Реклама на портале

Реферат: Легкие, их строение, топография и функции. Доли легкого. Бронхо-легочный сегмент. Экскурсия легкого. Топография плевры и легких. Сегментарное строение легких. Оперативные доступы к органам грудной полости Топография легких у детей

Благодаря развитию и усовершенствованию современной аппаратуры, широко используемой для проведения различного рода диагностики, можно успешно исследовать состояние внутренних органов тела человека. С помощью довольно популярной компьютерной томографии, работа которой основана на тела посредством рентгеновских лучей, без особых усилий изучается состояние легких организма. Как же это происходит?

Для выполнения компьютерной томографии легких приглашается специально обученный технолог, который может работать на специальном сканере, выводящем полученное изображение на компьютерный монитор.

Благодаря компьютерной томографии легких, можно обнаружить различные онкологические изменения в их структуре на ранних этапах их возникновения.

Перед топографическом обследованием пациенту предлагают раздеться и снять стела все возможные украшения. Сережек и пирсинга это тоже касается. Если человек проигнорирует данное правило, то при обследовании оборудование обязательно среагирует на металл, что может стать причиной возникновения непредвиденных ситуаций. Затем пациента просят лечь на специальный стол и не двигаться в течение определенного промежутка времени. Технолог покидает помещение, где находится пациент и топографическое оборудование, и наблюдает за происходящим через специальное окно. Пациент и технолог сообщают друг другу ту или иную информацию посредством использования специального селектора.

Полученное в результате топографического сканирования легких изображение тщательно изучается группой врачей, куда входит: пульмонолог, хирург, радиолог и семейный врач.

Топография легких у детей

Для состояния здоровья ребенка часто прибегают к методу топографического исследования легких. Благодаря такому методу можно выявить различные дыхательной системы на ранних стадиях их развития.

В детском возрасте преобладает брюшной тип дыхания. Поэтому топография легких нужна как нельзя кстати. При развитии в организме различного рода заболеваний, легкие начинают изменять границы своего расположения, за счет изменения их структуры. Обычно нижние границы при таком расположении начинают несколько опускаться, вследствие увеличения объемной доли легких. Это наблюдается при поражении данных органов эмфиземой либо их остром вздутии. Причиной этому может быть и низкое стояние диафрагмы либо ее параличе.

Благодаря топографическому исследованию легких ребенка можно найти их нижнюю границу легких за счет ощущения среднеподмышечного либо заднеподмышечного вида линии.

При этом ребенок обязательно делает глубокий вдох и на некоторое время задерживает дыхание. По этому положению и определяют местонахождение нижней границы легкого. Врач опирается на данные полученные от звука и ощущения его пальцев.


Люди зрелого возраста также нуждаются в топографическом легких. Такое исследование также немало важно для подтверждения диагноза того или иного заболевания. Данный тип исследование называют топографической перкуссией.

Благодаря такому методу можно определить:

  • Расположение нижних границ каждого легкого
  • Местонахождение верхних границ легких
  • Степень подвижности их нижнего

Вследствие развития в полости легких различных болезней может значительно изменяться объем каждого из них. При этом он те только увеличивается, но и уменьшается. Такие изменения можно выявить благодаря происходящим изменениям, которые происходят с положениями легочных краев. Полученные изменения врач сравнивает с нормальными и делает соответствующие выводы.

Для определения положения краев легких достаточно обычного дыхания человека.

У допускается некоторое колебание в положении нижнего края одного из легких. Причиной этому служит высота стояния диафрагмального купола, зависящего от половой принадлежности человека, его телосложения и возрастных границ. У мужчин этот параметр находится несколько выше, по сравнению с женщинами.

Видео из которого можно узнать анатомическое строение легких в организме человека.

Легкие, pulmones, располагаются в наружных отделах грудной полости, залегая кнаружи от средостения. Каждое легкое имеет форму конуса с основанием, расположенным на диафрагме, и имеет три поверхности: диафрагмальную поверхность, fades diaphragmatica, которая представляет основание легкого, basis pulmonis, реберную поверхность, fades costalis, обращенную к внутренней поверхности грудной клетки – к ее ребрам и хрящам, и средостеночную поверхность, fades mediastinalis, направленную к средостению. Помимо этого, в каждом легком имеется верхушка, apex pulmonis, выступающая на 3–4 см над ключицей (рис. 91).

На реберной поверхности легкого отмечаются отпечатки ребер. Передние отделы верхушек имеют подключичную бороздку, sulcus subclavius, след прилежащей одноименной артерии (a. subclavia).

Диафрагмальная поверхность легких вогнута и окаймлена острым нижним краем, margo inferior. К медиальной средостеночной поверхности легких прилежит ряд органов, оставляющих на их поверхности соответствующие отпечатки. Поэтому здесь следует говорить о каждом легком раздельно.

На медиальной поверхности правого легкого, pulmo dexter, позади корня на всем протяжении сверху вниз тянется в виде желоба вдавление от пищевода, impressio oesophagi. Позади от этого вдавления в нижней половине легкого отмечается в продольном направлении вдавление от непарной вены impressio v. azygos, которое дугообразно окружает правый бронх. Кпереди от корня легкого располагается сердечная поверхность, facies cardiaca. В верхнем отделе на средостеночной поверхности отмечается бороздка подключичной артерии, sulcus a. subclaviae, которая вверху переходит на реберную поверхность легкого.

