول بالكلوبيدوجريل يحسن النتائج في المرضى الذين يعانون من التكسير الدوائي أو الدعامات المعدنية؟ // نات. كلين. ممارسة. ميد. - 2007. - المجلد. 4 (6). - ص 302-303.

13. بهات د. فوكس ك. هاك دبليو وآخرون. محققو كاريزما. كلوبيدوجريل والأسبرين مقابل الأسبرين وحده للوقاية من أحداث التخثر العصيدي // N. Engl. جيه ميد. - 2006. - المجلد. 354 (16). - ص 1706-1717.

14. Steinhubl S.R. العلاج المضاد للصفيحات الفموي المزدوج المبكر والمستدام بعد التدخل التاجي عن طريق الجلد: تجربة معشاة ذات شواهد // JAMA. - 2002. - المجلد. 288. - ص 2411-2420.

15. Wiviott S.D. Braunwald E. McCa-be C.H. وآخرون. TRITON-TIMI 38 محققون. Prasugrel مقابل clopidogrel في المرضى الذين يعانون من متلازمات الشريان التاجي الحادة // N. Engl. جيه ميد. - 2007. - المجلد. 357 (20). - ص 2001-2021.

16. Cutlip D.E. Windecker S. Roxa-na M. نقاط النهاية السريرية في تجارب الدعامة التاجية حالة للتعريفات المعيارية // الدورة الدموية. - 2007. - المجلد. 115. - ص 2344-2351.

17. آيزنشتاين إ. أنستروم ك. كونغ دي. وآخرون. استخدام Clopidogrel والنتائج السريرية طويلة الأجل بعد زرع دعامة تكسير الأدوية // JAMA. - 2007. - المجلد. 297- نُشر على الإنترنت في 5 كانون الأول / ديسمبر 2006.

18. لاو دبليو سي. Gurbel P.A. واتكينز بي. وآخرون. مساهمة نشاط التمثيل الغذائي السيتوكروم الكبدي P450 3A4 في ظاهرة مقاومة الكلوبيدوقرل // الدورة الدموية. - 2004. - المجلد. 109 (2). - ص 166-171.

19. فريد ن. باين سي دي دس صغير وآخرون. يؤثر تثبيط السيتوكروم P450 3A بواسطة الكيتوكونازول على الحرائك الدوائية لبراسوجريل وكلوبيدوجريل والديناميكا الدوائية بشكل مختلف // Clin. فارماكول. هناك. - 2007. - المجلد. 81 (5). - ص 735-741.

20- كلارك ت. Waskell L.A. يتم تحفيز عملية التمثيل الغذائي للكلوبيدوجريل بواسطة السيتوكروم البشري P450 3A ويتم تثبيطه بواسطة أتورفاستاتين // التخلص من المخدرات. - 2003. - المجلد. 31 (1). - ص 53-59.

21. لاو دبليو سي. Waskell L.A. واتكينز بي. وآخرون. يقلل أتورفاستاتين من قدرة عقار كلوبيدوجريل على تثبيط تراكم الصفائح الدموية: تفاعل دوائي-دوائي جديد // الدورة الدموية. - 2003. - المجلد. 107 (1). - ص 32-37.

22. Neubauer H. Gunesdogan B. Hanefeld C. et al. تتداخل الستاتينات المحبة للدهون مع التأثيرات المثبطة للكلوبيدوجريل على وظيفة الصفائح الدموية - دراسة قياس التدفق الخلوي // Eur. ياء القلب - 2003. - المجلد. 24 (19). - ص 1744-1749.

23. Saw J. Steinhubl S.R. بيرجر ب. وآخرون. عقار كلوبيدوجريل للحد من الأحداث أثناء المحققين الملاحظة. نقص التفاعل الإكلينيكي الضار كلوبيدوجريل-أتورفاستاتين من التحليل الثانوي لتجربة عقار كلوبيدوجريل العشوائية التي تسيطر عليها الغفل // الدورة الدموية. - 2003. - المجلد. 108 (8). - ص 921-924.

24- ميتسيوس ج. باباثاناسيو أ. روديس إف. وآخرون. لا يؤثر أتورفاستاتين على الفعالية المضادة للصفيحات في عقار كلوبيدوجريل عندما يتم تناوله بشكل متزامن لمدة 5 أسابيع في المرضى الذين يعانون من متلازمات الشريان التاجي الحادة // الدورة الدموية. - 2004. - المجلد. 109 (11). - ص 1335-1338.

25. Piorkowski M. Weikert U. Schwimmbeck P.L. وآخرون. يتم تقليل تحلل الصفائح الدموية الناجم عن ADP لدى الأفراد الأصحاء بواسطة عقار كلوبيدوجريل بعد المعالجة المسبقة باستخدام أتورفاستاتين // Thromb Haemost. - 2004. سبتمبر - المجلد. 92 (3). - ر 614-620.

26. Saw J. Brennan D.M. Steinhubl S.R. وآخرون. مع محققي الهريسة. عدم وجود دليل على تفاعل كلوبيدوقرل ستاتين في تجربة CHARISMA // J. Am. كول. كارديول. - 2007. - المجلد. 50 (4). - ص 291-295.

27. Saw J. Steinhubl S.R. بيرجر ب. وآخرون. عقار كلوبيدوجريل للحد من الأحداث أثناء المحققين الملاحظة. نقص التفاعل الإكلينيكي الضار كلوبيدوجريل-أتورفاستاتين من التحليل الثانوي لتجربة عقار كلوبيدوجريل العشوائية التي تسيطر عليها الغفل // الدورة الدموية. - 2003. - المجلد. 08 (8). - ص 921-924.

28. Shakeri-Nejad K. Stahlmann R. التفاعلات الدوائية أثناء العلاج مع ثلاث مجموعات رئيسية من العوامل المضادة للميكروبات // Expert Opin Pharmacother. - 2006. - المجلد. 7 (6). - ص 639-651.

29. Smith S.M. القاضي ج. بيترز ج وآخرون. لا يتم تعديل التأثيرات المتعددة المضادة للصفيحات من عقار كلوبيدوجريل بنوع الستاتين في المرضى الذين يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد // الصفائح الدموية. - 2004. - المجلد. 15 (8). - ص 465-474.

30. ويناويسر ب. Windecker S. Billinger M. et al. تأثير أتورفاستاتين وبرافاستاتين على تثبيط الصفائح الدموية عن طريق الأسبرين وعلاج كلوبيدوجريل في المرضى الذين يعانون من تجلط الدعامات التاجية // صباحا. J. كارديول. - 2007. - المجلد. 99 (3). - ص 353-356.

31. Zhou S.F. Xue سي. يو X.Q. وآخرون. التنشيط الأيضي للمكونات العشبية والغذائية وآثاره السريرية والسمية: تحديث // عملة. ميتاب المخدرات. - 2007. - المجلد. 8 (6). - ص 526-553.

32. Gorchakova O. von Beckerath N. Gawaz M. et al. لا يتم تخفيف التأثيرات المضادة للصفيحات لجرعة تحميل 600 ملغ من كلوبيدوجريل في المرضى الذين يتلقون أتورفاستاتين أو سيمفاستاتين لمدة 4 أسابيع على الأقل قبل دعامة الشريان التاجي // Eur. ياء القلب - 2004. - المجلد. 25 (21). - ص 1898-1902.

33. Gulec S. Ozdol C. Rahimov U. et al. النخر العضلي بعد التدخل التاجي الاختياري عن طريق الجلد: تأثير تفاعل كلوبيدوجريل ستاتين // J. - 2005. - المجلد. 17 (11). - ص 589-593.

34. بروفي ج. بابابل م. كوستا ف وآخرون. دراسة الوبائيات الدوائية للتفاعل بين أتورفاستاتين وكلوبيدوجريل بعد التدخل التاجي عن طريق الجلد // Am. القلب J. - 2006. - المجلد. 152 (2). - ص 263-269.

35. Kukes V. Sychev D. Ramenskaya V. et al. تقييم نشاط CYP3A4 ومشكلة التفاعل بين كلوبيدوجريل وأتورفاستاتين في مرضى القلب التاجي // دكتور. - 2008. - رقم 3. - س 13-19.

رأب الوعاء بالبالون الترجمي (TBAP) والدعامات التاجية أو التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI). التحضير للجراحة وتقنية الجراحة والتوصيات بعد الجراحة

كيفية التحضير لجراحة الدعامة التاجية.

في حالات احتشاء عضلة القلب ، الذبحة الصدرية غير المستقرة ، يتم إجراء دعامة للشرايين التاجية على أساس طارئ. مع مرض الشريان التاجي المستقر ، يتم التخطيط له مسبقًا ، مما يمنحك الوقت للاستعداد. يتم إجراء العملية في غرفة عمليات الأشعة السينية.

المبادئ العامة تشمل:

في الليلة التي تسبق العملية يتم تنظيف الأمعاء.

إلغاء الدواء في الصباح.

يجب إيلاء اهتمام خاص للتناول الإلزامي للأدوية التالية قبل الجراحة:

أسبرين

يقلل الأسبرين من حدوث المضاعفات الإقفارية بعد التداخل الإقفاري عبر الجلد. لم يتم تحديد الحد الأدنى للجرعة الفعالة من الأسبرين للـ PCI بدقة ؛ يوصى تقليديًا بأخذ جرعة معدلة تجريبياً من 80-325 مجم قبل ساعتين على الأقل من التدخل.

1. يجب على جميع المرضى تناول الأسبرين بجرعة 81-325 مجم يومياً قبل إجراء جراحة دعامة الشريان التاجي.

2. المرضى الذين لا يتناولون الأسبرين بانتظام يجب أن يصف لهم الأسبرين ، وهو شكل معوي غير قابل للذوبان (حمض أسيتيل الساليسيليك) بجرعة 325 مجم ، قبل ساعتين على الأقل من دعامة الشريان التاجي.

3. بعد جراحة دعامة الشريان التاجي ، يجب تناول الأسبرين إلى أجل غير مسمى (بشكل مستمر)

مثبطات مستقبلات الصفائح الدموية P2Y12: كلوبيدوجريل ، براسوغريل ، تيكاجريلور ، تيكلوبيدين.

تم استخدام التيكلوبيدين في الأصل أثناء التدخلات داخل التاج. للتيكلوبيدين العديد من الآثار الجانبية الخطيرة ، بما في ذلك اضطرابات الجهاز الهضمي (20٪) ، والطفح الجلدي (4.8٪ - 15٪) ، والتفاعلات المرضية من الكبد والدم (قلة العدلات الشديدة ، فرفرية نقص الصفيحات) ، لذلك ، في معظم الحالات ، يوصى به خذ كلوبيدوقرل.

كلوبيدوجريل بجرعة مشبعة 600 مجم قبل الجراحة مع الانتقال إلى جرعة مداومة بعد الجراحة 75 مجم يوميا لمدة سنة. لتحقيق أقصى تأثير مضاد للصفيحات ، يجب وصف عقار كلوبيدوجريل قبل 72 ساعة على الأقل من الإجراء.

