Понятие кома. Церебральная кома
СИНДРОМНАЯ ПАТОЛОГИЯ.
Кома – это тяжелое патологическое состоя организма, при котором полностью выключается сознание из-за нарушения деятельности головного мозга и других жизненно важных органов и систем.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
1. По этиологии различают 2 вида ком:
1.Цереброгенные
2.Соматические
1.Цереброгенные при:
· черепно-мозговой травме (травматическая)
· инсультах (апоплектическая)
· опухоли мозга (первичные иметастатические) ,
· менингитах и энцефалитах (токсическая)
· абсцессах мозга (токсическая),
· эпилепсии (эпилептическая)
· эклампсии при беременности (экламптическая)
2.Соматические:
А.Метаболические (при эндокринных заболеваниях):
· кетоацидотическая, гиперосмолярная, гипогликемическая
· тиреотоксическая
· гипотиреоидная
· аддисоновая (гипокортикоидная)
Б. При экзогенных и эндогенных интоксикациях:
· уремическая
· печеночная
· пакреатическая
· алкогольная
· опиатная
В. при массивных кровотечениях (хирургическая, гинекологическая, акушерская и травматологическая патология) - гиповолемическая кома
Г.Комы при инфекционных заболеваниях:
· малярийная
· септическая (перитонит, сепсис, септический шок)
Д.Токсические комы при отравлении:
· грибами, лекарственными веществами
· укусах змей
· угарным газом (СО)
· ФОВ и другими химическими производственными и боевыми отравляющими веществами
При ожоговой болезни тяжелой степени.
Е.При водно-электролитных и энергетических нарушениях:
· хлоргидропеническая
· голодная
Ж.При острой дыхательной недостаточности – гипоксическая кома.
Причины ОДН:
· удушение
· утопление
· инородное тело верхних дыхательных путях
· отеке легких
З. При острых аллергозах – анафилактическая кома
И. при резком перепаде температуры:
· гипотермическая (при общем переохлаждении)
· гипертермическая (при тепловом ударе тяжелой степени)
Выделяют – прекому и три степени тяжести комы.
ПРИ ВСЕХ СТЕПЕНЯХ ТЯЖЕСТИ КОМЫ СОЗНАНИЕ ОТСУТСТВУЕТ
Кома 1-й степени тяжести - умеренная:
1.Отсутствует реакция на любые раздражители, кроме болевого. Боль можно вызвать сильными щипками, ударами по мягким тканям, сильным трением мочки уха.
В ответ появляются хаотические защитные движения (разгибательные и сгибательные) конечностей.
2.На нашатырь - чихание.
3.Зрачки реагируют на свет.
4.Мышечный тонус снижен.
5.Снижены сухожильные рефлексы, но при некоторых комах могут быть повышены.
6. Роговичный (корнеальный) рефлекс (+).
7.Дыхание и с.с.система работает стабильно.
Кома 2-й степени тяжести – выраженная:
1.Зрачки вяло реагируют на свет.
2. Роговичный рефлекс и сухожильные снижены.
3.Нет реакции на боль.
4.Могут быть патологические рефлексы.
5. Мышечная гипотония (руки и ноги – «плети»).
6.Гипо или арефлексия.
7.Функции тазовых органов не нарушены.
8.Отмечается гипотензия или гипертензия.
9.Выраженная тахикардия.
10.Нарушение дыхания.
Кома 3-й степени – глубокая:
1.Нет реакции зрачков на свет.
2.Арефлексия.
3.Мышечная гипотония или атония.
4.Патологический тип дыхания:
Ø Чейн-Стокса
Ø Куссмауля
5.АД – очень низкое (коллапс) или не определяется.
6.ЦВД – отрицательное.
7.Пульс определяется только на сонных артериях – выраженная тахикардия или брадикардия, аритмия.
8.Часто судороги.
