Перитонит: виды, причины, симптомы и лечение болезни. Симптомы и лечение перитонита Причины перитонита брюшной полости у женщин

Перитонит – это воспалительное заболевание, поражающее брюшину. Такое состояние представляет огромную опасность для организма, так как результатом подобной патологии становится нарушение работоспособности всех жизненно важных органов. Симптомы перитонита различны в зависимости от степени протекания болезни и её формы: острая и хроническая.

• Причины
• Как проявляет себя недуг?
• Местные и общие проявления
• Болезненные ощущения
• Напряжение мышц живота
• Акушерский перитонит
• Острая фаза заболевания
• Разлитой перитонит
• Гнойный перитонит
• Хронический перитонит
• Перитонит вирусного типа
• Перитонит у детей
• Диагностика
• Терапия
• Заболевание после операции

Причины

Способствовать возникновению перитонита брюшной полости могут следующие факторы:

• инфекционные заболевания;
• перфорация или деструкция органов брюшной полости;
• проникающие ранения брюшной полости, в результате чего туда попадает инфекция;
• гематогенное распространение инфекции из очагов в органах и тканях.

Как проявляет себя недуг?

Внешние симптомы перитонита определяются с учётом проявлений того заболевания, которое способствовало возникновению воспалительного процесса в брюшной полости. Кроме этого, признаки представленного недуга помогают определить стадию, на которой происходит его развитие и тип.

Местные и общие проявления

Такое заболевание, как перитонит, имеет местные и общие проявления. К первым относят те, что служат реакций на раздражение брюшины. Эти признаки служат защитным механизмом, а место их сосредоточения зависит от площади и зоны патологического очага.

К местным проявлениям перитонита можно отнести:

• болевой синдром;
• напряжение мышц живота;
• признаки раздражения брюшины, обнаруживаемые при диагностике.

Болезненные ощущения

Болевой синдром – это один из первых проявлений перитонита. С учётом первопричины заболевания определяется характер и интенсивность боли. Максимальной выраженностью обладает та боль, что возникает при перфорации внутренних органов. Для такого случая она носит резкий, внезапный характер, а по силе напоминает удар кинжалом. Если выражаться медицинской терминологией, то такие боли называют кинжальными.

Интенсивность боли определяется воздействием и составом раздражающего компонента. С максимальной интенсивностью боль пронизывает человека при остром панкреатите. Причина такого состояния объясняется наличием ферментов, которые присутствуют в панкреатическом соке. Именно они и оказывают максимальный, сравнимый с ожогом, эффект на брюшную полость.

Сильный болевой синдром может способствовать обморочному состоянию. В некоторых случаях человек сильно перевозбужден. Боль ограничивает подвижность пациента, в результате чего он должен находиться на протяжении долгого времени в одной и той же позе. Дышать животом становится очень трудно.

Вначале боль сосредотачивается и действует в поражённом очаге. Но спустя некоторое время она принимает разлитой характер. Такое состояние говорит о том, что воспалительный процесс начинает распространяться по брюшной полости. В это же время может наблюдаться обратный процесс: изначально разлитая боль будет реализовываться.

Болевой синдром при перитоните возникает по причине раздражения листков брюшины. Ведь для неё характерна богатая иннервация и чувствительность к различным видам раздражителей. Переход местной локализованной боли в разлитую связано с переходом воспаления с париетального листка брюшины на висцеральный.

Бывают случаи, когда боль меняет область сосредоточения, что указывает на переход воспалительного процесса. В сложившейся ситуации он носит не разлитой характер, а локализованный. Например, боль будет стихать на некоторое время, а во время похода в туалет усиливаться. Такие симптомы указывают, что патология затронула брюшину, которая покрывает мочевой пузырь. При диагностическом исследовании очень важно определить первичную локализацию болевого синдрома.

Уход боли – это неблагоприятное развитие событий при перитоните. Причина такого процесса состоит в накоплении значительного количества жидкости в брюшной полости или парезе кишечника.

Напряжённое состояние мышц живота

Такой симптом очень часто сопровождается болевым синдромом. Возникает напряжение по причине рефлекторного сокращения мускулатуры живота. Напряжённое состояние мышц тоже соответствует зоне иннервации. Если присутствует максимальное напряжение, а все абдоминальные рефлексы исчезли, то такое состояние обусловлено прободением язвы. Используя медицинскую терминологию, такой живот называют «доскообразным». Обнаружить напряжение можно даже визуально без пальпации.

Мышечное напряжение может иметь локальный характер. Если имеет место выпотной жёлчный перитонит, то стенка живота становится плотной в зоне проекции жёлчного пузыря. Мышечная защита относится к ранним признакам перитонита. Такое состояние может возникать и исчезать. Отсутствует напряжённое состояние мышц живота у ослабленных и пожилых людей.

К общим проявлениям перитонита можно отнести:

• повышение температуры тела;
• частая рвота;
• учащённое биение сердца;
• низкие показатели АД;
• снижение диуреза;
• сухость кожи и заострённые черты лица;
• повышенная кислотность;
• спутанность сознания.

Акушерский перитонит

Акушерский перитонит – заболевание, которое формируется по причине ранения матки. Его развитие осуществляется на 4–9 сутки после операции. Акушерский перитонит условно подразделяют на клинические формы, благодаря чему удаётся правильно назначить терапевтические мероприятия.

Акушерский перитонит обладает следующими симптомами:

• метеоризм, парез кишечника;
• гипертермия;
• наличие жидкого содержимого в желудке;
• одышка;
• тахикардия;
• рвота;
• интоксикации.

Устранить акушерский перитонит невозможно при помощи терапевтических мероприятий. Здесь речь может идти только о временном эффекте, а спустя 3–4 часа все проявления заболевания снова возвращаются. Единственный выход – это проведение операции.

Острая фаза заболевания

Острый перитонит – это такое заболевание, при обнаружении которого требуется срочная госпитализация. Если вовремя не оказать пациенту медицинскую помощь, то возможен летальный исход.

Способствует развитию этой формы недуга острый гнойный аппендицит, перфорации язвы желудка и кишечника. Различают следующие стадии острого перитонита:

1. Реактивная. Длительность фазы составляет 12–24 часа. Проявляется острой болью, которая поражает весь живот. С максимальной интенсивностью болевой синдром воздействует в зоне первичного поражения. При реактивной стадии у пациента отмечается напряжение мышц живота, усиление боли при малейшей попытке сменить пользу, а спит он всегда в позе зародыша. Такое состояние в медицине получило название симптом Щёткина-Блюмберга. Острый панкреатит в реактивной фазе способствует возникновению озноба и лихорадки.


2. Токсическая. Она длится 12–72 часа. Для неё характерно улучшение состояние пациента, но все это только кажется. У человека уменьшается выраженность болевого синдрома, уходит напряжённость живота, возникает состояние эйфории и заторможенности. У пациента заостряются черты лица, кожа имеет бледный оттенок. Возникает рвота, чувство тошноты. Перистальтика кишечника и мочевыделение снижаются. Острый перитонит в токсической стадии начинает формировать первые проявления обезвоживания организма – сухость во рту. Принимать жидкость человеку очень сложно по причине рвоты. При диагностировании токсической стадии перитонита смертность составляет 20%.
3. Терминальная. Её симптомы начинают поражать человеческий организм спустя 24–72 часа после того, как сформировался вирусный перитонит. Её продолжительность не более нескольких часов. Возникают проявления в нарушении работоспособности всех органов и систем. Пациент находится в прострации и не понимает, что с ним происходит. Западают глаза и щёки, возникает землистый оттенок кожных покровов. Нередко такое состояние сопровождается рвотой гнилостными массами. Помимо представленных проявлений, у человека возникает холодный пот, тахикардия, одышка, резкое падение температуры, вздутие живота. Терапия на терминальной стадии недуга не даёт нужного эффекта, поэтому смертность при таком состоянии около 90%. Перитонит в терминальной фазе приводит к смерти на протяжении 24 часов от начала недуга.

Как проявляет себя разлитой перитонит в острой фазе?

Острый разлитой перитонит служит осложнением различных болезней брюшной полости. К таким патологиям можно отнести:

• прободную язву желудка, кишечника;
• гнойный аппендицит;
• тромбоз мезентериальных сосудов;
• абсцесс печени.

Причиной развития воспалительного процесса служит наличие в брюшине кишечной микрофлоры: кишечная палочка в комбинации со стрептококками, дизентерийной палочкой, стафилококками. Выделяют следующую классификацию перитонита:

1. Прободной – имеется связь с прободной язвой желудка, толстых и тонких кишок, двенадцатипёрстной кишки.
2. Жёлчный – причина его развития – это результат перфорации жёлчного пузыря.
3. Септический – послеродовой.
4. Пневмококковый – возникает при пневмонии и у пациентов с тяжёлым нефритом.
5. Послеоперационный перитонит.
6. Травматический – возникает по причине механических травм, ранения холодным и огнестрельным оружием.

Такое заболевание имеет следующие проявления:

• болевой синдром;
• резкое усиление боли при малейшем движении, кашель;
• бледные кожные покровы лица;
• падение артериального давления;
• нитевидный пульс.

В дальнейшем может происходить ослабление болей, особенно на момент накопления экссудата в брюшной полости. Отмечается отсутствие отхождения газов и фекалий, усиливается рвота и икота. В рвотных массах присутствуют остатки еды. Если заболевания находится на последней стадии, то рвота приобретает каловый характер.

Характеристика острого гнойного перитонита

Острый гнойный перитонит может возникать по следующим причинам:

1. Воспалительное поражение любого из органов брюшной полости. К таким недуга можно отнести аппендицит, холецистит, воспаление внутренних половых органов у женщин, ущемлённая грыжа. В таком случае острый гнойный перитонит возникает по причине распространения инфекции из основного очага на брюшину.
2. Прободение брюшных органов. К таким заболеваниям можно отнести прободную язву желудка, тонкой кишки. Результатом такого процесса становится инфицирование брюшной полости.
3. Повреждение органов брюшной полости.
4. Гематогенное распространение инфекции на брюшину из какого-то воспалительного очага. Острый гнойный перитонит наблюдается при ангине, остеомиелите, сепсисе.

Проявления хронического перитонита

Проявления перитонита в хронической форме имеют стёртый и не выраженный характер. Пациент не испытывает острую боль, рвоту или мышечное напряжение. По этой причине на протяжении длительного времени хронический перитонит может протекать незаметно. Симптомы недуга связаны с продолжительной, хронической интоксикацией организма. Выделяют следующие проявления недуга:

• снижение массы тела;
• повышенная потливость;
• длительная субфебрильная температура;
• периодические запоры;
• периодические боли в животе.

Перитонит вирусного типа

Вирусный перитонит – заболевание, развитие которого происходит при первичном инфекционном поражении органов брюшной полости. Вирусный перитонит способствует попаданию инфекции в брюшину по кровотоку или лимфатическому току. Диагностируется вирусный перитонит крайне редко, всего у 1%заболевших.

Перитонит у маленьких пациентов

Перитонит у детей обладает рядом особенностей. Например, у детей очень редко перитонит возникает по причине холецистита, панкреатита, пробной язвы желудка и кишечника.

У маленьких детей общее состояние вначале нарушено незначительно благодаря отличными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы. Первое, что может беспокоить ребёнка, это явления дыхательной недостаточности. Спустя некоторое время происходит формирование декомпенсации сердечно-сосудистой системы, результатом которой становится прогрессивное ухудшение состояния малыша.

При резком клиническом проявлении аппендицита применяют антибиотики. Такие действия увеличивают вероятность такого тяжёлого осложнения, как перитонит у детей. В раннем возрасте при аппендикулярной форме перитонита возникает жидкий стул, иногда зелёного цвета, со слизью.

Диагностика

Постановка диагноза делается на основании характерных проявлений перитонита и результатов исследования крови. В этом анализе должен находиться гнойно-токсический сдвиг лейкоцитарной формулы. Ещё диагностика включает в себя рентген-исследование и УЗИ органов брюшной полости. Если у доктора имеются сомнения, то он может направить пациента на лапароскопию. Диагностика перитонита должна быть экстренной, потому что такое состояние требует принятия незамедлительных терапевтических мер.

Терапия

Лечение перитонита может осуществляться только оперативным путём. Если имеется острая фаза заболевания, то после операции кишечника запрещён приём пищи, воды и обезболивающих препаратов. Пациент должен находиться только в лежачем положении.

Перед тем как выполнить операцию, пациента подготавливают, чтобы стабилизировать его состояние. Подготовительные мероприятия включают в себя восстановление водного баланса, устранение болевого шока и нормализацию АД.

Проводится операция кишечника под общим наркозом. В это время происходит устранение первичного инфекционного очага, промывание брюшной полости антисептиками и установка дренажей.

После операции кишечника врач назначает медикаментозное лечение перитонита, которое включает приём антибактериальных препаратов. Кроме этого, после операции очень важно провести терапию, направленную на поддержание жизненно важных функций организма. После проведения операции кишечника и вписки пациент не должен посещать работу в течение 1–2 месяцев.

Если говорить о прогнозе, то после операции при диагностировании местного перитонита, он благоприятный. Если цель операции - устранение диффузного перитонита, то процент смертности после неё 20–30%.

Перитонит: определение

Перитонитом называют асептическое воспаление или бактериальное инфицирование брюшины, и, соответственно, развивается в брюшной полости. Данный процесс является грозным осложнением воспалительных заболеваний органов живота и входит в группу острых хирургических патологий, обозначаемых как «острый живот». Согласно статистике, данное заболевание развивается в 15 – 20% случаях у пациентов с острыми хирургическими болезнями, а необходимость проведения экстренной лапаротомии этому поводу достигает 43%. Летальность при подобном осложнении отмечается в 4,5 – 58% случаев. Огромный диапазон цифр объясняется множеством факторов (причина и стадия процесса, его распространенность, возраст пациента и прочие).

Высокая смертность при данном состоянии объясняется двумя моментами:

• несвоевременное обращение заболевших за специализированной помощью;
• рост числа пациентов пожилого возраста (процесс протекает не так остро, что приводит к позднему обращению к врачу);
• рост числа больных с онкологическими заболеваниями;
• ошибки и трудности диагностики процесса, несоответствующее лечение;
• тяжелое течение процесса в случае его распространения (разлитой перитонит).

Немного анатомии

Брюшная полость изнутри выстлана серозной оболочкой, которая называется брюшиной. Площадь этой оболочки достигает 210 метров и равна площади кожи. Брюшина имеет 2 листка: париетальный и висцеральный. Висцеральная брюшина покрывает внутренние органы живота и малого таза и является их третьим слоем, например, в матке имеется эндометрий (внутренний слой), миометрий и серозная оболочка.

