Топография органов средостения. Оперативная хирургия детского возраста - топографическая анатомия заднего средостения III. Основные вопросы темы
15487 0
Средостение — сложная анатомо-топографическая область грудной полости. Боковыми границами ее являются правый и левый листки медиастинальной плевры, заднюю стенку образует грудной отдел позвоночника, переднюю — грудина, нижний край ограничивает диафрагма. Верхней анатомической преграды средостение не имеет, открываясь в клетчаточное пространство шеи, и условной границей его считают верхний край грудины. Срединное положение средостения поддерживается внутриплевральным отрицательным давлением, оно меняется при пневмотораксе.
Для удобства в определении локализации патологических процессов средостение условно разделяют на переднее и заднее, верхнее, среднее и нижнее. Границей между передним и задним средостением служит фронтальная плоскость, которая проходит через центр стволовых бронхов корня легкого. Согласно этому делению в переднем средостении остаются восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левой общей сонной и левой подключичной артериями, обе безымянные и верхняя полая вена, нижняя полая вена у места впадения в правое предсердие, легочная артерия и вены, сердце с перикардом, вилочковая железа, диафрагмальные нервы, трахея и лимфатические узлы средостения. В заднем средостении находятся пищевод, непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы, нисходящая аорта с межреберными артериями, пограничный ствол симпатических нервов справа и слева, лимфатические узлы.
Все анатомические образования окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая разделяется фасциальными листками, и покрыты по латеральной поверхности плеврой. Клетчатка развита неравномерно; особенно хорошо она выражена в заднем средостении, наиболее слабо — между плеврой и перикардом.
Органы переднего средостения
Восходящая аорта начинается из левого желудочка сердца на уровне III межреберья. Длина ее 5—6 см. На уровне грудинно-реберного сочленения справа восходящая аорта поворачивает влево и назад и переходит в аортальную дугу. Справа от нее лежит верхняя полая вена, слева — легочная артерия, занимая срединное положение.Дуга аорты перебрасывается спереди назад через корень левого легкого. Верхняя часть дуги проецируется на рукоятку грудины. Сверху к ней прилегает левая безымянная вена, снизу— поперечный синус сердца, бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв и облитерированный артериальный проток. Легочная артерия выходит из артериального конуса и лежит слева от восходящей аорты. Начало легочной артерии соответствует II межреберному промежутку слева.
Верхняя полая вена образуется в результате слияния обеих безымянных вен на уровне II реберно-грудинного сочленения. Длина ее 4—6 см. Впадает в правое предсердие, где проходит частично интраперикардиально.
Нижняя полая вена входит в средостение через одноименное отверстие в диафрагме. Длина медиастинальной части 2—3 см. Впадает в правое предсердие. Легочные вены выходят по две из ворот обоих легких и впадают в левое предсердие.
Грудобрюшные нервы отходят от шейного сплетения и по передней поверхности передней лестничной мышцы спускаются вниз и проникают в грудную полость. Правый грудобрюшной нерв проходит между медиастинальной плеврой и наружной стенкой верхней полой вены. Левый — проникает в грудную полость кпереди от дуги аорты и проходит перикардо-грудобрюшинные артерии — ветви внутренней внутригрудной артерии.
Сердце большей частью располагается в левой половине грудной клетки, занимая переднее средостение. С обеих сторон оно ограничено листками медиастинальной плевры. В нем различают основание, верхушку и две поверхности — диафрагмальную и грудинно-реберную.
Сзади, соответственно расположению позвоночника, к сердцу прилежит пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа — непарная вена, слева — полунепарная вена и в непарно-аортальной борозде — грудной проток. Сердце заключено в сердечную сорочку — в один из 3 замкнутых серозных мешков целомической полости тела. Сердечная сумка, срастаясь с сухожильной частью диафрагмы, образует ложе сердца. Вверху сердечная сорочка приращена к аорте, легочной артерии и верхней полой вене.
Эмбриологические, анатомо-физиологические и гистологические особенности вилочковой железы
Эмбриология вилочковой железы изучалась в течение многих лет. Вилочковая железа есть у всех позвоночных. Впервые в 1861 г. Kollicker при изучении зародышей млекопитающих пришел к выводу, что thymus — эпителиальный орган, так как находится в связи с глоточными щелями. В настоящее время установлено, что вилочковая железа развивается из эпителия глоточной кишки (бранхиогенные железы). Ее зачатки возникают в виде выростов на нижней поверхности 3-й пары жаберных карманов, подобные зачатки из 4-й пары малы и быстро редуцируются. Таким образом, данные эмбриогенеза показывают, что вилочковая железа берет свое начало из 4 карманов глоточной кишки, то есть закладывается как эндокринная железа. Ductus thymopharyngeus атрофируется.Вилочковая железа хорошо развита у новорожденных и особенно у детей в двухлетнем возрасте. Так, у новорожденных железа составляет в среднем 4,2% веса тела, а в 50 лет и более — 0,2%. Вес железы у мальчиков несколько больше, чем у девочек.
В постпубертатном периоде наступает физиологическая инволюция вилочковой железы, однако функционирующая ткань ее сохраняется до глубокой старости.
Вес вилочковой железы зависит от степени упитанности субъекта (Hammar, 1926, и др.), а также конституции.
Величина и размеры вилочковой железы вариабельны и зависят от возраста. Это сказывается на анатомо-топографических соотношениях вилочковой железы и других органов. У детей до 5 лет верхний край железы выступает из-за рукоятки грудины. У взрослых, как правило, шейный отдел вилочковой железы отсутствует и она занимает внутригрудное положение в переднем средостении. Следует отметить, что у детей до 3 лет шейная часть железы лежит под грудинно-щитовидными и грудинно-подъязычными мышцами. Ее задняя поверхность прилегает к трахее. Эти особенности следует учитывать при трахеостомии у детей, чтобы избежать ранения вилочковой железы и лежащей непосредственно под ней безымянной вены. Боковая поверхность вилочковой железы справа соприкасается с яремной веной, общей сонной артерией, блуждающим нервом, слева — прилежит к нижней щитовидной и общей сонной артериям, блуждающему и реже — возвратному нерву.
Грудная часть железы примыкает к задней поверхности грудины, прилегая нижней поверхностью к перикарду, задней — к верхней полой и левой безымянной венам и a. anonyma. Ниже этих образований железа прилежит к дуге аорты. Передне- латеральные ее отделы покрыты плеврой. Спереди железа окутана соединительнотканным листком, который является производным шейных фасций. Эти пучки соединяются внизу с перикардом. В фасциальных пучках обнаруживаются мышечные волокна, которые веерообразно проникают в сердечную сорочку и медиастинальную плевру. У взрослых вилочковая железа располагается в передне-верхнем средостении и синтопия ее соответствует грудной части железы у детей.
Кровоснабжение вилочковой железы зависит от возраста, величины ее и в целом от функционального состояния.
Источником артериального кровоснабжения служит а. rааt-maria interna, a. thyreoidea inferior, a. anonyma и дуга аорты.
Венозный отток осуществляется чаще в левую безымянную вену, относительно реже — в щитовидные и внутригрудные вены.
Общеизвестно, что до 4 недель эмбриональной жизни вилочковая железа представляет чисто эпителиальное образование. В дальнейшем краевая зона заселяется малыми лимфоцитами (тимоцитами). Таким образом, по мере развития вилочковая железа становится лимфоэпителиальным органом. Основу железы составляет сетчатое эпителиальное образование reticulum, которое заселяется лимфоцитами. К 3 месяцам утробной жизни в железе появляются своеобразные концентрические тельца, специфическая структурная единица вилочковой железы (В. И. Пузик, 1951).
