Возможные уровни перевязки магистральных артерий, не вызывающие острой ишемии конечностей. Перевязка локтевой артерии Коллатеральное кровообращение при перевязке подмышечной артерии
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
КОНЕЧНОСТЕЙ
ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ
Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях бывают органосохраняющими. Вот почему каждый врач, а тем более начинающий хирург, должен быть вооружён знанием топографической анатомии кровеносных сосудов и основных оперативных приёмов, служащих для остановки кровотечения и восстановления кровоснабжения.
Современный этап развития сосудистой хирургии характеризуется широкими диагностическими возможностями, обусловленными появлением совершенной (селективной) вазографии с определением скорости, объёма кровотока и уровня окклюзии, применением ультразвуковых, радиоизотопных и томографических методов, а также разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен. Большим достижением следует считать развитие микрохирургии, позволяющей восстанавливать кровоток даже в сосудах диаметром 0,5-3 мм.
История сосудистой хирургии начинается с глубокой древности. С именами Антилуса и Филагриуса (III-IV века) связаны классические способы операций при аневризмах сосудов. Амб-руаз Паре в XVI веке первым произвёл перевязку артерий на протяжении. В 1719 г. Л. Гейстер предложил способ изолированной перевязки артерий и вен, а в 1793 г. Дешан сконструировал специальную иглу для проведения лигатуры под кровеносный сосуд, позже получившую название иглы Дешана. Первым хирургом, сшившим сосудистую стенку, был Хелоуэл (1759), а разработка современного сосудистого шва принадлежит французу А. Каррелю (1902).
ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ
На современном этапе развития хирургии перевязка крупного кровеносного сосуда может быть применена как вынужденная операция, нередко свидетельствующая о бессилии хирурга. Перевязка магистральной артерии даже в относительно благоприятном месте с точки зрения развития коллатерального кровообращения всегда опасна и сопровождается некрозом или, в лучшем случае, тяжёлым ишемическим синдромом, получившим название «болезнь перевязанного сосуда».
278 * ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 4
Рис. 4-1 . Схема разрезов для перевязки артерий на протяжении. 1 - общая сонная артерия, 2, 3 - подключичная артерия, 4 - подмышечная артерия, 5 - плечевая артерия, 6 - лучевая артерия, 7 - локтевая артерия, 8 - подвздошная артерия, 9,10 - бедренная артерия, 11,12 - задняя и передняя большеберцовая артерии. (Из: Комаров Б.Д.
При оперативных доступах к сосудам необходимо руководствоваться проекционными линиями (рис. 4-1).
При вскрытии влагалища сосуда изолируют артерию от сопутствующих вен. Со стороны промежутка между веной и артерией иглой Де-шана под вену подводят поочерёдно две лигатуры (центральную и периферическую) на расстоянии 1,5-2 см одна от другой (рис. 4-2). Между периферической и центральной лигатурами венозный сосуд пересекают, отступив 0,5 см от центральной.
При перевязке крупного артериального ствола сначала хирургическим узлом перевязывают центральный конец сосуда, потом - периферический. Затем на 0,5 см дистальнее централь-
Рис. 4-2. Общие принципы перевязки венозных сосудов.
Рис. 4-3. Общие принципы перевязки крупных артериальных сосудов с прошиванием. Стрелкой указано направление тока крови, пунктиром - место пересечения сосуда.
ной лигатуры накладывают прошивную лигатуру, чтобы избежать возможного соскальзывания лигатуры за счёт образовавшейся «булавы» (рис. 4-3).
После перевязки артериальный ствол пере-1 секают с целью прерывания симпатических нервов, проходящих в адвентиции сосуда, что I даёт эффект её десимпатизации. Эта манипу- | ляция создаёт лучшие условия для развития I коллатерального кровообращения.
Возможности восстановления кровообраще- I ния по окольным путям после перевязки круп- I ных артерий зависят от уровня перевязки этих; сосудов и степени развития коллатерального I кровообращения. Коллатеральное кровообра- I щение осуществляется главным образом за счёт I существующих анастомозов между ветвями I различных артериальных стволов, тогда как I вновь образованные коллатерали начинают I функционировать только через 60-70 дней.
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ
Среди болезней артерий, подлежащих хирур- I гическому лечению, можно выделить пять I основных групп.
1. Пороки развития и аномалии: коарктация I аорты, незаращение артериального (ботал- I лова) протока, комбинированные пороки I сердца и сосудов, сосудистые опухоли (те- I мангиомы).
2. Аортоартерииты: болезнь Такаясу, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромб-ангиит (болезнь Бюргера).
3. Атеросклероз и его последствия: ИБС, ише-мическая болезнь мозга, гангрена конечно- ] стей, тромбозы и аневризмы артерий.
Оперативная хирургия конечностей ♦ 279
4. Травмы: ранения сосудов, травматические аневризмы.
5. Окклюзии: острые и хронические, эмболии и тромбозы.
ПРОЕКЦИОННЫЕ ЛИНИИ
И ПЕРЕВЯЗКА КРУПНЫХ СОСУДОВ
Обнажение и перевязка плечевой артерии (a. brachialis) на плече
Проекционная линия для обнажения плечевой артерии на протяжении плеча проходит от вершины подмышечной впадины по sulcus bicipitalis medialis до середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и внутренним надмыщелком плечевой кости (рис. 4-4).
Рис. 4-4. Проекционная линия плечевой артерии. (Из: Калашников Р.Н., Недашковский Э.В., Журавлев А.Я. Практическое пособие по оперативной хирургии для анестезиологов и реаниматологов. - Архангельск, 1999.)
Перевязку a. brachialis необходимо проводить ниже уровня отхождения от неё a. profunda brachi. Коллатеральное кровообращение развивается между ветвями a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий (a. reccurens radialis и ulnaris).
Обнажение и перевязка плечевой артерии (a. brachialis) в локтевой ямке
Разрез для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке проводят в средней трети проекционной линии, проведённой от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщел-
Рис. 4-5. Проекционная линия для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке.
ка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья (рис. 4-5).
Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие вокруг локтевого сустава rete cubiti.
Обнажение лучевой артерии (a. radialis)
Проекционная линия обнажения лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча или середины локтевой ямки к пульсовой точке лучевой артерии или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (рис. 4-6).
Рис. 4-6. Проекционные линии для обнажения лучевой и локтевой артерий на предплечье. (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М., 1967.)
280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4
Обнажение локтевой артерии (a. ulnaris)
Проекционная линия локтевой артерии проходит от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости (os pisiforme) (см. рис. 4-6).
Обнажение и перевязка бедренной артерии (a. femoralis)
Проекционная линия (линия Кэш) проходит сверху вниз, снаружи кнутри от середины расстояния между верхней передней подвздошной остью {spina iliaca anterior superior) и лобковым симфизом {symphisis pubis) к приводящему бугорку бедренной кости {tuberculum adductorium ossis femoris) (рис. 4-7).
Рис. 4-8. Выбор места наложения лигатуры на подколенную артерию, а-проекционная линия подколенной артерии, 6-ветви подколенной артерии. Светлыми кружками обозначены наиболее благоприятные зоны перевязки передней и задней большеберцо вых артерий. Пунктиром обозначены суставная щель и места нежелательного наложения лигатур. 1 - бедренная артерия, 2-нисходящая коленная артерия, 3- верхняя латеральная коленная артерия, 4 - подколенная артерия, 5 - верхняя медиальная коленная артерия, 6-нижняя латеральная коленная артерия, 7- передняя большеберцовая возвратная артерия, 8- нижняя медиальная коленная артерия, 9 - передняя большеберцовая артерия, 10- малоберцовая артерия, 11 - задняя большеберцовая артерия. (Из: ЛыткинМ.И., Коломиец В.П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов.- М., 1973.)
СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Остановка кровотечения при помощи лигатуры была описана ещё в начале нашей эры Цельсом.
Рис. 4-7. Проекционная линия бедренной артерии по Кэну. (Из: Калашников PH., Недашковский Э.В., Журавлев А.Я. Практическое пособие по оперативной хирургии для анестезиологов и реаниматологов. -Архангельск, 1999.)
При перевязке a. femoralis необходимо помнить уровень отхождения a. profunda femoris, перевязку артерии проводить дистальнее места её отхождения. Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между a. glutea inferior и a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externa и a. pudenda interna, a. obturatoria и a. circumflexa femoris medialis.
Обнажение и перевязка подколенной артерии (a. poplitea)
Проекционную линию можно провести вертикально через середину подколенной ямки, несколько отступив от срединной линии в сторону, чтобы не ранить v. saphena parva (рис. 4-8).
Классификация
Способы остановки кровотечения делят на две группы: временные и окончательные. Способы временной остановки кровотечения
включают поднятие и максимальное сгибание конечности в суставе, наложение давящей повязки и тугую тампонаду раны по Микулич-Радецкому. Если кровотечение носит артериальный характер, можно прибегнуть к прижатию кровеносного сосуда выше места ранения к определённым анатомическим образованиям [например, прижатие наружной сонной артерии {a. carotis externa) к сонному бугорку VI шейного позвонка; рис. 4-9].
Небольшое кровотечение на конечностях можно остановить возвышенным положением конечности, тампонадой раны марлей или давящей повязкой. Для временной остановки кровотечения при отсутствии перелома при-
Оперативная хирургия конечностей -О- 281
Рис. 4-9. Места пальцевого прижатия артерий. (Из: Комаров БД. Неотложная хирургическая помощь при травмах. - М., 1984.)
меняют максимальное сгибание конечности в суставе выше места ранения.
Пальцевым прижатием кровотечение может быть остановлено на короткий срок, и к нему прибегают лишь в экстренных случаях перед наложением зажимов на раненый сосуд.
Наложение резинового жгута производят выше места артериального кровотечения, преимущественно на плечо или на бедро. На кожу накладывают мягкую ткань во избежание излишней травмы. Жгут накладывают так, чтобы прекратилась пульсация артерий ниже места его наложения. Слишком слабое сдавление жгутом не достигает цели, чрезмерно тугое затягивание опасно, так как сдавливаются нервы и сосуды, вследствие чего в дальнейшем могут развиться параличи или пострадать интима сосуда, а это может повлечь за собой образование тромба и гангрены конечности. Наложение жгута применяют не только при кровотечениях, но и для профилактики кро-вопотери во время операции. Однако этот способ не следует применять для временной оста-
новки у пожилых с резко выраженным атеросклерозом и при воспалительных заболеваниях (разлитой гнойный процесс, лимфангииты, анаэробная инфекция). Жгут держат на конечности не более 1-2 ч. После наложения жгута под его туры фиксируют записку, в которой указывают время наложения жгута.
При повреждении крупных сосудов трудно достичь временной остановки кровотечения тампонадой или повязкой. В таких случаях применяют кровоостанавливающие зажимы Пеана, Кохера или «москит», которыми в ране захватывают кровоточащий сосуд и перевязывают его, или же поверх зажима накладывают повязку с последующей доставкой больного в лечебное учреждение, где проводят окончательную остановку.
Однако в связи с быстрой утомляемостью пальцев и невозможностью глубокого прижатия артериальных стволов лучше использовать для временной остановки кровотечения резиновый жгут, предложенный в 1873 г. Эсмар-хом. Также возможно наложение на сосуд кровоостанавливающего зажима в ране.
Способы окончательной остановки кровотечения разделяют на механические (наложение кровоостанавливающих зажимов и т.п.), физические (например, метод электрокоагуляции), химические (использование перекиси водорода, восковой пасты для остановки кровотечения из диплоических вен) и биологические (применение гемостатической губки, сальника и др.).
Оперативные вмешательства на крупных сосудах при их повреждении можно разделить на две группы. К первой группе относят методы перевязки сосуда на протяжении или в ране, ко второй - методы восстановления нарушенного кровотока путём применения сосудистого шва и пластики сосудов.
Перевязка сосудов
Перевязка сосуда в ране. Процедуру производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях (рис. 4-10). Перевязка сосуда в ране - наиболее распространённый метод остановки кровотечения, его цель - закрытие просвета сосуда на месте повреждения.
Перевязка сосуда на протяжении. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Перевязку сосуда
282 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4
вязку сосудов мелкого калибра иногда замен» ют их скручиванием.
Рис. 4-10. Схема остановки кровотечения при помощи кровоостанавливающего зажима, оставляемого в ране, с дополнительной тугой тампонадой по Микулич-Радецко-
му. (Из: Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией /Под ред. В.Н. Шевкуненко. - Л., 1947.)
на протяжении производят проксимальнее места повреждения для уменьшения притока крови к повреждённому отделу органа или конечности. . Показания
1. Невозможность перевязки сосуда в ране при сильном повреждении тканей.
2. Опасность обострения инфекционного процесса в результате манипуляций в ране.
3. Наличие травматической аневризмы.
4. Необходимость ампутации конечности на фоне анаэробной инфекции, когда наложение жгута противопоказано.
5. Опасность эрозивного кровотечения. Оперативные доступы. При перевязке артерии на протяжении возможны прямые и окольные доступы. При прямом доступе мягкие ткани рассекают по проекционным линиям, при окольном разрезы кожи проводят, отступив на 1-2 см от проекционной линии артерии.
В некоторых случаях перевязку сосуда на протяжении производят для временного выключения кровообращения в той или иной области, когда ожидается большая кровопотеря (например, при удалении саркомы бедра перевязывают a. iliacae ext.). Лигатуру накладывают на время операции, а затем снимают.
Иногда вместо обычного способа перевязки сосуда прибегают к так называемому непрерывному обкалывающему шву по Хайденхайну (см. главу 6). Обкалывание применяют, когда обычная перевязка ненадёжна вследствие глубины расположения захваченного сосуда или же опасности соскальзывания лигатуры. Во избежание оставления в ране множества инородных тел в виде погружных лигатур пере-
Сосудистый шов
Важной предпосылкой развития хирурги сосудов стало учение Н.И. Пирогова о законо- I мерностях расположения сосудов конечностей I по отношению к окружающим тканям, юлоЯ женное в работе «Хирургическая анатомия ар-1 териальных стволов и фасций» (1837).
I закон - все магистральные артерии с сопуЯ
ствующими венами и нервами заключены в | фасциальные футляры или влагалища.
II закон - стенки этих футляров образованы I собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы.
III закон - на разрезе сосудистые влагалища I имеют форму треугольника, основание тш торого обращено кнаружи. Вершина же вла- ] галища непременно фиксируется к кости «непосредственно или посредственно». Закономерности расположения сосудисто-Ш
нервных пучков конечностей диктуют необ-1 ходимость при оперативных доступах к ним в качестве ориентира для разреза выбирать край той или иной мышцы, образующей одну из сторон межмышечного промежутка. Что- I бы лучше ориентироваться, как при опера- I циях на сосудах, так и во время препаровки j следует помнить проекционные линии кро- I веносных сосудов. Перевязка крупных арте-1 риальных стволов нередко вызывает тяжёлые j расстройства кровообращения, заканчиваю- I щиеся гангреной конечности. Поэтому с дав- j них пор хирурги стремились к разработке операций, дающих возможность восстановить непрерывность кровотока в повреждённой артерии.
