Отеки при травмах

Препараты при нарушении координации движения у пожилых. Симптомы болезни - нарушения координации движения. Лечение неустойчивости в пожилом возрасте

Нарушение координации движений возникает при поражении главного внутреннего органа, который несет ответственность за этот процесс, то есть мозжечка головного мозга. Последствия поражения мозжечка - от самых незначительных, до самых тяжелых. К нарушению координации движений могут вести поражения различных областей мозжечка. Довольно часто нарушение координации движений развивается при новообразованиях мозжечка злокачественного характера, при интоксикациях организма, при генетических отклонениях. Нарушение координации движений может носить статичный и развивающийся характер.

В коре мозжечка нет исчисления: поскольку сами нейроны вызывают возбуждение их синапсами на параллельных волокнах. Однако все другие типы клеток обеспечивают ингибирующие сигналы. Поскольку мозжечок не может ни генерировать, ни получать возбуждение независимо, он полностью зависит от других частей мозга, которые должны быть активированы. Он может реагировать только на внешние сигналы.

Особенностью является то, что мозжечок обрабатывает каждую входящую информацию в очень ограниченной среде. Поскольку самые длинные волокна коры мозжечка, параллельные волокна, очень короткие, сообщения, в отличие от головного мозга, остаются практически на месте. В частности, каждая клетка Пуркинье подвержена влиянию клеток гранул в пределах нескольких миллиметров. В головном мозге большая часть обмена информацией гораздо более обширна и даже между двумя полушариями.

Статичное нарушение координации движений

Поражение мозжечка головного мозга выражается в статичном нарушении координации движений на основании сокращения тонуса мускулов. В процессе этого больному становится трудно долгое время находиться в одном и том же положении, двигательная координация несущественно нарушается. Больной ходит очень широким и шатающимся шагом, как будто в состоянии алкогольного опьянения. При тяжелом течении заболевания пациент неспособен самостоятельно стоять и сидеть, так как падает, не имея сил даже удержать голову. При тяжелых формах статического нарушения координации движений пациент не может своими силами держать равновесие. Причем, надо отметить, что двигательные координации не имеют отношения к тому, находится пациент с закрытыми или с открытыми глазами.

Он назвал это «теорией приливных волн мозжечка». Многие из новых результатов, представленных здесь, были получены в наше время в качестве сотрудника в его институте. Согласно идее Брайтенберга, волна сигналов, которые сосредоточены на клетках Пуркинье, проходит вдоль небольшого пятна коры головного мозга, которая в каждом случае подчеркивается большим количеством соседних параллельных волокон. Сигнальная волна переполняет эту выходную станцию в мозжечке, которая затем информирует остальную часть мозга.

Согласно этой идее, сигналы, поступающие извне, должны в иллюстративном смысле вводить две или более последовательных зернистых клеток точно во времени, чтобы возбуждения через их аксоны впоследствии выполнялись на одном уровне. Поэтому два соседних зернистых ячейки должны стимулироваться для плавного движения с точно такой же временной задержкой, что и сигнал вдоль параллельного волокна, чтобы покрыть расстояние между ними. В этом случае может быть выгодным, чтобы параллельные волокна проводили сигналы особенно медленно.

Развивающееся нарушение координации движений

В процессе вовлечения в патологический процесс мозжечковых полушарий развивается динамическое нарушение координации движений. При этой разновидности заболевания координационные расстройства возникают только при физическом движении. Главным образом патология отражается на мышцах конечностей. Движения приобретают разнородность, становятся неконтролируемыми.

Только тогда, когда в этих условиях зажаты многие зернистые ячейки, возникает сигнальная падающая волна. Что могут использовать приливные волны? Моторные центры в коре головного мозга, которые координируют мышечную систему, могут влиять относительно медленно на прямые движения. Им нужно, для каждого отдельного шага, обратную связь от тела и органов чувств, и это требует времени. Молниеносная скорость, плавные, автоматические движения не могут контролировать кору головного мозга достаточно быстро.

