Qo'l hududining shishishi

Tirnoq falanksining yopiq sinishi. Barmoqlarning falanjlari dislokatsiyasi: sabablari, oqibatlari, davolash usullari

Qo'l barmoqlari falanjlarining dislokatsiyasi qo'lning barcha jarohatlarining 0,5 dan 2% gacha. Eng tez-tez uchraydigan dislokatsiyalar proksimal interfalangeal qo'shimchada sodir bo'ladi - taxminan 60%. Metakarpofalangeal va distal interfalangeal bo'g'inlardagi dislokatsiyalar taxminan bir xil chastotada sodir bo'ladi. Qo'l barmoqlarining bo'g'imlarida dislokatsiyalar ko'proq kuzatiladi o'ng qo'l maishiy jarohat tufayli mehnatga layoqatli yoshdagi odamlarda.

Proksimal interfalangeal bo'g'inlardagi dislokatsiyalar. Proksimal interfalangeal bo'g'im ikki turdagi shikastlanish bilan tavsiflanadi:

1) orqa, old, lateral dislokatsiya;

2) sinish dislokatsiyasi.

Orqa dislokatsiyalar proksimal interfalangeal bo'g'imning haddan tashqari cho'zilishi paytida paydo bo'ladi. Ushbu shikastlanish palmar plastinka yoki kollateral ligamentlarning yorilishi bilan tavsiflanadi.

Lateral dislokatsiyalar barmoq uzatilganda o'g'irlash yoki adduktiv kuchlarning barmoqqa ta'sirining natijasidir. Radial kollateral ligament ulnar ligament tomonidan ko'proq shikastlanadi. Qoida tariqasida, bu zarar bilan o'z-o'zidan pasayish sodir bo'ladi. Yangi lateral va posterior dislokatsiyalarni kamaytirish ko'pincha qiyin emas va yopiq tarzda amalga oshiriladi.

Oldingi dislokatsiya birlashgan kuchlar - etakchi yoki o'g'irlash - va old tomonga yo'naltirilgan va o'rta phalanx asosini oldinga siljitish natijasida yuzaga keladi. Bunday holda, ekstansor tendonning markaziy to'plami o'rta phalanxga biriktirilgan joydan ajratiladi. Palmar dislokatsiyasi boshqalarga qaraganda kamroq tez-tez uchraydi, chunki kapsulaning old devorida zich tolali plastinka mavjud bo'lib, bu shikastlanishning oldini oladi.

Klinik jihatdan, o'tkir davrda ushbu turdagi shikastlanishlar bilan shish va og'riqlar mavjud deformatsiya yoki dislokatsiyani maskalashi mumkin. Tekshiruvda lateral dislokatsiyalari bo'lgan bemorlarda chayqalish testi paytida og'riq va paypaslashda bo'g'imning lateral tomonida noziklik kuzatiladi. To'liq yorilishni ko'rsatadigan lateral beqarorlik.

Radiografik jihatdan, kollateral ligamentning yorilishi yoki kuchli shishishi bilan o'rta phalanx tagida kichik suyak bo'lagi aniqlanadi.

Singan dislokatsiyalari bilan o'rta falanksning dorsal subluksatsiyasi mavjud bo'lib, o'rta falanksning kaft labining sinishi bo'g'im yuzasining 1/3 qismini qoplashi mumkin.

Distal interfalangeal bo'g'inlardagi dislokatsiyalar.

Distal interfalangeal bo'g'inlar barcha pozitsiyalarda barqarordir, chunki qo'llab-quvvatlovchi apparat tashqi kaft tomonidan tolali plastinka bilan bog'langan zich kollateral yordamchi ligamentlardan iborat. Bu erda ham orqada, ham palma tomonida dislokatsiyalar mumkin. Yangi dislokatsiyalarni kamaytirish qiyin emas. Faqatgina noqulaylik - tirnoq phalanx tomonidan ifodalangan qisqa qisqartirish dastagi. Interfalangeal bo'g'imlarda surunkali dislokatsiyani kamaytirish ancha qiyin, chunki kontraktura atrofdagi to'qimalarda tsikatrial o'zgarishlar va bo'g'imda qon ketishining tashkil etilishi bilan tez rivojlanadi. Shuning uchun siz jarrohlik davolashning turli usullariga murojaat qilishingiz kerak.

Metakarpofalangeal bo'g'inlardagi dislokatsiyalar.

Metakarpofalangeal bo'g'inlar kondilyar bo'g'inlar bo'lib, ular egilish va kengayishdan tashqari, cho'zilgan bo'g'in bilan kamida 30 ° lateral harakati bilan tavsiflanadi. O'zining shakli tufayli bu bo'g'im cho'zilganidan ko'ra taranglashganda egilishda barqarorroq bo'ladi, bu esa bo'g'inda lateral harakatlanish imkonini beradi. Birinchi barmoq tez-tez azoblanadi.

Qo'l barmoqlarining falanjlarining eski dislokatsiyasi bilan davolashning asosiy usuli siqish-chalg'ituvchi vositalarni qo'llashdir. Bu usul ko'pincha ochiq reduksiya bilan birlashtiriladi. Boshqa hollarda, agar kamaytirish mumkin bo'lmasa va artikulyar yuzalar vayron bo'lsa, qo'shilishning artrodezi funktsional jihatdan qulay holatda amalga oshiriladi. Biologik va sintetik prokladkalar yordamida artroplastika ham qo'llaniladi.

Metakarpal yoriqni davolash

Barmoq bo'g'imlari funktsiyasini tiklashning asosiy usullari shikastlanishdan so'ng imkon qadar tezroq bo'laklarning ochiq va yopiq repozitsiyalari, turli xil avto-, gomo- va alloplastik materiallardan foydalangan holda artroplastika, turli dizayndagi tashqi fiksator asboblari bilan davolashdir. So'nggi paytlarda mikrojarrohlik usullarining rivojlanishi bilan ko'plab mualliflar qon bilan ta'minlangan bo'g'imning transplantatsiyasi kabi artikulyar yuzalarni to'liq va subtotal yo'q qilish uchun vaskulyarizatsiyalangan greftlardan foydalanishni taklif qilishdi. Biroq, bu operatsiyalar uzoq davom etadi, bu bemor uchun noqulaydir, ularda qon tomir asoratlari yuqori foizga ega va uzoq muddatli immobilizatsiya tufayli keyingi reabilitatsiya davolash qiyin.

Singan va dislokatsiyali yoriqlarni operativ bo'lmagan holda davolash uchun eng keng tarqalgan usul gipsli gipslar, burmalar va sleeve qurilmalaridan foydalanish hisoblanadi. Klinik amaliyotda shinalar va dumaloq gipslar bilan immobilizatsiya qo'llaniladi. So'nggi paytlarda har xil turdagi plastik qoplamalar tobora ko'proq foydalanilmoqda.

Barmoqlarning falanjlari va qo'lning metakarpal suyaklarining sinishi va dislokatsiyasi uchun gipsli gipslar bilan immobilizatsiya qilish muddati 4-5 hafta.

Osteosintez uchun qo'lning falanjlari va metakarpal suyaklari bo'laklarini ochiq qisqartirish yoki qayta joylashtirishda turli o'lchamdagi turli xil ekstraosseous va intraosseous fiksatorlar keng qo'llaniladi - tayoqlar, pinlar, pinlar, turli materiallardan yasalgan vintlar.

Ayniqsa, murakkab bo'g'im ichidagi sinishlarni davolashda katta qiyinchiliklar yuzaga keladi - bir vaqtning o'zida bir xil bo'g'imdagi suyaklarning boshi va asosi, bir nechta maydalangan sinishlar, bo'g'imning kapsulasi va ligamentli apparati yorilishi bilan birga keladi. dislokatsiya yoki subluksatsiya natijasi. Ko'pincha, bu jarohatlar suyak bo'laklarining qo'shma blokada bilan interpozitsiyasi bilan birga keladi. Mualliflar, shuningdek, davolashning turli usullarini taklif qilishadi: tashqi fiksatsiya moslamalarini o'rnatish, shikastlangan bo'g'imning birlamchi artrodezi. Eng samarali jarrohlik davolash ochiq qisqartirish va bo'laklarni turli fiksatorlar bilan ulashdan iborat.

Qo'l barmoqlarining bo'g'imlari jiddiy shikastlanganda, artikulyar yuzalarning yaxlitligini tiklamaslik kerak, ammo jarohatlanganlarni mahkamlashda qo'llab-quvvatlovchi barmoq paydo bo'lganligi sababli bo'g'inni birlamchi artrodez bilan yopish kerak degan fikr mavjud. funktsional jihatdan foydali holatda bo'g'inlar, kasbi nozik tabaqalashtirilgan qo'l harakatlari bilan bog'liq bo'lmagan bemorni tezroq va to'liqroq reabilitatsiya qilishga yordam beradi. Artrodez distal interfalangeal bo'g'inlarning shikastlanishi uchun keng qo'llaniladi. Artikulyar yuzalarga sezilarli zarar etkazadigan surunkali qo'shma shikastlanishlar uchun ushbu operatsiyaga ustuvorlik beriladi.

So'nggi o'n yillikda mavjudlarni modernizatsiya qilish va siqish-chalg'ituvchi va menteşe-chalg'ituvchi qurilmalarning yangi modellarini yaratish bilan bog'liq ko'plab texnik echimlar tasvirlangan.

M.A. Boyarshinov barmoq falanksining bo'laklarini shunday o'rnatiladigan naqshli igna konstruktsiyasi bilan mahkamlash usulini ishlab chiqdi. Falanjning proksimal bo'lagi orqali, asosga yaqinroq, kirshner simi ko'ndalang, ingichka sim o'sha bo'lakdan, lekin sinish chizig'iga yaqinroq, distal bo'lakdan bir juft ingichka sim ham o'tkaziladi. . Teridan 3-5 mm masofada, phalanx tagidagi proksimal bo'lakdan o'tgan Kirschner simining chiqadigan uchlari distal yo'nalishda 90 ° burchak ostida egilib, barmoq bo'ylab joylashtiriladi. Shikastlangan phalanxning distal uchidan 1 sm masofada, spikerning uchlari yana 90 ° burchak ostida bir-biriga qarama-qarshi egilib, bir-biriga o'raladi. Natijada, bir tekislikdagi qattiq ramka hosil bo'ladi. Buning uchun bosilgan phalanx bo'laklarini siqish yoki chalg'itish ta'sirida yupqa simlar o'rnatiladi. Singan joylashuvi va tabiatiga qarab, ignalarni kiritish texnikasi boshqacha bo'lishi mumkin. Ko'ndalang va ularga yaqin yoriqlar uchun biz E.G.ga ko'ra L shaklidagi kavisli ignalar yordamida birlashma joyidagi bo'laklarni mahkamlashdan foydalanamiz. Gryaznuxin.

Ikkala interfalangeal bo'g'imlarda barmoqlarning kontrakturasini yo'q qilish uchun tashqi I.G. qurilmasidan foydalanish mumkin. Korshunov, Kirschner spikeridan yasalgan qo'shimcha trapezoidal ramka bilan jihozlangan va ramkaning yuqori qismidan vintlar juftligi. Tashqi apparat diametri 3-3,5 sm bo'lgan ikkita yoydan iborat bo'lib, yoyning uchlari sohasida teshiklar mavjud: diametri 0,7-0,8 mm - ignalarni tashish uchun va diametri 2,5 mm - tishli uchun. yoylarni bir-biriga bog'laydigan tayoqlar. Bir kamar sim bilan proksimal phalanxga, ikkinchisi o'rta phalanxga o'rnatiladi. Igna distal phalanx orqali tirnoq asosi darajasida o'tkaziladi, igna uchlari falanxning oxirigacha egilib, bir-biriga mahkamlanadi. Olingan ramka tashqi trapezoidal ramkaning vint juftiga biriktirilgan. Bunday holda, vintlar juftligi va ramka o'rtasida yanada yumshoq va samarali tortish uchun so'nggi phalanxni mahkamlaydigan kamon qo'yilishi mumkin.