مثبطات مستقبلات الصفائح الدموية P2Y12. توصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب ، 2013. فئة إثبات أنا.

1. قبل جراحة دعامات الشريان التاجي ، يجب على جميع المرضى تناول جرعة مشبعة من الأدوية من مجموعة مثبطات مستقبلات الصفيحات P2Y12:

أ. كلوبيدوجريل 600 مجم (في كل من متلازمة الشريان التاجي الحادة ومرض الشريان التاجي المستقر) ؛

ب. Prasugrel 60mg (لمتلازمة الشريان التاجي الحادة) ؛

الخامس. تيكاجريلور ١٨٠ ملغ (لمتلازمة الشريان التاجي الحادة).

2. المرضى بعد العلاج بمحلول الفبرين قبل دعامة الشريان التاجي يجب أن يأخذوا جرعة مشبعة من عقار كلوبيدوجريل:

أ. أقل من 24 ساعة من العلاج بمحلول الفبرين - 300 مجم ؛

ب. 24 ساعة أو أكثر من العلاج بمحلول الفبرين - 600 مجم.

3. بعد دعامات الشريان التاجي ، يجب تناول الأدوية من مجموعة مثبطات مستقبلات الصفائح الدموية P2Y12 على النحو التالي:

أ. بالنسبة للمرضى الذين تم غرسهم بدعامات (دعامات معدنية أو دعامات مملوءة بالأدوية) خلال التداخل الإكليلي عبر الجلد من أجل ACS ، فإن المدة الموصى بها لتناول الدواء هي 12 شهرًا على الأقل. جرعة كلوبيدوجريل 75 ملغ يوميا ، براسوغريل 10 ملغ يوميا ، تيكاجريلور 90 ملغ مرتين في اليوم.

ب. المرضى الذين يعانون من دعامات مزروعة بالأدوية ومصابين بمرض الشريان التاجي المستقر يجب أن يأخذوا عقار كلوبيدوجريل 75 مجم يوميًا لمدة 12 شهرًا على الأقل ما لم يكن هناك خطر كبير من حدوث نزيف.

الخامس. المرضى الذين لديهم دعامات معدنية مزروعة بمرض الشريان التاجي المستقر يجب أن يأخذوا عقار كلوبيدوجريل 75 مجم يوميًا لمدة شهر واحد على الأقل ، على النحو الأمثل 12 شهرًا.

العلاج المزدوج المضاد للصفيحات

يقلل استخدام العلاج المضاد للصفيحات في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية من احتمالية حدوثها بنسبة 25٪. حتى الآن ، أظهر عدد من التجارب العشوائية الكبيرة أن توليفة من دوائين بآليات عمل مختلفة - الأسبرين وكلوبيدوغريل - تقلل من مخاطر الأحداث الإقفارية ذات السلامة المماثلة. تم العثور على أعظم مزايا العلاج المضاد للصفيحات المزدوجة في المرضى الذين يعانون من ACS (الحد من مخاطر الأحداث القلبية الوعائية: احتشاء عضلة القلب المتكرر ، والسكتة الدماغية ، والموت) وبعد عمليات دعامات الشريان التاجي (تقليل مخاطر تجلط الدعامات وإعادة التضيق داخل الدعامة). تعد المضاعفات النزفية (النزيف) من الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا ، في 1.7٪ من الحالات ، للعلاج بمضادات الصفيحات المزدوجة: النزيف المعدي المعوي ، والنزيف القحفي ، والنزيف من موقع البزل.

يجب إبلاغ المرضى بضرورة ومخاطر العلاج المزدوج المضاد للصفيحات قبل إجراء جراحة دعامة الشريان التاجي ، خاصة عند زرع دعامات مليئة بالأدوية. إذا كان المرضى غير راغبين أو غير قادرين على الالتزام بالمدة الموصى بها للعلاج المضاد للصفيحات المزدوجة ، فإن العلاجات البديلة (CABG أو علاج بالعقاقيرمع تعديل عوامل الخطر).

الستاتينات أو الأدوية الخافضة للكوليسترول.

يقلل علاج الستاتين بعد الجراحة من حدوث جميع مضاعفات القلب والأوعية الدموية والوفيات الإجمالية بنسبة 30٪. الهدف هو تحقيق المستوى المستهدف من الكوليسترول الكلي - 4.6 مليمول / لتر والبروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL)

رأب الوعاء بالبالون والدعامات التاجية

قسطرة الشريان التاجي- جراحة الأوعية الدموية التي تهدف إلى القضاء على تضيق الشريان التاجي وإعادة تدفق الدم فيه.

الأطباء يسمون هذا الإجراء "رأب الوعاء بالبالون عبر الجلد عن طريق الجلد"... وهو ما يعني:

1. عن طريق الجلد - يتم إجراء العملية عن طريق ثقب الجلد وقسطرة الأوعية.
2. شفوي - لا يتطلب شق أو جراحة مفتوحة.
3. البالون - يتم استعادة تدفق الدم عن طريق نفخ البالون في نهاية القسطرة.
4. رأب الأوعية - يتم التخلص من التضيق والانسداد وانسداد الأوعية الدموية.

في المرحلة الحالية ، يصاحب رأب الوعاء دائمًا دعامة - تركيب إطار معدني ، أنبوبي (دعامة) في الجزء المتضخم من الشريان. الدعامات تمنع تطور عودة تضيق الشريان التاجي بعد رأب الوعاء بالبالون.

تعتبر عملية الرأب الوعائي بالبالون والدعامات من الأساليب الجديدة والفعالة في نفس الوقت في علاج أمراض القلب التاجية.

تاريخ القضية

في عام 1977 ، كانت هناك ثورة حقيقية في جراحة الأوعية الدموية الداخلية ، والتي غيرت الإستراتيجية بأكملها لعلاج تصلب الشرايين ومرض الشريان التاجي. في ذلك الوقت ، أجرى طبيب القلب السويسري أندرياس جرونتزيغ أول عملية رأب الأوعية التاجية باستخدام بالون صممه في المنزل. وبخضوعه ، بدأت عملية الرأب الوعائي تنتشر بسرعة في جميع أنحاء العالم. وحقاً ، من منا لا يريد أن يتعافى من مرض الشريان التاجي بدون جراحة؟

ومع ذلك ، بعد مرور بعض الوقت ، أصبح من الواضح أنه في نصف المرضى الذين خضعوا للجراحة ، حدث عودة التضيق في السنة الأولى - تضيق الأوعية المتكرر. ثم تم اقتراح استخدام إطار معدني خاص يمنع الشريان المتوسع من الانهيار. في عام 1986 ، تم إجراء الدعامات الأولى بشكل متزامن تقريبًا بواسطة Sigward في لوزان (سويسرا) وبويل في تولوز (فرنسا).

جوهر الطريقة

قسطرة الشريان التاجي مع الدعامة هي إجراء طفيف التوغل وبديل معترف به للطب و العلاج الجراحيمرض القلب الإقفاري. يتم التدخل في غرفة عمليات مجهزة خصيصًا تحت سيطرة معدات التنظير الشعاعي.

جوهر هذه الطريقة هو القضاء على محو وتضيق الشريان التاجي باستخدام بالون قابل للنفخ يقع في نهاية القسطرة ، والذي يتم توصيله إلى أوعية القلب عبر الشريان المحيطي (عادة الشريان الفخذي). بعد ذلك ، يتم وضع دعامة في موقع توسع الوعاء الدموي لمنع عودة تضيق الشريان التاجي.

تأتي الدعامات بأحجام وأشكال مختلفة ، اعتمادًا على موقع الزرع وقطر الوعاء. يمكن أن تكون ذاتية التمدد أو يمكن تثبيتها باستخدام علبة الرش. في الوقت الحالي ، يُفضل استخدام الدعامات بدواء خاص أو طلاء متوافق حيوياً. بالطبع ، هذه الأجهزة باهظة الثمن ، لكنها تعمل لفترة أطول وأقل عرضة للتخثر.

مؤشرات لعملية الرأب الوعائي والدعامات

• الذبحة الصدرية المستقرة الجهدية ، غير قابلة للعلاج بالعقاقير.
• تضيق ديناميكي الدم في الشرايين التاجية ، حتى لو كانت بدون أعراض.
• احتشاء عضلة القلب الحاد (كبديل للعلاج حال التخثر).
• تضيق الطعوم الوريدية بعد تحويل مسار الشريان التاجي.

موانع

• آفة منتشرة في السرير التاجي.
• نزيف الجهاز الهضمي الحاد.
• عانى مؤخرا من سكتة دماغية.
• الحمى والأمراض المعدية.
• فقر الدم الشديد.
• أمراض جهازية أو عقلية شديدة.
• التسمم بجليكوسيدات القلب.
• حساسية من عامل التباين.

تقنية التشغيل

قبل الجراحة ، يجب إدخال المريض إلى المستشفى لإجراء فحص كامل للقلب ، بما في ذلك الطرق الفيزيائية والمختبرية. تصوير الأوعية التاجية إلزامي. هي فقط من يمكنها أن تظهر بوضوح توطين وطول وطبيعة التضيق.

قبل العملية يمنع الأكل والشرب والأدوية التي تناولها المريض في وقت سابق (ربما ليس كلها) تلغى.

1. تخدير موضعي للجلد في منطقة البزل.
2. ثقب في الشريان الفخذي (في أغلب الأحيان) وقسطرة القلب.
3. تقدم القسطرة إلى موقع التضيق والبالون (تمدد) الشريان التاجي.
4. وضع دعامة في منطقة التمدد.
5. تكرار تصوير الأوعية التاجية لتقييم نتائج العملية.
6. إزالة القسطرة ، وضع ضمادة الضغط على موقع ثقب الوعاء.

بعد انتهاء الدعامة ، يجب أن يبقى المريض في المستشفى لبعض الوقت تحت إشراف الأطباء على مدار الساعة. في اليوم الأول ، يتم وصف الراحة في الفراش. يجب أن تظل الساق التي تقع عليها الضمادة في وضع أفقي (لا تنحني) لمدة 12-24 ساعة. في اليوم الثاني ، يمكن للمريض النهوض ، والمشي ، والقيام بالأعمال العادية ، دون تحميل جسدي بشكل خاص. في اليوم الثالث والرابع ، إذا كان كل شيء على ما يرام ، يُخرج المريض مع التوصيات.

فوائد الدعامةقبل الجراحة (تطعيم مجازة الشريان التاجي):

• الحد الأدنى من خطر حدوث مضاعفات (أقل من 1٪ في المراكز الطبية الكبيرة).
• مدة العملية أقصر.
• الرخص النسبي للإجراء.
• التنفيذ تحت التخدير الموضعي.
• لا حاجة لاستخدام الدورة الدموية الاصطناعية وشلل القلب.
• القدرة على الاستخدام في حالات الطوارئ ، وبالتالي استعادة تدفق الدم بسرعة.
• إمكانية استخدامها في الحالات الشديدة غير القادرين على الخضوع لعملية معقدة.
• إعادة التأهيل السريع للمرضى الخاضعين للجراحة.
• قلة الشقوق وندبات ما بعد الجراحة.

