Внутриклеточный гемолиз. Гемолитические анемии: лечение, симптомы, причины, признаки. Симптомы и проявления

Гемолиз – разрушение клеток естественного гемопоэза вследствие физиологических и патологических причин. Термин происходит от греческих слов haima – кровь и lysis – расщепление. Острый и хронический внутрисосудистый гемолиз сопровождается тяжёлым течением и высоким процентом летальности, поэтому изучение его патогенетических механизмов и клинических особенностей представляет большой интерес для здравоохранения.

О причинах, механизмах развития, симптоматике, принципах диагностики и лечения этого заболевания – в нашем обзоре и видео в этой статье.

Жизненный цикл клеток крови

Эритроциты – один из ключевых элементов кроветворения. Эти небольшие двояковогнутые клетки содержат вещество гемоглобин, которое способно присоединять молекулы кислорода и переносить их по всему организму. Таким образом, эритроциты участвуют в газообмене и необходимы для нормального функционирования организма.

В организме здорового человека постоянно происходит замена отслуживших, «старых» эритроцитов новыми. В норме клетки крови живут в среднем 3,5-4 месяца. Затем эритроциты подвергаются физиологическому гемолизу – разрушению клетки с разрывом ее оболочки и выходом гемоглобина наружу.

Виды патологии

Существует несколько патогенетических механизмов развития гемолиза:

• естественный – происходит в организме непрерывно;
• осмотический – развивается в гипертонической среде;
• температурный – возникает при резком изменении температуры крови (например, замораживании);
• биологический – вызван действием токсинов бактерий и вирусов, насекомых, а также при переливании крови несовместимой группы;
• механический – происходит при сильном прямом повреждающем действии на клетки крови.

В зависимости от того, где произошло разрушение эритроцитов, гемолиз бывает:

• внутриклеточным;
• внутрисосудистым.

Внутриклеточная форма происходит в цитоплазме клеток системы макрофагов, то есть в селезёнке, печени, костном мозге. Относится к физиологическим процессам, однако может встречаться и при некоторых заболеваниях – талассемии, наследственном микросфероцитозе.

Обратите внимание! Одним из главных специфических признаков патологического внутриклеточного гемолиза является увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия).

Внутрисосудистый вид гемолиза считается патологическим. При нем эритроциты разрушаются непосредственно в кровеносном русле. Он развивается при отравлении некоторыми ядами, гемолитической анемии и др.

Таблица: Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз: характерные отличия:

Признаки	Внутриклеточный	Внутрисосудистый
Преимущественная локализация	Ретикулоэндотелиальная сеть клеток	Артериальная и капиллярная сеть
Патогенетический фактор	Различные аномалии формы клеток	Действие гемолитических веществ, ферментов
Увеличение печени и селезенки	Выражено	Незначительное
Изменения со стороны красных кровяных телец	микросфероцитоз – уменьшение диаметра эритроцитов; овалоцитоз – наличие в крови большого числа эритроцитов с нетипичной вытянутой формой; серповидноклеточные и мишеневидные эритроциты	Анизоцитоз – отклонение размеров эритроцитов от нормальных величин, как в большую, так и в меньшую сторону
Преимущественная локализация гемосидероза – чрезмерного отложения пигмента гемосидерина	Костный мозг, печень, селезенка	Почки
Данные лабораторного обследования	повышение уровня билирубина в крови; рост концентрации стеркобилина в кале; рост показателей уробилина в моче.	гемоглобинемия; гемоглобинурия; гемосидеринурия.

Почему развивается патология

Причины развития гемолиза внутри сосудистого русла разнообразны. Среди них выделяют:

Важно! Любой из указанных выше факторов лежит в основе приобретенных гемолитических анемий.

Гемолиз in vitro

В некоторых случаях гемолиз эритроцитов возможен вне человеческого организма, например, в лаборатории после забора крови у пациента. В результате разрушения красных кровяных телец анализ будет недостоверным, и его придется пересдавать.

Среди основных причин такого феномена в этом случае могут стать:

• неправильный забор крови;
• загрязнение пробирки;
• нарушение хранения биоматериала;
• замораживание образцов крови;
• сильное встряхивание пробирок.

Чтобы минимизировать возможность гемолиза in vitro, медработникам следует соблюдать правила забора, транспортировки и хранения образцов крови. Простая инструкция для медсестер процедурного кабинета поможет обеспечить высокую результативность лабораторных тестов.

Клинико-лабораторные показатели при разрушении эритроцитов

В зависимости от процентного соотношения разрушившихся эритроцитов меняется степень тяжести заболевания.

