Диагноз внебольничная пневмония. Внебольничная пневмония у детей и взрослых — клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у детей

Внебольничную пневмонию относят к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям дыхательных путей. Чаще всего этот недуг является причиной смертности от различных инфекций. Это происходит в результате снижения иммунитета людей и быстрого привыкания возбудителей заболевания к антибиотикам.

Что такое внебольничная пневмония?

Это инфекционное заболевание дыхательных путей нижних отделов. Внебольничная пневмония у детей и взрослого населения развивается в большинстве случаев как осложнение перенесенной вирусной инфекции. Название пневмонии характеризует условия ее возникновения. Заболевает человек дома, без каких-либо контактов с медицинским учреждением.

Пневмония у взрослого человека

Взрослые чаще всего болеют пневмонией в результате попадания в организм бактерий, которые и являются возбудителями болезни. Внебольничная пневмония у взрослых не зависит от географических зон и социально-экономических отношений.

Какой бывает пневмония?

Это заболевание условно делится на три вида:

1. Легкая пневмония - самая большая группа. Она лечится амбулаторно, на дому.
2. Заболевание средней тяжести. Такая пневмония лечится в больнице. Особенность данной группы - большинство пациентов имеют хронические заболевания.
3. Тяжелая форма пневмонии. Она лечится только в больнице, в отделении интенсивной терапии.

Внебольничная пневмония бывает:

• Очаговой. Воспален небольшой участок легких.
• Сегментарной. Характерно поражение одной или сразу нескольких частей органа.
• Долевой. Повреждена какая-то доля органа.
• Тотальной. Поражению подвергается все легкое.

Внебольничная пневмония бывает односторонней и двухсторонней, правосторонней и левосторонней.

Симптомы

• Повышается температура тела.
• Появляется озноб и слабость.
• Снижается работоспособность и аппетит.
• Появляется потливость, особенно ночью.
• Болит голова, суставы и мышцы.
• Путается сознание и нарушается ориентация, если болезнь протекает в тяжелой форме.
• Болевые ощущения в области грудной клетки.
• Может появиться герпес.

• Боль в животе, понос и рвота.
• Одышка, которая возникает во время физических нагрузок. Когда человек находится в состоянии покоя, этого не происходит.

Причины

Внебольничная пневмония развивается, когда в ослабленный организм человека попадают микробы, которые вызывают воспаление. Причины заболевания следующие:

• Переохлаждение организма.
• Вирусные инфекции.
• Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, сердце, легкие и другие.
• Ослабленный иммунитет.
• Чрезмерное употребление алкогольных напитков.
• Длительное пребывание на постельном режиме.
• Перенесенные операции.
• Пожилой возраст.

Возбудители болезни

• Пневмококки (чаще других является причиной заболевания).
• Стафилококки.
• Атипичные возбудители: микоплазмы и хламидии.
• Клебсиелла.
• Вирусы.
• Пневмоцисты.
• Кишечная палочка.
• Гемофильная палочка.

Диагностика

Во время обследования очень важно выявить и оценить клинические симптомы заболевания, такие как лихорадка, боль в груди, кашель с мокротой. Поэтому если у человека внебольничная пневмония, история болезни заводится обязательно на каждого пациента. В нее врач записывает все жалобы больного и назначения. Для подтверждения диагноза проводится лучевое обследование: рентгенография грудной клетки. Клиническими проявлениями при внебольничной пневмонии являются:

• Кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой присутствуют прожилки крови.
• Боль в груди во время дыхания и кашля.
• Лихорадка и одышка.
• Дрожание голоса.
• Хрипы.

Иногда симптомы отличаются от типичных для данного заболевания, что затрудняет постановку правильного диагноза и определение метода лечения.

Лучевое обследование

Пациенту назначается рентгенография, если у него внебольничная пневмония. Диагностика лучевым методом предполагает исследование органов полости груди в передней ее части. Снимок делается в прямой и боковой проекции. Больной проходит рентгенологическое обследование, как только обратится к врачу, а затем спустя полмесяца после того, как началось лечение антибактериальными средствами. Но эта процедура может быть проведена и раньше, если при лечении возникли осложнения или существенно изменилась клиническая картина болезни.

Основным признаком внебольничной пневмонии во время рентгенологического исследования является уплотнение ткани легких, на снимке определяется затемнение. Если нет признаков уплотнения, то нет и пневмонии.

Нижнедолевая правосторонняя пневмония

Многие пациенты обращаются в больницу, когда их беспокоят такие симптомы, как одышка, кашель, сопровождающийся выделением слизистой мокроты, повышение температуры до 39 градусов, боли с ощущением покалывания с правой стороны под ребром. Выслушав жалобы больного, врач осматривает его, прослушивает и прощупывает там, где надо. Если есть подозрения, что у пациента внебольничная правосторонняя пневмония, которая, как правило, встречается гораздо чаще (почему мы и уделяем ей особо внимание), ему назначается полное обследование:

• Лабораторные исследования: общий, клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи и мокроты.
• Инструментальные исследования, в число которых входит проведение рентгенографии грудной клетки, фибробронхоскопии и электрокардиограммы. Форма затемнения на рентгенологическом снимке позволяет уточнить диагноз, а фиброскопия - выявить задействованность бронхов и трахеи в процесс воспаления.

Если результаты всех анализов подтверждают, что у пациента правосторонняя внебольничная пневмония, история болезни дополняется. Прежде чем начать терапию, в карту больного записываются результаты исследований по всем показателям. Это нужно для того, чтобы в ходе лечения по необходимости проводить его корректировку.

Лабораторные и инструментальные исследования могут показать воспаление нижней правой доли легкого. Это уже другая история болезни. Внебольничная нижнедолевая пневмония - таков будет диагноз. Когда он точно установлен, врач назначает лечение, индивидуальное для каждого пациента.

Как лечить внебольничную пневмонию?

Больные с таким диагнозом могут лечиться как в стационаре, так и дома. Если у пациента внебольничная пневмония, история болезни заводится обязательно, вне зависимости от места лечения. Пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, условно делят на две группы. К первой относятся люди младше 60 лет, не имеющие сопутствующих заболеваний. Ко второй - старше 60 или люди с сопутствующими заболеваниями (любого возраста). Когда у человека внебольничная пневмония, лечение проводится антибактериальными препаратами.

Для пациентов первой группы назначаются:

• «Амоксициллин» дозировкой по 0,5-1 г или «Амоксициллин/клавуланат» - 0,625 г за один прием. Принимаются в течение суток 3 раза.
• Альтернативой этим препаратам могут быть: «Кларитромицин» или «Рокситромицин» дозировкой по 0,5 г и 0,15 г соответственно. Принимать дважды в сутки. Может быть назначен «Азитромицин», который принимают раз в сутки в количестве по 0,5 г.
• Если есть подозрения, что болезнь вызвана атипичным возбудителем, врач может назначить «Левофлоксацин» или «Моксифлоксацин» по 0,5 г и 0,4 г соответственно. Оба препарата принимаются раз в сутки.

Если у пациентов второй группы внебольничная пневмония, лечение проводят с использованием следующих препаратов:

• «Амоксициллин/клавуланат» назначают три раза в день по 0,625 г или два раза в сутки по 1 г, «Цефуроксим» следует принимать в количестве 0,5 г за один прием дважды в сутки.
• Могут быть назначены альтернативные препараты: «Левофлоксацин» или «Моксифлоксацин» по 0,5 г и 0,4 г соответственно по одному разу в сутки внутрь. «Цефтриаксон» назначают по 1-2 г внутримышечно тоже раз в сутки.

Лечение заболевания у детей

Внебольничная пневмония у детей при не осложненной форме развития болезни в зависимости от возраста лечится следующими препаратами:

• Детям до 6 месяцев назначают: «Джозамицин» два раза в день в течение недели в расчете 20 мг на один килограмм массы тела. Может быть «Азитромицин» - дневная норма не должна превышать 5 мг на килограмм массы тела, продолжительность лечения - 5 дней.
• Детям не старше 5 лет назначают «Амоксициллин» внутрь 25 мг/кг два раза в день, продолжительность лечения - 5 дней. Могут назначить «Амоксициллин/клавуланат» в перерасчете на килограмм массы тела 40-50 мг или «Цефуроксин аксетил» дозировкой 20-40 мг/кг соответственно. Оба препарата принимают дважды в день, продолжительность лечения - 5 дней.
• Детям старше 5 лет назначают «Амоксициллин» дозировкой 25 мг/кг утром и вечером. Если есть подозрения на атипичную пневмонию, назначают «Джозамицин» внутрь, увеличив дозировку до 40 мг/кг в сутки в течение недели или «Азитромицин» по схеме: 1 день - 10 мг/кг, затем 5 мг/кг на протяжении 5 дней. Если нет положительного результата в лечении, можно заменить «Амоксициллин» из расчета 50 мг/кг раз в сутки.

Профилактические мероприятия по предупреждению заболевания

Профилактика внебольничной пневмонии проводится с использованием пневмококковой и гриппозной вакцин. При необходимости их вводят одновременно, только в разные руки. Для этой цели применяется 23-валентная неконъюгированная вакцина. Ее вводят:

• Людям, которым больше 50 лет.
• Лицам, проживающим в домах престарелых.
• Взрослым и детям, имеющим хронические заболевания легких, сердца и сосудов или находящимся под постоянным медицинским наблюдением.
• Детям и подросткам (от полугода до совершеннолетия), длительное время принимающим аспирин.
• Беременным женщинам 2-3-го триместров.
• Врачам, медсестрам и остальному персоналу больниц и амбулаторий.
• Сотрудникам отделений по уходу за больными.
• Членам семей тех людей, которые входят в группу риска.
• Медицинским работникам, осуществляющим уход за больным на дому.

