子供の腫れ

二重抗血小板療法の適応。脳循環の急性障害の予防。抗血小板療法の推奨事項。消化管の内視鏡検査はいつ行われますか？

2017年のヨーロッパのDAT勧告の新機能 2017年以前の推奨事項の変更計画されたPCIのためのP2 Y12阻害剤による前治療GI出血のリスクを減らすためのPPIの無料使用1か月後のP2 Y12阻害剤の中止を必要とする計画された手術3日前のチカグレロル療法の一時的なキャンセル待期的手術新しい推奨事項2017DAPT中に医師の介入を必要とする出血の発症は、DAPTの種類と期間の改訂を促す必要があります。DAPTの期間に関する決定は最終的なものではなく、最初に選択されたDAPTとして時間の経過とともに改訂する必要があります。レジメンが実施されます。ACSおよびPCIおよびPRECISE-DAPTスコア> 25出血リスクが虚血リスクを超える場合の3成分療法の代替としての2成分療法DAPTが安定した冠動脈疾患で治療された患者で6か月以内に使用薬物被覆バルーン患者P CBCを受けている患者では、12か月後に抗血小板療法を中止する可能性を考慮する必要があります。ACS患者の侵襲的戦術のためのチカグレロル/クロピドグレルの早期使用。 ST治療を調整するための血小板機能活性の定期的評価DAPTがMI後12か月以上継続する場合、他のP 2 Y12阻害剤よりも好ましいチカグレロル60mgを1日2回使用する新しい/改訂された概念金属ステントとDAP期間P2Yの切り替え阻害剤12DAPT期間別のリスクスケール-正確なDAPTスケール-DAPTスケール患者固有のプロファイル-技術的に困難なPCIの定義-CBCおよびATT療法の有害なプロファイル-性別および特定の患者集団に応じた性別要因ステント留置なしの患者におけるDAPT期間-保守的な管理戦略-CABGまたは心臓手術抗凝固療法およびDAPT-急性および慢性状態-処方レジメンIIIIIb I IIa PPI-プロトンポンプ阻害剤、KLA-経口抗凝固剤Valgimigli M. etal。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx 419.2

抗血小板療法の期間を決定するための基礎としてのリスクスケールの使用推奨事項DAPPクラスエビデンスレベルIIbA Valgimigli M. etal。のさまざまな期間の利益とリスクを評価するために設計されたリスクスケールの使用を検討することができます。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

P 2 Y 12阻害剤の選択と治療開始時期推奨事項ACSの患者には、禁忌がない場合、アスピリンに加えてチカグレロル（負荷量180 mg、維持量90 mg 2 r /日）を使用することをお勧めします。、初期治療戦略に関係なく、クロピドグレルで治療された患者を含む（チカグレロルが開始された場合は中止する必要があります）ACSおよび計画されたPCIの患者では、アスピリンに加えてプラスグレル（負荷用量60 mg、1日用量10 mg）が推奨されますOKSbpによるP阻害剤療法2Y12を以前に受けたことがない患者。 STまたはimp。 ST、最初は保守的に投与されましたが、後にPCIの適応があるか、UTIの患者に投与されました。生命を脅かす出血または他の禁忌のリスクが高くないという条件で、即時の冠動脈造影を必要とするSTクラス証拠レベルI B I B Valgimigli M. etal。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

P 2 Y 12阻害剤の選択と治療開始時期（続き）推奨事項冠状動脈の解剖学的構造がわかっていてPCIを決定している患者、およびUTIの患者には、P 2 Y12阻害剤による治療の早期開始が推奨されます。 STACS患者。チカグレロル（負荷量180 mg、その後90 mg 2 r /日）またはクロピドグレル（負荷量600 mg、1日量75 mg）のSTおよび侵襲的管理（チカグレロルが不可能な場合）は、診断を確認した直後に検討する必要があります。安定した冠動脈疾患、PCIが発生する可能性が高い場合は、クロピドグレル療法の早期開始を検討することができます。クラスレベルの証拠IA IIa C IIb C Valgimigli M. etal。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

P 2 Y 12阻害剤の選択と治療開始時期（続き）推奨事項アスピリンに加えてクロピドグレル（負荷量600 mg、1日量75 mg）は、安定した冠状動脈疾患と計画された冠状動脈ステント留置の患者に適応されます。頭蓋内出血の病歴がある患者やUTI患者のCBC療法の適応がある患者を含む、チカグレロルまたはプラスグレルを投与されていないACS患者。血栓溶解療法を受けているST患者は、アスピリンクラスエビデンスレベルI-OAC-経口抗凝固薬Valgimigli M. et al。に加えて、クロピドグレル（負荷量300 mg-75歳未満の患者の場合、1日量75 mg）を使用することをお勧めします。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

P 2 Y 12阻害剤の選択と治療開始のタイミング（続き）推奨事項安定した冠動脈疾患と計画されたPCIの患者では、虚血性リスクを考慮して、クロピドグレルの代わりにアスピリンに加えてチカグレルまたはプラスグレル療法を検討することができます（例高リスクSYNTAXスケール、ステント血栓症の病歴、移植されたステントの位置と数）および出血リスク（たとえば、PRECISE-DAPTスケールによる）ACSの患者。冠状動脈の解剖学的構造が不明なST患者は、プラスグレル療法には推奨されません。クラスレベルのエビデンスIIb C III B Valgimigli M. etal。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

二重抗血小板療法中の出血の可能性を最小限に抑えるための対策推奨事項冠動脈造影およびPCIの場合、大腿動脈を介したアクセスよりも橈骨動脈アクセスが望ましい（外科医がそのような手順の経験がある場合）。DAPを受ける患者には、アスピリンの1日量を推奨します。 75-100mgの。計画されたステント留置の前後に抗血小板療法を修正するために、DAPと同時にPPIを服用することをお勧めします。クラス証拠レベルI-IB III A PPI-プロトンポンプ阻害剤、DAP-二重抗血小板療法Valgimigli M. et al。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

経口阻害剤の切り替えP2 Y 12クラスの証拠レベルチカグレロル療法に対する禁忌なしIB提案されたアルゴリズムに従って、副作用/薬物不耐性の場合には、P 2 Y12の経口阻害剤の追加切り替えを検討できますIIbC推奨事項Valgimigli M. etal。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

急性状態におけるP2Y12の経口阻害剤を切り替えるためのアルゴリズム推奨クラスIIbmg0および18N / A N / A 60 th e、ただしND riではない、またはKの24時間前にtik id asazyopでelelefleflesrslagrogを行ったn P nesresrsesg st oo r l in cl uu t vr n d more opid go men 60 m p o g i Clre rim and d g w o o f o s s p e r e d n o s s s 2 food 4 h o N ssd 6 pen 00 ra sie mg ma hea CLOPIDOGRELチカグレロルND180 mgPRASUGRELプラスグレルの最後の投与から24時間後PrasugrelND 60 mgTICAGRELOR最後の投与から24時間後ND-負荷用量ValgimigliM。etal。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

経口阻害剤P2 Y12を切り替えるためのアルゴリズム慢性疾患 P推奨クラスIIbd m 90 next DPポーズor a to e e 4 h e r a d 2 ed ka ere donkey ogr g Ty d h a p d pi 0 m a r / m 2 cclo 60 em a pr ND i or lerers agro ga tic id horsor 24 to Kl ze re ncestor tertersyeによって24less hor PD to p zy os 10 cl le mg Kl op pr 1 r / 1 r opid ied ogma pr / d i e c og l ma ez r p 24 el pr os h P as le asa D u d n p 75 r e o s m la d le g ozクロピドグレル慢性状態チカグレロルPD90 mg 2 r / dプラスグレルND-負荷用量PD-プラスグレルの最後の投与から24時間後の維持用量プラスグレルND60mgチカグレロルチカグレロルの最後の投与から24時間後M.Valgimigli M.Valgimigli。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

経皮的冠動脈インターベンションを受けた安定した冠動脈疾患の患者における二重抗血小板療法の期間クラス証拠レベル冠動脈ステント留置を受けた安定した冠動脈疾患の患者は、アスピリンに加えてクロピドグレルを含むDAPTを最長6か月間推奨されます。ステントタイプIAの計画期間に関係なく、推奨される治療オプションは薬剤溶出ステントですI A IIa B3か月以内の推奨事項*バルーン型血管形成術で治療された安定した冠動脈疾患の患者は6か月以内にDAPTを検討する必要があります*証拠この推奨をサポートするために2つの研究から来ました Zotarolimusを放出するEndeavourSprint冠状動脈ステントとDAATレジメンを3か月間併用しました。 Valgimigli M. etal。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

経皮的冠動脈インターベンションを受けている安定した冠状動脈疾患の患者における二重抗血小板療法の期間（続き）推奨事項出血性合併症がなく、出血性は低いが虚血リスクが高い、DAPTの耐性が良好なIHDは、クロピドグレルによるDAPTを6か月以上30か月以内継続する3か月のコースがある安定した冠動脈疾患の患者では、DAPTは安全上の懸念を引き起こし、1か月以内にDAPTを検討します*クラス証拠レベルIIa C IIb A IIb C * Zotarolimus-eluting Endeavour Sprint冠状動脈ステントまたは他の薬剤溶出性ステントの埋め込み後1か月以内にDAPTを実施すると、pが低下します。再介入、心筋梗塞、および一貫性のない主張は、同等のAAT期間のコーティングされていない金属ステントと比較してステント血栓症のリスクを低減します。これらの発見が他の現在の薬剤溶出ステントに当てはまるかどうかは不明である。 Valgimigli M. etal。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

経皮的冠動脈インターベンションを受けた急性冠症候群患者における二重抗血小板療法の期間推奨される出血リスク（例：PRECISE-DAPTリスク> 25）冠動脈ステント留置を受けて出血のリスクが高いACS患者（例：PRECISE） -DAPTリスク> 25）、P 2 Y阻害剤療法の中止は6か月の使用後に12を検討する必要があります生分解性血管フレームワークで治療されたACSの患者では、DAPTは少なくとも12か月間検討する必要がありますクラス証拠レベルIA IIa B IIa C Valgimigli M. etal。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

経皮的冠動脈インターベンションを受けている急性冠症候群患者における二重抗血小板療法の期間（続き）証拠のクラス出血性合併症を発症することなくDAPTで十分に許容されるACSの患者では、12ヶ月以上継続したDAPTは患者のIIb AYと見なされる場合がありますMIがあり、出血性合併症を発症することなくDAPTによって十分に許容される虚血性イベントのリスクが高い場合、12か月以上アスピリンに加えてチカグレロル60 mgを1日2回、クロピドグレルまたはプラスグレルIIbBの推奨事項よりも好ましい場合があります。。etal。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

二重抗血小板療法のアルゴリズム経皮的冠動脈形成術を受けている患者の治療のための治療適応（DAPT）使用介入時間1か月経皮的冠動脈インターベンション安定した冠動脈疾患ACS出血のリスクが高いいいえ6か月DAP出血のリスクが高いいいえはい1か月DAPTまたははいまたは6か月DAPT3か月DAPP> 12か月DAPT3か月Aアセチルサリチル酸CクロピドグレルRプラスグレルTチカグレロール6か月継続DAPP> 6か月12か月または30か月DES-薬剤溶出ステントBMS-ベアメタルステントDCB-薬剤-コーティングされたバルーンBRS-生分解性フレーム続行DAT> 16

