Обследование пациента в соответствии с алгоритмом. Алгоритмы практических навыков по объективному исследованию пациента (общий осмотр, исследования по системам). Ж. эндокринная система

Обучение студентов методам обследования больного - одна из важнейших задач пропедевтической терапии. Определяющее зна-чение для диагностики имеет расспрос (собирание анамнеза), по-зволяющий врачу ориентироваться в характере заболевания. Меж-ду тем, овладение этим методом обследования представляет оп-ределенные трудности, особенно для студентов 3 курса, впервые приступивших к изучению практической медицины. Еще не имея представления о клинической картине той или иной болезни, сту-дент должен выявить не только ее симптомы, но и объяснить их происхождение и значимость (т.е. овладеть семиологией).

Стремление выработать у будущих врачей последователь-ность и логичность клинического мышления в процессе обследова-ния больного и послужило поводом для создания настоящей схемы истории болезни, которая не вносит каких-либо конструктивных из-менений в общепринятый в терапевтических клиниках план обсле-дования больного.

Однако мы сочли целесообразным добавить в существующую схему некоторые изменения. Так, вопросы по выявлению и харак-теристике тех или иных симптомов болезни представлены в той последовательности, которая, на наш взгляд, дидактически явля-ется наиболее правильной. Дано латинское обозначение различ-ных симптомов.

В настоящем издании были исправлены имеющиеся ранее не-точности и внесены определенные дополнения.

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней профессор Н.П. Шилкина

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Возраст

4. Образование

5. Место работы

6. Занимаемая должность

7. Домашний адрес

8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных - часы и минуты).

РАССПРОС БОЛЬНОГО (Interrogatio)

I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ

Для их выяснения больному задается вопрос: "Что Вас беспо-коит?" или "На что жалуетесь?".

Подробно описываются все жалобы с полной характеристикой каждого признака (симптома) болезни. Вначале указываются глав-ные (ведущие), а затем общие жалобы. При наличии лихорадки она ставится на первое место.

ПАМЯТКА ПО СЕМИОТИКЕ ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ

А. ЛИХОРАДКА (febris)

1. Характер повышения температуры (быстрый подъем или постепенный, с предшествующим ознобом или без озноба) и пределы ее колебаний в течение суток.

2. Длительность лихорадочного периода. Снижение темпера-туры (что снижает температуру).

3. Пот, его интенсивность и время появления (в период сниже-ния температуры, в течение всех суток, ночной пот).

Б. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. Кашель (tussis):

Постоянный, периодический, приступообразный;

Ритм, тембр кашля;

Время и условия появления;

Характер кашля (сухой или с мокротой).

2. Мокрота (sputum):

Количество за сутки и время наибольшего отхождения;

Консистенция;

Характер;

Количество слоев, их характеристика.

3. Кровохарканье (haemoptoe):

Количество (прожилки или чистая кровь в мл.);

Цвет крови (алая, темная, ржавого или малинового цвета);

Наличие пузырьков воздуха (пенистая мокрота);

Частота кровохарканья и условия его появления.

4. Боли (dolor) в грудной клетке:

Локализация;

Характер боли;

Связь с дыханием, кашлем, физической нагрузкой,

Иррадиация боли.

5. Одышка (dyspnoe) см. следующий пункт.

В. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

1. Боли в области сердца:

Локализация (за грудиной, над областью сердца, в области верхушечного толчка);

Условия возникновения (при физической нагрузке, волнении, в покое и т.д.);

Постоянные или приступообразные (частота и продолжитель-ность);

Интенсивность;

Характер боли (сжимающие, колющие, ноющие);

Иррадиация;

Сопутствующие симптомы (ощущение тоски, страха, слабость, холодный пот, головокружение);

Факторы, облегчающие боли.

2. Одышка:

Степень выраженности - при физической нагрузке, в покое, в зависимости от положения больного, при разговоре;

Приступы удушья (asthma): время появления, связь с физиче-ским напряжением, волнением и другими воздействиями; частота приступов, их продолжительность; сопутствующие симптомы; усло-вия, при которых наступает облегчение.

Ощущение перебоев сердца

Сердцебиение (palpitatio cordis):

Постоянно или приступами;

Интенсивность и длительность;

Условия появления (при физической нагрузке, волнении, при перемене положения, в покое);

Частота приступов.

5. Нарушение периферического кровообращения:

Боли в икроножных мышцах (перемежающаяся хромота - claudicatio intermittens);

Онемение пальцев (симптом "мертвого пальца").

6. Отеки (oedema):

Локализация;

Выраженность (пастозность, анасарка, водянка);

Время появления (утром, к вечеру).

Г. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полно-стью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пище (мяс-ной, жирной).

2. Насыщенность: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

3. Жажда (polidipsia) - количество выпиваемой жидкости в су-тки. Сухость во рту.

4. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый.

5. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: болезненное, затрудненное (dysphagia).

6. Слюнотечение.

7. Отрыжка: время ее появления и характер (воздухом - eructatio, пищей - regurgltatio), прогорклым маслом, кислым, с гни-лостным запахом.

8. Изжога (pyrosis): связь с приемом и видом пищи. Что облегчает?

9. Тошнота (nausea): зависимость от приема пищи и ее харак-тера.

10. Рвота (vomitus):

Время появления (натощак, через какое время после приема пищи или независимо от него);

Количество и характер рвотных масс (съеденной пищей, жел-чью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т.д.);

Их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха;

Предшествует ли тошнота;

Наступает ли облегчение после рвоты.

11. Боли в животе;

Локализация;

Условия возникновения (после еды, физической нагрузки, волнений);

Зависимость от времени приема (сразу после еды, через несколько часов, голодные и ночные боли) и характера пищи (жир-ная, острая и т.д.);

Характер боли (острая, тупая, ноющая, чувство распирания или тяжести в подложечной области, приступообразная или посто-янно нарастающая);

Длительность;

Иррадиация;

Сопутствующие явления;

Факторы, облегчающие боли (рвота, прием пищи или меди-каментов, тепло, холод, и т.д.).

12. Вздутие живота (meteorismus). Отхождение газов

13. Характеристика стула:

Регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после ка-ких-либо мероприятии (клизма, слабительное);

Запоры (поскольку дней бывает задержка стула);

Поносы (с чем связаны, частота стула в сутки);

Наличие тенезмов;

Характер каловых масс (колбасовидиые, жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара, "овечьего кала", ленто-видные и пр.), цвет и запах кала, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, гельминты);

Выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).

14. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.

Д. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1. Боли в поясничной области:

Характер болей (тупые, острые);

Постоянные или приступообразные;

Иррадиация;

Длительность;

Факторы, способствующие появлению или усилению болей и их облегчению.

2. Мочеиспускание: болезненное, свободное, обычной струёй, тонкой, прерывистой. Частота мочеиспускания (днем и ночью).

3. Количество мочи за сутки.

4. Цвет мочи: обычный (соломенно-желтый), темный, цвета "мясных помоев", пива. Прозрачность мочи.

5. Наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце

6. Наличие непроизвольного мочеиспускания.

Е. МЫШЦЫ, КОСТИ, СУСТАВЫ

1. Боли в мышцах, костях, суставах:

Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды;

Затруднение при движении

2 Припухлость суставов (каких именно).

3. Боли и затруднение при движении в позвоночнике (в каких отде-лах)

Ж. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1. Нарушение роста и телосложения.

2. Изменение веса (ожирение, истощение).

3. Нарушение полового созревания. Дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин.

4. Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огру-бение ее, появление багровых кожных рубцов).

5. Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, по-явление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).

З. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

1. Настроение. Характер. Повышенная раздражительность

2. Память на настоящие и прошлые события. Внимание.

3. Сон: глубина, продолжительность, сновидения, бессонница и ее характер.

4. Головная боль: локализация, интенсивность, периодич-ность, с чем связана, что купирует головную боль.

5. Головокружение (характер, условия появления, сопутствующие явления).

6. Другие жалобы со стороны нервной системы (слабость в ко-нечностях, дрожание, судороги, нарушение кожной чувствительно-сти, нарушение органов чувств, речи и т.д.).

И. ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ БОЛЬНОГО

Недомогание, слабость, быстрая утомляемость, снижение ра-ботоспособности, похудание.

К. ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ

II. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (воспоминания о болезни - anamnesis morbi)

В этом разделе отражается возникновение, течение и разви-тие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до момента курации.

1. Когда, где и при каких обстоятельствах впервые заболел.

2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующие началу болезни условия (переохлаждение, фи-зическое и умственное переутомление, недостаточный сон, психи-ческая травма, интоксикация и т.д.)

3. Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.

4. Подробно, в хронологической последовательности описы-ваются начальные симптомы заболевания, их динамика, появле-ние новых и дальнейшее развитие всех признаков болезни до мо-мента настоящего обследования больного. Отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность.

5. Обращение за медицинской помощью, проводимые методы обследования и лечения. Эффективность получаемой терапии

6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.

7. Мотивы госпитализации в клинику (ухудшение состояния больного, неэффективность амбулаторного лечения, уточнение диагноза и др.).

III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (воспоминания о жизни - anamnesis vitae)

1. Год и место рождения, в какой семье

2. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы.

3. Возраст начала учебы, как давалось обучение, сколько окончил классов.

4.Трудовой анамнез: возраст начала работы, где и в каких ус-ловиях. В хронологической последовательности описывается тру-довая деятельность с указанием профессии и условий работы: на
открытом воздухе, в помещении, наличие сырости, контакта с вредными веществами. Длительность рабочего времени, наличие ночных смен, конфликтов на работе. Использование выходных
дней и отпусков.

5. Военная служба (какой срок и в каких войсках, если не слу-жил, то по какой причине), пребывание в зонах боевых действий.

6. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней, какой этаж, отопление, теплая или холодная квартира, светлая или темная, наличие или отсутствие сырости.

7. Численность семьи и общий бюджет, бывают ли конфликты в семье.

8. Условия питания: питается дома или в столовой, частота и регулярность приема пищи, характер питания, любимые блюда.

9. Пребывание на воздухе. Занятие физкультурой и спортом.

10. Привычные интоксикации:

Курение (с какого возраста, что курит, количество папирос в день, время курения: натощак, ночью или после приема пищи);

Употребление спиртных напитков (с какого возраста, как часто, в каком количестве, как их переносит);

Прием наркотиков

11. Перенесенные заболевания, травмы, операции описыва-ются в хронологической последовательности (в виде перечисле-ния), начиная с раннего возраста до поступления в клинику (с ука-занием возраста больного). Отдельно указывают венерические за-болевания и туберкулез.

12. Семейно-половой анамнез:

Для женщин - начало менструаций, их характер. Нарушения менструального цикла. Замужество (возраст) Количество бе-ременностей, были ли выкидыши, количество родов, их тече-ние, сколько детей в настоящее время. Климакс, его течение.

13. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причина смерти (в каком возрасте) родителей и близких родст-венников. Выясняется наличие туберкулеза, сифилиса, злокачест-венных новообразований, психических заболеваний, болезней об- мена веществ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, алкого-лизма, наркомании, гемофилии.

14. Переносимость лечебных средств (медикаментов, гемотрансфузий и пр.). При подозрении на аллергическую природу заболевания собирается аллергологический анамнез:

Аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем;

Реакция на введение сывороток и вакцин (какие и когда);

Сезонность заболевания (весна, лето, осень, зима);

Влияние погоды и физических факторов (охлаждение, пере-гревание);

Связь с простудными заболеваниями (респираторными ви-русными инфекциями, ангиной, бронхитом, воспалением легких и др.);

Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния - дома, на работе, на улице, в городе, в лесу, в поле и т.д., днем или ночью;

Влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств, средств от на-секомых, пыли, запахов, контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)

I. ОБЩИЙ ОСМОТР (Inspectio)

1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

2. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

3. Сознание: ясное, помрачение, оцепенение (stupor), отупение (sopor), кома (coma), возбуждение (бред, галлюцинации).

4. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, страдальческое, маскообразное (facies mitralis, facies aortalis, facies basedovica и т.д.).

5. Телосложение: правильное, неправильное.

6. Конституция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая.

7. Вес, рост, температура тела.

Кожные покровы

1. Цвет: ярко-розовый, бледно-розовый, смуглый, багровый, цианотичный, землистый, желтушный, темно-коричневый или бронзовый. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.

