Клинические проявления симптомокомплекса инфильтративного уплотнения легочной ткани зависят прежде всего от заболевания, которое его вызывает, степени активности воспалительного процесса, площади и локализации поражения, осложнений и т.д.

Из этой статьи вы узнаете основные .

Симптомы уплотнения легочной ткани

Наиболее характерными общими жалобами больных с легочной инфильтрацией являются кашель, одышка и кровохарканье. Если очаг инфильтрации располагается на периферии легкого и переходит на плевру, могут возникать боли в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании.

Симптомы уплотнения легочной ткани

При воспалительных легочных инфильтратах с кашлем может отделяться слизисто-гнойная мокрота, иногда кровянистая (например, при гриппозной пневмонии) или цвета ржавого железа («ржавая» мокрота у больных крупозной пневмонией в стадии красного опеченения).

При легочных инфильтратах с деструктивными явлениями (распад легочной ткани) может возникнуть кровохарканье (например, туберкулез легких, бронхоальвеолярный рак легких).

При крупных или сливных легочных инфильтратах, а также у ослабленных или пожилых людей наблюдается одышка, которая характеризует выраженность рестриктивных вентиляционных нарушений и степень дыхательной недостаточности. Одышка, как правило, смешанная: при ней отмечаются затруднения как фазы вдоха, так и фазы выдоха, что обусловлено уменьшением дыхательной поверхности. Эта одышка появляется при физической нагрузке или в покое, она может быть постоянной или возникать в отдельные периоды в виде приступов удушья.

Таки симптомы, как боли в грудной клетке, при легочной инфильтрации отмечаются только в тех случаях, когда в патологический процесс вовлекается париетальная плевра, поскольку слизистая оболочка мелких бронхов и легочная паренхима при их раздражении каким-либо процессом не вызывает болевых ощущений. Эти боли «глубокие», усиливаются при дыхании и кашле, точно локализуются больными. Раздражение париетальной плевры, выстилающей диафрагмальную поверхность легких, сопровождается возникновением боли в коже верхней части живота.

При объективном исследовании больных нередко выявляются учащение дыхания (тахипноэ), отставание той половины грудной клетки в акте дыхания, где локализована легочная инфильтрация. Над областью крупного, обширного и неглубоко расположенного легочного инфильтрата нередко выявляется усиленное голосовое дрожание, обусловленное уплотнением инфильтрированной легочной ткани, хорошо проводящей звук. Там же определяется укорочение или притупление перкуторного звука.

Жалобы при симптомах уплотнения легочной ткани

Из дополнительных жалоб чаще всего отмечаются повышение температуры тела, озноб, слабость, головная боль, потливость. Хроническое течение инфильтративного процесса в легких может вызвать похудание. Характер кашля зависит от стадии развития и этиологии легочной инфильтрации, а также от выраженности сопутствующих изменений в бронхах и плевре. Так, сухой кашель (кашель раздражения, бесполезный кашель), при котором не отхаркивается мокрота, наблюдается в самом начале развития легочной инфильтрации. Однако, через непродолжительное время начинает отделяться скудная мокрота, а в последующем кашель становится продуктивным (влажным) вследствие образования экссудата в альвеолах и гиперсекреции бронхиальной слизи в бронхах, находящихся в участке легочной инфильтрации. Малозвучное, слабое и короткое покашливание может служить признаком начинающейся инфильтрации, расположенной на периферии легочной ткани (например, туберкулез легких).

Легочная инфильтрация

Легочная инфильтрация при уплотнениях легочной ткани

В первой стадии инфильтрации или отека, когда уменьшение воздушности легочной ткани сочетается со снижением ее эластичности, перкуторный звук становится притупленно-тимпаническим. Тимпанический оттенок перкуторного звука в данном случае объясняется тем, что пропитывание стенок альвеол экссудатом или транссудатом уменьшает их напряжение, они становятся неспособными к колебаниям, а перкуторный звук обусловлен главным образом колебанием воздуха в альвеолах.

Вследствие легочной инфильтрации или отека уменьшается подвижность легочного края на стороне поражения. При аускультации в начальной стадии инфильтрации или отека легкого выявляется ослабленное везикулярное дыхание, вызываемое снижением эластичности легочной ткани и выключением части альвеол из акта дыхания. На противоположной (здоровой) половине грудной клетки вследствие компенсаторного увеличения дыхательных экскурсий может определяться патологически усиленное везикулярное дыхание.

