Введение.

Актуальность лечения и диагностика черепно-мозговой травмы в наше время не вызывает сомнений: ухудшение условий жизни, безработица, растущая преступность, наркомания увеличивают криминальный травматизм. Из-за возросшего потребления алкоголя и наркотиков, частых их передозировок (наркотическая кома) труднее стало дифференцировать черепно-мозговую травму в коме; кроме всего прочего отсутствие в стационарах современной диагностической аппаратуры также не способствует этому, поэтому все большее значение приобретает тщательный анамнез, осмотр больного. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам травматической патологии, ежегодно она регистрируется у 2-4 человек на 1000 жителей. Среди получивших травму преобладают дети и лица молодого возраста. Социально-экономическое значение ЧМТ велико: по данным МЗ РФ, в 2003 г. на каждых 200 работающих приходился 1 случай выдачи больничного листа в среднем на 9,6 дня. Однако наиболее важны в социальном и экономическом отношении последствия ЧМТ, поскольку они могут приобретать хронический характер, ухудшая качество жизни пациента, снижая его трудоспособность и нередко приводя к стойкой инвалидизации. В 2000 г. около 70 тыс. взрослых (или 4,7 на 10 тыс. населения) и 17,6 тыс. детей (6,2 на 10 тыс. населения) были признаны инвалидами вследствие травм всех локализаций, при этом в общей структуре травматизма на долю нарушения функций ЦНС приходится до 30-40%, а в структуре причин инвалидности - 25-30%.

1. Классификация и особенности черепно-мозговой травмы у детей.

1.1 Сотрясение головного мозга.

У детей грудного и раннего возраста часто протекает без нарушения сознания и клинически характеризуется появлением вегетативно-сосудистых и соматических симптомов. В момент травмы - резкая бледность кожных покровов (прежде всего лица), тахикардия, затем вялость, сонливость. Возникают срыгивания при кормлении, рвота, отмечаются беспокойство, расстройство сна, диспептические явления. Все симптомы проходят через 2-3 сут.

У детей младшего (дошкольного) возраста сотрясение мозга также может протекать без утраты сознания. Наблюдается спонтанный горизонтальный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, изменение мышечного тонуса (чаще гипотония), повышение или понижение сухожильных рефлексов, лабильность пульса, иногда субфебрильная температура. Оболочечные симптомы (в основном симптом Кернига) определяются редко и выражены незначительно. Общее состояние улучшается в течение 2-3 суток.

При сотрясении головного мозга повреждения костей черепа отсутствуют.

1.2 Ушиб мозга легкой степени.

У детей грудного и раннего возраста ушибы мозга (как в месте приложения травмирующей силы, так и по типу противоудара) встречаются сравнительно часто вследствие тонкости черепа (толщина кости от 1,75 до 2 мм). Клиническая картина складывается из общемозговых и стволовых симптомов. Потеря сознания кратковременна (несколько секунд, минут), нередко отсутствует. Непосредственно после травмы наблюдаются бледность кожных покровов; кратковременное беспокойство, переходящее в вялость, сонливость; более резко, чем при сотрясении мозга выражены диспептические расстройства в виде анорексии, поноса, частых срыгиваний, рвоты. Отмечается диффузное снижение мышечного тонуса с оживлением или снижением сухожильных рефлексов, спонтанный нистагм.

Выявляется асимметрия двигательной активности в конечностях.

Примерно в десятой части случаев отмечается субарахноидальное кровоизлияние, которое протекает без выраженных менингеальных симптомов. Наличие перелома костей свода черепа свидетельствует об ушибе головного мозга даже при удовлетворительном состоянии пострадавшего, отсутствии потери сознания в момент травмы и очаговой неврологической симптоматики.

У детей дошкольного и школьного возрастов ушибы мозга легкой степени приводят к более отчетливым клиническим проявлениям. Более чем в 1/3 наблюдений имеет место утрата сознания, головокружение, спонтанный горизонтальный нистагм. Более четко определяются очаговые неврологические симптомы в виде гемисиндрома с центральным парезом VII и XII черепных нервов, изменением мышечного тонуса, повышением сухожильных рефлексов, патологическими рефлексами. Также выявляется асимметрия оптокинетического нистагма, расширение или сужение артерий на глазном дне.