2. Сыпи и их характер (эритема, розеола, папула, пустула, пятно). Чешуйки, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки (ло-кализация), микрогемангиомы. "Бабочка" на лице. Геморрагии (локализация, характер, выраженность) Расчесы.

3. Рубцы, их локализация, размер, характер, подвижность.

4. Видимые опухоли (липома, ангиома, атерома и др.).

5. Влажность кожных покровов: умеренная, повышенная. Су-хость кожи Шелушение.

6. Эластичность кожи, тургор тканей (сохранен, повышен, понижен).

7. Ногти (ломкость, исчерченность, "часовые стеклышки" и др.).

8. Волосы (выпадение, ломкость, поседение, облысение)

Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз)

1. Цвет: ярко-розовый, бледно-розовый, бледный, цианотичный, желтушный, красный.

2. Высыпания на слизистых (энантема): локализация, характер высыпаний.

3. Влажность.

Подкожная клетчатка

1. Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки - ниже лопатки в см.). Места наи-большего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение. Кахексия.

2. Отеки, их локализация (конечности, лицо, веки, живот, пояс-ница), общие отеки (анасарка), консистенция. Пастозность.

3. Болезненность при пальпации, наличие крепитации (при эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы

1. Локализация пальпируемых лимфатических узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, подмышечные, локте-
вые, паховые, подколенные.

2. Величина в см..

3. Форма: овальная, круглая, продолговатая, неправильная.

4. Консистенция: твердая (плотная), мягкая, эластичная

5. Сращение между собой и с окружающими тканями, подвиж-ность.

6. Болезненность при пальпации.

7. Состояние кожи над ними

Мышцы

1. Степень и равномерность развития мышц.

2. Тонус: сохранен, понижен, повышен (ригидность).

3. Сила мышц.

4. Болезненность мышц при пальпации. Наличие уплотнений в мышцах.

Кости

1. Форма костей (черепа, позвоночника, конечностей). Искрив-ление позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз).

2. "Барабанные палочки" (рук, ног).

3. Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).

4. Утолщение и неровность надкостницы.

5. Размягчение костей.

Суставы

1. Осмотр, конфигурация, припухлость, состояние кожи над суставами.

2. Пальпация: местная температура, болезненность, наличие костных выступов, бурситов. Болезненность при поколачивании.

3. Движение в суставах: активные и пассивные, свободные, ог-раниченные, избыточные, отсутствуют. Наличие хруста.

II. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

А. Состояние верхних дыхательных путей

1. Нос: дыхание свободное, затрудненное, полная невозмож-ность дыхания через нос.

2. Придаточные пазухи носа: пальпация, перкуссия.

Б. Осмотр грудной клетки

1. Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (эмфи-зематозная или бочкообразная, паралитическая, воронкообразная
или ладьевидная).

2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западание
3. Западение или выпячивание над- и подключичных ямок.

4. Ширина межреберных промежутков (в см.), направление ре-бер (умеренно косое, горизонтальное).

5. Положение лопаток: плотное прилегание к грудной клетке, отставание их (крыловидные лопатки).

6. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

7. Движения грудной клетки при дыхании: равномерные, отставание той или другой половины грудной клетки.

8. Состояние межреберных промежутков при дыхании: выпя-чивание, втягивание, их локализация.

9. Число дыханий в минуту.

10. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, арит-мичное. Периодическое дыхание Чейн-Стокса, Биота, дыхание Куссмауля.

11. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; ее выраженность.

В. Пальпация грудной клетки

1. Болезненность, ее локализация.

2. Резистентность грудной клетки (податлива или резистент-на).

4. Определение шума трения плевры.

Г. Перкуссия легких

1. Сравнительная перкуссия: характеристика перкуторного зву-ка над различными областями грудной клетки (ясный, коробочный, тимпанический, притуплённый, притуплено-тимпанический, тупой, металлический, звук "треснувшего горшка"), одинаковость с обеих сторон. При наличии изменений перкуторного звука указать их ло-кализацию.

2. Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких спереди и сзади;

Нижняя граница легких по парастернальной, срединноключичной, передней, средней и задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям с обеих сторон (слева - с передней
подмышечной линии);

Подвижность нижних легочных краев (в см.) по срединноключичной, задней подмышечной и лопаточной линиям.

Д. Аускультация легких

1. Характер основных дыхательных шумов. Над всей поверх-ностью легких дыхание везикулярное (усиленное везикулярное, жесткое, шероховатое, ослабленное, саккадированное), смешан-ное, бронхиальное (металлическое, амфорическое), отсутствие дыхания; при наличии изменений указать локализацию каждого вида дыхания.

2. Побочные дыхательные шумы: хрипы (их тембр, высота, длительность), влажные, (мелко-, средне- или крупнопузырчатые), сухие (свистящие, гудящие).

3. Редкие аускультативные феномены (симптом "падающей капли, шум плеска).

III. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

А. Исследование сосудов

1. Осмотр артерий: сонных ("пляска каротид"), пульсация в яремной ямке, симптом "червячка".

2. Пальпация артерий (мягкие, плотные, узловатые, извитые, наличие пульсации и дрожания).

3. Исследование пульсации височных, сонных артерий, под- ключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых, тыльных артерий стоп.

4. Артериальный пульс:

Сравнение пульса на лучевых артериях с обеих сторон (час-тота, ритм; при наличии аритмичного пульса уточнить наличие мерцательной аритмии, дефицита пульса и чему он равен; экстра-систолы - редкие, частые, групповые, аллоритмия по типу бигеминии, тригемении, квадригимении) наполнение; напряжение; величина; форма (скорость пульса); альтернирующий пульс.

Артериолярный пульс.

5. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье).

6. Осмотр шейных вен, набухание и видимая пульсация.

7. Венный пульс: положительный, отрицательный, не выражен.

8. Выслушивание яремной вены ("шум волчка").

9. Осмотр и пальпация вен нижних конечностей (извитость, варикозное расширение, гиперемия кожи над венами, болезнен-ность при пальпации, наличие уплотнений).

10. Измерение артериального давления на плечевых и подко-ленных артериях с обеих сторон.

Б. Осмотр и пальпация области сердца

1. Выпячивание области сердца (сердечный горб - gibbus cordis).

2. Видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация

3. Верхушечный толчок: локализация; сила - умеренной силы,
ослабленный, усиленный; характер - положительный или отрицательный; ширина (площадь) -локализованный, широкий; высота -высокий, низкий; дрожание в области сердца - локализация, в ка-кую фазу работы сердца (систолическое и диастолическое дрожа-ние - fremissement cataire).

В. Перкуссия сердца

1. Граница относительной тупости сердца: правая, левая, верхняя.

2. Контуры сосудистого пучка (во втором межреберье справа и слева).

3. Контуры сердца (относительной тупости сердца в третьем, четвертом межреберьях справа; во втором, в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева).

4. Ширина сосудистого пучка и поперечник сердца (в см.).

5. Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аорталь-ная, трапециевидная,cor pulmonale, cor bovinum).

6. Граница абсолютной тупости сердца: правая, левая, верх-няя.

Г. Аускультация сердца

1. Тоны сердца (I и II): сила (ясные, усилены, ослаблены, при-глушены, глухие), соотношение силы тонов (усиление или ослаб-ление одного из них с указанием локализации). Наличие дополни-тельных тонов (III и VI), ритм и частота сердечных сокращений. Расщепление или раздвоение тонов, ритм галопа, ритм перепела. Эмбриокардия и маятникообразный ритм.

Отношение к фазам сердечной деятельности и продолжи-тельность (систолический прото-, голо- и пансистолический, пресистолический, пандиастолический, систолодиастолический);

Место наилучшего выслушивания;

Сила и тембр;

Форма (убывающий, нарастающий);

Изменение шума при перемене положения тела и после фи-зической нагрузки;

Шум трения перикарда, его локализация.

IV. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

А: осмотр полости рта

1. Язык: окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, язв и трещин.

2. Зубы: зубная формула (стоматологическая и анатомиче-ская), наличие кариозных изменений, протезов, гетчинсоновы зубы.

3. Десны: окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойных выделений, болезненность.

4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии, изъ-язвления.

5. Зев, задняя стенка глотки.

6. Миндалины: величина, окраска, состояние лакун.

7. Запах изо рта: зловонный (foeter ex ore), аммиака, ацетона.

Б. Исследование живота

1. Осмотр живота (стоя и лежа):

Конфигурация: правильная, выпячивание (равномерное, не-равномерное, локальное), втянутый живот, симметричность;

Участие брюшной стенки в дыхательных движениях;

Состояние пупка, наличие грыж, видимых пульсаций;

Наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, симптом "головы медузы "caput medusae");

Перистальтика: видна на глаз, отсутствует.

2. Поверхностная(ориентировочная)пальпация:

Степень напряжения брюшной стенки, локализация напряже-ния;

Болезненность, зоны гиперестезии, наличие болевых точек
(пузырной, точки Мюсси, панкреатической и пилорической, а также аппендикулярных точек Ланца и Мак Бурнея);

Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя;

Наличие грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей, увеличение печени и селезенки.

3. Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско:

Кишечника: определение локализации, формы, толщины, подвижности, болезненности, урчания, консистенции, поверхности различных отделов кишечника (перечислить);

Желудка (большой и малой кривизны, привратника) Опреде-ление нижней границы желудка аускультаторной перкуссией, аускультаторной аффрикцией;

Поджелудочной железы.

4. Перкуссия живота: определение свободной жидкости в жи-воте (асцит), ее уровня. Шум плеска.

5. Аускультация кишечника (выслушивание перистальтики, шума трения брюшины). При соответствующих показаниях проводится осмотр задне-го прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизи-стой прямой кишки).

6. Стул: регулярность и характер каловых масс.

В. Печень и селезенка

1. Печень:

Осмотр (видимое увеличение печени, ее пульсация);

Перкуссия: определение верхней границы относительной ту-пости печени по правой срединно-ключичной линии, нижней грани-цы по правой срединно-ключичной, передней срединной линиям и
по левой реберной дуге Размеры печени по М.Г. Курлову (в см.).

Пальпация печени-свойства края (острый, закругленный, мяг-кий, плотный, хрящевой консистенции) и поверхности в случаях увеличения органа (гладкая, зернистая, крупно- и мелкобугристая),

Болезненность.

2. Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера.

3. Селезенка:

Перкуссия селезенки (длинник и поперечник в см.).

Пальпация в положении больного лежа на спине и на правом боку При увеличении органа - свойства края, болезненность, кон-систенция (мягкая, твердая), поверхность (гладкая, бугристая).

V. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1. Осмотр поясничной области: гиперемия кожи, сглаживание контуров, выбухание области почек.

2. Пальпация почек (лежа, стоя). При увеличении органа опре-деляется его поверхность, величина, форма, подвижность, болез-ненность.

3. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).

4. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря.

5. Мочеиспускание: свободное, безболезненнее, учащенное (указать сколько раз в сутки).

VI. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, сте-пень увеличения, консистенция, болезненность, подвижность.

2. Перкуссия щитовидной железы при ее загрудинном распо-ложении.

3. Аускультация щитовидной железы при ее увеличении.

4. Наличие вторичных половых признаков.

VII. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

1. Умственное развитие, активность, логичность мышления.

2. Обоняние, вкус

3. Орган зрения глазные щели, косоглазие, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция.

5. Речь, ее расстройства

6. Координация движений.

7. Характер дермографизма.

VIII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследование крови: общий клинический анализ, биохимические и бактериологические исследования.

2. Миелограмма.

3. Исследование мочи: общий анализ мочи, пробы по Зимницкому и Нечипоренко

4. Исследование мокроты: общий анализ, исследование на микобактерии Коха, на эластические волокна, атипические клетки и др.

5. Исследование желудочного и дуоденального содержимого

6. Исследование кала: общий анализ, копрограмма, анализ на простейшие и яйца глистов, реакция Грегерсена на скрытую кровь.

7. Данные инструментальных методов исследования: рентге-нография легких, электрокардиография, фоно-, эхокардиография (при патологии), спирография и др.

8. Температурная кривая (рисунок).

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Обосновать основной диагноз, используя данные анамнеза (ведущие жалобы при поступлении, основные этапы истории на-стоящего заболевания и истории жизни), результаты физических и дополнительных методов исследования.