Vint juftlari yordamida falanjlarni chalg'itish-kengayish dastlabki 4-5 kun ichida kuniga 1 mm tezlikda, so'ngra to'liq kengayguncha va interfalangeal bo'g'inlarda diastaz hosil bo'lguncha kuniga 2 mm gacha amalga oshiriladi. 5 mm gacha. Barmoqni tekislash 1-1 / 2 hafta ichida amalga oshiriladi. Interfalangeal bo'g'inlarning chalg'itishi 2-4 hafta davomida saqlanadi. va kontrakturaning og'irligi va davomiyligiga qarab uzoqroq. Birinchidan, distal phalanx bo'shatiladi va distal interfalangeal bo'g'im rivojlanadi. Distal phalanxning faol harakatlari tiklangandan so'ng, proksimal interfalangeal bo'g'in chiqariladi. Yakuniy reabilitatsiya tadbirlari o'tkaziladi.

AO usuli bo'yicha jarrohlik davolash va osteosintezdan foydalanganda operatsiya qilingan qo'lda erta harakatlarni boshlash tavsiya etiladi. Ammo kelajakda metall konstruktsiyalarni olib tashlash uchun takroriy jarrohlik amaliyotini o'tkazish kerak. Shu bilan birga, bo'laklarni simlar bilan mahkamlashda ularni olib tashlash hech qanday texnik qiyinchiliklarni keltirib chiqarmaydi.

Otropedo-travmatologik amaliyotda faqat o'ziga xosligi va printsipial jihatdan sezilarli farqlarga ega bo'lgan ba'zi qurilmalar keng qo'llaniladi: Ilizarov va Gudushauri qurilmalari, Volkov-Oganesyan bo'g'inli va o'zgartirish moslamalari, Kalnberz "stress" va "qattiq" qurilmalar, Tkachenkoning "ramka" apparati. Ko'pgina konstruktsiyalar faqat mualliflar tomonidan ishlatilgan va qo'l jarrohligida keng qo'llanilmagan.

Ilizarov apparatining asosiy afzalligi - turli xil joylashtirish variantlari, shuningdek, apparat elementlarini ishlab chiqarishning oddiy texnologiyasi. Ushbu qurilmaning kamchiliklari ko'p mavzuli to'plamni o'z ichiga oladi; mehnat zichligi va montaj jarayonlarining davomiyligi, bemorga elementlarni qo'yish va almashtirish; apparatdagi sobit siljishlar imkoniyati; aylanma siljishlarni bartaraf etishdagi qiyinchiliklar; aniq nazorat qilinadigan va qat'iy dozalangan apparatni kamaytirishning cheklangan imkoniyatlari.

Chalg'ituvchi vositalardan foydalanganda davolanishning ancha uzoq davom etishini, artikulyar yuzalarni to'liq tiklashning mumkin emasligini hisobga olish kerak. Natijada, ularni qo'llash doirasi qachon cheklangan turli xil turlari barmoqlarning bo'g'imlariga zarar etkazish.

Bo'g'imlarning harakatchanligini tiklash uchun o'tgan asrning 40-yillaridan boshlab bo'g'inlarning turli qismlarini, artikulyar uchlarini va butun bo'g'inlarni almashtirgan metall va plastmassa konstruktsiyalar keng qo'llanila boshlandi. Qo'l barmoqlarining bo'g'imlarini endoprotezlash muammosini hal qilish ikkita asosiy yo'nalishda amalga oshirildi:

menteşeli endoprotezlarni ishlab chiqish;

elastik materiallardan endoprotezlarni yaratish.

Qo'l suyaklari shikastlanishi bilan og'rigan bemorlarni rekonstruktiv va tiklovchi davolash majmuasining majburiy komponenti operatsiyadan keyingi reabilitatsiya bo'lib, u jismoniy mashqlar terapiyasi va fizioterapevtik tadbirlar majmuasini o'z ichiga oladi. Reabilitatsiya davolashda chora-tadbirlar majmuasi qo'llaniladi, fototerapiya yaqinda faol qo'llanilmoqda. Ushbu protseduralar trofizmni yaxshilashga, shish va og'riqni kamaytirishga yordam beradi.

Birinchi barmoqning yo'qolishi qo'l funktsiyasining 40-50% ga pasayishiga olib keladi. Jarrohlar buni yuz yildan ko'proq vaqt davomida qilishlariga qaramay, uni tiklash muammosi bugungi kunda ham dolzarb bo'lib qolmoqda.

Bu yo'nalishdagi birinchi qadamlar frantsuz jarrohlariga tegishli. 1852 yilda P. Huguier birinchi marta ishlab chiqardi plastik jarrohlik qo'lda, keyinchalik falangizatsiya deb ataladi. Ushbu operatsiyaning ma'nosi 1 nurning uzunligini oshirmasdan, birinchi taxtadan taxtagacha bo'lgan masofani chuqurlashtirishdir. Shu tarzda, faqat kalit ushlagichi tiklandi. 1886 yilda Ouernionprez mutlaqo yangi tamoyilga asoslangan operatsiyani ishlab chiqdi va amalga oshirdi - II barmoqni I ga aylantirish. Bu operatsiya pollicization deb ataladi. 1898 yilda avstriyalik jarroh S. Nikoladom birinchi marta ikkinchi barmoqning ikki bosqichli transplantatsiyasini amalga oshirdi. 1906 yilda F.Krauz birinchi barmog'ini shakli va o'lchamiga ko'ra mosroq deb hisoblab, transplantatsiya qilish uchun ishlatgan, 1918 yilda esa I.Joys yo'qolgan barmoqning o'rniga qarama-qarshi qo'lning barmog'ini qayta tiklagan. Vaqtinchalik oziqlantiruvchi pedikulada ikki bosqichli transplantatsiya tamoyiliga asoslangan usullar texnik murakkablik, past funktsional natijalar va majburiy holatda uzoq vaqt immobilizatsiya tufayli keng tarqalmagan.

Qoʻlning birinchi barmogʻining teri va suyaklarini tiklash usuli ham K. Nikoladonining paydo boʻlishi bilan bogʻliq boʻlib, u operatsiya texnikasini batafsil ishlab chiqdi va tavsiflab berdi, lekin birinchi marta 1909 yilda Nikoladoni usulini K. Noesske. Mamlakatimizda V.G. Shchipachev 1922 yilda metakarpal suyaklarning falangizatsiyasini amalga oshirdi.

B.V. Parii 1944 yilda nashr etilgan monografiyasida o'sha paytda ma'lum bo'lgan barcha rekonstruksiya usullarini tizimlashtirdi va plastik materialning manbasiga asoslangan tasnifni taklif qildi. 1980 yilda V.V. Azolov ushbu tasnifni birinchi barmoqni rekonstruksiya qilishning yangi, zamonaviy usullari bilan to'ldirdi: tashqi fiksator asboblari yordamida birinchi nurni chalg'ituvchi cho'zish va to'qimalar komplekslarini erkin transplantatsiya qilish uchun mikrojarrohlik usullari.

Mikrojarrohlikning rivojlanishi bilan qo'lning butunlay ajratilgan barmoqlarini qayta tiklash mumkin bo'ldi. Shubhasiz, replantatsiya har qanday rekonstruksiya operatsiyasi bilan solishtirganda, hatto barmoqlarning bo'g'imlarida harakatning qisqarishi va mumkin bo'lgan yo'qolishi bilan solishtirganda, funktsiyani to'liq tiklashni ta'minlaydi.

Hamma narsa zamonaviy usullar qo'lning birinchi barmog'ini tiklashni quyidagicha ajratish mumkin.

mahalliy to'qimalar bilan plastik:

almashtirilgan qopqoqli plastmassa;

o'zaro faoliyat plastik;

Qon tomir pedikulasida qopqoqli plastmassa:

Xolevichga ko'ra plastik;

Kichikroq plastik;

radial aylantirilgan qopqoq;

2) uzoq plastik:

vaqtinchalik ta'minot oyog'ida:

o'tkir Filatov poyasi;

Blokhin-Conyers bo'yicha plastmassa;

to'qimalar komplekslarini mikrojarrohlik usullari bilan bepul transplantatsiya qilish:

oyoqning birinchi interdigital bo'shlig'ining qopqog'i;

qon bilan ta'minlangan boshqa to'qimalar komplekslari.

Segment uzunligini tiklash usullari:

1) shikastlangan qo'l to'qimalaridan foydalanish usullari:

heterotopik replantatsiya;

politizatsiya;

II oyoq barmog'ining transplantatsiyasi:

oyoq barmog'ining I segmentini transplantatsiyasi.

Segment uzunligini oshirmaydigan usullar:

falangizatsiya.

Segment uzunligini oshirish usullari:

1) shikastlangan qo'l to'qimalaridan foydalanish usullari:

segmentning chalg'ituvchi cho'zilishi;

politizatsiya;

aylangan radial suyak va teri transplantatsiyasi bilan suyak va terini qayta tiklash;

2) mikrojarrohlik usullaridan foydalangan holda to'qimalar komplekslarini bepul transplantatsiya qilishdan foydalangan holda uzoqdan plastik jarrohlik:

qarama-qarshi qo'l barmoq transplantatsiyasi;

ikkinchi barmoq transplantatsiyasi;

oyoq barmoqining III segmentini transplantatsiyasi;

bepul teri va suyak grefti yordamida teri va suyaklarni bir vaqtda rekonstruksiya qilish.

Birlamchi va ikkilamchi tiklanish mezonlari shikastlanishdan keyin o'tgan vaqtdir. Bu holda ruxsat etilgan shartlar - bu replantatsiya mumkin bo'lgan muddatlar, ya'ni 24 soat.

Qayta tiklangan I barmoq uchun asosiy talablar quyidagilardir:

etarli uzunlik;

barqaror teri;

sezgirlik;

harakatchanlik;

maqbul ko'rinish;

bolalarda o'sish qobiliyati.

Uni tiklash usulini tanlash yo'qotish darajasiga, shuningdek, jinsga, yoshga, kasbga, qo'lning boshqa barmoqlariga jarohatlar mavjudligiga, bemorning sog'lig'iga, shuningdek uning xohishiga va jarrohning imkoniyatlariga bog'liq. hisobga olinadi. An'anaga ko'ra, 5-barmoqning tirnoq falanksining yo'qligi kompensatsiyalangan zarar deb hisoblanadi va jarrohlik davolash ko'rsatilmaydi. Biroq, birinchi barmoqning tirnoq falanksining yo'qolishi uning uzunligining 3 sm yo'qolishi va natijada barmoqning va umuman qo'lning funktsional qobiliyatining pasayishi, ya'ni kichik narsalarni ushlay olmaslikdir. barmoq uchlari bilan. Bundan tashqari, bugungi kunda tobora ko'proq bemorlar estetik jihatdan to'liq cho'tkaga ega bo'lishni xohlashadi. Bu holda yagona qabul qilinadigan rekonstruksiya usuli - bu birinchi barmoqning bir qismini payvandlash.

1-nurning dumining uzunligi jarrohlik davolash usulini tanlashda hal qiluvchi omil hisoblanadi.