Для этого ей явно нужна помощь мозжечка. Это, по идее Брайтенберга, распознает специфические комплексы, состоящие из многих сигналов, которые поступают в зерновые ячейки в течение нескольких миллисекунд. Только если сигналы со временем совпадают, может возникнуть волна паводков. Эти сигналы выведены из органов чувств из всего тела, то есть из аппарата движения, из глаз и ушей и системы баланса, а также из головного мозга. Приливные волны являются, так сказать, выражением «последовательности», поступающей в мозжечок.

Нарушения координации выражаются в их чрезмерности, движения несогласованны и непропорциональны. Человек промахивается, спотыкается. При выполнении осознанного целенаправленного движения руки начинают дрожать, при приближении к цели движения возникают нарушения речевой деятельности. Речь становится отрывистой, бессмысленной, заторможенной. В таком состоянии больной склонен разделять речь и слова в ней на слоги.

Мозжечок представляет собой «детектор последовательности» для временных диаграмм в таких сигнальных комплексах. Клетки Пуркинье, которые посылают сигналы в моторные центры в головном мозге, будут активированы особенно сильно, если одновременно будет «подталкивать» столько параллельных волокон. Это произойдет приливной волне. С их дендритными отсеками, которые растянуты поперечно к параллельным волокнам, клетки Пуркинье могут обнаружить проникающую волну в минуту доли секунды. То же самое относится к плотным дендритным отделениям других типов клеток, которые помогают обрабатывать информацию.

В стоячем положении и в процессе ходьбы пациент наклоняется либо падает в какую-либо сторону, которая соотносится с пораженным мозжечковым полушарием. Походка пациента с нарушением координации движений похожа на походку человека в состоянии алкогольного опьянения. Почерк также претерпевает изменения – становится разноразмерным, широким, буквы крупными. Очень часто отмечается нервное подергивание глаз.

Теория приливных волн была основана на известных анатомических условиях. Но никто не знал, могут ли такие приливные волны действительно произойти в коре головного мозга - будет ли детектор постулированной последовательности работать вообще. Мы тестировали это у крыс. В случае питательно-содержащих препаратов коры головного мозга мы пытались создать небольшие искусственные приливные волны с помощью электростимуляторов электростимуляции. Для этого мы сделали «гребенку» с «зубцами» из металлической проволоки.

О зубцах мы отправили короткие, слабые импульсы тока в последовательные зернистые ячейки, как если бы они возбуждались нейронными сигналами разного происхождения. Временная картина смежных скачков тока варьировалась, но число оставалось неизменным. Иногда мы позволяем течениям работать быстрее, иногда медленнее по гребню. Мы могли бы также обратить вспять направление, или мы создали случайное распределение шаблона стимула.

Особым отличительным признаком нарушения координации движений при поражении мозжечка является расстройство соотносящихся движений, в то время как у здорового человека в них присутствует координация. К примеру, в процессе наклонения тела назад здоровый человек, как правило, сгибает колени, а при рассмотрении чего-либо, расположенного наверху, откидывает назад голову и немного хмурит лоб. У человека, страдающего мозжечковой атаксией, этого не происходит.

Эксперимент фактически дал результаты, предсказанные в теории паводков. Отдельные зернистые ячейки должны были стимулироваться так же быстро, как сигналы передачи параллельных волокон. Возбуждения затем выполнялись синхронно по параллельным волокнам. Общая активность в секции в определенное время становилась слабее, поскольку стимулы следовали друг за другом быстрее или медленнее, чем идеальный темп. И он оставался низким, когда стимулы на гребне были установлены в любом порядке. Клетки Пуркинье, в свою очередь, генерировали наилучшие сигналы, когда параллельные волокна были синхронно активны в своих приемных отсеках.

Лечение нарушения координации движений

В связи с тем, что нарушение координации движений, как правило, представляет собой последствие какого-либо заболевания, это основное заболевание должно быть вылечено. Помимо этого, прописывают препараты, нормализующее кровообращение в головном мозге, а также поливитаминные препараты. Эффективно при нарушении координации движений проводить лечебный массаж и выполнять специальные терапевтические упражнения. Однако бывают и такие случаи, когда устранение нарушения координации движений является невозможным.