Вопрос о происхождении телец Гассаля долгое время оставался дискуссионным. Многоклеточные тельца Гассаля образуются путем гипертрофии эпителиальных элементов reticulum вилочковой железы. Морфологическая структура вилочковой железы в основном представлена большими прозрачными овально вытянутыми клетками эпителия, которые могут быть разных размеров, окраски и формы, и небольшими темными клетками лимфоидного ряда. Первые составляют мякотное вещество железы, вторые — в основном кору. Клетки мозгового слоя достигают более высокого уровня дифференцировки, чем клетки коры (Ш. Д. Галустян, 1949). Таким образом, вилочковая железа построена из двух генетически неоднородных компонентов — эпителиальной сети и лимфоцитов, то есть представляет лимфоэпителиальную систему. По Ш. Д. Галустяну (1949), всякое повреждение приводит к нарушению связи между этими элементами, составляющими единую систему (лимфоэпителиальная диссоциация).
Данные эмбриогенеза не вызывают сомнений в том, что thymus является железой внутренней секреции. Между тем многочисленные исследования, направленные на выяснение физиологической роли вилочковой железы, оставались безуспешными. Достигая своего наибольшего развития в детском возрасте, вилочковая железа по мере роста и старения организма подвергается физиологической инволюции, что сказывается на ее весе, размерах и морфологическом строении (В. И. Пузик, 1951; Hammar, 1926, и др.). Опыты на животных с удаленной вилочковой железой дали противоречивые результаты.
Изучение физиологии вилочковой железы за последнее десятилетие дало возможность прийти к важным выводам о ее функциональном значении для организма. Была выяснена роль вилочковой железы в адаптации организма при воздействии вредных факторов (Э. 3. Юсфина, 1965; Burnet, 1964). Получены данные о ведущем значении вилочковой железы в реакциях иммунитета (С. С. Мутин и Я. А. Сигидин, 1966). Выяснено, что у млекопитающих важнейшим источником новых лимфоцитов является thymus; тимический фактор приводит к лимфоцитозу (Burnet, 1964).
Автор считает, что вилочковая железа, по-видимому, служит центром образования «девственных» лимфоцитов, прародители которых не имеют иммунологического опыта, в других же центрах, где образуется большая часть лимфоцитов, они происходят от предшественников, уже хранящих кое-что в своей «иммунологической памяти». Малым лимфоцитам отводится роль носителей иммунологической информации. Таким образом, физиология вилочковой железы во многом остается неясной, однако значение ее для организма трудно переоценить, что особенно очевидно при патологических процессах.
К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ
Цель настоящего учебного пособия - изложить взаиморасположение органов грудной полости, выделить топографические особенности, представляющие интерес для постановки клинического диагноза, а также дать понятие об основных хирургических вмешательствах на органах средостения.
СРЕДОСТЕНИЕ - часть грудной полости, расположенная между грудными позвонками сзади, грудиной спереди и двумя листками медиастинальной плевры латерально. Сверху средостение ограничено верхней апертурой грудной клетки, снизу - диафрагмой. Объем и форма этого пространства изменяются при дыхании и за счет сокращения сердца.
С целью облегчения описания взаиморасположения отдельных органов в различных отделах средостения его принято разделять на части. Причем, в связи с тем, что отсутствуют объективные анатомические и физиологические границы между этими частями, в различных литературных источниках это делается по разному.
В отдельных учебниках по системной и топографической анатомии выделяются два средостения: переднее и заднее. Границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная через корень легкого.
В учебниках по хирургии можно встретить деление средостения на правое и левое. При этом подчеркивается, что к правой медиастинальной плевре прилежат, преимущественно, венозные сосуды, а к левой - артериальные.
В последнее время в анатомической и клинической литературе чаще всего встречается описание органов грудной полости во взаимосвязи с верхним и нижним средостением; последнее, в. свою очередь, подразделяется на переднее, среднее и заднее. Такое деление находится в соответствии с международной анатомической номенклатурой последнего пересмотра и положено в основу изложения материала в данном методическом пособии.
ВЕРХНЕЕ СГЕДОСТЕНИЕ (mediastinum superior) - пространство, расположенное между двумя листками медиастинальной плевры и ограниченное сверху - верхней апертурой грудной клетки, снизу - плоскостью, проведенной между углом грудины и нижним краем четвертого грудного позвонка.
Ключевая структура верхнего"средостения - дуга аорты (arcus aonae). Она начинается на уровне второго правого грудино-реберного сочленения, поднимается вверх, примерно на I см, дугообразно изгибается в левую сторону и спускается до уровня Четвертого грудного позвонка, где продолжается в нисходящую часть аорты. От выпуклой стороны дуги аорты начинаются три крупных сосуда (рис. 1,2).
1. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) - отходит на уровне верхнего края хряща второго ребра и поднимается до правого грудино-ключичного сочленения, где разделяется на правые общую сонную и подключичную артерии.
2. Левая общая сонная артерия (a.carotis communis sinistra) - берет начало слева от плечеголовного ствола, направляется к левому грудино-ключичному сочленению и далее продолжается на шею.
3. Левая подключичная артерия (a.subclavia sinistra) - от места своего начала через верхнюю апертуру грудкой клетки выходит на шею.
Спереди и справа от дуги аорты располагаются следующие структуры:
Вилочковая.железа (tymus), которая состоит из двух долей и отделяется от рукоятки грудины загрудинной фасцией. Максимальных "размеров желёза достигает у детей, а затем подвергается инволюции. В ряде случаев верхняя граница тимуса может проходить на шее, нижняя - в переднем средостении;
Плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae) - лежат позади вилочковой железы. Эти сосуды формируются в нижнем отделе шеи в результате слияния внутренних яремных и подключичных вен. Левая плечеголовная вена в три раза длиннее правой и пересекает верхнее средостение сверху вниз, слева направо. У правого края грудины, на уровне хряща первого ребра плечеголовные вены сливаются, в результате чего формируется верхняя полая вена;
Верхняя полая вена (v. cava superior) - спускается вдоль правого края грудины до второго межреберья, где вступает в полость перикарда;
Правый диафрагмальный нерв (n. phrenicus dexter) - заходит в верхнее средостение между правыми подключичными веной и артерией, спускается вдоль латеральной поверхности плечеголовной и верхней полой вен, а затем ложится спереди корня легкого;
Плечеголовные лимфатические узлы (nodi lymphatici brachiocephalici) -расположены спереди от одноименных вен, собирают лимфу от вилочковой и щитовидной желез, перикарда.
Спереди и слева от дуги аорты располагаются:
Левая верхняя межреберная вена (v. intercostalis superior sinistra), собирают кровь от верхних трех межреберий и впадают в левую плечеголовную вену;
Левый диафрагмальный нерв (n. phrenicus sinister) - заходит в верхнее средостение в промежутке между, левыми общей сонной и подключичной артериями, пересекает сзади левую плечеголовную вену, а затем ложится спереди корня легкого;
Левый блуждающий нерв (n.vagus sinister) - прилежит к дуге аорты и пересекается с диафрагмальным нервом, располагаясь сзади от него.