Симптоматика при гемолизе может быть:

1. Лёгкой степени тяжести: слабость, утомляемость, озноб, приступы тошноты по утрам. Возможно окрашивание склер в желтоватый оттенок.
2. Тяжёлой степени: нарастающие слабость, сонливость, головные боли. Возможна частая рвота, боли в эпигастральной области, правом подреберье. Иногда первым проявлением болезни становится гемоглобинурия – окрашивание мочи в насыщенный красный цвет. Чуть позже у больного развивается повышение температуры тела до 38-39 °С, развивается увеличение печени и грубые нарушения ее функциональной активности. Спустя несколько дней основным симптомом заболевания становится гемолитическая желтуха – окрашивание кожи и слизистых оболочек в ярко-желтый цвет с лимонным оттенком.

Обратите внимание! Даже для массивного гемолиза характерен 6-8-часовой латентный период, не имеющий клинической симптоматики.

Принципы лечения

Вне зависимости от причин, вызвавших внутрисосудистое разрушение эритроцитов, принципы лечения патологии схожи.

Врачебная инструкция по ведению пациентов включает:

1. Ликвидация фактора, вызывающего гибель красных кровяных телец.
2. Дезинтоксикационные мероприятия (форсированный диурез, промывание желудка, очищение кишечника, гемодиализ и др.).
3. Коррекция жизненных показателей и терапия острых осложнений.
4. При развитии печеночной, почечной недостаточности – их лечение.
5. Симптоматическая терапия.

Наследственные гемолитические анемии плохо поддаются лечению. Пациенты находятся на пожизненном диспансерном учёте, их наблюдает врач гематолог. Основными методами терапии остаются переливание крови, стимуляция эритропоэза и своевременное устранение возникших осложнений.

Острый гемолиз – угрожающее состояние, имеющие крайне негативные последствия для для здоровья и жизни. При его формировании важно обратиться за медицинской помощью как можно раньше, ведь цена промедления может быть слишком высока. Понимание механизмов развития и знание клинических особенностей внутрисосудистого разрушения клеток позволит вовремя распознать патологию и начать интенсивную терапию как можно раньше.

Анемия развивается, когда синтез эритроцитов в костном мозге больше не может обеспечить длительную компенсацию укорочения продолжительности их жизни; это состояние называется гемолитической анемией.

Причины гемолитических анемий

Гемолиз может быть обусловлен как аномалиями эритроцитов, так и внешним воздействием на них.

Внешние причины

Большинство внешних причин гемолиза имеют приобретенный характер; эритроциты пациента имеют нормальное строение, об этом свидетельствует разрушение в кровотоке как аутологичных клеток, так и клеток донора. К внешним причинам относятся ретикулоэндотелиальная гиперактивность (гиперспленизм), иммунологические отклонения, механическое повреждение (травматическая гемолитическая анемия), некоторые инфекции. Инфекционные агенты могут вызывать развитие гемолитической анемии путем прямого токсического воздействия, инвазии и деструкции эритроцитов (плазмодии, бартонеллы).

Внутренние причины

Внутренними причинами гемолиза являются нарушения одного или более компонентов или функций эритроцитов: структуры мембран, клеточного метаболизма, строения гемоглобина. К ним относятся наследственные или приобретенные дефекты клеточных мембран (к примеру, сфероцитоз), нарушения эритроцитарного метаболизма (недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогена-зы), гемоглобинопатии.

Патофизиология гемолитических анемий

Гемолиз может иметь острый, хронический или эпизодический характер. Хронический гемолиз может осложняться апластическим кризом (временное прекращение эритропоэза), обычно он обусловлен инфекциями, чаще парвовирусными. Гемолиз может быть внесосудистым, внутрисосудистым или комбинированным.

Нормальный процессинг эритроцитов

Стареющие эритроциты утрачивают мембрану и элиминируются из кровотока. Разрушение гемоглобина в этих клетках обусловлено в первую очередь наличием гемоксигеназной активности. Железо сохраняется и реутилизируется, а гем разрушается с образованием билирубина, который в печени конъюгируется с глюкуроновой кислотой и выводится с желчью.

Внесосудистый гемолиз

В большинстве случаев гемолиз является внесосудистым, он наблюдается при повреждении аномальных эритроцитов и удалении их из кровотока при участии клеток селезенки, печени, костного мозга. Сходный процесс также происходит при элиминации старых эритроцитов. Гемолиз, происходящий в селезенке, как правило, обусловлен незначительными аномалиями строения эритроцитов или наличием тепловых антител на поверхности клеток. При увеличении селезенки может наблюдаться разрушение даже нормальных эритроцитов. Эритроциты с выраженными аномалиями строения либо имеющие холодовые антитела и фракции комплемента на своей поверхности разрушаются непосредственно в кровотоке либо в печени, где возможно эффективное удаление поврежденных клеток в связи с хорошим кровоснабжением.