На медиальной поверхности левого легкого, pulmo sinister, также отмечается несколько вдавлений. Так, позади корня располагается хорошо выраженная аортальная бороздка, sulcus aorticus, огибающая левый сосудисто-бронхиальный пучок дугообразно спереди назад. Вверху располагаются одна за другой две борозды: передняя – борозда безымянной вены, sulcus v. anonymae, и задняя – борозда подключичной артерии, sulcus a. subclaviae, выраженная лучше, чем на правом легком. Передненижний отдел медиальной поверхности левого легкого имеет хорошо выраженное сердечное вдавление, impressio cardiaca. При осмотре левого легкого спереди на его переднем крае, margo anterior, имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca. Ниже этой вырезки выступ легочной ткани получил название язычка лёгкого, lingula pulmonis.

Рис. 91. Границы легких и плевры (по В. N. Воробьеву).

I – вид сзади. 1 – apex pulmonis; 2 – lobus superior pulmonis; 3 – incisura interlobaris obliqua; 4 – lobus inferior pulmonalis; 5 – нижний край правого легкого; 6 – sinus phrenicocoslalis; 1 – нижняя граница правой плевры. II. 1 – apex pulmonis; 2 – area interpleurica superior; 3 – передняя граница левой плевры; 4 – передний край левого легкого; 5 – место прилегания перикарда легкого к передней грудной стенке; 6 – нижний край левого легкого; 7 – нижняя граница плевры; 8 – sinus phrenicocostalis; 9 – lobus inferior pulmonis; 10 – lobus medius pulmonis.

Медиальная поверхность лёгких имеет хорошо выраженное углубление – легочные ворота, hilus pulmonis, где располагается корень легкого, radix pulmonis.

Емкость легких у мужчин доходит до 3700 см 3 , у женщин до 2800 см 3 (Воробьев, 1939).

Как правое, так и левое легкое междолевой щелью, fissura interlobaris, делится на доли, lobi pulmonis. В правом легком наблюдается добавочная междолевая щель, fissura interlobaris accessoria. Благодаря этому справа в легком имеется три доли: верхняя, средняя и нижняя, а в левом две: верхняя и нижняя.

Анатомическое описание долей легких на основе внешних морфологических признаков существовало до появления работы Эби, который пытался увязать внешние морфологические признаки со структурой бронхиального дерева. За последние два десятилетия учение Эби было подвергнуто пересмотру советскими исследователями. Б. Э. Линберг (1933) на основании анатомических исследований и клинических наблюдений показал, что в каждом легком первичный бронх.делится на четыре вторичных бронха, что привело к возникновению учения о двухдолевом и четырехзональном морфологическом строении легкого. Дальнейшие исследования (Е. В. Серова, И. О. Лернер, А. Н. Бакулев, А. В. Герасимова, N. N. Петров и др.), уточнив данные Б. Э. Линберга, привели к учению о четырехдолевом и сегментарном строении легких. По этим данным, формирование легких справа и слева вполне симметрично. Каждое состоит из четырех долей: верхней, lobus superior, нижней, lobus inferior, передней, lobus anterior (по старой терминологии средней) и задней, lobus posterior.

Главный (или легочный) бронх справа тянется от места бифуркации трахеи до места отхождения надаортального бронха, а слева.до его деления на восходящую и нисходящую ветви. Отсюда начинаются бронхи второго порядка. Только верхняя доля правого легкого получает бронхиальную ветвь непосредственно от главного бронха. Все остальные долевые бронхи являются бронхами второго порядка.

Ворота легких расположены ниже места бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Однако правый бронх спускается более круто, чем левый, и является как бы непосредственным продолжением трахеи. Этим объясняется то, что в правый бронх инородные тела попадают чаще; он значительно более удобен для бронхоскопирования, чем левый.

А. Верхние доли. Верхняя граница верхушек долей проходит на 3–4 см выше ключицы. Сзади она соответствует остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница проецируется по околопозвоночной линии на V ребро, по лопаточной линии – на четвертое-пятое межреберье, по средней подмышечной линии – на четвертое-пятое межреберье, по сосковой линии на V ребро. Верхние.доли обоих легких по своей внутренней структуре вполне симметричны.

Верхняя доля каждого легкого имеет три сегмента: передний, задний и наружный, в соответствии с чем наблюдается и деление верхнедолевого бронха. По своим размерам и объему все верхнедолевые сегменты почти равны. Передний сегмент верхней доли своей передней поверхностью прилежит к внутренней поверхности передней стенки грудной клетки; задний сегмент заполняет верхушечную часть плеврального купола. Наружный сегмент заключен между ними и снаружи от них.

В. Передние доли. Между верхней и нижней долями спереди располагается передняя доля легкого, lobus anterior, она имеет треугольно-призматическую форму. Передняя доля проецируется на переднюю грудную стенку следующим образом. Верхней границей передней доли является описанная выше нижняя граница верхней доли. Нижняя граница определяется по лопаточной линии на уровне шестого-седьмого межреберья, по средней подмышечной линии на том же уровне, а по сосковой линии на уровне VI ребра. Передние доли не доходят до позвоночной линии. Передняя доля левого легкого по своей внутренней структуре весьма близка к строению передней доли правого легкого. Разница заключается в том, что верхняя поверхность левой передней доли, как правило, интимно сращена с нижней поверхностью верхней доли (рис. 92).

Каждая передняя доля в соответствии с делением долевого бронха делится на три сегмента: верхний, средний и нижний.

D. Задние доли. Подобно передней доле, задняя доля также состоит из трех сегментов: верхнего, среднего и нижнего. Верхняя граница задней доли определяется по околопозвоночной линии по четвертому и пятому межреберьям, по лопаточной линии на уровне V ребра, по средней подмышечной линии по верхнему краю VII ребра. Задняя и передняя доли легких наслаиваются в косом направлении друг на друга.