Сзади от дуги аорты располагаются: - трахея (trachea) - проходит в вертикальном направлении, отклоняясь несколько вправо от средней линии. На уровне четвертого грудного позвонка трахея разделяется на два главных бронха;
Пищевод (oesophageus) находится в прямом контакте с правой медиастинальной плеврой, располагаясь сзади от трахеи и cnepeди от тел позвонков, от которых его отделяют предпозвоночная клеи чатка и i внутригрудная фасция;
Правый блуждающий нерв (n. vagus dexter) - заходит в верхнее средостение спереди от подключичной артерии, у нижнего края которого от i-его берет начало правый возвратный гортанный нерв. Затем n.vagus позади плечеголевной вены подходит к латеральной стенке трахеи, вдоль которой напрасляетсл к корню легкого;
Левый возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recarrens sinister) - начинается от блуждающего нерва, сначала огибает снизу дугу аорты, а затем в борозде между трахеей и пищеводом поднимается на шею. Раздражение гортанного нерва при аневризме дуги аорты или при сифилитическом поражении ее стенки объясняется наличие у таких больных осиплости голоса и длительно не прекращающегося сухого кашля. Подобные симптомы могут отмечаться также при раке легкого в связи с раздражением нерва увеличенными в размере лимфоузлами.
Грудной проток (ductus thoracius) - проходит слева oт пищевода и в области шеи впадает в левый венозный угол (место соединения внутренней яремной и подключичной вен);
Паратрахеалъные лимфатические узлы (nodi lymphatici paratracheales) - расположены вокруг трахеи и собирают лимфу от верхних и нижних трахеобронхиальных лимфоузлов.
ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum anterior) - расположено кпереди от перикарда и ограничено сверху - плоскостью, соединяющее угол грудины с нижним краем тела четвертого грудного позвонка, снизу - диафрагмой, спереди - грудиной. Кроме рыхлой клетчатки содержит в своем составе:
Околорудинные лимфоузлы (nodi lymphatici parasternales) – расположенные по ходу a. thoracica interna и собирающие лимфу от молочной железы (медиального нижнего квадранта), верхней трети переднебоковой стенки живота, глубоких структур передней грудной стенки и верхней поверхности печени;
-
верхние диафрагмальные лимфоузлы (nodi
lymphatici superiores) – находятся у основания
мечевидного отростка и собирают лимфу
от верхней поверхности печени и переднего
отдела диафрагмы.
С
РЕДНЕЕ
СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum medium) - включает в
свой состав перикард, правый и левый
диафрагмальные нервы, перикардодиафрагмальные
артерии и вены.
Перикард (pericardium) - состоит из двух листок: наружного - фиброзного (pericardium fibrosum) и внутреннего - серозного (pericardium serosum). В свою очередь серозный перикард разделяется на две пластинки: париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард и висцеральную - покрывающую сосуды и сердце (эпикард). Свободное пространство между двумя пластинками pericardium serosum называется перикардиальной полостью и в норме заполнено небольшим количеством серозной жидкости.
В составе перикарда находятся перечисленные ниже структуры.
Сердце (cor), которое проецируется на переднюю поверхность груди между четырьмя точками, расположенными: первая - на уровне хряща правого третьего ребра в 1 - 1,5 сантиметрах от края грудины; вторая - на уровне хряща левого третьего ребра в 2 - 2,5 сантиметрах от края грудины; третья - на уровне правого шестого грудино-реберного сочленения и четвертая - в пятом межреберье на расстоянии 1 - 1,5 сантиметра кнутри от левой среднеключичной линии.
Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) - начинается от левого желудочка на уровне хряща третьего ребра слева от грудины, поднимается вверх до хряща второго ребра, где после выхода из полости перикарда продолжается в дугу аорты (рис.3).
Нижний сегмент верхней полой вены, которая после вступления, в перикард на уровне 2-го межреберья заканчивается в правом предсердии.
Легочный ствол (truncus pulmonalis) - начинается из правого желудочка и направляется справа налево, спереди назад. При этом ствол находится сначала вентрально, а затем несколько слева от восходящей части аорты. За пределами перикарда, книзу от дуги аорты находится бифуркация легочного ствола (bifurcatio trunci pulmonalis). Начинающиеся в этом месте легочные артерии направляются к воротам легкого. При этом левая легочная артерия проходит спереди от нисходящей части аорты, правая - сзади от верхней полой вены и восходящей части аорты. Бифуркация легочного ствола соединяется с нижней поверхностью дуги аорты при помощи артериальной связки, которая у плода представляет собой функционирующий сосуд - артериальный (боталов) проток.
Легочные вены (vv. pulmonales) - заходят в полость перикарда вскоре после выхода из ворот легкого и заканчиваются в левом предсердии. При этом две правые легочные вены проходят кзади от верхней полой вены, две левые - вентрально нисходящей части аорты.
Диафрагмальные нервы в среднем средостении проходят соответственно между правой и левой медиостинальной плеврой с одной стороны и перикардом - с другой. Нервы сопровождают перикардодиафрагмальные сосуды. Артерии -являются ветвями внутренних грудных артерий, вены - притоками w. ihoracicae , internae. В соответствии с международной анатомической номенклатурой в перикардиальной полости выделяются две пазухи:
Поперечная (sinus transversus), ограниченная спереди аортой и легочным стволом, сзади - левым предсердием, правой легочной артерией и верхней полой веной (рис. 4);
Косая (sinus obliquus), ограниченная спереди левым предсердием, сзади -париетальной пластинкой серозного перикарда, сверху и слева - левыми легочными венами, снизу и справа - нижней полой веной (рис.5).
В клинической литературе описывается третья пазуха перикарда, расположенная в месте перехода его передней стенки в нижнюю.
ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum posierius) - ограничено сзади телами пятого-двенадцатого грудных позвонков, спереди - перикардом, латерально - медиастинальной плеврой, снизу - диафрагмой, сверху - плоскостью, соединяющей угол грудины с нижним краем четвертого грудного позвонка. Ключевой структурой заднего средостения является нисходящая часть аорты (pars desdendens aortae), которая лежит сначала с левой стороны от тел позвонков, а затем смещается к средней линии (рис.6). От нисходящей части аорты отходят следующие сосуды:
Перикардиальные ветви (rr. pericardiaci) - кровоснабжают заднюю часть перикарда;
Бронхиальные артерии (аа. bronchioles) - кровоснабжают стенку бронхов и легочную ткань;
Пищеводные артерии (aa.oesophageales) - кровоснабжают стенку грудного отдела пищевода;
Медиастинальные ветви (rr. mediastinales) - кровоснабжают лимфатические узлы и соединительную ткань средостения;
Задние межреберные-артерии (аа. inrercosiales posreriores) - проходят в межреберьях, кровоснабжают кожу и мышцы спины, спинной мозг, анастомо-зируют с передними межреберными артериями;
Верхняя диафрагмальная артерия (a. phrenica superior) - разветвляется на верхней поверхности диафрагмы.
Вокруг нисходящей части аорты располагаются следующие структуры.
Правый и левый главный бронхи (bronchus principalis dexter et sinister) - начинаются от бифуркации трахеи на уровне нижнего края четвертого грудного позвонка. Левый главный бронх отходит под углом 45° по отношению срединной плоскости и направляется Позади дуги аорты к воротам легкого. Правый главный бронх отходит от трахеи под углом 25° по отношению к срединной плоскости. Он короче левого главного бронха и больше его по диаметру. Этим обстоятельством объясняется значительно более частое попадание инородных тел в правый бронх в сравнении с левым.
Пищевод (oesophageus) - лежит сначала позади левого предсердия и справа от нисходящей части аорты. В нижней трети средостостения пищевод пересекает аорту спереди, перемещается от нее в левую сторону и определяется в пределах пищеводного треугольника, границами которого являются: спереди перикард, сзади - нисходящая часть аорты, снизу - диафрагма. На передней и задней поверхностях пищевода находится пищеводное сплетение (plexus oesophagealis), в формировании которого принимают участие два блуждающих нерва, а также ветви грудных узлов симпатического ствола.