Кома 4-й степени – запредельная
(или терминальная, ее не все выделяют)
Жизнедеятельность организма поддерживается аппаратным ИВЛ и интенсивной этиопатогенетической и симптоматической терапией.
Патологические типы дыхания:
Дыхание Биота:
Периодическое дыхание – чередование ритмических дыхательных движений и пауз (до полминуты и более)
Причины: органические заболевания головного мозга, нарушение кровообращения мозга, интоксикации.
Дыхание Чейн- Стокса:
Дыхание волнообразно нарастает и уменьшается амплитуда дыхательных движений, возникают паузы. После паузы в несколько секунд следуют редкие дыхательные движения поверхностные, затем все более глубокие и частые. Достигнув максимальной силы становятся редкими и менее глубокими. При отравлениях и интоксикациях, при повышении внутричерепного давления.
Дыхание Куссмауля:
Ритмичное, редкое и шумное дыхание. Глубокий шумный вдох и усиленный выдох.
При соматических комах, сопровождающихся ацидозом. Пример: кетоацидотическая и эклампсическая.
Тахипноэ – частое поверхностное дыхание. Причина гипоксемия и накопление углекислоты.
Брадипное – урежение дыхательных движений до 10-12\минуту – из-за угнетения дыхательного центра и
сни жжение его возбудимости.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ИЛИ ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ ЛЮБОЙ КОМЕ
БРИГАДОЙ СКОРОЙ ПОМОЩИ
Врач и фельдшер оценивает состояние больного одновременно.
В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ:
· Определяют жив ли пациент (симптомы клинической и биологической смерти):
· Определяют наличие сердечных ударов и пульса на сонных артериях.
· Определяют проходимость дыхательных путей.
· Наносят болевой раздражитель + нашатырный спирт.
Определяют степень тяжести по основным показателям гемодинамики:
· Измеряют АД.
· Определяют ЧДД за минуту, тип дыхания.
· Определяют характер пульса (ритм, частота за минуту, наполнение и напряжение).
Кома - это угрожающее жизни неотложное состояние человека, при котором снижаются или практически отсутствуют рефлексы, отсутствует сознание, резко снижена или отсутствует реакция на внешние раздражители. Также при развитии комы изменяются показатели дыхательной и кровеносной систем с урежением и развитием патологического дыхания и изменением тонуса сосудов, которое может проявиться как в тахикардии, так и в брадикардии.
Этиология
Поскольку кома - это неотложное состояние, она не может развиться как самостоятельное заболевание. Чаще всего кома развивается в результате травмы, недостатка или передозировки гормональных препаратов, при нарушениях мозгового кровообращения (геморрагический и ишемический инсульты), при отравлениях различными препаратами.
Классификация
Различают множество видов ком, среди которых комы сформированы в небольшие группы по принципу развития:
- Церебральная первичная кома. В эту группу ком включены те, при развитии которых происходит прямое поражение головного мозга. К ним относят травматическую кому (в результате черепно-мозговой травмы), эпилептическую (в результате эпилептического приступа), апоплектическую (в результате развития острого нарушения кровообращения - инсульта), менингиальную (в результате инфекционных заболеваний - менингита), апоплектиформную (при развитии инфаркта миокарда), опухолевую (в результате развития онкологии мозга).
- Эндокринная кома. В эту группу включены комы, которые развиваются в результате нарушения работы эндокринных желез - гипо или гиперфункции. К ним относят - гипопитуитарную кому (в результате снижения секреции гормонов гипофиза), диабетичекую (гипергликемическую) (в результате снижения уровня инсулина в крови), гипокортикоидную (надпочечниковую) (в результате развития острой надпочечниковой недостаточности), гипотиреоидная (в результате развития недостаточности гормонов щитовидной железы).
- Кома, развившаяся в результате передозировки. К ним относят гипогликемическую (передозировка препаратами инсулина), тиреотоксическую (передозировка гормонами щитовидной железы).