Внутрисосудистый гемолиз

Внутрисосудистый гемолиз является существенной причиной преждевременного разрушения эритроцитов и обычно наблюдается при тяжелых повреждениях клеточных мембран различной этиологии. Данный тип гемолиза может быть обусловлен в т.ч. аутоиммунной реакцией, прямой травмой (маршевая гемоглобинурия), гемодинамическим ударом (при наличии дефектов искусственных клапанов сердца), воздействием токсинов (клостридиальная интоксикация, укус змеи).

Внутрисосудистый гемолиз приводит к развитию гемоглобинемии в тех случаях, когда количество высвобождаемого гемоглобина превышает гемоглобинсвязывающую способность белка гаптоглобина. При наличии гемоглобинемии свободные димеры гемоглобина фильтруются в мочу и реабсорбируются в клетках почечных канальцев; когда способность к реабсорбции превышена, возникает гемоглобинурия. В канальцевых клетках железо включается в синтез гемосидерина; часть железа используется для реутилизации, остальное количество попадает в мочу в связи с перегрузкой канальцевых клеток.

Последствия гемолиза

Когда конверсия гемоглобина в билирубин превышает конъюгационную и экскреторную способность печени, развивается неконъюгированная билирубинемия и желтуха. Вследствие катаболизма билирубина повышается содержание стеркобилина в кале, уробилиногена в моче, иногда возникает холелитиаз.

Костный мозг отвечает на снижение количества эритроцитов усилением их продукции и высвобождения, что приводит к ретикулоцитозу.

Симптомы и признаки гемолитических анемий

Системные проявления аналогичны другим анемиям и включают следующие симптомы: бледность, утомляемость, головокружение, возможна гипотензия. Гемолитический криз (острый, тяжелый гемолиз) встречается редко. При тяжелом гемолизе возникают желтуха и спленомегалия. При гемоглобинурии моча приобретает красную или красновато-коричневую окраску.

Диагностика

• Мазок периферической крови, количество ретикулоцитов, сывороточный билирубин, ЛДГ, АлАТ.
• Иногда проводится измерение содержания гемосидерина в моче, гаптоглобина в сыворотке крови.
• Реже проводится измерение времени жизни эритроцитов с помощью радиоизотопных методов.

Гемолиз необходимо подозревать у пациентов с анемией и ретикулоцитозом. При подозрении на данную патологию выполняется мазок периферической крови, определяется уровень билирубина, ЛДГ и АлАТ в сыворотке крови. Если эти методы не дают результата, необходимо исследование содержания гемосидерина в моче и гаптоглобина в сыворотке крови.

Морфологические аномалии эритроцитов реже являются диагностическими критериями, однако они часто свидетельствуют о причине гемолиза. К данным, позволяющим предполагать гемолитическую анемию, относятся повышение уровня ЛДГ и непрямого билирубина в сыворотке крови при нормальном значении АлАТ, наличие уробилиногена в моче. Наличие внутрисо-судистого гемолиза также можно предполагать по результатам исследования содержания гемосидерина в моче. Гемоглобинурия, так же как гематурия и миоглобинурия, характеризуется положительным бензидиновым тестом (по экспресс-полоске); дифференциальная диагностика гемолиза и гематурии может быть основана на отсутствии эритроцитов при микроскопическом исследовании мочи. Кроме того, свободный гемоглобин придает плазме красновато-коричневый цвет, что часто может быть заметно при центрифугировании крови; миоглобин данным свойством не обладает.

Хотя наличие гемолиза, как правило, может быть установлено по этим простым критериям, окончательный диагноз основан на определении срока жизни эритроцитов путем проведения радиоизотопного исследования (к примеру, с радиоактивным хромом 51Сr). Путем измерения продолжительности жизни меченых эритроцитов можно установить факт гемолиза, а также идентифицировать место их разрушения с помощью расчета площади поверхности тела. Тем не менее данный метод применяется редко.

После подтверждения наличия гемолиза необходимо выявить его специфическую причину. Применяются следующие методы сужения дифференциального диагноза гемолитических анемий: учет факторов риска (географический регион, наследственность, сопутствующие заболевания), выявление спленомегалии, выполнение прямого антиглобулинового теста и мазка периферической крови; в большинстве случаев будут наблюдаться отклонения как минимум одного из данных показателей, что определит тактику дальнейшего исследования (для установления причины гемолиза), которое может включать следующие лабораторные методы:

• количественный электрофорез гемоглобина;
• анализ ферментов эритроцитов;
• флоуцитометрия;
• выявление холодовых агглютининов;
• осмотическая резистентность.