При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях выявляется ряд сужений грудного отдела пищевода, связанных с тесным взаимодействием его стенки с соседними органами. Одно из них соответствует дуге аорты, другое - месту пересечения пищевода левым главным бронхом. Расширение левого предсердия также может вызывать изменение просвета пищевода при его заполнении рентгеноконтрастным веществом.
Непарная вена (v. azygos) – начинается в брюшной полости, проходит в заднем средостении справа от тел позвонков до уровня Th4, огибает правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену вне полости перикарда. Ее притоками являются все задние межреберные вены правой стороны, а также бронхиальные, пищеводные и медиастинальные вены.
Полунепарная вена (v. hemiazygos) - начинается в забрюшинном пространстве. В заднем средостении проходит позади нисходящей части аорты, на уровне 7-8-го грудного позвонка отклоняется в правую сторону и впадает в непарную вену. Притоками полунепарной вены являются пять нижних (левых) межреберных вен, пищеводные, медиастинальные, а также добавочная полунепарная вены.
Добавочная полунепарная вена (V hemiazygos accessoria) - спускается с левой стороны позвоночного столба. В нее впадают первые 5-6 задних (левых) межреберных вен.
Грудной проток (ductus thoracicus) - начинается в забрюшинном пространстве. В заднем средостении проходит между непарной веной и нисходящей частью аорты до уровня шестого - четвертого грудного позвонка, где отклоняется в левую сторону, пересекает сзади пищевод и продолжается в верхнее средостение.
Операции на органах средостения выполняются по следующим показаниям:
1. Опухоли вилочковой, щитовидной и паращитовидной желез, а также опухоли нейрогенной природы.
Опухоли тимуса чаще всего располагаются спереди дуги аорты и основания сердца. Очень рано наблюдается инвазия этих опухолей в стенку верхней полой вены, плевру и перикард. Сдавление левой плечеголовной и верхней полой вен тимомой по частоте занимает второе место после обструкции этих сосудов метастазами при раке легкого.
При загрудинном зобе железистая ткань щитовидной железы чаще всего располагается в промежутке, органиченном снизу правым главным бронхом, латерально - медиастинальной плеврой, спереди - верхней полой веной, медиально - правым блуждающим нервом, трахеей и восходящей частью аорты.
Опухоли нейрогенной природы - самые частые первичные опухоли средостения. Почти все они связаны с задним средостением и формируются из симпатического ствола или межреберных нервов. В ряде случаев, эти опухоли появляются на шее, а затем спускаются в верхнее средостение. В связи с тем, что опухоли формируются вблизи межпозвоночных отверстий они могут заходить в спинномозговой канал, вызывая сдавление спинного мозга.
В качестве оперативного доступа при удалении опухоли средостения используются:
Нижний шейный разрез;
Срединная стернотомия;
Межреберная торокотомия.
2. Медиастиниты. Формируются, как правило, в результате распространения инфекции из клетчаточных пространств шеи или при перфорации пищевода.
Вскрытие и дренирование гнойников верхнего средостения осуществляется через дугообразный разрез кожи на шее над рукояткой грудины (надгрудинная медиастинотомия) путем создания канала за грудиной. Разрез может проводится вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с последующим вскрытием влагалища сосудисто-нервного пучка или околопищеводного клетчаточного пространства.
Дренирование переднего средостения осуществляется через разрез по средней линии переднебоковой стенки живота. Вскрытие гнойника осуществляется после рассечения диафрагмы, без нарушения целостности брюшины.
Вскрытие гнойников заднего средостения осуществляется со стороны брюшной полости (трансабдоминальная медиастинотомия) или после выполнения боковой торокотомии в VII левом межреберье (трансплевральная медиастинотомия).
3. Перикардиты. Характеризуются воспалением висцеральной и париетальной пластинок серозного перикарда, возникающее как следствие бактериальной или вирусной инфекции, ревматизма или уремии. Перикардиты могут приводить к тампонаде сердца. С целью удаления жидкости и предотвращения тампонады используется пункция перикарда (способ Ларрея).
Больному в полусидячем положении длинную иглу вкалывают в угол между основанием мечевидного отростка и хрящом УП ребра. Причем, игла ориентирована перпендикулярно поверхности переднебоковой стенке живота После прохождения иглой на глубину 1,5 см ее опускают и под углом 45° к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передненижнюю пазуху перикарда.
4. Ранения сердца. Ушивание раны производится узловыми (линейная рана) или П-образными (рваная рана) шелковыми швами, минуя эндокард и коронарные сосуды. Края перикарда соединяются редкими швами, плевральная полость дренируется.
5. Кроме перечисленных случаев, операции на органах средостения выполняются:
Для остановки кровотечения, вызванного травмой или с целью коррекции сосудистых дефектов (стеноз, аневризма);
При опухоли, травме или врожденных пороках развития пищевода;
По поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, а также при острой и хронической коронарной недостаточности.
Средостение {mediastinum) - часть грудной полости, ограниченная внутригрудной фасцией, за которой спереди находятся грудина, сзади - грудной отдел позвоночника и шейки ребер; сбоку - средостенной частью париетальной плевры; снизу - диафрагмой, покрытой диафрагмально-плевральной фасцией (часть внутригрудной фасции); сверху - верхней апертурой грудной клетки.
Горизонтальная плоскость, соединяющая угол грудины с диском между IV и V грудным позвонками, отделяет верхнее средостение от нижнего. Нижнее средостение делится на переднюю, среднюю и нижнюю части (средостения).
Ключевой структурой верхнего средостения {mediastinum superius ) является дуга аорты - продолжение восходящей аорты. Она начинается на уровне второго правого грудино-реберного сустава, направляется спереди назад, справа налево и заканчивается на уровне тела IV грудного позвонка. От дуги аорты отходят три сосуда: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии (рис. 11 ,а, цв. вкл.). Справа от начальной части дуги аорты располагается верхняя полая вена. Она формируется в результате соединения правой и левой плечеголовных вен. Перед вступлением в фиброзный перикард в нее впадает непарная вена. Вдоль латеральной стенки верхней полой вены лежит правый диафрагмальный нерв.
Спереди от дуги аорты находятся:
- передний край правого и левого легкого, покрытый плеврой;
- тимус (может заходить на шею или спускаться в переднее средостение);
- левый блуждающий нерв (при входе в верхнюю апертуру грудной клетки пересекается с левым диафрагмальным нервом);
- левый диафрагмальный нерв с перикардодиафрагмальными сосудами (находятся снаружи от блуждающего нерва).
Сзади от дуги аорты располагаются:
- трахея (смещена в правую сторону от средней линии);
- пищевод (лежит позади трахеи, спереди от позвоночного столба в прямом контакте с правой средостенной частью париетальной плевры);
- правый блуждающий нерв (лежит вдоль латеральной стенки трахеи);
- левый возвратный гортанный нерв (начинается от блуждающего нерва, огибает снизу дугу аорты и ложится в борозду между пищеводом и трахеей);
- грудной проток (на уровне IV-VI грудных позвонков пересекает среднюю линию с правой стороны в левую и направляется к верхней апертуре грудной клетки).
Снизу от дуги аорты локализуются:
- бифуркация легочного ствола;
- артериальный проток (боталлов проток (Botallo); соединяет легочной ствол с дугой аорты);
- левый возвратный гортанный нерв;
- левый главный бронх.