Профилактика внебольничной пневмонии - это:

• Правильный образ жизни, который предполагает занятия физическими упражнениями, регулярные длительные прогулки на свежем воздухе, активный отдых.
• Сбалансированное здоровое питание с нормированным содержанием белков, витаминов и микроэлементов.
• Ежегодная прививка детей и взрослых против гриппа, которая делается до наступления холодного времени года. Очень часто грипп дает осложнение. Человек заболевает пневмонией, которая протекает сложно.
• Жизнь без переохлаждений и сквозняков.
• Ежедневная уборка и проветривание помещения.
• Частое мытье рук и промывание носовых ходов.
• Ограничение контактов с больными ОРВИ.
• В период массового распространения инфекции прием меда и чеснока. Они являются прекрасными иммуностимулирующими средствами.
• Если гриппом заболели вы сами или ваш ребенок, не занимайтесь самолечением, а вызывайте врача.

Содержание

Боль в груди, сильный влажный кашель, лихорадка – частые признаки воспаления легких. В 80% случаев болезнь имеет внебольничную форму. Каждый год от нее страдают 5% населения. В группе риска – дети до 7 лет и пожилые люди. Пневмония быстро развивается и может привести к смерти, поэтому лечение важно начать при первых симптомах.

Что такое внебольничная пневмония

Такой диагноз ставят, когда у человека возникает воспаление легких и инфекция проникает в организм не в медицинском учреждении. Сюда же относят ситуации, когда симптомы болезни появились в первые 48 часов после помещения в стационар или через 2 недели после выписки. У 3-4% больных тяжелая форма патологии заканчивается смертью. Другие осложнения:

• абсцесс легкого – ограниченный гнойник;
• сердечная недостаточность;
• инфекционно-токсический шок;
• гнойный плеврит;
• воспаление мышцы сердца.

Классификация

Коды внебольничной пневмонии по МКБ-10 – J12–18. Цифра зависит от причины болезни и возбудителя. В карточке пациента врач указывает код и особенности диагноза. По степени тяжести болезнь делится на 3 формы:

1. Легкая. Симптомы заболевания слабые, состояние больного – близкое к нормальному. Лечение проводят дома.
2. Средней тяжести. В таком виде внебольничная пневмония протекает у людей с хроническими патологиями. Признаки заболевания ярко выражены, больного помещают в стационар.
3. Тяжелая. Умирают до 30% больных – из-за высокого риска осложнений. Лечение проводят в стационаре.

По общей картине пневмонию внебольничного типа делят на 2 вида:

• Острый. Симптомы заболевания появляются внезапно, есть признаки интоксикации. Течение острой формы в 10% случаев тяжелое.
• Затяжной. Если болезнь не лечить, она переходит в хроническую форму. Поражаются глубокие ткани, деформируются бронхи. Рецидивы случаются часто, участок воспаления увеличивается.

По стороне поражения патология имеет 3 формы:

• Правосторонняя. Встречается чаще, потому что бронх здесь короче и шире. Такая внебольничная пневмония развивается у взрослых из-за стрептококков. Правостороннее поражение часто нижнедолевое.
• Левосторонняя. Здесь воспаление возникает, когда сильно падает иммунитет. Появляются боли в боку, развивается дыхательная недостаточность.
• Двусторонняя. Затронуты оба легких.

Классификация патологии по области поражения:

• Очаговая. Болезнь затронула 1 долю, область поражения небольшая.
• Сегментарная. Поражены несколько участков. Часто это средне- и нижнедолевая патология.
• Верхнедолевая. Тяжелая форма заболевания, симптомы ярко выражены. Страдает кровоток, нервная система.
• Среднедолевая. Воспаление развивается в центре органа, поэтому имеет слабые признаки.
• Нижнедолевая. Появляется боль в животе, при кашле активно отходит мокрота.
• Тотальная. Воспаление охватывает легкое полностью. Эта форма патологии – самая опасная и тяжело лечится.

Причины

По патогенезу (механизму развития) и причинам появления выделяют такие виды внебольничной пневмонии:

• Воздушно-капельная. Бактерии и вирусы попадают в нос и рот вместе с воздухом, куда они попадают при кашле или чихании больного человека. Легкие работают как фильтр и уничтожают микробов. Если под влиянием факторов риска происходит сбой, бактерии и вирусы остаются. Они оседают на альвеолах (легочная ткань), размножаются, вызывают воспаление.
• Посттравматическая. Инфекция в нижние дыхательные пути проникает при травме грудной клетки.
• Аспирационная. Микробы попадают в легкие во сне с небольшим количеством слизи. У здорового человека они там не останутся. Если иммунитет снижен, функции механизмов защиты слабые или микробов много, начнется воспаление. Реже в легкие забрасывается рвота. У детей встречается липоидная форма патологии: в нижние дыхательные пути попадает жидкость (молоко, масляные капли), которая собирается комочками.
• Гематогенная. Хроническая инфекция из сердца, зубов или органов пищеварения проникает по крови.

Возбудитель пневмонии

В верхних отделах дыхательных путей всегда находится много микробов. Под влиянием внешних факторов они становятся патогенными и угрожают здоровью. Из носоглотки возбудители попадают в легкие и запускают воспаление.

В 60% случаев так происходит с пневмококком – бактерией Streptococcus pneumoniae.

Другие основные возбудители инфекции:

• Стафилококки – часто вызывают внебольничное воспаление легких у детей. Болезнь протекает тяжело, лечение подобрать сложно. Если препараты выбраны неправильно, возбудитель быстро развивает к ним устойчивость.
• Стрептококки – кроме пневмококка в этой группе есть другие, более редкие виды бактерий. Они вызывают болезнь с вялым течением, но высоким риском смерти.
• Гемофильная палочка – составляет 3–5% случаев внебольничного воспаления легких, часто встречается у пожилых людей. Ей заражаются во влажном теплом климате.
• Микоплазма – эта бактерия вызывает пневмонию у 12% больных, часто поражает взрослых в возрасте 20–30 лет.
• Вирус гриппа – составляет 6% случаев пневмонии, опасен осенью и зимой.

Атипичные возбудители внебольничной пневмонии:

• Клебсиелла – опасна для детей 3–10 лет. Этот микроб вызывает затяжное слабое воспаление.
• Коронавирус – в 2002–2003 году был возбудителем эпидемии тяжелой атипичной пневмонии.
• Вирус герпеса – штаммы 4-го и 5-го типов. Редко 3-й вид вызывает у взрослых ветрянку с тяжелым воспалением легких. Простой вирус герпеса, при котором на слизистой появляются пузырьки, почти не опасен. Он поражает дыхательные пути только у лиц с очень слабым иммунитетом.

Факторы риска

Пневмония во внебольничных условиях развивается, когда падает иммунитет. Причины и факторы риска:

• Эпидемия гриппа и частые ОРВИ – они не дают организму полностью восстановиться.
• Частое переохлаждение – оно вызывает спазм сосудов. Кровь плохо движется, иммунные клетки не успевают дойти вовремя до нужного участка, чтобы защитить организм от инфекции.
• Хронические воспаления – кариес, болезни суставов или носоглотки. Бактерии находятся в организме постоянно, перемещаются из главного очага к другим органам.
• ВИЧ-статус – формирует стойкий иммунодефицит.

Реже защитные силы организма слабеют из-за таких факторов:

• гормональные сбои;
• алкоголизм;
• курение;
• операции;
• плохая гигиена полости рта;
• стрессы.

Симптомы

Инкубационный период инфекции длится до 3-х суток. После пневмония развивается очень быстро. Начинается она с таких признаков:

• Температура. Поднимается до 39–40 градусов. Парацетамол ее не сбивает. Через 2-3 дня лихорадка проходит, но потом возвращается.
• Кашель. Сначала сухой, через 2-3 дня – влажный. Приступы частые, сильные. Вид мокроты зависит от типа пневмонии. Часто отделяется серая вязкая слизь, редко – с гноем или прожилками крови.
• Одышка и удушье. Если болезнь протекает тяжело, частота дыхания – выше 30 вдохов в минуту.
• Боль за грудиной. Она бывает лево- или правосторонняя. Характерна ноющая боль, она усиливается на вдохах, при кашле. Симптом редко переходит в область желудка.

Другие признаки внебольничной пневмонии:

• Общая интоксикация. Головные боли, слабость, тошнота, редко – рвота.
• Боль в мышцах, суставах.
• Спазмы в животе, диарея.

У пожилых людей нет лихорадки и кашля. Здесь главные признаки болезни – это спутанное сознание, нарушения речи, тахикардия. Внебольничная пневмония у детей может появиться уже в первые недели жизни и имеет такие особенности течения:

• У грудничков бледнеет кожа, вокруг губ появляется синеватый треугольник. Малыш становится вялым, много спит, его сложно разбудить. Он часто срыгивает, плохо сосет грудь. При тяжелом лево- или правостороннем поражении у ребенка синеют пальцы.
• Малыши до 3 лет много плачут, плохо спят. Из носа выделяется прозрачная слизь, которая через 3-4 дня становится желтой или зеленой. При кашле и плаче появляется одышка. Температура растет в первые сутки до 38 градусов, возникает озноб.
• У детей старше 3 лет болезнь протекает как у взрослых.

Диагностика

Врач собирает жалобы больного, слушает его грудную клетку. Слышны влажные хрипы, изменено дыхание.

Когда простукивают зону над больным легким, звук становится коротким и тупым.

Ставят диагноз и выявляют степень тяжести течения болезни такими методами:

• Анализ крови – показывает высокую скорость оседания эритроцитов, изменения уровня лейкоцитов. Это главные маркеры воспаления.
• Рентген грудной клетки делают прямо и сбоку . О пневмонии говорит затемнение на снимке. После процедуры узнают область поражения, площадь воспаления. По характеру изменений на снимке определяют возбудителя болезни. Во время лечения рентген поможет оценить эффект терапии.
• Исследование мокроты – выявляет возбудителя болезни, помогает назначить правильные лекарства.
• Экспресс-анализ мочи – нужен, чтобы выявить антигены пневмококка или гемофильной палочки. Метод дорогой, поэтому используют его редко.
• Компьютерную томографию проводят, чтобы изучить легкие более детально. Это важно при затяжной внебольничной пневмонии, повторной или атипичной. Если на снимке рентгена нет изменений, а признаки болезни есть, КТ поможет уточнить диагноз.