1966-yilda AQSHda N.Bunke mikrovaskulyar anastomozli maymunning qoʻliga birinchi barmogʻini bir bosqichli muvaffaqiyatli koʻchirib oʻtkazdi, Kobben esa 1967-yilda klinikada birinchi boʻlib bunday operatsiyani amalga oshirdi. Keyingi yigirma yil ichida ushbu operatsiyani bajarish texnikasi, ko'rsatmalar, kontrendikatsiyalar, oyoqning birinchi barmog'ini olishning funktsional natijalari va oqibatlari ko'plab mualliflar, shu jumladan mamlakatimizda ham batafsil o'rganildi. Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, funktsional va kosmetik jihatdan 1-barmoq deyarli to'liq 1-barmoqqa to'g'ri keladi. Donor oyog'ining funktsiyasiga kelsak, bu erda jarrohlarning fikrlari farqlanadi. N. Bunke va boshqalar. va T. Mau, oyoqlarning biomexanik tadqiqotlarini amalga oshirib, birinchi barmoqning yo'qolishi yurishning sezilarli cheklovlariga olib kelmaydi degan xulosaga keldi. Shu bilan birga, ular donor yarasining uzoq muddatli davolanishi erkin teri transplantatsiyasining yomon o'rnatilishi, shuningdek, oyoq orqa qismida yalpi gipertrofik chandiqlarning shakllanishi tufayli mumkinligini ta'kidladilar. Mualliflarning fikriga ko'ra, bu muammolarni oyoq barmog'ini olishda va donor nuqsonini yopishda aniq texnika qoidalariga rioya qilish, shuningdek operatsiyadan keyingi to'g'ri davolash orqali kamaytirish mumkin.

Boshqa mualliflar tomonidan olib borilgan maxsus tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, qadamning oxirgi bosqichida I oyoq barmog'i tana vaznining 45% gacha tushadi. Uning amputatsiyasidan so'ng, plantar aponevrozning disfunktsiyasi tufayli oyoqning medial qismining lateral beqarorligi paydo bo'lishi mumkin. Shunday qilib, 1-barmoqning asosiy falanksi dorsifleksiya holatiga siljiganida, tana vazni 1-metatarsal suyakning boshiga o'tadi. Bunday holda, plantar aponevroz cho'ziladi va sesamoid suyaklar orqali suyaklararo mushaklar metatarsofalangeal bo'g'imlarni barqarorlashtiradi va oyoqning uzunlamasına yoyini ko'taradi. Oyoqning birinchi barmog'i va ayniqsa uning proksimal falanksining asosi yo'qolganidan keyin bu mexanizmning samaradorligi pasayadi. Yuk o'qi II va III metatarsal suyaklarning boshlariga lateral ravishda siljiydi, bu ko'plab bemorlarda metatarsalgiya rivojlanishiga olib keladi. Shuning uchun birinchi barmoqni olishda uning proksimal phalanx asosini qoldirish yoki kalta mushaklarning tendonlarini va aponevrozni birinchi metatarsal suyakning boshiga mahkam yopishtirish tavsiya etiladi.

Transplantatsiya I oyoq barmog'i Bunke tomonidan nola qiladi

Operatsiyadan oldingi rejalashtirish.

Operatsiyadan oldingi tekshiruv oyoqning qon bilan ta'minlanishini klinik baholashni o'z ichiga olishi kerak: arteriyalarning pulsatsiyasini aniqlash, Doppler sonografiya va ikki proektsiyada arteriografiya. Angiografiya posterior tibial arteriya orqali oyoqni qon bilan ta'minlashning etarliligini hujjatlashtirishga yordam beradi. Bundan tashqari, potentsial qabul qiluvchi tomirlarning holatiga shubha tug'ilsa, qo'l arteriografiyasini o'tkazish kerak.

Oyoqning dorsal arteriyasi oldingi tibial arteriyaning kengaytmasi bo'lib, oyoq Bilagi zo'r bo'g'im darajasida tayanch ligament ostida chuqur o'tadi. Oyoqning dorsal arteriyasi m ning tendonlari orasida joylashgan. cho'zilgan hallucis longus medial, va hokazo ekstensor digitorum longus lateral. Arteriya komitent venalar bilan birga keladi. Chuqur peroneal nerv arteriyaning yon tomonida joylashgan. Oyoqning dorsal arteriyasi tars suyaklari ustidan o'tib, medial va lateral tarsal arteriyalarni chiqaradi va metatarsal suyaklar asosi hududida lateral yo'nalishda o'tadigan arterial yoyni hosil qiladi. Ikkinchi, uchinchi va toʻrtinchi dorsal metatarsal arteriyalar arterial yoyning shoxlari boʻlib, tegishli dorsal suyaklararo mushaklarning orqa tomoni boʻylab oʻtadi.

Birinchi dorsal metatarsal arteriya - oyoqning orqa arteriyasining kengaytmasi. Odatda u birinchi orqa suyaklararo mushakning orqa qismida joylashgan bo'lib, oyoq orqa tomoni terisini, I va II metatarsal suyaklarni va suyaklararo mushaklarni qon bilan ta'minlaydi. Birinchi interdigital bo'shliq sohasida birinchi dorsal metatarsal arteriya kamida ikkita shoxga bo'linadi, ulardan biri 1-barmoqning ekstansor uzun tendoniga chuqur kirib, 1-barmoqning medial yuzasini qon bilan ta'minlaydi, va boshqa filial 1 va 2-barmoqlarning qo'shni tomonlarini ta'minlaydi.

Chuqur plantar novda oyoqning orqa arteriyasidan birinchi metatarsal suyak asosi darajasida chiqib, birinchi dorsal suyaklararo mushakning boshlari orasidan oyoqning plantar yuzasiga boradi. U medial plantar arteriya bilan bog'lanib, plantar arterial yoyni hosil qiladi. Chuqur plantar arteriya ham birinchi barmoqning medial tomoniga shoxchalar beradi. Birinchi plantar metatarsal arteriya chuqur plantar arteriyaning davomi bo'lib, u birinchi intermetatarsal bo'shliqda joylashgan bo'lib, I va II barmoqlarning qo'shni tomonlarini plantar tomondan qon bilan ta'minlaydi.

Tadqiqotlar guruhiga ko'ra, 18,5% hollarda oyoqning dorsal arteriyasi yo'q. Anterior tibial arteriya tizimidan ovqatlanish 81,5% hollarda amalga oshiriladi. Ulardan 29,6% qon ta'minoti asosan dorsal turdagi, 22,2% asosan plantar qon ta'minoti va 29,6% aralash qon ta'minotiga ega. Shunday qilib, 40,7% hollarda I va II barmoqlarning qon ta'minoti plantar turi mavjud edi.

Vena chiqishi oyoq orqa tomonining venalari orqali amalga oshiriladi, ular katta va kichik sapen tizimlarini tashkil etuvchi dorsal venoz yoyga oqib tushadi. Qo'shimcha oqim oyoqning dorsal arteriyasiga hamroh bo'lgan tomirlar orqali sodir bo'ladi.

Oyoq barmoqlarining orqa qismi ko‘z osti nervining yuza shoxlari tomonidan innervatsiya qilinadi, birinchi barmoqlararo bo‘shliq esa chuqur paroneal nerv shoxchasi va I-II oyoq barmoqlarining plantar yuzasi – medial plantarning raqamli shoxlari tomonidan innervatsiya qilinadi. asab. Bu nervlarning barchasi transplantatsiya qilingan komplekslarni reinnervatsiya qilish uchun ishlatilishi mumkin.

Odatda, xuddi shu nomning yon tomonidagi barmoq ishlatiladi, ayniqsa, qo'lda oyoq barmog'ini yopish uchun qo'shimcha terini payvandlash kerak bo'lsa, u ko'chirilayotgan barmoq bilan birga oyoqdan olinishi mumkin. Qabul qiluvchi sohada yumshoq to'qimalarning etishmasligi muammosini hal qilish mumkin an'anaviy usullar plastmassalar, masalan, erkin teri plastikasi, pedikula qopqog'i bilan plastmassa, oyoq barmoqlarini qayta tiklashdan oldin yoki davomida erkin to'qimalar majmuasini payvandlash.

Oyoq ustidagi ta'kidlash

Operatsiyadan oldin katta tog'ay venasi va oyoqdagi dorsal arteriyaning borishi belgilanadi. Pastki oyoqqa turniket qo'llaniladi. Oyoqning orqa tomonida oyoqning orqa arteriyasi bo'ylab to'g'ri, kavisli yoki zigzag kesma amalga oshiriladi, bunda safen venalari, oyoqning orqa arteriyasi va uning davomi - birinchi dorsal metatarsal arteriya saqlanib qoladi. Agar birinchi dorsal metatarsal arteriya mavjud bo'lsa va yuzaki bo'lsa, u holda distaldan izlanadi va barcha lateral shoxlar bog'lanadi. Agar plantar metatarsal arteriya dominant arteriya bo'lsa, dissektsiya proksimal yo'nalishdagi birinchi interdigital bo'shliqdan boshlanadi va metatarsal boshni kengroq ko'rish uchun taglikda uzunlamasına kesma qiladi. Proksimal yo'nalishda ajratish etarli uzunlikdagi arteriya olinmaguncha davom etadi. Ba'zida plantar metatarsal arteriyani harakatga keltirish uchun ko'ndalang intermetatarsal ligamentni kesish kerak. Agar tomirlarning qaysi biri dominant ekanligini aniqlashning iloji bo'lmasa, unda tanlov birinchi intermetatarsal bo'shliqda boshlanadi va proksimal yo'nalishda amalga oshiriladi. Birinchi interdigital bo'shliqda arteriya ikkinchi barmoqqa bog'lanadi va birinchi intermetatarsal arteriya uni qanday tanlash kerakligi aniq bo'lgunga qadar - dorsal yoki plantar yondashuvdan aniqlanadi. Qon tomir to'plami barmoqni u orqali qon bilan ta'minlash imkoniyatiga ishonch hosil qilmaguncha va qo'lni transplantatsiyaga tayyorlash tugaguniga qadar kesilmaydi.

Oyoqning dorsal arteriyasini birinchi barmoqning qisqa ekstensoriga kuzatib boring, uni kesib o'ting, oyoqning orqa arteriyasiga lateral joylashgan chuqur peroneal asabni ko'taring va oching. Chuqur peroneal asabni qo'lda qabul qiluvchi nerv bilan tiklash uchun izolyatsiya qilinadi. Birinchi metatarsal arteriya interdigital bo'shliqqa qarab, barcha shoxlarni birinchi barmoqqa ushlab, qolgan qismini bog'lab turadi. Yuzaki tomirlar uzoq venoz pedikulani olish uchun izolyatsiya qilinadi va safarbar qilinadi. Birinchi interdigital bo'shliqda plantar raqamli asab barmoqning lateral yuzasi bo'ylab izolyatsiya qilinadi va umumiy raqamli asabni ehtiyotkorlik bilan ajratib, ikkinchi barmoqqa olib boruvchi raqamli asabdan ajratiladi. Xuddi shu tarzda plantar nerv 1-barmoqning medial yuzasida izolyatsiya qilinadi va imkon qadar harakatga keltiriladi. Yashirin nervlarning uzunligi qabul qiluvchi hududning talablariga bog'liq. Ba'zida asab plastik jarrohlik talab qilinishi mumkin. Qo'lda tendonlarning taxminiy talab qilinadigan uzunligini aniqlang. 1-barmoqning cho'zilgan uzun tendoni, agar kerak bo'lsa, qo'llab-quvvatlovchi ligament darajasida yoki undan ko'proq proksimal ravishda kesiladi. Etarli uzunlikdagi uzun fleksor tendonni ochish uchun taglikda qo'shimcha kesma qilinadi. Tovon sathida, birinchi barmoqning uzun bukuvchi payi va boshqa barmoqlarning bukuvchi paylari o‘rtasida uning to‘piq orqasidagi kesmadan ajralishiga to‘sqinlik qiluvchi ko‘priklar joylashgan. Barmoq metatarsofalangeal bo'g'imdan ajratilgan. Agar qo'lda metakarpofalangeal bo'g'inni tiklash zarur bo'lsa, u holda qo'shma kapsulani barmoq bilan olishingiz mumkin.

Metatarsal suyakning I boshining plantar yuzasi saqlanishi kerak, ammo agar boshning qiya osteotomiyasi amalga oshirilsa, uning orqa qismini barmoq bilan olish mumkin. Turniketni olib tashlaganingizdan so'ng, oyoqda gemostaz ehtiyotkorlik bilan amalga oshiriladi. Transplantatsiya tomirlari va ularning kesishishidan so'ng, ularning barmog'i qo'lga o'tkaziladi. Oyoqdagi yara drenajlanadi va tikiladi.