Клинический диагноз:

Основной:

Сопутствующий:

Осложнения:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Методика общего осмотра пациента включает:
- оценку положения, сознания, кожного покрова, питания, телосложения (конституции);
- исследование и оценку основных витальных функций: сердцебиения, пульса, артериального давления, дыхания.

5.1. Осмотр больного

Цель общего осмотра - получить информацию о состоянии пациента, определить необходимость оказания экстренной помощи, поставить первичный диагноз.
Условия проведения осмотра:
- отдельное помещение (смотровая): тёплое, тихое, без сквозняков, хорошее, желательно естественное, освещение;
- комфорт для пациента, удобство для врача;
- конфиденциальность осмотра (без посторонних);
- соблюдение принципов деонтологии.

5.1.1. Оценка двигательной активности (положения) больного

Положение больного бывает активное, пассивное и вынужденное.
Активное положение наблюдается при сохранённой способности самостоятельно передвигаться, свободно принимать любую позу, обслуживать себя. Нужно обратить внимание на нарушения осанки (зависят от строения скелета, состояния нервной и мышечной систем, зрительного анализатора, эмоционально-волевой сферы). В норме - осанка прямая, туловище и голова имеют вертикальное направление, плечи слегка отведены назад, живот подтянут, ноги разогнуты в коленных и тазобедренных суставах.
Также следует выявить нарушения походки, которые могут быть обусловлены патологией суставов, костей, мышц, нервов, магистральных артерий нижних конечностей, заболевания головного и спинного мозга. При изучении
походки можно получить немало информации об имеющихся у пациента заболеваниях: например, походка мелкими, притоптывающими шажками характерна для паркинсонизма; атаксическая походка с широко расставленными ногами - для туберкулеза позвоночника с поражением спинного мозга. В норме - походка ровная, движения свободные, плавные и непринужденные.
Пассивное положение наблюдается, когда больной не может самостоятельно поменять своё положение и почти не способен совершать какие-либо движения. Пассивное положение может наблюдаться в случаях парезов и параличей, а также в случаях общего тяжёлого состояния больного. Пассивное положение у больного - это сигнал угрожающего состояния и повод для принятия экстренных мер.
Вынужденное положение - в этом случае больной способен двигаться, но для облегчения состояния (болей, одышки, кашля) принимает определённую позу. Вынужденное положение может наблюдаться при разных ситуациях, например:
- при запущенной сердечно-лёгочной недостаточности больные часто принимают полусидячее положение с поднятым изголовьем, а в тяжелых случаях - сидячее положение с опущенными ногами (orthopnoe);
- во время приступа астмы (сердечной или бронхиальной) больные часто опираются руками на колени, спинку кровати и т.д. для включения дополнительной мускулатуры в акт дыхания;
- при наличии обильного выпота в плевральную полость или поражении значительной части лёгкого (плеврит, пневмония, рак) - на больном боку (ограничивая экскурсии лёгкого на поражённой стороне, обеспечивая глубокое дыхание здоровым лёгким и уменьшая кашель);
- при сухом плеврите - на здоровом боку, чтобы не сжимать листки плевры;
- при острых болях в животе (заболевания органов брюшной полости) больные часто беспокойны в постели или лежат, прижав колени к животу;
- при поражении париетальной брюшины - неподвижны и противятся пальпации;
- при почечной колике больные беспокойны, принимая различные позы для облегчения боли;
- при менингите - на боку с согнутыми ногами и запрокинутой назад головой;
- при раке поджелудочной железы и при язве задней стенки желудка - коленно-локтевое положение;
У больных также могут наблюдаться судороги - внезапно развивающиеся непроизвольные сокращения скелетных мышц. Судороги бывают общие и местные, тонические (затяжные спастические) и клонические (приступообразные с кратковременными периодами расслабления). Могут быть локальными, наблюдаться только в конечностях. Также могут наблюдаться гиперкинезы - непроизвольные некоординированные движения, характерные для поражения ЦНС, могут наблюдаться также при ревматизме.

5.1.2. Оценка телосложения

Телосложение - соотношение роста и поперечных размеров тела; симметричность и пропорциональность отдельных его частей + тип конституции. Правильное телосложение - окружность грудной клетки - 1/2 от роста; обе половины тела симметричны; тело пропорционально; аномалии, физические недостатки отсутствуют. Очевидная патология телосложения может дать информацию о возможных заболеваниях у пациента:
- гигантизм (мужчины ростом более 200 сантиметров, женщины более 190) - при гиперпродукции соматотропного гормона гипофиза, при гипого-надизме, врождённая аномалия соединительной ткани (синдром Марфана);
- карликовость (менее 135 сантиметров, сложены пропорционально) - нанизм при гипотиреозе, хромосомные аномалии, гипопродукция соматотропного гормона, туберкулёзное поражение позвоночника;
- хондропластигеская карликовость (укорочение конечностей при нормальных размерах туловища и головы) - врожденная аномалия развития хрящевой ткани;
- женоподобное тело у мужгин и мужеподобное тело у женщин - нарушение продукции половых гормонов - патология трёх систем: половой, гипо-таламо-гипофизарной или надпочечников;
- евнухоидизм - женоподобный тип, сочетающиеся с малыми размерами головы и высоким ростом;
- инфантилизм - подростковый тип телосложения у взрослых - при рахите, пороках сердца, тяжёлых анемиях, заболеваниях органов пищеварения.
Людей можно разделить по трём основным типам конституции:
- нормостеники (мезоморфы);
- астеники (долихоморфы);
- гиперстеники (брахиоморфы).
Данные типы разделяются по соотношению длины тела и нижних конечностей, общей длине и ширине туловища и другим признакам. Принадлежность к тому или иному типу конституции можно установить, например, по величине межрёберного угла (у мезоморфов он приблизительно равен 90°, у долихоморфов заметно меньше этой величины, у брахиоморфов заметно больше) или по соотношению длины бедренной кости к общей длине тела (у мезоморфов это соотношение равно примерно "/4, у долихоморфов заметно больше, у брахиоморфов - меньше). Иначе можно определить конституцию, рассчитав индекс пропорциональности (ИП) телосложения:

при этом нормостенический ИП для мужчин = 52-54%, для женщин - 50-52%. Показатели ниже этих характерны для астеников, выше - для гиперстеников.
Отмечена предрасположенность к некоторым заболеваниям в зависимости от телосложения, например, мезоморфы чаще других страдают от заболеваний ЖКТ, долихоморфы больше других подвержены заболеваниям нервной системы, брахиоморфы предрасположены к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

5.1.3. Методика выполнения медицинской услуги «измерение роста»

Рост измеряют ростомером. Вертикальная стойка прибора, имеющая сантиметровые деления, укреплена на площадке. Вдоль стойки перемещается горизонтальная планшетка.
Подготовка к процедуре:
- объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие;
- вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
- подготовить ростомер к работе в соответствии с инструкцией от производителя;
- положить салфетку на площадку ростомера (под ноги пациента);
- попросить пациента снять обувь и головной убор;
- поднять планку ростомера выше предполагаемого роста.
Выполнение манипуляции:
- попросить пациента встать на середину площадки ростомера так, чтобы он касался вертикальной планки ростомера пятками, ягодицами, межлопаточной областью и затылком;
- установить голову пациента так, чтобы козелок ушной раковины и наружный угол глазницы находились на одной горизонтальной линии;
- опустить планку ростомера на голову пациента;
- определить на шкале рост пациента по нижнему краю планки;
- попросить пациента сойти с площадки ростомера (при необходимости помочь сойти).
Оконгание процедуры:
- сообщить пациенту о результатах измерения;
- надеть перчатки;
- снять салфетку с площадки ростомера и поместить её в ёмкость с дезинфицирующим раствором;
- поверхность ростомера обработать дезинфицирующим раствором однократно или двукратно с интервалом 15 минут в соответствии с методическими указаниями по применению дезинфицирующего средства;
- снять перчатки и поместить их в ёмкость с дезинфицирующим раствором;
- вымыть и высушить руки;
- сделать соответствующую запись о результатах выполнения процедуры в медицинскую документацию.
Взвешивание производят на медицинских десятичных весах, правильно установленных и хорошо отрегулированных. Взвешивание рекомендуется проводить натощак, в нательном белье, после мочеиспускания и желательно опорожнения кишечника. Больных в тяжёлом состоянии можно взвешивать сидя, предварительно взвесив стул. В бытовых условиях возможно взвешивание на напольных электронных (рис. 23) или механических весах. Таким образом нельзя взвешивать больных в тяжелом состоянии.
По соотношению роста и веса пациента делается вывод о нормальном, избыточном или недостаточном его весе (рис. 24). Существуют различные методы оценки, например индекс Брока, который определяется п формуле:

и равен в норме 90-110%, если он более 110%, то вес считается избыточным, если менее 90% - то недостаточным.
Индекс Кетле:

при этом нормой считается результат от 20 до 24. Самый простой метод: вес = рост (см) -100 - для мужчин, и рост (см) - 110 - для женщин. Недостаточный вес - не менее важный показатель, чем избыточный: он может свидетельствовать об эндокринных нарушениях (например, тиреотоксикозе), онкологических и иных заболеваниях. Иногда изменения веса могут быть физиологическими - например, избыточный вес у спортсменов иногда появляется за счёт гипертрофии мышц.

5.1.4. Кожные покровы

ностях (рис. 25) и распространяются по телу снизу вверх. В случае почечных заболеваний отёки возникают с утра, несколько уменьшаясь к вечеру. Отёки бывают аллергической природы и др., локальные и тотальные (анасарка). Определяется наличие отёка следующим образом: в проекции костного образования надавливают пальцем на кожу (рис. 26). Если после отнятия пальца остаётся ямка (рис. 27), то это считается объективным симптомом отёка. Слабовыра-женные отёки (пастозность) проявляются, как правило, отпечатками на коже следов одежды (швы, резинки и прочее).
Очень важная часть общего осмотра больного - осмотр лица; обычно оценивается:
- его выражение;
- правильность черт;
- окраска кожи;
- наличие отёков.
Таким способом можно выявить признаки лихорадки, инфекционных заболеваний, эндокринных нарушений и т.д.

5.1.5. Оценка сознания

Сознание бывает ясным (пациент хорошо ориентирован в собственной личности, личностях окружающих, месте, времени суток и т.д„ правильно и быстро отвечает на задаваемые ему вопросы) и изменённым. Существуют качественные и количественные изменения сознания. Первые проявляются изменениями эмоциональной и интеллектуально-волевой сферы, галлюцинациями, бредом, навязчивыми идеями и другими психопатологическими симптомами. Количественные изменения проявляются различными степенями угнетения сознания:
Лёгкое оглушение: больной вял, но хорошо ориентирован. Отвечает на вопросы правильно, однако ему требуется время для осмысления заданного вопроса и ответа. Иногда возможны негрубые ошибки при ответах на вопросы относительно времени, места...
Умеренное оглушение (ступор): больной сонлив, заторможен. Ориентирован, как правило, только в собственной личности, в месте, времени и личностях окружающих дезориентирован. Отмечается ослабление контроля
за функциями тазовых органов - возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Глубокое оглушение (сопор): большую часть времени больной находится в состоянии патологического сна. Путём простых манипуляций (тормошением, громкими звуками, болевой стимуляцией) его можно разбудить, однако больной полностью дезориентирован, отвечает на вопросы замедленно и неправильно либо вовсе не способен понять суть вопроса и ответить на него. Иногда произносит бессвязные слова. После прекращения действия раздражителей снова погружается в сон. Контроль над функциями тазовых органов отсутствует.
Кома - глубокое угнетение сознания с утратой всех признаков психической деятельности. Больной пребывает в состоянии патологического сна, из которого его невозможно вывести с помощью простых манипуляций. Кома подразделяется на три степени:
1. Умеренная кома: рефлексы сохранены или несколько ослаблены, также сохранена некоординированная реакция на болевые раздражители - больной в ответ может двигать конечностями или издавать звуки. Витальные функции не нарушены.
2. Глубокая кома: рефлексы угнетены, мышечный тонус снижен, реакция на боль отсутствует, может наблюдаться снижение АД, сердечные аритмии.
3. Терминальная кома: полная арефлексия, глубокая мышечная атония. Признаки глубокой гипоксии головного мозга, двухсторонний фиксированный мидриаз. Выраженные нарушения витальных функций - сердечные аритмии, выраженная гипотония, часто - невозможность самостоятельного дыхания, больной помещается на ИВЛ (искусственную вентиляцию лёгких).
При оценке сознания вопросы, касающиеся ориентировки в месте, времени, личностях окружающих, не следует задавать в прямой форме, т.к. у больных в ясном сознании это может вызвать настороженность и отторжение, и восстановить нормальный контакт в дальнейшем может быть сложно. Если же у вас возникают сомнения в ясности сознания больного, то выяснять это следует осторожно.

