Ikkilamchi antiplatelet terapiyasi uchun ko'rsatmalar. Miya qon aylanishining o'tkir buzilishlarining oldini olish. Antiplatelet terapiyasi bo'yicha tavsiyalar. Oshqozon-ichak traktining endoskopiyasi qachon amalga oshiriladi?

2017-yilgi Yevropa DAT tavsiyalarida qanday yangiliklar bor? 2017-yilgacha boʻlgan tavsiyalardagi oʻzgarishlar rejalashtirilgan PCI uchun P 2 Y 12 ingibitorlari bilan oldindan davolash Oshqozondan qon ketish xavfini kamaytirish uchun PPI dan bepul foydalanish. 1 oydan keyin P 2 Y 12 inhibitori olib tashlashni talab qiluvchi rejalashtirilgan operatsiya Tikagrelor terapiyasini vaqtincha bekor qilish 3 kun. elektiv jarrohlikdan oldin Yangi tavsiyalar 2017 DAPT paytida shifokor aralashuvini talab qiladigan qon ketishining rivojlanishi DAPT turi va davomiyligini qayta ko'rib chiqishga sabab bo'lishi kerak.DAPT davomiyligi to'g'risidagi qaror yakuniy emas va vaqt o'tishi bilan dastlab tanlangan qaror sifatida qayta ko'rib chiqilishi kerak. DAPT rejimi o'tkaziladi ACS va PCI va PRECISE-DAPT ball> 25 Gemorragik xavf ishemik xavfdan yuqori bo'lsa, uch komponentli terapiyaga alternativa sifatida ikki komponentli terapiya DAPT barqaror koronar arter kasalligi bo'lgan bemorlarda 6 oy ichida qo'llaniladi. dori bilan qoplangan balon Bemorlarda P CBC olgan bemorlarda 12 oydan keyin antiplatelet terapiyasini to'xtatish imkoniyatini ko'rib chiqish kerak ACS bilan og'rigan bemorlarda invaziv taktika uchun tikagrelor / klopidogrelni erta qo'llash. ST Terapiyani sozlash uchun trombotsitlar funktsiyasini muntazam baholash. DAPT davom ettirilganda boshqa P 2 Y 12 inhibitörlerine nisbatan kuniga ikki marta 60 mg dan foydalanish MI dan> 12 oy o'tgach Yangi / qayta ko'rib chiqilgan tushunchalar Metall stent va DAP davomiyligi P 2 Y inhibitörleri o'rtasida almashinish 12 Xavf shkalasi DAPT davomiyligi bo'yicha - PRECISE DAPT shkalasi - DAPT shkalasi Bemorga xos profillar - Texnik jihatdan qiyin PCI ta'rifi - CBC va ATT terapiyasi uchun salbiy profil - Gender omillari va bemorning o'ziga xos populyatsiyasiga qarab stent qo'ymagan bemorlarda DAPT davomiyligi - Konservativ boshqaruv strategiyasi - CABG yoki yurak jarrohligi Antikoagulyant terapiya va DAPT - O'tkir va surunkali holatlar - Rejimlarni tayinlash III IIb I IIa PPI - proton nasos inhibitörleri, KLA - og'iz antikoagulyantlar Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.2

Antiplatelet terapiyasining davomiyligini qaror qabul qilish uchun asos sifatida xavf shkalasidan foydalanish Tavsiyalar DAPP klassi dalillar darajasi IIb A Valgimigli M. et al. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

P 2 Y 12 ingibitorini tanlash va terapiyani boshlash vaqti Tavsiyalar ACS bilan og'rigan bemorlar uchun kontrendikatsiyalar bo'lmasa, aspiringa qo'shimcha ravishda tikagrelorni (yuklash dozasi 180 mg, parvarishlash dozasi 90 mg 2 r / kun) qo'llash tavsiya etiladi. Boshlang'ich davolash strategiyasidan qat'i nazar, shu jumladan klopidogrel bilan davolangan bemorlar (agar tikagrelor boshlanganda to'xtatilishi kerak) ACS va rejalashtirilgan PCI bo'lgan bemorlarda aspiringa qo'shimcha ravishda prasugrel (yuklash dozasi 60 mg, sutkalik doza 10 mg) tavsiya etiladi. ilgari OKSbp bilan 2 Y 12 P inhibitori terapiyasini olmagan bemorlar. ST yoki imp. ST, dastlab konservativ tarzda qo'llaniladi, ammo keyinchalik PCI yoki UTI bo'lgan bemorlarda ko'rsatmalarga ega. Darhol koronar angiografiyani talab qiladigan ST, hayot uchun xavfli qon ketish xavfi yuqori bo'lmasa yoki boshqa kontrendikatsiyalar Sinf Dalillar darajasi I B I B Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

P 2 Y 12 inhibitorini tanlash va terapiyani boshlash vaqti (davomi) Tavsiyalar P 2 Y 12 inhibitori bilan terapiyani erta boshlash koronar anatomiya ma'lum bo'lgan va PCI bo'yicha qaror qabul qilingan bemorlarga, shuningdek, UTI bilan kasallangan bemorlarga tavsiya etiladi. ST ACS bilan og'rigan bemorlarda. Tikagrelorni ST va invaziv davolash (yuklash dozasi 180 mg, keyin 90 mg 2 r / kun) yoki klopidogrel (yuklash dozasi 600 mg, sutkalik doza 75 mg), agar tikagrelor mumkin bo'lmasa, tashxis tasdiqlangandan keyin darhol ko'rib chiqilishi kerak. barqaror koronar arteriya kasalligi bilan, agar PCI paydo bo'lishi mumkin bo'lsa, klopidogrel terapiyasini erta boshlash haqida o'ylash mumkin. Sinf Dalillar darajasi IA IIa C IIb C Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

P 2 Y 12 ingibitorini tanlash va terapiyani boshlash vaqti (davomi) Tavsiyalar Klopidogrel (yuklash dozasi 600 mg, sutkalik doza 75 mg) aspiringa qo'shimcha ravishda barqaror koronar arteriya kasalligi va koronar stent implantatsiyasi rejalashtirilgan bemorlarga ko'rsatiladi. Tikagrelor yoki prasugrelni qabul qilmagan ACS bo'lgan bemorlar, shu jumladan intrakranial qon ketish tarixi bo'lgan yoki UTI bilan og'rigan bemorlarda CBC terapiyasiga ko'rsatma bo'lganlar. Trombolitik terapiya o'tkazadigan ST bemorlariga aspiringa qo'shimcha ravishda klopidogrelni (yuklash dozasi 300 mg - 75 yoshgacha bo'lgan bemorlar uchun, sutkalik doza 75 mg) qo'llash tavsiya etiladi. Sinf Dalil darajasi I A OAK - og'iz antikoagulyantlar Valgimigli M. va boshq. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

P 2 Y 12 ingibitorini tanlash va terapiyani boshlash vaqti (davomi) Tavsiyalar Barqaror koronar arteriya kasalligi va rejalashtirilgan PCI bilan og'rigan bemorlarda ishemik xavfni hisobga olgan holda, klopidogrel o'rniga aspiringa qo'shimcha ravishda tikagrelor yoki prasugrel terapiyasi ko'rib chiqilishi mumkin. yuqori xavf SYNTAX shkalasi, stent trombozi tarixi, o'rnatilgan stentlarning joylashuvi va soni) va qon ketish xavfi (masalan, PRECISE-DAPT shkalasi bo'yicha) ACS bilan og'rigan bemorlar. Noma'lum koronar anatomiyaga ega bo'lgan ST bemorlariga prasugrel terapiyasi tavsiya etilmaydi. Sinf Dalillar darajasi IIb C III B Valgimigli M. va boshq. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

Ikkilamchi antiplatelet terapiyasi paytida qon ketish ehtimolini minimallashtirish choralari Tavsiyalar Koronar angiografiya va PCI uchun femoral arteriya orqali kirishdan ko'ra radial kirish afzalroqdir (agar jarroh bunday muolajalarda tajribaga ega bo'lsa).DAP olgan bemorlarga aspirinning kunlik dozasi tavsiya etiladi. 75-100 mg. PPIlarni DAP bilan bir vaqtda qabul qilish tavsiya etiladi. Rejalashtirilgan stentlashdan oldin yoki keyin antiplatelet terapiyasini tuzatish uchun trombotsitlar funktsional faolligini muntazam baholash tavsiya etilmaydi. Sinf Dalillar darajasi I A IB III A PPIlar - proton pompasi inhibitörleri, DAPlar - ikkita antiplatelet terapiyasi Valgimigli M. et. al. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

Og'iz orqali qabul qilinadigan P 2 Y 12 ingibitorlari o'rtasida o'tish Dalillik darajasi tikagrelor terapiyasiga qarshi ko'rsatmalar yo'q IB. P 2 Y 12 og'iz orqali qabul qilish inhibitörleri o'rtasida qo'shimcha o'tish tavsiya etilgan algoritmlarga muvofiq IIb C tavsiyalariga muvofiq, nojo'ya ta'sirlar / dori intoleransi bo'lgan taqdirda ko'rib chiqilishi mumkin. Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

O'tkir sharoitlarda P 2 Y 12 ning og'zaki ingibitorlari o'rtasida almashinish algoritmi Tavsiyalar klassi IIb mg 0 va 18 N / A N / A 60 th e lekin emas s ND ri yoki K dan 24 soat oldin tik id asazy op ustida eleleflesrsl ag rog qildi. c kundan so'ng n P nesresrsesg st oo r l in cl uu t vr n d ko'proq opid go erkaklar 60 m p o g i Clre rim va d g w o o f o s s p e r e d n o s s 2 oziq-ovqat 4 h o N ssd 6 CLSI CUTE NO SOSIYATLARNI tavsiya qiladi. Ticagrelor ND 180 mg PRASUGREL prasugrelning oxirgi dozasidan 24 soat o'tgach Prasugrel ND 60 mg TICAGRELOR Ticagrelor ND ning oxirgi dozasidan 24 soat o'tgach - yuklash dozasi Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

Og'iz ingibitorlari o'rtasida almashinish algoritmi P 2 Y 12 da surunkali sharoitlar P Tavsiya sinfi IIb d m 90 keyingi D P pozalar o r a to e e 4 h a g r z 2 oziq-ovqat ka ere eshak ogr g Ty d h a p d pi 0 m a r / m 2 cclo 60 em a pr ND i or lerelers agro ga tic id K l horsor 24 to re tertestes tomonidan 24 kam hor PD to p zy os 10 cl le mg Kl op pr 1 r / 1 r opid ied ogma pr / d id rec og l ma ez rp 24 el pr os h P as le asa D udnp 75 reosm la d le g oz KLOPIDOGREL SURUNLI DAVLAT Ticagrelor PD 90 mg 2 r / d PRASUGREL SH - yuklash dozasi PD - parvarishlash dozasi prasugrelning oxirgi dozasidan 24 soat o'tgach Prasugrel ND 60 mg TICAGRELOR Valgeglimi M. Valgiglimining oxirgi dozasidan 24 soat o'tgach. . 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

Perkutan koronar aralashuvni o'tkazgan barqaror koronar arteriya kasalligi bo'lgan bemorlarda dual antiplatelet terapiyasining davomiyligi Sinf Dalillar darajasi Koronar stent implantatsiyasidan o'tgan barqaror koronar arter kasalligi bo'lgan bemorlar uchun DAPT, shu jumladan aspiringa qo'shimcha ravishda klopidogrel 6 oygacha tavsiya etiladi. , stent turi I A dan qat'i nazar DAPTning rejalashtirilgan davomiyligidan qat'i nazar, afzal qilingan terapiya varianti dori-darmonli stent I A IIa B 3 oy ichida tavsiyalar * Balon orqali angioplastika bilan davolangan barqaror koronar arter kasalligi bo'lgan bemorlar 6 oy ichida DAPTni ko'rib chiqishlari kerak. * Ushbu tavsiyani tasdiqlovchi dalillar ikkita tadqiqotdan olingan Zotarolimus-releasing Endeavour Sprint koronar stent va DAAT rejimi 3 oy davomida birgalikda ishlatilgan. Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

Perkutan koronar aralashuvni boshdan kechirayotgan barqaror koronar arteriya kasalligi bo'lgan bemorlarda dual antiplatelet terapiyasining davomiyligi (davomi) DAPTga yaxshi bardoshlik, gemorragik asoratlarsiz va past gemorragik, ammo ishemik xavfi yuqori bo'lgan IHD tavsiyalari. DAPTni klopidogrel bilan 6 oydan ortiq, lekin 30 oydan ko‘p bo‘lmagan davom ettirish 3 oylik kursi bo‘lgan barqaror koronar arter kasalligi bo‘lgan bemorlarda DAPT xavfsizlik bilan bog‘liq muammolarni keltirib chiqaradi, DAPTni 1 oy ichida ko‘rib chiqing * Dalillar darajasi IIa C IIb A IIb C * DAPT Zotarolimus-elutiv Endeavour Sprint koronar stent yoki boshqa dori-darmonli stent o'rnatilgandan keyin 1 oy ichida amalga oshiriladi, p qayta aralashuvni, miyokard infarktini talab qiladi va AAT ning taqqoslanadigan davomiyligi bilan qoplangan metall stent bilan solishtirganda stent trombozi xavfini izchil ravishda kamaytiradi. Ushbu topilmalar boshqa joriy dori-darmonli stentlarga taalluqli yoki yo'qligi noma'lumligicha qolmoqda. Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

Teri orqali koronar aralashuv oʻtkazilgan oʻtkir koronar sindromli bemorlarda ikkilamchi antiplatelet terapiyasining davomiyligi. Qon ketish xavfi (masalan, PRECISE-DAPT xavfi> 25) Koronar stent oʻrnatilgan va qon ketish xavfi yuqori (masalan, PRECISE) boʻlgan ACS boʻlgan bemorlarda. -DAPT xavfi> 25), P 2 Y inhibitörleri bilan davolashni to'xtatish 6 oylik foydalanishdan keyin 12 dan o'tgach ko'rib chiqilishi kerak ACS bilan og'rigan bemorlarda biologik parchalanadigan qon tomir tizimi bilan davolangan bemorlarda DAPT kamida 12 oy davomida ko'rib chiqilishi kerak Dalillar darajasi IA IIa B IIa C Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

Teri orqali koronar aralashuvni o'tkazayotgan o'tkir koronar sindromli bemorlarda ikkilamchi antiplatelet terapiyasining davomiyligi (davomi) Dalillik darajasi. DAPT bilan yaxshi muhosaba qilingan, gemorragik asoratlarsiz DAPT bilan og'rigan bemorlarda DAPTni 12 oydan ortiq davom ettirishni IIb A Y deb hisoblash mumkin. MI va ishemik hodisalarning yuqori xavfi bilan, gemorragik asoratlarni rivojlantirmasdan DAPT tomonidan yaxshi muhosaba qilinadi, tikagrelor 60 mg dan kuniga 2 marta 12 oydan ko'proq vaqt davomida aspiringa qo'shimcha ravishda klopidogrel yoki prasugrel IIb B dan afzalroq bo'lishi mumkin Tavsiyalar Valgimigli M va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

Ikkilamchi antitrombosit terapiya algoritmi Teri orqali koronar vosita qo'llaniladigan bemorlarni davolash uchun terapiya (DAP) ko'rsatmasi Teri orqali koronar aralashuv Vaqt 1 oy Perkutan koronar aralashuv Barqaror koronar arteriya kasalligi ACS Qon ketish xavfi yuqori Yo'q 6 oy DAP Qon ketish xavfi yuqori Yo'q Ha 1 oy DAP yoki Ha yoki 6 oy DAP 3 oy DAP> 12 oy DAP 3 oy A atsetilsalitsil kislota C Clopidogrel R Prasugrel T Tikagrelor 6 oy Davom eting DAP> 6 oy 12 oy yoki 30 oy DES - dori-darmonli stent BMS - yalang'och metall stent DCB - dori -qoplangan shar BRS - biologik parchalanadigan ramka DAT> 16 ni davom ettiring

Teri orqali koronar aralashuv o'tkazilayotgan bemorlar uchun dual antiplatelet terapiyasi (DAP) algoritmi Perkutan koronar aralashuv ACSni davolash uchun ko'rsatma Barqaror koronar arteriya kasalligi Qo'llaniladigan qurilma Qon ketish xavfi yuqori Yo'q Ha yoki Vaqt yoki 1 oy DAP 1 oy A 6 oy DAP atsetilsalitsil kislotasi Klopidogrel 1 R prasugrel T ticagrelor DES bilan - dori-darmonli stent, BMS - yalang'och metall stent, DCB - dori bilan qoplangan balon, BRS - biologik parchalanadigan tomirlar ramkasi Valgimigli M. va boshq. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.17

Teri orqali koronar aralashuvni o'tkazayotgan bemorlarda dual antiplatelet terapiyasi (DAP) algoritmi (davomi) 3 oy DAP 3 oy 12 oy DAP> 12 oy DAP Barqaror koronar arter kasalligi ACS 6 oy davom eting DAP 12 oy> 6 oy qon ketish xavfi yuqori. qon ketishi yoki 30 oy davom eting DAPT> 12 oy oldin MI bo'lgan bemorlarda A atsetilsalitsil kislotasi C klopidogrel P prasugrel T tikagrelor Valgimigli M. va boshq. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.18

Yurak jarrohligidan o'tgan barqaror yoki beqaror koronar arteriya kasalligi bo'lgan bemorlarda ikki tomonlama antiplatelet terapiyasi. Tavsiyalar Kardiologiya guruhiga har bir holatda ishemik va gemorragik xavflarni baholash tavsiya etiladi va shu ma'lumotlarga asoslanib, CABG vaqtini, shuningdek Antiplatelet terapiya strategiyasi.Aspirin qabul qilgan va yurak jarrohligiga muhtoj bo'lgan bemorlarda aspirinni past darajada qabul qilishni davom ettirish tavsiya etiladi. kunlik doza Koronar stent implantatsiyasidan so'ng DAPT olgan va keyinchalik yurak jarrohligini talab qiladigan bemorlarga operatsiyadan keyin P2Y12 inhibitori bilan davolashni xavfsiz deb topilishi bilanoq davom ettirish tavsiya etiladi, shunda DAPT tavsiya etilgan terapiya davomiyligiga yetguncha davom etadi. Dalillar sinfi darajasi IC IIa C Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