Cho'tka tayyorlash.

Operatsiya bilakdagi turniketni qo'llash bilan boshlanadi. Qabul qiluvchining joyini tayyorlash uchun odatda ikkita kesma talab qilinadi. 1-barmoq dumining dorsal-radial yuzasidan kaft bo‘ylab tonal burma bo‘ylab kavisli kesma qilinadi va kerak bo‘lganda bilak kanalini ochgan holda bilakning distal qismiga cho‘ziladi. Qo'lning orqa tomoni bo'ylab anatomik nayzaning proektsiyasida kesma amalga oshiriladi va uni barmoq dumining oxirigacha davom ettiradi. 1-barmoqning uzun va kalta ekstansorlari tendonlari, 1-barmoqning uzun abduktor muskullari, bosh vena va uning shoxlari, radial arteriya va uning soʻnggi shoxlari, yuzaki radius nervi va uning shoxlari bir-biridan ajratib, harakatga keltiriladi.

Birinchi barmoqning dumini ajrating. Kaftning kesmasidan raqamli nervlar 1-barmoqqa, uzun bukuvchi tendonga, 1-barmoqning qoʻshib qoʻyuvchi muskuliga va iloji boʻlsa oʻgʻirlovchi kalta muskulga, shuningdek, agar ular boʻlsa kaft raqamli arteriyalariga mobilizatsiya qilinadi. anastomoz uchun javob beradi. Endi turniket olib tashlanadi va to'liq gemostaz amalga oshiriladi.

Oyoq barmog'ini qo'lga haqiqiy transplantatsiya qilish.

Oyoq barmog‘ining bosh falangasining asosi va bosh barmoq paychalarining dumg‘aza qismi moslashgan bo‘lib, Kirshner simlari yordamida osteosintez amalga oshiriladi.

Fleksor va ekstensor tendonlari ko'chirilgan oyoq barmog'idagi kuchlarni iloji boricha muvozanatlashtiradigan tarzda ta'mirlanadi. T. Mau va boshqalar. tendonlarni qayta tiklash sxemasini taklif qildi.

Qabul qiluvchining radial arteriyasi orqali kirishni tekshiring va oyoqning dorsal arteriyasi va radial arteriya o'rtasida anastomoz qo'ying.

Anastomoz bosh venaga va oyoqning katta sapen venasiga qo'llaniladi. Odatda bitta arterial va bitta venoz anastomoz etarli. Oyoq barmog'ining lateral plantar nervi va barmoqning dirsek raqamli nervi, shuningdek, barmoqning radial nervi bilan barmoqning medial plantar nervi epineural tarzda tikiladi. Agar iloji bo'lsa, sirt shoxlari radial nerv chuqur peroneal asabning shoxi bilan tikilishi mumkin. Yara kuchlanishsiz tikiladi va kauchuk bitiruvchilar bilan drenajlanadi. Agar kerak bo'lsa, bepul terini payvandlash plastiklaridan foydalaning. Immobilizatsiya ko'chirilgan barmoqning bintga siqilib qolmasligi va uning qon ta'minoti holatini nazorat qilishni ta'minlash uchun gipsli bandaj bilan amalga oshiriladi.

Birinchi barmoqning bo'lagini transplantatsiyasi

1980 yilda V.Morrison oyoqning birinchi barmog'idan erkin qon tomirlashgan murakkab to'qimalar majmuasini tasvirlab berdi, I oyoqning yo'qolgan barmog'ini tiklash uchun an'anaviy qon bilan ta'minlanmagan suyak greftini "o'rash".

Ushbu qopqoq tirnoq plastinkasini, birinchi barmoqning dorsumini, lateral va plantar terisini o'z ichiga oladi va metakarpofalangeal bo'g'imda yoki uning distalida yo'qolgan taqdirda birinchi barmoqni qayta tiklash uchun ko'rsatilgan hisoblanadi.

Ushbu usulning afzalliklari quyidagilardan iborat:

uzunlikni tiklash, to'liq o'lcham, sezgirlik, harakat va ko'rinish yo'qolgan barmoq;

faqat bitta operatsiya talab qilinadi;

oyoq barmog'i skeletining saqlanishi;

minimal yurish buzilishi va donor oyog'ining kichik shikastlanishi.

Kamchiliklari quyidagilardir:

ikki jamoaning ishtirok etish zarurati;

tromboz tufayli butun qopqoqning potentsial yo'qolishi;

suyak rezorbsiyasi qobiliyati;

rekonstruksiya qilingan barmoqning interfalangeal qo'shilishining yo'qligi;

bepul teri transplantatsiyasini rad etish tufayli donor yarasini uzoq muddatli davolash imkoniyati;

o'sish qobiliyatining yo'qligi sababli bolalarda foydalanish mumkin emasligi.

Barcha mikrovaskulyar oyoq operatsiyalarida bo'lgani kabi, operatsiyadan oldin birinchi dorsal metatarsal arteriyaning etarliligini baholash kerak. U bo'lmagan oyoqlarda birinchi plantar metatarsal arteriyani ajratish uchun plantar yondashuv talab qilinishi mumkin. Operatsiyadan oldin sog'lom qo'lning 1-barmog'ining uzunligi va atrofini o'lchash kerak. Yon plantar nervni qo'lning ulnar raqamli nerviga tikish uchun bir xil nomdagi oyoq barmog'idan foydalaning. Operatsiyani tezlashtirish uchun ikkita jarrohlik guruhi jalb qilingan. Bir jamoa oyoq ustidagi kompleksni izolyatsiya qiladi, ikkinchisi esa qo'lni tayyorlaydi, yonbosh suyagidan suyak greftini oladi va uni tuzatadi.

Operatsion texnikasi

Teri-yog 'qopqog'i oyoqning butun I barmog'i skeletlangan bo'lishi uchun ajratilgan, barmoqning medial tomonidagi teri chizig'i va barmoqning distal uchi bundan mustasno. Ushbu chiziqning distal uchi deyarli tirnoq plastinkasining lateral chetiga cho'zilishi kerak. Ushbu bandning kengligi oddiy I barmoqning o'lchamiga mos keladigan teri miqdori bilan belgilanadi. Odatda eni 1 sm bo'lgan chiziq qoldiriladi.Qopqoq 1-barmoqning tagiga juda proksimalga cho'zilmasligi kerak. Yarani tikish uchun interdigital bo'shliqda etarlicha teri qoldiriladi. Birinchi dorsal metatarsal arteriyaning yo'nalishi qayd etilgan. Oyoqni tushirish va ishlatish venoz turniket, oyoqning tegishli dorsal tomirlarini belgilang.

I va II metatarsal suyaklar o'rtasida uzunlamasına kesma amalga oshiriladi. Oyoqning dorsal arteriyasi aniqlanadi. Keyin u birinchi dorsal metatarsal arteriyaga distal ravishda ajratiladi. Agar birinchi dorsal metatarsal arteriya intermetatarsal bo'shliqda chuqur joylashgan bo'lsa yoki birinchi barmoq uchun plantar raqamli arteriya dominant bo'lsa, birinchi interdigital bo'shliqda plantar kesma qilinadi. Yanal raqamli arteriya birinchi interdigital bo'shliqda izolyatsiya qilinadi va uning izolyatsiyasi proksimal ravishda chiziqli kesma orqali davom ettiriladi. Qon tomir shoxlari II oyoq barmog'iga bog'langan bo'lib, barcha shoxlarini qopqoqqa tutadi. Chuqur peroneal nervning shoxchasi kuzatilib, lateral raqamli arteriya yonidan oyoqning 1-barmog'igacha o'tadi va nerv proksimal ravishda bo'linadi, shunda uning uzunligi retsipient zonasi talablariga javob beradi.

Qopqoqga olib boruvchi dorsal venalar izolyatsiya qilingan. Kerakli uzunlikdagi tomir pedikulasini olish uchun lateral shoxlar koagulyatsiya qilinadi. Agar plantar metatarsal arteriya ishlatilsa, kerakli uzunlikdagi tomir pedikulasini olish uchun venoz greft bilan plastik jarrohlik talab qilinishi mumkin.

Neyrovaskulyar pedikula ochilgandan so'ng, oyoq barmog'i tagida ko'ndalang kesma qilinadi, bu esa qopqoqni drenajlaydigan venaning shikastlanishiga yo'l qo'ymaydi. Oyoq barmog'i ko'tariladi, ochiladi va lateral plantar neyrovaskulyar to'plam aniqlanadi. Medial neyrovaskulyar to'plam izolyatsiya qilingan va mobilizatsiya qilingan bo'lib, medial teri qopqog'i bilan aloqasini saqlab qoladi.

Oyoq barmog'i tirnoq plastinkasi ostidan ehtiyotkorlik bilan subperiostal oqim bilan chiqariladi, tirnoq plastinkasining matritsasini shikastlamaydi. Tirnoq plastinkasi ostidagi tirnoq phalanxning taxminan 1 sm tuberozligini qopqoq bilan olib tashlang. Paratenon oyoqning birinchi barmog'ining cho'zilgan uzun tendonida ushlab turiladi, bu esa terining erkin bo'linishi bilan plastik jarrohlik amaliyotini o'tkazish imkonini beradi. Qopqoqning plantar qismini ko'taring, qoldiring teri osti to'qimasi barmoqning plantar yuzasi bo'ylab. Yanal plantar raqamli asab umumiy raqamli asabdan tegishli darajada kesiladi. Agar lateral plantar raqamli arteriya qopqoqning asosiy oziqlantiruvchi arteriyasi bo'lmasa, u holda koagulyatsiya qilinadi va kesiladi.

Bu bosqichda qopqoq oyoq bilan aloqani faqat birinchi orqa metatarsal arteriyaning bir tarmog'i bo'lgan dorsal raqamli arteriya va oyoqning katta to'g'ridan-to'g'ri venasi tizimiga oqib tushadigan venalardan tashkil topgan tomirlar to'plami tufayli saqlab qoladi. . Turniket olib tashlanadi va qopqoqning qon bilan ta'minlanishiga ishonch hosil qilinadi. Qopqoqdagi qon oqimini tiklash uchun 30 dan 60 minutgacha vaqt ketishi mumkin. Natriy xloridning iliq izotonik eritmasiga yoki lidokain eritmasiga botirilgan peçete bilan o'rash doimiy vazospazmni to'xtatishga yordam beradi. Qopqoq pushti rangga aylanganda va qo'lni tayyorlash tugallanganda, tomirlarga mikrokliplar qo'llaniladi, bog'lanadi va kesiladi. Oyoqning birinchi barmog'ini bo'lingan teri grefti bilan plastik jarrohlik amaliyotini yaxshilab bajaring. Distal phalanxning 1 sm qismini olib tashlash, medial teri qopqog'ini barmoqning yuqori qismiga o'rashga imkon beradi. Oyoq barmoqining plantar, dorsum va lateral yuzasini qoplash uchun bepul bo'lingan teri grefti qo'llaniladi. V. Morrison oyoqning birinchi barmog'idagi donor nuqsonini qoplash uchun krosplatikadan foydalanishni taklif qildi, lekin odatda bu talab qilinmaydi.

Cho'tka tayyorlash.