Париетальный листок покрывает брюшные стенки изнутри. Оба слоя брюшины представлены единой непрерывающейся оболочкой и контачат по всей площади, но образуют замкнутый мешок – брюшная полость, в которой находится около 20 мл асептической жидкости. Если у мужчин брюшная полость замкнутая, то у женщин она при помощи фаллопиевых труб сообщается с наружными гениталиями. Визуально брюшина выглядит как блестящая и гладкая оболочка.

Брюшина выполняет ряд важных функций. За счет секреторно-резорбтивной и всасывательной функций серозная оболочка продуцирует и всасывает до 70 литров жидкости. Защитная функция обеспечивается содержанием в брюшной жидкости лизоцима, иммуноглобулинов и других факторов иммунитета, что обеспечивает ликвидацию микроорганизмов из брюшной полости. Кроме того, брюшина образует связки и складки, которые фиксируют органы. За счет пластической функции брюшины очаг воспаления отграничивается, что препятствует дальнейшему распространению воспалительного процесса.

Причины заболевания

Ведущей причиной развития данного осложнения служат бактерии, которые проникают в брюшную полость. В зависимости от пути попадания микроорганизмов выделяют 3 вида воспаления брюшины:

Первичный перитонит

Воспалительный процесс в данном случае возникает на фоне сохраненной целостности внутренних органов живота и является следствием спонтанной кровяной диссеминации бактерий в брюшину. Первичное воспаление брюшины в свою очередь подразделяется на:

• спонтанный перитонит у детей;
• самопроизвольное воспаление брюшины у взрослых;
• туберкулезное воспаление брюшины.

Патогенные возбудители представляют один вид инфекции или моноинфекцию. Чаще всего встречаются стрептококки пневмонии. У женщин, ведущих половую жизнь, обычно воспаление брюшины вызывают гонококки и хламидии. В случае проведения перитонеального диализа обнаруживаются грамположительные бактерии (эубактерии, пептококки и клостридии).

У детей спонтанное воспаление брюшины, как правило, имеет место в неонатальном периоде либо в 4 – 5 лет. В четырех-пятилетнем возрасте фактором риска развития данного осложнения служат системные болезни (склеродермия, красная волчанка) либо поражение почек с нефротическим синдромом.

Спонтанное воспаление брюшины у взрослых зачастую возникает после опорожнения (дренирования) асцита, который обусловлен циррозом печени или после длительного перитонеального диализа.

Туберкулезное поражение брюшины возникает при туберкулезном поражении кишечника, маточных труб (сальпингите) и почек (нефрите). Микобактерии туберкулеза с током крови из первичного очага инфекции попадают в серозный покров брюшной полости.

Вторичный перитонит

Вторичное воспаление брюшины это самая частая разновидность описываемого осложнения и включает несколько разновидностей:

• воспаление брюшины, обусловленное нарушенной целостностью внутренних органов (как результат их перфорации или деструкции);
• послеоперационный;
• посттравматическое воспаление брюшины как результат тупой травмы области живота либо проникающего ранения брюшной полости.

Причинами первой группы воспаления брюшины являются следующие виды патологий:

• воспаление аппендикса (аппендицит), в том числе и перфорация червеобразного отростка (гангренозный и перфоративный аппендицит);
• воспаление внутренних половых органов у женщин (сальпингит и оофорит, эндометрит), а также разрывы кисты яичника или фаллопиевой трубы при внематочной беременности либо в случае пиосальпинкса;
• патология кишечника (кишечная непроходимость, дивертикулы кишечника, болезнь Крона с прободением язв, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, перфорация кишечных язв другой этиологии: туберкулез, сифилис и прочее, злокачественные опухоли кишечника и их перфорация);
• заболевания печени, поджелудочной железы и желчных путей (гангренозный холецистит с перфорацией желчного пузыря, нагноение и разрыв различных печеночных и поджелудочных кист, разрыв парапанкреатических кист, желчекаменная болезнь).

Перитонит после операции выделяется в отдельную группу, несмотря на то, что данный вид заболевания обусловлен травмой живота. Но следует учесть, что травма, обусловленная операцией, наносится больному в определенных условиях, с соблюдением правил асептики, а негативный ответ организма на операционную травму связан со сложным анестезиологическим обеспечением.

Посттравматическое воспаление брюшины возникает в результате закрытой травмы живота или по причине проникающего ранения живота. Проникающие ранения могут быть вызваны огнестрельной раной, колото-режущими предметами (нож, заточка) или обусловлены ятрогенными факторами (проведение эндоскопических процедур, сопровождающиеся повреждением внутренних органов, аборт, выскабливание матки, гистероскопия).

Третичный перитонит

Данный вид воспаления брюшины наиболее сложен как в диагностике, так и в лечении. По сути, это рецидив перенесенного воспаления брюшины, и, как правило, возникает после операции у тех пациентов, которые испытали экстренные ситуации, в результате чего у них значительно подавлены защитные силы организма. Течение данного процесса отличается стертой клиникой, с развитием полиорганной недостаточности и значительной интоксикацией. К факторам риска третичного воспаления брюшины относятся:

• значительное истощение пациента;
• резкое снижение содержания альбумина в плазме;
• выявление микроорганизмов, устойчивых к множеству антибиотиков;
• прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Третичное воспаление брюшины часто заканчивается летальным исходом.

Механизм развития

Как быстро разовьется, и насколько тяжело будет протекать данное осложнение, во многом определяется состоянием организма, вирулентности микроорганизмов, присутствия провоцирующих факторов. Механизм развития воспаления брюшины включает следующие моменты:

• парез кишечника (отсутствие перистальтики), что ведет к нарушению всасывательной функции брюшины, в результате чего организм обезвоживается и теряет электролиты;
• дегидратация ведет к снижению давления, что заканчивается учащенным сердцебиением и одышкой;
• скорость развития воспалительного процесса и его распространенность прямопропорциональны количеству патогенных микробов и выраженности интоксикации;
• микробную интоксикацию дополняет аутоинтоксикация.

Классификация

Известно множество классификаций воспаления брюшины. На сегодняшний день применяется классификация, рекомендованная ВОЗ:

В зависимости от течения:

• острый перитонит;
• хроническое воспаление брюшины.

В зависимости от этиологического фактора:

• асептическое воспаление брюшины;
• микробный (инфекционный) перитонит.

Происхождение осложнения:

• воспалительный;
• перфоративный (прободение внутренних органов);
• травматический;
• после операции;
• гематогенный;
• лимфогенный;
• криптогенный.

В зависимости от экссудата:

• серозный перитонит;
• геморрагический;
• фибринозный;
• гнойный перитонит;
• гнилостный или ихорозный.

В зависимости от распространения воспаления:

• отграниченный (аппендикулярный, поддиафрагмальный, подпечоночный и прочие);
• распространенный:
  • диффузный – поражение брюшины охватило 2 этажа полости живота;
  • разлитой – воспаление брюшины больше двух областей полости живота;
  • общий – воспалительный процесс распространен по всей площади брюшины.

Вирусный перитонит у людей не развивается, он диагностируется только у животных (кошки, собаки).

Симптомы

При перитоните симптомы весьма многообразны, но имеют ряд схожих признаков. Клиника данного заболевания зависит от его стадии и первичной патологии, возраста пациента, проводимого ранее лечения и наличия тяжелых сопутствующих процессов. Особенно внимания требует больные пожилого возраста, у которых воспаление брюшины протекает стерто и атипично. Признаки перитонита объединяются в ряд характерных синдромов.

Болевой синдром

Данный синдром присущ каждой форме воспаления брюшины. Локализация боли, ее иррадиация и характер зависит от первичного заболевания. Например, в случае прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки возникает очень резкая боль, как удар ножом (кинжальная боль), пациент может потерять сознание. При этом болевой синдром локализуется в надчревной области. В случае перфорации червеобразного отростка больной указывает на локализацию болевых ощущений в подвздошной области справа.

Как правило, внезапная резкая боль и бурное развитие заболевания вплоть до шокоподобного состояния наблюдаются при таких острых хирургических патологиях, как странгуляционная кишечная непроходимость, панкреонекроз, прободение кишечной опухоли, тромбоз брыжеечных вен. В случае воспалительного заболевания клиническая картина нарастает постепенно. Интенсивность боли зависит от продолжительности перитонита.

Максимальную выраженность болевой синдром имеет в начале заболевания, при этом боли усиливаются при малейшем движении пациента, смене положения тела, чихании или кашле, и даже при дыхании. Заболевший принимает вынужденное положение (на больном боку или на спине), с приведенными к животу и согнутыми в коленях ногами, старается не шевелиться, кашлять и сдерживает дыхание. Если первичный очаг располагается в верхнем отделе живота, боль иррадиирует в лопатку или спину, надключичную область или за грудину.

Диспепсический синдром

При перитоните расстройства кишечника и желудка проявляются в виде тошноты и рвоты, задержкой стула и газов, потерей аппетита, ложных позывов на дефекацию (тенезмы), диареи. В начале заболевания тошнота и рвота возникают рефлекторно, вследствие раздражения брюшины.

По мере дальнейшего прогрессирования воспаления брюшины нарастает кишечная недостаточность, что ведет к нарушению моторно-эвакуаторной функции (ослабление, а затем и полное отсутствие перистальтики), и проявляется задержкой стула и газов. Если воспалительный очаг локализован в малом тазу, присоединяются тенезмы, многократный жидкий стул и расстройства мочеиспускания. Подобная симптоматика характерна для ретроцекального флегмонозного или гангренозного аппендицита.

Пример из практики

Ночью (как водится) скорой помощью доставлена молодая женщина 30 лет. Жалобы на очень сильную боль внизу живота в течение 5 – 6 часов. Боли со временем становятся интенсивнее, тянущие, временами режущие. Температура 38 градусов, имеется тошнота, была рвота несколько раз, частое и болезненное мочеиспускание. В первую очередь вызвали дежурного гинеколога. При осмотре живот напряженный, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина – Блюмберга положительный, больше в подвздошной области справа. Во время гинекологического осмотра матка не увеличена, эластичная, смещения за шейку резкоболезненны. Область придатков резкоболезненна, прощупать возможные воспалительные образования не представляется возможным. Задний свод выбухает, резкоболезненный при пальпации. При проведении пункции через задний влагалищный свод получено большое количество мутной перитонеальной жидкости (более 50 мл). Предварительный диагноз: Пельвиоперитонит (воспаление брюшины в малом тазу) Острый правосторонний аднексит? Я вызвала на консультацию хирурга. Хирург очень опытный, пропальпировал живот и со словами: «Не мое» удалился к себе. В течение двух часов больной проводилась инфузионная терапия. Через 2 часа состояние пациентки не улучшилось, болевой синдром сохраняется. Приняла решение о диагностической лапаротомии. Хирург ассистировать отказался. После рассечения брюшной стенки и осмотра придатков (небольшая гиперемия маточной трубы справа – легкий сальпингит), в операционной появляется хирург (видимо, что-то подсказывало, что может быть «это его») и встает к столу. Он проводит ревизию кишечника, в первую очередь слепой кишки и обнаруживает гангренозный ретроцекальный аппендицит. Выполняется аппендэктомия, брюшная полость дренируется. Послеоперационный период без особенностей.

Этот случай я привела как пример: легко пропустить перитонит даже, казалось бы, при таком банальном заболевании, как аппендицит. Червеобразный отросток не всегда располагается типично, недаром хирурги говорят, что аппендицит – обезьяна всех болезней.

Интоксикационно-воспалительный синдром

Типичными признаками данного синдрома служат температура, которая повышается до 38 градусов и выше, лихорадка чередуется с ознобом, рост лейкоцитов в периферической крови и ускорение СОЭ. Учащается дыхание, его частота превышает 20 дыхательных движений в минуту, учащается пульс (частит) до 120 – 140 в минуту. Характерно, что частота сердцебиения не соответствует повышающей температуре (пульс опережает температуру).

Перитонеальный синдром

Данный синдром обусловлен множеством признаков, обнаруживаемых при осмотре больного, пальпации и аускультации живота, определение пульса, кровяного давления и частоты дыхания:

• Лицо Гиппократа

Впервые страдальческое лицо, характерное для распространенного воспаления брюшины, описал Гиппократ. Черты лица пациента заостряются вследствие дегидратации (обезвоживания), на лице страдальческое выражение. Кожные покровы бледные, порой землистого или серого оттенка, слизистые сухие, желтушность склер. По мере прогрессирования болезни появляется цианотичный цвет кожи. На лбу выступают капли пота, особенно после каждого болевого приступа.

• Осмотр живота

Подвижность брюшной стенки во время дыхания оценивается при осмотре живота. Живот либо ограниченно участвует в дыхании, либо не участвует вовсе. Возможно изменение формы живота (асимметрия или втянутость – напряжение брюшных мышц).

• Аускультация и перкуссия

При выслушивании кишечника определяется ослабленная перистальтика или полное ее отсутствие (гробовая тишина), появление патологических кишечных шумов. Перкуторно (выстукивание брюшной полости): исчезает печеночная тупость, по все области живота определяется тимпанит (барабанный звук). В некоторых случаях возможно определить скопившуюся жидкость.

• Пальпация

При прощупывании передней стенки живота определяется ее болезненность, как правило, резкая, живот напряженный – доскообразный в случае прободения полого органа, определяется симптом Щеткина – Блюмберга (признак раздражения брюшины). Возможно отсутствие напряжения мышц живота, что наблюдается у пациентов старческого возраста, при истощении, в случае сильного опьянения или забрюшинном либо тазовом расположении первичного очага.

Характерный признак раздражения брюшины – это симптом Щеткина – Блюмберга. Во время проведения пальпации живота пациент ощущает боль, а после надавливания в месте наибольшей боли и резкого отнятия руки врачом боль значительно усиливается.

При проведении ректального и влагалищного исследования можно прощупать инфильтрат, абсцесс (гнойник) либо скопление воспалительной жидкости в малом тазу. У женщин определяется болезненность, сглаженность или выбухание заднего влагалищного свода.

Диагностика

Диагностика брюшного перитонита включает тщательный сбор анамнеза и оценку жалоб пациента. Уточняются хроническая патология органов пищеварения, как началось данное заболевание, его течение, выраженность болевого и интоксикационного синдромов, давность заболевания (до 24 часов, двое суток или 72 и более часов). При клиническом осмотре оценивается пульс (до 120), артериальное давление (отмечается понижение), частота дыхания и живот. Пальпируется брюшная стенка, выслушивается полость живота, определяются признаки раздражения брюшины. Из лабораторных методов исследования используют:

• общий анализ крови (рост лейкоцитов до 12000 и выше либо снижение лейкоцитов до 4000 и ниже, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ);
• биохимический анализ крови (альбумин, печеночные ферменты, сахар, ферменты поджелудочной железы и прочее);
• общий анализ мочи;
• определяется кислотно-щелочное состояние.