Мы могли бы подтвердить это позже и у наркотических животных. Независимо от того, являетесь ли вы бейсболом или мастером трапеции, пианистом или гонщиком, все они являются профессионалами для приливных волн. Но в основном мы, как правило, все. Наш мозжечок - художник, позволяющий плавно выполнять разнообразные сложные движения. Это включает в себя многие, казалось бы, простые движения рук. Чтобы взять шариковую ручку, многие мышцы в руке и руке должны сотрудничать, по крайней мере, в соответствии с гибким, адаптируемым графиком.

Чтобы это произошло, мозжечок объединяет сигналы от разных органов чувств, в случае информации от глаз, о положении тела и положении конечностей, сохраняя руку и пальцы, а также о мышцах и объединяет их с импульсами из головного мозга. Затем результат постоянно разделяется корой головного мозга, которая теперь соответствующим образом адаптирует ход движения. Однако мы еще не знаем подробно, как мозг воспринимает эту информацию и интегрирует ее в свои решения.

М.В.Замерград , медицинский центр Гута Клиник, Первый МГМУ им И.М.Сеченова

В статье рассматриваются основные причины нарушения равновесия у пожилых пациентов. Приводятся данные об особенностях течения наиболее распространенных вестибулярных заболеваний в пожилом возрасте, таких как доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, инсульт и транзиторная ишемическая атака. Вместе с тем, рассматриваются механизмы старения вестибулярной системы, способные вызвать расстройства равновесия. В этой связи в качестве наиболее распространенной причины неустойчивости в пожилом возрасте обсуждается мультисенсорная недостаточность. Обсуждаются основные способы лечения вестибулярных заболеваний у пожилых пациентов, в том числе медикаментозная терапия и вестибулярная реабилитация.

Например, игрок в бейсбол должен открыть пальцы с точностью до одной тысячной секунды для острого целевого длинного броска, иначе он будет слишком высоким или слишком низким. Как мозг взаимодействует? Мозжечок получает команду от коры головного мозга, чтобы бросить. Он должен корректировать мышечные сокращения, корректироваться с телом и ориентацией на цель. Каждая из многих возможных ситуаций, например, будь то игрок в настоящий момент работает или выступает со стенда, требует другого хода движения - или, точнее, другой последовательности мышечных сокращений.

Больная С., 80 лет, обратилась на амбулаторный прием к неврологу с жалобами на головокружение. При детальном расспросе выяснилось, что головокружение возникает только стоя и при ходьбе, а сидя и лежа исчезает. Головокружение не является ощущением вращения или движения окружающих предметов. Скорее, пациентка отмечает неустойчивость, заставляющую ее замедлять шаг и пользоваться поддержкой при ходьбе.

Каждая комбинация мишеней от коры головного мозга и сигналы к телу метателя встречаются где-то в мозжечке таким образом, что развивается приливная волна. Каждая комбинация, согласно предположению, представляется таким образом на своем месте. Координация движений должна частично изучаться практикой в течение многих лет, начиная с простейших процедур, таких как прогулка с маленькими детьми. При этом мы предполагаем, что захватывающие входы в мозговые клетки мозжечка во время развития ребенка постоянно разрабатываются или удаляются снова в разных местах.

По мнению пациентки, расстройства равновесия появились около полугода назад и совпали с операцией по поводу катаракты левого глаза. Операция привела к заметному улучшению зрения. Между тем родственники больной заметили расстройства равновесия еще несколько лет назад. Последние 2-3 года она стала меньше двигаться, старалась реже выходить на улицу, а в течение года перестала выходить из дома без провожатых.

Входы, которые способствовали успешным движениям, останутся, остальные исчезнут. У взрослого, вероятно, никаких новых вкладов не может быть. Поэтому здесь важно второе учебное устройство. Вероятно, взрослый учится новым сложным движениям, поворачивая восходящие волокна от таких «бесцельных» приливных волн, которые реагировали на «неподходящие» приливные волны: их захватывающие входы настолько ослаблены, что клетка больше не реагирует, когда снова возникает одна и та же волна приливов. Другие клетки Пуркинье, чья деятельность способствовала успеху движения, усиливаются.

В анамнезе - артериальная гипертония, диагностированная около 10 лет назад, по поводу которой пациентка нерегулярно принимает эналаприл.