Чтобы отделить внебольничную пневмонию от туберкулеза, опухолей, аллергии и обструктивной болезни легких, проводят дифференциальную диагностику:

• УЗИ легких покажет жидкость внутри плевральной полости и ее характер, опухоли.
• Серодиагностика определит вид микроба, который вызвал болезнь.
• Проба на туберкулез исключит либо подтвердит это заболевание.

Лечение внегоспитальной пневмонии

По протоколу терапию начинают с антибиотиков. Они убивают микробы и помогают избежать осложнений. После применяют средства, которые выводят мокроту и убирают симптомы патологии. Особенности лечения:

• Внегоспитальная пневмония у грудных детей и пожилых требует лечения в стационаре.
• Если болезнь имеет легкое течение, терапию проводят дома.
• Больному показан постельный режим, много теплой жидкости (2,5–3 л за сутки). Основа меню – протертые каши на воде, овощи и фрукты.
• Физиопроцедуры улучшают общее состояние больного, снимают симптомы пневмонии, ускоряют выздоровление. Их проводят курсом в 10–12 сеансов.

• Больного срочно госпитализируют, если у него возник септический шок. Это главный признак тяжелого состояния. Малые критерии: низкое давление, нарушения сознания, сильная дыхательная недостаточность, одышка и температура ниже 36 градусов. Если есть 2-3 из указанных признаков, больного помещают в стационар.
• Если причина болезни не выяснена, антибиотики используют 10 дней. Когда очаг инфекции находится вне легких, поражение нижнедолевое или течение с осложнениями, лечение продляют до 2-3 недель.
• При острой дыхательной недостаточности пациенту делают оксигенотерапию – особую маску надевают на лицо или область носа, подают воздух с высоким содержанием кислорода.

Медикаментозное

Этиотропное (устраняющее причину) лечение внебольничной пневмонии проводят 7–10 дней антибиотиками таких групп:

• Пенициллины (Амоксициллин). Это основные препараты от инфекции. Лекарства вводят через капельницу. Через 3-4 дня переходят на таблетки. У детей пенициллины применяют при типичной флоре.
• Макролиды (Азитромицин). Их применяют против микоплазмы, легионеллы. Эти же препараты используют при аллергии на пенициллин, у детей до 6 месяцев и при атипичной флоре. В амбулаторных условиях (дома) макролиды принимают перорально.
• Цефалоспорины 3 поколения (Цефтриаксон). Их используют у пожилых людей и при тяжелых осложнениях. Препараты применяют через капельницу или уколы.
• Фторхинолоны (Левофлоксацин). Их назначают на замену другим антибиотикам при домашнем лечении. Препараты используют в таблетках.

Схему лечения антибиотиками составляют индивидуально по результатам анализов, возрасту и клинической картине. Если через 3 дня больному не стало лучше, лекарство меняют. От симптомов внебольничного воспаления легких помогают такие препараты:

• Бронхолитики – снимают спазм и одышку. Они не эффективны при аллергии. Через капельницу 2 раза в день вводят Эуфиллин . Беродуал применяют через ингаляции небулайзером 4 раза в сутки.
• Анальгетики (Баралгин) – купируют боль. Их применяют в таблетках разово.
• Жаропонижающие средства – сбивают температуру. Взрослым назначают таблетки Ибупрофен , детям – сиропы и свечи на парацетамоле (Цефекон Д ). Эти препараты используют при температуре выше 38,5 градусов разово: они мешают работе антибиотиков.
• Отхаркивающие препараты (Лазолван) – выводят мокроту и ускоряют выздоровление. Их используют в виде сиропов 2-3 раза в день. При тяжелом течении болезни их применяют через небулайзер.

Физиотерапевтическое

Когда температура тела становится нормальной и острые симптомы болезни уходят, пациенту назначают такие процедуры:

• Электрофорез – его проводят с Эуфиллином , чтобы снять спазм бронхов и отек. Новокаин применяют, чтобы убрать сильную боль. Препараты во время такой процедуры быстрее и в большем объеме проникают в кровь. Курс состоит из 10 сеансов по 10–20 минут каждый день.
• УВЧ, или лечение током высокой частоты – снимает отек, уменьшает выработку мокроты и останавливает размножение микробов. Процедуру делают в остром периоде, но без температуры. Курс состоит из 10–12 сеансов по 8–15 минут.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие внебольничной пневмонии, соблюдайте такие рекомендации:

• Закаляйте организм: делайте контрастный душ, обливайтесь холодной водой.
• Принимайте курсами препараты, которые укрепляют иммунитет: Иммунал, Гриппферон.
• Гуляйте на свежем воздухе и занимайтесь спортом.
• Введите в рацион овощи и фрукты.
• Не переохлаждайтесь.
• Вовремя лечите болезни зубов, уха, горла и носа.
• Откажитесь от сигарет и алкоголя.
• Не ходите в людные места во время эпидемий ОРВИ.

Хорошей мерой профилактики внебольничной пневмонии являются вакцины от пневмококка и гриппа. Их лучше сделать до наступления холодов. Процедура нужна таким группам людей:

• Пожилые, беременные, дети до 10 лет.
• Лица, у которых есть хронические болезни сердца и легких.
• Сиделки в домах престарелых и сотрудники больниц.
• Члены семей групп риска.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

№ 2 (17), 2000 - »» КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

А.И. СИНОПАЛЬНИКОВ , доктор медицинских наук, профессор, кафедра терапии. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Согласно современным данным, около 75% всех назначений антибиотиков приходится на инфекции верхних (отит, синусит, фарингит) и нижних (обострение хронического бронхита, пневмония) инфекций дыхательных путей. В этой связи представляется чрезвычайно актуальной разработка подходов к рациональной антибактериальной терапии респираторных инфекций, прежде всего пневмонии, как патологии, имеющей наибольшее медико-социальное значение.

Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Классификация

В настоящее время с клинической точки зрения наиболее предпочтительна классификация пневмонии, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов облегчает врачу этиологическую ориентированность в большинстве случаев заболевания.

В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

• внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная);
• нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (Госпитальная пневмония - симптомокомплекс, характеризующийся появлением спустя 48 часов и более от момента госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) и при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде при поступлении больного в стационар) (синонимы: внутрибольничная, госпитальная);
• аспирационная пневмония;
• пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (внебольнично приобретенные) и нозокомиальные (приобретенные в стационаре). Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Основные возбудители внебольничной пневмонии

Этиология внебольничной пневмонии связана главным образом с нормальной микрофлорой "нестерильных" отделов верхних дыхательных путей (Аспирация (микроаспирация) содержимого ротоглотки - основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, основной патогенетический механизм развития пневмонии, как внебольничной, так и госпитальной. Другие патогенетические механизмы развития пневмонии - вдыхание микробного аэрозоля, гематогенное распространение возбудителя, непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей - менее актуальны). Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Перечень типичных бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии представлен в табл. 1.

Таблица 1 Этиологическая структура внебольничной пневмонии

Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) остаются самым частым возбудителем внебольничной пневмонии. Два других часто выявляемых возбудителя - М.pneumoniae и C.pneumoniae - наиболее актуальны у лиц молодого и среднего возраста (до 20-30%); их этиологический "вклад" в старших возрастных группах более скромный (1-3%). L.pneumophila - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония занимает второе место после пневмококковой по частоте смертельных исходов заболевания. H.influenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков и больных хроническим бронхитом/хронической обструктивной болезнью легких. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (редко другие представители семейства Enterobacteriaceae) - неактуальные возбудители пневмонии, как правило, у больных с известными факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.). S. aureus - наиболее вероятно связать развитие внебольничной пневмонии с этим возбудителем у лиц пожилого возраста, наркоманов, больных, переносящих грипп, и др.

Чрезвычайно важным является разделение внебольничной пневмонии по степени тяжести - на нетяжелую и тяжелую (Критерии тяжелого течения пневмонии: общее тяжелое состояние больного (цианоз, спутанность сознания, бред, температура тела > 39°С); острая дыхательная недостаточность (одышка - число дыханий > 30/мин, при спонтанном дыхании - рO2 < 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%); кордиоваскулярноя недостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.); дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз > 20*10 9 /л или лейкопения < 4*10 9 /л, двусторонняя или многодолевая инфильтрация легких, кавитация, массивный плевральный выпот, азот мочевины > 10,7 ммоль/л)). Среди возбудителей нетяжелой внебольничной пневмонии доминируют S.pneumoniae, М.pneumoniae, C.pneumoniae и H.influenzae, тогда как актуальными возбудителями тяжелой пневмонии наряду с пневмококком являются L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.

Рациональная антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

1. Активность антибиотиков против основных возбудителей заболевания

В качестве препаратов выбора приведены антибиотики, предназначенные как для применения внутрь, так и для парентерального введения. Их назначение определяется тяжестью течения внебольничной пневмонии.

При возможности лечения в амбулаторных условиях (нетяжелая внебольничная пневмония) предпочтение следует отдавать приему антибактериальных препаратов внутрь.

S.pneumoniae. Стандартом антипневмококковой антибактериальной терапии являются бензилпенициллин и аминопенициллины. По фармакокинетическим характеристикам амоксициллин предпочтительнее ампициллина (в 2 раза лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта). Бета-лактамные антибиотики других групп по уровню антипневмококковой активности не превосходят указанные препараты. Вопрос о выборе антибиотика при лечении пенициллинрезистентной пневмококковой инфекции до конца еще не решен. Согласно имеющимся ограниченным данным, бензилпенициллин и аминопенициллины сохраняют клиническую эффективность при инфекциях, вызванных умеренно устойчивыми и устойчивыми к пенициллину пневмококками, однако, возможно, применение цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в таких случаях предпочтительнее. Как свидетельствуют результаты отдельных исследований, резистентность пневмококков к пенициллину и другим бета-лактамам не является существенной проблемой для России.

Из числа пневмонии исключены острые очаговые поражения респираторных отделов легких неинфекиионнои природы, сосудистого происхождения, а также входящие в симптомокомплекс отдельных высококонтагиозных инфекции (чума, брюшной тиф, грипп, сап и др.) и туберкулеза.

