Отражает распространение волны возбуждения на базальные отделы межжелудочковой перегородки, правого и левого желудочков.

1. Необязательный отрицательный зубец, следующий за зубцом R, может отсутствовать в отведениях от конечностей и V5-6 .

2. При наличии нескольких зубцов обозначается соответственно S,

S`, S``, S``` и т.д.

3. Продолжительность менее 0,04 сек, амплитуда в грудных

отведениях наибольшая в отведениях V1-2 и постепенно уменьшается к V5-6 .

Сегмент ST

Соответствует периоду, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением, измеряется от конца S до начала Т (или от конца R при отсутствии зубца S).

1. Продолжительность ST зависит от частоты пульса.

2. В норме сегмент ST расположен на изолинии, депрессия ST

допускается не более 0,5 мм (0,05 mV) в отведениях V2-3 и не более 1 мм (0,1 mV) в остальных отведениях.

3. Его подъем не должен превышать 1 мм во всех отведениях за исключением V2-3 .

4. В отведениях V2-3 патологическим следует считать подъем сегмента ST ≥2 мм (0,2 mV) у лиц старше 40 лет, у лиц моложе 40

лет ≥2,5 мм (0,25 mV) у мужчин и ≥1,5 (0,15 mV) у женщин соответственно.

Зубец Т

Отражает процессы реполяризации желудочков. Это наиболее лабильный зубец.

1. В норме зубец Т положительный в тех отведениях, где комплекс QRS представлен преимущественно зубцом R.

2. При нормальном расположении сердца зубец T положительный в отведениях I, II, III, aVL и aVF, отрицательный в отведении aVR.

3. T III может быть сниженным, изоэлектричным, слабоотрицательным при отклонении электрической оси сердца влево.

4. В отведении V 1 зубец Т с одинаковой частотой может быть отрицательным, изоэлектричным, положительным или

двухфазным, в отведении V2 чаще положительный, в отведениях V3-6 всегда положительный.

При качественном описании следует выделять низкий зубец Т, если его амплитуда составляет менее 10% от амплитуды зубца R в данном отведении; уплощенный при амплитуде от -0,1 до 0,1 mV; инвертированный зубец Т в отведениях I, II, aVL, V2 -V6 , если его амплитуда составляет от -0,1 до -0,5 mV; отрицательный при амплитуде от -0,5 mV и более.

Интервал QT (QRST)

Отражает электрическую систолу сердца. Измеряется от начала зубца Q (или R если Q отсутствует) до конца зубца Т.

1. Продолжительность зависит от пола, возраста, частоты ритма. Нормальная величина QT (коррегированный QT; QTc)

2. Нормальные величины QT колеблются в пределах 0,39–0,45 сек.

3. Если измерения производятся в разных отведениях, за основу

принимается самое большое значение (обычно в отведении V2 - V3 ).

4. Удлинением интервала QT считается у женщин 0,46 сек и более, у мужчин 0,45 сек и более, укорочением – 0,39 сек и менее.

Зубец U

Непостоянный, небольшой амплитуды (1–3 мм или до 11% амплитуды зубца Т) зубец, конкордантный (однонаправленный) зубцу Т, следующий за ним через 0,02–0,04 сек. Наиболее выражен в отведениях V2 -V3 , чаще при брадикардии. Клиническое значение не ясно.

Сегмент ТР

Отражает фазу диастолы сердца. Измеряется от конца зубца Т (U) до начала зубца Р.

1. Расположен на изолинии, длительность зависит от частоты ритма.

2. При тахикардии длительность сегмента ТР уменьшается, при брадикардии – увеличивается.

Интервал RR

Характеризует продолжительность полного сердечного цикла – систолы и диастолы.

1. Для определения частоты сердечных сокращений необходимо разделить 60 на значение RR, выраженное в секундах.

В тех случаях, когда частота ритма у одного пациента отличается в коротком промежутке времени (например, при фибрилляции предсердий),

следует определить максимальную и минимальную частоты ритма по наибольшему и наименьшему значению RR или рассчитать среднюю частоту ритма по 10 последовательным RR.

Когда начинаются проблемы с сердечно-сосудистой системой, самое разумное решение – обращение кардиологу. В условиях отделения больницы врачи могут оказать квалифицированную помощь и провести соответствующую диагностику. Что происходит с сердцем, если электрокардиограмма показывает депрессию сегмента st на ЭКГ? Каковы причины отклонения от нормы? Нужна ли какая-то терапия? Есть ли риск для жизни и здоровья человека?

Зачем проводить ЭКГ

Анализ состояния сегмента СТ на картине электрокардиограммы остается очень актуальным методом современной диагностики. С помощью ЭКГ можно на ранних этапах обнаружить кардиологические патологии и начать их терапию. Терапевтическая практика показывает, что лечение и прогноз многих из этих заболеваний зависят от того, на какой стадии патологии они диагностированы.

Своевременная диагностика сердечных патологий убережет от серьезных осложнений

Оценивать, насколько сильно произошло смещение сегмента СТ, можно только комплексно с другими параметрами кардиогарммы. Депрессия или элевация сама по себе необязательно свидетельствует о патологии, это может быть частью нормы.

Рассматривая результаты электрокардиографии, нельзя не обращать внимание на проявляющиеся симптомы. Смещение сегмента СТ может быть связано с некоронарогенными изменениями миокарда.

