Современная диагностика и лечение аномальных маточных кровотечений. Причины и лечение аномальных маточных кровотечений Гайдлайн аномальные маточные кровотечения
Описание презентации Аномальные маточные кровотечения: современные подходы лечения и по слайдам
Аномальные маточные кровотечения: современные подходы лечения и профилактики врач акушер-гинеколог 1 -й категории, к. мед. н. , ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ОНМед. У О. М. Каланжова
АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (АМК) − это любые маточные кровотечения, не отвечающие параметрам нормальной менструации женщины репродуктивного возраста. NB! К АМК относятся иключительно кровотечения из тела и шейки матки, но не из влагалища и вульвы. Вашингтон (2005 г) − пересмотр термина «ДМК» . При поддержке ВОЗ, FIGO, ASRM, ACOG, RCOG, ECOG введен понятный в различных странах, медицинских школах, клинических рекомендациях и учебных пособиях всеобъемлющий термин «АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ» (АМК). Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) − это аномальные кровотечения из матки, не связанные с системными заболеваниями, органической патологией органов малого таза или осложнениями беременности.
ХАРАКТЕРИСТИКА МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА характеристика регулярность (дни) частота (дни) длительность (дни) объем кровопотери норма регулярный ± 5 24 -38 4, 5 -8 нормальный (80, 0 -120, 0 мл) вариант отклонений 1 (полименоррея) более ± 20 8 избыточный вариант отклонений 2 (опсоменоррея) отсутствует > 38 < 4, 5 сниженный
Гипоталамус Гипофиз (передняя доля) Яичники Гонадотропные релизинг гормоны (Гн. РГ) Гонадотропные гормоны (ФСГ, ЛГ) Матка Циклические изменения эндометрия. Регуляция менструального цикла Стероидные гормоны (Э, Пг, А, ингибин)
Частота встречаемости АМК в структуре гинекологических заболеваний с учетом возрастной градации женщин: 1. Ювенильные маточные кровотечения − 10% 2. АМК в активном репродуктивном возрасте − 25 -30% 3. АМК в позднем репродуктивном возрасте − 35 -55% 4. АМК в постменопаузе − 55 -60%
Классификация АМК, основанная на этиологическом факторе (Malcolm Murno − XIX съезд FIGO) 1. АМК, обусловленные патологией матки: дисфункция эндометрия (овуляторные кровотечения, хронический эндометрит); заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия, рак эндометрия, эндометрит, генитальный ТВС, артерио-венозная аномалия матки); заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, полип эндоцервикса, рак шейки матки, атрофический цервицит, миома матки – шеечный вариант); связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность).
Классификация АМК, основанная на этиологическом факторе (Malcolm Murno − XIX съезд FIGO) 2. АМК, не связанные с патологией матки: ановуляторные кровотечения (в пубертате или перименопаузе, поликистоз яичников, дисфункция ЩЖ, гиперпролактинемия, стресс, нарушение пищевого поведения); заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника, овариоэктомии); на фоне гормональной терапии (КОК, прогестины, ЗГТ).
Классификация АМК, основанная на этиологическом факторе (Malcolm Murno − XIX съезд FIGO) 3. АМК, вследствие системной патологии: (заболевания системы крови, печени, почек, нервной с-мы). 4. АМК, связанные с ятрогенными факторами: (резекция, электро- или криодеструкция эндометрия; кровотечение из зоны биопсии шейки матки, прием антикоагулянтов). 5. АМК невыясненной этиологии.
АМК функциональной природы 2. Связаны с дисфункцией яичников 1. Не связаны с органической либо системной патологией ОМТ Ановуляторные кровотечения Овуляторные кровотечения Эстрогенные кровотечения Гестагенные кровотечения Кровотечения прорыва Кровотечения отмены — абсолютная гиперэстрогения (персистенция фолликула) − профузные острые кровотечения -относительная гиперэстрогения (атрезия фолликула) − длительные кровомазанья -билатеральная овариоэктомия -отмена препаратов эстрогенов -облучение зрелых фолликулов -высокое соотношение прогестерон/эстроген (прием пролонгированных гестагенов, низкодозиро-ваных КОК с низким уровнем эстрогенов) — резкое снижение уровня прогестерона (нормальная менструация, отмена применения прогестерона — проба по поводу аменореи)
Ановуляторные эстрогенные кровотечения прорыва Гиперэстрогенная ановуляция ПЕРСИСТЕНЦИЯ ФОЛЛИКУЛА Один или несколько фолликулов достигает определенной стадии зрелости, но овуляция не происходит и желтое тело не образуется. Прогестерон не синтезируется. Фолликул существует от нескольких дней до нескольких месяцев, продуцируя значительное количество эстрогенов. Высокий уровень эстрогенов (абсолютная гиперэстрогения) + Недостаточность прогестерона Гипоэстрогенная ановуляция АТРЕЗИЯ ФОЛЛИКУЛА При атрезии фолликула эстрогены продуцируются длительно, но в сравнительно небольшом количестве Невысокий (ниже нормы), но постоянный уровень эстрогенов (относительная гиперэстрогения) + Недостаточность прогестерона
Овуляторные АМК Укорочение 2 -й фазы МЦ, по данным базальной температуры (< 10 дней) Уменьшение параметров желтого тела, по данным УЗИ, на 21 -23 день МЦ 1. Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) Уменьшение концентрации прогестерона и эстрогена на 7 -8 день после овуляции Недолгосрочное и минимальное действие гестагенов 2. Недостаточная секреторная трансформация эндометрия Скудные кровянистые выделения, возникающие за 7 -10 дней до предполагаемой менструации Обильные кровотечения на фоне укороченного (реже удлиненного) МЦ 3. Неадекватное отторжение эндометрия
Диагностика АМК Подтверждение наличия кровотечений на основе оценки истинности жалоб на метроррагию (метод Янсена) 1 -й этап Проведение диференциально-диагностического поиска и установление диагноза АМК: — анамнеза (соматический анамнез, менструальный анамнез, исключение ЭГП и коагулопатий) ; — оценка функции ЩЖ; -осмотр в зеркалах, цитологическое исследование шейки матки, УЗИ органов малого таза, гистероскопия, ГИ эндометрия (исключение органической патологии ОМТ) 2 -й этап Установление клинико-патогенетического варианта АМК 3 -й этап
Клинико-патогенетические варианты АМК Параметры Овуляция Ановуляция НЛФ Гипоэстрогенная (относительная гиперэстрогения) Гиперэстрогенная (аболютная гиперэстрогения) Характеристика МЦ регулярный нерегулярный Длительность МЦ (дни) 22 -30 35 Толщина эндометрия на 21 -23 день МЦ (мм) < 10 14 Максимальный диаметр фолликула (мм) 16 -18 25 Уровень прогестерона на 21 -23 день МЦ (нмоль/л) 15 -20 < 15 Уровень эстрадиола на 21 -23 день МЦ (пг/мл) 51 -300 301 Гистологическое исследование эндометрия Неполноценная секреторная трансформация Атрофические или пролиферативные изменения Гиперпластические процессы
Лечение АМК Гиппократ: «Ты не можешь лечить, пока не установил диагноз» NB! Лечение различных клинико-патогенетических вариантов АМК должно быть строго индивидуальным I этап − остановка кровотечения (ГЕМОСТАЗ) II этап − противорецидивная терапия и её задачи: 1. восстановление работы ГГЯ системы 2. восстановление овуляции 3. восстановление дефицита половых стероидных гормонов