経皮的冠動脈インターベンションを受けている患者に対する二重抗血小板療法（DAP）のアルゴリズム経皮的冠動脈インターベンションACSの治療の適応安定した冠動脈疾患使用デバイス出血のリスクが高いいいえはいまたは時間または1か月DAP1か月A6か月DAPアセチルサリチル酸mクロピドグレル1R prasugrel T ticagrelor DES-薬剤溶出ステント、BMS-ベアメタルステント、DCB-薬剤被覆バルーン、BRS-生分解性血管フレームワークValgimigli M. etal。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx 419.17

経皮的冠動脈インターベンションを受けている患者における二重抗血小板療法（DAP）のアルゴリズム（続き）3か月DAP3か月12か月DAP> 12か月DAP安定した冠動脈疾患ACS6か月継続DAP12か月> 6出血のリスクが高い月出血または30ヶ月以前のMIの患者でDAPT> 12ヶ月を継続Aアセチルサリチル酸CクロピドグレルPプラスグレルTチカグレロルValgimigliM。etal。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx 419.18

心臓手術を受けた安定または不安定な冠状動脈疾患の患者における二重抗血小板療法推奨事項心臓病チームは、それぞれの場合に虚血性および出血性のリスクを評価し、この情報に基づいて、CABGのタイミングと抗血小板療法の戦略。患者の場合、アスピリンを投与され、待機的心臓手術が必要な場合は、低濃度でアスピリンを継続して服用することをお勧めします。 1日量周術期全体を通して冠状動脈ステント留置後にDAPTを受け、その後心臓手術が必要になった患者は、安全であると判断されたらすぐにP2Y12阻害剤による治療を再開することをお勧めします。これにより、DAPTは推奨される治療期間に達するまで継続されます。クラスレベルの証拠ICIIa C Valgimigli M. etal。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

心臓手術を受けた安定または不安定な冠状動脈疾患の患者における二重抗血小板療法（続き）推奨事項DAPTを受けたACS（ST-ACSまたはSTEMI）の患者で、CABGを受け、長期のOAC療法を必要としない場合、安全であると考えられるとすぐに、手術後P 2 Y 12阻害剤の治療を再開し、最長12か月間治療を継続することをお勧めします。待機的心臓手術が予定されているP 2 Y12阻害剤療法を受けている患者の場合、治療の中止後、手術を数日間延期する可能性を検討する必要があります：チカグレロールの中止後少なくとも3日、クロピドグレルの場合は5日、プラスグレル-DAPTの中止の場合は7日間以上）、 6か月後にP2 Y12阻害剤療法を中止することを検討する必要がありますアプリケーションクラスエビデンスレベルIC IIa B IIa COAC-経口抗凝固剤; Valgimigli M. etal。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

心臓手術を受けた安定または不安定な冠状動脈疾患の患者における二重抗血小板療法（続き）推奨事項最近P 2Y阻害剤を投与された患者の心臓手術をいつ行うかを決定するために血小板の機能的活動を評価する可能性12症例患者MIおよびCABGの病歴があり、出血性合併症を伴わずにDAPTに十分耐えた虚血性イベントの予後リスクが高い場合、DAPTを12か月以上、最大36か月の時点で検討する可能性があります。クラスレベルの証拠IIb B IIa C Valgimigli M. etal。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

ACSおよび計画された冠状動脈バイパス移植の患者における二重抗血小板療法（DAP）のアルゴリズムACSおよび計画されたCABGの患者出血のリスクが高い治療開始からの時間いいえ1か月または3か月12か月DAPはいまたは6か月DAPアセチルサリチル酸クロピドグレル6ヶ月Prasugrel治療開始からの時間Ticagrelor6ヶ月12ヶ月30ヶ月または1行に記載されている治療オプションはアルファベット順にソートされています。特に明記しない限り優先されません。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

急性冠症候群の患者における二重抗血小板療法の期間と保存的管理戦術推奨事項保存的治療のみを受けたACSの患者では、P2 Y 12阻害剤（チカグレルまたはクロピドグレル）による治療を12か月継続することが推奨されます。出血性リスクが虚血性イベントのリスクを低減するという点で潜在的な利益を上回る場合を除いて、クロピドグレルに。保存的治療を受け、出血のリスクが高いACS患者（たとえば、PRECISE-DAPTスケールのリスク> 25）、DAPTは、少なくとも1か月間検討する必要があります。クラスレベルの証拠I A IB IIa C Valgimigli M. etal。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

急性冠症候群および保存的管理戦術（続き）合併症のある患者における二重抗血小板療法の期間、アスピリンに加えてチカグレロル60 mg x 2 r /日による12か月以上から36か月以上の治療は、IIbBと見なされる場合があります。冠状動脈を経験していない心筋梗塞の病歴はチカグレロルを服用する可能性があり、アスピリンに加えてクロピドグレルの継続は12ヶ月を超えて考慮される可能性がありますIIbCPrasugrelはACSおよび薬物管理の患者には推奨されません治療III B推奨事項ValgimigliM。etal。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

急性冠症候群の患者における二重抗血小板療法（DAPT）のアルゴリズムと保守的な管理戦術ACSと保守的な管理戦術の患者出血のリスクが高い治療開始からの時間1か月3か月いいえはいまたは> 1か月DAPT12か月DAPTアセチルサリチル酸クロピドグレル6か月チカグレロル1行に記載されている治療オプションはアルファベット順に並べ替えられています。特に記載がない限り優先されません。6か月12か月または30か月以前のMI患者でDAPT> 12か月を継続ValgimigliM。etal。 2017 ESCは、EACTSと共同で開発された、冠状動脈疾患における二重抗血小板療法に焦点を当てた最新情報です。ヨーロピアンハートジャーナル2017-doi：10.1093 / eurheart / ehx419。

ST上昇型心筋梗塞患者の治療に関する欧州ガイドライン（2017年）

ST上昇型心筋梗塞および一次PCIクラスの証拠レベルのアスピリン（嚥下が困難な場合は経口またはIV）の患者における抗血小板療法は、禁忌でない限り、すべての患者にできるだけ早く処方する必要がありますIB二重抗血小板療法アスピリンとチカグレルまたはプラスグレル（チカグレロールまたはプラスグレルが利用できないか、または禁忌である場合はクロピドグレル）出血のリスクが増加しない場合は12か月間推奨されますIА推奨事項Ibanez B. etal。 ST上昇を呈する患者の急性心筋梗塞の管理に関する2017年ESCガイドライン。 Eur Heart J 2017-doi：10.1093 / eurheartj / ehx 393

ST上昇型心筋梗塞患者における支持的な二重抗血小板療法推奨事項低用量アスピリン（75-100 mg）による抗血小板療法が適応となる重度の出血性合併症のリスクが高い患者では、P 2Y阻害剤による治療の中止12虚血リスクの高い患者*出血性合併症を伴わずにDAPTに十分に耐える患者、アスピリンに加えて1日2回チカグレロル60 mgの形のDAPTを12か月以上3年まで検討することができますクラス証拠レベルIA IIa B IIb B * 50歳を超え、高い虚血性リスクの追加要因の少なくとも1つが存在することとして定義されます。65歳以上。薬物療法を必要とする糖尿病; 以前のMI; 多血管冠状動脈疾患; 計算されたクレアチニンクリアランスの値に基づいて決定された腎機能の慢性障害

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未回答の差し迫った質問、または冠状動脈ステント留置後、患者はどのくらいの期間クロピドグレルを服用する必要がありますか？

著者：O。N。ラザレンコ、大学院教育の国立医学アカデミーにちなんで名付けられました P.L. Shupik、ウクライナ保健省、循環器および機能診断部門; T.A. Alekseeva、金属物理学研究所にちなんで名付けられました V.G. ウクライナ国立科学アカデミー、医療材料科学科

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1986年に、最初の冠状動脈ステントがジャック・プエルによってトゥールーズに移植されました。これにより、血管内手術に新たな問題が生じました。ステント血栓症（TC）の頻度は、二重抗血小板療法の出現と開発の前に9％に達しました。

ステント留置後の血栓症の予防に二重抗血小板療法が必要なのはなぜですか？

ステント血栓症は、ステント留置後の最初の1か月間に最も頻繁に発症し、原則として、Q心筋梗塞（MI）または患者の死亡につながります。ステント留置技術の段階的な改善と、二重抗血小板療法（アスピリン+チエノピリジン）の1か月間の強制摂取、その後の時間制限なしのアスピリン摂取の継続により、TSの発生率は許容可能な1％に減少しました。アスピリンを服用することの重要性を考えると、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）中にアレルギーが知られている場合は、IIb / IIIa受容体拮抗薬を使用する必要があります。克服するためのASA脱感作のためのさまざまなプロトコルもありますアレルギー反応.

PCI中およびPCI後にアスピリンを服用する必要性が疑わしい場合、最適な有効性/安全性の比率を提供する用量は現在完全には確立されていません。すでに30mg /日の用量で、アスピリンはトロンボキサンA2の産生を阻害します。これは血栓性合併症の発生率を減らすための主要なメカニズムです。したがって、臨床診療で使用される75 mg /日の用量は、実質的に最大の薬力学的効果を提供します。アメリカの専門家の最新の推奨事項（AHA / ACC / SCAI、2007）によると、処置中はアスピリンの服用が義務付けられていますが、その投与量と投与期間は、ステントの種類と特定の患者の出血のリスクの両方によって異なります。。クロピドグレル投与の期間もこれらの2つの要因に依存します。

二重抗血小板療法の重要性を考えると、クロピドグレルのコースが終了するまで待期的手術を延期することをお勧めします。手術を延期することが不可能な場合は、可能な限りアスピリンによる治療を継続し、できるだけ早くクロピドグレルの服用を再開することをお勧めします。

最近、薬剤溶出性ステントの埋め込み後の遅発性血栓症の発生率の増加の可能性を示すデータの出現に関連して、特別な注意抗血小板療法に与えられます。薬の中止の最も一般的な理由は、胃粘膜に対するアスピリンの刺激作用によるさまざまな胃腸障害の発症であり、腹部の不快感、胸焼け、吐き気などとして現れる可能性があります。長期的に、時間制限なしで、アスピリンを服用することは、薬の忍容性に対する要求を増大させます。この問題は、より安全なフォームを作成することで解決できます。非吸収性制酸剤は、消化性潰瘍疾患の治療によく使用されます。

二重抗血小板療法の服用をやめた場合、患者はどうなりますか？

抗血小板療法の中止は、「裸の」ステント（HMS）を使用している患者の遅発性血栓症の発症における重要な要因です。血管造影で記録された後期TSの患者を対象としたある研究では、二重抗血小板療法を継続した患者のいずれも血栓症を発症しませんでした。 14の亜急性血栓症と15の遅発性血栓症が記録された別の9か月の研究では、これらのイベントの最も重要な危険因子は抗血小板薬の早期中止であり、血栓症のリスクが90倍に増加しました。二重抗血小板療法の早期中止も、血管分岐部の部位で薬剤溶出ステントを投与された患者の登録において、亜急性および後期血栓症の重大な危険因子であるように見えました-リスクの17倍の増加。

米国の病院でステント留置を受けた4,666人の患者の大規模なレジストリの分析で、エイゼンシュタインは次のことを実証しました。長期摂取チエノピリジンは、HMSの患者では、死亡や心筋梗塞の発生率に影響を与えません。ただし、薬剤溶出性ステントが埋め込まれている患者では、クロピドグレルを6か月および12か月以上服用すると、死亡と死亡/ MIの合計ポイントの両方が大幅に減少しました。