Хотя существуют методы, позволяющие отличить внутрисосудистый гемолиз от внесосудистого, иногда их достаточно тяжело разграничить. При разрушении эритроцитов обычно вовлечены оба механизма, хотя и в различной степени.

Лечение гемолитических анемий

На начальных этапах лечения аутоиммунного гемолиза, обусловленного наличием тепловых антител, эффективны кортикостероиды. Многократные гемотрансфузии могут вызывать избыточную аккумуляцию железа в организме, что требует применения хелатной терапии. 8 некоторых ситуациях необходимо выполнение спленэктомии. По возможности спленэктомия выполняется через 2 недели после иммунизации вакцинами против пневмококка, гемофильной палочки и менингококка. При болезни холодовых антител пациенту рекомендуется находиться в тепле. При длительно существующем гемолизе необходима заместительная терапия фолиевой кислотой.

Разрушение оболочки эритроцитов крови и выведение гемоглобина в плазму называется гемолизом. Этот процесс происходит из-за действия особого вещества haemolysin (гемолизина). Оболочки эритроцитов могут начать разрушаться из-за бакериальных токсинов или вырабатываемых антител. В настоящее время медики выделяют несколько разновидностей этого процесса. Они классифицируются в зависимости от способа образования, от места, в котором он проходит, от причин, которые могут его вызвать.

Зная, что гемолиз - это разрушение эритроцитов, при котором из них высвобождается гемоглобин, многие не понимают, из-за чего это может происходить.

Факторы, которые приводят к разрушению оболочек эритроцитов

Чтобы разобраться с самим процессом, необходимо выяснить, из-за чего может начаться разрушение красных телец крови. В зависимости от механизма возникновения, различают следующие виды гемолиза.

1. Естественный. Этот процесс проходит постоянно в организме, он начинается при завершении обычного жизненного цикла каждого из эритроцитов, которые живут около 100-130 дней.

2. Химический. Он возникает в том случае, если красные кровяные тельца подвергнутся воздействию веществ, которые могут растворить липиды мембраны. К ним относят различные щелочи, спирты, эфиры, хлороформ. Например, гемолиз будет ярко выраженным, если человек отравится значительной дозой уксусной кислоты.

3. Биологический. Оболочки эритроцитов начинают разрушаться из-за воздействия , например, в результате укусов насекомых или змей. Также биологический гемолиз возникает из-за переливания несовместимой крови.

4. Температурный. При замораживании крови в эритроцитах образуются кристаллы льда. После ее размораживания они разрывают оболочку.

5. Механический. При встряхивании емкости с кровью или при ее перекачке аппаратом, который искусственно поддерживает кровообращение, эритроциты повреждаются.

6. Осмотический. Если красные тельца попадут в среду, где будет ниже, чем в крови, то они могут лопнуть. Это их свойство используют для диагностики анемии или заболеваний печени.

Причины гемолиза

Чтобы понять, что и в каких случаях происходит с эритроцитами, необходимо полностью разобраться с таким понятием, как гемолиз. Это разрушение оболочки кровяных телец может происходить внутри клеток или сосудов. Обычно эти виды гемолиза вызываются различными заболеваниями. Но также оболочки эритроцитов могут быть разрушены искусственным путем в процессе лабораторных исследований.

Если речь идет о внутрисосудистом гемолизе, то оболочки красных тельц в этом случае повреждаются в процессе циркуляции крови. Это происходит при следующих заболеваниях:

Гемолитическая анемия, в том числе и аутоиммунная;

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия;

Пароксизмальная холодовая агглютининовая болезнь.

Также внтутрисосудистый гемолиз может свидетельствовать об отравлении гемолитическими ядами.

Разрушение эритроцитов внутри клеток происходит в печени, селезенке или костном мозге. Оно наблюдается при таких проблемах со здоровьем, как аутоиммунная анемия и талассемия. Зная о причинах, которые приводят к разрушению оболочек эритроцитов, становится понятно, что гемолиз - это опасно. Кстати, именно эти внутриклеточные процессы нередко сопровождаются увеличением размеров селезенки и печени.

Симптомы гемолиза

Если в организме человека начали сверх нормы разрушаться эритроциты, то заметить их можно только при остром течении заболевания. Самыми распространенными признаками бесконтрольного разрушения эритроцитов являются такие: желтушность кожных покровов или их бледность, понижение давления, учащенный пульс. К признакам также относят ломкость ногтей и волос.