В последующем над областью обширного и плотного легочного инфильтрата в случае свободной проходимости бронхов выслушивается бронхиальное дыхание. Если отдельные участки инфильтрации расположены среди здоровой легочной ткани, выслушивается смешанное везикулобронхиальное или бронховезикулярное дыхание. Так, в случае преобладания здоровой легочной ткани над участками уплотнения образуется смешанное дыхание с большим оттенком везикулярного (везикулобронхиальное дыхание). При преобладании участков уплотнения над здоровой легочной тканью выслушивается смешанное дыхание с большим оттенком бронхиального (бронховезикулярное дыхание).

В области легочного инфильтрата можно обнаружить влажные и сухие хрипы, крепитацию на ограниченном участке грудной клетки, усиление бронхофонии на стороне поражения. Для легочной инфильтрации более типичны такие симптомы: мелкопузырчатые влажные хрипы, выслушивающиеся в зоне инфильтрации или отека легких, поскольку они возникают в вовлеченных в инфильтративный процесс альвеолах, терминальных бронхиолах и мельчайших бронхах. Они локализованные (обычно в проекции сегмента), множественные, звучные и выслушиваются в основном на вдохе. После глубокого дыхания и покашливания эти хрипы нередко становятся более звучными и обильными в связи с тем, что экссудат или отечная жидкость поступают из альвеол в бронхиолы и мелкие бронхи.

Альвеолярная крепитация при симптомах уплотнения легочной ткани

При воспалительной инфильтрации легочной ткани на высоте вдоха может выслушиваться альвеолярная крепитация, обусловленная разлипанием стенок альвеол, покрытых изнутри тонким слоем клейкого экссудата. Альвеолярная крепитация сопровождает фазы появления и рассасывания экссудата и является признаком острого воспалительного процесса в легких. Усиленная бронхофония нередко обнаруживается над мелкими участками инфильтративного уплотнения легких, которые до нее не выявлялись пальпаторно (голосовое дрожание не усилено), перкуторно (нормальный легочный звук) и аускультативно (везикулярное дыхание).

СОДЕРЖАНИЕ: Ведущий синдром и первичные диагностические гипотезы Основными этиологическими факторами синдрома уплотнения легочной ткани являются воспалительные процессы в легких, инфаркт легкого, замещение легочной ткани соединительной или опухолевой. Все этиологические факторы синдрома уплотнения легочной ткани приводят к уменьшению воздушности легкого или его частей.

Ведущий синдром и первичные диагностические гипотезы

Основными этиологическими факторами синдрома уплотнения легочной ткани являются воспалительные процессы в легких, инфаркт легкого, замещение легочной ткани соединительной или опухолевой. Все этиологические факторы синдрома уплотнения легочной ткани приводят к уменьшению воздушности легкого или его частей. В очагах воспаления экссудат, богатый фибрином, форменными элементами крови вытесняет воздух из альвеол. При инфаркте легкого альвеолы пропитываются кровью, затем развивается воспаление. При пневмосклерозе, больших опухолях воздушная ткань легкого замещается безвоздушными тканями.

Жалобы больных синдромом уплотнения легочной ткани неспецифичны – это боли в грудной клетке, обычно связанные с дыханием и кашлем, кашель, выделение мокроты различного характера, одышка, повышение температуры. Более информативны данные объективного исследования, они зависят от величины очага или очагов уплотнения, глубины их залегания. Здесь можно выделить два варианта – крупноочаговой и мелкоочаговое уплотнение.

Объективные признаки крупноочагового уплотнения

· · Осмотр - отставание больной стороны грудной клетки при дыхании.

· · Перкуссия - тупой перкуторный звук над зоной уплотнения.

· · Аускультация - бронхиальное дыхание над зоной уплотнения.

Объективные признаки мелкоочагового уплотнения

• Осмотр - может быть отставание больной стороны при дыхании.
• Пальпация - небольшое усиление голосового дрожания на больной стороне.
• Перкуссия - притупление перкуторного звука.
• Аускультация - ослабление везикулярного дыхания над очагами уплотнения, на ограниченном участке выслушиваются мелкопузырчатые звучные влажные хрипы.

Если глубина залегания очагов небольшая, количество их достаточно велико, то физикальные данные будут отчетливые. При единичных очагах и большой глубине залегания в легких объективных признаков мелкоочагового уплотнения может не быть.

Первичными диагностическими гипотезами на первых этапах обследования обычно бывают предположения о пневмонии, опухолях легких, инфаркте легкого, экссудативном плеврите. Дальнейший дифференицальный диагноз во многом зависит от данных рентгенологического исследования грудной клетки.

Основным и обязательным дополнительным методом исследования, позволяющим констатировать уплотнение легочной ткани, является рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгеноскопия, рентгенография). Выявляются затенение, соответствующее доле или сегменту легкого; различной величины мелкие очаги затенения; диссеминация легочной ткани, определяется усиление легочного рисунка.

