Огнестрельные ранения таза и тазовых органов. Клиника и диагностика огнестрельной травмы таза. Помощь на этапах медицинской эвакуации

Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова.

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф

Реферат .

Выполнила:

Студентка лечебного факультета, 6 курса

29 группы Титарева В.Л.

Проверил: доцент Хурцилава Н.Д.

Москва 2012г.

Повреждения таза и тазовых органов

В настоящее время выделяют следующие механизмы переломов костей таза:

— переднезадняя компрессия;

— латеральная компрессия;

— вертикальное травмирующее усилие (например, падение с высоты на ноги или ягодицы);

— прямая травма;

— комбинированный механизм повреждений.

Классификация и клиническая картина повреждений таза

Переломы таза подразделяются на следующие группы:

— краевые переломы;

— переломы без нарушения непрерывности тазового кольца;

— переломы с нарушением непрерывности тазового кольца;

— переломы с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца;

— переломы вертлужной впадины.

Тазовое кольцо образовано крестцом на уровне его сочленения с подвздошными костями

(исключая седалищные бугры), лобковым и крестцово-подвздошными сочленениями. В зави-

симости от участия в переломе тазового кольца и вертлужной впадины повреждения костей та-

за делят на следующие группы:

Краевые переломы. Это повреждения тазовых костей, не участвующих в образовании тазо-

вого кольца. К этой группе относятся переломы остей, седалищных бугров, копчика, попереч-

ный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, переломы крыла подвздошной

кости. Краевые переломы, как правило, возникают при прямом механизме травмы, когда сила

травмирующего агента направлена непосредственно на тот или иной участок кости. Кроме того,

переломы крыла подвздошной кости возможны при непродолжительном сдавлении таза. Пере-

ломы передневерхней ости могут быть отрывными при резком напряжении мышц. Переломы

крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения и копчика часто возникают при падении на

ягодицы. Эти повреждения протекают наиболее легко и редко сопровождаются шоком. Боль-

ные могут чувствовать себя настолько хорошо, что иногда приходят к врачу пешком.

Отрыв передневерхней ости. При этом повреждении отмечаются болезненность в области

отрыва, локальная припухлость. Под действием портняжной мышцы и мышцы, натягивающей

широкую фасцию бедра, отломок смещается книзу и кнаружи, благодаря чему создается лож-

ное впечатление укорочения конечности. В ряде случаев может быть выражен симптом «задне-

го хода» Лозинского; при попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в

области перелома из-за напряжения прикрепляющихся к ости мышц. В то же время движение

ногой назад вызывает значительно меньшую боль, поэтому больной предпочитает ходить спи-

ной вперед.

Перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела вертлужной впадины (ти-

па Дювернея). При этом переломе возникает боль в области крыла подвздошной кости, усили-

вающаяся при напряжении косых мышц живота, а также ограничение движений в тазобедрен-

ном суставе на стороне повреждения. Давление на крыло подвздошной кости сопровождается

значительной болью. При этом иногда выявляется подвижность и костная крепитация. Под дей-

ствием тяги мышц крыло может смещаться вверх, что подтверждается укорочением расстояния

от мечевидного отростка до передневерхней ости и нарушением линии Шумахера.

Поперечный перелом крестца и копчика . Кроме болей в крестцовой области, отмечаются

затруднение и болезненность во время дефекации, значительное усиление боли при попытке

сесть. При осмотре определяется припухлость в области крестца (копчика), пальпаторно выяв-

ляется локальная болезненность. При ректальном исследовании надавливание на дистальный

отломок (в стороне от перелома) вызывает резкую боль в области повреждения. При этом выяв-

ляется патологическая подвижность дистального фрагмента копчика (крестца). Иногда дис-

тальный фрагмент крестца смещается кпереди и может повредить крестцовые нервы. При этом

развиваются недержание мочи и потеря чувствительности в области ягодиц.

Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности. Это переломы костей, об-

разующих тазовое кольцо. Прочность тазового кольца снижается, но опорность сохраняется,

так как обе половины таза оказываются связанными с крестцом как непосредственно, так и по-

средством другой половины. К этим повреждениям относятся:

— одно- или двусторонние переломы одной и той же ветви лобковой кости;

— одно- или двусторонние переломы седалищных костей;

— перелом одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной кости — с дру-

гой.

Механизм этих повреждений обычно прямой. В редких случаях перелом может возникнуть и

при непрямом механизме травмы — сдавлении таза в переднезаднем направлении (перелом се-

далищной кости) или нагрузке на большой вертел (перелом лобковой кости).

