Реклама на портале

Ход операции открытой холецистэктомии через лапаротомию. Подготовка и ход холецистэктомии Холецистэктомия виды операций

Лапароскопическая холецистэктомия – это полноценная хирургическая операция, во время которой происходит удаление желчного пузыря с применением лапароскопа. Она отличается от классического вмешательства отсутствием больших разрезов, поэтому является менее травматичным. Такая процедура предполагает наличие только небольшого отверстия, которое проделывают в брюшной стенке. За счет этого всего через 3-6 дней послеоперационной реабилитации пациента отпускают домой, а за месяц он может вернуться к привычному образу жизни.

Здесь стоит сказать, что лапароскопическая холецистэктомия является плановой операцией для тех, у кого присутствуют серьезные патологии желчного пузыря, которые невозможно вылечить при помощи медикаментов. Всего же показаниями к назначаю данного типа лечения считается:

  • Наличие ;
  • Любой тип желчнокаменной болезни;
  • Развития острого холецистита;
  • Поликистоз данного органа;
  • Функциональные расстройства;

При этом классическое хирургическое вмешательство может быть проведено, если на то есть необходимость, любому пациенту, вне зависимости от того, какое у них здоровье. А вот лапароскопия назначается только тем людям, которые не имеют противопоказаний к её проведению. Так, существует целый ряд запретов, из-за которых она не может быть осуществлена:

  • Проблемы свертываемости крови;
  • При терминальном состоянии;
  • Наличие декомпенсации функций легких, либо же сердечно-сосудистой систем

Подготовка к операции

До начала операции, пациента направляют на прохождение целого ряда диагностических процедур, как лабораторных, так и аппаратных, начиная от УЗИ и МРТ, а заканчивая анализами мочи и крови. Если же в ходе обследования у пациента были найдены определенные патологии, из-за которых лапароскопия делается нежелательной, то в этом случае человеку будет назначено специальное лечение. Его суть в том, чтобы стабилизировать общее здоровье человека, а после достижения этого, можно было все-таки провести нужное хирургическое вмешательство.

Когда же противопоказаний к проведению данной операции не будет обнаружено по результатам обследования, то её назначают. Так, за сутки до проведения вмешательства пациент должен сесть на диету, суть которой будет заключаться в употреблении в пищу только легкой еды, которая не нагружает ЖКТ. При этом ужин должен проходить не позднее 19 часов.

К тому же вечером, а также утром до начала проведения холецистэкомии пациенту ставят клизму, либо же вводят ректальное слабительное, для того, чтобы очистить кишечник. Если наблюдается избыточное газообразование, то рекомендуется за несколько дней начать прием Эспумизана. Непосредственно в день проведения хирургической операции, больному запрещено как пить, так и есть. А любой прием медикаментов в это врем должен происходить только с разрешения хирурга, а также анестезиолога.

Особенности операции

Сама процедура удаления лапароскопическим методом желчного пузыря проводится под общей анестезией. В этом случае пациент погружается перед операцией в сон, а уже после того, как она будет закончена – просыпается. Длительность подобного вмешательства напрямую зависит от особенностей организма каждого пациента. Если нет осложнений, то приблизительно через 50 минут операция завершается. Однако если есть какие-то проблемы, то процесс может затянуться до нескольких часов.

После того, как человек был погружен в состояние наркоза, за счет специального прибора хирург производит наполнение углекислым газом брюшной полости пациента. За счет этого появляется полое пространство для осуществления хирургических манипуляций. После этого проделываются 4 маленьких надреза для введения в них хирургических инструментов.

Над пупком надрез используется непосредственно для введения лапароскопа, имеющего видеокамеру, через которую происходит транслирование на экран изображений оперируемой области. За счет введения в другие полости инструментов проводится отделение желчного пузыря от печени, после чего он достается из полости, через имеющийся разрез. Далее вводится дренажная трубка, чтобы убрать жидкость, появившуюся за счет нанесенных травм органам. По завершению операции проводится наложение швов, на разрезы, которые имеют длину не менее 5 мм, а более мелкие оставляются для самостоятельного заживления.

Когда хирургическое вмешательство будет завершено, пациента переводят в отделение интенсивной терапии, в котором ему предстоит находиться до полного его выхода из наркоза. Если отсутствуют какие-либо послеоперационные осложнения после лапароскопической холецистэктомии, то уже через несколько часов после завершения вмешательства, пациента переводят в обычную палату. В ней он тоже будет находиться под присмотром медицинского персонала.

После такого вмешательства человеку не будет требоваться находиться долгое время в постельном режиме, за счет чего спустя 5-6 часов после его завершения, больному можно будет вставать. Однако делать это все же необходимо осторожно, чтобы не разошлись вши, поэтому в присутствии медсестры. К тому же в день проведения операции, человек также должен будет отказаться от приема любой пищи. А вот пить ему можно будет только негазированную воду и то только небольшими глотками и не более полулитра в день.

Уже через сутки, пациенту будет можно передвигаться без медсестер, а также принимать пищу, которая будет состоять всего из нескольких ложек специального диетического супа (его готовят непосредственно в больничной столовой). При хорошем самочувствии, также со временем можно будет добавлять в рацион жидкие каши, обезжиренный творог, а также некислые фрукты. При этом будет запрещено кушать любую «тяжелую» пищу, от жирной и жаренной, до кофе и сладостей.

Также в этот период будет проведено удаление из живота пациента дренажа. Такого рода процедура будет происходить в комплексе с обработкой ран, что не принесет человеку неприятных ощущений. Спустя, примерно, 5-6 дней, исходя из состояния здоровья, человека выписывают домой. Однако если будут присутствовать определенные осложнения, его могут на несколько дней задержать в стационаре. Во время выписки хирург назначает амбулаторное лечение, с приемом определенных медицинских препаратов, а также расписывает суть предстоящей ему восстановительной диеты.

Реабилитация

В течение последующих 30 дней после того, как была проведена лапароскопическая холецистэктомия, пациенту будет запрещено проводить любые физические нагрузки и заниматься спортом, иметь активную половую жизнь, ходить в дальние походы, а также посещать пляжи, бассейны и даже баню.

К тому же не разрешается в этот период поднимать предметы весом более 3 кг. При этом даже при наличии хорошего самочувствия у человека, ему не рекомендуется спешить с началом выхода его на работу, а также пытаться заниматься той деятельностью, которая требует траты большого количества сил.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Удаление желчного пузыря считают одной из самых частых операций. Оно показано при желчнокаменной болезни, остром и хроническом холецистите, полипах и новообразованиях. Операция проводится открытым доступом, миниинвазивно и лапароскопически.

