Что такое когнитивное состояние. Когнитивные расстройства: симптомы, профилактика и лечение. Легкое когнитивное расстройство

Когнитивные функции – это восприятие, сообразительность, способность знакомиться с новой информацией и запоминать ее, внимание, речь, ориентация в пространстве и времени, двигательные навыки. Со временем у человека начинают проявляться нарушения повседневного поведения из-за сбоев в работе когнитивных функций. Единичные случаи забывчивости – это еще не повод переживать, но если человек начинает регулярно забывать события, имена или названия предметов, то это может указывать на нарушения в деятельности мозга, тогда пациенту требуется помощь невролога.

Симптомы

Если нарушение когнитивных функций связано с левым полушарием головного мозга, то можно наблюдать такие внешние симптомы, как неспособность пациента писать, считать, читать, начинаются затруднения с логикой, анализом, исчезают математические способности. Правое полушарие, пораженное болезнью, будет давать пространственные нарушения, например, человек перестает ориентироваться в пространстве, уходит способность мечтать, сочинять, фантазировать, сопереживать, заниматься рисованием и другим творчеством.

Деятельность лобных долей мозга связана с восприятием запахов и звуков, с эмоциональным окрашиванием окружающего мира, она отвечает за опыт и запоминание. Если заболевание затрагивает теменные доли мозга, то пациент теряет возможность целенаправленно выполнять действия, он не различает, где право, где лево, не может писать или читать. Затылочные доли отвечают за способность видеть цветные картинки, анализировать, узнавать лица, предметы. Изменения в области мозжечка характеризуются неадекватным поведением и нарушением речи.

Его можно считать начальным этапом в цепочке сбоев высшей мозговой активности, которые по большей части, касаются памяти больного. Легкий вид нарушений может провоцироваться не только возрастными изменениями. Нередко причиной становится энцефалит или травма головы. Что такое когнитивное расстройство и как оно проявляется на внешнем плане? Это сильная утомляемость во время умственной деятельности, невозможность запоминать новую информацию, растерянность, затруднения с концентрацией внимания, проблемы при выполнении целенаправленных действий.

Нередко пациенту сложно понимать чужую речь или самому подбирать слова для передачи мыслей. Интересен тот факт, что это обратимый процесс. При сильных умственных нагрузках симптомы прогрессируют, а после хорошего отдыха исчезают. Однако есть необходимость посетить невролога и терапевта, которые проведут необходимые инструментальные исследования, назначат сдачу анализов.

Умеренные когнитивные нарушения

При ухудшении работы нескольких процессов, выходящих за рамки нормы возраста пациента, но не достигающих степени деменции, можно говорить об умеренном нарушении. По данным медицинской статистики, подобные симптомы могут встречаться у 20% людей возраста от 60 лет. Однако у большей части этих пациентов в последующие пять лет наступает деменция. У 30% людей наблюдается медленное прогрессирование болезни, но если за короткий промежуток времени случается расстройство сразу нескольких когнитивных функций, то необходима срочная консультация специалиста.

Тяжелая форма

Распространенность деменции наблюдается у пожилых пациентов, а провоцируется она, как правило, болезнью Альцгеймера. БА – это болезнь мозга, связанная с отмиранием ацетилхолинергических нейронов. Ее первыми признаками становятся утрата памяти, постоянная забывчивость жизненных событий. На следующей стадии прогрессирования патологических изменений начинается дезориентировка в пространстве, человек теряет способность выражать свои мысли, говорит бред, в быту становится беспомощен и может нуждаться в помощи близких.

Нередко выраженные нарушения когнитивных функций провоцирует сосудистая мозговая недостаточность, тогда память на жизненные события может оставаться хорошей, но страдает интеллект. Пациенты перестают различать и видеть схожесть между понятиями, их мышление замедляется, появляется трудность в концентрации внимания. Кроме этого, у человека наблюдается повышение мышечного тонуса, меняется походка. При таких признаках назначается нейропсихологическое обследование.

Причины

Нарушения делят на два вида: функциональные и органические. Функциональные расстройства провоцируются эмоциональным перенапряжением, стрессами, перегрузками. Они характерны для любого возраста и при устранении причин, как правило, проходят самостоятельно. Однако бывают случаи, когда врач решает применить медикаментозную терапию.

Органические нарушения провоцируются изменениями в головном мозге под воздействием какого-либо заболевания. Как правило, они наблюдаются в пожилом возрасте и отличаются устойчивым характером. Современная медицина предлагает продуктивные способы решения такой проблемы, позволяющие получить хороший результат. Можно назвать следующие причины нарушений:

• • Недостаточность кровоснабжения клеток мозга. Сюда относят такие заболевания, как сердечно-сосудистая патология, инсульт, гипертония. Человек должен следить за своим артериальным давлением, поддерживать оптимальный уровень сахара и холестерина.
  
  
  • Возрастная атрофия головного мозга или прогрессирующая болезнь Альцгеймера. В этом случае симптоматика болезни нарастает постепенно, в течение многих лет. Адекватное лечение поможет улучшить состояние пациента, стабилизировать симптомы на долгий срок.
  • Проблемы обмена веществ.
  • Алкоголизм и отравления.
  • Сердечно-сосудистая недостаточность.

У детей

Практика детской невралгии показывает, что когнитивный дефицит появляется вследствие заболеваний, затрагивающих нервную систему маленького пациента. Это может быть, например, родовая травма или внутриутробная инфекция, врожденные обменные нарушения в нервной системе ребенка. Существует проблема скорой и верной диагностики, но чем быстрее специалисты выявят болезнь и начнут проведение адекватной терапии, тем лучше будет результат.

Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте

У пожилых пациентов головной мозг испытывает массу изменений, а его масса значительно уменьшается. Начинается этот процесс рано, еще в 30-40 лет, а к 80 годам степень потери нейронов может составлять до 50% от общей массы. Уцелевшие нейроны не остаются прежними, они претерпевают функциональные изменения. На внешнем плане это может проявляться в том числе в виде нарушений когнитивных функций.

Когнитивная дисфункция у пожилых людей выражается в чрезмерной раздражительности, обидчивости, ограниченности мышления, плохой памяти. Их настроение часто меняется, проявляются такие качества, как пессимизм, страх, тревога, недовольство другими людьми, возможна социально-бытовая дезадаптация. Отсутствие лечения приведет к катастрофическим нарушениям когнитивных функций.

Классификация

Современная классификация когнитивных расстройств основывается на степени их выраженности и делится на легкие, средние и тяжелые формы. При легких расстройствах под удар попадают такие процессы, как возможность быстро обрабатывать поступающую информацию, переключение с одного вида деятельности на другой. При умеренных расстройствах преобладает нарушение памяти, которое со временем может развиться в болезнь Альцгеймера. Тяжелые расстройства – это дезориентация во времени, страдает речь, нарушается способность воспроизведения слов, страдает психика.

Диагностика когнитивных нарушений

Она основана на субъективных жалобах самого пациента, на оценке его состояния близкими людьми и определении неврологического статуса. Кроме этого, врач проводит нейропсихологическое тестирование, назначает такие виды исследований, как компьютерная и магнитно-резонансная томография. Чтобы диагностировать наличие депрессии у пациента (она часто становится причиной развития когнитивных расстройств), применяется шкала Гамильтона.

Лечение

Когнитивное расстройство личности лечится посредством нейрометаболических лекарственных препаратов трех видов: классические средства (Пирацетам, Пиритинол, Церебролизин), препараты для лечения болезни Альцгеймера (Халина альфосцерат, Мемантин, Ипидакрин), комбинированные средства (Омарон, Циннаризин). Большой выбор нейрометаболических лекарств для регуляции когнитивных процессов делает возможным индивидуализировать лечение пациентов с нарушениями когнитивных функций.

Профилактика

Что же следует делать, чтобы избежать возникновения расстройства когнитивных функций? С юных лет необходимо заботиться о своем здоровье. Врачи рекомендуют в качестве профилактики этой проблемы ежедневно заниматься активными видами спорта, тренировать память, больше общаться. Огромную роль играет отказ от вредных привычек, достаточное употребление витаминов, правильное питание. Например, снизить риск появления расстройств поможет средиземноморская диета. В последнее время для профилактики применяются фитопрепараты из гинкго билоба.

Что такое когнитивные нарушения

Когнитивные функции организма представляют собой такую функцию нашей нервной системы, которая отвечает за понимание, познавание, изучение, осознание, восприятие и переработку информации из внешней среды. Без этой функции человек не в состоянии познавать окружающий его мир. Давайте рассмотрим подробнее, какие функции мозга пострадают в данной ситуации:

• Внимание. Человек больше не может выделять важную информацию из общего потока, он не в состоянии сконцентрироваться.
• Восприятие. Становится невозможным восприятие информации из внешней среды.
• Память. Нарушается способность к сохранению и воспроизведению полученной информации.
• Психомоторная функция. Теряется способность к выполнению каких-либо двигательных навыков (рисование, письмо, вождение автомобиля).
• Интеллект. Нарушен анализ информации, способность делать умозаключения.
• Речь.

Причины когнитивных нарушений

Причины появления когнитивных нарушений можно условно поделить на две категории: функциональные и органические. Первые характеризуются тем, что отсутствует прямое поражение головного мозга. К этому могут приводить переутомления, негативные эмоции, стрессовые состояния. Такой вид расстройств может встречаться у людей всех возрастов. Это не представляет опасности, обычно симптомы уходят сами по себе, после того, как причина их возникновения ликвидируется. Иногда бывает целесообразно применить легкую медикаментозную терапию.

Органические же нарушения всегда будут связаны с повреждением головного мозга. Такие состояния чаще наблюдаются у людей постарше. Но правильное лечение во многих случаях позволит добиться значительных улучшений.

Самые распространенные причины когнитивных расстройств:

• Сосудистые заболевания головного мозга. Сюда можно отнести артериальную гипертензию, атеросклероз (приводящий к окклюзии магистральных сосудов), инсульты.
• Гипотиреоз.
• Травмы.
• Сахарный диабет.
• Алкоголизм.
• Наркомания.
• Печеночная недостаточность.
• Почечная недостаточность.
• Злоупотребление лекарственными средствами.
• Болезнь Паркинсона.
• Болезнь Альцгеймера.
• Опухоли головного мозга.
• Отравления (см. также – диета при пищевом отправлении).
• Рассеянный склероз.

Симптомы

Симптоматика отличается своим разнообразием. Во многом она будет определяться тяжестью патологического процесса и локализацией нарушений в головном мозге. Зачастую страдает не одна функция, а несколько сразу.

• Ухудшается память. Сначала забываются недавно произошедшие события, по мере прогрессирования больной забывает и то, что было уже давно.
• Снижение концентрации внимания. Человек испытывает затруднения в решении конкретных задач.
• Нарушение ориентации в незнакомом месте.
• Уменьшается активность мышления. Новая информация не воспринимается, сложно делать выводы.
• Отсутствие критики к своему поведению.

В зависимости от выраженности нарушений можно выделить три вида:

Легкие нарушения . Симптомами в данном случае будут: снижении концентрации внимания, незначительное ухудшение памяти, повышенная утомляемость при различных видах интеллектуального труда. Человек может забывать имена знакомых, не в состоянии найти дорогу в незнакомом месте, ему трудно подбирать слова. Он может часто забывать, куда положил какую-то вещь.

Диагностика данных нарушений осуществляется с применением психологических и клинических обследований. При проведении нейропсихологического теста может быть выявлено нарушение серийного счета. Характерно отсутствие масштабных изменений в поведенческой и эмоциональной сфере, нет атрофии в головном мозге. Немного нарушена профессиональная и социальная активность.

Умеренное когнитивное расстройство . Оно вызвано ухудшением одного или нескольких когнитивных процессов. Нарушение инструментальной повседневной активности, может требоваться посторонняя помощь. Пациент плохо помнит некоторые события из жизни, не может находить дорогу.