Общее состояние больных с неосложненными переломами тазового кольца обычно вполне

удовлетворительное. Они жалуются на боли в области лобка (при переломе лобковых костей)

или в промежности (при переломе седалищных костей) на стороне повреждения. Боль усилива-

ется при попытке движения ногой. Характерным является симптом Габая (при повороте со спи-

ны на бок пострадавший поддерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или стопой

ноги здоровой стороны; при повороте из бокового положения на спину сохраняет это фиксиро-

ванное положение обеих ног). Сдавление таза в боковых и переднезаднем направлениях, а так-

же пальпация лобка или седалищных бугров вызывают боль в области перелома. В ряде случаев

может быть положительным симптом «прилипшей пятки»: пострадавший не может оторвать от

опоры прямую ногу, но приподнятую конечность удерживает самостоятельно. Однако чаще

больной не может ни оторвать от опоры прямую ногу, ни удержать ее в приподнятом положе-

нии.

Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца. При таких повреждениях

каждая половина таза оказывается связанной с крестцом только с одной стороны. Резко нару-

шается опорность таза. Выделяют следующие повреждения:

— вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крестца;

— разрыв крестцово-подвздошного сочленения;

— вертикальный перелом подвздошной кости;

— перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или двух сторон;

— перелом лобковой и седалищной костей с одной или двух сторон (перелом типа «бабоч-

ки»);

— разрыв симфиза.

Эта группа тяжелых повреждений таза встречается наиболее часто (до 50 %). Они, как пра-

вило, сопровождаются шоком и повреждением тазовых органов. Механизм травмы в большин-

стве случаев непрямой: переднезаднее или боковое сдавление таза, падение со значительной

высоты и т.д.

Повреждения переднего полукольца таза. Пострадавшие жалуются на боль в тазовой об-

ласти и промежности. Движение ногами вызывает усиление болей; положение вынужденное.

При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедрен-

ных и коленных суставах, бедра разведены — положение «лягушки» (симптом Волковича). При

переломе вблизи симфиза и его разрывах бедра сведены и слегка согнуты; попытка развести их

вызывает резкую боль. Симптом «прилипшей пятки» резко положителен. Пальпация в области

лобка и седалищных бугров болезненна. При переднезаднем и боковом сдавлении таза усили-

ваются боли в области перелома. Резкое усиление болей отмечается и при попытке развести

подвздошные кости в стороны. При разрыве симфиза с большим расхождением лобковых кос-

тей иногда удается пропальпировать промежуток между ними.

При анализе рентгенограмм следует учитывать, что ширина лобкового сочленения с возрас-

том меняется. Так, в 18 лет его ширина равна 6 мм, а в дальнейшем уменьшается до 2 мм.

Повреждения заднего полукольца . Изолированные повреждения заднего полукольца (раз-

рыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца или подвздошной

кости) встречаются реже по сравнению с травмами переднего. При осмотре это повреждение

можно заподозрить по положению пострадавшего: таз несколько повернут так, что больной ле-

жит на здоровом боку. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болез-

ненны. При пальпации отмечается болезненность в области повреждения. При разрывах крест-

цово-подвздошного сочленения удается пальпировать смещенный кзади край подвздошной

кости. Иногда на рентгенограмме в переднезадней проекции не удается выявить подобный раз-

рыв. В этих случаях прибегают к специальным укладкам, поворачивая таз на 20° в противопо-

ложную сторону.

Повреждения с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуко-

лец (типа Мальгеня). При этом повреждении полностью утрачивается связь половины таза с

крестцом. Опорность таза полностью нарушена. Половина таза, не связанная с позвоночником

(с крестцом), под действием тяги мышц спины и живота смещается вверх.

Различают:

— двусторонний перелом типа Мальгеня, при котором и переднее, и заднее полукольца по-

вреждаются с обеих сторон;

— односторонний, или вертикальный, перелом типа Мальгеня — перелом переднего и зад-

него полуколец с одной стороны;

— косой, или диагональный, перелом типа Мальгеня — переднее полукольцо ломается с од-

ной, а заднее — с другой стороны;

— вывих безымянной кости;

— разрыв симфиза с переломом заднего полукольца;

— сочетание разрыва крестцово-подвздошного сочленения с переломом переднего полу-

кольца таза.

Переломы с нарушением целостности тазового кольца — наиболее тяжелое повреждение

костей таза, чаще всего сопровождающееся шоком. Механизм травмы всегда непрямой. Самый

частый механизм травмы, приводящий к этим повреждениям, — сдавление таза, реже — паде-

ние с высоты.