Yurak jarrohligidan o'tgan barqaror yoki beqaror koronar arteriya kasalligi bo'lgan bemorlarda dual antiplatelet terapiyasi (davomi) Tavsiyalar DAPT olgan ACS (ST-ACS yoki STEMI) bilan og'rigan, KABGdan o'tgan va uzoq muddatli OAK terapiyasini talab qilmaydigan bemorlarda , P 2 Y 12 ingibitorini operatsiyadan so'ng xavfsiz deb topilishi bilan davolashni davom ettirish tavsiya etiladi va P 2 Y 12 inhibitori terapiyasini olayotgan bemorlarda yurak jarrohligi rejalashtirilgan bo'lsa, terapiyani 12 oygacha davom ettirish tavsiya etiladi. Terapiya to'xtatilgandan keyin operatsiyani bir necha kunga kechiktirish imkoniyati ko'rib chiqilishi kerak: tikagrelor to'xtatilgandan keyin kamida 3 kun, klopidogrel bilan - 5 kun va prasugrel to'xtatilganda - 7 kun. CABG dan keyin ilgari MI bo'lgan va og'ir qon ketish xavfi yuqori bo'lgan bemorlarda (masalan, PRECISE shkalasi bo'yicha natija -DAPT kamida 25), 6 oydan keyin P 2 Y 12 inhibitörleri bilan davolashni to'xtatish haqida o'ylash kerak. Ilovalar sinfi Dalillar darajasi I C IIa B IIa C OAK - og'iz antikoagulyantlar; Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

Yurak jarrohligidan o'tkazilgan barqaror yoki beqaror koronar arteriya kasalligi bo'lgan bemorlarda ikkilamchi antiplatelet terapiyasi (davomi) Tavsiyalar. P 2 Y inhibitörlerini yaqinda qabul qilgan bemorlarda yurak jarrohligini qachon o'tkazish kerakligini hal qilish uchun trombotsitlarning funktsional faolligini baholash imkoniyati 12 bemorlarda MI va CABG tarixi va ishemik hodisalarning yuqori prognostik xavfi bilan, gemorragik asoratlarsiz DAPTni yaxshi muhosaba qilgan holda, DAPTni 12 oydan ortiq, 36 oygacha bo'lgan vaqt oralig'ida ko'rib chiqishi mumkin. Dalillar darajasi IIb B IIa C Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

ACS va rejalashtirilgan koronar arteriya bypass grefti bilan og'rigan bemorlarda dual antiplatelet terapiyasi (DAP) algoritmi ACS va rejalashtirilgan CABG bilan og'rigan bemorlar Qon ketish xavfi yuqori Davolanish boshlangan vaqtdan boshlab 1 oy yoki 3 oy 12 oy DAP Ha yoki 6 oy DAP atsetilsalitsil kislotasi Klopidogrel 6 oy Prasugrel Ticagrelor terapiyasi boshlangan vaqtdan boshlab 6 oy 12 oy 30 oy yoki bir qatorda keltirilgan davolash variantlari alifbo tartibida tartiblangan, agar boshqacha ko'rsatilmagan bo'lsa, afzal ko'rilmaydi, avvalgi MI bo'lgan bemorlarda DAPT> 12 oy davom eting Valgimigli M. va boshqalar ... 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

O'tkir koronar sindromli bemorlarda qo'sh antiplatelet terapiyasining davomiyligi va konservativ davolash taktikasi Tavsiyalar. Faqat konservativ davo olgan ACS bilan og'rigan bemorlarda terapiyani P 2 Y 12 inhibitori (tikagrelor yoki klopidogrel) bilan 12 oy davomida davom ettirish tavsiya etiladi. Tikagrelor: Agar gemorragik xavf ishemik hodisalar xavfini kamaytirish nuqtai nazaridan potentsial foydadan ustun bo'lmasa, klopidogreldan afzalroqdir Konservativ davo olgan va qon ketish xavfi yuqori bo'lgan ACS bilan og'rigan bemorlarda (masalan, PRECISE-DAPT shkalasi bo'yicha xavf). > 25), DAPT kamida 1 oy davomida ko'rib chiqilishi kerak Dalillar sinfi I A IB IIa C Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

O'tkir koronar sindromi va konservativ davolash taktikasi (davomi) asoratlari bo'lgan bemorlarda dual antiplatelet terapiyasining davomiyligi, aspiringa qo'shimcha ravishda kuniga 60 mg x 2 r / tikagrelor bilan davolash 12 oydan 36 oygacha IIb B bo'lgan bemorlarda ko'rib chiqilishi mumkin. anamnezida koronar arteriyalarni boshdan kechirmagan miokard infarkti tikagrelorni qabul qilishi mumkin, aspiringa qo'shimcha ravishda klopidogrelni 12 oydan ortiq davom ettirish mumkin IIb C Prasugrel AKS va dori-darmonlarni davolash bilan og'rigan bemorlarga tavsiya etilmaydi. davolash III B Tavsiyalar Valgimigli M. va boshqalar. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

O'tkir koronar sindromi bo'lgan bemorlarda qo'sh antiplatelet terapiyasi (DAPT) algoritmi va konservativ davolash taktikasi ACS bilan og'rigan bemorlar va konservativ davolash taktikasi Qon ketish xavfi yuqori Terapiya boshlangan vaqtdan boshlab 1 oy 3 oy Yo'q Ha yoki> 1 oy DAPT 12 oy DAPT atsetilsalitsil kislotasi Klopidogrel 6 oy Tikagrelor Bir qatorda sanab o'tilgan davolash variantlari alifbo tartibida tartiblangan, boshqacha ko'rsatilmagan bo'lsa, afzallik yo'q 6 oy 12 oy yoki 30 oy Avvalgi MI bo'lgan bemorlarda DAPT> 12 oy davom eting Valgimigli M. va boshq. 2017 ESC EACTS bilan hamkorlikda ishlab chiqilgan koronar arteriya kasalligida dual antiplatelet terapiyasiga qaratilgan yangilanish. Yevropa yurak jurnali 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

ST segmenti balandligi miokard infarkti bo'lgan bemorlarni davolash bo'yicha Evropa ko'rsatmalari (2017)

ST segmenti ko'tarilgan miokard infarkti va birlamchi PCI klassi dalillar darajasi bo'lgan bemorlarda antiplatelet terapiyasi Aspirin (agar yutish qiyin bo'lsa, og'iz orqali yoki IV), agar kontrendikatsiyalar bo'lmasa, barcha bemorlarga iloji boricha tezroq buyurilishi kerak. (tikagrelor yoki prasugrel mavjud bo'lmasa yoki kontrendikatsiyalangan bo'lsa, klopidogrel) qon ketish xavfi yuqori bo'lmasa, 12 oy davomida tavsiya etiladi I A Tavsiyalar Ibanez B. va boshq. 2017 yil ESC ST segmenti balandligi bilan og'rigan bemorlarda o'tkir miokard infarktini boshqarish bo'yicha ko'rsatmalar. Eur Heart J 2017 - doi: 10.1093 / eurheartj / ehx 393

ST segmenti ko'tarilgan miokard infarkti bo'lgan bemorlarda qo'llab-quvvatlovchi dual antiplatelet terapiyasi Tavsiyalar. Past dozali aspirin (75-100 mg) bilan antiplatelet terapiyasi ko'rsatiladi. Og'ir gemorragik asoratlar xavfi yuqori bo'lgan bemorlarda, 6 yoshdan keyin P 2 Y inhibitörleri bilan davolashni to'xtatish 12. oylar ko'rib chiqilishi kerak Ishemik xavfi yuqori bo'lgan bemorlar * gemorragik asoratlarsiz DAPTni yaxshi toqat qiladilar, DAPT aspiringa qo'shimcha ravishda kuniga 2 marta 60 mg tikagrelor shaklida 12 oydan 3 yilgacha ko'rib chiqilishi mumkin. Dalillar darajasi IA IIa sinfi. B IIb B * Yosh > 50 yosh va yuqori ishemik xavfning kamida bitta qo'shimcha omillarining mavjudligi sifatida aniqlanadi: 65 yosh va undan katta; dori terapiyasini talab qiladigan diabetes mellitus; oldingi MI; ko'p tomirli koronar arteriya kasalligi; hisoblangan kreatinin klirensi qiymatlari asosida aniqlangan buyrak funktsiyasining surunkali buzilishi

Raqamga qaytish

Javob berilmagan dolzarb savollar yoki koronar arteriyalarni stentlashdan keyin bemor klopidogrelni qancha vaqt qabul qilishi kerak?

Mualliflar: O.N. Lazarenko nomidagi Milliy tibbiyot oliy o'quv yurtidan keyingi ta'lim akademiyasi P.L. Shupik, Ukraina Sog'liqni saqlash vazirligi, Kardiologiya va funktsional diagnostika bo'limi; T.A. Alekseeva nomidagi Metall fizikasi instituti V.G. Kurdyumov nomidagi Ukraina Milliy fanlar akademiyasi, Tibbiy materiallarshunoslik bo'limi

chop etish versiyasi

1986 yilda Tuluzada Jak Pyuel tomonidan birinchi koronar stent o'rnatildi, bu endovaskulyar jarrohlikda yangi muammo - stent trombozini (TC) keltirib chiqardi, uning chastotasi dual antiplatelet terapiyasi paydo bo'lishi va rivojlanishidan oldin 9% ga etdi.

Stent qo'yishdan keyin trombozning oldini olishda nima uchun dual antiplatelet terapiyasi kerak?

Stent trombozi ko'pincha stentlashdan keyingi birinchi oyda rivojlanadi va qoida tariqasida Q-miokard infarkti (MI) yoki bemorning o'limi bilan tugaydi. Stent implantatsiyasi texnologiyasini bosqichma-bosqich takomillashtirish va 1 oy davomida dual antiplatelet terapiyasini (aspirin + tienopiridin) majburiy qabul qilish, so'ngra aspirinni muddatsiz qabul qilishni davom ettirish bilan TS bilan kasallanish maqbul 1% gacha kamaydi. Aspirinni qabul qilish muhimligini hisobga olgan holda, IIb / IIIa retseptorlari antagonistlari teri orqali koronar aralashuv (PCI) paytida ma'lum allergiya holatlarida qo'llanilishi kerak. ASA desensitizatsiyasini bartaraf etish uchun turli xil protokollar ham mavjud allergik reaktsiyalar.

Agar PCI paytida va undan keyin aspirinni qabul qilish zarurati shubhali bo'lmasa, optimal samaradorlik / xavfsizlik nisbatini ta'minlaydigan doza hozirda to'liq aniqlanmagan. Kuniga 30 mg dozada aspirin A2 tromboksan ishlab chiqarishni inhibe qiladi, bu trombotik asoratlarni kamaytirishning asosiy mexanizmi hisoblanadi. Shunday qilib, klinik amaliyotda qo'llaniladigan 75 mg / kun dozasi amalda maksimal farmakodinamik ta'sirni ta'minlaydi. Amerikalik mutaxassislarning so'nggi tavsiyalariga ko'ra (AHA / ACC / SCAI, 2007), protsedura davomida aspirinni qabul qilish majburiydir, ammo uning dozasi va qo'llash muddati stent turiga va ma'lum bir bemorda qon ketish xavfiga bog'liq. . Klopidogrelni qabul qilish muddati ham ushbu ikki omilga bog'liq.

Ikkilamchi antiplatelet terapiyasining muhimligini hisobga olgan holda, klopidogrel kursining oxirigacha ixtiyoriy operatsiyani kechiktirish tavsiya etiladi. Agar operatsiyani kechiktirishning iloji bo'lmasa, iloji boricha aspirin bilan terapiyani davom ettirish va iloji boricha tezroq klopidogrelni qabul qilishni davom ettirish tavsiya etiladi.

So'nggi paytlarda, dori-darmonli stentlar implantatsiyasidan keyin kech tromboz bilan kasallanishning mumkin bo'lgan o'sishini ko'rsatadigan ma'lumotlarning paydo bo'lishi munosabati bilan, Maxsus e'tibor antiplatelet terapiyasi buyuriladi. Preparatni to'xtatishning eng keng tarqalgan sababi - aspirinning oshqozon shilliq qavatiga tirnash xususiyati beruvchi ta'siri tufayli turli xil oshqozon-ichak kasalliklarining rivojlanishi, bu qorin bo'shlig'ida noqulaylik hissi, ko'ngil aynishi, ko'ngil aynishi va hokazolarda namoyon bo'lishi mumkin. Uzoq muddatli, muddatsiz, aspirinni qabul qilish preparatning tolerantligi bo'yicha talablarni oshiradi. Bu muammoni xavfsizroq shakllar yaratish orqali hal qilish mumkin. So'rilmaydigan antasidlar ko'pincha oshqozon yarasi kasalligini davolash uchun ishlatiladi.

Agar bemor ikkilamchi antiplatelet terapiyasini to'xtatsa, unga nima bo'ladi?

Antiplatelet terapiyasini to'xtatish "yalang'och" stent (HMS) bo'lgan bemorlarda kech trombozning rivojlanishida muhim omil hisoblanadi. Angiografik hujjatlashtirilgan kech TS bilan og'rigan bemorlarning bir tadqiqotida dual antiplatelet terapiyasini davom ettirgan bemorlarning hech biri tromboz rivojlanmagan. 14 ta subakut va 15 ta kech tromboz qayd etilgan yana bir 9 oylik tadqiqotda ushbu hodisalar uchun eng muhim xavf omili tromboz xavfini 90 barobar oshirgan antiplatelet preparatlarini muddatidan oldin to'xtatish edi. Ikkilamchi antiplatelet terapiyasini muddatidan oldin to'xtatish, shuningdek, tomir bifurkatsiyasi joyida dori-darmonli stent olgan bemorlarning reestrida subakut va kech tromboz uchun muhim xavf omili bo'lib chiqdi - bu xavfning 17 barobar ortishi.

AQSh kasalxonasida stent o'rnatilgan 4666 bemorning katta reestrini tahlil qilishda Eyzenshteyn shuni ko'rsatdiki, uzoq muddatli qabul qilish tienopiridinlar HMS bilan og'rigan bemorlarda o'lim va miyokard infarkti holatlariga ta'sir qilmaydi. Shu bilan birga, implantatsiya qilingan dori-darmonli stentlari bo'lgan bemorlarda klopidogrelni 6 va 12 oydan ko'proq vaqt davomida qabul qilish ham o'limni, ham o'lim / MI nuqtasini sezilarli darajada kamaytirishga olib keldi.

Bundan tashqari, dual terapiya qabul qilinishiga qaramay, ba'zi bemorlarda etarli darajada antiplatelet ta'siri etarli bo'lmagan doza tufayli kuzatilmaydi, dorilarning o'zaro ta'siri, retseptorlar darajasida preparatning ta'siridagi farqlar, trombotsitlarni faollashtirishning boshqa yo'llari hissasining oshishi. Bir qator tadqiqotlar TS klopidogrel qarshiligining patogeneziga muhim hissa qo'shganligini ko'rsatdi.

Aspirin va klopidogrelga qarshilikni rivojlantirish. Nima qilish kerak?

Rejalashtirilgan PCIdan o'tgan bemorlar guruhida (75% dori-darmonli stentlardan foydalanilgan), stentlashdan oldin trombotsitlar agregatsiyasining ortishi keyingi 12 oy ichida ishemik hodisalar chastotasining oshishiga olib keldi. Shu bilan birga, aspirin va klopidogrelga qo'shma qarshilik juda keng tarqalgan. Aspiringa chidamli odamlarda 47,4% hollarda klopidogrelga qarshilik ham qayd etilgan. Antiplatelet terapiyasini qabul qilishiga qaramay, bu TS rivojlanishining sababi bo'lishi mumkin. Bir tadqiqotda 61 bemorning 14 nafarida (23%) dual antiplatelet terapiyasiga qaramasdan kech TS rivojlandi, faqat 26% (16 bemor) kech TS boshlanishi vaqtida antiplatelet agentlarini qabul qilmagan. 31 bemorda kech TS aspirinni qabul qilish paytida rivojlandi va ko'pchilikda (97%) klopidogrelni qabul qilishning tavsiya etilgan muddati tugaganidan keyin sodir bo'ldi.

CHARISMA tadqiqotiga ko'ra, uzoq muddatli dual antiplatelet terapiyasi aterotrombozli bemorlar va uning rivojlanishi uchun xavf omillari bo'lgan bemorlarda ishemik hodisalarning kamayishiga olib kelmaydi. Ushbu terapiya qon ketish xavfining ortishi bilan birga keldi. Elective PCI va HMS dan foydalanadigan bemorlarni o'z ichiga olgan CREDO tadqiqotida 1 va 6 oylarda klopidogrel va platsebo guruhlari (barchasi aspirin bo'lgan) o'rtasidagi o'lim / MI yakuniy nuqtasida farq yo'q edi. Shunday qilib, PCI dan keyin klopidogrelni hozirda tavsiya etilganidan ko'ra uzoqroq muddatga qabul qilish masalasi ochiqligicha qolmoqda. Bittasi mumkin bo'lgan usullar kech TSni yengish klopidogreldan kuchliroq, trombotsitlar agregatsiyasi ingibitorlaridan, masalan, prasugreldan foydalanish hisoblanadi.

TRITON-TIMI 38 tadqiqotida, o'rtacha va yuqori xavfli o'tkir koronar sindromi (AKS) bo'lgan 13608 bemorning umumiy populyatsiyasida prasugrel klopidogrel bilan solishtirganda ishemik hodisalar xavfini ko'proq kamaytirishga olib keldi, garchi u bilan birga bo'lsa ham. qon ketish xavfi ortadi. Tadqiqot davomida stentlashdan o'tkazilgan 12 844 bemorning alohida tahlili o'tkazildi. Ulardan 5743 nafar bemorga dori-darmonli stentlar qo'yilgan, 6461 nafar bemor esa faqat HMSdan foydalangan. Prasugrel fonida yurak-qon tomir asoratlari, o'limga olib kelmaydigan miyokard infarkti va o'tkir serebrovaskulyar avariyalar HMS va dori-darmonli stentlarni o'rnatishdan keyin ACS bilan og'rigan bemorlarda kamaydi. Prasugreldan foydalanish, shuningdek, stent turidan qat'i nazar, ma'lum bir ARC tasnifi bilan kasallanishni kamaytirdi, ammo tez-tez qon ketish qayd etildi.