Переднее средостение (mediastinum anterius) находится между задней поверхностью грудины и перикардом. Оно содержит нижнюю часть тимуса, клетчатку, окологрудинные и предперикардиальные лимфатические узлы.
Среднее средостение {mediastinum medium) содержит перикард с сердцем, диафрагмальные нервы, перикардодиафрагмальные артерии и вены.
Перикард {pericardium ) окружает сердце и начальные отделы крупных сосудов (восходящей части аорты, нижней полой вены и легочного ствола). По отношению к сагиттальной плоскости он расположен асимметрично: около 2/3 находится слева от этой плоскости, 1/3 - справа. Скелетотопия и синто- пия перикарда соответствуют топографии сердца. Различают фиброзный и серозный перикард.
Фиброзный перикард - это наружный плотный слой соединительной ткани, продолжающийся в адвентицию аорты, легочного ствола, верхней и нижней полой вен, легочных вен. Фиброзный перикард срастается с сухожильным центром диафрагмы и связками соединяется с задней поверхностью грудины.
Серозный перикард состоит из париетальной пластинки, которая прилежит к внутренней поверхности фиброзного перикарда, и висцеральной пластинки (эпикарда), которая формирует наружную оболочку стенки сердца.
Между двумя пластинками серозного перикарда локализуется полость, содержащая небольшое количество жидкости (до 25 мл). В перикардиальной полости имеется две пазухи. Поперечная пазуха перикарда ограничена спереди восходящей аортой и легочным стволом, сзади - правым предсердием и верхней полой веной. В пазуху можно попасть позади восходящей аорты одновременно с двух сторон. Косая пазуха перикарда ограничена спереди левым предсердием, сзади - перикардом, слева - легочными венами, справа - нижней полой веной. В пазуху можно попасть только с левой стороны, сместив сердце вверх и вправо.
Кровоснабжение перикарда осуществляется перикардодиафрагмальными артериями (из системы внутренних грудных артерий) и перикардиальными ветвями грудной части аорты. Перикард иннервируют диафрагмальные нервы. Идущие в их составе чувствительные волокна обеспечивают проведение болевой чувствительности.
Сердце (сог ) - центральная структура сердечно-сосудистой системы. Оно представляет собой полый мышечный орган, расположенный в грудной клетке внутри перикарда. Спереди сердце прикрыто средостенными частями париетальной плевры и частично легкими. Сзади от него располагаются органы заднего средостения.
Сердце состоит из двух предсердий и двух желудочков, разделенных между собой межпредсердной и межжелудочковой перегородками. Верхушка сердца направлена вперед, вниз и влево. Верхушечный толчок в норме определяется в 5-м межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Основание сердца и связанные с ним магистральные сосуды (легочный ствол, аорта, полые вены и четыре легочные вены) направлены назад, вверх и в правую сторону. При этом аорта, имеющая упругую стенку, лежит позади легочного ствола, а полые вены находятся справа от правых верхней и нижней легочных вен. Основание сердца (его верхняя граница) проецируется на переднюю поверхность грудной клетки по линии, соединяющей точку, лежащую по верхнему краю III ребра на расстоянии 1 см от правого края грудины, с точкой, расположенной по нижнему краю II ребра на расстоянии 2,5 см от левого края грудины.
Грудино-реберная {передняя) поверхность сердца выпуклая и обращена вперед в сторону грудины и ребер. Она сформирована преимущественно правым желудочком. Нижняя {диафрагмальная) поверхность образована, главным образом, левым желудочком. Границами между желудочками на передней и нижней поверхностях сердца служат передняя и задняя межжелудочковые борозды. Венечная борозда огибает сердце слева и проходит на границе между предсердиями и желудочками. Правый край сердца - острый, левый - закругленный. В норме правая граница сердца проецируется по линии, отстоящей на ширину одного пальца от правого края грудины на протяжении от хряща III ребра до 6-го реберно-грудинного сочленение. Левая граница сердца начинается в точке, расположенной на расстоянии 2,5 см от края грудины на уровне нижнего края хряща II ребра, и заканчивается в области верхушечного толчка.
Все сердечные отверстия проецируются на поверхность груди по линии, соединяющей хрящ III левого ребра по грудинной линии с местом сочленения VI правого ребра с грудиной:
- отверстие легочного ствола - у края грудины на уровне верхнего края 3-го левого грудино-реберного сустава. Клапан легочного ствола выслушивается во 2-м межреберье слева у края грудины;
- отверстие аорты - позади грудины ниже и медиальнее отверстия легочного ствола. Клапан аорты выслушивается во 2-м межреберье справа у края грудины;
- левое предсердно-желудочковое отверстие - вблизи средней линии на уровне прикрепления IV левого ребра к грудине. Двухстворчатый клапан, расположенный в левом предсердно- желудочковом отверстии, выслушивается на верхушке сердца;
- правое предсердно-желудочковое отверстие - на уровне 4-го межреберья ближе к правой стороне грудины. Трехстворчатый клапан, расположенный в правом предсердно-желудочковом отверстии, выслушивается у основания мечевидного отростка.
Сердце кровоснабжается правой и левой венечными артериями, которые начинаются от восходящей части аорты (правого и левого синусов аорты, синусов Вальсальвы (Valsalva)). Правая венечная артерия {a. coronaria dextra ) огибает правый край сердца. Ее задняя межжелудочковая ветвь в одноименной борозде направляется к верхушке сердца, где ана- стомозирует с передней межжелудочковой ветвью (из левой венечной артерии). Правая венечная артерия кровоснабжает: правое предсердие, большую часть правого желудочка (в том числе сосочковые мышцы), диафрагмальную поверхность левого желудочка (в том числе заднюю сосочковую мышцу), межпредсердную перегородку и заднюю 1/3 межжелудочковой перегородки, синусный узел (60 % случаев) и предсердно-желудочковый узел проводящей системы сердца.
Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra ) проходит между левым ушком и легочным стволом и дает две ветви. Огибающая ветвь - это продолжение основного ствола; направляется на заднюю поверхность сердца, ложится в венечную борозду и анастомозирует с правой венечной артерией. Передняя межжелудочковая ветвь по одноименной борозде доходит до верхушки сердца . Левая венечная артерия кровоснабжает левое предсердие, стенки левого желудочка, переднюю стенку правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки, синусный узел (40 % случаев).
Сердце иннервируется из сердечного сплетения, которое лежит у его основания. Оно подразделяется на поверхностную часть, расположенную с вогнутой стороны дуги аорты, спереди от правой легочной артерии, и глубокую часть, находящуюся между дугой аорты и бифуркацией трахеи. В формировании сплетения принимают участие афферентные и парасимпатические волокна блуждающего нерва (идут в составе его шейных и грудных сердечных ветвей), симпатические и чувствительные волокна спинальной природы (содержатся в шейных сердечных нервах и грудных сердечных ветвях). Сердечное сплетение продолжается по ходу венечных артерий и переходит в сплетение, локализованное под эпикардом в стенках предсердий и желудочков. Сердечные нервы, берущие начало от блуждающего нерва, лежат на передней поверхности нижней трети трахеи и соприкасаются с находящимися здесь лимфатическими узлами. Поэтому при увеличении узлов, например при туберкулезе легких, они могут сдавливаться ими, что приводит к изменению ритма сокращения сердца. Раздражение парасимпатических волокон не только уменьшает частоту и силу сердечных сокращений, но и вызывает сужение венечных артерий. Активация симпатической нервной системы сопровождается противоположным эффектом. Для инфаркта миокарда характерна боль за грудиной с иррадиацией в плечо, лопатку и левую руку. Это связано с тем, что афферентные нервные волокна, идущие к сердцу, являются отростками нейронов четырех верхних грудных спинномозговых узлов. Из этих же узлов иннервируется кожа груди {межреберные нервы) и верхней конечности (межреберно-плечевые нервы).