Кроме болей в области переломов, отмечается резкое нарушение функции нижних конечно-

стей. В первые часы после травмы появляются кровоподтеки в области мошонки, промежности

и пупартовой связки. При осмотре можно отметить асимметрию половин таза, смещение одной

из половин его вверх на 2—3 см. Смещение половины таза вверх определяется сравнением рас-

стояний от мечевидного отростка до передневерхних остей с обеих сторон. При боковом сдавлении или разводящей нагрузке на крылья подвздошных костей, кроме резкого уси-

ления болей в области переломов, отмечается подвижность половины таза.

Переломы вертлужной впадины. Эти повреждения подразделяются следующим образом:

— переломы края вертлужной впадины, которые могут сопровождаться вывихом (чаще зад-

неверхним) бедра;

— переломы дна вертлужной впадины без смещения;

— переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра (смещением головки

бедра внутрь в сторону полости таза)

Перекладывание или неосторожная транспортировка больного с повреждением таза

могут привести к вторичному смещению отломков, усилению кровотечения и усугубле-

нию шока.

Обширная забрюшинная гематома при переломах костей таза, поднимающаяся до околопо-

чечной клетчатки, может обусловить напряжение мышц живота и симптомы раздражения брю-

шины (псевдоабдоминальный синдром). В этих случаях перкуторно может отмечаться приту-

пление в отлогих местах живота, не перемещающееся при изменении положения тела (симптом

Джойса) . Иногда клиническая картина острого живота бывает настолько выражена, что прихо-

дится прибегать к диагностическому лапароцентезу или лапароскопии, а иногда и к диагности-

ческой лапаротомии.

Повреждения тазовых органов

Повреждения уретры. При переломах костей таза (особенно со значительным смещением

или огнестрельных) часто встречаются повреждения уретры, которые могут сочетаться с трав-

мой других органов (в первую очередь с повреждением прямой кишки). Различают непрони-

кающие и проникающие повреждения уретры. В первом случае повреждаются одна или две из

трех оболочек уретры. При проникающих разрывах повреждены все три оболочки уретры, ее

просвет сообщается с парауретральными тканями.

По локализации ранения различают повреждения передней и задней уретры. Повреждения

передней уретры легче диагностируются и протекают более благоприятно. Затеки при них бо-

лее поверхностные, ограниченные, легко распознаются и дренируются. Диагностика и лечение

повреждений задней уретры представляют значительно большие трудности.

В диагностике повреждений уретры большое значение имеет уретроррагия — выделение

крови из мочеиспускательного канала. При повреждении передней уретры уретроррагия более

выражена и наблюдается вне акта мочеиспускания. Разрывы задней уретры сопровождаются

значительно меньшим кровотечением, которое может отсутствовать вне акта мочеиспускания.

В этом случае уретроррагия может проявляться лишь выделением капли крови при попытке

мочеиспускания. Выявить уретроррагию можно получением капли крови из уретры, надавливая

на нее пальцем от промежности до конца мочеиспускательного канала или на предстательную

железу через прямую кишку. Об уретроррагии в анамнезе можно судить по остаткам крови на

головке полового члена или одежде. Уретроррагия может быть как при проникающих, так и не-

проникающих ранениях уретры.

В условиях этапного лечения повреждение уретры является противопоказанием к ка-

тетеризации мочевого пузыря как с целью диагностики, так и в качестве лечебной мани-

пуляции

Повреждения мочевого пузыря. Повреждения мочевого пузыря наступают в результате ра-

нения костным отломком или оружием, а также от резкого сдавления наполненного пузыря или

натяжения его связок. Три четверти всех повреждений мочевого пузыря сочетаются с перело-

мами костей таза.

Различают проникающие и непроникающие повреждения мочевого пузыря. Непроникаю-

щие разрывы могут быть наружными (без повреждения слизистой оболочки) или внутренними

(со стороны слизистой оболочки).

При проникающих ранениях повреждаются все слои стенки мочевого пузыря, и его полость

сообщается с околопузырным пространством. Встречается также двухэтапный разрыв мочевого

пузыря, при котором непроникающий разрыв после дополнительной травмы, переполнения мо-

чевого пузыря или разрушения сохранившихся слоев мочой становится проникающим.