При исследовании неврологического статуса изменения со стороны черепно-мозговых нервов выявлено не было за исключением негрубых симптомов орального автоматизма. Двигательных и чувствительных расстройств также обнаружено не было, однако ахилловы рефлексы оказались симметрично сниженными. При ходьбе пациентка чуть шире, чем в норме, ставила ноги.

Таким образом, многочисленные приливные волны, установленные во время развития ребенка, адаптированы к измененным требованиям движения взрослого. Участие в интеллектуальных процессах. Любопытно вытянутая форма развернутого мозжечка становится понятной. В развернутом мозжечке эти линии простираются поперек - по отношению к телу, то есть справа налево и наоборот. Каждая строка захватывает вход в ячейки Пуркинье, которые смежны друг с другом на этой высоте. Если расстояние между двумя клетками Пуркинье в продольном направлении принимается за высоту линии, мозжечок имеет почти пятьдесят тысяч линий.

Аудиометрическое обследование выявило небольшое двустороннее снижение слуха по нейросенсорному типу на высоких частотах. При ультразвуковом дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий в устье внутренних сонных артерий с обеих сторон выявлены атеросклеротические бляшки, суживающие просвет артерии до 25%. При МРТ головного мозга в режиме T2 FLAIR в перивентрикулярном белом веществе выявлены многочисленные очаги диаметром 2-5 мм.

Количество возможных конкретных волн паводков может быть даже намного больше, если обрабатывать несколько комбинаций сигналов в каждой строке. Соответственно, в мозжечке, конечно, имеется несколько больше движений, чем показано. Строчная структура объясняет, почему продолжение тормозных нейронов в коре мозжечка является поперечным к параллельным волокнам, то есть в продольном направлении развитого мозжечка. Благодаря этой схеме наиболее сильно возбужденная линия подавляет активность у своих соседей.

Таким образом, гарантируется, что только лучшая комбинация сигналов, поступающих в мозжечок в коре головного мозга, дает эффект. Подобные, не очень хорошие комбинации будут только мешать четкой последовательности движения и предотвращаться. Этот принцип подавления соседей, чтобы сделать отдельную информацию особенно ясным, встречается чаще в нервной системе. Например, клетки сетчатки преуспевают в усугублении контуров.

Таким образом, у пожилой женщины, страдающей атеросклерозом и артериальной гипертонией, а также расстройствами зрения и слуха постепенно, в течение нескольких лет, нарастают расстройства равновесия, которые усугубились после операции, вызвавшей изменение зрения.

Подобные расстройства равновесия не могут быть объяснены каким-либо одним патологическим процессом и, по-видимому, являются следствием повреждения различных сенсорных систем (зрения, слуха, проприоцептивной чувствительности), а также регуляторных механизмов внутри центральной нервной системы, нарушенных вследствие заболевания мелких внутримозговых артерий. Нередко такие расстройства равновесия называют мультисенсорной недостаточностью или пресбиабазией.

Имея в виду этот образ, можно представить себе, почему небольшие мозговые поражения делают точный контроль над быстрыми движениями невозможными. Быстрые произвольные перемещения всегда содержат «автоматические» компоненты. Малые церебральные поражения уменьшают временную точность мышечных сокращений. Это также может объяснить, почему у многих пациентов возникают проблемы с балансом и легко отпадают. Чтобы поддерживать тело в вертикальном положении, активность отдельных частей мышц должна координироваться точно друг с другом.

До недавнего времени исследователи поняли, что мозжечок имеет больше задач, кроме контроля движения. Современные томографические процедуры, которые неактивный мозг демонстрирует в действии, по сути, позволили наблюдать за активным человеческим мозжечком в первый раз десять лет назад. Первоначально субъекты должны называть объекты на изображениях, таких как собака. Как и ожидалось, мозжечок был активным, потому что речь требовала комплексной координации мышц. Но тогда испытуемые должны найти подходящий глагол для картин, как собаке слово «лай».

Головокружение и расстройства равновесия чрезвычайно распространены у пожилых пациентов. Согласно эпидемиологическим данным, головокружение - самая частая причина обращения к врачу пациентов старше 75 лет . Ежегодно 18% людей старше 65 лет вынуждены ограничивать свою повседневную активность и обратиться к врачу из-за головокружения .