Автономная нервная система регулирует частоту сердечных сокращений, однако ритм и последовательность сокращения камер сердца задается специализированными кардиомиоцитами, расположенными в синусно-предсердном узле. Этот узел находится в стенке правого предсердия рядом с отверстием верхней полой вены и является водителем ритма сердца (пейсмекером). Из синусно-предсердного узла возбуждение достигает предсердно-желудочкового узла и далее распространяется по предсердно-желудочковому пучку (пучок Гиса (His)), его правой и левой ножках, субэндокардиальным ветвям. Перечисленные структуры входят в состав проводящей системы сердца, поражение которой проявляется аритмией или блокадой сердца: гипертрофия стенки правого предсердия может вызывать приступы параксизмальной тахикардии в связи с механическим раздражением синусно-предсердного узла. После перенесенного инфаркта миокарда в бассейне левой венечной артерии нередко развивается поперечная блокада сердца (желудочки сокращаются независимо от предсердий с частотой 30-40 ударов в минуту). Это связано с образованием рубца в межжелудочковой перегородке и нарушением проведения возбуждения, генерируемого в синусно-предсердном узле, по пучку Гиса к миокарду желудочков.
Заднее средостение {mediastinumposterius) ограничено: сзади - грудными позвонками, спереди - перикардом, с боков - средостенной частью париетальной плевры, сверху - горизонтальной плоскостью, проведенной через угол грудины (рис. 12, цв. вкл.).
В состав заднего средостения входят:
нисходящая часть аорты {грудная аорта) - сначала лежит слева от позвоночного столба, затем смещается к средней линии. Имеет две группы ветвей:
© париетальные ветви (задние межреберные артерии, подреберная и верхняя диафрагмальные артерии);
° висцеральные ветви (медиастинальные, бронхиальные, перикардиальные и пищеводные);
- пищевод - на уровне IV грудного позвонка лежит справа от средней линии, а на уровне VIII-XIV грудных позвонков - впереди грудной аорты и позвоночника;
- непарная вена - справа от позвоночного столба поднимается до уровня IV грудного позвонка, образует дугу над корнем правого легкого и впадает в верхнюю полую вену. Притоки непарной вены - правые задние межреберные вены, правая верхняя межреберная вена, полунепарная вена, бронхиальные, пищеводные и медиастинальные вены;
- полунепарная вена - заходит в грудную полость, прободая левую ножку диафрагмы; на уровне VHI грудного позвонка смещается в правую сторону и впадает в непарную вену. Притоки полунепарной вены - 9-11-я левые задние межреберные вены и добавочная полунепарная вена;
- добавочная полунепарная вена - спускается вдоль левой стороны позвоночного столба, собирает кровь от 4-8-го межре- берий и впадает в полунепарную вену;
- грудной проток - попадает в грудную полость через аортальное отверстие, лежит между непарной веной и нисходящей частью аорты, доходит до уровня IV-VI грудного позвонка, где смещается влево, а затем через верхнюю апертуру покидает грудную полость;
- симпатический ствол - обычно располагается под внутри- грудной фасцией на уровне головок ребер (поэтому формально не входит в состав заднего средостения). Состоит из 12 узлов и межузловых связей. Ветви симпатического ствола - большой и малый внутренностные нервы, белые и серые соединительные ветви (спинномозговых нервов).
- Клиницистами чаще используются альтернативные названия артерийсердца - например, левая передняя нисходящая артерия (left anterior descendingartery, LAD), задняя нисходящая артерия (posterior descending artery, PDA),или ветвь тупого края (obtuse marginal branch, ОМ), вместо левая краеваяветвь огибающей ветви левой венечной артерии.
Средостение, mediastinum, представляет собой комплекс органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади - грудным отделом позвоночного столба, с боков - правой и левой медиастинальной плеврой. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу - до диафрагмы. Средостение подразделяют на два отдела: верхнее средостение и нижнее средостение.
Верхнее средостение, mediastinum superius, располагается выше горизонтальной плоскости, проведенной от места соединения рукоятки грудины с ее телом (спереди) до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонков (сзади). В верхнем средостении располагаются тимус (вилочковая железа), правая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее сосуды (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии), трахея, верхняя часть пищевода и соответствующие отделы грудного (лимфатического) протока, правого и левого симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов.
Нижнее средостение, mediastinum inferius, находится ниже горизонтальной плоскости. В нем выделяют переднее, среднее и заднее средостения. Переднее средостение, mediastinum anterius, лежащее между телом грудины спереди и передней стенкой сзади, содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены), окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы. В среднем средостении, mediastinum medium, находятся перикард с рас-положенным в нем сердцем и внутрикардиальными отделами крупных кровеносных сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диа-фрагмально-перикардиальными сосудами, нижние трахеобронхи-альные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы. Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено стенкой перикарда спереди и позвоночником сзади. К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого симпатических стволов, внутренностных нервов, блуждающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.
В клинической практике нередко средостение подразделяют на два отдела: переднее средостение, mediastinum anterius, и заднее средостение, mediastinum posterius. Отделяет их фронтальная плоскость, условно проведенная через корни легких и трахею. В переднем средостении располагаются сердце с выходящими и впадающими в него крупными сосудами, перикард, дуга аорты, тимус, диафрагмальные нервы, диафрагмально-пери-кардиальные кровеносные сосуды, внутренние грудные кровеносные сосуды, окологрудинные, средостенные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы. В заднем средостении находятся пищевод, грудная часть аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутренностные нервы, симпатические стволы, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.
3. Воротная вена. Ее притоки, их топография, ветвление воротной вены в печени. Анастомозы воротной вены и ее притоков.
Воротная вена [печени], v. portae (hepatis), располагается в толще печеночно-дуоденальной связки позади печеночной артерии и общего желчного протока вместе с нервами, лимфатическими узлами и сосудами. Формируется из вен желудка, тонкой и толстой кишки. Войдя в ворота печени, воротная вена делится на правую ветвь, г. dexter, и левую ветвь, г. sinister. Каждая из ветвей распадается сначала на сегментарные, а затем на ветви все меньшего диаметра, которые переходят в междольковые вены. Внутрь долек они отдают широкие капилляры -синусоидные сосуды, впадающие в центральную вену. Выходящие из каждой дольки поддольковые вены, сливаясь, формируют печеночные вены, vv. hepaticae. Таким образом, кровь, притекающая в нижнюю полую вену по печеночным венам, проходит на своем пути через две капиллярные сети: расположенную в стенке пищеварительного тракта, где берут начало притоки воротной вены, и образованную в парен-химе печени из капилляров ее долек.
До вхождения в ворота печени в воротную вену впадают желчнопузырная вена, v. cystlca (от желчного пузыря), правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra, и предпривратниковая вена, v. prepylorica, доставляющие кровь от соответствующих отделов желудка. Левая желудочная вена анастомозирует с пищеводными венами - притоками непарной вены из системы верхней полой вены. В толще круглой связки печени следуют к печени околопупочные вены, vv. paraumbilicales. Они начинаются в области пупка, где анастомозируют с верхними надчревными венами - притоками внутренних грудных вен (из системы верхней полой вены) и с поверхностными и нижней надчревными венами (vv. epigdstricae superficiales et inferior) - притоками бедренной и наружной подвздошной вен из системы нижней полой вены.