Высокой антипневмококковой активностью обладают макролидные антибиотики. Между 14-членными (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членными (азитромицин) макролидами наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов S.pneumoniae может сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, джозамицин, мидекамицин). Распространенность резистентных к эритромицину пневмококков в нашей стране невелика (< 5%).

Доступные в России фторхинолоны (В настоящее время фторхинолоны с антипневмококковой активностью - так называемые респираторные фторхинолоны - (спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин и др.) в России не зарегиcтрированы) (офлоксацин, ципрофлоксацин) характеризуются незначительной активностью в отношении пневмококков.

Роль тетрациклинов и особенно ко-тримоксазола как антипневмококковых препаратов ограничена вследствие распространения приобретенной устойчивости к ним возбудителя.

H.intiuenzae. Высокоактивны против гемофильной палочки аминопенициллины. Однако в настоящее время до 30% штаммов возбудителя продуцируют бета-лактамазы широкого спектра, способные разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-го поколения, частично цефаклор. В этой связи средствами выбора в лечении внебольничной пневмонии, вызванной штаммами H.influenzae, продуцирующими бета-лактамазы, являются "защищенные" аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) и цефалоспорины 2-го поколения.

Высокоактивны в отношении гемофильной палочки фторхинолоны, устойчивость к ним встречается редко.

Макролиды обладают незначительной, но клинически значимой активностью.

S.aureus. Средствами выбора для лечения инфекций нижних дыхательных путей, вызванных S.aureus (с учетом продукции бета-лактамаз большинством штаммов), являются оксациллин, "защищенные" аминопенициллины, цефалоспорины 1-2-го поколения.

M.pneumoniae, C.pneumoniae. Средствами выбора для лечения микоплазменной и хламидийной пневмонии являются макролиды и тетрациклины (доксициклин). Достоверных сведений о приобретенной резистентности микроорганизмов к этим антибиотикам нет. Определенной активностью против этих внутриклеточных микроорганизмов обладают распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Legionella spp. (прежде всего L.pneumophila). Препаратом выбора для лечения легионеллезной пневмонии является эритромицин. Вероятно, равными ему по эффективности могут быть и другие макролиды (данные ограничены). Имеются сведения, обосновывающие включение рифампицина в терапию легионеллезной пневмонии в комбинации с макролидами. Высокоактивны и клинически эффективны распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Enferobacteriaceae spp. Этиологическая роль представителей семейства Enterobacteriaceae (чаще всего E.соli и Kiebsiella pneumoniae) в развитии внебольничной пневмонии неоднозначна (см. выше). Механизмы развития устойчивости (бета-лактамазы) распространенных во внебольничных условиях микроорганизмов не оказывают влияния на цефалоспорины 3-го поколения, что делает их средствами выбора.

2. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

Среди пациентов с внебольничной пневмонией целесообразно выделить группы со сходной этиологией заболевания и, соответственно, нуждающихся в сходной антибактериальной терапии. В тех случаях, когда это возможно, выделяются антибиотики первого выбора и альтернативные (см. табл. 2).

Таблица 2 Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

Особенности нозологической формы	Наиболее актуальные возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты	Комментарии
Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний	S.pneurnoniae, М.pneumoniae, Н.influenzae, С.pneumoniae	Оральные аминопенициллины или макролиды	Доксициклин
Пациенты в возрасте >60 лет с сопутствующими заболеваниями	S.pneurnoniae, Н.influenzae, Enterobacteriaceae, Legionella spp., С.pneumoniae	"Защищенные" оральные аминопенициллины +/- оральные макролиды. Оральные цефалоспорины 2-го поколения +/- оральные макролиды	-	Микробиологическая диагностика (?) 1
Пациенты с клинически тяжелыми пневмониями независимо от возраста	S. pneumoniae, Legionella spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, С.pneumoniae	Парентеральные цефалоспорины 3-го поколения 2 + парентеральные макролиды	Парентеральныe фторхинолоны 3	Целесообразны микробиологическое исследование мокроты, гемокультура, серологическая диагностика

Примечания. 1 Рутинная микробиологическая диагностика недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального перпатата.
2 При тяжелом течении пневмонии использовать максимальные дозы цефотаксима или цефтриаксона.
3 Офлоксацин или ципрофлоксацин.

3. Дозы и кратность введения антибиотиков

Дозы основных антибактериальных препаратов и кратность их введения взрослым больным внебольничной пневмонией представлены в табл. 3.

Таблица 3. Дозы антибактериальных препаратов и кратность их введения при внебольничной пневмонии

Антибиотики	Доза (для взрослых)
Бензилпенициллин	1-3 млн ЕД в/в с интервалом 4 ч
Оксациллин	2,0 г внутривенно с интервалом 4-6 ч
Ампициллин	0,5-1,0 г внутрь с интервалом 6-8 ч
Амоксициллин	0,5-1,0 г внутрь с интервалом 8 ч
	500 мг внутрь с интервалом 6-8 ч
Амоксициллин/клавулановая кислота	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 6-8 ч
	750,0 мг внутрь с интервалом 12 ч
Ампициллин/сульбактам (сультамициллин)	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 8-12 ч
Цефазолин	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 12 ч
Цефуроксим натрий	0,75-1,5 г внутривенно с интервалом 8 ч
Цефуроксим-аксетил
Цефаклор	500 мг внутрь и интервалом 8 ч
Цефотаксим	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 4-8 ч
Цефтриаксон	1,0-2,0 г внутривенно однократно в сутки
Эритромицин	1,0 г внутривенно с интервалом 6 ч
Эритромицин	500 мг внутрь с интервалом 6 ч
Кларитромицин
Кларитромицин	500 мг внутрь с интервалом 12 ч
Спирамицин	1,5-3,0 млн ME (0,75-1,5 г) внутривенно с интервалом 12 ч
Спирамицин	3 млн ME (1,0 г) внутрь с интервалом 12 ч
Азитромицин	3-дневный курс: по 0,5 г внутрь с интервалом 24 ч; 5-дневный курс: 0,5 г в первый день, затем по 0,25 г с интервалом 24 ч
Мидекамицин	400 мг внутрь с интервалом 8 ч
Ципрофлоксацин
Офлоксацин	400 мг внутривенно с интервалом 12 ч
Рифампицин	500 мг внутривенно с интервалом 12 ч
Доксициклин	200 мг внутрь с интервалом 24 ч

4. Пути введения антибиотиков

В лечении нетяжелой внебольничной пневмонии предпочтение следует отдавать антибиотикам для приема внутрь. Напротив, при тяжелом течение заболевания антибиотики вводят внутривенно. Впрочем, в последнем случае высокоэффективным может оказаться и ступенчатая антибактериальная терапия, которая предполагает переход с парентерального на непарентеральный (обычно перорольный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибактериального препарата, что минимизирует стоимость лечения и сокращает сроки пребывания больного в стационаре при сохранении высокой терапевтической эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использованием двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания:

• уменьшение интенсивности кашля;
• уменьшение объема экспекторируемой мокроты;
• уменьшение одышки;
• нормальная температура тела при ее двух последовательных измерениях с интервалом 8 часов.

На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.

5. Длительность антибактериальной терапии

При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.

При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной/хламидийной или легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей (риск рецидива инфекции) - 2-3 недели и 3 недели, соответственно.

Длительность введения антибактериальных препаратов при осложненных внебольничных пневмониях определяют индивидуально.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии.

Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике необходимо провести ряд дополнительных исследований (повторные бактериологические исследования мокроты/бронхиального секрета, фибробронхоскопия, КТ органов грудной клетки, перфузионное сканирование легких/окклюзионная ультразвуковая флебография и др.) , в том числе и для исключения ряда серьезных синдромосходных заболеваний/ патологических состояний: локальная бронхиальная обструкция (карцинома), туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность и др.

6. Основные ошибки антибактериальной терапии

Широкое использование в Российской Федерации аминогликозидов /гентамицин и др.) при лечении внебольничной пневмонии.

Антибиотики этой группы реально не обладают антипневмококковой активностью.

Широкое использование ко-тримоксазола в терапии внебольничной пневмонии.

Распространенность в России штаммов S.pneumoniae, резистентных к препарату; частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов.

Частая смена антибиотиков в процессе лечения, "объясняемая" опасностью развития резистентности.

Показаниями для замены антибиотиков являются: а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 часа терапии; б) развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; в) высокая потенциальная токсичность антибиотика (например, аминогликозиды), ограничивающая длительность его применения.

Продолжение (и модификация) антибактериальной терапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных признаков заболевания (очагово-инфильтративные изменения в легких, ускорение COЭ и т.д.) вплоть до их полного исчезновения.

Основным критерием для прекращения антибактериальной терапии является регресс клинических проявлений внебольничной пневмонии (прежде всего стойкая апирексия). Сохранение же отдельных лабораторных и/или рентгенологических признаков болезни не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии (см. выше).

Частое назначение антибиотиков с нистатином.

Отсутствие доказательств клинической эффективности нистатина при кандидозе у больных внебольничной пневмонией без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты.

Пневмония относится к числу наиболее распространенных острых заболеваний, это - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная) - это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (температура, кашель, боли в груди, одышка) и "свежими" очагово-инфильтративными изменениями в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов организма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Аспирация содержимого ротоглотки - основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит и основной патогенетический механизм развития пневмонии. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными.

В случаях же повреждения механизмов "самоочищения" трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, создаются благоприятные условия для развития пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов, устойчивых к действию защитных механизмов организма, что также приводит к развитию пневмонии.

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию.

Такими типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются:

• Streptococcus pneumoniae;
• Haemophilus influenzae.

Определенное значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют атипичные микроорганизмы, хотя точно установить их этиологическую значимость сложно:

• Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae;
• Mycoplazma pneumoniae;
• Legionella pneumophila.

К типичным, но редким возбудителям внебольничной пневмонии относятся:

• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae, реже другие энтеробактерии;
• Streptococcus pneumoniae - самый частый возбудитель внебольничной пневмонии у лиц всех возрастных групп.