При переломе костей свода очаги ушиба мозга могут выявляться как на стороне перелома, так и на противоположной - по типу противоудара, преимущественно в теменных и лобных долях.

Ушиб головного мозга средней степени

Чаще отмечается у детей школьного возраста. В 85% наблюдений ушиба мозга средней степени имеются повреждения костей черепа, при этом более половины их составляют вдавленные оскольчатые переломы, распространяющиеся на основание.

У детей раннего возраста первичная утрата сознания как и при лёгком ушибе, редка и кратковременна (несколько секунд, минут). Вместе с тем другие общемозговые признаки отчетливо выражены и проявляются многократной рвотой, общей вялостью, адинамией. Стволовые симптомы представлены непостоянным горизонтальным нистагмом, снижением корнеальных рефлексов, нарушением конвергенции, ограничением взора вверх, преходящей анизокорией. Очаговые полушарные симптомы проявляются асимметрией двигательной активности и сухожильных рефлексов, реже - негрубыми парезами, фокальными судорогами. При люмбальной пункции у 1/3 больных выявляется субарахноидальное кровоизлияние, сопровождающееся менингеальными симптомами и повышением температуры тела в течение 3- сут.

В дошкольном и школьном возрасте утрата сознания наблюдается чаще. Она более длительна - до 1 часа. Отмечаются головная боль, головокружение, повторная рвота. Отчетливы очаговые симптомы поражения больших полушарий -пирамидный гемисиндром с изменением мышечного тонуса, легким ограничением движений в конечностях, центральным парезом VII-II черепных нервов. Ярче и более стойко проявляются стволовые симптомы -спонтанный горизонтальный нистагм, снижение роговичных рефлексов, преходящая анизокория, снижение реакции зрачков на свет, ограничение взора вверх. Отмечаются гипосмия. При ушибах мозга средней степени описанная клиническая картина сохраняется в течение трех недель.

Почти в половине наблюдений ушибы мозга средней степени у детей дошкольного и особенно школьного возраста сопровождаются субарахноидальным кровоизлиянием и менигеальными симптомами.

Клиническое течение характеризуется острым развитием стойкого гемипареза, нередко с преобладанием в руке, повышением сухожильных рефлексов, рефлексом Бабинского и низким тонусом мышц в пораженных конечностях; иногда присоединяются центральные парезы VII и XII черепных нервов, расстройства чувствительности в виде гемианестезии на лице и руке, преходящие затруднения речи. Неврологическая симптоматика развивается чаще непосредственно после травмы в сроки от нескольких минут до трех часов, реже через несколько дней. У детей наблюдаются и стволовые симптомы в виде снижения корнеальных рефлексов, нистагма, пареза взора вверх, которые регрессируют на 10-2 сутки.

Ушиб головного мозга тяжелой степени

Клинические особенности определяются формированием в момент травмы по механизму удара или противоудара очагов деструкции, паренхиматозного кровоизлияния с преимущественной локализацией в лобно-височно- полюсно-базальных.

Ушибы головного мозга тяжелой степени наиболее типично проявляются у пострадавших дошкольного (4-6 лет) и школьного (7-14 лет) возраста.

Характерна кома после травмы от нескольких часов до нескольких суток; при осложненном течении ЧМТ (длительная гипоксия) коматозное состояние может длиться до нескольких недель. Состояние жизненно важных функций у детей чаще, чем у взрослых, не является угрожающим, однако претерпевает заметные изменения: наблюдаются тахикардия, реже брадикардия, колебания артериального давления.

Среди очаговых симптомов ведущее значение принадлежит двигательным нарушениям (пирамидный, экстрапирамидный синдромы), могут возникать фокальные эпилептические припадки. Реже отмечаются чувствительные расстройства (наиболее достоверно удается установить нарушения поверхностных видов чувствительности). Афатические нарушения с преобладанием элементов моторной афазии, как и зрительные расстройства в виде полной или квадрантной гемианопсии в сочетании с гемипарезом, гемианестезией могут быть установлены лишь после выхода пострадавших из коматозного состояния.