Тяжелая форма – это деменция. Такая форма характерна наличием серьезных проблем в социальной и профессиональной жизни, и даже в элементарном самообслуживании, постоянно нужна посторонняя помощь. Пациент дезориентирован во времени, не помнит большинство жизненных событий. Такая форма может осложняться возникновением тревожности, навязчивости, галлюцинациями и бредом. В самом тяжелом проявлении – отсутствие речи, недержание мочи, полная утрата психомоторных навыков.

Рассмотрим когнитивные нарушения на примере инсульта.

• Монофункциональные нарушения. Затронута какая-то одна когнитивная функция (восприятие, память, речь).
• Умеренная степень нарушений. Наличие множественных когнитивных нарушений. Деменция в данном случае отсутствует.
• Постинсультная деменция. Множественные когнитивные расстройства ведут к дезадаптации больного.

Признаки когнитивных расстройств

В этом видеоролике можно послушать о том, как часто встречаются когнитивные расстройства, кто им более подвержен, как вовремя выявить эту проблему и начать ее решать.

Когнитивные расстройства у детей, симптомы, лечение

Эта проблема достаточно часто встречается у детей и подростков. Причины могут быть в недостатке важных для организма витаминов и минералов, перенесенных заболеваниях, родовых травмах, внутриутробных инфекциях, гипоксии головного мозга.

Характерные симптомы – это синдром гиперактивности с недостаточностью внимания, нарушенные поведенческие реакции, неустойчивая психика, трудности при овладении навыками письма и чтения.

Лечение детей должно быть комплексным, включающим медикаментозные и немедикаментозные способы терапии. Из лекарственных средств, как правило, используются ноотропные препараты. Они улучшают метаболизм и межнейронную передачу в центральную нервную систему, что положительно сказывается на умственной деятельности, внимании, памяти, речи и способности к обучению. К таким препаратам относятся «Пирацетам», «Инстенон», «Энцефабол».

Хороший эффект окажут занятия по психотерапии. Также необходимо тренировать память, например, заучиванием стихов и песен.

Диагностика

Для того чтобы выявить наличие и степень когнитивной дисфункции, нужно тщательно опросить пациента и его родственников. Следует учитывать наследственность, наличие травм в анамнезе, вредные привычки, психоэмоциональное состояние больного, употребление лекарств.

Неврологи осматривают больного на предмет обнаружения основного заболевания, которое может давать неврологическую симптоматику.

Психическое состояние помогает определить врач-психиатр, используя нейропсихологические тесты. Эти тесты являются специальными упражнениями на воспроизведение рисунков и слов, решение задач, выполнение каких-то двигательных программ и тому подобное.

Очень удобно использование шкалы MMSE – это перечень вопросов, которые помогут оценить, в каком состоянии находятся речь, память, восприятие, чтение, срисовывание, ориентировка во времени и так далее. Эта шкала также используется для оценки адекватности и результативности терапии.

У больных с когнитивным дефицитом приобретенного характера нужно проводить дополнительные лабораторные обследования. Для доктора важны будут данные клинического и биохимического анализа крови, липидограммы, уровня тиреотропных гормонов и некоторых других показателей.

Из аппаратных методик применяются: компьютерная и магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография, допплерография магистральных сосудов.

Пациенту нужно исключить возможные соматические заболевания.

Если имеется подозрение на болезнь Альцгеймера, то нужна дифференциальная диагностика этого заболевания с сосудистой деменцией.

Лечение когнитивных нарушений

Если вы заметили у себя даже самые легкие симптомы когнитивных расстройств, можно начать принимать витаминно-минеральные комплексы, аминокислоту «Глицин». Конечно, самолечение опасно, поэтому прежде чем приступить к какой-либо терапии, сначала посоветуйтесь с врачом.

Терапия, конечно, во многом будет определяться причиной возникновения когнитивных расстройств. Но главная ее цель – коррекция патологических изменений, происходящих в головном мозге. Помимо лечения основного заболевания, врачи назначают препараты нейропротекторного свойства, чтобы улучшить когнитивные функции. К ним относятся: «Милдронат», «Кавинтон», «Пирацетам», «Ноотропил», «Цераксон», «Церебролизин». Это отличная профилактика дальнейшего развития этой патологии.

Если пациент с выраженной деменцией, ему будут показаны препараты: «Донепезил», «Ривастигмин», «Мемантин», «Галантамин», «Ницерголин». Дозировка и длительность курса подбираются строго индивидуально.

Показаны также препараты, которые помогают бороться с гиперхолестеринемией («Торвакард», «Симвастатин», «Аторвастатин»). Кроме того, желательно придерживаться безхолестериновой диеты. Надо включить в рацион творог, нежирное молоко, овощи, фрукты и морепродукты. Очень важно избавиться от вредных привычек, если таковые имеются.

Профилактика

Подавляющее число случаев когнитивных нарушений, если уже появились, будут склонны к прогрессированию. Поэтому цель профилактики – приостановление дальнейшего течения патологического процесса, уменьшение повреждающих воздействий на головной мозг. Для этого нужно соблюдать определенные правила:

• Прием лекарственных препаратов, назначенных врачом.
• Также нужно заниматься упражнениями для тренировки когнитивных функций (заучивание стихотворений, разгадывание кроссвордов, рисование и так далее).
• Крайне важно сохранять стабильное психоэмоциональное состояние, избегать отрицательных эмоций и стрессов, насколько это представляется возможным.
• Доказана связь когнитивных функций с физической активностью. Поэтому нужно обязательно заняться каким-либо спортом (ходьба, плавание, гимнастика, пилатес, йога).
• Нельзя недооценивать важность социальной активности. У социально изолированных людей риски возникновения данных нарушений увеличиваются в несколько раз.
• Нужно обратить пристальное внимание на питание. Оно должно быть рациональным. Очень хороший эффект будет, если придерживаться средиземноморской диеты. Можно использовать пищевые добавки и витамины: цинк, медь, витамин E, витамины группы B, гинкго билоба, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

Когнитивные нарушения, несомненно, являются очень значимой проблемой для здоровья человека. Поэтому крайне важно выявление данного синдрома на раннем этапе его возникновения. Это поможет принять адекватные меры для профилактики прогрессирования заболевания.

Причины когнитивных расстройств

Когнитивные нарушения по своей природе бывают функциональными и органическими. Функциональные нарушения в познавательной сфере формируются в отсутствии прямого поражения головного мозга. Переутомление, стрессы и постоянное перенапряжение, отрицательные эмоции – все это может являться причиной функциональных познавательных расстройств. Функциональные нарушения познавательной сферы могут развиться в любом возрасте. Такие расстройства не считаются опасными и всегда исчезают или существенно уменьшаются их проявления после ликвидации причины нарушений. Однако в отдельных случаях может потребоваться применение медикаментозной терапии.

Органические состояния в когнитивной сфере возникают вследствие повреждения головного мозга в результате заболеваний. Они чаще наблюдаются у людей старшего возраста и носят обычно более устойчивые черты. Однако правильная терапия даже в этих случаях помогает добиться улучшения в состоянии и препятствует нарастанию нарушений в дальнейшем.

Наиболее частыми причинами органических патологий в когнитивной сфере считаются: недостаточность кровоснабжения мозга и возрастное понижение массы мозга или атрофия.

Недостаточность кровоснабжения мозга может наступать вследствие гипертонической болезни, сердечнососудистой патологии и инсультов. Поэтому очень важным является своевременное диагностирование перечисленных заболеваний и правильное их лечение. В противном случае могут возникнуть серьезные осложнения. Артериальному давлению, поддержанию уровня сахара в норме и холестерина в крови следует уделять особое внимание. Выделяют также сосудистые когнитивные расстройства, которые развиваются вследствие хронической ишемии головного мозга, повторных инсультов или их сочетания. Такие патологии делятся на два варианта: расстройства, возникающие как результат патологии мелких сосудов, и нарушения вследствие патологии крупных сосудов. Нейропсихологические особенности обнаруженных состояний, отражающие их взаимосвязь с нарушением в работе лобных долей мозга, будут свидетельствовать о сосудистой этиологии когнитивных расстройств.

Сосудистые когнитивные расстройства личности сегодня довольно распространенны в практике неврологических патологий.

При атрофии головного мозга, вследствие возрастных изменений, формируются более выраженные патологии когнитивных функций. Такое патологическое состояние именуется болезнью Альцгеймера и считается прогрессирующим заболеванием. Однако темпы нарастания патологий в когнитивной сфере могут значительно варьироваться. Преимущественно, симптомы характеризуются медленным нарастанием, вследствие чего больные могут на протяжении многих лет сохранять независимость и самостоятельность. Огромным значением для таких больных обладает адекватная терапия. Современные методы терапии помогают добиться улучшения в состоянии больного и длительной стабилизации проявлений.

Также причинами патологий в когнитивной сфере могут быть другие заболевания головного мозга, сердечнососудистая недостаточность, заболевания внутренних органов, нарушение в обмене веществ, злоупотребление алкогольными напитками или другие отравления.

Симптомы когнитивных расстройств

Расстройство когнитивных функций характеризуется специфической симптоматикой, которая зависит от того, в какой степени выраженности находится патологический процесс, и какие отделы мозга он затрагивает. Поражение отдельных участков обуславливает нарушения отдельных когнитивных функций, однако все же чаще встречается расстройство нескольких сразу или всех функций.

Расстройство когнитивных функций вызывает снижение умственной работоспособности, ухудшение памяти, трудности с выражением собственных мыслей или осмыслением чужой речи, ухудшение концентрации внимания. При тяжелых нарушениях пациенты могут ни на что не жаловаться вследствие потери критичности к собственному состоянию.

Среди патологий познавательной сферы самым частым симптомом считается ухудшение памяти. Вначале возникают прогрессирующие нарушения в запоминании недавних событий, а постепенно и отдаленных событий. Наряду с этим может снижаться умственная активность, нарушаться мышление, вследствие чего индивид не может правильно оценить информацию, ухудшается способность обобщать данные, делать выводы. Еще одним не менее распространенным проявлением познавательных нарушений является ухудшение концентрации внимания. Индивидам с такими проявлениями сложно поддерживать энергичную умственную деятельность, концентрироваться на конкретных задачах.

Под понятием умеренные когнитивные расстройства личности обычно подразумевают нарушение работы одного либо нескольких когнитивных процессов, выходящих за границы возрастной нормы, но при этом не доходящих до выраженности деменции. Умеренные когнитивные нарушения, главным образом, считаются патологическим состоянием, результатом которого трансформации на данной стадии не исчерпываются только лишь возрастными инволютивными процессами.

В соответствии с данными ряда исследований, синдром умеренных познавательных расстройств наблюдается у 20% индивидов старше 65 лет. Также исследования свидетельствуют о том, что деменция развивается у 60% индивидов с данной патологией в течение пяти лет.

Умеренные когнитивные расстройства в 20-30% случаев носят устойчивый или вяло прогрессирующий характер, другими словами не преобразуются в деменцию. Такие расстройства способны в течение довольно длительного времени оставаться незамеченными индивидами. Однако если обнаружено наличие нескольких симптомов за короткий срок, то стоит обратиться к специалистам за консультацией.

О наличии расстройства когнитивной сферы свидетельствуют следующие симптомы: сложности в выполнении обычных счетных операций, трудности с повторением только что полученных сведений, нарушение ориентации в малознакомой местности, трудности в запоминании имен людей, новых в окружении, очевидные сложности в подборе слов при обычном разговоре.

Умеренные когнитивные расстройства, выявленные на ранних фазах своего развития, довольно успешно поддаются коррекции при помощи лекарственных препаратов и различных психологических методик.

С целью оценки выраженности нарушений когнитивной сферы применяются специальное нейропсихологическое тестирование, которое заключается в ответе на ряд вопросов и выполнении некоторых заданий пациентом. В соответствии с результатами тестирования становится возможным определить наличие отклонений определенных когнитивных функций, а также их выраженность. Задания теста могут быть в виде простых математических действий, таких как прибавление или вычитание, написания чего-нибудь на бумаге, повторения нескольких слов, определения показанных предметов и др.