5.1.6. Исследование и оценка витальных функций

Витальные функции - функции жизнеобеспечения. К ним относят деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Оценка сердегной деятельности: основные параметры - частота сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный ритм. Определяются тремя способами:
- пальпаторно (определение колебаний грудной клетки в соответствии с сердечными сокращениями):
- визуально (определение видимых колебаний грудной клетки);
- аускультативно (выслушивание I и II сердечных тонов, составляющих один цикл сокращения).
ЧСС определяют в состоянии пациента в полном физическом и эмоциональном покое. В норме ЧСС составляет для взрослых мужчин от 60 до 80 ударов в минуту, для женщин - примерно на 10% выше - от 65 до 90 ударов. Увеличение ЧСС выше указанных пределов называется тахикардией , уменьшение - брадикардией. Физиологическая тахикардия наблюдается при физических и/или эмоциональных нагрузках, физиологическая брадикардия может наблюдаться у хорошо физически тренированных людей.

В норме сердечные сокращения ритмичны.
Это означает, что при объективной оценке периоды сокращений кажутся равными друг другу.
Выпадающее из ритма сокращение сердца, после которого следует удлинённая («компенсаторная») пауза, называется экстрасистолой . Экстра-систолия может быть физиологической (не более одной в час) и патологической.
Ритм и ЧСС часто оцениваются вместе, и увеличение/уменьшение ЧСС также считают учащением сердечного ритма, говоря об аритмии по типу тахикардии/брадикардии.
Пульс характеризует работу не только сердца, но и состояние сосудов, и являет собой периодические колебания стенок артерий, связанные с динамическими изменениями артериального давления в течение сердечного цикла. Помимо артериального, пульс также бывает венозный и капиллярный, два последних вида в клинике исследуются по специальным показаниям. Артериальный пульс подразделяется на центральный и периферический: центральный пульс определяется на центральных артериях: аорте, сонных (рис. 28) и бедренных артериях (рис. 30). Так же часто пульс определяется на височной артерии (рис. 29). Отсутствие центрального пульса означает клиническую смерть. Периферический пульс определяется на периферических артериях, его рис. зо. Определение пульса наличие зависит от разных условий, например, от на бедренной артерии.

При систолическом АД 70 мм рт.ст. и ниже периферический пульс может не определяться, в этом случае необходимо немедленно найти и оценить центральный пульс.
Исследуют пульс следующим образом: пальпируют артерию, прижимая её к подлежащей кости. Пульсовая волна, достигая сужения сосуда, оказывает давление на стенку, вызывая расправление артерии, которое и определяется с помощью пальпации. Периферический пульс наиболее часто исследуют на лучевой артерии (рис. 31), в подколенной ямке (рис. 32), в области внутренней лодыжки (рис. 33) и в области тыла стопы (рис. 34).
Техника исследования пульса на лугевой артерии: большой палец располагается на тыльной поверхности предплечья, 2-й и 4-й пальцы располагаются по ходу артерии, прижимая её к шиловидному отростку лучевой кости, после чего оцениваются свойства пульсовых волн:
- симметригность пульса: он определяется на симметричных артериях, свойства пульса должны быть одинаковы, пульсовая волна должна проходить одномоментно. Несимметричный пульс наблюдается, как правило, при локальной сосудистой патологии (тромбозах, облитерирующем эндартериите и др.) или при сдавлении сосуда извне (например, опухолью):
- ритм: как и сердечные сокращения, в норме пульс ритмичен;
- гастота: в норме равна ЧСС. В первую минуту определяется одновременно с определением ЧСС для выявления отличий от него частоты пульса. Пульс может быть дефицитным, когда частота пульса меньше, чем ЧСС (например, при нарушениях ритма) Увеличение частоты пульса называется тахисфигмией , уменьшение частоты - брадисфигмией ;
- наполнение: степень расправления артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны определяется сердечным выбросом и давлением в данном участке артерии. Если артериальная стенка расправляется полностью, говорят об удовлетворительном наполнении. При неполном расправлении стенки говорят о сниженном наполнении, нитевидном или даже пустом пульсе;
- напряжение: сила, с которой пульсовая волна расправляет стенку сосуда. Как и наполнение, величина субъективная. Определяется путём прижатия артерии к подлежащему костному образованию и пальпации пульсовой волны дистальнее этого места. Если удается полностью пережать артерию и дистальнее пульсовая волна не пальпируется, то говорят об удовлетворительном напряжении или мягком пульсе, если же это не удаётся - говорят о напряжённом или твёрдом пульсе. Напряжённый пульс является косвенным признаком повышенного артериального давления;
- высота (величина): характеризуется амплитудой колебания артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны, зависит от наполнения и напряжения. Если амплитуда значительна, то пульс считают высоким. Такой пульс характерен, например, для аортальной недостаточности;
- скорость (форма): характеризуется скоростью прохождения пульсовой волны (скоростью колебания артериальной стенки). Такой пульс может наблюдаться при тахикардии, а если ЧСС в пределах нормы - при снижении эластичности сосудов, например, при атеросклерозе.
При исследовании центрального пульса необходимо помнить о том, что длительное сдавление артерии может привести к развитию острой гипоксии жизненно важных органов и, соответственно, неприятным последствиям.

5.1.7. Артериальное давление

Давление крови внутри артерии.
Во II веке н.э. известный римский врач и естествоиспытатель Гален (129-201) (рис. 35) первым предположил существование артериального давления крови.
В 1733 г. английский ветеринар Стефен Хейлс (1677-1761) (рис. 36) впервые измерил артериальное давление крови у лошади. В течение последующих 15 лет он проводил наблюдения и пришёл к выводу, что кровяное давление присутствует у живого всегда и отличается по своей величине во время расслабления и сокращения сердца. Наблюдения были опубликованы в статье «Толчки крови».
В 1834 г. физик и врач Жан Луи Мари Пуазейль предложил использовать для измерения артериального давления крови U-образный ртутный манометр.

С тех пор артериальное давление принято выражать в мм ртутного столба. Жан Луи Мари Пуазейль, проводя эк- Рис. 35. Гален.

У человека впервые артериальное давление было измерено в 1856 г. хирургом Февром во время ампутации бедра. Оно оказалось равным 120 мм рт. ст. Но только через 40 лет после первого измерения артериального давления у человека в 1896 г. итальянец Сципионе Рива-Роччи (рис. 38) предложил методику измерения артериального давления с помощью ртутного сфигмоманометра (рис. 39). В манжетку нагнетали воздух до исчезновения пульса. О величине же артериального давления судили по появлению пульса при декомпрессии манжетки. Данная методика позволяла измерить только систолическое артериальное давление.
Все существовавшие до начала XX века способы измерения не давали возможность измерить артериальное давление человека точно!
Новый этап связан с именем русского хирурга Н.С. Короткова (рис. 40). Лекарь Николай Сергеевич Коротков родился в 1874 г. в купеческой семье. Среднее образование получил в курской мужской гимназии. Окончил медицинские факультеты Харьковского и Московского университета. В 1898 г. получил диплом «Лекаря с отличием».
Систематически выслушивая повреждённые артерии (аневризмы) у раненых, Н.С. Коротков обнаружил звуки, меняющиеся с определённой закономерностью.

По этому поводу он писал следующее: «...если наложить на плего манжету Рива-Рогги и быстро поднять в ней давление до исгезновения пульса, то никакие звуки в дистальном отрезке плечевой артерии не выслушиваются; но затем, если постепенно снижать давление в манжете, сначала выслушиваются тоны, потом шумы, затем снова громкие тоны, интенсивность которых уменьшается, и, наконец, все звуки полностью исчезают...»
8 ноября 1905 г. на научном семинаре Санкт-Петербургской военно-медицинской академии Н.С. Коротков в докладе «К вопросу о методах исследования кровяного давления» представил новый аускультативный метод измерения артериального давления.
В настоящий момент метод Короткова принят во всем мире в качестве стандартного метода измерения артериального давления.
Артериальное давление является физиологической величиной, поэтому оно постоянно меняется под влиянием большого количества разнообразных факторов. Даже у людей, не имеющих проблем со здоровьем, уровень артериального давления изменяется в течение дня. Нормальные показатели артериального давления составляют от 110 до 139 мм рт. ст. для систолического АД и от 70 до 85-89 мм рт. ст. для диастолического. Давление ниже указанных пределов считается гипотензией , выше - гипертензией . Гипертензия, в свою очередь, подразделяется на пограничную (140-159/86-90 мм рт. ст.) и истинную (160/90 мм рт. ст. и выше). Стойкое снижение АД называется гипотонией , стойкое повышение - гипертонией . Гипертензия и гипотензия бывают патологическими (наблюдаются при таких заболеваниях, как эссенци-альная гипертензия или вторичные гипертонии, гипотония при сердечно-сосудистой недостаточности) и физиологическими (гипертензия во время физической нагрузки, гипотензия во время сна).
Для оценки уровня артериального давления во всех странах используется единая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (табл. 6).

Таблица 6
Классификация артериального давления Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

Артериальное давление непостоянно и в течение сердечного цикла изменяется, при этом наибольшую величину называют систолическим давлением (в большей мере зависит от силы сокращения левого желудочка и наблюдается в момент его максимального сокращения), а наименьшую - диастолическим (наблюдается в момент максимального расслабления левого желудочка и зависит от сосудистого тонуса). Разницу между абсолютными значениями систолического и диастолического давления называют пульсовым давлением. Для большей наглядности артериальное давление выражается в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст„ мм Hg).
Для измерения артериального давления используются прямые и непрямые методы. Прямые методы более точны, позволяют производить постоянный мониторинг АД без его дискретизации, однако они являются инвазивными (суть методов состоит в помещении датчика в просвет сосуда) и не очень удобными для широкого применения.
Из непрямых методов в настоящее время используется метод Рива-Рогги (Riva-Rocci) -Короткова. Суть метода заключается в следующем: с помощью специальной пневматической манжеты осуществляется полная компрессия артерии; затем давление в манжете постепенно снижают. В момент, когда давление в манжете становится равно систолическому АД, давление крови на вершине пульсовой волны начинает расправлять артерию и некоторое количество крови проходит сквозь сжатый участок. При этом возникают звуковые феномены, обусловленные проведением звука удара пульсовой волны в стенки артерии в её дистальные отделы (т.н. тоны Короткова или К-тоны) и возникновением турбулентных токов (шумы). Когда же давление в манжете становится равно диастолическому АД, стенка сосуда расправляется полностью, тоны Короткова и турбулентные шумы исчезают. К манжете подключён манометр, который позволяет отметить давление в момент появления и исчезновения звуковых феноменов. Для измерения артериального давления и сегодня используется аппарат Рива-Роччи, но также имеется множество его модификаций, обусловленных бурным техническим прогрессом (рис. 41).
Используя метод Рива-Роччи без модификации Короткова, мы, с некоторой погрешностью, также можем определить систолическое и диастолическое АД:
- давление в момент появления пульса на артерии дистальнее пережатия будет равно систолическому;
- давление в момент, когда наполнение пульса станет стабильным - равно диастолическому.