- Токсическая кома. Развивается в результате воздействия внешнего яда, попавшего в организм. К ним относят алкогольную, угарную, экламптическую, холерную, барбитуратовую, гиперкетонемическую, печеночную, уремическую.
- Гипоксическая кома - в результате недостатка кислорода на клеточном уровне.
- Термическая кома - в результате резкого перегрева организма
- Кома, связанная с потерей электролитов. К этой группе относят голодную кому (в результате истощения), хлорпеническую (в результате заболеваний с неукротимой рвотой), малярийную, гемолитическую.
Стадии развития комы
Первая стадия развития комы имеет название прекомы. Человек при этом заторможен, сознание спутанно, в некоторых случаях психомоторное возбуждение или, наоборот, сонливость и апатия. Все рефлексы сохранены.
Вторая стадия - кома уже 1й степени. Пациент оглушен, в ступоре. При просьбе совершить действие - способен лишь на простейшие движения, может проглотить воду и пищу, изменить положение в постели, зрачок на свет реагирует хорошо, сухожильные рефлексы ослаблены, кожные повышены.
Третья стадия - кома 2й степени. Пациент находится в глубоком сне, контакт невозможен. Реакция на боль практически отсутствует, движения редкие и хаотичные, имеют спонтанный характер. Развиваются патологические типы дыхания, возможно апноэ. Реакция зрачков ослаблена, на боль резко ослаблена, рефлексы отсутствуют, глоточные рефлексы сохранены.
Четвертая стадия - кома 3й степени «Атоническая». Все рефлексы угнетены, сознания нет, зрачки на свет не реагируют, непроизвольные акты дефекации и мочеиспускания, давление низкое, дыхание патологическое.
Пятая стадия комы - кома 4й степени «Запредельная». Полное отсутствие рефлексов, мидриаз, экстремально низкая температура тела, дыхание редкое, спонтанное, давление очень низкое.
Первая помощь при коме
В результате ослабления тонуса мышц, и всех рефлексов - самая частая проблема - западение корня языка и закрытие прохода в дыхательные пути. Чтобы этого избежать, больного нужно уложить на бок, голову повернуть. Необходимо максимально быстро вызвать бригаду скорой помощи, следить за показателями состояния пациента - пульс, частота дыхательных движений, артериальное давление, рефлексы.
Лечение комы
Основной принцип лечения всех видов ком - выявление причины и анамнеза и устранение проблемы. Так, например, если это гипогликемическая кома - ввести глюкозу, если гипотиреоидная - восполнить необходимые гормоны и др.
Профилактика комы
Если пациента имеется какие-либо из эндокринологических заболеваний - ему следует максимально внимательно следить за изменениями своего состояния и при малейших ухудшениях обращаться за медицинской помощью. При сахарном диабете важно помнить, что после введения инсулина надо всегда есть, дозу высчитывать точно, соблюдать назначенную врачом диету и вести дневник диабетика.
Все случаи церебральной комы могут быть классифицированы следующим образом.
1. Апоплексическая кома:
- в результате паренхиматозного или субарахноидального кровоизлияния;
- вследствие энцефаломаляции (ишемического инсульта, инфаркта мозга).
2. Менингеальная кома.
3. Кома в результате поражения мозговой ткани (опухолью или абсцессом мозга, энцефалитом и др.).
4. Посттравматическая кома.
При апоплексической коме обычно выявляется грубая очаговая неврологическая симптоматика, включающая паралич половины тела (гемиплегия). Гемиплегия проявляется не только параличом конечностей, но и параличом мышц лица и языка. Страдают мышцы лица, расположенные ниже глазной щели, мышцы языка и трапециевидная мышца. Функция других мышц лица обычно не нарушается, поскольку они получают двустороннюю корковую иннервацию. В силу анатомических особенностей проводящих путей мускулатура лица парализуется на стороне, где находится пораженное полушарие головного мозга, а мускулатура конечностей — на противоположной.