Легкое когнитивное расстройство

Додементное состояние представляет собой легкое расстройство когнитивных функций. Другими словами легкие нарушения когнитивных функций представляют собой патологии высших функций мозга, которые характеризуются, прежде всего, сосудистым слабоумием, проходящим ряд ступеней в своем развитии, определяющихся последовательным нарастанием симптоматики – начиная легкими нарушениями функций когнитивной сферы, главным образом памяти, и завершая тяжелыми нарушениями – деменциями.

Согласно с рекомендациями международной классификации болезней, диагностирование легкого когнитивного расстройства возможно при наличии следующей симптоматики: ухудшение функции памяти, внимания или снижение способности к учебе,

при совершении умственной работы наблюдается высокая утомляемость. При этом расстройство функции памяти и нарушение работы других мозговых функций не ведет к атрофической деменции и не несет связи с делирием. Перечисленные нарушения имеют цереброваскулярное происхождение.

Клинические проявления данного нарушения соответствуют устойчивому церебрастеническому синдрому, который по сути относится к психопатологическим состояниям, отражающим нарушение различных областей психики, включающих и когнитивные функции. Однако, несмотря на это церебрастенический синдром характеризуется внешней сохранностью пациентов, отсутствием тяжелых нарушений умственных, критических и прогностических процессов, иллюзией неустойчивости, проходимости астенических нарушений.

Диагностика данного нарушения основана на результатах клинических обследований и выводах экспериментально-психологического исследования.

Легкое когнитивное расстройство дифференцируются от органических расстройств тем, что нарушения в работе познавательной сферы не проистекают в связке с эмоциональными (аффективная неустойчивость), продуктивными (!паранойя) и поведенческими расстройствами (неадекватность).

Когнитивное расстройство у детей

Развитие когнитивных функций в большинстве своем имеет зависимость от обеспеченности человеческого организма витаминами и другими полезными веществами.

Сегодня, к сожалению, довольно острой становится проблема гиповитаминоза у детей. Употребление рафинированных продовольственных товаров, продуктов долговременного хранения, товаров, которые подвергались длительной температурной обработке, ведет к невозможности восполнения необходимого количества незаменимых микронутриентов только при помощи рациона питания.

Согласно проведенным в последние годы исследованиям витаминно-минерального состояния организма детей можно сделать вывод, что нехватка аскорбиновой кислоты (витамин С) среди детского населения страны достигает практически 95%, приблизительно у 80% детей обнаружился дефицит тиамина (витамин В1), рибофлавина (витамин В2), пиридоксина (витамин В6), ниацина (витамин В4 или РР) и фолиевая кислота (витамин В9). Познавательные функции являются сложнейшим и сегодня не до конца постигнутым явлением. Однако целый комплекс проведенных исследований оценки отдельных когнитивных процессов, например, таких как воспроизведение, память, четкость умственного восприятия, интенсивность мыслительных процессов, способности к концентрации внимания, обучение, разрешение проблем, мобилизация позволил проследить четкую взаимосвязь между когнитивными функциями детей и их обеспеченностью определенными микронутриентами.

Сегодня когнитивные нарушения являют собой одну из важнейших проблем психиатрии и неврологии. Такие патологии, к сожалению, наблюдаются приблизительно у 20% субъектов детского и подросткового возраста.

Распространенность нарушений речи и функций языка, которые включают расстройства письма и чтения, составляет от 5% до 20%. Нарушения аутистического спектра достигают практически 17%. Недостаток внимания в соединении с повышенной активностью наблюдается приблизительно у 7% индивидов детского и подросткового возраста. Также широко распространены и расстройства психологического развития, эмоциональные нарушения, синдромы умственной отсталости и расстройства поведенческой сферы. Однако наиболее часто можно отметить возникновение расстройства развития навыков учебы, моторных процессов, смешанные специфические нарушения развития.

Когнитивные расстройства у детей наиболее часто встречаются вследствие перенесенных заболеваний, характеризующихся дисгенезией коры головного мозга, врожденными обменными расстройствами, поражающими нервную систему, дегенеративными заболеваниями, поражениями нервной системы в период формирования плода.

К поражениям нервной системы в перинатальном периоде относят: гипоксию мозга, травму, полученную в процессе родов, внутриутробную инфекцию. Поэтому по сей день важной проблемой остается диагностика начальных фаз расстройств когнитивных функций у детей. Ее ранние результаты способствовать более своевременному назначению соответственной терапии и предупреждению ранней инвалидизации детей. Сегодня диагностика детских патологий в когнитивной сфере возможна только лишь при помощи проведения комплексного клинического обследования, клинико-психопатологического освидетельствования, психометрического, нейропсихологического методов исследования.

Лечение когнитивных расстройств

Нарушения познавательной сферы в наше время представляют собой едва ли не один из самых часто встречаемых неврологических симптомов, так как значительная часть коры мозга имеет связь непосредственно с обеспечением когнитивных процессов, поэтому практически любая болезнь, которая вовлекает мозг, будет сопровождаться когнитивными нарушениями.

Когнитивные расстройства личности объединяют нарушения пяти главных мозговых процесса: гнозиса, памяти, речи, мышления и праксиса. Нередко к этим пяти процессам добавляют еще шестой – внимание. Сегодня остается открытым вопрос о том, обладает ли внимание собственным содержанием или все же является производным. Проблема когнитивных нарушений, прежде всего, является проблемой стареющего населения.

Когнитивные расстройства бывают легкой степени выраженности, умеренной и тяжелой.

Легкие расстройства когнитивных процессов обнаруживаются только вследствие тщательного нейропсихологического обследования и, как правило, не влияют на обыденную жизнь, хотя иногда могут порождать субъективное беспокойство индивида.

Умеренные когнитивные расстройства выступают за пределы возрастной нормы, однако пока не ведут к ограничениям в обыденной деятельности и влияют только лишь на сложные ее формы. Индивиды при умеренных патологиях когнитивной сферы, как правило, сохраняют независимость и автономность.

Тяжелые нарушения когнитивной сферы оказывают существенное негативное воздействие на повседневную жизнь. Пациенты ощущают значительные сложности в ежедневных занятиях, профессии, деятельности, социальной сфере, а на более поздних стадиях – в самообслуживании. Деменция относится к тяжелым когнитивным патологиям.

Выбор терапевтической стратегии зависит от причины возникновения когнитивных расстройств и выраженности таких нарушений. По возможности следует проводить лечение, которое будет направлено на коррекцию патологических процессов, проистекающих в организме. С целью лечения непосредственно расстройств когнитивных процессов применяют ингибиторы ацетилхолинэстеразы центрального действия.

Также для лечения расстройств личности применяют и методы психотерапии. Так, например, в своей книге А. Бек и А. Фримен «Когнитивная психотерапия расстройств личности» высветили проблемы диагностирования и индивидуального подхода в лечении личностных расстройств методиками когнитивной психотерапии, раскрыли воздействие когнитивных структур на образование личностных расстройств, воззрения и установки, которые характеризуют каждое из таких нарушений, реконструкцию, трансформацию и реинтерпретацию структур.

На ранних стадиях развития нарушений когнитивная психотерапия расстройств личности считается во многих аспектах «инсайт-терапией», располагающей в своем арсенале интроспективными методами, предназначенными для личностных трансформаций пациента.

Когнитивная терапия направлена на помощь пациентам в изучении их познавательных структур и на способности модифицировать собственное поведение или мысли. Изучение структур и схем познавательных процессов и обучение адаптивным реакциям на отрицательные мысли и самоуничижительные позиции в итоге являются ключевыми целями психотерапии. Следует стремиться к последовательным трансформациям, а не к сиюминутному результату. Постановка последовательно усложняющихся заданий, последовательные небольшие шажки, оценивание ответов и реагирования с позиции желательных трансформаций, постепенное приспособление к стрессовым факторам и тревожности, психотерапевтическая поддержка позволяют пациенту совершить попытку с целью собственного изменения.

В случае появления когнитивных нарушений, большинство из них будет неустанно прогрессировать. Именно поэтому основной задачей в профилактических мероприятиях когнитивных расстройств является замедление, приостановление дальнейшего течения разрушительного процесса.

Для предупреждения прогрессирования нарушений познавательных процессов, следует регулярно принимать лекарственные препараты (ингибиторы ацетилхолинэстеразы). Также необходимо пытаться поддерживать нарушенные процессы. С этой целью следует выполнять различные упражнения, направленные на тренировку определенных функций (например, при нарушениях памяти нужно учить стихотворения). Кроме этого, также необходимо избегать влияния стрессовых ситуаций, так как во время волнения нарушения когнитивных процессов становятся еще более выраженными.

Синдром умеренных когнитивных нарушений.

Короткевич Наталья Дмитриевна

Врач общей практики

Воронежская городская клиническаяполиклиника №4

Россия, г.Воронеж

Аннотация.

Синдром умеренных когнитивных нарушений - под термином, предложенным в 1994 г . Международной психогериатрической ассоциацией при ВОЗ подразумевается, снижение памяти и/или других когнитивных функций (концентрация внимания, психомоторные функции, гибкость мышления и др.) вследствие естественных инволютивных изменений головного мозга, связанных со старением, которое вызывает беспокойство пациента. Важность раннего выявления лиц с когнитивными расстройствами, не достигающими степени деменции, обусловлена тем, что своевременная диагностика этих нарушений расширяет потенциальные возможности вторичной профилактики и терапевтического воздействия, которое может отсрочить или даже предотвратить наступление профессиональной и социальной дезадаптации из-за развития деменции. Согласно канадскому исследованию здоровья у пожилых (Сanadian Study of Health and Aging , 1997), когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции, отмечаются у 14,9% лиц старшее 65 лет.

Ключевые слова: синдром УКН, критерии, клиника, типы, диагностика, лечение.

Синдром умеренных когнитивных нарушений (УКН) представляетсобой недостаточность одной или нескольких когнитивных функций, выходящих за пределы возрастной нормы, но не ограничивающих повседневную активность, т. е. не вызывающих деменции. УКН является клинически очерченным синдромом. При нём когнитивные расстройства вызывают беспокойства самого пациента и обращают на себя внимание окружающих. В 1962 г. W. Kral описал синдром "доброкачественной старческой забывчивости". По наблюдениям данного автора, часть постояльцев домов престарелых предъявляли жалобы на повышенную забывчивость, несмотря на отсутствие у них деменции. Этим жалобам соответствовали более низкие результаты нейропсихологических тестов, которые, однако, не ухудшались при повторных исследованиях. В 1986 г. Национальным институтом психического здоровья США был предложен термин и диагностические критерии синдрома "возрастных нарушений памяти" (англ. – Age-Associated Memory Impairment , AAMI). Основная роль в патогенезе ухудшения памяти в пожилом возрасте приписывалась естественным инволютивным изменениям головного мозга, о чем говорит само название синдрома.

Критерии.

Диагностические критерии синдрома умеренных когнитивных нарушений (УКН) по J. Touchon , R. Petersen (2005) :
когнитивные нарушения по словам пациента и/или его ближайшего окружения (последнее предпочтительнее)
признаки ухудшения когнитивных способностей по сравнению с индивидуальной нормой для данного индивидуума, которое произошло в недавнее время
объективные свидетельства когнитивных нарушений полученные с помощью нейропсихологических тестов (снижение результатов нейропсихологических тестов не менее чем на 1,5 стандартных отклонения от среднестатистической возрастной нормы)
нет нарушений привычных для пациента форм повседневной активности, однако могут быть трудности в сложных видах деятельности
деменция отсутствует - результат краткой шкалы оценки психического статуса составляет не менее 24 баллов.

Согласно критериям МКБ-10 , синдром умеренных когнитивных расстройств (УКР; англ. mild cognitive impairment , MCI) может быть выставлен при условии наличия :
снижения памяти, внимания или способности к обучению
жалоб пациента на повышенную утомляемость при выполнении умственной работы
нарушения памяти и других высших мозговых функций, не вызывающих деменцию и не связанных с делирием
органической природы указанных расстройств

Клинические особенности синдрома УКН разнообразны и определяются характером основного заболевания, которое является причиной нарушений.

Клиника.