Препаратами выбора при лечении пневмококковой пневмонии являются беталактамные антибиотики - бензилпенициллин, аминопенициллины, в том числе защищенные; цефалоспорины II-III поколения. Также высокоэффективны новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Достаточно высокой антипневмококковой активностью и клинической эффективностью обладают макролидные антибиотики (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин,) и линкозамиды. Но все же макролидные антибиотики при этой пневмонии являются резервными средствами при непереносимости бета-лактамов.

Haemophilus influenzae

клинически значимый возбудитель пневмонии, особенно у курильщиков и больных ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). Высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопенициллины (амоксициллин), "защищенные" аминопенициллины (амоксициллин/ клавуланат), цефалоспорины II-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны (ранние - ципрофлоксацин, офлоксацин и новые - левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).

Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и Mycoplazma pneumoniae

обычно характеризуются нетяжелым течением. Микоплазменные пневмонии - чаще встречается у лиц моложе 40 лет. Средствами выбора для лечения этих пневмоний являются макролиды и доксициклин. Также высокоэффективны новые фторхинолоны.

Legionella pneumophila

обычно характеризуется тяжелым течением. Препаратом выбора для лечения легионеллезной пневмонии являются макролидные антибиотики (эритромицин, кларитромицин, азитромицин). Высокоэффективны также ранние и новые фторхинолоны.

Staphylococcus aureus

Нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако его значение возрастает у пожилых людей, у лиц принимающих наркотики, злоупотребляющих алкоголем, после перенесенного гриппа. Препаратами выбора при стафилококковых пневмониях являются оксациллин, также эффективны амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, фторхинолоны.

Klebsiella pneumoniae

и другие энтеробактерии очень редкие возбудители внебольничной пневмонии, имеют этиологическое значение лишь у некоторых категорий пациентов (пожилой возраст, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени). Наиболее высокой природной активностью в отношении этих возбудителей обладают цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны.

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Больные часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение, особенно по ночам.

Такие признаки пневмонии, как остролихорадочное начало, боли в груди и.т.д. могут отсутствовать - особенно у ослабленных больных и лиц пожилого возраста.

При нетяжелой пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. В случаях наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при пневмонии стафилококковой этиологии или вызванной грамотрицательными энтеробактериями - от 14 до 21 дня.

При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день. При внебольничной пневмонии крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной терапии. Выделение больных с тяжелой пневмонией в отдельную группу представляется крайне важным, учитывая высокий уровень летальности, наличие, как правило, у пациентов тяжелой фоновой патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии.

Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) обусловливает худший прогноз заболевания.

К сожалению, пневмония может иметь различные осложнения, такие как:

• плевральный выпот;
• эмпиема плевры (скопление гноя в плевральной полости);
• деструкция/абсцедирование легочной ткани (формирование ограниченных полостей в легочной ткани);
• острая дыхательная недостаточность;
• инфекционно-токсический шок;
• сепсис;
• перикардит, миокардит (заболевания сердца);
• нефрит (заболевание почек) и другие.

При пневмонии нужно проводить дифференциальный диагноз с такими заболеваниями как:

• туберкулез легких;
• новообразования (первичный рак легкого, эндобронхиальные метастазы, аденома бронха, лимфома);
• тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого;
• иммунопатологические заболевания (идиопатический легочный фиброз, эозинофильная пневмония, бронхоцентрический гранулематоз, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, аллергический бронхолегочный аспергиллез, волчаночный пневмонит, системные васкулиты);
• прочие заболевания/патологические состояния (застойная сердечная недостаточность, лекарственная (токсическая) пневмопатия, аспирация инородного тела, саркоидоз, легочный альвеолярный протеиноз; липоидная пневмония, округлый ателектаз).

В заключении надо сказать, что поставить диагноз, определить степень тяжести заболевания и прогноз может только врач. При наличии у больного повышенной температуры тела, сухого кашля или кашля с отделением мокроты, одышки, боли в груди, немотивированной слабости, утомляемости, сильном потоотделении, особенно по ночам, обратитесь к врачу-терапевту.

Собственная лаборатория и инструментальная база «СМ-Клиника» позволяет быстро провести диагностику и поставить диагноз пневмонии. Вам будет назначено своевременное лечение пневмонии, индивидуальное для каждого, с учетом тяжести заболевания, возраста, сопутствующих заболеваний. Врач-терапевт поможет Вам снова стать здоровым.

Методические указания МУ 3.1.2.3047-13
"Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями"
(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 10 января 2013 г.)

Введены впервые

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также могут быть использованы специалистами медицинских организаций и других заинтересованных организаций.

1.2. В настоящих методических указаниях определены основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении внебольничных пневмоний.

2. Термины и сокращения

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения.

ВП - внебольничная пневмония

ЛПО - лечебно-профилактическая организация.

МКБ-10 - международная классификация болезней.

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция.

ПЦР - полимеразная цепная реакция.

ЭД - эпидемиологический диагноз.

3. Общие сведения

Внебольничная пневмония - это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара) или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода\отделения длительного медицинского наблюдения более 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы (Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, Российское респираторное общество, межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2010).

Внебольничные пневмонии (далее - ВП) остаются одной из ведущих причин заболеваемости, госпитализации и смертности, являясь постоянной очень сложной проблемой здравоохранения как в индустриально развитых, так и развивающихся странах. Наиболее тяжело внебольничные пневмонии протекают у лиц пожилого возраста, на фоне сопутствующих заболеваний (онкологические и гематологические заболевания, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевание почек и печени, хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, вирусные инфекции и другие) Летальность при этом составляет 15 - 30%.

По данным исследователей, в России заболеваемость среди всех возрастных групп составляет 10-15 случаев на 1000 населения. Летальность от этой нозологии в середине 90-х годов составляла около 2,2% случаев госпитализированных больных, а к началу 2000 г. достигла 5% среди лиц среднего возраста и 30% - у пожилых. По данным проводимого Роспотребнадзором еженедельного мониторинга в период 2009-2012 гг. летальность от ВП (зарегистрированных по оперативным данным) составляла в среднем 0,5% еженедельно, доходя в период пандемического распространения гриппа А H1N109 до 1,2%, по итогам 2011 года - 0,9%.

В 2009 г. в условиях объявленной ВОЗ пандемии гриппа актуализировался вопрос о регистрации и наблюдении за ВП. В Российской Федерации эпидемиологическая ситуация, связанная с пандемическим гриппом начала регистрироваться с приграничных территорий Сибири и Дальнего Востока. Затем, в эпидемический процесс включились города и субъекты Северо-Западного, Сибирского, Дальневосточного и Уральского регионов, а также г. Москва. В ноябре 2009 г. эпидемия гриппа продолжала развиваться и заболеваемость регистрировалась на всей территории страны. Пик ее пришелся на 47-49 недели 2009 г. (вторая и третья декады ноября), когда превышение пороговых уровней заболеваемости было зарегистрировано практически во всех субъектах Российской Федерации. С целью объективной оценки ситуации Роспотребнадзором была отдельно введена регистрация ВП, так как все тяжелые случаи гриппа зафиксированы в медицинских документах именно как ВП, а не как грипп (вместе с тем, в соответствии с МКБ-10 ВП гриппозной этиологии регистрируется как грипп J-10).

В результате анализа материалов, поступивших в Роспотребнадзор в течение 2-х лет можно констатировать, что в структуре больных ВП преобладает взрослое население, а дети до 17-ти лет составляют 30,9% (2011 год). При этом, чаще болеют городские жители, составившие в 2011 году 79,6%.

Необходимо обратить внимание, что в годовой динамике заболеваемости у ВП нет четко выраженной сезонности. Вместе с тем, заболеваемость несколько ниже в летние месяцы, но при этом удельный вес смертельных исходов остается практически неизменным.

Важным моментом является и недостаточно эффективная клиническая диагностика пневмонии. Исследователи отмечают, что из 1,5 миллиона больных ВП учитывается только 500 тысяч случаев. Таким образом, ежегодно диагноз "пневмония" не ставится около 1 миллиона жителей (Жигалкина Н.И., Саркисов К.А., 2004). Ошибки в диагностике ВП достигают 20%, диагноз в первые 3 дня болезни ставится лишь у 35% заболевших (Приказ Минздрава России № 300 от 18.10.1998 "Стандарты диагностики и лечения пневмоний и обструктивной болезни легких").

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного приказа следует читать как "09.10.1998"

В России средняя продолжительность одного случая составляет 25,6 дней, а трудопотери при этом достигают около 25,5 тысяч дней на 100 тысяч населения ежегодно. Ежегодный экономический ущерб при этом составляет примерно около 15 млрд. рублей (Кулиджанов А.Ю., Сиротко И.И., 2001).

Наблюдаются эпидемические очаги этого заболевания, вызванные различными возбудителями.

Анализ этиологической структуры ВП зависит прежде всего от уровня стандартизации и частоты применения методов лабораторной диагностики. Недостаточный уровень стандартизации, отсутствие четких алгоритмов диагностики ВП приводит к различной интерпретации результатов лабораторных исследований, в основном, точечного (на базе одной больницы, одного эпидемического очага) характера.

По данным формы (ф-2) государственного статистического наблюдения за 2011 год 43% ВП имеют бактериальную природу. При этом стрептококк пневмонии был подтвержден только в 1,3% от всех зарегистрированных в стране ВП и 3,08% - от всех ВП бактериальной природы. Удельный вес ВП вирусной этиологии составил 0,25%.

Вместе с тем по данным отечественных и зарубежных исследователей St.pneumoniae является доминирующим этиологическим агентом пневмоний вызывая от 30 до 80% ВП у лиц всех возрастных групп (Покровский В.И. с соавт., 1995; Зубков М.Н., 2002, Cuhna B.A., 2003, Чучалин А.Г., 2006). Среди других типичных бактериальных возбудителей пневмоний заметная этиологическая роль принадлежит H.influenzae, K.pneumoniae, в меньшей степени другим энтеробактериям и St.aureus.

В эндемичных регионах при этиологической диагностике пневмоний необходимо учитывать возможность возникновения зоонозных инфекций, для которых характерны воспалительные процессы в легких (лихорадка Ку, орнитоз, туляремия и другие).