С. Нижние доли. Объем нижней доли каждого легкого значительно превосходит объемы всех остальных долей. В соответствии с формой основания легкого она имеет вид усеченного конуса. В отличие от остальных долей каждая нижняя доля состоит из четырех сегментов: переднего, заднего, наружного и внутреннего. По некоторым авторам, в ней имеется 3, по другим 4–5 сегментов.

Рис. 92. Проекция зон легкого на грудную стенку.

А – верхняя зона; В – передняя зона; D – задняя зона; С – нижняя зона (по Бодулину).

Таким образом, по современным воззрениям легкое имеет четырехполевое строение и чаще всего 13 сегментов. В соответствии с этим главные бронхи трахеи являются основными или общелегочными бронхами; вторичные бронхи являются долевыми бронхами и бронхи третьего порядка являются сегментарными бронхами.

Проекция легких. Общие границы легких при изучении на живом с помощью перкуссии и рентгеноскопии или на трупе следующие: верхушки легких, как сказано, выстоят на 3–4 см выше ключицы, причем верхушка правого легкого выступает несколько выше, чем левого. Сзади верхушка легких доходит только до уровня VII шейного позвонка.

Нижняя граница правого легкого при умеренном выдохе проецируется (см. рис. 91):

по linea parasternalis – на уровне VI ребра,

по linea medioclavicularis – на уровне VII ребра, по linea axillaris media – на уровне VIII ребра,

по linea scapularis – на уровне X ребра, по linea paravertebralis – на уровне XI грудного позвонка.

При максимальном вдохе нижняя граница спереди опускается по linea parasternalis до VII ребра, а сзади по linea paravertebralis до XII ребра.

Нижняя граница левого легкого располагается ниже (на 1,5–2 см).

Междолевые щели проецируются на грудную клетку следующим образом:

1. Fissura interlobaris – междолевая щель – на правом и левом легких проецируется на переднюю грудную стенку одинаково. Проекционная линия опоясывает грудную клетку от остистого отростка III грудного позвонка сзади к месту прикрепления VI к грудине.

2. Fissura interlobaris accessoria – добавочная междолевая щель – проецируется в виде перпендикуляра, опущенного от средней подкрыльцовой линии по IV ребру на грудину.

Таким образом, передняя (по старой терминологии средняя) доля

правого легкого залегает между описанными щелями, т. е. между IV и VI ребром справа.

Дыхательное горло. Трахея, trachea, или дыхательное горло, представляет собой длинную цилиндрическую трубку, тянущуюся от уровня VII шейного позвонка на шее вплоть до деления ее на правый и левый бронхи в грудной полости. Она состоит из 18–20 подковообразной формы хрящей трахеи, cartilagines tracheae. Сзади их прикрывают кольцевидные связки, ligamenta annularia. Эти связки своей совокупностью образуют перепончатую стенку трахеи, paries membranaceus tracheae.

Внизу на уровне IV–V грудного позвонка трахея делится на правый и левый бронхи bronchus dexter et bronchus sinister. Место деления трахеи получило название бифуркации трахеи, bifurcatio tracheae.

Начальный отдел трахеи расположен на шее, поэтому трахея подразделяется две части шейную, pars cervicalis, и грудную, pars thoracalis.

Рис. 93. Взаимоотношения трахеи с окружающими органами

1 – n. recurrens; 2 – n. vagus; 3 – a. carotis communis sinistra; 4 – a. subclavia sinistra; 5 – a. anonyma; 6 – arcus aortae: 7 – bifurcatio tracheae; 8 – l-di tracheobronchiales inferiores.

Грудная часть трахеи окружена следующими органами: сзади к ней прилежит пищевод; спереди – на уровне IV грудного позвонка, тотчас над бифуркацией трахеи, к ней прилежит дуга аорты. При этом отходящая от аорты безымянная артерия, a. anonyma, прикрывает спереди правую полуокружность трахеи и косо уходит вверх и вправо; вверху над дугой аорты к передней поверхности трахеи прилегает вилочковая железа; справа – вблизи от трахеи лежит блуждающий нерв; слева – левый возвратный нерв, а выше – левая общая сонная артерия (рис. 93).

Трахея с ее главными бронхами является условной границей между передним и задним средостением.

Бифуркация трахеи. Деление трахеи на бронхи (bifurcatio tracheae) происходит на уровне IV–V грудного позвонка. Спереди деление соответствует уровню II ребра.

Правый бронх, bronchus dexter, шире и короче левого; он состоит из 6–8 хрящевых полуколец и в среднем в поперечнике достигает 2 см.

Левый бронх уже и длиннее; в состав его входят 9–12 хрящей. Средний диаметр – 1,2 см (М. О. Фридлянд).

Мы уже подчеркивали, что в правом бронхе, расположенном под меньшим углом, чаще, чем в левом, застревают инородные тела.

При своем делении на бронхи трахея формирует три угла – правый, левый и нижний трахеобронхиальные углы.

Корень легкого. В состав корня легкого входят бронх, легочная артерия, две легочные вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды и нервы.

Справа, идя сверху вниз, залегают: bronchus dexter – правый.бронх; ramus dexter a. pulmonalis – правая ветвь легочной артерии; vv. pulmonales – легочные вены.

Слева выше всего располагается: ramus sinister a. pulmonalis – левая ветвь легочной артерии; ниже – bronchus sinister – левый бронх; еще ниже – vv. pulmonales – легочные вены (анатомический шифр для правого легкого – Бавария; для левого легкого – порядок алфавита – А, Б, В).

Правый корень легкого огибается сзади наперед непарной веной, v. azygos, левый – спереди назад – дугой аорты.

Иннервация легких. Вегетативные нервы легких происходят из симпатического пограничного ствола – симпатическая иннервация легких и из блуждающих нервов – парасимпатическая иннервация.