I этап − остановка кровотечения (ГЕМОСТАЗ) гемостаз 3. Хирургический гемостаз 2. Гормональный гемостаз 1. Негормональный гемостаз
I этап − остановка кровотечения (НЕГОРМОНАЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ) антифибринолитические препараты (плазминоген – плазмин) НПВС (ингибируют ПГсинтетазу, баланс ПГ F 2 a/Е 2)
I этап − остановка кровотечения (ГОРМОНАЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ) гестагены НО…!!! эффект достигается медленнее (по 3 -5 таб/д – до гемостаза, уменьшение дозы на 1 таб – каждые 3 дня, общая длительность приема не менее 10 дней, отмена гестагенов, после МП кровотечения – формирование нового МЦ) монофазные КОК (4 -6 таб/д — до гемостаза, 3 таб/д – 3 дня, 2 таб/д – 3 дня, 1 таб/д – до 21 дня)
I этап − остановка кровотечения (ХИРУРГИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ) — гистероскопия -ФДВ цервикального канала и полости матки МЕТОД ВЫБОРА У ПАЦИЕНТОК: ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА (профузное маточное кровотечение, угрожающее жизни, вторичная анемия — гемоглобин 70 г/л и ниже, полип эндометрия по данным УЗИ) ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО ПЕРИОДА!!! ПОВРЕЖДЕНИЕ РЕЦЕПТОРОВ МАТКИ – ГОРМОНРЕЗИСТЕНТНЫЕ АМК
II этап − противорецидивная терапия АМК Принципы терапии АМКПатогенетический подход -ановуляторные, АМК -овуляторные АМК Учет факторов риска возникновения синдрома непереносимости гестагенов Выявление, учет эндокринных заболеваний и метаболических нарушений. Репродуктивные намерения
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) (монофазные) Терапевтический эффект при АМК: снижение гормональной активность яичников подавление роста эндометрия Нежелательные эффекты: подавление секреции гонадотропинов
Гестагены Терапевтический эффект при АМК: Прогестагенное действие на эндометрий Остановка эстроген-индуцированного роста эндометрия Стабилизация эндометриальной васкуляризации и остановка неконтролируемого роста сосудов Инициация каскада свертывания Гемостатическое и антифибринолитическое действие Ингибирование активности матричных металлопротеиназ Нежелательные эффекты: системное действие гестагенов и их метаболитов на организм женщины — синдром непереносимости гестагенов
ВМС — ЛНГ Терапевтический эффект при АМК: обратимая выраженная супрессия роста эндометрия, вплоть до аменореи Нежелательные эффекты: межменструальные кровянистые выделения кисты яичников
АГОНИСТЫ – Гн. РГ Терапевтический эффект при АМК: снижение чувствительности рецепторов аденогипофиза к Гн. РГ − уменьшение синтеза гонадотропинов гипофизом − гипоэстрогения Нежелательные эффекты: медикаментозная менопауза (приливы, гиперптензия, диспареунии, остеопороз) высокая стоимость препаратов
Гестагены Доступно для пациенток Простой контроль терапевтического эффекта Допустима эффективная своевременная коррекция терапии на любом этапе лечения Допустимо длительное применение
Длительный прием гестагена (дидрогестерон) возможен ввиду: 1. Максимальное связывание прогестероновыми рецепторами 2. Избирательная антиэстрогенная активность в отношении эндометрия 3. Негепатотоксичен Отсутствует мутагенный, тератогенный и канцерогенный потенциал
Синдром непереносимости гестагенов Психопатологически е растройства Метаболические нарушения Физикальные проявления Беспокойство Раздражительность Агрессия Приступы паники Депрессия Нарушения внимания Забывчивость Лабильность настроения Вялость Избыток массы Нарушение липидного обмена Глюкозо/инсулиновые нарушения Акне Себорея Метеоризм Отеки Головокружен ия Головные боли Масталгия
Морфологическая трансформация эндометрия на фоне приема гестагенов Дидрогестер он Прогестерон 100% – оптимальный уровень морфологического состояния эндометрия в секреторную фазу* Без прогестерона Норэтистерон Левоногестр ел МПА!!! у женщин репродуктивного возраста.
Патогенетические подходы к противорецидивной терапии АМК Приказ № 582 МЗ Украины КОК в циклическом режиме (с целью контрацепции) ЗГТ (минимальный уровень эстрогенов и адекватное содержание прогестерона) Ановуляторные гипоэстрогенные АМК (атрезия фолликула) Гестагены селективного действия (дидрогестерон) в циклическом режиме с 11 -го по 25 -й день МЦ (10 -20 мг/сут) в течение 3 -6 мес Ановуляторные гиперэстрогенные АМК (персистенция фолликула) Гестагены селективного действия (дидрогестерон) в циклическом режиме с 11 -го по 25 -й день МЦ (20 мг/сут) в течение 3 -6 мес При выраженных гиперпролиферативных процессах эндометрия – гестагены селективного типа с 5 -го по 25 -й день МЦ (10 -20 мг/сут) в течение 3 -6 мес Овуляторные АМК на фоне НЛФ
Патогенетические подходы к противорецидивной терапии АМК Приказ № 582 МЗ Украины КОК в циклическом режиме Гестагены селективного действия (дидрогестерон) в циклическом режиме с 11 -го по 25 -й день МЦ (10 -20 мг/сут) в течение 3 -6 мес Ювенильные маточные кровотечения Гестагены селективного действия (дидрогестерон) в циклическом режиме с 11 -го по 25 -й день МЦ (20 мг/сут) в течение 3 -6 мес Предпочтителен постоянный контроль!!! ВМС, агонисты – Гн. РГ (миома матки, аденомиоз) Противопоказания в применению гестагенов (ТЭ заболевания, заболевания ЖКТ в стадии обострения, выраженный варикоз вен) АМК в пременопаузальном периоде > 45 лет ЛДВ с целью исключения органической патологии АМК в постменопаузе
Отсутствие эффекта от консервативной терапии АМК Оперативное лечение: 1. Эндоскопические технологии (Nd: YAG-лазерная термо- и криоабляция, радиоволновая абляция и, при необходимости, резекция эндометрия) 2. Гистерэктомия 3. Пангистерэктомия
Эффективность адекватной, патогенетически обоснованной терапии АМК 1. Восстановление нормального МЦ 2. Реализация репродуктивных планов пациентки 3. Профилактика гиперпластических процессов эдометрия 4. Предотвращение объемных хирургических вмешательств
NB! Лечение АМК, связанных с прогестроновой недостаточностью, должно быть патогенетически обоснованным. Метод лечения АМК — высокоэффективным как в терапии, так и в профилактике данной патологии.
Аномальные маточные кровотечения (АМК)
0 RUB
Аномальные маточные кровотечения (АМК)Это кровотечения, отличные от обычных менструаций по длительности и объему кровопотери и/или частоте. В норме длительность менструального цикла варьирует от 24 до 38 дней, длительность менструального кровотечения составляет 4-8 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. В репродуктивном возрасте АМК составляет 10 - 30%, в перименопаузе достигает 50%.
АМК являются одной из основных причин железодефицитных анемий, снижают работоспособность и качество жизни женщин. АМК занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и аблаций эндометрия.
Причины возникновения
Причины АМК имеют возрастные особенности. У молодых девушек АМК чаще связаны с наследственными нарушениями системы гемостаза и инфекциями. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструациями имеют заболевания крови (коагулопатии), такие как болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, реже острую лейкемию, а также заболевания печени.