Инструментальные методы обследования:

• УЗИ органов брюшной полости (по показаниям и малого таза);
• рентгенография брюшной полости (при прободении язвы – наличие свободного газа, при непроходимости кишечника – чаши Клойбера);
• лапароцентез (пунктирование брюшной полости – получение массивного выпота);
• пункция через задний влагалищный свод (при воспалительных процессах малого таза);
• диагностическая лапароскопия.

Лечение

Терапия данного осложнения требует немедленной госпитализации и, как правило, экстренного оперативного вмешательства. Заболевание ни при каких условиях не должно лечиться амбулаторно, так как течение этой болезни непредсказуемое и, помимо хирургического вмешательства требует наблюдения пациента как до, так и после операции.

Лечение перитонита должно быть своевременным и комплексным и состоит из нескольких этапов:

• предоперационная подготовка;
• оперативное вмешательство;
• интенсивная терапия и мониторинг после проведенной операции.

Предоперационная подготовка

Подготовка к оперативному вмешательству должна быть полной и продолжаться не более 2, максимум 3 часов. В предоперационную подготовку входит:

• катетеризация центральной вены (установка подключичного катетера);
• катетеризация мочевика;
• опорожнение желудка (удаление желудочного содержимого с помощью желудочного зонда);
• массивная инфузионная терапия коллоидов и кристаллоидов не менее 1,5 литров (возмещение объема циркулирующей крови, нормализация расстройств микроциркуляции, борьба с метаболическим ацидозом);
• подготовка к наркозу (премедикация);
• введение антибиотиков (препараты перед операцией подбираются эмпирически);
• антиферментная терапия;
• нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;
• поддержание работы печени и почек.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство преследует следующие цели:

• ликвидировать первичный очаг, вызвавший воспаление брюшины;
• очищение полости живота;
• декомпрессия кишечника;
• эффективное дренирование полости живота.

Этапы операции:

• Анестезия

Обезболивание для операции проводится в несколько этапов. Предпочтительнее эндотрахеальный наркоз, в крайнем случае проводится спинномозговая анестезия (СМА). При проведении СМА в субдуральном пространстве отставляют катетер, через который вводятся местные анестетики (лидокаин) в послеоперационном периоде, что снижает необходимость применения наркотических препаратов.

• Доступ

При воспалении брюшины проводится срединная лапаротомия (разрез от лобка до пупка и выше, до грудины), что обеспечивает хороший доступ ко всем этажам брюшной полости.

• Устранение источника осложнения

После разреза передней брюшной стенки проводят ревизию органов живота и устанавливают первоисточник заболевания. Дальнейшее оперативное вмешательство проводится в зависимости от ситуации. В случае прободения или разрыва органа ушивается рана, при воспалении (аппендицит, пиовар и прочее) орган удаляется. При кишечной непроходимости осуществляется резекция кишечника с наложением анастомоза, а в случае гнойного воспаления брюшины формируют энтеростомы.

• Санация полости живота

Из брюшной полости удаляется выпот, после его ликвидации полость живота неоднократно промывают антисептическими растворами (хлоргексидин, диоксидин, фурациллин) и осушают.

• Декомпрессия кишечника

В тонкую кишку вводится трубка с многочисленными боковыми отверстиями. Введение осуществляется через нос, прямую кишку или энтеростому (необходимо для вывода газов из кишечника).

• Дренирование

Дренаж брюшной полости осуществляют силиконовыми или резиновыми трубками (выводятся на переднюю брюшную стенку), которые должны обеспечивать удаление выпота изо всех отделов живота.

• Ушивание раны

Операция заканчивается ушиванием послеоперационной раны или наложением лапаростомы. При лапаростомии брюшная стенка не ушивается, сближаются лишь края раны специальными швами.

Послеоперационная терапия

Ведение послеоперационного периода должно проводиться под мониторингом, быть полным и адекватным, с быстрой сменой назначений и тактики в случае отсутствия положительный динамики.

Послеоперационное ведение пациентов включает:

• адекватное обезболивание;
• проведение интенсивной инфузионной терапии (до 10 литров в сутки);
• проведение дезинтоксикационной терапии (гемодиализ и лимфосорбция, введение мочегонных препаратов, гемосорбция, промывание брюшной полости через дренажи или санация через лапаростому);
• назначение антибиотиков в максимальных дозах, путь введения внутривенный (сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами и метронидазолом);
• иммунокоррегирующая терапия;
• предупреждение пареза кишечника (введение прозерина) и синдрома кишечной недостаточности (введение атропина, препаратов калия);
• нормализация работы всех органов и систем;
• предупреждение осложнений.

Уход и наблюдение за больным после операции

Уход за пациентом начинается сразу же после завершения операции и должен продолжаться до восстановления трудоспособности больного. В связи с этим в послеоперационном периоде выделяют 3 фазы (условно):

• ранняя – продолжается от 3 до 5 дней;
• поздняя – первые 2 – 3 недели (пребывание в стационаре до выписки);
• отдаленная – до момента выхода на работу либо получения инвалидности.

Послеоперационный уход в ранней фазе

Пациента на каталке перевозят в палату интенсивной терапии, где его с осторожностью перекладывают на специальную функциональную кровать с чистым постельным бельем. Больному обеспечивают тепло и комфорт. В ноги, на одеяло, помещается теплая грелка, а на послеоперационную рану пузырь со льдом (не больше, чем на полчаса), который предотвратит кровотечение из раны и несколько уменьшит боль.

Пациенту в кровати придают положение Фоулера – головной конец приподнимают на 45 градусов, а ноги слегка сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Если больной находится без сознания (под наркозом) его укладывают горизонтально, убрав подушку из-под головы. Во избежание западения языка голову несколько запрокидывают и выводят нижнюю челюсть. В первые 2 – 3 суток после операции больному назначается голод и строгий постельный режим. При необходимости продолжают искусственную вентиляцию легких, а в случае удовлетворительного состояния пациента ему периодически проводят ингаляции увлажненного кислорода.

Первая смена повязки осуществляется на 2 сутки, под контролем врача. Если повязка сбилось или усилилось кровотечение из раны, перевязку проводят раньше. Мед. сестра следит не только за пульсом, частотой дыхания, давлением (каждый час) и температурой, но и контролирует выделение мочи (мочевой катетер после операции оставляют еще на 2 – 3 дня) и количество и характер отделяемого по дренажам. Дренажи периодически промываются, смена повязок у дренажей осуществляется врачом.

Питание пациента после операции начинают со 2-х суток и парентеральным путем (инфузионная терапия). В основном парентеральное питание включает введение 10% глюкозы и аминокислотных солей. Объем инфузий рассчитывается по формуле: 50 – 60 мл/кг массы тела пациента.

В первые сутки после операции больному не дают питья, а для облегчения жажды губы обтирают влажной салфеткой. Как только устанавливается перистальтика (обычно на 2 сутки), пациенту разрешается пить (по 1 чайной ложке воды каждый час) и переходят к энтеральному питанию (введение жидкой пищи и смесей через назогастральный зонд).

Нежелательно продолжительное нахождение пациента в постели (гиподинамия провоцирует возникновение послеоперационных осложнений). С учетом состояния больного приступают к его ранней активизации.

К концу первых суток пациент должен начинать активно вести себя в постели (поворачиваться, сгибать, разгибать конечности). На 2 – 3 послеоперационные сутки пациент сначала усаживается в кровати, затем, после нескольких глубоких вдохов – выдохов и откашливания он должен встать и пройтись по палате, после больного укладывают в постель. Подъему больного помогает мед. сестра. По мере улучшения состояния и уменьшения болей, больной расширяет режим согласно указаниям врача.

Поздняя фаза

Как только у пациента устанавливается постоянная перистальтика, налаживается отхождение газов и появляется стул, его переводят на самостоятельное питание. Пищу принимают комнатной температуры, дробно, до 6 раз в день, небольшими порциями.

• На протяжении первой недели питание должно быть жидким (бульоны: вода после закипания сливается и заменяется новой, яйцо всмятку, кисели и желе, пюре из овощей с небольшим количеством сливочного масла).
• На 3 – 4 сутки в меню больного включают протертый творог, отварную говядину, баранину, курицу и рыбу в протертом виде, слизистые каши и супы (рисовая, овсяная). Исключается грубая клетчатка и трудноперевариваемые и раздражающие пищеварительный тракт продукты (бобовые, капуста, редька и редис, жилистое мясо, кожа и хрящи птицы и рыбы, холодные напитки). Поступление жиров должно быть за счет растительных масел, сметаны и сливок, небольшого количества сливочного масла. Ограничиваются легкоусвояемые углеводы (мармелад и мед, варенье, зефир, шоколад и прочее). Хлеб подсушенный или вчерашней выпечки включают в меню по 5 – 7 сутки.
• Свободный режим (прогулки по отделению и на территории больницы) назначается на 6 – 7 сутки. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают на 8 – 9 сутки, а дренажи удаляют на 3 – 4. Выписка пациента, как правило, производится в день снятия швов.

Отдаленная фаза

После выписки пациент должен соблюдать ряд врачебных рекомендаций:

• ограничение подъема тяжестей (не более 3 кг) и тяжелой физической нагрузки в течение 3 месяцев;
• половой покой до 1.5 месяцев;
• выполнение лечебной гимнастики (тренировка дыхательной и сердечно-сосудистой системы, укрепление мышц живота и предупреждение развития грыж, восстановление трудоспособности).

Реабилитации больного способствуют ходьба на лыжах, пешие прогулки, ближний туризм, плавание. Также пациенту рекомендуют санаторное лечение.

В питании больной должен придерживаться дробности (до 5 раз в день), не переедать, но и не голодать. Пищу рекомендуется отваривать, готовить на пару, тушить или запекать (без корочки). Ограничить потребление продуктов, раздражающих желудочно-кишечный тракт (пряности, перец, маринады и соленья, горькие и кислые овощи: щавель, редька, чеснок, лук, редис). Следует отказаться от тугоплавких жиров (маргарин, сало, копчености) и ограничить потребление сахара (конфеты, варенье) и сдобной выпечки.

Последствия и осложнения

К ранним осложнениям перитонита, которые могут возникнуть в остром периоде в случае отсутствия своевременного лечения, относятся состояния, угрожающие жизни:

• инфекционно-токсический шок;
• острая сосудистая недостаточность и коллапс;
• кровотечение;
• развитие сепсиса;
• острая почечная недостаточность;
• гангрена кишечника;
• отек головного мозга;
• дегидратация;
• отек легких;
• ДВС-синдром;
• смерть больного.

Отдаленные последствия перитонита (после оперативного лечения):

• образование внутрибрюшных спаек;
• бесплодие (у женщин);
• межкишечный абсцесс;
• эвентрация кишечника;
• вентральная грыжа;
• парез кишечника и его непроходимость.

Прогноз

Прогноз после перенесенного перитонита во многом зависит от продолжительности клинической картины до оказания медицинской помощи, распространенности поражения брюшины, возраста заболевшего и сопутствующей патологии. Летальность при данном осложнении до сих пор остается на высоком уровне, так, при разлитом воспалении брюшины она достигает 40%. Но при своевременной и адекватной терапии, раннем оперативном вмешательстве с соблюдением всех требований проведения операции при данном осложнении, благоприятный исход наблюдается в 90% случаев и более.

Врач акушер-гинеколог Анна Созинова

Перитонит – это воспаление париетальной и висцеральной брюшины, как правило, вторичного характера, сопровождающееся синдромом интоксикации, которая приводи к нарушению деятельности всех органов и систем – полиорганной недостаточности.

• Частота — 5,5 на 100000
• Осложняет 4,3 – 20,5% всех острых хирургических и гинекологических заболеваний
• Летальность — 20 — 30%

Анатомические особенности строения брюшины

Брюшина покрыта слоем полигональной формы плоских клеток, называющихся мезотелием. За ним следуют пограничная (базальная) мембрана, затем поверхностный волокнистый коллагеновый слой, эластическая (поверхностная и глубокая) сеть и глубокий решетчатый коллагеновый слой. Последний слой наиболее развит и занимает более половины всей толщи брюшины, именно здесь брюшина обильно пронизана богатой сетью лимфатических и кровеносных сосудов.

Брюшина состоит из париетального и висцерального листков, которые представляют собой единую непрерывную оболочку. Висцеральный листок покрывает органы, париетальный листок выстилает изнутри переднюю и заднюю стенку живота, стенки малого таза. Париетальный листок брюшины богат окончаниями чувствительных нервов, реагирует болью на всякое раздражение: химическое, термическое, механическое. Боль всегда локализована. Но количество их неодинаковое – в верхнем этаже нервных окончаний больше, а в малом тазу заметно меньше. Это имеет большое клиническое значение, — например скопление гнойного выпота под правым куполом диафрагмы вызывает резкие боли отдающие в плечо и шею (френикус-симптом), а скопление выпота в малом тазу может протекать почти бессимптомно.

А вот висцеральный листок брюшины почти не чувствителен, поэтому раздражение органов извне не носит болевой характер. С другой стороны растяжение внутренних органов и покрывающей их брюшины (например при кишечной непроходимости) приводит к резким болям, которые и называются висцеральными.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА.

ПО ХАРАКТЕРУ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ

1. Первичный перитонит, (1-3%). Возникает без нарушения целостности или воспаления органов брюшной полости и является результатом спонтанного гематогенного заноса инфекции в брюшную полость из других органов. Например это пневмококковый перитонит у детей (занос пневмококков из легких при пневмонии). Как правило — это моноинфекция.
2. Вторичный перитонит, возникает наиболее часто. Его причина перфорация или воспаление органов брюшной полости, травма (открытая и закрытая) органов брюшной полости, послеоперационный перитонит. Например перитонит при остром гангренозном аппендиците, прободной язве, некрозе кишки при ее завороте и пр.
3. Третичный перитонит. Его также называют: вялотекущим, рецидивирующим, персистирующим, возвратный. Это затяжное течение перитонита у ослабленных больных. Больной не умирает в течение нескольких недель, но и поправиться не может, клиническая картина стертая, реакция со стороны брюшины снижается, но не проходит совсем. Развивается при различных формах нарушении иммунитета, у ВИЧ-инфицированных, у истощенных больных, больных с кишечными свищами, с сопутствующими заболеваниями (туберкулез сахарный диабет, СКВ и пр.

ХАРАКТЕРУ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТА И СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ:

1. Желчный перитонит
2. Ферментативный (ферменты поджелудочной железы) перитонит
3. Мочевой перитонит
4. Каловый перитонит
5. Геморрагический перитонит
6. Колибациллярный перитонит
7. Специфические формы перитонита: Сифилитический, Туберкулезный, Кандидомикозный, Карциноматозный и др.

Все перитониты от 1. до 6. несмотря на различную причину, протекают по единым законом. Если вначале они имеют различную клиническую картину, то в итоге все заканчиваются гнойно фибринозным процессом, тяжелой интоксикацией, полиорганной недостаточностью и при отсутствии адекватного оперативного лечения — смертью больного.