على الرغم من المزايا المذكورة أعلاه ، لا ينبغي اعتبار الدعامات دواءً سحريًا لمرض الشريان التاجي. لا ، ليس الأمر كذلك. مثل أي تدخل جراحي ، فإن هذه الطريقة لها مؤشرات واضحة وموانع وعيوب ويمكن أن تؤدي إلى مضاعفات مختلفة (نزيف ، ناسور شرياني وريدي ، عودة التضيق ، تفاعلات حساسية ، إلخ).

يفضل استخدام القسطرة والدعامات للتضيق الفردي لشرايين القلب. مع تضيق جذع الشريان التاجي الأيسر ، آفة متعددة الأوعية ، وكذلك ما يصاحب ذلك السكرىالتوصية بتطعيم مجازة الشريان التاجي ، والتي لها نتائج أفضل على المدى الطويل.

أثبت العلاج طويل الأمد بمضادات الصفيحات ومضادات التخثر أنه مفيد في الوقاية من مضاعفات الجلطات والانسداد التجلطي. يتناول الآلاف من مرضى القلب والأوعية الدموية حول العالم الأدوية المضادة للصفيحات أو مضادات التخثر الفموية لأشهر أو حتى سنوات ، اعتمادًا على الاستراتيجية المفضلة في الحالة السريرية المعينة.

ومع ذلك ، غالبًا ما يتعين على الطبيب حل مشكلة صعبة - ماذا لو ظهر للمريض بشكل متساوٍ الأدوية المضادة للصفيحات ومضادات التخثر الفموية؟ هل يمكن إضافة الوارفارين إلى نظام العلاج إذا كان المريض يتناول بالفعل الأسبرين ، أو كلوبيدوجريل ، أو مزيج من الاثنين معًا؟ هل سيوفر مثل هذا العلاج الشامل المضاد للتخثر حماية إضافية ، أم أنه سيكون غير ضروري أو حتى خطير بسبب زيادة خطر النزيف؟

الأشخاص المصابون بأمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة هم أكثر شيوعًا من أي مرض معين. في هذه الحالة ، قد يكون لدى المريض مؤشرات صارمة للاستخدام طويل الأمد لمضادات التخثر وللعلاج المضاد للصفيحات لفترات طويلة ، إن لم يكن ثابتًا (وغالبًا في شكل مزيج من اثنين أدوية مختلفة). في بعض الأحيان ، يتم تحديد مثل هذه المواقف السريرية الصعبة في إرشادات الممارسة الحالية ، ولكن في كثير من الأحيان يتعين عليك اتخاذ قرار بنفسك ، مع الموازنة بين فوائد ومخاطر مثل هذه التركيبة العدوانية المضادة للصفيحات لمريض معين. قاعدة الأدلة الموجودة في هذا الصدد مليئة بالجدل والبقع العمياء: تشير العديد من الدراسات إلى زيادة كبيرة في خطر حدوث مضاعفات نزفية مع زيادة طفيفة في فعالية أو نقص فوائد هذه المجموعة ، ولكن هناك أيضًا بيانات أكثر تفاؤلاً.

أهمية العلاج المشترك المضاد للصفيحات (عقار مضاد للصفيحات + مضاد للتخثر)

إن ممارسة الاستخدام المشترك للأدوية المضادة للصفيحات ومضادات التخثر شائعة جدًا ، وهي مطلوبة من قبل مجموعة متنوعة من فئات المرضى. علاوة على ذلك ، تتزايد كل عام الحاجة إلى مثل هذه الإستراتيجية العدوانية المضادة للصفيحات لإدارة مرضى القلب. وفقًا لـ S.G. جونسون وآخرون. (2007) ، ما يقرب من 4 من كل 10 مرضى أمريكيين يتناولون الوارفارين يتلقون أيضًا الأدوية المضادة للصفيحات (في معظم الحالات ، هذه هي حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) ، أو كلوبيدوجريل ، أو ديبيريدامول ، أو مزيج من ASA مع كلوبيدوجريل أو ديبيريدامول). إن الجمع بين العلاج المضاد للصفيحات والوارفارين شائع بشكل خاص في مرضى قصور القلب ، مرض نقص ترويةأمراض القلب (IHD) ، وكذلك في الناجين من السكتات الدماغية أو النوبات الإقفارية العابرة (TIA).

أكبر تحليل تلوي لتعاون خبراء مضادات التخثر ، يجمع بين 145 نتيجة الأبحاث السريريةأظهر أن استخدام العلاج المضاد للصفيحات في المرضى المعرضين لمخاطر عالية يقلل من خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية بنسبة 25٪. لوحظت مزايا مهمة بشكل خاص من العلاج المضاد للصفيحات في المرضى الذين عانوا من متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) ، وكذلك في أولئك الذين خضعوا لتدخل على الشرايين التاجية ، في المقام الأول مع تركيب الدعامة.

بالإضافة إلى ذلك ، فقد ثبت حتى الآن أنه بالنسبة لفئات عديدة من مرضى القلب والأوعية الدموية المعرضين لمخاطر عالية ، يفضل العلاج طويل الأمد بمضادات الصفيحات في شكل توليفة من دوائين مع آليات عمل مختلفة. حتى الآن ، فإن قاعدة الأدلة الأكثر إقناعًا للجمع بين ASA و clopidogrel - أظهر عدد من التجارب العشوائية الكبيرة أن استخدام مثل هذه المجموعة أكثر فعالية من العلاج الأحادي باستخدام ASA أو clopidogrel أو أي عامل آخر مضاد للصفيحات ، مما يقلل من خطر الإصابة. الأحداث الإقفارية ذات السلامة المماثلة (CURE ، CREDO ، CHARISMA ، CLARITY-TIMI 28 ، COMMIT / CCS-2). كانت مزايا العلاج المزدوج المضاد للصفيحات واضحة بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من ACS ، وكذلك في المرضى بعد التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) مع تركيب الدعامات التاجية ، وبالتالي ، فإن الاستخدام طويل الأمد لمزيج من ASA و clopidogrel أصبح الآن شرط إلزامي للمرضى الذين خضعوا لـ ACS (كما هو الحال مع ارتفاع ST ، وبدون ذلك) ، خاصة في حالة PCI.

إلى جانب ذلك ، قد يحتاج العديد من المرضى أيضًا إلى علاج قصير الأمد أو طويل الأمد بمضادات التخثر الفموية: وهذا ينطبق بشكل أساسي على المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني ، والأشخاص الذين يعانون من أمراض القلب الصمامية ، وصمامات القلب الاصطناعية الميكانيكية ، والخثرة الجدارية للبطين الأيسر ، مثل وكذلك مرضى ما بعد الاحتشاء الذين لديهم مخاطر عالية للإصابة بجلطة القلب. يعتبر استخدام الوارفارين في مثل هؤلاء المرضى موثوقًا ويقلل بشكل كبير من خطر الإصابة بالسكتة القلبية. بالإضافة إلى ذلك ، يشار إلى مضادات التخثر في حالة تجلط الأوردة العميقة. الأطراف السفليةومظاهر أخرى من الجلطات الدموية الوريدية - أثناء تناول الوارفارين في مثل هؤلاء المرضى ، يتم تقليل خطر الإصابة بالانسداد الرئوي (PE) بشكل كبير.

وبالتالي ، بالنسبة للعديد من مرضى القلب والأوعية الدموية لفترة طويلة أو أقل ، يصبح من الضروري الجمع بين العلاج المضاد للصفيحات ومضادات التخثر الفموية. أصبحت قضية مثل هذا المزيج ذات صلة بشكل خاص بعد التحديثات الأخيرة للإرشادات العملية حول علاج الـ ACS. وفقًا لهذه الإرشادات ، تم إثبات مزايا كبيرة للعلاج طويل الأمد بمضادات الصفيحات بعد دعامة الشريان التاجي ، وزادت المدة الموصى بها لأخذ مجموعة من الأدوية المضادة للصفيحات (ASA و clopidogrel) إلى عام واحد في معظم المرضى الذين يعانون من دعامات الشريان التاجي. إذا كان من الضروري وصف الوارفارين على خلفية مثل هذا العلاج المزدوج المضاد للصفيحات ، فإن العديد من الشكوك والأسئلة تثار.

وفقًا لآخر تحديث للإرشادات الصادرة عن الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (2008) ، في حالة وجود مخاطر عالية لحدوث الانصمام الخثاري ، يمكن للمرضى الذين أصيبوا باحتشاء عضلة القلب مع ارتفاع المقطع ST تلقي مضادات التخثر الفموية مع جرعة منخفضة ASA (IIa ، B) ، clopidogrel (IIb ، C) أو العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (ASA + clopidogrel) (IIb ، C). يشار إلى مزيج الوارفارين و ASA لخطر الإصابة بالجلطات الدموية. مزيج من الوارفارين والعلاج المزدوج المضاد للصفيحات - بعد الخضوع للدعامات ، إذا كان هناك مؤشر على تناول مضادات التخثر الفموية ؛ مزيج من الوارفارين والكلوبيدوجريل - بعد الخضوع للدعامات ، إذا كانت هناك مؤشرات على تناول مضادات التخثر الفموية ، وهناك أيضًا خطر مرتفع للنزيف. ومع ذلك ، ما هي الفوائد والمخاطر الرئيسية لمثل هذا العلاج؟

تعد مشكلة المضاعفات النزفية الناتجة عن العلاج المضاد للصفيحات من أخطر مشاكل علاجية المنشأ الطب الحديث... في السنوات الأخيرة ، ظهر المزيد والمزيد من التقارير التي تفيد بأن النزيف الناجم عن تناول مضادات الصفيحات هو أحد الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا للعلاج الدوائي. العديد من هذه المضاعفات النزفية خطيرة للغاية ، وتؤدي إلى اضطرابات حادة. الدورة الدموية الدماغية، نزيف معدي معوي خطير ، نتائج مميتة. لذلك ، من الطبيعي أن تصبح العدوانية المتزايدة للعلاج بمضادات الصفيحات حجر عثرة ، خاصة في الحالة التي يتم فيها الجمع بين العديد من العوامل المضادة للتخثر.

ومع ذلك ، هناك سبب للاعتقاد بأنه بعد الاختيار الدقيق للمرضى من أجل العلاج المركب المضاد للصفيحات ، فإن استخدام تركيبات ذات أقصى قدر من الفوائد فيما يتعلق بمؤشر الفعالية والأمان المشترك ، وفوائدها ، مع مراعاة التحكم الصارم في حالة الإرقاء ، مثل هذا العلاج سيكون أعلى بكثير من المخاطر المحتملة.

