Неотложная помощь на догоспитальном этапе при рвоте. Сестринский процесс при состояниях, требующих неотложной медицинской помощи в педиатрии
По ПМ.02
МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
Тема :
Неотложные состояния у детей
Специальность 34.02.01 Сестринское дело
Составитель:
Ершова С.Г.
г. Липецк.
Методический блок
Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи.
Сестринский процесс при состояниях, требующих неотложной медицинской помощи в педиатрии
Перечень неотложных состояний в педиатрии
Тема: «Заболевания детей раннего возраста»
Гипертермический синдром.
Судорожный синдром.
Ларингоспазм
Тема: «Аномалии конституции»
Анафилактический шок.
Тема: «Болезни органов дыхания»
Вирусный круп.
Приступ бронхиальной астмы.
Тема: «Болезни органов кровообращения»
Обморок, коллапс.
Тема: «Болезни органов кроветворения»
Носовое кровотечение.
Тема: «Болезни эндокринной системы»
Диабетическая кома.
Гипогликемическая кома.
Тема: «Расстройства питания и пищеварения»
Метеоризм.
Кишечный токсикоз с эксикозом.
Тема: «Инфекционные болезни»
Помощь при менингококковой инфекции
Инороднее тело дыхательных путей.
Общие принципы оказания неотложной помощи при отравлениях.
Терминальные состояния
СЛР у детей.
4.Список литературы
5.Блок самоконтроля знаний
Вопросы для выявления исходного уровня знаний;
Ситуационные задачи
Методический блок
Методические рекомендации для студентов можно использовать для подготовке к практическим занятиям, для выполнения аудиторной самостоятельной работы студентов по ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах,
МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях, теме:
«Неотложные состояния у детей» специальность 34.02.01 Сестринское дело.
3.Цели:
Обучающие:
1. Закрепить и углубить теоретические знания по вопросам этиологии, клиники, диагностики неотложных состояний у детей.
2.Научить студентов тактике медицинской сестры при неотложных состояниях.
3. Закрепить медицинские термины по теме;
4. Научить студентов правильной диагностики и оказания неотложной помощи при неотложных состояниях.
5. Формировать навыки самостоятельной работы в изучении неотложных состояний у детей.
Развивающие:
1. Развивать умственную деятельность студентов;
2. Побуждать к творчеству и использованию дополнительной литературы, развивать логическую память, аналитические способности, избирательную внимательность;
3. Выделять прогностическую значимость, адекватную целенаправленность;
4. Сформировать умение решать ситуационные задачи;
5. Владеть методикой обследования больных с данной патологией;
6.Сформировать навыки оказания неотложной помощи детям..
7. Сформировать навыки работы по алгоритм
Воспитательные:
1.Формирование культуры общения, речи, научного мнения, деонтологических норм и правил общения с больными детьми и их родителями;
2. Умение сохранять врачебную тайну, быть терпеливым к жалобам больных.
3.Осознать необходимость индивидуального подхода к ребёнку при оказании помощи при неотложных состояниях.
Результат освоения темы.
Результатом освоения темы: «Неотложные состояния у детей» является овладение профессиональными компетенциями
ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.
ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса
ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами
ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствие с правилами их использования.
ПК 2.5. Соблюдать правила пользования аппаратурой, оборудованием и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.
ПК 2.6 Вести утвержденную медицинскую документацию.
С целью овладения соответствующей профессиональной компетенцией студент в ходе освоения данной темы должен:
иметь практический опыт:
Осуществления ухода при неотложных состояниях у детей;
уметь:
Готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам;
Осуществлять сестринский уход за пациентом детского возраста при неотложных состояниях.
Консультировать пациента детского возраста и его окружение по применению лекарственных средств;
Осуществлять фармакотерапию по назначению врача;
знать:
Причины неотложных состояний у детей;.
Клинику, диагностику неотложных состояний у детей;
Особенности неотложных состояний у детей;
Осложнения при неотложных состояниях у детей;
Организацию и оказание сестринской помощи;
Пути введения лекарственных препаратов;
Правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения
ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ.
Тактика медработника зависит от обстановки и условий, в каких оказывается помощь, от тяжести состояния пациента.
СХЕМА ДЕЙСТВИЙ
1.Почти одновременно: вызов врача через посредников, вызов скорой помощи.
2.Быстрый осмотр пациента оценка тяжести состояния (сознание, пульс, дыхание, давление, цвет кожных покровов). Быстро узнать (по возможности) причину данного состояния. Оценка своих возможностей.
3.Начать оказывать доврачебную помощь:
а) обеспечить проходимость дыхательных путей (отсасывание слизи, профилактика западения языка), расстегнуть стесняющую одежду, доступ свежего воздуха, дача кислорода;
б) создание, улучшающее состояние положение;
в) возможная конкретная для определённого состояния помощь (искусственное дыхание, понюхать нашатырный спирт, растереть, грелка, горчичники, наложение жгута и др.;
в) следить за пульсом, ЧДД, АД, цветом кожи;
г) самооценка эффективности оказания помощи.
4. Приготовить лекарственные препараты (соответственно укладке).
5.При задержке врача или скорой помощи – связь с оператором или врачом скорой для ускорения действий, при приходе или приезде врача – выполнить его назначения, помочь врачу при
оказании помощи.
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ СОСТОЯНИЯХ, ТРЕБУЮЩИХ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПЕДИАТРИИ
ГИПЕРТЕРМИЯ
Гипертермия –
самый частый симптом заболевания у детей.
В настоящее время известно, что гипертермия
– защитно-компенсаторная реакция, благодаря которой усиливается иммунный ответ организма на болезнь, так как:
- возрастает бактерицидность крови;
- повышается активность лейкоцитов;
- повышается выработка эндогенного интерферона;
- усиливается интенсивность метаболизма, который обеспечивает ускоренное поступление питательных в-в к тканям.