Синдром УКР характеризуется субъективно осознаваемыми и объективно подтверждаемыми когнитивными нарушениями, которые выходят за среднестатистические для возраста и уровня образования нормы, но не оказывают значительного влияния на повседневную активность, т.е. не вызывают деменцию.
Обязательным диагностическим критерием УКР является наличие жалоб
когнитивного характера, которые могут высказывать либо сам пациент, либо окружающие его лица (родственники, друзья, сослуживцы и др.). Типичными
жалобами пациентов являются:

Трудности запоминания новой информации, нарушение памяти на текущие события;
трудности обучения, приобретения новых знаний, навыков и квалификаций;
забывчивость на имена и лица, особенно новых знакомых;
невозможность вспомнить содержание беседы с другими лицами, со-
держание прочитанной книги или просмотренной телепередачи;
невозможность удержать в памяти план действий;
невозможность вспомнить, куда положил тот или иной предмет, имеющий для пациента высокую ценность;
трудности подбора слов при разговоре, забывчивость на названия предметов;
легкие расстройства пространственной ориентировки в малознакомой
местности;
трудности устного счета;
трудности сосредоточения.

Наличие указанных выше или сходных жалоб является основанием для
объективной оценки когнитивных способностей с помощью нейропсихологических методов исследования.

Синдром УКР является клинически гетерогенным состоянием, что отражает его нозологическую гетерогенность . Принято выделять четыре основных типа синдрома УКР:

Монофункциональный амнестический тип. Характеризуется изолированным нарушением памяти при сохранной критике, интеллекте и других высших психических функциях. В подавляющем большинстве случаев со временем трансформируется в деменцию альцгеймеровского типа.
Полифункциональный тип с наличием нарушений памяти. При данном варианте УКР отмечается одновременное страдание нескольких когнитивных функций, включая память. Как и амнестический тип УКР, данный вариант также обычно знаменует собой начальные проявления болезни Альцгеймера и со временем трансформируется в деменцию.
Полифункциональный тип без нарушений памяти. Характеризуется нарушением нескольких когнитивных функций при сохранной памяти. Обычно сопутствует цереброваскулярному поражению, болезни диффузных телец Леви, болезни Паркинсона и др. Некоторые исследователи допускают, что в небольшой части случаев быть обусловлен процессом старения.

Монофункциональный неамнестический тип. Характеризуется нарушением одной когнитивной функции: интеллекта, праксиса , гнозиса или речи. Изолированные нарушения речи могут отмечаться в дебюте первичной прогрессирующей афазии, праксиса – кортико-базальной дегенерации, зрительного гнозиса – задней корковой атрофии, зрительно-пространственных функций – деменции с тельцами Леви, регуляции произвольной деятельности – лобно-височной дегенерации.

Диагностика.

В установлении точного нозологического диагноза на стадии УКР важную роль играют параклинические методы исследования: структурная и функциональная нейровизуализация , нейрохимическое исследование спинномозговой жидкости и др.
Так как чаще всего в основе УКР лежит начинающаяся болезнь Альцгеймера, наиболее частой находкой при МРТ головного является атрофия гиппокампа , нередко более выраженная с одной стороны. Следует отметить, что это относительно поздний диагностический признак, который выявляется, как правило, при наличии выраженных УКР, граничащих с легкой деменцией. Более чувствительны позитронно-эмиссионная или однофотонно-эмиссионная КТ, которые выявляют снижение церебрального метаболизма или кровотока преимущественно в височно-теменных отделах головного мозга. Для УКР сосудистой этиологии характерно наличие последствий острых нарушений мозгового кровообращения и диффузных изменений белого вещества (лейкоареоза ). Начальные стадии дегенеративного процесса с тельцами Леви характеризуются преимущественной заинтересованностью подкорковых и теменно-затылочных структур, а лобно-височная дегенерация – передних отделов головного мозга. Весьма информативным методом диагностики альцгеймеровского варианта УКР является нейрохимическое исследование спинномозговой жидкости с определением содержания бета-амилоида и тау-протеина . Показано, что уже на додементных стадиях БА содержание бета-амилоида в спинномозговой жидкости уменьшается, а тау-протеина , напротив, увеличивается.

Лечение.

Хотя возрастные нарушения памяти и внимания обычно не достигают значительной выраженности, они вызывают беспокойство больного, могут оказывать негативное влияние на повседневную активность и в целом снижают качество жизни. Поэтому наличие синдрома УКН требует назначения патогенетической и симптоматической терапии когнитивных расстройств, а также профилактических мер в отношении нарастания выраженности нарушений и развития деменции.
Лечение пациента скогнитивными нарушениями требует, во-первых, всесторонней оценки состояния здоровья и коррекции терапии имеющихся заболеваний. Как известно, большинство лиц пожилого и старческого возраста имеют одно или несколько хронических заболеваний. Многие из них, негативно влияя на церебральный метаболизм, оказывают отрицательное воздействие на когнитивные функции. Поэтому наличие когнитивных нарушений требует тщательного исследования не только неврологического, но и соматического и психического статуса пациента. Следует, по возможности, добиваться максимальной компенсации имеющихся дисметаболических расстройств. При этом особое внимание необходимо уделять таким патологическим состояниям, как гипотиреоз, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, заболевания печени и почек.
Неблагоприятное влияние на когнитивные функции оказывают многие лекарственные препараты с психотропным действием. При наличии жалоб на повышенную забывчивость и снижение концентрации внимания следует постараться воздержаться от холинолитиков , трициклических антидепрессантов, бензодиазепинов и нейролептиков. Безусловно, отрицательное воздействие на когнитивные функции оказывает злоупотребление алкоголем.
Важное патогенетическое значение для терапии легких когнитивных нарушений и профилактики деменции имеет адекватное лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Сегодня является доказанным, что контроль артериальной гипертензии с достижением целевых цифр артериального давления 110–120/70–80 мм рт . ст. достоверно уменьшает риск развития сосудистой деменции и болезни Альцгеймера. Наличие гемодинамически значимого атеросклероза является показанием для назначения антиагрегантов , а в некоторых случаях – применения методов сосудистой хирургии. Соответствующей терапии требует гиперлипидемия , сахарный диабет, нарушение сердечного ритма. Следует постараться убедить пациента отказаться от курения, вести борьбу с ожирением и гиподинамией.
Серьезной проблемой является депрессия в пожилом возрасте. По некоторым данным, распространенность разного по выраженности снижения фона настроения в пожилом возрасте достигает 40%. Причинами эмоциональных нарушений у пожилых являются изменения социального статуса, утрата близких родственников, инвалидизация в результате различных хронических заболеваний и т.д. Депрессия может быть проявлением первичных заболеваний головного мозга, таких как, например, болезнь Паркинсона и сосудистая мозговая недостаточность. Депрессия может быть причиной как субъективного ощущения снижения памяти, так и объективного нарушения когнитивных функций, которое в некоторых случаях имитирует деменцию (так называемая псевдодеменция ). При этом если когнитивные нарушения имеют вторичный характер по отношению к эмоциональным расстройствам, они регрессируют на фоне терапии антидепрессантами. Однако, как указывалось, в пожилом возрасте крайне нежелательны антидепрессанты с выраженным холинолитическим эффектом из-за их отрицательного воздействия на когнитивные функции. Напротив, современные антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина благоприятно влияют на мнестико-интеллектуальные процессы.

Лечение легких и умеренных когнитивных нарушений преследует две основные цели :

· вторичная профилактика деменции, замедление темпа прогрессирования когнитивных расстройств;

· уменьшение выраженности уже имеющихся нарушений с целью улучшения качества жизни пациентов и их родственников.

Принципы лечения синдрома УКР :
индивидуальность
направленность на те патогенетические факторы нарушений когнитивных функций, которые определяются при клиническом и инструментальном исследовании в каждом конкретном случае
основные группы фармакологических препаратов, которые могут применяться при наиболее частых патогенетических вариантах синдрома УКР (связанных с начинающейся болезнью Альцгеймера, сосудистой мозговой недостаточностью или сочетанием обоих патогенетических факторов):
- ингибиторы ацетилхолинэстеразы (реминил , ривастигмин ) - являются препаратами первого выбора для лечения болезни Альцгеймера; теоретически, чем раньше будут назначены ингибиторы ацетилхолинэстеразы , тем больше ожидаемый эффект; однако учитывая фармакоэкономические аспекты терапии ингибиторами ацетилхолинэстеразы , возможность системных побочных эффектов, их назначение целесообразно лишь при полной уверенности врача в патологическом характере расстройств и в нозологическом диагнозе, что не всегда достижимо при легкой выраженности когнитивных нарушений на стадии УКР
- антагонисты NMDA–рецепторов к глутамату (акатинол ) - оказывают симптоматический ноотропный эффект обладают нейропротективным действием
- вазоактивные препараты - патогенетически оправданным является воздействие на микроциркуляцию как при нейродегенеративном процессе, так и при сосудистой мозговой недостаточности; в отечественной практике они традиционно назначаются курсами по 2–3 месяца 1–2 раза в год, однако учитывая то, что синдром УКР знаменует собой определенные стадии хронического прогрессирующего заболевания головного мозга, вероятно, с патогенетических позиций более оправданным является длительное, возможно, постоянное применение данных препаратов
- дофаминергические препараты (проноран ) - с целью воздействия преимущественно на связанные с возрастными изменениями когнитивные симптомы
- пепдидергические препараты (например, церебролизин ) - неспецифическое многомодальное положительное воздействие на нейрональный метаболизм и процессы пластичности нейронов
- препараты с нейрометаболическим действием - препараты Ginkgo biloba , пирацетам , пиритинол и др.

Заключение. Таким образом,когнитивные нарушения в пожилом возрасте имеют многофакторную этиологию и связаны как с естественными инволютивными изменениями головного мозга, так и с сосудистой мозговой недостаточностью, а в некоторых случаях, возможно, с начальными проявлениями нейродегенеративного процесса. Для выявления когнитивных расстройств необходимо применение нейропсихологических методов исследования. Терапия когнитивных нарушений зависит от их тяжести и этиологии. Наиболее распространёнными причинами когнитивных расстройств в пожилом возрасте являются сосудистая мозговая недостаточность и нейродегенеративный процесс, при этом наибольший эффект оказывают игибиторы ацетилхолинэстеразы и проноран . В то же время на стадии легких и умеренных когнитивных нарушений более целесообразны сосудистые и метаболические препараты с нейропротективным эффектом.

Список литературы :

1. Медицинский портал для врачей [Электронный ресурc ] http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=895

2. Трудный пациент- журнал для врачей. 2005. Когнитивные нарушения в неврологической практики [Электронный ресурс] http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=895

3. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б., .Коберска Н.Н., .Мхитарян Э.А.. Деменции. Москва Медпресс-информ 2011.с. 17-22

4. Захаров В.В. Сonsilium-medicum (Том 07/N 8/2005). Когнитивные нарушения [Электронный ресурс] http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/05_08/697.shtml

REFERENCES

1. Meditsinskij portal dlya vrachej http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=895

2.Trudnyj patsient - zhurnal dlya vrachej . Kognitivnye narusheniya v nevrologicheskoj praktiki (maj 2005g.)- http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=895

3. YAkhno N.N., Zakharov V.V., Lokshina A.B., Koberskaya N.N., Mkhitaryan EN.A. Dementsii . Moskva Medpress-inform,2011. s . 17-22

4. Сonsilium-medicum (Том 7 / N 8/2005). V.V.Zakharov . Kognitivnye narusheniya http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/05_08/697.shtml

Симптомы деменции складываются из когнитивных, поведенческих, эмоциональных расстройств и нарушений повседневной деятельности.

Когнитивные нарушения представляют собой клиническое ядро любой деменции. Когнитивные нарушения бывают основным симптомом данного состояния, поэтому их наличие обязательно для постановки диагноза.

Когнитивные функции (от англ. cognition - «познание») - наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется рациональное познание мира и взаимодействие с ним. Синонимами термина «когнитивные функции» являются «высшие мозговые функции», «высшие психические функции» или «познавательные функции».

Обычно к когнитивным относят следующие функции головного мозга.