В репродуктивном возрасте среди причин АМК можно выделить органические нарушения эндо- и миометрия (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия и рак эндометрия), а также неорганическая патология (нарушения свертывающей системы крови, внутриматочные устройства, хронический эндометрит, овуляторная дисфункция, прием лекарственных препаратов - некоторые антибиотики, антидепрессанты, тамоксифен, кортикостероиды). Во многих случаях причиной являются эндокринопатии и нервно-психическое напряжение (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Кровотечения «прорыва» на фоне приема гормональных препаратов чаще наблюдаются у курящих женщин, что связывают со снижением уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени.
В перименопаузе АМК возникают на фоне ановуляции и различной органической патологии матки. С возрастом увеличивается вероятность злокачественных поражений эндо- и миометрия.
Клинические проявления
В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:
Нерегулярные, длительные маточные кровотечения (менометроррагии);
Чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 8 дней) с регулярным интервалом в 24-38 дней (меноррагии (гиперменорея);
Нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки, как правило (чаще не интенсивного характера) (метроррагии);
Частые менструации с интервалом менее 24 дней (полименорея)
Диагностика аномального маточного кровотечения
Осмотр гинеколога-эндокринолога, оценка жалоб больных. Многие женщины неправильно интерпретируют величину кровопотери во время менструации. Так, например, 50% женщин с нормальной менструальной кровопотерей обращаются с жалобами на усиленные кровотечения. С целью уточнения наличия АМК пациентке задаются следующие вопросы:
Необходимо лабораторное обследование на наличие анемии, патологии гемостаза. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза рассматривается, как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндометрия. Высокую диагностическую значимость имеет соногистерография, проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ для уточнения очаговой внутриматочной патологии. Гистероскопия и биопсия эндометрия продолжает рассматриваться как «золотой» стандарт диагностики внутриматочной патологии, в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (ожирении, СПКЯ, сахарном диабете, отягощенном семейном анамнезе по раку толстого кишечника), у пациенток с АМК после 40 лет.
МРТ рекомендуется проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией, эмболизацией маточных артерий, ФУЗ-аблацией, а также при подозрении на аденомиоз или в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.
Методы лечения аномального маточного кровотечения
Лечение АМК в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России осуществляется на основании современных международных и российских клинических рекомендаций, в разработке которых принимали активное участие научные сотрудники отделения гинекологической эндокринологии . Принципы терапии АМК преследуют 2 основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов. В каждом конкретном случае при назначении медикаментозной терапии учитываются не только эффективность препаратов, но и возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции. При АМК, не связанных с органической патологией, используются нехирургические методы лечения.
Аномальные маточные кровотечения - это общий термин, который включает в себя любое выделение крови из детородного органа, не соответствующее нормальным параметрам менструации женщин репродуктивного периода. Такая патология считается одной из самых распространенных в медицинской практике и требует немедленного помещения женщины в лечебное учреждение. Важно понимать, что появление кровотечений аномального характера, которое возникает в межменструальный период, представляют серьезную угрозу для женского организма.
Особенности патологии
В том случае, если выделения крови не соответствуют нормальным месячным, то специалисты говорят об аномальном маточном кровотечении. При таком патологическом состояния женского организма менструация выделяется из половых путей в течение длительного периода и в большом количестве. Кроме этого, такие обильные месячные вызывают истощение организма пациентки и провоцируют развитие железодефицитной анемии. Особую обеспокоенность и тревогу вызывает у специалистов кровь из детородного органа, которая появляется в межменструальный период без какой-либо причины.
В большинстве случаях основной причиной развития такого патологического состояния организма пациентки становятся изменения гормонального фона. Важно, чтобы женщина могла самостоятельно отличить аномальные выделения от обычных месячных, что поможет своевременно обратиться к специалисту за помощью.
У молодых девушек часто диагностируются маточные кровотечения дисфункционального характера, которые сопровождаются нарушением менструального цикла. У пациенток репродуктивного возраста часто такие выделения наблюдаются при прогрессировании в организме различных воспалительных процессов и эндометриоза.
Опасным для здоровья женщины является появление аномальных маточных выделений во время климакса, когда уже закончилось функционирование репродуктивной системы и месячные полностью прекратились. В большинстве случаях появление крови считается опасным сигналом того, что в организме женщины прогрессирует опасное заболевание, и даже онкология. Не последнее место в развитии такого патологического состояния занимают расстройства гормонального характера, которые развиваются по причине влияния эстрогенов.
Специалисты относят к аномальным маточным кровотечениям и появление выделений крови при таком заболевании, как миома. При такой патологии менструация становится обильной и может возникать в середине менструального цикла.
Виды патологии
Существует медицинская классификация, которая выделяет несколько видов аномального выделения крови из детородного органа с учетом этиологического фактора:
- Выделения крови, которые связаны с патологическим состоянием матки. Причины развития таких маточных кровотечений могут быть связаны с беременностью и патологиями шейки матки. Кроме этого, такие выделения развиваются при прогрессировании в женском организме различных заболеваний тела детородного органа и при дисфункции эндометриоидной ткани.
- Кровотечения из матки, которые никак не связаны с патологическим состоянием детородного органа. Причины развития такого неприятного состояния могут быть разные. Это прогрессирование в женском организме различных заболеваний придатков детородного органа, опухоли яичников различного характера и преждевременное половое созревание. Прием женщиной контрацептивных препаратов гормонального характера. Частые ановуляторные кровотечения
- Аномальные выделения из матки, которые развиваются как результат различных системных заболеваний. Чаще всего такое патологическое состояние женского организма развивается при патологиях кровеносной и нервной системы, а также при нарушениях работы печени и почек.
- Выделения крови из детородного органа, которые тесно связаны с ятрогенными факторами. Причинами развития такого патологического состояния женского организма становится проведение биопсии и криодеструкции. Кроме этого, выделение большого количества крови может являться результатом приема нейротропных препаратов и антикоагулянтов.
- Аномальные кровотечения из матки невыясненной этиологии
С учетом характера нарушения кровотечения аномального характера из детородного органа могут иметь следующие проявления:
- Выделения крови, которые начинаются вместе с менструацией в нужный срок либо после незначительной задержки.
- Появление в течение 1-2 месяцев незначительных кровомазаний либо обильных кровопотерь, которые провоцируют развитие малокровия и требуют немедленной медицинской помощи.
- Появление выделений из детородного органа со сгустками, которые могут быть большого размера.
- Развитие у женщины железодефицитной аменореи, которая вызывает появление характерных симптомов в виде повышенной бледности кожи и нездорового внешнего вида.
Развитие любых кровотечений из детородного органа считается опасным патологическим состоянием женского организма, которое может закончиться смертью женщины.
Назначение определенного лечения при таком недуге определяется:
- Причинами, которые вызвали появление крови из детородного органа.
- Степенью потери крови.
- Общим состоянием женщины.
При аномальных выделениях из матки лечение направлено на решение следующих задач:
- Остановку дальнейшей потери крови.
- Проведение профилактических мероприятий по предотвращению рецидива.
Для того чтобы выяснить причину кровотечения специалистом назначается проведение лабораторных исследований и такой процедуры, как кольпоскопия.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное (N93.9), Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища (N93.8), Обильные, частые и нерегулярные менструации (N92)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года
Аномальное маточное кровотечение (АМК)
- это любое отклонение менструального цикла от нормы, включающее изменения регулярности и частоты менструаций, продолжительности кровотечения или количества теряемой крови . АМК могут быть подразделены на различные виды в зависимости от объема кровопотери, регулярности, частоты, продолжительности менструации, хронического течения и в связи с репродуктивным возрастом.