Разработаны боковой и циркулярный сосудистые швы (рис. 4-11). Боковой шов применяют при пристеночных ранениях, а циркулярный - при полном анатомическом | перерыве сосуда.
Этапы наложения сосудистого шва
1. Мобилизация сосуда.
2. Ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны.
3. Подготовка концов сосуда к наложению шва (на концы сосудов накладывают резиновые турникеты или сосудистые зажимы).
4. Непосредственное наложение шва.
Рис. 4-11. Методы лечения повреждений сосудов, а-
наложение бокового шва, 6 - резекция повреждённого участка артерии, в - наложение циркулярного шва, г- протезирование артерии. (Из: Экстренная хирургия сердца и сосудов / Под ред. М.Е. Де-Бейки, Б.В. Петровского. - М.,
5. Пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда. Основные требования, предъявляемые к сосудистым швам
1. Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью (эндотелием).
2. Наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования эндотелия сшиваемых сосудов.
3. Соединение краёв повреждённого сосуда должно быть с минимальным сужением его просвета.
4. Создание абсолютной герметичности сосудистой стенки.
5. Профилактика образования тромбов: материал, используемый для сшивания сосудов, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью.
Важное условие - достаточная мобилизация сосуда, тщательное обескровливание операционного поля с временным пережатием проксимального и дистального отделов сосуда. Шов накладывают с помощью специальных инструментов и атравматичных игл, что
Оперативная хирургия конечностей -О- 283
обеспечивает минимальную травму стенки сосуда, особенно его внутренней оболочки (интимы).
Во время наложения сосудистого шва обеспечивают прилегание друг к другу внутренних оболочек сосудов. В просвете не должно быть ни шовных материалов, ни участков средней или наружной оболочки, так как они могут послужить причиной тромбоза. Сшиваемые концы сосуда промывают гепарином и периодически увлажняют. Следует избегать попадания крови на шовный материал.
В отличие от шва артерии венозный шов накладывают с меньшим натяжением нити во время затягивания отдельных стежков. При шве вены применяют более редкие стежки (приблизительно с интервалом 2 мм). Чем толще стенки сосуда, тем более редкими швами можно обеспечить герметичность сосуда.
Шов накладывают через все слои стенки сосудов. Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей внутренней оболочкой. Иглу вкалывают приблизительно на расстоянии 1 мм от края сосуда, стежки шва располагают на расстоянии 1-2 мм друг от друга. При патологически изменённых стенках отмечают склонность к прорезыванию швов и поэтому при сшивании сосудов большого диаметра в шов захватывают больше ткани и увеличивают расстояние между отдельными стежками. Сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосуда, так и в местах прохождения нитей. Это обеспечивается достаточным затягиванием швов. При наложении шва ассистент постоянно поддерживает нить в натяжении. Контроль герметичности осуществляют после наложения шва путём снятия дистального зажима. При отсутствии значительного кровотечения снимают центральный зажим и прикладывают к сосуду на несколько минут тампон, смоченный тёплым физиологическим раствором, с целью остановки кровотечения по линии шва.
Профилактика тромбообразования в сосуде при временном его пережатии заключается в локальном введении гепарина в приводящий и отводящий сегменты сосуда или в общий кровоток, в вену за 5-10 мин до пережатия сосуда. При продолжительном пережатии сосуда целесообразно перед наложением последних швов слегка приоткрыть дистальный и проксимальный зажимы с целью удаления воз-
284 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ « Глава 4
можно образовавшихся тромбов. После наложения шва и освобождения артерии от зажимов или турникетов следует убедиться в наличии пульсации периферического отдела сосуда. Классификация сосудистых швов. В настоящее время известно более 60 модификаций ручного сосудистого шва. Их можно разделить на четыре группы.
I группа - наиболее широко применяемые
обвивные швы Карреля, Морозовой и др.; анастомоз между отрезками сосудов создают непрерывным швом.
II группа - выворачивающие швы; непрерывным матрацным швом удаётся добиться лучшего соприкосновения интимы.
III группа - инвагинационные швы, предложенные Мерфи в 1897 г.
IV группа - различные способы укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов.
Сосудистый шов Карреля. После мобилизации и выключения из кровотока проксимального и дистального отделов сосуда при помощи специальных зажимов оба конца последнего прошивают через все слои тремя направляющими швами-держалками, располагающимися на равном расстоянии друг от друга. При наложении сосудистого шва швы-держалки растягивают так, чтобы линия соприкосновения концов сосудов имела форму треугольника. В промежутках между фиксированными швами прилежащие края сосуда сшивают об-
Рис. 4-12. Техника сосудистого шва Карреля. а - края да непрерывным обвивным швом, в - сшивание сосуда аневризм периферических сосудов. - М., 1970.)
вивным непрерывным швом. Стежки непрерывного шва проводят на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краёв сосуда по всей окружности так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в его просвет (рис. 4-12).
Шов Карреля имеет некоторые недостатки.
Шов охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца.
Нередко нити выступают в просвет сосуда.
Шов не всегда обеспечивает полную герме-
тичность.
Предложение Карреля, несомненно, сыграло важную роль в развитии сосудистой хирургии, хотя внедрения сосудистого шва в клиническую практику не происходило ещё долгие годы, так как хирурги не располагали в то время средствами борьбы с послеопера- I ционными тромбозами. Антикоагулянты по- I явились лишь через 30 лет после первой пуб- I ликации Карреля.
Сосудистый шов Морозовой. При наложении I сосудистого шва пользуются двумя швами-дер- I жалками вместо трёх, предложенных Каррелем. I Концы сосуда соединяют двумя узловыми шва- I ми-держалками, наложенными на противопо- I ложные стороны. Между наложенными шва- I ми накладывают непрерывный обвивной шов, I причём шовную нить следует постоянно дер- I жать в натяжении, чтобы она выполняла роль третьего фиксирующего шва, увеличивая про- I свет сосуда.
ца сближены тремя швами-держалками, б - сшивание сосу-"Выми швами. (Из: Хирургия
Сосудистый шов Хенкина. Между швами-держалками накладывают очень редкие промежуточные узловые швы. Затем линию швов окутывают муфтой, выкроенной из стенки аутовены. Муфту подшивают к сосуду за ад-вентицию тремя швами сверху и тремя снизу. Эта модификация позволяет уменьшить количество промежуточных швов и, следовательно, снизить вероятность образования тромба и сужения сосуда.
Сосудистый шов Сапожникова. После иссечения центрального и периферического отрезков повреждённой артерии (при дефекте не более 4 см) мобилизуют её приводящий конец. На иссечённых лезвием концах по боковым поверхностям острыми ножницами производят насечки длиной около 2 мм с таким расчётом, чтобы все слои были рассечены на одном уровне. Это даёт возможность вывернуть стенку сосуда в виде манжетки. Образовавшиеся на центральном и периферическом концах манжетки сближают и сшивают непрерывным швом через все слои.
Таким образом, после сшивания внутренняя оболочка отрезков сосуда плотно соприкасается, обеспечивая герметизацию сосудистого шва. Преимущество этой модификации заключается в том, что просвет сосуда на месте соустья шире приводящего и отводящего отрезков. Это создаёт хорошие условия для циркуляции крови, особенно в первые дни, когда послеоперационный отёк суживает просвет сосуда.
Сосудистый шов Полянцева. Швы-держалки накладывают в виде П-образных швов, выворачивающих внутреннюю стенку сосуда. После растягивания наложенных швов применяют обвивной непрерывный шов.