Локализация проникающего повреждения имеет принципиальное значение. По этому прин-

ципу выделяют внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы. При внутрибрюшинном разры-

ве повреждается верхняя или задневерхняя стенка пузыря, покрытая брюшиной, и моча через

образовавшийся дефект изливается в брюшную полость. При внебрюшинном проникающем

разрыве повреждаются боковые, передняя, задняя стенки, не покрытые брюшиной, или проис-

ходит полный отрыв мочевого пузыря в области его шейки. Моча при этом изливается в пара-

везикальную клетчатку.

Повреждения прямой кишки

Принципиально важно разделение проникающих ранений прямой кишки на внутрибрю-

шинные и внебрюшинные.

Клиническая картина и диагностика внутрибрюшинного повреждения прямой кишки опре-

деляются симптомокомплексом повреждения полого органа живота (см. главу 16).

Ранняя диагностика внебрюшинных повреждений основана на достоверных и вероятных

симптомах.

К достоверным признакам относятся непроизвольное отхождение кала и зияние заднего про-

хода при ранениях промежности, кровь в испражнениях, выделение кала или (и) отхождение

газов через рану. При сочетании внебрюшинных повреждений прямой кишки и повреждения

мочевого пузыря достоверными симптомами являются отхождение мочи через прямую кишку,

кала и газов — через мочевой пузырь и уретру.

К вероятным признакам относят позывы на дефекацию.

Первая медицинская и доврачебная помощь

В задачу первой медицинской и доврачебной помощи входит выполнение комплекса про-

тивошоковых мероприятий: освобождение пострадавших от действия травмирующего агента,

временная остановка наружного кровотечения при наличии ран, проведение обезболивания,

транспортная иммобилизация.

Лучшим средством транспортировки пострадавших с тяжелыми повреждениями таза явля-

ются пневматические носилки. Если таковых нет, то транспортировку осуществляют на стан-

дартных носилках, связав колени между собой и подложив под них импровизированный валик. При отсутствии носилок прибегают к иммобилизации подручными средствами, ис-

пользуя щиты, столешницы, сбитые между собой доски и т.д.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь включает неотложные врачебные мероприятия по профилактике

или компенсации уже развившегося шока, борьбу с кровотечением и профилактику инфекци-

онных осложнений. В связи с этим диагностической задачей врача является выявление шока,

наружного и внутреннего кровотечения, повреждений костей таза и тазовых органов.

При сортировке выделяют группу пострадавших с декомпенсированным шоком, а также с

продолжающимся наружным кровотечением. Их направляют в перевязочную для остановки

кровотечения и проведения противошоковых мероприятий. Далее определяют пострадавших с

задержкой мочи и переполненным мочевым пузырем, которые также направляются в перевя-

зочную. Пострадавшие в терминальном состоянии направляются на площадку для агонирую-

щих. Оставшимся по показаниям выполняется внутритазовая блокада, после чего они могут

быть эвакуированы в положении лежа.

Основой оказания первой врачебной помощи пострадавшим является противошоковая тера-

пия.

При остановке наружного кровотечения , особенно из ягодичной области, приходится ино-

гда сталкиваться со значительными трудностями. В этой зоне допустимо наложение зажимов

или прошивание тканей в ране ad mass.

Для обезболивания при переломах костей таза производят внутритазовую блокаду по

Школьникову — Селиванову. Помимо анальгетического эффекта, эта блокада в некоторой сте-

пени выполняет и гемостатическую роль, так как новокаиновый инфильтрат сдавливает сосуды

тазовой клетчатки. При изолированных переломах крестца, копчика и разрывах симфиза более

целесообразна анестезия места перелома с введением анестетика непосредственно в зону по-

вреждения.

Инфузионная противошоковая терапия проводится по стандартной схеме.

При переполненном мочевом пузыре пострадавших направляют в перевязочную, где опреде-

ляют наличие или отсутствие разрыва уретры (продолжающаяся или состоявшаяся уретрорра-

гия). При отсутствии уретроррагии выпускают мочу мягким катетером, при наличии уретрор-

рагии или неудачных попытках катетеризации (настойчивые повторные попытки катетеризации

недопустимы!) — при помощи надлобковой пункции мочевого пузыря. Пункция производится

строго по средней линии на 0,6—1 см выше лобкового сочленения.

Плохо наложенные на раны повязки исправляют или заменяют новыми. При наличии ран

или признаков повреждений тазовых органов вводят антибиотики, при открытых повреждени-

ях — противостолбнячную сыворотку и анатоксин.