Для проведения дифференциального диагноза в той или иной степени необходимы все современные методы исследования дыхательной системы (см. схему)

Главную роль в обследовании больных, помимо рентгенографии грудной клетки, играют визуализирующие методы исследования – компьютерная томография, бронхоскопия, торакоскопия, радиоизотопное исследование легких. Обычно во время проведения этих методов проводится биопсия легких, плевры и гистологическое исследование полученного материала.

диагноз крупноочагового уплотнения легочной ткани

При обнаружении крупноочагового затенения легочной ткани, занимающего сегмент, долю или все легкое дифференциальный диагноз проводится с тремя заболеваниями – крупозной пневмонией, туберкулезной лобарной пневмонией и ателектазом легких.

Крупозная пневмония – дифференцирующие признаки

· · Начало заболевания острое, больной обычно может указать точное время появления первых симптомов.

· · Озноб, головные боли, резчайшая слабость, сухой кашель, боли в грудной клетке при дыхании, одышка.

· · При кашле начинает выделяться мокрота с кровью.

· · Постоянная высокая лихорадка в течение 7-8 дней (без лечения).

· · Объективно при исследовании дыхательной системы выявляется отставание больной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры, влажные звучные мелкопузырчатые хрипы.

· · При исследовании крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, на начальных этапах эозинопения; СОЭ ускорена.

· · Рентгенологически определяется массивное затенение, соответствующее доле или сегменту.

· · Бактериологическое исследование мокроты - определяются пневмококки I-III типов.

Туберкулез - казеозная, лобарная пневмония – дифференцирующие признаки

· · Казеозная пневмония начинается менее остро чем крупозная.

· · Температура в отличие от крупозной пневмонии не постоянная, а ремитирующая или интермитирующая.

· · С самого начала характерна потливость.

· · Казеозная пневмония чаще локализуется в верхней или в средней доле легкого.

· · Рентгенография легких - крупноочаговая тень у негомогенна, в ней выделяются отдельные более густые фокусы, иногда очень рано появляются очаги просветления.

· · Часто определяется на рентгенограммах дорожка к корню.

· · Томография и компьютерная томография - явления распада выявляются более четко.

· · Положительная реакция Манту.

· · Анализ мокроты и промывных вод бронхов – определяются микобактерии туберкулеза.

Ателектаз доли или сегмента – опухоль бронха – дифференцирующие признаки

· · Кашель, боли в грудной клетке, одышка, нарастающие в течение относительно длительного времени.

· · Отставание грудной клетки при дыхании с одной стороны,

· · Тупой перкуторный звук над значительной площадью,

· · В отличие от воспалительных изменений голосовое дрожание будет ослаблено;

· · При аускультации значительно ослабляется или совсем исчезает везикулярное дыхание и дополнительные дыхательные шумы.

· · Рентгенография грудной клетки - ателектаз нетрудно отличить от пневмонии, для него характерно уменьшение размеров доли или сегмента и однородное затенение, на фоне которого не прослеживается легочный рисунок.

· · Нередко выявляются увеличенные лимфатические узлы в корне легкого. Решающие методы компьютерная томография, бронхоскопия и гистологическое исследование биоптатов из подозрительных участков слизистой бронха.

диагноз мелкоочагового уплотнения легочной ткани

Дифференциальный диагноз при мелкоочаговом уплотнении легочной ткани проводится в отношение очаговой пневмонии различной этиологии, очагового и инфильтративного туберкулеза легких, эозинофилльных инфильтратов, инфаркта легкого, грибковых поражений.

Очаговая пневмония – дифференцирующие признаки

• Начало заболевания может быть острым или более медленным, постепенным.
• Нередко больные указывают, что до появления первых признаков заболевания они перенесли ОРЗ, был кашель, кратковременная лихорадка.
• Больные жалуются на кашель со слизисто-гнойной мокротой, могут быть боли в грудной клетке при дыхании, одышка.
• Объективно при достаточно больших размерах очагов, расположенных субплеврально (1), отмечается отставание больной половины грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука на ограниченном участке, ограничение подвижности нижнего легочного края с больной стороны, соответственно зоне притупления ослабление везикулярного дыхания и наличие мелкопузырчатых звучных влажных хрипов.
• Если очаги воспаления небольшие (2), расположены в глубине легочной паренхимы, объективные признаки минимальны или их нет совсем.
• При исследовании крови выявляются лейкоцитоз, нетрофилез, сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, ускорение СОЭ.
• При бактериологческом исследовании мокроты чаще всего выделяются пнемококки IV типа
• Рентгенография легких - определяются большей или меньшей величины очаги затенения.