Желчный пузырь – важный орган пищеварения, который служит резервуаром желчи, необходимой для переваривания пищи. Однако нередко он создает значительные проблемы. Наличие камней, воспалительный процесс провоцируют боль, дискомфорт в подреберье, диспепсию. Нередко болевой синдром так выражен, что больные готовы раз и навсегда избавиться от пузыря, лишь бы не испытывать больше мучений.

Помимо субъективных симптомов, поражение этого органа может вызвать серьезные осложнения, в частности, перитонит, холангит, желчную колику, желтуху, и тогда выбора уже нет – операция жизненно необходима.

Ниже попробуем разобраться, когда нужно удалить желчный пузырь, как подготовиться к операции, какие возможны виды вмешательства и как следует изменить свою жизнь после лечения.

Когда нужна операция?

Вне зависимости от вида планируемого вмешательства, будь то лапароскопия или полостное удаление желчного пузыря, показаниями к хирургическому лечению являются:

  • Желчнокаменная болезнь.
  • Острое и хроническое воспаление пузыря.
  • Холестероз при нарушенной функции желчевыведения.
  • Полипоз.
  • Некоторые функциональные расстройства.

желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь выступает обычно главной причиной большинства холецистэктомий. Это вызвано тем, что присутствие камней в желчном пузыре нередко вызывает приступы желчной колики, которая повторяется более чем у 70% больных. Кроме того, конкременты способствуют развитию и других опасных осложнений (перфорация, перитонит).

В некоторых случаях заболевание протекает без острых симптомов, но с тяжестью в подреберье, диспепсическими нарушениями. Этим пациентам также необходима операция, которая проводится в плановом порядке, а ее основная цель – предупредить осложнения.

Желчные камни могут быть обнаружены и в протоках (холедохолитиаз), что представляет опасность ввиду возможной обтурационной желтухи, воспаления протоков, панкреатита. Операция всегда дополняется дренированием протоков.

Бессимптомное течение желчнокаменной болезни не исключает возможность операции, которая становится необходимой при развитии гемолитической анемии, когда размер камней превышает 2,5-3 см в связи с возможностью пролежней, при высоком риске осложнений у молодых больных.

Холецистит

Холецистит – это воспаление стенки желчного пузыря, протекающее остро или хронически, с рецидивами и улучшениями, сменяющими друг друга. Острый холецистит с наличием камней служит поводом к срочной операции. Хроническое течение заболевания позволяет провести ее планово, возможно – лапароскопически.

Холестероз долго протекает бессимптомно и может быть обнаружен случайно, а показанием к холецистэктомии он становится тогда, когда вызывает симптомы поражения желчного пузыря и нарушение его функции (боль, желтуха, диспепсия). При наличии камней, даже бессимптомный холестероз служит поводом к удалению органа. Если в желчном пузыре произошел кальциноз, когда в стенке откладываются соли кальция, то операция проводится в обязательном порядке.

Наличие полипов чревато озлокачествлением, поэтому удаление желчного пузыря с полипами необходимо, если они превышают 10 мм, имеют тонкую ножку, сочетаются с желчнокаменной болезнью.

Функциональные расстройства желчевыведения обычно служат поводом к консервативному лечению, но за рубежом такие пациенты все же оперируются из-за болевого синдрома, снижения выброса желчи в кишечник и диспепсических расстройств.

К операции холецистэктомии есть и противопоказания, которые могут быть общими и местными. Конечно, при необходимости срочного хирургического лечения ввиду угрозы жизни пациента, некоторые из них считаются относительными, поскольку польза от лечения несоизмеримо выше возможных рисков.

К общим противопоказаниям относят терминальные состояния, тяжелую декомпенсированную патологию внутренних органов, обменные нарушения, которые могут осложнить проведение операции, но на них хирург «закроет глаза», если больному требуется сохранить жизнь.

Общими противопоказаниями к лапароскопии считают заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации, перитонит, беременность большого срока, патологию гемостаза.

Местные ограничения относительны, а возможность лапароскопической операции определяется опытом и квалификацией врача, наличием соответствующего оборудования, готовностью не только хирурга, но и больного пойти на определенный риск. К ним относят спаечную болезнь, кальцификацию стенки желчного пузыря, острый холецистит, если от начала заболевания прошло более трех суток, беременность I и III триместра, крупные грыжи. При невозможности продолжения операции лапароскопически, врач вынужден будет перейти к полостному вмешательству.

Виды и особенности операций по удалению желчного пузыря

Операция по удалению желчного пузыря может быть проведена как классически, открытым способом, так и с привлечением малоинвазивных методик (лапароскопически, из минидоступа). Выбор метода определяет состояние пациента, характер патологии, усмотрение врача и оснащение лечебного учреждения. Все вмешательства требуют общего наркоза.

слева: лапароскопическая холецистэктомия, справа: открытая операция

Открытая операция

Полостное удаление желчного пузыря подразумевает срединную лапаротомию (доступ по средней линии живота) либо косые разрезы под реберной дугой. При этом хирург имеет хороший доступ к желчному пузырю и протокам, возможность их осмотреть, измерить, прозондировать, исследовать с использованием контрастных веществ.

Открытая операция показана при остром воспалении с перитонитом, сложных поражениях желчевыводящих путей. Среди недостатков холецистэктомии этим способом можно указать большую операционную травму, плохой косметический результат, осложнения (нарушение работы кишечника и других внутренних органов).

Ход открытой операции включает:

  1. Разрез передней стенки живота, ревизию пораженной области;
  2. Выделение и перевязку (либо клипирование) пузырного протока и артерии, кровоснабжающей желчный пузырь;
  3. Отделение и извлечение пузыря, обработку ложа органа;
  4. Наложение дренажей (по показаниям), ушивание операционной раны.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая операция признана «золотым стандартом» лечения при хронических холециститах и желчнокаменной болезни, служит методом выбора при острых воспалительных процессах. Несомненным преимуществом метода считают малую операционную травму, короткий срок восстановления, незначительный болевой синдром. Лапароскопия позволяет пациенту покинуть стационар уже на 2-3 день после лечения и быстро вернуться к привычной жизни.


Этапы лапароскопической операции включают:

  • Проколы брюшной стенки, сквозь которые вводят инструменты (троакары, видеокамера, манипуляторы);
  • Нагнетание в живот углекислоты для обеспечения обзора;
  • Клипирование и отсечение пузырного протока и артерии;
  • Удаление желчного пузыря из брюшной полости, инструментов и ушивание отверстий.