Важно ! В редких случаях смещение сегмента может стать признаком острого коронарного синдрома. Это требует неотложной скорой помощи.

Общая информация о смещении сегмента

Когда человек здоров, его ЭКГ в норме. Элевация сегмента st (подъем) или снижение, могут свидетельствовать о патологиях внутри организма. В норме сегмент st расположен на изолинии, хотя отмечается и некоторый диапазон допустимых показателей.

Депрессия st допустима в отведениях от конечностей до 0,5 мм. Показатели большие или равные 0,5 в отведениях V1-V2, 0,5 считаются отклонением.

Элевация сегмента st на отведениях от конечностей должна составлять менее 1 мм. Для отведений V1-V2 нормой считается показатель до 3 мм, а для V5-V6 – до 2 мм.

Кардиограмму анализирует только врач

Где применяется эта информация

Знание нормы подъема сегмента st на ЭКГ помогает при диагностировании некоторых серьезных сердечных патологий: инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, гипертрофии миокарда, аневризмы ЛЖ, перикардита, миокардита, ТЭЛА и др.

Так, при инфарктах не наблюдается снижения сегмента st. Этот показатель может возрасти до 2-3 мм при норме до 1. Помимо роста сегмента СТ, на картине электрокардиограммы может появиться патологический зубец Q.

Эффективно применять тест на тропонин при подозрении на инфаркт. Когда происходит значимое смещение сегмента СТ, последний анализ позволяет уточнить диагноз. Если тест отрицательный, у пациента не произошел инфаркт, а лечения требует острая ишемическая болезнь.

Чтобы правильно установить диагноз и назначить эффективное лечение, кардиологу важно внимательно читать электрокардиограмму. Есть некоторые правила, учитывая которые, можно качественно помочь пациенту.

От опытности кардиолога зависит то, как он прочтет ЭКГ и какое лечение выберет

В первую очередь, анализируется способность сердца к проводимости электрических импульсов. Вычисляется частота и ритмичность пульса, оценивается регулярность сердечных сокращений. Затем кардиолог обращает внимание на работу водителя ритма и определяет, насколько хорошо импульсы проходят по проводящим путям сердца.

После проведения этих исследований кардиолог оценивает положение электрической оси, рассматривает повороты сердца вокруг продольной, поперечной и переднезадней оси. На этом же этапе проходит оценка зубца Р.

Следующий этап расшифровки электрокардиограммы заключается в рассмотрении состояния комплекса QRS-T. При оценке сегмента ST важна точка J (момент перехода зубца S в сегмент ST).

Форма дуги, которую образует точка J до конца сегмента ST, определяет наличие патологии. Если она вогнутая, то отклонение имеет доброкачественный характер. Выпуклая – признак ишемии миокарда.

Причины кардиологических изменений

Инфаркт миокарда и другие серьезные сердечно-сосудистые патологии не развиваются за один день. Возможно, человек в течение какого-то времени пренебрегал тревожными симптомами, или не соблюдал рекомендации лечащего врача. Некоторые несерьезно относились к такому диагнозу, как ишемическая болезнь, недооценивая риски патологии.

На результатах электрокардиограммы отклонения от нормы могут появиться по разным причинам. Чаще всего данное исследование дает достоверное представление о работе сердечной мышцы. Хотя ошибки имеют место, это большая редкость.

Важно ! Депрессионные признаки сегмента ST иногда появляются даже у здоровых людей. Если, помимо изменений на ЭКГ, негативных симптомов нет, можно говорить о физиологической норме. Хотя периодическим посещением кардиолога и мониторингом состояния сердца не стоит пренебрегать.

Отклонения от нормы на картине электрокардиограммы могут появиться при неправильном выполнении процедуры. Такая ситуация возможна при неправильном наложении электродов. При этом нет достаточного контакта, и аппарат снимает недостоверные данные.

Другие несердечные причины отклонений на ЭКГ:

• электролитные нарушения;
• гипервентиляция легких;
• злоупотребление медикаментами, в том числе наркотического действия;
• часто употребление алкоголя;
• питье холодной воды.

Развитие любой патологии можно приостановить при условии своевременного диагностирования и грамотного лечения. Для этого при появлении малейших неприятных симптомов в области сердца рекомендуется посетить терапевта, чтобы получить направление на обследование. Так можно предотвратить развитие серьезных и опасных патологий.

Еще:

Как провести расшифровку анализа ЭКГ, норма и отклонения, патологии и принцип диагностики

Синонимы : инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острый инфаркт миокарда (ИМ), острый трансмуральный инфаркт, инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q.

Среди сердечно-сосудистых заболеваний с возможным смертельным исходом важное место занимает острый инфаркт миокарда (ИМ), который в настоящее время называют ИМпST. Это наиболее тяжелая форма ОКС, если не считать внезапную сердечную смерть.

Патофизиология . Вследствие кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку и постепенно нарастающего тромбоза коронарной артерии происходит стенозирование ее просвета с исходом в окклюзию. Это приводит к ишемии миокарда, кровоснабжаемого пораженной коронарной артерией, и его некрозу.