Дифференциальный диагноз очаговых пневмоний по этиологии

Пневмония, вызванная стафилококком – диагностические критерии

• Чаще всего развивается на фоне вирусной респираторной инфекции или является проявлением септического состояния.
• Начало менее острое, чем при крупозной пневмонии, температура достигает максимальных величин в течение 2-3 дней,
• Боли в грудной клетке, одышка, кашель, мокрота бурая или кровянисто-гнойная.
• Объективно - голосовое дрожание усилено, перкуторный звук притупленный, очень редко выслушивается бронхиальное дыхание, чаще ослабленное везикулярное, уже в начальном периоде определяются мелкопузырчатые звучные влажные хрипы.
• В крови наблюдается значительный лейкоцитоз, нейтрофилез с резким сдвигом влево, ускорение СОЭ.
• В мокроте бактериоскопически и бактериологически определяется стафилококк.
• Характерна рентгенологическая картина - пневмония очаговая, но очаги быстро сливаются; с одной или двух сторон определяются размытые тени, затем на их фоне появляются буллезные тонкостенные полости, при наблюдении в динамике они крайне изменчивы; в отличие от абсцессов в полостях нет уровней жидкости.

Пневмония, вызванная клебсиелой – диагностические критерии

• Болеют обычно мужчины пожилого или старческого возраста, страдающие алкоголизмом или длительным хроническим заболеванием с истощением.
• Пневмония начинается внезапно,
• больные жалуются на озноб, боли в боку, кашель.
• Лихорадка постоянная или ремитирующая.
• Мокрота отходит с трудом, имеет вид “черносмородинового желе” или с прожилками крови.
• При клебсиельной пневмонии бронхи обтурируются желеобразной мокротой, в связи с этим симптомы уплотнения легочной ткани могут меняться. Голосовое дрожание не изменяется при тупом перкуторном звуке на большом протяжении, нет бронхиального дыхания, крепитации.
• Анализ крови - умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
• При бактериоскопическом исследовании мокроты обнаруживаются клебсиелы
• Рентгенография грудной клетки - в начале заболевания выявляются отдельные очаги затенения в пределах доли, которые быстро сливаются, затенение становится гомогенным, но уже в первые дни могут обнаруживаться бесформенные участки просветления, обусловленные распадом легочной ткани

Пневмония, вызванная легионеллами – диагностические критерии

· · Начало острое, выраженная интоксикация.

· · Кашель сухой или с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты.

· · В начальном периоде могут быть боли в животе и понос.

· · Физикальная симптоматика в начальный период скудная. В дальнейшем по мере слияния очагов появляются притупление перкуторного тона, ослабление везикулярного дыхания, звучные мелкопузырчатые хрипы.

· · Течение нередко осложняется острой дыхательной недостаточностью.

· · Рентгенография грудной клетки - в разгар заболевания определяются большие зоны затенения с одной или двух сторон.

· · В мокроте выявляется -возбудитель - Legionella pneumophila, грамотрицательная аэробная палочка.

· · Этиологический диагноз можно подтвердить на основании повышения титра антител к легионеллам в парных сыворотках.

Пневмонии, вызванные цитомегаловирусом – диагностические критерии

• Развивается у больных с нарушенным иммунитетом - при СПИДе, после операций по трансплантации органов, цитостатической терапии.
• Продолжительная лихорадка, слабость, утомляемость, ночные поты, миалгии и артралгии.
• Беспокоят сухой кашель, одышка.
• Объективные признаки крайне скудны - может быть небольшое ослабление везикулярного дыхания, немногочисленные сухие и влажные хрипы.
• Рентгенография грудной клетки - обнаруживается двусторонняя инфильтрация интерстиция преимущественно в нижних долях, реже встречаются паренхиматозные изменения.
• Специфическая диагностика цитомегаловирусной инфекции заключается в обнаружении четырехкратного или более повышения уровня антител к вирусу или стойкого сохранения повышенных уровней антител. Используются реакции связывания комплемента, иммунофлюоресценции, непрямой гемагглютинации. Иногда для верификации диагноза прибегают к биопсии легких.