Для точного установления диастолического давления воздух из манжеты следует стравливать очень медленно. Этот способ не вполне применим при наличии аритмий.
Измерение АД (рис. 42) должно осуществляться у пациента, находящегося в состоянии покоя, при этом место, на которое не туго накладывается манжета (обычно на 2-3 см выше локтевого сгиба, рис. 43), должно быть освобождено от одежды (одежду нельзя закатывать - это вызывает сдавление конечности и артерии!) и находиться на уровне сердца для исключения влияния гидростатических сил. Манжета должна быть соответстующего размера (резиновая часть должна охватывать не менее 3/4 окружности плеча и быть не короче 2/3 его длины). Необходимо определить место пульсации артерии (рис. 44) ниже манжеты и плотно, но без давления, устанавливить на это место мембрану фонендоскопа (рис. 45) или воронку стетоскопа.
Пережатие артерии, необходимое для измерения артериального давления, часто является причиной дискомфорта и вызывает болезненные ощущения. Немецкие учёные провели исследование, которое показало, что болезненные ощущения, особенно у женщин, вызывают дополнительный подъем систолического давления более чем на 5 мм рт. ст. Это связано с тем, что швы, расположенные по периметру манжеты, не только уменьшают её эффективную ширину, но и придают ей во время нагнетания воздуха форму эллипса, которая создает неравномерное распределение давления на руку с максимумом в центре манжеты (рис. 46). Основное давление приходится на небольшой участок руки, расположенный в центре манжеты. Это и является причиной боли.
В манжете SlimFit (рис. 47) отсутствуют швы, расположенные по периметру. Использует-

ся только один шов в средней части. Благодаря использованию одного шва увеличилась не только эффективная ширина манжеты. SlimFit во время нагнетания воздуха принимает цилиндрическую форму, которая создает равномерное распределение давления на руку по всей поверхности манжеты, не провоцируя болевых ощущений и дополнительного подъема систолического давления.

Нагнетаем давление в манжете до исчезновения звуков пульса, после чего поднимаем его ещё на 20-30 мм рт.ст., начинаем медленно спускать воздух из манжеты, выслушивая и фиксируя моменты появления и исчезновения тонов Короткова. Можно использовать и другой способ: установив фонендоскоп, медленно нагнетать в манжету воздух; тоны появятся в момент, когда давление равно диастолическому. При дальнейшем увеличении давления в манжете тоны исчезнут, когда давление будет равно систолическому. Этот способ лучше использовать у лиц с пониженным давлением.
Артериальная стенка содержит гладкомышечные элементы, которые, при внешнем воздействии на них, могут сокращаться, вызывая спазм артерии, что особенно заметно у молодых людей с сохранённой эластичностью артериальной стенки. Измерение давления в условиях спровоцированного спазма не даст нам выявить истинные значения АД: в этом случае получается завышенный
результат. Для нивелирования этого результата производится серия из трёх измерений с минутным интервалом между ними; к третьему измерению артерии, как правило, перестают отвечать спазмированием на механическое раздражение. За истинный результат принимаются наименьшие значения АД в серии. Артериальное давление также должно быть измерено и на симметричной артерии. Разница АД на двух артериях не должна превышать 10 мм рт. ст.
Есть наблюдения, показывающие, что давление может меняться в разные времена года, дни недели и время суток (табл. 7). Даже у людей, не имеющих проблем с артериальным давлением, его уровень зимой, как правило, на 5 мм рт. ст. выше, чем летом, вне зависимости от климатического фактора. У здоровых людей систолическое артериальное давление утром обычно на 3 мм рт. ст. выше, чем вечером, при этом уровень диастолического артериального давления существенно не меняется. Своего максимального значения артериальное давление обычно достигает в середине дня. На его уровень может повлиять приём пищи и употребление определённых напитков, в частности кофе и алкоголя. Замечено, что для молодых людей характерно повышение частоты сердечных сокращений, снижение диастолического и незначительное повышение систолического артериального давления в первые три часа после еды. У пожилых людей после приёма пищи обычно отмечается выраженное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.
Естественное колебание уровня артериального давления характерно для всех людей, но иногда наблюдаются случаи его повышенной вариабельности. Очень резкие перепады артериального давления, как в сторону повышения, так и понижения, являются большим риском для здоровья. Причиной этого могут быть дисбаланс вегетативной нервной системы и/или изменения в сердечно-сосудистой системе. Важно помнить, что грамотный анализ ситу-

Таблица 7

ации и путей её решения может сделать только квалифицированный врач. «Основной целью легения больного гиперто-нигеской болезнью является достижение максимальной степени снижения общего риска сердегно-сосудистой заболеваемости... Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и сахарный диабет, соответствующее легение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекция самого по себе повышенного артериального давления».

Появление новых технологий в микроэлектронике дало толчок к развитию прогрессивного осциллометрического метода измерения артериального давления.

Цифровые тонометры (рис. 48), использующие ос-циллометрический принцип измерения, наиболее Рис. 49. Автоматический УД°бны Для самостоятельного контроля артериального давления. Диапазон измерения АД от 20 до 280 мм рт. ст. Точность измерения АД составляет 3 мм рт. ст. Диапазон измерения пульса составляет 40-200 уд./мин. Точность измерения пульса - 5%. Используется и для домашнего контроля изменений АД.
Автоматический измеритель АД с манжетой на запястье (рис. 49). Отличительные особенности данного прибора: суперкомпактность, автоматическое нагнетание воздуха в манжету, высокая скорость измерения АД (30 секунд), индикатор аритмии, расчет среднего давления, память на 30 измерений.

Существует также стационарный автоматический измеритель АД и пульса (рис. 50) для осуществления.л оперативного самоконтроля большого потока людей (например в приёмных отделениях больниц, в поли-клиниках, в аптеках и т.д.).
Чтобы контроль артериального давления был эффективным, нужно быть уверенным в точности измерителя. Существуют различные национальные и Рис. 50. Стационарный международные стандарты испытаний измерителей автоматический изме- артериального давления, наиболее признанными счи-ритель АД и пульса. таются протоколы AAMI/ANSI (Американская ассоциация за совершенствование медицинской аппаратуры, США, 1992) и BHS (Британское общество гипертензии, Великобритания, 1993). Эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют использовать только приборы, прошедшие тестирование в ведущих медицинских учреждениях по данным протоколам. В соответствии с требованиями этих протоколов, клинические испытания проводятся на специально отобранной группе пациентов разного возраста с различным уровнем артериального давления. Для каждого пациента выполняется серия последовательных контрольных измерений и измерений тестируемым прибором. Контрольные измерения осуществляют два независимых опытных эксперта традиционным методом Короткова, с использованием ртутных сфигмоманометров, соответствующих международным стандартам. Чтобы оценить точность тестируемых измерителей артериального давления, результаты их измерений сравнивают с контрольными результатами.
По протоколу BHS, после испытаний измерителю артериального давления присваивается класс точности. Наивысший класс точности - А/А. Это означает, что прибор с высокой точностью измеряет и систолическое, и диастолическое давление. Для полного удовлетворения требованиям протокола BHS прибор должен иметь класс не ниже В/В, а приборы с меньшей точностью не рекомендованы для использования.

5.1.8. Дыхание

Исследуются такие параметры, как частота дыхательных движений (ЧДД), ритм и глубина дыхания. Методы оценки такие же, как и при объективном исследовании сердца: оценивая ЧДД, можно подсчитать циклы вдоха-выдоха визуально, можно, положив руки на грудную клетку пациента, ощутить дыхательные движения и, наконец, можно выслушать дыхательные шумы вдоха и выдоха с помощью стето- или фонендоскопа. Следует помнить о том, что пациент не должен знать о цели исследования: в противном случае пациенты начинают «помогать», произвольно меняя ЧДД, что приводит к получению неправильных результатов.
В норме ЧДД взрослого человека в состоянии покоя составляет 16-20 в минуту. Увеличение ЧДД называют тахипноэ , уменьшение ЧДД - брадипноэ , полное отсутствие дыхательных движений - апноэ . Апноэ может быть произвольным, когда пациент сам задерживает дыхание, и патологическим, например, во время клинической смерти. В последнем случае показано выполнение искусственной вентиляции лёгких. В норме дыхание должно быть ритмичным. Глубина дыхания - параметр субъективный, оценивается на основании имеющегося опыта. Дыхательная аритмия и нарушения глубины дыхания встречаются при различных патологических состояниях, особенно в тех случаях, когда страдает дыхательный центр. Это, как правило, проявляется различными патологическими типами дыхания, из которых наиболее часто встречаются:
- дыхание Чейна-Стокса (постепенное нарастание глубины дыхания, которая достигает максимума, затем постепенно снижается и переходит в паузу);
- дыхание Куссмауля (равномерные редкие дыхательные циклы, шумный вдох и усиленный выдох);
- дыхание Биота (характеризуется возникновением внезапных пауз до минуты при обычном, нормальном типе дыхания).

5.1.9. Определение степени тяжести больного

Определение степени тяжести состояния больного производят в зависимости от наличия и степени выраженности нарушений жизненно важных органов и систем:
- удовлетворительное состояние - функции жизненно важных органов относительно компенсированы;
- средней тяжести - имеется декомпенсация функций жизненно важных органов, не представляющая непосредственной опасности для жизни больного. Выражены объективные и субъективные признаки болезни; ЧСС более 100 или менее 40, аритмия, повышено АД. ЧД более 20;
- тяжёлое - декомпенсация функций представляет опасность для жизни или может привести к инвалидизации. Осложненное течение болезни. Кахексия, анасарка (тотальный отёк), резкое обезвоживание, судороги. Признаки; меловая бледность, нитевидный пульс, выраженный цианоз, гиперпиретиче-ская лихорадка или гипотермия, неукротимая рвота, профузный понос и т.д.;
- крайне тяжёлое - декомпенсация функций столь выражена, что без немедленной помощи больной может погибнуть в течение часов или минут. Кома, лицо Гиппократа, пульс определяется только на центральных артериях, АД не определяется, ЧДД более 40;
- терминальное - терминальная кома; АД, пульс, дыхание отсутствуют; на ЭКГ - минимальная электрическая активность;
- клиническая смерть - отсутствуют сознание, центральный пульс, дыхание, рефлексы не определяются. Признаков биологической смерти нет.

Тестовые задания:

1. При сопоре:
a. Больной плохо ориентирован, медленно, но разумно отвечает или отвечает не на все вопросы.
b. Наблюдается глубокое угнетение сознания, арефлексия.
c. Наблюдается состояние оцепенения или сна; когда больному задают вопросы, он отвечает неосмысленно.
d. Наблюдается глубокое помрачение сознания. Больного можно вывести из состояния «сна» сильным раздражителем.
2. Кратковременное повышение артериального давления может наблюдаться:
a. При физических нагрузках.
b. При эмоциональных нагрузках.
c. При увеличении температуры воздуха.
d. Во время сна.
e. При быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное.
3. Больной в ступоре:
a. Большую часть времени находится в состоянии сна, из которого его можно вывести громким окриком.
b. Ориентирован только в собственной личности.
c. Адекватно реагирует на окружающее, хорошо понимает.
4. Больной в коме:
a. Находится в состоянии сна, из которого его можно вывести сильным раздражи
b. Пребывает в состоянии полного угнетения сознания, разбудить больного невоз
c. Находится в предсмертном состоянии.
d. Характеризуется полным отсутствием рефлексов, угнетением жизненно важных функций.
5. Кожные покровы у больных с хронигеской недостатогностью кровообращения:
a. Цианотичные.
b. Красноватые.
c. Бледные.
d. Желтушные.
6. Увелигение гастоты пульса называется:
a. Тахикардией.
b. Тахисфигмией.
c. Брадикардией.
d. Тахипульсией.
7. Нормальные показатели артериального давления у взрослого геловека:
a. Систолическое 110-139, диастолическое 70-89 мм рт. ст.
b. Систолическое 90-134, диастолическое 80-99 мм рт. ст. 120/80 мм рт. ст.
8. Пассивное положение больного - признак:
a. Параличей и/или парезов.
b. Угрожающего состояния больного.
c. Сопора или комы.
d. Плохого контакта с больным.
9. Высокий пациент с длинными нижними конегностями и узкой грудной клеткой скорее всего имеет конституцию:
а. Астеническую.
b. Нормостеническую.
c. Гиперстеническую.
d. По указанным признакам невозможно предположить конституцию пациента.
10. Пациент 28 лет, доставлен с травмой. При осмотре - масса тела 110 кг, рост 181 см, наблюдается выраженная гипертрофия скелетной мускулатуры.
a. Повышенное.
b. Пониженное.
c. Нормальное.
11. Пациент при осмотре находится в состоянии сна. При попытке разбудить открывает глаза, выполняет простые команды, называет своё имя, однако не может понять, где он находится и кто с ним общается. Какова степень угнетения сознания у пациента:
a. Лёгкое оглушение.
b. Ступор.
c. Сопор.
d. Умеренная кома.
12. Частота сердегных сокращений у здорового взрослого мужгины:
a. 60-85 ударов в минуту.
b. Может достигать 150 ударов в минуту.
c. Может быть 40 ударов в минуту.
13. Ритм пульса изменяется:
a. При экстрасистолах.
b. При заболеваниях эндокринной системы.
c. При поражениях миокарда.
d. При физической нагрузке.
14. Утверждение, гто отсутствие у пациента пульса на лугевой артерии говорит о гипотензии, верно:
Не всегда.
15. Артериальное давление методом Рива-Рогги-Короткова определяется:
a. В результате однократного измерения.
b. В результате серии из двух измерений.
c. В результате серии из трёх измерений.