Тщательные многолетние эпидемиологические исследования больных инфарктом миокарда (ИМ) показали, что у них имеются факторы риска. Сочетание этих факторов способствует ускорению атеросклеротического процесса и многократному увеличению риска инфаркта миокарда (ИМ). К известным на сегодняшний день факторам риска относятся курение, повышенный уровень холестерина в крови, высокое АД и сахарный диабет.

Помимо перечисленных четырех главных факторов риска , известны и другие, в частности, избыточная масса тела, стресс, гиподинамия, наследственная предрасположенность.

Симптомы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) :
Сильная ангинозная боль, длящаяся более 15 мин
Подъем сегмента ST на ЭКГ
Положительные результаты анализа крови на креатинкиназу, ее МВ-фракцию, тропонины (I или Т)

Диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)

ЭКГ , как правило, имеет решающее значение для установления диагноза. Уже через 1 ч после появления типичного болевого приступа в большинстве случаев на ЭКГ отмечаются четкие признаки ИМ. Поэтому диагностика ИМ является важнейшей задачей электрокардиографии.

При анализе ЭКГ у больных инфарктом миокарда (ИМ) следует обратить внимание на следующие особенности.

Признаки ИМ должны быть однозначными. В большинстве случаев изменения на ЭКГ бывают настолько типичны, что диагноз можно поставить, не прибегая к дальнейшему обследованию.

Другие важные заболевания, особенно в острой стадии, например приступ стабильной стенокардии у больного ИБС, перикардит или миокардит, не следует ошибочно интерпретировать как ИМ. Например, при перикардите на ЭКГ нет отчетливых признаков ИМ.

В процессе диагностики ИМ необходимо установить также стадию ИМ, т.е. следует указать, по крайней мере, идет ли речь об острой фазе или это старый инфаркт. Это важно, так как лечение ИМ имеет свои особенности в зависимости от стадии заболевания.

В диагнозе следует отразить также локализацию ИМ. В частности, следует дифференцировать инфаркт передней стенки ЛЖ от инфаркта его задней стенки. В зависимости от локализации ИМ можно ориентировочно определить, какая коронарная артерия поражена.

Интерпретация отдельных показателей ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ)

1. Большой зубец Q (зона некроза ). Вследствие некроза миокарда в зоне инфаркта ЭДС не возникает. Результирующий вектор ЭДС направлен от зоны некроза. Поэтому на ЭКГ регистрируется глубокий и уширенный зубец Q (зубец Q Парди) в отведениях, которые располагаются непосредственно над зоной ИМ.

2. Подъем сегмента ST . Зона некроза миокарда окружена зоной повреждения. Поврежденная ткань по сравнению со здоровой в конце деполяризации желудочка несет меньший отрицательный заряд, поэтому менее возбудима. Поэтому в зоне повреждения возникает вектор, который соответствует сегменту ST и направлен от электрически отрицательного миокарда к электрически менее отрицательному, т.е. к части миокарда, которая заряжена относительно положительно. Поэтому на ЭКГ, соответствующей зоне повреждения, регистрируется подъем сегмента ST.

3. Остроконечный отрицательный зубец Т . ЭКГ зоны ишемии обнаруживает изменения в фазе реполяризации. Вектор реполяризации направлен от зоны ишемии к здоровому миокарду. При повреждении эпикардиальных слоев миокарда вектор ЭДС направлен снаружи внутрь. Поэтому в отведениях, в которых в норме регистрируются положительные зубцы Т, теперь появляются симметричные остроконечные отрицательные зубцы Т (коронарные зубцы Т Парди).

Результаты исследования становятся положительными через 2-6 ч после развития ишемии.

Появление тропонинов в сыворотке крови отражает образование тромба в коронарной артерии. Поэтому анализ крови на тропонины из-за высокой чувствительности (90% при выполнении через 6 ч) и специфичности (примерно 95%) является стандартным исследованием в экстренной диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ).

Определение сывороточных маркеров некроза миокарда играет важную роль не только в диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ), но и позволяет судить о его динамике. Особенно велико их значение в тех случаях, когда данные ЭКГ стертые или маскируются блокадой ножки ПГ либо синдромом WPW. Затруднительна диагностика инфаркта миокарда (ИМ) и в тех случаях, когда инфаркт локализуется в бассейне огибающей ветви левой коронарной артерии.

В настоящее время в диагностике инфаркта миокарда (ИМ) применяют оба указанных метода исследования: ЭКГ и анализ крови на сывороточные маркеры некроза миокарда. Причем они не конкурируют, а дополняют друг друга.

Несмотря на это, как показали ранее выполненные нами исследования, предсказательная ценность ЭКГ более высокая по сравнению с анализом крови на сывороточные маркеры некроза миокарда, так как в большинстве случаев острого ИМ изменения на ЭКГ при внимательном ее чтении появляются уже в течение 1-го часа после начала ишемии и являются надежными диагностическими признаками, в то время как повышение уровня сывороточных маркеров во многих случаях не связано с ишемическим повреждением миокарда.

Кроме того, существенное преимущество ЭКГ состоит также в том, что ее можно выполнять столько раз, сколько нужно, не причиняя больному какого-либо неудобства.

При появлении боли в груди следует во всех случаях зарегистрировать ЭКГ . При подозрении на ИМ рекомендуется выполнять контрольную ЭКГ по меньшей мере каждые 3 дня в сочетании с анализом крови на сывороточные маркеры некроза миокарда.