قاعدة الأدلة

ASA + الوارفارين

كان أحد الأعمال الرئيسية الأولى المكرسة لدراسة الجمع بين ASA والوارفارين هو التحليل التلوي بواسطة P. Loewen et al. (1998) ، الذي جمع البيانات من 16 دراسة تقارن هذا المزيج مع العلاج الوارفارين الأحادي. أظهر هذا التحليل التلوي أن الاستخدام طويل الأمد للوارفارين على خلفية العلاج المستمر بالـ ASA له ما يبرره تمامًا في المرضى الذين يعانون من الأطراف الاصطناعية الميكانيكية لصمامات القلب مع وجود مخاطر عالية من مضاعفات الانصمام الخثاري. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أيضًا استخدام مثل هذه الإستراتيجية ، وفقًا لـ P. Loewen et al الوقاية الأوليةالانصمام الخثاري لدى الأفراد المعرضين لخطر كبير للإصابة بمرض الشريان التاجي ، على الرغم من أن الفوائد المتوقعة في هذه الحالة قليلة. ومع ذلك ، لم يتمكن المؤلفون من تأكيد استصواب استخدام مزيج من ASA والوارفارين في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي أو الرجفان الأذيني أو السكتة الدماغية أو تطعيم مجازة الشريان التاجي - في هذه الحالات ، لا يمكن تعويض زيادة خطر حدوث مضاعفات نزفية من خلال فوائد هذا المزيج من حيث الوقاية من الجلطات الدموية.

أظهر عدد من الدراسات اللاحقة أيضًا أن الجمع بين العلاج طويل الأمد بمضادات الصفيحات ومضادات التخثر يمكن أن يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بمضاعفات النزف.

في التحليل التلوي بواسطة R.J. لارسون ، إ. فيشر (2004) ، التي تضمنت 9 دراسات كبيرة تقارن العلاج بالوارفارين بمزيج من الوارفارين و ASA ، أظهر مزايا واضحة للجمع بين اثنين من العوامل المضادة للصفيحات على العلاج الوارفارين الأحادي (انخفاض إضافي في مخاطر حدوث الانصمام الخثاري والوفيات الإجمالية) في المرضى الذين يعانون من بدلات ميكانيكية لصمامات القلب ... بالنسبة للفئات الأخرى من المرضى المشمولين في هذا التحليل التلوي (بعد احتشاء عضلة القلب أو المعاناة من الرجفان الأذيني) ، لا يمكن تأكيد هذه الفوائد - كانت البيانات متناقضة ، وغالبًا ما لا يمكن أن تصل الفروق بين المجموعات إلى قيم ذات دلالة إحصائية.

وفقًا لتحليل اقتصاديات الدواء لـ S.G. جونسون وآخرون. (2008) ، فإن المخاطر المرتبطة بإضافة الوارفارين إلى الأدوية المضادة للصفيحات (ASA و clopidogrel و / أو dipyridamole) تفوق الفوائد. ومع ذلك ، كانت هذه الدراسة بأثر رجعي ، وقصيرة (6 أشهر) ، ودرست جميع المرضى الذين يتلقون مجموعة من العوامل المضادة للصفيحات ، بغض النظر عن الأمراض الكامنة والعوامل الأخرى التي قد تؤثر على نسبة الفائدة / المخاطر.

في دراسة عشوائية متعددة المراكز WARIS II (M. احتشاء قاتل ، جلطة انصمام خثاري ، موت) - 15 مقابل 20٪ (ع = 0.001). ومع ذلك ، فقد زاد خطر حدوث مضاعفات نزفية أيضًا في مجموعة العلاج المشتركة (0.62 مقابل 0.17٪ للنزيف الخطير غير المميت ، ص.<0,001).

في نفس عام 2002 ، تم الانتهاء من دراستين أخريين قارنت الاستراتيجيات المختلفة للعلاج المضاد للصفيحات في المرضى بعد ACS - ASPECT-2 (R.F. van Es et al. ، 2002) و APRICOT-2 (M.A. Brouwer et al. ، 2002). في كلتا الدراستين ، تبين أن استخدام مزيج من ASA مع مضادات التخثر عن طريق الفم بعد ACS يقلل بشكل كبير من خطر الأحداث الإقفارية الرئيسية والوفاة مقارنة بالعلاج الأحادي ASA. في الوقت نفسه ، ازداد خطر حدوث المضاعفات النزفية بشكل طفيف ويرجع ذلك أساسًا إلى نزيف صغير غير ضار. في دراسة APRICOT-2 ، تم التعبير عن فوائد التوليفة في تقليل مخاطر إعادة الإطباق (15 مقابل 28 ٪ لـ TIMI ≤2، p<0,02; 9 vs 20% для TIMI 0-1, p<0,02), потребности в реваскуляризации (31 vs 13%, p<0,01), повторного инфаркта (8 vs 2%, p<0,05) и повышении выживаемости больных (86 vs 66%, p<0,01) на протяжении 3 мес после ОКС. В ASPECT-2 комбинация АСК и варфарина у пациентов, перенесших ОКС, привела к снижению частоты регистрации комбинированной конечной точки (инфаркт, инсульт или смерть) по сравнению с монотерапией АСК (5 vs 9%, p=0,03), хотя по сравнению с монотерапией варфарином достоверных различий не было.

نتائج التحليل التلوي بواسطة F. Dentali et al. (2007) ، الذي جمع نتائج عشر تجارب سريرية عشوائية تقارن الجمع بين ASA والوارفارين مع العلاج الوارفارين الأحادي. وفقًا لنتائجها ، كان خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري في المرضى الذين يتناولون مجموعة من الأدوية أقل مقارنة بمجموعة العلاج الوارفارين الأحادي ، لكن هذه الفوائد اقتصرت على المجموعة الفرعية من المرضى الذين لديهم بدائل ميكانيكية لصمامات القلب. بالنسبة للفئات الأخرى من المرضى (المصابين بالرجفان الأذيني أو مرض الشريان التاجي) ، لم تكن هناك فروق في مخاطر حدوث مضاعفات الانسداد التجلطي والوفيات. في الوقت نفسه ، كان خطر حدوث مضاعفات نزفية خطيرة في مجموعة العلاج المركب أعلى منه مع الوارفارين وحده. تم عرض مزايا استخدام مزيج من ASA والوارفارين على العلاج الأحادي مع الوارفارين في المرضى الذين يخضعون لاستبدال صمام القلب في تحليل تلوي آخر - J.C. كابيليري وآخرون (1995). وفقًا لهؤلاء المؤلفين ، قلل المزيج من خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري بنسبة 67 ٪ والوفيات الإجمالية بنسبة 40 ٪ ، على الرغم من وجود زيادة أيضًا في خطر حدوث أحداث نزفية.

بناءً على البيانات المستمدة من هذه الدراسات وغيرها من الدراسات والتحليلات التلوية ، تم الاستنتاج أن الجمع بين ASA والوارفارين هو الأفضل في المرضى الذين لديهم بدائل ميكانيكية لصمامات القلب.

في تحليل تلوي كبير بواسطة F. Andreotti et al. (2006) ، والتي تضمنت نتائج متابعة لمدة 5 سنوات لأكثر من 10 آلاف مريض خضعوا لـ ACS ، ساهم مزيج ASA ومضاد التخثر الفموي (INR 2-3) في الوقاية من 3 أحداث قلبية وعائية خطيرة لكل 100 مريض ، ولكن في نفس الوقت تسبب في حدوث مضاعفة نزفية خطيرة واحدة لكل 100 مريض (مقارنة مع ASA الأحادي). في هذا الصدد ، خلص خبراء الجمعية الأوروبية لأمراض القلب إلى أن الجمع بين ASA ومضاد التخثر الفموي قد يكون استراتيجية مناسبة للأشخاص الذين أصيبوا باحتشاء ST في حالة ارتفاع مخاطر حدوث الانصمام الخثاري.

ASA + كلوبيدوقرل + وارفارين

لسوء الحظ ، حتى الآن ، هناك القليل من الأدلة التي تقارن فوائد ومخاطر العلاج الثلاثي المضاد للصفيحات بالاستراتيجيات الأخرى (العلاج الأحادي باستخدام ASA ، أو clopidogrel أو warfarin ، أو العلاج المزدوج المضاد للصفيحات ، أو مزيج من دواء واحد مضاد للصفيحات والوارفارين ، وما إلى ذلك). وفقًا لـ A.J. هيرموسيلو و S.A. Spinler (2008) ، الذي أجرى مراجعة منهجية لقاعدة الأدلة المتاحة حول هذه المسألة (من عام 1966 إلى مارس 2008) ، تم نشر 12 دراسة فقط من هذا القبيل في قاعدة بيانات Medline ، وتم اختيار واحدة منها بشكل عشوائي (وفي نفس الوقت) الوقت مفتوح). في 4 من هذه الدراسات الـ 12 ، تم عرض فوائد العلاج الثلاثي المضاد للصفيحات دون زيادة ملحوظة سريريًا في خطر حدوث مضاعفات نزفية ، لكن الدراسات الثماني المتبقية أظهرت زيادة في خطر الإصابة بالنزيف بنسبة 3-6 مرات. في 6 من هذه الدراسات الـ 12 ، لم يتم تحليل تأثير العلاج على الأحداث الإقفارية على الإطلاق (تم فحص السلامة فقط).

على سبيل المثال ، في دراسة جماعية بأثر رجعي بواسطة Y. Konstantino et al. (2006) ، لم يؤد استخدام العلاج الثلاثي المضاد للصفيحات (ASA + thienopyridine + warfarin) في مرضى ACS عالي الخطورة إلى زيادة معدل الوفيات (لا بحلول اليوم الثلاثين بعد ACS ، ولا بعد ستة أشهر) مقارنة بالعلاج المزدوج المضاد للصفيحات (الأسبرين + ثينوبيريدين) ، على الرغم من زيادة خطر حدوث مضاعفات نزفية في المجموعة الثلاثية بمقدار أربعة أضعاف. بالإضافة إلى ذلك ، في مجموعة العلاج المزدوج ، كان هناك ميل إلى زيادة حاجة المرضى لإعادة التوعي في أول 30 يومًا بعد ACS. بناءً على نتائج الدراسة ، خلص المؤلفون إلى أن العلاج الثلاثي المضاد للصفيحات ، إذا تمت الإشارة إلى كل من الأدوية المضادة للصفيحات ومضادات التخثر ، قد يكون له ما يبرره في المرضى المعرضين لمخاطر عالية ، نظرًا لعدم وجود اختلافات في معدل الوفيات.

تم التوصل إلى استنتاجات مماثلة من خلال نتائج الدراسة من قبل A. Porter وآخرون. (2006) للمرضى الذين يخضعون لـ PCI. لسوء الحظ ، لم يكن لهذه الدراسة مجموعة ضابطة ، لكن البيانات المتاحة جعلت من الممكن الحكم على أن فوائد العلاج الثلاثي المضاد للصفيحات لدى هؤلاء المرضى لا يصاحبها زيادة كبيرة في خطر حدوث مضاعفات نزفية.