Квалифицированная медицинская помощь

Выделяют группу пострадавших с повреждениями таза, осложненными продолжающимся

кровотечением. Их направляют в операционную для остановки кровотечения. Остальных по-

страдавших с шоком направляют в противошоковую. Важным для дальнейшей сортировки яв-

ляется определение наполнения мочевого пузыря. Если мочевой пузырь переполнен и постра-

давший не в состоянии помочиться, моча должна быть выведена в перевязочной (если нет при-

знаков шока) или в противошоковой. Там же проводится уточнение диагноза, определяются по-

казания к дальнейшему оперативному или консервативному лечению. Пострадавшие с призна-

ками повреждений прямой кишки или внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря

направляются в операционную. Пораженные, находящиеся в необратимой стадии шока, на-

правляются в госпитальную.

В условиях этапного лечения при повреждениях уретры и мочевого пузыря любой локализа-

ции накладывают надлобковый свищ (эпицистостому). Для наложения надлобкового свища

может быть использована одна из высоко расположенных ран передней стенки живота. Если

эпицистостомия не сочетается с другими оперативными вмешательствами на органах малого

таза, она выполняется в перевязочной, если нет уверенности в отсутствии повреждений внут-

ренних органов — в операционной (в этих случаях операцию начинают с нижнесрединной ла-

паротомии и ревизии брюшной полости ).

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря и прямой кишки обязательно ушивают соот-

ветственно двухрядным и трехрядным швом. Нежизнеспособные края внутрибрюшинных ран

мочевого пузыря и прямой кишки экономно иссекают. Брюшную полость тщательно осушают и

зашивают наглухо с оставлением дренажей. Приступают к ревизии мочевого пузыря, его сана-

ции, ушиванию внебрюшинных ран и наложению надлобкового свища. Для этого пузырь

вскрывают как можно выше по средней линии. В разрез вводят толстый дренаж и фиксируют

кисетным швом, наложенным на стенку пузыря по краям разреза. Пузырь фиксируют несколь-

кими швами к прямым мышцам живота, а дренаж подшивают к коже. В околопузырное про-

странство вводят марлевые тампоны. При развившихся затеках и сопутствующих переломах

костей или повреждениях тазобедренного сустава дренируют паравезикальную клетчатку из

дополнительных разрезов.

Небольшие внебрюшинные разрывы, особенно задней стенки и дна пузыря, не зашивают,

ограничиваясь дренированием паравезикальной клетчатки.

Дренаж паравезикальной клетчатки осуществляют по Буяльскому — Мак-Уортеру через

запирательное отверстие, по Куприянову — через промежность, по Шапиро — между задним

проходом и копчиком, по методу Старкова — над пупартовой связкой.

При оказании квалифицированной помощи первичный шов при повреждениях уретры

не накладывают.

При повреждениях уретры накладывают надлобковый свищ, дренируют затеки. Кроме того,

производят попытку катетеризации уретры со стороны мочевого пузыря . Если при этом не

удается провести его в дистальный отрезок уретры, то делают разрез промежности над местом

повреждения. Здесь обнаруживают катетер, проведенный в проксимальном отделе уретры, и

под визуальным контролем продвигают его дистальнее. Катетер закрепляют. В дальнейшем в

ряде случаев в месте разрыва уретры над катетером образуется соединительнотканный рубец и

восстанавливается ее проходимость.

После наложения цистостомы больным с повреждением мочевого пузыря и уретры необхо-

димо наладить активный дренаж: мочевого пузыря. При отсутствии автоматических аспираторов пользуются дренажом по принципу сифона. Для этого конец дренажной трубки погру-

жают в емкость с раствором антисептика, расположенную ниже уровня мочевого пузыря.

Транспортируют этих пострадавших в положении на животе, обеспечивающем дренаж мочево-

го пузыря через цистостому.

Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь включает:

— предупреждение и лечение мочевых затеков, паравезикальных и параректальных флег-

мон;

— лечение открытых и закрытых переломов костей таза, включая профилактику и лече-

ние осложнений;

— реконструктивные вмешательства на прямой кишке и мочевыводящих путях;

— закрытие надлобкового свища и противоестественного заднего прохода.

При развитии воспалительных осложнений (остеомиелита, затеков) лечение проводится

согласно принципам гнойной хирургии.

Лечение переломов костей таза. Особое внимание при лечении переломов костей таза в

специализированном стационаре должно быть обращено на возможно более раннее достижение

репозиции смещенных отломков (при переломах со смещением). Если через несколько дней по-

сле травмы репозиция не достигнута, она становится весьма трудно восполнимой консерватив-

ными, а через 1,5-2 нед — и оперативными методами. Сохранившиеся смещения (особенно при

переломах типа Мальгеня) в дальнейшем приводят к инвалидизации.