Klopidogrelning metall va qoplangan stentlar bilan stentlashda ta'siri. Farqi nimada?

Klopidogrel uzoq muddatli dori-darmonli stentlar o'rnatilgan bemorlarda qo'llanganidan keyin shifokorlarning diqqatini tortdi. Antiproliferativ dorilar bilan qoplangan stentlarni o'rnatishda ikki tomonlama antiplatelet terapiyasini uzoq muddat qo'llash tavsiya etiladi. Xususan, sirolimusni chiqaradigan protezlar bilan stentlashda klopidogrelni qabul qilish muddati kamida 3 oy, paklitaksel bilan qoplangan stentlar implantatsiyasidan keyin kamida 6 oy bo'lishi kerak. Biroq, yaqinda o'tkazilgan bir qator kuzatuv tadqiqotlari shuni ko'rsatdiki, hatto bunday terapiya sxemalari ham kech trombozning oldini olish uchun etarli bo'lmasligi mumkin.

Dyuk yurak markazidan bir guruh amerikalik olimlar HMS (2001 yildan 2005 yil 31 iyulgacha) yoki dori-darmonli stentlardan foydalangan holda birinchi PCI uchun markazga ketma-ket yotqizilgan bemorlar populyatsiyasi bo'yicha tadqiqot o'tkazdilar (1 apreldan). 2003 yildan 2005 yil 31 iyulgacha).

bilan bemorlar tug'ma nuqsonlar yurak, o'rta va og'ir klapanlarning shikastlanishi, ilgari PCI va koronar arteriya bypass grefti va koronar arteriyaning chap magistralining sezilarli (≥ 75%) stenozi bilan. Kuzatuv 2006 yil 7 sentyabrda yakunlandi, shuning uchun har bir tadqiqot ishtirokchisi uchun kamida 12 oyni tashkil etadi. Ikki asosiy hodisa tahlil qilindi, o'lim va o'limga olib kelmaydigan MI va ikkita dori, aspirin va klopidogreldan foydalanish. Klinik natijalar o'lim holatida markaziy qo'mita tomonidan tasdiqlangan yoki MI holatida davolovchi shifokorning tashxisiga asoslangan. Antiplatelet agentlaridan foydalanish PCIdan 6, 12 va 24 oy o'tgach kuzatuv tashriflarida bemorlarni so'roq qilish orqali aniqlandi. Antiplatelet terapiyasiga muvofiqligi tasdiqlanmagan. Kuzatuv uchun ikkita vaqt punkti ishlatilgan: klopidogreldan 6 oy foydalanish (ha / yo'q) va 12 oylik klopidogrel (ha / yo'q). Dastlabki 6 oy davomida koronar hodisalarga (o'lim, MI va takroriy revaskulyarizatsiya) toqat qilmagan bemorlar 4 guruhga bo'lingan: 1) klopidogrel bilan dori-darmonli stent; 2) klopidogrelsiz dori-darmonli stent; 3) klopidogrel bilan "yalang'och" stent; 4) klopidogrelsiz "yalang'och" stent. Ularning natijalari 24 oylik kuzatuv davomida kuzatildi. Shunga o'xshash tahlil 4 ta o'xshash guruhda PCIdan keyingi dastlabki 12 oy davomida koronar hodisalar bo'lmagan bemorlarda o'tkazildi.

4666 nafar HMS bilan kasallangan bemorlarning 3165 nafari implantatsiya qilingan, 1501 nafari dori-darmonli stentlar. 6 oydan keyin 3609 bemor asoratsiz qoldi. Barcha 4 guruhni yoshi, jinsi va irqi bo'yicha solishtirish mumkin edi, ammo diabet, yurak etishmovchiligi, miyokard infarkti tarixi, daromad darajasi va muntazam ravishda aspirin iste'mol qilish chastotasida bir oz farq bor edi. Ko'p o'lchovli tahlil (Koks bo'yicha proportsional xavf modeli) keyingi 2 yil ichida klopidogrel olgan dori-darmonli stentlari bo'lgan bemorlarda (1-guruh, n = 637) bir xil stentli bemorlarga qaraganda klinik hodisalar xavfi sezilarli darajada past ekanligini ko'rsatdi. klopidogrel (2-guruh, n = 579): mos ravishda 2 va 5,3% - o'lim uchun (xavf darajasi [RR] 2,43; p = 0,03) va 3,1 ga qarshi 7,2% - birlashgan nuqta uchun (RR 1,93; p = 0,02) a bilan MI ning solishtirma chastotasi (2,6% ga nisbatan 1,3; p = 0,24). GMS bilan og'rigan bemorlarning ikkala guruhini (3-guruh, n = 417, 4-guruhga nisbatan, n = 1976), klopidogrelli dori-darmonli stentlar va klopidogrelli HMS (1-guruh va 3-guruh) bilan solishtirganda klinik natijalarda farq yo'q. Faqat klopidogrel bilan dori-darmonli stentlar guruhini HMS guruhi bilan klopidogrel bilan solishtirganda o'lim darajasi (p = 0,01) va birlashtirilgan nuqta (p = 0,02) bo'yicha 1-guruh foydasiga statistik jihatdan muhim farqlar topildi. PCIdan 12 oy o'tgach, 2518 bemor asoratsiz qoldi. Barcha 4 guruhdagi ishtirokchilar jinsi, yoshi, irqi va ijtimoiy-iqtisodiy ahvoli bo'yicha bir-biriga mos kelishdi. Ko'p o'lchovli tahlilda 1-guruhdagi (n = 252) bemorlarda 2-guruhdagi bemorlarga (n = 276) qaraganda o'lim xavfi va birlashgan nuqta (o'lim / MI) yana pastroq bo'lgan: mos ravishda 0 3,5% (p = 0,004) va 0 ga nisbatan 4,5% (s< 0,001), но уже с меньшим риском развития нефатального ИМ (0 против 1,0 %; р = 0,047). Вновь не обнаружено различий по клиническим исходам между 3-й (n = 346) и 4-й (n = 1644) группами. Однако между группой drug-eluting стентов с клопидогрелем и группой ГМС с клопидогрелем выявлено значимое преимущество в пользу первых по частоте смерти (0 против 3,3 %; р = 0,002) и комбинированного исхода (0 против 4,7 %; р < 0,001). Эффективность drug-eluting стентов с клопидогрелем в сравнении с ГМС без клопидогреля оставалась достоверной по всем клиническим точкам (для смертности — 0 против 2,7 %; для ИМ — 0 против 0,9 %; для точки смерть/ИМ — 0 против 3,6 %; все р < 0,001). Внесение поправки на использование аспирина не изменило основных результатов проведенного анализа .

Ushbu kuzatuv tadqiqoti natijalari shuni ko'rsatadiki, uzoq muddatli klopidogrel terapiyasini olgan dori-darmonli stent o'rnatilgan bemorlar uzoq muddatli giyohvand moddalarni iste'mol qilmaydigan tengdoshlariga qaraganda ancha yaxshi uzoq muddatli prognozga ega. Tadqiqotchilarning fikricha, dori-darmonli stentli barcha bemorlar PCIdan keyin kamida 12 oy davomida klopidogrelni qabul qilishlari kerak. Shu bilan birga, HMS uzoq vaqt davomida klopidogrelni qabul qila olmaydigan bemorlar uchun to'g'ri tanlov bo'lishi mumkin. Olimlarning ta'kidlashicha, dori-darmonli stent implantatsiyasi bilan PCIdan keyin klopidogrel terapiyasining optimal davomiyligini aniqlash uchun shoshilinch randomizatsiyalangan nazorat ostida sinov zarur. Bunday sinovda mualliflar 3 yil davomida 3 guruh ishtirokchilarining natijalarini solishtirishni taklif qilishadi: klopidogrelni 12, 24 va 36 oylarda to'xtatish bilan, bu taxminan 10 000 bemorni ro'yxatga olishni talab qiladi.

Klopidogrel va statinlarning o'zaro ta'siri haqida. Sitokrom CYP3A4 izoenzimining roli qanday?

Deyarli barcha bemorlarga stent o'rnatilgandan keyin statinlar buyuriladi. So'nggi paytlarda adabiyotda klopidogrel va atorvastatinning CYP3A4 darajasida mumkin bo'lgan o'zaro ta'siri haqidagi savol keng muhokama qilindi (1-rasm). Antiplatelet klopidogrel - bu CYP3A4 tomonidan faol 2-oksaklopidogrelga metabollanadigan, trombotsitlar ADP retseptorlarini bloklaydigan oldingi dori. Bundan tashqari, CYP3A4 ning faolligi qanchalik yuqori bo'lsa, klopidogrelning antiplatelet ta'siri shunchalik aniq bo'lishi isbotlangan. Shunday qilib, CYP3A4 ning inhibisyonu (masalan, ketokonazol bilan) kichik va katta dozalarda qo'llanganda klopidogrelning antiplatelet ta'sirini sezilarli darajada kamaytiradi.

HMG-CoA reduktaza inhibitori atorvastatin ham CYP3A4 tomonidan metabollanadi, ammo faol bo'lmagan metabolitlarga aylanadi. Lovastatin va simvastatinning faol metabolitlari (b-gidroksi kislotalar) faol bo'lmagan metabolitlarga biotransformatsiyaga uchraydi. Birinchi marta atorvastatin va klopidogrelning o'zaro ta'siri T. Clarke va boshqalar tomonidan o'tkazilgan tadqiqotda tasvirlangan. in vitro, jigar mikrosomalarida bajarilgan; atorvastatin klopidogrelning faol 2-oksaklopidogrelga biotransformatsiyasini 90% ga inhibe qilishini ko'rsatdi. Mualliflar bu hodisani klopidogrel va CYP3A4 uchun atorvastatinning b-gidroksi kislotasi metaboliti o'rtasida "metabolik" raqobat mavjudligi bilan izohlaydilar.

Shu bilan birga W. Lau va boshqalar. atorvastatin koronar arteriya kasalligi (CHD) bilan og'rigan bemorlarda koronar arteriyalarni stentlashdan keyin klopidogrelning antiplatelet ta'sirini sezilarli darajada kamaytirishini ko'rsatdi. Shu bilan birga, pravastatin bunday ta'sir ko'rsatmadi.

N. Neubauer va boshqalar tomonidan o'tkazilgan tadqiqotda. Koronar arter kasalligi bo'lgan bemorlarda CYP3A4 (lovastatin, simvastatin va atorvastatin) tomonidan metabolizatsiya qilingan statinlarni oldingi qo'llash klopidogrelni birinchi kunida qo'llashda ADP tomonidan qo'zg'atilgan trombotsitlar agregatsiyasining kamroq bostirilishiga yordam berishini ko'rsatdi.

Xuddi shu CREDO tadqiqotining kichik guruhlar tahlili CYP3A4 tomonidan metabollangan statinlarni qabul qiluvchi (atorvastatin, simvastatin, lovastatin, serivastatin) va CYP3A4 tomonidan metabollanmagan statinlarni qabul qiluvchi shaxslar guruhida klopidogrelning so‘nggi nuqtalarga ta’sirida farq yo‘qligini aniqladi. ) (fluvastatin ...

2004 yildan boshlab atorvastatin va klopidogrel o'rtasidagi o'zaro ta'sirning mavjudligini butunlay rad etadigan bir qator asarlar nashr etila boshlandi. Shunday qilib, J. Mitsios va boshqalar. atorvastatin yoki pravastatin (CYP3A4 tomonidan metabolizatsiya qilinmagan) qabul qilgan ACS bilan og'rigan bemorlarda klopidogrelning uzoq muddatli (5 hafta) qo'llanilishi bilan antiplatelet ta'sirida farqlar topilmadi.

Shunga o'xshash ma'lumotlar M. Piorkowski va boshqalarning tadqiqotlarida olingan. va S. Smit va boshqalar. koronar arteriyalarni stentlashdan keyin bemorlarda, R. Wenaweser va boshqalar. koronar arteriyalarning TS bilan og'rigan bemorlarda, Y. Xan koronar tomirlarni stentlashdan o'tkazilgan ACS bilan og'rigan bemorlarda. V. Serebruanyning tadqiqotida klopidogrelning trombotsitlar funktsiyasiga ta'siri (agregometriyaning 19 ta xarakteristikasi baholandi) koronar stentli bemorlar, atorvastatinni qabul qilish, boshqa statinlarni qabul qilish va statinlarni qabul qilmaslik guruhlarida taqqoslandi. Ma'lum bo'lishicha, bu guruhlarda klopidogrel bilan davolash paytida trombotsitlar funktsiyasi indekslari dinamikasi farq qilmaydi. O. Gorchakova va boshqalar. Koronar arteriyalarni stentlashdan oldin, statinlarni (atorvastatin, simvastatin) qabul qilgan va ularni qabul qilmagan bemorlarda kuniga 600 mg yuqori dozada klopidogrelning antiplatelet ta'sirida farqlar ko'rsatilmagan. Shu fonda S. Gulec va boshqalar tomonidan olib borilgan tadqiqot natijalari kutilmagan ko'rinadi. ... Mualliflar atorvastatin va simvastatin (114 kishi), pravastatin va fluvastatin (37 kishi) olgan bemorlar guruhlarida koronar arteriyalarni stentlashdan keyin miyonekroz rivojlanish xavfiga (troponin T darajasini 0,1 ng / ml dan oshirish orqali) klopidogrel terapiyasining ta'sirini o'rganishdi. va statinlarni qabul qilmaslik (60 kishi). Atorvastatin yoki simvastatinni qabul qilgan bemorlar guruhida miyonekroz pravastatin yoki fluvastatin qabul qilgan bemorlarga qaraganda tez-tez sodir bo'lganligi ma'lum bo'ldi (8% ga nisbatan 41,6; p = 0,004). Statinlarni qabul qilmaydigan guruhda miyonekrozning tez-tezligi pravastatin yoki fluvastatinni qabul qilgan bemorlarga qaraganda yuqori bo'lgan (32,5 ga nisbatan 8%; p = 0,001). Mualliflar bu natijalarni CYP3A4 darajasidagi raqobatdosh o'zaro ta'sir tufayli klopidogrel va atorvastatin yoki simvastatin ta'sirining o'zaro "zaiflashishi" bilan bog'lashadi. Ko'rinishidan, ushbu hodisaning klinik oqibatlari J. Brophy va boshqalar tomonidan o'tkazilgan katta farmakoepidemiologik tadqiqotda ham ko'rsatildi. koronar stentlashdan so'ng 2927 bemor ishtirok etdi, 727 bemor klopidogrel va atorvastatinni, 2200 nafari esa atorvastatinsiz klopidogrelni oldi. Operatsiyadan keyingi 1 oy ichida yurak-qon tomir tizimining noxush hodisalari (MI, beqaror angina pektorisi, to'satdan o'lim, insult, takroriy revaskulyarizatsiya zarurati) atorvastatinni qabul qilmagan bemorlarga nisbatan yuqori bo'lgan (4,54%). 3,09%). Shu bilan birga, operatsiyadan keyingi 6 oy ichida yurak-qon tomir tizimining noxush hodisalari atorvastatinni qabul qilgan va olmagan bemorlarda farq qilmadi. 15 603 nafar bemorni o‘z ichiga olgan ko‘p markazli CHARISMA tadqiqotining guruhli tahlili, shuningdek, CYP3A4 tomonidan metabollangan va metabolizatsiyalanmagan statinlar bilan davolangan bemorlar o‘rtasida 28 oy davomida yurak-qon tomir tizimiga salbiy ta’sir ko‘rsatish chastotasida hech qanday farqni aniqlamadi.

Shunday qilib, klopidogrel va CYP3A4 tomonidan metabollangan statinlarning, shu jumladan atorvastatinning o'zaro ta'siri to'g'risidagi ma'lumotlar qarama-qarshidir. Bizning fikrimizcha, "salbiy" tadqiqot natijalari bunday o'zaro ta'sirlarning klinik ahamiyatga ega emasligini anglatmaydi. Ko'rinishidan, hali ham o'zaro ta'sir mavjud, ammo uning klinik ko'rinishlari turli omillarga, jumladan CYP3A4 faolligini o'zgartirishga bog'liq. Hozirgi vaqtda V. Kukes va boshqalar. o'rganish klinik ahamiyati Stabil bo'lmagan angina pektorisi bo'lgan bemorlarda klopidogrel va atorvastatinning turli dozalarda (kuniga 10; 20; 40 va 80 mg) o'zaro ta'siri, trombotsitlar agregatsiyasi ko'rsatkichlari dinamikasi bo'yicha atorvastatinning klopidogrelning antiplatelet ta'siriga ta'sirini o'rganish. Ular CYP3A4 faolligini siydikdagi 6b-gidroksikortizol/kortizol nisbati bilan baholaydilar.

Klopidogrelni uzoq muddatli qo'llash masalasini uslubiy adabiyotlarni ishlab chiqish bilan hal qilish uchun terapevtik va jarrohlik bo'linmalari ishtirokida jiddiy tadqiqotlar o'tkazish kerak, bu shifokorlarga qiyin klinik vaziyatlarda xatolardan qochishga yordam beradi.

Ma'lumotnomalar / Ma'lumotnomalar

1. Bobrov V.A. Lazarenko O.N. Smorzhevskiy V.I. Kichik diametrli tomirlar uchun yangi trombozga chidamli va antiproliferativ stent qoplamalarini ishlab chiqish va tadqiq qilishda nanotexnologiya. - K. "Zdorov'ya Ukrainy" nashriyoti, 2007. - 164 b.

2. Windecker S. Meier B. Kech koronar stent trombozi // Qon aylanishi. - 2007. - jild. 116 (17). - B. 1952-1965 yillar.

3. Moreno R. Fernandes C. Hernandes R. Dori-darmonli stent trombozi: 10 ta randomizatsiyalangan tadqiqotlarni o'z ichiga olgan birlashtirilgan tahlil natijalari // J. Am. Koll. Kardiol. - 2005. - 45. - B. 954-959.

4. Silberman S. Neukirch-Stoop C. Steg P.G. Koronar stentlangan aspiringa yuqori sezuvchanligi bo'lgan bemorlar uchun tezkor desensitizatsiya jarayoni // Am. J. Kardiol. - 2005. - jild. 95. - B. 509-510.