На ЭКГ при остром инфаркте миокарда (ИМ) появляются следующие изменения: независимо от локализации ИМ, т.е. как при инфаркте передней стенки, так и при инфаркте задней стенки в острой фазе происходит значительное изменение сегмента ST. В норме подъем сегмента ST отсутствует, хотя иногда возможны его незначительные подъем или депрессия даже у практически здоровых людей.

При остром инфаркте миокарда (ИМ) первым признаком на ЭКГ бывает отчетливый подъем сегмента ST. Этот подъем сливается со следующим за ним положительным зубцом Т, и, в отличие от нормы, граница между ними исчезает. В таких случаях говорят о монофазной деформации сегмента ST. Такая монофазная деформация патогномонична для острой фазы, т.е. для «свежего» ИМ.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) с положительным зубцом Т показана на рисунке ниже.

Незадолго до появления монофазной деформации сегмента ST при внимательном анализе можно отметить чрезвычайно высокие остроконечные зубцы Т (так называемые асфиксические Т, или сверхострые Т), обусловленные острой субэндокардиальной ишемией.

Острый и уширенный зубец Q может регистрироваться уже в острой стадии ИМ, однако этот признак не является обязательным. Отрицательный зубец Т в острой стадии может еще отсутствовать.

При «старом» инфаркте миокарда (ИМ) имевший место ранее подъем сегмента ST уже не определяется, но появляются другие изменения, затрагивающие зубцы Q и Т.

В норме зубец Q неширокий (0,04 с) и неглубокий, не превышая по высоте четвертой части зубца R в соответствующем отведении. При «старом» ИМ зубец Q уширен и глубокий.

Зубец Т в норме положительный и составляет не менее 1/7 высоты зубца R в соответствующем отведении, что отличает его от зубца Т при ИМ после острой стадии (т.е. в ранней фазе II стадии), когда он становится глубоким, остроконечным и отрицательным (коронарный зубец Т Парди), кроме того, отмечается депрессия сегмента ST. Однако иногда зубец Т расположен на изолинии и не снижен.

Обычно для определения ЭКГ-стадии инфаркта миокарда (ИМ) бывает достаточно классификации, представленной на рисунке ниже. Классификация, представленная на рисунке выше, позволяет точнее оценить динамику ИМ.

В целом считается, что чем больше отведений , в которых отмечаются патологические изменения, тем обширнее зона ишемии миокарда.

Изменения ЭКГ , а именно большой зубец Q (признак некроза, зубец Q Парди) и отрицательный зубец Т с депрессией сегмента ST или без нее являются типичными для сформировавшегося рубца при «старом» ИМ. Эти изменения проходят по мере улучшения состояния больного. Однако известно, что, несмотря на клиническое улучшение и заживление, признаки старого инфаркта, особенно большой зубец Q сохраняются.

Подъем сегмента ST с положительным зубцом Т , т.е. монофазная деформация сегмента ST с большим зубцом Q, сохраняющаяся более 1 нед., и переход сегмента ST в медленно поднимающуюся дугу должны вызвать подозрение на аневризму сердца.

Дальнейшая тактика после диагностики инфаркта миокарда с подъемом ST (ИМпST) такая же, как и при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST).

Правила измерения сегмента ST

• Сегмент ST измеряют в 60 мсек (полторы маленьких клетки) от точки J.
• Точка J - это место перехода зубца S в сегмент ST (или пересечение зубцом S изолинии).
• В норме в отведениях V1-V3 может отмечаться элевация ST с максимумом в V2 до 0,25 mV.
• В других отведениях элевация в 0,1 mV и выше считается патологической.

Элевация сегмента ST

Элевация сегмента ST может принимать различную форму в зависимости от причины, которая ее вызвала. Наиболее частые причины элевации ST:

• Инфаркт миокарда с элевацией ST
• Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)
• Перикардит
• Постинфарктная аневризма
• Синдром Бругада
• Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ)
• Гипертрофия левого желудочка
• Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала)

Ниже показаны примеры элевации ST при перечисленных выше заболеваниях . Посмотрите на каждый из комплексов, найдите точку J и посчитайте высоту элевации ST в 60 милисекундах от нее. Затем сверьтесь с правильным ответом:

При отсутствии других признаков повреждения миокарда (например, зубца Q или глубоких отрицательных Т) в огнутая элевация ST обычно носит доброкачественный характер, а косовосходящая или выпуклая элевация обычно патологическая и связана с ишемией миокарда.

Есть хорошая "запоминалка" для вогнутой и выпуклой формы элевации ST:

ЭКГ-критерии патологической элевации ST при STEMI

Патологической считается вновь возникшая элевация ST в двух и более смежных отведениях:

• ≥2,5 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у мужчин младше 40 лет
• ≥2,0 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у мужчин старше 40 лет
• ≥1,5 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у женщин
• ≥0,5 мм в V7-V9
• ≥0,5 мм в V3R-V4R
• Если у больного есть полная блокада ЛНПГ или установлен кардиостимулятор - необходимо использовать модифицированные критерии Сгарбосса (Sgarbossa criteria).
• Для различия STEMI в русле ПМЖВ и синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) используйте формулу Смита .