На фоне увеличения контингентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция, врожденный иммунодефицит, онкогематологические заболевания) за последние годы выросло этиологическое значение таких оппортунистических возбудителей ВП как Pneumocystis juroveci, цитомегаловирус. С учетом высокого уровня носительства этих возбудителей диагностику соответствующей нозологии необходимо осуществлять у контингентов групп риска с использованием современных алгоритмов лабораторных исследований.

При ВП у детей необходимо учитывать возможность смешанной бактериально-вирусной инфекции, этиологическое значение хорошо известных и недавно открытых респираторных вирусов: респираторно-синцитиального и риновируса, метапневмовируса, бокавируса (Ким С.С., 2012).

ВП вызывают эпидемические очаги как в организованных коллективах, так и среди населения. За последние 5 лет были официально зарегистрированы вспышки орнитоза (Оренбургская, Курганская области, 2008-2009 гг.), легионеллеза (Свердловская область, 2007 г.), внебольничной пневмонии неуточненной этиологии (Апатиты, 2008 г., Амурская область, 2009 г.), пневмонии гриппозной этиологии (Забайкальский край, Красноярский край, Челябинская область, 2009 г.), пневмонии коксиелезной природы (лихорадка Ку в Кировской области, 2011), микоплазменной пневмонии (г. Москва, Московская и Нижегородская области 2012 г.), пневмококковой пневмонии (Республика Хакасия, 2012 г.).

Вспышки ВП чаще протекают на фоне заболеваемости ОРВИ. Однако, могут встречаться и очаги, в которых уровень заболеваемости ОРВИ не превышает спорадических показателей (очаги микоплазменной, хламидийной и легионеллезной пневмонии, орнитоза и лихорадки Ку обычно не связаны с ОРВИ) и активность эпидемического очага зависит от вирулентности возбудителя.

4. Эпидемиологический надзор за ВП

4.1. Эпидемиологический надзор за ВП - это система мониторинга за динамикой эпидемического процесса, факторами и условиями, влияющими на его распространение, анализ и обобщение полученной информации для разработки научно обоснованной системы профилактических мер.

4.2. Эпидемиологический надзор включает сбор, передачу и анализ информации.

4.3. Эпидемиологический надзор за ВП включает мониторинг заболеваемости, микробиологический мониторинг (слежение за циркуляцией и распространением возбудителей), изучение эффективности иммунизации населения против гриппа, пневмококковой инфекции и гемофильной инфекции в целях профилактики ВП, эпидемиологическую диагностику, прогнозирование и оценку эффективности проводимых мероприятий.

4.4. Целью эпидемиологического надзора за ВП является оценка эпидемиологической ситуации, тенденций развития эпидемического процесса для принятия управленческих решений и разработки адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение возникновения случаев ВП, формирования очагов с групповыми заболеваниями и летальных исходов.

Для описания и изучения причин и условий возникновения, течения и прекращения эпидемического процесса используется эпидемиологический анализ (ретроспективный и оперативный).

4.5. Задачами эпидемиологического надзора за ВП являются:

Постоянная и объективная оценка масштабов, характера распространенности и социально-экономической значимости инфекции;

Выявление тенденций эпидемического процесса;

Выявление регионов, областей, населенных пунктов и организаций с высоким уровнем заболеваемости и риском инфицирования;

Изучение этиологической структуры ВП, составление характеристики возбудителей и выявление наиболее значимых этиологических агентов в целом и на отдельных территориях в конкретное время;

Выявление контингентов, наиболее подверженных риску развития заболевания;

Выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру заболеваемости ВП на территории;

Контроль и обоснованная оценка масштабов, качества и эффективности осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий для их оптимальной корректировки, планирование последовательности и сроков их реализации;

Изучение и оценка результатов иммунизации населения против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций;

Изучение эффективности средств специфической, неспецифической и экстренной профилактики, применяемой в эпидемических очагах ВП;

Разработка периодических прогнозов эпидемиологической ситуации.

4.6. Эпидемиологический надзор за ВП проводится органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор в соответствии с нормативными методическими документами.

5. Мониторинг заболеваемости ВП

5.1. Выявление случаев ВП

5.1.1. Выявление больных ВП осуществляют специалисты ЛПО, независимо от организационно-правовых форм, при всех видах оказания медицинской помощи.

Информация о регистрации случая ВП направляется ЛПО, выявившей больного, в территориальные органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

5.1.2. Диагноз ВП считается определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков: острая лихорадка в начале заболевания (более 38°С), кашель с мокротой, физикальные признаки (фокус крепитации и (или) мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука).

Окончательный диагноз заболевания, протекающего с симптомокомплексом ВП, выставляется с учетом клинико-лабораторного обследования и анамнеза больного.

5.1.3. Решение о госпитализации больных с подтвержденным диагнозом ВП принимает лечащий врач в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Также, решение об изоляции и госпитализации больных может быть принято на основании эпидемиологического анамнеза и по рекомендации специалистов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

5.1.4. О каждом случае заболевания ВП врачи всех медицинских организаций, независимо от организационно-правовых форм, в установленном порядке в течение 12 ч посылают экстренное извещение по установленной форме (ф. 058/у) в территориальную организацию Роспотребнадзора по месту выявления заболевания, указав диагноз и результаты исследования, на основании которых диагноз установлен.

После уточнения диагноза ЛПО предоставляется дополнительная информация.

5.1.5. Лабораторное обследование больных ВП при спорадической заболеваемости проводится в лаборатории, аккредитованной в установленном порядке, по направлению ЛПО.

При тяжелом течении ВП целесообразно проведение исследований на легионеллез (рекомендованный ВОЗ иммунохроматографический метод) и другие атипичные пневмонии, пневмонии при генерализованных опасных инфекциях, пневмонии, связанные с завозом инфекции из неблагополучных регионов мира (ТОРС, коронавирусы, высокопатогенный грипп и другие).

Данные исследования проводятся в организациях, аккредитованных для соответствующих микробиологических работ в установленном порядке.

5.1.6. При регистрации эпидемического очага ВП с групповой заболеваемостью лабораторные исследования проводятся как в лаборатории медицинской организации, так и в организациях, обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Обследование лиц, подвергшихся риску заражения или лиц, подозреваемых в качестве вероятного источника инфекции, проводятся на базе лабораторий организаций, обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Перечень лиц, подлежащих лабораторным обследованиям, устанавливается специалистом, проводящим эпидемиологическое расследование.

5.2. Организация лабораторных исследований при ВП

5.2.1. Лабораторные исследования по этиологической расшифровке спорадической заболеваемости ВП проводятся в лабораториях ЛПО в соответствии с действующими нормативными методическими документами.

При проведении эпидемиологического расследования в зарегистрированном эпидемическом очаге ВП исследования материала от больных могут проводиться в лаборатории как ЛПО, так и в организации, обеспечивающей проведение государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Отбор материала для лабораторного исследования от больных проводится специалистами ЛПО.

5.2.2. Материал от лиц, подвергшихся риску заражения или лиц, подозреваемых в качестве источников инфекции в эпидемическом очаге, проб окружающей среды отбирается и исследуется в организации, обеспечивающей проведение государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

5.2.3. Материалом от больных для лабораторных исследований при ВП является отделяемое нижних дыхательных путей (мокрота), промывные воды, полученные в результате бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ), кровь, моча, материал из зева от больных (задняя стенка глотки), которые не отделяют мокроту.

При исследовании контактных лиц (практически здоровых, больных с хронической патологией) с целью выявления стертых форм и источников инфекции возможен отбор смывов с задней стенки глотки.

5.2.4. Отбор материала проводится в соответствии с действующими нормативными и методическими документами, а также инструкциями по применению диагностических систем.

Перед проведением исследования мокроты необходимо провести микроскопию с целью определения наличия отделяемого нижних дыхательных путей (по соотношению эпителиальных клеток и лейкоцитов).

Необходимо помнить, что ВП - полиэтиологическое заболевание, часто протекающее на фоне ОРВИ, поэтому в материале от больных могут обнаруживаться несколько возбудителей, особенно, при проведении исследований молекулярно-генетическими методами - персистирующие формы вирусов, микоплазм, хламидий, в том числе и не имеющих отношения к этиологии ВП. При необходимости (с учетом клинической картины) для подтверждения окончательного диагноза проводятся дополнительные исследований с использованием количественных модификаций ПЦР и иммуносерологических методов.

Используемые тест-системы должны быть зарегистрированы на территории Российской Федерации в установленном порядке.

5.2.5. Для исследования материала от людей применяются любые методы, утвержденные соответствующими инструкциями к диагностическим препаратам и приборам: микробиологический, вирусологический, серологический, молекулярно-генетический, иммунохроматографический и другие.

6. Микробиологический мониторинг ВП

6.1. Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за ВП - изучение этиологической структуры ВП, динамическое слежение за распространением и циркуляцией возбудителей.

6.2. Микробиологический мониторинг возбудителей ВП проводится органами и организациями, уполномоченными осуществлять государственный федеральный санитарно-эпидемиологический надзор по материалам, представленным, в том числе лабораториями медицинских организаций и другими лабораториями, аккредитованными для проведения соответствующих исследований в установленном порядке.

6.3. При микробиологическом мониторинге оцениваются следующие критерии:

Доля этиологически расшифрованных ВП в структуре всех зарегистрированных ВП;

Характеристика микробного пейзажа при ВП, включая все выделенные (определенные) микроорганизмы без учета этиологической значимости (спектр);

Изучение сезонных особенностей в этиологии ВП;

Изучение многолетней динамики возбудителей ВП;

Изучение вопросов устойчивости возбудителей ВП к противомикробным средствам (антибиотикоустойчивость, дезинфектанты и другое).

6.4. Полученная информация учитывается в ходе эпидемиологического анализа в рамках организации и проведения эпидемиологического надзора в отношении ВП.

7. Эпидемиологическая диагностика ВП

7.1. Эпидемиологический анализ при ВП

7.1.1. Эпидемиологический анализ при ВП - это совокупность приемов и методов, имеющих целью описание и изучение причин и условий возникновения, течения и прекращения эпидемического процесса.