Симпатические ветви исходят из двух нижних шейных. ганглиев и пяти верхних грудных.

Из n. vagus в легкие отходит ветвь на месте пересечения блуждающими нервами корня легкого. Те и другие нервы направляются к легочной ткани, сопровождая бронхи, и формируют два вегетативных легочных сплетения, plexus pulmonalis anterior et posterior.

Кровоснабжение легочной ткани осуществляется за счет бронхиальных артерий, аа. bronchiales, в числе от двух до четырех, чаще всего двух левых и одной правой. Эти сосуды отходят от передней периферии грудной аорты на уровне третьих межреберных артерий и по ходу бронхов направляются к воротам легких. Бронхиальные артерии снабжают кровью бронхи, легочную ткань и перибронхиальные лимфатические узлы, в большом числе сопровождающие бронхи. Кроме этого, легочная ткань питается за счет обогащенной кислородом крови системы истоков vv. pulmonales. В бронхиолах и альвеолах имеются тончайшие анастомозы между системой аа. bronchiales и системой vv. pulmonales, кроме того, легкое содержит толстостенные сосуды, называемые vasa derivatoria, являющиеся анастомотическими сосудами типа артериол и больших по диаметру расположенных между системами ветвей аа. pulmonales et a. bronchiales. В эксперименте при инъекции взвеси туши аа. bronchiales она выливается через пересеченные основные ветви a. pulmonalis, а при инъекции в просвет последней тушь выливается через аа. bronchiales. В клинике как при бронхоэктазах, так и при раке легкого, где в некоторых случаях показана перевязка a. pulmonalis, легкое сморщивается, но гангрена его, как правило, не наступает. В условиях патологии образуются обширные спайки между висцеральной и париетальной плеврой и в спайках к легкому идет множество окольных артериальных путей из vasa vasorum aortae descendentis, аа. intercostales, аа. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. subclavia, aa. pericardiacophrenicae.

Таким образом, легкое имеет окольное кровообращение в условиях патологии как за счет собственных сосудов, так и всех пристеночных, питающих париетальную плевру, за счет которой и образуются спайки в условиях патологии с висцеральной плеврой и легочной тканью.

Вторая группа сосудов имеет отношение к дыхательной функции. Сюда относится легочная артерия a. pulmonalis, отходящая от правого желудочка и формирующая ствол длиной в 3–4 см. Легочная артерия делится на правую и левую ветви, ramus dexter ramus sinister, каждая из которых в свою очередь подразделяется на долевые ветви. По легочным артериям поступает из сердца в легкое венозная кровь. Отток артериальной крови из капиллярной сети осуществляется по легочным венам, vv. pulmonales, которые в воротах легких покрывают бронх спереди.

Отток венозной крови из легочной ткани осуществляется по передним бронхиальным венам, vv. bronchiales anteriores, в систему безымянных вен, vv. anonymae, и по задним бронхиальным венам, vv. bronchiales posteriores в непарную вену.

Лимфоотток. Лимфатические сосуды легких, vasa lymphatica pulmonum, подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные сосуды образуют густую сеть под висцеральным листком плевры. Глубокие лимфатические сосуды следуют от альвеол и сопровождают ветви легочных вен. По ходу начальных ветвей легочных вен они образуют многочисленные легочные лимфатические узелки, 1-di pulmonales. Далее, следуя бронхам, они формируют множество бронхиальных лимфатических узелков, 1-di bronchiales. Пройдя корень легкого, лимфатические сосуды изливаются в систему бронхолегочных лимфатических узлов, 1-di bronchopulmonales, которые представляют собой первый барьер по пути следования лимфы из легкого. Выше лимфатические сосуды вступают в нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, 1-di tracheobronchiales inferiores, далее, следуя вверх, лимфа проходит верхние правые и левые трахеобронхиальные лимфатические узлы, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Выше лимфатические сосуды проходят последний барьер – правые и левые трахеальные лимфатические узлы, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Отсюда лимфа уже покидает грудную полость и изливается в глубокие нижние шейные лимфатические узлы, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Сукенников, 1903).

Оперативные доступы

А. Доступы к различным отделам легких при торакопластике

1. Разрез Фридриха–Брауера для полной экстраплевральной торакопластики; ведется от остистого отростка II грудного позвонка вниз по linea paravertebralis по ходу длинных мышц спины до IX грудного позвонка, затем дугообразно заворачивает кпереди, пересекая подкрыльцовые линии.

2. Доступ для передневерхней торакопластики по Н. В. Антелава; производится два разреза: первый – в надключичной ямке параллельно ключице с последующей френико-алкоголизацией, скаленотомией и перекусыванием трех верхних ребер в позвоночном отделе; второй разрез (через 10–12 дней) дугообразно от переднего края подмышечной ямки вдоль заднего края большой грудной мышцы, огибая грудную железу (полное удаление верхних трех ребер и удаление грудинных отделов IV, V и VI ребер на протяжении 6–8 см).

3. Доступ к верхушке легкого по Коффи–Антелава осуществляется через надключичную ямку. Разрез проводится по биссектрисе угла между ключицей и грудино-ключично-сосковой мышцей. После пересечения между лигатурами v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli раздвигают жировую клетчатку с лимфатическими узлами, отодвигают кверху a. transversa colli и книзу a. transversa scapulae и производят френикоалкоголизацию, скаленотомию, резекцию трех верхних ребер и внефасциальный апиколиз, т. е. освобождение купола плевры от спаек. Задача операции – вызвать коллапс и иммобилизацию верхушечных каверн.