Операция длится не более часа, но возможно и дольше (до 2 часов) при сложностях доступа к пораженной области, анатомических особенностях и т. д. Если в желчном пузыре есть камни, то их дробят перед извлечением органа на более мелкие фрагменты. В ряде случаев по завершению операции хирург устанавливает дренаж в подпеченочное пространства для обеспечения оттока жидкости, которая может образоваться вследствие операционной травмы.

Видео: лапароскопическая холецистэктомия, ход операции

Холецистэктомия минидоступом

Понятно, что большинство пациентов предпочли бы лапароскопическую операцию, но она может быть противопоказана при ряде состояний. В такой ситуации специалисты прибегают к миниинвазивным техникам. Холецистэктомия минидоступом представляет собой нечто среднее между полостной операцией и лапароскопической.

Ход вмешательства включает те же этапы, что и остальные виды холецистэктомии: формирование доступа, перевязку и пересечение протока и артерии с последующим удалением пузыря, а различие состоит в том, что для проведения этих манипуляций врач использует небольшой (3-7 см) разрез под правой реберной дугой.

этапы удаления желчного пузыря

Минимальный разрез, с одной стороны, не сопровождается большой травмой тканей живота, с другой – дает достаточный обзор хирургу для оценки состояния органов. Особенно показана такая операция больным с сильным спаечным процессом, воспалительной инфильтрацией тканей, когда затруднено введение углекислого газа и, соответственно, лапароскопия невозможна.

После малоинвазивного удаления желчного пузыря больной проводит в больнице 3-5 дней, то есть дольше, чем после лапароскопии, но меньше, чем в случае открытой операции. Послеоперационный период протекает легче, нежели после полостной холецистэктомии, и больной раньше возвращается домой к привычным делам.

Каждый пациент, страдающий тем или иным заболеванием желчного пузыря и протоков, больше всего интересуется, каким именно способом будет проведена операция, желая, чтобы она была наименее травматичной. Однозначного ответа в таком случае быть не может, ведь выбор зависит от характера заболевания и многих других причин. Так, при перитоните, остром воспалении и тяжелых формах патологии врач, скорее всего, вынужден будет пойти на наиболее травматичную открытую операцию. При спаечном процессе предпочтительна миниинвазивная холецистэктомия, а если нет противопоказаний к лапароскопии – лапароскопическая техника, соответственно.

Предоперационная подготовка

Для наилучшего результата лечения важно провести адекватную предоперационную подготовку и обследование больного.

С этой целью проводят:

  1. Общий и биохимический анализы крови, мочи, исследования на сифилис, гепатит В и С;
  2. Коагулограмму;
  3. Уточнение группы крови и резус-фактора;
  4. УЗИ желчного пузыря, желчевыводящих путей, органов брюшной полости;
  5. Рентгенографию (флюорографию) легких;
  6. По показаниям – фиброгастроскопию, колоноскопию.

Части пациентов необходима консультация узких специалистов (гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога), всем – терапевта. Для уточнения состояния желчных путей проводят дополнительные исследования с применением ультразвуковых и рентгеноконтрастных методик. Тяжелая патология внутренних органов должна быть максимально компенсирована, давление следует привести в норму, контролировать уровень сахара крови у диабетиков.

Подготовка к операции с момента госпитализации включает прием легкой пищи накануне, полный отказ от еды и воды с 6-7 часов вечера перед операцией, а вечером и утром перед вмешательством больному проводят очистительную клизму. Утром следует принять душ и переодеться в чистую одежду.

При необходимости выполнения срочной операции времени на обследования и подготовку значительно меньше, поэтому врач вынужден ограничиться общеклиническими обследованиями, УЗИ, отводя на все процедуры не более двух часов.

После операции…

Время нахождения в больнице зависит от вида произведенной операции. При открытой холецистэктомии швы удаляют примерно через неделю, а длительность госпитализации составляет около двух недель. В случае лапароскопии пациент выписывается спустя 2-4 дня. Трудоспособность восстанавливается в первом случае в течение одного-двух месяцев, во втором – до 20 дней после операции. Больничный лист выдается на весь период госпитализации и три дня после выписки, далее – на усмотрение врача поликлиники.

На следующий день после операции удаляется дренаж, если таковой был установлен. Эта процедура безболезненна. До снятия швов их обрабатывают ежедневно растворами антисептиков.

Первые 4-6 часов после удаления пузыря следует воздержаться от принятия пищи и воды, не вставать с постели. По истечении этого времени можно попробовать встать, но осторожно, поскольку после наркоза возможны головокружение и обмороки.

С болями после операции может столкнуться едва ли не каждый пациент, но интенсивность бывает разной при разных подходах лечения. Конечно, ожидать безболезненного заживления большой раны после открытой операции не приходится, и боль в данной ситуации – естественный компонент послеоперационного состояния. Для ее устранения назначаются анальгетики. После лапароскопической холецистэктомии болезненность меньше и вполне терпима, а большинство пациентов не нуждаются в обезболивающих средствах.

Спустя день после операции разрешается встать, походить по палате, принять пищу и воду. Особое значение имеет режим питания после удаления желчного пузыря. В первые несколько суток можно есть кашу, легкие супы, кисломолочные продукты, бананы, овощные пюре, нежирное вареное мясо. Категорически запрещены кофе, крепкий чай, алкоголь, кондитерские изделия, жареные и острые продукты.

Поскольку после холецистэктомии больной лишается важного органа, накапливающего и своевременно выделяющего желчь, ему придется приспосабливаться к изменившимся условиям пищеварения. Диета после удаления желчного пузыря соответствует столу №5 (печеночному). Нельзя употреблять жареные и жирные продукты, копчености и многие пряности, требующие усиленного выделения пищеварительных секретов, запрещены консервы, маринады, яйца, алкоголь, кофе, сладости, жирные кремы и сливочное масло.

Первый месяц после операции нужно придерживаться 5-6-разового питания, принимая пищу небольшими порциями, воды нужно пить до полутора литров в день. Разрешается есть белый хлеб, отварное мясо и рыбу, каши, кисели, кисломолочные продукты, тушеные или приготовленные на пару овощи.

В целом, жизнь после удаления желчного пузыря не имеет существенных ограничений, через 2-3 недели после лечения можно вернуться к привычному образу жизни и трудовой деятельности. Диета показана в первый месяц, далее рацион постепенно расширяется. В принципе, есть можно будет все, но не следует увлекаться продуктами, требующими повышенного желчевыделения (жирные, жареные блюда).

В первый месяц после операции нужно будет несколько ограничить и физическую активность, не поднимать больше 2-3 кг и не выполнять упражнения, требующие напряжения мышц живота. В этот период формируется рубец, с чем и связаны ограничения.

Видео: реабилитация после холецистэктомии

Возможные осложнения

Обычно холецистэктомия протекает вполне благополучно, но все же возможны некоторые осложнения, особенно, у больных пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, при сложных формах поражения желчевыводящих путей.