Сосудистый шов Джеболи-Гросса. Выворачивающий П-образный шов может быть выполнен узловыми и матрацными швами, а также непрерывным матрацным швом.
Выворачивающие сосудистые швы. Основным требованиям к сосудистым швам также отвечают выворачивающие швы (рис. 4-13).
Для сшивания задней стенки проксимального и дистального концов сосуда сначала на угол накладывают узловой матрацный шов без затягивания стежков. Только прошив всю заднюю стенку, сближают концы сосуда, одновременно натягивая нити, и тем самым достигают герметичности линии шва. Завязывают первый узловой шов. С ним связывают конец
Оперативная хирургия конечностей ♦ 285
Рис. 4-13. Методика наложения выворачивающего матрацного сосудистого шва. (Из: Петровский Б.В., Миланов О.Б.
непрерывного шва. Второй угол сосудистой раны прошивают ещё одним узловым матрацным швом, с которым связывают конец нити непрерывного шва. Переднюю стенку прошивают одним непрерывным матрацным швом. Матрацный шов имеет некоторые недостатки.
1. Может привести к сужению области анастомоза.
2. Препятствует росту и расширению артерии.
Другие сосудистые швы
При неполных, особенно лоскутных, ранах сосуда можно воспользоваться U-образным или петлеобразным швом, подкрепив его затем несколькими стежками узлового.
При продольных линейных или небольших дырчатых ранениях можно наложить ряд узловых швов. Происходящее при этом сужение просвета впоследствии выравнивается, если оно не достигает слишком больших степеней и не превышает 2/3 диаметра сосуда.
При незначительных боковых ранениях, особенно вены, можно ограничиться наложением пристеночной лигатуры.
Если размер бокового дефекта стенки артерии настолько велик, что при наложении описанного выше линейного шва может произойти чрезмерное сужение просвета, дефект можно закрыть при помощи заплаты из стенки близлежащей вены, лоскут из которой пришивают к стенке артерии частым узловым или непрерывным швом. При полном анатомическом
286 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 4
перерыве сосуда и невозможности свести без напряжения его концы на место дефекта пересаживают участок вены. Для пластики обычно используют подкожную вену. Вену необходимо перевернуть и вшить периферическим концом в центральный конец артерии, чтобы клапаны не мешали току крови. В дальнейшем стенка вены функционально трансформируется и при гистологическом исследовании напоминает стенку артерии.
При наложении любых швов концы сосуда должны соприкасаться без натяжения. Для этого иссечение сосуда следует производить экономно, а конечности придавать такое положение, при котором сближение концов было бы максимальным (например, сгибание в коленном суставе при сшивании подколенной артерии). Необходимо следить за тем, чтобы ассистент правильно и равномерно растягивал концы фиксирующих нитей, так как в противном случае возможно попадание противоположной стенки в шов. Сосудистый шов накладывают только при условии полноценной хирургической обработки раны. Если возможно нагноение раны, наложение сосудистого шва противопоказано.
БЕСШОВНЫЕ МЕТОДЫ СОЕДИНЕНИЯ СОСУДОВ
Данные методы предусматривают использование внешних по отношению к сосуду конструкций (например, кольцо Донецкого), при
помощи которых производят инвагинацию одного конца сосуда в другой с фиксацией стенок сосуда к твёрдому наружному каркасу.
ИНВАГИНАЦИОННЫЙ СОСУДИСТЫЙ ШОВ
Кольца Донецкого
Одна из известных модификаций выворачивающего шва, позволяющих избежать сужения анастомоза, - соединение сосуда при помощи металлических колец Донецкого (1957) разного калибра, имеющих на краю специальные шипы.
Техника. Центральный конец сосуда вводят в просвет кольца и пинцетом выворачивают в виде манжетки таким образом, чтобы его края были проколоты шипами насквозь. Затем центральный конец сосуда, надетый на кольцо, вводят в просвет периферического конца сосуда, стенки последнего пинцетом также надевают на шипы (рис. 4-14).
Инвагинационный шов Мерфи
Суть инвагинационного шва по способу Мерфи заключается в том, что на вывернутый центральный конец сосуда надевают периферический отрезок сосуда, вследствие чего происходит интимное соприкосновение внутренних оболочек сосуда, обеспечивающее
| III EH i | | в: 5Ј |
Рис. 4-14. Сшивание сосуда при помощи колец Донецкого, а - кольцо, б - сшивание конец в конец, в - сшивание конец в бок, г - сшивание бок в бок. (Из: Петровский Б.В., Мила-нов О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов. - М., 1970.)
Оперативная хирургия конечностей ♦ 287
герметичность анастомоза и исключающее выход нитей в просвет сосуда. Наиболее удобен инвагинационный метод в тех случаях, когда приходится сшивать артерии разных калибров и когда диаметр центрального отрезка артерии меньше периферического.
.
93. Обнажение и перевязка подмышечной артерии.
Проекция подмышечной артерии : по линии на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или по передней границе роста волос в подмышечной впадине (по Пирогову).
Техника обнажения и перевязки подмышечной артерии:
1. Положение больного: на спине, верхняя конечность отведена в сторону под прямым углом и уложена на приставной столик
2. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции длиной 8-10 см несколько кпереди от проекционной линии соответственно выпуклости брюшка клюво-плечевой мышцы
3. По желобоватому зонду рассекаем переднюю стенку влагалища клюво-плечевой мышцы.
4. Отводим мышцу кнаружи и осторожно, чтобы не повредить подмышечную вену, связанную с фасцией, рассекаем заднюю стенку влагалища клюво-плечевой мышцы (которая одновременно является передней стенкой сосудистого влагалища)
5. Растягиваем края раны, выделяем элементы сосудисто-нервного пучка: спереди подмышечная артерия (3) прикрыта срединным нервов (1), латерально - мышечно-кожным нервом (2), медиально - кожными медиальными нервами плеча и предплечья (6), локтевым нервом, позади – лучевым и подмышечным нервом. Подмышечную вену (5) и кожные нервы плеча и предплечья смещают медиально, срединный нерв смещают латерально и выделяют подмышечную артерию.
6. Артерия перевязывается двумя лигатурами (две – на центральный участок, одна – на периферический) НИЖЕ ОТХОЖДЕНИЯ tr. thyrocervicalis ВЫШЕ ОТХОЖДЕНИЯ подлопаточной артерии (a.subscapularis). Коллатеральное кровообращения развивается за счет анастомозов между надлопаточной артерией (из щитошейного ствола подключичной артерии) и артерии, огибающей лопатку (из подлопаточной артерии – ветви подмышечной артерии), а также между поперечной артерией шеи (ветвь подключичной артерии) и грудоспинной артерии (из подлопаточной артерии – ветви подмышечной артерии).
94. Обнажение и перевязка плечевой артерии.
П
роекция плечевой артерии
определяется как линия от вершины подмышечной впадины по внутреннему желобку плеча на середину расстояния между медиальным мышелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча.
Обнажение и перевязка плечевой артерии возможна в:
а) в средней трети плеча:
1. Положение больного: на спине, рука отведена в сторону на приставочной столик
2. Пальпаторно определяем медиальный край двуглавой мышцы плеча, затем на 2 см кнаружи от проекционной линии по выпуклости брюшка этой мышцы делаем разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции длиной 6-8 см.
3. Растягиваем края кожной раны и по медиальному краю двуглавой мышцы рассекаем переднюю стенку ее фасциального влагалища.