5. Patrono C. Rodriges L.A.G. Landolfi R. va boshqalar. Aterotrombozning oldini olish uchun past dozali aspirin // N. Engl. J. Med. - 2005. - jild. 353. - B. 2373-2383.

6. Grines C.L. Bonow R.O. Keysi D.E. Jr. va boshqalar. Koronar arteriya stentlari bo'lgan bemorlarda dual antiplatelet terapiyasining muddatidan oldin to'xtatilishining oldini olish: Amerika yurak assotsiatsiyasi, Amerika kardiologiya kolleji, yurak-qon tomir angiografiyasi va aralashuvlar jamiyati, Amerika jarrohlar kolleji va Amerika stomatologiya assotsiatsiyasining ilmiy maslahati, Amerika vakili. Shifokorlar kolleji // J. Am. Koll. Kardiol. - 2007. - jild. 49. - B. 734-739.

7. Smit Jr. Jon V. Hirshfeld, kichik. Elis K. Jeykobs, Duglas A. Morrison va Devid 2005 yil Yozuv qo'mitasi nomidan yozish, Spenser B. King, III, Sidney C. ACC / AHA / SCAI 2005 Perkutan koronar aralashuv bo'yicha qo'llanma yangilanishi, Amaliyot bo'yicha ko'rsatmalar, 2007 yil. Yangi dalillarni ko'rib chiqish va Amerika Kardiologiya kolleji / Amerika yurak assotsiatsiyasining 2007 yildagi ishchi guruhini yangilash uchun ACC / AHA / SCAI ning 2005 yildagi Teri orqali koronar aralashuv bo'yicha yo'riqnomasini yangilash yo'riqnomasini 2007 yilda yangilash // J. Am. Koll. Kardiol. - 2008. - jild. 51. - B. 172-209.

8. Jaffe R. Strauss B.H. Dori-darmonli stentlarning kech va juda kech trombozi: rivojlanayotgan tushunchalar va istiqbollar // J. Am. Koll. Kardiol. - 2007. - jild. 50 (2). - B. 119-127.

9. Boshliq A. Aranzulla T.C. Kolom-bo A. Dori-darmonli stentlar: bifurkatsiya lezyonlari bo'lgan bemorlarni davolashda Cypher sirolimus-elyutant koronar stentlarga e'tibor qarating // Vasc. Sog'liq uchun xavf boshqaruvchisi. - 2007. - jild. 3 (4). - 441-451-betlar.

10. Eyzenshteyn E.L. Anstrom K.J. Kong D.F. va boshqalar. Klopidogreldan foydalanish va dori-darmonli stent implantatsiyasidan keyin uzoq muddatli klinik natijalar // JAMA. - 2007. - jild. 297. - B. 159-168.

11. Gurbel P.A. DiChiara J. Tantri AQSh Dori-darmonli stentlarni implantatsiya qilishdan keyin antiplatelet terapiyasi: davomiyligi, qarshilik, alternativalar va jarrohlik bemorlarni boshqarish // Am. J. Kardiol. - 2007. - jild. 100 (8B). - P. 18M-25M.

12. Daemen J. Serruys P.W. Uzoq muddatli klopidogrel terapiyasi dori-darmonli yoki yalang'och metall stentlari bo'lgan bemorlarda natijalarni yaxshilaydimi? // Nat. Klin. Amaliyot. Kardiovask. Med. - 2007. - jild. 4 (6). - B. 302-303.

13. Bhatt D.L. Fox K.A. Hacke W. va boshqalar. CHARIZMA tergovchilari. Aterotrombotik hodisalarning oldini olish uchun faqat klopidogrel va aspirin aspiringa qarshi // N. Engl. J. Med. - 2006. - jild. 354 (16). - B. 1706-1717.

14. Steinhubl S.R. Teri orqali koronar aralashuvdan so'ng erta va doimiy dual og'iz antiplatelet terapiyasi: randomize nazorat ostida tadqiqot // JAMA. - 2002. - jild. 288. - B. 2411-2420.

15. Viviott S.D. Braunvald E. Makka-be C.H. va boshqalar. TRITON-TIMI 38 tergovchilar. O'tkir koronar sindromli bemorlarda Prasugrel klopidogrelga qarshi // N. Engl. J. Med. - 2007. - jild. 357 (20). - B. 2001-2021 yillar.

16. Cutlip D.E. Windecker S. Roxa-na M. Koronar stent sinovlarida klinik yakuniy nuqtalar Standartlashtirilgan ta'riflar uchun holat // Aylanma. - 2007. - jild. 115. - B. 2344-2351.

17. Eyzenshteyn E.L. Anstrom K.J. Kong D.F. va boshqalar. Dori-darmonli stent implantatsiyasidan keyin klopidogreldan foydalanish va uzoq muddatli klinik natijalar // JAMA. - 2007. - jild. 297. 2006 yil 5 dekabrda onlayn nashr etilgan.

18. Lau W.C. Gurbel P.A. Watkins P.B. va boshqalar. Jigar sitoxromi P450 3A4 metabolik faolligining klopidogrel qarshiligi fenomeniga qo'shgan hissasi // Qon aylanishi. - 2004. - jild. 109 (2). - B. 166-171.

19. Farid N.A. Payne CD. Kichik D.S. va boshqalar. Ketokonazol bilan sitoxrom P450 3A inhibisyonu prasugrel va klopidogrelning farmakokinetikasi va farmakodinamikasiga boshqacha ta'sir qiladi // Klin. Farmakol. U erda. - 2007. - jild. 81 (5). - B. 735-741.

20. Klark T.A. Waskell L.A. Klopidogrel metabolizmi inson sitoxromi P450 3A tomonidan katalizlanadi va atorvastatin tomonidan inhibe qilinadi // Drug Metab Dispos. - 2003. - jild. 31 (1). - 53-59-betlar.

21. Lau W.C. Waskell L.A. Watkins P.B. va boshqalar. Atorvastatin klopidogrelning trombotsitlar agregatsiyasini inhibe qilish qobiliyatini pasaytiradi: yangi dori va dorilarning o'zaro ta'siri // Qon aylanishi. - 2003. - jild. 107 (1). - 32-37-betlar.

22. Neubauer H. Gunesdogan B. Hanefeld C. va boshqalar. Lipofil statinlar klopidogrelning trombotsitlar funktsiyasiga inhibitiv ta'siriga to'sqinlik qiladi - oqim sitometriyasini o'rganish // Evr. Yurak J. - 2003. - jild. 24 (19). - B. 1744-1749 yillar.

23. Ko'rgan J. Steinhubl S.R. Berger P.B. va boshqalar. Kuzatuv tergovchilari davomida hodisalarni kamaytirish uchun klopidogrel. Randomize, platsebo-nazorat ostidagi klopidogrel sinovining ikkilamchi tahlilidan klopidogrel-atorvastatinning salbiy klinik o'zaro ta'sirining yo'qligi // Qon aylanishi. - 2003. - jild. 108 (8). - B. 921-924.

24. Mitsios J.V. Papatanasiu A.I. Rodis F.I. va boshqalar. Atorvastatin o'tkir koronar sindromli bemorlarda 5 hafta davomida bir vaqtda qo'llanilganda klopidogrelning antiplatelet kuchiga ta'sir qilmaydi // Qon aylanishi. - 2004. - jild. 109 (11). - B. 1335-1338.

25. Piorkovski M.Vaykert U.Shvimmbek P.L. va boshqalar. Sog'lom odamlarda ADP sabab bo'lgan trombotsitlar degranulyatsiyasi atorvastatin bilan oldindan davolashdan keyin klopidogrel tomonidan kamayadi // Thromb Haemost. - 2004. sentyabr. - jild. 92 (3). - R. 614-620.

26. J. Brennan D.M. Steinhubl S.R. va boshqalar. HARISMA tergovchilari bilan. CHARISMA sinovida klopidogrel-statinlarning o'zaro ta'siri haqida dalillar yo'qligi // J. Am. Koll. Kardiol. - 2007. - jild. 50 (4). - B. 291-295.

27. Ko'rgan J. Steinhubl S.R. Berger P.B. va boshqalar. Kuzatuv tergovchilari davomida hodisalarni kamaytirish uchun klopidogrel. Randomize, platsebo-nazorat ostidagi klopidogrel sinovining ikkilamchi tahlilidan klopidogrel-atorvastatinning salbiy klinik o'zaro ta'sirining yo'qligi // Qon aylanishi. - 2003. - jild. 08 (8). - B. 921-924.

28. Shakeri-Nejad K. Stahlmann R. Antimikrobiyal agentlarning uchta asosiy guruhi bilan terapiya paytida dori vositalarining o'zaro ta'siri // Expert Opin Pharmacother. - 2006. - jild. 7 (6). - B. 639-651.

29. Smit S.M. Sudya X.M. Peters G. va boshqalar. Teri orqali koronar aralashuvni boshdan kechirayotgan bemorlarda klopidogrelning ko'plab antiplatelet ta'siri statin turiga qarab modulyatsiya qilinmaydi // Trombotsitlar. - 2004. - jild. 15 (8). - B. 465-474.

30. Wenaweser P. Windecker S. Billinger M. va boshqalar. Atorvastatin va pravastatinning koronar stent trombozi bo'lgan bemorlarda aspirin va klopidogrel bilan davolash orqali trombotsitlarni inhibe qilishga ta'siri // Am. J. Kardiol. - 2007. - jild. 99 (3). - B. 353-356.

31. Chjou S.F. Xue C.C. Yu X.Q. va boshqalar. O'simlik va parhez tarkibiy qismlarining metabolik faollashuvi va uning klinik va toksikologik oqibatlari: yangilanish // Curr. Dori Metab. - 2007. - jild. 8 (6). - B. 526-553.

32. Gorchakova O. von Beckerath N. Gawaz M. va boshqalar. Koronar arteriyalarni stentlashdan kamida 4 hafta oldin atorvastatin yoki simvastatin olgan bemorlarda klopidogrelning 600 mg yuklanish dozasining antiplatelet ta'siri susaymaydi. // Evr. Yurak J. - 2004. - jild. 25 (21). - B. 1898-1902 yillar.

33. Gulec S. Ozdol C. Rahimov U. va boshqalar. Elektiv teri orqali koronar aralashuvdan keyin miyonekroz: klopidogrel-statin o'zaro ta'siri // J. Invaziv Kardiol. - 2005. - jild. 17 (11). - B. 589-593.

34. Brophy J.M. Babapulle M.N. Kosta V. va boshqalar. Perkutan koronar aralashuvdan keyin atorvastatin va klopidogrel o'rtasidagi o'zaro ta'sirni farmakoepidemiologiya o'rganish // Am. Yurak J. - 2006. - jild. 152 (2). - B. 263-269.

35. Kukes V. Sychev D. Ramenskaya V. va boshqalar CYP3A4 faolligini baholash va yurak-qon tomir kasalliklari bo'lgan bemorlarda klopidogrel va atorvastatinning o'zaro ta'siri muammosi // Doktor. - 2008. - No 3. - S. 13-19.

Transluminal balonli angioplastika (TBAP) va koronar stentlash yoki perkutan koronar aralashuv (PCI). Operatsiyaga tayyorgarlik, jarrohlik texnikasi, operatsiyadan keyingi tavsiyalar

Koronar stent operatsiyasiga qanday tayyorgarlik ko'rish kerak.

Miyokard infarkti, beqaror angina pektorisi, koronar arteriyalarni stentlash holatlarida shoshilinch ravishda amalga oshiriladi. Barqaror koronar arteriya kasalligi bilan oldindan rejalashtirilgan, bu sizga tayyorgarlik ko'rish uchun vaqt beradi. Operatsiya rentgen operatsiya xonasida amalga oshiriladi.

Umumiy tamoyillarga quyidagilar kiradi:

Operatsiyadan bir kecha oldin ichakni tozalash amalga oshiriladi.

Ertalab dori-darmonlarni bekor qilish.

Jarrohlikdan oldin quyidagi dorilarni majburiy qabul qilishga alohida e'tibor berilishi kerak:

Aspirin

Aspirin PCIdan keyin ishemik asoratlarni kamaytiradi. PCI uchun aspirinning minimal samarali dozasi aniq belgilanmagan; an'anaviy ravishda aralashuvdan kamida 2 soat oldin 80-325 mg empirik sozlangan dozani qabul qilish tavsiya etiladi.

1. Barcha bemorlar koronar stent operatsiyasidan oldin kuniga 81-325 mg dozada aspirin olishlari kerak.

2. Aspirinni muntazam ravishda qabul qilmaydigan bemorlarga aspirin, ichakda erimaydigan shakl (atsetilsalitsil kislotasi) 325 mg dozada, koronar arteriyalarni stentlashdan kamida 2 soat oldin buyurilishi kerak.

3. Koronar arteriyalarni stentlash operatsiyasidan keyin aspirinni cheksiz (doimiy) olish kerak.

Trombotsitlar P2Y12 retseptorlari inhibitörleri: klopidogrel, prasugrel, tikagrelor, tiklopidin.

Tiklopidin dastlab intrakoronar aralashuvlar paytida ishlatilgan. Tiklopidin juda ko'p jiddiy yon ta'sirga ega, shu jumladan oshqozon-ichak traktining buzilishi (20%), teri toshmasi (4,8% - 15%), jigar va qonning patologik reaktsiyalari (og'ir neytropeniya, trombotsitopenik purpura), shuning uchun ko'p hollarda tavsiya etiladi. klopidogrelni qabul qiling.

Operatsiyadan oldin 600 mg to'yingan dozada klopidogrel 1 yil davomida kuniga 75 mg dan operatsiyadan keyin parvarishlash dozasiga o'tish. Maksimal antiplatelet ta'siriga erishish uchun klopidogrelni protseduradan kamida 72 soat oldin buyurish kerak.

Trombotsitlar P2Y12 retseptorlarining ingibitorlari. Evropa Kardiologiya Jamiyatining tavsiyalari, 2013 yil. Tasdiqlash toifasi I.

1. Koronar arteriyalarni stentlash operatsiyasidan oldin barcha bemorlar P2Y12 trombotsitlar retseptorlari ingibitorlari guruhidagi dorilarning to'yingan dozasini olishlari kerak:

a. Klopidogrel 600 mg (oʻtkir koronar sindromda ham, barqaror koronar arteriya kasalligida ham);

b. Prasugrel 60 mg (o'tkir koronar sindrom uchun);

v. Ticagrelor 180 mg (o'tkir koronar sindrom uchun).

2. Koronar arteriyalarni stentlashdan oldin fibrinolitik terapiyadan so'ng bemorlar klopidogrelning to'yingan dozasini olishlari kerak:

a. fibrinolitik terapiyadan 24 soatdan kamroq vaqt - 300 mg;

b. Fibrinolitik terapiyadan 24 soat yoki undan ko'proq vaqt - 600 mg.

3. Koronar arteriyalarni stentlashdan so'ng trombotsitlar P2Y12 retseptorlari ingibitorlari guruhidagi preparatlarni quyidagicha qabul qilish kerak:

a. ACS uchun PCI paytida stentlar (metall yoki dori-darmonli stentlar) o'rnatilgan bemorlar uchun preparatni qabul qilishning tavsiya etilgan davomiyligi kamida 12 oy. Klopidogrelning dozasi kuniga 75 mg, prasugrel kuniga 10 mg, tikagrelor 90 mg kuniga 2 marta.

b. Barqaror koronar arteriya kasalligi bilan og'rigan dori-darmonli stentlari bo'lgan bemorlar, agar qon ketish xavfi yuqori bo'lmasa, kamida 12 oy davomida kuniga 75 mg klopidogrel olishlari kerak.

v. Barqaror koronar arteriya kasalligi bo'lgan metall stentlari bo'lgan bemorlar kamida 1 oy, optimal 12 oy davomida kuniga 75 mg klopidogrel olishlari kerak.

Ikkilamchi antiplatelet terapiyasi

Yurak-qon tomir kasalliklari xavfi yuqori bo'lgan bemorlarda antiplatelet terapiyasidan foydalanish ularning paydo bo'lish ehtimolini 25% ga kamaytiradi. Bugungi kunga kelib, bir qator yirik randomizatsiyalangan tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, turli xil ta'sir mexanizmlariga ega bo'lgan ikkita dori kombinatsiyasi - aspirin va klopidogrel - taqqoslanadigan xavfsizlik bilan ishemik hodisalar xavfini kamaytiradi. Ikkilamchi antiplatelet terapiyasining eng katta afzalliklari ACS bilan og'rigan bemorlarda (yurak-qon tomir kasalliklari xavfini kamaytirish: takroriy miokard infarkti, insult, o'lim) va koronar arteriyalarni stentlashdan keyin (stent trombozi va restenoz xavfini kamaytirish) aniqlandi. Ikkilamchi antiplatelet terapiyasining eng tez-tez uchraydigan yon ta'siridan biri, 1,7% hollarda, gemorragik asoratlar (qon ketish): oshqozon-ichak, kranial, ponksiyon joyidan qon ketish.

Bemorlarga koronar stent qo'yish jarrohligidan oldin, ayniqsa dori-darmonli stentlarni implantatsiya qilishda ikkilamchi antiplatelet terapiyasi zarurligi va xavflari haqida xabardor qilinishi kerak. Agar bemorlar ikkilamchi antiplatelet terapiyasining tavsiya etilgan muddatiga rioya qilishni xohlamasalar yoki ularga rioya qila olmasalar, muqobil davolash usullari (CABG yoki dori terapiyasi xavf omillarini o'zgartirish bilan).

Statinlar yoki xolesterinni kamaytiradigan dorilar.

Operatsiyadan keyingi statinlar bilan davolash barcha yurak-qon tomir asoratlari va umumiy o'limni 30% ga kamaytiradi. Maqsad umumiy xolesterinning maqsadli darajasiga erishishdir - 4,6 mmol / L va past zichlikdagi lipoproteinlar (LDL)

Balonli angioplastika va koronar stentlash

Koronar angioplastika- koronar arteriyadagi stenozni bartaraf etishga va undagi qon oqimini tiklashga qaratilgan endovaskulyar jarrohlik.