Течение специфических перитонитов (7) протекает в зависимости от типа инфекции, практически все они являются хроническими, требуют назначения специфических препаратов (например противотуберкулезных), а операция обычно не нужна.

ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА (по Федорову В.Д.).

Данная классификация важна для определения сроков перитонита и его тяжести, а также определяет выбор операции и послеоперационного ведения.

1). Местный:

А. Местный ограниченный перитонит , это абсцессы брюшной полости. Отсюда каждый абсцесс брюшной полости надо рассматривать, как перитонит, пусть ограниченный и возможно небольшой по площади, но протекающий по всем законам перитонита.

Б. Местный неограниченный перитонит , это перитонит, резвившийся только в одной анатомической области и не имеющих причин для ограничения. Обычно он просто не успел распространиться по всей брюшной полости. Например у больного возникла перфорация червеобразного отростка, но ему сразу же выполнили операцию.

2). Распространенный

А. Диффузный перитонит, это перитонит, охватывающий значительную часть брюшной полости (1 или 2 этажа брюшной полости, но не всю). Например поступил больной с перфорацией червеобразного отростка, на операции у него обнаружен гной в обоих подвздошных областях, он достиг пупка и выше, но верхний этаж брюшной полости остался свободным – такой перитонит будет считаться диффузным. Надо отметить, что в других классификациях слово «диффузный» может иметь другое значение, например, быть синонимом слова разлитой.

Б. Разлитой перитонит, это перитонит, охватывающий все три этажа брюшной полости

В. Общий перитонит или тотальный, по сути то же самое, что и разлитой перитонит, но подчеркивающий тотальность поражения брюшной полости. В настоящее время это термин почти не используется.

В последнее время рассматриваются предложения упростить эту классификацию и разделить ее только на две формы (Савельев В.С., Ерюхин Е.А. 2009): 1. Местный перитонит; 2 Распространенный (разлитой) перитонит.

ПО ХАРАКТЕРУ ВЫПОТА

1. Серозный перитонит . Указывает на непродолжительные сроки воспаления. В брюшной полости имеется прозрачный светлый выпот без запаха, светло-желтого или желтого выпота. Количество его может быть небольшим или значительным.
2. Серозно-фибринозный перитонит . Появляются сгустки фибрина белого цвета, они плавают в выпоте, или находятся на брюшине. Обычно их больше там, где находиться источник воспаления. Их легко удалить или смыть с кишечной стенке или брюшины.
3. Гнойный перитонит . Выпот превращается в гной, сгущается, становится непрозрачным. Гной в брюшной полости обычно рано или поздно становится колибациллярным (Гр-) и отличается от тех гнойников которые мы видим в мягких тканях (кокки, Гр+), где гной обычно сливкообразный. В брюшной полости гнойный выпот жидкий, грязно-серого цвета, с пятнами жира. Постепенно появляется резкий специфический запах.
4. Гнойно-фибринозный перитонит . В брюшной полости не только появляется большое количество гноя и фибрина, но последний начинает покрывать обширные участки брюшины. Фибрин проникает глубоко в стенки органов и просто удалить его со стенок кишок не удается, если приложить усилия то с фибрином будет содрана брюшина вплоть до мышечного слоя. Богато покрытый инфекцией фибрин склеивает кишечные петли в обширные конгламераты в центре которых формируются гнойники.

Одна из важных классификаций перитонита, эта классификация по СТАДИЯМ (по Симоняну К. С.).

Она в первую очередь отражает патофизиологические изменения в организме в зависимости от стадии процесса, а так же связанные с этими процессами клинические проявления.

Данная классификация предполагает три этапа патофизиологических изменений происходящих в организме. Она основана на взаимоотношении защитных (иммунных) сил и сил инфекции, находящихся в брюшной полости. При постепенном истощении иммунных свойств организма и поражении внутренних органов за счет интоксикации одна стадия перитонита переходит в другую. Деление на стадии по времени (24, 24-72 часа, 72 часа и более) носит приблизительный и условный характер. В зависимости от индивидуальных особенностей организма, наличие сопутствующих иммунно-депрессивных заболеваний (диабет, ВИЧ, туберкулез), а так же от особенностей инфекции эти сроки могут значительно меняться в ту и другую сторону.

Реактивная стадия (24 часа )

Местная и общая реакция организма на попадание в брюшную полость инфекции. Проявляется бурной защитной реакцией организма на инфекцию. Со стороны брюшины: гиперемия, повышенная проницаемость сосудов, экссудация, образование пленок фибрина, склеивание кишок. Постепенное преобразование серозного выпота в гнойный.

Общая реакция: неспецифическая воспалительная гипоталямо-гипофизарная-адреналовая реакция, интоксикация экзо и эндо токсинами. Гормоны (ГКС), катехоламины и микробные токсины стимулируют выработку интерлейкинов. Но несмотря на интоксикацию, все органы и системы справляются со своей функцией. Если в течение 24 часов выполнить операцию и удалить источник перитонита, организм справляется с инфекцией и наступает выздоровление.

Клинически больной жалуется на очень сильные боли в животе, возможно вынужденное положение (поза «эмбриона» при прободной язве). Появляется и нарастает интоксикация: повышенная температура до субфибрильных цифр, тахикардия, тахипное, сухость во рту. Иногда рвота. В крови появляется лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево, преимущественно за счет увеличения палочкоядерных форм нейтрофилов более 5.

При осмотре живота: последний частично или полностью не принимает участия в дыхании. В какой-либо области или по всему животу отмечается болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки (ригидность, дефанс), положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя – поколачивание кончиками пальцев), болезненность тазовой брюшины при ректальном или вагинальном исследовании.

Летальность для этой стадии не характерна и не превышает 3%.

Токсическая стадия (24-72 часа).

Истощение защитных и компенсаторнвых сил организма, прорыв биологических барьеров, сдерживающих эндогенную интоксикацию (к ним, прежде всего, относятся печень, брюшина, кишечная стенка). Тяжелая интоксикация экзо- и эндотоксинами, интерликинами, продуктами деструкции клеток приводит к поражению всех органов и систем и развитию полиорганной недостаточности, которая поначалу носит обратимый характер (мультиорганная дисфункция).

Если выполнить операцию в эту стадию, одного удаления источника перитонита может оказаться недостаточно. Лечение заболевания требует комплекса мер по дренированию брюшной полости, подавлению инфекции антибиотиками, коррекции интоксикации и водно-электролитных нарушений и пр. При проведении активных лечебных мероприятий нарушения деятельности всех органов постепенно исчезает, и организм справляется с инфекцией.

Клинически: Состояние тяжелое. Обычно любой перитонит в эту стадию носит разлитой характер. Язык сухой (как щетка), сухие губы, рвота. Мышцы передней брюшной стенки напряжены, положительные симптомы раздражения брюшины. Перкуторно (и на УЗИ) можно определить выпот в отлогих местах брюшной полости.

Развернутая картина интоксикации. «Лицо Гиппократа» осунувшееся, с запавшими глазами. Больной адинамичен и поза его выражает как бы бессилие. Пульс частый, слабый, снижается артериальное давление, гектический характер температуры, дыхание частое, свободное, шумное.

Полиорганная недостаточность проявляет себя олигурией, парезом кишечника (гробовая тишина, вздутие), нарушение сознания, (оглушенность или эйфория). В крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево до юных форм и миелоцитов.

Летальность достигает 20%.

Терминальная стадия (свыше 72 часов).

При отсутствии операции гнойный выпот распространяется по всей брюшной полости. Фибрин, абсорбировавший на себе большое количество инфекции, покрывает париетальную и висцеральную брюшину, кишечные стенки склеиваются между собой с образованием инфильтратов, в которых зарождаются межпетельные гнойники. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, продукты распада клеток всасываются в кровь, вызывая тяжелейшую интоксикацию. Местные и общие защитные механизмы оказываются полностью несостоятельными. Возможно развитие септического шока. Через 72 часа интоксикация и гипоксия приводит к развитию тяжелейшему поражению всех органов и систем, возникает их тяжелая гипоксия. Изменения, которые в результате этого возникают во внутренних органах, носят тяжелый дистрофический и необратимый характер (гиалиноз, амилоидоз кардиомиоцитов, гепатоцитов, некроз эпителия почечных канальцев и пр.). Возникает почечная недостаточность, шоковое легкое, нарушение (ЦНС), сознания, разрушение иммунитета, токсическое поражение печени, угнетение сердечной деятельности, что в конечном итоге и приводит к гибели больного.

Одним из проявлений полиорганной недостаточности является тяжелый парез кишечника. Несмотря на то, что физически он остается герметичным, в условиях терминальной стадии перитонита он становиться проницаем для грам – кишечной микрофлоры, которая в большом количестве свободно поступает из просвета кишечника в брюшную полость.

Клинически терминальная фаза перитонита проявляет себя признаками тяжелой интоксикации + выраженной полиорганной недостаточностью. Состояние крайне тяжелое. Лицо Гиппократа. Адинамия, прострация, психоз, кома. Возможна рвота с каловым запахом. Тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД. Снижение диуреза или олигурия. Угнетение дыхание, снижение сутурации (содержание в крови кислорода, на которые указывают прикроватные мониторы). Для поддержания жизнедеятельности и подъема АД таких больных часто переводят на инотропную поддержку (постоянное в/в введение допамина), для улучшение функции дыхания больных переводят на ИВЛ.

Живот болезненный, вздутие, при аускультации «гробовая тишина», при этом напряжение мышц не выражено.

В крови резкий сдвиг формулы влево: большое количество юных форм и миелоцитов, количество палочкоядерных нейтрофилов составляет 15-30 ед, гиперлейкоцитоз, который в ряде случаев может сменяться лейкопенией

Принципы лечения перитонита

• Ранняя госпитализация;
• Ранняя операция, включающая:
  • ликвидацию источников перитонита;
  • тщательную санацию брюшной полости;
  • дренирование брюшной полости;
  • по показаниям — декомпрессию тонкой кишки;
• Комплексная интенсивная послеоперационная терапия, включающая:
  • рациональную антибактериальную терапию;
  • детоксикационную терапию;
  • коррекцию нарушений гомеостаза;
  • лечение и профилактику энтеральной недостаточности.

Хирургическое лечение

Предоперационная подготовка Показание — тяжесть физического состояния, превышающая значение 12 баллов по шкале APACHE II.

Сроки подготовки к операции не должны превышать 1,5-2 ч.

Общая схема предоперационной подготовки наряду с общепринятыми гигиеническими мероприятиями включает: катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря, желудка — правило «трёх катетеров»; струйное (при сердечно-лёгочной недостаточности — капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полиионных кристаллоидных растворов в объёме до 1000-1500 мл; переливание 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объёма циркулирующей жидкости; коррекцию гемодинамики и транспорта кислорода; внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия.

Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде определяется неизбежным механическим разрушением в ходе хирургического вмешательства биологических барьеров, отграничивающих область инфекционного процесса. Поэтому операцию следует выполнять на фоне создания в крови и тканях лечебной концентрации антибактериальных препаратов, которая для большинства из них достигается через 30-60 мин после внутривенного введения. Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно, достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза. Предоперационная подготовка начинается сразу после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции.

Этапы операции при перитоните

• Оперативный доступ;
• Ликвидация источника перитонита;
• Эвакуация экссудата и туалет брюшной полости;
• Глухое ушивание раны или введение дренажей или тампонов в брюшную полость.

Лучший доступ при распространённом перитоните — срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Если распространённый гнойный или каловый перитонит выявлен только в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию. Удаление патологического содержимого и ревизия органов брюшной полости

После вскрытия брюшной полости максимально полно удаляется патологическое содержимое — гной, кровь, жёлчь, каловые массы и т.д. Особое внимание обращают на места скопления экссудата — поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.

Следующий этап — ревизия органов брюшной полости в целях выявления источника (или источников) перитонита. При условии стабильной гемодинамики больного этому может предшествовать введение в корень брыжейки тонкой кишки и под париетальную брюшину 150-200 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина). Поскольку в условиях перитонита гидравлическая травма брыжейки и инфицирование её ткани нежелательны, того же эффекта можно достичь простым введением 300-400 мл 0,5% раствора новокаина в брюшную полость. По результатам ревизии оценивают тяжесть перитонита, возможность одномоментной ликвидации его источника и состояние сил больного перенести необходимый объём операции.

Воспаление брюшины. Может быть местным (воспаление брюшины на ограниченном участке) и разлитым (воспаление всей брюшины). Как правило, является осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости. Важнейшим клиническим признаком наличия перитонита является резкое усиление боли в момент, когда врач отпускает руку, которой он до этого надавливал на область живота.

Перитонит

Перитонит – грозное осложнение, которое унесло жизни миллионов людей. Опасность перитонита обусловлена внезапным возникновением на фоне благополучия и быстрым развитием симптомов. MedAboutMe приводит классификацию заболевания, а также рассказывает о клинической картине, диагностике и лечении перитонита.

Чтобы понять, что такое перитонит, нужно составить общее представление об анатомическом строении брюшной полости.

Диафрагма ограничивает брюшную полость от грудной клетки сверху, а диафрагма таза – снизу. По бокам и спереди расположены мышцы брюшного пресса, а сзади – поясничная часть позвоночника с прилегающими мышечными волокнами.

Изнутри брюшную полость выстилают тонкие листки серозной оболочки – брюшина, – которые являются вместилищем для внутренних органов.

Перитонит представляет собой воспалительный процесс, который локализуется в брюшине. Заболевание крайне опасно для жизни и здоровья человека – в отсутствие лечения в процесс вовлекаются все органы и системы организма.

Актуальность заболевания

Актуальность заболевания обусловлена высокими показателями смертности при возникновении воспаления брюшины. Летальность от острого живота вплоть до середины двадцатого века составляла около семидесяти-восьмидесяти процентов случаев. Огнестрельные и ножевые ранения приводили к повреждению внутренних органов, инфицированию брюшной полости.

В настоящее время случаи острого живота встречаются в десятки раз реже, однако значимость и опасность заболевания от этого не изменились. Человек с перитонитом относится к группе тяжелых пациентов, которая требует тщательного обследования и лечения.

Исторический экскурс

Смертельные исходы после оперативных вмешательств повсеместно встречались вплоть до середины двадцатого века. На протяжении сотен лет врачи не знали о том, что нужно обрабатывать руки дезинфицирующими растворами, стерилизовать хирургические инструменты. Руки без одноразовых перчаток соприкасались с раневой поверхностью, что приводило к проникновению инфекции и развитию воспаления. Правила асептики и антисептики, которые теперь применяют во всем мире повсеместно, утвердили и внедрили во врачебную практику позднее. Именно санитарно-гигиенические мероприятия снижают количество послеоперационных осложнений.

Стадии перитонита

Хирурги дифференциируют стадии перитонита, чтобы оценить степень риска, опасность для жизни пациента. В отличие от многих других заболеваний, при перитоните имеет значение каждый час промедления. Именно поэтому стадии перитонита классифицируют по продолжительности.