Пневмония, вызванная микоплазмой – диагностические критерии

• Начинается с катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей - фарингит, ринит, увеличение миндалин, затем присоединяются признаки бронхита и поражения легочной ткани.
• Имеется определенный диссонанс между выраженностью субъективных признаков и скудными физическими данными. Могут определяться лишь небольшое притупление перкуторного тона на ограниченном участке и здесь же единичные влажные хрипы.
• При исследовании крови могут быть лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
• Рентгенография грудной клетки - характерны усиление и сгущение легочного рисунка, перибронхиальная инфильтрация, чаще одностороннее, преимущественно в нижних отделах.
• Специфическая диагностика возможна с помощью тестов с фиксацией комплемента, флюоресцирующими антителами, непрямой гемагглютинации. Неспецифическим тестом служит выявление холодовых агглютининов.

Пневмония, вызванная коли-палочкой – диагностические критерии

• Грамотрицательная кишечная палочка - частая причина развития вторичных пневмоний у больных сахарным диабетом, алкоголизмом, сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями. Она рассматривается как основной в настоящее время этиологический фактор нозокомиальных (внутрибольничных инфекций).
• Клинически могут быть различные варианты течения пневмонии - медленное постепенное или острое начало, умеренная или выраженная интоксикация, кашель, одышка, боли в грудной клетке.
• Физикальные данные могут быть выражены достаточно хорошо.
• В анализах крови, как правило, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
• Бактериоскопически в мокроте выявляется большое количество грамотрицательных палочек.
• Рентгенологически выявляются очаги сливной инфильтрации, нередко с полостями распада

Пневмония, вызванная H. Influencae – диагностические критерии

• Развивается у лиц, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, злокачественными опухолями.
• Клиника в основном типичная для очаговой сливной пневмонии.
• Особенностью является поражение гортани с развитием ларингита и иногда тяжелого бронхиолита.
• У части больных может быть лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
• Рентгенография шрудной клетки - определяются сливные очаги инфильтрации в нижней доле с одной стороны

Туберкулез легких - очаговый и инфильтративный – дифференцирующие признаки

• Начало заболевание постепенное.
• Предшествует период немотивированного недомогания, кашля, субфебрильной температуры.
• Клинически признаки уплотнения легочной ткани выявляются в области верхушки или верхней доли с одной или двух сторон - укорочение перкуторного тона, ослабленное дыхание, на ограниченном участке небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов, иногда свистящих хрипов, которые выслушиваются лишь в первый момент после покашливания, а затем исчезают.
• Рентгенография грудной клетки - затенение обнаруживается в области верхней доли, может быть однородным или уже на ранних этапах, особенно с помощью компьютерной томографии, можно обнаружить полости распада
• Многократные исследования мокроты и промывных вод бронхов - выделяются ВК.
• Целесообразна в неясных случаях бронхоскопия с биопсией слизистой бронха.
• Положительная проба Манту.

Инфаркт легкого – дифференцирующие признаки

• Имеются факторы риска тромбэмболии легочной артерии - тромбофлебит или флеботромбоз вен нижних конечностей, мерцательная аритмия или недостаточность кровообращения, операции по поводу гинекологических или урологических заболеваний.
• Начало заболевания может быть острым, температура обычно субфебрильная, характерны кашель и кровохарканье, боли в грудной клетке при дыхании, одышка.
• Объективные данные очень скудные - выслушивается ослабленное дыхание на ограниченном участке, здесь же немногочисленные влажные хрипы.
• Диагноз может подтверждаться рентгенологически, но далеко не всегда. На месте инфаркта определяется треугольная тень гомогенной структуры, обращенная основанием к боковой стенке груди, верхушкой - к корню легкого.Может наблюдаться высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, небольшое количество жидкости в синусе. При множественных инфарктах треугольной тени нет, видны несколько очаговых затенений.
• Если эмболия легочной артерии привела к значимому повышению давления в малом круге кровообращения, могут быть выявлены ЭКГ-признаки этого состояния, что косвенно подтверждает развитие инфаркта легкого. На ЭКГ определяется поворот электрической оси вправо, поворот по часовой стрелке вокруг продольной оси, синдром глубоких SI - QIII.
• Информативным является метод сцинтиграфии легких с помощью макроагрегатов альбумина, меченных радиоактивными иодом или технецием. При инфаркте на сцинтиграммах легких обнаруживаются зоны ишемии.

Эозинофильные инфильтраты – дифференцирующие признаки

• Клинически они могут ничем не проявляться или напоминать очаговую пневмонию, иногда очень тяжелую.
• В этом случае у больных наблюдаются кашель, боли в грудной клетке, одышка, высокая лихорадка, физикальные признаки уплотнения легочной ткани.
• Рентгенография легких - определяются инфильтративные затенения, без четких контуров, гомогенные и без дорожки к корню.Они локализуются в различных отделах легких, могут быть одиночными или множественными, разной величины. Очаги меняют свою локализацию. Сохраняются в течение 7 - 10 дней.
• В крови выявляется эозинофилия - от 7 до 70%.
• Поразительно быстро наступает эффект от назначения глюкокортикоидов, антибактериальные средства неэффективны.