По данным современных эпидемиологических исследований установлен рост распространенности меланомы и других злокачественных новообразований кожи во многих странах мира, в том числе и в России . Высокий метастатический потенциал меланомы и низкая эффективность системной терапии при неоперабельной форме заболевания ведут к высокому уровню смертности , поэтому диагностика меланомы кожи на уровне in situ является основным условием эффективного и безрецидивного лечения. По данным статистического анализа с 2006 по 2016 г. в России распространенность меланомы кожи выросла с 39,7 до 59,3 на 100 тысяч населения, при этом удельный вес больных с меланомой I-II стадии также увеличился с 64,9 до 79,1 на 100 тыс. населения, а количество больных с меланомой кожи, выявленных активно, увеличилось с 9,5 до 25,8 человека на 100 тысяч населения. Эти данные, очевидно, свидетельствуют об усилении внимания врачей и пациентов к новообразованиям кожи, а также улучшении качества диагностики этой злокачественной опухоли кожи .

Затрудняют постановку диагноза и приводят к диагностическим ошибкам большое число клинико-морфологических форм пигментных и беспигментных новообразований кожи, недостаточные знания населения и врачей относительно факторов риска развития злокачественных новообразований кожи, особенностей осмотра и ведения пациентов с новообразованиями кожи, отсутствие у врачей практических навыков по дерматоскопии. Кроме этого, как среди населения и так врачей существует множество устаревших представлений о профилактике и клинических признаках злокачественных новообразований кожи. Например, неверным является мнение, что злокачественное новообразование обязательно должно проявляться кровоточивостью, изъязвлением, отсутствием волос в опухоли, крупным размером и темным цветом новообразования (такие клинические признаки не соответствует начальным признакам опухоли), а удаление невусов акральных локализаций, диспластических невусов и других новообразований кожи необходимо для профилактики злокачественного перерождения невусов в меланому (в 30-70% случаев меланома кожи возникает de novo , т. е. на здоровой коже вне невуса) .

Таким образом, для своевременной диагностики злокачественных новообразований кожи врачам клинических специальностей необходимо знать факторы риска развития злокачественных новообразований кожи, уметь правильно собирать анамнез, осматривать пациента, давать адекватные рекомендации по периодичности осмотра в зависимости от степени риска развития злокачественных новообразований кожи у конкретного пациента или своевременно направить пациента на консультацию к онкологу.

По данным как российских, так и зарубежных клинических рекомендаций по диагностике и лечению больных меланомой кожи к высоким факторам риска развития меланомы кожи относят: генетическую мутацию CDKN2A, наличие 5 и более атипических (диспластических) невусов на коже пациента, рак кожи в анамнезе, семейные случаи меланомы, I и II фототип по Фитцпатрику, наличие более 100 простых невусов и др. Доказано, что при наличии нескольких факторов риск развития меланомы возрастает .

На основании исследований по выявлению факторов риска меланомы кожи и правил клинического и дерматоскопического осмотра нами предложен алгоритм сбора анамнеза, клинического осмотра пациентов с новообразованиями кожи, а также план дерматоскопического заключения для новообразований кожи (рис. 1, 2).

Классическое обследование больного основывается на субъективном (пациента) и объективном исследовании (осмотре, инструментальных методах исследования). Субъективное исследование ставит цель выяснить жалобы пациента по поводу заболевания, историю заболевания и жизни больного.

Хотя жалобы пациента с новообразованиями кожи носят субъективный характер, однако пренебрегать ими не стоит, так как информация о появлении нового новообразования или динамические изменения в существующем новообразовании могут послужить знаком для более тщательного осмотра и своевременного выявления злокачественного новообразования.

Для меланоцитарных новообразований характерны возрастные особенности. В младенческом возрасте пигментные новообразования отсутствуют (за исключением врожденных невусов), в юношеском и взрослом возрасте появляются простые пограничные невусы, а в пожилом характерна физиологическая инволюция невусов. Меланома кожи может встречаться в любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на возраст старше 75 лет, а в детском и подростковом возрасте эта опухоль кожи почти не встречается. В пожилом и старческом возрасте появление нового или рост существующего меланоформного новообразования должны вызывать онкологическую настороженность врача .

Из anamnesis morbi пациента с новообразованиями кожи важно выяснить:

• наличие меланомы в анамнезе (относительный риск увеличивается в 8-15 раз и до 30 раз, если меланома была у родителей) ;
• наличие базальноклеточного, плоскоклеточного рака в анамнезе (повышает риск немеланомного рака кожи в 10 раз . Известно, что риск немеланомного рака выше в 3 раза у людей с меланомой в анамнезе ;
• наличие диспластических невусов (пациенты с диспластическими невусами подвержены риску развития меланомы в 4-10 раз больше, чем без них) .

В anamnesis vitae обращают внимание на привычки пациента, особенно в отношении естественной и искусственной инсоляции, которые повышают риск рака кожи:

• Солнечные ожоги. Чрезмерная инсоляция и солнечные ожоги в анамнезе увеличивают относительный риск развития меланомы в 2 раза (риск увеличивается вне зависимости от возраста, в котором возник ожог). Доказано, что интенсивная эпизодическая инсоляция (отпуск) связана с более высоким риском меланомы, особенно поверхностно-распространяющейся формы. А при хронической постоянной инсоляции — выше риск актинического кератоза, плоскоклеточного рака, базальноклеточного рака, лентиго-меланомы .
• Солярий. Относительный риск развития меланомы выше на 16-25% у людей, посещавших солярий, особенно в возрасте до 35 лет, чем у людей, никогда не посещавших солярии. Известно, что среди людей молодого возраста соляриями чаще пользуются девушки, а это может являться одним из факторов, способствующих более высокой заболеваемости меланомой кожи у девушек, чем у юношей .

Важен сбор анамнеза сопутствующих заболеваний, особенно злокачественных новообразований и других заболеваний, связанных с иммуносупрессией или иммуносупрессивной терапией.

Как было отмечено выше, риск повторной меланомы в 8-30 раз выше у пациентов с меланомой в анамнезе и риск возникновения меланомы выше в 3 раза у людей, имеющих анамнез по немеланомным ракам кожи .

Злокачественные заболевания молочной железы, почек, предстательной железы, щитовидной железы, яичников, поджелудочной железы, неходж-кинская лимфома и лейкемия увеличивают риск развития меланомы в 2 и более раза . Часто ассоциации меланомы и других злокачественных новообразований возникают при сочетании генетических или экологических факторов.

После трансплантации органов (печени и сердца) риск меланомы кожи в 2,7 раза, а немеланомного рака кожи в 29 раз выше, чем в популяции . А риск развития меланомы кожи выше на 50% у пациентов с ВИЧ-инфекцией и СПИД, чем у здоровых людей . Установлен повышенный риск развития меланомы кожи при ревматоидном артрите — на 23%, при болезни Крона — на 80%, неспецифическом язвенном колите — на 23%. Причем доказано, что повышенный риск развития меланомы у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника не связан с типом лечения этих заболеваний .

Наследственность и генетическая предрасположенность относятся к наиболее высоким факторам риска и обязательно должны учитываться при планировании наблюдения за новообразованиями пациента.

Генетическая предрасположенность характерна для пациентов с CDKN2A-мутацией, которая проявляется FAMMM-синдромом (familial atypical multi plemole melanoma). Считается, что у 6 из 10 человек с FAMMM-синдромом к восьмидесяти годам жизни развивается меланома. FAMMM-синдром — синдром семейных атипичных невусов и меланомы — характеризуется наличием одного и более семейных случаев меланомы у родственников первой или второй степени родства, наличием многочисленных (часто > 50) меланоцитарных невусов, некоторые из которых являются клинически диспластическими или атипичными невусами с характерной гистологической картиной.

При наличии у пациента семейной истории меланомы без атипических невусов риск меланомы увеличивается в 2 раза. Наиболее высокий риск меланомы у пациентов, родственники которых перенесли меланому в молодом возрасте до 30 лет, а также более одного случая меланомы кожи у родственников первой линии родства .

Риск развития плоскоклеточного рака и базальноклеточного рака также возрастает у пациентов с семейной историей этих заболеваний .

Оценивая факторы риска развития рака кожи, уточняем профессию пациента. Риску развития меланомы подвержены пилоты и члены экипажа самолетов (риск выше в 2,2 раза по сравнению с популяцией) .

У людей, которые вынуждены длительное время находиться на солнце (моряки, колхозники, спортсмены), чаще немеланомный рак кожи. У 7% мужчин и 1% женщин в Великобритании рак кожи обусловлен профессиональным облучением (в том числе солнечной радиацией) . Риск базальноклеточного рака на 43% выше у людей, работающих на открытом воздухе .

Status localis

При осмотре кожи пациента с новообразованиями необходимо отмечать пигментный фенотип пациента (фототип), кожные признаки фотоповреждения, примерное количество простых невусов, выявлять клинически диспластические и врожденные невусы.

Фототип пациента по многочисленным исследованиям относят к высоким факторам риска. Меланома кожи возникает в 2 раза чаще у людей с I фототипом по сравнению с IV фототипом . Риск базальноклеточного рака на 70% выше у людей с I-II фототипом по сравнению с III-IV фототипом .

Признаки повреждения кожи ультрафиолетовыми лучами свидетельствуют о длительном и чрезмерном нахождении пациента на солнце. По данным исследований до 86% случаев меланомы и до 90% случаев базальноклеточного рака у людей со светлой кожей связаны с ультрафиолетовом излучением .

К признакам фотоповреждения кожи относятся: неравномерная пигментация кожи (пойкилодермия), солнечное лентиго, себорейный кератоз, лентиго на губах, ромбовидная кожа на задней поверхности шеи, актинический кератоз, каплевидный гипомеланоз, крапчатая пигментация, телеангиэктазии, множественные венозные ангиомы.

Осматривая пациента, необходимо приблизительно оценить количество невусов. Более 100 простых пограничных невусов увеличивают риск развития меланомы в 7 раз, по сравнению с наличием у пациента менее 15 простых невусов . Известно, что количество невусов генетически детерминировано, но из-за инсоляции может увеличиваться количество простых невусов, при этом доказано, что длительная и регулярная инсоляция оказывает большее влияние на формирование новых невусов, чем солнечные ожоги .

Наличие клинически атипичных (диспластические) невусов повышает риск развития меланомы у пациента. Доказано, что чем больше диспластических невусов у пациента, тем выше риск меланомы (1 диспластический невус повышает риск развития меланомы в 1,45 раза, 3 диспластических невуса повышают риск развития меланомы в 6 раз). Кроме этого, оценивая риск развития меланомы кожи у пациента с диспластическими невусами, важно учитывать личный и семейный анамнез, в том числе по наличию диспластических невусов у родственников и семейным случаям меланомы кожи .

По протоколу, принятому Между-народным агентством по изучению рака (International Agency for Researchon Cancer, IARS), клиническими признаками атипического невуса является невус с плоским и папулезным компонентом, а также должны присутствовать три из следующих признаков :

• размер невуса от 5 мм и более;
• неравномерная пигментация;
• неправильные асимметричные очертания, нечеткий край;
• эритема.

Крупные врожденные невусы также относят к высоким факторам риска. Врожденные меланоцитарные невусы появляются в течение первого года жизни. Риск возникновения меланомы на мелких (размер менее 1,5 мм) и средних невусах (размер от 1,5 до 20 мм) менее 1%. В этих невусах возможно редкое развитие меланомы после пубертата, во взрослом возрасте. Чаще меланома локализуется на границе со здоровой кожей и исходит из эпидермиса у дермоэпидермального соединения. Данные исследования рисков развития меланомы в крупных и гигантских невусах (размер для взрослых более 20 см) значительно варьируют и составляют от 2% до 20%. Считается, что меланома на крупных невусах может возникать в детском и подростковом возрасте, сложнее диагностируется клинически, так как возникает ниже дермоэпидермального соединения. По современным данным считается, что чаще меланомы на крупных невусах могут возникать доброкачественные пролиферативные узлы, которые при гистологическом исследовании могут напоминать меланому, что может приводить к гипердиагностике и неправильной тактике ведения больных .