Но достаточно часто многие даже не подозревают о том, что у них Что это такое, они могут узнать совершенно случайно, пройдя медицинское обследование. А вот при остром течении часто наблюдаются тошнота, головокружение, утомляемость, слабость и даже повышение температуры.

Гемолиз может стать причиной развития анемии, которая в свою очередь опасна тем, что может вызвать повышенное тромбообразование или привести к развитию желчнокаменной болезни.

Есть ли повод для паники?

Бывают случаи, когда пациенты лабораторий вынуждены пересдавать анализы из-за того, что произошел гемолиз эритроцитов. Многие начинают искать у себя признаки опасных болезней, токсических поражений или просто отравлений. Но в большинстве случаев нет повода для беспокойства, ведь оболочки эритроцитов могут разрушиться из-за механических факторов. Например, часто кровяные тельца могут повредиться в процессе переливания крови в пробирку, если используется слишком тонкая игла или медсестра достаточно быстро продавливает кровь. Эритроциты бьются о стенки пробирки и лопаются. В результате плазма окрашивается в розовый цвет, и отделить ее на центрифуге становится просто невозможно.

В таких случаях говорят, что произошел частичный гемолиз. Это не болезнь, а результат неправильного забора крови, ее хранения, транспортировки или обработки. Для проведения достоверного анализа необходимо другая порция крови. Пациенту в таком случае перед пересдачей анализа советуют выпить чистой воды.

Острый гемолиз

Но если причина распада эритроцитов - не в ошибке медсестры, то речь идет о достаточно серьезных проблемах. Чаще всего острый гемолиз возникает при переливании крови, когда встречаются несовместимые эритроциты. В результате это приводит к активации свертывания и гуморального иммунитета.

Выявить его несложно, ведь в таком случае гемолиз - это серьезная проблема, которая дает четкую клиническую картину. Если пациент в сознании, то он будет жаловаться на боль в груди, пояснице, животе, возбуждение, чувство жара, тахикардию. Давление у него будет пониженным. Если гемолиз начался во время операции, проводимой под общим наркозом, то признаками станет кровоточивость раны, а при наличии мочевого катетера - в нем появится красного или даже черного цвета.

Лабораторные исследования

Для подтверждения диагноза берутся анализы. Если у пациента гемолиз, то по результатам исследования крови будут выявлены тромбоцитопения, гемоглобинемия, билирубинемия, снижения антикоагулянтного потенциала и фибринолиза. В моче же у такого пациента будет повышен уровень креатина, будет наблюдаться гемоглобинурия, гиперкалиемия, снижение количества мочи вплоть до полного ее отсутствия.

При подтверждении того, что кровяные тельца бесконтрольно разрушаются, должно быть назначена соответствующая терапия.

Лечение

Остановить гемолиз современной медицине вполне под силу. Если он был вызван переливанием крови, то лечебные мероприятия должны быть направлены на прекращение инфузии враждебных эритроцитов. Кроме того, важно своевременно начать переливание специальных растворов, которые могут предупредить развитие гиповолемии, гипоперфузии почек. Также проводится плазмаферез, который направлен на удаление из циркулирующей крови свободного гемоглобина. Для этого в большинстве случаев вводят средство «Гепарин» внутривенно с помощью инфузомата. Помогает справиться с острым гемолизом и препарат «Преднизолон». Все назначения делаются с учетом состояния пациента, также важно знать, как давно у него начался гемолиз. Это помогает врачам определиться с тактикой лечения, ведь в некоторых случаях необходимо проводить экстренный гемодиализ. Например, он необходим, если было установлено, что у пациента

Лекарства как причина гемолиза

При употреблении некоторых медикаментов эритроциты также могут разрушаться. К средствам, вызывающим гемолиз крови, относят несколько групп препаратов.

1. Анальгетики: «Амидопирин», «Ацетилсалициловая кислота», «Антипирин».
2. Диуретики: «Фонурит», «Диакарб».
3. Нитрофураны: «Фурадонин», «Фуразолин».
4. Сульфаниламиды: «Сульфален», «Салазосульфапиридин», «Салазопиридазин», «Сульфапиридазин».
5. Гипогликемизирующие препараты: «Толбутамид», «Хлорпропамид».
6. Противотуберкулезные средства: «Изониазид», «ПАСК».
7. Антималярийные лекарства: «Хинин», «Акрихин», «Примахин».

При использовании этих препаратов может наблюдаться гемолиз эритроцитов. Это не свидетельствует о каких-то проблемах, он возникает как реакция на лечение.

Гемолиз - это медицинский термин, обозначающий процесс, в дословном переводе с греческого, разрушения крови. Несомненно, разрушается не сама кровь. Процесс распада затрагивает один из главных её форменных элементов – эритроциты. Гемолиз эритроцитов возникает или из-за воздействия бактериальных токсинов и антител – гемолизинов, или по целому ряду других факторов.