4. Оттягиваем двуглавую мышцу латерально и по желобоватому зонду рассекаем заднюю стенку фасциального влагалища мышцы (которая является одновременно передней стенкой сосудистого влагалища)
5. Определяем плечевую артерию (наиболее поверхностно у края двуглавой мышцы расположен срединный нерв, под ним проходит плечевая артерия)
6. Перевязываем подмышечную артерию ниже отхождения a.profunda brachii (тогда коллатеральное кровообращение развивается через анастомозы между глубокой артерией плеча и a.collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий)
б
) в локтевой ямке:
1. Положение больного: на спине, артерия отведена под прямым углом и фиксирована в положении супинации
2. Разрез кожи длиной 6-8 см в средней трети проекционной линии от точки на 2 см выше медиального мышелка плеча через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья.
3. Между двумя лигатурами пересекают v.mediana basilica, следя за тем, чтобы не повредить внутренний кожный нерв предплечья в медиальном углу раны
4. Тонкую фасцию и блестящие волокна трапециевидной связки Пирогова (aponeurosis m. bicipitis brachii), идущие от сухожилия двуглавой мышцы косо вниз и медиально, надсекаем скальпелем и разрезаем затем по желобоватому зонду по линии кожного разреза
5. Рану растягиваем, у медиального края сухожилия двуглавой мышцы находим плечевую артерию, несколько кнутри от нее – срединный нерв.
6. Перевязываем плечевую артерию (коллатеральное кровообращение в данной области хорошо развито за счет анастомозов между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий)
95. Сосудистый шов (ручной Карреля, механический шов). Операции при ранениях крупных сосудов.
1912 г., Каррель – впервые предложил методику сосудистого шва.
Сосудистый шов применяется для восстановления магистрального кровотока при лечении:
а) травматических и операционных повреждений сосудов
б) ограниченных по протяженности аневризм, сегментарных окклюзий, тромбозов и эмболий сосудов.
Материалы : нерассасывающиеся синтетические монофиламентные нити (из пролена – золотой стандарт, мерсилена, этилона, этибонда) и атравматические режуще-колющие изогнутые иглы («проникающий» кончик-острие и тонкое круглое тело).
Инструменты : чаще всего используются специальные инструменты: сосудистые зажимы (бокового отжатия Сатинского, прямые и изогнутые бульдожки), ножницы-диссектор, анатомические пинцеты.
Виды сосудистого шва:
А. ручной шов
а) циркулярный (круговой): 1. непрерывный (обвивной) 2. узловой
б) боковой: 1. непрерывный (обвивной) 2. узловой; 1. поперечный 2. продольный
В. механический шов – накладывается сосудосшивающими аппаратами
Основные положения техники наложения сосудистого шва:
1. Достаточная мобилизация сшиваемого сосуда (до 1-2 см)
2. Тщательное обескровливание операционного поля (пережатие просвета сосуда резиновыми перчаточными полосками – турникетами, пальцем или тупфером в ране, зажимами Гепфнера и т.д.)
3. Шов накладывается через все слои стенки сосудов
4. Сшиваемые концы должны соприкасаться интимой
5. Иглу вкалывают примерно на 1 мм от края сосуда; интервал между стежками 1-2 мм.
6. Швы должны быть достаточно затянуты, сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосуда, так и в местах прохождения нитей.
7. Кровоток восстанавливается снятием вначале дистального , а затем проксимального зажимов.
8. Операция на сосудах проводится в условиях гипокоагуляции (введение гепарина в вену – 5000 ЕД и местно – 2500 ЕД гепарина растворяют в 200 мл физиологичекого раствора)
Методика наложения циркулярного непрерывного (обвивного) шва Карреля
(в настоящее время используется лишь в микрохирургии для сшивания сосудов малого диаметра):
1. При ранении сосуда интима и медиа сокращаются и уходят проксимальнее, поэтому необходимо аккуратно иссечь избыток адвентиции.
2. Накладываем три шва-держалки на равном расстоянии друг от друга (120), сближая сшиваемые края сосуда. Для этого оба конца сосуда прошиваем тремя атравматическими нитями через все слои (один – со стороны адвентиции, другой – со стороны интимы), отступя 1,0 мм от края. Сближаем края сосудов, завязываем нити. При растягивании за концы нитей просвет сосуда приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного шва между держалками.
3
. Ушивают последовательно грани, связывая каждый раз основную лигатуру с нитью-держалкой.
Схема наложения циркулярного обвивного шва Карреля:
а – наложение швов-держалок; б – сближение краев сосудов; в – ушивание отдельных граней сосуда; г – законченный шов сосуда.
Методика А.И.Морозовой (применяется теперь в хирургии средних и крупных сосудов):
1
. Вместо трех швов-держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити.
2. Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом переворачивают на 180 и сшивают другую полуокружность сосуда.
Ошибки и осложнения при наложении сосудистого шва:
1. Сужение просвета сосуда (стеноз) – возникает чаще всего из-за захватывания избыточного количества ткани. Устранение дефекта: иссечение краев сосуда по лини шва и наложение нового анастомоза конец-в-конец при циркулярном конце-концевом и поперечном боковом шве или наложение боковой венозной заплаты при продольном боковом шве.
2. Кровотечение по лини шва – возникает чаще из-за недостаточного затягивания нити, слабости сосудистой стенки при воспалении, истончении, прорезывании шва. Устранение: прикладывание тампонов, гемостатической марли к сосуду, наложение одиночных П-образных или узловых швов, фибриновый клей.
3. Тромбоз сосудов – возникает из-за ошибок в наложении шва, временного пережатия сосуда , подворачивания интимы и адвентиции. Устранение: рассечение артерии и удаление тромба, ревизия сосудов с помощью балонных катетеров.
Методика наложения механического шва.
Концы сосуда разбортовывают и фиксируют на втулках скрепочной и упорной частей сшивающего аппарата (Гудова, Андросова), последние соединяют и с помощью специального рычага прошивают стенки сосуда танталовыми скрепками (клипсами).
Основные преимущества механического шва : быстрота наложения анастомоза; абсолютная герметичность анастомоза; отсутствие шовного материала (клипсы) в просвете сосуда; исключена вероятность развития стеноза.
Операции при ранениях крупных сосудов:
1. Доступ к сосудам осуществляется в тех местах, где они расположены наиболее поверхностно (сонный треугольник для общих сонных артерий, линия Кена (от spina iliaca anterior superior до медиального мышелка бедра) для бедренной артерии и т.д.)
2. Основные виды выполняемых операций:
а) наложение бокового шва раны
NB! При повреждении сразу двух стенок крупного сосуда (например, при пулевом ранении) следует расширить рану передней стенки сосуда, ушить рану задней стенки из просвета сосуда, ушить рану передней стенки.
б) наложение циркулярного шва (при пересечении сосудов)
в) протезирование сосудов (при невозможности стянуть стенки сосуда; чаще используют протезы из политетрафторэтилена, лавсана, дакрона, гомо- и ксено-биопротезы)
г) перевязка артерии – выполняется в крайнем случае при:
1. наличии обширных дефектов и повреждений сосудов, когда пострадавшему необходимы реанимационные мероприятия
Перевязка поврежденных артерий спасает жизнь пострадавшему, но приводит к ишемии различной степени выраженности. Особенно опасно лигирование подвздошных артерий, бедренной артерии, подколенной артерии, общей и внутренней сонной артерии, подмышечной артерии
96. Шов сухожилия (Кюнео) и нерва.
Тенорафия – сшивание сухожилий.
Требования к сухожильным швам:
1. Шов должен быть простым и технически выполнимым
2. Шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилий
3. При наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой скользящей поверхности сухожилия и ограничиться минимальным применением нитей
4. Шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.