Первая стадия

Первая стадия длится на протяжении суток после манифестации заболевания. В этот период доминируют локальные симптомы вследствие раздражения брюшины. Симптомы интоксикации нарастают постепенно в течение двадцати четырех часов.

Вторая стадия

Реактивная стадия перитонита переходит в токсическую стадию. На смену местным клиническим проявлениям приходит общая интоксикация. Инфекционный агент с током крови и лимфы разносится по организму, тем самым вовлекая в патологический процесс другие органы и системы.

Третья стадия

Третья стадия наступает через семьдесят два часа от начала заболевания. Общее самочувствие человека становится крайне тяжелым. Интоксикация переходит в сепсис – осложнение с большой долей вероятности смертельного исхода. Именно поэтому данная стадия называется терминальной.

Таким образом, стадии перитонита являются важным прогностическим критерием для жизни пациента.

Классификация перитонита

Острый живот классифицируют не только по стадиям заболевания. MedAboutMe рассказывает о способах дифференцировки.

В зависимости от вида клинического течения выделяют три формы заболевания.

• Острый перитонит

Самая частая форма данной нозологии. Заболевание возникает внезапно на фоне общего благополучия. Клинические симптомы соответствует классическим представлениям хирургов. При отсутствии лечения приводит к летальному исходу.

• Подострый перитонит

Стертая форма, которая начинается с острой боли в животе. Постепенно симптомы стихают, и болевой синдром становится умеренной силы. Чаще всего неприятные ощущения локализуются в нижних отделах брюшной полости. Боль усиливается при надавливании и перемене положения тела.

• Хронический перитонит

Хроническая форма имеет стертую клиническую картину. Ввиду неспецифичности симптомов диагноз «хронический перитонит» ставится по результатам лабораторных методов исследования.

По характеру экссудата

Перитонит, как и любой воспалительный процесс в организме, сопровождается выделением специфической жидкости из кровеносных сосудов, либо поврежденных органов. В зависимости от характера экссудата, выделяют следующие разновидности перитонита:

• Серозный

Экссудат представлен жидкостью, бедной белком и клеточными структурами.

• Серозно-фибринозный

Промежуточная стадия между серозным и фибринозным экссудатом.

• Фибринозный

Нити фибрина покрывают листки брюшины, приводя к образованию спаек.

• Фибринозно-гнойный

Фибринозно-гнойный экссудат возникает вследствие присоединения вторичной инфекции.

• Гнойный

Гнойный перитонит возникает при нарушении целостностности органов брюшной полости. Микробы попадают на брюшину и обсеменяют поверхность. Гнойный перитонит, как и каловый отличаются высокой летальностью заболевания.

• Желчный

Перфорация желчного пузыря приводит к вытеканию желчи в свободную брюшную полость.

• Каловый

Чаще возникает при травматическом поражении брюшной полости. При перфорации нисходящего отдела ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки каловые массы попадают на брюшину. Обилие бактерий вызывает резкое развитие симптомов и обусловливают острую картину заболевания. Массивное обсеменение бактериями кишечного тракта является плохим прогностическим признаком.

• Геморрагический

Кровь смешивается с воспалительным выпотом.

Симптомы заболевания напрямую связаны с видом экссудативного компонента. Например, ярко выраженный болевой синдром при желчном перитоните в первые часы заболевания, имеет тенденцию к угасанию. Период относительного благополучия и хорошего самочувствия сменяет присоединение вторичной инфекции, и повторное развитие болевого синдрома.

Таким образом, характер экссудата определяет тактику ведения и лечения пациента, а также влияет на исход заболевания.

Особенности строения брюшной полости привели к созданию еще одной классификации перитонита – по распространенности процесса.

• Местный процесс

Местный процесс бывает ограниченным и неограниченным. К ограниченному процессу относят внутрибрюшной абсцесс, когда воспаление сдерживает капсула. Неограниченный перитонит занимает один карман брюшной полости.

• Распространенный процесс

Распространенный перитонит не ограничивается единственной областью – воспаление занимает обширное пространство. Так, диффузный перитонит локализуется в двух-пяти анатомических областях, а разлитой процесс захватывает более шести областей.

Перитонит: причины

Перитонит относится к группе полиэтиологических заболеваний. Это означает, что различные причины приводят к развитию воспаления брюшины.

• Воспаление органов брюшной полости

Бактериальный перитонит вызван попаданием инфекционного агента в брюшную полость из пораженного органа. Чаще всего бактериальный перитонит возникает вследствие разрыва воспаленного аппендикулярного отростка – аппендицита. Реже при холецистите и гинекологических заболеваниях. Перитонит является осложнением основного заболевания, поскольку серозная оболочка инфицируется вторично.

• Перфорация органов

Прободение органов возникает спонтанно на фоне воспалительного процесса в органах брюшной полости.

• Гематогенное инфицирование

Гематогенное – оно же асептическое воспаление – возникает при попадании инфекции из воспалительного очага, который находится за пределами брюшной полости. Гематогенный путь вовлечения брюшины встречается крайне редко при таких заболеваниях, как ангина и остеомиелит.

• Травма

Среди травм чаще других встречаются: ранения брюшной полости острым или тупым предметом, падение с высоты, а также травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий. Травмирование кишечника приводит к распространению инфекции на брюшину.

Клиническая картина зависит как от причины заболевания, так и от стадии острого перитонита.

Для заболевания характерно острое начало с появления боли в области живота. Болевой синдром вначале локализуется там, где произошла «катастрофа», а затем человек не может с точностью определить, где болит – болевой синдром носит разлитой характер. Перемена положения тела, которая сопровождается напряжением передней брюшной стенки, усиливает болевой синдром.

Выраженность и характер боли зависят от причины перитонита. Так, самым болезненным считают разрушение поджелудочной железы, в результате чего ферменты попадают на брюшину. Агрессивная среда панкреатического сока сравнима с попаданием соляной кислоты на незащищенные кожные покровы.

• Тошнота, рвота

Близость болевого и рвотного центра в продолговатом мозге обусловливают возникновение рвоты у человека. Содержимое желудка полностью опорожняется.

• Резистентный живот

При внешнем обследовании внимание привлекает доскообразный живот. Мышцы передней брюшной стенки находятся в напряжении из-за раздражения брюшины.

• Повышение температуры тела

Повышение температуры тела – гипертермию – относят к интоксикационному синдрому. Степень повышения зависит от патогенности инфекционного агента. Температура тела нередко поднимается выше тридцати восьми градусов.

• Тахикардия

Неспецифическим признаком острого живота является учащенный пульс. Тахикардия отражает выраженность интоксикации: чем чаще сердечные сокращения, тем опаснее заболевание.

• Падение артериального давления

В терминальной стадии артериальное давление падает, что служит плохим прогностическим признаком для человека. Низкие цифры отражают терминальную стадию заболевания, когда компенсаторные реакции организма не справляются с воспалением.

• Жажда

Помимо боли в животе, человека мучает жажда. Обильное питье не приносит облегчения. При осмотре язык в первой стадии обложен обильным сухим белым налетом, а в токсической и терминальной стадиях – бурым налетом.

• Сухость кожи

Сухость кожных покровов и слизистых отчетливо видны на лице, а также в других местах с тонкой подкожно-жировой прослойкой. Черты лица заостряются.

• Судороги

Нарушение водно-электролитного баланса приводит к развитию судорожного синдрома. Спастические сокращения наблюдаются преимущественно на нижних конечностях. По мере прогрессирования заболевания судороги распространяются вверх.

• Олигурия

Перитонит у детей и взрослых приводит к снижению суточного объема мочеиспускания – олигурии. В результате токсины, которые в норме организм выводит с мочой, остаются в человеке. Возникает замкнутый круг интоксикации.

• Мнимое благополучие

На смену острому болевому синдрому приходит стадия мнимого благополучия. Болевой синдром на время стихает, человек чувствует себя лучше. Однако через некоторое время боль возвращается с новой силой. Временное улучшение самочувствия – опасное состояние. Поскольку нередки случаи, когда человек чувствует себя лучше и отказывается от медицинской помощи. Стадия длится один-три часа в зависимости от причины заболевания.

• Угнетение перистальтики

Перитонит у взрослых и детей характеризуется замедлением или полным прекращением перистальтических волн. Перистальтику кишечника не удается выслушать ни ухом, ни фонендоскопом.

• Раздражение брюшины

Клиническая картина перитонита обусловлена и индивидуальными особенностями человека. Люди с повышенным порогом болевой чувствительности терпимее к неприятным ощущениям, легче переносят боль. В этом случае невнимательное отношение к себе ведет к позднему обращению за медицинской помощью, что также влияет на исход заболевания. Острый перитонит не терпит промедления – при появлении первых симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу.

• Спутанность сознания

Спутанность сознания обусловлена каскадом биохимических реакций на фоне выраженного болевого синдрома и общей интоксикации организма. Человек не может вспомнить число и день недели, забывает имена и названия предметов. Однако на начальных стадиях заболевания человек сохраняет ясность сознания.

Классическое течение острого живота характерно для разлитой формы заболевания. Перитонит у взрослых, когда воспалительный процесс ограничен капсулой или инфильтратом, возникает на ограниченном участке брюшной полости.

Признаки перитонита являются важными диагностическими критериями при постановки диагноза.

Перитонит у взрослых

Помимо перечисленных симптомов острого перитонита, у взрослых чаще, чем у детей, встречается хронический неспецифический перитонит. Хронический перитонит имеет стертую клиническую картину. Постепенное развитие заболевания объясняет отсутствие выраженных симптомов: острой боли в животе, тошноты и рвоты. В начале заболевания организм компенсаторно справляется с токсинами, которые выделяет возбудитель. Со временем интоксикация приводит к развитию астенического синдрома. Для хронического перитонита характерны: снижение массы тела, повышение температуры до тридцати семи – тридцати семи с половиной градусов. Человек предъявляет жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, сонливость. Болевой синдром возникает эпизодически и не влияет на повседневную активность. Однако во время занятий спортом человек обращает внимание на повышенную потливость. Может появляться одышка при физической нагрузке. Акт дефекации вызывает затруднения – возникают запоры, а также появляется чувство неполного опорожнения кишечника. Нарушение физиологических отправлений обусловлено нарушением перистальтической активности желудочно-кишечного тракта, возникновением спаек в брюшной полости.

Причинами хронического неспецифического перитонита обычно являются туберкулезная палочка, пневмококки.

Перитонит у детей

Перитонит у детей проходит стадии развития, аналогичные клинической картине взрослого человека. Опасность заболевания у малыша связана с тем, что ребенок испытывает трудности с описанием своих ощущений. Именно поэтому педиатры попадают в более сложные условия при диагностике заболевания.

Перитонит у детей характеризуется ярко выраженным болевым синдромом и быстрым нарастанием интоксикации – иммунная система детей только начинает свой путь развития и защитные реакции организма не сформированы окончательно.

Во время войны перед хирургами всегда стояла сложная задача – как диагностировать перитонит в полевых условиях. Годы клинических наблюдений привели к созданию классификаций острого живота, а также выделению критериев заболевания.

В повседневной жизни врачи не испытывают трудностей с постановкой диагноза острый перитонит. Специфическая клиническая картина, а также современные методы диагностики позволяют поставить точный диагноз при своевременном обращении за медицинской помощью.

Диагностика перитонита начинается с выявления жалоб пациента. Хирурги уточняют время развития болевого синдрома, а также выясняют причину произошедшего. Человек в сознании описывает свои ощущения и их локализацию. Если человек находится без сознания, специалист опрашивает родственников пациента, а при их отсутствии сразу переходит к физикальному обследованию.

Физикальное обследование

Токсины, а также экссудат раздражают рецепторы брюшины. В результате при пальпации, когда хирург пальпирует живот человека, болевой синдром нарастает. Мышечные волокна передней брюшной стенки рефлекторно сокращаются. Когда хирург глубоко надавливает пальцами одной руки на брюшную стенку, а затем резко отпускает, возникает боль. Данный симптом носит название положительного симптома Щеткина-Блюмберга.

При перекатывании в лежачем положении со спины на живот отчетливо слышен «шум плеска».

В положении на спине живот приобретает форму «лягушки» – он уплощается в передне-заднем размере. Утолщение в латеральных размерах объясняется тем, что жидкость перемещается в боковые карманы брюшной полости.

После физикального обследования, хирург приступает к диагностике перитонита при помощи лабораторных методов.

Медсестра берет у пациента венозную кровь для обследования. Анализы сдаются в экстренном порядке, и результаты хирург узнает менее чем через тридцать минут после забора крови.

• Клинический анализ крови

Клинический анализ крови отражает симптомы общей интоксикации организма. Количество лейкоцитов – защитных клеток организма – повышено по сравнению с нормой. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствует об активной стадии воспалительного процесса. Увеличивается и скорость оседания эритроцитов. При наличии кровотечения эритроциты и гемоглобин снижены.

• Биохимический анализ крови

По биохимическому анализу делается вывод о вовлечении других органов в патологический процесс и степени интоксикации. Так, увеличение концентрации мочевой кислоты и мочевины, может означать развитие почечной недостаточности у пациента. В свою очередь, нарастание печеночных ферментов – о поражении печени.

• Гемостазиограмма

При исследовании гемостазиограммы специалист обнаруживает повышение свертываемости крови.

Инструментальные методы

Диагностика перитонита не обходится без инструментальных методов исследования. Выбор метода хирург осуществляет в индивидуальном порядке, исходя из жалоб и стадии заболевания.

• Ультразвуковое исследование

Один из признаков перитонита – скопление экссудата в брюшной полости – специалист выявляет с помощью ультразвукового исследования.

• Рентгенологическое исследование

На рентгене видны участки затемнения в местах с воспалительным выпотом.

• Пункция брюшной полости

Под контролем ультразвукового датчика человеку с перитонитом выполняют лапароцентез. Специалист вводит тонкую иглу через переднюю брюшную стенку и осуществляет забор выпота. Полученную жидкость специалист отправляет на исследование, чтобы определить характер экссудата.

• Диагностическая лапароскопия

Лапароскопическое исследование выполняют в сомнительных случаях для дифференциальной диагностики заболевания c другими нозологиями, а также при подозрении на хронический перитонит.

Перитонит необходимо лечить максимально быстро, сразу после подтверждения диагноза воспаления брюшины. Промедление на всех этапах диагностики повышает риск летального исхода.

Задачами хирурга во время лечения являются: устранение причины перитонита и санация брюшной полости, а также этиопатогенетическое и симптоматическое лечение после операции.

Оперативное лечение

Несмотря на то, что лапароскопия является современным методом оперативного вмешательства, лечение острого живота чаще происходит посредством лапаротомии. К преимуществам разреза передней брюшной стенки относятся: широкое операционное поле и быстрота доступа.