Грибковые поражения (актиномикоз) – дифференцирующие признаки

• Начало скрытое.
• При прогрессировании процесса возникает неправильного типа лихорадка, кашель с выделением слизистой мокроты, иногда кровохарканье, боли в грудной клетке.
• Объективные данные очень скудны.
• Образуются наружные свищи
• Рентгенография легких - обнаруживаются неправильной формы тени в одном или обеих легких. Характерно прорастание в плевру, средостение, ребра, диафрагму.
• Решающим в диагностике является обнаружение в мокроте, плевральной жидкости, отделяемом свищей мицелия и друз лучистого грибка.

диагноз заболеваний с «круглой тенью» в легких

Одиночная круглая тень.

Чаще всего приходится дифференцировать инфильтративный туберкулез легких, туберкулому, периферический рак легкого.

Инфильтративный туберкулез легких – дифференцирующие признаки

• Туберкулезный инфильтрат обычно локализуется в первом-втором сегментах.
• Очертания круглой тени нерезкие, есть дорожка к корню.
• Компьютерная томография - часто удается выявить начинающийся распад.
• В мокроте и промывных водах бронхов определяются ВК.
• Положительная реакция Манту.

T уберкулома – диффренцирующие признаки

• Нередко определяется серповидная полость в проекции тени.
• Обнаруживаются инфильтративные и фиброзные изменения в прилегающей ткани и других отделах легких.
• Бронхография - обнаруживается обрыв бронха у края образования.

Периферический рак легкого – дифференцирующие признаки

• Характерны бугристые, неровные контуры тени, структура ее чаще однородна.
• Окружающая легочная ткань интактна, нет дорожки к корню.
• Могут быть увеличены узлы средостения.
• Бронхография - дренирующий бронх входит в пределы тени, здесь выявляются либо его выраженное сужение, либо узурация с ампутацией.
• Решающий метод – биопсия ткани легкого.

Более редкие причины круглой тени

Бактериальная пневмония – дифференцирующие признаки.

• Характерны выраженные начальные проявления - больной конкретно указывает время начала заболевания, более четко определяются физикальные признаки пневмонии.
• Быстрый эффект обычной антибактериальной терапии.

Абсцесс легкого (до прорыва в бронх) - дифференцирующие признаки.

• Характерны анамнестические данные - неразрешающаяся, устойчивая к терапии пневмония, аспирация инородного тела, повреждение грудной клетки.
• Характерны сухой кашель, минимальные физикальные признаки, выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
• На определенном этапе происходит прорыв абсцесса в бронх - одномоментно выделяется большое количество мокроты, снижается температура,
• Меняется рентгенологическая картина - в проекции круглой тени появляется просветление с уровнем жидкости.

Сифилитическая гумма - дифференцирующие признаки.

• В анамнезе указания на перенесенный сифилис.
• Положительные серологические реакции.

Солитарный метастаз опухоли - дифференцирующие признаки.

• Диагностируется опухоль другой, внеленочной, локализации
• Выявляются отдаленные метастазы в печень, кости, периферические лимфоузлы.

Множественные круглые тени

Множественные туберкуломы – дифференцирующие признаки

• Указания в анамнезе на перенесенный туберкулез.
• Рентгенография легких - резкие контуры теней, наличие изменений в других отделах легких и плевры.
• Положительная реакция Манту.

Метастазы в легкие - дифференцирующие признаки

• Тщательный поиск первичной опухоли - гипернефромы, хорионэпителиомы, меланомы, рака матки, молочной железы, органов пищеварения.
• Повышение содержания маркера – карциоэмбрионального антигена (CEA)

диагноз заболеваний с легочной ретикулонодулярной диссеминацией

В последние годы имеется тенденция к объединению в одну группу различных по этиологии и патогенезу заболеваний, которые чаще всего называют интерстициальными заболеваниями легких. По сути дела речь идет о частном случае синдрома уплотнения легочной ткани, при котором можно выделить три его общих признака. Первый - патоморфологический, для всех заболеваний этой группы характерно повреждение, дезорганизация и фиброз соединительно-тканного матрикса легочной ткани. Второй общий признак - рентгенологически для всех заболеваний характерны диссеминированные ретикулонодулярные изменения. Третий общий признак - функциональный - практически в развернутой клинической форме для всех заболеваний характерны рестриктивные нарушения вентиляционной функции легких. Причинами этих болезней могут быть гранулематозы, опухоли, фиброзирующие альвеолиты, диффузные заболевания соединительной ткани.