Ha парализованной стороне тела появляются патологические симптомы, например симптом Бабинского: при штриховом раздражении наружного края подошвенной поверхности стопы первый палец поднимается кверху, а остальные сгибаются в подошвенную сторону и веерообразно расходятся. На парализованной стороне тела приподнятая конечность быстро и тяжело (как плеть) падает на кровать, в то время как приподнятая непораженная конечность возвращается в исходное положение медленнее и более мягко (это связано с сохранностью ее мышечного тонуса). Паралич мимической мускулатуры приводит к асимметрии носогубных складок, рот пациента перекошен, во время дыхательных движений щека на стороне поражения колеблется (« парусит»).
Клиническая картина апоплексической комы в результате кровоизлияния и энцефаломаляции имеет свои особенности. При кровоизлиянии в мозг ухудшение состояния пациента обычно возникает внезапно, возраст больных чаще в пределах 40-60 лет, его развитию предшествует физическое или эмоциональное напряжение на фоне тяжелой, плохо контролируемой артериальной гипертензии. В остром периоде наблюдается выраженная общемозговая симптоматика (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания), которая может маскировать очаговые неврологические симптомы.
Больной быстро впадает в коматозное состояние, перестает реагировать на внешние раздражители, активные движения отсутствуют. Помимо гемиплегии наблюдаются выраженные вегетативные нарушения. Лицо пациента багрово-красного цвета или очень бледное, часто бывает рвота, нарушение дыхания по типу Чейн-Стокса. Уже в первые-вторые сутки температура тела повышается до фебрильных цифр, иногда достигая 40-41°С (лихорадка центрального генеза). В результате отека мозга и его оболочек возможно появление менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). В крови обнаруживают лейкоцитоз в пределах 10-20.10 в 9 степени/л и относительную лимфопению.
В результате тяжелого стресса возможно повышение уровня сахара крови до 9-10 ммоль/л, а также появление глюкозурии. Ликвор при проведении люмбальной пункции вытекает под повышенным давлением, через несколько часов после кровоизлияния в нем появляются эритроциты, повышенное содержание белка и плеоцитоз. Эхоэнцефалография выявляет смещение срединного эха на 6-7 мм в сторону, противоположную локализации геморрагического очага.
Если кровоизлияние сопровождается прорывом крови в желудочки мозга, общее состояние больного особенно тяжелое, явления менингизма (головные боли, ригидность затылочных мышц) выражены сильнее, а гемиплегия может проявляться неотчетливо. Симптом Бабинского в этом случае может быть положительным с обеих сторон, нередко возникает горметонический синдром (периодически повторяющиеся, спонтанные или возникающие под влиянием внешних раздражителей сильные тонические судороги мышц парализованных конечностей). Гемиплегия у таких больных часто сочетается с автоматизированной жестикуляцией непарадизованных конечностей. При этом движения в этих конечностях могут производить впечатление целесообразных (больные отмахиваются от мух, натягивают на себя одеяло и т.п.). Обнаружение значительной примеси крови в ликворе подтверждает этот диагноз.
Энцефаломаляция (ишемический инсульт, инфаркт мозга) чаще всего развивается у больных в возрасте старше 60 лег на фоне тяжелого системного и церебрального атеросклероза. Ее причина - тромбоз или эмболия церебральных сосудов, возможен также нетромботический инфаркт мозга. Артериальное давление у таких больных может быть любым.
Развитие тромботического и нетромботического инфаркта мозга происходит менее бурно, у многих больных наблюдаются симптомы-предвестники в виде парестезий, кратковременных парезов, зрительных и речевых расстройств. Поскольку замедление мозгового кровотока способствует усилению церебральной ишемии, у многих больных эта симптоматика развивается во время отдыха или сна. Нарастание симптоматики происходит постепенно и может продолжаться в течение нескольких часов и даже суток. Кома неглубокая, нередко нарушение сознания ограничено развитием сопора. Характер очаговой неврологической симптоматики указывает на наличие в мозгу обширного очага поражения, помимо гемиплегии часто наблюдается нарушение речи (дизартрия, афазия).