Среди последствий выделяют:

  • Нагноение послеоперационного шва;
  • Кровотечения и абсцессы в животе (очень редко);
  • Истечение желчи;
  • Повреждение желчных протоков во время операции;
  • Аллергические реакции;
  • Тромбоэмболические осложнения;
  • Обострение другой хронической патологии.

Возможным последствием открытых вмешательств нередко становится спаечный процесс, особенно при распространенных формах воспаления, остром холецистите и холангите.

Поскольку печёночный угол толстой кишки нередко закрывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы, его мобилизуют, рассекая брюшинные связки краниальнее печёночного угла. После этого толстую кишку оттягивают в каудальном направлении, используя прокладку Микулича. Такой же прокладкой отодвигают желудок в медиальном направлении.

На инфундибулярную часть желчного пузыря накладывают зажим Келли, после чего оттягивают его краниально и латерально. Рассекают серозную оболочку, покрывающую ворота печени, а затем идентифицируют портальные структуры (рис. 2). Первым обычно легко находят пузырный проток. Его перевязывают шёлковой лигатурой № 2/0. Двойное лигирование пузырного протока предупреждает миграцию желчных камней через пузырный в общий желчный проток, возможную при манипуляциях на желчном пузыре.

Препарирование треугольника Калло позволяет идентифицировать пузырную артерию, которая может отходить от общей печёночной либо (чаще) от правой печёночной артерии. Их анатомия крайне вариабельна, поэтому диссекцию в этой зоне следует проводить осторожно, тщательно выделяя пузырные проток и артерию на всём протяжении, чтобы не поранить аномальные структуры. Правая печёночная артерия часто сопровождает пузырный проток и/или желчный пузырь и лишь после этого изгибается назад, к паренхиме печени. Поэтому на протяжении 1-2 см её легко спутать с пузырной артерией.

Препарировать артерии нужно так, чтобы было чётко видно место вхождения пузырной артерии в желчный пузырь. Пузырная артерия часто достигает чуть выше пузырного протока, в перпендикулярном направлении. Вновь подчеркнём, что артерия, идущая параллельно пузырному протоку, скорее всего, - правая печёночная.

Анатомия пузырного протока также может привести хирурга в замешательство. Пузырный проток обычно впадает в общий желчный проток, однако он может впадать в правый печёночный проток или в один из двух сегментарных протоков правой доли печени. Кроме того, он может формироваться очень низко, позади двенадцатиперстной кишки и подниматься параллельно общему желчному протоку в ворота печени, лишь затем отклоняясь вправо к желчному пузырю.

Препарировать эту зону следует со всей тщательностью, полностью, чтобы быть уверенным в её анатомии - только в этом случае не произойдёт травмы важных структур в воротах печени. Если анатомические особенности места впадения пузырного протока в общий желчный остаются смутными, хирург должен прекратить диссекцию в этой зоне и начать мобилизацию желчного пузыря от дна. Когда желчный пузырь будет мобилизован из его ложа на печени, анатомия области пузырного протока станет понятной. Иногда помогает ранняя холангиография, выполняемая путём инъекции контраста непосредственно в желчный пузырь или протоки. Мнения о том, нужно ли выполнять холангиографию при каждой холецистэктомии, остаются противоречивыми.

После внедрения лапароскопической холецистэктомии , при которой рутинная холангиография более сложна и отнимает много времени, аргументы в её пользу стали менее значимыми. В наше время многие хирурги считают, что холангиографию следует выполнять только в избранных случаях. Тем не менее все согласны, что при непонятной анатомии желчных путей холангиография необходима.

После того, как анатомия пузырной артерии станет ясной, её перевязывают тремя шёлковыми лигатурами №2/0 и пересекают. Мы вновь хотим подчеркнуть, что недопустимо перевязывать и пересекать этот сосуд, если нет полной уверенности в том, что он - именно пузырная артерия. Мобилизация дна желчного пузыря и отведение его сверху вниз перед пересечением пузырной артерии обычно помогает разобраться в анатомии.


Когда пузырная артерия будет пересечена, желчный пузырь мобилизуют из его ложа на печени. Я предпочитаю мобилизовать его сверху вниз. Серозную оболочку рассекают на расстоянии 3-4 мм от печени и затем приподнимают изящным зажимом. Используя электронож, серозную оболочку рассекают сверху вниз по окружности всего желчного пузыря. Затем пузырь вылущивают из его ложа при помощи коагулятора, острой (ножницами) или тупой диссекции. Нужно помнить о том, что небольшие аномальные протоки могут впадать в пузырь непосредственно из печени. Их нужно пережимать и лигировать либо перевязывать с прошиванием.

Если пузырная артерия была перевязана до мобилизации желчного пузыря, мобилизация протекает почти бескровно. Любое кровотечение легко остановить электроножом или аргонно-плазменным коагулятором.

После полной мобилизации желчного пузыря из его ложа анатомия обычно становится ясной, и если пузырная артерия ещё не была перевязана, становится возможным её лигирование. Если хирург желает выполнить интраоперационную холангиографию, после мобилизации желчного пузыря приходит черёд этой процедуры.

Большинству больных с нормально функционирующей печенью , при отсутствии явных показаний к холангиографии, последняя не нужна. Тем не менее в некоторых случаях без интраоперационной холангиографии не обойтись. Если в анамнезе у больного холангит или панкреатит, а в желчном пузыре найдены множественные мелкие камни, многие хирурги склоняются в пользу выполнения холангиографии. Если общий желчный проток расширен, а в анамнезе есть явные указания на холедохолитиаз, холангиография также необходима.


После перевязки пузырного протока около шейки желчного пузыря, дистальнее лигатуры на пузырном протоке (примерно на расстоянии 1 см от места впадения пузырного протока в общий желчный) формируют небольшое отверстие. Через отверстие вводят холангиографический катетер и фиксируют шёлковой лигатурой № 2/0, затянутой вокруг дистальной части протока, содержащей катетер. После получения адекватных холангиограмм холангиокатетер удаляют, на проток накладывают два зажима, а затем пересекают между ними Желчный пузырь извлекают из операционного поля.

Культю пузырного протока лигируют шёлком №2/0. Многие хирурги, как и мы, продолжают использовать шёлк. Другие считают, что шёлковая лигатура может стать источником формирования желчных камней, потому используют синтетическую рассасывающуюся нить. Также можно использовать клипсы. Последние рутинно используют при лапароскопической холецистэктомии. Правый наружный квадрант тщательно промывают физиологическим раствором с антибиотиками или антисептиком (к примеру, водный раствор хлоргексидина), осуществляют окончательный гемостаз в ложе пузыря при помощи электроножа или аргонно-плазменного коагулятора и закрывают брюшную полость.