Shifokorlar ushbu protsedurani chaqirishadi "Terkutan transluminal balonli angioplastika"... nimani anglatadi:

1. Perkutan - operatsiya terini teshish va tomirlarni kateterizatsiya qilish orqali amalga oshiriladi.
2. Transluminal - kesma yoki ochiq operatsiya talab qilinmaydi.
3. Balon - qon oqimi kateter oxiridagi sharni shishirish orqali tiklanadi.
4. Anjiyoplastika - stenoz, obstruktsiya, tomirlarning bloklanishi bartaraf etiladi.

Hozirgi bosqichda angioplastika deyarli har doim stentlash bilan birga keladi - arteriyaning kengaygan qismida metall ramka, quvurli (stent) o'rnatish. Stentlash balon angioplastikasidan keyin koronar arteriya restenozining rivojlanishiga to'sqinlik qiladi.

Balon angioplastikasi va stentlash yurak tomirlari kasalliklarini davolashning yangi va ayni paytda samarali usullaridir.

Muammoning tarixi

1977 yilda endovaskulyar jarrohlikda haqiqiy inqilob yuz berdi, bu ateroskleroz va koronar arteriya kasalliklarini davolashning butun strategiyasini o'zgartirdi. Aynan o'sha paytda shveytsariyalik kardiolog Andreas Grüntsig uyda o'zi ishlab chiqqan shar yordamida birinchi koronar angioplastikani amalga oshirdi. Uning taqdim etishi bilan angioplastika butun dunyo bo'ylab tez tarqala boshladi. Va haqiqatan ham, kim koronar arteriya kasalligidan jarrohliksiz tuzalishni xohlamaydi?

Biroq, bir muncha vaqt o'tgach, operatsiya qilingan bemorlarning yarmida birinchi yilda restenoz paydo bo'lganligi aniq bo'ldi - takroriy vazokonstriksiya. Keyin kengaygan arteriyaning yiqilishiga yo'l qo'ymaydigan maxsus metall ramkadan foydalanish taklif qilindi. 1986 yilda birinchi stentlash Lozannada (Shveytsariya) Sigvard va Tuluzada (Fransiya) Puell tomonidan deyarli bir vaqtning o'zida amalga oshirildi.

Usulning mohiyati

Stentlash bilan koronar angioplastika minimal invaziv protsedura bo'lib, tibbiy va angioplastikaga tan olingan muqobil hisoblanadi. jarrohlik davolash Ishemik yurak kasalligi. Aralashuv floroskopik uskunalar nazorati ostida maxsus jihozlangan operatsiya xonasida amalga oshiriladi.

Usulning mohiyati periferik arteriya (odatda femoral arteriya) orqali yurak tomirlariga etkaziladigan kateterning oxirida joylashgan shishiradigan balon yordamida koronar arteriyaning obliteratsiyasi va stenozini bartaraf etishdan iborat. Keyinchalik, koronar arteriyaning restenozini oldini olish uchun tomirlarning kengayishi joyiga stent qo'yiladi.

Stentlar implantatsiya joyiga va tomirning diametriga qarab turli o'lcham va shakllarda bo'ladi. Ular o'z-o'zidan kengayishi mumkin yoki buzadigan amallar qutisi yordamida o'rnatilishi mumkin. Hozirgi vaqtda maxsus preparat yoki biomoslashuvchan qoplamali stentlardan foydalanish afzalroqdir. Albatta, bunday qurilmalar qimmatroq, ammo ular uzoqroq ishlaydi va tromboz ehtimoli kamroq.

Angioplastika va stentlash uchun ko'rsatmalar

• Stabil mashaqqatli angina, dori terapiyasiga mos kelmaydi.
• Koronar arteriyalarning gemodinamik jihatdan ahamiyatli stenozi, hatto ular asemptomatik bo'lsa ham.
• O'tkir miokard infarkti (trombolitik terapiyaga alternativa sifatida).
• CABGdan keyin venoz greftlarning stenozlari.

Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar

• Koronar to'shakning diffuz shikastlanishi.
• O'tkir oshqozon-ichakdan qon ketish.
• Yaqinda insultga uchradi.
• Isitma va yuqumli kasallik.
• Og'ir anemiya.
• Jiddiy tizimli yoki ruhiy kasallik.
• Yurak glikozidlari bilan zaharlanish.
• Kontrastli vositaga allergiya.

Operatsion texnikasi

Operatsiyadan oldin bemorni to'liq kardiologik tekshiruvdan o'tkazish uchun kasalxonaga yotqizish kerak, shu jumladan fizik va laboratoriya-instrumental usullar. Koronar angiografiya majburiydir. Faqatgina u stenozning lokalizatsiyasi, uzunligi va tabiatini aniq ko'rsatishi mumkin.

Operatsiyadan oldin ovqatlanish va ichish taqiqlanadi, bemor ilgari qabul qilgan dorilar (ehtimol hammasi emas) bekor qilinadi.

1. Teshilish joyida terining lokal behushligi.
2. Femoral arteriyaning ponksiyonu (ko'pincha) va yurak kateterizatsiyasi.
3. Koronar arteriyaning stenoz va balon kengayishi (kengayishi) joyiga kateterni ilgari surish.
4. Dilatatsiya maydoniga stent qo'yish.
5. Operatsiya natijalarini baholash uchun takroriy koronar angiografiya.
6. Kateterlarni olib tashlash, tomirning ponksiyon joyiga bosim bandajini qo'llash.

Stentlash tugagandan so'ng, bemor bir muncha vaqt kasalxonada kechayu-kunduz shifokorlar nazorati ostida bo'lishi kerak. Birinchi kuni yotoqda dam olish buyuriladi. Bandaj yotqizilgan oyog'i 12-24 soat davomida gorizontal holatda (egilmasdan) saqlanishi kerak. Ikkinchi kuni bemor o'rnidan turishi, yurishi, normal ishni bajarishi mumkin, ayniqsa jismoniy yuklamaydi. 3-5-kuni, agar hamma narsa tartibda bo'lsa, bemor tavsiyalar bilan chiqariladi.

Stentlashning afzalliklari operatsiyadan oldin (koronar arteriya bypass grefti):

• Asoratlarning minimal xavfi (katta tibbiyot markazlarida 1% dan kam).
• Operatsiyaning qisqaroq davomiyligi.
• Jarayonning nisbatan arzonligi.
• Lokal behushlik ostida ijro etish.
• Sun'iy qon aylanishi va kardioplegiyadan foydalanish kerak emas.
• Favqulodda vaziyatlarda foydalanish va shunday qilib, qon oqimini tezda tiklash qobiliyati.
• Murakkab operatsiyani bajarishga qodir bo'lmagan og'ir bemorlarda foydalanish imkoniyati.
• Operatsiya qilingan bemorlarni tez reabilitatsiya qilish.
• Kesiklarning yo'qligi va operatsiyadan keyingi chandiqlar.

Yuqoridagi afzalliklarga qaramay, stentlash koronar arteriya kasalligi uchun panatseya deb hisoblanmasligi kerak. Yoq bu unday emas. Har qanday invaziv aralashuv kabi, bu usul aniq ko'rsatkichlar, kontrendikatsiyalar, kamchiliklarga ega va turli xil asoratlarni keltirib chiqarishi mumkin (qon ketish, arteriovenoz oqmalar, restenoz, allergik reaktsiyalar va boshqalar).

Yurak tomirlarining yagona stenozi uchun angioplastika va stentlashdan foydalanish afzalroqdir. Chap koronar arteriya magistralining torayishi, ko'p tomirlar shikastlanishi, shuningdek, birgalikda qandli diabet koronar arteriya bypass greftini tavsiya eting, bu esa uzoq muddatda yaxshi natijalar beradi.

Uzoq muddatli antiplatelet va antikoagulyant terapiya trombotik va tromboembolik asoratlarning oldini olishda foydali ekanligi uzoq vaqtdan beri isbotlangan. Dunyo bo'ylab minglab yurak-qon tomir kasalliklari aniq klinik vaziyatda qaysi strategiya afzalligiga qarab, bir necha oy yoki hatto yillar davomida antiplatelet dorilar yoki og'iz antikoagulyantlarini qabul qiladi.

Biroq, shifokor ko'pincha qiyin muammoni hal qilishi kerak - agar bemorga antiplatelet preparatlari va og'iz antikoagulyantlari teng ravishda ko'rsatilsa-chi? Agar bemor allaqachon aspirin, klopidogrel yoki ikkalasining kombinatsiyasini qabul qilsa, davolash rejimiga warfarin qo'shilishi mumkinmi? Bunday keng qamrovli antitrombotik terapiya qo'shimcha himoya qiladimi yoki qon ketish xavfi ortishi sababli keraksiz yoki hatto xavfli bo'ladimi?

Birgalikda yurak-qon tomir patologiyasi bo'lgan odamlar har qanday kasallikka qaraganda tez-tez uchraydi. Bunday holda, bemorda antikoagulyantlarni uzoq muddatli qo'llash va uzoq muddatli, agar doimiy bo'lmasa, antiplatelet terapiyasi (va ko'pincha ikkita kombinatsiya shaklida) uchun qat'iy ko'rsatmalar bo'lishi mumkin. turli dorilar). Ba'zida bunday og'ir klinik vaziyatlar amaldagi amaliyot ko'rsatmalarida ko'rsatilgan, ammo ko'pincha siz ushbu bemor uchun juda agressiv antiplatelet birikmasining foydalari va xavfini o'ylab, o'zingiz qaror qabul qilishingiz kerak. Bu borada mavjud dalillar bazasi bahs-munozaralar va ko'r dog'lar bilan to'la: ko'p tadqiqotlar samaradorligini yoki bu birikmaning foyda yo'qligi oz ortishi bilan gemorragik asoratlar xavfi sezilarli darajada ortishi ko'rsatadi, lekin yana optimistik ma'lumotlar ham bor.

Kombinatsiyalangan antiplatelet terapiyasining dolzarbligi (antiplatelet preparati + antikoagulyant)

Antiplatelet va antikoagulyant dorilarni birgalikda qo'llash amaliyoti keng tarqalgan bo'lib, bemorlarning turli toifalari tomonidan talab qilinadi. Bundan tashqari, har yili yurak kasalliklarini davolash uchun bunday agressiv antiplatelet strategiyasiga ehtiyoj ortib bormoqda. S.G'ning so'zlariga ko'ra. Jonson va boshqalar. (2007), warfarinni qabul qilgan 10 amerikalik bemorning taxminan 4 nafari antiplatelet dorilarni ham oladi (ko'p hollarda bular atsetilsalitsil kislotasi (ASA), klopidogrel, dipiridamol yoki ASA ning klopidogrel yoki dipiridamol bilan kombinatsiyasi). Antiplatelet terapiyasi va warfarinning kombinatsiyasi ayniqsa yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda keng tarqalgan. ishemik kasallik yurak kasalligi (IHD), shuningdek insultdan omon qolganlarda yoki vaqtinchalik ishemik xurujlarda (TIA).

145 ta natijani birlashtirgan antitrombotik tadqiqotchilar hamkorligining eng katta meta-tahlili klinik tadqiqot yuqori xavfli bemorlarda antiplatelet terapiyasidan foydalanish yurak-qon tomir asoratlari xavfini 25% ga kamaytirishini ko'rsatdi. Antiplatelet terapiyasining ayniqsa muhim afzalliklari o'tkir koronar sindrom (AKS) bilan og'rigan bemorlarda, shuningdek, koronar arteriyalarga, birinchi navbatda, stent o'rnatilganda aralashuvdan o'tgan bemorlarda kuzatiladi.

Bundan tashqari, bugungi kunga kelib, yuqori xavfli yurak-qon tomir kasalliklarining ko'plab toifalari uchun turli xil ta'sir mexanizmlariga ega bo'lgan ikkita dori kombinatsiyasi shaklida uzoq muddatli antiplatelet terapiyasi afzalligi isbotlangan. Bugungi kunga kelib, ASA va klopidogrelning kombinatsiyasi uchun eng ishonchli dalillar bazasi - bir qator yirik randomizatsiyalangan tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, bunday kombinatsiyani qo'llash ASA, klopidogrel yoki boshqa antiplatelet agenti bilan monoterapiyadan ko'ra samaraliroq bo'lib, rivojlanish xavfini kamaytiradi. solishtirma xavfsizligi bilan ishemik hodisalar (CURE, CREDO , CHARISMA, CLARITY-TIMI 28, COMMIT / CCS-2). Ikkilamchi antiplatelet terapiyasining afzalliklari, ayniqsa, ACS bilan og'rigan bemorlarda, shuningdek, koronar stentlarni o'rnatish bilan perkutan koronar aralashuvdan (PCI) so'ng bemorlarda yaqqol namoyon bo'ldi, shuning uchun endi ASA va klopidogrel kombinatsiyasidan uzoq muddatli foydalanish. ACSni boshdan kechirgan bemorlar uchun majburiy talab (ST ko'tarilishi bilan va unsiz), ayniqsa PCI holatida.

Shu bilan birga, ko'plab bemorlarga og'iz antikoagulyantlari bilan qisqa muddatli yoki to'g'rirog'i uzoq muddatli terapiya kerak bo'lishi mumkin: bu birinchi navbatda atriyal fibrilatsiyali bemorlarga, yurak qopqog'i kasalligi bo'lgan bemorlarga, mexanik protez yurak klapanlari, chap qorincha parietal trombi kabilarga tegishli. shuningdek, intrakardiyak trombni rivojlanish xavfi yuqori bo'lgan postinfarktli bemorlar. Bunday bemorlarda warfarinni qo'llash ishonchli va kardioembolik insult xavfini sezilarli darajada kamaytiradi. Bundan tashqari, chuqur tomir trombozi bo'lsa, antikoagulyantlar ko'rsatiladi. pastki oyoq-qo'llar va venoz tromboemboliyaning boshqa ko'rinishlari - bunday bemorlarda warfarinni qabul qilishda o'pka emboliyasi (PE) xavfi sezilarli darajada kamayadi.

Shunday qilib, ko'plab yurak-qon tomir kasalliklari uchun uzoq vaqt davomida antiplatelet terapiyasini og'iz antikoagulyantlari bilan birlashtirish kerak bo'ladi. Bunday kombinatsiya masalasi ACSni davolash bo'yicha amaliy ko'rsatmalarning so'nggi yangilanishidan keyin ayniqsa dolzarb bo'lib qoldi. Ushbu ko'rsatmalarga ko'ra, koronar stent qo'yishdan keyin uzoq muddatli antiplatelet terapiyasining muhim afzalliklari isbotlangan va koronar stentli bemorlarning ko'pchiligida antiplatelet preparatlarini (ASA va klopidogrel) kombinatsiyasini qabul qilishning tavsiya etilgan davomiyligi bir yilgacha ko'tarilgan. Agar bunday er-xotin antiplatelet terapiyasi fonida warfarinni buyurish kerak bo'lsa, ko'plab shubhalar va savollar tug'iladi.

Evropa Kardiologiya Jamiyati (2008) ko'rsatmalarining so'nggi yangilanishiga ko'ra, tromboembolik hodisalarning yuqori xavfi bo'lgan taqdirda, ST segmentining ko'tarilishi bilan miyokard infarkti bo'lgan bemorlar past dozali antikoagulyantlar bilan birgalikda og'iz orqali qabul qilishlari mumkin. ASA (IIa, B), klopidogrel (IIb, C) yoki ikkita antiplatelet terapiyasi (ASA + klopidogrel) (IIb, C). Warfarin va ASA kombinatsiyasi tromboemboliyaning yuqori xavfi uchun ko'rsatiladi; warfarin va dual antiplatelet terapiyasining kombinatsiyasi - stentlashdan so'ng, agar og'iz orqali antikoagulyantlarni qabul qilish uchun ko'rsatma mavjud bo'lsa; warfarin va klopidogrel kombinatsiyasi - stentlashdan so'ng, agar og'iz orqali antikoagulyantlarni qabul qilish uchun ko'rsatmalar mavjud bo'lsa va qon ketish xavfi yuqori bo'lsa. Biroq, bunday davolanishning asosiy afzalliklari va xavflari qanday?

Antiplatelet terapiyasining gemorragik asoratlari muammosi eng jiddiy yatrogenik muammolardan biridir. zamonaviy tibbiyot... So'nggi yillarda antiplatelet vositalarni qabul qilish natijasida kelib chiqqan qon ketishlar dori terapiyasining eng keng tarqalgan yon ta'siridan biri ekanligi haqida ko'proq xabarlar paydo bo'ldi. Ushbu gemorragik asoratlarning aksariyati juda jiddiy bo'lib, o'tkir buzilishlarga olib keladi. miya qon aylanishi, xavfli oshqozon-ichakdan qon ketish, o'limga olib keladigan natijalar. Shu sababli, antiplatelet terapiyasining ortib borayotgan tajovuzkorligi, ayniqsa, bir nechta turli antitrombotik vositalar birlashtirilgan vaziyatda qoqinadigan to'siq bo'lishi tabiiy.

Shunga qaramay, bemorlarni kompleks antiplatelet terapiyasi uchun sinchkovlik bilan tanlagandan so'ng, kombinatsiyalangan samaradorlik-xavfsizlik ko'rsatkichi bo'yicha maksimal foyda keltiradigan kombinatsiyalardan foydalanish va gemostaz holatini qat'iy nazorat qilish sharti bilan foydalanish mumkin, deb ishonish uchun asoslar mavjud. bunday davolash mumkin bo'lgan xavflardan sezilarli darajada yuqori bo'ladi.

Dalillar bazasi

ASA + varfarin

ASA va warfarin kombinatsiyasini o'rganishga bag'ishlangan birinchi yirik ishlardan biri P. Loewen va boshqalarning meta-tahlili edi. (1998), bu kombinatsiyani warfarin monoterapiyasi bilan taqqoslagan 16 ta tadqiqot ma'lumotlarini birlashtirgan. Ushbu meta-tahlil shuni ko'rsatdiki, tromboembolik asoratlar xavfi yuqori bo'lgan yurak klapanlarining mexanik protezlari bo'lgan bemorlarda doimiy ASA terapiyasi fonida warfarinni uzoq muddatli qo'llash to'liq oqlanadi. Bundan tashqari, bunday strategiya, P. Loewen va boshqalarga ko'ra, uchun ham foydalanish mumkin birlamchi profilaktika koronar arteriya kasalliklarini rivojlanish xavfi yuqori bo'lgan shaxslarda tromboemboliya, garchi bu holda kutilgan foyda kichik bo'lsa. Biroq, mualliflar koronar arteriya kasalligi, atriyal fibrilatsiya, ishemik insult yoki koronar arteriya bypass grefti bilan og'rigan bemorlarda ASA va warfarin kombinatsiyasidan foydalanish maqsadga muvofiqligini tasdiqlay olmadilar - bu holatlarda gemorragik asoratlarning ortishi xavfini qoplash mumkin emas. chunki tromboemboliyaning oldini olishda ushbu kombinatsiyaning afzalliklari bilan.