Другие причины энцефаломаляции наблюдаются сравнительно редко. Вероятность эмболии церебральных сосудов увеличивается при затяжном септическом эндокардите, пороках сердечных клапанов (в первую очередь ревматической этиологии), мерцательной аритмии. Газовая эмболия возможна в результате развития кессонной болезни, например при слишком быстром (аварийном) подъеме водолаза, работающего на глубине в течение нескольких часов. При работе на глубине водолаз дышит воздухом, находящимся под повышенным давлением. В этих условиях азот растворяется в крови значительно интенсивнее, чем при нормальном атмосферном давлении. Быстрый подъем на поверхность приводит к декомпрессии, которая уменьшает растворимость азота в крови.
В результате этого азот появляется в сосудистом русле в виде пузырьков газа, способных вызвать газовую эмболию. Для газовой эмболии при кессонной болезни характерны резкие головные боли, приступы головокружения, парезы конечностей и потеря сознания. После массивных костных переломов возможно попадание в кровяное русло жира, содержащегося в костном мозге. Поэтому тяжелые травмы с множественными переломами способны приводить к развитию жировой эмболии. В отличие от тромботического и нетромботического инфаркта мозга, эмболический инсульт возникает внезапно, однако кома не бывает столь длительной и глубокой, как при кровоизлиянии в мозг.
Менингеальная кома может развиваться у больных тяжелыми формами менингита, ее клинические проявления во многом зависят от характера возбудителя. В типичном виде эта кома наблюдается при менингококковой инфекции. При этом на фоне тяжелой общей интоксикации и головных болей наблюдаются признаки поражения мозговых оболочек: менингеальные симптомы. К этим симптомам относят ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига (неспособность пассивно согнуть выпрямленную ногу в тазобедренном суставе до угла в 90° в ходе пробы нога непроизвольно сгибается в коленном суставе) и Брудзинского (сгибание ног в коленях в ответ на пассивный наклон головы вперед). Пациент часто занимает вынужденное положение - «позу легавой собаки».
Для менингококкового менингита характерна звездчатая геморрагическая сыпь разного диаметра с участками некроза в центре высыпаний. Сыпь может распространяться и на слизистые оболочки. Возможны кровоизлияния во внутренние органы, в т.ч. - в надпочечники. В этом случае развивается надпочечниковый гипоадреналовый криз, проявляющийся тяжелым стойким коллапсом. Наблюдаются характерные клинико-лабораторные признаки тяжелого инфекционного процесса: высокая температура тела, лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, увеличение СОЭ. Наличие менингита подтверждается повышенным давлением церебрального ликвора, спинномозговая жидкость мутная, при ее лабораторном исследовании обнаруживают воспалительные изменения (повышенное содержанием белка, плеоцитоз и др.).
Причиной церебральной комы может быть опухоль мозга. Заболевание в этом случае обычно начинается с неспецифической общемозговой симптоматики: постепенно усиливающихся головных болей, которые могут носить постоянный или периодический характер, появляется рвота, нередко многократная, не приносящая пациенту облегчения и не связанная с приемом пищи. Развитию комы нередко предшествует постепенно прогрессирующая очаговая неврологическая симптоматика (по типу «масляного пятна»). Характерны бульбарные и (или) педункулярные дислокационные синдромы. Температура тела обычно в норме, изменения в общих анализах крови и мочи отсутствуют.