في دراسة أجراها MC. نجوين وآخرون (2007) إضافة الوارفارين إلى الأدوية المضادة للصفيحات (ASA ، كلوبيدوجريل ، أو مزيجهما) في المرضى الذين يعانون من ACS الذين خضعوا للـ PCI لم يؤد إلى زيادة ملحوظة في المضاعفات النزفية خلال 6 أشهر من المتابعة ، وفي المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني ، قدم العلاج الثلاثي المضاد للصفيحات فوائد إضافية فيما يتعلق بالوقاية من السكتة الدماغية. أظهرت نفس المجموعة من المؤلفين في دراسة تستند إلى التحليل اللاحق للبيانات المأخوذة من دراسة EXTRACT-TIMI 25 في نفس العام أن العلاج الثلاثي المضاد للصفيحات يمكن أن يكون آمنًا تمامًا في المرضى الذين خضعوا لـ ACS بارتفاع المقطع ST ، بما في ذلك أولئك بعد PCI .

أخيرًا ، في دراسة حديثة أجراها J. Ruiz-Nodar et al. أظهر (2008) أن العلاج الثلاثي المضاد للصفيحات هو الأفضل في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الذين يحتاجون إلى PCI ، بشرط أن يكون خطر حدوث مضاعفات نزفية منخفضًا في البداية. تشير النتائج التي تم الحصول عليها إلى أن إضافة الوارفارين إلى العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (ASA + كلوبيدوجريل) في مثل هؤلاء المرضى يقلل بشكل كبير من تواتر نقطة النهاية المشتركة (الموت ، النوبة القلبية ، الحاجة إلى إعادة تكوين الأوعية الدموية) والوفيات الإجمالية ، في حين أن خطر الإصابة الخطيرة لم تزد المضاعفات النزفية في مثل هذه التركيبة الثلاثية بشكل ملحوظ. هذه هي أكبر دراسة حتى الآن للتحقيق في تأثير العلاج الثلاثي المضاد للصفيحات على كل من أحداث الانسداد التجلطي والمضاعفات النزفية.

ومع ذلك ، في معظم الدراسات ، ارتبطت إضافة الوارفارين إلى العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (ASA + thienopyridine) بزيادة كبيرة في خطر حدوث مضاعفات نزفية - 3-6 مرات. إن مزايا هذه التركيبة العدوانية المضادة للصفيحات على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات ، وفقًا لدراسات مختلفة ، متناقضة - فهي إما غائبة أو غير مهمة لدرجة أنه يمكن إهمال الخطر المتزايد للنزيف.

وهكذا ، في دراسة سكانية أجراها K. Buresly وآخرون. قام (2005) بتحليل البيانات من أكثر من 20 ألف مريض مسن يعانون من احتشاء عضلة القلب. قارن المؤلفون خطر الإصابة بمضاعفات نزفية لدى أولئك الذين تناولوا ASA أو warfarin أو ASA + thienopyridine أو ASA + warfarin أو ASA + thienopyridine + warfarin. اتضح أن خطر الإصابة بالنزيف زاد بشكل طفيف أثناء تناول العلاج المركب ، لكنه ظل منخفضًا بشكل عام. إذا كان خطر حدوث المضاعفات النزفية التي تتطلب دخول المستشفى في مجموعة العلاج الأحادي ASA هو 0.03 حالة لكل مريض في السنة ، فقد وصل في مجموعة ASA و thienopyridine إلى 0.07 ، في مجموعة ASA و warfarin - 0.08 ، في العلاج الثلاثي المضاد للصفيحات - 0.09 (1 من 141 مريضا).

في دراسة قام بها Z. Khurram et al. (2006) أدت إضافة الوارفارين إلى العلاج المزدوج المضاد للصفيحات ASA و clopidogrel 5 مرات إلى زيادة خطر حدوث مضاعفات نزفية في المرضى الذين يخضعون لـ PCI. في دراسة صغيرة أخرى ، D. DeEugenio et al. (2007) في نفس فئة المرضى ، تم التأكيد على أن إضافة الوارفارين إلى العلاج المزدوج المضاد للصفيحات هو عامل خطر مستقل لتطوير المضاعفات النزفية الخطيرة ، وبالتالي أعرب المؤلفون عن رأيهم بأن استراتيجية العلاج الثلاثي المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من مخاطر منخفضة من أحداث الانصمام الخثاري ، على الأرجح غير مستحسن. في دراسة أجراها P.P. Karjalainen et al. قام (2007) بتحليل الاختلافات بين الاستراتيجيات المختلفة للعلاج المضاد للصفيحات طويل الأمد للمرضى الذين يخضعون للـ PCI - العلاج الأحادي باستخدام ASA أو clopidogrel أو warfarin ، أو توليفات ASA + clopidogrel ، أو ASA + warfarin ، أو clopidogrel + warfarin ، أو ASA + clopidogrel + warfarin. اتضح أن إضافة الوارفارين لم تؤثر على نقطة النهاية الأولية (الموت + النوبة القلبية + الحاجة إلى إعادة تكوين الأوعية الدموية + تجلط الدعامات في وقت الخروج من المستشفى) ، ومع ذلك ، فقد ارتبطت بزيادة خطر حدوث الانصمام الخثاري بعد الإصابة. سنة أخذ المجموعة مقارنة بأنظمة العلاج بدون وارفارين. في الوقت نفسه ، زاد خطر حدوث مضاعفات نزفية خطيرة باستخدام تركيبات تحتوي على الوارفارين 3 مرات. استنتج المؤلفون أن الإنذار طويل الأمد في معظم المرضى الذين يتناولون تركيبات مضادة للصفيحات المحتوية على الوارفارين بعد التداخل الإكليلي عبر الجلد غير موات ، بغض النظر عن طبيعة هذه التركيبة.

كانت الدراسة الاستطلاعية العشوائية الوحيدة التي تقارن استراتيجيات مضادات الصفيحات المزدوجة والثلاثية هي WAVE (S. Anand et al. ، 2007). بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين الطمس في الأطراف السفلية والذين خضعوا للـ ACS أو PCI ، لم يجد المؤلفون أيضًا أي مزايا من إضافة الوارفارين إلى العلاج المزدوج المضاد للصفيحات من حيث التأثير على أحداث الانصمام الخثاري الرئيسية (النوبة القلبية والسكتة الدماغية وموت القلب والأوعية الدموية ، نقص تروية الشرايين المحيطية أو التاجية الشديدة مع الحاجة إلى تدخل فوري). إلى جانب ذلك ، ارتبط العلاج الثلاثي بمضادات الصفيحات بزيادة كبيرة في خطر حدوث مضاعفات نزفية مقارنة بالعلاج المضاد للصفيحات المزدوج.

وبالتالي ، هناك القليل جدًا من الأدلة حول إمكانيات استخدام العلاج الثلاثي المضاد للصفيحات اليوم ، وقد تم الحصول عليها في دراسات مختلفة ، كل منها لديها عدد من القيود ، وبالتالي فهي متناقضة للغاية ولا تعطي إجابة لا لبس فيها على سؤال استصواب الجمع بين العلاج المزدوج المضاد للصفيحات والوارفارين. ... بناءً على هذه البيانات ، ليس من الممكن بعد تحديد المؤشرات الأكثر قبولًا لمثل هذا العلاج القوي المضاد للصفيحات ، ومع ذلك ، هناك سبب للاعتقاد بأنه ، على الأرجح ، بعد التجارب العشوائية المناسبة ، يمكن التعرف على أنها فعالة وآمنة بدرجة كافية للمرضى في مخاطر عالية من حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري ، على سبيل المثال ، لأولئك الذين يعانون من الرجفان الأذيني ، عدم انتظام ضربات القلب و ACS ، وخاصة بالنسبة لأولئك الذين تم وصفهم من أجل PCI. ومع ذلك ، يبدو أنه بالنسبة لمعظم مرضى ACS ، يظل استخدام العلاج المزدوج المضاد للصفيحات هو الأكثر منطقية - إلى جانب زيادة الفعالية في الوقاية من الأحداث الإقفارية ، فإن هذه الاستراتيجية في المرضى المعرضين لمخاطر عالية لا تؤثر بشكل كبير على وتيرة مضاعفات نزفية خطيرة ، على عكس التركيبات المحتوية على الوارفارين.

توجد الآن إرشادات عملية واضحة لاستخدام العلاج المزدوج المضاد للصفيحات. وفقًا لآخر التحديثات للتوصيات الأوروبية والأمريكية لإدارة المرضى الذين يعانون من ACS مع وبدون ارتفاع شريحة ST ، فإن الجمع بين ASA و clopidogrel هو الأكثر طلبًا في ممارسة إدارة مرضى القلب والأوعية الدموية ، كما هو موضح في العلاج المحافظ لـ ACS (مع أو بدون تجلط الدم) وفي حالة التداخل الإكليلي عبر الجلد. اعتمادًا على الحالة السريرية ، يمكن استخدام العلاج المضاد للصفيحات المزدوجة من أسبوعين (مع ارتفاع مخاطر حدوث مضاعفات نزفية) إلى سنة واحدة ؛ فيما يتعلق بالفترات الأطول ، لا تقدم قاعدة الأدلة حتى الآن إجابات لا لبس فيها. لا يُشار إلى استخدام مثل هذه التركيبة في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية أو TIA ؛ في هذه الحالة ، يُفضل العلاج الأحادي باستخدام ASA أو كلوبيدوجريل أو مزيج من ASA والإفراز المعدل ديبيريدامول.

قد يكون العلاج الأكثر شدة بمضادات الصفيحات (الأدوية المضادة للصفيحات + مضادات التخثر الفموية) مبررًا في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالجلطات وأحداث الانصمام الخثاري. أولاً وقبل كل شيء ، ينطبق هذا على الأشخاص المصابين بمرض الشريان التاجي والذين خضعوا لصمامات القلب الاصطناعية أو دعامة الشرايين التاجية ، وكذلك الأشخاص الذين أصيبوا بسكتة دماغية أو TIA.

وفقًا لاستنتاجات الخبراء ، يمكن التوصية بالاستخدام الدقيق للعلاج المشترك المضاد للصفيحات (الوارفارين مع ASA أو الكلوبيدوجريل أو مزيجهما) في حالة وجود مخاطر عالية للإصابة بالجلطات الدموية ووجود مؤشرات لكل من الأدوية المضادة للصفيحات ومضادات التخثر الفموية (للأدوية المضادة للصفيحات) على سبيل المثال ، مع الرجفان الأذيني و / أو مع وجود جلطة في تجاويف القلب الأيسر لدى الأشخاص الذين خضعوا لـ ACS أو PCI ؛ في المرضى الذين يعانون من صمامات القلب الاصطناعية ، خاصة مع زيادة خطر الإصابة بالجلطات الدموية ، وما إلى ذلك). لكن يجب الإشارة إلى أن مثل هذا العلاج يرتبط بزيادة خطر حدوث مضاعفات النزفية. يجب على الطبيب أن يوازن بعناية بين فوائد ومخاطر مثل هذا العلاج قبل اتخاذ القرار. في مثل هؤلاء المرضى ، يجب الحفاظ على النسبة الطبيعية الدولية بشكل واضح عند مستوى 2.0-2.5 (في الغالب) ، 2.0-3.0 أو 2.5-3.5 ، اعتمادًا على الحالة السريرية ، ويجب أن تكون جرعات الأدوية المستخدمة في حدها الأدنى. .. . تم تقديم توصيات مماثلة في إرشادات ACC / AHA لإدارة المرضى الذين يعانون من ACS مع ارتفاع شريحة ST (2007) وبدون ارتفاع مقطع ST (2007) ، إرشادات ACC / AHA / SCAI لـ PCI (2007) ، إرشادات ESC للإدارة من المرضى الذين يعانون من ACS دون ارتفاع ST (2007) ووثائق توصية أخرى ذات أهمية دولية. في هذه الحالة ، يجب مراعاة احتياطات خاصة فيما يتعلق بالمرضى المسنين والأشخاص الذين يعانون من عوامل الخطر لمضاعفات النزف.