Кроме того, что лихорадка
– защитная реакция, важна её роль как симптома, свидетельствующего о наличии в организме патологического процесса.
Однако необходимо помнить, что, как и большинство неспецифических защитных реакций (боль, воспаление, шок), лихорадка играет свою защитную адаптивную роль только до определённых пределов. При прогрессивном нарастании температуры происходит значительное увеличение нагрузки на дыхание и кровообращение (на каждый градус повышения температуры более 37*С частота дыхания увеличивается на 4 дыхания в минуту, пульс – на 10 ударов в минуту), что приводит к повышению поступления кислорода в кровь. Однако даже такое увеличенное кол-во кислорода в крови уже не обеспечивает возрастающие тканевые потребности в нём – развивается гипоксия, от которой в первую очередь страдает ЦНС, и нередко развиваются фебрильные судороги. Чаще всего они отмечаются на фоне температуры 39-40*С, хотя степень гипертермии, при которой возникают эти расстройства, очень вариабельна и зависит от индивидуальных особенностей организма ребёнка.
Классификация гипертермии
Виды гипертермии
| Вид | Механизм | Клиника |
| Розовая (красная) | Теплопродукция равна теплоотдаче | кожные покровы умерено гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые - учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37 град. - одышка становится больше на 4 дыхания в минуту, и тахикардия - на 20 ударов в минуту) - поведение ребенка обычное, несмотря на повышение температуры тела до фебрильных и гипертермических цифр. |
| Белая | Теплопродукция превышает теплоотдачу, так как происходит спазм периферических сосудов | кожа бледная, с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, положительным симптомом «белого пятна»; конечности холодные - чрезмерная тахикардия - одышка - нарушения поведения ребёнка - безучастность вялость, возможны возбуждения, бред и судороги |
Неотложная помощь при гипертермии
| Этапы | Обоснование |
| 1.Вызвать врача или машину «скорой помощи» | В зависимости от места нахождения больного ребёнка (дома, поликлиника, стационарное отделение) |
| 2.ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ: | |
| 1. Уложить ребёнка в постель | Повышение температуры – признак интоксикации |
| 2.Определить тип гипертермии | |
| При красной гипертермии | |
| - ребенка раскрыть, максимально обнажить, обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков: - назначить обильное питье (от полу до литра больше возрастной нормы жидкости в сутки) ~ - использовать физические методы охлаждения: обдувания вентилятором прохладная, мокрая повязка на лоб холод (лед) на область крупных суставов водочно-уксусные обтирания (водку, 9% столовый уксус, воду смешивают в равных объемах (1: 1: 1). Обтирание влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть - повторяют 2-3 раза. | Облегчение экскурсии лёгких При гипертермии развивается гипоксия |
| При белой гипертермии | |
| -Ребёнка согреть: грелка к ногам -Физические методы охлаждения противопоказаны. | |
| 3.По назначению врача | |
| при температуре тела > 38,0°С Парацетамол 10-15 мг/кг внутрь или свечи ректально или Анальгин 50%-0,1 мл/год жизни в/мышечно или в/венно Супрастин 0,1 мл/год жизни в/мышечно Анальгин и Аспирин при гриппе при бледной гипертермии противопоказаны!!! при бледной гипертермии Дополнительно: -Дротаверин (Но-шпа 0,1 мл/год жизни) в/мышечно У детей с отягощённым преморбидным фоном и/или наличием в анамнезе судорожного синдрома жаропонижающие препараты назначаются при температуре тела > 37,5при осложнениях: при осложнениях: - адинамия, нарушение сознания, признаки гипоксии, отказ от питья - Катетеризация вены - Стерофундин или Ионостерил или Натрия хлорид 0,9% - 10 мл/кг в/"венно капельно 10-20 кап. в мин. - Ингаляция кислорода - Пульсоксиметрия | Анальгин, парацетамол обладает жаропонижающим, противовоспалительным, болеутоляющим действием. Супрастин противоаллергический препарат. Дротаверин (Но-шпа) снимает спазм. |
| 6. Провести кислородотерапию | При гипертермии повышена потребность тканей в кислороде |
| 7. В течении 20 – 30 минут от начала проведения мероприятий постараться вызвать мочеиспускание у ребёнка | Обеспечить выведение токсинов из организма |
| 8. Через 2 – 30 минут повторить термометрию | Контроль эффективности проведённых мероприятий |
| 9. Провести коррекцию проводимых мероприятий с учётом показателей повторной термометрии | Через 20 – 30 минут температура должна снизиться на 0,2-0,3*С |
ЛАРИНГОСПАЗМ
Ларингоспазм –
одна из форм явной спазмофилии.
Спазмофилия –
заболевание детей преимущественно раннего возраста, характеризующееся склонностью к судорогам и повышенной нервно-мышечной возбудимостью вследствие снижения уровня кальция в организме. Спазмофилия всегда связана с рахитом.
Ларингоспазм –
спазм голосовой щели. Чаще всего он возникает при плаче, крике, испуге ребёнка. Проявляется звучным или хриплым вдохом и остановкой дыхания на несколько секунд: в этот момент ребёнок сначала бледнеет, потом у него появляется цианоз, он теряет сознание. Приступ заканчивается глубоким звучным вдохом «петушиный крик», после которого ребёнок почти всегда плачет, но уже через несколько минут приходит в нормальное состояние и часто засыпает.
При наиболее тяжёлых случаях возможна смерть в результате внезапной остановки сердца.