7.1.2. Эпидемиологический анализ делится на ретроспективный и оперативный.

Ретроспективный эпидемиологический анализ включает:

Анализ уровня и структуры заболеваемости ВП:

Анализ многолетней заболеваемости ВП (тенденции, периодичность, средний уровень за несколько лет и другое);

Анализ годовой динамики заболеваемости ВП;

Анализ заболеваемости по факторам риска (определение связи с возрастными, профессиональными, территориальными и другими факторами риска).

Оперативный эпидемиологический анализ проводится за определенный промежуток времени на определенной территории с целью оценки эпидемиологической обстановки, постановки эпидемиологического диагноза и выработки адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

7.2. Поведение эпидемиологического расследования в эпидемическом очаге ВП

7.2.1. При регистрации эпидемических очагов ВП специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, проводится эпидемиологическое расследование.

Эпидемиологическое расследование проводится в случае:

Выявления эпидемических очагов ВП с групповой заболеваемостью в организованных коллективах детей и взрослых от 5-ти случаев в течение от 1-й до 3-х недель;

Регистрации тяжелых форм ВП среди населения (более 10 случаев ВП с тяжелым течением в течение от 1-й до 3-х недель);

Росте заболеваемости ВП среди населения муниципальных образований (отдельных населенных пунктов) более, чем на 50% по сравнению со среднемноголетними данными в течение от 1-й до 3-х недель;

Регистрации 2-х и более случаев ВП в неспециализированных отделениях стационаров медицинских организаций, учреждениях социального обеспечения, интернатах, детских учреждениях отдыха и оздоровления в течение от 1-й до 3-х недель.

Эпидемиологическое расследование проводится с целью постановки эпидемиологического диагноза, определения прогноза и проведения адекватных санитарно-противоэпидемических мероприятий по локализации и ликвидации очага.

7.2.3. Работа специалиста, осуществляющего эпидемиологическое расследование (эпидемиолога) в очаге ВП складывается из обязательных последовательных этапов:

1) эпидемиологическое обследование очага;

2) выработка рабочей гипотезы;

3) разработка и организация адекватных противоэпидемических мероприятий;

4) оценка эффективности проводимых мероприятий;

5) прогнозирование.

7.2.3.1. Эпидемиологическое обследование очага - комплекс мероприятий, направленный на выявление источника инфекции, путей и факторов его передачи, оценки состояния восприимчивых организмов, а также выявление лиц, подвергшихся риску заражения. Целью эпидемиологического обследования является определение характера и объема противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологическое обследование очага ВП включает:

1) определение границ очага во времени и территории;

2) определение наиболее пораженных контингентов по возрасту, полу, профессии, социальному положению, месту жительства (в организованных коллективах - возрастные группы, классы, цеха и другие);

3) оценка санитарно-гигиенических условий:

Размещения лиц в организованном коллективе (соответствие нормам площадей, переуплотнение, скученность, режим проветривания и влажной уборки, функционирование вентиляционной системы и другое);

Состояние параметров микроклимата (температура, влажность воздуха в помещении, движение ветра и другое);

Организации питания (содержание пищеблока, ассортимент блюд, соблюдение технологических требований и другое);

Организации режима дня (пребывание на свежем воздухе, наличие фактов переохлажения, психо-эмоциональные нагрузки и другое);

4) выявление общих источников водопользования, кондиционирования, действия производственных факторов, связанных с образованием водного аэрозоля (для исключения легионеллеза);

5) установление связи с общественными (массовыми) мероприятиями, аварийными ситуациями, ремонтными или строительными работами, особенностями технологического процесса, путешествиями, пребыванием в ЛПО;

6) выявление корреляции между регистрируемыми пневмониями и заболеваемостью ОРВИ и других инфекций верхних дыхательных путей (тонзиллиты, синуситы, отиты и другое).

Основными инструментами эпидемиологического обследования очага являются:

Опрос заболевших и окружающих лиц

Изучение документов

Оценка данных ретроспективного и оперативного анализа

Осмотр очага

7.2.3.2. Основные позиции опросных листов на вспышках внебольничной пневмонии включают следующие сведения:

1) дата заболевания;

2) основные симптомы: характер лихорадки, кашель (сроки его появления, характеристика - "сухой", "влажный" и другое), наличие болей в груди, одышки, чувства заложенности в груди;

3) наличие предшествующего заболевания или признаков ОРВИ;

4) пол, возраст, профессия, место жительства и место работы, должность (для членов организованных коллективов детей и взрослых - группа (класс), цех, последнее посещение коллектива);

5) наличие контакта с людьми, имеющими признаки заболеваний дыхательных путей (кашель, насморк, лихорадка и т.д.) в течение последних 3-х недель до заболевания;

6) участие в массовых мероприятиях (спортивные сборы, концерты, экскурсии, выезды за рубеж и т.д.) в течение последних 3-х недель;

7) наличие факта переохлаждения (во время прогулок, занятий на свежем воздухе, в помещениях (при низких температурах, интенсивной работы вентиляционной системы, авариях в системе теплоснабжения, перебои в подаче электроэнергии и другое);

8) качество и полноценность пищи (в первую очередь для организованных коллективов);

9) наличие хронической патологии верхних и нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, системных и онкологических заболеваний и другое;

10) в течение предшествующих 10-ти дней наличие водных процедур (купание в душе, водоеме, бассейне, сауне, посещение SPA-салона), пребывание в общественных местах (крупных магазинах, кинотеатрах, спортивных залах), участие или присутствие на земляных работах (в том числе в саду), путешествия, пребывание в ЛПО, наличие кондиционеров дома и на работе, наличие рядом с домом стройки, дорожных работ, ремонта канализационных или водопроводных сетей (для отработки рабочей гипотезы по легионеллезу);

11) пребывание за рубежом, в районах чрезвычайных ситуаций;

12) иммунизация (грипп, пневмококковая инфекция, гемофильная инфекция).

7.2.3.3. Перечень документов, изучаемых при работе в очаге ВП, может варьировать в каждом конкретном случае. Обычно список включает:

1) журнал учета инфекционных больных (ф. 60у);

2) данные месячных и годовых форм федерального статистического наблюдения (ф. 1, ф. 2);

3) экстренные извещения о случаях инфекционного заболевания (ф. 058/у);

4) истории болезни, листы назначения, амбулаторные карты, результаты клинико-лабораторных исследований;

5) протоколы патологоанатомических исследований;

6) результаты серологических, клинико- и санитарно-микробиологических исследований;

7) план здания с обозначением площадей основных функциональных помещений;

8) журналы аварийных ситуаций и ремонтных работ в системе отопления, водоснабжения;

9) схема вентиляционной системы здания;

10) схема водоснабжения (холодного и горячего) с нанесением на карту местности, план-схема технического оборудования с образованием паров воды, пояснительная записка к технологическому процессу (при расследовании очагов с подозрением на легионеллез);

11) технологические карты на приготовление блюд, бракеражный журнал и т.д.

Перечень изучаемых документов конкретных наименований может варьировать в зависимости от ситуации.

7.2.3.4. Оценка данных ретроспективного и оперативного анализа включает изучение:

1) многолетней динамики заболеваемости ВП на территории;

2) круглогодичной заболеваемости ВП;

3) показателей спорадического уровня заболеваемости ВП при еженедельной регистрации данных;

4) структуру заболеваемости ВП по районам и учреждениям;

5) взаимосвязи погодных условий (метеосводка за определенный период) и уровней заболеваемости ВП и ОРВИ.

Обращают внимание на наличие на территории вредных факторов окружающей и производственной среды, оказывающих влияние на развитие бронхо-легочной патологии.

По результатам анализа происходят построение графика регистрации заболеваемости с нанесением факторов, способных оказать влияние на развитие эпидемического процесса.

7.2.3.5. Осмотр очага включает:

1) визуальное обследование здания, помещений (при регистрации очага в организованных коллективах);

2) осмотр производственных цехов и общественных учреждений;

3) обследование технологического оборудования (вентиляционной системы, пищеблока и другое);

4) осмотр мест водопользования, обследование коммунальных сетей начиная с мест водозабора, осмотр потенциально опасных водных систем (градирни, увлажнители, джакузи при подозрении на легионеллез).

7.2.4. Следующим этапом является анализ и оценка лабораторных исследований, которые включают:

1) определение этиологического агента в материале от больных ВП (мокрота, моча, кровь, БАЛ);

2) определение причин смерти у погибших больных (результаты патолого-анатомического исследования);

3) определение и идентификация возбудителя из материала от больных и умерших (мокрота, БАЛ, легкие, селезенка, печень);

4) определение возбудителя ВП в материале от контактных лиц и лиц, подозреваемых в качестве источника инфекции;

5) анализ воздуха (в закрытых помещениях);

6) анализ смывов с рабочих поверхностей (в закрытых помещениях);

7) анализ проб воды (открытые водоисточники, водоводы,резервуары и накопители, бойлерные котельных и т.д.) (при легионеллезе);

8) анализ смывов санитарно-технических устройств (краны, душевые сетки, водоразборные колонки, камеры орошения градирен, централизованных систем кондиционирования воздуха, джакузи и т.д.) (при легионеллезе);

9) анализ проб почвы (места земляных работ) (при легионеллезе).

В результате проводится оценка и сопоставление результатов, определение этиологического фактора и подтверждение путей передачи инфекции.

7.2.5. Заключительным этапом является выработка рабочей гипотезы или постановка предварительного эпидемиологического диагноза. Он включает:

1) время начала формирования очага;

2) границы очага;

3) определение контингента, подвергшегося риску заражения;

4) вероятный возбудитель;

5) проявления эпидемического процесса;

6) предполагаемый источник;

7) возможная причина;

8) факторы, способствующие формированию очага;

9) прогноз.

Постановка предварительного эпидемиологического диагноза необходима для разработки адекватных санитарно-противоэпидемических мероприятий в целях локализации и ликвидации очага.

8. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в очаге ВП

8.1. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, направленные на локализацию и ликвидацию эпидемического очага ВП, начинают немедленно, одновременно с эпидемиологическим расследованием. На этапе выработки рабочей гипотезы и постановки эпидемиологического диагноза проводят необходимую коррекцию принимаемых мер.