Понятие АМК включает в себя такие термины, как тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему или длительности менструацию, а также нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). При этом анемия не является обязательным критерием тяжелого МК .
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Нарушения менструального цикла
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации
N92.0 Обильные, частые менструации при регулярном цикле
N92.1 Обильные, частые менструации при нерегулярном цикле
N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде
N92.3 Овуляторные кровотечения
N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузальном периоде
N92.5 Другие уточненные формы нерегулярных менструаций
N92.6 Нерегулярные менструации неуточненные
N 93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища
N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища
N93.9 Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное
Сокращения, используемые в протоколе:
АД - артериальное давление
АлАТ - аланинаминотрансфераза
АМК - аномальное маточное кровотечение
АМК-О - овуляторная дисфункция
АcАТ - аспартатаминотрансфераза
АЧТВ - Активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ - кровь на вирус иммунодеффицита человека
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВТЭ - венозная тромбоэмболия
ДМПА - депанированный медроксипрогестерон ацетат
ДНГ - диеногест
ИМТ - индекс массы тела
ИФА - иммунноферментный анализ
КОК - комбинированные оральные контрацептивы
ЛНГ - ВМС - левоногестрел - внутриматочная спираль-левоногестрел
МК - маточное кровотечение
МРТ - магнитно-резонансная томография
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ТВУЗИ - трансвагинальное ультразвуковое исследование
УД - уровень доказательности
ЦОГ - циклооксигеназа
FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics (интернациональная федерация акушеров-гинекологов)
NICE - National Institute of Health and Care Excellence - национальный институт здравоохранения и социального обеспечения передового опыта
RW - сифилис
SIS (saline infusion sonography) - сонография с введением физиологического раствора
PALM - Polyp/ Adenomyosis/ Leiomyoma/ Malignancy (Полип/Аденомиоз/Лейомиома/Малигнизация)
COEIN - Coagulopathy/ Ovulatory dysfunction/ Endometrial/ Iatrogenic /Not yet classified (Коагулопатия/Овуляторная дисфункция/Эндометриальное/Ятрогенное/Еще не классифицировано)
Дата разработки протокола: 2014 год.
Пользователи протокола: акушеры - гинекологи, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой и неотложной помощи, фельдшеры.
Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения(Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций
| Уровни доказательности | Уровни рекомендаций |
|
I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации |
A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения |
Классификация
Международный консенсус экспертов Рабочей группы по менструальным нарушениям FIGO предложил стандартизированную систему классификации АМК, именуемую акронимом PALM-COEIN
В классификационной системе представлены 9 основных категорий
в виде следующих аббревиатур:
polyp (полип) (АМК-Р);
adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А);
leiomyoma (лейомиома) (AМК-L);
malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия) (AМК-М)- группа РАLM;
coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С);
ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция) (AМК-O);
endometrial (эндометриальное) (AМК-E);
iatrogenic (ятрогенное) (AМК-I);
not yet classified (еще не классифицировано) (AМК-N)- группа категорий COEIN .
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Сбор жалоб, анамнеза;
- физикальное обследование: вес/индекс массы тела, пальпация щитовидной железы, осмотр кожи, пальпация живота, гинекологическое исследование;
- ТВУЗИ (для оценки состояния полости матки и эндометрия - первая линия обследования) (УД I,А)
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Определение содержания прогестерона ИФА методом (во вторую фазу цикла - за 7 дней до предполагаемой менструации или на 21-23 день цикла у женщин с регулярным циклом для определения овуляторного или ановуляторного цикла);
Коагулология: исследование агрегации тромбоцитов, определение волчаночного антикоагулянта в плазме крови, определение АЧТВ в плазме крови, определение количества Д-димера в плазме крови (у женщин с анамнезом тяжелых менструальных кровотечений после начала менархе или при наличии личного или семейного анамнеза АМК);
МРТ малого таза (пороки развития матки);
Гистероскопия для оценки состояния полости матки, эндометрия, миометрия (УД I, А);
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
Определение степени чистоты гинекологического мазка;
УЗИ органов малого таза;
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Сбор жалоб, анамнеза;
Физикальное обследование (вес/индекс массы тела, пальпация щитовидной железы, осмотр кожи, пальпация живота, гинекологическое исследование);
ОАК (6 параметров);
Коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
Биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);
Определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
Определение резус-фактора крови;
Реакция Вассермана в сыворотке крови;
Определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
Определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
Определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
ТВУЗИ органов малого таза;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Гистероскопия (у женщин с АМК при подозрении на полип эндометрия, гиперплазию эндометрия, на субмукозный миоматозный узел);
Диагностическое выскабливание полости матки (эндометрия) под контролем гистероскопа (УД II-2A) с последующим гистологическим исследованием биоптата, показана женщинам:
Старше 40 лет с АМК; при отсутствии эффекта медикаментозной терапии АМК; молодым женщинам АМК с факторами риска рака эндометрия (УД II-2A); у женщин с редкими менструациями и ановуляторными циклами; у женщин с АМК с семейным риском неполипозного рака толстой или прямой кишки; у женщин с персистирующей АМК неясного генеза, по поводу которого было принято безуспешное лечение;
МРТ малого таза:
Миома матки (перед проведением терапевтической эмболизации сосудов миомы матки); пороки развития матки.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
Изучение жалоб и анамнеза;
Физикальное обследование (оценка дыхания, АД, пульса, осмотр и пальпация живота).
Диагностические критерии
Жалобы:
Нарушение менструального цикла - отсутствие менструаций, редкие менструации, нерегулярные менструации, обильные менструации, скудные менструации, длительные менструации, короткие менструации, менструации периодически усиливаются, периодически уменьшаются, редкие светлые промежутки; кровотечение из половых путей, вызывающее слабость.
Анамнез:
Нарушение менструального цикла с менархе (ювенильные кровотечения) признак дисфункции яичников (АМК-О);
Нарушение менструального цикла после медицинского аборта или других внутриматочных манипуляций может свидетельствовать о наличии синехий, хроническом эндометрите, т.е. эндометриальном факторе (АМК-Э);
Дисменорея, коричневые выделения из половых путей за 1-2 дня до менструации признак аденомиоза (АМК-А);
Нарушение менструального цикла после приема гормональных контрацептивов признак ятрогенного фактора (AМК-I);
В анамнезе тяжелые кровотечения, начиная с менархе, послеродовые кровотечения или кровоизлияния в результате удаления зубов; проявления других кровотечений или при нарушениях коагуляции в семейном анамнезе признак коагулопатического кровотечения (АМК-С).
Физикальное обследование
Осмотр кожных покровов:
Бледность кожных покровов и слизистых оболочек (признак анемии);
Синяки, петехии (признаки коагулопатии);
Стрии, гирсутизм (признаки гормональных нарушений);
ИМТ (наличие дефицита веса или ожирения);
Пальпация живота (гепатоспленомегалия при коагулопатии);
Вагинальное исследование (при миоме матке - матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы; при эндометриозе - ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, ассиметрия матки);
Осмотр в зеркалах (при АМК шейка чистая).
Лабораторные исследования
Общий анализ крови:
снижение гемоглобина.
Определение содержания прогестерона
- снижение прогестерона свидетельствует о ановуляторном цикле (АМК-О).