Неотложная помощь при ларингоспазме
| Этапы | Обоснование |
| 1. Уложить ребёнка на ровную твёрдую поверхность | Возможна остановка сердца, требующая реанимационных мероприятий |
| 2. Расстегнуть стесняющую одежду | Облегчение экскурсии лёгких |
| 3. Обеспечить доступ свежего воздуха | Развивается кислородная недостаточность |
| 4. Создать спокойную обстановку | Даже незначительный раздражитель может спровоцировать повторный приступ |
| 5. Создать доминантный очаг возбуждения в мозге путём раздражения рецепторов: - слизистой оболочки носа(подуть в нос, поднести нашатырный спирт); - кожи (лицо и тело ребёнка побрызгать холодной водой, похлопать по ягодицам); - вестибулярного анализатора(встряхнуть ребёнка, изменить положение тела); | Рефлекторное снятие спазма |
| 8. При остановке сердца – провести непрямой массаж сердца | Реанимационное мероприятие |
| По назначению врача | |
| 6. Обязательно ввести внутривенно глюконат кальция10% 0,2 мл/кг (20 мл/кг) в/в медленно Раствор седуксена 0,5% 0,1-0,2 мл./год; | Причина спазмофилии – гипокальциемия Снижает возбудимость ЦНС |
| 7. При отсутствии эффекта провести интубацию или трахеотомию | Обеспечение проходимости дыхательных путей |
| 9. После восстановления дыхания провести кислородотерапию | В результате ларингоспазма развивается гипоксия |
| 5. Госпитализировать ребёнка | Необходимость проведения патогенетического лечения |
Судорожный синдром.
Судороги
(convulsion) – непроизвольное мышечное сокращение, вызывающее искажение тела и конечностей.
Причины:
1.Частое клиническое проявление поражения центральной нервной системы (внутричерепные родовые травмы, асфиксия, ГБН., дефекты развития нервной системы).
2.Фебрильные судороги, чаще у детей раннего возраста, из за повышенной сосудистой проницаемости и гидрофильности мозга.
3.Эпилепсия.
4.Спазмофилия.
Клиника:
Различают судороги клонические, тонические, смешанные. Клонические судороги проявляются быстрыми мышечными сокращениями, которые следуют, друг за другом через короткий интервал времени. Они чаще начинаются чаще с подергивания мышц лица, переходят затем на конечности и свидетельствуют о возбуждении коры головного мозга. Тонические судороги характеризуются длительным сокращением мышц с вытягиванием конечностей. Они наблюдаются при возбуждении подкорковых отделов мозга.
Приступы судорог сопровождаются с неправильным сокращением дыхательных мышц, что ведет к нарушению дыхания или к остановке, кожа становиться цианотичной пульс учащается или уряжается в дальнейшем происходит потеря сознания.
Неотложная помощь.
| Этапы | Обоснование |
| 1. Вызвать врача или скорую помощь через третье лицо | Своевременное оказание квалифицированной помощи |
| 1. Уложить ребенка на ровную мягкую поверхность, убрать возможные повреждающие предметы. | Профилактика травматизма. |
| 2. повернуть голову на бок. | Предупреждение аспирации рвотными массами. |
| 3. Расстегнуть стесняющую одежду. | Обеспечение экскурсии легких. |
| 4. Обеспечить доступ свежего воздуха. | При судорогах возрастает потребление кислорода. |
| 5. Между зубами заложить узел салфетки или шпатель обернутый ватой и бинтом. | Профилактика прикусывания языка. |
| По назначению врача | |
| 6. Внутримышечно или внутривенно ввести один из препаратов: Раствор реланиума 0,5% 0,1-0,2 мл./год; Раствор оксибутирата натрия 20% 50-100 мг./кг (в1 мл. – 200мг.); Раствор аминазина 2,5% -0,1 мл./год.; Раствор дроперидола 0,25% - 0,3 мл./кг. | Для снятия судорог. Снижает возбудимость ЦНС. |
| 7. Внутривенно струйно ввести: Раствор лазикса 1% 0,1-0,2 мл./кг.; Раствор манитола 15% - 5 мл/кг.; Внутримышечно ввести раствор сульфата магния 25% - 1мл./год. | Предупреждение отека головного мозга и снижение возбудимости нервной системы. |
| 8. Внутривенно ввести: глюконат кальция 10% - 1 мл./год; или Хлористый кальций 10% - 1 мл./год. | Если судороги при спазмофилии |
| 10. Провести кислородо-терапию. | Неблагоприятным фактором является гипоксия, на фоне которого развиваются судороги и к которому они могут привести. |
| 11. Выявить причину судорог и постараться его устранить. | Судорога - симптом. Пока существует причина,ее вызывающая, судороги могут возобновиться. |
АНАФИЛЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК.
Анафилактический шок –
угрожающее жизни состояние, одно из самых тяжёлых проявлений острой аллергической реакции.
Шок может возникнуть в результате контакта с любым аллергеном, чаще всего после введения пенициллина или других антибиотиков, лечебных сывороток, вакцин, рентгеноконтрастных веществ.
Сразу после попадания аллергена в организм возникает беспокойство, чувство страха, зуд кожи и слизистых оболочек, головная боль, чувство жара или озноб, одышка. В течение первых минут состояние ухудшается, наступает нарушение сознания, признаки острой дыхательной, сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности могут быть непроизвольные акты дефекации и мочеиспускания. На коже, как правило, появляется полиморфная аллергическая сыпь, может развиться ангионевротический отёк Квинке.