Большинство хирургов не устанавливают дренаж после обычной холецистэктомии. Однако если эта операция выполнена в связи с острым холециститом, либо если из ложа печени было желчеистечение, разумно установить закрытый аспирационный силиконовый дренаж*.


*При любом сомнении в возможном развитии осложнений (воспаление с экссудацией, желчеистечение, кровотечение, даже капиллярное) требуется наружное дренирование подпечёночного пространства.

Во многих исследованиях доказано, что после холецистэктомии в дренировании нет необходимости. Единственный довод в пользу оставления дренажа в подпечёночном пространстве - непредсказуемое желчеистечение из небольшого незаметного желчного хода в ложе желчного пузыря. Дренажная трубка позволяет обойтись без чрескожного дренирования при образовании желчного затёка или абсцесса. Хотя вероятность таких осложнений и невелика, но, по нашему мнению, дискомфорт от дренажной трубки лучше, чем угроза подпечёночного абсцесса или желчного перитонита после операции по поводу острого холе цистита, либо подтекания желчи из ложа пузыря.

Если отделяемого по дренажу не будет в течение 48 ч, его можно удалить, нередко даже в дневном стационаре. Практически нет ничего плохого в дренировании области операции после плановой холецистэктомии.

Заключается в следующем:

Положение больного: лежа на спине с опущенным на 10-15° ножным концом и наклоном стола влево.

Техника. Для лапароскопической холецистэктомии используют четыре точки введения троакаров и инструментов:

  • Точка 1, троакар 10 мм - параумбиликальная (околопупочная) точка для наложения пневмоперитонеума, после достижения в брюшной полости давления 12-14 мм рт. ст. - для введения лапароскопа.
  • Точка 2, троакар 5 мм - на 3-5 см ниже реберной дуги по передней подмы­шечной линии.
  • Точка 3, троакар 5 мм - на 2 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии.
  • Точка 4. троакар 10 мм - ниже мечевидного отростка и правее средней линии.

Ход операции

После ревизии органов брюшной полости и малого таза с помошью атравматических щипцов через латеральный доступ (точка 2) захватывают дно желчного пу­зыря и смещают его краниально. Через доступ на среднеключичной линии (точка 3) этими же инструментами захватывают желчный пузырь за карман Гартмана, распо­ложенный в области перехода шейки в пузырный проток, и смешают его латераль­но. Вследствие этого натягиваются пузырный и общий желчный протоки. Если желчный пузырь напряжен и захватить его сложно, через доступ ниже мечевидного отростка (точка 4) вводят канюлю и выполняют его пункцию.

С помощью электрохирургического крючка или диссектора выполняют широ­кий У-образный разрез брюшины в области шейки желчного пузыря и в треугольнике Калло, выделяют и мобилизуют артерию пузыря и пузырный проток. Накладывают две клипсы на проксимальную и одну клипсу на дистальную части артерии пузыря, между которыми ее пересекают. Так же обрабатывают и пузырный проток.

Желчный пузырь отделяют от печени с помощью диссектора или шпательного моноактивного электрода и вытягивают через параумбиликальный доступ (точка 1) после переведения лапароскопа в точку 2. С по­мощью щипцов шейку желчного пузыря втягивают, насколько это возможно, в тро­акар, вместе с которым удаляют орган. Если в пузыре имеются конкременты, рас­крывают дно и аспирируют желчь, после чего их экстрагируют и вытягивают. Круп­ные камни дробят разными способами.

В конце лапароскопической холецистэтомии выполняют десуффляцию. Троакары вытягивают. Апоневроз в области пупка зашивают одним швом. По одному шву накладывают на кожу каждого доступа.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

  1. Холецистэктомия это удаление желчного пузыря....
  2. Хотя желчные камни впервые были описаны в V в. гре­ческим врачом Александром Траллианосом (Alexander Trallianos),...
  3. Расположение больного на операционном столе при операции лапароскопической холецистэктомии. Больного можно расположить на операционном столе...
  4. Трудная лапароскопическая холецистэктомия имеет место при остром холецистите либо после многократно перенесенных острых приступов холецистита,...
  5. Лапароскопическая холецистэктомия - рас­пространенная минимально инвазивная операция, ко­торую безопасно и эффективно выполняют детям. Наиболее распространенным...
  6. Ход операции лапароскопической аппендэктомии заключается в следующем:...

Лапароскопическая холецистэктомия: опыт 3165 операций
Ю.И. ГАЛЛИНГЕР, В.И. КАРПЕНКОВА
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва.

Проведен подробный анализ выполненных за 15 лет 3165 операций лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их осложнений.

Сделан вывод, что за этот период ЛХЭ стала операцией выбора у больных с доброкачественными заболеваниями желчного пузыря, а залогом успешного выполнения ЛХЭ являются хорошее техническое оснащение операционной, высокопрофессиональная подготовка хирургов, выполняющих лапароскопические операции, тщательное предоперационное обследование пациентов, неукоснительное соблюдение правил выполнения лапароскопических операций, а также внимательное послеоперационное наблюдение за больными.

Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационные осложнения, послеоперационные осложнения.

В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) для большинства крупных многопрофильных лечебных учреждений стала обычной операцией. Однако широкое внедрение этого вмешательства на базе городских и даже районных больниц привело к значительному росту числа тяжелых осложнений (травма внепеченочных желчных протоков, полых органов и крупных сосудов брюшной полости) и переходов на открытую операцию, связанных зачастую с возникшими осложнениями .

Кроме того, в последние годы отмечается значительное расширение показаний к ЛХЭ. В период внедрения ЛХЭ в клиническую практику такие сопутствующие заболевания, как пороки сердца с нарушением гемодинамики, хроническая форма ишемической болезни сердца - ИБС (стенокардия малых напряжений и покоя), артериальная гипертония (АГ) II Б, нарушения ритма сердца, гормонозависимая бронхиальная астма (БА), ожирение высокой и крайней степени, острый холецистит, холедохолитиаз и некоторые другие, а также состояния после перенесенных операций на верхнем этаже брюшной полости считались противопоказанием к выполнению этой операции.

В последнее время все чаще встречаются публикации об успешно выполненных операциях при подобных заболеваниях и состояниях .

Материалы и методы
С января 1991 г. по январь 2006 г. выполнены 3165 ЛХЭ. Лапароскопическим способом были выполнены 3069 (97%) операций, завершены лапаротомным 96 (3%). У 2978 (94%) больных причиной выполнения операции был хронический калькулезный холецистит (в 11% случаев осложненный эмпиемой или водянкой желчного пузыря), у 39 - острый калькулезный холецистит, у 128 - полипоз желчного пузыря, у 20 - хронический бескаменный холецистит.