Депрессия сегмента ST

Депрессия сегмента ST может быть трех видов:

Косовосходящая депрессия ST часто возникает на фоне тахикардии (например, при физической нагрузке) и исчезает при урежении ЧСС. Такая депрессия является вариантом нормы. Косовосходящая депрессия, переходящая в высокоамплитудные "коронарные" зубцы Т может означать острейшую стадию обширного инфаркта миокарда (так называемые De Winter"s T-waves).

Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST , глубиной ≥0,5 мм в двух соседних отведениях является признаком ишемии миокарда (все четыре примера выше).

Всегда обращайте внимание на то, что депрессия ST может быть реципроктной относительно элевации в "зеркальных" отведениях. Чаще всего острый задний инфаркт миокарда проявляется горизонтальной депрессией V1-V3 и минимальной элевацией в V6 (для проверки в таких случаях необходимо записать отведения V7-V9), а высокий латеральный инфаркт - депрессией ST в II, III, aVF и малозаметной элевацией в aVL (для проверки нужно записать V4-V6 на два межреберья выше) .

Подведем итоги: элевация и депрессия ST

• Помните, что и элевация и депрессия ST может быть вариантом нормы.
• Прежде чем принять такие изменения за вариант нормы, исключите все возможные патологические причины.
• Если на одной ЭКГ вы видите и депрессию и элевацию ST, то заподозрите STEMI и сначала оцените элевацию, так как она намного опаснее. Затем проанализируйте депрессию ST - она может оказаться реципроктными изменениями.

БЛНПГ, электрокардиографические и паталогоанатомические исследования показывают, что ~ 80 % пациентов с БЛНПГ имеют увеличение массы ЛЖ.

Запомните: Отмечается при:

Гипертрофия девого желудочка

Инфаркт миокарда

Врождѐнные пороки сердца

Дегенеративные нарушения проводящей системы

Изредка – вариант нормы

48. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

Морфология БЛНПГ с шириной QRS > 0,09 сек и < 0,12 сек.

49. Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости

Комплекс QRS > 0,11 сек в ширину, но его морфология не имеет критериев БПНПГ или БЛНПГ, или

Патологическая форма комплекса QRS без его уширения

Запомните: Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости могут встречаться при:

Передозировка антиаритмиками (особенно класса IA и IC)

Гиперкалиемия

Гипертрофия левого желудочка

Синдром WPW

Гипотермия

Тяжелые расстройства обмена веществ

50. Функциональное (связанное с ЧСС) аберрантное внутрижелудочковое проведение

Ритм с широкими комплексами QRS (> 0,12 сек) из-за наджелудочковой аритмии, таких как фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, другие суправентрикулярные тахикардии. Запомните: Так как у правой ножки пучка Гиса более длинный рефрактерный период, чем у левой ножки, аберрантное (добавочное) проведение обычно проходит сначала по левой ножке, заканчиваясь морфологией БПНПГ.

Запомните: Может напоминать желудочковую тахикардию.

Запомните: Возвращение к нормальному внутрижелудочковому проведению может сопровождаться изменениями зубца T.

Инфаркт миокарда с зубцом Q

МИОКАРДИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЕ, ИНФАРКТ

Ишемия : депрессия сегмента ST; зубец T обычно отрицательный; зубец Q отсутствует

Повреждение : элевация сегмента ST; зубец Q отсутствует

Инфаркт : патологический зубец Q; элевация или депрессия сегмента ST; зубец T отрицательный, нормальный или положительный «коронарный»

ПРИЗНАКИ ЭЛЕВАЦИИ

Вновь возникшая элевация сегмента ST от точки J (точка перехода комплекса QRS в сегмент ST) в > 2 смежных отведениях

Элевация ST > 2 мм в отведениях V1 , V2 , или V3

Элевация ST > 1 мм в других отведениях

Обычно с косовосходящая (выпуклая) конфигурация

Может сохраняться от 48 часов до 4 недель от начала ОИМ

Запомните: Сохранение элевации сегмента ST более 4 недель предполагает наличие желудочковой аневризмы

ИНВЕРСИЯ ЗУБЦА T обычно появляется ещѐ при сохраняющейся элевации сегмента ST (в отличие от перикардита) и может сохраняться длительный период

Запомните: ОИМ может встречаться без значительной элевации или депрессии сегмента ST: у 40% пациентов с окклюзией левой огибающей артерии и у 10-15% пациентов с окклюзией правой коронарной или левой нисходящей артерий могут отсутствовать значимые изменения ЭКГ.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q

Любой зубец Q в отведениях V1 - V3

Зубец Q > 0,03 сек в отведениях I, II, aVL, aVF, V4 , V5 , или V6

Изменения зубца Q должны присутствовать по крайней мере в 2-х смежных отведениях, глубина зубца Q должна быть более 1 мм

Запомните: Наличие зубца Q не может использоваться, чтобы достоверно разграничить трансмуральный и субэндокардиальный ИМ.

Запомните: Патологические зубцы Q регрессируют или исчезают через несколько месяцев или лет у 20% пациентов с Q-ИМ.