Показания для наложения сухожильного шва:
а) свежие ранения с повреждением сухожилия
б) сшивание сухожилий в отсроченном периоде для восстановления функции сгибателей и разгибателей
Классификация сухожильных швов (по Розову В.И.):
1. швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия (П-образный шов Брауна для плоских сухожилий)
2. внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенные на поверхности сухожилия (шов Ланге)
3. внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилия (шов Кюнео)
4. другие швы (способ Киршнера – использование фасции для обертывания и соединения сухожилия)
Т
ехника сухожильного шва Кюнео:
1. Оба конца длинной шелковой нити надевают на две прямые тонкие иглы.
2. Сначало делают тонкий прокол через сухожилие, отступив 1-2 см от его конца, затем прокалывают сухожилие наискось обеими иглами. В результате нити перекрещиваются.
3. Этот прием повторяют 2-3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия.
4. Потом приступают к прошиванию другого отрезка сухожилия таким же способом.
5. При затягивании нитей концы сухожилия соприкасаются.
Шов нерва впервые разработал Нелатон (1863), а применил на практике Лангер (1864).
Основное назначение шва: точное сопоставление иссеченных пучков поврежденного нерва при наименьшей травматизации как его самого, так и окружающих тканей, т.к. излишняя травматизация усиливает дегенеративные явления в нервном стволе и способствует развитию рубцовых тканей в его окружности.
Показания к наложению шва нерва:
а) полный анатомический перерыв нервного ствола
По способу наложения различают 1. эпиневральный и 2. периневральный нервные швы.
Техника наложения эпиневрального шва:
1. Выделение со стороны неизмененного участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения
2. Концы нерва или неврому иссекают в пределах неизмененных тканей очень острым лезвием, чтобы линия среза была предельно ровной
3. Эпиневральный шов накладывают нитью на режущей игле.
4. Эпиневрий мобилизуют по окружности нерва, концы нерва сопоставляют. Сопоставление концов не должно быть слишком плотным (диастаз 0,5-1 мм).
5. На расстоянии 1 мм от края нерва перпендикулярно его поверхности вкалывают иглу, следя за тем, чтобы она прошла только эпиневрий
6. Иглу перехватывают иглодержателем и вводят в противоположный конец нерва изнутри.
7. Узел завязывают, оставляя конец нити длиной 3 см.
8. Аналогично накладывают второй направляющий шов под углом 180 по отношению к первому.
9. Расстягивают эпиневрий и накладывают еще 1-2 шва на переднюю полуокружность нерва.
10. Между швами-держалками накладывают промежуточные эпиневральные швы, не допуская заворачивания эпиневрия внутрь
11. Сшитый нерв помещают в ложе, подготовленное в пределах неизмененных тканей
Т
ехника наложения периневрального шва:
1. Нерв выделяют как при наложении эпиневрального шва. Удаляют эпиневрий на 5-8 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам.
2. Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков (2-3 шва на каждую группу). Восстановление целостности пучков начинают с наиболее глубоко расположенных пучков.
97. Ампутация плеча.
Техника ампутации плеча имеет особенности в зависимости от уровня ее выполнения:
а) в нижней трети.
1. Анальгезия: как правило, общий наркоз.
2. Перед ампутацией накладывают кровоостанавливающий жгут.
3. Средним ампутационным ножом проводят круговой разрез кожи до собственной фасции
4. Спереди на сгибательной поверхности из-за большой сократимости кожи разрез делают на 2 см дистальнее, чем сзади (сократимость кожи над передне-внутренней поверхностью составляет 3 см, на задне-наружной 1 см)
6. Оттянув кожу и мышцы, второй раз разрезают мышцы до костей. Важно не забыть рассечь находящийся на задне-наружной поверхности лучевой нерв.
7. На 0,2 см выше предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость.
8. Перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию и высоко отсекают срединный, локтевой, лучевой, латеральный и медиальный кожные нервы предплечья.
9. Сняв жгут, накладывают лигатуру на мелкие сосуды.
1
0. Сшивают собственную фасцию и накладывают кожные швы с дренажом на 2-ое суток.
б) в средней трети – выполняют двухлоскутным кожно-фасциальным способом
1. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего длинного и заднего короткого) лоскута. Отсепаровывают лоскуты кверху.
2. На уровне основания отсепарованных лоскутов пересекают мышцы. При этом двуглавую мышцу плеча пересекают дистальнее остальных.
3. Несколько проксимальнее места предполагаемого распила кости рассекают надкостницу и немного сдвигают ее вниз, а затем перепиливают кость.
4. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию, пересекают срединный, лучевой, локтевой, кожно-мышечный и медиальный кожный нервы предплечья.
5. Края пересеченной фасции соединяют узловыми швами. Накладывают швы на кожу с дренажом.
в) в верхней трети – ампутация производится с образованием культи с двух кожно-мышечных лоскутов, по возможности с сохранением дельтовидной мышцы и головки плеча (для косметических и функциональных преимуществ; обеспечивает возможность носить на плече тяжесть, улучшает условия протезирования):
1. Выкраивают первый лоскут , включающий дельтовидную мышцу с покрывающей ее кожей, сохраняя подмышечный нерв.
2. Выкраивают второй кожно-мышечный или кожно-фасциальный лоскут на медиальной поверхности плеча
3. Закрывают первым лоскутом опил плечевой кости, соединяя его швами со вторым лоскутом.
4. После операции культю плеча для предупреждения приводящей контрактуры плеча фиксируют в положении отведения на 60-70% и сгибания на 30%.
Перевязку плечевой артерии проводят ниже отхождения от нее глубокой артерии плеча (a. profunda brachii), которая является основным коллатеральным путем.
Руку больного отводят так же, как и при перевязке подмышечной артерии. Типичным местом перевязки артерии является средняя треть плеча.
Перевязка плечевой артерии в средней трети плеча.
Для обнажения плечевой артерии делается разрез по медиальному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и собственная фасция плеча. Двуглавая мышца плеча (m.biceps brachii) оттягивается кнаружи, артерия изолируется от расположенных рядом нервов, вен и перевязывается (рис 11).
Коллатеральное кровообращение хорошо восстанавливается с помощью анастомозов глубокой артерии плеча с a. recurrens radialis; aa. collaterales ulnares sup. и inf., c a. recurrens ulnaris и ветвями внутримышечных сосудов.
Рис.11. Обнажение плечевой артерии в области плеча. 1- двуглавая мышца плеча; 2- срединный нерв; 3- плечевая артерия; 4- локтевой нерв; 5- плечевая вена; 6- медиальный кожный нерв предплечья.
Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке.
Руку отводят от туловища и устанавливают в положение сильной супинации. Нащупывается сухожилие двуглавой мышцы плеча. Разрез проводят вдоль локтевого края этого сухожилия. В разрез попадает в подкожной клетчатке срединная вена локтя (v. mediana cubiti), которую пересекают между двумя лигатурами.
Осторожно рассекая тонкую пластинку фасции, обнажают сухожилие двуглавой мышцы; тогда становится видным lacertus fibrosus, идущее наискось сверху вниз. Это сухожильное растяжение осторожно подрезают в направлении кожного разреза.
Непосредственно под ним лежит сопровождаемая веной артерия. Отыскивая артерию, нужно помнить, что сосуд находится довольно близко под кожей, и поэтому следует идти медленно, осторожно и строго послойно.
Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке безопасна, так как окольное кровообращение может развиться через несколько анастомотических путей, составляющих артериальную сеть локтя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. При этом коллатеральные артерии анастомозируют с соответствующими возвратными.