Больные были в возрасте от 11 до 87 лет, большинство составили пациенты наиболее работоспособных возрастов - от 30 до 60 лет, пациенты старшей возрастной группы (от 61 года до 87 лет) составили 23,8%. У 1/4 больных на момент операции имелась тяжелая сопутствующая патология: у 48 пациентов - порок сердца (у 5 - дефект межпредсердной перегородки, у 14 - сочетанные и комбинированные пороки сердца, у 24 - пороки митрального клапана, у 5 - пороки аортального клапана); из них - у 16 ранее выполнены операции по коррекции пороков, причем 3 пациента оперированы трижды. Около 500 пациентов на момент операции находились на постоянном или периодическом лечении по поводу ИБС, стенокардии средних, малых напряжений и покоя, АГ стадии 2 А и 2 Б. Инфаркт миокарда (ИМ) перенесли 16 больных (трое - дважды).

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) было выполнено 8 больным. Выраженные нарушения сердечного ритма были у 12 больных (пароксизмальная тахикардия - у 7, мерцательная аритмия - у 3, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - у 2); кардиомиопатия - у 1 и миокардиодистрофия - у 1 больной. Одному больному за полгода до ЛХЭ выполнена трансплантация сердца по поводу дилатационной кардиомиопатии, еще у одной пациентки была удалена миксома сердца. У одной больной на момент операции была диагностирована аневризма брюшного отдела аорты, у 2 - аневризматическое расширение того же отдела аорты. У 5 пациентов в дооперационном периоде были выявлены изменения крови: тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, гипокоагуляционный синдром, рефрактерная анемия на фоне вторичного миелодистрофического синдрома и анемия неясной этиологии. Гормонозависимая БА была у 20 больных, хроническая пневмония - у 2. Двое больных ранее перенесли операции на трахее (по поводу стеноза трахеи после АКШ) и гортани (по поводу опухоли гортани). Трое пациентов на момент выполнения им ЛХЭ находились на хроническом диализе по поводу хронической почечной недостаточности. Кроме того, среди больных, которых мы прооперировали в период с 1991 по 2006 г., у 305 (10%) было выявлено ожирение III-IV степени: у 291 - III степени, у 14 - IV степени. Для большинства этих пациентов требовалось решение вопроса о способе холецистэктомии и только после проведенных дополнительных обследований (а у ряда больных - после медикаментозной терапии) было принято решение о выполнении операции лапароскопическим способом.

Особенности выполнения отдельных этапов вмешательства.
Анестезиологическое пособие в большинстве случаев при выполнении ЛХЭ - интубационный наркоз с применением миорелаксантов среднего и короткого действия. В ряде случаев использовали масочный наркоз с обязательным введением в желудок назогастрального зонда. Для проведения эндоскопической операции применяли аппаратуру фирм «Karl Storz», «Olympus », инструментарий фирм «Karl Storz», «Olympus », «Крыло», «Тет», «Аксиома», «Медфармсервис» и некоторых других. ЛХЭ в большинстве случаев выполняли по стандартной методике, используя 4 троакара (2 - 11- и 2 - 6-миллиметровых), в позиции, когда хирург стоит между ног больного . Только у 7 больных астеничной конституции, с небольшим объемом брюшной полости, без спаечного процесса вокруг желчного пузыря мы сочли возможным сделать операцию из трех проколов. У больных с увеличенным размером левой доли печени, которая прикрывала зону оперативного вмешательства, а также при значительном объеме большого сальника, который «наплывал» на область шейки желчного пузыря и мешал выполнению операции, нам пришлось вводить дополнительный 5-й троакар. В большинстве случаев это были больные с ожирением III-IV степени.

По мере накопления опыта мы изменили условия выполнения и некоторые технические приемы лапароскопических вмешательств на желчном пузыре. Так, последние 5 лет при выполнении любых лапароскопических вмешательств мы используем крупноформатную переднебоковую 30-градусную оптику. Это позволило нам оперировать больных при внутрибрюшном давлении 8-10 мм рт.ст., а при необходимости проводить операцию при давлении 6-8 мм рт.ст., что значительно облегчает течение послеоперационного периода и сводит к минимуму риск, связанный с анестезией, и тромбоэмболических осложнений у пациентов с сопутствующей сердечнолегочной патологией. Кроме того, использование 30-градусной оптики упрощает процедуру осмотра органов малого таза и, что наиболее важно, существенно облегчает выделение элементов шейки желчного пузыря при выраженных рубцово- инфильтративных изменениях в этой зоне и у больных с ожирением. Практически на всех операциях использовали атравматичные зажимы, что позволяло избежать излишней травмы органов и тканей и как следствие - геморрагии и перфорации.

При выраженных воспалительных явлениях в зоне треугольника Кало для лучшей визуализации элементов шейки желчного пузыря и общего желчного протока (ОЖП) стали чаще применять прием «подсушивания» тупфером. В последние 5 лет чаще стали заканчивать операцию дренированием надпеченочного и/или подпеченочного пространства (у 35% больных по сравнению с 24-28% в первые 10 лет). Кроме того, если в первые годы выпускники в параумбиликальную рану ставили крайне редко, то в последнее время (4 года) используем их у 45-50% больных. Эти меры позволили свести к минимуму процент гнойно-воспалительных осложнений как в брюшной полости, так и в области параумбиликальной раны.

Результаты и обсуждение
В ходе лапароскопического вмешательства у 96 (3,4%) больных пришлось перейти на операцию из лапаротомного доступа. Причиной перехода на лапаротомию у 62 больных был выраженный рубцово-спаечный процесс вокруг желчного пузыря или в области его шейки, у 15 больных - подозрение на билио-билиарные или билио- дигестивные свищи, у 6 - холедохолитиаз, предположение о котором возникло только во время лапароскопического вмешательства. У 9 больных показаниями к лапаротомии были выраженный спаечный процесс в брюшной полости (у 5 пациентов), желчеистечение из ложа (у 1), сомнения при клипировании элементов шейки желчного пузыря (у 1), опухоль брыжейки (у 1), технические неполадки (у 1). Только у 4 больных причиной смены способа вмешательства были диагностированные интраоперационные осложнения: в 2 случаях - травма внепеченочных желчных протоков, в 1 - кровотечение из крупного сосуда печени в области ложа желчного пузыря, в 1 - кровотечение из сосудов круглой связки.