Во время оперативного вмешательства хирург ликвидирует причину – санирует очаг воспаления, ушивает перфорацию внутреннего органа или удаляет поврежденный орган. После чего брюшную полость промывают антисептическими растворами. Края раны сшивают, оставляя место для дренажа – трубочки, по которой воспалительный экссудат будет выделяться в послеоперационном периоде.

Оперативное лечение – неотъемлемый компонент устранения причины перитонита и выздоровления пациента.

Консервативная терапия перитонита дополняет хирургическое лечение. Целью является эрадикация возбудителя инфекции, восстановление функции органов и систем организма, то есть полное выздоровление.

• Антибиотикотерапия

Антибактериальную терапию проводят антибиотиками широкого спектра действия, которые воздействуют сразу на несколько видов возбудителей инфекции. Наибольшая биодоступность достигается при внутривенном введении препаратов.

• Коррекция метаболических нарушений

В послеоперационном периоде пациенту вводят инфузионные растворы, которые снижают выраженность симптомов интоксикации и восстанавливают водно-электролитный баланс.

• Диуретические средства

При отсутствии признаков нарушения функции почек мочеиспускание стимулируют определенными группами мочегонных средств. Таким образом, токсины выводятся из организма, и их концентрация в крови падает. Общее самочувствие пациента улучшается.

• Антикоагулянты

Каждое оперативное вмешательство представляет собой риск возникновения тромбозов. Антикоагулянтная терапия препятствует реактивному повышению свертываемости крови.

В зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений, терапевтическое лечение может быть дополнено введением компонентов крови, нестероидных противовоспалительных средств, жаропонижающих и противорвотных препаратов.

Санитарно-гигиенические процедуры

Медицинский персонал один раз в день ухаживает за послеоперационными швами. Медсестра осматривает раневую поверхность и обрабатывает швы дезинфицирующими растворами. После выполнения санитарно-гигиенических процедур накладывают чистую повязку.

Профилактические мероприятия направлены на снижение рисков развития опасного для жизни заболевания. Благодаря профилактике удается своевременно выявить и начать лечение заболеваний, которые потенциально способны осложниться перитонитом. К ним относят и язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, и желчно-каменную болезнь, и холецистит, а также другие нозологии.

Профилактические осмотры

Скрининговые методы исследования доказали свою эффективность. Профилактические осмотры снижают вероятность развития сопутствующих заболеваний, а также позволяют выявить заболевания на ранних стадиях – еще до появления клинических симптомов.

Во время скрининговых обследований врач рассказывает об опасности заболевания, способах диагностики. Просветительская деятельность повышает грамотность населения, таким образом снижая количество осложнений.

Как правило, перитонит является осложнением острых и хронических заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Вероятность перитонита падает, если человек не занимается самолечением, обращается в медицинские учреждения для постановки диагноза и выбора метода лечения, а также следует рекомендациям специалистов.

Соблюдение правил асептики и антисептики

Помимо лечения хронических заболевания и выполнения скрининговых исследований, следует помнить о том, что санитарно-гигиенические процедуры – неотъемлемый компонент послеоперационного выздоровления. Швы, которые во время операции были наложены на переднюю брюшную стенку, могут инфицироваться при несоблюдении правил асептики и антисептики. Дренаж, введенный в брюшную полость, зачастую служит входными воротами инфекции. Именно поэтому уход за послеоперационной раной рекомендуют выполнять, по меньшей мере, один раз в день.

По статистике, послеоперационные осложнения чаще возникают у детей – малыши проявляют интерес к хирургическим повязкам, открывая путь для инфекционных агентов. Родителям, чьи дети лежат в больнице после оперативного лечения перитонита, следует объяснить своему ребенку, что нельзя трогать послеоперационную рану. Это снизит вероятность развития осложнений и угрожающих жизни состояний.

Знание анатомического строения брюшной полости, а также понимание причин возникновения острого живота помогают понять, что такое перитонит. Для заболевания характерно: яркая клиническая картина на фоне общего благополучия, быстрое ухудшение самочувствия. Острая боль, которая обусловлена раздражением рецепторов серозной оболочки брюшной полости, постепенно усиливается.

При появлении первых симптомов острого перитонита следует незамедлительно обратиться к врачу. Только специалист выявляет признаки перитонита, может поставить точный диагноз и назначить лечение. Самостоятельное лечение повышает вероятность смертельного исхода особенно в случае, если речь идет о перитоните у детей.

Обновление: Октябрь 2018

В известной комедии советского времени «Покровские ворота» есть замечательный эпизод, в котором Римма Маркова (хирург), куря сигарету на зажиме, отвечает подруге по телефону, что следует резать, не дожидаясь перитонита (речь шла об аппендиците). Действительно, данное состояние представляет серьезную угрозу для жизни больного, а промедление с операцией в буквальном смысле слова смерти подобно.

Согласно статистике, заболевание диагностируется у 15 – 20% пациентов с «острым животом», а в 11 — 43% служит причиной проведения экстренной лапаротомии (ревизия органов полости живота). Несмотря на значительные успехи медицины, летальность при данной патологии достаточно высока и находится в пределах 5 – 60 и более процентов. Большой диапазон цифр объясняется многими факторами: причиной и стадией процесса, его распространенностью, возрастом пациента, сопутствующей патологией и прочим.

Перитонит: определение

Перитонитом называют асептическое воспаление или бактериальное инфицирование брюшины, и, соответственно, развивается в брюшной полости. Данный процесс является грозным осложнением воспалительных заболеваний органов живота и входит в группу острых хирургических патологий, обозначаемых как «острый живот». Согласно статистике, данное заболевание развивается в 15 – 20% случаях у пациентов с острыми хирургическими болезнями, а необходимость проведения экстренной лапаротомии этому поводу достигает 43%. Летальность при подобном осложнении отмечается в 4,5 – 58% случаев. Огромный диапазон цифр объясняется множеством факторов (причина и стадия процесса, его распространенность, возраст пациента и прочие).

Высокая смертность при данном состоянии объясняется двумя моментами:

• несвоевременное обращение заболевших за специализированной помощью;
• рост числа пациентов пожилого возраста (процесс протекает не так остро, что приводит к позднему обращению к врачу);
• рост числа больных с онкологическими заболеваниями;
• ошибки и трудности диагностики процесса, несоответствующее лечение;
• тяжелое течение процесса в случае его распространения (разлитой перитонит).

Немного анатомии

Брюшная полость изнутри выстлана серозной оболочкой, которая называется брюшиной. Площадь этой оболочки достигает 210 метров и равна площади кожи. Брюшина имеет 2 листка: париетальный и висцеральный. Висцеральная брюшина покрывает внутренние органы живота и малого таза и является их третьим слоем, например, в матке имеется эндометрий (внутренний слой), миометрий и серозная оболочка.

Париетальный листок покрывает брюшные стенки изнутри. Оба слоя брюшины представлены единой непрерывающейся оболочкой и контачат по всей площади, но образуют замкнутый мешок – брюшная полость, в которой находится около 20 мл асептической жидкости. Если у мужчин брюшная полость замкнутая, то у женщин она при помощи фаллопиевых труб сообщается с наружными гениталиями. Визуально брюшина выглядит как блестящая и гладкая оболочка.

Брюшина выполняет ряд важных функций. За счет секреторно-резорбтивной и всасывательной функций серозная оболочка продуцирует и всасывает до 70 литров жидкости. Защитная функция обеспечивается содержанием в брюшной жидкости лизоцима, иммуноглобулинов и других факторов иммунитета, что обеспечивает ликвидацию микроорганизмов из брюшной полости. Кроме того, брюшина образует связки и складки, которые фиксируют органы. За счет пластической функции брюшины очаг воспаления отграничивается, что препятствует дальнейшему распространению воспалительного процесса.

Причины заболевания

Ведущей причиной развития данного осложнения служат бактерии, которые проникают в брюшную полость. В зависимости от пути попадания микроорганизмов выделяют 3 вида воспаления брюшины:

Первичный перитонит

Воспалительный процесс в данном случае возникает на фоне сохраненной целостности внутренних органов живота и является следствием спонтанной кровяной диссеминации бактерий в брюшину. Первичное воспаление брюшины в свою очередь подразделяется на:

• спонтанный перитонит у детей;
• самопроизвольное воспаление брюшины у взрослых;
• туберкулезное воспаление брюшины.

Патогенные возбудители представляют один вид инфекции или моноинфекцию. Чаще всего встречаются стрептококки пневмонии. У женщин, ведущих половую жизнь, обычно воспаление брюшины вызывают гонококки и хламидии. В случае проведения перитонеального диализа обнаруживаются грамположительные бактерии (эубактерии, пептококки и клостридии).

У детей спонтанное воспаление брюшины, как правило, имеет место в неонатальном периоде либо в 4 – 5 лет. В четырех-пятилетнем возрасте фактором риска развития данного осложнения служат системные болезни (склеродермия, красная волчанка) либо поражение почек с нефротическим синдромом.

Спонтанное воспаление брюшины у взрослых зачастую возникает после опорожнения (дренирования) асцита, который обусловлен циррозом печени или после длительного перитонеального диализа.

Туберкулезное поражение брюшины возникает при туберкулезном поражении кишечника, маточных труб (сальпингите) и почек (нефрите). Микобактерии туберкулеза с током крови из первичного очага инфекции попадают в серозный покров брюшной полости.

Вторичный перитонит

Вторичное воспаление брюшины это самая частая разновидность описываемого осложнения и включает несколько разновидностей:

• воспаление брюшины, обусловленное нарушенной целостностью внутренних органов (как результат их перфорации или деструкции);
• послеоперационный;
• посттравматическое воспаление брюшины как результат тупой травмы области живота либо проникающего ранения брюшной полости.

Причинами первой группы воспаления брюшины являются следующие виды патологий:

• воспаление аппендикса (аппендицит), в том числе и перфорация червеобразного отростка (гангренозный и перфоративный аппендицит);
• воспаление внутренних половых органов у женщин (сальпингит и оофорит, эндометрит), а также разрывы кисты яичника или фаллопиевой трубы при внематочной беременности либо в случае пиосальпинкса;
• патология кишечника (кишечная непроходимость, дивертикулы кишечника, болезнь Крона с прободением язв, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, перфорация кишечных язв другой этиологии: туберкулез, сифилис и прочее, злокачественные опухоли кишечника и их перфорация);
• заболевания печени, поджелудочной железы и желчных путей (гангренозный холецистит с перфорацией желчного пузыря, нагноение и разрыв различных печеночных и поджелудочных кист, разрыв парапанкреатических кист, желчекаменная болезнь).

Перитонит после операции выделяется в отдельную группу, несмотря на то, что данный вид заболевания обусловлен травмой живота. Но следует учесть, что травма, обусловленная операцией, наносится больному в определенных условиях, с соблюдением правил асептики, а негативный ответ организма на операционную травму связан со сложным анестезиологическим обеспечением.

Посттравматическое воспаление брюшины возникает в результате закрытой травмы живота или по причине проникающего ранения живота. Проникающие ранения могут быть вызваны огнестрельной раной, колото-режущими предметами (нож, заточка) или обусловлены ятрогенными факторами (проведение эндоскопических процедур, сопровождающиеся повреждением внутренних органов, аборт, выскабливание матки, гистероскопия).

Третичный перитонит

Данный вид воспаления брюшины наиболее сложен как в диагностике, так и в лечении. По сути, это рецидив перенесенного воспаления брюшины, и, как правило, возникает после операции у тех пациентов, которые испытали экстренные ситуации, в результате чего у них значительно подавлены защитные силы организма. Течение данного процесса отличается стертой клиникой, с развитием полиорганной недостаточности и значительной интоксикацией. К факторам риска третичного воспаления брюшины относятся:

• значительное истощение пациента;
• резкое снижение содержания альбумина в плазме;
• выявление микроорганизмов, устойчивых к множеству антибиотиков;
• прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Третичное воспаление брюшины часто заканчивается летальным исходом.

Механизм развития

Как быстро разовьется, и насколько тяжело будет протекать данное осложнение, во многом определяется состоянием организма, вирулентности микроорганизмов, присутствия провоцирующих факторов. Механизм развития воспаления брюшины включает следующие моменты:

• парез кишечника (отсутствие перистальтики), что ведет к нарушению всасывательной функции брюшины, в результате чего организм обезвоживается и теряет электролиты;
• дегидратация ведет к снижению давления, что заканчивается учащенным сердцебиением и одышкой;
• скорость развития воспалительного процесса и его распространенность прямопропорциональны количеству патогенных микробов и выраженности интоксикации;
• микробную интоксикацию дополняет аутоинтоксикация.

Классификация

Известно множество классификаций воспаления брюшины. На сегодняшний день применяется классификация, рекомендованная ВОЗ:

В зависимости от течения:

• острый перитонит;
• хроническое воспаление брюшины.

В зависимости от этиологического фактора:

• асептическое воспаление брюшины;
• микробный (инфекционный) перитонит.

Происхождение осложнения:

• воспалительный;
• перфоративный (прободение внутренних органов);
• травматический;
• после операции;
• гематогенный;
• лимфогенный;
• криптогенный.

В зависимости от экссудата:

• серозный перитонит;
• геморрагический;
• фибринозный;
• гнойный перитонит;
• гнилостный или ихорозный.

В зависимости от распространения воспаления:

• отграниченный (аппендикулярный, поддиафрагмальный, подпечоночный и прочие);
• распространенный:
  • диффузный – поражение брюшины охватило 2 этажа полости живота;
  • разлитой – воспаление брюшины больше двух областей полости живота;
  • общий – воспалительный процесс распространен по всей площади брюшины.

Вирусный перитонит у людей не развивается, он диагностируется только у животных (кошки, собаки).

Симптомы

При перитоните симптомы весьма многообразны, но имеют ряд схожих признаков. Клиника данного заболевания зависит от его стадии и первичной патологии, возраста пациента, проводимого ранее лечения и наличия тяжелых сопутствующих процессов. Особенно внимания требует больные пожилого возраста, у которых воспаление брюшины протекает стерто и атипично. Признаки перитонита объединяются в ряд характерных синдромов.

Болевой синдром

Данный синдром присущ каждой форме воспаления брюшины. Локализация боли, ее иррадиация и характер зависит от первичного заболевания. Например, в случае прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки возникает очень резкая боль, как удар ножом (кинжальная боль), пациент может потерять сознание. При этом болевой синдром локализуется в надчревной области. В случае перфорации червеобразного отростка больной указывает на локализацию болевых ощущений в подвздошной области справа.

Как правило, внезапная резкая боль и бурное развитие заболевания вплоть до шокоподобного состояния наблюдаются при таких острых хирургических патологиях, как странгуляционная кишечная непроходимость, панкреонекроз, прободение кишечной опухоли, тромбоз брыжеечных вен. В случае воспалительного заболевания клиническая картина нарастает постепенно. Интенсивность боли зависит от продолжительности перитонита.