В 1972 году Drachman и Hart предложили выделять четыре типа головокружения: истинное головокружение или ощущение вращения, неустойчивость, предобморочное состояние и чувство «легкости в голове» или ощущения «головокружения внутри головы». Причиной неустойчивости у пожилых пациентов может быть любое из этих состояний. Причем, неустойчивость вполне может быть обусловлена одним определенным заболеванием. Так, частыми причинами головокружения и неустойчивости у пожилых, бывают такие заболевания вестибулярной системы как доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, а также транзиторная ишемическая атака и инсульт в вертебробазилярной системе. С другой стороны, неустойчивость у пожилых пациентов бывает обусловлена повреждением сразу нескольких сенсорных систем, принимающих участие в поддержании равновесия (зрительной, вестибулярной, проприоцептивной), а также возрастным нарушением механизмов переработки информации внутри центральной нервной системы.

Наиболее распространенные заболевания вестибулярной системы у пожилых

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение - заболевание лабиринта, которое проявляется приступами вестибулярного головокружения, возникающими при изменении положения головы, например, при перевороте в постели. Развитие ДППГ связывается с деструкцией отолитовой мембраны или нарушением механизмов обновления отолитовой мембраны. Частицы, образовавшиеся в результате этих процессов, свободно перемещаются в преддверии лабиринта и могут попадать внутрь полукружных каналов. Смещаясь внутри полукружных каналов при поворотах головы или изменении положения тела, они вызывают сравнительно непродолжительные приступы вестибулярного головокружения .

Особенностью течения ДППГ в пожилом возрасте зачастую является меньшая выраженность приступов вестибулярного головокружения. В результате больные могут жаловаться не на приступообразное головокружение, возникающее при перемене положения головы, а на постоянное ощущение неустойчивости, лишь усиливающееся в определенных ситуациях, например при запрокидывании головы или вставании утром с постели. Все это существенно затрудняет диагностику ДППГ. Лишь позиционные пробы (например, проба Дикса-Холлпайка) позволяют поставить правильный диагноз, благодаря появлению отчетливого позиционного нистагма.

Болезнь Меньера

Болезнь Меньера - идиопатическое заболевание внутреннего уха, характеризующееся периодическими приступами системного головокружения, шумом в ушах и развитием нейросенсорной тугоухости . Заболевание чаще начинается в среднем (30-50 лет) возрасте, так что у пожилых оно уже находится на поздних стадиях, когда приступам головокружения сопутствуют выраженные расстройства слуха в виде нейросенсорной тугоухости. Более того, на поздних стадиях болезни Меньера приступы головокружения могут становиться менее яркими или вовсе стертыми. Больных больше беспокоит ощущение шаткости и неустойчивости. У части больных развиваются так называемые кризы Тумаркина, которые проявляются внезапным падением без головокружения и потери сознания и связываются с повреждением отолитового аппарата.

Цереброваскулярные заболевания

Цереброваскулярные заболевания - важная причина головокружения у пожилых пациентов. Особая настороженность в отношении сосудистого характера головокружения должна существовать при впервые возникшем головокружении у пациентов с отягощенным сосудистым анамнезом (артериальная гипертония, сахарный диабет, мерцательная аритмия и т.д.). Причинами головокружения могут быть нарушения кровообращения в артериях вертебробазилярного бассейна. В большинстве случаев головокружение не является единственным симптомом инсульта. Помимо головокружения инсульт в вертебробазилярной системе приводит к таким симптомам, как двоение, дисфагия, альтернирующая гемигипестезия, гемипарез и т.д. Изолированное вестибулярное головокружение встречается при инсульте в вертебробазилярной системе лишь в 0,7% случаев . В таких случаях заподозрить инсульт в качестве причины вестибулярного головокружения помогает существование у пациента факторов риска цереброваскулярных заболеваний, длительность головокружения (как правило, головокружение, вызванное инсультом, продолжается несколько суток), наличие симптомов статико-локомоторной или динамической мозжечковой атаксии, заметных при тщательном исследовании неврологического статуса. Во всех случаях вестибулярного головокружения, когда нельзя исключить нарушение мозгового кровообращения, необходимо выполнение МРТ головного мозга.

Неустойчивость в пожилом возрасте как следствие старения вестибулярной системы

Изменения вестибулярной системы в пожилом возрасте многообразны и затрагивают как периферический, так и центральный отделы вестибулярного анализатора.

Возрастные изменения периферической вестибулярной системы

Возрастные изменения периферической вестибулярной системы заключаются в прогрессирующей дегенерации сенсорного эпителия, в первую очередь волосковых клеток 1 типа и эфферентных нервных волокон . Раньше всего возрастные изменения затрагивают улитку и часть отолитового органа - мешочек. Существенные изменения происходят и в сосудистой системе внутреннего уха: стенки артериол утолщаются за счет отложения коллагена, а кровоток снижается .

Возрастным изменениям подвержен и вестибулярный нерв. Так, по данным Fujii с соавт., с возрастом истончаются аксоны преддверно-улиткового нерва, а в самом нерве откладываются амилоидные тельца. При этом снижается проводящая способность вестибулярного нерва. Однако общее количество волокон вестибулярного нерва с возрастом не снижается .

Возрастные изменения центрального отдела вестибулярной системы

Возрастные изменения вестибулярных ядер, прежде всего, отражаются на состоянии самого крупного из них - медиального. Медиальное вестибулярное ядро играет важнейшую роль в обеспечении вестибулоокулярного рефлекса и в вестибулярной компенсации. По данным Alvarez, к 89-летнему возрасту количество нейронов этого ядра сокращается на 62%. Такие изменения могут быть причиной недостаточной вестибулярной компенсации при односторонних периферических вестибулопатиях у пожилых .

В целом изменения центрального отдела вестибулярной системы соответствуют таковым во всей центральной нервной системе: сокращается общее количество нейронов, нейроны уменьшаются в размерах, нарушается цитоархетиктоника, ухудшается миелинизация нервных волокон, становится меньше глиальных клеток.

Влияние возрастных изменений на функцию вестибулярной системы

Вестибулярная система выполняет две основные функции: обеспечивает неподвижность изображения на сетчатке посредством вестибулоокулярного рефлекса и поддерживает равновесие благодаря вестибулоспинальному рефлексу. Paige с соавт. показали, что возрастные изменения приводят к формированию двусторонней периферической вестибулопатии . У молодых такие нарушения рано или поздно компенсировались бы благодаря центральным вестибулярным механизмам. Однако старение вестибулярной системы нарушает вестибулярную компенсацию, что и приводит к постоянному ощущению неустойчивости пожилыми пациентами.

С другой стороны, вестибулоспинальный рефлекс является частью соматосенсорной системы, которая также испытывает на себе значительное влияние старения: снижается скорость проведения возбуждения по нерву, нарушается проприоцептивная и вибрационная чувствительность в ногах. Эти изменения усугубляют расстройства внутри вестибулярной системы, приводя к еще более выраженному ощущению неустойчивости.

Лечение неустойчивости в пожилом возрасте

Лечение головокружения и неустойчивости у пожилых пациентов складывается из симптоматической и патогенетической терапии, а также мероприятий, способствующих вестибулярной компенсации.

При ДППГ применяют лечебные позиционные маневры, самым распространенным из которых является маневр Эпли. Эффективность этих маневров высока и при соблюдении методики достигает 100%. Однако, при нередко встречающемся у пожилых рецидивирующем ДППГ эффективность позиционных маневров может несколько снижаться, что, по-видимому, объясняется особенностями отолитовых отложений и более частой фиксацией их на купуле полукружного канала (купулолитиаз). Кроме того, сопутствующие заболевания, например деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника, могут затруднять проведение позиционных маневров, что также сказывается на их эффективности. Наконец, позиционные маневры нередко сопровождаются сильным головокружением, вызывающим тошноту, рвоту и повышение артериального давление. Риск развития подобных осложнений у пожилого больного, страдающего различными хроническими заболеваниями, в том числе сердечно-сосудистыми, высок и требует от врача, выполняющего позиционный маневр, соблюдения особых мер предосторожности. Больному рекомендуют заблаговременно принять вестибулярный супрессант (например, дименгидринат) и противорвотное средство, а непосредственно перед и после проведения маневра контролируют артериальное давление.

Лечение болезни Меньера складывается из симптоматических и патогенетических мероприятий. Симптоматическое лечение приступа болезни заключается в использовании вестибулярных супрессантов (например, дименгидрината) и противорвотных препаратов (например, тиэтилперазина). Следует помнить, что у пожилых пациентов повышается риск развития побочных эффектов этих препаратов. Среди побочных эффектов чаще всего наблюдаются сонливость и экстрапирамидные нарушения. В связи с этим применять такого рода препараты можно лишь коротким (1-2 дня) курсом. Необходимость сокращения длительности приема вестибулярных супрессантов продиктована также их способностью замедлять вестибулярную компенсацию, которая у пожилых пациентов и без того ослаблена возрастными изменениями вестибулярной системы. Профилактика приступов болезни Меньера складывается из бессолевой диеты, приема диуретиков и бетагистина (Бетасерк) в дозе 48 мг/сут. У пожилых, страдающих поздними стадиями болезни Меньера, на смену приступам приходит постоянное ощущение неустойчивости и выраженная нейросенсорная тугоухость. В таких случаях на первый план в лечении выходит вестибулярная реабилитация и слухопротезирование. Лечение кризов Тумаркина в основном заключается в транстимпанальном введении ототоксических антибиотиков (гентамицина).

Лечение цереброваскулярных заболеваний, проявляющихся головокружением, проводится по тем же принципам, что и лечение любых ишемических и геморрагических инсультов. Большое значение имеет вторичная профилактика инсульта и вестибулярная реабилитация.

Лечение мультисенсорной недостаточности обычно представляет собой сложную задачу, что во многом объясняется необратимым характером большинства изменений сенсорных систем. Особое внимание уделяют коррекции нарушений зрения и слуха путем подбора очков и слухопротезирования. Важно обучить больного пользоваться тростью, оборудовать квартиру различными приспособлениями, снижающими риск падения: поручнями и перилами.

Важнейшей задачей является подбор и организация вестибулярной гимнастики. Вестибулярная реабилитация основана на стимуляции двух главных процессов компенсации: адаптации и сенсорного замещении. Адаптация заключается в способности центральной вестибулярной системы приспосабливаться к рассогласованию информации, поступающей от периферических вестибулярных рецепторов . Сенсорное замещение основано на более эффективном использовании сохранившихся сенсорных систем взамен поврежденных. При этом больной, страдающий, например, двусторонней периферической вестибулопатией, не начинает лучше видеть, а лишь обучается более эффективно использовать информацию, поступающую от органа зрения и проприоцептивной системы .

Эффективность вестибулярной реабилитации можно повысить с помощью некоторых лекарственных средств. Одним из таких препаратов является экстракт Гинкго билоба (Танакан® ) . Экспериментальные исследования продемонстрировали способность Танакана стимулировать образование новых синапсов в области вестибулярных ядер ствола мозга . Эти данные косвенно могут свидетельствовать о стимуляции Танаканом процессов центральной вестибулярной компенсации.

Влияние Танакана на вестибулярную компенсацию было продемонстрировано и в нескольких клинических исследованиях. В частности были получены данные об ускорении под влиянием Танакана вестибулярной компенсации у пациентов, перенесших одностороннюю периферическу вестибулопатию . Кроме того, есть данные об уменьшении субъективного головокружения у пациентов с повреждением центральных отделов вестибулярного анализатора .

В результате на сегодняшний день имеется ряд экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующих об эффективности Танакана при различных уровнях повреждения вестибулярной системы. Препарат назначают в дозе 120 мг/сут, внутрь в течение одного или нескольких месяцев вместе с вестибулярной гимнастикой.

Таким образом, неустойчивость - частая проблема в пожилом возрасте. Она может быть обусловлена различными причинами, самые распространенные из которых - заболевания вестибулярной системы и мультисенсорная недостаточность. Большое значение имеет точная диагностика причин головокружения и неустойчивости, поскольку некоторые заболевания, например ДППГ, хорошо поддаются лечению: своевременное проведение позиционного маневра способно полностью избавить больного от головокружения и неустойчивости. При мультисенсорной недостаточности лечение в значительной степени сводится к вестибулярной гимнастике, способной не только улучшить качество жизни больного, но и снизить риск падений, чреватых различными, в том числе опасными для жизни, травмами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Sloane PD, Baloh RW. Persistent dizziness in geriatric patients. // J Am Geriatr Soc. -1989. -v.37. -N11. -p.1031-8.

Мельников О.А., Замерград М.В. Доброкачественное позиционное головокружение // Лечащий врач. - 2000. - № 1. - С. 15–19.

Brandt T. Vertigo. Its Multisensory Syndromes. - London: Springer, 2000. - 503 p.

Hamann K.F. Benign paroxysmal positioning vertigo: a disease explainable by inner ear mechanics // ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. - 2006. - Vol. 68. - P. 329–333.

Korres S.G., Balatsouras D.G., Papouliakos S., Ferekidis E. Benign paroxysmal positional vertigo and its management // Med Sci Monit. - 2007. - Vol. 13. - P. 275–282.

Крюков А.И., Федорова О.К., Антонян Р.Г., Шеремет А.С. Клинические аспекты болезни Меньера. - М.: Медицина, 2006. - 239 с.

Сагалович Б.М., Пальчун В.Т. Болезнь Меньера. - М.: Медицинское информационное агентство, 1999. -524 с.

Gates G.A. Meniere’s disease review 2005 // J. Am. Acad. Audiol. - 2006. - Vol. 17. - P. 16–26.

Парфенов В.А., Абдулина О.В., Замерград М.В. Периферическая вестибулопатия под маской инсульта // Неврологический журнал. - 2005. - № 6. - С. 28–32.

Babin RW, Harker LA, The vestibular system in the elderly. // Otolaryngol Clin North Am. -1982. -v.15. -N.2. -p.387-393.

Bloom D, Hultcrantz M., Vestibular morphology in relation to age and circling behavior. // Acta Otolaryngol. -1994. -v.114. -N.4. -p.387-392.

Lyon MJ, Wanamaker HH. Blood flow and assessment of capillaries in the aging rat posterior canal crista. // Hear Res. -1993. -v.67. N.1-2. -p.157-165.

Fujii M, Goto N, Kikuchi K. Nerve fiber analysis and the aging process of the vestibulocochlear nerve. // Ann Otol Rhinol Laryngol. -1990. -v.99. -N.11. -p.863-870.

Alvarez JC, Diaz C, Suarez C. Anat Rec. Neuronal loss in human medial vestibular nucleus. -1998. -v.251. -N.4. -p.431-438.

Paige GD. Senescence of human visual-vestibular interactions. 1. Vestibulo-ocular reflex and adaptive plasticity with aging. // J Vestib Res. J Vestib Res. -1992. -v.2. -N.2. --p.133-151.

Brandt T., Dieterich M. Vertigo and dizziness: common complains. -London: Springer, 2004. -503 p.,

Herdman SJ, ed. Vestibular Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia, PA: FA Davis;. 2000.

Curthoys IS. Vestibular compensation and substitution. // Curr Opin Neurol 2000;13:27–30

Gans R.E. Vestibular rehabilitation: protocols and programs. -San Diego. Singular Publishing group. 1996. -120 p.

Hamann K.F. Special ginkgo extract in cases of vertigo: a systematic review of randomised, double-blind, placebo controlled clinical examinations // HNO. – 2007. – Vol. 55. – P. 258-263.

Orendors-Fraczkowska K, Pospiech L. Gawron W. Results of combined treatment for vestibular receptor impairment with physical therapy and Ginkgo biloba extract (Egb 761). // Otolaryngol Pol. -2002. -v.56. -N1. -p.83-88.

Plasticity mechanisms in vestibular compensation in the cat are improved by an extract of Ginkgo biloba (EGb 761). Lacour M, Ez-Zaher L, Raymond J. Pharmacol Biochem Behav. 1991 Oct;40(2):367-79.

Heide W., Adlung BB. Et al. Schwindel und Nystagmus bei zentral-vestibularen Ischamien: eine Placebo-kontrollierte Therapiestudie mit Ginkgo-biloba-Extrakt EGb 761. // Aktuelle Neurologie. –1998. –v. 25. –p. 94