على وجه الخصوص ، تشير إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب حول إدارة المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب المرتفع من مقطع ST (2008) إلى أنه نظرًا لعدم وجود أدلة تم الحصول عليها في التجارب العشوائية المرتقبة ، فمن المستحيل اليوم تقديم توصيات واضحة بشأن مؤشرات على استخدام العلاج الثلاثي المضاد للصفيحات.ومع ذلك ، يُعتقد أن جدواه يجب أن تؤخذ في الاعتبار عند المرضى الذين يخضعون لدعامات الشرايين التاجية من أجل MI مع ارتفاع المقطع ST وفي نفس الوقت لديهم مؤشرات لمنع تخثر الدم عن طريق الفم (على سبيل المثال ، الرجفان الأذيني). مع وجود مخاطر عالية من حدوث مضاعفات نزفية في مثل هؤلاء المرضى ، فمن الأفضل استخدام مضادات التخثر عن طريق الفم مع دورة قصيرة من العلاج المضاد للصفيحات باستخدام عقار كلوبيدوجريل وحده.

بالإضافة إلى ذلك ، يلاحظ العديد من الخبراء أن مستوى المضاعفات النزفية أثناء تناول الوارفارين (بالاشتراك مع أو بدون الأدوية المضادة للصفيحات) يعتمد إلى حد كبير على فعالية نظام المراقبة للمرضى الذين يتناولون مضادات التخثر هذه لفترة طويلة ، وهو ضئيل للغاية مع وجود خدمة ثابتة عيادات مضادات التخثر مع مراقبة دقيقة لحالة الإرقاء. لذلك ، يجب أن تأخذ الدراسات المستقبلية حول هذه المسألة في الاعتبار شدة هذه المراقبة وشدة التحكم في الإرقاء لدى المرضى الذين يتناولون الوارفارين بالإضافة إلى الأدوية المضادة للصفيحات.

المؤلفات:

1. Hermosillo A.J.، Spinler S.A. الأسبرين وكلوبيدوجريل والوارفارين: هل التركيبة مناسبة وفعالة أو غير مناسبة وخطيرة جدًا؟ آن فارماكوثر 2008 ؛ 42 (6): 790-805.

2. Johnson S.G. الأشياء المعروفة والمجهولة المعروفة: المخاطر المرتبطة بالعلاج المضاد للتخثر. ثرومب ريس 2008 ؛ 29.

3. Johnson S.G.، Witt D.M.، Eddy T.R.، Delate T.Warfarin and antiplatelet comb use of antiplateleton and use of commercially المؤمن عليهم المسجلين في خدمة إدارة منع تخثر الدم. الصدر 2007 ؛ 131 (5): 1500-7.

4. جونسون S.G. ، روجرز K. ، Delate T. ، Witt D.M. النتائج المرتبطة بالعلاج المشترك المضاد للصفيحات ومضادات التخثر. الصدر 2008 133 (4): 948-954.

5. Buresly K.، Eisenberg M.J.، Zhang X.، Pilote L. القوس المتدرب ميد 2005 ؛ أحد عشر؛ 165 (7): 784-9.

6. Jennings L.K.، Saucedo J.F. العوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر: الاختلافات الرئيسية في آليات العمل ، والتطبيق السريري ، والفائدة العلاجية في المرضى الذين يعانون من متلازمات الشريان التاجي الحادة التي لا تنتمي إلى المقطع ST. العملة Opin Cardiol 2008 ؛ 23 (4): 302-8.

7. Arjomand H.، Cohen M.، Ezekowitz M.D. الجمع بين العلاج المضاد للتخثر والعوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر لمرضى تصلب الشرايين في القلب. J الغازية كارديول 2004 ؛ 16 (5): 271-8.

8. لارسون آر جيه ، فيشر إ. هل يجب الاستمرار في تناول الأسبرين عند المرضى الذين تناولوا الوارفارين؟ مراجعة منهجية وتحليل تلوي. J Gen Intern Med 2004 ؛ 19 (8): 879-886.

9. Van de Werf F. ، Bax J. ، Betriu A. et al. إدارة احتشاء عضلة القلب الحاد في المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستمر للجزء ST: فريق العمل المعني بإدارة احتشاء عضلة القلب الحاد الناتج عن ارتفاع المقطع ST التابع للجمعية الأوروبية لأمراض القلب. Eur القلب J 2008 ؛ 29: 2909-2945.

مجلة طبية علمية وعملية.

2677 0

توصيات للعلاج بمضادات الصفيحات بعد السكتة الدماغية والنوبات الإقفارية العابرة

توصيات للعلاج بمضادات الصفيحات بعد حادث وعائي دماغي حاد (سكتة دماغية ، نوبة نقص تروية عابرة (TIA)):

إبلاغ المريض بضرورة إجراء العلاج المضاد للصفيحات بشكل مستمر (مدى الحياة) ، مما يزيد من الالتزام بالعلاج ؛

في حالة السكتة الدماغية غير الانسدادية القلبية ، لغرض الوقاية الثانوية ، استمر في علاج ASA ، الذي بدأ في الفترة الحادة ، كأول دواء بجرعة 75-150 مجم في اليوم أو مزيج من 25 مجم حمض أسيتيل الساليسيليك مع 200 مجم ديبيريدامول (Agrenox) ، كبسولة واحدة مرتين في اليوم ؛

بدء العلاج بالكلوبيدوجريل بجرعة 75 مجم / يوم كأول دواء في حالة عدم التحمل حمض أسيتيل الساليسيليك (يطلب)وديبيريدامول أو إذا كنت معرضًا لخطر كبير للإصابة السكتة الدماغية الإقفارية (الذكاء الاصطناعي)عندما يكون لدى المريض عدة عوامل خطر: أمراض القلب الإقفارية و / أو الآفات التخثرية للشرايين المحيطية ، داء السكري.

إجراء العلاج المركب ، بما في ذلك ASA (75-150 مجم في اليوم) وكلوبيدوجريل (75 مجم في اليوم) إذا أصيب المريض بسكتة دماغية أو نوبة إقفارية عابرة لمتلازمة الشريان التاجي الحادة مع أو بدون ارتفاع المقطع ST أو إذا كان المريض يعاني مؤخرًا من الشريان التاجي دعامات الشرايين.

استخدم عقار كلوبيدوجريل كأول دواء بجرعة 75 مجم / يوم أو مزيج من حمض أسيتيل الساليسيليك (25 مجم) وديبيريدامول (200 مجم) الإطلاق المستمر مرتين يوميًا في المرضى بعد الأحداث الإقفارية المتكررة (TIA ، السكتة الدماغية ، متلازمة الشريان التاجي الحادة(موافق)، احتشاء عضلة القلب) ، التي نشأت على خلفية العلاج ASA ؛

لا يجوز وصف توليفة من ASA 75-150 mg و clopidogrel 75 mg في الممارسة الروتينية ، لأن خطر الإصابة بنزيف مهدد للحياة يتجاوز ذلك مع العلاج الأحادي مع كل من الأدوية ؛

لا يجوز وصف حمض أسيتيل الساليسيليك في وقت واحد مع الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (يزيد خطر حدوث مضاعفات نزفية) ؛

لا يجب وصف مضادات التخثر للوقاية الثانوية للمرضى الذين أصيبوا بسكتة إقفارية غير انسداد قلبية وليس لديهم مصادر انسداد قلبية ، حيث إنها ليست أفضل من علاج ASA ، ولكنها تؤدي إلى عدد كبير من المضاعفات (ESO ، 2008). السكتة القلبية.

السبب الرئيسي لمتغير الانسداد القلبي للسكتة الدماغية هو الرجفان الأذيني (AF)(مرادف AF - الرجفان الأذيني) ، حيث يتم اضطراب انقباض الأذين الأيسر ، مما يساهم في ركود الدم في الزائدة الأذينية وتشكيل جلطات دموية "حمراء". يكون الخطر الجنيني أعلى بشكل ملحوظ في الأشكال الانتيابية للرجفان الأذيني (AF) ، مقارنة بالشكل الدائم. تستمر حالات تجلط الزائدة الأذينية اليسرى لمدة 4 أسابيع بعد استعادة إيقاع الجيوب الأنفية.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني ، وكذلك صمام القلب الاصطناعي والأمراض الأخرى المرتبطة بخطر الإصابة بسكتة دماغية انسداد قلبية ، يوصى بتناول مضادات التخثر غير المباشرة لغرض الوقاية الثانوية. فعالية الأدوية المضادة للصفيحات في هذه الفئة من المرضى أقل مقارنة بمضادات التخثر غير المباشرة ، في حين أن خطر الإصابة بمضاعفات نزفية مماثل.

الأدوية المختارة في هذه الحالات هي مضادات التخثر الفموية غير المباشرة: مضادات فيتامين K الوارفارين (4-هيدروكسي كومارين) ، ومثبط الثرومبين المباشر (دابيجاتران) ، ومثبطات العامل Xa المباشر (ريفاروكسابان ، أبيكسابان). على عكس مضادات فيتامين ك ، التي تمنع تكوين العديد من عوامل التخثر النشطة المعتمدة على فيتامين ك (العوامل الثاني والسابع والتاسع والعاشر) ، تمنع الأدوية الأخيرة نشاط مرحلة واحدة من التخثر.

في المرضى الذين عانوا من TIA أو IS على خلفية الرجفان الأذيني ، أثناء تناول الوارفارين والمحافظة عليه علاقة تطبيع دولية (INR)عند مستوى 2.0-3.5 أحداث إقفارية تتطور سنويًا في 8٪ فقط من الحالات مع تكرار منخفض نسبيًا للنزيف الكبير (يصل إلى 3٪ سنويًا).

يتطلب استخدام الوارفارين مراقبة دقيقة لمعلمات التخثر وتعديل الجرعة المناسب ، والذي يتم اختياره تدريجيًا ، مع التركيز على INR ، والذي يتم الحفاظ عليه عند مستوى 2.0-3.0. تعتبر مضادات فيتامين ك فعالة للغاية في منع السكتة الدماغية.

ومع ذلك ، فإن تفاعل الدواء مع الطعام والأدوية الأخرى يؤثر على فعاليته ، مما يجعل من الضروري في كثير من الأحيان تحديد معايير التخثر وضبط الجرعة. بالنسبة للعديد من المرضى ، تجعل هذه المتطلبات العلاج بمضادات فيتامين ك صعب المنال.

