نشانه های درمان ضد پلاکتی دوگانه پیشگیری از اختلالات حاد گردش خون مغزی. توصیه هایی برای درمان ضد پلاکتی آندوسکوپی دستگاه گوارش چه زمانی انجام می شود؟

چه چیزی در توصیه های DAT اروپا 2017 وجود دارد؟ تغییرات در توصیه‌ها قبل از سال 2017 پیش‌درمان با مهارکننده‌های P2 Y 12 برای استفاده برنامه‌ریزی‌شده PCI از PPIها برای کاهش خطر خونریزی دستگاه گوارش جراحی برنامه‌ریزی‌شده که نیاز به قطع مهارکننده P2Y 12 پس از 1 ماه دارد لغو موقت درمان با تیکاگرلور 3 روز قبل از جراحی انتخابی توصیه های جدید 2017 ایجاد خونریزی که نیاز به مداخله پزشک در طول DAPT دارد باید باعث تجدید نظر در نوع و مدت DAPT شود. تصمیم در مورد مدت زمان DAPT نهایی نیست و باید در طول زمان به عنوان انتخاب اولیه تجدید نظر شود. رژیم DAPT انجام می شود ACS و PCI و امتیاز PRECISE-DAPT> 25 درمان دو جزئی به عنوان جایگزینی برای درمان سه جزئی زمانی که خطر هموراژیک از خطر ایسکمیک بیشتر است استفاده از DAPT در طی 6 ماه در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر پایدار تحت درمان با یک بالون با پوشش دارویی در بیماران P در بیمارانی که CBC دریافت می کنند، لازم است احتمال قطع درمان ضد پلاکتی پس از 12 ماه در نظر گرفته شود.استفاده زودهنگام از تیکاگرلور/کلوپیدوگرل برای تاکتیک های تهاجمی در بیماران مبتلا به ACS. ST ارزیابی روتین عملکرد پلاکت برای تنظیم درمان استفاده از تیکاگرلور 60 میلی گرم دو بار در روز بیش از سایر مهارکننده های P 2 Y 12 در صورت ادامه DAPT> 12 ماه پس از MI مفاهیم جدید / تجدید نظر شده استنت فلزی و مدت زمان DAP تغییر بین مهارکننده های P 2 Y 12 مقیاس خطر بر اساس مدت زمان DAPT - مقیاس DAPT دقیق - مقیاس DAPT پروفایل های خاص بیمار - تعریف PCI از نظر فنی دشوار - مشخصات نامطلوب برای درمان CBC و ATT - عوامل جنسیتی بسته به جنسیت و جمعیت بیماران خاص مدت زمان DAPT در بیماران بدون استنت - استراتژی مدیریت محافظه کارانه - CABG یا جراحی قلب درمان ضد انعقاد و DAPT - شرایط حاد و مزمن - تجویز رژیم های III IIb I IIa PPI - مهارکننده های پمپ پروتون، KLA - ضد انعقاد خوراکی Valgimigli M. et al. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.2

استفاده از مقیاس های خطر به عنوان مبنایی برای تصمیم گیری در مورد مدت درمان ضد پلاکتی توصیه ها می توان به استفاده از مقیاس های خطر طراحی شده برای ارزیابی مزایا و خطرات دوره های مختلف سطح شواهد کلاس DAPP IIb A Valgimigli M. et al. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

انتخاب مهارکننده P 2 Y 12 و زمان شروع درمان توصیه ها برای بیماران مبتلا به ACS، در صورت عدم وجود موارد منع مصرف، توصیه می شود از تیکاگرلور (دوز بارگیری 180 میلی گرم، دوز نگهدارنده 90 میلی گرم 2 دور در روز) علاوه بر آسپرین استفاده شود. بدون در نظر گرفتن استراتژی اولیه درمان، از جمله بیماران تحت درمان با کلوپیدوگرل (که در صورت شروع تیکاگرلور باید قطع شود) در بیماران مبتلا به ACS و PCI برنامه ریزی شده، پراسوگرل (دوز بارگیری 60 میلی گرم، دوز روزانه 10 میلی گرم) علاوه بر آسپرین توصیه می شود. بیمارانی که قبلاً درمان با مهارکننده P 2 Y 12 با OKSbp دریافت نکرده‌اند. ST یا imp. ST، در ابتدا به صورت محافظه کارانه تجویز شد، اما بعداً نشانه هایی برای PCI یا در بیماران مبتلا به UTI داشت. ST که به آنژیوگرافی کرونر فوری نیاز دارند، مشروط بر اینکه خطر بالای خونریزی تهدید کننده زندگی یا سایر موارد منع مصرف وجود نداشته باشد سطح شواهد کلاس I B I B Valgimigli M. et al. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

انتخاب بازدارنده P 2 Y 12 و زمان شروع درمان (ادامه) توصیه ها شروع زودهنگام درمان با مهار کننده P 2 Y 12 برای بیماران با آناتومی شناخته شده عروق کرونر و تصمیم در مورد PCI و همچنین برای بیماران مبتلا به UTI توصیه می شود. ST در بیماران مبتلا به ACS. ST و مدیریت تهاجمی تیکاگرلور (دوز بارگیری 180 میلی گرم، سپس 90 میلی گرم 2 r / روز) یا کلوپیدوگرل (دوز بارگیری 600 میلی گرم، دوز روزانه 75 میلی گرم) در صورتی که تیکاگرلور امکان پذیر نباشد، باید بلافاصله پس از تایید تشخیص در نظر گرفته شود. با بیماری عروق کرونر پایدار، در صورتی که احتمال وقوع PCI وجود داشته باشد، ممکن است شروع زودهنگام درمان با کلوپیدوگرل در نظر گرفته شود. سطح شواهد کلاس IA IIa C IIb C Valgimigli M. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

انتخاب مهارکننده P 2 Y 12 و زمان شروع درمان (ادامه) توصیه ها کلوپیدوگرل (دوز بارگیری 600 میلی گرم، دوز روزانه 75 میلی گرم) علاوه بر آسپرین در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر پایدار و کاشت استنت کرونر برنامه ریزی شده اندیکاسیون دارد. بیماران مبتلا به ACS که دریافت نمی کنند ممکن است تیکاگرلور یا پراسوگرل دریافت کنند، از جمله آنهایی که سابقه خونریزی داخل جمجمه یا اندیکاسیون درمان CBC در بیماران مبتلا به UTI دارند. به بیماران ST که تحت درمان ترومبولیتیک قرار می گیرند توصیه می شود از کلوپیدوگرل (دوز بارگیری 300 میلی گرم - برای بیماران زیر 75 سال، دوز روزانه 75 میلی گرم) علاوه بر سطح شواهد کلاس آسپرین I A OAC - ضد انعقاد خوراکی Valgimigli M. et al. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

انتخاب مهارکننده P 2 Y 12 و زمان شروع درمان (ادامه) توصیه ها در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر پایدار و PCI برنامه ریزی شده، با در نظر گرفتن خطر ایسکمیک، علاوه بر آسپرین به جای کلوپیدوگرل، درمان با تیکاگرلور یا پراسوگرل ممکن است در نظر گرفته شود (مثلاً مقیاس SYNTAX پرخطر، سابقه ترومبوز استنت، محل و تعداد استنت های کاشته شده) و خطر خونریزی (به عنوان مثال، طبق مقیاس PRECISE-DAPT) بیماران مبتلا به ACS. بیماران ST با آناتومی کرونر ناشناخته برای درمان پراسوگرل توصیه نمی‌شوند. سطح شواهد کلاس IIb C III B Valgimigli M. et al. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

اقدامات برای به حداقل رساندن احتمال خونریزی در طول درمان ضد پلاکتی دوگانه توصیه‌ها برای آنژیوگرافی عروق کرونر و PCI، دسترسی رادیال از طریق شریان فمورال ترجیح داده می‌شود (به شرطی که جراح در چنین روش‌هایی تجربه داشته باشد). 75-100 میلی گرم. توصیه به مصرف همزمان PPIها با DAP ارزیابی روتین فعالیت عملکردی پلاکت به منظور تصحیح درمان ضد پلاکتی قبل یا بعد از استنت گذاری برنامه ریزی شده توصیه نمی شود. al. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

جابجایی بین مهارکننده های خوراکی P 2 Y 12 سطح شواهد کلاس هیچ منع مصرفی برای درمان با تیکاگرلور وجود ندارد. Valgimigli M. و همکاران. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

الگوریتم تعویض بین مهارکننده های خوراکی P 2 Y 12 در شرایط حاد کلاس توصیه های IIb mg 0 و 18 N / A N / A 60 ام اما نه ND ri یا elelefleflesrsl ag rog روی tik id asazy op 24 ساعت قبل از K c روز پس از n P nesressg st oo r l in cl uu t vr n d more opid go men 60 m p o g i Clre rim و dg w o f o s p e r e d n o s p e r e d n o s p e r e d n o s p e r e d n o s p e r e d n o s p e r e d n o s p e r e d n o s p e r e d n o s p e r e d n o s 2 غذا 4 h o N ssd 6 pen 00 ra sie CCULOPI MAEL Ticagrelor ND 180 mg PRASUGREL 24 ساعت پس از آخرین دوز پراسوگرل Prasugrel ND 60 mg TICAGRELOR 24 ساعت پس از آخرین دوز تیکاگرلور ND - دوز بارگیری Valgimigli M. et al. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

الگوریتم سوئیچینگ بین مهارکننده های خوراکی P 2 Y 12 در شرایط مزمن P کلاس توصیه IIb d m 90 بعدی D P موارد o r a to e e 4 h a g r z 2 food ka ere donkey ogr g Ty d h a p d pi 0 m a r / m 2 cclo 60 em a pr ND i or lelerers agro ga tic id horsor zencestor 24 to Kl. توسط بیضه 24 hor PD کمتر به p zy os 10 cl le mg Kl op pr 1 r / 1 r opid ied ogma pr / d id rec og l ma ez rp 24 el pr os h P as le asa D udnp 75 reosm la d Leg oz KLOPIDOGREL CHRONIC STATE Ticagrelor PD 90 mg 2 r / d PRASUGREL ND - دوز بارگیری PD - دوز نگهدارنده 24 ساعت پس از آخرین دوز پراسوگرل پراسوگرل ND 60 میلی گرم تیکاگرلور 24 ساعت پس از آخرین دوز Valimiglimig M. . ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

مدت زمان درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر پایدار که تحت مداخله عروق کرونر از راه پوست قرار گرفته اند سطح شواهد کلاس برای بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر پایدار که تحت کاشت استنت کرونر قرار گرفته اند، DAPT، شامل کلوپیدوگرل علاوه بر آسپرین، تا 6 ماه توصیه می شود. بدون در نظر گرفتن استنت نوع I A صرف نظر از مدت زمان برنامه ریزی شده DAPT، گزینه درمانی ترجیحی استنت دارویی شسته کننده استنت I A IIa B است. توصیه ها در عرض 3 ماه * بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر پایدار تحت درمان با آنژیوپلاستی با بالون باید DAPT را ظرف 6 ماه در نظر بگیرند. * شواهدی برای حمایت از این توصیه از دو مطالعه بدست آمد که در آنها استنت کرونری Endeavor Sprint آزاد کننده Zotarolimus و رژیم DAAT با هم به مدت 3 ماه استفاده شد. Valgimigli M. و همکاران. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

مدت زمان درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر پایدار تحت مداخله عروق کرونر از راه پوست (ادامه) توصیه‌ها IHD با تحمل خوب DAPT، بدون عوارض خونریزی‌دهنده و دارای خطر هموراژیک کم، اما خطر ایسکمیک بالا، می‌توان احتمال ادامه DAPT با کلوپیدوگرل برای بیش از 6 ماه، اما نه بیشتر از 30 ماه، در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر پایدار که یک دوره 3 ماهه دارند، DAPT نگرانی های ایمنی را ایجاد می کند، DAPT را ظرف 1 ماه در نظر بگیرید * سطح شواهد کلاس IIa C IIb A IIb C * DAPT در عرض 1 ماه پس از کاشت استنت کرونری Endeavor Sprint با شوینده Zotarolimus یا سایر استنت های شستشو دهنده دارو انجام می شود، p را کاهش می دهد. ادعای مداخله مجدد، انفارکتوس میوکارد، و به طور متناقضی خطر ترومبوز استنت را در مقایسه با استنت فلزی بدون پوشش با مدت زمان قابل مقایسه AAT کاهش می دهد. هنوز مشخص نیست که آیا این یافته‌ها در مورد سایر استنت‌های شستشوی دارویی فعلی صدق می‌کنند یا خیر. Valgimigli M. و همکاران. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

طول مدت درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونری که تحت مداخله عروق کرونر از راه پوست قرار گرفته‌اند. توصیه‌ها خطر خونریزی (مثلاً خطر PRECISE-DAPT> 25) در بیماران مبتلا به ACS که تحت کاشت استنت کرونر قرار گرفته‌اند و خطر خونریزی بالایی دارند (مثلاً PRECISE) -خطر DAPT> 25)، قطع درمان با مهارکننده P 2 Y باید 12 پس از 6 ماه استفاده در نظر گرفته شود در بیماران مبتلا به ACS تحت درمان با چارچوب عروقی زیست تخریب پذیر، DAPT باید برای حداقل 12 ماه سطح شواهد کلاسی IA IIa B در نظر گرفته شود. IIa C Valgimigli M. و همکاران. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

طول مدت درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماران سندرم کرونری حاد تحت مداخله عروق کرونر از راه پوست (ادامه) سطح شواهد کلاس در بیماران مبتلا به ACS که به خوبی با DAPT بدون ایجاد عوارض هموراژیک تحمل می شوند، ادامه DAPT برای بیش از 12 ماه ممکن است در بیماران IIb A Y در نظر گرفته شود. با MI و خطر بالای حوادث ایسکمیک که توسط DAPT بدون ایجاد عوارض خونریزی دهنده به خوبی تحمل می شود، تیکاگرلور 60 میلی گرم 2 بار در روز علاوه بر آسپرین برای بیش از 12 ماه ممکن است به کلوپیدوگرل یا پراسوگرل IIb B ترجیح داده شود. و همکاران ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

الگوریتم درمان ضد پلاکتی دوگانه نشان‌دهنده درمان (DAP) برای درمان بیمارانی که تحت درمان از راه پوست قرار می‌گیرند دستگاه کرونری استفاده شده زمان 1 ماه مداخله کرونری از راه پوست بیماری عروق کرونر پایدار ACS خطر خونریزی زیاد خیر 6 ماه DAP خطر خونریزی زیاد خیر بله 1 ماه DAP یا بله یا 6 ماه DAP 3 ماه DAP> 12 ماه DAP 3 ماه یک اسید استیل سالیسیلیک C کلوپیدوگرل R پراسوگرل T Ticagrelor 6 ماه ادامه DAP> 6 ماه 12 ماه یا 30 ماه DES - استنت شستشوی دارو BMS - استنت فلزی برهنه DCB - دارو بالون پوشش دار BRS - قاب زیست تخریب پذیر ادامه DAT> 16

الگوریتم درمان ضد پلاکتی دوگانه (DAP) برای بیماران تحت مداخله عروق کرونر از راه پوست مداخله عروق کرونر از راه پوست اندیکاسیون برای درمان ACS بیماری عروق کرونر پایدار دستگاه مورد استفاده خطر خونریزی زیاد خیر بله یا زمان یا 1 ماه DAP 1 ماه A 6 ماه DAP اسید استیل سالیسیلیک m با کلوپیدوگرل 1 R پراسوگرل T ticagrelor DES - استنت شستشوی دارو، BMS - استنت فلزی برهنه، DCB - بالون پوشش داده شده با دارو، BRS - چارچوب عروقی زیست تخریب پذیر Valgimigli M. et al. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.17

الگوریتم درمان ضد پلاکتی دوگانه (DAP) در بیماران تحت مداخله عروق کرونر از راه پوست (ادامه) 3 ماه DAP 3 ماه 12 ماه DAP> 12 ماه DAP بیماری عروق کرونر پایدار ACS 6 ماه ادامه DAP 12 ماه> 6 خطر بالای خونریزی ماه خطر بالا خونریزی یا 30 ماه ادامه DAPT> 12 ماه در بیماران با MI قبلی A استیل سالیسیلیک اسید C کلوپیدوگرل P پراسوگرل T ticagrelor Valgimigli M. et al. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.18

درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر پایدار یا ناپایدار که تحت عمل جراحی قلب قرار گرفته‌اند. توصیه‌ها به تیم قلب و عروق توصیه می‌شود خطرات ایسکمیک و هموراژیک را در هر مورد ارزیابی کنند و بر اساس این اطلاعات، در مورد زمان CABG و همچنین استراتژی درمان ضد پلاکتی. در مورد بیمارانی که آسپرین دریافت می‌کنند و نیاز به جراحی قلب انتخابی دارند، توصیه می‌شود مصرف آسپرین را به میزان کم ادامه دهند. دوز روزانهبه بیمارانی که پس از کاشت استنت کرونری DAPT دریافت کرده‌اند و متعاقباً نیاز به جراحی قلب داشتند، توصیه می‌شود که درمان با مهارکننده P2Y12 را پس از جراحی از سر بگیرند، به‌محض اینکه ایمن تلقی شد، به طوری که DAPT تا رسیدن به مدت زمان توصیه‌شده درمان ادامه یابد. سطح شواهد کلاس IC IIa C Valgimigli M. et al. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر پایدار یا ناپایدار که تحت عمل جراحی قلب قرار گرفته‌اند (ادامه) توصیه‌ها در مورد بیماران مبتلا به ACS (ST-ACS یا STEMI) که DAPT دریافت کرده‌اند و تحت CABG قرار می‌گیرند و نیازی به درمان طولانی مدت OAC ندارند. توصیه می شود پس از جراحی، به محض اینکه ایمن تلقی شد، درمان با مهارکننده P 2 Y 12 از سر گرفته شود و در مورد بیمارانی که تحت درمان با مهارکننده P 2 Y 12 هستند و برای جراحی قلب انتخابی برنامه ریزی شده اند، درمان را تا 12 ماه ادامه دهید. احتمال به تعویق انداختن عمل برای چند روز پس از قطع درمان باید در نظر گرفته شود: حداقل 3 روز پس از قطع تیکاگرلور، در مورد کلوپیدوگرل به مدت 5 روز و در صورت قطع پراسوگرل به مدت 7 روز. در مورد بیمارانی که بعد از CABG قبلی MI داشته اند و خطر خونریزی شدید بالایی دارند (به عنوان مثال، نتیجه در مقیاس PRECISE - DAPT حداقل 25)، باید به قطع درمان با مهارکننده P 2 Y 12 پس از 6 ماه توجه شود. برنامه های کاربردی کلاس شواهد سطح I C IIa B IIa C OAC - ضد انعقاد خوراکی. Valgimigli M. و همکاران. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر پایدار یا ناپایدار که تحت عمل جراحی قلب قرار گرفته‌اند (ادامه) توصیه‌ها امکان ارزیابی فعالیت عملکردی پلاکت‌ها برای تصمیم‌گیری در مورد زمان انجام عمل جراحی قلب در بیمارانی که اخیراً مهارکننده‌های P 2 Y دریافت کرده‌اند. با سابقه MI و CABG و خطر پیش آگهی بالای حوادث ایسکمیک که DAPT را بدون عوارض خونریزی دهنده به خوبی تحمل کردند، ممکن است DAPT را برای بیش از 12 ماه، تا یک نقطه زمانی 36 ماهه، سطح شواهد کلاس IIb B IIa C Valgimigli M در نظر بگیرند. و همکاران ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

الگوریتم درمان ضد پلاکتی دوگانه (DAP) در بیماران مبتلا به ACS و بای پس عروق کرونر برنامه ریزی شده بیماران مبتلا به ACS و CABG برنامه ریزی شده خطر خونریزی بالا زمان از شروع درمان خیر 1 ماه یا 3 ماه 12 ماه DAP بله یا 6 ماه DAP اسید استیل سالیسیلیک کلوپیدوگرل 6 ماه پراسوگرل زمان از شروع درمان Ticagrelor 6 ماه 12 ماه 30 ماه یا گزینه های درمانی ذکر شده در یک خط بر اساس حروف الفبا مرتب شده اند، هیچ ترجیحی وجود ندارد مگر اینکه خلاف آن ذکر شده باشد ادامه DAPT> 12 ماه در بیماران مبتلا به MI قبلی Valgimigli M. et al. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

طول مدت درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماران مبتلا به سندرم کرونر حاد و تاکتیک‌های مدیریت محافظه‌کارانه توصیه‌ها در بیماران مبتلا به ACS که فقط درمان محافظه‌کارانه دریافت کرده‌اند، توصیه می‌شود که درمان با مهارکننده P2Y 12 (تیکاگرلور یا کلوپیدوگرل) به مدت 12 ماه ادامه یابد. تیکاگرلور به کلوپیدوگرل ترجیح داده می شود، مگر اینکه خطر خونریزی از مزایای بالقوه از نظر کاهش خطر حوادث ایسکمیک بیشتر باشد در بیماران مبتلا به ACS که درمان محافظه کارانه دریافت کرده اند و خطر خونریزی بالایی دارند (به عنوان مثال، خطر در مقیاس PRECISE-DAPT > 25)، DAPT باید برای حداقل 1 ماه سطح شواهد کلاس I A IB IIa C Valgimigli M. et al. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

طول مدت درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونری و تاکتیک های مدیریت محافظه کارانه (ادامه) عوارض، درمان با تیکاگرلور 60 میلی گرم در 2 دور در روز علاوه بر آسپرین برای بیش از 12 ماه تا 36 ماه ممکن است IIb B در نظر گرفته شود. سابقه انفارکتوس میوکارد که تحت عروق کرونر قرار نگرفته اند ممکن است تیکاگرلور مصرف کنند، ادامه مصرف کلوپیدوگرل علاوه بر آسپرین ممکن است بیش از 12 ماه در نظر گرفته شود IIb C پراسوگرل برای بیماران مبتلا به ACS و مدیریت دارو توصیه نمی شود. درمان III B توصیه ها Valgimigli M. et al. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

الگوریتم درمان ضد پلاکتی دوگانه (DAPT) در بیماران مبتلا به سندرم کرونری حاد و تاکتیک های مدیریت محافظه کارانه بیماران مبتلا به ACS و تاکتیک های مدیریت محافظه کارانه خطر خونریزی بالا زمان از شروع درمان 1 ماه 3 ماه خیر بله یا> 1 ماه DAPT 12 ماه DAPT اسید استیل سالیسیلیک کلوپیدوگرل 6 ماهه تیکاگرلور گزینه‌های درمانی فهرست‌شده در یک خط بر اساس حروف الفبا مرتب شده‌اند، هیچ ترجیحی وجود ندارد، مگر اینکه به طور دیگری ذکر شده باشد. ESC 2017 به روز رسانی متمرکز بر درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماری عروق کرونر، که با همکاری EACTS توسعه یافته است. مجله قلب اروپا 2017 - doi: 10.1093 / eurheart / ehx 419.

دستورالعمل های اروپایی برای درمان بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد با افزایش قطعه ST (2017)

درمان ضد پلاکتی در بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد با افزایش قطعه ST و سطح شواهد کلاس PCI اولیه آسپرین (خوراکی یا IV، در صورت دشوار بودن بلع) باید در اسرع وقت برای همه بیماران تجویز شود، مگر اینکه I B درمان ضد پلاکتی دوگانه آسپرین به همراه تیکاگرلور یا پراسوگرل منع شود. (اگر تیکاگرلور یا پراسوگرل در دسترس نیست یا منع مصرف دارد، کلوپیدوگرل) به مدت 12 ماه در صورت عدم افزایش خطر خونریزی توصیه می شود. I А توصیه های Ibanez B. راهنمای ESC 2017 برای مدیریت انفارکتوس حاد میوکارد در بیمارانی که با افزایش قطعه ST مراجعه می کنند. Eur Heart J 2017 - doi: 10.1093 / eurheartj / ehx 393

درمان ضد پلاکتی دوگانه حمایتی در بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد با افزایش قطعه ST توصیه‌ها درمان ضد پلاکتی با آسپرین با دوز پایین (100-75 میلی‌گرم) در بیمارانی که در معرض خطر بالای عوارض شدید خونریزی هستند، قطع درمان با مهارکننده‌های P 2 Y 12 پس از 6 توصیه می‌شود. ماه باید در نظر گرفته شود بیماران با خطر ایسکمیک بالا * که DAPT را به خوبی بدون عوارض خونریزی تحمل می کنند، DAPT به شکل تیکاگرلور 60 میلی گرم 2 بار در روز علاوه بر آسپرین ممکن است برای بیش از 12 ماه تا 3 سال سطح شواهد کلاس IA IIa در نظر گرفته شود. B IIb B * به عنوان سن > 50 سال و وجود حداقل یکی از عوامل اضافی خطر ایسکمیک بالا تعریف می شود: سن 65 سال یا بیشتر. دیابت که نیاز به درمان دارویی دارد؛ MI قبلی؛ بیماری عروق کرونر چند رگ؛ اختلال مزمن عملکرد کلیه، که بر اساس مقادیر کلیرانس کراتینین محاسبه شده تعیین شد.

برگشت به شماره

سوالات مبرم بی پاسخ، یا بیمار چه مدت باید کلوپیدوگرل را پس از استنت گذاری عروق کرونر مصرف کند؟

نویسنده: O.N. لازارنکو، آکادمی ملی پزشکی تحصیلات تکمیلی به نام P.L. Shupik، وزارت بهداشت اوکراین، بخش قلب و عروق و تشخیص عملکرد. T.A. آلکسیوا، موسسه فیزیک فلزات به نام V.G. آکادمی ملی علوم کوردیوموف اوکراین، گروه علوم مواد پزشکی

نسخه چاپی

در سال 1986، اولین استنت کرونر در تولوز توسط Jacques Puell کاشته شد، که باعث ایجاد مشکل جدیدی در جراحی اندوواسکولار - ترومبوز استنت (TC) شد، که فراوانی آن قبل از ظهور و توسعه درمان ضد پلاکتی دوگانه به 9٪ رسید.

چرا برای پیشگیری از ترومبوز پس از استنت گذاری به درمان ضد پلاکت دوگانه نیاز است؟

ترومبوز استنت اغلب در ماه اول پس از استنت گذاری ایجاد می شود و معمولاً با انفارکتوس میوکارد Q (MI) یا مرگ بیمار به پایان می رسد. با بهبود تدریجی فناوری کاشت استنت و دریافت اجباری درمان ضد پلاکتی دوگانه (آسپرین + تینوپریدین) به مدت 1 ماه و به دنبال آن ادامه مصرف آسپرین بدون محدودیت زمانی، میزان بروز TS به 1 درصد قابل قبول کاهش یافت. با توجه به اهمیت مصرف آسپرین، آنتاگونیست های گیرنده IIb/IIIa باید در موارد آلرژی شناخته شده در طول مداخله عروق کرونر از راه پوست (PCI) استفاده شود. همچنین پروتکل های مختلفی برای غلبه بر حساسیت زدایی ASA وجود دارد واکنش های آلرژیک.

اگر نیاز به مصرف آسپرین در طول و بعد از PCI مورد تردید نباشد، دوزی که نسبت کارایی / ایمنی بهینه را فراهم می کند در حال حاضر به طور کامل مشخص نشده است. در حال حاضر با دوز 30 میلی گرم در روز، آسپرین تولید ترومبوکسان A2 را که مکانیسم اصلی کاهش بروز عوارض ترومبوتیک است، مهار می کند. بنابراین، دوز 75 میلی گرم در روز مورد استفاده در عمل بالینی عملا حداکثر اثر فارماکودینامیک را فراهم می کند. بر اساس آخرین توصیه های متخصصان آمریکایی (AHA / ACC / SCAI، 2007)، در طول عمل، مصرف آسپرین اجباری است، اما دوز و مدت زمان مصرف آن هم به نوع استنت و هم به خطر خونریزی در بیمار بستگی دارد. . مدت زمان مصرف کلوپیدوگرل نیز به این دو عامل بستگی دارد.

با توجه به اهمیت درمان ضد پلاکتی دوگانه، توصیه می شود که جراحی انتخابی تا پایان دوره کلوپیدوگرل به تعویق بیفتد. در صورت غیرممکن بودن به تعویق انداختن عمل، توصیه می شود در صورت امکان درمان با آسپرین را ادامه دهید و در اسرع وقت مصرف کلوپیدوگرل را از سر بگیرید.

اخیراً در ارتباط با ظهور داده هایی که نشان دهنده افزایش احتمالی در بروز ترومبوز دیررس پس از کاشت استنت های دارویی است، توجه ویژهبه درمان ضد پلاکتی داده می شود. شایع ترین دلیل قطع دارو ایجاد اختلالات مختلف گوارشی به دلیل اثر تحریک کننده آسپرین بر مخاط معده است که می تواند به صورت احساس ناراحتی در ناحیه شکم، سوزش سر دل، حالت تهوع و غیره ظاهر شود. مصرف طولانی مدت و بدون محدودیت زمانی، افزایش تقاضا برای تحمل دارو را ایجاد می کند. این مشکل با ایجاد فرم های امن تر قابل حل است. آنتی اسیدهای غیر قابل جذب اغلب برای درمان زخم معده استفاده می شود.

اگر بیمار درمان ضد پلاکتی دوگانه را متوقف کند چه اتفاقی می افتد؟

قطع درمان ضد پلاکتی عامل مهمی در ایجاد ترومبوز دیررس در بیماران دارای استنت "برهنه" (HMS) است. در یک مطالعه روی بیماران مبتلا به TS دیررس ثبت شده از طریق آنژیوگرافی، هیچ یک از بیمارانی که درمان ضد پلاکتی دوگانه را ادامه دادند، دچار ترومبوز نشدند. در مطالعه 9 ماهه دیگری که 14 مورد ترومبوز تحت حاد و 15 مورد ترومبوز دیررس ثبت شد، مهم ترین عامل خطر برای این حوادث قطع زودهنگام داروهای ضد پلاکتی بود که خطر ترومبوز را 90 برابر افزایش داد. به نظر می رسد که قطع زودهنگام درمان دوگانه ضد پلاکتی یک عامل خطر مهم برای ترومبوز تحت حاد و دیررس در رجیستری بیمارانی است که استنت شستشوی دارو در محل دوشاخه رگ دریافت کرده اند - افزایش 17 برابری در خطر.

آیزنشتاین در تجزیه و تحلیل یک رجیستری بزرگ از 4666 بیمار که تحت استنت گذاری در بیمارستانی در ایالات متحده قرار گرفتند، نشان داد که مصرف طولانی مدتتیانوپیریدین ها در بیماران مبتلا به HMS تاثیری بر بروز مرگ و میر و انفارکتوس میوکارد ندارند. با این حال، در بیمارانی که استنت‌های کاشته‌شده با دارو کاشته شده‌اند، مصرف کلوپیدوگرل برای بیش از 6 و 12 ماه منجر به کاهش قابل‌توجهی هم در مرگ و هم در مرگ ترکیبی / نقطه MI شد.

علاوه بر این، علیرغم دریافت درمان دوگانه، در برخی از بیماران، به دلیل دوز ناکافی، اثر ضد پلاکتی کافی مشاهده نمی شود. تداخلات دارویی، تفاوت در اثر دارو در سطح گیرنده، افزایش سهم سایر مسیرهای فعال سازی پلاکتی. مطالعات متعدد نقش مهمی در پاتوژنز مقاومت به کلوپیدوگرل TS نشان داده‌اند.

ایجاد مقاومت به آسپرین و کلوپیدوگرل. چه باید کرد؟

در گروهی از بیمارانی که تحت PCI برنامه ریزی شده قرار گرفتند (75٪ از استنت های دارویی استفاده می کردند)، افزایش تجمع پلاکتی قبل از استنت گذاری منجر به افزایش فراوانی حوادث ایسکمیک در 12 ماه آینده شد. در عین حال، مقاومت ترکیبی به آسپرین و کلوپیدوگرل بسیار رایج است. در افراد مقاوم به آسپرین، در 47.4 درصد موارد، مقاومت به کلوپیدوگرل نیز مشاهده شد. این ممکن است دلیل ایجاد TS، با وجود مصرف درمان ضد پلاکتی باشد. در یک مطالعه، 14 نفر از 61 بیمار (23%) علیرغم دریافت درمان ضد پلاکتی دوگانه دچار TS دیررس شدند، در حالی که تنها 26% (16 بیمار) در زمان شروع TS دیررس داروهای ضد پلاکتی دریافت نکردند. در 31 بیمار، TS دیررس هنگام مصرف آسپرین ایجاد شد و در اکثریت قریب به اتفاق (97٪) پس از پایان دوره توصیه شده مصرف کلوپیدوگرل رخ داد.

طبق مطالعه CHARISMA، درمان طولانی مدت ضد پلاکتی دوگانه منجر به کاهش حوادث ایسکمیک در بیماران مبتلا به آتروترومبوز و کسانی که عوامل خطر برای ایجاد آن دارند، نمی شود. این درمان با افزایش خطر خونریزی همراه بود. در مطالعه CREDO، که شامل بیماران با استفاده انتخابی از PCI و HMS بود، هیچ تفاوتی در نقطه پایانی ترکیبی مرگ / MI بین گروه‌های کلوپیدوگرل و دارونما (همه آسپرین) در 1 و 6 ماه وجود نداشت. بنابراین، موضوع مصرف کلوپیدوگرل برای مدت طولانی‌تر پس از PCI نسبت به آنچه در حال حاضر توصیه می‌شود، همچنان باز است. یکی از راه های ممکنغلبه بر TS دیررس، استفاده از مهارکننده‌های قوی‌تر از کلوپیدوگرل، مهارکننده‌های تجمع پلاکت‌ها، مانند پراسوگرل است.

در مطالعه TRITON-TIMI 38، در یک جمعیت عمومی 13608 بیمار مبتلا به سندرم حاد کرونری متوسط ​​تا پرخطر (ACS)، پراسوگرل منجر به کاهش بیشتر در خطر حوادث ایسکمیک در مقایسه با کلوپیدوگرل شد، اگرچه با یک افزایش خطر خونریزی تجزیه و تحلیل جداگانه ای از 12844 بیمار که در طول مطالعه تحت استنت گذاری قرار گرفتند، انجام شد. از این میان، 5743 بیمار استنت دارویی دریافت کردند و 6461 بیمار فقط از HMS استفاده کردند. در مقابل پس‌زمینه پراسوگرل، بروز عوارض قلبی عروقی، انفارکتوس میوکارد غیرکشنده، و حوادث حاد عروق مغزی در بیماران مبتلا به ACS با کاشت هر دو استنت HMS و داروساز کاهش یافت. استفاده از پراسوگرل همچنین باعث کاهش بروز طبقه بندی ARC خاص بدون توجه به نوع استنت شد، با این حال، خونریزی های مکرر مشاهده شد.

تأثیر کلوپیدوگرل بر استنت گذاری با استنت های فلزی و روکش دار. تفاوت در چیست؟

کلوپیدوگرل پس از استفاده طولانی مدت در بیمارانی که استنت‌های کاشته شده دارویی دارند، توجه پزشکان را به خود جلب کرده است. هنگام نصب استنت های پوشش داده شده با داروهای ضد تکثیر، تجویز طولانی مدت درمان ضد پلاکتی دوگانه توصیه می شود. به ویژه، هنگام استنت گذاری با پروتزهایی که سیرولیموس را آزاد می کنند، مدت مصرف کلوپیدوگرل باید حداقل 3 ماه و پس از کاشت استنت های پوشش داده شده با پاکلیتاکسل، حداقل 6 ماه باشد. با این حال، تعدادی از مطالعات مشاهده‌ای اخیر نشان داده‌اند که حتی چنین رژیم‌های درمانی ممکن است برای جلوگیری از ترومبوز دیررس کافی نباشد.

گروهی از دانشمندان آمریکایی از مرکز قلب دوک مطالعه‌ای را بر روی جمعیتی از بیمارانی انجام دادند که به‌طور متوالی برای اولین PCI با استفاده از HMS (از سال 2001 تا 31 ژوئیه 2005) یا استنت‌های حاوی دارو (از 1 آوریل)، در مرکز بستری شدند. 2003 تا 31 ژوئیه 2005).

بیماران مبتلا به ناهنجاری های مادرزادیقلب، ضایعات دریچه ای متوسط ​​تا شدید، قبلا انجام PCI و بای پس عروق کرونر و با تنگی قابل توجه (≥ 75٪) تنه چپ شریان کرونر. پیگیری در 7 سپتامبر 2006 به پایان رسید، بنابراین حداقل 12 ماه برای هر شرکت کننده در مطالعه تشکیل شد. دو رویداد اصلی، مرگ و میر و MI غیر کشنده، و استفاده از دو دارو، آسپرین و کلوپیدوگرل مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. نتایج بالینی در صورت مرگ یا بر اساس تشخیص پزشک معالج در صورت ابتلا به MI توسط کمیته مرکزی تایید شد. استفاده از عوامل ضد پلاکتی با مصاحبه با بیماران در بازدیدهای بعدی 6، 12 و 24 ماه پس از PCI تعیین شد. انطباق با درمان ضد پلاکتی تأیید نشده است. دو نقطه زمانی برای پیگیری مورد استفاده قرار گرفت: 6 ماه استفاده از کلوپیدوگرل (بله / خیر) و 12 ماه استفاده از کلوپیدوگرل (بله / خیر). بیمارانی که در طول 6 ماه اول حوادث عروق کرونر (مرگ، سکته قلبی و عروقی مکرر) را تحمل نکردند به 4 گروه تقسیم شدند: 1) استنت دارویی با کلوپیدوگرل. 2) استنت دارویی بدون کلوپیدوگرل. 3) استنت "برهنه" با کلوپیدوگرل. 4) استنت "برهنه" بدون کلوپیدوگرل. نتایج آنها تا 24 ماه پیگیری پیگیری شد. تجزیه و تحلیل مشابهی در 4 گروه مشابه در بیمارانی که در 12 ماه اول پس از PCI دچار حوادث کرونری نبودند، انجام شد.

از 4666 بیمار HMS، 3165 استنت کاشته شده با دارو - 1501 بیمار - کاشته شدند. پس از 6 ماه، 3609 بیمار بدون عارضه باقی ماندند. هر 4 گروه از نظر سن، جنس و نژاد قابل مقایسه بودند، اما با تفاوت های جزئی در بروز دیابت، نارسایی قلبی، سابقه انفارکتوس میوکارد، سطح درآمد و دفعات مصرف منظم آسپرین. تجزیه و تحلیل چند متغیره (مدل خطر متناسب با توجه به کاکس) نشان داد که در طی 2 سال آینده، بیمارانی که استنت‌های دارویی را دریافت کرده‌اند (گروه 1، n = 637) در مقایسه با بیمارانی که استنت‌های مشابهی داشتند، به طور قابل‌توجهی کمتر در معرض خطر رویدادهای بالینی بودند. کلوپیدوگرل (گروه 2، n = 579): به ترتیب 2 در مقابل 5.3٪ - برای مرگ (نسبت خطر [RR] 2.43؛ p = 0.03) و 3.1 در مقابل 7.2٪ - برای نقطه ترکیبی (RR 1.93؛ p = 0.02) با یک فراوانی قابل مقایسه MI (1.3 در مقابل 2.6٪؛ p = 0.24). هنگام مقایسه هر دو گروه از بیماران مبتلا به HMS (گروه 3، n = 417، در مقابل گروه 4، n = 1976)، استنت های داروساز با کلوپیدوگرل و HMS با کلوپیدوگرل (گروه 1 در مقابل گروه 3) تفاوتی در نتایج بالینی وجود نداشت. فقط هنگام مقایسه گروه استنت های داروساز با کلوپیدوگرل با گروه HMS با کلوپیدوگرل، تفاوت های آماری معنی داری به نفع گروه 1 از نظر مرگ و میر (01/0 = p) و نقطه ترکیبی (02/0 = p) مشاهده شد. 12 ماه پس از PCI، 2518 بیمار بدون عارضه باقی ماندند. شرکت کنندگان در هر 4 گروه از نظر جنسیت، سن، نژاد و وضعیت اجتماعی-اقتصادی همسان شدند. در تجزیه و تحلیل چند متغیره، بیماران گروه 1 (n = 252) مجدداً خطر مرگ و نقطه ترکیبی (مرگ / MI) کمتری نسبت به بیماران گروه 2 (n = 276): به ترتیب 0 در مقابل 3.5٪ (0.004 = p) و 0 در مقابل 4.5٪ (ص< 0,001), но уже с меньшим риском развития нефатального ИМ (0 против 1,0 %; р = 0,047). Вновь не обнаружено различий по клиническим исходам между 3-й (n = 346) и 4-й (n = 1644) группами. Однако между группой drug-eluting стентов с клопидогрелем и группой ГМС с клопидогрелем выявлено значимое преимущество в пользу первых по частоте смерти (0 против 3,3 %; р = 0,002) и комбинированного исхода (0 против 4,7 %; р < 0,001). Эффективность drug-eluting стентов с клопидогрелем в сравнении с ГМС без клопидогреля оставалась достоверной по всем клиническим точкам (для смертности — 0 против 2,7 %; для ИМ — 0 против 0,9 %; для точки смерть/ИМ — 0 против 3,6 %; все р < 0,001). Внесение поправки на использование аспирина не изменило основных результатов проведенного анализа .

نتایج این مطالعه مشاهده‌ای نشان می‌دهد که بیماران کاشته‌شده با داروی استنت که درمان طولانی‌مدت کلوپیدوگرل را دریافت می‌کنند، پیش‌آگهی طولانی‌مدت بهتری نسبت به همتایان بدون استفاده طولانی‌مدت دارو دارند. محققان بر این باورند که احتمال زیادی وجود دارد که همه بیمارانی که استنت شستشوی دارو دارند باید حداقل 12 ماه پس از PCI کلوپیدوگرل مصرف کنند. در عین حال، HMS ممکن است انتخاب مناسب تری برای بیمارانی باشد که قادر به مصرف کلوپیدوگرل برای مدت طولانی نیستند. دانشمندان استدلال می کنند که برای تعیین مدت زمان بهینه درمان با کلوپیدوگرل پس از PCI با کاشت استنت دارویی، به یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده فوری نیاز است. در چنین کارآزمایی، نویسندگان پیشنهاد می‌کنند که نتایج 3 گروه از شرکت‌کنندگان را در طول 3 سال مقایسه کنند: با قطع کلوپیدوگرل در 12، 24 و 36 ماه، که نیاز به ثبت‌نام تقریباً 10000 بیمار دارد.

در مورد تعامل کلوپیدوگرل و استاتین ها. نقش ایزوآنزیم سیتوکروم CYP3A4 چیست؟

تقریباً برای همه بیماران پس از قرار دادن استنت استاتین تجویز می شود. اخیراً، ادبیات به طور گسترده ای در مورد این سوال در مورد تعامل احتمالی کلوپیدوگرل و آتورواستاتین در سطح CYP3A4 بحث شده است (شکل 1). کلوپیدوگرل ضد پلاکتی یک پیش دارویی است که توسط CYP3A4 به 2-اکساکلوپیدوگرل فعال متابولیزه می شود که گیرنده های ADP پلاکتی را مسدود می کند. علاوه بر این، ثابت شده است که هر چه فعالیت CYP3A4 بیشتر باشد، اثر ضد پلاکتی کلوپیدوگرل بارزتر است. بنابراین، مهار CYP3A4 (به عنوان مثال، توسط کتوکونازول) به طور قابل توجهی اثر ضد پلاکتی کلوپیدوگرل را در صورت استفاده در دوزهای کوچک و بزرگ کاهش می دهد.

آتورواستاتین مهارکننده ردوکتاز HMG-CoA نیز توسط CYP3A4 متابولیزه می شود، اما به متابولیت های غیرفعال تبدیل می شود. متابولیت‌های فعال لوواستاتین و سیمواستاتین (اسیدهای هیدروکسی ب) به متابولیت‌های غیرفعال تبدیل می‌شوند. برای اولین بار، تعامل آتورواستاتین و کلوپیدوگرل در مطالعه توسط T. Clarke و همکارانش توضیح داده شد. در شرایط آزمایشگاهی، بر روی میکروزوم های کبد انجام می شود. نشان داد که آتورواستاتین تبدیل زیستی کلوپیدوگرل به 2-اکساکلوپیدوگرل فعال را تا 90٪ مهار می کند. نویسندگان این پدیده را با وجود رقابت "متابولیک" بین کلوپیدوگرل و متابولیت b-hydroxy acid آتورواستاتین برای CYP3A4 توضیح می دهند.

در همان زمان W. Lau و همکاران. نشان داد که آتورواستاتین به طور قابل توجهی اثر ضد پلاکتی کلوپیدوگرل را در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر (CHD) پس از استنت گذاری عروق کرونر کاهش داد. در همان زمان، پراواستاتین چنین اثری را نداشت.

در مطالعه ای توسط N. Neubauer و همکاران. نشان داد که استفاده قبلی از استاتین‌های متابولیزه شده توسط CYP3A4 (لوواستاتین، سیمواستاتین و آتورواستاتین) در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر باعث سرکوب کمتر تجمع پلاکتی ناشی از ADP در هنگام استفاده از کلوپیدوگرل در روز اول می‌شود.

تجزیه و تحلیل زیرگروهی همان مطالعه CREDO هیچ تفاوتی را در اثر کلوپیدوگرل بر نقاط پایانی در گروهی از افرادی که استاتین‌های متابولیزه شده توسط CYP3A4 (آتورواستاتین، سیمواستاتین، لوواستاتین، سریواستاتین) دریافت می‌کنند و در گروه افرادی که استاتین‌هایی دریافت می‌کنند که توسط CYP3A4 متابولیزه نشده‌اند، نشان نداد. ) (فلوواستاتین ...

از سال 2004 ، انتشار مجموعه ای از آثار آغاز شد که وجود تعامل بین آتورواستاتین و کلوپیدوگرل را کاملاً رد کرد. بنابراین، J. Mitsios و همکاران. هیچ تفاوتی در اثر ضد پلاکتی کلوپیدوگرل با استفاده طولانی مدت آن (5 هفته) در بیماران مبتلا به ACS که آتورواستاتین یا پراواستاتین مصرف می کردند (با CYP3A4 متابولیزه نمی شوند) مشاهده نشد.

داده های مشابهی در مطالعات M. Piorkowski و همکاران به دست آمد. و اس. اسمیت و همکاران. در بیماران پس از استنت گذاری عروق کرونر، R. Wenaweser et al. در بیماران مبتلا به TS عروق کرونر، Y. Han در بیماران مبتلا به ACS که تحت استنت گذاری عروق کرونر قرار گرفتند. مطالعه V. Serebruany اثر کلوپیدوگرل را بر عملکرد پلاکت ها (19 ویژگی آگرگومتری بررسی شد) در گروه هایی از بیماران مبتلا به استنت های کرونری، مصرف آتورواستاتین، مصرف سایر استاتین ها و عدم مصرف استاتین ها مقایسه کرد. مشخص شد که در این گروه ها پویایی شاخص های عملکرد پلاکتی در طول درمان با کلوپیدوگرل تفاوتی نداشت. O. Gorchakova و همکاران. هیچ تفاوتی در اثر ضد پلاکتی کلوپیدوگرل با دوز بالای 600 میلی گرم در روز در بیماران قبل از استنت گذاری عروق کرونر، مصرف استاتین ها (آتورواستاتین، سیمواستاتین) و عدم مصرف آنها نشان نداد. در این زمینه، نتایج مطالعه S. Gulec و همکاران غیرمنتظره به نظر می رسند. ... نویسندگان اثر درمان با کلوپیدوگرل را بر خطر ابتلا به میونکروز (با افزایش سطح تروپونین T بالای 0.1 نانوگرم در میلی لیتر) پس از استنت گذاری عروق کرونر در گروه هایی از بیماران دریافت کننده آتورواستاتین و سیمواستاتین (114 نفر)، پراواستاتین و فلوواستاتین (37 نفر) مورد مطالعه قرار دادند. و عدم دریافت استاتین (60 نفر). مشخص شد که میونکروز در گروه بیمارانی که آتورواستاتین یا سیمواستاتین دریافت می‌کنند بیشتر از بیمارانی که پراواستاتین یا فلوواستاتین دریافت می‌کنند رخ می‌دهد (41.6 در مقابل 8٪؛ p = 0.004). در گروهی که استاتین دریافت نکردند، بروز میونکروز نیز بیشتر از بیمارانی بود که پراواستاتین یا فلوواستاتین دریافت کردند (32.5 در مقابل 8٪؛ 0.001 = p). نویسندگان این نتایج را با "تضعیف" متقابل اثرات کلوپیدوگرل و آتورواستاتین یا سیمواستاتین به دلیل تعامل رقابتی در سطح CYP3A4 مرتبط می‌دانند. ظاهراً پیامدهای بالینی این پدیده نیز در یک مطالعه بزرگ فارماکوپیدمیولوژیک توسط J. Brophy و همکاران نشان داده شد. که 2927 بیمار پس از استنت گذاری کرونری شامل 727 بیمار کلوپیدوگرل و آتورواستاتین و 2200 بیمار کلوپیدوگرل بدون آتورواستاتین مصرف کردند. بروز عوارض قلبی عروقی (MI، آنژین صدری ناپایدار، مرگ ناگهانی، سکته مغزی، نیاز به عروق مجدد مکرر) طی یک ماه پس از عمل در بیمارانی که آتورواستاتین دریافت کردند (4.54٪) در مقایسه با بیمارانی که آن را دریافت نکردند، بیشتر بود. 3.09٪. با این حال، بروز حوادث قلبی عروقی نامطلوب طی 6 ماه پس از عمل در بیمارانی که آتورواستاتین دریافت کرده و دریافت نکرده اند، تفاوتی نداشت. تجزیه و تحلیل گروهی کارآزمایی بزرگ و چند مرکزی CHARISMA، که شامل 15603 بیمار بود، همچنین هیچ تفاوتی در بروز حوادث نامطلوب قلبی عروقی طی 28 ماه بین بیماران تحت درمان با استاتین‌های متابولیزه شده و غیر متابولیزه شده توسط CYP3A4 مشاهده نکرد.

بنابراین، داده های مربوط به تعامل کلوپیدوگرل و استاتین های متابولیزه شده توسط CYP3A4، از جمله آتورواستاتین، متناقض است. به نظر ما، نتایج تحقیقات "منفی" به این معنا نیست که چنین تعاملاتی اهمیت بالینی ندارند. ظاهراً هنوز یک تعامل وجود دارد، اما این تظاهرات بالینیبه عوامل مختلفی از جمله تغییر فعالیت CYP3A4 بستگی دارد. در حال حاضر V. Kukes et al. مطالعه اهمیت بالینیتداخل کلوپیدوگرل و آتورواستاتین در دوزهای مختلف (10؛ 20؛ 40 و 80 میلی گرم در روز) در بیماران مبتلا به آنژین صدری ناپایدار، بررسی اثر آتورواستاتین بر اثر ضد پلاکتی کلوپیدوگرل با پویایی شاخص های تجمع پلاکتی القایی. آنها فعالیت CYP3A4 را با نسبت 6b-هیدروکسی کورتیزول / کورتیزول در ادرار ارزیابی می کنند.

انجام تحقیقات جدی با مشارکت هر دو واحد درمانی و جراحی برای حل مسئله تجویز طولانی مدت کلوپیدوگرل با توسعه ادبیات روش شناختی که به پزشکان کمک می کند از اشتباهات در موقعیت های بالینی دشوار اجتناب کنند، ضروری است.

مراجع / مراجع

1. Bobrov V.A. لازارنکو O.N. اسمورژفسکی V.I. نانوتکنولوژی در توسعه و تحقیق پوشش‌های استنت مقاوم در برابر ترومبو و ضد تکثیر جدید برای عروق با قطر کوچک. - K. انتشارات "Zdorov'ya Ukrainy"، 2007. - 164 ص.

2. Windecker S. Meier B. ترومبوز دیررس استنت کرونر // گردش خون. - 2007. - جلد. 116 (17). - ص 1952-1965.

3. Moreno R. Fernandez C. Hernandez R. ترومبوز استنت با شوینده دارویی: نتایج حاصل از تجزیه و تحلیل تلفیقی شامل 10 مطالعه تصادفی // J. Am. Coll. کاردیول - 2005. - 45. - ص 954-959.

4. Silberman S. Neukirch-Stoop C. Steg P.G. روش حساسیت زدایی سریع برای بیماران مبتلا به حساسیت بیش از حد آسپرین که تحت استنت گذاری کرونر قرار می گیرند // Am. جی. کاردیول. - 2005. - جلد. 95. - ص 509-510.

5. حامی C. Rodriguez L.A.G. Landolfi R. et al. آسپرین با دوز پایین برای پیشگیری از آتروترومبوز // N. Engl. جی. مد. - 2005. - جلد. 353. - ص 2373-2383.

6. گرینز سی.ال. Bonow R.O. کیسی دی.ای. جونیور و همکاران پیشگیری از قطع زودرس درمان دوگانه ضد پلاکت در بیماران مبتلا به استنت عروق کرونر: یک توصیه علمی از انجمن قلب آمریکا، کالج قلب و عروق آمریکا، انجمن آنژیوگرافی و مداخلات قلب و عروق، کالج جراحان آمریکا، و انجمن دندانپزشکی آمریکا، با نمایندگی از آمریکا کالج پزشکان // J. Am. Coll. کاردیول - 2007. - جلد. 49. - ص 734-739.

7. اسمیت جونیور. جان دبلیو هیرشفلد جونیور آلیس کی. جاکوبز، داگلاس آ. موریسون و دیوید رایتینگ از طرف کمیته نگارش سال 2005، اسپنسر بی کینگ، III، سیدنی سی. ACC / AHA / SCAI 2005 به روز رسانی دستورالعمل برای مداخلات عروق کرونر از راه پوست، دستورالعمل های تمرین، گروه Writing 200 برای مرور شواهد جدید و به‌روزرسانی کالج آمریکایی قلب و کارگروه انجمن قلب آمریکا در سال 2007 به‌روزرسانی متمرکز ACC / AHA / SCAI در سال 2005 به‌روزرسانی دستورالعمل برای مداخلات عروق کرونر از راه پوست // J. Am. Coll. کاردیول - 2008. - جلد. 51. - ص 172-209.

8. Jaffe R. Strauss B.H. ترومبوز دیررس و بسیار دیر استنت های دارویی: مفاهیم و دیدگاه های در حال تکامل // J. Am. Coll. کاردیول - 2007. - جلد. 50 (2). - ص 119-127.

9. Chieffo A. Aranzulla T.C. Colom-bo A. استنت‌های شسته‌کننده دارو: تمرکز بر استنت‌های کرونری شسته‌کننده Cypher sirolimus در درمان بیماران مبتلا به ضایعات دو شاخه شدن // Vasc. مدیریت ریسک سلامت - 2007. - جلد. 3 (4). - ص 441-451.

10. Eisenstein E.L. آنستروم کی.جی. کنگ دی.اف. و همکاران استفاده از کلوپیدوگرل و نتایج بالینی طولانی مدت پس از کاشت استنت با دارو // JAMA. - 2007. - جلد. 297. - ص 159-168.

11. Gurbel P.A. دی چیارا جی تانتری ایالات متحده درمان ضد پلاکتی پس از کاشت استنت های دارویی: مدت زمان، مقاومت، جایگزین ها و مدیریت بیماران جراحی // Am. جی. کاردیول. - 2007. - جلد. 100 (8B). - ص 18M-25M.

12. Daemen J. Serruys P.W. آیا درمان طولانی‌مدت کلوپیدوگرل نتیجه را در بیمارانی که استنت‌های فلزی برهنه یا داروساز دارند، بهبود می‌بخشد؟ // Nat. کلین تمرین قلب و عروق. پزشکی - 2007. - جلد. 4 (6). - ص 302-303.

13. بات دی.ال. فاکس ک.ا. Hacke W. et al. محققین کاریزما کلوپیدوگرل و آسپرین در مقابل آسپرین به تنهایی برای پیشگیری از حوادث آتروترومبوتیک // N. Engl. جی. مد. - 2006. - جلد. 354 (16). - ص 1706-1717.

14. Steinhubl S.R. درمان ضد پلاکت خوراکی دوگانه اولیه و پایدار به دنبال مداخله عروق کرونر از راه پوست: یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده // JAMA. - 2002. - جلد. 288. - ص 2411-2420.

15. Wiviott S.D. Braunwald E. McCa-be C.H. و همکاران TRITON-TIMI 38 محققین. پراسوگرل در مقابل کلوپیدوگرل در بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونری // N. Engl. جی. مد. - 2007. - جلد. 357 (20). - ص 2001-2021.

16. Cutlip D.E. Windecker S. Roxa-na M. نقاط پایانی بالینی در آزمایشات استنت کرونر موردی برای تعاریف استاندارد // گردش خون. - 2007. - جلد. 115. - ص 2344-2351.

17. Eisenstein E.L. آنستروم کی.جی. کنگ دی.اف. و همکاران استفاده از کلوپیدوگرل و نتایج بالینی طولانی مدت پس از کاشت استنت با شستشوی دارو // JAMA. - 2007. - جلد. 297. انتشار آنلاین 5 دسامبر 2006.

18. Lau W.C. Gurbel P.A. واتکینز پی.بی. و همکاران سهم فعالیت متابولیکی سیتوکروم P450 3A4 کبدی در پدیده مقاومت به کلوپیدوگرل // گردش خون. - 2004. - جلد. 109 (2). - ص 166-171.

19. فرید ن.ع. Payne C.D. D.S کوچک و همکاران مهار سیتوکروم P450 3A توسط کتوکونازول بر فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک پراسوگرل و کلوپیدوگرل متفاوت است // Clin. داروسازی آنجا - 2007. - جلد. 81 (5). - ص 735-741.

20. کلارک تی.ا. Waskell L.A. متابولیسم کلوپیدوگرل توسط سیتوکروم P450 3A انسانی کاتالیز می شود و توسط آتورواستاتین // Drug Metab Dispos مهار می شود. - 2003. - جلد. 31 (1). - ص 53-59.

21. Lau W.C. Waskell L.A. واتکینز پی.بی. و همکاران آتورواستاتین توانایی کلوپیدوگرل را در مهار تجمع پلاکتی کاهش می دهد: یک تداخل دارویی جدید // گردش خون. - 2003. - جلد. 107 (1). - ص 32-37.

22. Neubauer H. Gunesdogan B. Hanefeld C. et al. استاتین های لیپوفیل با اثرات مهاری کلوپیدوگرل بر عملکرد پلاکت ها تداخل دارند - مطالعه فلوسیتومتری // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24 (19). - ص 1744-1749.

23. Saw J. Steinhubl S.R. برگر پی.بی. و همکاران کلوپیدوگرل برای کاهش رویدادها در حین مشاهده محققین. عدم وجود تعامل نامطلوب کلوپیدوگرل-آتورواستاتین از تجزیه و تحلیل ثانویه یک کارآزمایی تصادفی شده با کلوپیدوگرل کنترل شده با دارونما // گردش خون. - 2003. - جلد. 108 (8). - ص 921-924.

24. میتسیوس جی.وی. پاپاتاناسیو A.I. رودیس اف.آی. و همکاران آتورواستاتین در صورت مصرف همزمان کلوپیدوگرل به مدت 5 هفته در بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونری بر قدرت ضد پلاکتی تأثیر نمی گذارد // گردش خون. - 2004. - جلد. 109 (11). - ص 1335-1338.

25. Piorkowski M. Weikert U. Schwimmbeck P.L. و همکاران دگرانولاسیون پلاکتی ناشی از ADP در افراد سالم توسط کلوپیدوگرل پس از پیش درمانی با آتورواستاتین // Thromb Haemost کاهش می یابد. - 2004. سپتامبر. - جلد 92 (3). - ر 614-620.

26. Saw J. Brennan D.M. Steinhubl S.R. و همکاران با محققین HARISMA. عدم وجود شواهد دال بر تعامل کلوپیدوگرل-استاتین در کارآزمایی CHARISMA // J. Am. Coll. کاردیول - 2007. - جلد. 50 (4). - ص 291-295.

27. Saw J. Steinhubl S.R. برگر پی.بی. و همکاران کلوپیدوگرل برای کاهش رویدادها در حین مشاهده محققین. عدم وجود تعامل نامطلوب کلوپیدوگرل-آتورواستاتین از تجزیه و تحلیل ثانویه یک کارآزمایی تصادفی شده با کلوپیدوگرل کنترل شده با دارونما // گردش خون. - 2003. - جلد. 08 (8). - ص 921-924.

28. Shakeri-Nejad K. Stahlmann R. تداخلات دارویی در طول درمان با سه گروه عمده از عوامل ضد میکروبی // Expert Opin Pharmacother. - 2006. - جلد. 7 (6). - ص 639-651.

29. اسمیت اس.ام. قاضی ح.م. پیترز جی و همکاران اثرات ضد پلاکتی متعدد کلوپیدوگرل توسط نوع استاتین در بیماران تحت مداخله عروق کرونر از راه پوست تعدیل نمی شود // پلاکت ها. - 2004. - جلد. 15 (8). - ص 465-474.

30. Wenaweser P. Windecker S. Billinger M. et al. اثر آتورواستاتین و پراواستاتین بر مهار پلاکت توسط درمان آسپرین و کلوپیدوگرل در بیماران مبتلا به ترومبوز استنت کرونری // Am. جی. کاردیول. - 2007. - جلد. 99 (3). - ص 353-356.

31. ژو اس.ف. Xue C.C. یو ایکس کیو. و همکاران فعال سازی متابولیک ترکیبات گیاهی و رژیمی و پیامدهای بالینی و سم شناسی آن: به روز رسانی // Curr. دارو متاب. - 2007. - جلد. 8 (6). - ص 526-553.

32. Gorchakova O. von Beckerath N. Gawaz M. et al. اثرات ضد پلاکتی دوز بارگیری 600 میلی گرم کلوپیدوگرل در بیمارانی که حداقل 4 هفته قبل از استنت گذاری عروق کرونر آتورواستاتین یا سیمواستاتین دریافت می کنند کاهش نمی یابد // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25 (21). - ص 1898-1902.

33. Gulec S. Ozdol C. Rahimov U. و همکاران. میونکروز پس از مداخله کرونری انتخابی از راه پوست: اثر تعامل کلوپیدوگرل-استاتین // J. Invasive Cardiol. - 2005. - جلد. 17 (11). - ص 589-593.

34. بروفی جی.ام. باباپوله م.ن. کاستا وی و همکاران مطالعه فارماکوپیدمیولوژی در مورد تعامل بین آتورواستاتین و کلوپیدوگرل پس از مداخله عروق کرونر از راه پوست // Am. Heart J. - 2006. - Vol. 152 (2). - ص 263-269.

35. Kukes V. Sychev D. Ramenskaya V. و همکاران. ارزیابی فعالیت CYP3A4 و مشکل تعامل کلوپیدوگرل و آتورواستاتین در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر قلب // دکتر. - 2008. - شماره 3. - S. 13-19.

آنژیوپلاستی با بالون ترانس لومینال (TBAP) و استنت گذاری عروق کرونر یا مداخله عروق کرونر از راه پوست (PCI). آمادگی برای جراحی، تکنیک جراحی، توصیه های بعد از جراحی

چگونه برای جراحی استنت کرونر آماده شویم.

در موارد انفارکتوس میوکارد، آنژین صدری ناپایدار، استنت گذاری عروق کرونر به صورت اورژانسی انجام می شود. با بیماری عروق کرونر پایدار، از قبل برنامه ریزی شده است و به شما زمان می دهد تا آماده شوید. این عمل در اتاق عمل اشعه ایکس انجام می شود.

اصول کلی عبارتند از:

شب قبل از عمل، پاکسازی روده انجام می شود.

لغو مصرف دارو در صبح.

توجه ویژه ای باید به مصرف اجباری داروهای زیر قبل از جراحی شود:

آسپرین

آسپرین بروز عوارض ایسکمیک بعد از PCI را کاهش می دهد. حداقل دوز مؤثر آسپرین برای PCI دقیقاً تعریف نشده است؛ به طور سنتی توصیه می شود که دوز تنظیم شده تجربی 80-325 میلی گرم حداقل 2 ساعت قبل از مداخله مصرف شود.

1. همه بیماران قبل از جراحی استنت عروق کرونر باید روزانه 81-325 میلی گرم آسپرین مصرف کنند.

2. بیمارانی که به طور منظم آسپرین مصرف نمی کنند، باید حداقل 2 ساعت قبل از استنت گذاری عروق کرونر، آسپرین، شکل نامحلول در روده (اسید استیل سالیسیلیک) با دوز 325 میلی گرم تجویز شود.

3. پس از جراحی استنت گذاری عروق کرونر، آسپرین باید به طور نامحدود (مداوم) مصرف شود.

مهارکننده های گیرنده پلاکت P2Y12: کلوپیدوگرل، پراسوگرل، تیکاگرلور، تیکلوپیدین.

تیکلوپیدین در ابتدا در طول مداخلات داخل عروق کرونر مورد استفاده قرار گرفت. تیکلوپیدین دارای عوارض جانبی بسیار جدی است، از جمله اختلالات گوارشی (20%)، بثورات پوستی (4.8٪ - 15%)، واکنش های پاتولوژیک کبد و خون (نوتروپنی شدید، پورپورای ترومبوسیتوپنیک)، بنابراین در بیشتر موارد توصیه می شود کلوپیدوگرل مصرف کنید

کلوپیدوگرل با دوز اشباع 600 میلی گرم قبل از عمل جراحی با انتقال به دوز نگهدارنده پس از جراحی 75 میلی گرم در روز به مدت 1 سال. برای دستیابی به حداکثر اثر ضد پلاکتی، کلوپیدوگرل باید حداقل 72 ساعت قبل از عمل تجویز شود.

مهارکننده های گیرنده های P2Y12 پلاکتی. توصیه های انجمن قلب و عروق اروپا، 2013. کلاس اثبات I.

1. قبل از جراحی استنت گذاری عروق کرونر، همه بیماران باید یک دوز اشباع از داروهای گروه مهارکننده گیرنده پلاکتی P2Y12 مصرف کنند:

آ. کلوپیدوگرل 600 میلی گرم (هم در سندرم کرونری حاد و هم در بیماری عروق کرونر پایدار)؛

ب پراسوگرل 60 میلی گرم (برای سندرم حاد کرونری)؛

v تیکاگرلور 180 میلی گرم (برای سندرم حاد کرونری).

2. بیماران پس از درمان فیبرینولیتیک قبل از استنت گذاری عروق کرونر باید یک دوز اشباع کلوپیدوگرل مصرف کنند:

آ. کمتر از 24 ساعت از درمان فیبرینولیتیک - 300 میلی گرم.

ب 24 ساعت یا بیشتر از درمان فیبرینولیتیک - 600 میلی گرم.

3. پس از استنت گذاری عروق کرونر، داروهایی از گروه مهارکننده های گیرنده P2Y12 پلاکتی باید به شرح زیر مصرف شوند:

آ. برای بیمارانی که در طول PCI برای ACS، استنت (استنت‌های فلزی یا شسته‌کننده دارو) کاشته شده‌اند، مدت زمان توصیه‌شده مصرف دارو حداقل 12 ماه است. دوز کلوپیدوگرل 75 میلی گرم در روز، پراسوگرل 10 میلی گرم در روز، تیکاگرلور 90 میلی گرم 2 بار در روز است.

ب بیمارانی که استنت‌های دارویی کاشته شده با بیماری عروق کرونر پایدار دارند، باید کلوپیدوگرل 75 میلی‌گرم در روز را حداقل به مدت 12 ماه مصرف کنند، مگر اینکه خطر خونریزی زیاد باشد.

v بیمارانی که استنت‌های فلزی کاشته شده با بیماری عروق کرونر پایدار دارند، باید کلوپیدوگرل ۷۵ میلی‌گرم در روز را حداقل به مدت ۱ ماه و در بهترین حالت ۱۲ ماه مصرف کنند.

درمان ضد پلاکتی دوگانه

استفاده از درمان ضد پلاکتی در بیماران با خطر بالای بیماری های قلبی عروقی، احتمال بروز آنها را تا 25 درصد کاهش می دهد. تا به امروز، تعدادی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بزرگ نشان داده‌اند که ترکیب دو دارو با مکانیسم‌های اثر متفاوت - آسپرین و کلوپیدوگرل - خطر حوادث ایسکمیک را با ایمنی قابل مقایسه کاهش می‌دهند. بیشترین مزایای درمان ضد پلاکتی دوگانه در بیماران مبتلا به ACS (کاهش خطر حوادث قلبی عروقی: انفارکتوس مکرر میوکارد، سکته مغزی، مرگ) و پس از استنت گذاری عروق کرونر (کاهش خطر ترومبوز استنت و تنگی مجدد در استنت) مشاهده شد. یکی از شایع ترین عوارض جانبی، در 1.7 درصد موارد، درمان ضد پلاکتی مضاعف، عوارض هموراژیک (خونریزی): گوارشی، جمجمه، خونریزی از محل سوراخ است.

بیماران باید قبل از جراحی استنت کرونر، به ویژه در هنگام کاشت استنت های دارویی، در مورد نیاز و خطرات درمان ضد پلاکتی دوگانه مطلع شوند. اگر بیماران مایل نیستند یا نمی توانند به مدت توصیه شده درمان ضد پلاکتی دوگانه پایبند باشند، درمان های جایگزین (CABG یا دارودرمانیبا اصلاح عوامل خطر).

استاتین ها یا داروهای کاهش دهنده کلسترول.

درمان با استاتین بعد از عمل، بروز تمام عوارض قلبی عروقی و مرگ و میر کلی را تا 30 درصد کاهش می دهد. هدف دستیابی به سطح هدف کلسترول تام - 4.6 میلی مول در لیتر و لیپوپروتئین با چگالی کم (LDL) است.

آنژیوپلاستی با بالون و استنت گذاری عروق کرونر

آنژیوپلاستی عروق کرونر- جراحی اندوواسکولار با هدف از بین بردن تنگی عروق کرونر و بازگرداندن جریان خون در آن.

پزشکان به این روش می گویند "آنژیوپلاستی با بالون ترانس لومینال از راه پوست"... که به این معنی است:

1. از راه پوست - این عمل با سوراخ کردن پوست و کاتتریزاسیون عروق انجام می شود.
2. ترانس لومینال - بدون نیاز به برش یا جراحی باز.
3. بالون - جریان خون با باد کردن بالون در انتهای کاتتر بازیابی می شود.
4. آنژیوپلاستی - تنگی، انسداد، انسداد عروق از بین می رود.

در مرحله حاضر، آنژیوپلاستی تقریباً همیشه با استنت گذاری همراه است - نصب یک قاب فلزی، لوله ای (استنت) در قسمت بزرگ شده شریان. استنت گذاری از ایجاد تنگی مجدد عروق کرونر پس از آنژیوپلاستی با بالون جلوگیری می کند.

آنژیوپلاستی و استنت گذاری با بالون روش های جدید و در عین حال موثر در درمان بیماری های عروق کرونر قلب هستند.

تاریخچه موضوع

در سال 1977 یک انقلاب واقعی در جراحی اندوواسکولار رخ داد که کل استراتژی درمان آترواسکلروز و بیماری عروق کرونر را تغییر داد. در آن زمان بود که آندریاس گرونتزیگ، متخصص قلب سوئیسی، اولین آنژیوپلاستی عروق کرونر را با استفاده از بالونی که در خانه طراحی کرده بود، انجام داد. با تسلیم او، آنژیوپلاستی به سرعت در سراسر جهان گسترش یافت. و واقعاً چه کسی نمی خواهد بدون جراحی از بیماری عروق کرونر بهبود یابد؟

با این حال، پس از مدتی مشخص شد که در نیمی از بیماران تحت عمل، تنگی مجدد در سال اول رخ داده است - انقباض مکرر عروق. سپس پیشنهاد شد از یک قاب فلزی ویژه استفاده شود که از فروپاشی شریان متسع جلوگیری کند. در سال 1986، اولین استنت گذاری تقریباً به طور همزمان توسط سیگوارد در لوزان (سوئیس) و پوئل در تولوز (فرانسه) انجام شد.

ماهیت روش

آنژیوپلاستی عروق کرونر با استنت گذاری یک روش کم تهاجمی است و یک جایگزین شناخته شده برای پزشکی و درمان جراحیبیماری ایسکمیک قلبی. مداخله در یک اتاق عمل مجهز به ویژه تحت کنترل تجهیزات فلوروسکوپی انجام می شود.

ماهیت روش از بین بردن انسداد و تنگی شریان کرونر با استفاده از یک بالون بادی واقع در انتهای کاتتر است که از طریق شریان محیطی (معمولاً شریان فمورال) به رگ های قلب منتقل می شود. پس از آن، استنت در محل گشاد شدن عروق قرار داده می شود تا از تنگی مجدد شریان کرونر جلوگیری شود.

بسته به محل کاشت و قطر رگ، استنت ها در اندازه ها و شکل های مختلفی وجود دارند. آنها می توانند خود منبسط شوند یا با استفاده از یک قوطی اسپری نصب شوند. در حال حاضر استفاده از استنت با داروی خاص یا پوشش زیست سازگار ترجیح داده می شود. البته، چنین دستگاه هایی گران تر هستند، اما عملکرد طولانی تری دارند و احتمال ترومبوز کمتری دارند.

اندیکاسیون آنژیوپلاستی و استنت گذاری

• آنژین فشاری پایدار، غیرقابل درمان دارویی.
• تنگی همودینامیکی قابل توجه شریان های کرونر، حتی اگر بدون علامت باشند.
• انفارکتوس حاد میوکارد (به عنوان جایگزینی برای درمان ترومبولیتیک).
• تنگی پیوندهای وریدی پس از CABG.

موارد منع مصرف

• ضایعه منتشر بستر کرونری.
• خونریزی حاد گوارشی.
• اخیراً دچار سکته مغزی شده است.
• تب و بیماری عفونی.
• کم خونی شدید.
• بیماری سیستمیک یا روانی شدید.
• مسمومیت با گلیکوزیدهای قلبی.
• آلرژی به ماده حاجب.

تکنیک عملیات

قبل از جراحی، بیمار باید برای معاینه کامل قلب از جمله روش های فیزیکی و آزمایشگاهی- ابزاری در بیمارستان بستری شود. آنژیوگرافی عروق کرونر اجباری است. فقط او می تواند به وضوح محل، طول و ماهیت تنگی را نشان دهد.

قبل از عمل، خوردن و آشامیدن ممنوع است، داروهایی که بیمار قبلاً مصرف کرده بود (شاید نه همه) لغو می شوند.

1. بی حسی موضعی پوست در ناحیه سوراخ.
2. سوراخ شدن شریان فمورال (اغلب) و کاتتریزاسیون قلبی.
3. پیشروی کاتتر به محل تنگی و اتساع بالونی (انبساط) شریان کرونر.
4. قرار دادن استنت در ناحیه دیلاتاسیون.
5. آنژیوگرافی کرونری مکرر برای ارزیابی نتایج عمل.
6. برداشتن کاتترها، بانداژ فشاری در محل سوراخ شدن رگ.

پس از پایان استنت گذاری، بیمار باید مدتی در بیمارستان زیر نظر شبانه روزی پزشکان باشد. در روز اول استراحت در بستر تجویز می شود. پایی که بانداژ روی آن قرار دارد باید به مدت 12-24 ساعت در حالت افقی (نه خمیده) نگه داشته شود. در روز دوم، بیمار می تواند بلند شود، راه برود، کار عادی خود را انجام دهد، بدون اینکه بار فیزیکی خاصی داشته باشد. در روز 3-5، اگر همه چیز مرتب باشد، بیمار با توصیه هایی مرخص می شود.

مزایای استنت گذاریقبل از جراحی (پیوند بای پس عروق کرونر):

• حداقل خطر عوارض (کمتر از 1٪ در مراکز درمانی بزرگ).
• مدت کوتاه تر عمل.
• ارزان بودن نسبی روش
• اعدام با بی حسی موضعی
• بدون نیاز به استفاده از گردش خون مصنوعی و کاردیوپلژی.
• قابلیت استفاده در شرایط اضطراری و در نتیجه بازیابی سریع جریان خون.
• امکان استفاده در بیماران شدید که قادر به انجام یک عمل پیچیده نیستند.
• توانبخشی سریع بیماران عمل شده
• فقدان برش و اسکار بعد از عمل.

با وجود مزایای فوق، استنت گذاری را نباید نوشدارویی برای بیماری عروق کرونر در نظر گرفت. نه اینطور نیست مانند هر مداخله تهاجمی، این روش نیز دارای اندیکاسیون ها، موارد منع مصرف، معایب واضحی است و می تواند منجر به عوارض مختلفی (خونریزی، فیستول شریانی وریدی، تنگی مجدد، واکنش های آلرژیک و غیره) شود.

آنژیوپلاستی و استنت گذاری برای تنگی منفرد رگ های قلب ترجیح داده می شود. با تنگ شدن تنه شریان کرونر چپ، ضایعه چند رگ و همچنین همراه دیابت قندیپیوند بای پس عروق کرونر را توصیه کنید که نتایج طولانی مدت بهتری دارد.

درمان طولانی مدت ضد پلاکت و ضد انعقاد مدت طولانی است که در پیشگیری از عوارض ترومبوتیک و ترومبوآمبولیک مفید است. هزاران بیمار قلبی عروقی در سرتاسر جهان از داروهای ضد پلاکت یا ضد انعقاد خوراکی برای ماه ها یا حتی سال ها استفاده می کنند، بسته به اینکه کدام استراتژی در موقعیت بالینی خاص ترجیح داده می شود.

با این حال، پزشک اغلب مجبور است یک مشکل دشوار را حل کند - اگر به بیمار داروهای ضد پلاکت و یک ضد انعقاد خوراکی به طور مساوی به بیمار نشان داده شود چه؟ اگر بیمار از قبل آسپرین، کلوپیدوگرل یا ترکیبی از هر دو مصرف می کند، آیا می توان وارفارین را به رژیم درمانی اضافه کرد؟ آیا چنین درمان ضد ترومبوتیک جامع محافظت بیشتری را فراهم می کند یا به دلیل افزایش خطر خونریزی غیرضروری یا حتی خطرناک خواهد بود؟

افراد مبتلا به آسیب شناسی قلبی عروقی همزمان بیشتر از هر بیماری خاص هستند. در این مورد، بیمار ممکن است نشانه های دقیقی برای استفاده طولانی مدت از داروهای ضد انعقاد و درمان طولانی مدت، اگر نه ثابت، ضد پلاکتی (و اغلب به صورت ترکیبی از دو داروهای مختلف). گاهی اوقات چنین موقعیت‌های بالینی دشواری در دستورالعمل‌های عمل فعلی مشخص می‌شوند، اما اغلب اوقات شما باید خودتان تصمیم بگیرید و مزایا و خطرات چنین ترکیب ضد پلاکتی نسبتاً تهاجمی را برای یک بیمار مشخص کنید. پایگاه شواهد موجود در این رابطه مملو از بحث و جدل و نقاط کور است: بسیاری از مطالعات نشان می دهد که افزایش قابل توجهی در خطر عوارض هموراژیک با افزایش اندک در اثربخشی یا عدم فواید این ترکیب وجود دارد، اما داده های خوش بینانه تری نیز وجود دارد.

ارتباط درمان ترکیبی ضد پلاکتی (داروی ضد پلاکت + ضد انعقاد)

استفاده مشترک از داروهای ضد پلاکت و ضد انعقاد بسیار رایج است و مورد تقاضای طیف گسترده ای از بیماران است. علاوه بر این، هر سال نیاز به چنین استراتژی ضد پلاکتی تهاجمی برای مدیریت بیماران قلبی افزایش می یابد. به گفته S.G. جانسون و همکاران (2007)، تقریباً 4 نفر از هر 10 بیمار آمریکایی که وارفارین مصرف می کنند، داروهای ضد پلاکت نیز دریافت می کنند (در بیشتر موارد، اینها عبارتند از اسید استیل سالیسیلیک (ASA)، کلوپیدوگرل، دی پیریدامول، یا ترکیبی از ASA با کلوپیدوگرل یا دی پیریدامول). ترکیب درمان ضد پلاکتی و وارفارین به ویژه در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی رایج است. بیماری ایسکمیکبیماری قلبی (IHD)، و همچنین در بازماندگان سکته مغزی یا حملات ایسکمیک گذرا (TIA).

بزرگترین متاآنالیز همکاری آزمایشگران آنتی ترومبوتیک، ترکیبی از 145 نتیجه تحقیقات بالینینشان داد که استفاده از درمان ضد پلاکتی در بیماران پرخطر خطر عوارض قلبی عروقی را تا 25 درصد کاهش می دهد. به ویژه مزایای قابل توجه درمان ضد پلاکتی در بیمارانی که تحت سندرم حاد کرونر (ACS) قرار گرفته‌اند، و همچنین در افرادی که تحت مداخله بر روی عروق کرونر، عمدتاً با نصب استنت، قرار گرفته‌اند، مشاهده می‌شود.

علاوه بر این، تا به امروز ثابت شده است که برای بسیاری از دسته های بیماران قلبی عروقی پرخطر، درمان طولانی مدت ضد پلاکتی به صورت ترکیبی از دو دارو با مکانیسم های اثر متفاوت ترجیح داده می شود. تا به امروز، قانع‌کننده‌ترین پایه شواهد برای ترکیب ASA و کلوپیدوگرل - تعدادی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بزرگ نشان داده‌اند که استفاده از چنین ترکیبی موثرتر از تک‌درمانی با ASA، کلوپیدوگرل یا هر عامل ضد پلاکتی دیگر است، و خطر ابتلا به بیماری‌ها را کاهش می‌دهد. رویدادهای ایسکمیک با ایمنی قابل مقایسه (CURE، CREDO، CHARISMA، CLARITY-TIMI 28، COMMIT / CCS-2). مزایای درمان ضد پلاکتی دوگانه به ویژه در بیماران مبتلا به ACS و همچنین در بیماران پس از مداخله عروق کرونر از راه پوست (PCI) با نصب استنت‌های عروق کرونر مشخص بود، بنابراین، استفاده طولانی‌مدت از ترکیب ASA و کلوپیدوگرل اکنون یک مشکل است. الزام اجباری برای بیمارانی که تحت ACS قرار گرفته اند (مانند بالا بردن ST و بدون آن)، به ویژه در مورد PCI.

علاوه بر این، بسیاری از بیماران ممکن است به درمان کوتاه مدت یا بلندمدت با داروهای ضد انعقاد خوراکی نیز نیاز داشته باشند: این امر عمدتاً در مورد بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی، افراد مبتلا به بیماری دریچه ای قلب، دریچه های مصنوعی مکانیکی قلب، ترومب های جداری بطن چپ صدق می کند. و همچنین بیماران پس از انفارکتوس با خطر بالای ایجاد ترومبوز داخل قلب. استفاده از وارفارین در چنین بیمارانی قابل اعتماد است و به طور قابل توجهی خطر سکته قلبی را کاهش می دهد. علاوه بر این، داروهای ضد انعقاد در مورد ترومبوز ورید عمقی اندیکاسیون دارند. اندام های تحتانیو سایر تظاهرات ترومبوآمبولی وریدی - با مصرف وارفارین در چنین بیمارانی، خطر آمبولی ریه (PE) به طور قابل توجهی کاهش می یابد.

بنابراین، برای بسیاری از بیماران قلبی عروقی برای یک دوره کم و بیش طولانی، ترکیب درمان ضد پلاکتی با داروهای ضد انعقاد خوراکی ضروری است. موضوع چنین ترکیبی به ویژه پس از به روز رسانی اخیر دستورالعمل های عملی در مورد درمان ACS مطرح شده است. بر اساس این دستورالعمل ها، مزایای قابل توجه درمان طولانی مدت ضد پلاکت پس از استنت گذاری عروق کرونر به اثبات رسیده است و مدت زمان توصیه شده برای مصرف ترکیبی از داروهای ضد پلاکت (ASA و کلوپیدوگرل) در اکثر بیماران مبتلا به استنت های کرونری به یک سال افزایش یافته است. در صورت لزوم تجویز وارفارین در پس زمینه چنین درمان ضد پلاکتی مضاعف، تردیدها و سوالات زیادی مطرح می شود.

طبق آخرین به روز رسانی دستورالعمل های انجمن قلب و عروق اروپا (2008)، در صورت خطر بالای حوادث ترومبوآمبولی، بیمارانی که سکته قلبی با افزایش قطعه ST داشته اند، می توانند داروهای ضد انعقاد خوراکی را همراه با دوز پایین دریافت کنند. ASA (IIa، B)، کلوپیدوگرل (IIb، C) یا درمان ضد پلاکتی مضاعف (ASA + کلوپیدوگرل) (IIb، C). ترکیب وارفارین و ASA برای خطر بالای ترومبوآمبولی نشان داده شده است. ترکیبی از وارفارین و درمان ضد پلاکتی دوگانه - پس از استنت گذاری، در صورت وجود نشانه ای برای مصرف داروهای ضد انعقاد خوراکی. ترکیبی از وارفارین و کلوپیدوگرل - پس از استنت گذاری، در صورت وجود نشانه هایی برای مصرف داروهای ضد انعقاد خوراکی و همچنین خطر خونریزی زیاد است. با این حال، مزایا و خطرات اصلی چنین درمانی چیست؟

مشکل عوارض هموراژیک درمان ضد پلاکتی یکی از جدی ترین مشکلات ایتروژنیک است. پزشکی مدرن... در سال‌های اخیر، گزارش‌های بیشتری مبنی بر اینکه خونریزی‌های ناشی از مصرف داروهای ضد پلاکت یکی از شایع‌ترین عوارض جانبی دارودرمانی است، ظاهر شده است. بسیاری از این عوارض هموراژیک بسیار جدی هستند و منجر به اختلالات حاد می شوند. گردش خون مغزی، خونریزی خطرناک گوارشی، پیامدهای کشنده. بنابراین، طبیعی است که افزایش تهاجمی درمان ضد پلاکتی، به ویژه در شرایطی که چندین عامل ضد ترومبوتیک مختلف با هم ترکیب می شوند، به یک مانع تبدیل شود.

با این وجود، دلایلی وجود دارد که باور کنیم پس از انتخاب دقیق بیماران برای درمان ترکیبی ضد پلاکتی، استفاده از ترکیباتی با حداکثر فواید از نظر شاخص ترکیبی اثربخشی-ایمنی و مشروط به کنترل دقیق وضعیت هموستاز، مزایای چنین درمانی به طور قابل توجهی بالاتر از خطرات احتمالی خواهد بود.

پایگاه شواهد

ASA + وارفارین

یکی از اولین کارهای عمده ای که به مطالعه ترکیب ASA و وارفارین اختصاص یافت، یک متاآنالیز توسط P. Loewen و همکاران بود. (1998)، که داده های 16 مطالعه را در مقایسه این ترکیب با تک درمانی وارفارین جمع آوری کرد. این متاآنالیز نشان داد که استفاده طولانی مدت از وارفارین در پس زمینه درمان مداوم ASA در بیماران دارای پروتزهای مکانیکی دریچه های قلب با خطر بالای عوارض ترومبوآمبولیک کاملاً توجیه می شود. علاوه بر این، چنین استراتژی، به گفته P. Loewen و همکاران، همچنین می تواند برای پیشگیری اولیهترومبوآمبولی در افراد در معرض خطر بالای ابتلا به بیماری عروق کرونر، اگرچه در این مورد مزایای مورد انتظار ناچیز است. با این حال، نویسندگان نتوانستند توصیه استفاده از ترکیب ASA و وارفارین را در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر، فیبریلاسیون دهلیزی، سکته مغزی ایسکمیک یا پیوند عروق کرونر تایید کنند - در این شرایط، افزایش خطر عوارض خونریزی قابل جبران نیست. زیرا با مزایای این ترکیب در پیشگیری از ترومبوآمبولی.

تعدادی از مطالعات بعدی نیز نشان داده است که ترکیب طولانی مدت ضد پلاکتی و درمان ضد انعقادی می تواند به طور قابل توجهی خطر ابتلا به عوارض هموراژیک را افزایش دهد.

در یک متاآنالیز توسط R.J. لارسون، E.S. فیشر (2004)، که شامل 9 مطالعه بزرگ در مقایسه درمان با وارفارین با ترکیبی از وارفارین و ASA بود، مزایای واضح ترکیب دو عامل ضد پلاکتی را نسبت به مونوتراپی وارفارین (کاهش بیشتر در خطر حوادث ترومبوآمبولیک و مرگ و میر کلی) در بیماران مبتلا به مکانیکی نشان داد. پروتز دریچه های قلب ... برای دسته‌بندی‌های دیگر بیمارانی که در این متاآنالیز گنجانده شده‌اند (پس از انفارکتوس میوکارد یا مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی)، چنین مزایایی را نمی‌توان تأیید کرد - داده‌ها متناقض بودند، و تفاوت‌های بین گروه‌ها اغلب نمی‌توانست به مقادیر آماری معنی‌دار برسد.

با توجه به تجزیه و تحلیل فارماکونومیک S.G. جانسون و همکاران (2008)، خطرات مرتبط با افزودن وارفارین به داروهای ضد پلاکتی (ASA، کلوپیدوگرل و/یا دی پیریدامول) از فواید آن بیشتر بود. با این حال، این مطالعه گذشته‌نگر، کوتاه (6 ماه) بود و کل جمعیت بیمارانی که ترکیبی از داروهای ضد پلاکتی دریافت می‌کردند را بدون توجه به آسیب‌شناسی زمینه‌ای و سایر عواملی که ممکن است بر نسبت سود به خطر تأثیر بگذارد، مورد مطالعه قرار داد.

در یک مطالعه تصادفی چند مرکزی WARIS II (M. Hurlen و همکاران، 2002)، که شامل 3630 بیمار مبتلا به انفارکتوس میوکارد بود، ترکیب ASA با وارفارین در مقایسه با تک‌تراپی ASA باعث کاهش فراوانی حوادث قلبی عروقی اصلی شد (غیر مکرر). انفارکتوس کشنده، سکته ترومبوآمبولیک، مرگ) - 15 در مقابل 20٪ (0.001 = p). با این حال، خطر عوارض هموراژیک نیز در گروه درمان ترکیبی افزایش یافت (0.62 در مقابل 0.17٪ برای خونریزی های غیرکشنده جدی، p.<0,001).

در همان سال 2002، دو مطالعه دیگر در مورد مقایسه استراتژی های مختلف درمان ضد پلاکتی در بیماران پس از ACS - ASPECT-2 (R.F. van Es et al., 2002) و APRICOT-2 (M.A. Brouwer et al., 2002) تکمیل شد. در هر دو مطالعه نشان داده شد که استفاده از ترکیب ASA با یک ضد انعقاد خوراکی پس از ACS به طور قابل توجهی خطر حوادث ایسکمیک عمده و مرگ را در مقایسه با تک درمانی ASA کاهش می دهد. در همان زمان، خطر عوارض هموراژیک کمی افزایش یافت و عمدتاً به دلیل خونریزی های کوچک و بی ضرر بود. در مطالعه APRICOT-2، مزایای ترکیب در کاهش خطر انسداد مجدد بیان شد (15 در مقابل 28٪ برای TIMI ≤2، p.<0,02; 9 vs 20% для TIMI 0-1, p<0,02), потребности в реваскуляризации (31 vs 13%, p<0,01), повторного инфаркта (8 vs 2%, p<0,05) и повышении выживаемости больных (86 vs 66%, p<0,01) на протяжении 3 мес после ОКС. В ASPECT-2 комбинация АСК и варфарина у пациентов, перенесших ОКС, привела к снижению частоты регистрации комбинированной конечной точки (инфаркт, инсульт или смерть) по сравнению с монотерапией АСК (5 vs 9%, p=0,03), хотя по сравнению с монотерапией варфарином достоверных различий не было.

نتایج یک متاآنالیز توسط F. Dentali و همکاران. (2007)، که نتایج 10 کارآزمایی بالینی تصادفی شده را که ترکیب ASA و وارفارین را با تک درمانی وارفارین مقایسه کردند، گرد هم آورد. با توجه به نتایج آن، خطر عوارض ترومبوآمبولی در بیمارانی که ترکیبی از داروها را مصرف می کردند در مقایسه با گروه تک درمانی وارفارین کمتر بود، اما این مزایا محدود به زیر گروه بیماران با پروتزهای مکانیکی دریچه های قلب بود. برای سایر دسته‌های بیماران (مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی یا بیماری عروق کرونر)، هیچ تفاوتی در خطر عوارض ترومبوآمبولی و مرگ و میر وجود نداشت. در عین حال، خطر عوارض خونریزی دهنده جدی در گروه درمان ترکیبی بیشتر از وارفارین به تنهایی بود. مزایای استفاده از ترکیب ASA و وارفارین نسبت به مونوتراپی با وارفارین در بیماران تحت تعویض دریچه قلب قبلاً در متاآنالیز دیگری - J.C. نشان داده شده است. کاپلری و همکاران (1995). به گفته این نویسندگان، این ترکیب خطر عوارض ترومبوآمبولی را تا 67 درصد و مرگ و میر کلی را تا 40 درصد کاهش می دهد، اگرچه خطر حوادث هموراژیک نیز افزایش می یابد.

بر اساس داده‌های این مطالعات و سایر مطالعات و متاآنالیزها، به این نتیجه رسیدیم که ترکیب ASA و وارفارین در بیماران دارای پروتزهای مکانیکی دریچه‌های قلب ارجحیت دارد.

در یک متاآنالیز بزرگ توسط F. Andreotti و همکارانش. (2006)، که شامل نتایج یک پیگیری 5 ساله برای بیش از 10 هزار بیمار تحت ACS بود، ترکیب ASA و یک ضد انعقاد خوراکی (INR 2-3) به پیشگیری از 3 رویداد جدی قلبی عروقی در هر کمک کرد. 100 بیمار، اما در همان زمان باعث ایجاد 1 عارضه خونریزی دهنده جدی به ازای هر 100 بیمار (در مقایسه با تک درمانی ASA) شد. در این راستا، کارشناسان انجمن قلب و عروق اروپا به این نتیجه رسیدند که ترکیب ASA و یک ضد انعقاد خوراکی ممکن است در افرادی که انفارکتوس ST-elevation در صورت خطر بالای حوادث ترومبوآمبولیک داشته باشند، راهبرد مناسبی باشد.

ASA + کلوپیدوگرل + وارفارین

متأسفانه، تا به امروز، شواهد کمی در مورد مقایسه فواید و خطرات درمان ضد پلاکتی سه گانه با سایر استراتژی ها (تک درمانی با ASA، کلوپیدوگرل یا وارفارین، درمان ضد پلاکتی دوگانه، ترکیبی از یک داروی ضد پلاکتی و وارفارین، و غیره) وجود دارد. به گفته A.J. هرموسیلو و اس.ا. اسپینلر (2008)، که یک بررسی سیستماتیک از پایه شواهد موجود در این مورد (از سال 1966 تا مارس 2008) انجام داد، تنها 12 مطالعه از این دست در پایگاه داده Medline منتشر شده است و تنها یکی از آنها به صورت تصادفی (و در عین حال) زمان باز). در 4 مورد از این 12 مطالعه، مزایای درمان ضد پلاکتی سه گانه بدون افزایش قابل توجه بالینی در خطر عوارض هموراژیک نشان داده شد، اما 8 مطالعه باقی مانده افزایش خطر خونریزی را 3-6 برابر نشان دادند. در 6 مورد از این 12 مطالعه، تأثیر درمان بر حوادث ایسکمیک به هیچ وجه مورد تجزیه و تحلیل قرار نگرفت (فقط ایمنی مورد بررسی قرار گرفت).

به عنوان مثال، در یک مطالعه کوهورت گذشته نگر بزرگ توسط Y. Konstantino و همکاران. (2006)، استفاده از درمان ضد پلاکتی سه گانه (ASA + تینوپریدین + وارفارین) در بیماران پرخطر ACS منجر به افزایش مرگ و میر (نه در روز 30 پس از ACS و نه شش ماه بعد) در مقایسه با درمان ضد پلاکتی مضاعف نشد. (آسپرین + تینوپریدین)، علیرغم افزایش 4 برابری خطر عوارض هموراژیک در گروه ترکیبی سه گانه. علاوه بر این، در گروه درمان دوگانه، تمایل به افزایش نیاز بیماران به عروق مجدد در 30 روز اول پس از ACS وجود داشت. بر اساس نتایج مطالعه، نویسندگان به این نتیجه رسیدند که درمان ضد پلاکتی سه گانه، اگر هم داروهای ضد پلاکت و هم یک ضد انعقاد اندیکاسیون داشته باشند، ممکن است در بیماران پرخطر، با توجه به عدم وجود تفاوت در مرگ و میر، قابل توجیه باشد.

نتایج مشابهی با نتایج مطالعه توسط A. Porter و همکاران انجام شد. (2006) برای بیماران تحت PCI. متأسفانه، این مطالعه گروه کنترل نداشت، اما داده‌های موجود این امکان را فراهم کرد تا قضاوت کنیم که مزایای درمان ضد پلاکتی سه‌گانه در چنین بیمارانی با افزایش قابل‌توجهی در خطر عوارض هموراژیک همراه نیست.

در مطالعه ای توسط M.C. نگوین و همکاران (2007) افزودن وارفارین به داروهای ضد پلاکت (ASA، کلوپیدوگرل یا ترکیب آنها) در بیماران مبتلا به ACS که تحت PCI قرار گرفتند، منجر به افزایش قابل توجهی در عوارض هموراژیک طی 6 ماه پیگیری و در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی نشد. درمان ضد پلاکتی سه گانه مزایای بیشتری در زمینه پیشگیری از سکته مغزی ارائه کرد. همان گروه از نویسندگان در مطالعه‌ای بر اساس تجزیه و تحلیل پستی داده‌های مطالعه EXTRACT-TIMI 25 در همان سال نشان دادند که درمان ضدپلاکتی سه‌گانه می‌تواند در بیمارانی که تحت ACS افزایش قطعه ST، از جمله بیماران پس از PCI، کاملاً ایمن باشد.

در نهایت، در مطالعه اخیر J. Ruiz-Nodar و همکاران. (2008) نشان داد که درمان ضد پلاکتی سه گانه در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی که نیاز به PCI دارند ترجیح داده می شود، مشروط بر اینکه خطر عوارض هموراژیک در ابتدا کم باشد. نتایج به‌دست‌آمده نشان می‌دهد که افزودن وارفارین به درمان ضد پلاکتی دوگانه (ASA + کلوپیدوگرل) در چنین بیمارانی به طور قابل‌توجهی هم فراوانی نقطه پایانی ترکیبی (مرگ، حمله قلبی، نیاز به عروق مجدد) و هم مرگ و میر کلی را کاهش می‌دهد، در حالی که خطر ابتلا به بیماری‌های جدی را کاهش می‌دهد. عوارض هموراژیک در چنین ترکیب سه گانه به طور قابل توجهی افزایش نمی یابد. این بزرگترین مطالعه تا به امروز برای بررسی اثر درمان ضد پلاکتی سه گانه بر روی حوادث ترومبوآمبولی و عوارض خونریزی دهنده است.

با این حال، در اکثر مطالعات، افزودن وارفارین به درمان ضد پلاکتی دوگانه (ASA + تینوپیریدین) با افزایش قابل توجهی در خطر عوارض هموراژیک - 3-6 برابر همراه بود. طبق مطالعات مختلف، مزایای چنین ترکیب ضد پلاکتی تهاجمی نسبت به درمان ضد پلاکتی دوگانه متناقض است - آنها یا وجود ندارند یا آنقدر قابل توجه نیستند که می توان از افزایش خطر خونریزی چشم پوشی کرد.

بنابراین، در یک مطالعه جمعیتی توسط K. Buresly و همکاران. (2005) داده های بیش از 20 هزار بیمار مسن مبتلا به انفارکتوس میوکارد را تجزیه و تحلیل کرد. نویسندگان خطر ابتلا به عوارض هموراژیک را در افرادی که ASA، وارفارین، ASA + تینوپریدین، ASA + وارفارین یا ASA + تینوپیریدین + وارفارین مصرف کردند، مقایسه کردند. مشخص شد که خطر خونریزی در حین مصرف درمان ترکیبی کمی افزایش یافته است، اما به طور کلی کم باقی مانده است. اگر در گروه تک درمانی ASA خطر عوارض خونریزی دهنده نیاز به بستری شدن در بیمارستان 0.03 مورد در هر سال بیمار بود، در گروه ASA و ترکیبی تینوپریدین به 0.07، در گروه ترکیبی ASA و وارفارین - 0.08، در درمان ضد پلاکتی سه گانه - 0.09 رسید. (1 نفر از 141 بیمار).

در مطالعه ز.خرم و همکاران. (2006) افزودن وارفارین به درمان ضد پلاکتی دوگانه ASA و کلوپیدوگرل 5 برابر خطر عوارض هموراژیک را در بیماران تحت PCI افزایش داد. در مطالعه کوچک دیگری، D. DeEugenio و همکاران. (2007) در همین دسته از بیماران، تأیید شد که افزودن وارفارین به درمان ضد پلاکتی دوگانه یک عامل خطر مستقل برای ایجاد عوارض شدید خونریزی دهنده است و بنابراین نویسندگان این عقیده را داشتند که استراتژی درمان ضد پلاکتی سه گانه در بیماران با خطر کم حوادث ترومبوآمبولی، به احتمال زیاد توصیه نمی شود. در مطالعه ای توسط P.P. کارجلاینن و همکاران (2007) تفاوت بین استراتژی های مختلف درمان طولانی مدت ضد پلاکتی برای بیماران تحت PCI - تک درمانی با ASA، کلوپیدوگرل یا وارفارین، ترکیبات ASA + کلوپیدوگرل، ASA + وارفارین، کلوپیدوگرل + وارفارین، ASA + کلوپیدوگرل + وارفارین را تجزیه و تحلیل کردند. مشخص شد که افزودن وارفارین بر نقطه پایانی اولیه (مرگ + حمله قلبی + نیاز به عروق خونی + ترومبوز استنت در زمان ترخیص از بیمارستان) تأثیری نداشت، اما با افزایش خطر حوادث ترومبوآمبولی پس از یک سال مصرف ترکیب در مقایسه با رژیم های درمانی بدون وارفارین. در عین حال، خطر عوارض جدی خونریزی با استفاده از ترکیبات حاوی وارفارین 3 برابر افزایش یافت. نویسندگان به این نتیجه رسیدند که پیش آگهی طولانی مدت در اکثر بیمارانی که از ترکیبات ضد پلاکتی حاوی وارفارین پس از PCI استفاده می کنند، صرف نظر از ماهیت ترکیب نامطلوب است.

تنها مطالعه آینده نگر تصادفی که استراتژی های ضد پلاکتی دوگانه و سه گانه را با هم مقایسه می کرد، WAVE بود (S. Anand و همکاران، 2007). برای بیماران مبتلا به آترواسکلروز محو کننده شریان های اندام تحتانی که تحت ACS یا PCI قرار گرفتند، نویسندگان همچنین هیچ مزیتی از افزودن وارفارین به درمان ضد پلاکتی دوگانه از نظر تأثیر بر رویدادهای اصلی ترومبوآمبولیک (حمله قلبی، سکته مغزی، مرگ قلبی عروقی، ایسکمی شدید عروق محیطی یا کرونر با نیاز به مداخله فوری). همراه با این، درمان ضد پلاکتی سه گانه با افزایش قابل توجهی در خطر عوارض هموراژیک در مقایسه با درمان ضد پلاکتی دوگانه همراه بود.

بنابراین، شواهد بسیار کمی در مورد احتمالات استفاده از درمان ضد پلاکتی سه گانه امروزه وجود دارد، آنها در مطالعات ناهمگن به دست آمده اند، که هر یک دارای تعدادی محدودیت بودند، و بنابراین بسیار متناقض هستند و پاسخ روشنی به این سوال نمی دهند. توصیه به ترکیب درمان ضد پلاکتی دوگانه و وارفارین. بر اساس این داده‌ها، هنوز نمی‌توان قابل‌قبول‌ترین نشانه‌ها را برای چنین درمان ضدپلاکتی تهاجمی تعیین کرد، اما دلیلی وجود دارد که باور کنیم، احتمالاً پس از آزمایش‌های تصادفی‌سازی مناسب، می‌توان آن را به‌اندازه کافی مؤثر و بی‌خطر برای بیماران در سطوح بالا تشخیص داد. خطر عوارض ترومبوآمبولیک، به عنوان مثال، برای کسانی که فیبریلاسیون دهلیزی، آریتمی و ACS دارند، به ویژه برای کسانی که برای PCI اندیکاسیون دارند. با این حال، به نظر می رسد که برای اکثر بیماران مبتلا به ACS، استفاده از درمان ضد پلاکتی دوگانه منطقی ترین باقی مانده است - همراه با افزایش اثربخشی در پیشگیری از حوادث ایسکمیک، این استراتژی در بیماران پرخطر به طور قابل توجهی بر فرکانس درمان تأثیر نمی گذارد. عوارض هموراژیک جدی، برخلاف ترکیبات حاوی وارفارین.

اکنون دستورالعمل های عملی روشنی برای استفاده از درمان ضد پلاکتی دوگانه وجود دارد. طبق آخرین به‌روزرسانی‌های دستورالعمل‌های اروپایی و آمریکایی برای مدیریت بیماران مبتلا به ACS با و بدون افزایش قطعه ST، ترکیب ASA و کلوپیدوگرل بیشترین تقاضا را در مدیریت بیماران قلبی عروقی دارد و مانند درمان محافظه‌کارانه ACS نشان داده شده است. (با یا بدون ترومبولیز) و در مورد PCI. بسته به وضعیت بالینی، درمان ضد پلاکتی مضاعف می تواند از 2 هفته (با خطر بالای عوارض هموراژیک) تا 1 سال استفاده شود. در مورد دوره های طولانی تر، پایگاه شواهد هنوز پاسخ های روشنی ارائه نمی دهد. استفاده از چنین ترکیبی در بیمارانی که سکته مغزی یا TIA داشته اند نشان داده نمی شود - در این شرایط، تک درمانی با ASA یا کلوپیدوگرل یا ترکیبی از ASA و دی پیریدامول با رهش اصلاح شده ارجح تر است.

درمان ضد پلاکتی تهاجمی تر (داروهای ضد پلاکت + ضد انعقاد خوراکی) ممکن است در بیماران در معرض خطر بالای ترومبوز و حوادث ترومبوآمبولیک ضروری باشد. اول از همه، این امر در مورد افراد مبتلا به بیماری عروق کرونر که تحت پروتز دریچه های قلب یا استنت گذاری عروق کرونر قرار گرفته اند و همچنین افرادی که سکته مغزی یا TIA داشته اند صدق می کند.

با توجه به نتیجه گیری متخصصان، استفاده دقیق از درمان ترکیبی ضد پلاکت (وارفارین با ASA، کلوپیدوگرل یا ترکیب آنها) در صورت خطر بالای ترومبوآمبولی و وجود اندیکاسیون برای داروهای ضد پلاکت و ضد انعقادهای خوراکی توصیه می شود. به عنوان مثال، با فیبریلاسیون دهلیزی و / یا با وجود لخته خون در حفره های قلب چپ در افرادی که تحت ACS یا PCI قرار گرفته اند؛ در بیماران با پروتزهای مکانیکی دریچه های قلب، به ویژه با افزایش خطر ترومبوآمبولی و غیره. .). اما باید توجه داشت که چنین درمانی با افزایش خطر عوارض هموراژیک همراه است. پزشک قبل از تصمیم گیری باید مزایا و خطرات چنین درمانی را به دقت بسنجید. در چنین بیمارانی، بسته به وضعیت بالینی، نسبت نرمال شده بین المللی باید به وضوح در سطح 2.0-2.5 (عمدتا)، 2.0-3.0 یا 2.5-3.5 بسته به وضعیت بالینی حفظ شود و دوزهای داروهای مورد استفاده باید حداقل باشد. . توصیه های مشابهی در دستورالعمل های ACC / AHA برای مدیریت بیماران مبتلا به ACS با ارتفاع قطعه ST (2007) و بدون ارتفاع قطعه ST (2007)، دستورالعمل های ACC / AHA / SCAI برای PCI (2007)، دستورالعمل های ESC برای مدیریت ارائه شده است. بیماران مبتلا به ACS بدون ارتفاع ST (2007) و سایر اسناد توصیه شده با اهمیت بین المللی. در این مورد، در رابطه با بیماران مسن و افراد دارای ریسک فاکتورهای عوارض هموراژیک باید احتیاطات خاصی رعایت شود.

به طور خاص، دستورالعمل های انجمن اروپایی قلب و عروق در مورد مدیریت بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد با افزایش قطعه ST (2008) اشاره می کند که به دلیل کمبود شواهد به دست آمده در کارآزمایی های تصادفی آینده نگر، امروزه ارائه توصیه های واضح در مورد اندیکاسیون های این بیماری غیرممکن است. استفاده از درمان ضد پلاکتی سه گانه. با این حال، اعتقاد بر این است که امکان سنجی آن باید در بیمارانی که تحت استنت گذاری عروق کرونر برای MI با بالا رفتن قطعه ST قرار می گیرند و در عین حال دارای اندیکاسیون هایی برای ضد انعقاد خوراکی هستند (به عنوان مثال، فیبریلاسیون دهلیزی) در نظر گرفته شود. با خطر بالای عوارض هموراژیک در چنین بیمارانی، ترجیح داده می شود که فقط از یک ضد انعقاد خوراکی با یک دوره کوتاه درمان ضد پلاکتی با کلوپیدوگرل به تنهایی استفاده شود.

علاوه بر این، بسیاری از متخصصان خاطرنشان می کنند که سطح عوارض خونریزی در حین مصرف وارفارین (به همراه یا بدون داروهای ضد پلاکت) تا حد زیادی به اثربخشی سیستم نظارتی برای بیمارانی که این داروی ضد انعقاد را برای مدت طولانی مصرف می کنند بستگی دارد و با یک سرویس ثابت حداقل است. کلینیک های ضد انعقاد با نظارت دقیق وضعیت هموستاز. بنابراین، مطالعات آینده در مورد این موضوع باید شدت چنین نظارت و شدت کنترل هموستاز در بیمارانی که علاوه بر داروهای ضد پلاکتی وارفارین مصرف می‌کنند را نیز در نظر بگیرد.

ادبیات:

1. Hermosillo A.J., Spinler S.A. آسپرین، کلوپیدوگرل و وارفارین: آیا این ترکیب مناسب و موثر است یا نامناسب و خیلی خطرناک؟ Ann Pharmacother 2008; 42 (6): 790-805.

2. جانسون اس.جی. شناخته شده و ناشناخته شناخته شده: خطرات مرتبط با درمان ترکیبی آنتی ترومبوتیک. Thromb Res 2008; 29.

3. Johnson S.G.، Witt D.M.، Eddy T.R.، Delate T. Warfarin و استفاده ترکیبی ضد پلاکتی در بین بیماران بیمه شده تجاری ثبت نام شده در خدمات مدیریت ضد انعقاد. سینه 2007; 131 (5): 1500-7.

4. جانسون اس.جی.، راجرز ک.، دیلیت تی.، ویت دی.ام. پیامدهای مرتبط با درمان ترکیبی ضد پلاکت و ضد انعقاد. سینه 2008; 133 (4): 948-954.

5. Buresly K.، Eisenberg M.J.، Zhang X.، Pilote L. عوارض خونریزی مرتبط با ترکیبات آسپرین، مشتقات تینوپیریدین و وارفارین در بیماران مسن به دنبال انفارکتوس حاد میوکارد. Arch Intern Med 2005; یازده 165 (7): 784-9.

6. Jennings L.K., Saucedo J.F. عوامل ضد پلاکت و ضد انعقاد: تفاوت‌های کلیدی در مکانیسم‌های عمل، کاربرد بالینی و فواید درمانی در بیماران مبتلا به سندرم‌های کرونری حاد با افزایش قطعه ST. Curr Opin Cardiol 2008; 23 (4): 302-8.

7. ارجمند اچ، کوهن م.، ازکوویتز م.د. درمان ترکیبی ضد ترومبوتیک با عوامل ضد پلاکت و ضد انعقاد برای بیماران مبتلا به بیماری آترواسکلروتیک قلبی. J Invasive Cardiol 2004; 16 (5): 271-8.

8. لارسون R.J.، Fisher E.S. آیا مصرف آسپرین در بیمارانی که با وارفارین شروع شده اند باید ادامه یابد؟ بررسی سیستماتیک و متاآنالیز. J Gen Intern Med 2004; 19 (8): 879-886.

9. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. مدیریت انفارکتوس حاد میوکارد در بیمارانی که با افزایش مداوم قطعه ST مراجعه می کنند: گروه کاری در مدیریت انفارکتوس حاد میوکارد با ارتفاع قطعه ST انجمن قلب و عروق اروپا. Eur Heart J 2008; 29: 2909-2945.

مجله علمی و کاربردی پزشکی.

2677 0

توصیه هایی برای درمان ضد پلاکتی پس از سکته مغزی، حمله ایسکمیک گذرا

توصیه هایی برای درمان ضد پلاکتی پس از حوادث حاد عروق مغزی (سکته مغزی، حمله ایسکمیک گذرا (TIA)):

به بیمار اطلاع دهید که درمان ضد پلاکتی باید به طور مداوم (مادام العمر) انجام شود، که باعث افزایش پایبندی به درمان می شود.

در صورت سکته مغزی غیر قلبی ایسکمیک، به منظور پیشگیری ثانویه، درمان ASA را که در دوره حاد شروع شده است، به عنوان داروی انتخابی اول با دوز 75-150 میلی گرم در روز یا ترکیبی از 25 میلی گرم استیل سالیسیلیک اسید با 200 میلی گرم ادامه دهید. دی پیریدامول با رهش تاخیری (آگرنوکس)، 1 کپسول 2 بار در روز.

شروع درمان با کلوپیدوگرل با دوز 75 میلی گرم در روز به عنوان اولین داروی انتخابی در صورت عدم تحمل اسید استیل سالیسیلیک (پرسیدن)و دی پیریدامول یا اگر در معرض خطر بالای ابتلا هستید سکته مغزی ایسکمیک (هوش مصنوعی)هنگامی که بیمار دارای چندین عامل خطر است: بیماری ایسکمیک قلب و / یا ضایعات آتروترومبوتیک شریان های محیطی، دیابت شیرین.

اگر بیمار دچار سکته مغزی یا حمله ایسکمیک گذرا سندرم حاد کرونری با یا بدون بالارفتن قطعه ST شده باشد یا اگر بیمار اخیراً کرونری داشته باشد، درمان ترکیبی شامل ASA (75-150 میلی گرم در روز) و کلوپیدوگرل (75 میلی گرم در روز) انجام دهید. استنت گذاری.

از کلوپیدوگرل به عنوان اولین داروی انتخابی با دوز 75 میلی گرم در روز یا ترکیبی از اسید استیل سالیسیلیک (25 میلی گرم) و دی پیریدامول (200 میلی گرم) رهش پایدار 2 بار در روز در بیماران پس از حوادث ایسکمیک مکرر (TIA، سکته مغزی، سندرم حاد کرونری(OKS)، انفارکتوس میوکارد) که در پس زمینه درمان ASA ایجاد شده است.

ترکیبی از ASA 75-150 میلی‌گرم و کلوپیدوگرل 75 میلی‌گرم را در تمرینات معمول تجویز نکنید، زیرا خطر ابتلا به خونریزی تهدید کننده زندگی بیشتر از مونوتراپی با هر یک از داروها است.

استیل سالیسیلیک اسید را همزمان با داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی تجویز نکنید (خطر عوارض هموراژیک افزایش می یابد).

داروهای ضد انعقاد را برای پیشگیری ثانویه در بیمارانی که سکته مغزی ایسکمیک غیرقلبی آمبولیک داشته اند و منابع قلبی آمبولی ندارند تجویز نکنید، زیرا از نظر اثربخشی نسبت به درمان ASA برتری ندارند، اما منجر به تعداد زیادی از عوارض می شوند (ESO، 2008). سکته قلبی آمبولیک.

علت اصلی نوع آمبولی قلبی سکته مغزی ایسکمیک است فیبریلاسیون دهلیزی (AF)(مترادف AF - فیبریلاسیون دهلیزی)، که در آن انقباض دهلیز چپ مختل می شود، که به استاز خون در زائده دهلیزی و تشکیل لخته های خون "قرمز" کمک می کند. خطر آمبولیک در اشکال حمله ای فیبریلاسیون دهلیزی (AF)، در مقایسه با شکل دائمی به طور قابل توجهی بیشتر است. شرایط ترومبوز زائده دهلیز چپ تا 4 هفته پس از بازیابی ریتم سینوسی ادامه دارد.

به بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی و همچنین دریچه قلب مصنوعی و سایر آسیب شناسی های مرتبط با خطر ابتلا به سکته مغزی ایسکمیک قلبی آمبولیک توصیه می شود برای پیشگیری ثانویه از داروهای ضد انعقاد غیر مستقیم استفاده کنند. اثربخشی داروهای ضد پلاکت در این دسته از بیماران در مقایسه با داروهای ضد انعقاد غیرمستقیم کمتر است، در حالی که خطر ابتلا به عوارض هموراژیک قابل مقایسه است.

داروهای انتخابی در این موارد ضد انعقادهای خوراکی غیرمستقیم هستند: آنتاگونیست ویتامین K وارفارین (4-هیدروکسی کومارین)، مهارکننده مستقیم ترومبین (دابیگاتران)، و مهارکننده های مستقیم فاکتور Xa (ریواروکسابان، آپیکسابان). بر خلاف آنتاگونیست های ویتامین K که از تشکیل چندین فاکتور انعقادی فعال وابسته به ویتامین K (عوامل II، VII، IX و X) جلوگیری می کنند، داروهای اخیر فعالیت یک مرحله از انعقاد را مسدود می کنند.

در بیمارانی که در پس زمینه فیبریلاسیون دهلیزی تحت TIA یا IS قرار گرفته اند، در حالی که وارفارین مصرف می کنند و حفظ می کنند. روابط عادی بین المللی (INR)در سطح 2.0-3.5 حوادث ایسکمیک سالانه تنها در 8٪ موارد با فراوانی نسبتاً کم خونریزی عمده (تا 3٪ در سال) ایجاد می شود.

استفاده از وارفارین مستلزم نظارت دقیق بر پارامترهای انعقادی و تنظیم دوز مناسب است که به تدریج و با تمرکز بر INR که در سطح 2.0-3.0 حفظ می شود، انتخاب می شود. آنتاگونیست های ویتامین K در پیشگیری از سکته بسیار موثر در نظر گرفته می شوند.

با این حال، تداخل دارو با غذا و سایر داروها بر اثربخشی آن تأثیر می گذارد، اغلب تعیین پارامترهای انعقاد و تنظیم دوز را ضروری می کند. برای بسیاری از بیماران، این نیازها دستیابی به درمان با آنتاگونیست های ویتامین K را دشوار می کند.

سه کارآزمایی اخیراً تکمیل شده (RELY، ROCKET-AF و ARISTOTLE) حداقل اثربخشی قابل مقایسه با وارفارین را برای پیشگیری از سکته مغزی و ترومبوآمبولی شریانی ضد انعقادهای خوراکی جدید، یک مزیت ایمنی از نظر کاهش خطر سکته مغزی هموراژیک و گرایش به کاهش مرگ و میر Dabigatran etexilate (110 و 150 میلی گرم 2 بار در روز) در مطالعه RE-LY با وارفارین با INR هدف 2.0-3.0 برای پیشگیری از IS و ترومبوآمبولی شریانی در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی مقایسه شد.

مطالعه ROCKET AF کارایی ریواروکسابان (یک مهارکننده خوراکی فاکتور Xa) را با دوز ثابت 20 میلی گرم 1 بار در روز و وارفارین را در دوز تنظیم شده جداگانه در بیماران مبتلا به AF ​​و خطر سکته مغزی بالا تا متوسط ​​در بیماران مقایسه کرد. با AF و آمبولی سیستمیک. آپیکسابان در کارآزمایی تصادفی دوسوکور آریستوتل مورد مطالعه قرار گرفت که با وارفارین برای پیشگیری از سکته مغزی و ترومبوآمبولی شریانی در بیماران مبتلا به AF ​​یا فلوتر دهلیزی مقایسه شد.

از نظر اثربخشی در کاهش بروز تجمعی سکته و ترومبوآمبولی شریانی، آپیکسابان و دابیگاتران اتکسیلات با دوز 150 میلی گرم 2 بار در روز نسبت به وارفارین و اثربخشی دابیگاتران اتکسیلات با دوز 110 میلی گرم 2 بار در روز برتری دارند. و ریواروکسابان با وارفارین قابل مقایسه است.

مزیت نسبت به وارفارین در کاهش خطر کلی سکته مغزی ایسکمیک / سکته مغزی با علت نامشخص فقط برای دابیگاتران اتکسیلات با دوز 150 میلی گرم 2 بار در روز ذکر شد. با در نظر گرفتن بروز تجمعی خونریزی عمده، ایمنی دابیگاتران اتکسیلات با دوز 150 میلی گرم 2 بار در روز و ریواروکسابان با وارفارین قابل مقایسه است و آپیکسابان و دابیگاتران با دوز 110 میلی گرم 2 بار در روز نسبت به آن مزیت دارند. وارفارین

در مقایسه با وارفارین، استفاده از هر دو دوز دابیگاتران، ریواروکسابان و آپیکسابان با خطر کلی کمتر سکته مغزی هموراژیک و خونریزی داخل جمجمه همراه است. علاوه بر این، هنگام استفاده از دابیگاتران اتکسیلات با دوز 150 میلی گرم 2 بار در روز و ریواروکسابان، خطر کلی خونریزی عمده از دستگاه گوارش افزایش می یابد.

بلافاصله پس از تشخیص حمله ایسکمیک گذرا یا سکته مغزی جزئی از نوع کاردیو آمبولیک برای پیشگیری ثانویه از سکته مغزی داروهای ضد انعقاد خوراکی: وارفارین (کلاس I، شواهد سطح A) یا دابیگاتران (کلاس I، شواهد سطح B) یا آپیکسابان (کلاس) تجویز شود. I، شواهد سطح B)، یا ریواروکسابان (کلاس H، شواهد سطح B)؛

داروهای ضد انعقاد خوراکی را زودتر از چند هفته پس از شروع سکته قلبی-آمبولیک ایسکمیک تجویز کنید (مساله در هر مورد به صورت جداگانه تصمیم گیری می شود) در صورت دوره شدید آن با علائم انفارکتوس گسترده بر اساس داده های تصویربرداری عصبی (فوکوس ضایعه بیش از 1/ 3 حوضه شریان مغزی میانی)

با در نظر گرفتن عوامل خطر، ترجیحات بیمار، تداخلات دارویی احتمالی، هزینه دارو، یک ضد انعقاد خوراکی را به صورت جداگانه انتخاب کنید.

وارفارین را یک بار در روز انجام دهید، قبل از شروع درمان، INR را تعیین کنید، که تحت کنترل آن انتخاب فردی دوز دارو انجام می شود، نظارت بیشتر بر INR هر 4-8 هفته انجام می شود. اگر بیمار در حین مصرف وارفارین از IS یا TIA رنج می برد، دوز ضد انعقاد غیرمستقیم باید افزایش یابد تا سطح INR 3.0-3.5 شود و نباید داروی ضد پلاکتی به درمان اضافه شود.

داروهای ضد انعقاد خوراکی جدید ممکن است جایگزین موثری برای وارفارین باشند (کلاس H، شواهد سطح A):

دابیگاتران با دوز 150 میلی گرم 2 بار در روز. برای اکثر بیماران؛ با دوز 110 میلی گرم 2 بار در روز. برای بیماران بالای 80 سال، و همچنین هنگام استفاده همراه با داروهایی که بر فارماکودینامیک تأثیر می گذارند، برای افراد با خطر بالای خونریزی (HASBLED> 3)، با کلیرانس کراتینین 30-49 میلی لیتر در دقیقه. در بیماران با کلیرانس کراتینین کمتر از 30 میلی لیتر در دقیقه، دابیگاتران منع مصرف دارد.

ریواروکسابان 20 میلی گرم یک بار در روز. برای اکثر بیماران؛ در دوز 15 میلی گرم 1 بار در روز برای بیماران با کلیرانس کراتینین 30-49 میلی لیتر در دقیقه، برای افراد با خطر خونریزی بالا (HASBLED> 3). در بیماران با کلیرانس کراتینین کمتر از 30 میلی لیتر در دقیقه، ریواروکسابان منع مصرف دارد.

Apixaban 5 میلی گرم 2 بار در روز برای اکثر بیماران. با دوز 2.5 میلی گرم 2 بار در روز. برای بیماران بالای 80 سال، با وزن 133 میکرومول در لیتر، اگر کلیرانس کراتینین کمتر از 30 میلی لیتر در دقیقه باشد، دارو نباید مصرف شود.

از درمان ترکیبی با دابیگاتران، ریوروکسابان یا آپیکسابان با داروهای ضد پلاکتی که ایمنی و اثربخشی آنها ثابت نشده است (کلاس IIb، سطح شواهد C) استفاده نکنید.

درمان کاهنده چربی برای پیشگیری ثانویه

اختلالات گردش خون مغزی در حال حاضر، برای پیشگیری ثانویه از سکته مغزی در بیماران مبتلا به تظاهرات آترواسکلروز، ارثی و ثانویه کلسترولآ (XC), کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (کلسترول LDL)و بالا بردن سطح کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا(کلسترول HDL).

موثرترین آنها استاتین ها هستند.

اثربخشی تجویز استاتین ها برای پیشگیری ثانویه از سکته مغزی در تعدادی از کارآزمایی های بالینی تصادفی شده نشان داده شده است. مطالعات 4S، PROSPER کاهش خطر سکته مغزی را با سیمواستاتین 40 میلی گرم در روز برای حدود 4-5 سال و پراواستاتین 40 میلی گرم در روز نشان داد که خطر سکته را تا 31٪ کاهش داد.

مطالعه SPARCL نشان داد که تجویز آتورواستاتین با دوز 80 میلی گرم در روز حتی در بیمارانی که تحت TIA یا سکته مغزی قرار گرفته اند و بیماری عروق کرونر یا سطوح بالای کلسترول سرم ندارند، مؤثر و بی خطر است.

هنگام تجویز استاتین ها باید از احتمال عوارض جانبی آگاه بود. ممکن است درد شکم، نفخ شکم، یبوست وجود داشته باشد. افزایش بدون علامت در سطح ترانس آمینازهای کبدی بیش از 3 برابر در مقایسه با حد بالای هنجار در طول درمان با استاتین ها در بیش از 3 بیمار از 1000 رخ نمی دهد، نارسایی کبد - در بیش از 1 بیمار از 1 میلیون نفر. به ندرت (0.1-0.5%)، میوپاتی و میالژی مشاهده می شود.

توصیه هایی برای درمان کاهنده چربی:

استاتین ها برای پیشگیری اولیه از سکته مغزی در افراد با خطر قلبی عروقی بالا تجویز می شوند، در حالی که سطوح هدف کلسترول تام برای همه بیماران پس از سکته مغزی غیر قلبی یا حمله ایسکمیک گذرا، استاتین ها نشان داده شده است، صرف نظر از سطح کلسترول LDL. درمان هدفمند کلسترول LDL استاتین باید در اولین فرصت ممکن پس از شروع سکته مغزی یا TIA شروع شود.

مصرف استاتین ها را در دوره حاد سکته مغزی قطع نکنید، زیرا ممکن است با افزایش خطر مرگ و ناتوانی همراه باشد.

در بیمارانی که سکته مغزی هموراژیک داشته اند با احتیاط از درمان با استاتین استفاده کنید (طبق نظر برخی از متخصصان، ایجاد خونریزی مکرر داخل مغزی امکان پذیر است)، تصمیم گیری در مورد نیاز به این درمان با در نظر گرفتن تمام عوامل خطر و بیماری های همراه انجام می شود.

هنگام درمان با استاتین ها و افزایش فعالیت ترانس آمینازهای کبدی بیش از 3 حد بالای مقادیر طبیعی، در صورتی که سطح حداقل یکی از آنزیم های کبدی در دو اندازه گیری متوالی از 3 برابر بالاتر باشد، باید آزمایش خون تکرار شود. محدودیت مقادیر نرمال، استاتین ها باید قطع شود. در موارد افزایش متوسط ​​آنزیم ها، کاهش دوز دارو کافی است. سطح آنزیم معمولاً در مدت کوتاهی به حالت عادی باز می گردد و درمان را می توان با دوز پایین تر یا استاتین دیگری از سر گرفت.

پیشگیری جراحی از اختلالات حاد گردش خون مغزی

انسداد شریان کاروتید علت اصلی زیرگروه های سکته مغزی آتروترومبوتیک و همودینامیک است. با تنگی شریان کاروتید داخلی بیش از 70٪ طبق روش اروپایی برای ارزیابی تنگی و بیش از 50٪ بر اساس روش آمریکای شمالی (شکل را ببینید)، احتمال ابتلا به IS از 2٪ تا 5٪ در یک سال است. .

با ظهور TIA، خطر سکته مغزی ایسکمیک از 12٪ در سال اول به 30-37٪ در 5 سال آینده افزایش می یابد. بر اساس داده های کلی، انسداد شریان کاروتید داخلی منجر به ایجاد سکته مغزی با فراوانی تا 40 درصد در طی 1 سال و سپس با فراوانی حدود 7 درصد در سال می شود.

مداخله اندوواسکولار در موارد زیر استفاده می شود: زمانی که CEAE به دلیل موقعیت خاص تنگی دشوار است (محلی سازی تنگی با دسترسی نامناسب برای CEAE). خطر بیهوشی عمومی در بیماران مبتلا به آسیب شناسی جسمی (نارسایی شدید قلبی ریوی، دیابت شیرین پیچیده، فشار خون شریانی کنترل نشده و غیره) زیاد است. تشریح یا تنگی تشعشع شریان کاروتید داخلی وجود دارد. رادیوگرافی قبلی یا جراحی رادیکال گردن؛ تنگی مجدد پس از CEAE. هیپرپلازی فیبروماسکولار؛ آرتریت تاکایاسو و غیره

یک جزء مهم درمان، همراهی ضد ترومبوتیک مداخلات جراحی است. در بیمارانی که تحت استنت گذاری شریان کاروتید (قبل از جراحی و حداقل 3 ماه پس از جراحی) قرار گرفته اند، توصیه می شود یک درمان ترکیبی شامل ASA (75-150 میلی گرم در روز) و کلوپیدوگرل (75 میلی گرم در روز) تجویز شود. برای بیمارانی که تحت آندارترکتومی کاروتید قرار گرفته اند، قبل و بعد از عمل، تجویز استیل سالیسیلیک اسید (75-150 میلی گرم در روز).

برنج. 10.1. تکنیک های آمریکای شمالی و اروپایی برای ارزیابی تنگی شریان کاروتید

انجام معاینه اولتراسوند از شریان های پیش مغزی برای تشخیص ضایعات آترواسکلروتیک انسدادی در همه بیمارانی که تحت IS و حملات ایسکمیک گذرا قرار گرفته اند.

اگر تنگی آترواسکلروتیک انسدادی شریان کاروتید داخلی طبق روش اروپایی برای ارزیابی تنگی از 70 تا 99 درصد و طبق روش آمریکای شمالی از 50 تا 99 درصد تشخیص داده شد، بیمار را به مشاوره آنژیوجراح ارجاع دهید تا درمان بیشتر تعیین شود. تاکتیک؛

اندارترکتومی کاروتید در بیماران مبتلا به تنگی 70 تا 99 درصد شریان کاروتید داخلی (طبق روش اروپایی ارزیابی تنگی) (فواید توصیه‌های کلاس I، سطح A شواهد) به شرطی که در مراکز عروقی با نرخ عوارض بعد از عمل (هر سکته مغزی یا مرگ) کمتر از 6٪ (توصیه منفعت کلاس I، شواهد سطح A)

اگر بیمارانی که تحت سکته مغزی غیر قلبی ایسکمیک قرار گرفته اند، تنگی شریان کاروتید داخلی از 50 تا 99 درصد بر اساس روش اروپایی برای ارزیابی تنگی و از 30 تا 99 درصد بر اساس روش آمریکای شمالی یافت شود، آنها را به یک. مشاوره جراح رگ به منظور تعیین تاکتیک های مدیریتی بیشتر.

اندارترکتومی کاروتید را در بهترین زمان از 2 تا 4 هفته از شروع TIA یا سکته جزئی انجام دهید.

بیمارانی را که نیاز به پیشگیری جراحی از سکته مغزی دارند، اما دارای موارد منع عمل جراحی اندارترکتومی کاروتید هستند (مثلاً محل تنگی در محل غیرقابل دسترس جراحی، تنگی مجدد شریان پس از جراحی، امتناع بیمار از جراحی و غیره) به مشاوره مراجعه کنید. متخصص در تشخیص و درمان اندوواسکولار به منظور تعیین امکان سنجی و احتمالات مداخله اندوواسکولار.

درمان ضد پلاکتی را قبل و بعد از جراحی شریان کاروتید (کلاس I، سطح A) ارائه دهید.

برای بیماران قبل و بعد از عمل اندارترکتومی کاروتید ASA (75-150 میلی گرم در روز) تجویز شود.

انجام درمان ترکیبی شامل اسید استیل سالیسیلیک (75-150 میلی گرم در روز) و کلوپیدوگرل (75 میلی گرم در روز) در بیمارانی که تحت استنت گذاری شریان کاروتید (قبل از عمل و حداقل 3 ماه پس از جراحی) قرار گرفته اند.

Boytsov S.A., Chuchalin A.G.

آنژیوپلاستی با بالون ترانس لومینال (TBAP) و استنت گذاری عروق کرونر یا مداخله عروق کرونر از راه پوست (PCI). آمادگی برای جراحی، تکنیک جراحی، توصیه های بعد از جراحی

چگونه برای جراحی استنت کرونر آماده شویم.

در موارد انفارکتوس میوکارد، آنژین صدری ناپایدار، استنت گذاری عروق کرونر به صورت اورژانسی انجام می شود. با بیماری عروق کرونر پایدار، از قبل برنامه ریزی شده است و به شما زمان می دهد تا آماده شوید. این عمل در اتاق عمل اشعه ایکس انجام می شود.

اصول کلی عبارتند از:
آخرین وعده غذایی عصر قبل از جراحی.
موها باید در محل کاتتر (کشاله ران یا ساعد) تراشیده شوند.
شب قبل از عمل، پاکسازی روده انجام می شود.
لغو مصرف دارو در صبح.

توجه ویژه ای باید به مصرف اجباری داروهای زیر قبل از جراحی شود:

آسپرین
آسپرین بروز عوارض ایسکمیک بعد از PCI را کاهش می دهد. حداقل دوز مؤثر آسپرین برای PCI دقیقاً تعریف نشده است؛ به طور سنتی توصیه می شود که دوز تنظیم شده تجربی 80-325 میلی گرم حداقل 2 ساعت قبل از مداخله مصرف شود.

تکنیک مداخلات عروق کرونر از راه پوست.

قبل از عملدسترسی داخل وریدی ایجاد می شود، عملکردهای حیاتی کنترل می شود (ECG، اندازه گیری فشار خون، تعداد تنفس و اشباع اکسیژن خون)، یک داروی آرام بخش در 30 دقیقه تجویز می شود. برای این روش، شما به پشت روی میز اشعه ایکس دراز می کشید. دوربین های اشعه ایکس می توانند بالای سر و قفسه سینه شما حرکت کنند و از موقعیت های مختلف عکس بگیرند. شما بیدار خواهید شد در طول جراحیتا بتوانید دستورالعمل ها را دنبال کنید. محل کاتتریزاسیون (پنکسیون) تمیز و ضد عفونی می شود و سپس به دلیل تزریق بی حسی موضعی احساس بی حسی خواهید کرد. برای استنت گذاری عروق کرونر از روش ترانس فمورال (از طریق شریان فمورال مشترک در زیر چین اینگوینال) یا روش ترانس رادیال (از طریق شریان رادیال ساعد) استفاده می شود.

پس از سوراخ شدن شریان، یک سیم راهنما از سوزن عبور داده می شود، که در امتداد آن یک کاتتر تشخیصی عبور داده می شود، سیستم به آئورت صعودی می رسد. حرکت کاتتر نباید دردناک باشد و حرکت آن را احساس نخواهید کرد. در صورت داشتن هر گونه ناراحتی به پزشک خود اطلاع دهید. سپس تحت کنترل فلوروسکوپی و تزریق ماده حاجب، آنژیوگرافی انتخابی کرونری عروق کرونر باریک شروع می شود. تزریق ماده حاجب ممکن است با احساس گرما یا قرمزی کوتاه مدت همراه باشد. از طریق همان سوراخ سوراخ، یک سیم راهنمای مخصوص مجهز به یک بالون وارد می شود که استنت به صورت فشرده روی آن نصب می شود و تحت کنترل دستگاه اشعه ایکس به محل باریک شدن می رود. کشتی. پس از رسیدن به بخش تنگی شریان کرونر، بالون باد می‌کند و استنت را به دیواره عروق فشار می‌دهد و افزایش لومن شریان را که در طول بادکردن بالون به دست می‌آید حفظ می‌کند. سپس بالون تخلیه می شود و همراه با سیم راهنما و کاتتر از شریان کرونر خارج می شود. استنت باقی می ماند و لومن رگ را حفظ می کند. هنگام تزریق ماده حاجب، قرار دادن صحیح استنت با فلوروسکوپی کنترل می شود. بسته به وضعیت بالینی ممکن است یک یا چند استنت مورد نیاز باشد.

بعد از عملکاتتر از کشاله ران یا بازو برداشته می شود و یک باند فشاری محکم اعمال می شود. برای جلوگیری از خونریزی از محل سوراخ، شما را به بخش منتقل می کنند و به مدت چند ساعت (در برخی موارد تا یک روز) در حالت خوابیده به پشت استراحت می دهید.

پس از معاینه، کاتتر از کشاله ران یا بازو برداشته می شود و یک باند فشاری محکم اعمال می شود. برای جلوگیری از خونریزی از محل سوراخ، شما را به بخش منتقل می کنند و به مدت چند ساعت (در برخی موارد تا یک روز) در حالت خوابیده به پشت استراحت می دهید. سرما بر روی محل سوراخ اعمال می شود، سپس یک بار.

مقدار زیادی مایعات بنوشید تا به بدنتان کمک کند ماده حاجب را که در طول معاینه تزریق کرده اید خارج کند. اگر احساس گرسنگی می کنید، از پزشک خود بپرسید که چه زمانی می توانید غذا بخورید. در مورد زمان شروع مجدد دارو با پزشک خود مشورت کنید، به خصوص اگر داروهای ضد قند خون مصرف می کنید.

پیگیری در بیمارستان بعد از جراحی از یک روز. اکثر بیماران می توانند در عرض 24 تا 48 ساعت پس از PCI بدون عارضه با خیال راحت از بیمارستان مرخص شوند.

تا چند روز پس از ترخیص از انجام فعالیت‌های شدید و فعالیت‌های فیزیکی شدید خودداری کنید. محل سوراخ احتمالاً برای مدتی متشنج باقی می ماند. ممکن است کمی متورم باشد و کبودی خفیفی داشته باشد.

به پزشک خود مراجعه کنید اگر:
- متوجه خونریزی، کبودی جدید یا تورم شدید در ناحیه سوراخ و جاگذاری کاتتر می شوید.
- احساس درد یا ناراحتی فزاینده ای در ناحیه سوراخ شدن و قرار دادن کاتتر دارید.
- قرمزی و تب در ناحیه سوراخ و جاگذاری کاتتر وجود دارد.
- دما یا رنگ پا / بازویی که از طریق آن عمل انجام شده است تغییر کرده است.
- احساس درد قفسه سینه یا تنگی نفس می کنید.

مطالب توسط T.V. Zavalikhina تهیه شده است.