Клинические методы оценки, позволяющие заподозрить меланому кожи

Классическим способом, позволяющим клинически заподозрить меланому, является метод ABCD и его более современный и точный аналог ABCDE: A (asymmetry) — асимметрия, B (border) — нечеткость границ, C (color) — вариабельность окраски, D (diameter) — диаметр более 6 мм, E (evolution) — эволюция (изменение) новообразования .

Однако клиницисты, диагностирующие новообразования кожи, сталкиваются с проблемой, связанной с попыткой отличить меланому от других клинически атипичных невусов, которые также часто соответствуют некоторым или всем критериям ABCDE. Кроме того, полагаться исключительно на подход ABCDE нельзя, так как меланома кожи может иметь диаметр менее 6 мм или не иметь критериев ABCDE (например, узловая меланома).

Другим клиническим признаком злокачественного новообразования кожи является симптом «гадкого утенка» и «красной шапочки». Симптом «гадкого утенка» впервые предложен в 1998 г. J. J. Grob и соавт. Этот симптом основан на морфологической оценке новообразований кожи и клиническом отличии злокачественного поражения кожи от множества доброкачественных пигментных новообразований. Другим вариантом симптома «гадкого утенка» является обнаружение единственного и изменяющегося с течением времени новообразования в определенной анатомической области .

Симптом «красной шапочки» характеризуется дерматоскопическими отличиями злокачественного новообразования от других невусов при клинически однотипной картине (по аналогии со сказкой Ш. Перро — когда волк издалека казался бабушкой, а вблизи были видны острые волчьи зубы) .

Дерматоскопическая диагностика входит в стандарт осмотра пациента с новообразованиями кожи и увеличивает правильность клинического диагноза от 5% до 30% в зависимости от квалификации врача . По данным A. Blum повышение квалификации в области дерматоскопии влияет на точность дерматоскопической диагностики, а клиническая картина и анамнез пациентов помогают специалистам среднего уровня и начинающим дерматоскопистам в диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований . Для стандартизации описания дерматоскопических признаков нами предложена форма дерматоскопического заключения для меланоцитарных новообразований (рис. 2).

Кроме стандартной дерматоскопии для эффективного динамического наблюдения за новообразованиями и объективизации дерматоскопического исследования желательно использование фото- и видеодерматоскопии. Фотодерматоскопическое исследование входит в стандарт диагностики новообразований во многих странах мира, помогая оценить динамические изменения в новообразовании, произошедшие в течение нескольких месяцев или лет. У пациентов с большим количеством простых меланоцитарных, диспластических невусов у пациентов с очень высоким риском развития меланомы выявить меланому кожи на раннем этапе помогает автоматизированный мониторинг (автоматическое фотографирование новообразований на всей поверхности кожи и сравнение макроснимков и дерматоскопических фотографий во времени). В 2017 г. с помощью видеодерматоскопии и автоматизированного мониторинга зарегистрирована наименьшая по размеру меланома (размер менее 1 мм) у 32-летней женщины, имевшей в анамнезе три меланомы. Пациентка проходила автоматизированный мониторинг всего тела с интервалами 3 месяца (использовался видеодерматоскоп FotoFinderbodystudio ATBM) .

Таким образом, ведение пациентов с новообразованиями на современном, квалифицированном уровне не должно ограничиваться только осмотром и удалением «подозрительного на злокачественное» новообразования, является необходимой оценка факторов риска, на основании которых врач должен рекомендовать пациенту профилактические мероприятия, включающие регулярные осмотры пациентов каждые 3, 6 или 12 месяцев.

Литература

1. Демидов Л. В, Утяшев И. А., Харкевич Г. Ю. Подходы к диагностике и терапии меланомы кожи: эра персонализированной медицины // Consilium Medicum. 2013; 2-3: 42-47.
2. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году / Под ред. Карпина А. Д., Старинского В. В., Петровой Г. В.
3. Australian Cancer Network Melanoma Guidelines Revision Working Party. Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand. Wellington: Cancer Council Australia and Australia Cancer Network, Sydney and New Zealand Guidelines Group, 2008.
4. Алиев М. Д., Бохян Б. Ю., Демидов Л. В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи. М., 2014.
5. Rutkowski P., Wysocki P. J., Nowecki Z. I. et al. Cutaneous melanoma: diagnostic and therapeutic guidelines in 2013 // Przegl Dermatol. 2013; 100: 1-15.
6. Guidelines Working Group. National Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-up of Malignant Melanomas. Oslo: Norwegian Directorateof Health, 2011.
7. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2008 г. (заболеваемость и смертность). М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий», 2010.
8. Zhang H., Bermejo J. L., Sundquist J. et al. Modification of second cancer risk after malignant melanoma by parental history of cancer // Br J Cancer. 2008; 99: 536-388.
10. et al. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi // European Journalof Cancer. 2005; 41: 28-44.
12. Olsen C. M., Carroll H. J., Whiteman D. C. Estimating the attributable fraction for melanoma: a meta-analysis of pigmentary characteristics and freckling // Int J Cancer. 2010; 127: 2430-2445.
13. Olsen C. M., Zens M. S., Green A. C. et al. Biologic markers of sun exposure and melanoma risk in women: Pooled case-control analysis // Int J Cancer. 2011; 129: 713-723.
14. Dennis L. K., Vanbeek M. J., Beane Freeman L. E. et al. Sunburns and risk of cutaneous melanoma: does age matter? A comprehensivemeta-analysis // Ann Epidemiol. 2008; 18: 614-627.
15. Coelho S. G., Hearing V. J. UVA tanning is involved in the increased incidence of skin cancers in fair-skinned young women // Pigment Cell Melanoma Res. 2010; 23: 57-63.
16. Boniol M., Autier P., Boyle P. et al. Cutaneous melanoma attributable to sunbed use: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2012; 345: e4757. DOI: 10. 1136/bmj.e4757.
17. Colantonio S., Bracken M. B., Beecker J. The association of indoor tanning and melanoma in adults: Systematic review and meta-analysis // J Am Acad Dermatol. 2014; 70 (5): 847-857.
18. Rees J. R., Zens M. S., Gui J. et al. Non melanoma skin cancer and subsequent cancer risk // PLoS One. 2014, Jun; 9 (6).
19. Bonadies D. C., Bale A. E. Hereditary melanoma // Current Problemsin Cancer. 2011; 35: 162-172.
20. Bradford P. T., Freedman D. M., Goldstein A. M. et al. Increased risk of second primary cancers after a diagnosis of melanoma // Arch Dermatol. 2010; 146: 265-272.
21. Yang G. B., Barnholtz-Sloan J. S., Chen Y. et al. Risk and Survival of Cutaneous Melanoma Diagnosed Subsequent to a Previous Cancer // Archivesof Dermatology. 2011; 147: 1395-1402.
22. Goggins W., Gao W., Tsao H. Association between female breast cancer and cutaneous melanoma // Int J Cancer. 2004; 111: 792-794.
23. Li W. Q., Qureshi A. A., Ma J. et al. Personal History of Prostate Cancer and Increased Risk of Incident Melanoma in the United States // J Clin Oncol. 2013, November 4, 51.
24. Olsen C. M., Lane S. W., Green A. C. Increased risk of melanoma in patients with chronic lymphocytic leukaemia: systematic review and meta-analysis of cohort studies // Melanoma Res. 2016, Apr; 26 (2): 188-194.
25. Green A. C., Olsen C. M. Increased risk of melanoma in organ transplant recipients: systematic review and meta-analysis of cohort studies // Acta Derm Venereol. 2015, Nov; 95 (8): 923-927.
26. Olsen C. M., Knight L. L., Green A. C. Risk of melanoma in people with HIV/AIDS in the pre- and post-HAART eras: a systematic review and meta-analysis of cohort studies // PLoSOne. 2014; 9 (4): e95096.
27. Van der Leest R. J., Flohil S. C., Arends L. R. et al. Risk of subsequent cutaneous malignancy in patients with prior melanoma: a systematic review and meta-analysis // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015, Jun; 29 (6): 1053-1062.
28. Singh S., Nagpal S. J., Murad M. H. et al. Inflammatory Bowel Disease Is Associated With an Increased Risk of Melanoma: A Systematic Review and Meta-Analysis // Clin Gastroenterol Hepatol. 2013. DOI: 10.1016/j.cgh.2013.04.033.
29. Simon T. A., Thompson A., Gandhi K. K. et al. Incidence of malignancy in adult patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis // Arthritis Res Ther. 2015, Aug 15; 17: 212.
30. Fallah M., Pukkala E., Sundquist K. et al. Familial melanoma by histology and age: Joint data from five Nordic countries // Eur J Cancer. 2014, Apr; 50 (6): 1176-1183.
31. Qureshi A. A., Zhang M., Han J. Heterogeneity in host risk factors for incident melanoma and non-melanoma skin cancer in a cohort of US women // J Epidemiol. 2011; 21: 197-203.
32. Sanlorenzo M., Wehner M. R., Linos E. et al. The Risk of Melanoma in Airline Pilots and Cabin Crew: A Meta-analysis // JAMA Dermatol. 2015; 151 (1): 51-58.
33. Young C., Rushton L. Occupational cancer in Britain: Skin cancer // Br J Cancer. 2012; 107, Suppl 1: S71-5.
34. Schmitt J., Seidler A., Diepgen T. L., Bauer A. Occupational ultraviolet light exposure increases the risk for the development of cutaneous squamous cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis // Br J Dermatol. 2011; 164: 291-307.
35. Crocetti E., Guzzinati S., Paci E. et al. The risk of developing a second, different, cancer among 14 560 survivors of malignant cutaneous melanoma: a study by AIRTUM (the Italian Network of Cancer Registries) // Melanoma Res. 2008; 18: 230-234.
36. Gandini S., Sera F., Cattaruzza M. S. et al. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi // European Journal of Cancer. 2005; 41: 28-44.
37. Olsen C. M., Carroll H. J., Whiteman D. C. Estimating the attributable fraction for cancer: A meta-analysis of nevi and melanoma // Cancer Prev Res (Phila). 2010; 3: 233-245.
38. Bauer J., Garbe C. Acquired Melanocytic Nevi as Risk Factor for Melanoma Development. A Comprehensive Review of Epidemiological Data // Pigment Cell Res. 2003; 16: 297-306.
39. Celebi J. T., Ward K. M., Wanner M., Polsky D., Kopf A. W. Evaluation of germline CDKN2 A, ARF, CDK4, PTEN, and BRAF alterations in atypical mole syndrome // Clin Exp Dermatol. 2005; 30: 68-70.
40. Jeremy Nikfarjam, Earle Chambers. Congenital Melanocytic Nevi and the Risk of Malignant Melanoma: Establishing a Guideline for Primary-Care Physicians // The Einstein Journal of Biology and Medicine. 2012; 11-18.
41. Quaba A. A., Wallace A. F. The incidence of malignant melanoma (0 to 15 years of age) arising in «large» congenital nevocellular nevi // Plast Reconstr Surg. 1986, 78 (2): 174-181.
42. Ruiz-Maldonado R., Tamayo L., Laterza A. M., Durán C. Giant pigmented nevi: Clinical, histopathologic, and therapeutic considerations // J Pediatr. 1992, 120 (6): 906-911.
43. Abbasi N. R., Shaw H. M., Rigel D. S. et al. Early diagnosis of cutaneous melanoma: revisiting the ABCD criteria // JAMA. 2004; 292: 2771-2776.
44. Grob J. J., Bonerandi J. J. The ‘ugly duckling’ sign: identification of the common characteristics of nevi in an individual as a basis for melanoma screening // Arch Dermatol. 1998; 134 (1): 103-104.
45. Mascaro J. M. Jr., Mascaro J. M. The dermatologist’s position concerning nevi: a vision ranging from ‘the ugly duckling’ to ‘little red riding hood’ // Arch. Dermatol. 1998, 134, 1484-1485.
46. Kittler H., Pehamberger H., Wolff K., Binder M. Diagnostic accuracy of dermoscopy // Lancet Oncol. 2002; 3: 159-165.
47. Blum A., Hofmann-Wellenhof R., Luedtke H., Ellwanger U., Steins A., Roehm S., Garbe C., Soyer H. P. Blackwell Publishing, Ltd. Value of the clinical history for different users of dermoscopy compared with results of digital image analysis // JEADV. 2004, 18, 665-669.
48. Bengu N. Akay. Correspondence: Dermatoscopy of a melanoma less than one millimeter in diameter // International Journal of Dermatology. 2017.