4. Доступ для подлопаточной околопозвоночной поднадкостничной торакопластики по Брауеру предусматривает два разреза: первый разрез – от II грудного позвонка вниз паравертебрально и второй разрез – параллельно краю грудной кости, также в вертикальном направлении. Операция проводится в два момента. Первый момент: резекция II–V ребер и второй момент – резекция I ребра с разрезом вдоль трапециевидной мышцы (производится через 2 недели после первой операции).

5. Доступ для задневерхней торакопластики осуществляется разрезом, проводимым вертикально на середине расстояния между остистыми отростками и позвоночным краем лопатки от уровня ее ости и дугообразно заворачивается под углом лопатки кпереди до задней подмышечной линии. При этом частично пересекается трапециевидная мышца, а глубже – ромбовидные мышцы и широкая мышца спины (чаще всего удаляются верхние семь ребер; размеры удаляемых участков увеличиваются постепенно, идя сверху вниз, начиная с 5 до 16 см).

Б. Доступы к корню легкого

1. Доступ к верхнедолевой вене по Л. К. Богушу с целью ее перевязки осуществляется разрезом в поперечном направлении длиной 9–11 см от середины грудной кости над III ребром справа (для правого легкого) и над II ребром слева (для левого легкого); большая грудная мышца раздвигается по ходу волокон.

2. Доступ для перевязки легочной артерии по Бакулеву–Углову производится теми же разрезами, как и в предыдущем случае. Перевязка основных ветвей легочной артерии делается при бронхоэктазиях как предварительный этап перед операцией пульмонэктомии и как самостоятельная операция.

В. Доступы для лобэктомии и пульмонэктомии

В настоящее время применяют два доступа для удаления легкого или его доли – заднебоковой и переднебоковой. Большинство хирургов предпочитают заднебоковой разрез, как создающий более свободный доступ к органу. Часть хирургов применяют переднебоковой доступ, исходя из того, что анатомические элементы корня легкого при этом доступе лучше обнажаются спереди.

1. Заднебоковой доступ по Н. В. Антелава осуществляется поперечным разрезом по VI ребру. Последнее удаляется на всем протяжении. Кроме того, вблизи позвоночника резецируют небольшие участки V и VII ребер с целью разведения их в стороны и создания широкого доступа к органу. Пристеночная плевра вскрывается также по ходу VI ребра.

2. Переднебоковой доступ по А. Н. Бакулеву осуществляется угловым разрезом, ведущимся от грудино-ключичного сочленения вниз парастернально, затем под углом кнаружи под грудной железой до задней подмышечной линии. Мягкие ткани пересекают и резецируют III и IV ребра. Мышечный лоскут отворачивают кнаружи, после чего вскрывают пристеночный листок плевры.

Легкие (pulmones) - парный орган, расположенный в грудной полости, осуществляющий газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью.

Легкие по форме напоминают половины вертикально рассеченного конуса; они покрыты серозной оболочкой - плеврой. При длинной и узкой грудной клетке Л. удлиненные и узкие, при широкой - более короткие и широкие. Правое Л. короче и шире левого и больше его по объему. В каждом Л. выделяют верхушку, основание, три поверхности (реберную, медиальную, диафрагмальную) и два края (передний и нижний). На реберной поверхности верхушки Л. имеется борозда, соответствующая подключичной артерии, а впереди от нее - борозда плечеголовной вены. На реберной поверхности определяется также непостоянный отпечаток I ребра - субапикальная борозда. Реберная и диафрагмальная поверхности Л. разделяются заостренным нижним краем. При вдохе и выдохе нижний край Л. перемещается в вертикальном направлении в среднем на 7-8 см . Медиальная поверхность Л. спереди отделяется от реберной поверхности заостренным передним краем, а снизу от диафрагмальной поверхности - нижним краем. На переднем крае левого Л. имеется сердечная вырезка, переходящая книзу в язычок легкого. На медиальной поверхности обоих Л. различают позвоночную и медиастинальную части, сердечное вдавление. Кроме того, на медиальной поверхности правого Л. впереди от его ворот находится вдавление от прилегания верхней полой вены, а позади ворот - неглубокие борозды от прилегания непарной вены и пищевода. Примерно в центре медиальной поверхности обоих Л. располагается воронкообразное углубление - ворота Л. Скелетотопически ворота Л. соответствуют уровню V-VII грудных позвонков сзади и II-V ребер спереди. Через ворота Л. проходят главный бронх, легочные и бронхиальные артерии и вены, нервные сплетения, лимфатические сосуды; в области ворот и вдоль главных бронхов располагаются лимфатические узлы. Перечисленные анатомические образования в совокупности составляют корень Л. Верхнюю часть ворот Л. занимают главный бронх, легочная артерия и лимфатические узлы, бронхиальные сосуды и легочное нервное сплетение. Нижнюю часть ворот занимают легочные вены. Корень Л. покрыт плеврой. Ниже корня Л. дупликатурой плевры образуется треугольная легочная связка.

Легкие состоят из долей, отделенных друг от друга междолевыми щелями, которые на 1-2 см не достигают корня легкого. В правом Л. выделяют три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя доля отделяется от средней горизонтальной щелью, средняя от нижней - косой щелью. В левом Л. две доли - верхняя и нижняя, разделенные косой щелью. Доли Л. подразделяют на бронхолегочные сегменты - участки Л., более или менее изолированные от таких же соседних участков соединительно-тканными прослойками, в каждом из которых разветвляются сегментарный бронх и соответствующая ему ветвь легочной артерии; вены, дренирующие сегмент, отводят кровь в вены, расположенные в межсегментарных перегородках. В соответствии с Международной номенклатурой (Лондон, 1949), в каждом Л. различают 10 бронхолегочных сегментов. В Международной анатомической номенклатуре (PNA) верхушечный сегмент левого Л. объединен с задним (верхушечно-задний сегмент). Медиальный (сердечный) базальный сегмент левого Л. иногда отсутствует.