Исследования нарушений свертывания крови
- повышенная агрегация тромбоцитов, положительные волчаночные антитела, возрастание показателей АЧТВ, возрастание Д-димера - признаки коагулопатии (АМК-К).
Инструментальные исследования:
ТВУЗИ
: наличие полипов эндометрия/цервикального канала, субмукозной лейомиомы, аденомиоза, гиперплазии эндометрия;
Гистероскопия:
наличие подслизистого миоматозного узла, либо полипа, либо синехий, либо гиперплазии;
МРТ органов малого таза
: наличие узлов и их расположение (субсерозный, интрамуральный с центропитальным или центробежным ростом), пороки развития матки.
Показания для консультации специалисто в:
Консультация онколога (при выявлении атипической гиперплазии);
Консультация гематолога (при выявлении коагулопатии).
Дифференциальный диагноз
Таблица 1
Дифференциальная диагностика АМК
|
Нозология |
Жалобы | Гинекологическое исследование | Данные ТВУЗИ | Данные МРТ |
| Болезнь Виллебранта | Кровотечения из носа, кровоточивость ран, в анамнезе тромбоцитопения | Патологии нет | Патологии нет | |
| Прерывание беременности | Кровотечение на фоне задержки менструации, Признаки беременности (тошнота, извращение вкуса, нагрубание молочных желез), схваткообразные боли внизу живота | Шейка цианотичная. Матка увеличена, мягкая, может пальпироваться плодное яйцо (аборт в ходу) | УЗИ наличие плодного яйца в нижних отделах матки или остатки плацентарной ткани | |
| Предрак и рак шейки матки |
Контактные кровотечения, без болезненные. |
На зеркалах - эрозированная поверхность на шейке матке, кровоточит при контакте; при раке шейке матки - экзофиная форма - плюс ткань, эндофитная - минус ткань, края неровные, кровотечение. | Шейка увеличена, образование в шейке без четких контуров, возможна инфильтрация параметрия,увеличение матки | Возможны метастазы в параметрии |
| АМК | Различные варианты нарушения менструального цикла | Миоматозные узлы, признаки эндометриоза | Миоматозные узлы, аденомиоз, полип эндометрия | Миоматзные узлы, аденомиоз |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
Остановка кровотечения;
Нормализация менструальной функции;
Профилактика рецидива маточного кровотечения.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.) не проводится.
Регулярные, тяжелые менструальные кровотечения можно успешно лечить и гомональными, и негормональными средствами. Негормональная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и антифибринолитиками проводится во время менструации, в целях уменьшения потери крови.
ЛНГ - ВМС для длительного лечения (УД I, A), транексамовая кислота (УД I,А) или НПВС (УД I,А), КОК (УД II-1,В);
Норэтистерон (15 мг) с 5-го по 26-й день менструального цикла или прогестагены длительного действия (УД II-2,B);
АМК - А - аденомиоз. Медикаментозное лечение: прогестагены (ДНГ, ЛНГ- ВМС), КОК в непрерывном режиме, аГнРГ ;
АМК - L - лейомиома. Лечение планируется на основе размеров, количества и расположения узлов на основе УЗИ . Медикаментозное лечение АМК - L - лейомиома при 2,3 - 7 типе миомы: транексамовая кислота, ингибиторы ЦОГ, КОК, прогестагены в непрерывном режиме ;
АМК - М: при гиперплазии эндометрия без атипий - прогестагены
Негормональные препараты, такие как НПВП и антифибринолитики, могут эффективно применяться для лечения тяжелых менструальных кровотечений, которые являются циклическими или предсказуемыми во времени (УД I-А);
КОК, ДМПА и ЛНГ-ВМС значительно уменьшают менструальные кровотечения и должны быть использованы для лечения женщин с АМК, желающих получить эффективную контрацепцию (УД I-А);
Циклические прогестины, принимаемые в лютеиновой фазе, не эффективно уменьшают кровопотерю и, следовательно, не должны использоваться в качестве специфического лечения тяжелых менструальных кровотечений (УД I-Е);
Даназол и агонисты ГнРГ эффективно уменьшают менструальные кровотечения и могут быть использованы в случаях, когда другие медицинские или хирургические методы лечения потерпели неудачу или противопоказаны (УД I-C).
Пациентки, принимающие агонисты ГнРГ в течение более 6 месяцев, должны дополнительно получать гормональную терапию возврата, если только она уже не была назначена с момента начала приема агонистов.
Таблица 2
Негормональная и гормональная гемостатическая терапия
|
Группа препаратов |
Наименование препаратов | Рекомендации по приему препаратов |
| Гормональные препараты | ||
| КОК |
● этинилэстрадиол 30 мкг - диеногест 2 мг, ● этинилэстрадиол 20 мкг - гестоден 75 мг, ● этинилэстрадиол 20 мкг - дезогестрел 150 мкг, ежедневные таблетки в течение 21 дня каждый месяц с 7 дневным перерывов или непрерывный прием |
|
| Пластырь - дермальный гормональная система | Евра - циклическое или непрерывное применение | |
| контрацептивное кольцо | НоваРинг циклическое или непрерывное применение | |
| ЛНГ-ВМС | Гормональная внутриматочная система с левоноргестрелом вводится на 5 лет | |
| Пероральный непрерывный прогестерон | Норэтистерон 5 мг три раза в день с 5-го по 26-й день цикла | |
| Инъекционный прогестерон | 150 мг ДМПА в/м 1 раз в 90 дней | |
| Даназол | От 100 до 400 мг в день внутрь | |
| Агонисты ГнРГ | Лейпрорелин, Трипторелин в/м ежемесячно, от 3 до 6 месяцев (при приеме более 6 месяцев рекомендована возвратная гормональная терапия) | |
| Негормональные препараты | ||
| НПВП | Напроксен 500 мг 1-2 раза/сутки, Ибупрофен 600-1200 мг 1 раз/сутки внутрь в первый день менструации или за день до ее начала в течение 3-5 дней или до прекращения менструации | |
| Антифибринолитики | Транексамовая кислота во время менструаций перорально 1 г 4 раза/сутки или 4 г раз в день |
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Гестагены:
Норэтистерон таблетки 5 мг;
ДМПА 150мг/мл флаконы.
КОК:
Этинилэстрадиол 20 мкг - гестоден 75 мг; драже;
НПВС:
Ибупрофен 5мг/мл 2 мл ампулы; таблетки, 5 мг.
Антифибринолитические прапараты:
Транексамовая кислота таблетки 250 мг, 500 мг
ЛНГ - ВМС - 52 мг левоногестрела;
Лейпрорелин порошок для приготовления суспензии для инъекций 3,75мг флаконы;
Трипторелин лиофилизат для приготовления суспензии для инъекций 3,75 мг флаконы;
Даназол капсулы 100 мг 200 мг.
Препараты железа:
Железа (II) сульфат сухой + аскорбиновая кислота таблетка, 320 мг/60мг
железа (II) сульфата гептагидрат + аскорбиновая кислота сироп, 100 мл
железа сульфат капли, 25 мл, флаконы.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Гестагены:
Норэтистерон таблетка 5 мг;
ДМПА 150мг/мл флаконы.
КОК:
Этинилэстрадиол 30 мкг - диеногест 2 мг, драже;
Этинилэстрадиол 20 мкг - гестоден 75 мг, драже;
Этинилэстрадиол 20 мкг - дезогестрел 150 мкг, таблетки;
Трансдермальная терапевтическая система;
Контрацептивное вагинальное кольцо.