Qo'lni tayyorlash guruhi, shuningdek, yonbosh suyagidan kanselli kortikal greftni olib, uni sog'lom barmoq o'lchamiga qadar qayta ishlashlari kerak. Odatda qo'lning birinchi barmog'ining uchi ikkinchi barmoqqa adduksiyada ikkinchi barmoqning proksimal falangial bo'g'imiga 1 sm proksimalda joylashgan. Qo'lda ikkita maydon tayyorgarlikni talab qiladi. Bu anatomik dumg'aza va amputatsiya dumining o'zidan biroz distalda joylashgan dorsal-nur yuzasi. Birinchi interdigital bo'shliqda turniket ostida uzunlamasına kesma amalga oshiriladi. Qo'lning ikki yoki undan ortiq dorsal venalari ajratilgan va mobilizatsiya qilingan. Birinchi dorsal suyaklararo mushak va adduktor I barmoq mushaklari o'rtasida, a. radialis. Yuzaki radial asab aniqlanadi. Arterial pedikula mobilizatsiya qilinadi, uni metakarpal-karpal yoki metakarpofalangeal bo'g'im darajasida tavsiya etilgan anastomoz darajasiga proksimal ravishda ta'kidlaydi.

Birinchi barmoq dumining terisi uning uchi bo'ylab o'rta medialdan o'rta lateral chiziqqa to'g'ri kesilgan holda kesiladi, taxminan 1 sm o'lchamdagi dorsal va kaft subperiostal qopqog'ini ajratib ko'rsatadi.Yo'l bo'shlig'i raqamli nervining neyromasi. izolyatsiya qilinadi va kesiladi. Osteosintez uchun dumning oxiri greft bilan yangilanadi. Depressiya 1-barmoqning asosiy falanksining dumida yoki ichida hosil bo'ladi metakarpal suyak unda suyak greftini joylashtirish va keyin uni Kirschner simlari, vint yoki vintlar bilan miniplate bilan mahkamlash. Qopqoq suyak atrofiga o'raladi, shunda uning lateral tomoni suyak payvandining ulnar tomonida yotadi. Agar suyak grefti juda katta bo'lsa, uni kerakli hajmga kamaytirish kerak. Qopqoq tirnoq plastinkasini orqa tomonda va nerv-tomir to'plamini birinchi interkarpal bo'shliqda joylashtirish uchun kesilgan tikuvlar bilan o'rnatiladi. Optik kattalashtirish yordamida 9/0 yoki 10/0 ip bilan 1-barmoqning ulnar raqamli nerviga va barmoqning lateral plantar nerviga epineural tikuv qo'llaniladi. Barmoqning o'z raqamli arteriyasi qopqoqning birinchi dorsal metatarsal arteriyasiga tikiladi. Arterial oqim tiklanadi, dorsal venalar tikiladi. Chuqur peroneal nerv yuzaki radial nervning shoxchasi bilan tikiladi. Yara kuchlanishsiz tikiladi va qopqoq ostidagi bo'shliq drenajlanadi, drenajni anastomozlar yaqiniga qo'ymaslik kerak. Keyin barmoqni siqib qo'ymaslik uchun bo'shashgan bandaj va gipsni qo'llang va qon ta'minotini kuzatish uchun uning uchini qoldiring.

Operatsiyadan keyingi davolash barcha mikrojarrohlik operatsiyalari uchun ishlab chiqilgan odatiy texnikaga muvofiq amalga oshiriladi. Barmoqlarning faol harakatlari 3 haftadan keyin boshlanadi. Oyog'idagi yara bitishi bilan bemorga oyoq tayanchi bilan yurishga ruxsat beriladi. Maxsus poyabzal kerak emas.

Barmoqlarning osteoplastik rekonstruktsiyasi

Bilakning kompozit insulyar radial qopqog'i.

Ushbu operatsiya quyidagi afzalliklarga ega: teri va suyak greftini yaxshi qon bilan ta'minlash; barmoqning ishchi yuzasi neyrovaskulyar pedikulaga insulyar qopqoqni ko'chirish orqali innervatsiya qilinadi; bir bosqichli usul; greftning suyak qismining rezorbsiyasi yo'q.

Operatsiyaning kamchiliklari sezilarli darajada o'z ichiga oladi kosmetik nuqson bilakdan qopqoqni olgandan keyin va distal uchdan birida radiusning sinishi ehtimoli.

Operatsiyadan oldin konsistensiyani aniqlash uchun angiografiya o'tkaziladi ulnar arteriya va shikastlangan qo'lning barcha barmoqlarini qon bilan ta'minlaydigan yuzaki kaft yoyi. Radial arteriya yoki ulnar arteriyaning yo'qligi sababli ustun qon ta'minotini aniqlash ushbu operatsiyani muallifning versiyasida amalga oshirish imkoniyatini istisno qiladi, ammo sog'lom a'zodan to'qimalar majmuasini bepul transplantatsiya qilish mumkin.

Operatsiya turniket ostida amalga oshiriladi. Qopqoq bilakning kaft va dorsal-radial yuzalaridan ko'tariladi, uning asosi radial suyakning stiloid jarayoniga bir necha santimetr proksimalda joylashgan. Qopqoqning uzunligi 7-8 sm, kengligi 6-7 sm bo'lishi kerak.Oyoqning birinchi barmog'i dumining distal qismini tayyorlagandan so'ng, radial arteriya va uning komitant venalariga asoslangan qopqoq ko'tariladi. Radial asabning teri shoxlarini shikastlamaslik yoki stiloid jarayonining proksimalidagi radiusga qon ta'minotini buzmaslik uchun alohida e'tibor berish kerak. Radial arteriyaning mayda shoxlari aniqlanadi, ular kvadrat pronatorning mushaklariga va undan keyin radial suyakning periosteumiga boradi. Ushbu tomirlar ehtiyotkorlik bilan safarbar qilinadi va himoyalanadi, shundan so'ng radiusning osteotomiyasi amalga oshiriladi va suyak asboblari yordamida radiusning bir bo'lagi ko'tariladi. Payvand uzunligi 1-barmoqning dumining uzunligiga va rejalashtirilgan uzaytirilishiga qarab o'zgarishi mumkin. Suyak grefti kamida 1,5 sm kenglikdagi radiusning lateral yuzasining kortiko-kanselli qismini o'z ichiga olishi kerak va qopqoq bilan tomir aloqalari saqlanib qolishi uchun ko'tarilishi kerak. Radial tomirlar proksimal ravishda bog'lanadi va butun qopqoq anatomik nayza darajasiga murakkab kompleks sifatida safarbar qilinadi. I barmoqning uzun abduktor muskulining tendoni va I barmoqning kalta ekstensori birinchi dorsal tayanch ligamentning distal qismini kesish orqali proksimaldan chiqariladi. Keyin bu tendonlar ostida oyoqning birinchi barmog'i dumining distal yarasiga qadar murakkab teri-suyak transplantatsiyasi amalga oshiriladi. Suyak grefti I metakarpal suyagi bilan gubkasimon qismi bilan II barmoqqa qarama-qarshi holatda mahkamlanadi. Fiksatsiya naqshli ignalar yoki mini-plastinka yordamida uzunlamasına yoki eğimli tarzda amalga oshiriladi. Payvandning distal uchi silliq shakl berish uchun ishlov beriladi. Keyin qopqoqning teri qismi greftga, qolgan qismi esa metakarpal suyagi yoki asosiy falanxga o'raladi.

Bu bosqichda tomir pedikulidagi insulyar qopqoq III yoki IV barmoqning ulnar tomonidan ko'tariladi va sezuvchanlikni ta'minlash uchun suyak greftining kaft yuzasiga joylashtiriladi. Donor nuqsonini qoplash uchun to'liq qalinlikdagi teri transplantatsiyasi qo'llaniladi. Radius nuqsonini mushaklar bilan qoplagandan so'ng, donor bilakni yopish uchun sonning old qismidan bo'lingan yoki to'liq qalinlikdagi teri grefti olinadi. Turniketni olib tashlaganingizdan so'ng, ikkala qopqoqning qon bilan ta'minlanishini tekshirish va agar biron bir muammo bo'lsa, tomir pedikulasini qayta ko'rib chiqish kerak.

Gips qoplamasi qo'llaniladi va ularning qon ta'minoti doimiy monitoringini ta'minlash uchun qopqoqlarning etarli qismlari ochiq qoldiriladi. Immobilizatsiya konsolidatsiya belgilari paydo bo'lgunga qadar 6 hafta yoki undan ko'proq vaqt davomida saqlanadi.

Ikkinchi barmoq transplantatsiyasi.

Oyoqning ikkinchi barmog'ini ikkinchi barmoq holatiga birinchi muvaffaqiyatli transplantatsiya qilish 1966 yilda xitoylik jarrohlar Yang Dong-Yue va Chen Chjan-Vey tomonidan amalga oshirilgan. Ikkinchi oyoq barmoqlari bilan birinchi va ikkinchi dorsal metatarsal arteriyalar qon bilan ta'minlangan. oyoqning dorsal arteriyasi va chuqur plantar yoydan cho'zilgan birinchi va ikkinchi plantar metatarsal arteriyalar. Birinchi dorsal metatarsal arteriya birinchi intermetatarsal bo'shliqda ishlaydi. Bu erda u I va II barmoqlarga boradigan dorsal raqamli arteriyalarga bo'linadi. Oyoq dorsal arteriyasining chuqur shoxchasi I va II qo‘l osti suyaklari orasiga o‘tib, lateral plantar arteriya bilan tutashadi va chuqur plantar yoy hosil qiladi. Birinchi va ikkinchi plantar metatarsal arteriyalar chuqur plantar yoydan chiqadi. Har bir interdigital bo'shliqning plantar yuzasida plantar arteriya ikkiga bo'linadi va qo'shni oyoq barmoqlariga plantar raqamli arteriyalarni hosil qiladi. Birinchi interdigital bo'shliqda I va II barmoqlarning raqamli tomirlari joylashgan. Oyoqning ikkinchi barmog'i oziqlantiruvchi arteriya sifatida oyoqning orqa arteriyasidan cho'zilgan birinchi dorsal metatarsal arteriyaga yoki chuqur plantar yoydan cho'zilgan birinchi plantar metatarsal arteriyaga ko'chiriladi. Barmoqlar tomirlari anatomiyasining variantlari mavjud bo'lib, ularda ikkinchi barmoq asosan oyoqning orqa arteriyasi va plantar yoy tizimidan qon bilan ta'minlanadi. Oyoq barmoqlarini aniqlash anatomik xususiyatlarga qarab oddiy yoki qiyin bo'lishi mumkin. 1988 yilda S. Poncber tomonidan taklif qilingan texnikaga asoslanib, ikkinchi barmoqni oyoqqa izolyatsiya qilish usuli ishlab chiqildi, bu esa ikkinchi barmoqni ta'minlaydigan barcha tomirlarni dorsal yondashuvdan ajratish imkonini beradi.

Oyoq ustidagi greftni izolyatsiya qilish. Transplantatsiya uchun bir xil nomdagi barmoq afzalroqdir, chunki odatda oyoq barmoqlari lateral tomonga og'adi, shuning uchun ko'chirilgan barmoqni uzun barmoqlarga yo'naltirish osonroqdir. Operatsiyadan oldin oyoqning orqa arteriyasining pulsatsiyasi aniqlanadi va arteriya va katta safen venaning borishi belgilanadi. Keyin oyoq-qo'liga turniket qo'llaniladi.