• Память - способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить полученную информацию.
• Восприятие (гнозис) - способность воспринимать и узнавать поступающую извне информацию.
• Психомоторную функцию (праксис) - способность составлять, сохранять и выполнять двигательные программы.
• Речь - способность понимать и выражать свои мысли с помощью слов.
• Интеллект (мышление) - способность анализировать информацию, обобщать, выявлять сходства и различия, выносить суждения и умозаключения, решать задачи.
• Внимание - способность выделить из общего потока информации наиболее важное, концентрироваться на текущей деятельности, поддерживать активную умственную работу.
• Регуляцию произвольной деятельности - способность произвольно выбрать цель деятельности, построить программу для достижения этой цели и контролировать выполнение данной программы на различных этапах деятельности. Недостаточность регуляции приводит к снижению инициативы, остановкам текущей деятельности, повышенной отвлекаемости. Такие расстройства принято обозначать термином «дизрегуляторные нарушения».

По определению, деменция - полифункциональное нарушение, поэтому она характеризуется одновременной недостаточностью нескольких или сразу всех когнитивных способностей. Однако различные когнитивные функции страдают в разной степени - в зависимости от причин деменции. Анализ особенностей когнитивных расстройств играет важную роль в установлении точного нозологического диагноза.

Самым частым видом когнитивных расстройств при деменциях различной этиологии бывают нарушения памяти. Выраженные и прогрессирующие нарушения памяти сначала на недавние, а затем и на отдалённые события жизни - основной симптом болезни Альцгеймера. Заболевание дебютирует с расстройств памяти, затем к ним присоединяются нарушения пространственного праксиса и гнозиса. У части больных, особенно моложе 65-70 лет, также развиваются речевые нарушения по типу акустико-мнестической афазии. В меньшей степени выражены нарушения внимания и регуляции произвольной деятельности.

В то же время нарушения регуляции произвольной деятельности становятся на начальных этапах основной клинической характеристикой сосудистой деменции, деменции с тельцами Леви, а также заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев (болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона и др.). Расстройства пространственного гнозиса и праксиса также присутствуют, но имеют иную природу и поэтому не приводят, в частности, к дезориентировке на местности. Отмечают и нарушения памяти, обычно выраженные в умеренной степени. Дисфазические расстройства не характерны.

Для лобно-височной лобарной дегенерации (лобно-височная деменция) наиболее типично сочетание дизрегуляторных когнитивных расстройств и нарушений речи по типу акустико-мнестической и/или динамической афазии. При этом память на события жизни длительное время остаётся сохранной.

При дисметаболической энцефалопатии в наибольшей степени страдают динамические характеристики когнитивной деятельности: скорость реакции, активность психических процессов, характерны повышенная утомляемость и отвлекае-мость. Часто это сочетается с различными по выраженности нарушениями цикла «сон-бодрствование».

Эмоциональные нарушения при деменциях в наибольшей степени распространены и выражены в начальных стадиях патологического процесса и постепенно регрессируют в дальнейшем. Эмоциональные расстройства в виде депрессии встречают у 25-50% пациентов с начальными стадиями болезни Альцгеймера и в большинстве случаев сосудистой деменции и заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев. Весьма характерны также расстройства тревожного ряда, особенно на ранних этапах болезни Альцгеймера.

Поведенческие нарушения - патологическое изменение поведения больного, доставляющее беспокойство ему самому и/или окружающим его лицам. Как и эмоциональные нарушения, поведенческие расстройства не обязательны для постановки диагноза деменции, но их встречают весьма часто (приблизительно у 80% пациентов). Поведенческие нарушения обычно развиваются на стадии лёгкой или умеренной деменции.

К наиболее распространённым поведенческим нарушениям относят следующие.

• Апатию - снижение мотивации и инициативы, отсутствие или уменьшение какой-либо продуктивной деятельности пациента.
• Раздражительность и агрессивность.
• Бесцельную двигательную активность - хождение из угла в угол, бродяжничество, перекладывание вещей с места на место и др.
• Нарушения сна - дневную сонливость и психомоторное возбуждение по ночам (так называемый синдром захода солнца).
• Нарушения пищевого поведения - снижение или повышение аппетита, изменение пищевых пристрастий (например, повышенная тяга к сладкому), гиперорализм (постоянное жевание, сосание, причмокивание, плевки, поедание несъедобных предметов и др.).
• Некритичность - утрата чувства дистанции, нескромные или нетактичные вопросы и замечания, сексуальная несдержанность.
• Бред - устойчивые ложные умозаключения. Наиболее типичны бред ущерба (родственники обворовывают или замышляют что-то недоброе), ревности, двойников (супруга заменили внешне очень похожим недоброжелателем), бред по типу «я не у себя дома».
• Галлюцинации - чаще зрительные, в виде образов людей или животных, реже слуховые.

Нарушения повседневной деятельности представляют собой интегральные результат когнитивных и поведенческих симптомов деменции, а также друие неврологические нарушения, связанные с основным заболеванием головной мозга. Под термином «нарушение повседневной деятельности» понимают расстройства профессиональной, социальной и бытовой адаптации пациента. О наличии нарушений повседневной деятельности свидетельствуют невозможность или существенные затруднения на работе, при взаимодействии с другими людьми, выполнении бытовых обязанностей, а в тяжёлых случаях - при самообслуживании. Наличие нарушений повседневной деятельности свидетельствует о большей или меньшей утрате больным независимости и самостоятельности, с необходимости посторонней помощи.

К сфере повседневной активности относят такие виды деятельности:

• профессиональную - способность эффективно продолжать выполнять свою работу;
• социальную - способность эффективно взаимодействовать с другими людьми;
• инструментальную - способность пользоваться бытовой техникой;
• самообслуживание - способность одеваться, выполнять гигиенические процедуры, принимать пищу и др.

Сроки развития и последовательность возникновения тех или иных симптомов деменции обусловлены характером основного заболевания, однако можно проследить некоторые наиболее общие закономерности.

Как правило, деменции предшествует стадия умеренных когнитивных нарушений (англ. - mild cognitive impairment - MCI). Под умеренными когнитивными нарушениями принято понимать снижение когнитивных способностей, явно выходящее за пределы возрастной нормы, но не влияющее существенно на повседневную активность.

Модифицированные диагностические критерии синдрома умеренных когнитивных нарушений (Touchon J., Petersen R., 2004)

• Когнитивные нарушения по словам больного и/или его ближайшего окружения (последнее предпочтительнее).
• Признаки произошедшего недавно ухудшения когнитивных способностей по сравнению с индивидуальной нормой для данного человека.
• Объективные свидетельства когнитивных нарушений, полученные с помощью нейропсихологических тестов (снижение результатов нейропсихологических тестов не менее чем на 1,5 стандартных отклонения от среднестатистической возрастной нормы).
• Нет нарушений привычных для пациента форм повседневной активности, однако могут быть трудности в сложных видах деятельности.
• Деменция отсутствует - результат краткой шкалы оценки психического статуса составляет не менее 24 баллов,

На этапе умеренных когнитивных нарушений больной жалуется на ухудшение памяти или снижение умственной работоспособности. Эти жалобы подтверждаются данными нейропсихологического исследования: выявляют объективные когнитивные нарушения. Однако когнитивные расстройства на данном этапе выражены в небольшой степени, так что не привносят значимого ограничения обычной для больного повседневной активности. При этом возможны трудности в сложных и необычных видах деятельности, но пациенты с умеренными когнитивными нарушениями сохраняют трудоспособность, они независимы и самостоятельны в социальной жизни и быту, не нуждаются в посторонней помощи. Критика к своему состоянию чаще всего сохранна, поэтому больные, как правило, бывают адекватно встревожены изменениями своего когнитивного статуса. Нередко умеренные когнитивные нарушения сопровождаются эмоциональными расстройствами в виде тревоги и депрессии.

Прогрессирование нарушений и появление затруднений при обычных для пациента видах деятельности (обычная работа, взаимодействие с другими людьми и др.) свидетельствуют о формировании синдрома лёгкой деменции. На данном этапе пациенты полностью адаптированы в пределах своей квартиры и ближайшего района, но испытывают затруднения на работе, при ориентировании в малознакомой местности, вождении автомобиля, выполнении расчётов, совершении финансовых сделок и других сложных видах деятельности. Ориентировка в месте и времени, как правило, сохранна, но из-за расстройств памяти возможно ошибочное определение точной даты. Критика к своему состоянию частично утрачивается. Сужается круг интересов, что связано с неспособностью поддерживать более сложные в интеллектуальном отношении виды активности. Поведенческие нарушения часто отсутствуют, в то время как расстройства тревожно-депрессивного круга встречаются очень часто. Весьма характерно заострение преморбидных личностных особенностей (например, бережливый человек становится жадным и т.п.).

Возникновение трудностей в пределах собственного дома - признак перехода на стадию умеренной деменции. Сначала возникают сложности при пользовании бытовой техникой (так называемые нарушения инструментальной повседневной деятельности). Больные разучиваются готовить еду, пользоваться телевизором, телефоном, дверным замком и др. Возникает необходимость в посторонней помощи: сначала лишь в отдельных ситуациях, а затем - большую часть времени. В стадии умеренной деменции больные, как правило, дезориентированы во времени, но ориентированы в месте и собственной личности. Отмечают значительное снижение критики: больные в большинстве случаев отрицают наличие у себя каких-либо нарушений памяти или других высших мозговых функций. Весьма характерны (но не обязательны) поведенческие расстройства, способные достигать значительной выраженности: раздражительность, агрессивность, бредовые идеи, неадекватное двигательное поведение и др. По мере дальнейшего прогрессирования патологического процесса начинают появляться трудности при самообслуживании (одевание, выполнение гигиенических процедур).

Тяжёлая деменция характеризуется почти полной беспомощностью больного в большинстве бытовых ситуаций, что вызывает необходимость постоянной посторонней помощи. В этой стадии постепенно регрессируют бред и другие поведенческие расстройства, что связано с нарастающей интеллектуальной недостаточностью. Больные дезориентированы в месте и времени, присутствуют выраженные нарушения праксиса, гнозиса и речи. Значительная выраженность когнитивных расстройств делает дифференциальную диагностику между различными нозологическими формами деменции весьма затруднительной в данной стадии, Присоединяются неврологические расстройства, такие как нарушения походки и тазовых функций. Финальные стадии деменции характеризуются утратой речи, невозможностью самостоятельно ходить, недержанием мочи и неврологическими симптомами декортикации.

Основные этапы развития деменции:

• умеренные когнитивные нарушения;
• нарушение профессиональной и социальной деятельности;
• снижение критики, изменение личности;
• нарушение инструментальной повседневной активности;
• формирование поведенческих нарушений;
• нарушение самообслуживания;
• утрата речи, тазовые нарушения, недержание мочи;
• декортикация.

Характеристика основных этапов когнитивного дефицита

	Когнитивные функции	Эмоциональные и поведенческие нарушения	Повседневная активность
Умеренные когнитивные нарушения	Негрубые нарушения при сохранной критике	Тревожно-депрессивные нарушения	Не нарушена
Лёгкая деменция	Выраженные нарушения при сниженной критике	Тревожно-депрессивные нарушения. Изменения личности	Нарушена профессиональная и социальная активность. Дома больной независим
Умеренная деменция	Выраженные нарушения при сниженной критике. Дезориентировка во времени	Бред, агрессия, бесцельная двигательная активность, нарушения сна и аппетита, бестактность	Нарушена инструментальная повседневная активность. Иногда нуждается в посторонней помощи
Тяжёлая деменция	Грубые нарушения. Дезориентировка в месте и времени	Регресс бреда, безынициативность	Нарушено самообслуживание. Постоянно нуждается в посторонней помощи

В.В. Захаров
Кафедра нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Одним из наиболее частых неврологических симптомов является нарушение когнитивных функций. Поскольку когнитивные функции связаны с интегрированной деятельностью головного мозга в целом, когнитивная недостаточность закономерно развивается при самых разнообразных очаговых и диффузных поражениях головного мозга. Особенно часто когнитивные расстройства возникают в пожилом возрасте. По статистике от 3 до 20 % лиц старше 65 лет имеют тяжелые когнитивные нарушения в виде деменции . Встречаемость более лёгких когнитивных расстройств у пожилых ещё более велика и достигает, по некоторым данным, от 40 до 80 % в зависимости от возраста . Современная тенденция к увеличению продолжительности жизни и соответственно к увеличению числа пожилых лиц в популяции делает проблему когнитивных нарушений крайне актуальной для неврологов и врачей других специальностей.