أظهرت ثلاث تجارب مكتملة مؤخرًا (RELY و ROCKET-AF و ARISTOTLE) فعالية مماثلة على الأقل للوارفارين للوقاية من السكتة الدماغية والانصمام الخثاري الشرياني لمضادات التخثر الفموية الجديدة ، وهي ميزة أمان من حيث تقليل مخاطر الإصابة بالسكتة الدماغية النزفية و a الاتجاه نحو انخفاض معدل الوفيات. تمت مقارنة Dabigatran etexilate (110 و 150 مجم 2 مرات / يوم) في دراسة RE-LY مع الوارفارين بقيمة INR المستهدفة 2.0-3.0 للوقاية من IS والجلطات الدموية الشريانية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني.

قارنت دراسة ROCKET AF فعالية عقار ريفاروكسابان (مثبط عامل Xa عن طريق الفم) بجرعة ثابتة قدرها 20 مجم مرة واحدة يوميًا والوارفارين بجرعة معدلة بشكل فردي في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني وخطر الإصابة بسكتة دماغية عالية إلى متوسطة في المرضى. مع الرجفان الأذيني والانسداد الجهازي. تمت دراسة Apixaban في دراسة ARISTOTLE العشوائية مزدوجة التعمية ، والتي قارنت مع الوارفارين للوقاية من السكتة الدماغية والانصمام الخثاري الشرياني في مرضى الرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية.

من حيث الفعالية في الحد من الوقوع التراكمي للسكتة الدماغية والجلطات الدموية الشريانية ، فإن أبيكسابان ودابيجاتران إيتكسيلات بجرعة 150 مجم مرتين / يوم أفضل من الوارفارين ، وفعالية دابيجاتران إتكسيلات بجرعة 110 مجم مرتين / يوم وريفاروكسابان مشابه للوارفارين.

تمت ملاحظة ميزة على الوارفارين من حيث تقليل المخاطر الإجمالية للسكتة الدماغية / السكتة الدماغية ذات المسببات غير المحددة فقط لـ dabigatran etexilate بجرعة 150 مجم مرتين / يوم. مع الأخذ في الاعتبار الحدوث التراكمي للنزيف الشديد ، فإن سلامة dabigatran etexilate بجرعة 150 مجم مرتين / يوم وريفاروكسابان يمكن مقارنتها مع الوارفارين ، و apixaban و dabigatran بجرعة 110 مجم 2 مرات / يوم لها ميزة تفوق الوارفارين.

عند المقارنة مع الوارفارين ، يرتبط استخدام كل من جرعات دابيغاتران وريفاروكسابان وأبيكسابان بانخفاض خطر الإصابة بالسكتة الدماغية النزفية والنزيف داخل الجمجمة ؛ إلى جانب ذلك ، عند استخدام dabigatran etexilate بجرعة 150 مجم مرتين / يوم وريفاروكسابان ، يزداد الخطر العام للنزيف الشديد من الجهاز الهضمي.

قم بالإعطاء للمرضى فور تشخيص النوبة الإقفارية العابرة أو السكتة الدماغية البسيطة من النوع الفرعي الانصمام القلبي للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية مضادات التخثر الفموية: الوارفارين (الفئة الأولى ، دليل المستوى أ) ، أو دابيجاتران (الفئة الأولى ، المستوى ب الدليل) ، أو أبيكسابان (الفئة I ، دليل المستوى B) ، أو rivaroxaban (الفئة H ، دليل المستوى B) ؛

وصف مضادات التخثر الفموية في موعد لا يتجاوز بضعة أسابيع بعد ظهور السكتة القلبية الدماغية (يتم تحديد المشكلة بشكل فردي في كل حالة) في حالة مسارها الشديد مع وجود علامات على احتشاء واسع النطاق وفقًا لبيانات التصوير العصبي (تركيز الآفة أكثر من 1 / 3 من حوض الشريان الدماغي الأوسط)

قم باختيار أحد مضادات التخثر الفموية بشكل فردي ، مع مراعاة عوامل الخطر ، وتفضيلات المريض ، والتفاعلات الدوائية المحتملة ، وتكلفة الدواء ؛

قم بإجراء تعيين الوارفارين مرة واحدة يوميًا ، قبل بدء العلاج ، حدد INR ، الذي يتم التحكم فيه بالاختيار الفردي لجرعة الدواء ، ويتم إجراء مزيد من المراقبة لـ INR كل 4-8 أسابيع. إذا كان المريض يعاني من IS أو TIA أثناء تناول الوارفارين ، فيجب زيادة جرعة مضاد التخثر غير المباشر حتى يصل مستوى INR إلى 3.0-3.5 ، ولا ينبغي إضافة دواء مضاد للصفيحات إلى العلاج ؛

قد تكون مضادات التخثر الفموية الجديدة بدائل فعالة للوارفارين (الفئة H ، المستوى A الدليل):

دابيجاتران بجرعة 150 مجم مرتين / يوم. بالنسبة لمعظم المرضى بجرعة 110 مجم مرتين / يوم. للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا ، وكذلك عند استخدامها مع الأدوية التي تؤثر على الديناميكيات الدوائية ، للأشخاص المعرضين لخطر كبير للنزيف (HASBLED> 3) ، مع تصفية الكرياتينين من 30-49 مل / دقيقة ؛ في المرضى الذين يعانون من تصفية الكرياتينين أقل من 30 مل / دقيقة ، هو بطلان dabigatran ؛

ريفاروكسابان 20 مجم مرة في اليوم. بالنسبة لمعظم المرضى بجرعة 15 مجم 1 مرة في اليوم للمرضى الذين يعانون من تصفية الكرياتينين من 30-49 مل / دقيقة ، للأشخاص المعرضين لخطر النزيف (HASBLED> 3) ؛ في المرضى الذين تقل تصفية الكرياتينين لديهم عن 30 مل / دقيقة ، يمنع استعمال ريفاروكسابان ؛

Apixaban 5 مجم 2 مرات في اليوم لمعظم المرضى. بجرعة 2.5 مجم مرتين في اليوم. للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا ، بوزن 133 ميكرولتر / لتر ، لا ينبغي استخدام الدواء إذا كان تصفية الكرياتينين أقل من 30 مل / دقيقة.

لا تستخدم العلاج المركب مع dabigatran أو rivoroxaban أو apixaban مع العوامل المضادة للصفيحات ، والتي لم يتم إثبات سلامتها وفعاليتها (الفئة IIb ، مستوى الدليل C).

العلاج الخافض للدهون للوقاية الثانوية

اضطرابات الدورة الدموية الدماغية حاليا ، للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية في المرضى الذين يعانون من مظاهر تصلب الشرايين ، مع وراثي وثانوي الكوليسترولأ (XC), كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL))ورفع المستوى كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة(كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة).

أكثر هذه الأدوية فعالية هو الستاتين.

تم إثبات فعالية وصف العقاقير المخفضة للكوليسترول للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية في عدد من التجارب السريرية العشوائية. أظهرت الدراسات 4S ، PROSPER انخفاضًا في خطر الإصابة بالسكتة الدماغية باستخدام سيمفاستاتين 40 ملغ / يوم لمدة 4-5 سنوات وبرافاستاتين 40 ملغ / يوم ، مما قلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بنسبة 31٪.

أظهرت دراسة SPARCL أن تعيين أتورفاستاتين بجرعة 80 ملغ / يوم فعال وآمن حتى في المرضى الذين عانوا من TIA أو السكتة الدماغية وليس لديهم مرض الشريان التاجي أو ارتفاع مستويات الكوليسترول في الدم.

عند وصف العقاقير المخفضة للكوليسترول ، يجب أن تكون على دراية باحتمالية حدوث آثار جانبية. قد يكون هناك ألم في البطن وانتفاخ البطن والإمساك. تحدث زيادة بدون أعراض في مستوى الترانساميناسات الكبدية بأكثر من 3 مرات مقارنة بالحد الأعلى للقاعدة على خلفية العلاج بالستاتين في ما لا يزيد عن 3 مرضى من كل 1000 ، فشل الكبد - في ما لا يزيد عن مريض واحد من أصل 1 مليون ، نادرا (0.1- 0.5 ٪) ، لوحظ اعتلال عضلي وألم عضلي.

توصيات للعلاج الخافض للدهون:

تُوصف الستاتينات للوقاية الأولية من السكتة الدماغية عند الأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، في حين أن المستويات المستهدفة من الكوليسترول الكلي لجميع المرضى بعد السكتة الدماغية غير الانسدادي القلبي أو النوبة الإقفارية العابرة تظهر الستاتينات ، بغض النظر عن مستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة. يجب أن يبدأ العلاج المستهدف بكوليسترول ستاتين الكوليسترول الضار في أقرب وقت ممكن بعد بداية السكتة الدماغية أو النوبة الإقفارية العابرة.

لا تتوقف عن تناول العقاقير المخفضة للكوليسترول في الفترة الحادة من السكتة الدماغية ، فقد يرتبط ذلك بزيادة خطر الوفاة والعجز.

استخدم العلاج بالستاتين بحذر في المرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية نزفية (وفقًا لبعض الخبراء ، من الممكن حدوث نزيف متكرر داخل المخ) ، ويتم اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى هذا العلاج مع مراعاة جميع عوامل الخطر والأمراض المصاحبة.

مع العلاج بالستاتين وزيادة نشاط ناقلة أمين الكبد بأكثر من 3 حدود عليا للقيم الطبيعية ، يجب إعادة فحص الدم ، إذا كان مستوى إنزيم واحد على الأقل من إنزيمات الكبد في قياسين متتاليين يتجاوز 3 أضعاف الحدود العليا من القيم الطبيعية ، يجب التوقف عن تناول الستاتين ؛ في حالات الزيادة المعتدلة في الإنزيمات يكفي تقليل جرعة الدواء. عادةً ما تعود مستويات الإنزيم إلى طبيعتها في غضون فترة زمنية قصيرة ويمكن استئناف العلاج بجرعة أقل أو بجرعة أخرى من العقاقير المخفضة للكوليسترول

الوقاية الجراحية من الاضطرابات الحادة في الدورة الدموية الدماغية

انسداد الشريان السباتي هو السبب الرئيسي للأنواع الفرعية للسكتة الدماغية التجلطية الدموية والدم. مع تضيق الشريان السباتي الداخلي أكثر من 70٪ حسب الطريقة الأوروبية لتقييم التضيق وأكثر من 50٪ وفقًا لطريقة أمريكا الشمالية (انظر الشكل) ، فإن احتمالية الإصابة بـ IS من 2٪ إلى 5٪ خلال العام .

مع ظهور TIA ، يزداد خطر الإصابة بالسكتة الدماغية من 12٪ في السنة الأولى إلى 30-37٪ خلال السنوات الخمس المقبلة. وفقًا للبيانات المعممة ، يؤدي انسداد الشريان السباتي الداخلي إلى الإصابة بسكتة دماغية تصل إلى 40٪ خلال عام واحد ، ثم بمعدل 7٪ سنويًا.