Гематогенно-диссеминированный туберкулез – дифференцирующие признаки

• Поражение двустороннее, рентгенологические изменения симметричные и однотипные -на рентгенограммах видна сетка, состоящая из фиброзно утолщенных лимфатических сосудов, нередко наблюдается распад легочной ткани с образованием т.н. штампованных каверн.
• Нередко выявляются кальцификаты в корнях легкого.
• Исследование мокроты - выделяются ВК.
• Положительная реакция Манту.
• Бронхоскопия, трансбронхиальная биопсия легких - в биоптатах можно обнаружить эпителиоидно-клеточные гранулемы с центральным казеозным некрозом.

Саркоидоз – дифференцирующие признаки

· · Начало заболевания постепенное и часто бессимптомное, нет признаков интоксикации, температура нормальная или субфебрильная.

• Часто первым клиническим проявлением саркоидоза является узловатая эритема.
• Рентгенография легких - изменения с определенной стадийностью. Практически постоянным признаком является увеличение лимфоузлов корней легких, обычно они поражаются с обеих сторон симметрично, расширена тень переднего средостения. В дальнейшем появляются изменения самой легочной ткани по типу диссеминированных милиарных или очаговых образований, реже бывают мелкие полости или ателектазы. Изменения локализуются преимущественно в верхних и средних легочных полях, нердко в корнях выявляются кальцификаты.
• Характерна системность поражения, в процесс вовлекаются печень, селезенка, почки, кожа.
• Туберкулиновые пробы отрицательные.
• Выявляются гиперкальциемия, увеличение содержания гамма-глобулинов, мочевой кислоты, активности фермента щелочной фосфатазы.
• У двух третей больных может быть положительной реакция Квейма.
• Сканирование тела с 67 Ga – у большинства больных саркоидозом повышается радиоактивность в прикорневых лимфоузлах, слезных, околоушных и слюных железах.
• Для подтверждения диагноза наиболее информативна биопсия лимфатических узлов или легочной ткани, когда в биоптатах выявляются характерные гранулемы без распада.

Гистиоцитоз Х – дифференцирующие признаки.

• Развивается в возрасте 20-40 лет.
• Может быть непродуктивный кашель, одышка,боли в грудной клетке.
• Рецидивируют спонтанные пневмотораксы
• Характерны рентгенологические признаки - у больных наблюдается двусторонний фиброз в основном в средних и верхних легочных полях с образованием буллезных образований.
• Исследование функции легких – смешанные рестриктивно-обструктивные изменения, нарушена диффузионная способность легких.
• Наиболее точным методом диагностики является биопсия легких - выявляются гистиоцитарные инфильтраты с усиленной пролиферацией гистиоцитов, в инфильтратах видны ксантомные клетки, содержащие холестерин.

Пневмокониозы – дифференцирующие признаки

• Указания на многолетнюю работу в условиях высокого запыления -кремниевая и угольная пыль.
• Клиническая картина пневмокониозов очень скудна, в то время как выражены рентгенологические признаки.
• Рентгенография легких - очаги наиболее густо расположены в средних и боковых частях легкого, они разной величины, с неправильными контурами, плотные, располагаются симметрично с обеих сторон, в прикорневой зоне их практически нет. Наряду с очагами уплотнения выявляются признаки эмфиземы легких, а также усиление легочного рисунка с обеих сторон.
• Иногда прибегают к биопсии легких, в биоптатах обнаруживаются типичные гранулемы.

Милиарный карциноматоз – дифференцирующие признаки

• Наличие опухоли в анамнезе.
• Неуклонное прогрессирование заболевания.
• Стойкая лихорадка.
• Выраженная интоксикация.
• Развитие экссудативного плеврита.
• Рентгенография легких – диффузная однородная диссеминация, могут быть увеличены прикорненвые лимфоузлы, признки жидкости в полости плевры.
• Повышено содержание опухолевых маркеров – CEA и NSE
• Диагноз подтверждается с помощью бронхоскопии, биопсии легкого и гистологическом исследовании биоптата легкого.

Бронхиолоальвеолярный рак (первично-множественная высокодифференцированная аденокарцинома из альвеолярно-бронхиального эпителия или эпителия слизистой бронхов) – дифференцирующие признаки.