Стволовые симптомы в остром периоде ЧМТ коррелируют с состоянием сознания. На фоне оглушения и сопора наиболее постоянным среди них являются снижение корнеальных рефлексов, диссоциация по оси тела сухожильных рефлексов, двусторонние патологические рефлексы, меняющийся мышечный тонус, спонтанный горизонтальный нистагм.

У пострадавших в коме, развившейся в момент травмы или позднее при углублении тяжести состояния (нарастающий отек мозга, кровоизлияние в зоне ушиба) выявляются дислокационные стволовые симптомы преимущественно тенториального уровня -плавающие движения глазных яблок, парез взора вверх, изменением мышечного тонуса в сторону повышения, приобретающим в ряде случаев характер разгибательных пароксизмов.

Положительные сдвиги в состоянии сознания у большинства больных наблюдаются в интервале 4- 10 суток, восстановление ясного сознания происходит не ранее, чем через 2- и более недель после травмы.

Ушиб головного мозга тяжелой степени часто (в 2/3 наблюдений) сопровождают повреждения костей черепа - единичные или множественные линейные переломы свода и основания, многооскольчатые вдавленные переломы свода.

Нередко первая ЧМТ переносится человеком при рождении, в рамках перинатальной патологии. Необходимы четкие представления о механизмах повреждения нервной системы при ЧМТ, ее возможных последствиях и осложнениях, мерах их профилактики.

Классификация черепно мозговой травмы у детей

Классификация и симптомы

• ЧМТ I степени: сотрясение мозга, возможно, с потерей сознания, затем часто тошнота, рвота, головокружение и головные боли, ретроградная амнезия.
• ЧМТ II степени: продолжительное бессознательное состояние, вплоть до часа, контузия мозга.
• ЧМТ III степени: после травмы продолжительное (более часа) бессознательное состояние, нарушение сознания в течение нескольких дней, нестабильные жизненные функции, контузия мозга, гематома (эпидуральная, субдуральная).

Среди типов ЧМТ различают:

1. изолированную ЧМТ (если нет внечерепных повреждений);
2. сочетанную ЧМТ (при одновременных внечерепных повреждениях);
3. комбинированную ЧМТ (если одновременно воздействуют различные виды энергии - механическая, термическая и проч.).

С учетом опасности инфицирования ликвора и мозга ЧМТ делят на закрытую и открытую. К закрытой ЧМТ относятся повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза.

По виду повреждения выделяются очаговые, диффузные и сочетанные ЧМТ. Очаговые ЧМТ характеризуются локальными травматическими изменениями в мозге; к ним относятся ушибы головного мозга (очаговые ушибы мозга) и травматические внутричерепные гематомы. Диффузные ЧМТ характеризуются общими признаками страдания вещества головного мозга, как это имеет место в случае сотрясения или диффузного аксонального повреждения. При сочетайных формах в мозге одновременно имеются и очаговые, и диффузные повреждения.

В течении ЧМТ выделяются острый, промежуточный и отдаленный периоды, продолжительность которых определяется тяжестью травмы и особенностями реактивности организма.

Клинические формы ЧМТ:

1. сотрясение головного мозга;
2. ушиб мозга: легкой степени, средней степени, тяжелой степени;
3. диффузное аксональное повреждение (ДАЛ);
4. сдавление мозга;
5. сдавление головы.

По тяжести ЧМТ делят на три степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. К легкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга легкой степени; к среднетяжелой ЧМТ - ушиб мозга средней степени, под острое и хроническое сдавление головного мозга; к тяжелой ЧМТ - ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга.

Среди осложнений ЧМТ доминируют:

1. гнойно-воспалительные: менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, абсцесс, остеомиелит костей черепа, пневмония, цистит, сепсис;
2. аутоиммунные;
3. сосудистые;
4. нейротрофические;
5. ятрогенные и другие.