Oyoqning orqa tomonida oyoqning dorsal arteriyasining proektsiyasida va birinchi intermetatarsal bo'shliqda kavisli kesma amalga oshiriladi. Ikkinchi barmoqning tagida, oyoqning orqa va plantar yuzasi bo'ylab uchburchak qopqoqlarni kesib, chegaralangan kesma amalga oshiriladi. Kesilgan qopqoqlarning o'lchami boshqacha bo'lishi mumkin. Terini ajratib, oyoqning dorsal tuzilmalariga keng kirishni ta'minlagandan so'ng, tomirlar ehtiyotkorlik bilan ajratiladi - oyoq Bilagi zo'r bo'g'im darajasidagi katta safen venadan ikkinchi barmoqdagi uchburchak qopqoqning tagiga qadar. 1-barmoqning kalta ekstansorining tendoni kesiladi va orqaga tortiladi, shundan so'ng oyoqning dorsal arteriyasi 1-metatarsal suyagi asosiga proksimal va distal tomondan kerakli uzunlikda izolyatsiya qilinadi. Bu darajada men aniqlayman! birinchi dorsal metatarsal arteriyaning mavjudligi va uning diametri. Agar birinchi dorsal metatarsal arteriya diametri 1 mm dan ortiq bo'lsa, uni ikkinchi barmoqning tagiga kuzatish kerak. Ikkinchi barmoqning ekstansor tendonlari izolyatsiyasi va kesishganidan so'ng, uning asosi hududida ikkinchi metatarsal suyakning subperiostal osteotomiyasi amalga oshiriladi, interosseöz mushaklar eksfoliatsiya qilinadi va ikkinchi metatarsal suyak metatarsofalangeal bo'g'imda fleksiyon orqali ko'tariladi. . Bu plantar tomirlariga keng yo'l ochish va oyoqning dorsal arteriyasini plantar kamar bilan bog'laydigan chuqur shoxchani kuzatish imkonini beradi. Plantar yoyidan ikkinchi barmoqqa olib boruvchi plantar metatarsal arteriyalar kuzatiladi va baholanadi. Odatda, ikkinchi barmoqning medial plantar raqamli arteriyasi diametri katta bo'lib, barmoq o'qiga perpendikulyar bo'lgan birinchi interdigital bo'shliqda birinchi plantar metatarsal arteriyadan chiqib ketadi. Anatomiyaning ushbu varianti bilan birinchi plantar metatarsal arteriya plantar yoydan chiqib, birinchi intermetatarsal bo'shliqqa o'tadi va I metatarsal suyakning boshi ostiga o'tadi, u erda lateral shoxlarini berib, plantar yuzasiga o'tadi. I barmog'i. U faqat intermetatarsal ligament va birinchi metatarsal suyak boshining lateral tomoniga biriktirilgan mushaklar kesishganidan keyin ajratilishi mumkin. Chiqarish konteynerni rezina tutqichga tortish orqali osonlashtiriladi. Arteriyani mobilizatsiya qilgandan so'ng, 1-barmoqqa boradigan shoxlar koagulyatsiya qilinadi va kesishadi. Agar kerak bo'lsa, ikkinchi intermetatarsal bo'shliqda ishlaydigan ikkinchi plantar metatarsal arteriya ajratilishi mumkin. Keyin, umumiy barmoq plantar nervlari izolyatsiya qilinadi, qo'shni barmoqlarga boradigan to'plamlar ajratiladi va ikkinchi barmoqning raqamli nervlari kesiladi. II barmoqning bukuvchi tendonlari ajratilgan va kesishgan. Uchinchi barmoqqa olib boradigan tomirlarni kesib o'tgandan so'ng, ikkinchi barmoq oyoq bilan faqat arteriya va tomir orqali bog'langan bo'lib qoladi. Turniketni olib tashlang. Barmoqdagi qon oqimining to'liq tiklanishigacha kutish kerak.

Cho'tkalarda tanlash. Bilakka turniket qo'llaniladi. Qo'lning orqa va kaft yuzasiga davom etgan holda 1-nurning dumining oxiridan kesma amalga oshiriladi. Qayta tiklanadigan barcha tuzilmalar ta'kidlangan:

dorsal sapen venalari;

birinchi barmoqning ekstensorlari;

birinchi barmoqning uzun fleksorining tendoni;

palma raqamli nervlari;

qabul qiluvchi arteriya;

chandiqlarni va 1-nurning dumining so'nggi plastinkasini olib tashlang.

Turniketni olib tashlaganingizdan so'ng, qabul qiluvchi arteriya orqali oqim mavjudligi tekshiriladi.

Qo'l transplantatsiyasi... Graft osteosintez uchun tayyorlanadi. Operatsiyaning bu momenti qo'lning birinchi barmog'idagi nuqson darajasiga bog'liq. Agar 1-metakarpofalangeal bo'g'im buzilmagan bo'lsa, 2-ko'krak suyagi olib tashlanadi va 2-barmoq asosiy falanks asosining xaftaga va kortikal plastinka chiqariladi. Metakarpofalangeal bo'g'im darajasida dum bo'lsa, ikkita variant mumkin - bo'g'imlarni tiklash va artrodez. Artrodezni amalga oshirayotganda, greft yuqorida aytib o'tilganidek tayyorlanadi. Qo'shimchani tiklashda metatarsal suyakning oblik osteotomiyasi bosh ostida metatarsofalangeal bo'g'im kapsulasini 130 ° burchak ostida, plantar tomonga ochiq holda biriktirish darajasida amalga oshiriladi. Bu qo'lga barmoq transplantatsiyasidan keyin bo'g'imdagi giperekstansiya tendentsiyasini yo'q qiladi, chunki metatarsofalangeal bo'g'im anatomik jihatdan ekstansor bo'g'imdir. Bundan tashqari, bunday osteotomiya qo'shilishda fleksiyon miqdorini oshirishi mumkin.

Metakarpal suyak darajasida birinchi barmoqning dumi bo'lsa, metatarsal suyakning kerakli uzunligi greftning bir qismi sifatida qoldiriladi. Graftni tayyorlashdan so'ng, osteosintez Kirschner simlari bilan amalga oshiriladi. Bundan tashqari, barmoqning fleksiyon kontrakturasini rivojlanish ehtimolini istisno qilish uchun biz ikkinchi barmoqning distal interfalangeal bo'g'inini sim bilan uzaytiramiz. Osteosintezni amalga oshirayotganda, chimchilashni amalga oshirish uchun ko'chirilgan barmoqni qo'lning mavjud uzun barmoqlariga yo'naltirish kerak. Keyinchalik, ekstansor tendonlari tikiladi, zarur shart esa barmoqning to'liq kengayishi holatidir. Keyin flektor tendonlari tikiladi. Barmoqning fleksiyon kontrakturasini rivojlanishiga yo'l qo'ymaslik uchun chok uzun fleksör tendonning markaziy uchida engil kuchlanish bilan qo'llaniladi. Keyin arteriyalar va tomirlar anastomozlanadi va nervlar epineural tarzda tikiladi. Yarani tikishda qon tomirlarining siqilish ehtimolini istisno qilish uchun terining kuchlanishiga yo'l qo'ymaslik kerak. Oyoq barmog'ini metatarsofalangeal bo'g'im bilan ko'chirib o'tkazishda ko'pincha bo'g'im sohasidagi lateral yuzalarni yopish mumkin emas. Bunday holatda, ko'pincha to'liq qalinlikdagi teri grefti bo'lgan plastmassa ishlatiladi. Roliklar bu greftlarga mahkamlanmagan.

Agar qo'lda 1-nurning dumg'aza sohasida sikatrik deformatsiya mavjud bo'lsa yoki metatarsal suyak bilan barmoq transplantatsiyasi rejalashtirilgan bo'lsa, qo'shimcha terini payvandlash talab qilinishi mumkin, bu barmoq transplantatsiyasidan oldin ham amalga oshirilishi mumkin. operatsiya vaqtida. Immobilizatsiya gipsli uzunlamoq bilan amalga oshiriladi.

Oyoqdagi donor yarasini tikish. Ehtiyotkorlik bilan gemostazdan so'ng, intertarsal ligament tiklanadi va kesishgan mushaklar 1-barmoqqa tikiladi. Metatarsal suyaklar birlashtirilib, Kirshner simlari bilan mahkamlanadi. Shundan so'ng, yara kuchlanishsiz osongina tikiladi. I va II metatarsal suyaklar orasidagi bo'shliq drenajlanadi. Immobilizatsiya gipsli uzunlamoq bilan amalga oshiriladi orqa yuza boldirlar va oyoqlar.

Operatsiyadan keyingi davolash har qanday mikrojarrohlik operatsiyasida bo'lgani kabi amalga oshiriladi.

Qo'l immobilizatsiyasi konsolidatsiya paydo bo'lguncha, o'rtacha 6 hafta davom etadi. Operatsiyadan keyingi 5-7 kundan boshlab siz shifokor nazorati ostida bandajda transplantatsiya qilingan barmoqning yumshoq faol harakatlarini boshlashingiz mumkin. 3 hafta o'tgach, distal interfalangeal qo'shimchani tuzatish uchun sim chiqariladi. Oyoqning immobilizatsiyasi 3 hafta davomida amalga oshiriladi, undan keyin ignalar chiqariladi, gipsli gips chiqariladi. 3 oy ichida. operatsiyadan keyin bemorga oyog'ini to'liq yuklash tavsiya etilmaydi. 6 oy ichida. operatsiyadan keyin oldingi oyoqning tekislanishini oldini olish uchun oyoqni bog'lash tavsiya etiladi.

Politizatsiya

Shikastlangan qo'lning barmoqlaridan birini birinchi barmoqqa aylantiradigan to'qimalarning transpozitsiyasi operatsiyasi bir asrdan ko'proq tarixga ega.

Neyrovaskulyar to'plamning izolyatsiyasi bilan ikkinchi barmoqning haqiqiy pollicizatsiyasi va transplantatsiya texnikasining tavsifi haqidagi birinchi hisobot Gossetga tegishli. Muvaffaqiyatli pollikizatsiya uchun zarur shart - bu mos keladigan umumiy palmar raqamli arteriyalarni yuzaki arterial yoydan ajratish.

Anatomik tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, 4,5% hollarda umumiy raqamli arteriyalarning bir qismi yoki barchasi chuqur arterial yoydan chiqib ketadi. Bunday holda, jarroh umumiy palmar raqamli arteriyalari yuzaki arterial yoydan cho'zilgan donor barmoqni tanlashi kerak. Agar barcha keng tarqalgan palma raqamli arteriyalar chuqur arterial yoydan chiqib ketsa, u holda jarroh boshqa barmoqlardan farqli o'laroq, bu holda harakatlanishi mumkin bo'lgan ikkinchi barmoqni ko'chirishi mumkin.

II barmoqning politizatsiyasi... Turniket ostida oyoqning ikkinchi barmog'i tagida va ikkinchi metakarpal suyagi ustida qopqoqlar rejalashtirilgan. Raketka shaklidagi kesma II barmoqning asosi atrofida kaftdan barmoqning proksimal burmasi darajasida va barmoq atrofida davom etib, metakarpal suyakning o'rta qismiga V shaklidagi kesma bilan bog'lanadi. egilish kaft suyagining asosigacha cho'ziladi, u erda lateral tomondan I metakarpal suyagining dumba sohasiga og'adi.

Teri qovoqlari ehtiyotkorlik bilan izolyatsiya qilinadi va ikkinchi metakarpal suyakning qoldiqlari chiqariladi. Qo'lning kaftida neyrovaskulyar to'plamlar ikkinchi barmoq va fleksor tendonlarga ajratilgan. Uchinchi barmoqning radial tomoniga raqamli arteriya aniqlanadi va umumiy raqamli arteriyaning bifurkatsiyasi orqasida kesiladi. Umumiy raqamli nerv to'plamlarini II va III barmoqlarga ehtiyotkorlik bilan bo'linish amalga oshiriladi.

Orqa tarafda bir nechta dorsal venalar II barmoqqa ajratilgan bo'lib, uning harakatiga xalaqit beradigan barcha lateral novdalarni bog'lash orqali mobilizatsiya qilinadi. Ko‘ndalang bo‘g‘imning ko‘ndalang bog‘lami kesilib, suyaklararo muskullar bo‘linadi. Ikkinchi barmoqning ekstensor tendonlari mobilizatsiya qilinadi. Bundan tashqari, operatsiya kursi 1-nurning dumining uzunligiga qarab o'zgaradi. Agar egar bo'g'imi saqlanib qolsa, u holda ikkinchi barmoq metakarpofalangeal bo'g'imda izolyatsiya qilinadi va asosiy falanksning asosi rezektsiya qilinadi, shuning uchun ikkinchi barmoqning asosiy falanxi I metakarp suyagi funktsiyasini bajaradi. Agar egar bo'g'imi bo'lmasa, faqat ko'pburchak suyagi saqlanib qoladi, keyin bosh osti suyagi rezektsiya qilinadi, shuning uchun egar bo'g'imi vazifasini II metakarpofalangeal bo'g'in bajaradi. Ikkinchi barmoq endi tomir to'plamlari va tendonlarida qoladi va transplantatsiyaga tayyor.