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ:
I. АШ с синдромом дыхательной недостаточности:
1. внезапная нарастающая слабость
2. чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха
3. мучительный кашель
4. пульсирующая головная боль
5. боль области сердца
7. бледность кожи с цианозом
8. пена у рта
9. затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе
II. АШ с развитием острой сосудистой недостаточности :
1. слабость
2. шум в ушах
3. проливной пот
4. бледность кожи
5. акроцианоз
6. понижения АД
7. нитевидный пульс
8. тоны сердца резко ослаблены
9. потеря сознания
10. судороги - запах ацетона в выдыхаемом воздухе - кожа сухая, бледная с сероватым оттенком, на лице «диабетический румянец» - тахикардия,
АД –низкое, утрата сознания - дыхание Куссмауля (частое, глубокое, шумное, с запахом ацетона) - мышечный тонус снижен - глазные яблоки мягкие, податливые
Острая сосудистая недостаточность - патологическое состояние, характеризующееся изменением адекватного состояния между объемом сосудистого русла и объемом циркулирующей крови.
Клинические формы:
4.1. Обморок (синкопальное состояние).
Обморок - внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие переходящих нарушений мозгового кровообращения.
4.1.1.Наиболее частые причины обмороков у детей:
4.1.1.1. синкопе вследствие нарушения нервной регуляции сосудов: вазовагальные;
ортостатические;
синокаротидные;
ситуационные;
4.1.1.2. кардиогенные синкопе при:
брадиаритмиях (атриовентрикулярная блокада II-III степени с приступами Морганьи-Адамса-Стокса, синдромом слабости синусового узла);
тахиаритмиях.
4.1.1.3.гипогликемические синкопе;
4.1.1.4.цереброваскулярные и некоторые другие.
4.1.2. Неотложная помощь:
уложить ребенка горизонтально, придав нижним конечностям возвышенное положение;
обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей;
освободить от стесняющей одежды шею и грудь, голову повернуть набок;
обеспечить доступ свежего воздуха, оксигенотерапия;
рефлекторная стимуляция: вдыхание паров нашатырного спирта,
протереть лицо, грудь прохладной водой при возможности;
проводить контроль артериального давления (далее-АД);
ввести при выраженной артериальной гипотензии: 1% раствор фенилэфрина из расчета 0,1 мл/год жизни в/м или в/в;
ввести при обмороках с замедлением сердечной деятельности: 0,1% раствор атропина из расчета 0,01 мл/кг (или 0,1 мл/год жизни) в/в струйно, но показаниям проводить ИВЛ и ЗМС; ,
ввести при затянувшемся обмороке: 10% раствор кофеина из расчета 0,1 мл/год жизни п/к (не более 1мл);
при гипогликемическом состоянии ввести 20-40% раствор глюкозы в дозе 2 мл/кг в/в струйно.
Если больной не приходит в сознание, необходимо исключить ЧМТ (если имело место падение).
После восстановления сознания нельзя сразу же усаживать ребенка (угроза рецидива обморока).
При длительной слабости, артериальной гипотензии необходима госпитализация в стационар для установления причины обморока (кардиальная патология, внутреннее кровотечение, гипогликемия,анемия).
4.2. Коллапс.
Коллапс - угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.
4.2.1. Причины коллапса у детей:
тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, пневмония, пиелонефрит и другие нозологические формы);
острая надпочечниковая недостаточность; передозировка гипотензивных средств;
острая кровопотеря;
тяжелая травма;
ортостатический и эмоциональный коллапс у детей пубертатного возраста.
4.2.2. Условно выделяют 3 варианта коллапса: симпатотонический,
ваготонический,
паралитический.
4.2.3. Неотложная помощь в зависимости от варианта коллапса :
4.2.3.1. уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обеспечить приток свежего воздуха;
4.2.3.2. обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей;
4.2.3.3. ввести при явлениях симпатотонического коллапса:
2% раствор папаверина в дозе 0,1 мл/год жизни или дротаверин в дозе 0,1 мл/год жизни в/м или в/в;
при нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности гидрокортизон в разовой дозе 4 мг/кг или преднизолон в дозе 3-5 мг/кг.
4.2.3.4. при явлениях ваготонического и паралитического коллапса обеспечить доступ к периферической вене и ввести:
декстран/натрия хлорид или 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 10-20 мл/кг массы в/в;
одновременно ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 5-10 мг/кг массы в/в или дексаметозон 0,3-0,6 мг/кг в/в, или гидрокортизон 10-20 мг/кг в/в;
при некупирующейся артериальной гипотензии:
повторно ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида в объеме 10 мл/кг в сочетании с декстраном/натрия хлоридом в объеме 10 мл/кг под
контролем ЧСС и АД;
ввести 1% раствор фенилэфрина (мезатон) 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или 0,2% раствор норэпинефрина 0,1 мл/год жизни в/в капельно на 0,9% растворе натрия хлорида со скоростью 10-20 кап/мин под контролем АД.
4.2.3.4. при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий:
в/в титрование допамина в дозе 8-10 мкг/кг/мин под контролем ЧСС и АД.
По показаниям - проведение СЛР.
Госпитализация в реанимационное отделение после оказания неотложных мероприятий.
4.3. Кардиогенный шок.
Клинический синдром, характеризующийся прогрессивным снижением сердечного выброса, генерализованным нарушением кровообращения, микроциркуляции, гемостаза, угнетением жизненно важных функций организма.
Неотложная помощь при кардиогенном шоке:
обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей;
оксигенотерапия;
по показаниям перевод больного на ИВЛ;
ввести при падении артериального давления в/в капельно допамин 5-8 мкг/кг в мин или добутамин 5 мкг/кг в мин в 0,9% растворе хлорида натрия;
ввести в/в преднизолон из расчета 3-5 мг/кг;
ввести при наличии болевого синдрома 0,005% раствор фентанила в дозе 0,01 мг/кг или 1% раствор тримеперидина (промедол) в дозе 0,1 мл/год жизни в/м
(детям первых двух лет жизни - 50% раствор метамизола (анальгин) в дозе 0,1-0,2 мл/год в/в (или в/м) или трамадол 1-2 мг/кг в/м);
ввести при наличии психомоторного возбуждения 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1-0,3 мг/кг в/в.