Одно из тяжелых осложнений ЧМТ - формирование внутричерепной гематомы. При этом нередко после ЧМТ у пострадавшего в течение часов, дней, недель и даже месяцев может восстанавливаться или сохраняться хорошее самочувствие («период мнимого благополучия»), а затем возобновление кровотечения ведет к сдавлению мозга. Этот драматический период манифестирует появлением или резким нарастанием головной боли, возможна тошнота, рвота, эпилептические припадки. Наблюдается мидриаз - обычно на стороне гематомы и пирамидная симптоматика на противоположной стороне. Далее утрачивается сознание и может наступить смерть из-за вклинения мозга в большое затылочное отверстие. Помощь - только нейрохирургическая: декомпрессия мозга. Для диагностики используются КТ и МРТ, а также - при их отсутствии - ЭХО-энцефалоскопия. При подозрении на наличие внутричерепной гематомы необходима срочная консультация нейрохирурга.

Исходы ЧМТ :

1. хорошее восстановление,
2. умеренная инвалидизация,
3. тяжелая инвалидизация,
4. вегетативное состояние,
5. восстановление отсутствует.

Следует иметь в виду, что даже легкая ЧМТ вызывает глубокие нарушения обмена веществ и микроциркуляции в мозге, а также микроструктурные изменения типа асинапсии, которые длятся до 2-х месяцев и более. Поэтому исчезновение неврологических и соматических проявлений неблагополучия у пострадавшего еще не означает истинной нормализации его состояния.

Особо следует учесть ситуацию, когда человек уже переносил ЧМТ в прошлом: его мозг несет «память» о перенесенной ЧМТ в виде микростуктурных или более тяжелых перестроек, которые сужают компенсаторные возможности. Поэтому повторная ЧМТ протекает, как правило, более тяжело, и выход из периода болезни более долог и чреват остаточными явлениями. Этот неблагоприятный фон в виде исходно измененного мозга создается многими факторами: среди них - родовая травма и иная перинатальная патология, последствия нейроинфекций и интоксикаций, микродизонтогенеза.

Поэтому в ранние сроки после ЧМТ не следует обольщаться мнимым благополучием, а необходимо с полной серьезностью отнестись к рекомендациям врача и пройти курс обследования и лечения.

В неврологическом статусе лабильная, негрубая асимметрия сухожильных рефлексов по оси тела, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, исчезающие в течении 3-5 сут. Повреждение костей черепа отсутствует. Цереброспинальная жидкость без существенных изменений. КТ не обнаруживает травматических отклонений вещества мозга.

Ушиб мозга. Отличается от сотрясения наличием очага повреждения мозга, связанной с этим очаговой неврологической симптоматики и очага (очагов) повреждения на КТ. Характерно: сознание выключается от нескольких секунд до десятков минут. Общемозговая и очаговая симптоматика. Ретро-, кон-, антероградная амнезия. При тяжелых ушибах возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние, менингеальный синдром, в основе которого отек мозга и субарахноидальное кровоизлияние. КТ в половине наблюдений выявляет ограниченную зону (зоны) пониженной плотности мозговой ткани.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП). Характеризуется длительным многоступенчатым коматозным состоянием с момента травмы. Часто наблюдаются грубые нарушения частоты и ритма дыхания. Типичны познотонические реакции: кома сопровождается позами децеребрации или декортикации. Возможно развитие пароксизмальных состояний с тахикардией, тахипноэ, гипертермией, гиперемией, гипергидрозом лица и проч.

Организация лечения при черепно мозговой травме у детей

При ЧМТ следует соблюдать постельный режим после травмы, в том числе после сотрясения головного мозга, даже при хорошем самочувствии в пределах 3-5 дней и принимать рекомендованные врачом лекарства. Целесообразно зарегистрировать факт травмы и оценить степень неврологической дисфункции сразу же после получения травмы, обратившись в травматологический пункт, или вызвав бригаду «скорой медицинской помощи», или обратившись в приемное отделение ближайшей больницы, или к судмедэксперту.