Тяжелые интраоперационные осложнения (29) мы наблюдали у 28 (0,88%) больных. Среди них наиболее тяжелая категория - 10 пациентов с травмой внепеченочных желчных протоков. Повреждения на уровне общего печеночного протока или ОЖП отмечены у 8 (0,25%) больных. Основными причинами этого осложнения были недостаточная идентификация хирургом внутрипеченочной части ОЖП (4 случая), настойчивые попытки выполнения операции лапароскопическим способом в условиях выраженного спаечного процесса в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки (3 случая), попытка остановки кровотечения из пузырной артерии путем длительной коагуляции и клипирования в условиях плохой видимости (1 случай). Из 8 случаев в 5 травма была на уровне общего печеночного протока, в 3 - на уровне ОЖП. По характеру эти травмы распределились следующим образом: полное пересечение общего протока - у 4 больных, частичное пересечение - у 2, полное перекрытие просвета ОЖП клипсами - у 1, комбинированная травма (полное перекрытие просвета ОЖП клипсами и коагуляция стенки общего печеночного протока) - у 1. Только в 2 случаях осложнение было замечено в ходе лапароскопического вмешательства. В обоих случаях операция была продолжена из лапаротомного доступа. В 6 случаях осложнение было диагностировано только через несколько дней, после появления клинических признаков желчного перитонита или механической желтухи. Этим пациентам в сроки от 2 до 6 дней были выполнены операции посредством лапаротомии, в двух случаях с предварительной релапароскопией. Еще у 2 (0,07%) больных при выделении пузырного протока из плотных спаек он был перфорирован ниже уровня наложенной затем клипсы. В одном случае дефект в стенке пузырного протока на уровне его впадения во внутрипеченочную часть ОЖП был замечен во время ЛХЭ и было принято решение о продолжении операции путем лапаротомии, во время которой на проток был наложен отдельный шов. В другом случае незамеченное повреждение стенки пузырного протока ниже клипсы в послеоперационном периоде привело к развитию перитонита и выполнению повторной операции путем лапаротомии. В нашей практике отмечены 3 (0,1%) случая кровотечения из пузырной артерии. Кровопотеря во всех случаях составила от 200 до 400 мл. Все они были остановлены лапароскопическими манипуляциями. В одном случае стремление хирурга добиться гемостаза лапароскопическим способом привело к травме ОЖП.