При краевых переломах таза лечение консервативное: новокаиновые блокады, постельный

режим в течение 3—4 нед в функционально выгодном положении. Назначают физиотерапию

(ФТЛ), лечебную физкультуру (ЛФК). Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

Переломы верхней передней и нижней передней остей. После обезболивания конечность ук-

ладывают на шину Белера или ортопедическую подушку в положении сгибания в тазобедрен-

ном и коленном суставах до угла 140—150°. Постельный режим — 3-4 нед, ФТЛ, ЛФК. Трудо-

способность восстанавливается через 4-5 нед.

Перелом седалищного бугра. Анестезия области перелома. Постельный режим в течение 3—

4 нед в положении на животе с разгибанием в тазобедренном и сгибанием в коленном суставе

до угла 150°. С этой целью под голень подкладывают валик. Можно также уложить больного в

положении на здоровом боку с тем же положением конечности на стороне перелома. На-

значают ФТЛ, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 4 — 5 нед.

Перелом крыла подвздошной кости. Внутри-тазовая анестезия на стороне повреждения. По-

стельный режим в течение 3 нед. Конечность укладывают на шину Белера или ортопедическую

подушку. Назначают ФТЛ, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения. Лечение сводится к обезболи-

ванию места перелома и соблюдению постельного режима на щите в течение 3—4 нед. Под по-

ясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик

или резиновый круг такой высоты, чтобы периферический фрагмент крестца не касался посте-

ли. Этим достигаются разгрузка области перелома и репозиция сместившегося отломка. Назна-

чают обезболивающие свечи, ФТЛ, ЛФК. Сидеть разрешают через 1,5—2 мес.

Повреждения копчика. Обезболивание места перелома, переломовывиха или вывиха копчи-

ка. Лучшее обезболивание достигается при выполнении пресакральной блокады. При перело-

мах без смещения назначают постельный режим, больной должен лежать на резиновом круге в

течение 2—3 нед. Назначают свечи с вольтареном или индометацином, ФТЛ, ЛФК. При пере-

ломах со смещением, переломовывихах и вывихах производят предварительно репозицию и

устранение вывиха через прямую кишку. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед,

Переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца . Лечение сводится

к обезболиванию в виде внутритазовой блокады на стороне перелома или с обеих сторон. Боль-

ного укладывают на щит в положении «лягушки» (ноги слегка согнуты в коленных и тазобед-

ренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, а стопы сближены) сроком до

2,5—3 нед. За этот срок восстанавливается мышечный тонус, больной становится способен

«оторвать пятку» от постели, после чего ему разрешают ходить. Назначают ЛФК, ФТЛ. Работо-

способность восстанавливается через 7—8 нед.

Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца . При повреждении

переднего полукольца лечение включает внутритазовые блокады с одной или обеих сторон в зависимости от характера перелома и укладывание больного на гамачке или специальном поясе

с перекрестными тягами на 6— 7 нед.

При значительном смещении отломков или расхождении симфиза проводится накостный

или внеочаговый (с применением стержневого аппарата) остеосинтез. Назначают ЛФК, ФТЛ.

Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед.

При нарушении непрерывности заднего полукольца после внутритазовой анестезии больного

укладывают или на щит на спину в положении небольшого сгибания и отведения ноги на сто-

роне перелома, или в гамак без перекрестной тяги. Постельный режим в течение 8—10 нед. На-

значают ЛФК, ФТЛ. Ходьбу с помощью костылей разрешают через 10—11 нед, полную нагруз-

ку — не ранее 13—15 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес.

При смещениях, не устраняемых консервативно, а также с целью более ранней активизации

показано оперативное лечение в виде накостного остеосинтеза или с использованием аппарата

для вне-очаговой фиксации.

При переломах костей таза с нарушением тазового кольца в переднем и заднем отделах (типа

Мальгеня) после внутритазовой анестезии больного укладывают в гамак и осуществляют по-

стоянное скелетное вытяжение за мыщелки обоих бедер на стандартных шинах в среднефизио-

логическом положении с поддерживающими грузами при переломах без смещения и большими

(до 12—16 кг) грузами при переломах со смещением. Вытяжение осуществляют до 8—9 нед с

последующей активизацией больного на костылях. Полную нагрузку разрешают через 3,5—4,5

мес. Показаны ЛФК, ФТЛ. В последнее время эти переломы начинают вести более активно из-

за длительности консервативных методов лечения. В первые сутки после травмы производят

оперативные пособия в виде внеочагового и накостного остеосинтеза, что позволяет активизи-

ровать больных в течение первых 10—14 дней после травмы.