НПВС:
Напроксен таблетки 0,25 мг и 0,5 мг;
Ибупрофен 5мг/мл 2 мл, ампулы; таблетка, 5 мг
Антифибринолитические прапараты
Транексамовая кислота таблетки 250 мг, 500 мг; 50 мг/мл 5 мл ампулы.
Препараты железа:
Железа (II) сульфат сухой + аскорбиновая кислота таблетка, 320 мг/60мг
Железа (II) сульфата гептагидрат + аскорбиновая кислота сироп, 100 мл
Железа сульфат капли, 25 мл, флаконы.
Коллоидные и кристаллоидные растворы
(в суммарном объеме до 1500-2000 мл):
Раствор натрия хлорид 0,9%;
Раствор натрия хлорид,натрия ацетат;
Раствор натрия хлорид,натрия гидрокарбонат,калия хлорид.
Раствор натрия хлорид,натрия ацетата тригидрат,калия хлорид;
Раствор Рингера Локка;
Раствор глюкозы 5%.
Перечень дополнительных лекарственных средств
(менее 100% вероятности применения):
Гемотрансфузия (в соответствии с показаниями).
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
Инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов в суммарном объеме до 1500-2000 мл (при остром кровотечении):
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Гестоден (Gestodene) |
| Даназол (Danazol) |
| Дезогестрел (Desogestrel) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Левоноргестрел (Levonorgestrel) |
| Лейпрорелин (Leuprorelin) |
| Магния хлорид (Magnesium chloride) |
| Напроксен (Naproxen) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия глюконат (Sodium gluconate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Невирапин (Nevirapine) |
| Норэлгестромин (Norelgestromin) |
| Норэтистерон (Norethisterone) |
| Прогестерон (Progesterone) |
| Сложный раствор натрия лактата (The complex solution of sodium lactate) |
Наиболее частым показанием к неотложной госпитализации в гинекологической практике являются маточные кровотечения (МК), при этом данная патология составляет одну треть всех визитов к гинекологу. До 65% пациенток репродуктивного возраста обращаются к специалистам по поводу чрезмерных менструальных кровотечений (Herve Fernandez, 2007).
Несмотря на достижения современной медицины, даже в развитых странах частота оперативных вмешательств при МК остается высокой. Так, в США данная патология является показанием для 300 000 гистерэктомии, выполняемых ежегодно. Нередко вследствие МК развивается железодефицитная анемия, что является крайне неблагоприятным футором при наличии других соматических заболеваний. Важность этой проблемы обусловлена и тем, что она является экономической нагрузкой для пациентки, так как средняя продолжительность пребывания женщины на больничном листе в связи с расстройством менструации превышает 10 дней. Это практически соотносится с потерей трудоспособности при сальпингоофоритах и других воспалительных заболеваниях органов малого таза. Кроме того, материальные затраты на средства гигиены и медикаменты, а также постоянное ожидание кровотечений создают предпосылки для психологического дискомфорта женщин, существенно снижая качество их жизни.
В 2005 г. в Вашингтоне эксперты из 35 различных стран представили доклады о проблемах диагностики, лечения, а также терминологии МК. Было установлено, что различия и многообразие в определении термина «дисфункциональные маточные кровотечения» (ДМК) часто ведут к некорректной интерпретации данных научных разработок, затрудняют взаимопонимание и обучение специалистов, а также проведение мультинациональных клинических исследований. В различных странах, школах, учебных пособиях, клинических рекомендациях даны различные определения ДМК, и клиницисты разных стран по-разному понимают этот термин. Так, в некоторых странах (например в США) под этим термином подразумевалось любое аномальное кровотечение, которое расценивалось как симптом, в других же (в частности во многих странах Европы) ДМК было диагнозом, включающим овуляторные и ановуляторные кровотечения.
В результате обсуждения проблемы была выдвинута концепция необходимости пересмотра термина «дисфункциональные маточные кровотечения», получившая поддержку ВОЗ, Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO), Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE), Национального института здоровья США (NIH), Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG), Королевского колледжа акушеров-гинекологов Великобритании (RCOG), Европейского колледжа акушеров-гинекологов (ECOG), Новозеландского колледжа акушеров-гинекологов (RANZCOG). Было рекомендовано отойти от терминов греческого и латинского происхождения и заменить их простыми четкими терминами, понятными женщинам и мужчинам в различных обществах, врачам разных специальностей, легко переводимыми на любой язык. Таким образом, был введен всеобъемлющий термин «аномальные маточные кровотечения» (АМК), подразумевающий любое МК, не отвечающее параметрам нормальной менструации женщины репродуктивного возраста.
Известно, что нормальный менструальный цикл характеризуется регулярностью, длительностью 24-38 дней с продолжительностью менструального кровотечения 4-8 дней и кро-вопотерей не более 80 мл (табл. 1).
Понятие АМК включает в себя такие термины, как тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему или длительности менструацию, а также нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). При этом анемия не является обязательным критерием тяжелого МК.
Основными компонентами тяжелого МК являются: физический, эмоциональный, социальный и материальный дискомфорт пациентки.
Следует отметить, что к АМК относятся кровотечения из тела и шейки матки, но не из влагалища и вульвы .
Таблица 1.
Характеристики менструального цикла
Рис. 1. АМК в результате дисфункции яичников
На XIX Всемирном конгрессе акушерства и гинекологии Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) Malcolm Mumo предложил классификацию МК, которая была опубликована в книге Abnormal Uterine Bleeding (2010). Согласно данной классификации, основанной на этиологическом факторе, выделяют АМК:
1.Обусловленные патологией матки:
- связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность);
- заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла);
- заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артерио-венозная аномалия матки);
- дисфункция эндометрия (сюда же относятся и овуляторные кровотечения, и кровотечения на фоне хронического эндометрита).
2.Не связанные с патологией матки:
- заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариоэк-томии, МК при опухолях яичников и на фоне воспалительных процессов придатков, преждевременное половое созревание);
- на фоне гормональной терапии (КОК, про-гестины, ЗГТ);
- ановуляторные кровотечения (в пубертате или при перименопаузе, поликистозе яичников, дисфункции щитовидной железы, гипер-пролактинемии, на фоне стресса или нарушения пищевого поведения и др.).
3. Вследствие системной патологии: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы.
4. Связанные с ятрогенными факторами: после резекции, электро-, термо- или крио-деструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов и др.
5. Невыясненной этиологии.
За многие годы изучения данной патологии выдвигались различные теории механизмов развития маточного кровотечения. Кроме классической «гормональной» концепции менструального кровотечения Магкее , существует «воспалительная» гипотеза Finn (1986), в основе которой лежат определенные изменения эндометрия в фазе поздней секреции: тканевой отек, миграция лейкоцитов и присутствие деци-дуальных клеток, имеющих признаки тканевых фибробластов . L.A. Salamonsen et al. (2002) выдвинули иную концепцию, в соответствии с которой МК- активный процесс, находящийся под контролем матриксных металлопротеи-наз и зависящий от их активности. Снижение концентрации прогестерона в поздней секреторной фазе является ключевым моментом, изменяющим равновесие в соотношении ингибиторов металлопротеиназ и самих матриксных металлопротеиназ (ММР) в сторону последних. Эти протеолитические ферменты (ММР-1, ММР-3, ММР-9) разрушают внеклеточный матрикс и способствуют отторжению верхних двух третей эндометрия. Опосредованно в этом процессе участвуют провоспалительные цитокины (интерлейкины типов 1 и 8, фактор некроза опухоли-альфа), оказывая влияние на процессы ангиогенеза, ремоделирования эндометрия и привлечения лейкоцитов, также продуцирующих ММР .