Перевязка лучевой и локтевой артерий (a.Radialis, a.Ulnaris)
Перевязка локтевой и лучевой артерий производится на различных уровнях предплечья.
Перевязка лучевой артерии в мышечном отделе.
Положив руку в положение супинации, проводят разрез по медиальному краю плече-лучевой мышцы на границе верхней и средней трети предплечья; рассекают плотную фасцию предплечья. Оттягивают плече-лучевую мышцу в лучевую сторону, отодвигая в то же время в локтевую сторону группу сгибателей (m. flexor carpi radialis и в глубине m. flexor digitorum superficialis). Здесь, под очень тонким фасциальным листком легко находят артерию в сопровождении ее вен.
С лучевой артерией проходит здесь тонкая поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis), но не непосредственно рядом с сосудами, а несколько далее в лучевую сторону, будучи скрыта под плече-лучевой мышцей (рис.12).
При перевязке подключичной артерии, a. subclavia , развивается коллатеральное кровообращение через анастомозы между поперечной артерией шеи, a. transversa colli , и надлопаточной артерией, a. suprascapularis , с задней и передней окружающими артериями плеча, аа. circumflexa humeri anterior et posterior , и артерией окружаюшую лопатку, a. circumflexa scapulae , а также анастомозы между внутренней и боковой грудными артериями, a. thoracica interna и a. thoracica lateralis .
В окружности плечевого сустава образуется две сети – сеть лопатки, rete scapulae , и надплечевая сеть, rete acromiale .
При перевязке подмышечной артерии, a. axillaris , коллатеральное кровообращение осуществляется через сеть лопатки, rete scapulae , или лопаточный артериальный круг, через анастомозы между ветвями подключичной артерии – поперечной артерией шеи, a . transversa colli , инадлопаточной артерией, a. suprascapularis ; с ветвями подмышечной артерии – грудо-спинной артерией, a. thoracodorsalis , и окружающей артерией лопатки, a. circumflexa scapulae.
Вокруг хирургической шейки плечевой кости, путём анастомоза передней и задней огибающих артерий, a. circumflexa humeri anterior et posterior ,подмышечной артерии формируется плечевое сплетение rete humere . Это сплетение обеспечивает кровоснабжение плечевого сустава и прилежащих мышц.
Коллатеральное кровообращение при перевязке плечевой артерии, a. brachialis , развивается через анастомозы между ветвями глубокой артерией плеча, a. profunda brachii, средней и лучевой обходной артериями, a.collaterales radialis et media, верхней и нижней локтевыми обходными артериями, a. collateralis ulnaris superior et interior , с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерии, аа. reccrrens radialis et ulnaris .
В окружности локтевого сустава сеть локтевого сустава, rete articulare cubiti , в которой отдельно рассматривают сеть локтевого отростка, rete olecrani . Обе они образуются ветвями верхней и нижней локтевых обходных артерий (ветви плечевой артерии), средней и лучевой обходных артерий (ветви глубокой артерии) плеча с одной стороны и ветвями возвратной лучевой артерий (ветвь лучевой артерии), возвратными локтевыми артериями, (ветви локтевой артерии) и возвратной межкостной артерии (ветвь задней межкостной артерии) с другой стороны.
На ладонной поверхности располагается ладонная сеть запястья, rete carpi palmare , образована из запястных ладонных ветвей, rami carpei palmares , излучевой и локтевой артерий, а также передней межкостной артерии, a. interossea anterior .
На тыльной поверхности кисти, в области retinaculum extensorum , залегает тыльная сеть запястья, rete carpi dorsale . Она делится на поверхностную тыльную сеть запястья, rete carpi dorsale superficiale , располагающуюся под кожей и глубокую тыльную сеть запястья, rete carpi dorsale profundum , – на костях и связках суставов запястья.Образуется из анастомозов тыльных запястных ветвей, rami carpei dorsales, лучевой и локтевой артерий и задней межкостной артерией, a. interossea posterior.
Артерии туловища, аrteriae trunci
Грудная аорта, aorta thoracica , имеет длину около 17 см, диаметр её от 2,1 до 3,8 см. Она располагается слева от тел V-VIII и спереди тел IX-XII грудных позвонков. Через hiatus aorticus диафрагмы аорта проникает в брюшную полость. Грудная аорта лежит в заднем нижнем средостении, непосредственно на позвоночном столбе. Слева от аорты располагается полунепарная вена, v . hemiazygos , спереди – околосердечная сумка и левый бронх. Справа грудной лимфатический проток, ductus thoracicus , и непарная вена, v. azygos. На уровне IV-VII грудных позвонков аорта лежит слева от пищевода, на уровне VIII-IX позвонков – позади и на уровне Х-ХП – справа и позади от него. От грудной аорты отходит два вида ветвей, внутренностные или висцеральные ветви, rr. viscerales , и пристеночные, или париетальные ветви, rr. parietales.
Внутренностные ветви грудной аорты, rr. viscerales :
1. Бронхиальные ветви, rr. bronchiales , в количестве 3-4 штук вступают в ворота правого и левого легких и кровоснабжают бронхи, соединительнотканную строму легкого, околобронхиальные лимфатические узлы, околосердечную сумку, плевру и пищевод;
2. Пищеводные ветви, rr. esophagei, от 3 до 6 штук кровоснабжают пищевод;
3. Средостенные ветви, rr. mediastinales, многочисленные ветви, кровоснабжающие соединительную ткань и лимфатические узлы средостения;
4. Перикардиальные ветви, rr. pericardiaci, направляются к задней поверхности сердечной сумки.
Пристеночные ветви грудной аорты, rr. parietales :
1. Верхние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae superiores, в количестве двух, кровоснабжают поясничную часть диафрагмы;
2. Задние межреберные артерии, аа. intercostales posteriores, в количестве 9-10 пар. Девять из них залегают в межреберных промежутках, от третьего до одиннадцатого включительно, самые нижние идут под XII ребрами и называются подреберными артериями, a. subcostalis ;в каждой из межрёберных артерий различают дорсальную ветвь, r. dorsalis , к глубоким мышцам и коже спиныи спинальную ветвь, r. spinalis , к спинному мозгу и его оболочкам.
Верхние межреберные артерии кровоснабжают грудную стенку; от IV-VI межреберных артерий отходят ветви к молочной железе, нижние три кровоснабжают брюшную стенку и диафрагму.
Брюшная аорта, aorta abdominalis , является продолжением грудной аорты. Начинается на уровне XII грудного позвонка и доходит до IV-V поясничного позвонка. Располагается слева от срединной линии, длина ее 13-14 см, диаметр 17-19 мм. Затем брюшная аорта делится на две общие подвздошные артерии, аа. iliacae communes dextra et sinistra . От места деления аорты книзу отходит, являясь ее продолжением, тонкая веточка, залегающая на передней поверхности крестца – срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana.
От брюшной аорты отходит два вида ветвей пристеночные ветви, rr. parietals , и внутренностные ветви, rr. viscerales.
Пристеночные ветви брюшной аорты, rr. parietales:
1. Нижняя диафрагмальная артерия, a. phrenica inferior , отходит сразу по выходе аорты через диафрагмальное отверстие на уровне XII грудного позвонка и направляется к нижней поверхности сухожильной части диафрагмы. Правая артерия проходит позади нижней полой вены, левая – позади пищевода. Кровоснабжает диафрагму, отдает верхние надпочечниковые артерии, aа. suprarenales superiores .
Рис. 2.14. Ветви брюшной части аорты (схема).