Переломы вертлужной впадины . При краевых переломах и переломах дна вертлужной

впадины без смещения фрагментов осуществляют скелетное вытяжение по оси бедра на шине

Бел ера в течение 4—5 нед с грузом 6—-7 кг. После стихания болей приступают к ЛФК, назна-

чают ФТЛ. Дозированную нагрузку разрешают через 6—7 нед, полную — через 9—11 нед. При

переломах вертлужной впадины, сопровождающихся вывихом или подвывихом, после их уст-

ранения (под наркозом) сустав разгружают постоянным скелетным вытяжением за мыщелки

бедра или по оси шейки бедра при помощи длинного винта, введенного в подвертельную об-

ласть. Если не удается консервативно провести репозицию отломков, проводят оперативное ле-

чение.

При лечении «функциональных блокад» крестцово-подвздошных суставов производят

ручное деблокирование крестцово-подвздошных суставов с использованием специальных

Переломы костей таза. При осмотре тазовой области необходимо прежде всего обращать внимание на локализацию ран входного и выходного отверстий. По направлению раневого канала можно заподозрить повреждение костей или тазовых органов или сосудов. Ощупывание и, давление на лобковую и седалищную кости, крыло подвздошной кости-при переломе всегда болезненно. Осторожное давление с боков на крылья подвздошных костей или на большие вертелы бедер при переломе тазового кольца вызывает боль на месте перелома.

Важное значение для диагностики переломов таза имеет пальцевое исследование прямой кишки, при котором часто удается определить не только перелом, по и смещение отломков костей. При сопутствующих повреждениях прямой кишки на введенном пальце остается кровь, а иногда пальцем обнаруживается и дефект в стенке кишки.

Характерным для перелома костей тазового кольца является симптом «прилипшей пятки». Раненый не может поднять-вытянутую ногу, так как возникающее при этом напряжение подвздошно-поясничной мышцы вызывает смещение костных отломков и резкую боль в области перелома. Пытаясь поднять конечность, раненый сгибает ее в тазобедренном и коленном суставах, не отрывая пятки от носилок.

При ранениях таза необходимо всегда проверить, не поврежден ли тазобедренный сустав. Болезненность в области тазобедренного сустава, возникающая при поколачивании по пятке вытянутой конечности или при движении в суставе, может указывать на перелом вертлужной впадины.

Решающее значение для распознавания перелома таза имеет рентгенограмма, сделанная на большой пленке для того, чтобы получить рентгеновское изображение всего таза.

Ранения мочевого пузыря. Повреждения этого органа относятся к числу наиболее частых. Различают внутрибрюшинные и внебрюшинные, изолированные и сочетанные ранения мочевого пузыря.

Ранения могут быть пулевыми и осколочными, сквозными или слепыми. Необходимо помнить, что при ранениях мочевого пузыря входное отверстие не всегда располагается над лобком. Довольно часто рана входного отверстия располагается в области живота, ягодиц, промежности, наружной или внутренней поверхности верхней трети бедра (рис. 83). Особенно важно это помнить при слепых ранениях таза, когда входное отверстие располагается на значительном расстоянии от мочевого пузыря, что очень затрудняет распознавание повреждения.

Рис. 83. Возможное расположение раневых каналов при ранениях мочевого пузыря.

Ранение мочевого пузыря может быть нанесено, отломками раздробленных лобковых костей. Характер повреждения мочевого пузыря зависит от степени наполнения его мочой, от размеров, формы и живой силы ранящего снаряда. При наполненном мочевом пузыре и при ранении на близком расстоянии может проявиться гидродинамический эффект, который приведет к обширному разрушению стенок этого органа.

Внутрибрюшинные ранения пузыря сопровождаются истечением мочи в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита. Одновременное повреждение тонкой или толстой кишки и инфицирование брюшной полости кишечным содержимым еще более отягощает прогноз ранения.

Внебрюшинные ранения мочевого пузыря часто сочетаются с повреждениями тазовых костей и прямой кишки. Моча через рану поступает в околопузырную клетчатку, образуя мочевые затеки. При ранениях мочевого пузыря без нарушения диафрагмы таза такие затеки могут распространятся на переднюю брюшную стенку, в паховые области, полость малого таза и забрюшинное пространство, а через внутреннее отверстие бедренного и через отверстие запирательного каналов — на бедро и ягодицы. При нарушении целости мочеполовой диафрагмы мочевые затеки проникают в промежность, ишиоректальное пространство, в мошонку.