Растяжение мембраны красных кровяных клеток, изменение проницаемости этих оболочек или их разрушение, приводит к возникновению «лаковой» гемолизированной крови – сыворотка крови становится прозрачной, но не теряет своей красной окраски. Такое явление обусловлено высвобождением гемоглобина из эритроцитов через дефектные мембраны в плазму крови или другую окружающую среду, благодаря чему здоровые эритроциты (нормоциты) превращаются в эритроцитарные тени – бесцветные стромы (белковые основы).

Механизм

Для обеспечения жизнедеятельности любым организмам важно получать кислород. У человека функцию доставки О 2 ко всем тканям осуществляет гемоглобин Hb, находящийся в эритроцитах крови и удерживающийся внутри этих клеток мембранной оболочкой.

Мембрана эритроцита – это сложная трёхслойная молекулярная мозаика, состоящая из различных белков, в среднем слое которого также присутствует особая разновидность гемоглобина.

Лёгкую проницаемость для О 2 и СО 2 эритроцитной оболочке обеспечивает особая ячеистая структура.

Свободный гемоглобин может обеспечивать свою газотранспортную функцию, только находясь внутри красной кровяной клетки. Выходя за её пределы, «дыхательный пигмент» не только становится бесполезным, но и несёт угрозу здоровью, вызывая различные заболевания, синдромы или состояния, вплоть до смертельного исхода.

В зависимости от того, насколько велики произошедшие структурные изменения, различают следующие стадии синдрома гемолиза:

1. Прегемолиз – повышение проницаемости мембраны.
2. Гемолиз – выделение гемоглобина.
3. Гемоглобинолиз – разрушение гемоглобина.
4. Строматолиз – распад эритроцитарных теней.

И, хотя механизм гемолитического действия до конца не изучен, однако, понятно, что причины гемолиза кроются в степени деформации мембраны, которая напрямую зависит от состояния внешней среды, окружающей эритроцит и от его внутренних показателей – внутриклеточной вязкости, эластических свойств оболочки и отношения площади поверхности мембраны к объёму клетки.

Классификация

Следует различать синдром гемолиз эритроцитов in vivo – произошедший в условиях организма, и in vitro – вне организма. Последний важен не только как инструмент лабораторного исследования для анализов крови, но и как способ дальнейшего изучения биофизических процессов. Это особенно важно для понимания сути происходящих изменений в организме, поскольку in vivo просто невозможно детально проследить за деградацией эритроцитов.

In vivo

Разрушения эритроцитов, произошедшие в условиях организма, делиться на следующие виды гемолиза:

• внутрисосудистый – химический, биологический;
• внутриклеточный – физиологический, иммунный;
• медикаментозный.

Внутрисосудистый и внутриклеточный синдром гемолиза обычно является следствием различного рода анемий и патологических заболеваний.

In vitro

Гемолиз эритроцитов, происходящий вне организма, состоит из следующих подвидов – осмотический, термический и механический.

Изучение гемолиза in vitro необходимо для его же предотвращения, а также для увеличения продолжительности жизни эритроцитов в условиях хранения донорской крови, ещё более чёткого определения группы крови и резус-фактора, а также для других тестов, проводимых с кровью.

Индекс гемолиза

Hemolysis index (HI) или индекс гемолиза (ИГ) – это специфический тест, который опирается в первую очередь на количественное содержание гемоглобина в общем анализе крови и визуальном изучении крови в пробирке. Результат становится видным для невооружённого глаза уже при концентрации свободного гемоглобина – 0,02 г/дл.

Отдельно стоить упомянуть о том, что видимый гемолиз является поводом к выбраковке результатов любой дифференциальной коагулограммы.

После выявления синдрома гемолиза обязательно назначается повторные исследования, для того чтобы исключить возможные погрешности в преаналитике анализа – нарушении правил взятия, хранения или доставки забранной пробы крови.

ИГ	Гемоглобин мужчины г/дл	Гемоглобин женщины г/дл	Могут измениться показатели (более чем на 10%) в биохимических и иммунологических тестах – указаны №, согласно международной классификации
		0,015-0,08	25, 35, 118, 948
		0,08- 0,18	ИГ 1 + №: 9, 13, 14, 24, 27, 64, 102, 195.
			ИГ 2 + №: 11, 21, 29, 51, 53, 55, 58, 65, 67, 80–85. 100,101,117,122, 123, 148, 149, 161, 208, 298.
4			все показатели

Стоит обратить внимание на соблюдение нормы количественного содержания эритроцитов: мужчины - 4,3-5,7×10 6 /мкл, женщины - 3,9-5,3×10 6 /мкл.