Bir qator keyingi tadqiqotlar, shuningdek, uzoq muddatli antiplatelet va antikoagulyant terapiyaning kombinatsiyasi gemorragik asoratlarni rivojlanish xavfini sezilarli darajada oshirishi mumkinligini ko'rsatdi.

R.J.ning meta-tahlilida. Larson, E.S. Fisher (2004), warfarin terapiyasini warfarin va ASA kombinatsiyasi bilan solishtirgan 9 ta yirik tadqiqotni o'z ichiga olgan mexanik ta'siri bo'lgan bemorlarda ikkita antiplatelet agentini monoterapiyadan (tromboembolik hodisalar xavfini va umumiy o'limni qo'shimcha ravishda kamaytirish) birlashtirishning aniq afzalliklarini ko'rsatdi. yurak klapanlari protezlari ... Ushbu meta-tahlilga kiritilgan bemorlarning boshqa toifalari uchun (miyokard infarktidan keyin yoki atriyal fibrilatsiyadan aziyat chekkan) bunday imtiyozlarni tasdiqlash mumkin emas edi - ma'lumotlar bir-biriga zid edi va guruhlar o'rtasidagi farqlar ko'pincha statistik ahamiyatga ega bo'lgan qiymatlarga erisha olmadi.

S.G.ning farmakoiqtisodiy tahliliga ko'ra. Jonson va boshqalar. (2008), antiplatelet dorilarga (ASA, klopidogrel va / yoki dipiridamol) warfarin qo'shish bilan bog'liq xavflar foydadan ustundir. Biroq, ushbu tadqiqot retrospektiv, qisqa (6 oy) bo'lib, asosiy patologiyadan va foyda/xavf nisbatiga ta'sir qilishi mumkin bo'lgan boshqa omillardan qat'i nazar, antiplatelet agentlari kombinatsiyasini olgan bemorlarning butun populyatsiyasini o'rgandi.

Miokard infarkti bo'lgan 3630 bemorni qamrab olgan WARIS II (M. Hurlen va boshq., 2002) randomizatsiyalangan ko'p markazli tadqiqotida ASA monoterapiyasi bilan solishtirganda ASA ning varfarin bilan kombinatsiyasi asosiy yurak-qon tomir kasalliklari (takroriy bo'lmagan) chastotasini pasayishiga olib keldi. halokatli infarkt, tromboembolik insult, o'lim) - 15 va 20% (p = 0,001). Shu bilan birga, kombinatsiyalangan davolash guruhida gemorragik asoratlar xavfi ham ortdi (0,62 va 0,17% jiddiy o'limga olib kelmaydigan qon ketishlar uchun, p.<0,001).

Xuddi shu 2002 yilda ACS - ASPECT-2 (R.F. van Es va boshq., 2002) va APRICOT-2 (M.A. Brouwer va boshq., 2002) dan keyin bemorlarda antiplatelet terapiyasining turli strategiyalarini taqqoslash bo'yicha yana ikkita tadqiqot yakunlandi. Ikkala tadqiqotda ham ASA ning og'iz antikoagulyantlari bilan kombinatsiyasini ACSdan keyin qo'llash ASA monoterapiyasiga nisbatan katta ishemik hodisalar va o'lim xavfini sezilarli darajada kamaytirishi ko'rsatilgan. Shu bilan birga, gemorragik asoratlar xavfi biroz oshdi va asosan kichik, zararsiz qon ketishlar tufayli. APRICOT-2 tadqiqotida kombinatsiyaning foydalari qayta okklyuzion xavfini kamaytirishda ifodalangan (TIMI ≤2 uchun 15% ga 28%, p.<0,02; 9 vs 20% для TIMI 0-1, p<0,02), потребности в реваскуляризации (31 vs 13%, p<0,01), повторного инфаркта (8 vs 2%, p<0,05) и повышении выживаемости больных (86 vs 66%, p<0,01) на протяжении 3 мес после ОКС. В ASPECT-2 комбинация АСК и варфарина у пациентов, перенесших ОКС, привела к снижению частоты регистрации комбинированной конечной точки (инфаркт, инсульт или смерть) по сравнению с монотерапией АСК (5 vs 9%, p=0,03), хотя по сравнению с монотерапией варфарином достоверных различий не было.

F. Dentali va boshqalarning meta-tahlil natijalari. (2007), ASA va warfarinning monoterapiyasi bilan kombinatsiyasini taqqoslaydigan o'nta randomizatsiyalangan klinik tadqiqotlar natijalarini birlashtirgan. Uning natijalariga ko'ra, dorilarning kombinatsiyasini qabul qilgan bemorlarda tromboembolik asoratlar xavfi warfarin bilan monoterapiya guruhiga nisbatan pastroq bo'lgan, ammo bu imtiyozlar yurak klapanlarining mexanik protezlari bo'lgan bemorlarning kichik guruhi bilan cheklangan. Bemorlarning boshqa toifalari uchun (atriyal fibrilatsiyali yoki koronar arteriya kasalligi bilan) tromboembolik asoratlar va o'lim xavfida farqlar yo'q edi. Shu bilan birga, kombinatsiyalangan terapiya guruhida jiddiy gemorragik asoratlar xavfi faqat warfaringa qaraganda yuqori edi. Yurak qopqog'ini almashtiradigan bemorlarda ASA va warfarinni monoterapiyaga nisbatan warfarin kombinatsiyasidan foydalanishning afzalliklari boshqa meta-tahlilda ko'rsatilgan - J.C. Cappelleri va boshqalar. (1995). Ushbu mualliflarning fikriga ko'ra, kombinatsiya tromboembolik asoratlar xavfini 67% ga va umumiy o'limni 40% ga kamaytirdi, garchi gemorragik hodisalar xavfining ortishi ham kuzatildi.

Ushbu va boshqa tadqiqotlar va meta-tahlillardan olingan ma'lumotlarga asoslanib, yurak klapanlarining mexanik protezlari bo'lgan bemorlarda ASA va warfarinning kombinatsiyasi afzalroq degan xulosaga keldi.

F. Andreotti va boshqalarning katta meta-tahlilida. (2006), ACS bilan og'rigan 10 mingdan ortiq bemorlarning 5 yillik kuzatuvi natijalari, ASA va og'iz antikoagulyantlarining kombinatsiyasi (INR 2-3) har bir kishi uchun 3 ta jiddiy yurak-qon tomir kasalliklarining oldini olishga yordam berdi. 100 bemor, lekin ayni paytda 100 bemorga 1 ta jiddiy gemorragik asoratni keltirib chiqardi (ASA monoterapiyasi bilan solishtirganda). Shu munosabat bilan, Evropa kardiologiya jamiyati mutaxassislari tromboembolik hodisalarning yuqori xavfi bo'lgan taqdirda ST balandligi infarkti bo'lgan odamlarda ASA va og'iz antikoagulyantlarining kombinatsiyasi to'g'ri strategiya bo'lishi mumkin degan xulosaga kelishdi.

ASA + klopidogrel + warfarin

Afsuski, hozirgi kunga qadar uch karra antiplatelet terapiyasining foydalari va xavfini boshqa strategiyalar (ASA, klopidogrel yoki warfarin bilan monoterapiya, dual antiplatelet terapiyasi, bitta antiplatelet dori va warfarin kombinatsiyasi va boshqalar) bilan solishtirish bo'yicha juda kam dalillar mavjud. A.J.ning so‘zlariga ko‘ra. Hermosillo va S.A. Ushbu masala bo'yicha (1966 yildan 2008 yil martigacha) mavjud dalillar bazasini tizimli ko'rib chiqishni amalga oshirgan Spinler (2008), Medline ma'lumotlar bazasida atigi 12 ta tadqiqot nashr etilgan va ulardan faqat bittasi randomizatsiyalangan (va shu bilan birga). ochiq vaqt). Ushbu 12 ta tadqiqotning 4 tasida uch karra antiplatelet terapiyasining afzalliklari gemorragik asoratlar xavfining klinik jihatdan sezilarli o'sishisiz ko'rsatilgan, ammo qolgan 8 ta tadqiqotda qon ketish xavfi 3-6 baravar ko'paygan. Ushbu 12 ta tadqiqotdan 6 tasida davolashning ishemik hodisalarga ta'siri umuman tahlil qilinmagan (faqat xavfsizlik tekshirilgan).

Misol uchun, Y. Konstantino va boshqalar tomonidan katta retrospektiv kohort tadqiqotida. (2006), yuqori xavfli ACS bemorlarida uch tomonlama antiplatelet terapiyasini qo'llash (ASA + tienopiridin + warfarin) o'limning oshishiga olib kelmadi (AKSdan keyingi 30-kun va olti oydan keyin ham) ikki tomonlama antiplatelet terapiyasi bilan solishtirganda. (aspirin + tienopiridin), uch karra birikma guruhida gemorragik asoratlar xavfi 4 barobar oshishiga qaramasdan. Bundan tashqari, dual terapiya guruhida ACSdan keyingi dastlabki 30 kun ichida bemorlarning revaskulyarizatsiyaga bo'lgan ehtiyojini oshirish tendentsiyasi kuzatildi. Tadqiqot natijalariga ko'ra, mualliflar o'lim darajasida farqlar yo'qligini hisobga olgan holda, yuqori xavfli bemorlarda antiplatelet dorilar va antikoagulyant ko'rsatilsa, uch marta antiplatelet terapiyasi oqlanishi mumkin degan xulosaga kelishdi.

Xuddi shunday xulosalar A. Porter va boshqalar tomonidan o'tkazilgan tadqiqot natijalariga ko'ra qilingan. (2006) PCI bilan og'rigan bemorlar uchun. Afsuski, ushbu tadqiqotda nazorat guruhi yo'q edi, ammo mavjud ma'lumotlar bunday bemorlarda uch karra antiplatelet terapiyasining afzalliklari gemorragik asoratlar xavfining sezilarli darajada oshishi bilan birga emasligini aniqlashga imkon berdi.

M.C tomonidan olib borilgan tadqiqotda. Nguyen va boshqalar. (2007) PCI o'tkazgan ACS bilan og'rigan bemorlarda antiplatelet dorilarga (ASA, klopidogrel yoki ularning kombinatsiyasi) warfarin qo'shilishi 6 oylik kuzatuv davomida gemorragik asoratlarning sezilarli o'sishiga olib kelmadi va atriyal fibrilatsiyali bemorlarda. , uch marta antiplatelet terapiyasi insultning oldini olishda qo'shimcha foyda keltirdi. O'sha yili EXTRACT-TIMI 25 tadqiqoti ma'lumotlarini post hoc tahliliga asoslangan tadqiqotda mualliflarning xuddi shu guruhi ST segmenti ko'tarilgan ACS bilan og'rigan bemorlarda, shu jumladan PCIdan keyin ham uch marta antiplatelet terapiyasi xavfsiz bo'lishi mumkinligini ko'rsatdi.

Nihoyat, J. Ruiz-Nodar va boshqalar tomonidan yaqinda o'tkazilgan tadqiqotda. (2008) gemorragik asoratlar xavfi dastlab past bo'lgan taqdirda, atriyal fibrilatsiyali bemorlarda PCI talab qiladigan uch tomonlama antiplatelet terapiyasi afzalroq ekanligini ko'rsatdi. Olingan natijalar shuni ko'rsatadiki, bunday bemorlarda ikkilamchi antiplatelet terapiyasiga (ASA + klopidogrel) warfarin qo'shilishi birgalikda yakuniy nuqtaning chastotasini (o'lim, yurak xuruji, revaskulyarizatsiya zarurati) va umumiy o'limni sezilarli darajada kamaytiradi, shu bilan birga jiddiy asoratlar xavfi ortadi. bunday uch karra kombinatsiyadagi gemorragik asoratlar sezilarli darajada oshmadi. Bu tromboembolik hodisalarga va gemorragik asoratlarga uch tomonlama antiplatelet terapiyasining ta'sirini o'rganish bo'yicha bugungi kundagi eng katta tadqiqotdir.

Biroq, ko'pgina tadqiqotlarda, dual antiplatelet terapiyasiga (ASA + tienopiridin) warfarin qo'shilishi gemorragik asoratlar xavfining sezilarli darajada oshishi bilan bog'liq - 3-6 marta. Turli tadqiqotlarga ko'ra, bunday agressiv antiplatelet kombinatsiyasining ikkilamchi antiplatelet terapiyasiga nisbatan afzalliklari qarama-qarshidir - ular yo'q yoki shunchalik muhim emaski, qon ketish xavfini e'tiborsiz qoldirish mumkin.

Shunday qilib, K. Buresly va boshqalar tomonidan aholi tadqiqotida. (2005) miokard infarkti bo'lgan 20 mingdan ortiq keksa bemorlarning ma'lumotlarini tahlil qildi. Mualliflar ASA, warfarin, ASA + tienopiridin, ASA + warfarin yoki ASA + tienopiridin + warfarinni qabul qilganlarda gemorragik asoratlarni rivojlanish xavfini solishtirdilar. Ma'lum bo'lishicha, kombinatsiyalangan terapiya paytida qon ketish xavfi biroz oshgan, ammo umuman olganda past darajada saqlanib qolgan. Agar ASA monoterapiyasi guruhida kasalxonaga yotqizishni talab qiladigan gemorragik asoratlar xavfi har bir bemor uchun 0,03 holatni tashkil etgan bo'lsa, ASA va tienopiridin kombinatsiyalangan guruhda - 0,07 ga, ASA va warfarin kombinatsiyalangan guruhda - 0,08, uch marta antiplatelet terapiyasida - 0,09 ga etdi. (141 bemordan 1 nafari).

Z. Xurram va boshqalarning tadqiqotida. (2006) ASA va klopidogrelning dual antiplatelet terapiyasiga warfarin qo'shilishi PCI bilan og'rigan bemorlarda gemorragik asoratlar xavfini oshirdi. Yana bir kichik tadqiqotda D. DeEugenio va boshqalar. (2007) xuddi shu toifadagi bemorlarda ikkita antiplatelet terapiyasiga warfarin qo'shilishi jiddiy gemorragik asoratlarning rivojlanishi uchun mustaqil xavf omili ekanligi tasdiqlandi va shuning uchun mualliflar uch karra antiplatelet terapiyasi strategiyasi degan fikrni bildirdilar. tromboembolik hodisalar xavfi past bo'lgan bemorlar, ehtimol tavsiya etilmaydi. P.P tomonidan olib borilgan tadqiqotda. Karjalainen va boshqalar. (2007) ASA, klopidogrel yoki warfarin bilan monoterapiya, ASA + klopidogrel, ASA + warfarin, klopidogrel + warfarin, ASA + klopidogrel + warfarin bilan monoterapiya - PCI o'tkazgan bemorlar uchun uzoq muddatli antiplatelet terapiya turli strategiyalari o'rtasidagi farqlarni tahlil qildi. Ma'lum bo'lishicha, warfarin qo'shilishi birlamchi yakuniy nuqtaga ta'sir qilmagan (o'lim + yurak xuruji + revaskulyarizatsiya zarurati + kasalxonadan chiqish paytida stent trombozi), ammo bu tromboembolik hodisalar xavfining oshishi bilan bog'liq edi. warfarinsiz davolash rejimlari bilan solishtirganda kombinatsiyani qabul qilish yili. Shu bilan birga, warfarin o'z ichiga olgan kombinatsiyalarni qo'llash bilan jiddiy gemorragik asoratlar xavfi 3 barobar oshdi. Mualliflar PCI dan keyin warfarin o'z ichiga olgan antiplatelet birikmalarini olgan bemorlarning ko'pchiligida uzoq muddatli prognoz kombinatsiyaning tabiatidan qat'i nazar, noqulay degan xulosaga kelishdi.

Ikki va uch tomonlama antiplatelet strategiyalarini taqqoslaydigan yagona randomizatsiyalangan istiqbolli tadqiqot WAVE edi (S. Anand va boshq., 2007). Pastki ekstremitalarning arteriyalarini obliteratsiya qiluvchi aterosklerozi bo'lgan ACS yoki PCI bilan og'rigan bemorlar uchun mualliflar asosiy tromboembolik hodisalarga (yurak xuruji, insult, yurak-qon tomir o'limi) ta'siri nuqtai nazaridan ikkita antiplatelet terapiyasiga warfarinni qo'shishning afzalliklarini topmadilar. zudlik bilan aralashuvni talab qiladigan periferik yoki koronar arteriyalarning og'ir ishemiyasi). Shu bilan birga, uch tomonlama antiplatelet terapiyasi ikki tomonlama antiplatelet terapiyasi bilan solishtirganda gemorragik asoratlar xavfining sezilarli darajada oshishi bilan bog'liq edi.

Shunday qilib, bugungi kunda uch tomonlama antiplatelet terapiyasini qo'llash imkoniyatlari to'g'risida juda kam dalillar mavjud, ular heterojen tadqiqotlarda olingan, ularning har biri bir qator cheklovlarga ega va shuning uchun juda ziddiyatli va savolga aniq javob bermaydi. dual antiplatelet terapiya va warfarinni birlashtirish maqsadga muvofiqligi. ... Ushbu ma'lumotlarga asoslanib, bunday tajovuzkor antiplatelet davolash uchun eng maqbul ko'rsatkichlarni aniqlash hali mumkin emas, ammo, ehtimol, tegishli randomizatsiyalangan sinovlardan so'ng, u yuqori darajadagi bemorlar uchun etarlicha samarali va xavfsiz deb tan olinishi mumkin, deb ishonish uchun asoslar mavjud. tromboembolik asoratlar xavfi, masalan, atriyal fibrilatsiya, aritmiya va ACS bo'lganlar, ayniqsa PCI uchun ko'rsatilganlar uchun. Biroq, ACS bilan og'rigan bemorlarning ko'pchiligi uchun dual antiplatelet terapiyasidan foydalanish eng oqilona bo'lib qolmoqda - ishemik hodisalarning oldini olish samaradorligini oshirish bilan birga, yuqori xavfli bemorlarda ushbu strategiya kasallikning chastotasiga sezilarli ta'sir ko'rsatmaydi. warfarin o'z ichiga olgan kombinatsiyalardan farqli o'laroq, jiddiy gemorragik asoratlar.