さらに、二重療法を受けているにもかかわらず、一部の患者では、不十分な用量のために十分な抗血小板効果が観察されません。薬物相互作用、受容体レベルでの薬物の効果の違い、血小板活性化の他の経路の寄与の増加。いくつかの研究は、TSクロピドグレル耐性の病因への重要な貢献を示しています。

アスピリンとクロピドグレルに対する耐性の発達。何をすべきか？

計画されたPCI（75％が薬剤溶出ステントを使用）を受けた患者のグループでは、ステント留置前の血小板凝集の増加により、今後12か月間で虚血性イベントの頻度が増加しました。同時に、アスピリンとクロピドグレルに対する複合耐性は非常に一般的です。アスピリン耐性のある人では、47.4％の症例でクロピドグレルへの耐性も認められました。これが、抗血小板療法を受けているにもかかわらず、TSの発症の理由である可能性があります。ある研究では、61人の患者のうち14人（23％）が二重抗血小板療法を受けているにもかかわらず後期TSを発症しましたが、後期TSの発症時に抗血小板薬を投与されなかったのはわずか26％（16人の患者）でした。 31人の患者では、アスピリンを服用している間に後期TSが発症し、大多数（97％）でクロピドグレルの推奨服用期間の終了後に発生しました。

CHARISMA研究によると、長期の二重抗血小板療法は、アテローム血栓症の患者とその発症の危険因子を持つ患者の虚血性イベントの減少にはつながりません。この治療法は、出血のリスクの増加と関連していました。選択的PCIおよびHMS使用の患者を含むCREDO研究では、1か月および6か月でクロピドグレル群とプラセボ群（すべてアスピリン）の合計死亡/ MIエンドポイントに差はありませんでした。したがって、PCI後、現在推奨されているよりも長期間クロピドグレルを服用するという問題は未解決のままです。の一つ可能な方法後期TSを克服することは、プラスグレルなどの血小板凝集阻害剤であるクロピドグレルよりも強力な使用です。

TRITON-TIMI 38研究では、中リスクから高リスクの急性冠症候群（ACS）の患者13,608人の一般集団において、プラスグレルはクロピドグレルと比較して虚血性イベントのリスクを大幅に低下させましたが、出血のリスクが高まります。研究中にステント留置術を受けた12,844人の患者について別の分析が行われました。その中で、5743人の患者は薬剤溶出ステントを受け取り、6461人の患者はHMSのみを使用しました。プラスグレルを背景に、心血管合併症、致命的でない心筋梗塞、および急性脳血管障害の発生率は、HMSと薬剤溶出ステントの両方を移植したACS患者で減少しました。プラスグレルの使用はまた、ステントのタイプに関係なく、特定のARC分類の発生率を減少させましたが、より頻繁な出血が認められました。

金属およびコーティングされたステントによるステント留置に対するクロピドグレルの効果。違いはなんですか？

クロピドグレルは、薬剤溶出性ステントが埋め込まれた患者に長期間使用された後、医師の注目を集めています。抗増殖薬でコーティングされたステントを設置する場合は、二重抗血小板療法の長期投与が推奨されます。特に、シロリムスを放出するプロテーゼでステントを留置する場合、クロピドグレルの摂取期間は、パクリタキセルでコーティングされたステントの移植後、少なくとも6か月である必要があります。しかし、最近の多くの観察研究では、そのような治療法でさえ、遅発性血栓症を予防するのに十分ではない可能性があることが示されています。

デュークハートセンターのアメリカ人科学者のグループが、HMS（2001年から2005年7月31日まで）または薬剤溶出ステント（4月1日から）を使用して最初のPCIのためにセンターに連続して入院した患者の集団に関する研究を実施しました。 2003年から2005年7月31日まで）。

の患者先天性奇形心臓、PCIおよび冠状動脈バイパス移植によって以前に行われた中等度から重度の弁膜病変、および冠状動脈の左幹の有意な（≥75％）狭窄。フォローアップは2006年9月7日に終了したため、各研究参加者は少なくとも12か月を占めました。 2つの主要なイベント、死亡率と致命的でないMI、および2つの薬剤、アスピリンとクロピドグレルの使用が分析されました。臨床転帰は、死亡した場合は中央委員会によって承認されたか、MIの場合は治療を行う医師の診断に基づいて承認されました。抗血小板薬の使用は、PCIの6、12、24か月後のフォローアップ訪問時に患者にインタビューすることによって決定されました。抗血小板療法への準拠は確認されていません。フォローアップには2つの時点が使用されました：6か月のクロピドグレル使用（はい/いいえ）と12か月のクロピドグレル使用（はい/いいえ）。最初の6か月間に冠状動脈イベント（死亡、MI、および血行再建術の繰り返し）に耐えられなかった患者は、4つのグループに分けられました。1）クロピドグレルを含む薬剤溶出ステント。 2）クロピドグレルを含まない薬剤溶出ステント。 3）クロピドグレルを含む「裸の」ステント。 4）クロピドグレルを含まない「裸の」ステント。彼らの結果は、24ヶ月のフォローアップまで追跡されました。 PCI後の最初の12か月間に冠状動脈イベントがなかった患者の4つの同様のグループで同様の分析が行われました。

4666人のHMS患者のうち、3165人が薬剤溶出ステントを移植されました-1501人の患者。 6か月後、3609人の患者が合併症なく残った。 4つのグループはすべて、年齢、性別、人種で同等でしたが、糖尿病の発生率、心不全、心筋梗塞の病歴、収入レベル、および定期的なアスピリン使用の頻度にわずかな違いがありました。多変量解析（Coxによる比例リスクモデル）は、今後2年間で、クロピドグレルを投与された薬剤溶出ステントを使用した患者（グループ1、n = 637）は、同じステントを使用した患者よりも臨床イベントのリスクが有意に低いことを示しました。クロピドグレル（グループ2、n = 579）：それぞれ2対5.3％-死亡（ハザード比[RR] 2.43; p = 0.03）および3.1対7.2％-組み合わせたポイント（RR 1.93; p = 0.02） MIの同等の頻度（1.3対2.6％; p = 0.24）。 HMS患者の両方のグループ（グループ3、n = 417、グループ4、n = 1976）、クロピドグレルを使用した薬剤溶出ステント、およびクロピドグレルを使用したHMS（グループ1とグループ3）を比較すると、臨床転帰に違いはありませんでした。クロピドグレルを含む薬剤溶出ステントのグループをクロピドグレルを含むHMSのグループと比較した場合にのみ、死亡率（p = 0.01）および複合点（p = 0.02）の点で第1グループに有利な統計的に有意な差が見つかりました。 PCIの12か月後、2518人の患者が合併症なく残った。 4つのグループすべての参加者は、性別、年齢、人種、および社会経済的地位について照合されました。多変量解析では、グループ1（n = 252）の患者は、グループ2（n = 276）の患者よりも死亡リスクと複合点（死亡/ MI）が低かった：それぞれ0対3.5％（p = 0.004）および0対4.5％（p< 0,001), но уже с меньшим риском развития нефатального ИМ (0 против 1,0 %; р = 0,047). Вновь не обнаружено различий по клиническим исходам между 3-й (n = 346) и 4-й (n = 1644) группами. Однако между группой drug-eluting стентов с клопидогрелем и группой ГМС с клопидогрелем выявлено значимое преимущество в пользу первых по частоте смерти (0 против 3,3 %; р = 0,002) и комбинированного исхода (0 против 4,7 %; р < 0,001). Эффективность drug-eluting стентов с клопидогрелем в сравнении с ГМС без клопидогреля оставалась достоверной по всем клиническим точкам (для смертности — 0 против 2,7 %; для ИМ — 0 против 0,9 %; для точки смерть/ИМ — 0 против 3,6 %; все р < 0,001). Внесение поправки на использование аспирина не изменило основных результатов проведенного анализа .

この観察研究の結果は、長期のクロピドグレル療法を受けている薬剤溶出性ステント留置患者は、長期の薬剤使用がない同業者よりも有意に良好な長期予後を有することを示唆している。研究者らは、薬剤溶出性ステントを使用しているすべての患者が、PCI後少なくとも12か月間クロピドグレルを服用する可能性が非常に高いと考えています。同時に、HMSは、クロピドグレルを長期間服用できない患者にとってより適切な選択かもしれません。科学者たちは、薬剤溶出性ステント留置を伴うPCI後のクロピドグレル療法の最適な期間を決定するために緊急のランダム化比較試験が必要であると主張しています。このような試験では、著者らは3年間の参加者の3つのグループの結果を比較することを提案しています：12、24、および36か月でのクロピドグレルの中止。これには約10,000人の患者の登録が必要です。

クロピドグレルとスタチンの相互作用について。シトクロムCYP3A4アイソザイムの役割は何ですか？

ほとんどすべての患者は、ステント留置後にスタチンを処方されます。最近、文献は、CYP3A4レベルでのクロピドグレルとアトルバスタチンの相互作用の可能性の問題について広く議論しています（図1）。抗血小板クロピドグレルは、CYP3A4によって代謝されて活性な2-オキサクロピドグレルになり、血小板ADP受容体を遮断するプロドラッグです。さらに、CYP3A4の活性が高いほど、クロピドグレルの抗血小板作用がより顕著であることが証明されています。したがって、CYP3A4の阻害（たとえば、ケトコナゾールによる）は、少量と大量の両方で使用された場合、クロピドグレルの抗血小板効果を大幅に低下させます。

HMG-CoAレダクターゼ阻害剤であるアトルバスタチンもCYP3A4によって代謝されますが、代謝物は不活性になります。ロバスタチンとシンバスタチン（b-ヒドロキシ酸）の活性代謝物は、不活性代謝物への生体内変化を受けます。初めて、アトルバスタチンとクロピドグレルの相互作用がT.クラークらによる研究で説明されました。インビトロで、肝臓ミクロソームで実施。アトルバスタチンがクロピドグレルの活性2-オキサクロピドグレルへの生体内変化を90％阻害することを実証しました。著者らは、クロピドグレルとCYP3A4に対するアトルバスタチンのb-ヒドロキシ酸代謝物との間に「代謝」競合が存在することにより、この現象を説明しています。

同時に、W。Lauetal。アトルバスタチンは、冠状動脈ステント留置後の冠状動脈疾患（CHD）患者におけるクロピドグレルの抗血小板効果を有意に低下させることを示しました。同時に、プラバスタチンはそのような効果を与えませんでした。

N.Neubauerらによる研究で。冠状動脈疾患の患者におけるCYP3A4によって代謝されるスタチン（ロバスタチン、シンバスタチン、およびアトルバスタチン）の以前の使用は、1日目にクロピドグレルを使用した場合のADP誘発性血小板凝集のそれほど顕著でない抑制に寄与することを示しました。

同じCREDO研究のサブグループ分析では、CYP3A4によって代謝されたスタチン（アトルバスタチン、シンバスタチン、ロバスタチン、セリバスタチン）を投与された個人のグループと、CYP3A4によって代謝されなかったスタチンを投与された個人のグループのエンドポイントに対するクロピドグレルの効果に違いはありませんでした。）（フルバスタチン..。

2004年以降、一連の作品の出版が始まり、アトルバスタチンとクロピドグレルの間の相互作用の存在に完全に反論しました。したがって、J。Mitsiosetal。アトルバスタチンまたはプラバスタチン（CYP3A4によって代謝されない）を服用しているACSの患者において、クロピドグレルの長期使用（5週間）による抗血小板効果に違いは見られませんでした。