• Выделение большого количества слизистой пенистой мокроты (до 1-4 л в сутки).
• Бронхоскопия – выявляются изменения слизистой бронхов.
• Бронхоальвеолярный лаваж - обнаружение опухолевых клеток.
• Биопсия слизистой бронхов - определение в биоптатах слизистой бронхов картины аденокарциномы.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит – дифференцирующие признаки

• Прогрессирующая одышка с укороченными вдохом и выдохом.
• Появление кашля при попытке сделать глубокий вдох.
• Функция внешнего дыхания – выраженные рестриктивные нарушения, уменьшение легочных объемов.
• Пульсоксиметрия и и исследование газов крови – гипоксемия, нарушение диффузионной способности легких.
• Отсутствие эффекта при использовании антибиотиков.
• Открытая биопсия легкого – смешанная клеточная воспалительная инфильтрация, фиброз межальвеолярных перегородок.

Идиопатический гемосидероз легких – дифференцирующие признаки

• Периодический кашель и кровохарканье, легочные кровотечения
• Анализ крови - гипохромная анемия.
• Рентгенография легких - определяются двусторонние симметричные мелкоочаговые изменения в легких (кровоизлияния), которые на более поздних этапах развития заболевания могут сливаться в более крупные полициклические очаги.
• Волнообразный, рецидивирующий характер болезни.
• В мокроте могут определяться гемосидерофаги.
• Точный диагноз может быть поставлен при гистологическом исследовании легочной ткани, когда обнаруживаются отложения гемосидерина в альвеолах и межальвеолярных перегородках и свежие кровоизлияния.

Синдром Гудпасчера - дифференцирующие признаки

• Кашель, кровохарканья, легочные кровотечения
• В крови - анемия
• В моче - гематурия и протеинурия.
• Рентгенография легких – двусторонняя диссеминация.
• Раннее развитие почечной недостаточность.
• В крови определяются антитела к базальной мембране альвеол и почечных клубочков.
• При исследовании биоптатов легких и почек выявляется картина некротизиующего геморрагического альвеолита и быстропрогрессирующего гломерулонефрита.

Легочные диссеминации при диффузных заболеваниях соединительной ткани – дифференцирующие признаки

• Рентгенография грудной клетки – ретикулонодулярные диссеминированные изменения в основном в нижних легочных полях, уменьшение объема легочной ткани.
• Основное отличие диффузных заболеваний соединительной ткани от фиброзирующего альвеолита - полисиндромность поражения.
• У больных системной красной волчанкой, наряду с паренхиматозными или васкулярными изменениями часто развивается плеврит и полисерозит.
• При ревматоидном артрите наблюдается сухой или выпотной плеврит;
• При системной склеродермии отмечаются аспирационные пневмонии, плеврофиброз и разрывы субплевральных кист.

Застойная сердечная недостаточность – дифференцирующие признаки

• Указания в анамнезе и объективная симптоматика больных с пороками сердца, кардиомиопатиями, миокардитом, ишемической болезнью сердца, гипертонией.
• Рентгенография легких - у больных с застоем в малом кругу кровообращения интенсивность теней нарастает по направлению к корню, сами корни значительно расширены, легочные изменений определяются в средних и нижних отделах легких.

диагноз заболеваний с усилением легочного рисунка

Ограниченное усиление легочного рисунка

Острая интерстициальная пневмония – дифференцирующие признаки

• Острое начало.
• Кашель.
• Иногда боли в грудной клетке.
• Одышка.
• Минимум физикальных изменений.
• В гемограмме умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
• Рентгенография легких - на ограниченном участке определяется усиленный и деформированный легочный рисунок.
• Антибактериальная терапия, как правило, эффективна.

Бронхоэктатическая болезнь – дифференцирующие признаки

• Больной неоднократно переносит пневмонии одной и той же локализации, там, где выявляется локальное усиление легочного рисунка.
• Наблюдается субфебрилитет в течение продолжительного времени.
• Кашель с большим количеством мокроты.
• Хотя бы один раз было кровохарканье.
• Показана бронхография для подтверждения бронхоэктазов.

Перибронхиальная форма рака легкого - дифференцирующие признаки.

• Рентгенография легких - локальное усиление легочного рисунка.
• Неэффективность в течение 2-3 недель антибактериальной терапии по поводу предполагаемой пневмонии.
• Повышенное содержание опухолевых маркеров – CEA, NSE.
• Компьютерная томография – определение опухоли.
• Бронхоскопия и чрезбронхиальная биопсия легкого – обнаружение опухолевых клеток в биоптатах.

Диффузное усиление легочного рисунка

Такого рода изменения могут встречаться при большом числе патологических состояний. Чаще всего это следствие диффузного пневмосклероза, который развивается у больных хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, туберкулезом легких, некоторых формах пневмокониозов . Решающую роль в этиологической дифференциации играет анамнез и анализ всей клинической картины болезни.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава)

Реферат: Уплотнение легочного рисунка.