При исследовании глазного дна в 75-90 % случаев обнаруживают застойные диски зрительных нервов: границы дисков нечеткие, сами диски кажутся увеличенными, на периферии дисков появляется тонкая радиальная исчерченность, переходящая на сетчатку. Вены расширены, артерии сужены, физиологическая экскавация сглажена. При рентгенологическом исследовании черепа (краниографии) можно выявить косвенные признаки опухолевого образования: увеличение размеров «турецкого седла», разрушение его стенок и т.п. При выраженной ликворной гипертензии возможно появление специфических изменений костей свода черепа. Однако краниография часто не позволяет выявить признаки опухолевого поражения и диагноз опухоли головного мозга в качестве причины коматозного состояния может быть подтвержден или отвергнут только с помощью компьютерной или магниторезонансной томографии.
В спинномозговой жидкости обнаруживают белково-клеточную диссоциацию, однако следует помнить, что локализация опухоли в области задней черепной ямки является абсолютным противопоказанием к проведению люмбальной пункции. При такой локализации опухоли эта манипуляция приводит к дислокации мозжечка, его вклинению в большое затылочное отверстие, компрессии стволовых отделов мозга и смерти больного от остановки дыхания в результате паралича дыхательного центра.
Клиническая картина абсцесса головного мозга в целом напоминает таковую при опухолях головного мозга, его развитию обычно предшествуют отиты, синуситы, черепно-мозговые травмы, сепсис и тяжелые гнойно-воспалительные заболевания другой локализации (абсцессы легких и т.п.). В силу более быстрого, чем при опухолях прогрессирования процесса застойные изменения на глазном дне обнаруживают реже. За счет более выраженной интоксикации повышение температуры тела, лейкоцитоз и другие неспецифические признаки гнойно-воспалительного процесса выражены заметнее. Однако при выраженной инкапсуляции абсцесса общие признаки гнойно-воспалительного процесса могут отсутствовать. К потере сознания также может привести тромбоз мозгового синуса и негнойные энцефалиты.
При подозрении на церебральную кому показана срочная консультация невропатолога, а при невозможности исключить нейроинфекцию - осмотр врача инфекциониста.
Посттравматическая кома . Черепно-мозговая травма, как с переломами, так и без переломов костей черепа, может приводить к длительной (часы, сутки) потере сознания. Бессознательное состояние может наступать как вследствие сотрясения или ушиба головного мозга, так и в результате спровоцированного травмой кровоизлияния (эпидуральных и субдуральных гематом). У больных диабетом черепно-мозговая травма может быть получена при падении в результате развития тяжелой гипогликемии или других, не связанных с диабетом причин (дорожно-транспортное происшествие и др.).
При осмотре у таких пациентов часто обнаруживают повреждения кожи головы. Переломы костей основания черепа сопровождаются кровотечением и выделением ликвора из ушей и носа. В области глазниц появляются массивные кровоподтеки (симптом «очков»). На краниограммах можно обнаружить трещины и переломы свода и основания черепа.
При посттравматической потере сознания всегда следует помнить о возможности развития субдуральной гематомы. Диагностика этого состояния необходима для своевременного проведения нейрохирургического оперативного вмешательства, позволяющего сохранить жизнь пациента. Ухудшение состояния при субдуральной гематоме часто происходит после «светлого промежутка», длительность которого достигает нескольких часов или даже дней. Именно по этой причине больных, перенесших сотрясение мозга, госпитализируют в нейрохирургическое отделение и заставляют соблюдать лечебно-охранительный режим в течение 1,5-2 недель.
Но и в течение «светлого промежутка» больных нередко беспокоят головные боли и непереносимость яркого света. Ухудшение состояния наблюдается внезапно и проявляется потерей сознания на фоне параличей, судорожных припадков, повышения артериального давления и температуры тела. Типично расширение зрачков на стороне поражения, нередко возникает терминальное дыхание Чейн-Стокса. В некоторых случаях очаговая неврологическая симптоматика может быть слабо выражена и представлена изменением рефлексов и легкими односторонними парезами. Ксантохромный характер спинномозговой жидкости подтверждает диагноз субдуральной гематомы, однако в некоторых случаях ликвор может быть совершенно прозрачным или, наоборот, содержать значительную примесь крови.
Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю.
Неотложная эндокринология