Уход

ЧМТ I степени

После травмы в течение 12 ч ежечасно контролировать жизненные функции (пульс, давление, дыхание).

Проверка реакции зрачков и уровня сознания. Следить за появлением ликвореи; отделяемое из носа и уха проверять на содержание глюкозы при помощи тест-полосок. Постельный режим в течение 12 ч. Помощь при рвоте (опасность аспирации). При необходимости - голодание, инфузионное лечение.

ЧМТ II степени

Уход (ЧМТ I степени). Мониторинг.

Контроль жизненных функций в первый час после травмы каждые 15 мин, затем - каждые 30 мин, затем - каждые 6 ч; затем - через более продолжительные промежутки, в зависимости от клинических проявлений.

При необходимости - назначение обезболивающих препаратов.

Помощь во время гигиенических процедур.

ЧМТ III степени

Лечение в отделении интенсивной терапии.

Жизненные показатели контролировать регулярно, даже при кажущемся отсутствии симптомов. Внутричерепное кровоизлияние начинается постепенно, прежде всего, у грудных и маленьких детей.

При повышении АД и брадикардии вызвать врача (изменение ВЧД).

При сборе анамнеза тактичное, но точное выяснение причины травмы: жестокое обращение? Первый приступ судорог?

ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

Одно из ведущих мест в детской травматологии при­надлежит черепно-мозговой травме (ЧМТ). В общей структуре травм у детей повреждения черепа и го­ловного мозга составляют 40—50%. ЧМТ занимает первое место среди всех травм, при ко­торых возникает необходимость госпитализации. С таким диагнозом в России ежегодно находятся в стационарах около 140-160 тысяч детей. Осо­бое медицинское и социальное значение ЧМТ у детей определяется также и другими показателями:

а) высокой общей летальностью (от 9 до 38%), которая составляет 70% среди причин смерти от механических травм (третье место у детей в возра­сте до 1 года и первое у детей от 1 до 14 лет);

б) значительным риском резидуальных измене­ний - у 60-90% детей в отдаленном периоде фор­мируются различные по тяжести остаточные явле­ния;

в) высокой инвалидизацией - после тяжелой ЧМТ от 20 до 50% детей становятся инвалидами.

Эпидемиологические исследования показали, что чаще всего страдают дети дошкольного возрас­та. Это связано с относительно большими разме­рами и весом головы у детей младшего возраста, а также повышенной двигательной активностью в условиях несовершенной координации движений и отсутствия чувства опасности высоты.

До 3 лет у девочек и мальчиков частота травм одинакова, а с 3 лет у мальчиков она увеличивает­ся и в более старшем возрасте значительно преоб­ладает. Например, соотношение мальчиков и дево­чек в возрасте до 10 лет составляет 2:1, а после 10 лет уже 3:1.

Отмечается сезонное колебание частоты ЧМТ у детей. Наибольшее количество приходится на ап­рель-май, июнь-июль и декабрь.

В структуре механических повреждений головы основное значение принадлежит бытовой травме (60-96%), на транспортную приходится лишь 4- 27%. Причем, обстоятельства травмы во многом определяются возрастом ребенка. Мла­денцы чаще всего падают с кровати, оставленные без присмотра, реже они падают с рук родствен­ников или вместе с младенцами падают более стар­шие дети. В дальнейшем, основное значение при­обретают падения ребенка с высоты своего роста (травмы «ребенка, учащегося ходить»), а затем, в возрасте от 3 до 6 лет - падения с большей высо­ты (например, с лестниц, деревьев, крыш, из окон и пр.). В школьном возрасте на первый план высту­пает дорожно-транспортный травматизм (24-50%), а также повреждения во время игр (катание на конь­ках, качелях, велосипеде, игра в футбол и пр.) (7-10%).

В последнее время, к сожалению, все чаще при­ходится встречаться со случаями травмы головы у детей в результате насилия над ними (синдром «же­стокого обращения с ребенком»). Общие неблаго­приятные социальные условия, дополнительные проблемы, которые приносит ребенок в семью, без­защитность перед окружающими делают его объек­том гнева родителей, членов семьи, а иногда и посто­ронних людей. К жестокому обращению с ребенком следует отнести до 3,6% случаев ЧМТ у детей.