В каждом сегменте выделяют несколько легочных долек - участков Л., внутри которых происходит разветвление долькового бронха (мелкого бронха диаметром около 1 мм ) вплоть до концевой бронхиолы; дольки отделены друг от друга и от висцеральной плевры междольковыми перегородками из рыхлой волокнистой и соединительной ткани. В каждом легком около 800 долек. Разветвления бронхов (включая концевые бронхиолы) образуют бронхиальное дерево, или воздухоносные пути легких.

Концевые бронхиолы дихотомически делятся на дыхательные (респираторные) бронхиолы 1-4-го порядков, которые, в свою очередь, разделяются на альвеолярные протоки (ходы), ветвящиеся от одного до четырех раз, и заканчиваются альвеолярными мешочками. На стенках альвеолярных протоков, альвеолярных мешочков и дыхательных бронхиол располагаются открывающиеся в их просвет альвеолы Л. Альвеолы вместе с дыхательными бронхиолами, альвеолярными протоками и мешочками составляют альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму Л.; морфофункциональной единицей ее является ацинус, включающий одну дыхательную бронхиолу и связанные с ней альвеолярные протоки, мешочки и альвеолы.



Бронхиолы выстланы однослойным кубическим реснитчатым эпителием; в них встречаются также секреторные и щеточные клетки. В стенке концевых бронхиол отсутствуют железы и хрящевые пластинки. Соединительная ткань, окружающая бронхиолы, переходит в соединительнотканную основу дыхательной паренхимы Л. В дыхательных бронхиолах кубические эпителиоциты утрачивают реснички; при переходе в альвеолярные протоки кубический эпителий сменяется однослойным плоским альвеолярным эпителием. Стенка альвеолы, выстланная однослойным плоским альвеолярным эпителием, содержит три вида клеток: дыхательные (чешуйчатые) клетки, или альвеолоциты 1-го типа, большие (зернистые) клетки, или альвеолоциты 2-го типа, и альвеолярные фагоциты (макрофаги). Со стороны воздушного пространства эпителий покрыт тонким неклеточным слоем сурфактанта - вещества, состоящего из фосфолипидов и протеинов, вырабатываемого альвеолоцитами 2-го типа. Сурфактант обладает хорошо выраженными поверхностно-активными свойствами, предотвращает спадение альвеол на выдохе, проникновение через их стенку микроорганизмов из вдыхаемого воздуха, препятствует транссудации жидкости из капилляров. Альвеолярный эпителий располагается на базальной мембране толщиной 0,05-0,1 мкм . Снаружи к базальной мембране прилежат кровеносные капилляры, проходящие по межальвеолярным перегородкам, а также сеть эластических волокон, оплетающих альвеолы.

Верхушка легкого у взрослого человека соответствует куполу плевры и выступает через верхнюю апертуру грудной клетки в область шеи до уровня верхушки остистого отростка VII шейного позвонка сзади и на 2-3 см выше ключицы спереди. Положение границ Л. и париетальной плевры сходно. Передний край правого Л. проецируется на переднюю грудную стенку по линии, которую проводят от верхушки Л. к медиальному концу ключицы, продолжая к середине рукоятки грудины и далее вниз слева от грудинной линии до прикрепления VI реберного хряща к грудине, где начинается нижняя граница Л. Передний край левого Л. на уровне соединения IV ребра с грудиной отклоняется дугообразно влево и вниз к месту пересечения VI ребра с окологрудинной линией. Нижняя граница правого Л. соответствует на грудинной линии хрящу V ребра, по среднеключичной линии - VI ребру, по передней подмышечной линии - VII ребру, по лопаточной линии - Х ребру, по околопозвоночной линии - остистому отростку XI грудного позвонка. Нижняя граница левого Л. отличается от такой же границы правого Л. тем, что начинается на хряще VI ребра по окологрудинной линии. У новорожденных верхушки Л. находятся на уровне I ребер, к 20-25 годам они достигают нормального для взрослого человека уровня. Нижняя граница Л. новорожденных на одно ребро выше, чем у взрослых, в последующие годы она опускается. У людей старше 60 лет нижняя граница Л. на 1-2 см ниже, чем у 30-40-летних.

Реберная поверхность Л. соприкасается с париетальной плеврой. При этом сзади к Л. прилежат межреберные сосуды и нервы, отделенные от них плеврой и внутригрудной фасцией. Основание Л. лежит на соответствующем куполе диафрагмы. Правое Л. отделяется диафрагмой от печени, левое - от селезенки, левой почки с надпочечником, желудка, поперечной ободочной кишки и печени. Медиальная поверхность правого Л. спереди от его ворот прилежит к правому предсердию, а выше - к правой плечеголовной и верхней полой венам, позади ворот - к пищеводу. Медиальная поверхность левого Л. соседствует спереди от ворот с левым желудочком сердца, а выше - с дугой аорты и левой плечеголовной веной, позади ворот - с грудной частью аорты. Синтопия корней Л. различна справа и слева. Спереди от корня правого Л. располагаются восходящая часть аорты, верхняя полая вена, перикард и частично правое предсердие; сверху и сзади - непарная вена. К корню левого Л. сверху прилегает дуга аорты, сзади - пищевод. Оба корня спереди пересекают диафрагмальные, а сзади - блуждающие нервы.