M. Piorkowski etal。の研究でも同様のデータが得られました。およびS.Smith etal。冠状動脈のステント留置後の患者において、R。Wenaweser等。冠状動脈のTSの患者では、冠状血管のステント留置を受けたACSの患者のY.Han。 V. Serebruanyの研究では、冠状動脈ステントを使用し、アトルバスタチンを服用し、他のスタチンを服用し、スタチンを服用していない患者のグループで、血小板機能に対するクロピドグレルの効果を比較しました（凝集測定の19の特性を評価しました）。これらのグループでは、クロピドグレルによる治療中の血小板機能指数のダイナミクスに違いはなかったことが判明しました。 O. Gorchakova etal。冠状動脈ステント留置前の患者、スタチン（アトルバスタチン、シンバスタチン）を服用している患者と服用していない患者において、600mg /日の高用量でのクロピドグレルの抗血小板効果に差は見られませんでした。このような背景に対して、S。Gulecetal。による研究の結果は予想外に見えます。 ..。著者らは、アトルバスタチンとシンバスタチン（114人）、プラバスタチンとフルバスタチン（37人）を投与された患者のグループで、冠状動脈ステント留置後に（トロポニンTレベルを0.1 ng / ml以上に増加させることにより）筋壊死を発症するリスクに対するクロピドグレル療法の効果を研究しました。スタチンを投与されていません（60人）。筋壊死は、プラバスタチンまたはフルバスタチンを投与された患者よりもアトルバスタチンまたはシンバスタチンを投与された患者のグループでより頻繁に発生したことが判明しました（41.6対8％; p = 0.004）。スタチンを投与されていないグループでは、筋壊死の発生率もプラバスタチンまたはフルバスタチンを投与されている患者よりも高かった（32.5対8％; p = 0.001）。著者らは、これらの結果を、CYP3A4レベルでの競合する相互作用によるクロピドグレルとアトルバスタチンまたはシンバスタチンの効果の相互の「弱体化」と関連付けています。明らかに、この現象の臨床的影響は、J。Brophyetal。による大規模な薬理疫学的研究でも実証されました。冠動脈ステント留置後の2927人の患者、727人の患者がクロピドグレルとアトルバスタチンを服用し、2200人がアトルバスタチンを含まないクロピドグレルを服用しました。アトルバスタチンを投与された患者（4.54％）は、投与されなかった患者と比較して、処置後1か月以内の有害な心血管イベント（MI、不安定狭心症、突然死、脳卒中、血行再建術の繰り返しの必要性）の発生率が高かった（4.54％）。 3.09％）。しかし、アトルバスタチンを投与された患者と投与されなかった患者では、処置後6か月以内の心血管有害事象の発生率に差はありませんでした。 15,603人の患者を含む大規模な多施設共同研究CHARISMAのグループ分析でも、CYP3A4によって代謝されるスタチンと代謝されないスタチンを投与された患者間で28か月にわたる心血管有害事象の発生率に差は見られませんでした。

したがって、アトルバスタチンを含む、CYP3A4によって代謝されるクロピドグレルとスタチンの相互作用に関するデータは矛盾しています。私たちの意見では、「否定的な」研究結果は、そのような相互作用が臨床的意義を持たないことを意味するものではありません。どうやら、まだ相互作用がありますが、臨床症状 CYP3A4活性の変化を含む、さまざまな要因に依存します。現在、V。Kukesetal。勉強臨床的な意義不安定狭心症患者におけるさまざまな用量（10; 20; 40および80mg /日）でのクロピドグレルとアトルバスタチンの相互作用。誘発された血小板凝集の指標のダイナミクスによるクロピドグレルの抗血小板効果に対するアトルバスタチンの効果を調査します。彼らは、尿中の6b-ヒドロキシコルチゾール/コルチゾール比によってCYP3A4活性を評価します。

クロピドグレルの長期投与の問題を解決するために、治療ユニットと外科ユニットの両方が参加して真剣な研究を行い、医師が困難な臨床状況での間違いを回避するのに役立つ方法論の文献を開発する必要があります。

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経管的バルーン血管形成術（TBAP）および冠状動脈ステント留置術または経皮的冠動脈インターベンション（PCI）。手術の準備、手術手技、手術後の推奨事項

冠状動脈ステント手術の準備方法。

心筋梗塞、不安定狭心症の場合、冠状動脈のステント留置は緊急時に行われます。安定した冠状動脈疾患では、事前に計画されており、準備する時間があります。手術はX線手術室で行われます。

一般原則は次のとおりです。

手術の前夜、腸のクレンジングが行われます。

午前中の投薬のキャンセル。

手術前に以下の薬を強制的に摂取することに特に注意を払う必要があります。

アスピリン

アスピリンは、PCI後の虚血性合併症の発生率を低下させます。 PCIに対するアスピリンの最小有効量は正確に定義されていません。伝統的に、介入の少なくとも2時間前に経験的に調整された80〜325mgの用量を服用することが推奨されています。

1.すべての患者は、冠状動脈ステント手術の前に、毎日81〜325mgの用量でアスピリンを服用する必要があります。

2.アスピリンを定期的に服用しない患者は、冠状動脈ステント留置の少なくとも2時間前に、325 mgの用量で腸溶性不溶性形態（アセチルサリチル酸）であるアスピリンを処方されるべきです。

3.冠状動脈ステント留置手術後、アスピリンは無期限に（継続的に）服用する必要があります

血小板P2Y12受容体阻害剤：クロピドグレル、プラスグレル、チカグレロル、チクロピジン。

チクロピジンはもともと冠状動脈内介入中に使用されました。チクロピジンには、胃腸障害（20％）、皮膚発疹（4.8％〜15％）、肝臓や血液からの病理学的反応（重度の好中球減少症、血小板減少性紫斑病）など、多くの重篤な副作用があります。クロピドグレルを服用してください。

クロピドグレルは、手術前に600 mgの飽和用量で、1年間毎日75mgの手術後に維持用量に移行します。最大の抗血小板効果を達成するために、クロピドグレルは手順の少なくとも72時間前に処方されるべきです。

血小板P2Y12受容体の阻害剤。欧州心臓病学会の勧告、2013年。証明クラスI。

1.冠状動脈ステント手術の前に、すべての患者は、P2Y12血小板受容体阻害剤グループからの飽和用量の薬剤を服用する必要があります。

a。クロピドグレル600mg（急性冠症候群と安定した冠状動脈疾患の両方）;

b。プラスグレル60mg（急性冠症候群用）;

v。チカグレロル180mg（急性冠症候群用）。

2.冠状動脈ステント留置前の線維素溶解療法後の患者は、飽和用量のクロピドグレルを服用する必要があります。

a。線維素溶解療法から24時間以内-300mg;

b。血栓溶解療法から24時間以上-600mg。

3.冠状動脈ステント留置後、血小板P2Y12受容体阻害剤のグループの薬剤を次のように服用する必要があります。

a。 ACSのPCI中にステント（金属または薬剤溶出ステント）が埋め込まれた患者の場合、推奨される薬剤摂取期間は少なくとも12か月です。クロピドグレルの投与量は1日あたり75mg、プラスグレルは1日あたり10mg、チカグレロルは1日2回90mgです。

b。安定した冠状動脈疾患が埋め込まれた薬剤溶出性ステントを使用している患者は、出血のリスクが高い場合を除いて、クロピドグレル75mgを少なくとも12か月間毎日服用する必要があります。

v。安定した冠状動脈疾患が埋め込まれた金属ステントを使用している患者は、クロピドグレル75 mgを1日あたり少なくとも1か月間、最適には12か月間服用する必要があります。

二重抗血小板療法

心血管疾患のリスクが高い患者に抗血小板療法を使用すると、その発生の可能性が25％減少します。現在までに、多くの大規模なランダム化試験で、作用機序の異なる2つの薬剤（アスピリンとクロピドグレル）の組み合わせにより、同等の安全性で虚血性イベントのリスクが軽減されることが示されています。二重抗血小板療法の最大の利点は、ACS患者（心筋梗塞、脳卒中、死亡の繰り返し：心筋梗塞、脳卒中、死亡の繰り返し）および冠動脈ステント留置後（ステント内のステント血栓症および再狭窄のリスクを低減）の患者に見られました。二重抗血小板療法の最も頻繁な副作用の1つは、症例の1.7％で、出血性合併症（出血）です：胃腸、頭蓋、穿刺部位からの出血。

冠状動脈ステント手術の前に、特に薬剤溶出性ステントを移植する場合は、二重抗血小板療法の必要性とリスクについて患者に通知する必要があります。患者が二重抗血小板療法の推奨期間を順守することを望まない、または順守できない場合は、代替療法（CABGまたは薬物セラピー危険因子の変更を伴う）。

スタチンまたはコレステロール低下薬。

術後のスタチン治療は、すべての心血管合併症の発生率と全体的な死亡率を30％減少させます。目標は、総コレステロールの目標レベル（4.6ミリモル/ Lおよび低密度リポタンパク質（LDL））を達成することです。

バルーン血管形成術および冠状動脈ステント留置術

冠動脈形成術-冠状動脈の狭窄を取り除き、冠状動脈の血流を回復させることを目的とした血管内手術。

医師はこの手順を呼び出します 「経皮経管バルーン血管形成術」..。つまり：

経皮的-手術は、皮膚に穴を開け、血管にカテーテルを挿入することによって行われます。
経管的-切開や開腹手術は必要ありません。
バルーン-カテーテルの端にあるバルーンを膨らませることにより、血流が回復します。
血管形成術-狭窄、閉塞、血管閉塞が排除されます。

現段階では、血管形成術はほとんどの場合ステント留置術を伴います-動脈の拡大部分に管状（ステント）の金属フレームを設置します。ステント留置術は、バルーン血管形成術後の冠状動脈再狭窄の発症を防ぎます。

バルーン血管形成術とステント留置術は新しく、同時に冠状動脈性心臓病を治療する効果的な方法です。

問題の歴史

1977年、血管内手術に真の革命が起こり、アテローム性動脈硬化症と冠状動脈疾患の治療戦略全体が変わりました。スイスの心臓専門医AndreasGrüntzigが自宅で設計したバルーンを使用して最初の冠動脈形成術を行ったのはその時でした。彼の提出により、血管形成術は世界中に急速に広がり始めました。そして、本当に、誰が手術なしで冠状動脈疾患から回復したくないのですか？

しかし、しばらくすると、手術を受けた患者の半数で、最初の年に再狭窄が発生し、血管収縮が繰り返されることが明らかになりました。次に、拡張した動脈が崩壊するのを防ぐ特殊な金属フレームを使用することが提案されました。 1986年、最初のステント留置術は、ローザンヌ（スイス）のシグワードとトゥールーズ（フランス）のプエルによってほぼ同時に実施されました。

メソッドの本質

ステント留置を伴う冠動脈形成術は、低侵襲手術であり、医療および外科的治療虚血性心疾患。介入は、透視装置の制御下にある特別に装備された手術室で行われます。

この方法の本質は、カテーテルの端にある膨張可能なバルーンを使用して冠状動脈の閉塞と狭窄を排除することです。このバルーンは、末梢動脈（通常は大腿動脈）を介して心臓血管に送られます。続いて、冠状動脈の再狭窄を防ぐために、血管拡張の部位にステントが配置される。

ステントは、移植部位と血管の直径に応じて、さまざまなサイズと形状で提供されます。それらは自己拡張型であるか、スプレー缶を使用して設置することができます。現在、特殊な薬剤または生体適合性コーティングを施したステントを使用することが好ましい。もちろん、そのようなデバイスはより高価ですが、それらはより長く機能し、血栓症になりにくいです。