Общепризнанно, что у детей, по сравнению со взрослыми, существуют дополнительные сложно­сти в оценке степени тяжести травмы головы толь­ко на основании клинических проявлений. Причем, чем младше ребенок, тем обычно больше трудно­стей в диагностике. Т.е. для детей характерно «ати­пичное» (вернее, типично педиатрическое) течение внутричерепных повреждений. Это может про­являться, с одной стороны, длительным бессимп­томным течением опасных для жизни ребенка по­вреждений, а с другой - бурными клиническими проявлениями даже при минимальной травме мозга. В последнем случае, состояние ребенка вызывает беспокойство у родственников и врачей, но эти тревожные признаки (например, достаточно ин­тенсивная головная боль, многократная рвота, сон­ливость) проходят полностью и самостоятельно в течение нескольких дней. Такое своеобразие тече­ния травмы головы у детей объясняется возраст­ными анатомо-физиологическими особенностями. Даже очень большие по объему патологические объекты могут не проявляться очаговыми и обще­мозговыми симптомами в связи с малой диффе-ренцированностью и полипотенциальностью коры, а также относительно широкими церебральными субарахноидальными пространствами и возможно­стью увеличения объема черепа. Длительная клини­ческая компенсация, особенно при травматических объемных процессах, нередко сменяется быстрым нарастанием неврологических расстройств вслед­ствие отека мозга и его дислокации. Этому способ­ствует высокая гидрофильность ткани мозга детей. Незавершенная миелинизация мозга и особеннос­ти регуляции сосудистого тонуса могут приводить к диффузным вегетативным реакциям, судорож­ным припадкам, а также преходящей гиперемии мозга. Не меньшее значение в своеобразии клини­ки имеют гибкость костей черепа и их подвижность в области швов.

Нередко у детей возникают сложности даже с трактовкой этиологии возникших неврологических расстройств. С одной стороны, не всегда удается ус­тановить факт перенесенной травмы. Например, сле­дует помнить о том, что если младенец был остав­лен под присмотром родственников, соседей или знакомых, то они обычно стремятся скрыть от ро­дителей эпизод перенесенной травмы. Дети более старшего возраста сами по различным причинам нередко скрывают травму. Более того, у детей воз­можно развитие структурных повреждений мозга без непосредственной травмы головы. Подобные по­вреждения развиваются вследствие воздействия на все тело ребенка внезапного ускорения и/или тор­можения (синдром «встряхивания ребенка»). Воз­можность внутричерепных повреждений при этом связана с относительно большими размерами го­ловы, слабостью шейной мускулатуры, повышен­ной ранимостью и подвижностью мозга в полости черепа. Морфологически в таких случаях возможно развитие фокальных и диффузных мозговых повреждений (например, субдуральных гематом). Чаще всего этот синдром наблюдается у младенцев и де­тей младшего возраста и может возникнуть при грубом обращении (резкие многократные встряхи­вания), прыжках с высоты на ноги или даже при чрезмерно интенсивном укачивании.

С другой стороны, иногда с травмой ошибочно связывают проявления заболеваний мозга, кото­рые могут длительно протекать без клинических проявлений (врожденные арахноидальные кисты, опухоли головного мозга и пр.). В этих случаях травма является лишь провоцирующим фактором, приво­дящим к срыву компенсации.