ДАВНОСТЬ ОИМ МОЖЕТ БЫТЬ ОПРЕДЕЛЕНА ПО ЭКГ:

Недавний или острый: Нарушения реполяризации при ОИМ, как правило, развиваются относительно предсказуемым образом. Обычно самый ранний признак – изменение зубца T (―коронарный зубец T ‖) в области инфаркта; эти изменения часто пропускаются, так как они регистрируются очень рано (< 15 мин) при ангинозном приступе и быстро регрессируют. Если трансмуральная ишемия сохраняется в течение больше, чем несколько минут, коронарные зубцы Т эволюционируют в элевацию сегмента ST , которая должна быть > 1 мм в высоту. Элевация сегмента ST при ОИМ обычно имеет выпуклость вверх (в отличие от острого перикардита или синдрома ранней реполяризации, при которых элевация сегмента ST имеет вогнутую форму) . По мере дальнейшего развития ОИМ, уменьшается элевация сегмента ST и зубец Т становится отрицательным. Зубец T обычно прогрессивно углубляется с уменьшением элевации сегмента ST. Патологический зубец Q появляется в течение первых часов или дней от начала развития ОИМ.

Острый ИМ: Патологический зубец Q, элевация сегмента ST (в сочетании с депрессией ST в реципрокных отведениях). Коронарный (высокий, остроконечный) зубец T на ранней стадии (преходящий)

Недавний ИМ: Патологический зубец Q, сегмент ST на изолинии, ишемический (обычно отрицательный) зубец T

Неизвестной давности или старый: Патологический зубец Q, изоэлектрический сегмент ST, неспецифические изменения или норма зубца T

Запомните : При перенесѐнных ИМ могут отсутствовать зубцы Q: (1) Передний ИМ: может

только наблюдаться уменьшение прогрессии зубца R в отведениях V2 -V5 ; и (2) Задний ИМ: доминирование зубца R в отведении V1 и/или V2 , обычно в сочетании с нижним ИМ. Часто присутствует депрессия сегмента ST в отведениях V1 -V3

ДИАГНОСТИКА Q-ИМ ПРИ БЛОКАДАХ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА

БПНПГ : Не затрудняет диагностику Q-ИМ

БЛНПГ : Затруднена любая диагностика при наличии БЛНПГ. Однако, признаки острого повреждения иногда очевидны.

51. Переднебоковой ИМ (недавний или острый)

Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST в отведениях V4 - V6

52. Переднебоковой ИМ (неизвестной давности или старый)

Патологический зубец Q в отведениях V4 - V6 без элевации сегмента ST

53. Переднеперегородочный ИМ (недавний или острый)

Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST не менее чем в 2-х смежных отведениях

между V1 - V4

Запомните: Большинство ЭКГ показывают уменьшение прогрессии вольтажа зубца R в отведениях V2 - V5 при перенесѐнных ИМ даже при отсутствии патологических зубцов Q.

54. Передний или переднеперегородочный ИМ (неизвестной давности или старый)

Патологический зубец Q не менее чем в 2-х смежных отведениях между V1 - V4 без элевации сегмента ST

55. Боковой ИМ (недавний или острый)

Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST в отведениях I и aVL

Запомните: Изолированный зубец Q в отведении aVL не квалифицируется, как боковой ИМ.

56. Боковой ИМ (неизвестной давности или старый)

Патологический зубец Q в отведениях I и aVL без элевации сегмента ST

57. Нижний ИМ (недавний или острый)

Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST не менее чем в двух отведениях из II, III, aVF

Запомните: Сочетается с депрессией сегмента ST в отведениях I, aVL, V1 -V3 .

58. Нижний ИМ (неизвестной давности или старый)

Патологический зубец Q в не менее чем в двух отведениях из II, III, aVF без элевации сегмента ST

59. Задний ИМ (недавний или острый)

Начальный зубец R > 0,04 сек в V1 или V2 с его амплитудой больше, чем амплитуда зубца S (R/S > 1) и депрессией сегмента ST (обычно > 2 мм)

Высокие зубцы T обычно регистрируются в тех же отведениях, где доминирует зубец R Запомните: Задняя стенка левого желудочка отличается от передней, нижней и боковой стенок тем, что не имеет электродов, располагающихся непосредственно над ней. Вместо зубца Q и элевации сегмента ST, острый задний ИМ представлен зеркальным отображением на передних прекардиальных отведениях (V1 -V3 ), включая высокий зубец R (зеркальное отображение патологического зубца Q), и горизонтальной депрессией сегмента ST (зеркальное отображение элевации ST). Острый задний ИМ часто сочетается с нижним или нидне-боковым ИМ, но может быть изолированным.

Запомните: ГПЖ, синдром WPW и БПНПГ могут мешать диагностике заднего ИМ.

60. Задний ИМ (неизвестной давности или старый)

Высокий зубец R (R/S > 1) в отведениях V1 или V2 без депрессии сегмента ST

Запомните: Возможны другие причины высоких зубцов R в отведениях V1 или V2 , включая ГПЖ, синдром WPW, БПНПГ, некорректное расположение грудных электродов.

Запомните: Часто присутствуют признаки ишемии или инфаркта нижней стенки.

Нарушения реполяризации

61. Вариант нормы, ранняя реполяризация

Элевация начальной части сегмента ST в точке между комплексом QRS и сегментом ST (точка J)

Вогнутая элевация сегмента ST заканчивается симметричным положительным зубцом T (часто увеличенной амплитуды)

Запомните: Элевация сегмента ST должна быть менее чем 25% от высоты зубца T в отведении V6

Вырезка или зазубрина на нисходящей части зубца R

Наиболее часто изменения в V2 -V5 ; иногда в II, III, aVF

Нет реципрокной депрессии сегмента ST

Запомните: Определѐнная элевация сегмента ST присутствует у большинства молодых здоровых людей, особенно в грудных отведениях.