Birinchi metakarpal suyakni yoki agar u kichik yoki yo'q bo'lsa, osteosintez uchun ko'p burchakli suyakni tayyorlang. Birinchi metakarpal yoki trapezoidal suyak dumining suyak iligi kanali kengaytiriladi va ikkinchi metakarpal suyakning olib tashlangan qismidan olingan kichik suyak mixi ikkinchi barmoqning proksimal phalanx asosiga kiritiladi. yangi joyga o'tkaziladi va Kirschner simlari bilan o'rnatiladi. Ko'chiriladigan barmoqni etarli darajada o'g'irlash, qarshilik va pronatsiya holatida joylashtirish muhimdir. Iloji bo'lsa, ikkinchi barmoqning ekstansor tendonlari birinchi barmoqning uzun ekstansorining mobilizatsiyalangan dumi bilan tikiladi. Ikkinchi barmoq sezilarli darajada qisqarganligi sababli, ba'zida fleksiyon tendonlarini ikkinchi barmoqqa qisqartirish kerak bo'lishi mumkin. Turniket chiqariladi, ko'chirilgan barmoqning hayotiyligi baholanadi. Teri yarasi interdigital bo'shliqning lateral qopqog'ini ko'chirilgan barmoq va uchinchi barmoq orasidagi yangi yoriqga o'tkazgandan so'ng tikiladi.

Birinchi nurning immobilizatsiyasi sintez sodir bo'lgunga qadar 6-8 hafta davomida saqlanadi. Qo'shimcha jarrohlik aralashuvlar, shu jumladan fleksor tendonlarini qisqartirish, ekstansor tenoliz, opponoplastika, agar tenar mushaklarning funktsiyasi yo'qolsa va egar bo'g'imida qoniqarli aylanish harakatlari saqlanib qolsa.

IV barmoqning polizatsiyasi.

Turniket ostida kaftning kesmasi distal kaft burmasi darajasidan boshlanadi, IV barmoqning har bir tomonida interdigital bo'shliqlar orqali davom etadi va IV metakarpal suyagi ustida distal ravishda taxminan uning o'rtasi darajasida bog'lanadi. Keyin kesma IV metakarpal suyagi asosigacha davom ettiriladi.

Qopqoqlar ajratiladi va ko'tariladi va palma kesmasi orqali aniqlanadi, neyrovaskulyar to'plamlar safarbar qilinadi. Ulnar raqamli arterial shoxini uchinchi barmoqqa va radial barmoq arterial shoxini beshinchi barmoqqa bog'lash mos ravishda uchinchi va to'rtinchi interdigital bo'shliqlarda umumiy raqamli arteriya bifurkatsiyasidan biroz distalda amalga oshiriladi. Mikroskop ostida umumiy raqamli nervlar ehtiyotkorlik bilan III va IV barmoqlarga va IV va V barmoqlarga ajratiladi, bu barmoqni kaft bo'ylab raqamli nervlarni taranglashtirmasdan yoki III va nervlarni shikastlamasdan siljitish uchun zarurdir. V barmoqlar.

Ko'ndalang intermetakarpal ligamentlar har tomondan kesilib, IV barmoq transplantatsiyasidan keyin ikkita ligamentni ulash uchun etarli uzunlik qoldiriladi. IV barmoqning cho‘zuvchi payi IV o‘simta suyagi asosi darajasida kesiladi va proksimal falanga asosiga distalga harakatlanadi. Kasal suyagi unga birikkan suyaklararo muskullardan ozod bo’lib, kalta muskullarning 4-barmoqgacha bo’lgan paylari distaldan kesiladi. Keyin IV metakarpal suyakning osteotomiyasi bazaviy darajada amalga oshiriladi va olib tashlanadi. Fleksor tendonlari kaftning o'rtasiga safarbar qilinadi va qolganlari yumshoq to'qimalar, IV barmoqqa biriktirilgan, sizning kaftingizdagi teri osti tunnelidan o'tishga tayyorgarlik ko'rish uchun kesib o'tadi.

I metakarpal suyagi IV oyoq barmog'ini ko'chirib o'tkazish uchun tayyorlanadi va agar u qisqa yoki yo'q bo'lsa, u holda ko'pburchakli suyakning artikulyar yuzasi kanselli moddaga chiqariladi. Transplantatsiya qilingan barmoqni mahkamlashda suyak tirnoqini kiritish uchun I metakarpal yoki trapezius suyagida kanal qilish mumkin. I metakarpal suyagining orqa qismi bo'ylab, I barmoqning cho'zilgan cho'zilgan tendon dumini aniqlash va harakatga keltirish uchun proksimal yo'nalishda kesma qilinadi. Oyoq barmog'ining 1-barmog'i sohasidagi chandiqlar olib tashlanadi va oyoq barmoqlarini ko'chirib o'tkazgandan so'ng sho'r suvni qoplash uchun yaxshi ta'minlangan teri qoladi.

Qo'lning kaft yuzasi terisi ostida 4-barmoqni 1-nurning dumigacha ushlab turish uchun tunnel hosil bo'ladi. Barmoq tunneldan ehtiyotkorlik bilan o'tadi. Yangi holatda barmoq neyrovaskulyar to'plamlarning minimal kuchlanishi bilan qoniqarli holatga erishish uchun uzunlamasına o'qi bo'ylab 100 ° ga aylantiriladi. IV barmoqning proksimal falanksining artikulyar yuzasi olib tashlanadi va oyoq barmoqining kerakli uzunligini olish uchun suyak modellashtiriladi. Fiksatsiya Kirschner ignalari bilan amalga oshiriladi. Suyakning intramedullar tirnoqidan suyak aloqasi orqali foydalanish ixtiyoriydir.

Operatsiya 4-barmoqning cho‘zuvchi payini 1-barmoqning uzun cho‘zuvchi payining distal dumi bilan tikish bilan yakunlanadi. Tendon tikuvi proksimal va distal interfalangeal bo'g'inlarda IV barmoqning to'liq kengayishi olinmaguncha etarli kuchlanish bilan amalga oshiriladi. I barmog'ining kalta o'g'irlovchi muskul tendonining qolgan qismi radial tomondan IV barmoqning suyaklararo muskullari tendonlarining qolgan qismiga tutashgan. Ba'zan ko'chirilgan oyoq barmog'ining ulnar tomoni bo'ylab qo'shimcha paychalarining qolgan qismini kalta mushak paylari bo'g'imlariga tikib qo'yish mumkin. Qonning chiqishi asosan dorsal venalar orqali amalga oshirilganligi va barmoq olib tashlanganida va tunnel orqali o'tkazilganda, ularni kesib o'tishga to'g'ri kelganligi sababli, ko'pincha ko'chirilgan barmoqning tomirlarini tikish orqali venoz chiqishini tiklash kerak bo'ladi. qo'lning orqa qismining tomirlari yangi holatda. Keyin turniket qon oqimini va gemostazni nazorat qilish uchun chiqariladi.

Donor yarasi III va V barmoqlarning ko'ndalang interkarpal ligamentini tiklagandan so'ng tikiladi.

Birinchi interdigital bo'shliqda jarohat qo'lning bo'linishi bo'lmasligi uchun tikiladi. Ko'chirilgan oyoq barmog'i tagidagi yarani tikishda, ko'chirilgan barmoqning qon bilan ta'minlanishiga xalaqit beradigan dumaloq siqilish chandig'ining shakllanishiga yo'l qo'ymaslik uchun bir nechta Z-plastmassalarni bajarish kerak bo'lishi mumkin.

Immobilizatsiya suyak sintezigacha, taxminan 6-8 hafta davom etadi. To'rtinchi barmoqning harakatlari 3-4 hafta ichida boshlanadi, garchi plastinka bilan mahkamlanganda, harakatlar oldinroq boshlanishi mumkin.

Ikki bosqichli politizatsiya usuli.

U qon bilan ta'minlangan to'qimalar majmuasini, shu jumladan uning atrofidagi fastsiya bilan tomirlar to'plamini taklif qilingan donor hududga mikrojarrohlik yo'li bilan bosqichma-bosqich ko'chirib o'tkazishdan iborat bo'lgan "prefabrikatsiya" usuliga asoslanadi, bu tomirlar to'plami va tomirlar o'rtasida yangi tomir aloqalarini yaratish. kelajakdagi to'qimalar kompleksi. Qon tomir to'plamini o'rab turgan fastsiya o'z ichiga oladi ko'p miqdorda transplantatsiya qilinganidan keyin 5-6 kun ichida atrofdagi to'qimalarga o'sadigan va qabul qiluvchi hududning qon tomirlari bilan bog'langan kichik tomirlar. "Prefabrikatsiya" usuli sizga kerakli diametr va uzunlikdagi yangi tomir to'plamini yaratishga imkon beradi.

Ikki bosqichli pollikizatsiya yuzaki arterial kamar yoki umumiy raqamli arteriyalarning shikastlanishi tufayli klassik pollicizatsiya ehtimolini istisno qiladigan qo'l jarohatlari mavjudligida ko'rsatilishi mumkin.

Operatsion texnikasi... Birinchi bosqich - tanlangan donor barmog'ining qon tomir pedikulasining shakllanishi. Cho'tkani tayyorlash... Kaftdagi chandiqlar kesiladi. Donor barmoqning asosiy falangasining kaft yuzasi bo'ylab kesma amalga oshiriladi, u kaftdagi kesma bilan bog'lanadi. Keyin donor barmog'ining asosiy falanksining orqa tomoni bo'ylab kichik uzunlamasına kesma qilinadi. Qopqoq fastsiyasi uchun to'shak hosil qilish uchun oyoq barmoqining asosiy falanksining lateral yuzalari bo'ylab ehtiyotkorlik bilan terini tozalang. Keyinchalik, "anatomik snuffbox" sohasida kelajakdagi qabul qiluvchi tomirlarning proektsiyasida kesma qilinadi. Qabul qiluvchi tomirlar mobilizatsiya qilinadi va anastomozga tayyorlanadi.

Fassial qopqoq shakllanishi... Qo'lning kaft yuzasidagi nuqsonni almashtirish uchun donor barmoqning qon tomir pedikulasini shakllantirishdan tashqari, boshqa ekstremitadan radial fastsiyali teri qopqog'i qo'llaniladi. Qon ta'minotining eksenel turi bo'lgan har qanday fastsial qopqoqdan foydalanish mumkin. Operatsiya tafsilotlari ma'lum. Qopqoqning tomir pedikulining uzunligi har bir holatda nuqsonning chetidan yoki donor barmoqning tagidan o'lchash yo'li bilan aniqlanadi, agar nuqson bo'lmasa, u holda qabul qiluvchi tomirlarga.

Donor barmog'ining qon tomir pedikulasining shakllanishi... Qopqoq shikastlangan qo‘lning kaftiga qo‘yiladi, shunda qopqoqning distal fastsial qismi donor barmoqning asosiy fassial qismi avvaldan hosil bo‘lgan tunnelda ushlab turiladi, asosiy falangaga o‘raladi va o‘ziga tikilgan holda o‘raladi. palma kesmasi. Agar qo'lda teri nuqsoni bo'lsa, u holda qopqoqning teri qismi uning o'rnini bosadi. Qopqoqning qon tomir pedikulasi anastomoz maydoni va kaft yarasini bog'laydigan qo'shimcha kesma orqali qabul qiluvchi tomirlar joyiga chiqariladi. Keyin anastomozlar qopqoq va qabul qiluvchi tomirlarning arteriyasi va tomirlariga qo'llaniladi. Yara tikilgan va drenajlangan. Immobilizatsiya 3 hafta davomida gipsli gips bilan amalga oshiriladi.