Максимальную выраженность болевой синдром имеет в начале заболевания, при этом боли усиливаются при малейшем движении пациента, смене положения тела, чихании или кашле, и даже при дыхании. Заболевший принимает вынужденное положение (на больном боку или на спине), с приведенными к животу и согнутыми в коленях ногами, старается не шевелиться, кашлять и сдерживает дыхание. Если первичный очаг располагается в верхнем отделе живота, боль иррадиирует в лопатку или спину, надключичную область или за грудину.

Диспепсический синдром

При перитоните расстройства кишечника и желудка проявляются в виде тошноты и рвоты, задержкой стула и газов, потерей аппетита, ложных позывов на дефекацию (тенезмы), диареи. В начале заболевания тошнота и рвота возникают рефлекторно, вследствие раздражения брюшины.

По мере дальнейшего прогрессирования воспаления брюшины нарастает кишечная недостаточность, что ведет к нарушению моторно-эвакуаторной функции (ослабление, а затем и полное отсутствие перистальтики), и проявляется задержкой стула и газов. Если воспалительный очаг локализован в малом тазу, присоединяются тенезмы, многократный жидкий стул и расстройства мочеиспускания. Подобная симптоматика характерна для ретроцекального флегмонозного или гангренозного аппендицита.

Пример из практики

Ночью (как водится) скорой помощью доставлена молодая женщина 30 лет. Жалобы на очень сильную боль внизу живота в течение 5 – 6 часов. Боли со временем становятся интенсивнее, тянущие, временами режущие. Температура 38 градусов, имеется тошнота, была рвота несколько раз, частое и болезненное мочеиспускание. В первую очередь вызвали дежурного гинеколога. При осмотре живот напряженный, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина – Блюмберга положительный, больше в подвздошной области справа. Во время гинекологического осмотра матка не увеличена, эластичная, смещения за шейку резкоболезненны. Область придатков резкоболезненна, прощупать возможные воспалительные образования не представляется возможным. Задний свод выбухает, резкоболезненный при пальпации. При проведении пункции через задний влагалищный свод получено большое количество мутной перитонеальной жидкости (более 50 мл). Предварительный диагноз: Пельвиоперитонит (воспаление брюшины в малом тазу) Острый правосторонний аднексит? Я вызвала на консультацию хирурга. Хирург очень опытный, пропальпировал живот и со словами: «Не мое» удалился к себе. В течение двух часов больной проводилась инфузионная терапия. Через 2 часа состояние пациентки не улучшилось, болевой синдром сохраняется. Приняла решение о диагностической лапаротомии. Хирург ассистировать отказался. После рассечения брюшной стенки и осмотра придатков (небольшая гиперемия маточной трубы справа – легкий сальпингит), в операционной появляется хирург (видимо, что-то подсказывало, что может быть «это его») и встает к столу. Он проводит ревизию кишечника, в первую очередь слепой кишки и обнаруживает гангренозный ретроцекальный аппендицит. Выполняется аппендэктомия, брюшная полость дренируется. Послеоперационный период без особенностей.

Этот случай я привела как пример: легко пропустить перитонит даже, казалось бы, при таком банальном заболевании, как аппендицит. Червеобразный отросток не всегда располагается типично, недаром хирурги говорят, что аппендицит – обезьяна всех болезней.

Интоксикационно-воспалительный синдром

Типичными признаками данного синдрома служат температура, которая повышается до 38 градусов и выше, лихорадка чередуется с ознобом, рост лейкоцитов в периферической крови и ускорение СОЭ. Учащается дыхание, его частота превышает 20 дыхательных движений в минуту, учащается пульс (частит) до 120 – 140 в минуту. Характерно, что частота сердцебиения не соответствует повышающей температуре (пульс опережает температуру).

Перитонеальный синдром

Данный синдром обусловлен множеством признаков, обнаруживаемых при осмотре больного, пальпации и аускультации живота, определение пульса, кровяного давления и частоты дыхания:

• Лицо Гиппократа

Впервые страдальческое лицо, характерное для распространенного воспаления брюшины, описал Гиппократ. Черты лица пациента заостряются вследствие дегидратации (обезвоживания), на лице страдальческое выражение. Кожные покровы бледные, порой землистого или серого оттенка, слизистые сухие, желтушность склер. По мере прогрессирования болезни появляется цианотичный цвет кожи. На лбу выступают капли пота, особенно после каждого болевого приступа.

• Осмотр живота

Подвижность брюшной стенки во время дыхания оценивается при осмотре живота. Живот либо ограниченно участвует в дыхании, либо не участвует вовсе. Возможно изменение формы живота (асимметрия или втянутость – напряжение брюшных мышц).

• Аускультация и перкуссия

При выслушивании кишечника определяется ослабленная перистальтика или полное ее отсутствие (гробовая тишина), появление патологических кишечных шумов. Перкуторно (выстукивание брюшной полости): исчезает печеночная тупость, по все области живота определяется тимпанит (барабанный звук). В некоторых случаях возможно определить скопившуюся жидкость.

• Пальпация

При прощупывании передней стенки живота определяется ее болезненность, как правило, резкая, живот напряженный – доскообразный в случае прободения полого органа, определяется симптом Щеткина – Блюмберга (признак раздражения брюшины). Возможно отсутствие напряжения мышц живота, что наблюдается у пациентов старческого возраста, при истощении, в случае сильного опьянения или забрюшинном либо тазовом расположении первичного очага.

Характерный признак раздражения брюшины – это симптом Щеткина – Блюмберга. Во время проведения пальпации живота пациент ощущает боль, а после надавливания в месте наибольшей боли и резкого отнятия руки врачом боль значительно усиливается.

При проведении ректального и влагалищного исследования можно прощупать инфильтрат, абсцесс (гнойник) либо скопление воспалительной жидкости в малом тазу. У женщин определяется болезненность, сглаженность или выбухание заднего влагалищного свода.

Диагностика

Диагностика брюшного перитонита включает тщательный сбор анамнеза и оценку жалоб пациента. Уточняются хроническая патология органов пищеварения, как началось данное заболевание, его течение, выраженность болевого и интоксикационного синдромов, давность заболевания (до 24 часов, двое суток или 72 и более часов). При клиническом осмотре оценивается пульс (до 120), артериальное давление (отмечается понижение), частота дыхания и живот. Пальпируется брюшная стенка, выслушивается полость живота, определяются признаки раздражения брюшины. Из лабораторных методов исследования используют:

• общий анализ крови (рост лейкоцитов до 12000 и выше либо снижение лейкоцитов до 4000 и ниже, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ);
• биохимический анализ крови (альбумин, печеночные ферменты, сахар, ферменты поджелудочной железы и прочее);
• общий анализ мочи;
• определяется кислотно-щелочное состояние.

Инструментальные методы обследования:

• УЗИ органов брюшной полости (по показаниям и малого таза);
• рентгенография брюшной полости (при прободении язвы – наличие свободного газа, при непроходимости кишечника – чаши Клойбера);
• лапароцентез (пунктирование брюшной полости – получение массивного выпота);
• пункция через задний влагалищный свод (при воспалительных процессах малого таза);
• диагностическая лапароскопия.

Лечение

Терапия данного осложнения требует немедленной госпитализации и, как правило, экстренного оперативного вмешательства. Заболевание ни при каких условиях не должно лечиться амбулаторно, так как течение этой болезни непредсказуемое и, помимо хирургического вмешательства требует наблюдения пациента как до, так и после операции.

Лечение перитонита должно быть своевременным и комплексным и состоит из нескольких этапов:

• предоперационная подготовка;
• оперативное вмешательство;
• интенсивная терапия и мониторинг после проведенной операции.

Предоперационная подготовка

Подготовка к оперативному вмешательству должна быть полной и продолжаться не более 2, максимум 3 часов. В предоперационную подготовку входит:

• катетеризация центральной вены (установка подключичного катетера);
• катетеризация мочевика;
• опорожнение желудка (удаление желудочного содержимого с помощью желудочного зонда);
• массивная инфузионная терапия коллоидов и кристаллоидов не менее 1,5 литров (возмещение объема циркулирующей крови, нормализация расстройств микроциркуляции, борьба с метаболическим ацидозом);
• подготовка к наркозу (премедикация);
• введение антибиотиков (препараты перед операцией подбираются эмпирически);
• антиферментная терапия;
• нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;
• поддержание работы печени и почек.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство преследует следующие цели:

• ликвидировать первичный очаг, вызвавший воспаление брюшины;
• очищение полости живота;
• декомпрессия кишечника;
• эффективное дренирование полости живота.

Этапы операции:

• Анестезия

Обезболивание для операции проводится в несколько этапов. Предпочтительнее эндотрахеальный наркоз, в крайнем случае проводится спинномозговая анестезия (СМА). При проведении СМА в субдуральном пространстве отставляют катетер, через который вводятся местные анестетики (лидокаин) в послеоперационном периоде, что снижает необходимость применения наркотических препаратов.

• Доступ

При воспалении брюшины проводится срединная лапаротомия (разрез от лобка до пупка и выше, до грудины), что обеспечивает хороший доступ ко всем этажам брюшной полости.

• Устранение источника осложнения

После разреза передней брюшной стенки проводят ревизию органов живота и устанавливают первоисточник заболевания. Дальнейшее оперативное вмешательство проводится в зависимости от ситуации. В случае прободения или разрыва органа ушивается рана, при воспалении (аппендицит, пиовар и прочее) орган удаляется. При кишечной непроходимости осуществляется резекция кишечника с наложением анастомоза, а в случае гнойного воспаления брюшины формируют энтеростомы.

• Санация полости живота

Из брюшной полости удаляется выпот, после его ликвидации полость живота неоднократно промывают антисептическими растворами (хлоргексидин, диоксидин, фурациллин) и осушают.

• Декомпрессия кишечника

В тонкую кишку вводится трубка с многочисленными боковыми отверстиями. Введение осуществляется через нос, прямую кишку или энтеростому (необходимо для вывода газов из кишечника).

• Дренирование

Дренаж брюшной полости осуществляют силиконовыми или резиновыми трубками (выводятся на переднюю брюшную стенку), которые должны обеспечивать удаление выпота изо всех отделов живота.

• Ушивание раны

Операция заканчивается ушиванием послеоперационной раны или наложением лапаростомы. При лапаростомии брюшная стенка не ушивается, сближаются лишь края раны специальными швами.

Послеоперационная терапия

Ведение послеоперационного периода должно проводиться под мониторингом, быть полным и адекватным, с быстрой сменой назначений и тактики в случае отсутствия положительный динамики.

Послеоперационное ведение пациентов включает:

• адекватное обезболивание;
• проведение интенсивной инфузионной терапии (до 10 литров в сутки);
• проведение дезинтоксикационной терапии (гемодиализ и лимфосорбция, введение мочегонных препаратов, гемосорбция, промывание брюшной полости через дренажи или санация через лапаростому);
• назначение антибиотиков в максимальных дозах, путь введения внутривенный (сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами и метронидазолом);
• иммунокоррегирующая терапия;
• предупреждение пареза кишечника (введение прозерина) и синдрома кишечной недостаточности (введение атропина, препаратов калия);
• нормализация работы всех органов и систем;
• предупреждение осложнений.

Уход и наблюдение за больным после операции

Уход за пациентом начинается сразу же после завершения операции и должен продолжаться до восстановления трудоспособности больного. В связи с этим в послеоперационном периоде выделяют 3 фазы (условно):

• ранняя – продолжается от 3 до 5 дней;
• поздняя – первые 2 – 3 недели (пребывание в стационаре до выписки);
• отдаленная – до момента выхода на работу либо получения инвалидности.

Послеоперационный уход в ранней фазе

Пациента на каталке перевозят в палату интенсивной терапии, где его с осторожностью перекладывают на специальную функциональную кровать с чистым постельным бельем. Больному обеспечивают тепло и комфорт. В ноги, на одеяло, помещается , а на послеоперационную рану (не больше, чем на полчаса), который предотвратит кровотечение из раны и несколько уменьшит боль.

Пациенту в кровати придают положение Фоулера – головной конец приподнимают на 45 градусов, а ноги слегка сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Если больной находится без сознания (под наркозом) его укладывают горизонтально, убрав подушку из-под головы. Во избежание западения языка голову несколько запрокидывают и выводят нижнюю челюсть. В первые 2 – 3 суток после операции больному назначается голод и строгий постельный режим. При необходимости продолжают искусственную вентиляцию легких, а в случае удовлетворительного состояния пациента ему периодически проводят ингаляции увлажненного кислорода.

Первая смена повязки осуществляется на 2 сутки, под контролем врача. Если повязка сбилось или усилилось кровотечение из раны, перевязку проводят раньше. Мед. сестра следит не только за пульсом, частотой дыхания, давлением (каждый час) и температурой, но и контролирует выделение мочи (мочевой катетер после операции оставляют еще на 2 – 3 дня) и количество и характер отделяемого по дренажам. Дренажи периодически промываются, смена повязок у дренажей осуществляется врачом.

Питание пациента после операции начинают со 2-х суток и парентеральным путем (инфузионная терапия). В основном парентеральное питание включает введение 10% глюкозы и аминокислотных солей. Объем инфузий рассчитывается по формуле: 50 – 60 мл/кг массы тела пациента.

В первые сутки после операции больному не дают питья, а для облегчения жажды губы обтирают влажной салфеткой. Как только устанавливается перистальтика (обычно на 2 сутки), пациенту разрешается пить (по 1 чайной ложке воды каждый час) и переходят к энтеральному питанию (введение жидкой пищи и смесей через назогастральный зонд).

Нежелательно продолжительное нахождение пациента в постели (гиподинамия провоцирует возникновение послеоперационных осложнений). С учетом состояния больного приступают к его ранней активизации.

К концу первых суток пациент должен начинать активно вести себя в постели (поворачиваться, сгибать, разгибать конечности). На 2 – 3 послеоперационные сутки пациент сначала усаживается в кровати, затем, после нескольких глубоких вдохов – выдохов и откашливания он должен встать и пройтись по палате, после больного укладывают в постель. Подъему больного помогает мед. сестра. По мере улучшения состояния и уменьшения болей, больной расширяет режим согласно указаниям врача.

Поздняя фаза

Как только у пациента устанавливается постоянная перистальтика, налаживается отхождение газов и появляется стул, его переводят на самостоятельное питание. Пищу принимают комнатной температуры, дробно, до 6 раз в день, небольшими порциями.