Hozirgi vaqtda dual antiplatelet terapiyasini qo'llash bo'yicha aniq amaliy ko'rsatmalar mavjud. ST segmenti balandligi bo'lgan va bo'lmagan ACS bilan og'rigan bemorlarni davolash bo'yicha Evropa va Amerika ko'rsatmalarining so'nggi yangilanishiga ko'ra, ASA va klopidogrel kombinatsiyasi yurak-qon tomir kasalliklarini davolash amaliyotida eng ko'p talab qilinadi, bu ACSning konservativ terapiyasida ko'rsatilgan. (trombolizli yoki trombolizsiz) va PCI holatida. Klinik vaziyatga qarab, 2 haftadan (gemorragik asoratlar xavfi yuqori bo'lgan) 1 yilgacha ikki marta antiplatelet terapiyasi qo'llanilishi mumkin; Uzoqroq muddatlarga kelsak, dalillar bazasi hali aniq javob bermaydi. Bunday kombinatsiyani qo'llash insult yoki TIA bo'lgan bemorlarda ko'rsatilmaydi - bu holatda ASA yoki klopidogrel bilan monoterapiya yoki ASA va modifikatsiyalangan dipiridamolning kombinatsiyasi afzalroqdir.

Tromboz va tromboembolik hodisalar xavfi yuqori bo'lgan bemorlarda ko'proq agressiv antiplatelet terapiyasi (antiplatelet preparatlari + og'iz antikoagulyantlari) kafolatlanishi mumkin. Avvalo, bu yurak klapanlarini protezlash yoki koronar arteriyalarni stentlashdan o'tgan koronar arter kasalligi bilan og'rigan, shuningdek, insult yoki TIA bilan kasallangan odamlarga tegishli.

Mutaxassislarning xulosalariga ko'ra, tromboemboliya xavfi yuqori bo'lgan va antiplatelet preparatlari va og'iz orqali yuboriladigan antikoagulyantlar uchun ko'rsatmalar mavjud bo'lsa, kombinatsiyalangan antiplatelet terapiyasini (ASA bilan warfarin, klopidogrel yoki ularning kombinatsiyasi) ehtiyotkorlik bilan qo'llash tavsiya etiladi. Masalan, atriyal fibrilatsiyali va / yoki ACS yoki PCIdan o'tgan odamlarda chap yurak bo'shliqlarida qon pıhtılarının mavjudligi bilan; yurak klapanlarining mexanik protezlari bo'lgan bemorlarda, ayniqsa tromboemboliya xavfi yuqori bo'lgan va hokazo. .). Ammo shuni ta'kidlash kerakki, bunday terapiya gemorragik asoratlar xavfining oshishi bilan bog'liq. Shifokor qaror qabul qilishdan oldin bunday davolanishning foydalari va xavflarini diqqat bilan tortishi kerak. Bunday bemorlarda xalqaro normalangan nisbat klinik vaziyatga qarab 2,0-2,5 (asosan), 2,0-3,0 yoki 2,5-3,5 darajasida aniq saqlanishi kerak va ishlatiladigan dorilarning dozalari minimal bo'lishi kerak. .. . Shunga o'xshash tavsiyalar ST segmenti ko'tarilgan (2007) va ST segmenti balandligi bo'lmagan (2007) ACC / AHA ko'rsatmalarida, PCI uchun ACC / AHA / SCAI ko'rsatmalarida (2007), ESC boshqaruv bo'yicha ko'rsatmalarda keltirilgan. ST balandligi bo'lmagan ACS bilan kasallangan bemorlar (2007) va xalqaro ahamiyatga ega bo'lgan boshqa tavsiyaviy hujjatlar. Bunday holda, keksa bemorlarga va gemorragik asoratlar xavfi bo'lgan shaxslarga nisbatan alohida ehtiyot choralariga rioya qilish kerak.

Xususan, Evropa Kardiologiya Jamiyatining ST segmenti ko'tarilgan miokard infarkti bo'lgan bemorlarni boshqarish bo'yicha ko'rsatmalari (2008) ta'kidlaydiki, istiqbolli randomizatsiyalangan tadqiqotlarda olingan dalillar yo'qligi sababli, bugungi kunda ko'rsatmalar bo'yicha aniq tavsiyalar berish mumkin emas. uch karra antiplatelet terapiyasini qo'llash, ammo ST segmenti ko'tarilishi bilan MI uchun koronar arteriyalarni stentlashdan o'tadigan va bir vaqtning o'zida og'iz orqali antikoagulyantlarga (masalan, atriyal fibrilatsiyaga) ko'rsatmalarga ega bo'lgan bemorlarda uning maqsadga muvofiqligini hisobga olish kerak deb ishoniladi. Bunday bemorlarda gemorragik asoratlar xavfi yuqori bo'lgan holda, faqat klopidogrel bilan qisqa muddatli antiplatelet terapiyasi bilan faqat og'iz orqali qabul qilinadigan antikoagulyantni qo'llash afzalroqdir.

Bundan tashqari, ko'plab mutaxassislar ta'kidlashicha, warfarinni qabul qilishda gemorragik asoratlar darajasi (antiplatelet dorilar bilan birgalikda yoki ularsiz) ko'p jihatdan ushbu antikoagulyantni uzoq vaqt davomida qabul qilgan bemorlarni kuzatish tizimining samaradorligiga bog'liq va belgilangan xizmat bilan minimaldir. gemostaz holatini diqqat bilan kuzatib boradigan antikoagulyant klinikalar. Shu sababli, ushbu masala bo'yicha kelajakdagi tadqiqotlar, shuningdek, antiplatelet preparatlariga qo'shimcha ravishda warfarinni qabul qilgan bemorlarda bunday monitoringning intensivligini va gemostazni nazorat qilishning og'irligini hisobga olishi kerak.

Adabiyot:

1. Hermosillo A.J., Spinler S.A. Aspirin, Clopidogrel va Warfarin: kombinatsiya mos va samaralimi yoki noto'g'ri va juda xavflimi? Ann Pharmacother 2008; 42 (6): 790-805.

2. Jonson S.G. Ma'lum va ma'lum noma'lumlar: kombinatsiyalangan antitrombotik terapiya bilan bog'liq xavflar. Thromb Res 2008; 29.

3. Jonson S.G., Witt D.M., Eddy T.R., Delate T. Warfarin va antikoagulyatsion boshqaruv xizmatiga ro'yxatdan o'tgan tijorat sug'urtalangan bemorlar orasida antiplatelet birikmasidan foydalanish. Ko'krak 2007; 131 (5): 1500-7.

4. Jonson S.G., Rojers K., Delate T., Vitt D.M. Kombinatsiyalangan antiplatelet va antikoagulyant terapiya bilan bog'liq natijalar. Ko'krak 2008; 133 (4): 948-954.

5. Buresly K., Eisenberg M.J., Zhang X., Pilote L. O'tkir miokard infarktidan keyin keksa bemorlarda aspirin, tienopiridin hosilalari va warfarin birikmalari bilan bog'liq qon ketishining asoratlari. Arch Intern Med 2005; o'n bir; 165 (7): 784-9.

6. Jennings L.K., Saucedo J.F. Antiplatelet va antikoagulyant vositalar: ST segmenti bo'lmagan o'tkir koronar sindromli bemorlarda ta'sir qilish mexanizmlari, klinik qo'llanilishi va terapevtik foydasidagi asosiy farqlar. Curr Opin Cardiol 2008; 23 (4): 302-8.

7. Arjomand H., Koen M., Ezekovitz M.D. Aterosklerotik yurak kasalligi bo'lgan bemorlar uchun antiplatelet agentlari va antikoagulyantlar bilan kombinatsiyalangan antitrombotik terapiya. J Invaziv Kardiol 2004; 16 (5): 271-8.

8. Larson R.J., Fisher E.S. Warfarin bilan boshlangan bemorlarda aspirinni davom ettirish kerakmi? Tizimli ko'rib chiqish va meta-tahlil. J Gen Intern Med 2004; 19 (8): 879-886.

9. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. va boshqalar. ST segmentining doimiy ko'tarilishi bilan og'rigan bemorlarda o'tkir miokard infarktini boshqarish: Evropa kardiologiya jamiyatining ST segmentining o'tkir miokard infarktini boshqarish bo'yicha ishchi guruhi. Eur Heart J 2008; 29: 2909-2945.

Ilmiy va amaliy tibbiyot jurnali.

2677 0

Qon tomirlari, vaqtinchalik ishemik hujumdan keyin antiplatelet terapiyasi bo'yicha tavsiyalar

O'tkir serebrovaskulyar avariya (insult, vaqtinchalik ishemik hujum (TIA)) dan keyin antiplatelet terapiyasi bo'yicha tavsiyalar:

Bemorga antiplatelet terapiyasi doimiy ravishda (umr davomida) o'tkazilishi kerakligi haqida xabar bering, bu davolanishga rioya qilishni oshiradi;

Ishemik bo'lmagan kardioembolik insult bo'lsa, ikkilamchi profilaktika maqsadida, birinchi tanlov dori sifatida kuniga 75-150 mg dozada yoki 25 mg atsetilsalitsil kislotasining 200 mg kombinatsiyasida o'tkir davrda boshlangan ASA terapiyasini davom ettiring. kechiktirilgan dipiridamol (Agrenox), kuniga 2 marta 1 kapsuladan;

Kuniga 75 mg dozada klopidogrel bilan davolashni birinchi tanlov dori sifatida boshlang, agar intolerans mavjud bo'lsa. atsetilsalitsil kislotasi (SO'RASH) va dipiridamol yoki rivojlanish xavfi yuqori bo'lsa ishemik insult (AI) bemorda bir nechta xavf omillari mavjud bo'lganda: yurak ishemik kasalligi va / yoki periferik arteriyalarning aterotrombotik lezyonlari, diabetes mellitus.

Agar bemorda ST segmenti ko'tarilgan yoki bo'lmagan o'tkir koronar sindromning insult yoki vaqtinchalik ishemik xuruji rivojlansa yoki bemorda yaqinda koronar arteriyalar bo'lsa, ASA (kuniga 75-150 mg) va klopidogrel (kuniga 75 mg) kabi kombinatsiyalangan terapiyani o'tkazing. arteriyalarni stentlash;

Klopidogrelni birinchi tanlov dori sifatida kuniga 75 mg dozada yoki atsetilsalitsil kislotasi (25 mg) va dipiridamol (200 mg) ning doimiy chiqarilishi bilan kuniga 2 marta takroriy ishemik hodisalardan (TIA, insult, insult) keyin foydalaning. o'tkir koronar sindrom(OKS), miyokard infarkti), ASA terapiyasi fonida paydo bo'lgan;

Muntazam amaliyotda 75-150 mg ASA va 75 mg klopidogrel kombinatsiyasini buyurmang, chunki hayot uchun xavfli qon ketish xavfi har bir dori bilan monoterapiyadan oshadi;

Asetilsalitsil kislotasini steroid bo'lmagan yallig'lanishga qarshi dorilar bilan bir vaqtda buyurmang (gemorragik asoratlar xavfi ortadi);

Kardiyoembolik bo'lmagan ishemik insultga uchragan va yurak emboliyasi manbalari bo'lmagan bemorlarga ikkilamchi profilaktika uchun antikoagulyantlarni buyurmang, chunki ular ASA terapiyasidan samaradorlik jihatidan ustun emas, lekin ko'p sonli asoratlarni keltirib chiqaradi (ESO, 2008). Kardioembolik insult.

Ishemik insultning kardioembolik variantining asosiy sababi atriyal fibrilatsiya (AF)(AF - atriyal fibrilatsiyaning sinonimi), bunda chap atriumning kontraktilligi buziladi, bu atriyal qo'shimchada qonning turg'unligiga va "qizil" qon pıhtılarının shakllanishiga yordam beradi. Embologik xavf atriyal fibrilatsiyaning paroksismal shakllarida (AF) doimiy shaklga nisbatan sezilarli darajada yuqori. Chap atriyal qo'shimchaning trombozi uchun shartlar sinus ritmini tiklashdan keyin 4 hafta davom etadi.

Atriyal fibrilatsiyali bemorlarga, shuningdek, sun'iy yurak qopqog'i va kardioembolik ishemik insultni rivojlanish xavfi bilan bog'liq bo'lgan boshqa patologiyalarga ikkilamchi profilaktika uchun bilvosita antikoagulyantlarni qabul qilish tavsiya etiladi. Ushbu toifadagi bemorlarda antiplatelet dorilarning samaradorligi bilvosita antikoagulyantlar bilan solishtirganda pastroq, gemorragik asoratlarni rivojlanish xavfi esa solishtirish mumkin.

Bunday hollarda tanlanadigan dorilar bilvosita og'iz antikoagulyantlari: K vitamini antagonisti varfarin (4-gidroksikumarin), to'g'ridan-to'g'ri trombin inhibitori (dabigatran) va to'g'ridan-to'g'ri Xa omil inhibitörleri (rivaroksaban, apiksaban). K vitaminiga bog'liq bo'lgan bir nechta faol koagulyatsion omillar (II, VII, IX va X omillar) shakllanishiga to'sqinlik qiluvchi K vitamini antagonistlaridan farqli o'laroq, oxirgi dorilar koagulyatsiyaning bir bosqichining faolligini bloklaydi.

Atriyal fibrilatsiya fonida TIA yoki IS ni o'tkazgan bemorlarda, warfarinni qabul qilish va davolash paytida. Xalqaro normallashtirilgan munosabatlar (INR) 2,0-3,5 darajasida ishemik hodisalar har yili faqat 8% hollarda katta qon ketishning nisbatan past chastotasida (yiliga 3% gacha) rivojlanadi.

Varfarinni qo'llash koagulyatsion parametrlarni diqqat bilan kuzatishni va 2,0-3,0 darajasida saqlanadigan INRga e'tibor qaratib, asta-sekin tanlanadigan tegishli dozani sozlashni talab qiladi. K vitamini antagonistlari qon tomirlarining oldini olishda juda samarali hisoblanadi.

Shu bilan birga, preparatning oziq-ovqat va boshqa dorilar bilan o'zaro ta'siri uning samaradorligiga ta'sir qiladi, ko'pincha koagulyatsiya parametrlarini aniqlash va dozani sozlash zarurati tug'iladi. Ko'pgina bemorlar uchun bu talablar vitamin K antagonistlari bilan davolanishni qiyinlashtiradi.

Yaqinda tugallangan uchta sinov (RELY, ROCKET-AF va ARISTOTLE) yangi og'iz antikoagulyantlarining insult va arterial tromboemboliyaning oldini olishda varfarin bilan hech bo'lmaganda solishtirma samaradorligini, gemorragik insult xavfini kamaytirish nuqtai nazaridan xavfsizlik ustunligini va o'lim darajasini pasaytirish tendentsiyasi. RE-LY tadqiqotida dabigatran eteksilat (kuniga 2 marta 110 va 150 mg) atriyal fibrilatsiyali bemorlarda IS va arterial tromboemboliyaning oldini olish uchun maqsadli INR qiymati 2,0-3,0 bo'lgan warfarin bilan taqqoslandi.

ROCKET AF tadqiqotida kuniga 1 marta 20 mg qat'iy belgilangan dozada rivaroksaban (og'iz orqali yuboriladigan Xa omili inhibitori) va AF bilan og'rigan bemorlarda individual ravishda sozlangan dozada varfarinning samaradorligi va bemorlarda yuqori va o'rta darajadagi insult xavfi solishtirildi. AF va tizimli emboliya bilan. Apiksaban AF yoki atriyal flutter bilan og'rigan bemorlarda insult va arterial tromboemboliyaning oldini olish uchun varfarin bilan taqqoslangan randomizatsiyalangan, ikki marta ko'r-ko'rona ARISTOTLE tadqiqotida o'rganildi.

Insult va arterial tromboemboliyaning kümülatif tez-tezligini kamaytirish samaradorligi nuqtai nazaridan kuniga 2 marta 150 mg dozada apiksaban va dabigatran eteksilat warfarindan, dabigatran eteksilatning samaradorligi esa kuniga 2 marta 110 mg dozada. va rivaroksabanni warfarin bilan solishtirish mumkin.

Noma'lum etiologiyali ishemik insult / insultning umumiy xavfini kamaytirishda warfarindan ustunlik faqat kuniga 2 marta 150 mg dozada dabigatran eteksilat uchun qayd etilgan. Katta qon ketishining kümülatif tez-tezligini hisobga olgan holda, dabigatran eteksilatning kuniga 2 marta 150 mg dozada va rivaroksabanning xavfsizligi warfarin bilan taqqoslanadi va apiksaban va dabigatran kuniga 2 marta 110 mg dozada afzalliklarga ega. warfarin.

Varfarin bilan solishtirganda, dabigatran, rivaroksaban va apiksabanning ikkala dozasini qo'llash gemorragik insult va intrakranial qon ketishning umumiy xavfini kamaytirish bilan bog'liq; Shu bilan birga, dabigatran eteksilatni kuniga 2 marta 150 mg dozada va rivaroksabandan foydalanganda, oshqozon-ichak traktidan katta qon ketishning umumiy xavfi ortadi.