1 – colon transversum; 2 – truncus coeliacus; З – a. gástrica sinistra; 4 – а. splenica (Henaus); 5 – cauda pancreatis; 6 – v. henaus; 7 – а. mesenterica superior; 8 – aa. jejunales et ileales; 9 – а. cólica sinistra; 10 – a. mesenterica inferior; 11 – a. sigmoidea; 12 – a. iliaca communis; 13 – a. rectalis superior; 14 – rectum; 15 – colon sigmoideum; 16 – a. appendicularis; 17 – caecum; 18 – a. ileocaecalis; 19 – a. cólica dextra; 20 – a. cólica media; 21 – v. mesenterica superior; 22 – v. mesenterica inferior; 23 – v. porta hepatis; 24 – caput pancreatis; 25 – duodenum; 26 - hepar; 27 – vesica felae; 28 – a. hepática communis.
2. Поясничные артерии, аа. lumbales , в количестве 4-5 ветвей, отходят на уровне тел I-IV поясничных позвонков, идут параллельно задним межреберным артериям. Две верхние ветви проходят позади почек и диафрагмы, две нижние ложатся позади m. psoas major . Достигнув поперечных отростков позвонков, каждая поясничная артерия делится на спинномозговую и дорсальную ветви, r. spinalis et r. dorsalis . Кровоснабжают мышцы и кожу спины, спинной мозг с его оболочками.
3. Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana , является продолжением брюшной аорты у места ее деления на две общие подвздошные артерии. Кровоснабжает крестец, окружающие мышцы и прямую кишку.
Внутренностные ветви брюшной аорты , rr. viscerales , делятся на парные и непарные.
Непарные висцеральные ветви:
1. Чревный ствол , truncus coeliacus . Сосуд длиной 1-2 см, отходит на уровне XII грудного – верхнего края тела I поясничного позвонка, разделяется на три ветви:
1.1. Левая желудочная артерия , a. gastrica sinistra , подойдя к кардиальной части желудка, отдает пищеводные ветви, rr. esophagei , затем идет между листками малого сальника по малой кривизне желудка слева направо, посылая веточки к передней и задней стенкам желудка;
Рис. 2.15. Артерии желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы
и селезёнки. Желудок отвёрнут кверху.
1 – a. gastrica sinistra; 2 – a. splenica; 3 – a. gastroepiploica sinistra; 4 – aa. gastricae breves; 5 – a. gastroepiploica sinistra; 6 – a. caude pancreatis; 7 – a. pancreatica magna; 8 – a. pancreatica inferior; 9 – a. pancreatica dorsalis; 10 – a. pancreaticoduodenalis inferior; 11 – a. pancreaticoduodenalis anterior inferior; 12 – a. pancreaticoduodenalis posterior inferior; 13 – a. pancreaticoduodenalis anterior superior; 14 – a. pancreaticoduodenalis posterior superior; 15 – a. pancreaticoduodenalis anterior superior; 16 – a. gastroduodenalis; 17 – a. gastroepiploica dextra; 18 – a. hepatica propria; 19 – a. gastrica dextra; 20 – a. hepatica communis; 21 – truncus coeliacus.
1.2. Общая печеночная артерия , a. heratica communis , располагается позади и параллельно пилорической части желудка, входит в толщу малого сальника и разделяется на две ветви:
1.2.1.Желудочно-двенадцатиперстную артерию, a. gastroduodenalis , которая идет книзу, позади привратниковой части желудка, пересекая её сверху вниз, и разделяется на два сосуда:
· Верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, a. pancreaticoduodenalis superior , которая располагается между головкой поджелудочной железы и нисходящей частью 12-перстной кишки и отдает ветви к головке поджелудочной железы, rr.pancreatici , кдвенадцатиперстной кишке, rr . duodenales .
· Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis dextra , проходит вдоль большой кривизны желудка между листками большого сальника и отдает веточки: кпередней и задней поверхности желудка, rr. gastrici , а также к большому сальнику, rr.omentales .
1.2.2. Собственная печеночная артерия, a. hepatica propria , направляется к воротам печени в толще lig. hepatoduodenale , слева от ductus choledochus и несколько кпереди от v . portae . Подойдя к воротам печени, собственная печеночная артерия делится на правую, r. dextra , и левую, r. sinistra, ветви. От неё отходят:
· Правая желудочная артерия, a. gastrica dextra , направляясь к малой кривизне желудка, идет между листками малого сальника справа налево, где анастомозирует с левой желудочной артерией.
· Желчнопызырная артерия, а. cystica , отходит от правой ветви собственной печеночной артерии.
1.3. Селезеночная артерия , a. lienalis , проходит позади желудка по верхнему краю поджелудочной железы. Дойдя до хвоста поджелудочной железы, она входит в желудочно-селезеночную связку, lig. gastrolienale , и в воротах селезенки разделяется на 3 – 6 ветвей. Селезеночная артерия дает ветви:
1.3.1. К телу и хвосту поджелудочной железы, rr. pancreatici ;
1.3.2. Короткие желудочные артерии, аа. gastricae breves , к задней стенке желудка;
1.3.3. Левую желудочно-сальниковую артерию, a. gastroomentalis sinistra , самая крупная ветвь,находится между листками большого сальника по большой кривизне желудка, идет слева направо и анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией.
2. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior , отходит на уровне I поясничного позвонка. Начало ее располагается между головкой поджелудочной железы и горизонтальной частью 12-перстной кишки, затем она проходит в щель между нижним краем поджелудочной железы и восходящей частью дуоденум, вступает в корень брыжейки тонкой кишки на уровне II поясничного позвонка, образуя дугу, выпуклостью обращенную влево, и доходит до правой подвздошной ямки.
От верхней брыжеечной артерии отходят:
2.1. Нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, a. pancreaticoduodenalis inferior , которая идет по передней поверхности поджелудочной железы, огибает ее головку, где анастомозирует с верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией. Отдает веточки к поджелудочной железе и 12-перстной кишке.
2.2. Артерии тощей, aa. jejunales , и подвздошной кишок, aa. ilei , в количестве 16-20, заходят между листками брыжейки тонкой кишки. Идут веерообразно, соединяясь между собой 3-4 артериальными дугами. Кровоснабжают тонкую кишку и ее брыжейку.
2.3. Подвздошно-ободочно-кишечная артерия, a. ilеocolica . Кровоснабжает слепую и концевой отдел подвздошной кишок. Отдает артерию червеобразного отростка, a.appendicularis , которая располагается в брыжеечке отростка.
2.4. Правая ободочная артерия, a. colica dextra , кровоснабжает восходящую ободочную кишку. Дает восходящие и нисходящие ветви.
2.5. Средняя ободочно-кишечная артерия, a. colica media , идет в толще брыжейки поперечной ободочной кишки, кровоснабжает кишку, отдавая правые и левые ветви.
3. Нижняя брыжеечная артерия, a. mesenterica inferior .
Отходит от аорты на уровне нижнего края III поясничного позвонка. Отдает следующие ветви:
3.1. Левая ободочно-кишечная артерия, a. colica sinistra , располагается забрюшинно, впереди левого мочеточника и левой яичковой (яичниковой артерии). Делится на восходящие и нисходящие ветви, кровоснабжает нисходящую ободочную кишку. Все ободочные артерии образуют между собой анастомозы (риолановы дуги).
3.2. Сигмовидные артерии, aa. sigmoideaе , кровоснабжают сигмовидную кишку, располагаются сначала забрюшинно, а затем между листками ее брыжейки.
3.3. Верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior , кровоснабжает верхнюю треть прямой кишки.