Кровоснабжение осуществляется легочными и бронхиальными сосудами. Легочные сосуды, входящие в малый круг кровообращения, выполняют главным образом функцию газообмена. Бронхиальные сосуды обеспечивают питание Л. и принадлежат большому кругу кровообращения. Между этими двумя системами существуют достаточно выраженные анастомозы. Отток венозной крови происходит по внутридольковым венам, впадающим в вены междольковых перегородок. Сюда же впадают вены подплевральной соединительной ткани. Из междольковых вен формируются межсегментарные вены, вены сегментов и долей, которые в воротах Л. сливаются в верхнюю и нижнюю легочные вены.

Началом лимфатических путей Л. являются поверхностные и глубокие сети лимфатических капилляров. Поверхностная сеть расположена в висцеральной плевре. Из нее лимфа переходит в сплетение лимфатических сосудов 1-го, 2-го и 3-го порядков. Глубокая капиллярная сеть находится в соединительной ткани внутри легочных долек, в междольковых перегородках, в подслизистой основе стенки бронхов, вокруг внутрилегочных кровеносных сосудов и бронхов. Регионарные лимфатические узлы Л. объединяются в следующие группы: легочные, расположенные в паренхиме легких, главным образом в местах деления бронхов; бронхолегочные, залегающие в области ветвлений главных и долевых бронхов; верхние трахеобронхиальные, расположенные на нижней части боковой поверхности трахеи и в трахеобронхиальных углах; нижние трахеобронхиальные, или бифуркационные, расположенные на нижней поверхности бифуркации трахеи и на главных бронхах; околотрахеальные, расположенные вдоль трахеи.

Иннервация осуществляется легочным нервным сплетением, которое формируется блуждающим нервом, узлами симпатического ствола и диафрагмальным нервом. В воротах Л. оно разделяется на переднее и заднее сплетения. Их ветви образуют в Л. перибронхиальные и перивазальные сплетения, сопровождающие разветвления бронхов и кровеносных сосудов.

Топография средостения.

Средостение (mediastinum) - часть грудной полости, ограниченная спереди грудиной, сзади позвоночником. Покрыто внутригрудной фасцией, по бокам - медиастинальной плеврой. Сверху границей С. является верхняя апертура грудной клетки, снизу - диафрагма. В средостении располагаются сердце и перикард, крупные сосуды и нервы, трахея и главные бронхи, пищевод, грудной проток.

Средостение условно разделяют (по плоскости, проходящей через трахею и главные бронхи) на переднее и заднее. В переднем находятся вилочковая железа , правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, восходящая часть и дуга аорты , ее ветви, сердце и перикард , в заднем - грудная часть аорты, пищевод, блуждающие нервы и симпатические стволы, их ветви, непарная и полунепарная вены, грудной проток . В переднем С. различают верхний и нижний отделы (в нижнем находится сердце). Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы, сообщается вверху через переднее С. с превисцеральным клетчаточным пространством шеи, через заднее - с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, внизу через отверстия в диафрагме (по парааортальной и околопищеводной клетчатке) - с забрюшинной клетчаткой. Между фасциальными влагалищами органов и сосудов С. образуются межфасциальные щели и пространства, заполненные клетчаткой, формирующей клетчаточные пространства: претрахеальное - между трахеей и дугой аорты, в котором находится задний отдел грудного аортального сплетения; ретротрахеальное - между трахеей и пищеводом, где залегают околопищеводное нервное сплетение и задние средостенные лимфатические узлы; левое трахеобронхиальное, где располагаются дуга аорты, левый блуждающий нерв и левые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы; правое трахеобронхиальное, в котором находятся непарная вена, правый блуждающий нерв, правые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Между правым и левым главными бронхами определяется межбронхиальное, или бифуркационное, пространство с находящимися в нем нижними трахеобронхиальными лимфатическими узлами.

Кровоснабжение обеспечивают ветви аорты (медиастинальные, бронхиальные, пищеводные, перикардиальные); отток крови происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфатические сосуды проводят лимфу в трахеобронхиальные (верхние и нижние), околотрахеальные, задние и передние средостенные, предперикардиальные, латеральные перикардиальные, предпозвоночные, межреберные, окологрудные лимфатические узлы. Иннервация С. осуществляется грудным аортальным нервным сплетением.

Легкие -- парные органы, располагающиеся в полостях плевры.

Легкое состоит из системы воздухоносных путей - бронхов и системы легочных пузырьков, или альвеол, выполняющих роль собственно респираторных отделов дыхательной системы.

Структурно-функциональной единицей легкого является ацинус, acinus pulmonis, который включает в себя респираторные бронхиолы всех порядков, альвеолярные ходы, альвеолы и альвеолярные мешочки, окруженные сетью капилляров. Через стенку капилляров малого круга кровообращения происходит газообмен.

В каждом легком различают верхушку и три поверхности: реберную, диафрагмальную и средостенную. Размеры правого и левого легкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево.

Правое легкое спереди от ворот своей средостенной поверхностью прилегает к правому предсердию, а выше него -- к верхней полой вене. Позади ворот легкое прилегает к непарной вене, телам грудных позвонков и пищеводу, в результате чего на нем образуется пищеводное вдавление. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед v. azygos. Левое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше него -- к дуге аорты.

Рис. 6

Позади ворот средостенная поверхность левого легкого прилегает к грудной аорте, образующей на легком аортальную бороздку. Корень левого легкого в направлении спереди назад огибает дуга аорты. На средостенной поверхности каждого легкого располагаются легочные ворота, hilum pulmonis, представляющие собой воронкообразное, неправильной овальной формы углубление (1,5--2 см). Через ворота в легкое и из него проникают бронхи, сосуды и нервы, составляющие корень легкого, radix pulmonis. В воротах располагаются также рыхлая клетчатка и лимфатические узлы, а главные бронхи и сосуды отдают здесь долевые ветви. В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), а в правом - три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель в левом легком отделяет верхнюю долю, а в правом - верхнюю и среднюю долю от нижней. Дополнительная горизонтальная щель в правом легком - отделяет среднюю долю от верхней.