Притоки воротной вены:
1. Верхняя брыжеечная вена, v. mesenterica superior, идет в корне брыжейки тонкой кишки справа от одноименной артерии. Ее притоками являются вены тощей и подвздошной кишки, vv. jejundles et ileales; панкреатические вены, vv. pancreaticae; панкреатодуоденальные вены, vv. pancreaticoduodenales; подвздошно-ободочная вена, v. ileocolica; правая желудочно-сальниковая вена, v. gastroepiploica dextra; правая и средняя ободочные вены, vv. colicae media et dextra; вена чер-веобразного отростка, v. appendicularis. В верхнюю брыжеечную вену перечисленные вены приносят кровь от стенок тощей и подвздошной кишки и червеобразного отростка, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки, частично от желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, большого сальника.
2. Селезеночная вена, v. lienalis, располагается вдоль верхнего края поджелудочной железы ниже селезеночной артерии, сливается с верхней брыжеечной веной. Притоками ее являются панкреатические вены, vv. pancreaticae; короткие желудочные вены, vv. gastricae breves, и левая желудочно-сальниковая вена, v. gastroepiploica sinistra. Последняя анастомозирует по большой кривизне желудка с правой одноименной веной. Селезеночная вена собирает кровь от селезенки, части желудка, поджелудочной железы и большого сальника.
3. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, образуется в результате слияния верхней прямокишечной вены, v. rectalis superior, левой ободочной вены, v. colica sinistra, и сигмовидных вен, vv. sigmoideae. Нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную вену. Эта вена собирает кровь от стенок верхней части прямой кишки, сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной кишки.
4. Тройничный нерв, его ветви, их анатомия топография, области иннервации.
Тройничный нерв, п. trigeminus, смешанный нерв. Двигательные волокна тройничного нерва начинаются из его двигательного ядра, лежащего в мосту. Чувствительные волокна этого нерва подходят к мостовому ядру, а также к ядрам среднемозгового и спинномозгового пути тройничного нерва. Этот нерв иннервирует кожу лица, лобной и височной областей, слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух, рта, языка, зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта (челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы), а также мышцы, напрягающие небную занавеску и барабанную перепонку. В области всех трех ветвей тройничного нерва располагаются вегетативные (автономные) узлы, которые образовались из клеток, выселившихся в процессе эмбриогенеза из ромбовидного мозга. Эти узлы по своему строению идентичны внутриорганным узлам парасимпатической части вегетативной нервной системы.
Тройничный нерв выходит на основание мозга двумя корешками (чувствительным и двигательным) в том месте, где мост переходит в среднюю мозжечковую ножку. Чувствительный корешок, radix sensoria, значительно толще двигательного корешка, radix motoria. Далее нерв идет вперед и несколько латерально, вступает в расщепление твердой оболочки головного мозга - тройничную полость, cavum trigeminale, лежащую в области тройничного вдавления на передней поверхности пирамиды височной кости. В этой полости находится утолщение тройничного нерва - тройничный узел, ganglion trigeminale (гассеров узел). Тройничный узел имеет форму полумесяца и представляет собой скопление псевдоуниполярных чувствительных нервных клеток, центральные отростки которых образуют чувствительный корешок и идут к его чувствительным ядрам. Периферические отростки этих клеток направляются в составе ветвей тройничного нерва и заканчиваются рецепторами в коже, слизистых оболочках и других органах головы. Двигательный корешок тройничного нерва прилежит к тройничному узлу снизу, а его волокна участвуют в формировании третьей ветви этого нерва.
От тройничного узла отходят три ветви тройничного нерва: 1) глазной нерв (первая ветвь); 2) верхнечелюстной нерв (вторая ветвь); 3) нижнечелюстной нерв (третья ветвь). Глазной и верхнечелюстной нервы являются чувствительными, а нижнечелюстной - смешанным, он содержит чувствительные и двигательные волокна. Каждая из ветвей тройничного нерва у своего начала отдает чувствительную ветвь к твердой оболочке головного мозга.
Глазной нерв, п. ophthalmicus, отходит от тройничного нерва в области его узла, располагается в толще боковой стенки пещеристого синуса, проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель. До вступления в глазницу глазной нерв отдает тенториальную (оболочечную) ветвь, г. tentorii (meningeus). Эта ветвь направляется кзади и разветвляется в намете мозжечка. В глазнице глазной нерв делится на слезный, лобный и носоресничный нервы.
Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris, отходит от тройничного узла, направляется вперед, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку.
Еще в полости черепа от верхнечелюстного нерва отходят менингеальная (средняя) ветвь, г. meningeus (medius), которая сопровождает переднюю ветвь средней менингеальной артерии и иннервирует твердую оболочку головного мозга в области средней черепной ямки. В крыловидно-небной ямке от верхнечелюстного нерва отходят подглазничный и скуловой нервы и узловые ветви к крылонебному узлу.
Нижнечелюстной нерв, п. mandibuldris, выходит из полости черепа через овальное отверстие. В его составе имеются двигательные и чувствительные нервные волокна. При выходе из овального отверстия от нижнечелюстного нерва отходят двигательные ветви к одноименным жевательным мышцам
Страница 97 из 175
Пищевод
Начало пищевода у новорожденных расположено относительно высоко - на уровне межпозвоночного диска, лежащего между ТIII и TIV. У детей 2 лет оно находится между TIV и ΤV; к 10-12 годам смещается до уровня ΤV - TVI, а к 15 годам - до уровня ΤVI - TVII.
Средняя длина пищевода у новорожденных равна 10 см, у детей 1 года - 12 см, 5 лет - 16 см, 10 лет - 18 см, 15 лет - 19 см. Расстояние от резцов до входной части в желудок составляет 16,3-19,7 см, в возрасте 3 мес - 17 см, 7 мес - 21 см, 15 мес - 22-24,5 см, 21 мес - 23-25 см, 5 лет - 26-27,9 см, 9 лет - 27 - 32,9 см, 12 лет - 28-34,2 см. Отношение длины туловища к длине пищевода у новорожденных составляет 1:0,53.
Анатомические сужения пищевода у маленьких детей выражены слабо. Наиболее узким местом его является верхнее сужение. Сужение, расположенное на уровне прохождения пищевода через диафрагму, выражено менее значительно. Сужение пищевода на уровне бифуркации трахеи у детей непостоянно. Средние величины глубины расположения сужений пищевода от верхних резцов представлены в табл. 3.
Таблица 3. Расположения сужений пищевода от верхних резцов (по Гаккеру)
Возраст |
Сужение пищевода, см |
||
Сагиттальные изгибы пищевода соответствуют изгибам позвоночника, фронтальные зависят от особенностей синтопии пищевода с органами шеи и груди. В начальном отделе пищевод расположен строго по средней линии, однако вскоре он отклоняется в левую сторону и на уровне СIII - CIV располагается большей своей частью левее трахеи. В средней части грудного отдела (V грудной позвонок) пищевод снова располагается по средней линии, а затем оттесняется вправо непосредственно прилежащей к пищеводу аортой. Ниже уровня TV пищевод вновь переходит на левую сторону, располагаясь здесь на 2-3 см левее средней линии (рис. 100). Различают 3 отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной. Наибольшей сложностью отличаются топографоанатомические взаимоотношения грудного отдела пищевода. Спереди грудной отдел пищевода прилежит к трахее. Между этими органами располагается много соединительнотканных перемычек, часть из которых приобретает мышечный характер. Ниже бифуркации трахеи и левого главного бронха передняя поверхность пищевода граничит с небольшим участком задней стенки левого предсердия и перикардом. Задней поверхностью пищевод лежит на телах грудных позвонков, отделяясь от последних рыхлой жировой клетчаткой и фасцией. Здесь по передней поверхности тел позвонков проходит грудной проток, а кнаружи от последнего - непарная (справа) и полунепарная (слева) вены. На уровне корней легких к пищеводу подходят блуждающие нервы, из которых правый направляется на заднюю, а левый на переднюю поверхность пищевода. С уровня ΤVIII - ΤIX, когда пищевод делает изгиб вперед и влево, к задней поверхности его прилежит грудная аорта.