Ikkinchi bosqich... Aslida donor barmog'ining 1-barmoq holatiga politizatsiyasi. Qopqoqni tayyorlash. Dumaloq uchidagi chandiqlar kesiladi, ular osteosintezga tayyorgarlik ko'rish uchun yangilanadi va teri safarbar qilinadi. 1-barmoqning ekstansor tendonlari va dorsal venalari farqlanadi.

Kaft yuzasida raqamli nervlar va birinchi barmoqning uzun fleksiyasining tendoni mobilizatsiya qilinadi.

Donor barmog'ini pedikulada izolyatsiya qilish... Dastlab, kaft yuzasida, turniket qo'llanilishidan oldin, tomir pedikulasining kursi pulsatsiya bilan belgilanadi. Donor barmog'ining tagida teri kesmasi amalga oshiriladi, orqa va kaft yuzasida uchburchak qopqoqlar kesiladi. Barmoqning dorsumida sapen venalar ajratiladi va belgilanganidan keyin ular kesib o'tadi. Barmoqning ekstansor tendoni kesiladi. Belgilangan tomir pedikulasi bo'ylab uchburchak qopqoqning tepasidan kaft yuzasi bo'ylab kesma amalga oshiriladi. Raqamli nervlarning o'zlari ehtiyotkorlik bilan izolyatsiya qilingan. Metakarpofalangeal bo'g'imdagi barmoqning disartikulyatsiyasi qo'shma kapsulani ajratish va qisqa mushaklarning tendonlarini kesish orqali amalga oshiriladi. Barmoq yangi qon tomir pedikulaga ko'tarilib, uni birinchi barmoqning dumg'azasi yo'nalishi bo'yicha ehtiyotkorlik bilan tortib olinadi.

Qon tomir pedikulining izolyatsiyasi kuchlanishsiz aylanish uchun etarli uzunlik ajratilguncha davom ettiriladi. Ushbu bosqichda turniket chiqariladi va barmoqning qon ta'minoti nazorat qilinadi. 1-nurning dudug'ining kaft yuzasi bo'ylab kesma tanlangan qon tomir pedikulasi sohasidagi kaftdagi kesma bilan bog'lanadi.

Qon tomir pedikulasi o'raladi va kesma ichiga joylashtiriladi.

Donor barmog'ining holatida fiksatsiyasiIbarmoq... Donor barmog'ining asosiy phalanx asosining artikulyar yuzasini rezektsiya qilish amalga oshiriladi. Donor barmoqning kaft yuzasini qolgan uzun barmoqlarga qarama-qarshi holatda joylashtirish uchun barmoq kaft yo'nalishi bo'yicha 100-110 ° aylantiriladi.

Osteosintez Kirschner simlari bilan amalga oshiriladi, ko'chirilgan barmoqning interfalangeal bo'g'inlarida harakatni cheklamaslikka harakat qiladi. Ekstansor va fleksor tendonlari tiklanadi va raqamli nervlarning o'zi epineural tarzda tikiladi. Agar belgilar mavjud bo'lsa venoz etishmovchilik mikroskop ostida donor barmoqning 1-2 venalariga va 1-barmoq dumining orqa yuzasidagi venalarga anastomozlar qo'yiladi.

Dumaloq siqilish chandig'ining oldini olish uchun uchburchak qopqoqni qo'yish uchun dumning orqa qismida teri kesmasi qilinadi.

Yara tikilgan va drenajlangan. Immobilizatsiya konsolidatsiya boshlanishidan oldin gipsli uzunlamoq bilan amalga oshiriladi.

Ushbu bo'lim har bir barmoqni navbat bilan ko'rib chiqadi, har bir barmoqning uzunligi, kengligi, belgilari va falanjlari kabi omillarni alohida tahlil qiladi. Har bir barmoq ma'lum bir sayyora bilan bog'liq bo'lib, ularning har biri o'z navbatida klassik mifologiya bilan bog'liq. Har bir barmoq inson xarakterining turli qirralarining ifodasi sifatida ko'riladi. Falanjlar - bo'g'inlar orasidagi oyoq barmoqlarining uzunligi. Har bir barmoq uchta falanjga ega: asosiy, o'rta va boshlang'ich. Har bir phalanx maxsus astrolojik ramz bilan bog'liq va ma'lum shaxsiy xususiyatlarni ochib beradi.

Birinchi yoki ko'rsatkich barmog'i. Qadimgi Rim panteonida Yupiter dunyoning oliy xudosi va hukmdori - qadimgi yunon xudosi Zevsning ekvivalenti edi. Bunga to'liq mos ravishda, bu xudoning nomini olgan barmoq ego, etakchilik qobiliyati, shuhratparastlik va dunyodagi maqom bilan bog'liq.

Ikkinchi yoki o'rta, barmoq. Saturn Yupiterning otasi hisoblanadi va qadimgi yunon xudosi Kronosga, vaqt xudosiga mos keladi. Saturnning barmog'i donolik, mas'uliyat hissi va umumiylik bilan bog'liq hayotiy pozitsiya masalan, odam baxtlimi yoki yo'qmi.

Uchinchi, yoki halqa barmoq. Qadimgi Rim mifologiyasida quyosh va yoshlik xudosi Apollon; qadimgi Yunonistonda u xuddi shu nomdagi xudo bilan bog'langan. Apollon xudosi musiqa va she'riyat bilan bog'liq bo'lganligi sababli, Apollonning barmog'i aks ettiradi Ijodiy qobiliyatlar inson va uning farovonlik hissi.

To'rtinchi barmoq yoki kichik barmoq. Merkuriy, yunonlar orasida, xudolarning xabarchisi Hermes xudosi va bu barmoq jinsiy aloqaning barmog'i; insonning qanchalik ravshan ekanligini, ya'ni haqiqatan ham bu haqda aytganidek halolligini ifodalaydi.

Falanjlarning ta'rifi

Uzunlik. Falanjlarni aniqlash uchun palmist uning uzunligi va boshqa falanjlar bilan solishtirganda umumiy uzunligi kabi omillarni hisobga oladi. Umuman olganda, phalanxning uzunligi insonning ma'lum bir sohada qanchalik ifodali ekanligini aks ettiradi. Etarli uzunlik aql etishmasligidan dalolat beradi.

Kengligi. Kengligi ham muhimdir. Phalanxning kengligi insonning bu sohada qanchalik tajribali va amaliy ekanligini ko'rsatadi. Barmoq qanchalik keng bo'lsa, odam ushbu phalanx tomonidan boshqariladigan maxsus xususiyatlardan qanchalik faol foydalanadi.

Belgilar

Bu vertikal chiziqlar. Qoida tariqasida, shunday yaxshi belgilar chunki ular phalanx energiyasini yo'naltiradi, lekin juda ko'p oluklar stressni anglatishi mumkin.

Chiziqlar phalanx bo'ylab gorizontal chiziqlar bo'lib, ular oluklarning teskari ta'siriga ega: ular phalanx tomonidan chiqarilgan energiyani to'sib qo'yishiga ishonishadi.

Inson barmoqlarining falanjlari uch qismdan iborat: proksimal, asosiy (o'rta) va terminal (distal)... Tirnoq falanksining distal qismida aniq ko'rinadigan tirnoq tuberozi mavjud. Barcha barmoqlar asosiy, o'rta va tirnoq deb ataladigan uchta falanjdan iborat. Faqatgina istisno bosh barmoqlar- ular ikkita falanjdan iborat. Barmoqlarning eng qalin falanjlari bosh barmoqlarni, eng uzunlari esa o'rta barmoqlarni hosil qiladi.

Tuzilishi

Barmoqlarning falanjlari qisqa quvurli suyaklar va yarim tsilindr shaklida, konveks qismi qo'lning orqa tomoniga qaragan holda, kichik cho'zilgan suyak shakliga ega. Falanjlarning uchlarida interfalangeal bo'g'inlarning shakllanishida ishtirok etadigan artikulyar yuzalar mavjud. Ushbu bo'g'inlar blok shaklida bo'ladi. Ularda kengaytma va fleksiyonlarni amalga oshirish mumkin. Qo'shimchalar kollateral ligamentlar bilan yaxshi mustahkamlangan.

Barmoqlarning falanjlari paydo bo'lishi va kasalliklarning diagnostikasi

Ba'zi surunkali kasalliklar uchun ichki organlar barmoqlarning falanjlari o'zgaradi va "barabanlar" shaklini oladi (terminal falanjlarning sferik qalinlashishi), tirnoqlar esa "soat ko'zoynagi" ga o'xshay boshlaydi. Bunday o'zgarishlar surunkali o'pka kasalliklarida, mukovistsidozda, yurak nuqsonlarida, infektsion endokarditda, miyeloid leykemiyada, limfomada, ezofagitda, Crohn kasalligi, jigar sirrozi, diffuz guatr.

Barmoqning falanksining sinishi

Barmoqlarning falanjlari sinishi ko'pincha to'g'ridan-to'g'ri zarba tufayli yuzaga keladi... Falanjlarning tirnoq plastinkasining sinishi odatda har doim parchalanadi.

Klinik ko'rinish: barmoqlarning falanxlari og'riydi, shishiradi, shikastlangan barmoqning funktsiyasi cheklanadi. Agar sinish joyidan siljigan bo'lsa, unda phalanxning deformatsiyasi aniq ko'rinadi. Barmoqlarning falanjlarini siljishsiz sindirish bilan, bukilishlar yoki siljishlar ba'zan noto'g'ri tashxis qilinadi. Shuning uchun, agar barmoqning phalanx og'riyotgan bo'lsa va jabrlanuvchi bu og'riqni shikastlanish bilan bog'lasa, u holda rentgen tekshiruvi (fluoroskopiya yoki ikkita proektsiyada rentgenogramma) majburiy bo'lishi kerak, bu esa to'g'ri tashxis qo'yish imkonini beradi.

Barmoqlarning falanksining sinishini siljishsiz davolash konservativ hisoblanadi. Uch hafta davomida alyuminiy shina yoki gipsli gips qo'llaniladi. Shundan so'ng fizioterapiya, massaj va fizioterapiya mashqlari buyuriladi. To'liq harakatchanlik shikastlangan barmoq odatda bir oy ichida shifo beradi.

Barmoqlarning falanjlari siljishi bilan singan bo'lsa, lokal behushlik ostida suyak bo'laklari solishtiriladi (qayta joylashadi). Keyin bir oy davomida metall shina yoki gipsli gips qo'llaniladi.

Tirnoq falanksining sinishi bo'lsa, u dumaloq gipsli gips yoki yopishqoq gips bilan immobilizatsiya qilinadi.

Barmoqlarning falanjlari og'riyapti: sabablari

Hatto inson tanasidagi eng kichik bo'g'inlar - interfalangeal bo'g'inlar ham ularning harakatchanligini buzadigan va og'riqli kasalliklar bilan ta'sirlanishi mumkin. og'riqli hislar... Bunday kasalliklarga artrit (romatoid, gut, psoriatik) va deformatsiya kiradi osteoartrit... Agar bu kasalliklar davolanmasa, vaqt o'tishi bilan ular shikastlangan bo'g'imlarning jiddiy deformatsiyasining rivojlanishiga, ularning motor funktsiyasining to'liq buzilishiga va barmoqlar va qo'llarning mushaklarining atrofiyasiga olib keladi. Shunga qaramasdan klinik rasm bu kasalliklar o'xshash, ularni davolash boshqacha. Shuning uchun, agar barmoqlarning falanjlarida og'riqlar bo'lsa, unda siz o'z-o'zini davolash bilan shug'ullanmasligingiz kerak.... Faqat shifokor, keyin zarur tekshiruv, to'g'ri tashxis qo'yish va shunga mos ravishda kerakli terapiyani buyurishi mumkin.