Скопление мочи в клетчатке приводит к образованию карманов и полостей. Как правило, в этих случаях из мочи выпадают фосфаты и пропитывают окружающие ткани. Вены клетчатки к поврежденных костей таза тромбируются, а инкрустированные солями мягкие ткани омертвевают. При переломе тазовых костей отломки также омываются мочой и подвергаются некрозу — возникает остеомиелит, который обычно протекает тяжело.

Вследствие снижения местной сопротивляемости пропитанных мочой тканей грануляционный вал в области раневого канала не образуется, и некротический процесс быстро прогрессирует, сопровождаясь общими септическими явлениями.

При ранениях мочевого пузыря диагностика должна быть возможно ранней, так как от этого во многих случаях зависит исход ранения. При этом важно не только распознать ранение пузыря, но и установить характер его повреждения (внутрибрюшинное или внебрюшинное, комбинированное или изолированное ранение), а также наличие осложнений.

Распознавание внутрибрюшинных ранений мочевого пузыря в ранние сроки после ранения нередко бывает затруднительным и требует очень тщательного осмотра раненых. Сильные боли в области ранения, особенно при переломах тазовых костей, и шок, часто сопутствующий огнестрельным повреждениям таза, могут затушевать картину развивающегося перитонита. При этом необходимо учитывать, что мочевой перитонит развивается не так быстро и бурно, как перитонит при ранениях кишечника.

По расположению ран входного и выходного отверстий определяется направление раневого канала, что в сопоставлении с клиническими данными позволяет прийти к правильному заключению о характере ранения. Наиболее важными признаками внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря являются отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) и симптомы развивающегося перитонита.

Перкуссия дает возможность определить укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота, что свидетельствует о скоплении в брюшной полости свободной жидкости. Однако симптом этот поздний, наличие жидкости в брюшной полости выявляется не раньше чем через 12—24 часа даже при максимальном наполнении мочевого пузыря в момент ранения. При исследовании через прямую кишку нередко определяется нависание ее передней стенки вследствие скопления жидкости в нижнем отделе брюшной полости уже в первые часы после ранения.

При одновременном ранении кишечника симптомы острого гнойного перитонита развиваются более бурно и картина проникающего ранения живота проявляется отчетливее. Однако при сопутствующем ранении кишечника резко выраженные перитонеальные явления могут настолько приковывать внимание врачей, что ранение мочевого пузыря до оперативного вмешательства остается нераспознанным.

При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря чаще имеют место ложные позывы па мочеиспускание. Иногда раненые даже могут мочиться самостоятельно, выделяя небольшие порции мочи, в большинстве случаев с примесью крови.

Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Мочевой пузырь над лобком не определяется. Однако вскоре после ранения (спустя 10—12 часов) над лобком и в паховых областях начинают отмечаться укорочение перкуторного звука и пастозность, зависящие от инфильтрации тканей мочой. При широко зияющем раневом канале моча может вытекать через рану наружу. Выделение из прямой кишки мочи и наличие частиц кала в моче свидетельствуют о сопутствующем ранении прямой кишки.

Нередко общее состояние раненых начинает ухудшаться еще до того, как инфильтрация тканей мочой приведет к местным изменениям в виде пастозности и припухлости в соответствующих областях. У таких раненых наблюдается повышение температуры, недомогание, озноб, сухость во рту, жажда. Пульс и дыхание учащаются, затем появляются местные изменения. Пальпация в области мочевой инфильтрации болезненна. Кожа посте пенно меняет окраску, становится голубовато-желтой, багровой, фиолетовой, что зависит от кровоизлияний и развития инфекции. При вскрытии мочевых затеков выделяются моча и жидкий гной. Во вскрытой полости находится некротизированная клетчатка, отторжение которой затягивается на длительное время.

Ввиду того, что на основании клинической картины диагностировать ранение мочевого пузыря не всегда возможно, допустимо пользоваться специальными методами Исследования, в частности, катетеризацией и контрастной рентгенографией.

При введении катетера в мочевой пузырь моча или совершенно не выделяется, или выделяется в очень небольшом количестве с примесью крови.

При внутрибрюшииных ранениях мочевого пузыря в более позднем периоде (через 12—24 часа после ранения) при катетеризации может выделиться очень большое количество жидкости (до 800—1000 мл), несмотря на то, что неркуторной пальпаторно над лобком мочевой пузырь не определяется (симптом Зельдовича). Эта жидкость вытекает из брюшной полости через поврежденную стенку мочевого пузыря и представляет собой смесь мочи и иеритонеалыюго экссудата.