Определение когнитивных функций
Под когнитивными функциями принято понимать наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира . К когнитивным функциям относится память, гнозис, речь, праксис и интеллект.
Память – это способность головного мозга усваивать, сохранять и воспроизводить необходимую для текущей деятельности информацию. Функция памяти связана с деятельностью всего головного мозга в целом, но особенное значение для процесса запоминания текущих событий имеют структуры гиппокампового круга. Выраженные нарушения памяти на события жизни принято обозначать термином «амнезия» .
Гнозисом называется функция восприятия информации, её обработки и синтеза элементарных сенсорных ощущений в целостные образы. Первичные нарушения гнозиса (агнозии) развиваются при патологии задних отделов коры головного мозга, а именно височной, теменной и затылочных долей .
Речь – это способность обмениваться информацией с помощью высказываний. Нарушения речи (афазии) чаще всего развиваются при патологии лобных или височно-теменных отделов головного мозга. При этом поражение височно-теменных отделов приводит к разного рода расстройствам понимания речи, а при патологии лобных долей первично нарушается способность выражать свои мысли с помощью речевых высказываний .
Праксис – это способность приобретать, сохранять и использовать разнообразные двигательные навыки. Нарушения праксиса (апраксии) чаще всего развиваются при патологии лобных или теменных долей головного мозга. При этом патология лобных долей приводит к нарушению способности построения двигательной программы, а патология теменных долей – к неправильному использованию своего тела в процессе двигательного акта при сохранной программе движений .
Под интеллектом понимают способность сопоставлять информацию, находить общее и различия, выносить суждения и умозаключения. Интеллектуальные способности обеспечиваются интегрированной деятельностью головного мозга в целом .
Для оценки когнитивных функций используются нейропсихологические методы исследования. Они представляют собой различные тесты и пробы на запоминание и воспроизведение слов и рисунков, узнавание образов, решение интеллектуальных задач, исследование движений и т. д. . Полное нейропсихологическое исследование позволяет выявить клинические особенности когнитивных нарушений и поставить топический диагноз. Однако в повседневной клинической практике провести полное нейропсихологическое исследование не всегда возможно. Поэтому в амбулаторной практике во всём мире широко используются так называемые скрининговые нейропсихологические шкалы, которые позволяют подтвердить наличие когнитивных расстройств в целом и оценить их количественно. Примером такой скрининговой шкалы является краткая шкала оценки психического статуса, которая приведена в таблице .

Синдромы когнитивных нарушений
Очаговое поражение головного мозга приводит к нарушению одной или нескольких когнитивных функций, в основе которых лежит единый патогенетический механизм. Такого рода когнитивные нарушения характерны для последствий инсульта, ушиба мозга или развиваются при опухоли мозга. Однако при наиболее распространённых неврологических заболеваниях поражение головного мозга не ограничивается одним очагом, но носит многоочаговый или диффузный характер. В таких случаях развивается нарушение нескольких или всех когнитивных функций, и можно проследить несколько патогенетических механизмов формирования нарушений.
Когнитивные нарушения при многоочаговом или диффузном поражении головного мозга принято классифицировать по тяжести нарушений. Наиболее тяжелым видом расстройств подобного рода является деменция. Диагноз деменции правомерен при наличии нарушений памяти и других когнитивных расстройств (по крайней мере, одного из следующих: нарушения праксиса, гнозиса, речи или интеллекта), которые выражены настолько, что непосредственно влияют на повседневную жизнь. Условиями диагностики деменции является также ясное сознание пациента и наличие установленного органического заболевания головного мозга, которое является причиной когнитивных нарушений .
Деменция наиболее часто отмечается в пожилом возрасте, при этом самой распространённой причиной деменции является болезнь Альцгеймера (БА). БА представляет собой дегенеративное заболевание головного мозга, связанное с прогрессирующей гибелью ацетилхолинергических нейронов. Обычно это заболевание начинается после 65 лет. Первым и основным симптомом БА является прогрессирующая забывчивость на события жизни. В дальнейшем к мнестическим расстройствам присоединяются нарушения пространственной ориентировки и речи. На развёрнутых стадиях БА утрачивается самостоятельность пациентов, возникает необходимость в посторонней помощи .
При БА избирательно страдают те отделы головного мозга, которые находятся в непосредственной связи с когнитивными процессами. Напротив, первичные моторные и сенсорные корковые поля остаются относительно интактными, по крайней мере, на стадиях лёгкой и умеренной деменции, поэтому БА характеризуется избирательным страданием когнитивных функций. Очаговая неврологическая симптоматика, такая как парезы и параличи, расстройства чувствительности, нарушения координации движений, почти всегда отсутствует. Наличие очаговых неврологических симптомов в сочетании с лёгкой или умеренной деменцией свидетельствует против диагноза БА или говорит о сочетании этого заболевания с другой патологией головного мозга, чаще всего сосудистой .
Сосудистая мозговая недостаточность является второй после БА причиной деменции в пожилом возрасте. При этом непосредственной причиной поражения головного мозга являются повторные инсульты, хроническая ишемия мозга или, чаще всего, сочетание повторных острых нарушений и хронической недостаточности мозгового кровообращения. Клиническая картина сосудистой деменции значительно отличается от БА, при этом нарушения памяти на события жизни относительно не выражены, а на первый план клинической картины выходят интеллектуальные расстройства. Пациенты испытывают трудности при обобщениях, выявлении сходств и различий между понятиями, развивается значительная замедленность мышления и снижение концентрации внимания .
В отличие от БА, сосудистая деменция практически всегда характеризуется сочетанием когнитивных нарушений и очаговых неврологических симптомов, при этом формируется синдром дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). Наиболее типичными проявлениями ДЭ являются псевдобульбарный синдром, гипокинезия, повышение мышечного тонуса по пластическому типу, асимметричное повышение сухожильных рефлексов, нарушение походки, тазовые расстройства . Отсутствие указанных очаговых неврологических нарушений делает диагноз сосудистой деменции весьма сомнительным.
Важное значение в дифференциальной диагностике БА и сосудистой деменции имеет нейровизуализация – компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга. При БА патологические изменения при нейровизуализации могут отсутствовать или представляют собой церебральную атрофию, наиболее выраженную в области гиппокампа. Напротив, сосудистая деменция характеризуется значительными изменениями при нейровизуализации в виде инфарктов мозга и диффузного разрежения плотности белого вещества (так называемый лейкоареоз).
БА и сосудистая деменция имеют общие факторы риска, такие как пожилой возраст, артериальная гипертензия и атеросклероз церебральных сосудов, носительство гена АПОЕ4 и некоторые другие, поэтому очень часто БА и сосудистая мозговая недостаточность сосуществуют. Клинико-морфологические сопоставления свидетельствуют, что почти в половине случаев БА имеются инфаркты мозга и лейкоареоз. С другой стороны, у 77 % пожилых пациентов с прижизненным диагнозом БА выявляются морфологические признаки сопутствующего нейродегенеративного процесса. В таких случаях принято говорить о смешанной (сосудисто-дегенеративной) этиологии деменции. Многие авторы предполагают, что распространённость смешанной деменции превосходит распространённость «чистой» БА или «чистой» сосудистой деменции .
Помимо БА, сосудистой и смешанной деменции, причинами тяжёлых когнитивных нарушений могут быть другие дегенеративные заболевания головного мозга, черепно-мозговая травма, опухоли мозга, нарушения всасывания спинномозговой жидкости из желудочков (так называемая арезорбтивная гидроцефалия), нейроинфекция, дисметаболические нарушения и т. д. В литературе упоминается несколько десятков нозологических форм, которые могут приводить к деменции . Однако распространённость данных заболеваний несопоставима с распространённостью БА, сосудистой и смешанной деменции. Три последние указанные нозологические формы отвечают, по данным статистики, за 70-80 % деменций в пожилом возрасте .
Деменция представляет собой наиболее тяжёлые когнитивные нарушения. В подавляющем большинстве случаев деменция развивается постепенно, при этом тяжёлым когнитивным нарушениям препятствуют менее выраженные расстройства. В 1997 г. американский невролог R. Petersen предложил использовать термин «умеренные когнитивные нарушения» (англ. mild cognitive impairment, MCI) для обозначения когнитивных нарушений на преддементных стадиях органического поражения головного мозга . Умеренные когнитивные нарушения (УКН) представляют собой недостаточность одной или нескольких когнитивных функций, выходящих за пределы возрастной нормы, но не ограничивающих повседневную активность, т. е. не вызывающих деменции. УКН является клинически очерченным синдромом. При нём когнитивные расстройства вызывают беспокойства самого пациента и обращают на себя внимание окружающих. Диагноз УКН подтверждается данными нейропсихологических методов исследования, которые выявляют более выраженное снижение когнитивных функций, чем допустимое по возрасту. Согласно эпидемиологическим данным, синдром УКН отмечается у 10-15 % пожилых лиц. Риск развития деменции в данной категории пожилого населения значительно превосходит среднестатистический риск (10-15 % в год по сравнению с 1-2 %). Долговременные наблюдения свидетельствуют, что в течение пяти лет у 55-70 % пациентов с УКН развивается деменция. Причины синдрома УКН повторяют причины деменции в пожилом возрасте. Чаще всего причиной УКН является нейродегенеративный процесс, сосудистая мозговая недостаточность или их сочетание .
По нашему опыту, наряду с деменцией и синдромом УКН целесообразно выделять также лёгкие когнитивные нарушения (ЛКН), при этом когнитивные расстройства выражены минимально и их объективизация требует применения весьма чувствительных нейропсихологических методик. Чаще всего ЛКН проявляется снижением концентрации внимания и нарушениями кратковременной памяти. Несмотря на незначительную выраженность, данные когнитивные нарушения могут вызывать обеспокоенность пациента и снижение качества жизни. В патогенезе ЛКН у пожилых лиц немаловажную роль играют собственно возрастные изменения. Известно, что, в среднем по статистике, когнитивные способности человека постепенно снижаются начиная с 20-30-летнего возраста . В 1994 г. всемирная психогериатрическая лига предложила использовать специальную диагностическую позицию – связанное со старением когнитивное снижение (англ. aging associated cognitive decline, AACD) – для обозначения лёгких, по преимуществу возрастных нарушений когнитивных функций у пожилых лиц . Однако на практике разграничить естественное возрастное когнитивное снижение и когнитивные расстройства, связанные с самыми ранними проявлениями сосудистых и дегенеративных заболеваний головного мозга, весьма затруднительно. Поэтому, с нашей точки зрения, термин «лёгкие когнитивные нарушения» является более корректным.