• На протяжении первой недели питание должно быть жидким (бульоны: вода после закипания сливается и заменяется новой, яйцо всмятку, кисели и желе, пюре из овощей с небольшим количеством сливочного масла).
• На 3 – 4 сутки в меню больного включают протертый творог, отварную говядину, баранину, курицу и рыбу в протертом виде, слизистые каши и супы (рисовая, овсяная). Исключается грубая клетчатка и трудноперевариваемые и раздражающие пищеварительный тракт продукты (бобовые, капуста, редька и редис, жилистое мясо, кожа и хрящи птицы и рыбы, холодные напитки). Поступление жиров должно быть за счет растительных масел, сметаны и сливок, небольшого количества сливочного масла. Ограничиваются легкоусвояемые углеводы (мармелад и мед, варенье, зефир, шоколад и прочее). Хлеб подсушенный или вчерашней выпечки включают в меню по 5 – 7 сутки.
• Свободный режим (прогулки по отделению и на территории больницы) назначается на 6 – 7 сутки. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают на 8 – 9 сутки, а дренажи удаляют на 3 – 4. Выписка пациента, как правило, производится в день снятия швов.

Отдаленная фаза

После выписки пациент должен соблюдать ряд врачебных рекомендаций:

• ограничение подъема тяжестей (не более 3 кг) и тяжелой физической нагрузки в течение 3 месяцев;
• половой покой до 1.5 месяцев;
• выполнение лечебной гимнастики (тренировка дыхательной и сердечно-сосудистой системы, укрепление мышц живота и предупреждение развития грыж, восстановление трудоспособности).

Реабилитации больного способствуют ходьба на лыжах, пешие прогулки, ближний туризм, плавание. Также пациенту рекомендуют санаторное лечение.

В питании больной должен придерживаться дробности (до 5 раз в день), не переедать, но и не голодать. Пищу рекомендуется отваривать, готовить на пару, тушить или запекать (без корочки). Ограничить потребление продуктов, раздражающих желудочно-кишечный тракт (пряности, перец, маринады и соленья, горькие и кислые овощи: щавель, редька, чеснок, лук, редис). Следует отказаться от тугоплавких жиров (маргарин, сало, копчености) и ограничить потребление сахара (конфеты, варенье) и сдобной выпечки.

Последствия и осложнения

К ранним осложнениям перитонита, которые могут возникнуть в остром периоде в случае отсутствия своевременного лечения, относятся состояния, угрожающие жизни:

• инфекционно-токсический шок;
• острая сосудистая недостаточность и коллапс;
• кровотечение;
• развитие сепсиса;
• острая почечная недостаточность;
• гангрена кишечника;
• отек головного мозга;
• дегидратация;
• отек легких;
• ДВС-синдром;
• смерть больного.

Отдаленные последствия перитонита (после оперативного лечения):

• образование внутрибрюшных спаек;
• бесплодие (у женщин);
• межкишечный абсцесс;
• эвентрация кишечника;
• вентральная грыжа;
• парез кишечника и его непроходимость.

Прогноз

Прогноз после перенесенного перитонита во многом зависит от продолжительности клинической картины до оказания медицинской помощи, распространенности поражения брюшины, возраста заболевшего и сопутствующей патологии. Летальность при данном осложнении до сих пор остается на высоком уровне, так, при разлитом воспалении брюшины она достигает 40%. Но при своевременной и адекватной терапии, раннем оперативном вмешательстве с соблюдением всех требований проведения операции при данном осложнении, благоприятный исход наблюдается в 90% случаев и более.

Перитониты являются одним из тяжелейших осложнений гнойных воспалительных процессов и травм органов брюшной полости. Развитие перитонита сопровождается быстрым нарастанием симптомов интоксикации, а также возникновением тяжелейших гемодинамических, метаболических и дыхательных расстройств.

Перитонит – это острый или хронический воспалительный процесс, поражающий листки брюшины. При прогрессировании перитонита воспалительный процесс приобретает системный характер и сопровождается развитием тяжелейших расстройств жизненно важных функций (дыхательные расстройства, нарушение работы сердечно-сосудистой системы и т.д.). Лечение перитонита проводится в условиях хирургического стационара. Летальность при развитии острого перитонита, даже при условии своевременного оказания специализированной медицинской помощи составляет от 20 до 35 %.

Код перитонита по МКБ 10 – К65. Острые перитониты классифицируются как К65.0, другие уточненные перитониты – К65.8, неуточненные — К65.9.

Что такое перитонит брюшной полости?

Брюшиной называют серозные покровы, выстилающие внутренние поверхности брюшной стенки (листок париетальной брюшины) и органы брюшной полости (листок висцеральной брюшины). Брюшина обеспечивает следующие функции:

• защитную (защита внутренних органов от травматизации);
• барьерную (препятствует проникновению патогенных микроорганизмов);
• всасывающую (всасывает секретируемую в брюшной полости жидкость, продукты белкового распада, воспалительный и невоспалительный экссудат и т.д.);
• выделительную (экссудация жидкости через серозные покровы тонкого кишечника);
• пластическую (брюшина способна выделять фибрин и стимулировать образование спаек, ограничивающих распространение воспалительных процессов). После операций на органах брюшной полости фибрин способствует укреплению швов и более быстрому заживлению послеоперационной раны.

Развитие перитонита сопровождается воспалительным поражением как париетального, так и висцерального листков брюшины. При этом образующийся патологический экссудат (реакция на раздражение брюшины и нарушение сосудистой проницаемости) является вначале серозным или серозно – фибринозным (серозный перитонит или серозно-фибринозный перитонит). Прогрессирование воспаления сопровождается изменением характера экссудата на гнойный (гнойный перитонит).

Патогенез развития перитонита разделяют на три стадии:

• местного воспалительного процесса, сопровождающегося формированием, активацией местного и общего иммунитета;
• поступления в системный кровоток бактерий, их токсинов, продуктов распада белков и т.д., сопровождающаяся развитием эндотоксинового шока;
• тяжелого сепсиса с септическим шоком, сопровождающегося тяжелой полиорганной недостаточностью.

От чего бывает перитонит?

Основными причинами развития перитонитов являются:

• инфекционные агенты;
• химические раздражители (желчь, моча, кровь, содержимое желудка).

Патогенные микроорганизмы могут попадать в брюшную полость (БП) при ранениях, гематогенном или лимфогенном заносе инфекции из отдаленных инфекционных очагов, некротических процессах из-за ущемления грыж и т.д.

Раздражение брюшины химическими раздражителями может происходить при травмах живота (разрыв кишки, селезенки, печени, развитие посттравматического внутрибрюшного кровотечения и т.д.), и таких воспалительных процессах как острый холецистит (желчный перитонит), панкреатит.

Большинство перитонитов носят смешанный характер, то есть воспалительный процесс обусловлен и бактериями, и химическими веществами. Наиболее массивным инфицированием брюшины бактериями, а также ее раздражением химическими веществами сопровождается каловый перитонит (попадание содержимого кишечника в брюшную полость из-за нарушения целостности кишки). В связи с этим, при каловом перитоните отмечается наиболее неблагоприятный прогноз.

Перитонит после операции может возникать при недостаточном функционировании защитных механизмов. При низком уровне местного и общего иммунитета остаточный экссудат и кровь в зоне операции не рассасывается, инфицируется местной условно-патогенной флорой с последующим формированием отграниченного перитонита. При прогрессировании воспалительного процесса, острый перитонит распространяется на всю брюшину и развивается разлитой перитонит.

Перитонит брюшной полости: причины

Инфекционный перитонит чаще всего вызывается сочетанной бактериальной флорой. В большинстве случаев — это неклостридиальные анаэробы в сочетании с кишечной палочой. Также перитонит может вызываться синегнойной палочкой, протеем, энтеробактериями, стафилококкоами, стрептококками, бактероидами, фузобактериями, клостридиями, пептококками, пептострептококками и т.д.

Основными причинами развития перитонита являются:

• острый деструктивный аппендицит (перитонит после аппендицита является ведущей причиной воспаления брюшины);

• прободение язв желудка и 12-типерстной кишки;
• язвенно-некротические процессы в кишечнике у пациентов с брюшным тифом;
• травмы живота, сопровождающиеся разрывом печени, селезенки, кишечника и т.д.;
• перфорации кишечных дивертикулов;
• перекрут полипа кишечника с кровотечением и некрозом;
• апоплексия яичника (редкая причина перитонита у женщин);
• распад злокачественного новообразования;
• некроз ущемленного органа при грыже;
• разрыв стенки кишечника инородным телом;
• острый деструктивный холецистит или панкреатит;
• некроз участка кишки при завороте кишок;
• перекрут миомы на ножке с последующим кровотечением и некрозом миомы и т.д.

Послеродовые перитониты могу развиваться у пациенток с:

• дородовым инфицированием полости матки;
• длительным безводным промежутком;
• массивным кровотечением в родах;
• плохой послеродовой санацией полости матки (в матке остаются части плаценты).

Классификация перитонита

По длительности воспалительного процесса выделяют острый, подострый и хронический перитонит.

По типу заноса патогенных микроорганизмов, в БП выделяют воспаления:

• первичные, обусловленные первичным заносом инфекции в БП (первичные перитониты у детей, туберкулезные перитониты и т.д.);
• вторичные, развивающиеся в результате осложнений воспалений органов БП, травм живота или операций на органах БП. В большинстве случаев, вторичные перитониты вызываются полимикробной (сочетанной) бактериальной флорой;
• третичные, связанные с присоединением внутрибольничной (нозокомиальной) инфекции после лечения первичных или вторичных перитонитов. При третичных перитонитах часто развиваются новые источники инфекции, связанные с перемещением бактерий из просвета кишечника в предбрюшинную клетчатку, печень (абсцессы печени) и т.д. При данном типе воспаления брюшины часто отмечается стертая клиническая картина перитонита, вялое и трудно поддающееся противомикробной терапии течение перитонита, а также хронизация воспаления.

По распространенности, перитониты разделяют на местные (отграниченные и неотграниченные) и распространенные.

Характер воспалительного экссудата может быть серозным, фибринозным, гнойным, смешанным. В зависимости от типа примесей в воспалительном экссудате, воспаление брюшины может быть желчным, ферментативным (панкреатогенным), геморрагическим, каловым, асцитическим.

По фазам течения выделяют:

• реактивные перитониты (неосложненные сепсисом);
• токсические (сопровождающиеся развитием сепсиса);
• терминальные (сопровождающиеся тяжелым сепсисом);
• неоперабельные состояния (развитие инфекционно-септического шока).

Симптомы перитонита у взрослых

Клиническая картина перитонита определяется расположением очага инфекции (перитонит кишечника, пельвиоперитонит), распространенностью воспаления, состоянием иммунной системы больного, а также его возрастом и наличием сопутствующих патологий.

Классические симптомы перитонита брюшной полости — это:

• системная воспалительная реакция (лейкоцитоз, лихорадка, тахикардия, тахипноэ и т.д.);
• полиорганная недостаточность (сердечная, почечная, печеночная, дыхательная);
• сепсис и септический шок.

Основные симптомы перитонита брюшной полости у детей и взрослых

В большинстве случаев пациенты жалуются на интенсивные, сильные боли в животе (иногда иррадиирующие в поясницу и надплечья), слабость, тошноту, рвоту, лихорадку, озноб, сильную жажду и сухость во рту, задержку стула.

Пациенты вялые, заторможенные или беспокойные (в тяжелых случаях возможен бред, галлюцинации). Речь тихая, мало разборчивая, возможно появление стонущего дыхания. Больные либо лежат на боку, либо сидят, поджав ноги к животу. При этом, отмечают появление симптома «Ваньки-встаньки», то есть, если больной лежал, при попытке его усадить или распрямить ноги, он тут же принимает исходное положение лежа, из-за резкого усиления боли. Если пациент сидел, при попытке его уложить он также старается быстро вернуться в исходное положение.

При осмотре обращает на себя внимание бледность и цианотичность кожи больного (возможно появление мраморности кожи), сухость слизистых и «наждачный» язык (резко выраженная сухость языка). Отмечается сильная тахикардия (реже брадикардия), повышение температуры тела, снижение давления. При аускультации сердца отмечают приглушение сердечных тонов.

Живот при пальпации болезненный, резко вздутый, значительно напряжен. Отмечается отсутствие перистальтики (токсический парез мускулатуры кишечника), так называемый симптом «гробовой тишины».

Признаками перитонита брюшной полости у женщин могут быть отхождение гнойного экссудата из влагалища, а также нависание его сводов при вагинальном осмотре, из-за скопления в брюшной полости патологического экссудата.

При проведении пальпации отмечаются положительные симптомы:

• Щеткина-Блюмберга (наиболее характерен для перитонита кишечника на фоне аппендицита), характеризуется увеличением интенсивности боли, когда врач убирает руку после нажатия на переднюю брюшную стенку;
• Воскресенского

Симптом воскресенского

• Менделя – проявляется резким увеличением болевого синдрома после легкого постукивания пальцами по передней брюшной стенке.

Также возможно появление рвоты со специфическим каловым запахом, заострение черт лица, отсутствие мочеиспусканий (проявление почечной недостаточности) и т.д.

Диагностика перитонита

Диагноз выставляется на основании специфической симптоматики, а также данных инструментальных и лабораторных исследований. В анализе крови отмечают значительный лейкоцитоз со сдвигом влево, высокое СОЭ, тромбоцитопению, анемию, увеличение лейкоцитарного индекса.

При проведении УЗИ органов БП обнаруживается свободная жидкость, может выявляться источник инфекции (воспаление аппендикса, абсцесс печени, острый холецистит и т.д.). При проведении обзорной рентгенографии БП выявляют скопления свободного газа и признаки кишечной непроходимости.

Для мониторинга состояния больного проводится анализ на газы крови, биохимический анализ крови, коагулограмма и т.д.

Как лечить перитонит?

Лечение перитонита проводится в хирургическом либо в реанимационном отделении. Прогноз при развитии данного осложнения крайне серьезный и сопровождается высоким риском летального исхода.

Устранение первичного очага инфекции, ограничение распространения воспаления проводится хирургическим путем. Также показано дренирование и промывание брюшной полости растворами антибиотиков и антисептиков.

Дополнительно, в обязательном порядке назначается системная противомикробная терапия. Показано применение цефуроксима, цефтазидима, цефотаксима, ванкомицина, комбинаций метронидазола с цефалоспоринами и клиндамицином и т.д.

Дополнительно проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Симптоматическое лечение направлено на поддержание деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы, восстановление функций почек, устранение нарушении свертываемости крови и метаболических расстройств и т.д.

Прогнозы и последствия перитонита

Перитонит является одним из наиболее тяжелых осложнений в гнойной хирургии брюшной полости. Прогноз при развитии воспалению БП всегда серьезный. Риск летального исхода составляет от 20 до 35%. В связи с этим, при подозрении на перитонит пациент подлежит немедленной госпитализации.

Какие последствия аппендицита с перитонитом?

Воспалительный процесс в брюшине увеличивает риск формирования массивного спаечного процесса, который в дальнейшем может приводить к постоянному болевому синдрому в животе, запорам и кишечной непроходимости.

Статья подготовлена
врачом-инфекционистом Черненко А.Л.