血管形成術およびステント留置術の適応

安定した労作性狭心症、薬物療法に適していない。
無症候性であっても、冠状動脈の血行動態的に有意な狭窄。
急性心筋梗塞（血栓溶解療法の代替として）。
CABG後の静脈グラフトの狭窄。

禁忌

冠状動脈床のびまん性病変。
急性胃腸出血。
最近脳卒中を患いました。
発熱と感染症。
重度の貧血。
重度の全身性または精神性疾患。
強心配糖体による中毒。
造影剤に対するアレルギー。

手術手技

手術の前に、患者は、身体的および実験室での器具による方法を含む完全な心臓検査のために病院に入院しなければなりません。冠動脈造影は必須です。彼女だけが狭窄の局在、長さ、性質をはっきりと示すことができます。

手術前に飲食することは禁じられており、患者が以前に服用した薬（おそらくすべてではない）はキャンセルされます。

穿刺の領域の皮膚の局所麻酔。
大腿動脈の穿刺（ほとんどの場合）と心臓カテーテル検査。
冠状動脈の狭窄およびバルーン拡張（拡張）の部位へのカテーテルの前進。
拡張領域へのステントの配置。
手術の結果を評価するために冠状動脈造影を繰り返した。
カテーテルの除去、血管の穿刺部位に圧力包帯を適用します。

ステント留置の終了後、患者は医師の24時間体制の監督下でしばらく入院する必要があります。初日は安静が処方されます。包帯が置かれている脚は、12〜24時間水平位置（曲がらない）に保つ必要があります。 2日目は、特に身体に負担をかけることなく、起き上がり、歩き、通常の作業を行うことができます。 3〜5日目に、すべてが順調である場合、患者は推奨事項とともに退院します。

ステント留置の利点手術前（冠状動脈バイパス移植）：

合併症のリスクは最小限です（大規模な医療センターでは1％未満）。
操作の期間が短くなります。
手順の相対的な安さ。
局所麻酔下での処刑。
人工血液循環や心臓麻痺を使用する必要はありません。
緊急事態で使用する能力、したがって、血流を迅速に回復する能力。
複雑な手術を受けることができない重症患者に使用する可能性。
手術を受けた患者の迅速なリハビリテーション。
切開の欠如と術後の傷跡。

上記の利点にもかかわらず、ステント留置術は冠状動脈疾患の万能薬と見なされるべきではありません。いいえ、そうではありません。他の侵襲的介入と同様に、この方法には明確な適応症、禁忌、不利な点があり、さまざまな合併症（出血、動静脈瘻、再狭窄、アレルギー反応など）を引き起こす可能性があります。

血管形成術およびステント留置術は、心臓の動脈の単一狭窄に使用するのに好ましい。左冠状動脈の幹の狭窄、多血管病変、および付随する糖尿病冠状動脈バイパス術をお勧めします。これにより、長期的な結果が向上します。

長期の抗血小板および抗凝固療法は、血栓性および血栓塞栓性合併症の予防に有益であることが長い間証明されています。世界中の何千人もの心血管患者が、特定の臨床状況でどちらの戦略が好ましいかに応じて、抗血小板薬または経口抗凝固薬を数か月または数年も服用しています。

しかし、医師はしばしば難しい問題を解決しなければなりません-患者が抗血小板薬と経口抗凝固薬の両方を等しく見せられたらどうなるでしょうか？患者がすでにアスピリン、クロピドグレル、または両方の組み合わせを服用している場合、ワルファリンを治療レジメンに追加できますか？そのような包括的な抗血栓療法は追加の保護を提供しますか、それとも出血のリスクが高まるために不必要または危険ですらありますか？

心血管病変を併発している人は、特定の病気よりも一般的です。この場合、患者は、抗凝固剤の長期使用と、一定ではないにしても長期の抗血小板療法（および多くの場合、2つの組み合わせの形で）の両方について厳格な適応症を持っている可能性がありますさまざまな薬）。このような困難な臨床状況が現在の診療ガイドラインで指定されている場合もありますが、多くの場合、特定の患者に対するこのようなかなり積極的な抗血小板薬の組み合わせの利点とリスクを比較検討して、自分で決定する必要があります。この点に関する既存のエビデンスベースは、論争と死角でいっぱいです。多くの研究は、この組み合わせの有効性の増加または利益の欠如を伴う出血性合併症のリスクの有意な増加を示していますが、より楽観的なデータもあります。

併用抗血小板療法（抗血小板薬+抗凝固薬）の関連性

抗血小板薬と抗凝固薬の併用は非常に一般的であり、さまざまなカテゴリーの患者から需要があります。さらに、毎年、心臓病患者の管理のためのそのような積極的な抗血小板戦略の必要性が高まっている。 S.G.によるとジョンソン等。（2007）、ワルファリンを服用しているアメリカ人患者の約10人に4人が抗血小板薬も投与されています（ほとんどの場合、これらはアセチルサリチル酸（ASA）、クロピドグレル、ジピリダモール、またはASAとクロピドグレルまたはジピリダモールの組み合わせです）。抗血小板療法とワルファリンの併用は、心不全の患者に特に一般的です。虚血性疾患心臓病（IHD）、および脳卒中生存者または一過性脳虚血発作（TIA）。

145件の結果を組み合わせた抗血栓試験医のコラボレーションの最大のメタアナリシス臨床研究高リスク患者に抗血小板療法を使用すると、心血管合併症のリスクが25％減少することが示されました。抗血小板療法の特に重要な利点は、急性冠症候群（ACS）を受けた患者、および主にステントの設置により冠状動脈への介入を受けた患者で観察されます。

さらに、これまで、高リスクの心血管患者の多くのカテゴリーでは、作用機序の異なる2つの薬剤の組み合わせの形で長期の抗血小板療法が好ましいことが証明されています。今日まで、ASAとクロピドグレルの組み合わせに関する最も説得力のあるエビデンスベース-多くの大規模なランダム化試験は、そのような組み合わせの使用がASA、クロピドグレルまたは他の抗血小板薬による単剤療法よりも効果的であることを示しています。同等の安全性を備えた虚血性イベント（CURE、CREDO、CHARISMA、CLARITY-TIMI 28、COMMIT / CCS-2）。二重抗血小板療法の利点は、ACSの患者、および冠動脈ステントの設置による経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後の患者で特に顕著でした。したがって、ASAとクロピドグレルの組み合わせの長期使用は現在特にPCIの場合、ACSを受けた患者（ST上昇あり、ST上昇なし）の必須要件。

これに加えて、多くの患者は経口抗凝固剤による短期またはかなり長期の治療も必要とする場合があります。これは主に心房細動の患者、心臓弁膜症の人、機械的人工心臓弁、左心室の壁側血栓に当てはまります。心臓内血栓を発症するリスクが高い梗塞後の患者と同様に。このような患者へのワルファリンの使用は信頼性が高く、心臓塞栓性脳卒中のリスクを大幅に軽減します。さらに、深部静脈血栓症の場合は抗凝固薬が適応となります。下肢および静脈血栓塞栓症の他の症状-そのような患者にワルファリンを服用している間、肺塞栓症（PE）のリスクは大幅に減少します。

したがって、多かれ少なかれ長期間の多くの心血管患者にとって、抗血小板療法を経口抗凝固剤と組み合わせることが必要になる。このような組み合わせの問題は、ACSの治療に関する実際的なガイドラインの最近の更新後に特に関連するようになりました。これらのガイドラインによると、冠動脈ステント留置後の長期抗血小板療法の重要な利点が証明されており、抗血小板薬（ASAとクロピドグレル）の併用の推奨期間は、冠動脈ステントを使用するほとんどの患者で1年に延長されました。このような二重抗血小板療法を背景にワルファリンを処方する必要がある場合、多くの疑問や疑問が生じます。

欧州心臓病学会（2008）のガイドラインの最新の更新によると、血栓塞栓性イベントのリスクが高い場合、ST上昇型心筋梗塞を起こした患者は低用量と組み合わせて経口抗凝固薬を投与することができますASA（IIa、B）、クロピドグレル（IIb、C）または二重抗血小板療法（ASA +クロピドグレル）（IIb、C）。ワルファリンとASAの併用は、血栓塞栓症のリスクが高いことが示されています。ワルファリンと二重抗血小板療法の組み合わせ-ステント留置後、経口抗凝固薬の服用の適応がある場合。ワルファリンとクロピドグレルの組み合わせ-ステント留置後、経口抗凝固薬の服用の適応があり、出血のリスクも高い場合。しかし、そのような治療の主な利点とリスクは何ですか？

抗血小板療法の出血性合併症の問題は、最も深刻な医原性の問題の1つです。現代医学..。近年、抗血小板薬の服用によって引き起こされる出血が薬物療法の最も一般的な副作用の1つであるという報告がますます増えています。これらの出血性合併症の多くは非常に深刻であり、急性障害を引き起こします。脳循環、危険な胃腸出血、致命的な結果。したがって、特にいくつかの異なる抗血栓剤が組み合わされている状況において、抗血小板療法の攻撃性の増加が障害となるのは当然のことです。

それにもかかわらず、併用抗血小板療法の患者を注意深く選択した後、併用の有効性-安全性指標に関して最大の利益をもたらす組み合わせの使用、および止血の状態の厳密な管理を条件として、そのような治療は、起こりうるリスクよりも大幅に高くなります。

証拠ベース

ASA +ワルファリン

ASAとワルファリンの組み合わせの研究に捧げられた最初の主要な研究の1つは、P。Loewenらによるメタアナリシスでした。（1998）、この組み合わせをワルファリン単剤療法と比較する16の研究からのデータをプールしました。このメタアナリシスは、継続的なASA療法の背景に対するワルファリンの長期使用が、血栓塞栓性合併症のリスクが高い心臓弁の機械的プロテーゼを有する患者において完全に正当化されることを示しました。さらに、P。Loewenet al。によると、このような戦略は、一次予防冠状動脈疾患を発症するリスクが高い個人の血栓塞栓症。ただし、この場合、期待される効果はわずかです。しかし、著者らは、冠状動脈疾患、心房細動、虚血性脳卒中、または冠状動脈バイパス移植の患者にASAとワルファリンの組み合わせを使用することの妥当性を確認できませんでした-これらの状況では、出血性合併症のリスクの増加を補うことができませんでした血栓塞栓症の予防におけるこの組み合わせの利点によって。

その後の多くの研究でも、長期の抗血小板療法と抗凝固療法の併用により、出血性合併症を発症するリスクが大幅に高まる可能性があることが示されています。

R.J.によるメタアナリシスラーソン、E.S。フィッシャー（2004）は、ワルファリン療法とワルファリンとASAの組み合わせを比較した9つの大規模な研究を含み、機械的患者におけるワルファリン単剤療法（血栓塞栓性イベントのリスクと全体的な死亡率の追加の減少）よりも2つの抗血小板薬を組み合わせることの明らかな利点を示しました心臓弁のプロテーゼ..。このメタアナリシスに含まれる他のカテゴリーの患者（心筋梗塞後または心房細動に苦しんでいる後）では、そのような利点は確認できませんでした-データは矛盾しており、グループ間の差は統計的に有意な値に達することができませんでした。

S.G.の薬剤経済分析によるとジョンソン等。（2008）、抗血小板薬（ASA、クロピドグレルおよび/またはジピリダモール）にワルファリンを追加することに関連するリスクは、利益を上回りました。ただし、この研究は遡及的で短期間（6か月）であり、基礎となる病状やベネフィット/リスク比に影響を与える可能性のあるその他の要因に関係なく、抗血小板薬の併用を受けている患者の全集団を研究しました。

心筋梗塞の3630人の患者を対象としたランダム化多施設共同研究WARISII（M。Hurlen et al。、2002）では、ASA単独療法と比較したASAとワルファリンの併用により主要心血管イベントの頻度が減少しました（再発性非致命的な梗塞、血栓塞栓性脳卒中、死亡）-15対20％（p = 0.001）。しかし、出血性合併症のリスクも併用治療群で増加しました（0.62対0.17％の重篤な致命的でない出血、p<0,001).

同じ2002年に、ACS後の患者における抗血小板療法の異なる戦略を比較するさらに2つの研究が完了しました-ASPECT-2（R.F。van Es et al。、2002）およびAPRICOT-2（M.A。Brouwer et al。、2002）。両方の研究で、ACSの後にASAと経口抗凝固薬の組み合わせを使用すると、ASA単独療法と比較して主要な虚血性イベントと死亡のリスクが大幅に減少することが示されました。同時に、出血性合併症のリスクはわずかに増加し、主に小さな無害な出血が原因でした。 APRICOT-2研究では、この組み合わせの利点は、再閉塞のリスクの低下で表されました（TIMI≤2の場合は15対28％、p<0,02; 9 vs 20% для TIMI 0-1, p<0,02), потребности в реваскуляризации (31 vs 13%, p<0,01), повторного инфаркта (8 vs 2%, p<0,05) и повышении выживаемости больных (86 vs 66%, p<0,01) на протяжении 3 мес после ОКС. В ASPECT-2 комбинация АСК и варфарина у пациентов, перенесших ОКС, привела к снижению частоты регистрации комбинированной конечной точки (инфаркт, инсульт или смерть) по сравнению с монотерапией АСК (5 vs 9%, p=0,03), хотя по сравнению с монотерапией варфарином достоверных различий не было.

F.Dentaliらによるメタアナリシスの結果。（2007）、ASAとワルファリンの組み合わせをワルファリン単剤療法と比較した10件のランダム化臨床試験の結果をプールした。その結果によると、薬物の併用を服用している患者の血栓塞栓性合併症のリスクは、ワルファリン単剤療法群と比較して低かったが、これらの利点は、心臓弁の機械的人工器官を有する患者のサブグループに限定されていた。他のカテゴリーの患者（心房細動または冠状動脈疾患）では、血栓塞栓性合併症のリスクと死亡率に差はありませんでした。同時に、併用療法群における重篤な出血性合併症のリスクは、ワルファリン単独の場合よりも高かった。心臓弁置換術を受けている患者において、ワルファリンによる単剤療法よりもASAとワルファリンの組み合わせを使用することの利点は、別のメタアナリシスで以前に示されています-J.C. Cappelleri etal。（1995）。これらの著者によると、出血性イベントのリスクも増加したものの、この組み合わせにより血栓塞栓性合併症のリスクが67％減少し、全体的な死亡率が40％減少しました。

これらおよび他の研究およびメタ分析からのデータに基づいて、心臓弁の機械的プロテーゼを有する患者には、ASAとワルファリンの組み合わせが好ましいと結論付けられた。

F.Andreottiらによる大規模なメタアナリシス。（2006）、ACSを受けた1万人以上の患者の5年間の追跡調査の結果を含み、ASAと経口抗凝固薬（INR 2-3）の組み合わせは、1人あたり3つの深刻な心血管イベントの予防に貢献しました。 100人の患者が、同時に100人の患者あたり1つの重篤な出血性合併症を引き起こしました（ASA単剤療法と比較して）。この点に関して、欧州心臓病学会の専門家は、血栓塞栓性イベントのリスクが高い場合、ASAと経口抗凝固薬の併用がST上昇型梗塞を患った人にとって適切な戦略である可能性があると結論付けました。

ASA +クロピドグレル+ワルファリン

残念ながら、これまでのところ、三重抗血小板療法の利点とリスクを他の戦略（ASA、クロピドグレルまたはワルファリンによる単剤療法、二重抗血小板療法、1つの抗血小板薬とワルファリンの組み合わせなど）と比較する証拠はほとんどありません。 A.J.によるとエルモシヨとS.A. この問題に関する利用可能なエビデンスベースの系統的レビューを行ったSpinler（2008）（1966年から2008年3月まで）、Medlineデータベースに公開されたそのような研究は12のみであり、そのうちの1つのみがランダム化されています（同時に時間オープン）。これら12件の研究のうち4件では、出血性合併症のリスクが臨床的に有意に増加することなく、三重抗血小板療法の利点が示されましたが、残りの8件の研究では出血のリスクが3〜6倍増加することが示されました。これら12件の研究のうち6件では、虚血性イベントに対する治療の効果はまったく分析されていませんでした（安全性のみが調査されました）。

たとえば、Y。Konstantinoetal。による大規模な後ろ向きコホート研究では。（2006）、高リスクのACS患者における三重抗血小板療法（ASA +チエノピリジン+ワルファリン）の使用は、二重抗血小板療法と比較して死亡率の増加をもたらさなかった（ACS後30日目までも6ヶ月後も）（アスピリン+チエノピリジン）、トリプルコンビネーショングループで出血性合併症のリスクが4倍に増加したにもかかわらず。さらに、二重療法群では、ACS後の最初の30日間で患者の血行再建術の必要性が増加する傾向がありました。研究結果に基づいて、著者らは、抗血小板薬と抗凝固薬の両方が適応となる場合、死亡率に差がないことを考えると、高リスク患者ではトリプル抗血小板療法が正当化される可能性があると結論付けました。

同様の結論は、A。ポーターらによる研究の結果によってなされました。（2006）PCIを受けている患者のため。残念ながら、この研究には対照群がありませんでしたが、入手可能なデータにより、そのような患者における三重抗血小板療法の利点は出血性合併症のリスクの有意な増加を伴わないと判断することができました。

M.C.による研究ではグエンら。（2007）PCIを受けたACS患者、および心房細動患者における抗血小板薬（ASA、クロピドグレル、またはそれらの組み合わせ）へのワルファリンの追加は、6か月のフォローアップ中に出血性合併症の顕著な増加をもたらさなかった、トリプル抗血小板療法は、脳卒中の予防に関して追加の利点を提供しました。同じ年のEXTRACT-TIMI25研究からのデータの事後分析に基づく研究の同じグループの著者は、PCI後の患者を含むST上昇型ACSを受けた患者において、三重抗血小板療法が非常に安全である可能性があることを示しました。

最後に、J。Ruiz-Nodarらによる最近の研究で。（2008）出血性合併症のリスクが最初は低いという条件で、PCIを必要とする心房細動の患者には三重抗血小板療法が好ましいことを示しました。得られた結果は、そのような患者における二重抗血小板療法（ASA +クロピドグレル）へのワルファリンの追加は、重篤なリスクを伴う一方で、複合エンドポイント（死亡、心臓発作、血行再建術の必要性）の頻度と全体的な死亡率の両方を大幅に減少させることを示していますそのような三重の組み合わせにおける出血性合併症は、有意に増加しなかった。これは、血栓塞栓性イベントと出血性合併症の両方に対するトリプル抗血小板療法の効果を調査するためのこれまでで最大の研究です。

ただし、ほとんどの研究では、二重抗血小板療法（ASA +チエノピリジン）へのワルファリンの追加は、出血性合併症のリスクの有意な増加と関連していました-3〜6倍。異なる研究によると、二重抗血小板療法に対するそのような積極的な抗血小板の組み合わせの利点は矛盾しています-それらは存在しないか、出血のリスクの増加を無視できるほど重要ではありません。

したがって、K。Bureslyらによる集団研究では。（2005）心筋梗塞の2万人以上の高齢患者からのデータを分析しました。著者らは、ASA、ワルファリン、ASA +チエノピリジン、ASA +ワルファリン、またはASA +チエノピリジン+ワルファリンを服用した患者の出血性合併症を発症するリスクを比較しました。併用療法を受けている間、出血のリスクはわずかに増加したが、一般的には低いままであったことが判明した。 ASA単剤療法群で入院を必要とする出血性合併症のリスクが患者年あたり0.03例であった場合、ASAとチエノピリジン併用群では0.07に達し、ASAとワルファリン併用群では-0.08、三重抗血小板療法では-0.09（ 141人の患者のうちの1人）。

Z.Khurramらによる研究で。（2006）ASAとクロピドグレルによる二重抗血小板療法へのワルファリンの追加は、PCIを受けている患者の出血性合併症のリスクを5倍増加させました。別の小規模な研究では、D。DeEugenioetal。（2007）同じカテゴリーの患者において、二重抗血小板療法へのワルファリンの追加は、重篤な出血性合併症の発症の独立した危険因子であることが確認され、これに関連して、著者は三重抗血小板の戦略が血栓塞栓性イベントのリスクが低い患者への治療。おそらくお勧めできません。 P.P.による研究では Karjalainen etal。（2007）PCIを受けている患者のための長期抗血小板療法の異なる戦略間の違いを分析しました-ASA、クロピドグレルまたはワルファリンによる単剤療法、ASA +クロピドグレル、ASA +ワルファリン、クロピドグレル+ワルファリン、ASA +クロピドグレル+ワルファリンの組み合わせ。ワルファリンの追加は主要評価項目（死亡+心臓発作+血行再建術の必要性+退院時のステント血栓症）に影響を与えなかったことが判明しましたが、その後の血栓塞栓性イベントのリスクの増加と関連しています。ワルファリンを使用しない治療レジメンと比較した併用療法の年。同時に、ワルファリンを含む組み合わせの使用による重篤な出血性合併症のリスクは3倍に増加しました。著者らは、PCI後にワルファリンを含む抗血小板の組み合わせを服用しているほとんどの患者の長期予後は、組み合わせの性質に関係なく、好ましくないと結論付けました。

デュアルおよびトリプル抗血小板戦略を比較した唯一のランダム化前向き研究はWAVEでした（S. Anand et al。、2007）。 ACSまたはPCIを受けた下肢動脈の閉塞性アテローム性動脈硬化症の患者の場合、著者らはまた、主要な血栓塞栓性イベント（心臓発作、脳卒中、心臓血管死、即時介入が必要な末梢動脈または冠状動脈の重度の虚血）。これに加えて、三重抗血小板療法は、二重抗血小板療法と比較して出血性合併症のリスクの有意な増加と関連していた。

したがって、今日、三重抗血小板療法を使用する可能性についての証拠はほとんどありません。それらは、それぞれに多くの制限があった異種研究で得られたものであり、したがって非常に矛盾しており、二重抗血小板療法とワルファリンを併用することの妥当性... これらのデータに基づいて、そのような積極的な抗血小板治療の最も許容できる適応症を決定することはまだ不可能ですが、おそらく、適切なランダム化試験の後、それは患者にとって十分に効果的で安全であると認識できると信じる理由があります心房細動、不整脈、ACS、特にPCIの適応がある患者など、血栓塞栓性合併症のリスクが高い。しかし、ACSのほとんどの患者にとって、二重抗血小板療法の使用は依然として最も合理的であるように思われます-虚血性イベントの予防における有効性の増加とともに、高リスク患者におけるこの戦略は、ワルファリンを含む組み合わせとは対照的に、重篤な出血性合併症。