Обследование пациентов с когнитивными
нарушениями
Жалобы на снижение памяти или уменьшение умственной работоспособности являются основанием для проведения нейропсихологического обследования. При этом такие жалобы могут исходить как от самого пациента, так и от его родственников или ближайшего окружения. Последнее является более надёжным диагностическим признаком, так как самооценка пациентом состояния своих когнитивных функций не всегда объективна .
В рутинной клинической практике нейропсихологическое исследование может быть ограничено простыми скрининговыми шкалами, такими как краткая шкала оценки психического статуса. Усложнение протокола нейропсихологического исследования не всегда целесообразно. Применение сложных тестов, увеличивая чувствительность метода, приводит к уменьшению специфичности полученных результатов, так как их выполнение в большой степени зависит от возраста и уровня образования больного.
Однако примерно у половины пациентов с активными жалобами на снижение памяти применение простых скрининговых шкал не подтверждает наличия когнитивных нарушений. Самой частой причиной субъективных жалоб на снижение памяти при отсутствии объективного подтверждения являются эмоциональные расстройства в виде повышенной тревожности или снижения фона настроения. Поэтому всем пациентам с жалобами на снижение памяти следует тщательно оценивать эмоциональную сферу. Особенно велика вероятность депрессии при жалобах на снижение памяти у лиц молодого или среднего возраста. Другой причиной отсутствия объективного подтверждения когнитивных нарушений при активных жалобах на память является недостаточная чувствительность скрининговых нейропсихологических шкал. Поэтому, помимо оценки и медикаментозной коррекции эмоционального состояния, в таких случаях целесообразно динамическое наблюдение за пациентом и повторные клинико-психологические исследования с интервалом в три-шесть месяцев .
При наличии объективного подтверждения когнитивных нарушений следует постараться установить их причину, т. е. нозологический диагноз. При этом нужно иметь в виду, что когнитивные расстройства не всегда являются проявлением первичного заболевания головного мозга. Не так редко деменция или менее тяжёлые нарушения возникают в результате системных дисметаболических расстройств, которые, в свою очередь, являются осложнением различных эндокринных или соматических заболеваний. Чаще всего когнитивные расстройства дисметаболической природы связаны с гипотиреозом, заболеваниями печени или почек, дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты. Поэтому выявление деменции или менее тяжёлых когнитивных нарушений требует всесторонней оценки состояния здоровья пациента и лечения сопутствующих соматических и эндокринных заболеваний .
Важное значение имеет также оптимизация проводимой медикаментозной терапии. Следует помнить, что многие лекарственные средства, особенно психотропного действия, оказывают отрицательное влияние на память и другие когнитивные способности. Наиболее неблагоприятное действие на когнитивные функции оказывают холинолитики, трициклические антидепрессанты, нейролептики и бензодиазепины. От этих препаратов следует, по возможности, воздерживаться, особенно лицам пожилого возраста. Недопустимо также злоупотребление алкоголем .
Важно исследовать не только соматический статус пациента, но и его эмоциональное состояние. Выше уже говорилось, что эмоциональные расстройства тревожно-депрессивного ряда могут обусловливать субъективные когнитивные расстройства. Однако тяжёлая депрессия может вызывать также и объективные нарушения когнитивных функций и даже имитировать деменцию (так называемая псевдодеменция). При подозрении на наличие депрессии у пожилого человека допустимо назначение антидепрессантов ex juvantibus, при этом следует использовать антидепрессанты с минимальным холинолитическим эффектом, например селективные ингибиторы обратного захвата серотонина .
Наличие когнитивных нарушений, безусловно, требует исследования неврологического статуса и проведение компьютерной рентгеновской или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. В целом, нозологический диагноз базируется на особенностях когнитивных расстройств, характере сопутствующей очаговой неврологической симптоматики и данных нейровизуализации. Так, преобладание в клинической картине нарушений памяти, отсутствие очаговой неврологической симптоматики и атрофия гиппокампа на МРТ характерны для БА. Относительная сохранность памяти на события жизни, выраженная неврологическая симптоматика и инфаркты мозга на МРТ свидетельствуют о сосудистой этиологии когнитивных нарушений. Сочетание указанных выше клинических признаков может указывать на смешанные (сосудисто-дегенеративные) когнитивные расстройства. Более редкие причины когнитивных расстройств имеют специфические нейропсихологические и неврологические особенности, которые в большинстве случаев позволяют правильно поставить диагноз.

Лечение когнитивных нарушений
Выбор терапевтической тактики определяется тяжестью когнитивных нарушений и их этиологией. При деменции лёгкой и умеренной выраженности, связанной с БА, сосудистой мозговой недостаточностью, или при смешанной, сосудисто-дегенеративной этиологии деменции препаратами первого выбора являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (галантамин, ривастигмин, донепилзин) и/или мемантин. Применение данных препаратов оказывает несомненное положительное влияние на память и другие когнитивные функции, способствует нормализации поведения, повышает адаптацию к повседневной жизни и в целом повышает качество жизни пациентов и их родственников. По некоторым данным, применение данных препаратов способствует также снижению темпа прогрессирования когнитивных нарушений; впрочем, этот вопрос требует дальнейшего изучения .
На стадии умеренных и лёгких когнитивных нарушений эффективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы и мемантина на сегодняшний день не доказана. Поскольку при УКН и ЛКН когнитивные нарушения не оказывают значительного влияния на повседневную жизнь, главной целью терапии нетяжёлых когнитивных расстройств является не столько улучшение памяти, сколько предотвращение прогрессирования когнитивных расстройств, т. е. профилактика деменции. Поэтому препаратами первого выбора являются лекарственные средства с нейропротективным эффектом. Такой эффект предполагается у так называемых сосудистых и метаболических препаратов .
Сосудистые препараты можно разделить на три основные фармакологические группы:
ингибиторы фосфодиэстеразы: эуфиллин, пентоксифиллин, винпоцетин, препараты гинкго билобы и др. Сосудорасширяющий эффект данных препаратов связан с увеличением в гладкомышечных клетках сосудистой стенки содержания цАМФ, что приводит к их расслаблению и увеличению просвета сосудов. При этом данные препараты оказывают воздействие в основном на сосуды микроциркуляторного русла и не вызывают эффекта обкрадывания ;
блокаторы кальциевых каналов: циннаризин, флюнаризин, нимодипин, оказывающие вазодилатирующий эффект благодаря уменьшению внутриклеточного содержания кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки. По некоторым данным, блокаторы кальциевых каналов оказывают наиболее выраженный эффект на сосуды вертебрально-базилярного бассейна ;
блокаторы a2-адренорецепторов: ницерголин. Данный препарат устраняет сосудосуживающее действие медиаторов симпатической нервной системы: адреналина и норадреналина .
Важно отметить, что ишемия и гипоксия имеют патогенетическое значение не только при сосудистой мозговой недостаточности, но и при нейродегенеративном процессе. Поэтому применение сосудистых препаратов оправданно не только при хронической ишемии мозга, но и на начальных стадиях БА. Многие сосудистые препараты обладают также дополнительными метаболическими и антиоксидантными свойствами (например, стандартизованный экстракт гинкго билобы) .
Благоприятное влияние на нейрометаболические процессы оказывают ГАМК-ергические препараты (пирацетам и его производные), пептидергические препараты и аминокислоты (церебролизин, Актовегин, глицин, семакс) и некоторые метаболиты (энцефабол). Нейрометаболические препараты оказывают ноотропный эффект, оптимизируя метаболические процессы и увеличивая пластичность нейронов головного мозга. В экспериментальных условиях неоднократно было показано, что нейрометаболические препараты способствуют увеличению выживаемости нейронов в условиях гипоксии или при моделировании нейродегенеративного процесса . Поэтому применение данных препаратов на стадии ЛКН и УКН является абсолютно оправданным.
Весьма перспективным препаратом нейрометаболического действия является Актовегин, представляющий собой высокоочищенный депротеинизированный гемодиализат, который получают методом ультрафильтрации из крови телят. Препарат содержит низкомолекулярные соединения массой до 5000 Дальтон, такие как биологически активные аминокислоты, пептиды, нуклеозиды и олигосахариды, а также ряд ценных микроэлементов, при этом биохимический состав Актовегина является строго стандартизованным .
На экспериментальных моделях было показано, что биологически активные компоненты Актовегина оказывают положительное влияние на внутриклеточный метаболизм. Под воздействием Актовегина увеличивается трансмембранный транспорт глюкозы и кислорода, что приводит к увеличению выживаемости клеточных культур при различных неблагоприятных воздействиях . Кроме того, очень важным качеством Актовегина является его способность активизировать антиоксидантные ферменты, в первую очередь супероксиддисмутазу и, таким образом, защищать клетки от повреждения активными формами кислорода, образующимися в условиях гипоксии.
Положительный ноотропный эффект препарата был продемонстрирован в серии клинических исследований с применением двойного слепого метода. Так, по данным B. Saletu и соавт., терапия Актовегином способствует статистически и клинически значимому уменьшению выраженности мнестических и интеллектуальных расстройств при лёгких когнитивных нарушениях возрастного характера . Ноотропный эффект Актовегина был подтверждён также электрофизиологическими методами исследования: на фоне терапии данным препаратом была зафиксирована оптимизация когнитивного вызванного потенциала Р300 . О положительном эффекте Актовегина при лёгких и умеренных когнитивных нарушениях сосудистой и дегенеративной природы свидетельствуют также другие исследователи .
По данным рандомизированных исследований, Актовегин благоприятно влияет на когнитивные функции не только у больных с легкими и умеренными нарушениями, но и при деменции. Так, в серии работ было показано, что на фоне терапии Актовегином отмечается положительная динамика мнестических и других когнитивных функций у пациентов как при БА, так и при сосудистой деменции .
В повседневной клинической практике Актовегин успешно применяется на протяжении 35 лет. Препарат безопасен в применении и обладает хорошей переносимостью. Побочные эффекты возникают редко и не представляют угрозы для жизни и здоровья. Это могут быть чувство жара, головокружение, головная боль, желудочно-кишечные расстройства.
Таким образом, нарушение когнитивных функций является одним из наиболее частых неврологических симптомов, в особенности у пациентов пожилого возраста. Для выявления когнитивных расстройств необходимо применение нейропсихологических методов исследования. В повседневной клинической практике это могут быть простые скрининговые шкалы, применение и интерпретация которых не требует специального психологического образования или опыта. Терапия когнитивных нарушений зависит от их тяжести и этиологии. Наиболее распространёнными причинами когнитивных расстройств в пожилом возрасте являются сосудистая мозговая недостаточность и нейродегенеративный процесс, при этом на стадии деменции наибольший эффект оказывают игибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин. В то же время на стадии легких и умеренных когнитивных нарушений более целесообразны сосудистые и метаболические препараты с нейропротективным эффектом.