Одним из критериев ЧМТ у взрослых является потеря сознания и ее длительность. У детей, осо­бенно раннего возраста, потеря сознания при ЧМТ бывает редко или может отсутствовать даже при тя­желой травме. Ушибы мозга средней тяжести иног­да протекают не только без потери сознания, но и без очаговых неврологических симптомов. Оказа­лось, что у детей грудного возраста возможно бес­симптомное течение субарахноидальных кровоиз­лияний и линейных переломов костей свода черепа. На КТ в таких случаях обнаруживаются признаки ушиба мозга, причем иногда не только в области перелома, но и по типу противоудара. Несмотря на хорошее состояние ребенка, отсутствие потери со­знания и неврологических симптомов, обнаружен­ный на краниограммах линейный перелом свода черепа позволяет квалифицировать повреждение как ЧМТ средней тяжести. Следует учесть, что у детей раннего возраста при линейных переломах свода черепа может возникнуть нарушение целост­ности твердой мозговой оболочки, которая интим­но прилежит к кости и по линии швов сращена с нею. При этом может возникнуть поднадкостничная гематома, распространяющаяся и эпидурально. Такую патологическую ситуацию следует отне­сти к закрытой проникающей ЧМТ с разрывом твердой мозговой оболочки и эпидурально-поднадкостничной гематомой.

Таким образом, при клиническом обследовании ребенка, у которого подозревается ЧМТ, существу­ет много дополнительных сложностей, затрудняю­щих своевременную диагностику повреждений мозга. Именно поэтому особое значение в детской нейротравматологии придается разработке оптимальных диагностических и лечебных алгоритмов, направ­ленных на сведение к минимуму риска развития опасных для здоровья и жизни внутричерепных из­менений.

Анатомо-физиологические особенности и свое­образие реакций детского организма на травму требуют некоторого изменения существующей клас­сификации ЧМТ, принятой у взрослых.

К легкой ЧМТ у детей следует относить только сотрясение головного мозга.

ЧМТ средней степени тяжести у детей включа­ет в себя:

а) ушибы мозга легкой и средней степени тя­жести с переломом костей свода черепа или без перелома;

б) эпидурально-поднадкостничные гематомы без сдавления мозга, а также поднадкостничные гигромы.

Группу тяжелой ЧМТ у детей составляют:

а) ушибы головного мозга тяжелой степени (размозжения мозга);

б) внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые со сдавлением мозга);

в) диффузные аксональные повреждения мозга.

При оценке тяжести травмы у младенцев и детей

младшего возраста, учитывая возможность бессимп­томного ее клинического течения, необходимо осо­бое внимание уделять уточнению механизма травмы. Вряд ли правильно ограничивать диагноз формули­ровкой «травма мягких тканей головы» ребенку, упав­шему с высоты нескольких метров и не имеющему никаких клинических признаков повреждения мозга.

У детей грудного возраста чаще имеет место травма средней и тяжелой степени - ушибы и сдавления го­ловного мозга; в 80% случаев наблюдаются линейные переломы костей свода и в более чем 50% - субарахноидальные кровоизлияния. В младшем и школьном возрастах преобладает ЧМТ легкой и средней тяжести.

Вместе с прогрессом в развитии медицинской техники быстро изменяются и принципы органи­зации помощи при ЧМТ, однако далеко не во всех регионах России удается применять современные достижения нейротравматологии в повседневной практике, и медицинская помощь оказывается ис­ходя из конкретных медико-социальных условий.

Учитывая все приведенные данные, попытка обобщить сведения о ЧМТ у детей в пределах на­стоящего многотомного руководства имеет ряд осо­бенностей. Одни из них облегчают нашу задачу, а другие, наоборот, значительно ее усложняют. Не­которые проблемы достаточно подробно уже осве­щены или будут освещены в других главах руко­водства, поэтому здесь мы не останавливаемся на многих общих вопросах нейротравматологии (эти­ологии, патогенеза, диагностики и лечения ЧМТ), а также основах транскраниальной УС и тактики поэтапного нейроизображения.Очень кратко обсуждаются также анатомо-физиологические особенности черепа и головного мозга новорожден­ных и младенцев, подробно изложенные в главе «Родовая травма головы».

Значительно усложняет нашу задачу неоднород­ность технического оснащения детских стационаров и, вследствие этого, невозможность выработки ка­кой-то единой лечебно-диагностической стратегии.

Поэтому, мы будем считать свой долг выполнен­ным, если удастся обобщить современные данные о педиатрических особенностях ЧМТ, и наметить реальные пути повышения эффективности оказа­ния помощи детям в регионах с различным инст­рументальным обеспечением.

А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин