Реклама на портале

Что такое легкая химия терапия мочевого пузыря. Внутрипузырнвя терапия. Проявление заботы о партнере

Чтобы улучшить результаты, полученные при проведении терапевтических мероприятий, направленных на устранение поверхностного рака мочевого пузыря у мужчин, в большинстве случаев применяется адьювантная и внутрипузырная химиотерапия, благодаря которой с помощью достижения максимальной местной эффективности удается предотвратить развитие большинства побочных эффектов от осуществляемой системной терапии. Основная задача при ТУР (трансуретральной резекции) заключается в профилактических целях трансплантации патогенных клеток, а после радикальной ТУР – профилактика прогрессирования.

Показания

Среди основных показаний, при которых необходимо выполнение химиотерапевтических процедур, выделяют следующие:

  • диагностирование раковой опухоли in situ;
  • множественные новообразования, поражающие мочевой пузырь, когда исключается возможность проведения трансуретральной резекции и существуют определенные противопоказания к цистэктомии.

Кроме того, химиотерапию необходимо применять при некачественно выполненном предыдущем оперативном вмешательстве.

Противопоказания

Формирование относительных противопоказаний к процедуре основывается на некоторых факторах:

  • распространенность злокачественной опухоли;
  • метастазирование;
  • размеры опухолевого новообразования пораженного органа.

Химиотерапию не проводят при:

  • заболеваниях психического характера;
  • кахексии;
  • цистите;
  • беременности;
  • индивидуальной непереносимости компонентов, входящих в состав препарата;
  • сильной гематурии;
  • интоксикации, протекающей в тяжелой форме;
  • воспалительных процессах;
  • распространении метастазов за пределы мочевого пузыря;
  • незначительной емкости полости (меньше 150 миллилитров);
  • туберкулезе и прочих серьезных патологических состояниях.

Также важно принимать во внимание общее состояние больного.

Используемые препараты

Бурное развитие применения лекарственных препаратов химиотерапевтического воздействия при лечении злокачественных опухолей мочевого пузыря было отмечено в 80-х годах прошлого столетия. Данный факт объясняется тем, что эффективность данных препаратов была научно доказана, благодаря многочисленным исследованиям.

К наиболее востребованным средствам относятся:

  • Митомицин С;
  • Винбластин;
  • Доксорубицин;
  • Цисплатин;
  • Ифосфамид;
  • 5-Фторурацил;
  • Карбоплатин;
  • Циклофосван.

Именно данные препараты применялись при разработке схем проведения химиотерапевтических мероприятий.

Помимо традиционных конфигураций полихимиотерпии, с повышенным вниманием исследователи стали относиться и к более современным противораковым средствам:

  • Гемцитабин;
  • Паклитаксел;
  • Доцетаксел.

Активно изучались свойства как отдельно взятого препарата, так и их комбинации.

Схема использования лекарственных средств зависела во много многом и от степени течения ракового процесса.

Так, при лечении 1 стадии рака если у пациента выявлялся высокий риск рецидива, то после трансуретральной резекции рекомендовали получать Митомицин С или внутрипузырно БЦЖ.

На второй и третьей стадиях рекомендована неоадьювантная химиотерапия, при проведении которой использовались платиносодержащие схемы (гемцитабин+цисплатин) перед цистэктомией, в случае если сохранялись функции почек, а общее состояние больного было на удовлетворительном уровне.

При проведении химиотерапевтических мероприятий на четвертой стадии рака стандартной считается платиносодержащая комбинированная химиотерапия с теми же препаратами, которые применяются в предыдущем варианте лечения. При стадии Т 4b также допускается проведение лучевой терапии.

Если пациенту циспластин противопоказан, то назначается комбинация карбоплатина или монотерапия с применением таксанов или цитабином.

Побочные эффекты

Вероятность проявления побочных реакций, а также их тяжесть будут зависеть от некоторых факторов, которые включают:

  • применяемый препарат;
  • дозировку;
  • индивидуальную непереносимость компонентов.

Для каждого химиотерапевтического средства существуют свои негативные эффекты, о которых более подробно расскажет лечащий врач. Список наиболее часто встречающихся нежелательных реакций на химиотерапию опухоли мочевого пузыря:

  • повышенная утомляемость и ярко выраженная слабость;
  • тошнота и рвота;
  • кровотечения;
  • снижение концентрации кровяных телец;
  • отсутствие аппетита;
  • стремительная потеря веса;
  • ломкость ногтей;
  • выпадение волос;
  • ощущение сухости во рту;
  • формирование язв на слизистых ротовой полости, прямой кишки и мочевого пузыря;
  • бесплодие.

При проведении интрафизикальной химиотерапии побочные эффекты встречаются не так часто и их несколько меньше в отличие от системного лечения. Это объясняется воздействием химиопрепаратов непосредственно на слизистую пораженного органа и лишь незначительным проникновением в состав кровяной жидкости.

Одним из наиболее распространенных побочных эффектов в этом случае выделяют раздражение кожи промежности и мочевого пузыря. Данная патологическая реакция сопровождается симптоматикой, характерной при развитии цистита. Больной отмечает дискомфорт при походе в туалет, частые позывы к выведению урины. У одного пациента и десяти возможно появление высыпаний на кожных покровах верхних и нижних конечностей.

Эффективность

На основании всех используемых при лечении злокачественной опухоли мочевого пузыря препаратов были разработаны определенные схемы химиотерапии. Как показали исследования, благодаря комбинированию данных средств, у более чем половины больных удалось достичь положительной динамики.

Было доказано, что получить максимальную эффективность при раке распространенного типа было возможно с применением комбинации M-VAC (Цисплатин + Метотрексат + Доксорубицин + Винбластин).

Также были опубликованы данные о полученном эффекте в результате использования двух схем химиотерапевтического воздействия – M-VAC и CisCA (Доксорубицин, Циспластин и Циклофосфан). Таким образом были сделаны следующие выводы:

  • частичной и полной регрессии удалось достичь в 65 и 49 процентах случаев;
  • средняя продолжительность жизни составила 11.2 и 8,4 процента соответственно.

Таким образом, в очередной раз удалось доказать, что наиболее эффективной является комбинация M-VAC относительно других химиотерапевтических режимов.

Кроме того, что повсеместно применялись традиционные схемы химиотерапии, ученых заинтересовали и более современные препараты, к которым относятся Доцетаксел, Паклитаксел и Гемцитабин. Их стали активно изучать как по отдельности, так и в совместном применении.

Одной из первых была доказана эффективность Гемцитабина при раке мочевого пузыря местнораспространенного и диссеминированного типа. Подобна реакция была обнаружена при проведении первой фазы лечения. В результате положительный результат был зафиксирован у четырех больных из пятнадцати. Длительность эффекта составила в среднем 16-32 недели. В дальнейшем данные результаты были подтверждены в процессе проведения еще нескольких исследований.

Так, в режиме монотерапии Гемцитабин показал свою эффективность в 26,6%, другими словами, у каждого 4-ого больного, что является высоким показателем.

Комбинация Цисплатина и Гемцитабина активно изучалась при диссеминированной злокачественной опухоли. Больным данные препараты вводились в качестве первой линии, при этом дозу Цисплатина они получали всего лишь раз в 7 дней. При исследовании канадской группы положительный эффект был достигнут в 71 проценте случаев. Таким образом, удалось получить увеличения частоты полного ответа на данную схему в два раза (20%), при том, что при монотерапии Гемцитабином данный показатель равен 10%.

Кроме этого было доказано, что комбинация гемцитабина с цисплатином способствует значительному повышению качества жизни больных в отличие от схемы M-VAC.

Благодаря достигнутым в последние десятилетия результатам химиотерапевтического лечения рака мочевого пузыря, появилась возможность не только улучшать качество жизни пациента, но и увеличивать ее продолжительность. Можно с уверенностью констатировать о появлении нового современного стандарта химиотерапии - схема гемцитабин и цисплатин.

При внутрипузырной терапии рака мочевого пузыря препараты вводят непосредственно в мочевой пузырь через катетер, вместо того, чтобы вводить его в внутривенно или принимать в таблетированной форме. Иммунотерапию и химиотерапию можно проводить способом.

Внутрипузырная химиотерапия. Однократная внутрипузырная инстилляция химиопрепарата после ТУР.

Если поверхностная опухоль может быть полностью и безопасно удалена во время ТУР без признаков глубокого инвазивного роста, однократная инстилляция может быть назначена после операции. Если у вас множественные опухоли, однократная инстилляция не назначается, если во время хирургического вмешательство затрагиваются глубокие слои стенки мочевого пузыря, есть риск перфорации мочевого пузыря или послеоперационное кровотечение является слишком сильным.

Однократная инстилляция сразу после операции разрушает клетки опухоли, плавающие в жидкости после ТУР, и убивает остаточные опухолевые клетки в месте удаления. Это уменьшает риск рецидива. Рекомендовано проводить инстилляции как можно раньше, как правило, в течение нескольких часов после ТУР.

Препараты вводится непосредственно в мочевой пузырь через катетер, который вводится во время или после ТУР. Основными побочными эффектами внутрипузырной инстилляции являются раздражение и ощущение жжения в мочевом пузыре, которые через несколько дней проходят.

Дополнительная внутрипузырная химиотерапия после ТУР.

Дополнительная внутрипузырная химиотерапия после операции зависит от группы риска. Если у вас низкий риск рецидива и прогрессирования, то однократная инстилляция после ТУР достаточна для снижения риска рецидива и считается стандартным лечением. Если у вас есть опухоль среднего риска, то однократной инстилляции может быть недостаточно, поэтому могут потребоваться дополнительные введения химиопрепарата. Оптимальное количество и частота инстилляций не определены.

Внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ (Бацилла Кальметта - Герена)

Бацилла Кальметта - Герена (БЦЖ) представляет штамм ослабленной живой коровьей туберкулезной палочки. По этой причине очень важно сообщить врачу о любой истории заболевания туберкулезом, даже если это было только подозрение. Необходимо сообщить о любых иммунотерапиях, которые вам проводились в прошлом.

БЦЖ активирует иммунную систему, вызывая поверхностное воспаление в мочевом пузыре, которое притягивает и стимулирует иммунные клетки для уничтожения раковых клеток. Лечение обычно начинается через несколько недель после ТУР и проводится один раз в неделю в течение 6 недель. Длительная «поддерживающая» терапия БЦЖ иногда осуществляется путем продления терапии до 12-36 месяцев. Исследования показали, что терапия БЦЖ снижает риск прогрессирования всех типов мышечно неинвазивных опухолей.

Токсичность БЦЖ

Лечение БЦЖ, как известно, имеет больше побочных эффектов, чем внутрипузырная химиотерапия. БЦЖ может вызвать жжение в мочевом пузыре и симптомы, похожие на грипп: лихорадку, озноб и усталость. Редко БЦЖ попадает в кровеносную систему и распространяясь на другие органы приводит к генирализованной инфекции (сепсису). В этом случае может появиться сильная лихорадка, которая не уменьшается при приеме лекарственных препаратов. В такой ситуации необходимо обратиться к вашему врачу, который назначит антибактериальные препараты, используемые для лечения туберкулеза, на несколько недель.

Лечение побочных эффектов иммунотерапии и химиотерапии

Побочные эффекты могут быть общими, часто встречающимися или необычными. Необходимо сообщить врачу о наличии тех или иных симптомов, которые у вас есть. Постарайтесь наиболее точно описать свои симптомы. Обратите внимание, как часто они повторяются и как влияют на вашу повседневную жизнь. В некоторых случаях можно рассмотреть временное прерывание лечения, изменение дозы или полное прекращение лечения.

Общие побочные эффекты

Некоторые общие побочные эффекты включают усталость, тошноту, диарею, высокое кровяное давление и изменение вкусовых ощущений.

Вы можете испытывать усталость, т.е. чувствовать себя более усталым, чем обычно, ощущать слабость, снижении концентрации внимания, и после сна вам не становится легче.

Если вы испытываете усталость, некоторые методы могут помочь:

  • Запишите вещи, при которых вы чувствуете прилив сил, и дайте им приоритет в течение дня или недели.
  • Попросите помощи в бытовых делах
  • Необходим кратковременный сон 1-1,5 часа несколько раз в течение дня.
  • Старайтесь быть настолько активными, насколько сможете. Небольшая прогулка каждый день лучше, чем длительная прогулка раз в неделю.

Во время лечения у вас может появляться тошнота, рвота. Вам будут назначено симптоматическое лечение. Также может помочь:

  • Употребление меньшего количества пищи, но обильное питье в течение суток.
  • Употребляйте больше холодных блюд чем горячих. Горячее вызывает тошноту чаще.

Другим распространенным побочным эффектом лечения является диарея, которая может привести к обезвоживанию. Важно:

  • Пить больше, чем обычно.
  • Избегайте продуктов, которые, по вашему мнению, ухудшает диарею.
  • Соблюдайте правила личной гигиены
  • Обратитесь к врачу для назначения симптоматической терапии

Также может повышаться кровяного давления, особенно в начале лечения. Это нормальное явление при данном виде терапии. Давление можно контролировать при помощи лекарственных препаратов, назначенных врачом. Если у вас головокружение или головная боль необходимо сообщить об этом врачу.

Химиотерапия может вызвать изменение вкусовых ощущений. Возможно, появится отвращение от привычных вам продуктов. Лучший способ выяснить, какая еда вам нравится, это попробовать разные вещи:

  • Пейте воду перед едой, чтобы нейтрализовать рецепторы вкуса.
  • Если красное мясо кажется странным, попробуйте белое мясо или рыбу или наоборот.
  • Если горячая пища кажется странной, попробуйте употреблять ее холодной или наоборот.
  • Попробуйте использовать больше или меньше специй
  • Используйте пластмассовую вилку и нож, при появлении привкуса металла

При раке мочевого пузыря может быть назначена химиотерапия. Она применяется в разных ситуациях:

  • До или после проведения операции трансуретральной резекции (ТУР) опухоли.
  • В комбинации с лучевой терапией в качестве альтернативы к операции.
  • Если при раке мочевого пузыря уже образовались метастазы.

Химиотерапия, назначаемая при ранних стадиях рака мочевого пузыря, закрепляет эффект хирургического вмешательства и служит дополнением к операции по резекции опухоли.

Химиотерапия, которая проводится после ТУР мочевого пузыря , называется адьювантной (дополнительной). Она призвана уничтожить злокачественные клетки, которые, возможно, еще остались после операции. При этом химиопрепараты вводят через катетер непосредственно в мочевой пузырь и оставляют там на 2-3 часа. Эту процедуру повторяют, как правило, несколько раз с промежутком в одну неделю. Такая химиотерапия снижает риск рецидивов и благоприятно влияет на прогноз выживаемости при раке мочевого пузыря.

Химиотерапия при раке мочевого пузыря проводится и до операции - ее называют неоадьювантной терапией. Она призвана уменьшить опухоль и упростить операцию, или же в принципе сделать ее возможной.

Если полное удаление мочевого пузыря при раке на поздних стадиях по тем или иным причинам невозможно (возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, отказ пациента от операции и пр.), то альтернативной может служить комбинация из лучевой терапии и химиотерапии. Иногда назначается только лучевая терапия.

Но, как показали исследования, прогноз при раке мочевого пузыря (то есть, сколько проживут больные после лечения) лучше у тех пациентов, кому была проведена лучевая терапия в сочетании с химиотерапией при опухоли, проросшей в мышечный слой, но еще не давшей метастазы.

Метастазы при раке мочевого пузыря

При поздних стадиях рака мочевого пузыря, когда опухоль образовала метастазы, назначается системная химиотерапия. Зачастую это единственная возможность, продлить жизнь пациенту и улучшить качество его жизни.

Чтобы усилить воздействие химиотерапевтических препаратов на злокачественные клетки, при метастазах при раке мочевого пузыря применяются комбинации различных медикаментов. В сравнении с монохимиотерапией (применение одного химиотерапевтического препарата) применение нескольких препаратов повышает ответ на лечение рака мочевого пузыря до 70%, а до 30% пациентов могут надеяться на ремиссию.

При метастазах при раке мочевого пузыря в Германии преимущественно используется схема MVAC/MVEC:

  • метотрексат
  • +винбластин
  • +адриамицин (или эпирубицин)
  • +цисплатин.

Используется также новый класс соединений - таксаны.

Выживаемость при раке мочевого пузыря - прогнозы

Конечно, всех пациентов с таким диагнозом волнует вопрос, сколько живут при раке мочевого пузыря? Ответ на него зависит от стадии, на которой обнаружен рак, от правильности подобранной терапии и других факторов.

  • Если рак мочевого пузыря обнаружен на ранних стадиях , то шансы на излечение достаточно высоки. По данным исследований, пациенты живут после проведенного лечения 10 и более лет.
  • При поздних стадиях рака мочевого пузыря ответ на вопрос, сколько проживут пациенты, во многом зависит от реакции организма на применяемые методы лечения, в частности, ответ на химиотерапевтические медикаменты. При должном лечении пациенты могут прожить даже при образовавшихся метастазах 2 года и более.

В целом, на поздних стадиях прогноз продолжительности жизни при раке мочевого пузыря более благоприятен, чем при поздних стадиях других онкологических заболеваний.

Анатолий Шишигин

Время на чтение: 3 минуты

А А

Химиотерапия при раке мочевого пузыря является одним из главных методов лечения данного заболевания. Воздействие медикаментозными средствами на аномалии в клеточных структурах используется для улучшения итогов хирургического вмешательства, а также для снижения неприятных симптомов заболевания в случаях, когда операция невозможна. Методика имеет множество неприятных последствий, но без неё разрушить новообразование при раке очень сложно.

Особенности химиотерапии

Лечение рака представляет собой введение в организм токсических веществ, которые способны разрушить мутированные клетки, что ведет к подавлению их активности и роста. Лечение противоопухолевыми препаратами рака мочевого пузыря для каждого пациента индивидуально и заключается в нескольких курсах, поскольку однократный прием препаратов не окажет необходимого лечебного действия.

Если онкобольному назначается операция, это всегда сопровождается химиотерапией, которая проводится как индивидуально, так и в комплексе с лучевой терапией. Выбор делается онкологом исходя из состояния больного и тяжести его заболевания.

Как правило, лечение заключается в прохождении пациентом двух этапов терапии:

Предоперационная химиотерапия

Медики называют этот этап неоадъювантная терапия, она предназначена для уменьшения габаритов опухоли в мочевом пузыре или в области мочеточника. Это делается для сокращения работ при хирургическом вмешательстве, а также для снижения распространения метастаз и успеха самой операции.

Послеоперационная химиотерапия

Химиотерапия после прошедшей операции называется адъювантной и служит для уничтожения клеток с мутацией, которые остались в мочевом пузыре после операции или сохранившихся в кровотоке/токе лимфы. Проведение этой процедуры необходимо для предотвращения рецидива болезни.

Максимальный эффект достигается в случае проведения предоперационной и послеоперационной химиотерапии в комплексе с облучением. Медикаментозное лечение может проводиться отдельно от оперативного вмешательства, особенно это важно при распространении метастаз рака и их прорастании в соседние органы. Такие метастазы не поддаются хирургическому удалению, поэтому пациенту на длительное время назначаются перорально и внутривенно различные химиопрепараты комбинированного действия. Курс лечения подобными медикаментами продолжается в течение нескольких месяцев с небольшими интервалами.

Во время проведения медикаментозной терапии против опухолей, наступившее улучшение не должно останавливать курс химиотерапии, поскольку аномальные клетки остаются как в организме, так и в лимфотоке и кровеносной системе. Одним из важных показателей в химиотерапии является длительность терапевтического курса, которую может определить только лечащий пациента онколог по результатам обследования и диагностики.

Всю химию против онкологии можно разделить на несколько категорий. Для того чтобы их определить, необходимо провести дополнительную диагностику, после которой назначается эффективный курс терапии.

При раке мочевого пузыря онколог выбирает необходимые химиопрепараты против раковых клеток, которые смогут как можно более тщательно разрушить опухоль. Предпочтение отдается одному лекарственному средству при монохимиотерапии, или нескольким при полихимиотерапия.

Есть четыре вида направления медикаментозной терапии против развития опухолей.

Системная химиотерапия

Этот вид терапии назначают при крупных образованиях опухолей в мочевом пузыре, которые только начали прорастать в соседние органы и лимфоузлы. Такое лечение осуществляется внутримышечным и внутривенным введением препарата, а также пероральным приемом. Попадая в кровоток, лекарство достигает отдаленных участков в организме, что помогает уничтожить все имеющиеся аномальные клетки в других тканях.

Внутриартериальная химия

Лекарственные средства цистатического действия водятся в артерию около опухоли через катетер, таким образом высокая концентрация противоракового препарата поставляется сразу к опухолевой клетке, что снижает ее распространение и воздействие на соседние здоровые ткани и клетки. Такой метод ещё проходит испытания и применяется не во всех клиниках.

Локальная химиотерапия

Локальная методика химиотерапия используется при больших размерах опухоли, а также при нескольких образованиях с частыми рецидивами и агрессивным распространением в организме. Лекарственные средства вводятся через катетер на несколько часов внутрь мочевого пузыря. Через опорожнение естественным путём они выводятся из организма, оказывая по пути лечебное воздействие. Подобная внутрипузырная химиотерапия при раке делается ежедневно в течение нескольких недель, эффективно воздействуя непосредственно на новообразование. После процедуры симптомы, испытываемые пациентом, близки к заболеванию циститом – частые позывы и боли при мочеиспускании и прочее.

Эндолимфатическая химия

Противоопухолевые препараты вводятся непосредственно в лимфоток и обладают рядом преимуществ по сравнению с внутривенным и внутримышечным способом. Эта методика отлично зарекомендовала себя в комплексном лечении больных онкологическими заболеваниями. Лекарственные средства поступают через электрический дозатор.

Противоопухолевые методики могут различаться и по цветам. В зависимости от окраски препарата, химия может быть: красной, наиболее мощной, синей, белой и жёлтой. Белая химия используется на начальных этапах и считается самой щадящей, но с незначительным терапевтическим эффектом.

Польза и вред от химиотерапии

При всей пользе химиотерапии в борьбе с раком, принимаемые токсичные препараты несут большой вред для общего состояния пациента.

Достоинства

К числу безусловных достоинств химиотерапии относится:

  • полное разрушение аномальных клеток;
  • контроль за развитием онкологического заболевания, поскольку все химиопрепараты замедляют рост клеток с мутацией. Онкологи могут отслеживать их распространение и вовремя уничтожать новые очаги рака;
  • снижение болезненной симптоматики при раке мочевого пузыря за счёт уменьшения размеров карциномы, это даёт снижение давления новообразованием на нервные окончания и мышечные структуры в органе;
  • терапию химиопрепаратами можно сочетать с облучением и хирургическим вмешательством.

Недостатки

Все достоинства химиопрепаратов, которые борются с раковыми клетками, указывают на то, что эндолимфатическая, системная и локальная или интравезикальная химиотерапия при раке мочевого пузыря у мужчин является эффективным методом борьбы с раком. Для получения шанса на выздоровление пациенты платят большие суммы денег, хотя гарантии на выздоровление нет никакой.

Часто высокотоксичные препараты лишь на пару месяцев продлевают жизнь пациента, а в некоторых случаях и вовсе сокращают оставшееся время и приближают летальный исход. Последствия происходит из-за усиления роста метастазов в организме, поскольку химиопрепараты уничтожают не только мутированные клетки, но и здоровые, которые находятся в стадии деления рядом со злокачественными.

Противоопухолевые препараты крайне негативно влияют на репродуктивную и пищеварительную функцию организма, а также на костный мозг, который производит красные кровяные тельца. Множество осложнений делает такое влияние химии на организм человека фатальным.

Несмотря на весь вред от химиотерапии отказываться от такой возможности не стоит, поскольку многие препараты с побочными реакциями могут продлить жизнь человека. Важно крайне точно соблюдать все рекомендации врача, который подбирает схемы и курсы лечения, основываясь на особенностях организма человека, стадии развития опухоли и интенсивности ее распространения.

Подготовка и проведение химиотерапии

Выявление онкологии у пациента указывает на снижение истощение иммунных сил и физического состояния организма. Ресурсы тела изнашиваются, поэтому перед химиотерапией пациенту нужна особая подготовка. В первую очередь необходимо взять больничный или отпуск, который максимально сократит любую физическую активность человека. Необходимо выполнять все рекомендации онколога, а именно:

  • пройти медикаментозный курс лечения в соответствии с выявленной патологии;
  • провести очистку от шлаков и токсинов, которые задерживаются в организме из-за распада опухоли. Это способствует максимальному эффекту при приеме противоопухолевых препаратов;
  • защитить органы желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, также печени при помощи лекарственных средств и добавок по рекомендации специалиста;
  • провести моральную подготовку, общаясь с прошедшими химиотерапию людьми и узкоспециализированными психологами.

Проведение химиотерапии происходит в условиях стационара под наблюдением лечащего онколога. В таком случае врач может отслеживать введение химиопрепаратов и корректировать в случае необходимости и дозировку.

При раке мочевого пузыря допускается проведение системной химии в амбулаторных условиях. Все препараты, которые нужно принимать перорально, пациент может пить дома, приезжая в клинику для внутримышечных и внутривенных инъекций, сдачи анализов на лабораторные исследования и осмотр онколога.

Если возникает необходимость длительного курса, в вену пациента вставляется катетер, чтобы сохранить саму вену и избежать дополнительного травмирования. Также катетер необходим в целях профилактики против занесения инфекции.

Схемы и курсы терапии

После проведения диагностики рака мочевого пузыря и постановки точного диагноза специалист подбирает особый протокол лечения, в котором указываются химиотерапевтические препараты. Он заключается в подборе для пациента индивидуальных лекарственных препаратов и схемы их приема. Чаще всего в медицине применяются противоопухолевые средства, такие как Фторафур Циклофосфан, Цисплатин, Метотрексат, Адриамицин, Митомицин, Блеомицин.

Дозировка выбирается исходя из тяжести заболевания и степени распространения онкологии. Название схемы дается из первых букв латинского наименование препарата.

Типовая схема из четырёх противоопухолевых препаратов – схема MVAC.

M (Метотрексат) , V(винбластин), A(доксорубицин) и C(цисплатин).

В данном случае возможно исключение компонентов и замена их аналогами, поскольку Доксорубицин не допускается к применению при заболеваниях сердца, а Цисплатин – запрещен пациентам с больной почкой. Химиотерапия мочевого пузыря дополняется лучевой терапией, курсы продолжается от 3 до 6 месяцев с небольшим интервалом от 2 до 4 недель.

В структуре онкологической патологии опухоли мочевого пузыря составляют около 4%, а среди онкоурологических заболеваний - примерно 40%. В последние годы отмечается рост заболеваемости раком мочевого пузыря. Так, в 1998 г. в Республике Беларусь этот показатель достиг 10,8 на 100 тыс. населения, в то время как в 1991 г. он составлял 7,7 на 100 тыс.

Переходноклеточный рак мочевого пузыря (ПКРМП) - наиболее типичный гистологический тип рака этой локализации. Следует отметить, что 75-85% всех вновь выявляемых опухолей мочевого пузыря относятся к поверхностным, т.е. стадии Тa, Т1 и Тis (карцинома in situ , CIS) . Та - опухоль, ограниченная эпителием; T1 - опухоль, инвазирующая базальную мембрану, но не мышечный слой мочевого пузыря; карцинома Тis - плоская (не папиллярная) внутриэпителиальная опухоль. Таким образом, при поверхностном раке мочевого пузыря инвазия мышечного слоя опухолью отсутствует, регионарных и отдаленных метастазов практически не встречается , и для лечения таких опухолей вполне достаточно местных воздействий. В большинстве случаев начальным лечением для поверхностного ПКРМП служит трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря. В зависимости от характеристик больных и длительности наблюдения до 80% поверхностных опухолей рецидивируют после ТУР, 2-50% прогрессируют в мышечно-инвазивную опухоль . Для предотвращения рецидива и лечения поверхностного рака мочевого пузыря широко используется внутрипузырная терапия. Однако в настоящее время нет единого мнения относительно конкретных показаний для этой терапии, не выбран оптимальный препарат, существуют противоречивые взгляды на необходимость поддерживающей терапии.

Для решения вопроса о необходимости назначения адъювантной внутрипузырной терапии основное значение имеет степень злокачественности опухоли. Независимо от стадии при опухолях grade 3 рецидивы встречаются в 70% случаев, а риск прогрессирования в течение 3 лет составляет 45% . При опухолях T1G3 частота прогрессирования достигает 52%, а среднее время до прогрессирования - 12,7 года. В течение первых 5 лет прогрессирование опухоли в инвазивную отмечается у 35% пациентов, у 16% - в сроки от 5 до 10 лет после постановки диагноза и у 12% - от 10 до 15 лет. От рака умирают 25% пациентов в течение первых 5 лет и еще 10% в течение 5-15 лет . Такой неблагоприятный прогноз обусловливает необходимость проведения внутрипузырной терапии у больных низкодифференцированным ПКРМП независимо от стадии опухоли.

Карцинома in situ (СIS), как известно, - весьма агрессивная опухоль, обладающая высоким потенциалом инвазивного роста и метастазирования. При обнаружении сопутствующей СIS отмечается высокий риск прогрессирования болезни. Например, в присутствии опухоли T1G3 наличие СIS значительно увеличивает риск прогрессирования болезни (65% в течение 5 лет) . Следовательно, выявление даже небольшого очага СIS в мочевом пузыре считается показанием для внутрипузырной терапии.

Стадия Та опухоли с низкой степенью злокачественности прогрессирует у 7% больных в течение 7 лет, ее можно лечить с помощью только трансуретральной резекции, если отсутствуют другие факторы риска прогрессирования. Однако множественные опухоли Та - относительное показание к внутрипузырной терапии. Рецидивы опухоли Та с низкой степенью злокачественности могут быть пролечены только повторной ТУР мочевого пузыря, но если рецидивы выявляются в первые 2 года после ТУР, следует рассмотреть возможность проведения внутрипузырной терапии. При стадии T1 опухолевые клетки имеют доступ к кровеносным и лимфатическим сосудам в подслизистом слое мочевого пузыря. В этом случае частота прогрессирования достигает 30% и более, что обусловливает необходимость внутрипузырной терапии (табл. 1, см. бумажную версию журнала) .

Адъювантная внутрипузырная терапия также показана в случаях положительного цитологического анализа мочи вскоре после ТУР (это означает наличие остаточной опухоли в мочевом пузыре), частых рецидивов опухоли и сопутствующей дисплазии уротелия.

В совокупных данных 21 исследования с участием 3404 пациентов установлено, что только у 49% больных не наблюдается рецидива после одной ТУР . Делается вывод о необходимости использования внутрипузырной терапии исключительно у пациентов с высоким риском рецидива или прогрессирования болезни.

Другими словами, внутрипузырная терапия должна назначаться тем больным, у которых, исходя из характеристик опухоли, имеется более высокий риск рецидива после ТУР (табл. 2, см. бумажную версию журнала). Для пациентов с высоким риском целью лечения является профилактика прогрессирования опухоли, что позволяет избежать цистэктомии и снизить риск смерти от ПКРМП. Если внутрипузырная терапия используется у больных с низким риском, цель лечения состоит в том, чтобы уменьшить частоту рецидивов опухоли, тем самым улучшив качество жизни пациентов и снизив затраты здравоохранения на лечебные мероприятия по поводу рецидивных опухолей.

Следует остановиться на двух основных видах внутрипузырной терапии с различными механизмами действия, показаниями, временем назначения и эффективностью - внутрипузырной химиотерапии и иммунотерапии.

Внутрипузырная химиотерапия

Как уже говорилось выше, если опухоль относится к группе с неблагоприятным прогнозом, то для предотвращения рецидива и прогрессирования опухоли в мышечно-инвазивную после ТУР целесообразно использовать внутрипузырную терапию. При применении внутрипузырной химиотерапии первая цель вполне достижима, в то время как вторая сомнительна.

Почему поверхностные опухоли мочевого пузыря рецидивируют? H. Akaza et al. предполагают, что имеются четыре причины рецидива, которые взаимно не исключают друг друга: 1) имплантация («рассеивание») опухолевых клеток в эпителий мочевого пузыря во время трансуретральной резекции; 2) рост сопутствующих микроскопических опухолей; 3) нерадикальность ТУР; 4) появление новых (“вторых первичных”) опухолей мочевого пузыря.

Анализ результатов лечения 3614 пациентов, участвовавших в контролируемых исследованиях внутрипузырной химиотерапии, показал, что в течение 3 лет число рецидивов снижается в среднем на 14% по сравнению с хирургическим лечением . ТиоТЭФ, доксорубицина гидрохлорид, митомицин С, эпирубицина гидрохлорид и этоглюцид - наиболее часто применяемые препараты - уменьшают кратковременную частоту рецидивов на 17%, 16%, 12%, 12% и 26% соответственно. Контролируемые сравнительные исследования различных химиопрепаратов в целом не сумели продемонстрировать каких-либо существенных различий в их эффективности.

ТиоТЭФ. Этот препарат с алкилирующим действием - единственный агент для внутрипузырной химиотерапии, одобренный FDA для лечения папиллярного ПКРМП в США. Его применение снижает риск рецидива опухоли в среднем на 16% (-5-41%). Результаты терапии ТиоТЭФ сопоставимы с более новыми и более дорогими химиотерапевтическими средствами, если устранить из совокупного анализа 367 пациентов из исследования Медицинского исследовательского совета (MRC), получавших препарат в низкой концентрации .

Митомицин С . Контролируемые исследования не выявили преимуществ самого дорогостоящего из химиопрепаратов - митомицина С перед другими химиотерапевтическими средствами при внутрипузырном введении . Для опухолей Та/T1 частота полных регрессий при использовании митомицина С составляет около 36%, а частота рецидивов снижается в среднем на 12% (1-42%). Однократная инстилляция митомицина С сразу после ТУР значительно уменьшает частоту ранних рецидивов опухоли при поверхностном раке мочевого пузыря с низким риском рецидива, однако этот эффект снижается с течением времени . Поддерживающая терапия не улучшает результатов лечения, и длительные курсы не превосходят по эффективности короткие курсы химиотерапии .

Доксорубицин - антрациклиновый антибиотик с широким противоопухолевым спектром действия. Количество рецидивов при его применении уменьшается в среднем на 16%. Использовались дозы от 30 до 90 мг в концентрации 1 мг/мл без существенного различия в эффективности. Наилучшие результаты наблюдаются при использовании однократной ранней послеоперационной инстилляции препарата, поддерживающая терапия их не улучшает. В работе A. Kamat et al. обнаружено, что пероральные хинолоновые антибиотики вызывают синергический эффект при сочетании с внутрипузырным введением доксорубицина .

Эпирубицин. Эпимер доксорубицина - эпирубицин в виде одиночной внутрипузырной инстилляции немедленно после резекции способен снизить частоту рецидивов ПКРМП в среднем на 26% (60% при только ТУР и 34% при адъювантном лечении эпирубицином) . Как и в других исследованиях по использованию таких химиопрепаратов, как доксорубицин и ТиоТЭФ , поддерживающее введение эпирубицина не обладало дополнительной эффективностью .

Этоглюцид - химиопрепарат с алкилирующим действием. K. Kurth et al. при сравнении эффективности этоглюцида и доксорубицина в рандомизированном исследовании обнаружили, что этоглюцид более эффективен при внутрипузырном введении, чем доксорубицин или только ТУР . По сравнению с контрольной группой этоглюцид снижал частоту рецидивов на 31%, доксорубицин - только на 13%.

Отдаленные результаты внутрипузырной химиотерапии . В метаанализе с участием 2535 пациентов с ПКРМП в стадии Та или T1, включенных в 6 рандомизированных исследований внутрипузырной химиотерапии третьей фазы (наблюдение составило в среднем 7,7 года), было отмечено статистически значимое (P<0,01) снижение частоты рецидивов у 1629 пациентов, получавших тиоТЭФ, доксорубицин, эпирубицин, митомицин внутрипузырно или пиридоксина гидрохлорид внутрь, по сравнению с 906 пациентами, пролеченными только ТУР мочевого пузыря . Эти результаты демонстрируют долговременное снижение риска рецидива опухоли в среднем на 7%. Адъювантное лечение не влияло на частоту прогрессирования, сроки до появления отдаленных метастазов и выживаемость.

Действительно, в то время как большинство исследований демонстрирует преимущества химиотерапии в отношении снижения количества рецидивов в течение первых 2-3 лет, данных о долговременном уменьшении числа рецидивов мало, и совсем не доказано снижение частоты прогрессирования болезни и смертности. При анализе результатов лечения 3899 пациентов с поверхностным ПКРМП, включенных в 22 рандомизированных проспективных контролируемых исследования, D. Lamm et al. обнаружили, что болезнь прогрессировала у 7,5% больных, получавших внутрипузырную химиотерапию, и у 6,9% после ТУР .

H. Akaza et al. выдвинули гипотезу, объясняющую эти наблюдения . Авторы полагают, что внутрипузырная химиотерапия эффективна против рассеивания опухолевых клеток в ходе ТУР первичной опухоли, а также против остаточных микроскопических очагов рака или резидуальной опухоли после нерадикальной ТУР, но не предотвращает последующее появление новых «первичных» опухолей, которые, по-видимому, и приводят к прогрессированию. Эта теория кажется весьма правдоподобной и подчеркивает необходимость поиска путей предотвращения прогрессирования болезни, которое обусловливает смертность от поверхностного рака мочевого пузыря. Предположение H. Akaza et al., что внутрипузырная терапия неэффективна против «вторых первичных» опухолей, основано на данных, отражающих частоту рецидивов в различные сроки после ТУР. В то время как внутрипузырная химиотерапия уменьшает риск рецидива в течение первых 3-6 мес после ТУР, по мере увеличения времени после резекции различие в частоте рецидивов становится менее существенным. Авторы объясняют это тем, что внутрипузырная химиотерапия может влиять на рецидивы вследствие имплантации клеток или микроскопических опухолей, но не на риск «рецидива» из-за появления новой опухоли. Такие опухоли диагностируются в более отдаленные сроки после резекции.

Несмотря на то что внутрипузырная химиотерапия не влияет на прогрессирование болезни, инстилляции ТиоТЭФ, митомицина C, доксорубицина или эпирубицина рекомендуются больным с высоко- и умереннодифференцированными опухолями и низкой стадией (Та, grade 1-2), у которых при первичном обращении выявляются множественные опухоли или имеется высокая частота рецидивирования в течение периода наблюдения. Проведение внутрипузырной химиотерапии принесет очевидную пользу таким пациентам, поскольку это лечение может уменьшить число рецидивов или по крайней мере увеличить сроки до появления рецидива.

Вызывает интерес использование немедленной адъювантной послеоперационной внутрипузырной химиотерапии . Этот метод лечения основан на первом механизме возникновения рецидива, а именно имплантации, или «рассеивании», опухолевых клеток во время резекции. Дело в том, что после ТУР в мочевом пузыре появляются участки без эпителиальной выстилки, в результате чего подлежащие ткани контактируют с содержимым в просвете мочевого пузыря. Наличие таких участков и десквамация большого числа опухолевых клеток в ходе ТУР могут привести к имплантации опухолевых клеток в резекционную рану.

Одним из наиболее значительных исследований немедленной послеоперационной химиотерапии было проспективное рандомизированное исследование H. Zincke et al., которые сравнили немедленное адъювантное введение ТиоТЭФ (60 мг), доксорубицина (50 мг) и физиологического раствора. Рецидивы наблюдались только у 30% больных, леченных ТиоТЭФ, у 32%, получавших доксорубицин, и у 71% пациентов в контрольной группе . Из этого следует, что снижение частоты рецидивов на 40% вызвано предотвращением имплантации опухолевых клеток. Однако это кажется весьма маловероятным. И совсем невероятно, что после одиночной дозы ТиоТЭФ можно излечить микроскопическую или остаточную опухоль. Однако сходные результаты получены и в других клинических исследованиях. Например, Европейская организация исследования и лечения рака (EORTC) провела исследование с участием 431 больного, в котором сравнивалось однократное введение эпирубицина (80 мг) с введением воды больным контрольной группы. Исследование продемонстрировало значительное преимущество немедленного введения эпирубицина в отношении снижения частоты рецидивов опухоли. В обзоре P. Schellhammer поднимается вопрос об объединении немедленной внутрипузырной химиотерапии с индукционным курсом иммунотерапии БЦЖ через 1-2 недели после ТУР и последующим поддерживающим введением БЦЖ. Предполагается, что такая объединенная химиоиммунотерапия может значительно уменьшить частоту как рецидивов, так и прогрессирования опухоли.

Внутрипузырная иммунотерапия

Иммунотерапия при поверхностном раке мочевого пузыря получила широкое распространение после того, как в 1976 г. A. Morales et al. опубликовали данные об эффективном внутрипузырном применении вакцины БЦЖ . В последующих исследованиях было показано, что внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ способна снижать частоту рецидивов и предотвращать прогрессирование ПКРМП. Считается, что это наиболее эффективный метод внутрипузырного лечения поверхностного рака мочевого пузыря. БЦЖ-терапия значительно превосходит химиотерапию в отношении снижения частоты прогрессирования болезни. Контролируемые сравнительные исследования продемонстрировали превосходство БЦЖ перед введением тиоТЭФ, доксорубицина и митомицина С . Иммунотерапия БЦЖ уменьшает частоту рецидивов в среднем на 40% по сравнению с 14% при использовании химиотерапии.

В контролируемом проспективном исследовании, охватившем 94 пациента, M. Melekos et al. продемонстрировали уменьшение частоты рецидивов с 59% в группе контроля до 32% в группе лечения БЦЖ . S. Krege et al. обнаружили рецидивы у 56 (46%) из 122 пациентов, леченных только ТУР, по сравнению с 26 (25%) из 102 пациентов, получавших внутрипузырно БЦЖ один раз в неделю в течение 6 недель и затем один раз в месяц в течение 4 мес после ТУР .

H. Herr et al., оценивая результаты лечения 86 пациентов, выявили, что сроки до прогрессирования в мышечно-инвазивную опухоль при лечении БЦЖ значительно увеличивались . В этом исследовании прогрессирование имело место в 35% случаев в группе контроля по сравнению с 28% в группе БЦЖ. Кроме того, при использовании БЦЖ смертность снизилась с 37 до 12% (P < 0,01). Цистэктомия потребовалась 42% пациентов в контрольной группе и только 26% пациентов, пролеченных БЦЖ. У больных в группе БЦЖ среднее время до цистэктомии увеличилось с 8 до 24 мес .

Исследования с длительным сроком наблюдения продемонстрировали, что уменьшение частоты рецидивов опухоли в среднем составляет 40% (с 60 до 20%), а средняя частота прогрессирования под воздействием БЦЖ снижается с 28 до 14% . Юго-Западная онкологическая группа (SWOG) установила, что для больных с поверхностными опухолями без сопутствующей СIS пятилетняя безрецидивная выживаемость после лечения доксорубицином составляет 17% по сравнению с 37% после БЦЖ-терапии (P=0,015) .

Двойное слепое контролируемое исследование, проведенное D. Lamm, показало, что использование 40 000 МЕ витамина A, 100 мг витамина B6, 2,0 г витамина C и 400 МЕ витамина E может дополнительно уменьшить количество рецидивов на 40% у пациентов, получающих БЦЖ .

U. Nseyo и D. Lamm обобщили результаты 6 клинических исследований, сравнивающих только ТУР и ТУР с последующей внутрипузырной иммунотерапией БЦЖ, и установили значительное преимущество БЦЖ-терапии в 5 из 6 исследований . Одно исследование, которое не выявило превосходства БЦЖ, включало всего 77 пациентов, а в контрольной группе частота рецидивов была относительно низкой - 42%.

Иммунотерапия БЦЖ высокоэффективна при лечении CIS. В нескольких исследованиях с участием более 1500 пациентов частота полных регрессий СIS при лечении БЦЖ составила в среднем 70% . Для сравнения: частота полных регрессий при проведении химиотерапии составляет в среднем 38-50% для тиоТЭФ, 48% - для доксорубицина и 53% - для митомицина С . В среднем менее 20% пациентов, получивших химиотерапию, живут без рецидива в отдаленные сроки . В исследовании SWOG пациенты с СIS имели вероятность полной регрессии, равную 34%, при лечении доксорубицином и 70% - при БЦЖ (P < 001) . Безрецидивная выживаемость в течение 5 лет составила 18% для доксорубицина и 45% для БЦЖ. В настоящее время БЦЖ считается препаратом выбора для лечения СIS, поскольку может повышать выживаемость больных и позволяет в ряде случаев избежать цистэктомии.

H. Akaza et al. поделились своим опытом лечения БЦЖ 157 пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря . Частота полных регрессий достигла 84,4% и 66,4% для 32 пациентов с CIS и 125 пациентов с опухолями Та/T1 соответственно. Предполагается, что оптимизация режима введения вакцины БЦЖ может увеличить частоту полных регрессий до 87% и обеспечить длительный безрецидивный период у 83% больных . Имеются также доказательства, что эффективность одного 6-недельного курса БЦЖ может быть существенно повышена при использовании поддерживающего введения БЦЖ (с 86% до 92%, P<0,04) . Следует помнить, что CIS - высокоагрессивный мультифокальный рак. Неэффективность 6-недельного курса БЦЖ должна рассматриваться как сигнал, предупреждающий о том, что больному требуется немедленное обследование для исключения мышечной инвазии или CIS уретры и верхних мочевых путей .

БЦЖ используется для лечения остаточного нерезектабельного рака мочевого пузыря с эффективностью от 35 до 84% . Однако терапия БЦЖ не должна рассматриваться как альтернатива хирургическому удалению резектабельной опухоли. Для лечения мышечно-инвазивного рака внутрипузырное введение БЦЖ в виде монотерапии не рекомендуется. В сообщении о 13 пациентах с ПКРМП в стадии T2 или более, лечившихся БЦЖ, только у одного больного не отмечено ни местного рецидива, ни метастазов, у 10 развилась диссеминированная болезнь, 7 больных умерли от метастазов .

Таким образом, показанием к внутрипузырной терапии БЦЖ является СIS или опухоли T1 и/или G3, которые были полностью или не полностью резецированы. Лечение БЦЖ рекомендуется тем пациентам, у которых внутрипузырная химиотерапия по поводу высокодифференцированных опухолей с низкой стадией была неэффективной . В отличие от химиотерапевтических средств, БЦЖ нельзя вводить немедленно после резекции опухоли из-за вероятности тяжелой системной инфекции.

Оптимальная доза БЦЖ точно не установлена, однако в настоящее время имеются рекомендации относительно двух коммерчески доступных препаратов - TheraCys-Connaught и TICE-ORGANON . Сегодня стало доступным внутрипузырное применение вакцины БЦЖ «Имурон» . В настоящее время считается, что для эффективности внутрипузырной терапии БЦЖ требуется по крайней мере 10 млн живых организмов . Лечение БЦЖ начинается обычно через 2 недели после ТУР. После инстилляции пациенты должны держать введенную жидкость приблизительно 2 ч. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря больному рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени. Чрезмерное использование любрикантов для смазки катетера при проведении инстилляции может привести к клинически значимому снижению числа введенных жизнеспособных микобактерий и ухудшению контакта БЦЖ со слизистой мочевого пузыря. Поэтому представляет интерес использование катетеров, не требующих смазки .

Поддерживающая терапия

Одним из важных путей повышения эффективности внутрипузырного лечения БЦЖ является поддерживающая терапия. J. Witjes et al. опубликовали результаты своего исследования 104 пациентов с рецидивным поверхностным ПКРМП с плохим прогнозом, в котором больные получали 6-недельный курс внутрипузырных инстилляций БЦЖ с последующим контролем, включавшим цитологический анализ мочи, цистоскопию, биопсию мочевого пузыря каждые 3 мес. Из 65 пациентов с неэффективным начальным курсом лечения 57 назначен дополнительный 6-недельный курс терапии. Один 6-недельный курс БЦЖ был успешным у 36% больных, леченных профилактически, у 37% больных с CIS и у 41% пациентов, леченных по поводу остаточной опухоли. Эффективность для всей совокупности больных, получавших один 6-недельный курс БЦЖ, составила 37,5%. Второй 6-недельный курс БЦЖ был успешным у 65% больных, леченных профилактически, у 71% больных с CIS и у 40% пациентов, леченных по поводу остаточной опухоли. Эффективность БЦЖ для всех 57 пациентов, получивших второй курс, составила 59,6%. Из 6 пациентов, отказавшихся от второго 6-недельного курса БЦЖ, у 4 появились рецидивы, причем у 3 из них выявлена инвазия в мышечный слой мочевого пузыря.

W. Catalona et al. сообщают, что у 44% из 100 пациентов с поверхностным ПКРМП наблюдалась полная регрессия после одного 6-недельного курса БЦЖ, в то время как общее количество полных регрессий возросло до 63% после проведения второго 6-недельного курса БЦЖ. Таким образом, одиночный индукционный 6-недельный курс БЦЖ в ряде случаев не обеспечивает оптимальную терапию поверхностного рака мочевого пузыря .

Хотя два 6-недельных курса БЦЖ лучше, чем один, схема лечения «6+6» не столь эффективна, как схема «6+3», предложенная D. Lamm в исследовании SWOG . У пациентов, получавших 6-недельный индукционный курс БЦЖ с последующими тремя еженедельными инстилляциями БЦЖ через 3, 6 мес и далее каждые 6 мес в течение 3 лет, частота рецидивов была значительно меньше, а безрецидивный период продолжительнее, чем у больных, получавших только индукционный курс. После проведения только одного трехнедельного поддерживающего курса инстилляций БЦЖ у 87% пациентов с СIS отмечалась полная регрессия, 83% больных с СIS или быстро рецидивирующими опухолями Та/T1 ПКРМП были без рецидива.

В ходе терапии БЦЖ наблюдается ряд иммунологических изменений, таких как инфильтрация стенок мочевого пузыря мононуклеарными лейкоцитами (CD4+ и CD8+ лимфоциты, макрофаги, B-лимфоциты) и повышение концентрации в моче различных цитокинов (интерлейкин-1, -2, -6, -8, -10, фактор некроза опухолей и интерферон-γ) . Изучение зависимости эффективности терапии БЦЖ от уровня цитокинов в моче показало высокую прогностическую значимость последнего. Так, J. Fleischmann et al. выявили прогностическое значение уровня интерлейкина-2 и/или ингибитора интерлейкина-2 в моче; F. Saint et al. продемонстрировали предсказательное значение уровня интерлейкина-2 в моче для рецидива опухоли.

Уровень цитокинов в моче достигает пика у большинства пациентов после шестой инстилляции БЦЖ, однако у больных с предшествующей индукционной терапией пик уровня цитокинов отмечается через 3 недели. Длительный курс еженедельных инстилляций БЦЖ может подавлять иммунную реакцию и значительно увеличивает токсичность лечения. В отличие от химиотерапии, при которой увеличение дозы ведет к усилению цитотоксичности, кривая «доза - эффект» для БЦЖ имеет колоколообразную форму. Передозировка БЦЖ может снизить противоопухолевый эффект и даже стимулировать рост опухоли .

При обсуждении наилучшего режима введения БЦЖ должна приниматься во внимание токсичность этого лечения. В исследовании SWOG токсические эффекты, требующие прекращения терапии, уменьшения дозы или назначения изониазида, наблюдались у 26% пациентов, получавших поддерживающую терапию, по сравнению с 9% больных, получавших только индукционный курс БЦЖ (Р < 0,0001) .

Таким образом, представляется рациональным выделить подгруппу больных, которым назначение поддерживающей БЦЖ-терапии особенно показано. У пациентов с хорошим прогнозом в отношении прогрессирования рака, получающих БЦЖ как терапию второй линии по причине неспособности внутрипузырной химиотерапии предупредить рецидив, высокий риск токсичности поддерживающей терапии не оправдывает ее использование. В этой подгруппе, вероятно, целесообразно применять или 6-недельный индукционный курс, или 6-недельную индукцию с последующими тремя еженедельными инстилляциями через 3 мес. Однако если у больного имеется СIS и/или опухоль T1G3, необходимо проводить поддерживающую терапию. Это особенно справедливо, если в течение индукционного курса не отмечалось признаков существенной токсичности.

Побочные эффекты БЦЖ-терапии

Терапия БЦЖ может осложняться побочными эффектами. Большинство симптомов, сопровождающих введение БЦЖ, не представляет угрозы для здоровья пациента, однако встречаются и более серьезные осложнения, требующие незамедлительного лечения. Цистит - наиболее частый побочный эффект БЦЖ-терапии - наблюдается у 90% пациентов. Дизурия развивается вследствие воспалительного ответа на БЦЖ-терапию не ранее чем после 3-4 инстилляций. Чаще всего симптомы цистита проходят в течение 24 ч. Нестероидные противовоспалительные и/или антихолинергические препараты могут несколько уменьшить дизурию. Однако если острые ирритативные симптомы продолжаются свыше 72 ч, можно назначить изониазид. Лечение следует продолжить 1-2 недели или до купирования симптомов цистита . Некоторые урологи рекомендуют назначать 300 мг изониазида за день до инстилляции БЦЖ и в течение 3 дней после нее . БЦЖ не должна вводиться, пока все побочные эффекты от предыдущего введения не купированы. Это особенно важно при развитии гематурии, которая встречается у 20-35% больных.

Другие осложнения, не представляющие угрозу для жизни (20%), включают общую слабость, утомляемость и сонливость. Субфебрильная лихорадка (менее 38°С) может наблюдаться у 10-15% пациентов, но она обычно проходит в течение 24 ч. Важно отличать эти нетяжелые непродолжительные побочные эффекты от более серьезных симптомов общей инфекции.

Любой пациент с температурой тела более 39,5°С должен быть госпитализирован, и ему следует назначить лечение, как при БЦЖ-сепсисе. Если лечение не начато вовремя, сепсис может привести к смерти больного. Современные рекомендации для лечения БЦЖ-сепсиса - изониазид 300 мг, рифампицин 600 мг и преднизолон 40 мг в сутки. Лечение преднизолоном продолжается до купирования признаков сепсиса (с последующим снижением дозы в течение 1-2 недель), изониазидом и рифампицином -3-6 мес. Пациенты с БЦЖ-сепсисом в анамнезе не должны более получать БЦЖ.

Таким образом, внутрипузырная химиотерапия снижает кратковременную частоту рецидивов при поверхностном раке мочевого пузыря. Однако долговременного снижения частоты рецидивов не происходит, внутрипузырная химиотерапия не влияет на частоту прогрессирования в мышечно-инвазивные опухоли. Кроме того, адъювантная внутрипузырная химиотерапия не влияет на выживаемость. Внутрипузырная химиотерапия может быть рекомендована пациентам с множественными либо часто рецидивирующими высоко- и умереннодифференцированными опухолями Та.

В отличие от химиотерапии, иммунотерапия БЦЖ, кроме снижения частоты рецидивов, приводит к снижению частоты прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость пациентов с ПКРМП. Иммунотерапия БЦЖ показана пациентам с высоким риском рецидива и прогрессирования поверхностного рака мочевого пузыря (CIS, стадия Т1, низкодифференцированные опухоли), а также в случаях неэффективности внутрипузырной химиотерапии при высоко- и умереннодифференцированных опухолях Та.

Ограниченная эффективность внутрипузырной химиотерапии и высокая токсичность БЦЖ обусловливают необходимость поиска новых подходов к профилактике рецидивов и лечению поверхностного рака мочевого пузыря. Такие подходы включают использование новых химиотерапевтических агентов , а также новых иммунологических средств (интерферон-α , интерлейкин-2 , гемоцианин моллюсков типа замочных скважин ), электрофоретическое введение химиотерапевтических средств , применение фотодинамической терапии и внутрипузырной термохимиотерапии . Многие из них показали обнадеживающие результаты, однако перед внедрением нового вида лечения в клиническую практику необходимы дополнительные исследования.

Литература

1. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. - М.: Вердана, 2001. - 244 с.

2. Akaza H., Hinotsu S., Aso Y. // Cancer. - 1995. - V.75 (2). - P. 552-559.

3. Akaza H., Kurth K.H., Williams R., Hinotusu S . // Urol. Oncol. - 1998. - N 4. - P. 121-129.

4. Bahnson R., Brosman S., Dalkin B. et al. // J. Urol. - 1999. - V. 161(4). - P. 171 (Abstr. 660).

5. Belldegrun A.S., Franklin J.R., O’Donnell M.A. et al. // J. Urol. - 1998. - V. 159 (6). - P.1793-1801.

6. Bohle A., Gerdes J., Ulmer A.J. et al. // J. Urol. - 1990. - V.144. - P. 53-58.

7. Bohle A., Rusch-Gerdes S., Ulmer A.J. et al. // J. Urol. - 1996. - V. 155 (6). - P. 1892- 1896.

8. Bostwick D.G . // Cell. Biochem. - 1992. - V. 161 (Suppl.). - P. 31-38.

9. Brausi M., Campo B., Pizzocaro G. et al. // Urology. - 1998. - V. 51(3). - P. 506- 509.

10. Catalona W.J., Hudson M.A., Gillen D.P. et al. // J. Urol. - 1987. - V.137 (2). - P. 220-224.

11. Coplen D.E., Marcus M.D., Myers J.A. et al. // J. Urol. - 1990. - V.144 (3). - P. 652-657.

12. Corti Ortiz D., Rivera Garay P., Aviles Jasse J. et al. // Actas Urol. Esp. - 1993. - V.17 (4). - P. 1239-1242.

13. De Boer E.C., DeJong W.H., Steerenberg P.A. et al. // Cancer Immunol. Immunother. - 1992. - V. 34. - P. 306-312.

14. De Vere White R.W., Canoil P., Grossman H.B., Sarosdy M. Contemporary management of bladder carcinoma: Course at Amer. Urol. Assoc. Nat. Meet., Dallas Tx, 1999.

15. Den Otter W., Dobrowolski Z., Bugajski A. et. al. // J. Urol. - 1998. - V. 159. - P. 1183- 1186.

16. Fleischmann J.D., Toossi Z., Einer J.J. et al. // Cancer. - 1989. - N 64. - P. 1447- 1454.

17. Heney N.M., Ahmed S., Flanagan M. et al. // J. Urol. - 1983. - V.130. - P.1083.

18. Herr H.W., Laudone V.P., Badalament R.A. et al. // J. Clin. Oncol. - 1988. - V. 6 (9). - P.1450-1455.

19. Herr H.W., Pinsky C.M., Whitmore W.F. Jr. et al. // Urology. - 1985. - V. 25 (2). - P. 119-123.

20. Herr H.W. // Urol. Clin. NorthAmer. - 1991. - V. 18 (3). - P. 525-528.

21. Herr H.W. // Brit. J. Urol. - 1997. - V. 80 (5). - P. 762-765.

22. Holmang S., Hedelin H., Anderstrom C . et al. // J. Urol. - 1995. - V. 153 (6). - P. 1823-1827.

23. Huland H., KIoppel G., Feddersen I. et al. // J. Urol. - 1990. - V. 144 (1). - P. 68- 71.

24. Kamat A.M., DeHaven Л ., Lamm D.L . // Urology. - 1999. - V. 54 (1). - P. 56-61.

25. Kamat A.M., Lamm D.L. // J. Urol. - 1999. - V.161(6). - P.1748-1760.

26. Kamat A.M., Lamm D. L. // Cont. Urol. - 2000. - V. 12. - P. 64-77.

27. Kavoussi L.R., Torrence R.J., Gillen D.P. et al. // J. Urol. - 1988. - V. 39 (5). - P. 935-940.

28. Krege S., Giani G., Meyer R . et al. // J. Urol. - 1996. - V.156 (3). - P. 962-966.

29. Kurth K.H., Debruyne F.J.M., Senge T. et al. // F.H. Schroeder, B. Richardo, eds. Superficial Bladder Tumors. - NY: Alan R. Liss, 1985. - P. 135-142.

30. Kurth K.H. F. Pagano, W.R. Fair (eds). Superficial Bladder Cancer. - Oxford, Isis Med. Media, 1997. - P. 42- 56.

31. Lamm D.L., Blumenstein B., Sarosdy M . et al. // J Urol. - 1997. - V. 157 (4). - P. 213. - Abstr. 831.

32. Lamm D.L., Blumenstein B.A., Crawford E.D. et al. // N. Engl. J. Med. - 1991. - V. 325 (17). - P. 1205-1209.

33. Lamm D.L., Morales A., Grossman H.B. et al. // J. Urol. - 1996. - V. 155 (5). - P. 662A. - Abstr. 1405.

34. Lamm D.L., Riggs D.R., Traynelis C.L., et al. // J. Urol. - 1995. - V. 153 (5). - P. 1444-1450.

35. Lamm D.L., Torti F.M. // Cancer J. Clin. - 1996. - V. 46 (2). - P. 93-112.

36. Lamm D.L. // A.R. Alderson, R.T.D. Oliver, I.W. Hanhm et al. (eds.) - Urological Oncology. - Chichester; NY: Wiley, 1991.

37. Lamm D.L . // Urol. Clin. North Amer. - 1992. - V. 19 (3). - P. 573-580.

38. Lamm D.L. // Midiguide to Urology. - 1999. - N 12. - P. 1-8.

39. Lamm D.L . // Urol. Clin. North Amer. - 1992. - N 19. - V. 573-580.

40. Mauroy B., Bonnal J.L., Prevost B. et al. // Prog. Urol. - 1999. - V. 9 (1). - P. 69-80.

41. Medical Research Council. The effect of intravesical thiotepa on the recurrence rate of newly diagnosed superficial bladder cancer // Brit. J. Urol. - 1985. - V. 57 (6). - P. 680-685.

42. Melekos M.D., Chionis H., Pantazakos A. et al. // J. Urol. - 1993. - V. 149 (4). - P. 744-748.

43. Messing E.M., Catalona W. // P.C. Walsh, A.B. Retik, E.D. Vaughan, A.J. Wein (eds.). Campbell’s Urology. - Philadelphia: WB Saunders, 1998. - P. 2327-2426.

44. Morales A., Eidinger D., Bruce A . // J. Urol. - 1976. - V. 116. - P.180.

45. Mungan N.A., Witjes J.A . // Brit. J. Urol. - 1998. - V. 82 (2). - P. 213-223.

46. Nseyo U.O., DeHaven J., Dougherty T.J. et al. // J. Clin. Laser Med. Surg. - 1998. - V. 16 (1). - P. 61- 68.

47. Nseyo U.O., Lamm D.L. // Sem. Urol. Oncol. - 1997. - V. 13. - P. 342- 349.

48. Okamura K., Kinukawa T., Tsumura Y. et al. // Eur. Urol. - 1998. - V. 33 (3). - P. 285-288.

49. Pawinski A., Sylvester R., Kurth K.H . et al. // J. Urol. - 1996. - V. 156 (6). - P. 1934- 1940.

50. Rajala P., Liukkonen T., Raitanen M. et al. // J. Urol. - 1999. - V. 161 (4). - P. 1133-1135.

51. Ratliff T.L., Haaff E.O., Catalona W.I . // Clin. Immunol. Immunopathol. - 1986. - V.40. - P. 375-379.

52. Ro J.Y., Staerkel G.A., Ayala A.G . // Urol. Clin. North Amer. - 1992. - V. 19 (3). - P. 435-453.

53. Rosenbaum R.S., Park M.C., Fleischmann J. // Urology. - 1996. - V. 47 (2). - P. 208-211.

54. Saint F., Patard J.J., Hoznek A. et al. // J. Urol. - 1997. - V. 157. - P. 386 (Abstr. 1511).

55. Schellhammer P.F. // Urol. Oncol. - 1998. - V. 4. - P. 73- 79.

56. Solsona E., Iborra I., Ricos J.V. et al. // J. Urol. - 1999. - V. 161 (4). - P. 1120- 1123.

57. Vicente J., Laguna M.P., Duarte D. et al. // Brit. J. Urol. - 1991. - V. 68 (4). - P. 380- 382.

58. Witjes J.A., Fransen M.P.H., van der Meijden А . Р . М . et al. // Urol. Intern. - 1993. - V. 51 (2). P. 67-72.

59. Zincke H., Utz D.C., Taylor W.F. et al. // J. Urol. - 1983. - V. 129 (3). - P. 505-509.

Медицинские новости. - 2003. - №2. - С. 12-18.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.