Литература:
1. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте // Автореф. дисс… докт. мед. наук. М., 1997.
32 с.
2. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / под ред. Н.Н. Яхно. М., 2002. 85 с.
3. Захаров В.В., Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Медикаментозная терапия деменций // Клиническая фармакология и терапия. 1994. Т. 3. № 4. С. 69-75.
4. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М.: ГеотарМед. 2003. С. 150.
5. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М.: изд-во МГУ. 1969.
6. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: изд-во МГУ. 1973.
7. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). Женева, ВОЗ. 1995.
8. Херман В.М., Бон-Щлчевский В.Дж., Кунту Г. Инфузионная терапия актовегином у пациентов с первичной дегенеративной деменцией типа Альцгеймера и мульти-инфарктной деменцией (результаты проспективного плацебо-контролируемого двойного слепого исследования у пациентов, находящихся в условиях стационара) // РМЖ. 2002. Т. 10. № 15. С. 658-663.
9. Шмырёв В.И., Остроумова О.Д., Боброва Т.А. Возможности препарата актовегин в профилактике и лечении деменции // РМЖ. 2003. Т. 11. № 4. C. 216-220.
10. Янсен В., Брукнер Г.В. Лечение хронической цереброваскулярной недостаточности с использованием драже актовегин-форте (двойное слепое плацебо-контролируемое исследование) // РМЖ. 2002. Т. 10. № 12-13. С. 543-546.
11. Яхно Н.Н., В.В.Захаров. Нарушение памяти в неврологической практике // Неврологический журнал. 1997. Т. 4. С. 4-9.
12. Яхно Н. Н., Лавров А. Ю. Изменения центральной нервной системы при старении // Нейродегенеративные болезни и старение (руководство для врачей) / под ред. И.А. Завалишина, Н.Н. Яхно, С.И. Гавриловой. М., 2001. С. 242-261.
13. American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Ed. // Washington: American Psychiatry Association. 1994.
14. Barker W.W., Luis C.A., Kashuba A. et al. Relative frequencies of Alzheimer disease, Lewy body, vascular and frontotemporal dementia, and hippocampal sclerosis in the State of Florida Brain Bank //Alzheimer Dis Assoc Disord. 2002. V.16. P. 203-212.
15. Blass J.B. Metabolic dementias // Aging of the brain and dementia. Aging. V.13. Ed. By L.Amaducci et al. N.Y.: Raven Press. 1980.
P. 261-170.
16. DeGroot M., Brecht M., Machicao F. Evidence for a factor protective against hypoxic parenchymal cell injury in a protein free blood extract // Res commun Cherm Pathol Pharmacol. 1990. V.68. P. 125-128.
17. Folstein M.F., S.E.Folstein, P.R.McHugh. Mini-Mental State: a practical guidefor grading the mental state of patients for the clinician //
J Psych Res. 1975. V. 12. P. 189-198.
18. Fu C., Chute D.J., Farag E.S., Garakian J. et al. Comorbidity in dementia: an autopsy study // Arch Pathol Lab Med. 2004. Vol. 128.
№ 1. P. 32-38.
19. Golomb J., Kluger A., P.Garrard, Ferris S. Clinician’s manual on mild cognitive impairment // London: Science Press Ltd. 2001. P. 56.
20. Herrsshaft H., Kunze U., Glein F. Die Wirkung von Actovegin anf die Gehinstaffwech sel des menschen // Med Welt. 1977. Bd. 28. S.339-345.
21. Hulette C.M. Brain banking in the United States // J Neuropathol Exp Neurol. 2003. Vol. 62. N. 7. P. 715-722.
22. Hershey L.A., Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia // In: Handbook of Demented Illnesses. Ed. by J.C.Morris. New York etc.: Marcel Dekker, Inc. 1994. P. 335-351.
23. Iqbal K., Winblad B., Nishimura T., Takeda M., Wisniewski(eds) H.M. Alzheimer’s Disease: Biology, Diagnosis and Therapeutics John Willey and Sons Ltd. 1997. 830 p.
24. Kanowsky S., Kinzler E., Lehman E. et al. Confirmed clinical efficacy of actovegin in elderly patients with organic brain syndrome // Pharmacopsychiat. 1995. V. 28. P. 125-133.
25. Larrabee G.J., Crook T. M. Estimated prevalence of age associated memory impairment derived from standardized tests of memory function // Int Psychogeriatr. 1994. V. 6. N.1. P. 95-104.
26. Levy R. Aging-associated cognitive decline // Int Psychogeriatr. 1994. V. 6. P. 63-68.
27. Lezak M.D. Neuropsychology assessment // N.Y. University Press. 1983. P. 768.
28. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia // London: Martin Dunitz. 2001.
29. Oswald W.D., Steyer W., Oswald B., Kuntz G. Die verbesserung fluider kognitiver leistungen als imdikator fur die klinishe wirksamkeit einer nootropen substanz. Eine placebokontrollierte doppelblind studie mit Actovegin // Z. Gerontopsychol Psychiatric. 1991. Bd4. S. 209-220.
30. Oswald W.D., Steyer W., Oswald B., Kuntz G. Die verbesserung fluider kognitiver leistungen mit Actovegin-infusionen bei alterspatienten mit leichem bis millel schweren organisdom psychosyndrom // Z. Geronto-psychiatrie. 1992. Bd5. S. 251-266.
31. Petersen R.S., Smith G.E., Waring S.C. et al. Aging, memory and mild cognitive impairment // Int. Psychogeriatr. 1997. Vol. 9. P. 37-43.
32. Saletu B., Grunberger J., Linzmayer L. et al. EEG brain mapping and psychometry in age-associated memory impairment after acute and 2 weeks infusions with the hemoderivative Actovegin: double blind placebo controlled trials // Neuropsychobiol. 1990-91. V.24. P. 135-145.
33. Semlitsch H.V., Anderer P., Saletu B., Hochmayer I. Topographic mapping of cognitive event-related potentials in double blind placebo controlled study with the hemoderivative Actovegin in age-associated memory impairment // Neuropsychobiol. 1990/91. Vol. 24. P. 49-56.
34. VanCrevel. Clinical approach to dementia // In: Aging of the brain and Alzheimer’s disease. Ed. By D.F.Swab et al. Progress in brain research. Vol. 70. Amsterdam etc: Elsevier. 1986. P. 3-13.

Многие знают, что нарушение кровообращения в сосудах шеи и головы является одним из главных факторов риска развития острого инсульта, имеющего серьезные последствия для здоровья и жизни больных. Между тем, гораздо чаще дисциркуляторные проблемы вызывают изменения, которые неочевидны на первый взгляд: прогрессирующее снижение памяти и способности концентрировать внимание, а также прочие расстройства познавательной функции.

Почему развиваются когнитивные нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга, как они проявляются, диагностируются и лечатся: разберём в нашем обзоре и видео в этой статье.

Мозг стал хуже справляться со своей работой — возможно, это признак болезни

Суть проблемы

Когнитивными называют наиболее сложные функции мозга, связанные с:

• процессом рационального познания окружающего мира;
• целенаправленным взаимодействием с доступными предметами, явлениями и живыми существами;
• восприятием (сбором, получением) информации;
• обработкой и анализом полученных данных;
• запоминанием и хранением в памяти;
• обменом информацией;
• построением и последовательным выполнением последовательных действий, оценка их результатов.

Таким образом, когнитивные нарушения связаны со снижением этих функций относительно исходного уровня (индивидуальной нормы).

Обратите внимание! Каждый человек обладает собственным уровнем развития познавательных способностей, обусловленных генетическими особенностями. Так, кто-то может похвастаться феноменальной памятью, а кто-то с трудом заучивает несложное четверостишье. Общепринятых норм оценки когнитивных функции не существует.

Существует более двадцати патологий, сопровождающихся нарушением когнитивных функций. Сосудистые заболевания среди них занимают важное место.

Распространенными причинами снижения способности к познанию являются:

• ишемический инсульт (инфаркт) мозга определенных локализаций (см. );
• мультиинфарктное состояние;
• хроническая ишемия нервных тканей – дисциркуляторная энцефалопатия, сосудистая деменция;
• последствия субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния;
• дисметаболические (смешанные сосудисто-дисметаболические) энцефалопатии — печеночная, почечная, гипогликемическая и др.

К сожалению, большинство хронических сосудистых заболеваний вызывают необратимые нарушения когнитивных функций. В некоторых случаях (например, при успешной терапии острого нарушения мозгового кровообращения, коррекции метаболических нарушений) возможно их полное или частичное восстановление.

Какие расстройства чаще встречаются при ЦВЗ

Итак, какие когнитивные нарушения провоцирует нарушение тонуса мозговых сосудов? В зависимости от степени тяжести их делят на лёгкие, среднетяжелые и тяжёлые.

Легкая степень

Лёгкая степень нарушений характеризуется сохранением показателей психометрических шкал на уровне средневозрастной нормы. Однако пациенты замечают снижение способности к запоминанию, концентрации внимания и анализу информации и часто проявляют беспокойство по этому поводу.

Обратите внимание! Ухудшение кратковременной памяти и рассеянность – одни из первых симптомов хронических цереброваскулярных заболеваний, которыми сопровождается нарушение тонуса сосудов мозга.

Несмотря на жалобы больных лёгкие когнитивные расстройства:

• незаметны для окружающих;
• не вызывают затруднений в быту и на работе;
• не влияют на качество жизни пациентов.

Среднетяжелая степень

Умеренные расстройства сопровождаются появлением жалоб на высокую утомляемость во время умственных нагрузок, выраженное снижение памяти, внимания и способности к обучению.

При этой форме недостаточности церебрального кровообращения признаки расстройства познавательной функции:

• находят отражение в жалобах больного;
• заметны окружающим;
• препятствуют выполнению сложных интеллектуальных задач.

Обратите внимание! Согласно статистике, такая форма патологии определяется у 12-17% населения земного шара пожилого возраста.

Тяжелая степень

Тяжелая степень когнитивных расстройств, которую спровоцировало нарушение тонуса сосудов мозга, получила название сосудистая деменция. Она встречается в 15-20% от всех случаев снижения познавательных функций, занимая втрое место после деменции при болезни Альцгеймера и других дегенеративных заболеваний нервной системы.

Деменция – это приобретенное психическое расстройство, которое сопровождается выраженным снижением интеллекта и полной социальной дезадаптацией пациента.

Заболевание сопровождается комплексным расстройством когнитивных функций, среди которых:

• память – способность воспринимать и воспроизводить полученную информацию;
• внимание;
• речь;
• гнозис – способность узнавать предметы по восприятию с помощью органов чувств;
• праксис – способность выполнять целенаправленные движения;
• мышление;
• способность планировать;
• способность принимать решения;
• способность к контролю собственного труда и действий окружающих.

Обратите внимание! В отличие от умственной отсталости, проявляющейся с рождения, признаки деменции нарастают постепенно, чаще в пожилом возрасте.

Проявляется замедлением и ригидностью всех психических процессов. Пациенты испытывают трудности даже при выполнении простых бытовых задач (покупки продуктов, приготовление еды). Мнестические расстройства прежде всего выражаются в снижении способности к обучению, позже возникает нарушение памяти на прошлые и текущие события.

Более чем 50% больных сталкиваются с эмоциональным «недержанием» — слабодушием, плаксивостью, вспыльчивостью. Многие из них имеют клинические проявления депрессии.

Помимо когнитивных расстройств клиника сосудистой деменции часто сопровождается развитием неврологического дефицита. Основные синдромы поражения мозговых тканей представлены в таблице ниже.

Таблица: Неврологические синдромы при тяжёлых когнитивных нарушениях:

Синдром (локализацию поражения – см. на фото)	Проявления
	снижение силы в нижних конечностях; невозможность совершать «тонкие» движения – продеть нитку в ушко иглы, играть на музыкальных инструментах; развитие спастической походки (ограничение движения ног); повышение коленного сухожильного рефлекса; появление патологических рефлексов (Бабинского, Оппенгеймер, Россолимо).
	дизартрия – нарушения произношения; дисфония – потеря звучности голоса; дисфагия – расстройство акта глотания.
	интенционный тремор (дрожание) пальцев; «пьяная» походка; невозможность выполнить ряд быстрых повторяющихся движений (например, набрать телефонный номер); нистагм; изменения почерка, который становится крупноразмашистым, корявым.

Кроме того, возможны параличи и парезы конечностей, нарушение контроля тазовых функций (недержание мочи, кала). Пациенты с сосудистой деменцией часто теряют навыки самообслуживания и нуждаются в постоянном уходе.

Методы диагностики когнитивных нарушений

Диагностику когнитивных расстройств проводит врач невропатолог.

Стандартная инструкция подразумевает использование следующего минимального объема обследования:

1. Сбор жалоб и анамнеза (со слов больного и родственников).
2. Общий неврологический осмотр.
3. Нейропсихологическое тестирование.
4. Инструментальные данные (КТ/МРТ (см. )).
5. Скрининговые тесты:

• «5 слов»;
• проба Шульте;
• тест рисования часов;
• краткая шкала оценки психического статуса.

Принципы лечения

Главная роль в коррекции когнитивных расстройств при ЦВЗ отводится устранению сосудистых факторов риска. Всем пациентам рекомендуется соблюдать рациональную диету, отказаться от вредных привычек, быть физически активным. Немаловажное значение имеет контроль артериального давления, концентрации глюкозы и холестерина в крови.

Если нарушения познавательных функций возникли после острого мозгового инсульта, показано назначение:

• антитромбоцитарных средств (Тромбо-Асс, Тиклопидин, Клопидогрель, Дипиридамол);
• непрямых антикоагулянтов;
• антигипертензивных средств.

Для улучшения познавательных функций важно регулярно тренировать память, заучивая стихи и решая кроссворды.

Дополнительно могут быть назначены лекарственные средства:

• Пирацетам;
• Галантамин;
• Донепизил;
• Винпоцетин;
• Глиатилин и др.

Подбор конкретного препарата определяется выраженностью и характером когнитивных нарушений, наличием сопутствующих патологий, переносимостью больным тех или иных лекарственных средств.

За редким исключением когнитивные расстройства – проблема пожилого возраста. Чтобы избежать снижения памяти, внимания, способности к обучению и практически полной несамостоятельности в старости, важно вести здоровый образ жизни, правильно питаться, быть физически активными и регулярно проводить «тренировки» для мозга.

Хорошие результаты в профилактике снижения познавательных функций даёт и своевременное лечение нарушения кровообращения в церебральных сосудах