А. А. Кубанов 1 , доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН
Т. А. Сысоева, кандидат медицинских наук
Ю. А. Галлямова, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Бишарова, кандидат медицинских наук
И. Б. Мерцалова, кандидат медицинских наук

ФБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва

Алгоритм обследования пациентов с новообразованиями кожи/ А. А. Кубанов, Т. А. Сысоева, Ю. А. Галлямова, А. С. Бишарова, И. Б. Мерцалова

Для цитирования: Лечащий врач № 3/2018; Номера страниц в выпуске: 83-88

Теги: кожа, злокачественные новообразования, опухоли, невусы

Всех пациентов с травматическими повреждениями необходимо быстро осмотреть. Ассоциацией медсестер неотложной помощи (ENA –The Emergency Nurses Association) разработаны курсы, обучающие методике осмотра пациентов с травмами. Чтобы быстро определить повреждения, угрожающие жизни, и правильно определить приоритеты для лечения, разработаны первичное и вторичное обследования.

Первичный осмотр

Первичный осмотр начинается с оценки:

Дыхательных путей (А);

Дыхания (В);

Неврологический статус, или потеря трудоспособности (D);

Условия окружающей среды (Е).

Рассмотрим подробнее первичный осмотр ABCDE.

А – перед осмотром дыхательных путей у пациентов с травмой необходимо:

Иммобилизировать шейный отдел позвоночка с помощью цервикальной шины (воротника), так как до тех пор, пока не доказано обратное, считают, что у пациента с обширными травмами может быть

поврежден шейный отдел позвоночника;

Проверить, может ли больной говорить. Если да, значит, дыхательные пути проходимы;

Выявить закупорку (обструкцию) дыхательных путей, вызванную языком (наиболее частая обструкция), кровью, выпавшими зубами или рвотными массами;

Произвести очистку дыхательных путей, оказывая давление на челюсть или подняв подбородок для удержания иммобилизации шейного отдела.

Если закупорка вызвана кровью или рвотными массами, очистку нужно проводить с помощью электроотсоса. При необходимости следует вставить носоглоточный или ротоглоточный воздуховод. Помните, что ротоглоточный воздуховод можно использовать только у пациентов без сознания. Ротоглоточный воздуховод вызывает рвотный рефлекс у пациентов в сознании и полубессознательном состоянии. Если носоглоточный или ротоглоточный воздуховод не обеспечивают достаточную подачу воздуха, пациенту может потребоваться интубация.

В – при самопроизвольном дыхании необходимо проверить его частоту, глубину, равномерность. Насыщение крови кислородом можно проверить с помощью оксиметрии. При обследовании необходимо обратить внимание на следующие моменты:

Использует ли пациент допольнительные мышцы при дыхании?

Слышны ли дыхательные пути билатерально?

Заметны ли девиация трахеи или набухание шейных вен?

Есть ли у пациента открытое ранение грудной клетки?

Все пациенты с обширными травмами нуждаются в гипероксигенации.

Если у пациента нет самопроизвольного свободного дыхания или его дыхание не эффективно, до интубации используют маску для искусственного дыхания.

C – при оценке состояния кровообращения необходимо:

Проверить наличие периферической пульсации;

Определить кровяное давление пациента;

Обратить внимание на цвет кожи пациента – кожные покровы бледные, гиперемированные или произошли другие изменения?

Кожа на ощупь теплая, прохладная или влажная?

Вспотел ли пациент?

Есть ли явное кровотечение?

Если у пациента выраженное наружное кровотечение, наложите жгут выше места кровотечения.

Все пациенты с обширными травмами нуждаются по крайней мере в двух капельницах, потому им может понадобиться большое количество растворов и крови. При возможности следует использовать нагреватель для растворов.

Если у пациента отсутствует пульс, немедленно проведите сердечно-легочную реанимацию.

D – при неврологическом обследовании необходимо использовать шкалу коматозных состояний Глазго (W.С. Glasgow, 1845–1907), определяющую базовый психический статус. Также можно использовать принцип ТГБО, где Т – тревожность пациента, Г – реакция на голос, Б –

реакция на боль, О – отсутствие реакции на внешние раздражители.

Сохранять иммобилизацию шейного отдела необходимо до того, как будет сделан рентгеновский снимок. Если пациент в сознании и позволяет его психическое состояние, то следует перейти к вторичному осмотру.

E – для обследования всех повреждений необходимо снять с пациента всю одежду. Если пострадавшему нанесено огнестрельное или ножевое ранение, необходимо сохранить одежду для

правоохранительных органов.

Переохлаждение приводит к многочисленным осложнениям и проблемам. Поэтому пострадавшего нужно согреть и поддерживать тепло. Для этого необходимо накрыть пациента шерстяным одеялом,

подогревать растворы для внутривенного введения. Помните, что первичный осмотр – быстрая оценка состояния пострадавшего, направленная на определение нарушений и восстановление жизненно важных функций, без которых невозможно продолжать лечение.

Первичный осмотр пациентов с травмой .

Вторичный осмотр

После первичного осмотра производят более детальный вторичный осмотр. Во время него устанавливают все повреждения, полученные пострадавшим, разрабатывают план лечения и проводят диагностические тесты. Во-первых, проверяют дыхание, пульс, кровяное давление, температуру. При подозрении на травму грудной клетки артериальное давление измеряют на обеих руках.

– устанавливают наблюдение за сердечной деятельностью;

– получают данные оксиметрии пульса (если пациент замерз или у него гиповолемический шок, данные могут быть неточными);

– используют мочевой катетер для отслеживания количества всасываемой и выделяющейся жидкости (катетер не используют при крово– или мочетечении);

– используют назогастральный зонд для декомпрессии желудка;

– с помощью лабораторных анализов определяют группу крови, уровень гематокрита и гемоглобина, проводят токсикологические и алкогольные скрининги, при необходимости делают тест на

беременность, проверяют уровень электролитов в сыворотке. Оцените необходимость присутствия семьи. Родственникам может понадобиться эмоциональная поддержка, помощь представителя

духовенства или психолога. Если кто-либо из членов семьи пожелает присутствовать при проведении реанимационных процедур, объясняйте все проводимые пострадавшему манипуляции.

Постарайтесь успокоить пациента. Страхи пострадавшего могут быть проигнорированы из-за спешки. Это может ухудшить состояние потерпевшего. Поэтому необходимо разговаривать с больным, объясняя, какие обследования и манипуляции ему проводят. Ободряющие слова и

добрые интонации помогут успокоить пациента. Для улучшения состояния больного также делают обезболивание и применяют седативные средства. Внимательно выслушайте пациента. Соберите как можно больше информации о пострадавшем. Затем тщательно осмотрите пострадавшего

с головы до ног, переверните пациента, чтобы проверить, есть ли повреждения спины.

Памятка «последовательность сбора информации у пациента»

Субъективно:

что говорит пациент?

Как произошел инцидент?

Что он помнит?

Какие жалобы он предъявляет?

Аллергоанамнез:

страдает ли пациент аллергией, если да, то на что?

Носит ли он при себе памятку для врачей (в виде браслета с гравировкой, выписку из истории болезни или медицинскую карту с противопоказаниями к лекарствам и проч.) на случай оказания

экстренной помощи?

Лекарства:

принимает ли пациент какие-либо лекарства постоянно, если да, то какие?

Какие лекарства он принимал последние 24 часа?

Анамнез:

какие заболевания перенес пострадавший?

Были ли ему проведены хирургические вмешательства?

Время последнего приема пищи, последней прививки от столбняка, последней менструации (если пациентка детородного возраста, необходимо узнать, не беременна ли она)?

События, приведшие к травмам:

как случился инцидент? Кпримеру, автомобильная авария могла произойти в результате

перенесенного за рулем инфаркта миокарда, или пациент получил повреждения в результате падения во время обморока или головокружения.

Травматический шок.

Травматический шок – разновидность гиповолемического (геморрагического) шока, связанного с острой кровопотерей более 20% ОЦК вследствие тяжелой механической травмы, отягощенного болевым синдромом и эндогенной интоксикацией.

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА [Рябов Г.А., 1994 ]

· Компенсированный обратимый шок

· Декомпенсированный обратимый шок

· Необратимый шок

В основе патогенеза шока лежат:

1. гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования)

2. анемический фактор

4. нарушение целости костных образований

5. повреждение внутренних органов (могут быть)

Все многообразие изменений в организме пострадавшего при шоке можно свести к 5 основным группам нарушений:

1. нейро-эндокринной системы

2. гемодинамики

3. дыхания

4. обмена веществ

5. структуры клеток и тканей.

В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так называемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегидратация.

Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания вследствие длительного спазма, а затем пареза и шунтирования периферических сосудов развиваются необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов ("сладжей") - конгломератов из форменных элементов крови в капиллярах, в мелких венах, а затем в артериях, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4 сутки погибают от острой почечной или дыхательной недостаточности.

Клиническая картина.

Компенсированная фаза продолжается от нескольких минут до получаса. Для нее характерна выраженная реакция со стороны ЦНС и симпатико-адреналовой системы. В этот период, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, имеет место повышение чувствительности к внешним раздражителям, двигательное и речевое возбуждение, колебания артериального и венозного давления, бледность кожных покровов, учащение и нередко аритмия пульса, дыхания, активизация обменных процессов. Пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений. Эта фаза кратковременная и на этапах медицинской эвакуации наблюдается редко.

Декомпенсированная фаза продолжается от нескольких минут до многих часов. Характерно снижение реакции на окружающее вплоть до адинамии и безучастности, уменьшение степени выраженности кожных и сухожильных рефлексов, снижение артериального и венозного давления, учащение и уменьшение глубины дыхания, изменение цвета и состояния кожных покровов (бледность, цианоз, холодные ноги). Сознание может быть сохранено в результате централизации кровообращения.

Клинически выделяют 3 степени тяжести шока:

Показатель
1 степень	2 степень	3 степень
Психический статус	Сознание сохранено, легкая заторможенность	Сознание сохранено, умеренная заторможенность	Сознание часто отсутствует
Кожные покровы	Бледность, нередко с синюшным оттенком	Бледные, с синюшным оттенком	Бледно-серые с синюшным оттенком
Ногтевое ложе	Нормальной окраски или с синюшным оттенком; после нажатия на ноготь кровоток восстанавливается быстро	С синюшным оттенком после нажатия кровоток восстанавливается медленно	Синюшное, после нажатия кровоток восстанавливается медленно
Пульс	90-100 в мин, удовлетворительного наполнения	110-120 в мин, слабого наполнения	Чаще 130 в мин, слабого наполнения, аритмичный
Систол АД	100-90 мм рт.ст.	90-70 мм рт.ст.	Ниже 70 мм рт. ст.
Дыхание	Несколько учащенное, ровное, глубокое	Поверхностное, учащенное	Поверхностное, частое
Рефлексы	Ослаблены	Ослаблены	Резко ослаблены скелет
Температура тела	Нормальная или понижена	Понижена	Понижена
Диурез	Не нарушен	Снижен	Снижен до анурии

Особенности течения травматического шока диктуют необходимость начала лечебных мероприятий как можно раньше, уже на месте травмы.

Неотложная помощь.

При оказании доврачебной помощи:

1. Фиксация шейного отдела позвоночника

2. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей

3. Борьба с продолжающимся кровотечением

4. Обеспечение адекватного венозного доступа и начало объемзамещающей инфузионной терапии.

5. Коррекция жизнеопасных нарушений, связанных с локализацией травматических повреждений

6. Обязательное проведение оксигенотерапии (по показаниям – адекватная респираторная поддержка)

7. Проведение полноценной болеутоляющей терапии

8. Проведение транспортной иммобилизации (при повреждениях опорно-двигательного аппарата) и наложение повязок

9. Эвакуация в первую очередь.

Похожая информация.