يتم استخدام التدخل داخل الأوعية الدموية في الحالات التالية: عندما يكون CEAE صعبًا بسبب الموقع الخاص للتضيق (توطين التضيق مع الوصول غير الملائم لـ CEAE) ؛ هناك مخاطر عالية للتخدير العام في المرضى الذين يعانون من أمراض جسدية (قصور قلبي رئوي حاد ، داء السكري المعقد ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المنضبط ، إلخ) ؛ هناك تشريح أو تضيق إشعاعي للشريان السباتي الداخلي ؛ الإشعاع السابق أو الجراحة الجذرية للرقبة ؛ عودة التضيق بعد CEAE ؛ تضخم الأوعية الدموية التهاب الشرايين تاكاياسو ، إلخ.

من المكونات المهمة للعلاج المرافقة المضادة للتخثر للتدخلات الجراحية. يوصى بوصف العلاج المركب ، بما في ذلك ASA (75-150 مجم في اليوم) وكلوبيدوجريل (75 مجم في اليوم) ، في المرضى الذين خضعوا لدعامات الشريان السباتي (قبل الجراحة ولمدة 3 أشهر على الأقل بعد الجراحة). بالنسبة للمرضى الذين خضعوا لعملية استئصال باطنة الشريان السباتي ، قبل العملية وبعدها ، يتم تعيين حمض أسيتيل الساليسيليك (75-150 مجم في اليوم).

أرز. 10.1. تقنيات أمريكا الشمالية وأوروبا لتقييم تضيق الشريان السباتي

إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للشرايين الدماغية للكشف عن آفات تصلب الشرايين الانسدادي في جميع المرضى الذين خضعوا لـ IS ونوبات نقص تروية عابرة ؛

إذا تم الكشف عن تضيق تصلب الشرايين الانسدادي للشريان السباتي الداخلي من 70 إلى 99٪ وفقًا للطريقة الأوروبية لتقييم التضيق ومن 50 إلى 99٪ وفقًا لطريقة أمريكا الشمالية ، قم بإحالة المريض إلى استشارة جراح الأوعية لتحديد المزيد من العلاج تكتيكات

استئصال باطنة الشريان السباتي في المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي الداخلي بنسبة 70-99٪ (وفقًا للطريقة الأوروبية لتقييم التضيق) (فوائد التوصيات من الفئة الأولى ، المستوى أ من الأدلة) ، بشرط أن يتم إجراؤها في مراكز الأوعية الدموية بمعدل مضاعفات ما بعد الجراحة (أي سكتة دماغية أو وفاة) أقل من 6٪ (توصية فائدة الفئة الأولى ، دليل المستوى أ)

إذا تبين أن المرضى الذين خضعوا لسكتة دماغية إقفارية غير انسداد قلبية يعانون من تضيق في الشريان السباتي الداخلي من 50 إلى 99٪ وفقًا للطريقة الأوروبية لتقييم التضيق ومن 30 إلى 99٪ وفقًا لطريقة أمريكا الشمالية ، أرسلهم إلى استشارة جراح الأنجيوسور من أجل تحديد أساليب الإدارة الإضافية ؛

قم بإجراء عملية استئصال باطنة الشريان السباتي في أفضل وقت من 2 إلى 4 أسابيع من بداية النوبة الإقفارية العابرة أو السكتة الدماغية البسيطة.

قم بإحالة المرضى الذين يحتاجون إلى الوقاية الجراحية من السكتة الدماغية ، ولكن لديهم موانع لإجراء جراحة استئصال باطنة الشريان السباتي (على سبيل المثال ، موقع التضيق في مكان يتعذر الوصول إليه جراحيًا ، أو عودة تضيق الشريان بعد الجراحة ، أو رفض المريض الجراحة ، وما إلى ذلك) إلى استشارة طبيب مختص. متخصص في تشخيص وعلاج الأوعية الدموية من أجل تحديد جدوى وإمكانيات التدخل داخل الأوعية الدموية ؛

تقديم العلاج المضاد للصفيحات قبل وبعد جراحة الشريان السباتي (الفئة الأولى ، المستوى أ).

يصف للمرضى قبل وبعد عملية استئصال باطنة الشريان السباتي ASA (75-150 مجم في اليوم).

إجراء العلاج المركب بما في ذلك حمض أسيتيل الساليسيليك (75-150 مجم يوميًا) وكلوبيدوجريل (75 مجم يوميًا) في المرضى الذين خضعوا لدعامات الشريان السباتي (قبل الجراحة ولمدة 3 أشهر على الأقل بعد الجراحة)

Boytsov S.A. ، Chuchalin A.G.

رأب الوعاء بالبالون الترجمي (TBAP) والدعامات التاجية أو التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI). التحضير للجراحة وتقنية الجراحة والتوصيات بعد الجراحة

كيفية التحضير لجراحة الدعامة التاجية.

في حالات احتشاء عضلة القلب ، الذبحة الصدرية غير المستقرة ، يتم إجراء دعامة للشرايين التاجية على أساس طارئ. مع مرض الشريان التاجي المستقر ، يتم التخطيط له مسبقًا ، مما يمنحك الوقت للاستعداد. يتم إجراء العملية في غرفة عمليات الأشعة السينية.

المبادئ العامة تشمل:
الوجبة الأخيرة في المساء قبل الجراحة.
يجب حلق الشعر في موضع القسطرة (الفخذ أو الساعد).
في الليلة التي تسبق العملية يتم تنظيف الأمعاء.
إلغاء الدواء في الصباح.

يجب إيلاء اهتمام خاص للتناول الإلزامي للأدوية التالية قبل الجراحة:

أسبرين
يقلل الأسبرين من حدوث المضاعفات الإقفارية بعد التداخل الإقفاري عبر الجلد. لم يتم تحديد الحد الأدنى للجرعة الفعالة من الأسبرين للـ PCI بدقة ؛ يوصى تقليديًا بأخذ جرعة معدلة تجريبياً من 80-325 مجم قبل ساعتين على الأقل من التدخل.

تقنية التدخلات التاجية عن طريق الجلد.

قبل العمليةتم إنشاء الوصول في الوريد ، ومراقبة الوظائف الحيوية (تخطيط القلب ، وقياسات ضغط الدم ، ومعدل التنفس ، وتشبع الدم بالأكسجين) ، ويتم إعطاء دواء مهدئ في غضون 30 دقيقة. بالنسبة لهذا الإجراء ، تستلقي على ظهرك على طاولة الأشعة السينية. يمكن أن تتحرك كاميرات الأشعة السينية فوق رأسك وصدرك وحولهما ، والتصوير من أوضاع مختلفة. سوف تكون مستيقظا أثناء الجراحةحتى تتمكن من اتباع التعليمات. يتم تنظيف منطقة القسطرة (البزل) وتطهيرها ، وبعد ذلك ستشعر بالخدر بسبب حقن مخدر موضعي. لإجراء دعامة للشرايين التاجية ، يتم استخدام طريقة عبر الفخذ (من خلال الشريان الفخذي المشترك أسفل الطية الإربية) أو نهج عبر الشعاع (من خلال الشريان الكعبري للساعد).

بعد ثقب الشريان ، يتم تمرير سلك توجيه عبر الإبرة ، حيث يتم تمرير قسطرة تشخيصية ، ويتم إحضار النظام إلى الشريان الأورطي الصاعد. يجب ألا يكون تحريك القسطرة مؤلمًا ولن تشعر بالحركة. أخبر طبيبك إذا كان لديك أي إزعاج. بعد ذلك ، تحت سيطرة التنظير وحقن عامل التباين ، يتم البدء في تصوير الأوعية التاجية الانتقائية للشريان التاجي الضيق. قد يترافق حقن وسيط التباين مع إحساس قصير الأمد بالدفء أو الاحمرار. من خلال ثقب الثقب نفسه ، يتم إدخال سلك توجيه خاص ، مزود ببالون ، يتم تثبيت الدعامة عليه في حالة مضغوطة ، ويتم إحضارها إلى موقع تضييق الوعاء تحت سيطرة جهاز الأشعة السينية. بعد وصوله إلى الجزء الضيق من الشريان التاجي ، ينتفخ البالون ويضغط على الدعامة في جدار الوعاء الدموي ، مما يحافظ على زيادة تجويف الشريان الناتج عن تضخم البالون. ثم يتم تفريغ البالون وإزالته من الشريان التاجي جنبًا إلى جنب مع سلك التوجيه والقسطرة. الدعامة تبقى وتحافظ على تجويف الوعاء. يتم التحكم في الوضع الصحيح للدعامة عن طريق التنظير التألقي عند حقن عامل التباين. قد تكون هناك حاجة إلى دعامة واحدة أو أكثر حسب الحالة السريرية.

بعد العمليةتتم إزالة القسطرة من الفخذ أو الذراع ويتم وضع ضمادة ضغط محكمة. يتم نقلك إلى القسم ويتم تكليفك بالراحة في الفراش في وضع الاستلقاء لعدة ساعات (في بعض الحالات تصل إلى يوم واحد) من أجل منع النزيف من موقع البزل.

بعد الفحص ، يتم إزالة القسطرة من الفخذ أو الذراع ويتم وضع ضمادة ضيقة الضغط. يتم نقلك إلى القسم ويتم تكليفك بالراحة في الفراش في وضع الاستلقاء لعدة ساعات (في بعض الحالات تصل إلى يوم واحد) من أجل منع النزيف من موقع البزل. يتم تطبيق البرودة على موقع البزل ، ثم الحمل.

اشرب الكثير من السوائل لمساعدة جسمك على إزالة عامل التباين الذي حقنته أثناء الفحص. إذا شعرت بالجوع ، اسأل طبيبك متى يمكنك تناول الطعام. استشر طبيبك بشأن الوقت المناسب لإعادة تشغيل الدواء ، خاصةً إذا كنت تتناول أدوية خافضة لنسبة السكر في الدم.

المتابعة في المستشفى بعد الجراحة من يوم واحد. يمكن إخراج معظم المرضى بأمان من المستشفى في غضون 24-48 ساعة بعد التداخل الإكليلي عبر الجلد غير المصحوب بمضاعفات.

تجنب النشاط الشاق والعمل البدني الشاق لعدة أيام بعد التفريغ. من المحتمل أن يظل موقع البزل متوترًا لفترة من الوقت. قد يكون منتفخًا قليلاً وله كدمات خفيفة.

راجع طبيبك إذا:
- لاحظت وجود نزيف أو كدمات جديدة أو انتفاخ شديد في منطقة البزل وإدخال القسطرة ؛
- تشعر بألم متزايد أو انزعاج في منطقة البزل وإدخال القسطرة ؛
- يوجد احمرار وحمى في منطقة البزل وإدخال القسطرة.
- تغيرت درجة حرارة أو لون الرجل / الذراع التي تم من خلالها تنفيذ الإجراء ؛
- تشعر بألم في الصدر أو ضيق في التنفس.

تم تحضير المادة بواسطة T.V. Zavalikhina.