62. Вариант нормы, ювенильный зубец T

Постоянный отрицательный зубец T (обычно несимметричный и неглубокий) в отведениях V1 -V3 в подростковом периоде

Зубец T всѐ же положительный в отведениях I, II, V 5 , V6

Запомните: Ювенильный зубец T – вариант нормальной ЭКГ среди детей, изредка встречается как вариант нормы у взрослых женщин, и очень редко у взрослых мужчин.

63. Неспецифические изменения ST и/или T

Небольшая (< 1 мм) депрессия или элевация сегмента ST, и/или

Сглаженность или небольшая отрицательность зубца T Запомните: Нормальный зубец T обычно > 10% от высоты зубца R Запомните: Может наблюдаться при:

Органические поражения миокарда

Приѐм медикаментов (например, хинидин)

Электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипокалиемия)

Гипервентиляция

Микседема

Недавний обильный приѐм пищи

Стресс

Панкреатит

Перикардит

Поражение ЦНС

ГЛЖ

ГПЖ

Блокада ножек пучка Гиса

Вариант нормы

Персистирующие ювенильные изменения: инверсия зубца T в отведениях V 1 -V 3 у молодых людей

64. Изменения ST и/или T, предполагающие ишемию миокарда

Ишемические изменения сегмента ST:

Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST с (или без) отрицательными зубцами T

Запомните: Волны трепетания или предсердные волны реполяризации (которые могут быть заметны при дилатации предсердий, перикардите, инфаркте предсердий) могут деформировать сегмент ST и создать эффект ―псевдодепресии‖

Ишемические изменения зубца T:

Бифазный зубец T с (или без) депрессией сегмента ST

Симметричный или глубокий отрицательный зубец T; часто удлинен интервал QT Запомните: Могут быть заметны реципрокные изменения зубца T (например, высокие положительные T в нижних отведениях с глубокими отрицательными T в передних отведениях). Запомните: Зубцы T могут стать менее отрицательными или положительными во время острой ишемии (―псевдонормализация‖).

Запомните: Часто регистрируется зубец U (положительный или отрицательный). Запомните: Высокий положительный зубец T также может определяться при:

Вариант нормы у взрослых

Гиперкалиемия

Начало ОИМ

ГЛЖ

Поражение ЦНС

Анемия

65. Изменения ST и/или T, предполагающие ишемическое повреждение

Острая косовосходящая элевация сегмента ST > 1 мм (в начале может быть вогнутость) в отведениях, представляющих область повреждения/инфаркта миокарда

Динамика изменений сегмента ST и зубца T: зубец T становится отрицательным перед возвращением сегмента ST на изолинию

Реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях, противоположных области инфаркта

Острое повреждение задней стенки часто сопровождается горизонтальной или косонисходящей депрессией сегмента ST с положительными зубцами T в отведениях V1 и/или V2 с высоким зубцом R в этих же отведениях

Запомните: Важно учитывать клинические данные, так как элевация сегмента ST может также регистрироваться при:

Острый перикардит

Желудочковая аневризма

Синдром ранней реполяризации

ГЛЖ

Гиперкалиемия

Блокада ножек пучка Гиса

Миокардит

Гипертрофическая кардиомиопатия

Поражение ЦНС

Вариант нормы (элевация ST до 3 мм может быть заметна в отведениях V1-V3 )

66. Изменения ST и/или T, предполагающие электролитные нарушения

Некоторые изменения предполагают гиперкалиемию, гипокалиемию, гиперкальциемию, гипокальциемию Запомните: Гипомагниемия – частая причина имитации гипокальциемии (удлинение интервала QT)

Запомните: Почечная недостаточность часто сопровождается множественными электролитными нарушениями с изменениями на ЭКГ.

67. Вторичные изменения ST и/или T при гипертрофии камер сердца

ГЛЖ: смещение сегмента ST и зубца T в направлении дискордантном основному отклонению комплекса QRS:

депрессия сегмента ST (косонисходящая) и отрицательный зубец T, когда комплекс QRS в основном положительный (отведения I, V5 , V6 )

незначительная (< 1 мм) элевация сегмента ST и положительный зубец T, когда ком-

плекс QRS в основном отрицательный (отведения V1 , V2 ); иногда может быть более значимая элевация ST до 2-3 мм в отведениях V1 -V2

ГПЖ: депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T в отведениях V1 -V3 и иногда в отве-

дениях II, III, aVF

68. Удлинение интервала QT

Корригированный интервал QT (QTc) > 0,44 сек, где QTc = QT при ЧСС 60/мин = интевал

QT, разделѐнный на квадратный корень предшествующего интервала RR

Запомните: Обязательно измерять интервал QT в отведении с самым крупным зубцом Т и его чѐтким окончанием. Также ищите отведение с самым длинным QT.

Простейший способ определения интервала QT:

0,40 сек – норма интервала QT при ЧСС 70/мин. На каждые 10 уд/мин выше (или ниже) 70, отнимите (или добавьте) 0,02 сек к длине QT. (Измеренное значение должно быть в пределах ± 0,04 сек от расчѐтного нормального). Пример: Для ЧСС – 100/мин расчѐтный нормальный интервал QT = 0,40 сек - (3 x 0,02 сек) = 0,34 ± 0,04 сек. Для ЧСС – 50/мин расчѐтный нормальный QT = 0,40 сек + (2 x 0,02 сек) = 0,44 ± 0,04 сек.