Отдельный акцент при гемолизе уделяют гематокриту - отношению суммарного объёма всех эритроцитов к объёму плазмы крови. В норме эти показатели должны находиться в пределах: у мужчин - 0,4-0,52; у женщин - 0,37-0,49. Гематокрит может и повышаться – при увеличении объёма эритроцитов на начальной стадии распада, и понижаться, соответственно, при сморщивании или разрушении красных кровяных телец.

Поэтому не остаётся без внимания и индекс сферичности эритроцита – соотношение между его толщиной и диаметром. В норме показатели этого индекса должны быть около 0,27-0,28.

Также при гемолизе может быть превышена норма количества ретикулоцитов (молодых форм эритроцитов) – возможны увеличения до 300% от нормы. В представленной таблице указаны значения в норме.

При некоторых патологиях и анемиях, реакция гемолиза может дать отрицательные результаты в Сахарной пробе и пробе Хема (кислотный гемолиз).

В исследовании осмотической резистентности крови фиксируются следующие значения:

• начало гемолиза – концентрация NaCl-раствора от 0,48 до 0,39 %;
• частичный – от 0,38 до 0,34 %;
• полый – от 0,33 до 0,32 %.

Гемолиз при сдаче анализов

При лабораторных исследованиях кровь подвергается различным воздействиям, которые приводят к полному или неполному синдрому гемолиза эритроцитов, с большими или меньшими изменениями и повреждениями мембран.

Температурный in vitro

Нагревание, повторное замораживание и оттаивание взвеси эритроцитов или крови вызывает температурный (термический) гемолиз мембран. Нагревание крови до t 49 °C, вызывает видимое набухание кровяных клеток, а при t> 62(63) °C начинается разрушение оболочек, но при этом некоторые фрагменты красных кровяных клеток частично сохраняют способность удерживать гемоглобин.

Механический in vitro

Первичное и повторное замораживания, резкое встряхивание или центробежные нагрузки вызывают механический гемолиз. Во время замораживания повреждения, которые получают мембраны, обусловлены образованием кристаллов льда.

Также механические повреждения мембраны эритроциты могут получать тогда, когда во время сдачи анализа неправильно выполнили забор образца крови, а также в неисправных аппаратах искусственного кровообращения, и при неправильной организации транспортировки консервированной крови.

К этой же подгруппе относят и внутрисосудистый механический гемолиз in vivo, происходящий из-за неисправной работы искусственных сердечных клапанов.

Осмотический in vitro

Увеличение объёма эритроцита, за счёт проникновения в него воды, приводит к растягиванию мембраны и расширению её пор. Критический объём эритроцита у человека составляете 146% от первоначального объёма.

Перед тем как через мембрану начинает выходить гемоглобин, она снижает своё сопротивление к проникновению ионов калия. Этот механизм называется осмотическим гемолизом и обусловлен смешиванием крови с гипотоническими растворами хлорида натрия, мочевины, глюкозы, глицерина.

Осмотический гемолиз проходит в 2 этапа:

1. Высвобождение свободного гемоглобина.
2. Расщепление гемоглобина, который связан с фосфотидами среднего слоя мембраны.

Очень незначительная часть гемоглобина навсегда остаётся в стромах (тенях эритроцитов) и растворяется только вместе с ними – строматолиз.

Осмотический гемолиз эритроцитов применяется для диагностики различных заболеваний и патологий в виде пробы на резистентность эритроцитов в гипотонических растворах NaCl.

Продолжаются исследования в области изучения распада эритроцитов под воздействием радиации, ультразвука, постоянного тока и различных химических агентов.

Внутрисосудистый гемолиз

Разрушения мембран эритроцитов внутри сосудов человеческого организма чаще всего наблюдается при гемолитической анемии, пароксизмальной холодовой агглютиновой болезни, отравлении гемолитическими ядами, аутоиммунной анемией с тепловым гемолизом.

Для синдрома внутрисосудистого гемолиза характерны следующие симптомы, признаки и лабораторные показатели:

• боль различной локализации – в брюшной полости, почках, сердце;
• повышенная температура тела;
• озноб или лихорадочные состояния;
• тахикардия;
• увеличение селезёнки нехарактерно, но возможно незначительное увеличение печени и поражение щитовидной железы, приводящие к возникновению сахарного диабета 2 типа;
• возможно развитие инфаркта;
• желтушность или потемнение кожи и склер выражена очень слабо;
• красная, бурая или чёрная моча;
• в анализе мочи – вначале определяется свободный Hb, а спустя несколько суток появляется гемосидерин;
• в анализе крови – резко повышен уровень билирубина и свободного Hb, на фоне значительного понижения гаптоглобина;

Химический in vivo

К причинам, которые вызывают химическую разновидность, относят:

1. Попадание в кровь различных химических веществ , токсинов и ядов (в том числе и во время химических ожогов), интоксикации организма свинцом, бензолом, пестицидами или хронические отравления оксидами азота, нитробензолом, нитритом натрия.
2. Укусы пресмыкающихся и насекомых , некоторых видов ядовитых земноводных или рыб, поражение гемолитическим ядом глистов.