Листки медиастинальных плевр прилежат к боковым поверхностям пищевода до уровня корней легких. В средней части пищевода (в области корней легких) медиастинальные листки не соприкасаются с пищеводом, поскольку справа они оттеснены непарной веной, а слева - нисходящей аортой. Расположенная здесь по бокам и впереди пищевода клетчатка имеет волокнистое строение и фиксирует пищевод к аорте и левому главному бронху, из-за чего выделение органа требует особой осторожности. В нижней части правая медиастинальная плевра на значительном протяжении прилежит к пищеводу, нередко покрывая и заднюю его поверхность, образуя своеобразные карманы; левая медиастинальная плевра прилежит к пищеводу только в области диафрагмы.
Стенка пищевода состоит из трех слоев: наружного (соединительнотканного), среднего (мышечного) и внутреннего (слизистая оболочка). Наиболее прочными в механическом отношении являются слизистый и подслизистый слои пищевода.
Артериальное кровоснабжение пищевода происходит сегментарным путем. Артерии верхней трети грудного отдела пищевода являются ветвями нижних щитовидных артерий, спускающихся из области шеи, реже они отходят от щитовидно-шейного ствола или подключичной артерии.
Рис. 100. Топография пищевода новорожденного.
1 - правая общая сонная артерия и внутренняя яремная вена; 2 - трахея; 3 - левая общая сонная артерия и левая внутренняя яремная вена; 4 - грудной лимфатический проток; 5 - левые подключичные артерия и вена; 6 - левая плечеголовная вена; 7 - артериальный проток и левый возвратный нерв; 8, 16 - грудная аорта; 9 - левый блуждающий нерв; 10 -симпатический ствол; 11-большой чревный нерв; 12 - полунепарна вена; 13 - диафрагма; 14 -желудок; 15 - малый чревный нерв; 17 - пищевод; 18 - правый блуждающий нерв; 19 - непарная вена; 20 - верхняя полая вена; 21 -дуга аорты; 22 - плечеголовной ствол.
Кровоснабжение этого отдела является наиболее обильным. Средняя треть грудного отдела пищевода кровоснабжается бронхиальными и межреберными артериями. Артерии нижней трети пищевода отходят непосредственно от грудной аорты или от третьих - шестых правых межреберных артерий.
Отток крови из пищевода совершается в систему непарной и полунепарной вен (притоки верхней полой вены), а через анастомозы с венами желудка - в систему воротной вены. В условиях портальной гипертензии венозные сплетения пищевода, особенно подслизистые, подвергаются варикозному расширению, которое может повлечь за собой кровотечение, трудно поддающееся консервативной терапии. Иннервируется пищевод блуждающими нервами и ветвями симпатического ствола. Лимфатическая жидкость оттекает в околопищеводные, околотрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, предаортальные и другие лимфатические узлы средостения. Часть лимфатических сосудов, минуя узлы, может впадать непосредственно в грудной проток.
Нисходящая аорта
Нисходящая аорта простирается от TIV до ТXII. Вначале она лежит на левой стороне тел позвонков, а затем приближается к средней линии. Спереди от аорты располагается корень левого легкого, ниже которого к ней прилежит пищевод с блуждающими нервами. Сзади от аорты проходит полунепарная вена, справа - на уровне ТIV-ΤVI, - пищевод с блуждающими нервами, а также непарная вена и грудной лимфатический проток; со стороны левой плевральной полости аорта прикрывается медиастинальной плеврой. Нисходящая аорта заключена в плотную соединительнотканную оболочку, которая связывает ее с передней поверхностью тел грудных позвонков и с окружающими образованиями заднего средостения.
Грудной проток
Грудной (лимфатический) проток проникает в заднее средостение из забрюшинного пространства через аортальное отверстие диафрагмы. Нижний отдел грудного протока располагается позади пищевода по средней линии позвоночника между аортой и непарной веной. На уровне ТIII проток отклоняется влево и проходит вначале позади дуги аорты, а затем позади левой общей сонной артерии кнаружи от пищевода, прикрываясь левой медиастинальной плеврой.
Непарная и полунепарная вены
Непарная и полунепарная вены являются продолжением восходящих поясничных вен. Они проходят в грудную полость вместе с большими внутренностными нервами через щели между внутренними и средними ножками диафрагмы.
Непарная вена лежит на правой переднебоковой поверхности тел грудных позвонков. Впереди нее находится пищевод, сзади - межреберные кровеносные сосуды, латерально - пограничный симпатический ствол, медиально-грудной лимфатический проток. На уровне TIV непарная вена перекидывается сверху через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену.
Полунепарная вена лежит на передней поверхности тел позвонков слева от средней линии, между нисходящей аортой и левым пограничным стволом симпатического нерва. На уровне ΤVIII-ΤIX полунепарная вена впадает в непарную вену одним или несколькими стволами. Непарная и полунепарная вены связывают системы верхней и нижней полых вен, обеспечивая коллатеральное кровообращение при затрудненном оттоке крови в одной из них. Многочисленные связи непарной и полунепарной вен с венами нижнего отрезка пищевода образуют портокавальные анастомозы, играющие важную роль при затруднении портального кровообращения (при циррозе печени и других заболеваниях).
Грудной отдел симпатического ствола
Грудной отдел симпатического ствола образован 11-12 узлами, соединенными межганглионарными ветвями. Многочисленные веточки ствола принимают участие в образовании нервных сплетений, рефлексогенных зон средостения. Он отдает соединительные ветви к межреберным нервам, формирует большой и малый внутренностные нервы. Первый (n. splanchnicus major) образуется ветвями, отходящими от 5-9 узлов симпатического ствола, второй (n. splanchnicus minor) - ветвями 10-11 узлов. Оба внутренностных нерва покидают грудную полость через щель, расположенную между внутренней и средней ножками диафрагмы. Симпатический ствол расположен в листках предпозвоночной фасции на поверхности головок ребер, впереди межреберных сосудов.
Блуждающие нервы
Правый блуждающий нерв при переходе в средостение из области шеи находится между правой подключичной артерией и правой плечеголовной веной. На уровне нижнего края подключичной артерии от него отходит правый возвратный гортанный нерв, который, огибая артерию снизу и сзади, направляется вверх к гортани и щитовидной железе. Ствол правого блуждающего нерва ложится на боковую поверхность трахеи, а затем на заднюю поверхность правого главного бронха и корня легкого. Достигнув заднебоковой стенки пищевода, блуждающий нерв отдает многочисленные нервы и вместе с пищеводом уходит в брюшную полость. Левый блуждающий нерв проходит из области шеи в средостение впереди левой подключичной артерии и позади левой плечеголовной вены. Далее он ложится на переднебоковую поверхность дуги аорты; на уровне нижнего края последней от блуждающего нерва отходит левый возвратный гортанный нерв, который, обогнув аорту, ложится в левую пищеводно-трахеальную борозду. Ствол блуждающего нерва проходит далее между аортой и левой легочной артерией и направляется позади корня легкого к переднебоковой поверхности пищевода.