現在、二重抗血小板療法の使用に関する明確な実践的ガイドラインがあります。 ST上昇を伴うまたは伴わないACS患者の管理に関するヨーロッパおよびアメリカのガイドラインの最新の更新によると、ASAとクロピドグレルの組み合わせは、心血管患者の管理の実践において最も需要があり、ACSの保存療法のように示されています（血栓溶解の有無にかかわらず）およびPCIの場合。臨床状況に応じて、二重抗血小板療法は2週間（出血性合併症のリスクが高い）から1年まで使用できます。より長い期間に関しては、証拠ベースはまだ明確な答えを提供していません。このような組み合わせの使用は、脳卒中またはTIAの患者には適応されません。この状況では、ASAまたはクロピドグレルによる単剤療法、またはASAと徐放性ジピリダモールの組み合わせがより好ましいです。

血栓症および血栓塞栓性イベントのリスクが高い患者では、より積極的な抗血小板療法（抗血小板薬+経口抗凝固薬）が必要となる場合があります。まず第一に、これは、心臓弁の補綴または冠状動脈のステント留置を受けた冠状動脈疾患の人々、ならびに脳卒中またはTIAに苦しんでいる人々に適用されます。

専門家の結論によると、血栓塞栓症のリスクが高く、抗血小板薬と経口抗凝固薬の両方の適応症がある場合は、抗血小板療法の併用（ワルファリンとASA、クロピドグレル、またはそれらの組み合わせ）の慎重な使用が推奨されます（たとえば、心房細動および/またはACSまたはPCIを受けた人の左心腔に血栓が存在する場合、機械的人工心臓弁のある患者、特に血栓塞栓症のリスクが高い場合など）。しかし、そのような治療法は出血性合併症のリスクの増加に関連していることを指摘しなければなりません。医師は、決定を下す前に、そのような治療の利点とリスクを慎重に検討する必要があります。そのような患者では、国際感度指標は、臨床状況に応じて、2.0-2.5（主に）、2.0-3.0、または2.5-3.5のレベルに明確に維持されるべきであり、使用される薬剤の用量は最小限でなければなりません。。同様の推奨事項は、ST上昇を伴うACS（2007）およびST上昇を伴わないACS（2007）の患者の管理に関するACC / AHAガイドライン、PCIのACC / AHA / SCAIガイドライン（2007）、管理のためのESCガイドラインに記載されています。 ST上昇のないACS患者の割合（2007）およびその他の国際的に重要な推奨文書。この場合、高齢の患者や出血性合併症の危険因子を持つ人に関しては、特別な注意を払う必要があります。

特に、ST上昇型心筋梗塞患者の管理に関する欧州心臓病学会のガイドライン（2008）は、前向き無作為化試験で得られた証拠がないため、今日、適応症について明確な推奨を与えることは不可能であると述べています。トリプル抗血小板療法の使用。ただし、ST上昇型心筋梗塞の冠動脈のステント留置を受けていると同時に経口抗凝固療法（例えば、心房線維化）の兆候がある患者では、その実現可能性を考慮する必要があると考えられています。このような患者では出血性合併症のリスクが高いため、クロピドグレル単独での抗血小板療法の短期コースで経口抗凝固薬のみを使用することが好ましい。

さらに、多くの専門家は、ワルファリン（抗血小板薬の有無にかかわらず）を服用している間の止血合併症のレベルは、この抗凝固薬を長期間服用している患者の監視システムの有効性に大きく依存し、確立されたサービスで最小限であると述べています止血の状態を注意深く監視する抗凝固クリニックのしたがって、この問題に関する将来の研究では、抗血小板薬に加えてワルファリンを服用している患者におけるそのようなモニタリングの強度と止血制御の重症度も考慮に入れる必要があります。

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科学的および実用的な医学雑誌。

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脳卒中、一過性脳虚血発作後の抗血小板療法の推奨事項

急性脳血管事故（脳卒中、一過性脳虚血発作（TIA））後の抗血小板療法の推奨事項：

抗血小板療法は継続的に（生涯）実施する必要があることを患者に知らせます。これにより、治療への順守が高まります。

虚血性非心臓塞栓性脳卒中の場合、二次予防の目的で、急性期に開始されたASA療法を継続し、1日あたり75〜150mgの用量または25mgのアセチルサリチル酸と200mgの組み合わせの第一選択薬として遅延放出ジピリダモール（アグレノックス）、1カプセルを1日2回;

不耐性の存在下での第一選択薬として75mg /日の用量でクロピドグレルによる治療を開始する アセチルサリチル酸 (聞く）およびジピリダモールまたは発症のリスクが高い場合 虚血性脳卒中 (AI）患者がいくつかの危険因子を持っているとき：虚血性心疾患および/または末梢動脈のアテローム血栓性病変、真性糖尿病。

患者がST上昇を伴うまたは伴わない急性冠症候群の脳卒中または一過性脳虚血発作を発症した場合、または患者に最近の冠動脈がある場合は、ASA（1日あたり75〜150 mg）とクロピドグレル（1日あたり75 mg）を含む併用療法を実施しますステント留置術。動脈;

クロピドグレルを75mg /日の用量で第一選択薬として使用するか、アセチルサリチル酸（25mg）とジピリダモール（200mg）の組み合わせで、虚血性イベント（TIA、脳卒中、 急性冠症候群(OKS）、心筋梗塞）、ASA療法の背景に対して発生しました。

生命を脅かす出血を発症するリスクは、各薬剤の単剤療法のリスクを超えるため、日常業務ではASA 75-150mgとクロピドグレル75mgの組み合わせを処方しないでください。

非ステロイド性抗炎症薬と同時にアセチルサリチル酸を処方しないでください（出血性合併症のリスクが高まります）。

心臓塞栓症の原因がない非心臓塞栓性虚血性脳卒中の患者には、ASA療法よりも効果が優れていないが、多数の合併症を引き起こすため、二次予防のために抗凝固薬を処方しないでください（ESO、2008）。心臓塞栓性脳卒中。

虚血性脳卒中の心臓塞栓性変異の主な原因は 心房細動（AF）（AFの同義語-心房細動）、左心房の収縮性が損なわれ、心耳のうっ血と「赤い」血栓の形成に寄与します。心房細動（AF）の発作性の形態では、永続的な形態と比較して、塞栓の危険性が大幅に高くなります。左心耳の血栓症の状態は、洞調律の回復後4週間持続します。

心房細動、人工心臓弁、および心臓塞栓性虚血性脳卒中を発症するリスクに関連するその他の病状のある患者は、二次予防のために間接抗凝固薬を服用することをお勧めします。このカテゴリーの患者における抗血小板薬の有効性は、間接的な抗凝固薬と比較して低く、出血性合併症を発症するリスクは同等です。

これらの場合に選択される薬剤は、間接経口抗凝固薬です。ビタミンK拮抗薬ワルファリン（4-ヒドロキシクマリン）、直接トロンビン阻害剤（ダビガトラン）、および直接第Xa因子阻害剤（リバロキサバン、アピキサバン）です。いくつかの活性型ビタミンK依存性凝固因子（因子II、VII、IX、およびX）の形成をブロックするビタミンK拮抗薬とは異なり、後者の薬剤は凝固の1つの段階の活性をブロックします。

ワルファリンを服用し、維持しながら、心房細動の背景でTIAまたはISを受けた患者 国際正規化関係（INR） 2.0〜3.5のレベルでは、虚血性イベントは、大出血の頻度が比較的低い（年間最大3％）症例のわずか8％で毎年発症します。

ワルファリンを使用するには、凝固パラメーターの注意深いモニタリングと適切な用量調整が必要です。これは、2.0〜3.0のレベルに維持されているINRに焦点を合わせて徐々に選択されます。ビタミンK拮抗薬は、脳卒中の予防に非常に効果的であると考えられています。

しかし、薬物と食品や他の薬物との相互作用はその有効性に影響を及ぼし、凝固のパラメーターを決定し、用量を調整することがしばしば必要になります。多くの患者にとって、これらの要件はビタミンK拮抗薬による治療を達成することを困難にします。

最近完了した3つの試験（RELY、ROCKET-AF、およびARISTOTLE）は、新しい経口抗凝固薬の脳卒中および動脈血栓塞栓症の予防において、ワルファリンと少なくとも同等の有効性、出血性脳卒中のリスクの低減という点での安全性の利点、および死亡率が低くなる傾向。 RE-LY試験のダビガトランエテキシレート（110および150 mg 2回/日）を、心房細動患者のISおよび動脈血栓塞栓症の予防のための目標INR 2.0〜3.0のワルファリンと比較しました。

ROCKET AF研究では、1日1回20 mgの固定用量でのリバロキサバン（経口第Xa因子阻害剤）と、AF患者の個別調整用量でのワルファリンの有効性と患者の高から中等度の脳卒中のリスクを比較しました。 AFと全身性塞栓症を伴う。アピキサバンは、AFまたは心房粗動の患者の脳卒中および動脈血栓塞栓症の予防についてワルファリンと比較したランダム化二重盲検ARISTOTLE試験で研究されました。

脳卒中および動脈血栓塞栓症の累積発生率を低下させる有効性に関して、150mgの用量で1日2回のアピキサバンおよびダビガトランエテキシレートはワルファリンよりも優れており、110mgの用量で1日2回のダビガトランエテキシレートの有効性はリバロキサバンはワルファリンに匹敵します。

虚血性脳卒中/原因不明の脳卒中の全体的なリスクを低減する上でのワルファリンに対する利点は、150mgを1日2回投与したダビガトランエテキシレートでのみ認められました。大出血の累積発生率を考慮すると、150mgを2回/日投与したダビガトランエテキシレートとリバロキサバンの安全性はワルファリンに匹敵し、110mgを2回/日投与したアピキサバンとダビガトランはワルファリン。

ワルファリンと比較した場合、ダビガトラン、リバロキサバン、およびアピキサバンの両方の用量の使用は、出血性脳卒中および頭蓋内出血の全体的なリスクの低下と関連しています。これに伴い、ダビガトランエテキシレートを1日2回150 mgの用量で使用し、リバロキサバンを使用すると、胃腸管からの大出血の全体的なリスクが高まります。

一過性脳虚血発作または脳卒中経口抗凝固薬の二次予防のための心臓塞栓性サブタイプの軽度の脳卒中の診断直後に患者に投与する：ワルファリン（クラスI、レベルAの証拠）、またはダビガトラン（クラスI、レベルBの証拠）、またはアピキサバン（クラスI、レベルBの証拠）、またはリバロキサバン（クラスH、レベルBの証拠）;

虚血性心塞栓性脳卒中の発症後数週間以内に経口抗凝固薬を処方し（問題はそれぞれ個別に決定されます）、神経画像データによると広範囲の梗塞の兆候を伴う重度の経過の場合（病変の焦点は1 /以上）中大脳動脈盆地の3）

危険因子、患者の好み、考えられる薬物相互作用、薬物コストを考慮して、経口抗凝固薬を個別に選択してください。

ワルファリンの予約を1日1回行い、治療を開始する前に、INRを決定します。この管理下で、薬剤の投与量を個別に選択し、4〜8週間ごとにINRをさらに監視します。患者がワルファリンを服用しているときにISまたはTIAに苦しんでいる場合は、INRレベルが3.0〜3.5になるまで間接抗凝固薬の投与量を増やし、抗血小板薬を治療に追加しないでください。

新しい経口抗凝固薬は、ワルファリンの効果的な代替薬となる可能性があります（クラスH、レベルAの証拠）：

150mgの用量で1日2回のダビガトラン。ほとんどの患者にとって; 110mgの用量で2回/日。 80歳を超える患者、および薬力学に影響を与える薬剤と併用した場合、出血のリスクが高い（HASBLED> 3）、クレアチニンクリアランスが30〜49 ml /分である個人の場合。クレアチニンクリアランスが30ml /分未満の患者では、ダビガトランは禁忌です。

リバロキサバン20mgを1日1回。ほとんどの患者にとって; クレアチニンクリアランスが30〜49 ml /分の患者、出血のリスクが高い（HASBLED> 3）患者には、1日1回15mgの用量で。クレアチニンクリアランスが30ml /分未満の患者では、リバロキサバンは禁忌です。

ほとんどの患者でアピキサバン5mgを1日2回。 2.5mgの用量で1日2回。体重133μmol/ lの80歳以上の患者の場合、クレアチニンクリアランスが30 ml / min未満の場合は、この薬を使用しないでください。

安全性と有効性が確立されていないダビガトラン、リバーロキサバン、またはアピキサバンと抗血小板薬の併用療法は使用しないでください（クラスIIb、エビデンスレベルC）。

二次予防のための脂質低下療法

脳循環障害現在、遺伝性および続発性のアテローム性動脈硬化症の症状を伴う患者の脳卒中の二次予防のために コレステロールa（XC）, 低密度リポタンパク質コレステロール (LDLコレステロール）レベルを上げる 高密度リポタンパク質コレステロール（HDLコレステロール）.