Bemorlarga vaqtinchalik ishemik xuruj yoki kichik insult tashxisi qo'yilgandan so'ng darhol og'iz orqali qabul qilinadigan antikoagulyantlarning ikkilamchi profilaktikasi uchun kardioembolik kichik insultni qo'llang: warfarin (I toifa, A dalolatnomasi) yoki dabigatran (I sinf, B darajali dalillar) yoki apiksaban (sinf). I, B darajasidagi dalillar) yoki rivaroksaban (H sinfi, B darajasidagi dalillar);

Neyroimaging ma'lumotlariga ko'ra keng infarkt belgilari bilan og'ir kechgan taqdirda ishemik kardioembolik insult boshlanganidan bir necha hafta o'tgach, og'iz antikoagulyantlarini buyuring (har bir holatda bu masala alohida hal qilinadi) (lezyonning o'chog'i 1/ 3 o'rta miya arteriyasi havzasi)

Xavf omillarini, bemorning xohish-istaklarini, mumkin bo'lgan o'zaro ta'sirlarni, dori narxini hisobga olgan holda og'iz antikoagulyantini tanlashni individual ravishda amalga oshiring;

Varfarinni kuniga bir marta tayinlashni amalga oshiring, terapiyani boshlashdan oldin, INR ni aniqlang, uning nazorati ostida preparatning dozasini individual tanlash ta'minlanadi, INR ning keyingi monitoringi har 4-8 haftada amalga oshiriladi. Agar bemor warfarinni qabul qilish paytida IS yoki TIA bilan og'rigan bo'lsa, bilvosita antikoagulyantning dozasini INR darajasi 3,0-3,5 ga qadar oshirish kerak, terapiyaga antiplatelet dori qo'shilishi kerak emas;

Yangi og'iz antikoagulyantlari warfaringa samarali alternativ bo'lishi mumkin (H klassi, A darajasining isboti):

Dabigatran kuniga 2 marta 150 mg dozada. ko'pchilik bemorlar uchun; kuniga 2 marta 110 mg dozada. 80 yoshdan oshgan bemorlar uchun, shuningdek, farmakodinamikaga ta'sir qiluvchi dorilar bilan birgalikda qo'llanganda, qon ketish xavfi yuqori bo'lgan (HASBLED> 3), kreatinin klirensi 30-49 ml / min bo'lgan shaxslar uchun; kreatinin klirensi 30 ml / min dan kam bo'lgan bemorlarda dabigatran kontrendikedir;

Rivaroksaban kuniga bir marta 20 mg. ko'pchilik bemorlar uchun; kreatinin klirensi 30-49 ml / min bo'lgan bemorlar uchun kuniga 1 marta 15 mg dozada, qon ketish xavfi yuqori bo'lgan odamlar uchun (HASBLED> 3); kreatinin klirensi minutiga 30 ml dan kam bo'lgan bemorlarda rivaroksaban kontrendikedir;

Ko'pgina bemorlar uchun Apixaban 5 mg dan kuniga 2 marta; kuniga 2 marta 2,5 mg dozada. 80 yoshdan oshgan, og'irligi 133 mkmol / l bo'lgan bemorlar uchun, agar kreatinin klirensi 30 ml / min dan kam bo'lsa, preparatni qo'llash mumkin emas.

Xavfsizligi va samaradorligi aniqlanmagan dabigatran, rivoroksaban yoki apiksaban bilan kombinatsiyalangan terapiyadan foydalanmang (sinf IIb, dalillar darajasi C).

Ikkilamchi profilaktika uchun lipidlarni kamaytiradigan terapiya

miya qon aylanishining buzilishi Hozirgi vaqtda irsiy va ikkilamchi ateroskleroz ko'rinishlari bo'lgan bemorlarda insultning ikkilamchi profilaktikasi uchun. xolesterina (XC), past zichlikdagi lipoprotein xolesterin (LDL xolesterin) va darajasini oshirish yuqori zichlikdagi lipoprotein xolesterin(HDL xolesterin).

Ulardan eng samaralisi statinlardir.

Insultning ikkilamchi oldini olish uchun statinlarni buyurish samaradorligi bir qator randomizatsiyalangan klinik tadkikotlarda ko'rsatilgan. 4S, PROSPER tadqiqotlari taxminan 4-5 yil davomida kuniga 40 mg simvastatin va kuniga 40 mg pravastatin bilan insult xavfini 31% ga kamaytirganini ko'rsatdi.

SPARCL tadqiqoti shuni ko'rsatdiki, atorvastatinni kuniga 80 mg dozada buyurish hatto TIA yoki insultni boshdan kechirgan va koronar arteriya kasalligi yoki qon zardobida xolesterin darajasi yuqori bo'lmagan bemorlarda ham samarali va xavfsizdir.

Statinlarni tayinlashda siz yon ta'sirlar ehtimolini bilishingiz kerak. Qorin og'rig'i, meteorizm, ich qotishi bo'lishi mumkin. Statin terapiyasi fonida jigar transaminazalari darajasining me'yorning yuqori chegarasiga nisbatan 3 baravardan ko'proq asemptomatik o'sishi 1000 bemordan 3 tasida, jigar etishmovchiligi - 1 bemordan ko'p bo'lmagan bemorlarda uchraydi. 1 million, juda kam (0,1-0,5%), miyopatiya va miyalji kuzatiladi.

Lipidlarni kamaytiradigan terapiya bo'yicha tavsiyalar:

Statinlar yurak-qon tomir kasalliklari xavfi yuqori bo'lgan odamlarda insultning birlamchi oldini olish uchun buyuriladi, shu bilan birga ishemik bo'lmagan kardioembolik insult yoki vaqtinchalik ishemik xurujdan keyin barcha bemorlar uchun umumiy xolesterinning maqsadli darajalari LDL xolesterin darajasidan qat'i nazar, statinlar ko'rsatiladi. Maqsadli LDL xolesterinli statin terapiyasi insult yoki TIA boshlanganidan keyin imkon qadar erta boshlanishi kerak.

Qon tomirlarining o'tkir davrida statinlarni qabul qilishni to'xtatmang, chunki bu o'lim va nogironlik xavfining oshishi bilan bog'liq bo'lishi mumkin.

Gemorragik insult bilan og'rigan bemorlarda statin terapiyasini ehtiyotkorlik bilan qo'llang (ba'zi mutaxassislarning fikriga ko'ra, takroriy intraserebral qon ketishining rivojlanishi mumkin), ushbu terapiya zarurati to'g'risida qaror barcha xavf omillari va birga keladigan kasalliklarni hisobga olgan holda qabul qilinadi.

Statinlar bilan davolashda va jigar transaminazalarining faolligi normal qiymatlarning 3 dan yuqori chegarasidan oshganda, agar ketma-ket ikkita o'lchovda kamida bitta jigar fermenti darajasi yuqoridan 3 baravar oshsa, qon testini takrorlash kerak. normal qiymatlar chegaralari, statinlarni to'xtatish kerak; fermentlarning o'rtacha ko'payishi holatlarida preparatning dozasini kamaytirish kifoya. Fermentlar darajasi odatda qisqa vaqt ichida normal holatga qaytadi va davolashni pastroq doza yoki boshqa statinlar bilan tiklash mumkin.

Miya qon aylanishining o'tkir buzilishlarining jarrohlik profilaktikasi

Karotid arteriya okklyuziyasi aterotrombotik va gemodinamik insultning pastki turlarining asosiy sababidir. Stenozni baholashning Evropa usuli bo'yicha ichki uyqu arteriyasining stenozi 70% dan ortiq va Shimoliy Amerika usuli bo'yicha 50% dan ortiq (rasmga qarang), IS rivojlanish ehtimoli bir yil ichida 2% dan 5% gacha. .

TIA paydo bo'lishi bilan ishemik insult xavfi birinchi yildagi 12% dan keyingi 5 yil ichida 30-37% gacha oshadi. Umumlashtirilgan ma'lumotlarga ko'ra, ichki karotid arteriyaning tiqilib qolishi 1 yil ichida 40% gacha, keyin esa yiliga taxminan 7% chastotali insultning rivojlanishiga olib keladi.

Endovaskulyar aralashuv quyidagi hollarda qo'llaniladi: stenozning maxsus joylashuvi tufayli CEAE qiyinlashganda (CEAE uchun noqulay kirish bilan stenozning lokalizatsiyasi); somatik patologiyasi bo'lgan bemorlarda umumiy behushlik xavfi yuqori (og'ir yurak-o'pka etishmovchiligi, asoratlangan diabetes mellitus, nazoratsiz arterial gipertenziya va boshqalar); ichki karotid arteriyaning diseksiyonu yoki radiatsion stenozi mavjud; oldingi radiatsiya yoki radikal bo'yin operatsiyasi; CEAE dan keyin restenoz; fibromaskulyar giperplaziya; arterit Takayasu va boshqalar.

Davolashning muhim komponenti jarrohlik aralashuvlarga antitrombotik hamrohlikdir. Karotis arteriyalarini stentlash (operatsiyadan oldin va operatsiyadan keyin kamida 3 oy) o'tkazilgan bemorlarda ASA (kuniga 75-150 mg) va klopidogrel (kuniga 75 mg) ni o'z ichiga olgan kombinatsiyalangan terapiyani buyurish tavsiya etiladi. Karotid endarterektomiya qilingan bemorlarga operatsiyadan oldin va keyin asetilsalitsil kislotasi (kuniga 75-150 mg) buyuriladi.

Guruch. 10.1. Karotis arteriya stenozini baholash uchun Shimoliy Amerika va Evropa texnikasi

IS va vaqtinchalik ishemik xurujlarni boshdan kechirgan barcha bemorlarda okklyuziv aterosklerotik lezyonlarni aniqlash uchun preserebral arteriyalarning ultratovush tekshiruvini o'tkazish;

Agar ichki uyqu arteriyasining okklyuziv aterosklerotik stenozi stenozni baholashning Evropa usuli bo'yicha 70 dan 99% gacha va Shimoliy Amerika usuli bo'yicha 50 dan 99% gacha aniqlansa, keyingi davolanishni aniqlash uchun bemorni angiojarroh maslahatiga yuboring. taktika;

Ichki uyqu arteriyasining 70-99% stenozi (stenozni baholashning Evropa usuli bo'yicha) bo'lgan bemorlarda uyqu endarterektomiyasi (tavsiyalarning I toifadagi afzalliklari, dalilning A darajasi), agar ular qon tomir markazlarida tezlik bilan amalga oshirilsa. operatsiyadan keyingi asoratlar (har qanday insult yoki o'lim) 6% dan kam (I toifadagi imtiyozlar bo'yicha tavsiyalar, A darajali dalillar)

Agar ishemik bo'lmagan kardioembolik insultni boshdan kechirgan bemorlarda stenozni baholashning Evropa usuli bo'yicha 50 dan 99% gacha va Shimoliy Amerika usuli bo'yicha 30 dan 99% gacha ichki uyqu arteriyasining stenozi aniqlansa, ularni tibbiy muassasaga yuboring. keyingi boshqaruv taktikasini aniqlash uchun angiojarrohning maslahati;

Karotid endarterektomiyani TIA yoki kichik insult boshlanishidan boshlab 2 dan 4 haftagacha eng maqbul vaqtda o'tkazing.

Insultning jarrohlik profilaktikasiga muhtoj bo'lgan, ammo karotid endarterektomiya operatsiyasiga kontrendikatsiyaga ega bo'lgan bemorlarni (masalan, stenozning jarrohlik yo'li bilan etib bo'lmaydigan joyda joylashganligi, operatsiyadan keyin arteriyaning restenozi, bemorning operatsiyadan bosh tortishi va boshqalar) shifokor maslahatiga yuboring. endovaskulyar aralashuvning maqsadga muvofiqligi va imkoniyatlarini aniqlash uchun endovaskulyar diagnostika va davolash bo'yicha mutaxassis;

Karotis arteriya operatsiyasidan oldin va keyin antiplatelet terapiyasini ta'minlang (I sinf, A darajasi).

Karotid endarterektomiya operatsiyasidan oldin va keyin bemorlarga ASA (kuniga 75-150 mg) buyuriladi.

Karotis arteriyalarini stentlashdan o'tgan bemorlarda (jarrohlikdan oldin va operatsiyadan kamida 3 oy davomida) atsetilsalitsil kislotasi (kuniga 75-150 mg) va klopidogrel (kuniga 75 mg) bilan kombinatsiyalangan terapiyani o'tkazing.

Boytsov S.A., Chuchalin A.G.

Transluminal balonli angioplastika (TBAP) va koronar stentlash yoki perkutan koronar aralashuv (PCI). Operatsiyaga tayyorgarlik, jarrohlik texnikasi, operatsiyadan keyingi tavsiyalar

Koronar stent operatsiyasiga qanday tayyorgarlik ko'rish kerak.

Miyokard infarkti, beqaror angina pektorisi, koronar arteriyalarni stentlash holatlarida shoshilinch ravishda amalga oshiriladi. Barqaror koronar arteriya kasalligi bilan oldindan rejalashtirilgan, bu sizga tayyorgarlik ko'rish uchun vaqt beradi. Operatsiya rentgen operatsiya xonasida amalga oshiriladi.

Umumiy tamoyillarga quyidagilar kiradi:
Operatsiyadan oldin kechqurun oxirgi ovqat.
Sochni kateter joyida (qoyagi yoki bilak) tarash kerak.
Operatsiyadan bir kecha oldin ichakni tozalash amalga oshiriladi.
Ertalab dori-darmonlarni bekor qilish.

Jarrohlikdan oldin quyidagi dorilarni majburiy qabul qilishga alohida e'tibor berilishi kerak:

Aspirin
Aspirin PCIdan keyin ishemik asoratlarni kamaytiradi. PCI uchun aspirinning minimal samarali dozasi aniq belgilanmagan; an'anaviy ravishda aralashuvdan kamida 2 soat oldin 80-325 mg empirik sozlangan dozani qabul qilish tavsiya etiladi.

Perkutan koronar aralashuvlar texnikasi.

Jarayon oldidan tomir ichiga kirish o'rnatiladi, hayotiy funktsiyalar nazorat qilinadi (EKG, qon bosimi o'lchovlari, nafas olish tezligi va qonning kislorod bilan to'yinganligi), 30 daqiqada sedativ preparat kiritiladi. Jarayon uchun siz rentgen stolida orqa tomondan yotasiz. Rentgen kameralari sizning boshingiz va ko'kragingiz ustida va atrofida harakatlanishi va turli pozitsiyalardan suratga olishi mumkin. Siz uyg'oq bo'lasiz jarrohlik paytida ko'rsatmalarga amal qilishingiz uchun. Kateterizatsiya (ponksiyon) joyi tozalanadi va dezinfektsiya qilinadi, shundan so'ng siz mahalliy og'riqsizlantiruvchi vositani kiritish tufayli uyqusizlikni his qilasiz. Koronar arteriyalarni stentlashni amalga oshirish uchun transfemoral yondashuv (inguinal burma ostidagi umumiy son arteriyasi orqali) yoki transradial yondashuv (bilakning radial arteriyasi orqali) qo'llaniladi.

Arteriya ponksiyonidan so'ng, igna orqali yo'naltiruvchi sim o'tkaziladi, uning bo'ylab diagnostik kateter o'tkaziladi, tizim ko'tarilgan aortaga keltiriladi. Kateterni siljitish og'riqli bo'lmasligi kerak va siz uning harakatini sezmaysiz. Agar biron bir noqulaylik bo'lsa, shifokoringizga ayting. Keyinchalik, floroskopiya va kontrast agentning in'ektsiyalari nazorati ostida toraygan koronar arteriyaning selektiv koronar angiografiyasi boshlanadi. Kontrastli vositani kiritish qisqa muddatli issiqlik yoki qizarish hissi bilan birga bo'lishi mumkin. Xuddi shu teshilish teshigi orqali stent siqilgan holatda o'rnatiladigan balon bilan jihozlangan maxsus yo'naltiruvchi sim o'rnatiladi va rentgen apparati nazorati ostida toraygan joyga keltiriladi. kema. Koronar arteriyaning stenoz qismiga etib borgach, balon shishiradi va stentni tomir devoriga bosadi, bu esa balon inflyatsiyasi paytida erishilgan arteriya lümeninin o'sishini saqlab qoladi. Keyin balon o'chiriladi va koronar arteriyadan yo'naltiruvchi sim va kateter bilan birga chiqariladi. Stent qoladi va tomir lümenini saqlaydi. Stentning to'g'ri joylashishi kontrast modda kiritilganda floroskopiya bilan nazorat qilinadi. Klinik holatga qarab bir yoki bir nechta stent talab qilinishi mumkin.

Operatsiyadan keyin kateter kasık yoki qo'ldan chiqariladi va qattiq bosimli bandaj qo'llaniladi. Siz bo'limga o'tkazilib, ponksiyon joyidan qon ketishining oldini olish uchun bir necha soat davomida (ba'zi hollarda bir kungacha) yotgan holatda yotoqda dam olishingiz tayinlangan.

Tekshiruvdan so'ng kateter kasık yoki qo'ldan chiqariladi va qattiq bosimli bandaj qo'llaniladi. Siz bo'limga o'tkazilib, ponksiyon joyidan qon ketishining oldini olish uchun bir necha soat davomida (ba'zi hollarda bir kungacha) yotgan holatda yotoqda dam olishingiz tayinlangan. Teshilish joyiga sovuq qo'llaniladi, keyin yuk.

Imtihon paytida siz kiritgan kontrast moddani tanadan olib tashlashga yordam berish uchun ko'p suyuqlik iching. Agar siz ochlikni his qilsangiz, qachon ovqatlanishingiz mumkinligini shifokoringizdan so'rang. Dori-darmonlarni qayta boshlash vaqti haqida doktoringizga murojaat qiling, ayniqsa antihiperglisemik dorilarni qabul qilsangiz.

Bir kundan keyin operatsiyadan keyin shifoxonada kuzatuv. Ko'pgina bemorlar asoratlanmagan PCIdan keyin 24-48 soat ichida kasalxonadan xavfsiz tarzda chiqarilishi mumkin.

Bo'shatishdan keyin bir necha kun davomida og'ir faoliyat va og'ir jismoniy ishlardan qoching. Teshilish joyi bir muddat tarang bo'lib qolishi mumkin. U biroz shishgan va ozgina ko'kargan bo'lishi mumkin.

Shifokoringizga murojaat qiling, agar:
- ponksiyon va kateter qo'yish joyida qon ketishini, yangi ko'karishlarni yoki kuchli shishishni sezasiz;
- ponksiyon va kateterni kiritish sohasida kuchayayotgan og'riq yoki noqulaylikni his qilasiz;
- ponksiyon va kateter qo'yish joyida qizarish va isitma bor;
- protsedura bajarilgan oyoq / qo'lning harorati yoki rangi o'zgargan;
- Ko'krak qafasidagi og'riq yoki nafas qisilishi his qilasiz.

Materialni T.V.Zavalixina tayyorlagan.