Мероприятия включают:

1) подготовку плана противоэпидемических мероприятий, утвержденного на уровне органов исполнительной власти (муниципальных образований, субъектов Российской Федерации) в зависимости от масштабов очага;

2) организацию взаимодействия с органами исполнительной власти (муниципальных образований, субъектов Российской Федерации), органами исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан, заинтересованными ведомствами, инженерно-техническими службами; формирование оперативного штаба для локализации очага, определение порядка его работы;

3) активное выявление и госпитализацию больных (поквартирные обходы, организация медосмотров на предприятиях, быстрое реагирования на вызова неотложной помощи), при необходимости вынесение вопроса на рассмотрение органов исполнительной власти об изменении работы лечебно-профилактических организаций и создании дополнительных бригад неотложной помощи;

4) установление медицинского наблюдения за лицами, подвергшимися риску заражения на срок инкубационного периода, который определяется видом возбудителя (10 суток - при легионеллезе, до 3-х недель при другой этиологии);

5) подготовку ЛПО к дополнительному развертыванию коек, организацию провизорного отделения (при необходимости), уточнение запасов средств экстренной профилактики, наличие медицинского оборудования, определение направления потоков, поступающих в ЛПО больных (дети, взрослые, беременные женщины, больные с тяжелым клиническим течением и другое);

6) прекращение реализации путей передачи инфекции:

Разобщение в организованных коллективах (вплоть до приостановления деятельности);

Отключение подачи воды, остановка технических устройств, приостановление работ и т.д.;

Организацию и проведение дезинфекции с использованием различных методов;

Ревизию и осмотр вентиляционных, отопительных и других коммунальных систем.

7) отбор проб окружающей среды (воздух, смывы, вода, почва, продукты и другое);

8) обследование лиц, подвергшихся риску заражения и лиц, подозреваемых в качестве источника инфекции;

9) активная разъяснительная работа среди населения.

8.2. При регистрации случаев ВП в организованных коллективах детей и взрослых проводится комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, включающий:

Активное выявление больных (острой, подострой и маломанифестной респираторной патологией) путем опроса и осмотра врача-педиатра или врача-инфекциониста,

Изоляцию из коллектива лиц с признаками инфекций верхних и нижних дыхательных путей;

Выявление, учет и микробиологическое обследование (при необходимости) лиц с хронической патологией верхних и нижних дыхательных путей (как среди членов организованного коллектива, так и среди персонала учреждений);

Назначение контактным лицам средств экстренной профилактики из числа противовирусных, иммуномодулирующих средств, поливитаминных препаратов (по согласованию со специалистами организаций здравоохранения);

Организацию и проведение заключительной дезинфекции с ревизией вентиляционной сети и контролем, усиление режима текущей дезинфекции с применением кварцевания;

Организация и проведение дезинфекции системы водопользования и других потенциально опасных водных объектов, продуцирующих водяные пары (при легионеллезе);

Разобщение детей: более 2-х случаев в классах - закрытие классов, более 10-ти случаев в образовательном учреждении - временное приостановление деятельности учреждения сроком до 10-ти дней;

Гигиеническую оценку условий размещения, питания, обучения детей;

Выявление факторов, способствующих формированию очага - переуплотнение, не соответствие нормам площади на одного ребенка, проведение массовых мероприятий, переохлаждение, отсутствие вентиляции, а также плохое проветривание, низкое качество уборки и другие;

Отмену кабинетной системы;

Запрет на проведение массовых мероприятий;

Коррекцию питания (введение дополнительной витаминизации, пересмотр меню и другое), устранение выявленных замечаний по деятельности пищеблока;

Обучающую работу с медицинским персоналом;

Разъяснительную работу (с пациентами, воспитанниками, родителями).

В целях недопущения формирования эпидемических очагов на территориях проводится плановая иммунизация населения против гриппа и гемофильной инфекции в соответствии с Национальным календарем прививок, а также против пневмококковой инфекции по эпидемическим показаниям и в группах риска.

9. Прогноз эпидемиологической ситуации при ВП

Прогноз эпидемиологической ситуации при ВП зависит:

От наличия в очаге источников инфекции - лиц с хроническими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, полноты и эффективности проведения их санации;

От скорости и полноты решения проблем, связанных с размещением и коммунальным обслуживанием помещений (соответствие гигиеническим нормам площадей на одного человека, теплоснабжение; вентиляция, соблюдение противоэпидемического режима путем влажных уборок, проветривания и текущей дезинфекции);

От организации медицинского обслуживания, связанного с оказанием медицинской помощи и своевременной изоляции больных инфекциями верхних и нижних дыхательных путей из коллективов;

Состояния коллективного иммунитета, связанное с питанием и психо-эмоциональными нагрузками;

От эпидемиологической ситуации по гриппу и ОРВИ на территории.

10. Контроль и оценка эффективности проводимых мероприятий

Основные направления деятельности, по которым проводится оценка эффективности мероприятий при ВП:

Контроль за диспансерным наблюдением лиц, перенесших ВП и лиц с хроническими заболеваниями;

Контроль за специфической, неспецифической и экстренной профилактикой;

Мониторинг заболеваемости ВП и ОРВИ в пределах границ ликвидированного эпидемического очага, отсутствие заболеваний ВП в течение одного инкубационного периода;

Анализ данных по контролю за проведением и качеством дезинфекции.

Приложение 1

Обобщенная информация
для ретроспективного анализа заболеваемости населения ВП может быть получена из различных форм государственного статистического наблюдения и первичной медицинской документации.

1. Абсолютное число больных пневмонией (формы № 1, № 2, № 12, № 14).

2. Распределение больных пневмонией по различным возрастным группам (формы № 1, № 2, № 12, № 14).

3. Количество заболевших жителей сельских поселений (форма № 2).

4. Распределение больных пневмонией по плановой и экстренной госпитализации (госпитализация скорой медицинской помощью) (форма № 14).

5. Общее число койко-дней выписанных из стационаров пациентов (форма № 14).

6. Число умерших от пневмонии, число подтвержденных патологоанатомических диагнозов (форма № 2, № 14).

7. Данные по различным стационарам и амбулаторно-поликлиническим учреждениям (формы № 12, № 14).

8. Градация пневмоний по шифрам МКБ-10 (формы № 1, № 2, № 12, № 14).

9. Данные по числу выявленных внебольничных и внутрибольничных пневмоний (форма № 2).

10. Среди внебольничных пневмоний число бактериальных и вирусных пневмоний, среди бактериальных - количество пневмококковых (форма № 2).

Приложение 2

Классификация пневмонии в соответствии с МКБ-10 (1992 год)

Класс Х: Болезни органов дыхания

Блок (J10-J18) - Грипп и пневмония

(J12.) Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках

(J12.0) Аденовирусная пневмония

(J12.1) Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом

(J12.2) Пневмония, вызванная вирусом парагриппа

(J12.8) Другая вирусная пневмония

(J12.9) Вирусная пневмония неуточненная

(J13.) Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

(J14.) Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

(J15.) Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

(J15.0) Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

(J15.1) Пневмония, вызванная Pseudomonas

(J15.2) Пневмония, вызванная стафилококком

(J15.3) Пневмония, вызванная стрептококком группы B

(J15.4) Пневмония, вызванная другими стрептококками

(J15.5) Пневмония, вызванная Escherichia coli

(J15.6) Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

(J15.7) Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

(J15.8) Другие бактериальные пневмонии

(J15.9) Бактериальная пневмония неуточненная

(J16.) Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированными в других рубриках ((исключены: орнитоз - А70, пневмоцистная пневмония - В59)

(J16.0) Пневмония, вызванная хламидиями

(J16.8) Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами

(J17.) Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках

(J17.0) Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: легочном актиномикозе - А42.0, легочной форме сибирской язвы - А22.1, гонорее - А54.8, легочном нокардиозе - А43.0, локализованной сальмонеллезной инфекции - А02.2, легочной туляремии - А21.2, брюшном тифе - А01.0, коклюше - А37).

(J17.1) Пневмония при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках (например, цитомегаловирусная пневмония В25.0 (J17.1), корь, осложненная пневмонией В05.2 (J17.1), ветряная оспа с пневмонией В01.2 (J17.1), грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован (J10.0), грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован (J11.0))

(J17.2) Пневмония при микозах

(J17.8) Пневмония при других болезнях, классифицированных в других рубриках (пневмония при инфекции, вызываемой Chlamidia psittaci- А70, Ку-лихорадке - А78, острой ревматической лихорадке - I00)

(J18.) Пневмония без уточнения возбудителя

(J18.0) Бронхопневмония неуточнёная

(J18.1) Долевая пневмония неуточнёная

(J18.2) гипостатическая пневмония неуточнённая

(J18.8) Другая пневмония, возбудитель не уточнен

(J18.9) Пневмония неуточнённая

Список литературы

1) Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"

3) Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.2626-10 "Профилактика легионеллеза".

4) Методические указания МУ 3.1.2.2412-08 "Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией".

5) Методические рекомендации "Выявление антигена бактерий Legionella pneumophila серогруппы 1 в клиническом материале иммунохроматографическим методом" (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 09.12.2008).

6) Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике, пособие для врачей / А.Г. Чучалин [и др.].- М. 2010. - 106 с.

7) МУ 4.2.2039-05. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. (Утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 23.12.2005)

8) МУК 4.2.1890-04 "Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004)

9) Приказ Минздрава СССР от 22.04.1985 № 535 "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений".

10) Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких: - Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.10.98 г. № 300.

11) Приказ Минздравсоцразвития России от 04.09.2006 № 630 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с пневмонией".

12) Приказ Минздравсоцразвития России от 07.04.2010 № 222н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля".

13) МР 3.3.1.0027-11. "Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae" (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 20.07.2011).

Приведены методические указания "Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями" (МУ 3.1.2.3047-13). Введены в действие 10 января 2013 г. (впервые).

Указанные документ устанавливает основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении внебольничных пневмоний.

Указания предназначены для специалистов органов и учреждений Росздравнадзора, а также специалистов медицинских организаций и других заинтересованных организаций.