5. Нарушение сердечного ритма.
Все аритмии, приводящие к синдрому малого сердечного выброса и требующие экстренного вмешательства, делят на 3 группы:
желудочковые (трепетание и фибрилляция желудочков, желудочковая пароксизмальная тахикардия) аритмии;
брадикардии и брадиаритмии;
тахикардии и тахиаритмии.
Наличие аритмии является абсолютным показанием для ЭКГ мониторинга, так как её терапия зависит от характера нарушений ритма. В тех случаях, когда аритмия не сопровождается нарушениями гемодинамики, к экстренному вмешательству прибегать не рекомендуется.
На догоспитальном этапе экстренная терапия аритмий необходима в тех случаях, когда они ведут к синдрому малого сердечного выброса и выраженной артериальной гипотензии. Шок и отек легких, вызванные тахиаритмиями, являются жизненными показаниями к ЭИТ. Сердечные аритмии у детей могут осложнять некардиогенное заболевание и трудно распознаются на догоспитальном этапе.
5.1. Тахиаритмии.
5.1.1. Пароксизмальная тахикардия.
Пароксизмальная тахикардия - приступ внезапного учащения сердечного ритма более 200 ударов в мин у детей до 1 года, более 160 ударов в минуту у дошкольников и более 140 ударов в минуту у школьников, длящийся от нескольких минут до нескольких часов, с внезапным восстановлением ЧСС, имеющий специфические ЭКГ-проявления.
Основные причины приступа пароксизмальной тахикардии: нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма; органические поражения сердца;
дизэлектрические нарушения;
психоэмоциональное и физическое напряжение.
Две основные формы:
наджелудочковая пароксизмальная тахикардия;
желудочковая пароксизмальная тахикардия.
Неотложная помощь при приступе наджелудочковой тахикардии.
Начать с рефлекторного воздействия на блуждающий нерв (если ребенок старше 7 лет и приступ начался не более 2 часов).
5.1.2. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия - угрожающее жизни состояние и требующее экстренной терапии.
Неотложная помощь.
При нестабильной гемодинамике показана кардиоверсия.
При стабильной гемодинамике ввести:
2% раствор лидокаина из расчета 0,5-1 мг/кг в/в медленно на 0,9% растворе натрия хлорида.
При отсутствии эффекта через 10-15 мин введение препарата повторить в той же дозе.
При отсутствии эффекта и затянувшейся желудочковой тахикардии ввести в/в медленно прокаинамид, 10% раствор в дозе 0,2 мл/кг совместно с 1 % раствором фенилэфрина (мезатон) 0,1 мл/год, но не более 1мл.
Противопоказаны сердечные гликозиды.
Показания к проведению ЭИТ:
неэффективность терапии антиаритмическими препаратами;
прогрессирующая в результате тахиаритмии сердечная
недостаточность.
Госпитализация детей с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией в соматическое отделение, при присоединении сердечной недостаточности - в отделение реанимации. Дети с желудочковой тахикардией срочно госпитализируются в реанимационное отделение.
5.I.3.. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:
ввести в/в 0,025 % раствор строфантина из расчета 0,03мл/кг массы тела для детей раннего возраста, 0,02-0,01 мл/кг - для более старшего возраста (всего не более 1 мл) или 0,25% раствор верапамила в/в из расчета 0,1 мг/кг массы или в возрастных дозировках: до 1 месяца 0,2 -0,3 мл, до 1 года 0,3-0,4 мл, 1-5 лет 0,4-0,5 мл, 5-10 лет 1-1,5 мл, старше 10 лет 1,5-2 мл в/в на 0,9% растворе натрия хлорида;
госпитализация в стационар.
5.1.4. При пароксизме трепетания предсердий: ЭИТ;
при невозможности ЭИТ - ввести в/в 0,025 % раствор строфантина из расчета 0,03 мл/кг массы тела для детей раннего возраста, 0,02-0,01 мл/кг для более старшего возраста (всего не более 1 мл) или 0,25% раствор верапамила в/в из расчета 0,1 мг/кг массы или в возрастных дозировках: до 1 месяца 0,2-0,3 мл, до 1 года 0,3-0,4 мл, 1-5 лет 0,4-0,5 мл, 5-10 лет 1-1,5 мл, старше 10 лет 1,5-2 мл в/в на 0,9% растворе натрия хлорида;
госпитализация в стационар.
5.1.5. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдромаWPW:
ввести 10% раствор прокаинамида (новокаинамид) в/в в дозе 0,15-0,2мл/кг совместно с 1% раствором фенилэфрина (мезатон) в дозе 0,1 мл/год жизни в/м, но не более 1 мл;
ЭИТ по показаниям;
госпитализация в стационар.
Сердечные гликозиды, блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты кальция в этом случае не применяются.
5.1.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узла для снижения частоты сокращения желудочков:
ввести в/в медленно 0,025% раствор строфантина из расчета 0,03 мл/кг массы тела для детей раннего возраста, 0,02-0,01 мл/кг - для более старшего возраста (всего не более 1 мл);
госпитализация в стационар.
5.1.7. Техника проведения ЭИТ:
оксигенотерапия;
провести премедикацию: ввести 0,005% раствор фентанила 1мл или 1% раствор тримеперидина (промедол) 1мл, или 50% раствор метамизола 1-4 мл (в зависимости от возраста) в/в.
ввести диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1 -2 мин до засыпания;
контроль сердечного ритма;
ЭИТ: начальная доза энергии у детей 2 Дж/кг, увеличивая до 4 Дж/кг. При проведении ЭИТ:
использовать хорошо смоченные прокладки или гель;
электроды должны соответствовать возрасту ребенка;
в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке;
наносить разряд в момент выдоха, соблюдая правила техники безопасности;
при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;
при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;
при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
ЭИТ при частоте сокращений желудочков менее 150 ударов в мин не проводится.
5.2. Брадиаритмии.
Диагностика выраженной брадикардии - 49 и менее ударов в 1 мин.
Дифференциальная диагностика - по ЭКГ.
Интенсивная терапия необходима при синдроме Морганьи- Адамса-Стокса (далее-МАС), шоке, отеке легких, артериальной гипотензии, ангинозной боли, нарастании эктопической желудочковой активности.
Неотложная помощь при синдроме MAC или асистолии - проводить СЛР согласно главе 1.
Неотложная помощь при брадикардии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с уменьшением частоты сокращения желудочков либо увеличением эктопической желудочковой активности:
уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями;
ввести 0,1% раствор атропина через 3-5 мин по 1 мг в/в (до ликвидации брадиаритмии или общей дозы 0,04 мг/кг) - только детям in true 6 лет жизни;
при возможности немедленная чрескожная
оксигенотерапия;
при отсутствии эффекта - в/в капельное введение 100 мг допамина в 250 мл 5% раствора глюкозы, или 1 мл 0,18 % раствора эпинефрина (адреналин) постепенно увеличивая скорость до оптимальной частоты сокращения желудочков.
Контролировать ЭКГ при рецидивировании брадиаритмии.
Госпитализировать после стабилизации состояния.
Осложнения:
асистолия желудочков;
фибрилляция желудочков;
отек легких;
перфорация правого желудочка при ЭКС.
6. Гипертонический криз.
Гипертонический криз - внезапное повышение АД (систолического и/пли диастолического) выше 95-99 перцентиля для конкретного возраста ребенка, сопровождающееся клиническими симптомами нарушения функции жизненно важных органов и/или нейровегетативных реакций, требующее немедленного его снижения (необязательно до нормальных значений).
Немедленной коррекции АД у детей требуют следующие состояния:
значительное повышение АД - выше 99 перцентиля;
появление угрожающих жизни симптомов и состояний:
гипертоническая энцефалопатия, отек мозга;
геморрагический или ишемический инсульт;
субарахноидальное кровоизлияние;
левожелудочковая недостаточность;
отек легких;
инфаркт миокарда;
острая почечная недостаточность.
Неотложная помощь.
Уложить больного с приподнятым головным концом и обеспечить проходимость верхних дыхательных путей.
Оксигенотерапия.
Дать сублингвально или внутрь нифедипин в дозе 0,25-0,5 мг/кг или каптоприл в дозе 0,1-0,2 мг/кг, или ввести 0,01% раствор клонидина в дозе 0,3-0,5-1 мл в зависимости от возраста в/м (или в/в) на 0,9% растворе натрия хлорида медленно в течение 5-7 мин. под контролем. АД.
При возбуждении и выраженной нейровегетативной симптоматике ввести 0,5% раствор диазепама в дозе 0,1 мл/кг в/м.
При симптомах внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота) ввести 1% раствор фуросемида в дозе 0,1-0,2 мл/кг (1-3 мг/кг) в/м или в/в.
В качестве вспомогательного средства по показаниям ввести 1% раствор бендазола из расчета 0,1-0,2 мл/год жизни в/м или в/в.
Ввести по показаниям (развитие ОСН) 2,5% раствор гексаметония из расчета детям 1-3 лет в дозе 1-3 мг/кг, старше 3 лет 0,5-1 мг/кг (применяется по показаниям и однократно, допустимо снижение АД не более чем на 40% от исходного уровня);
Госпитализация в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии после оказания неотложной помощи.
Вегето-сосудистые кризы - это психовегетативные синдромы, возникающие в результате функциональных и морфологических повреждений глубинных структур головного мозга и проявляющиеся разнообразными вегето-невротическими и эндокринно-метаболическими симптомами.
Различают 5 клинических форм ВСК:
симпатоадреналовый криз,
ваготонический криз,
истероподобный (обморочно-тетанический) криз
мигренеподобный криз
смешанный криз.
Неотложная помощь при симпатоадреналовом кризе:
успокоить больного, обеспечить доступ свежего воздуха;
дать внутрь настойку валерианы 1-2 кап/год жизни;
при выраженном беспокойстве - диазепам 0,5% раствор в дозе 0,1 мг/кг в/м или в/в;
ввести 50% раствор метамизола 0,1 мл/год жизни в/м;
Неотложная помощь при ваготоническом кризе:
уложить больного, согреть, обеспечить доступ свежего воздуха;
ввести 10% раствор кофеина 0,1 мл/год жизни п/к.
при выраженной брадикардии или длительно некупирующемся кризе ввести 0,1% раствор атропина 0,1 мл/год жизни в/м или в/в (не более 1 мг).
Неотложная помощь при истероподобном кризе или «судорожной готовности »:
ввести 0,5% раствор диазепама в дозе 0,1 мг/кг в/м или в/в.
Неотложная помощь при мигренеподобном кризе:
ввести метамизол 50% раствор с дифенгидрамином (димедрол) 1% раствор из расчета 0,1 мл/год жизни и папаверином 2% раствор из расчета 0,1-0,2 мл/год жизни в/м;
ввести фуросемид 1% раствор из расчета 1-2 мг/кг в/м или в/в;
ввести метоклопрамид 0,5% раствор из расчета 0,01 мг/кг в/м или в/в
Показания к госпитализации:
невозможность или неуверенность в точности постановки диагноза;
тяжелый, некупирующийся криз;
кризы у детей дошкольного возраста на фоне стойкой артериальнойгипотонии.
Острые желудочно-кишечные кровотечения.
Неотложная помощь:
строгий носилочный режим;
при коллапсе - транспортировка в положении Тренделенбурга;
запрещается прием пищи и воды;
«холод» (при наличии) на живот;
инфузия плазмозамещающих растворов: декстрана/натрия хлорида из расчета 10 мл/кг массы тела, 10% раствора гидроксиэтилкрахмала, затем - при АД больше 80 мм рт. ст. - капельно;
ввести этамзилата натрия 2-4 мл 12,5% раствора в/в;
оксигенотерапия;
экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
Судорожный синдром Неотложная помощь: предупреждение травмы головы;
обеспечение проходимости дыхательных путей (аспирация слизи);
ввести 0,5% раствор диазепама 0,1 мл/год жизни (0,5 мг/кг массы тела) в/в (при затруднении внутривенного введения диазепам можно ввести в/м из расчета 0,5 мг/кг), но не более 2 мл 0,5% раствора;
при кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома 0,5% раствор диазепама ввести повторно через 15 мин (суммарная доза не более 15 мг);
оксигенотерапия;
ввести при судорожном синдроме со стойким нарушением сознания 1% раствор фуросемида 1-2 мг/кг и преднизолон 3-5 мг/кг в/м или в/в;
ввести при гипокальциемических судорогах кальция глюконат 10% - 1 мл/год жизни в/в медленно после предварительного разведения его раствором 10% глюкозы в 2 раза;
ввести при гипогликемических судорогах 10% раствор глюкозы 2-4 мл/кг в/в струйно с последующей госпитализацией больного в эндокринологическое отделение.
Показания к госпитализации :
возраст ребенка до 1 года;
фебрильные судороги;
судороги неясного генеза;
судороги на фоне инфекционного заболевания.
Можно оставить дома ребенка п ри условии купирования судорог и при подтвержденном диагнозе эпилепсии или другого хронического органического поражения ЦНС.
Анафилактический шок
1. Анафилактический шок. Неотложная помощь.
1.1. Уложить ребенка на твердую поверхность на спину (при рвоте на бок), придав ногам приподнятое положение.
1.2. Прекращение дальнейшего поступления предполагаемого причинного агента в организм:
при анафилаксии вследствие ужаления или инъекции лекарственного средства в область конечностей проксимальнее места ужаления или введения препарата наложить жгут на 25 мин (каждые 10 мим его ослаблять на 1-2 мин);
к месту инъекции или ужаления приложить холод на 15 мин (при наличии);
1.3. Обеспечить венозный доступ (венопункция, катетеризация), наладить в/в инфузию растворов электролитов (0,9% раствор хлорида натрия, растворы электролитов) 8-10 мл/кг/ч до 15 мл/кг/ч.
Устранение острой дыхательной недостаточности:
1.4.1. обеспечение проходимости дыхательных путей при отеке гортани - ингаляция 0,18% раствора эпинефрина (адреналин) 0,1-0,3 мл на ингаляцию в 2-3 мл 0,9% раствора натрия хлорида через небулайзер;
при бронхоспазме - сальбутамол или фенотерол из дозирующего аэрозольного баллончика 1-2 ингаляционные дозы разово до 3 раз в течение первого часа;
1.4.2. кислородотерапия любым доступным методом.
1.5. При остановке дыхания, отсутствии эффекта от повторного введения эпинефрина и сальбутамола (фенотерола) на фоне непрерывной кислородотерапии и сохранении артериальной гипотензии в течение 1 часа и более от начала оказания неотложной помощи, некупирующемся отеке гортани - интубация трахеи и перевод ребенка на искусственную вентиляцию легких.
1.6. Ввести глюкокортикоиды:
преднизолон в/в медленно (в течение 3 мин) в разовой дозе 2-4 мг/кг массы, при отсутствии венозного доступа - в/м в той же дозе.
1.7. Антигистаминная терапия:
ввести в/в (или в/м) 2% раствор хлоропирамина (супрастин) из расчета детям до года 0,1-0,25 мл, 1-4 года 0,3 мл, 5-9 лет 0,4-0,5 мл, 10-14 лет 0,75-1 мл.
1.8. Обязательная госпитализация в отделение или палату интенсивной терапии.
2. Острая крапивница, отек Квинке, многоформная экссудативная эритема, токсидермия, синдром Лайелла, Стивенса-Джонсона.
Неотложная помощь.
2.1. Прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм: при поступлении через рот в сроки до 2 часов - промыть желудок,
дать внутрь 5-10 таблеток по 0,5 г активированного угля;
при крапивнице вследствие ужаления или инъекции лекарственного средства в область конечностей проксимальнее места ужаления или введения препарата наложить жгут на 25 мин (каждые 10 мин его ослаблять на 1-2 мин);
к месту инъекции или ужаления приложить «холод» (при наличии) на 15 мин;
2.2. Ввести один из антигистаминных препаратов:
2% раствор хлоропирамина в/м из расчета детям до года 0,1-0,25 мл, 1-4 года 0,3 мл, 5-9 лет 0,4-0,5 мл, 10-14 лет 0,75-1 мл;
при генерализованной крапивнице, при отеке в области головы и шеи, стенозе гортани - хлоропирамин ввести в той же дозе в/в медленно на 0,9% растворе хлорида натрия.
2.3. Ввести глюкокортикоиды:
при генерализованной крапивнице, отеке Квинке, многоформной экссудативной эритеме, токсидермии ввести преднизолон в/в на 10-20 мл 0,9% раствора хлорида натрия или в/м из расчета 1-2 мг/кг массы тела;
при синдроме Лайелла, Стивенса-Джонсона ввести преднизолон в/в на 10-20 мл 0,9% раствора хлорида натрия или в/м из расчета 3-5 мг/кг массы тела.
2.4. Госпитализация при генерализованной крапивнице, отеке Квинке, многоформной экссудативной эритеме, токсидермии, синдроме Лайелла, Стивенса-Джонсона.
Анафилактический шок Уложить больного с приподнятым головным концом, повернуть голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка. Обеспечить поступление свежего воздуха. Прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм: обколоть «крестообразно» 0,1% р-ром адреналина 0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида, наложить жгут проксимальное места введения аллергена на 30 мин.,
Анафилактический шок при закапывании-промыть носовые ходы и конъюктивальный мешок проточной водой, при пероральном приёме-промыть желудок. немедленно ввести в/м 0,1% р-р адреналина в дозе 0,1 мл/год жизни,но не более 1,0 мл преднизолон 2-4 мг/кг или дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг в/м. Обязателен контроль за состоянием пульса, дыхания и А.Д. санация ротовой полости, воздуховод; госпитализация.
Бронхообструктивный синдром. Бронхолитик(сальбутамол, вентолин) с помощью аэрозольного ингалятора 1-2 дозы или через небулайзер; 2,4% эуфиллин 0,15 мл/кг или 1,0 мл на год жизни, но не более 10,0 мл в/в струйно или капельно; 3. лазолван, бромгексин, ацетилцестеин в возрастных дозах.
Судорожный синдром Уложить на плоскую поверхность, под голову положить валик, повернуть голову на бок; Санация ротоглотки, воздуховод; Седуксен (сибазон, диазепам) 0,5% 0,3 – 0,5 мг/кг в/м или 0,1 мл /кг до 10 лет, старше 10 лет- 2,0 мл Магния сульфат 25% 0,2 мл/кг в/м
Лихорадка максимально обнажить; прохладная мокрая повязка на лоб; обильное питьё; парацетамол внутрь- разовая доза мг/кг, нурофен- разовая доза 5-10 мг/кг; если в течении минут температура не снижается, ввести в/м 50% р-р анальгина- разовая доза 0,1 мл. /год жизни, если кожа с мраморным рисунком, холодные конечности, вялость- дать но-шпу (дротаверин) внутрь или в/м в дозе 0,1 мл/год жизни.
Тепловой и солнечный удары. Горизонтальное положение, на голову холодную, влажную салфетку Обильное питьё Физическое охлаждение холодной водой до снижения температуры тела до 38,5 градусов и ниже Жаропонижающие препараты: парацетамол внутрь- разовая доза мг/кг, нурофен- разовая доза 5-10 мг/кг; При судорогах- 0,5% седуксен 0,1 мл/кг, магния сульфат 25% 0,2 мл/кг в/м
Обмороки Уложить больного с приподнятым головным концом, повернуть голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, аспирации. Обеспечить поступление свежего воздуха. Тугую одежду расстегивают Обеспечение проходимости дыхательных путей Раздражающее воздействие (холодная вода) Для поддержания давления 10% р-р кофеина 0,1 мл/год жизни или кордиамин 0,1 мл/год жизни
Электротравма освободить от контакта с источником эл.тока с соблюдением мер собственной безопасности. 1 ст.- тёплое питьё, внутрь- анальгин, седативные препараты; 2 ст.- 50% р-р анальгина 0,1 мл/год жизни, 2% р-р супрастина 0,1 мл/год жизни в/м; 3-4 ст.- СЛР. При локальных травмах- в/м анальгетики, асептическая повязка.
Утопление в начальном периоде утопления при сохранённом дыхании - согреть, успокоить, дать тёплое питьё. в период клинической смерти- вытащить пострадавшего из воды, перекинуть через бедро, ритмично надавить по бокам грудной клетки для быстрого удаления воды, положить на спину, очистить рот от песка, пены, водорослей. при отсутствии дыхания начать СЛР.
Рвотные средства и рефлекторная стимуляция рвоты Вызывание рвоты в первые 30 минут после приема токсического вещества. Если в течение 30 мин после приема препарата рвота не возникла, показано промывание желудка. Вызывание рвоты противопоказано при отравлении бензином, керосином, прижигающими жидкостями; угнетении сознания
Промывание желудка: 1. Уложить на левый бок 2. Зонд обработать вазелиновым маслом 3. Зонд вводиться на глубину от края зубов до мечевидного отростка 4. Использовать воду 5. Желудочное содержимое отсасывать 6. Разовый объём вводимой жидкости мл/кг 7. Промывать до чистых вод
Ядовитые грибы. Бледная поганка, мухомор: боли в животе, рвота, слюнотечение, бред, судороги, могут быть галлюцинации Рвотные средства и рефлекторная стимуляция рвоты Промывание желудка и энтеросорбция (активированный уголь, полифепан 1 г/кг) Очистительные клизмы и слабительные (сернокислая магнезия 25% 1 мл/кг) Антидот- 0,1% атропин 0,1 мл/
Ядовитые растения Красавка, белена, дурман Рвотные средства и рефлекторная стимуляция рвоты Промывание желудка и энтеросорбция (активированный уголь, полифепан 1 г/кг) Очистительные клизмы и слабительные (сернокислая магнезия 25% 1 мл/кг) Антидот- 0,5% физостигмин 0,5 мг/кг в/в или в/м При возбуждении- 0,5% седуксен 0,1 мл/кг