Скелетотопия легких. Передние и задние границы легких почти совпадают с границами плевры. Передняя граница левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной (парастернальной) линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии - верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии - нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии -VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по околопозвоночной линии - XI ребру. При вдохе граница легкого опускается.

Сегменты легкого. Сегменты - это участки легочной ткани, вентилируемые сегментарным бронхом и отделенные от соседних сегментов соединительной тканью. Каждое легкое состоит из 10 сегментов.

Правое легкое:

  • - верхняя доля - верхушечный, задний, передний сегменты
  • - средняя доля - латеральный, медиальный сегменты
  • - нижняя доля - верхушечный, медиальный базальный, передний базальный,

латеральный базальный, задний базальный сегменты.

Левое легкое:

  • - верхняя доля - два верхушечно-задних, передний, верхний язычковый, нижний язычковый;
  • - нижняя доля - верхушечный, медиально-базальный, передний базальный, латеральный базальный, задний базальный сегменты.

На внутренней поверхности легкого расположены ворота.

Корень правого легкого:

вверху - главный бронх;

ниже и кпереди - легочная артерия;

еще ниже - легочная вена.

Корень левого легкого:

вверху - легочная артерия;

ниже и кзади - главный бронх.

Легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии.

Проекция ворот на переднюю грудную стенку соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди.

Легкие (pulmones) по своей форме напоминают половину конуса. Они повторяют в основном форму плевральных мешков, но не всюду. Так, задняя граница легких и плевры практически совпадает друг с другом. Передняя граница легкого несколько не доходит до плевральной, это более типично для левой стороны. При глубоком вдохе разница отмеченных границ значительно сглаживается. Нижняя граница легких проходит на 3-4 см выше нижней границы плевры - создается реберно-диафрагмальный синус.

Легкие имеют три поверхности: наружную или реберную, внутреннюю, или средостенную, и нижнюю, или диафрагмальную. За счет борозд правое легкое делится на три доли, левое - на две (рис. 117). Проекция основной борозды на коже следует косо от остистого отростка III грудного позвонка к месту перехода VI ребра в хрящ. Для добавочной междолевой щели правого легкого наносят еще линию, следующую по IV ребру от подмышечной области до грудины. Эти линии позволяют определить положение долей легких. Б. Э. Линберг и В. П. Бодулин делят каждое легкое на 4 зоны (доли) г верхнюю, нижнюю, переднюю и заднюю. Положение этих зон определяется линиями, выполненными на коже: одна идет от остистого отростка III грудного позвонка к началу VI реберного хряща, другая - от точки пересечения указанной линии со средней подмышечной к остистому отростку VII грудного позвонка и вперед - по нижнему краю IV ребра к зоне прикрепления хряща IV ребра к грудине.

Рис. 117. Сегменты легких и топография ворот легких. I - правое легкое, верхняя доля: а - верхушечный сегмент; б - задний сегмент; в - передний сегмент; средняя доля: г - наружный сегмент; д - внутренний сегмент; нижняя доля: е - верхний сегмент; ж - внутреннебазальный сегмент; з - переднебазальный сегмент; и - наружнобазальный сегмент; к - заднебазальный сегмент; II - левое легкое, верхняя доля: а - верхушечный сегмент; б - задний сегмент; в - передний сегмент; г - верхнеязычковый сегмент; д - нижнеязычковый сегмент; нижняя доля: е - верхний сегмент; ж - внутреннебазальный сегмент; з - переднебазальный сегмент; и - наружнобазальный сегмент; к - заднебазальный сегмент. 1 - бронх; 2 - бронхиальные артерии; 3 - лимфатические узлы; 4 - нижняя легочная вена; 5 - легочная связка; 6 - верхняя легочная вена; 7 - легочная артерия.

Хирургическая практика заставляет делить легкие на более мелкие участки - сегменты, подчиненные структуре бронхиального дерева. По форме сегменты напоминают пирамиду, направленную основанием к поверхности легкого и вершиной - к его корню. Чаще выделяют 10 сегментов у легкого: в верхней доле 3 сегмента, в средней доле (правое легкое) или в язычной части (левое легкое) 2 сегмента и в нижней доле 5 сегментов. В 50% случаев в нижней доле легкого обнаруживается дополнительный сегмент.

Полного соответствия бронхов и кровеносных сосудов легких не существует. Бронхиальные сегменты имеют свои артерии, вены и нервы.

На внутренней поверхности легкого; обращенной к средостению, расположены ворота легкого. Корень легкого включает в себя бронх, легочную артерию, две легочные вены, бронхиальные артерии, нервы и лимфатические пути с узлами. В корне правого легкого вверху и кзади лежит бронх, кпереди и несколько ниже - легочная артерия и еще более кпереди и ниже - верхняя легочная вена, ниже всех этих элементов проходит нижняя легочная вена. В корне левого легкого вверху и спереди находится легочная артерия, несколько ниже и сзади - бронх; вены занимают то же положение. Нервные ветви блуждающего, 2 нижних шейных и 5 грудных ганглиев симпатического нервов формируют впереди и позади главного бронха нервные сплетения. Бронхиальные сосуды чаще следуют по нижней стенке главного бронха. Они отходят от начальной части нисходящей аорты: двумя стволами к левому и одним стволом - к правому легкому. Лимфа из легких собирается в бронхиальные, а далее - в трахеобронхиальные лимфатические узлы.