Возникновение МК определяется не только уровнем половых стероидных гормонов, но и локальной продукцией других биологически активных молекул: простагландинов, цитокинов, факторов роста. Сдвиг в соотношении между эндометриальным содержанием вазоконстрик-тора простагландина F2a и вазодилятатора простагландина Е2 может служить одной из причин овуляторных АМК. В то же время повышение концентрации простагландинов при снижении уровня прогестерона может усиливать кровопотерю при менструации. Эндометрий экспрессирует индукторы ангиогенеза и большинство факторов, блокирующих ангиогенез. Специалистами высказано предположение о том, что причиной АМК может быть патология на уровне ангиогенеза. Так, например, относительная гиперэстрогения индуцирует синтез сосудисто-эндотелиального фактора роста, способствующий ангиогенезу в эндометрии, а также оксида азота (эндотелиального релакси-рующего фактора), влияющего на избыточную менструальную кровопотерю. Мощными вазо-констрикторами являются эндометриальные эндотелины. Недостаток их продукции может увеличить продолжительность кровотечения и таким образом способствовать возникновению меноррагий .
Учитывая многообразие причин и механизмов развития АМК, терапия и их профилактика должны быть комплексными и подбираться индивидуально в зависимости от тяжести кровотечения, возраста женщины, репродуктивного анамнеза и главное - этиологии кровотечения. Понимание механизмов развития АМК помогает в правильном подборе терапии в течение коррекции гормональной дисфункции (рис. 1, 2).
ДМК или, согласно последней терминологии, АМК функциональной природы делятся на овуляторные и ановуляторные. Ановуляторные эстрогенные кровотечения прорыва возникают при длительном воздействии низких доз эстрогенов при атрезии фолликула, т.е. относительной гиперэстрогении на фоне невысокого содержания эстрогенов или при персистенции фолликула, приводящей к абсолютной гиперэстрогении.
Ановуляторные эстрогенные кровотечения отмены возникают при отмене препаратов эстрогенов или после билатеральной овариоэктомии.
Гестагенные кровотечения прорыва возникают при применении пролонгированных ге-стагенных препаратов (нормоплант, депо-про-вера и др.) или при длительном назначении пероральных гестагенов. При этом происходит нарастание и децидуализация стромы эндометрия с недоразвитием желез, что приводит к неравномерному очаговому отторжению эндометрия и появлению кровотечения.
Гестагенное кровотечение отмены происходит после снижения концентрации прогестерона, например при проведении прогесте-роновой пробы по поводу аменореи. Терапия МК в конечном итоге сводится к решению двух основных задач: остановке кровотечения и профилактике его рецидивов (табл. 2) и может проводиться как с использованием хирургических вмешательств, так и медикаментозными средствами.
Для остановки АМК используются и хирургические, и консервативные методы. На первом этапе остановки острого кровотечения в большинстве случаев применяется хирургический гемостаз, или гистероскопия, или раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки в сочетании с симптоматической терапией. С целью комплексной гемостатической терапии АМК рекомендуется применять нестероидные противовоспалительные препараты, блокирующие простагландинсинтетазу и позволяющие достичь до 30-50% уменьшения объема теряемой крови, а также антифибринолитические препараты (транексамовая кислота), ингибирующие превращение плазминогена в плазмин .
Рис. 2. Ановуляторные кровотечения
Что же касается гормонального гемостаза, то патогенетически обоснованно его применение при дисгормональных расстройствах, в первую очередь при ювенильных кровотечениях, причиной развития которых чаще всего является ановуляция, обусловленная незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы и отсутствием сформировавшегося цирхорального ритма люлиберина. Применение гормонального гемостаза в репродуктивном возрасте приемлемо при лечении молодых нерожавших пациенток, у которых исключена органическая патология, а также у женщин, которым проводили гистологическое исследование эндометрия не более трех месяцев тому, и при этом не было выявлено предопухолевых или опухолевых процессов эндометрия.
| Методы лечения | |||
| Хирургические | Консервативные | ||
| Радикальные | Малоинвазивные | ||
|
|
|
|
Таблица 2.
методы лечения АМК
| Параметры | НЛФ | Ановуляция | |
| Гипоэстрогенная | Гиперэстрогенная | ||
| Характеристика МЦ | Регулярный | Нерегулярный | Нерегулярный |
| Длительность МЦ(дни) | 22-30 | < 22 и/или 35 | > 35 |
| Толщина эндометрия на 21-23-й день МЦ(мм) | < 10 | < 8 | > 14 |
| Максимальный диаметр фолликула(мм) | 16-18 | < 7 | > 25 |
| Прогестерон,21-23-й день МЦ(нмоль/л) | 15-20 | < 15 | < 15 |
| Эстрадиол,21-23-й день МЦ(пг/л) | 51-300 | < 50 | > 301 |
| Гистологическое исследование эндометрия | Неполноценная секреторная трансформация | Атрофические или пролиферативные изменения | Гиперпластические процессы |
Таблица 3.
принципы диагностики НЛФ гипер и гипоэстрогенной ановуляции
МЦ*-менструальный цикл
Учитывая, что рост эпителия желез эндометрия обеспечивается эстрогенами, наиболее быстрый гемостатический эффект достигается при применении гормональных препаратов с эстрогенным компонентом. Для гормонального гемостаза успешно применяются монофазные КОК, содержащие 30-50 мкг этинил-эстрадиола, по специальной гемостатической схеме с постепенным снижением дозы гормонов: по 4табл. в день до гемостаза и затем по 3 табл. 3 дня, по 2 табл. 3 дня и далее по 1 табл. до 21 дня приема (уровень доказательности 11-1, В). Гестагенный гемостаз достигается медленнее, чем при использовании КОК, поэтому применение его целесообразно только в случаях противопоказаний к эстрогенам. Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК - для профилактики рецидивов. Препараты гестагенной группы особенно показаны в случаях овуляторных кровотечений, причиной которых является недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) (уровень доказательности Н-3, В).
Основными задачами противорецидивной терапии являются: нормализация работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции, восполнение дефицита половых стероидных гормонов. Поэтому чрезвычайно важным является правильное понимание типа кровотечения, что обеспечит правильный подбор и дозы препаратов (табл. 3).
Патогенетическая терапия у молодых пациенток заключается в восстановлении менструального цикла. Руководство Федерации обществ акушеров-гинекологов Индии (FOGSI) по лечению АМК у молодых девушек содержит рекомендации циклической терапии прогеста-генами (3 последовательных цикла) в течение 14 дней, начиная с 11-го дня менструального цикла. При развитии ановуляторных АМК по гипоэстрогенному типу назначают КОК в циклическом режиме (в случае необходимости контрацепции) или ЗГТ препаратами с минимальным содержанием эстрадиола и адекватным - прогестерона. При ановуляторных AM К по гиперэстрогенному типу вследствие гормональной дисфункции нарушаются процессы пролиферации и секреторной трансформации эндометрия, которые ведут к гиперплазии эндометрия, что и является субстратом кровотечения. Именно поэтому для профилактики такого рода нарушений используют перораль-ные и интравагинальные формы гестагенов селективного действия в циклическом режиме или гестагены в виде местного действия в непрерывном режиме (ЛВС) .
Гестагены индуцируют регулярное отторжение слизистой оболочки матки, снижают митотическую активность клеток миометрия, препятствуют пролисрерации эндометрия и вызывают его полную секреторную трансформацию, а также увеличивают количество тромбоцитов и снижают уровень простагландинов в клетках эндометрия.