Кровотечение из ткани печени мы расценили как тяжелое осложнение только у 2 (0,07%) больных. В одном случае диффузное, длительно не поддающееся остановке путем коагуляции кровотечение из ткани печени в области ложа желчного пузыря, привело в послеоперационном периоде к формированию подпеченочного инфильтрата. В другом случае мы столкнулись с массивным (до 400 мл) кровотечением из травмированного сосуда в верхней трети ложа желчного пузыря, которое невозможно было остановить лапароскопическими манипуляциями, что потребовало экстренной лапаротомии. Еще у одной пациентки во время ЛХЭ была случайно перфорирована капсула прилегавшей к желчному пузырю гемангиомы, что привело к массивному кровотечению (кровопотеря 350-400 мл), которое удалось остановить лапароскопическими мерами только через 30 мин (общее время операции 85 мин). У одной больной во время ЛХЭ возникло достаточно интенсивное кровотечение из круглой связки печени, травмированной стилетом 10-миллиметрового троакара. И, хотя гемостаз был достигнут лапароскопическими манипуляциями, из-за сомнений в его надежности было решено продолжить операцию из лапаротомного доступа. У 9 (0,29%) больных кровотечения из ран в области эпигастрального троакара были настолько интенсивны, что для их остановки пришлось расширять кожные разрезы и производить прошивание кровоточащих сосудов. За всю нашу практику только у 1 больной мы столкнулись с таким осложнением, как точечная перфорация тонкой кишки, которая возникла при ушивании апоневроза в области параумбиликальной раны, в ходе операции был снят шов с апоневроза и отверстие в кишке ушито отдельными серо-серозным и Z-образным швами. Среди наиболее тяжелых интраоперационных осложнений терапевтического профиля в 2 (0,07%) случаях мы встретились с критическим нарушением сердечной деятельности во время ЛХЭ. В первом случае у пациента, которому ранее была выполнена трансплантация сердца, на этапе наложения пневмоперитонеума выше 8 мм рт.ст. дважды возникала асистолия, сопровождавшаяся критическим падением артериального давления (АД). Вероятно, это было связано с реакцией денервированного сердца на уменьшение притока крови по нижней полой вене вследствие ее сдавления при повышении уровня пневмоперитонеума более 8 мм рт.ст. и изменением его положения. После ликвидации пневмоперитонеума и введения кардиотоников сердечная деятельность была восстановлена и операция проведена лапароскопически на уровне пневмоперитонеума 6-7 мм рт.ст. В другом случае, несмотря на проведенную терапию в предоперационном периоде, у пожилой больной с АГ и тахиформой мерцательной аритмии на этапе выделения желчного пузыря произошла остановка сердца. Реанимационные мероприятия были неэффективными, и пациентка умерла. Тяжелые послеоперационные осложнения (17) были отмечены у 16 (0,53%) больных: подпеченочные абсцессы - у 4, подпеченочный инфильтрат - у 6, ограниченный перитонит - у 2, кровотечение из ткани печени - у 2, пристеночное ущемление тонкой кишки - у 1, инфаркт миокарда - у 2. Двое больных на 2-е и 3-и сутки после ЛХЭ были оперированы из-за нарастающей клиники перитонита. В первом случае во время ЛХЭ выделение желчного пузыря было затруднено рубцовым процессом в области его ложа, сопровождалось перфорацией пузыря с истечением желчи, что вызвало необходимость промывания подпеченочного пространства. Появление клинической картины перитонита на 3-и сутки, по нашему мнению, было связано с тем, что во время операции не была полностью эвакуирована промывная жидкость с желчью, и в брюшной полости не было оставлено дренажей. В последующем, несмотря на промывание брюшной полости и ее дренирование, произведенные при релапароскопии, и проводимое лечение антибактериальными препаратами, у больного сформировались множественные абсцессы печени, обусловившие необходимость в длительной интенсивной терапии. Во втором случае развитие клинической картины перитонита на 2-е сутки после ЛХЭ было связано с вскрытием старого послеоперационного межкишечного абсцесса (ранее больной была выполнена операция на нижнем этаже брюшной полости) во время наложения пневмоперитонеума и поступлением гнойного содержимого в свободную брюшную полость. Больной было выполнено дренирование абсцесса и брюшной полости из лапаротомного доступа. Еще у 3 (0,1%) пациентов в сроки от 2 сут до 2 мес после ЛХЭ выявлены абсцессы печени, которые в 2 случаях дренированы путем минилапаротомии, в 1 - под контролем УЗИ. Причиной их было раннее удаление дренажей и прекращение антибактериальной терапии. Кровотечение из ткани печени возникло в 1-е сутки после операции у 2 больных. В одном случае это было слабовыраженное кровотечение из ткани печени в области ложа желчного пузыря, что выражалось лишь в поступлении небольшого количества (до 30 мл за сутки) геморрагического содержимого по дренажу. Гемостаз в этом случае был достигнут консервативными мерами. У второго пациента кровотечение из раны печени было настолько активным, что сопровождалось не только интенсивным поступлением свежей крови по дренажу, но и резким снижением артериального давления, а также снижением уровня гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови. В этом случае была выполнена экстренная лапаротомия, во время которой обнаружена травма ткани печени в зоне стояния эпигастрального троакара. Произведены ушивание раны печени, дренирование брюшной полости. У одной пациентки с ожирением III степени в послеоперационном периоде возникла картина пареза кишечника, обусловленная, как выяснилось позже, ущемлением тонкой кишки в швах, наложенных на апоневроз в параумбиликальной ране. На 2-е сутки после ЛХЭ ей с диагностической целью была выполнена релапароскопия, во время которой не было выявлено причин для пареза, а на 4-е сутки в связи с нарастающей непроходимостью кишечника произведена лапаротомия, что и позволило установить диагноз. У 2 (0,07%) пациенток своевольное нарушение постельного режима в 1-е сутки (обе неоднократно ходили по коридору и по лестничным пролетам) после успешно выполненной ЛХЭ на фоне имеющихся ИБС и АГ привело к развитию ИМ с благополучным исходом после проведенного лечения. Длительность операций составила от 15 мин до 190 мин, при этом 15-минутные операции были представлены вмешательствами на так называемых голубых пузырях, которые выполняли опытные хирурги. Операции, которые длятся более часа, как правило, технически сложные, зачастую выполняемые у больных со сложной анатомией в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки, с явлениями выраженного спаечного процесса вокруг желчного пузыря или острого его воспаления, сопровождаются диффузными кровотечениями, перфорацией желчного пузыря с истечением желчи, выпадением конкрементов и др. Послеоперационный период у большинства пациентов протекал благополучно. Уже к концу 1-х суток им разрешали вставать и ходить по палате, рекомендуя при этом надевать послеоперационный бандаж. В 1-е сутки разрешали пить небольшими глотками минеральную воду без газа в ограниченном количестве (250-300 мл), на 2-е и 3-и сутки - прием жидкости до 1,5 л, «второй» бульон, нежирные йогурты, полужидкие каши или картофельное пюре и затем постепенное расширение диеты 5- 5А с рекомендацией соблюдения ее в течение 1,5- 2 мес. В первые годы мы наблюдали больных в стационаре после операции 6-8 дней, в последние несколько лет пациенты выписываются на 3-5-е сутки после операции с условием, что при малейшем сомнении в самочувствии они должны позвонить или приехать в клинику. С 1996 г. мы отмечаем стойкую тенденцию к уменьшению числа пациентов, госпитализируемых для выполнения лапароскопических операций в РНЦХ РАМН с 333 (в 1991-1995 гг.) до 166 (в 1999-2005 гг.). По нашему мнению, это связано с широким распространением лапароскопического метода в клинической районной хирургии и так называемым бесплатным лечением, когда наблюдается отток пациентов из крупных многопрофильных лечебных учреждений. Такое положение имеет как положительные стороны (доступность, «бесплатность»), так и отрицательные - как раз в эти годы появилось множество публикаций о тяжелых интраоперационных (травма внепеченочных желчных протоков, кровотечения из пузырной артерии, травма крупных сосудов и органов брюшной полости и др.), так и поздних послеоперационных (стриктуры ОЖП, подпеченочные абсцессы, грыжи и лигатурные свищи в области параумбиликальной раны и др.) осложнениях. Процент тяжелых осложнений на протяжении 15 лет (с момента выполнения первой операции) в РНЦХ РАМН колеблется очень незначительно, но неуклонно в сторону уменьшения. Так, в период с 1991 по 1995 г., когда активно оперировали 3 хирурга, на 1667 предпринятых операций было 59 (3,5%) переходов на лапаротомию. У 15 больных наблюдали 16 (0,96%) тяжелых интраоперационных осложнений, из них 5 (0,29%) повреждений ОЖП. Тяжелые послеоперационные осложнения (10, или 0,6%) были у 9 больных. В период с 1996 по 2005 г. включительно выполнены 1498 операций (оперировали два хирурга), переход на лапаротомию был в 37 (2,47%) случаях, тяжелые интраоперационные осложнения наблюдали у 13 (0,86%) больных, из них у 3 (0,2%) - травмы ОЖП, у 6 (0,4%) - тяжелые послеоперационные осложнения. Таким образом, произошло снижение частоты переходов на лапаротомию на 1%, частоты интраоперационных осложнений на 0,1%, послеоперационных осложнений - на 0,2%. Столь незначительное на первый взгляд уменьшение основных «отрицательных» показателей любой операции, на наш взгляд связано с тем, что исходно эти показатели невелики, а за каждой сотой процента стоит чья-то жизнь.

Выводы
За прошедшие 15 лет с момента выполнения первой операции в РНЦХ РАМН ЛХЭ стала операцией выбора у больных с доброкачественными заболеваниями желчного пузыря. Хорошее техническое оснащение операционной, высокопрофессиональная подготовка хирургов, выполняющих лапароскопические операции, тщательное предоперационное обследование, неукоснительное соблюдение правил выполнения лапароскопических операций, обязательное послеоперационное наблюдение больных являются залогом успешного выполнения ЛХЭ.
ЛИТЕРАТУРА
1. 50 лекций по хирургии. Под ред. В.С. Савельева. М 2004; 366-372.
2. Carroll B.J., Chandra M., Phillips E.H, Margulies D.R. Laparoscopic cholecystectomy in critically ill cardiac patients. Ann Surg 1993; 59: 12: 783-785.
3. Langrehr J.M., Schmidt S.C., Raakow R. et al. Bile duct injuries after laparoscopic and conventional cholecystectomy: operative repair and long-term outcome. Abstract book. 10 International Congress European Association for Endoscopic Surgery. Lisboa 2002; 155.
4. Амелина М.А. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением 3-4 степени: Автореф. дис. … канд. мед наук 2005; 24.
5. Луцевич О.Э. Диагностическая и оперативная лапароскопия при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости: Дис. … д-ра мед. наук 1993; 36.
6. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. Практическое руководство. М 1992; 20-49.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 2, 2007 Издательство Медиа Сфера