Поражение организма гемолитическими ядами и обширными тканевые повреждения могут вызвать не только гемолиз эритроцитов, но и привести к развитию анемий, вплоть до развития ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), который с трудом поддаётся лечению.

Химический гемолиз может быть вызван попаданием в плазму крови хлороформа, эфира, алкоголя, наркотических веществ.

Биологический in vivo

К биологическому виду относят внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, который возникает во время ошибочного переливания несовместимой крови, по группе или резус-фактору. При недоброкачественном переливании возникает острый гемолиз, который сопровождается следующими симптомами:

• кратковременное возбуждение и эйфория;
• опоясывающие боли в груди и/или на уровне поясницы;
• тахикардия на фоне артериальной гипотонии.

Сюда же относят и гемолитическую болезнь плода и новорождённых – гемолиз возникает из-за несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам. В большинстве случаев он возникает, когда у Rh-отрицательной женщины плод имеет Rh-положительную кровь. Реже возникает АВО-конфликт: у женщины 0(I) группа крови, а у плода – А(II) (65% случаев) или В(III) (35%). Острый гемолиз, в таких случаях, может привести к выкидышу.

Разрушение эритроцитов, протекающие в органах организма (селезёнке, печени, костном мозге) на клеточном уровне, называется внутриклеточным и тоже бывает разных видов.

Физиологический

Каждый эритроцит со временем, через 100-130 дней после возникновения, разрушается и «умирает». Зрелые эритроциты постепенно деградируют. Они теряют эластичность мембраны и происходят другие необратимые процессы – меняется диаметр и форма клеток, на оболочках могут образовываться наросты и бляшки. Естественное отмирание клеток учитывается в общем и биохимическом анализах крови – следы видоизменённых эритроцитов не являются поводом для беспокойства.

Иммунный

При аутоиммунных и наследственных гемолитических анемиях (талассемия, наследственный микросфероцитоз, болезнь Маркиафавы-Микели, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, другие), развивается внутриклеточный гемолиз, который вызван наследственными дефектами мембраны эритроцитов, нарушением синтеза гемоглобина или приобретёнными иммунными патологиями. Иммунный гемолиз протекает в следующих стадиях: сенсибилизация; подтверждающее действие комплимента; изменения в структуре мембраны.

Наличие проблемы разрушения эритроцитов подтверждается следующими клиническими симптомами и лабораторными признаками:

• выраженное пожелтение склер и кожи;
• резкое увеличение объёмов печени и селезёнки;
• в анализе мочи – повышен уробилин;
• в анализе кала – присутствует стеркобилин;
• в пунктуате костного мозга – повышены уровни эритробластов и нормобластов.

В анализе крови:

• осмотическая резистентность эритроцитов снижена;
• непрямой билирубин повышен;
• уровни гемоглобина и эритроцитов понижены;
• содержание ретикулоцитов повышено до 2% и более;
• цветовой показатель – 0,8-1,1.

Для подтверждения внутриклеточного происхождения гемолиза, дополнительно проводят прямую и непрямую пробы Кумбаса.

Медикаментозный гемолиз

Ещё одна разновидность гемолиза эритроцитов – медикаментозная, вызвана приёмом лечебных препаратов, которые могут привести к разрушению мембран эритроцитов. Их можно разделить на следующие подгруппы:

• средства против туберкулёза;
• диуретики и противомалярийные препараты;
• сульфаниламиды, нитрофураны, анальгетики, диуретики;
• гипогликемизирующие средства.

Поэтому крайне важно, перед сдачей лабораторных анализов, предупредить о приёме таких препаратов своего лечащего специалиста.

И в заключение напомним, при лечении и проведении терапевтических процедур, следует ориентироваться только на особенности патологии или причины, которые вызвали синдром гемолиза эритроцитов.

В случае гемолитического криза – массового разрушения красных кровяных клеток, когда налицо все признаки гемолиза, резко ухудшилось общее состояние организма и стремительно прогрессируют симптомы анемии, следует немедленно вызвать скорую помощь для экстренной госпитализации и неотложного лечения.