これらの中で最も効果的なのはスタチンです。

脳卒中の二次予防のためにスタチンを処方することの有効性は、多くのランダム化臨床試験で示されています。研究4S、PROSPERは、シンバスタチン40 mg /日で約4〜5年間、プラバスタチン40 mg /日で脳卒中のリスクが低下し、脳卒中のリスクが31％低下したことを示しました。

SPARCL研究は、80 mg /日の用量でのアトルバスタチンの指定が、TIAまたは脳卒中を経験し、冠状動脈疾患または高い血清コレステロールレベルを持たない患者においてさえ効果的かつ安全であることを示しました。

スタチンを処方するときは、副作用の可能性に注意する必要があります。腹痛、鼓腸、便秘があるかもしれません。スタチンによる治療中の標準の上限と比較して3倍を超える肝トランスアミナーゼのレベルの無症候性の増加は、1000人中3人以下の患者で発生し、肝不全は100万人中1人以下の患者で発生します、かなりまれに（0.1-0.5％）、ミオパチーと筋肉痛が観察されます。

脂質低下療法の推奨事項：

スタチンは、心血管リスクの高い人の脳卒中の一次予防のために処方されますが、虚血性非心臓塞栓性脳卒中または一過性脳虚血発作後のすべての患者の総コレステロールの目標レベルは、LDLコレステロールのレベルに関係なく示されます。標的LDLコレステロールスタチン療法は、脳卒中またはTIAの発症後できるだけ早く開始する必要があります。

脳卒中の急性期にスタチンの服用をやめないでください。これは、死亡や障害のリスクの増加に関連している可能性があります。

出血性脳卒中を患った患者には注意してスタチン療法を使用してください（一部の専門家によると、脳内出血が繰り返される可能性があります）。この療法の必要性の決定は、すべての危険因子と付随する疾患を考慮して行われます。

スタチンで治療し、正常値の上限が3を超える肝トランスアミナーゼの活性が増加した場合、2回の連続測定で少なくとも1つの肝酵素のレベルが上限の3倍を超える場合は、血液検査を繰り返す必要があります。通常の値の限界、スタチンは中止されるべきです。酵素が適度に増加している場合は、薬の投与量を減らすだけで十分です。酵素レベルは通常、短時間で正常に戻り、低用量または別のスタチンで治療を再開できます

脳循環の急性障害の外科的予防

頸動脈閉塞は、アテローム血栓性および血行力学的脳卒中サブタイプの主な原因です。内頸動脈の狭窄は、ヨーロッパの狭窄評価法では70％以上、北米の方法では50％以上であり（図を参照）、ISを発症する確率は1年以内に2％から5％です。。

TIAの出現により、虚血性脳卒中のリスクは最初の年の12％から次の5年間で30-37％に増加します。一般化されたデータによると、内頸動脈の閉塞は、1年以内に最大40％の頻度で脳卒中を発症し、その後、1年あたり約7％の頻度で脳卒中を発症します。

血管内介入は、以下の場合に使用されます。狭窄の特別な位置のためにCEAEが困難な場合（CEAEへのアクセスが不便な狭窄の局在化）。身体的病状（重度の心肺機能不全、複雑な糖尿病、制御不能な動脈性高血圧など）の患者には全身麻酔のリスクが高くなります。内頸動脈の解離または放射線狭窄があります。以前の放射線または根治的頸部手術; CEAE後の再狭窄; 線維性筋肉過形成; 高安動脈炎等

治療の重要な要素は、外科的介入の抗血栓性の伴奏です。頸動脈ステント留置術を受けた患者（手術前および手術後少なくとも3か月間）には、ASA（1日あたり75〜150 mg）とクロピドグレル（1日あたり75 mg）を含む併用療法を処方することをお勧めします。頸動脈内膜剥離術を受けた患者の場合、手術の前後に、アセチルサリチル酸（1日あたり75〜150mg）の予約。

米。 10.1。頸動脈狭窄を評価するための北米およびヨーロッパの技術

ISおよび一過性脳虚血発作を起こしたすべての患者の閉塞性アテローム性動脈硬化病変を検出するために、前大脳動脈の超音波検査を実施します。

内頸動脈の閉塞性アテローム性動脈硬化症が、ヨーロッパの狭窄評価法では70〜99％、北米の方法では50〜99％で検出された場合は、さらなる管理を決定するために、患者を血管外科医の診察に紹介します。戦術;

内頸動脈の狭窄が70〜99％の患者における頸動脈内膜剥離術（狭窄を評価するヨーロッパの方法による）（推奨のクラスIの利点、証拠のレベルA）、ただし、 6％未満の術後合併症（脳卒中または死亡）（クラスIの有益な推奨、レベルAの証拠）

虚血性非心臓塞栓性脳卒中を経験した患者が、狭窄を評価するためのヨーロッパの方法に従って50〜99％、北米の方法に従って30〜99％の内頸動脈の狭窄を有することが判明した場合、それらをさらなる管理戦術を決定するための血管外科医の診察。

TIAまたは軽度の脳卒中の発症から2〜4週間の最適な時期に頸動脈内膜剥離術を実施します。

脳卒中の外科的予防が必要であるが、頸動脈内膜剥離術の手術が禁忌である患者（たとえば、外科的にアクセスできない場所での狭窄の位置、手術後の動脈の再狭窄、患者の手術拒否など）を患者に紹介します。血管内介入の実現可能性と可能性を判断するための血管内診断と治療の専門家。

頸動脈内膜剥離術の前後に抗血小板療法を提供します（クラスI、レベルA）。

頸動脈内膜剥離術ASAの手術の前後に患者に処方します（1日あたり75-150mg）。

頸動脈ステント留置術（手術前および手術後少なくとも3か月間）を受けた患者に対して、アセチルサリチル酸（1日あたり75〜150 mg）とクロピドグレル（1日あたり75 mg）を含む併用療法を実施します。

Boytsov S.A.、Chuchalin A.G.

経管的バルーン血管形成術（TBAP）および冠状動脈ステント留置術または経皮的冠動脈インターベンション（PCI）。手術の準備、手術手技、手術後の推奨事項

冠状動脈ステント手術の準備方法。

一般原則は次のとおりです。
手術前夜の最後の食事。
カテーテルの部位（鼠径部または前腕）で髪の毛を剃る必要があります。
手術の前夜、腸のクレンジングが行われます。
午前中の投薬のキャンセル。

手術前に以下の薬を強制的に摂取することに特に注意を払う必要があります。

アスピリン
アスピリンは、PCI後の虚血性合併症の発生率を低下させます。 PCIに対するアスピリンの最小有効量は正確に定義されていません。伝統的に、介入の少なくとも2時間前に経験的に調整された80〜325mgの用量を服用することが推奨されています。

経皮的冠動脈インターベンションのテクニック。

手順の前に静脈アクセスが確立され、重要な機能が監視され（ECG、血圧測定、呼吸数、血中酸素飽和度）、鎮静剤が30分で投与されます。手順については、X線テーブルに仰向けになります。 X線カメラは、頭や胸の上や周りを移動したり、さまざまな位置から撮影したりできます。あなたは目を覚まします 手術中指示に従うことができるように。カテーテル挿入（穿刺）部分を洗浄して消毒すると、局所麻酔薬の注射によりしびれを感じるようになります。冠状動脈のステント留置を行うには、経大腿動脈アプローチ（鼠径部下の一般的な大腿動脈を介して）または経橈骨アプローチ（前腕の橈骨動脈を介して）が使用されます。

動脈を穿刺した後、ガイドワイヤーを針に通し、それに沿って診断用カテーテルを通し、システムを上行大動脈に運びます。カテーテルを動かすことは痛みを伴うべきではなく、あなたはそれが動くのを感じることはありません。不快感がある場合は医師に相談してください。次に、透視室と造影剤の注入の制御下で、狭窄した冠状動脈の選択的冠動脈造影が開始されます。造影剤の注入は、暖かさまたは赤みの短期間の感覚を伴う場合があります。同じ穿刺穴を通して、バルーンを備えた特別なガイドワイヤーが挿入され、その上にステントが圧縮された状態で取り付けられ、X線装置の制御下で、狭窄部位に運ばれます。容器。冠状動脈の狭窄部分に到達すると、バルーンは膨張してステントを血管壁に押し込み、バルーンの膨張中に達成される動脈の内腔の増加を維持します。次に、バルーンを収縮させ、ガイドワイヤーとカテーテルとともに冠状動脈から取り出します。ステントは残り、血管内腔を維持します。ステントの正しい配置は、造影剤が注入されたときに透視室によって制御されます。臨床状況に応じて、1つまたは複数のステントが必要になる場合があります。

手術後カテーテルを鼠径部または腕から取り外し、緊密な圧力包帯を適用します。穿刺部位からの出血を防ぐために、あなたは部門に移され、仰臥位で数時間（場合によっては1日まで）安静に割り当てられます。

検査後、カテーテルを鼠径部または腕から取り外し、緊密な圧力包帯を適用します。穿刺部位からの出血を防ぐために、あなたは部門に移され、仰臥位で数時間（場合によっては1日まで）安静に割り当てられます。穿刺部位に冷気を加え、次に負荷をかけます。

試験中に注入した造影剤を体が取り除くのを助けるために、水分をたっぷりと飲んでください。お腹が空いたら、いつ食べられるか医師に相談してください。特に血糖降下薬を服用している場合は、薬を再開する時期について医師に確認してください。

ある日からの手術後の病院でのフォローアップ。ほとんどの患者は、合併症のないPCI後24〜48時間以内に安全に退院することができます。

退院後数日間は、激しい活動や激しい身体的作業を避けてください。穿刺部位はしばらく緊張したままになる可能性があります。わずかに腫れ、わずかな打撲傷がある場合があります。

次の場合は医師の診察を受けてください。
-穿刺およびカテーテル挿入の領域で出血、新たな打撲傷、または重度の腫れに気づきました;
-穿刺とカテーテル挿入の領域で痛みや不快感が増していると感じます;
-穿刺とカテーテル挿入の領域に発赤と発熱があります;
-手順が実行された脚/腕の温度または色が変更されました。
-胸の痛みや息切れを感じます。

素材はT.V.Zavalikhinaによって作成されました。