В общем, нормальный интервал QT должен составить менее 50% от интервала RR. Запомните: Интервал QT представляет период электрической систолы (т.е., время необходимое для деполяризации и реполяризации желудочков), он варьирует обратно пропорционально с ЧСС, удлиняется во время сна (по-видимому, из-за повышения вагусного тонуса). Запомните: Состояния, сочетающиеся с удлинением интервала QT:

Прием медикаментов (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, амиодарон, соталол, дофетилид, фенотиазин, литий, трициклические антидепрессанты)

Гипомагниемия

Гипокальциемия

Выраженная брадикардия

Внутричерепное кровоиздияние

Миокардит

Пролапс митрального клапана

Микседема

Гипотермия

Высокопротеиновая диета

Синдром Romano-Ward

Синдром Jervell и Lange-Nielson (врождѐнная глухота)

69. Значимый зубец U

Амплитуда > 1,5 мм

Запомните: Зубец U в норме составляет 5-25% от высоты зубца T, и имеет наибольшую величину в отведениях V2 и V3

Запомните: Основные причины:

Гипокалиемия

Брадиаритмии

Гипотермия

ГЛЖ

ИБС

Медикаменты (сердечные гликозиды, хинидин, амиодарон, изопротеренол).

Различные клинические состояния

70. Эффект дигоксина

Депрессия сегмента ST (вогнутая)

Зубец T сглажен, отрицательный или бифазный

Укорочение интервала QT

Увеличение амплитуды зубца U

Удлинение интервала PR

Запомните: Изменения ST трудно интерпретировать при ГЛЖ, ГПЖ, блокадах ножек пучка Гиса. Однако, если имеется типичное провисание сегмента ST и укорочение интервала QT, эффект дигоксина высоковероятен.

71. Дигиталисная интоксикация

Дигиталисная интоксикация может вызвать почти любой тип нарушений ритма и проведения, кроме межжелудочковой блокады. Типичные расстройства включают:

Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой проведения

Фибрилляция предсердий с полной АВ-блокадой (регулярные интервалы RR)

АВ-блокада II и III степени

Полная АВ-блокада с ускоренный узловым или идиовентрикулярным ритмом

Суправентрикулярная тахикардия с абберацией

Запомните: Дигиталисная интоксикация может усиливаться гипокалиемией, гипомагниемией, гиперкальциемией.

Запомните: Электрическая кардиоверсия при фибрилляции предсердий противопоказана при признаках дигиталисной интоксикации из-за опасности асистолии и фибрилляции желудочков.

72. Эффект антиаритмических препаратов

Возможны следующие эффекты:

Умеренное удлинение интервала QT

Увеличение зубца U (один из ранних признаков)

Неспецифические изменения ST и/или T

Уменьшение частоты при трепетании предсердий

73. Интоксикация антиаритмическими препаратами

Возможны следующие эффекты:

Значимое удлинение интервала QT

Желудочковые аритмии, включая ―Torsade de Pointes‖

Уширение комплексов QRS

Различные степени АВ-блокад

Значимая синусовая брадикардия, остановка синусового узла, синоатриальная блокада.

74. Гиперкалиемия

Изменения ЭКГ зависит от уровня ионов K+ в крови и скорости его повышения:

K + = 5,5 – 6,5 mEq/L

Высокие, остроконечные, узкие в основании зубцы T

Запомните: Обычно такие зубцы Т имеют > 10 мм в грудных отведениях и > 6 мм в отведениях от конечностей. Могут также отмечаться при ОИМ, ГЛЖ, БЛНПГ

Укорочение интервала QT

Обратимый передний или задний гемиблок

K + = 6,5 – 7,5 mEq/L

АВ-блокада I степени

Сглаженные и уширенные зубцы P

Широкие комплексы QRS

K + > 7,5 mEq/L

Исчезновение зубцов P, причиной которой может быть:

Остановка синусового узла, или

―Синовентрикулярное проведение‖ (синусовые импульсы проводятся к желудочкам через специализированные предсердные волокна без деполяризации предсердий)

БЛНПГ, БПНПГ или значительное диффузное нарушение внутрижелудочкового проведения

Элевация сегмента ST

Аритмии и нарушения проведения, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, идиовентрикулярный ритм, асистолию

75. Гипокалиемия

Возможны следующие изменения:

Увеличение зубца U

Депрессия сегмента ST и сглаженность зубца T

Запомните: Изменения сегмента ST-T и зубца U при гипокалиемии наблюдаются у 80% пациентов с уровнем ионов калия < 2,7 mEq/L, по сравнению с 35% пациентов с уровнем калия 2,7-3,0 mEq/L, и у 10% пациентов с уровнем калия > 3,0 mEq/L.

Увеличение амплитуды и ширины зубца P

Иногда заметное увеличение QT

Запомните: Если терапия гипокалиемии не нормализует интервал QT, исключите гипомагниемию.

Аритмии и нарушения проведения, включая пароксизмальную предсердную тахикардию с блокадой проведения, АВ-блокады I-II степени, АВ-диссоциацию, ЖЭ, желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.