При овуляторных АМК, связанных чаще всего с НЛФ, кровотечение происходит вследствие недостаточной секреторной трансформации эндометрия из-за слабого или сокращенного времени действия гестагенов. Поэтому в таких случаях именно прогестины являются наиболее патогенетически обоснованным методом лечения АМК, способствуя полноценной секреторной трансформации эндометрия на протяжении 12-14 дней и, соответственно, адекватному его отторжению.
В нашей клинике проведено исследование эффективности противорецидивной терапии гестагенами у 30 молодых женщин, имеющих репродуктивные планы, с ДМК, что соответствует термину АМК овуляторного типа на фоне НЛФ. Средний возраст женщин - 36,3 ± 3,8 года. Концентрация прогестерона в плазме на 21-й день цикла в среднем составляла 3,96 ± 1,2 нг/мл, эстрадиола - 281,56 ± 21,2 пг/мл, что характеризовало их гормональный статус как относительный гиполютеинизм. В качестве первого этапа лечения всем исследуемым было выполнено фракционное выскабливание полости матки. При гистологическом исследовании эндометрия атипических изменений не было выявлено. В данную группу были включены женщины с морфологическими признаками недостаточной секреторной трансформации эндометрия и отсутствием гиперпластических процессов в эндометрии. С целью вторичной профилактики развития АМК женщинам после проведения операции был назначен дидроге-стерон (Дуфастон®) по 10 мг дважды в сутки с 11-го по 25-й день менструального цикла в течение 6 мес.
Назначение именно дидрогестерона данному контингенту женщин было обусловлено тем, что он связывается практически исключительно с прогестероновыми рецепторами и не проявляет сродства к андрогенным, эстрогенным, глюко-кортикоидным и минералокортикоидным рецепторами, т.е. не имеет эстрогенного, андрогенного или аденокор-тикоидного эффектов, не может преобразовываться в эстрогены и обладает избирательной антиэстрогенной активностью в отношении эндометрия. Кроме того, ди-дрогестерон не влияет на показатели свертывания крови, уровень липидов в крови и глюкозо/инсулиновые показатели, не гепатотоксичен и не вызывает повышение температуры тела, существенно не влияет на водно-электролитный баланс . Преклинические исследования продемонстрировали отсутствие у дидрогестерона мутагенного, тератогенного или канцерогенного потенциала . Кроме того, отличием дидрогестерона от других гестагенов является отсутствие у него антигона-дотропной активности, вследствие чего не происходит угнетения овуляции и синтеза эндогенного прогестерона. Это свойство дает возможность назначения препарата с 11-го дня менструального цикла без блокады овуляции. Таким образом, достигается оптимальная длительность гестагенного влияния (14 дней), необходимая для полноценной секреторной трансформации эндометрия, не сопровождающаяся подавлением функции яичников.
Мониторинг пациентов в нашем исследовании проводился через 3 и 6 мес противорецидивной терапии. Основной жалобой пациенток до лечения в 93,3% случаев были нарушения ритма менструаций с тенденцией к задержкам, а также увеличение обильности и длительности кровотечения, что в 36,7% случаев сопровождалось симптомами общей слабости, снижения работоспособности, сонливости. Объективное изучение показателей менструального кровотечения выявило достоверную их стабилизацию уже через 3 мес лечения. Нормализацию длительности менструального цикла (29 ± 2,4 дня) отмечали все обследованные уже при первом мониторинге. Средняя длительность менструаций уменьшилась с 9,4 ± 1,7 до 5,3 ± 0,8 дня через 3 мес и до 4,5 ± 0,7 для через 6 мес терапии (р1 -2, р1 -3 < 0,05). Объем менструальных кровопотерь (по шкале Янсена) также достоверно снизился с 245 ± 50 до 115 ± 30 баллов через 3 мес и до 95 ± 20 баллов к концу исследования (р1-2, р1-3 < 0,05). Наши данные согласуются с результатами ряда исследований по применению Дуфастона в лечении и вторичной профилактике АМК (ДМК).
Эффективность дидрогестерона в лечении ДМК была доказана в нескольких рандомизированных исследованиях. Так, в 2002 г. было проведено проспективное исследование с участием 100 пациенток репродуктивного и перименопау-зального возраста с нарушениями менструального цикла в виде нерегулярных, длительных и обильных менструаций, у которых была исключена органическая патология. Все женщины принимали дидрогестерон в течение второй фазы менструального цикла на протяжении 3-6 мес. В результате терапии у 85 пациенток восстановилась регулярность менструального цикла, уменьшились объем и продолжительность менструального кровотечения, которая в среднем составила 4,5 дня. Кроме того, было отмечено снижение интенсивности боли во время менструации и хорошая переносимость терапии дидрогестероном .
Результаты открытого проспективного мультицентрового исследования, в котором участвовали 352 пациентки, также свидетельствуют об эффективности дидрогестерона в лечении ДМК при назначении в дозе 10 мг с 11-го по 25-й день цикла в течение трех менструальных циклов. Общая оценка врачами эффективности лечения дидрогестероном была отличной и хорошей у 84,84% пациенток с полименореей, у 81% - с олигоменореей и у 73,6% - с метрорраги-ей. У пациенток с полименореей статистически значимое уменьшение продолжительности кровотечения и нормализация длительности менструального цикла наблюдались с третьего цикла терапии и сохранялись в период наблюдения после прекращения лечения .
Аналогичные результаты также получены в исследованиях Saldanha et al. , которые показали, что применение дидрогестерона в дозе 10 мг с 11-го по 25-й день менструального цикла в течение трех циклов способствует нормализации менструального цикла у 91,6% женщин с нарушениями менструации.
Дидрогестерон оказывает выраженное прогестаген-ное и антиэстрогенное действие на эндометрий у женщин . King и Whitehead в своей публикации отмечают, что дидрогестерон в дозе 10 мг вызывает эффекты, эквивалентные или превосходящие изменения в секреторной фазе нормального овуляторного цикла, а Lane et al. сообщают об антиэстрогенном действии дидрогестерона.
Что касается рецидивов АМК и отсутствия эффекта от консервативной терапии, то в таком случае следует рассматривать возможность оперативного лечения. В этой ситуации наряду с традиционными (гистерэктомия, панги-стерэктомия) в современной медицине с успехом используются эндоскопические технологии: №:УАв-лазерная термо-и криоабляции, диатермическая rollerball- и радиоволновая абляции и даже при необходимости резекция эндометрия. Эти методы позволяют сохранить орган и избежать гистерэктомии, обусловленных только кровотечением, а также являются малоинвазивными методами, обеспечивающими кратковременность наркоза и госпитализации, возможность проведения в амбулаторных условиях, снижение частоты послеоперационных осложнений, укорочение сроков выздоровления и снижение стоимости лечения .
Таким образом, адекватное противорецидивное, патогенетически обоснованное лечение АМК с использованием гестагенной терапии, направленное на устранение проге-стероновой недостаточности, позволяет восстановить нормальную менструальную функцию и качество жизни пациенток, создает возможность реализации репродуктивных планов, обеспечивает профилактику гиперпластических процессов и позволяет избежать объемных хирургических вмешательств и связанных с ними рисков. Применение про-гестагенов, в частности Дуфастона, в лечении АМК, связанных с прогестероновой недостаточностью, является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения и профилактики данной патологии.
Список литературы в количестве 23 источников представлен на сайте www.reproduct-endo.com.ua
