Реклама на портале

Топография легких: подготовка и описание метода. Топография лёгких, корней лёгких Врожденные пороки развития легких

Благодаря развитию и усовершенствованию современной аппаратуры, широко используемой для проведения различного рода диагностики, можно успешно исследовать состояние внутренних органов тела человека. С помощью довольно популярной компьютерной томографии, работа которой основана на тела посредством рентгеновских лучей, без особых усилий изучается состояние легких организма. Как же это происходит?

Для выполнения компьютерной томографии легких приглашается специально обученный технолог, который может работать на специальном сканере, выводящем полученное изображение на компьютерный монитор.

Благодаря компьютерной томографии легких, можно обнаружить различные онкологические изменения в их структуре на ранних этапах их возникновения.

Перед топографическом обследованием пациенту предлагают раздеться и снять стела все возможные украшения. Сережек и пирсинга это тоже касается. Если человек проигнорирует данное правило, то при обследовании оборудование обязательно среагирует на металл, что может стать причиной возникновения непредвиденных ситуаций. Затем пациента просят лечь на специальный стол и не двигаться в течение определенного промежутка времени. Технолог покидает помещение, где находится пациент и топографическое оборудование, и наблюдает за происходящим через специальное окно. Пациент и технолог сообщают друг другу ту или иную информацию посредством использования специального селектора.

Полученное в результате топографического сканирования легких изображение тщательно изучается группой врачей, куда входит: пульмонолог, хирург, радиолог и семейный врач.

Топография легких у детей

Для состояния здоровья ребенка часто прибегают к методу топографического исследования легких. Благодаря такому методу можно выявить различные дыхательной системы на ранних стадиях их развития.

В детском возрасте преобладает брюшной тип дыхания. Поэтому топография легких нужна как нельзя кстати. При развитии в организме различного рода заболеваний, легкие начинают изменять границы своего расположения, за счет изменения их структуры. Обычно нижние границы при таком расположении начинают несколько опускаться, вследствие увеличения объемной доли легких. Это наблюдается при поражении данных органов эмфиземой либо их остром вздутии. Причиной этому может быть и низкое стояние диафрагмы либо ее параличе.

Благодаря топографическому исследованию легких ребенка можно найти их нижнюю границу легких за счет ощущения среднеподмышечного либо заднеподмышечного вида линии.

При этом ребенок обязательно делает глубокий вдох и на некоторое время задерживает дыхание. По этому положению и определяют местонахождение нижней границы легкого. Врач опирается на данные полученные от звука и ощущения его пальцев.


Люди зрелого возраста также нуждаются в топографическом легких. Такое исследование также немало важно для подтверждения диагноза того или иного заболевания. Данный тип исследование называют топографической перкуссией.

Благодаря такому методу можно определить:

  • Расположение нижних границ каждого легкого
  • Местонахождение верхних границ легких
  • Степень подвижности их нижнего

Вследствие развития в полости легких различных болезней может значительно изменяться объем каждого из них. При этом он те только увеличивается, но и уменьшается. Такие изменения можно выявить благодаря происходящим изменениям, которые происходят с положениями легочных краев. Полученные изменения врач сравнивает с нормальными и делает соответствующие выводы.

Для определения положения краев легких достаточно обычного дыхания человека.

У допускается некоторое колебание в положении нижнего края одного из легких. Причиной этому служит высота стояния диафрагмального купола, зависящего от половой принадлежности человека, его телосложения и возрастных границ. У мужчин этот параметр находится несколько выше, по сравнению с женщинами.

Видео из которого можно узнать анатомическое строение легких в организме человека.

Легкие, pulmones, располагаются в наружных отделах грудной полости, залегая кнаружи от средостения. Каждое легкое имеет форму конуса с основанием, расположенным на диафрагме, и имеет три поверхности: диафрагмальную поверхность, fades diaphragmatica, которая представляет основание легкого, basis pulmonis, реберную поверхность, fades costalis, обращенную к внутренней поверхности грудной клетки – к ее ребрам и хрящам, и средостеночную поверхность, fades mediastinalis, направленную к средостению. Помимо этого, в каждом легком имеется верхушка, apex pulmonis, выступающая на 3–4 см над ключицей (рис. 91).

На реберной поверхности легкого отмечаются отпечатки ребер. Передние отделы верхушек имеют подключичную бороздку, sulcus subclavius, след прилежащей одноименной артерии (a. subclavia).

Диафрагмальная поверхность легких вогнута и окаймлена острым нижним краем, margo inferior. К медиальной средостеночной поверхности легких прилежит ряд органов, оставляющих на их поверхности соответствующие отпечатки. Поэтому здесь следует говорить о каждом легком раздельно.

На медиальной поверхности правого легкого, pulmo dexter, позади корня на всем протяжении сверху вниз тянется в виде желоба вдавление от пищевода, impressio oesophagi. Позади от этого вдавления в нижней половине легкого отмечается в продольном направлении вдавление от непарной вены impressio v. azygos, которое дугообразно окружает правый бронх. Кпереди от корня легкого располагается сердечная поверхность, facies cardiaca. В верхнем отделе на средостеночной поверхности отмечается бороздка подключичной артерии, sulcus a. subclaviae, которая вверху переходит на реберную поверхность легкого.

На медиальной поверхности левого легкого, pulmo sinister, также отмечается несколько вдавлений. Так, позади корня располагается хорошо выраженная аортальная бороздка, sulcus aorticus, огибающая левый сосудисто-бронхиальный пучок дугообразно спереди назад. Вверху располагаются одна за другой две борозды: передняя – борозда безымянной вены, sulcus v. anonymae, и задняя – борозда подключичной артерии, sulcus a. subclaviae, выраженная лучше, чем на правом легком. Передненижний отдел медиальной поверхности левого легкого имеет хорошо выраженное сердечное вдавление, impressio cardiaca. При осмотре левого легкого спереди на его переднем крае, margo anterior, имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca. Ниже этой вырезки выступ легочной ткани получил название язычка лёгкого, lingula pulmonis.

Рис. 91. Границы легких и плевры (по В. N. Воробьеву).

I – вид сзади. 1 – apex pulmonis; 2 – lobus superior pulmonis; 3 – incisura interlobaris obliqua; 4 – lobus inferior pulmonalis; 5 – нижний край правого легкого; 6 – sinus phrenicocoslalis; 1 – нижняя граница правой плевры. II. 1 – apex pulmonis; 2 – area interpleurica superior; 3 – передняя граница левой плевры; 4 – передний край левого легкого; 5 – место прилегания перикарда легкого к передней грудной стенке; 6 – нижний край левого легкого; 7 – нижняя граница плевры; 8 – sinus phrenicocostalis; 9 – lobus inferior pulmonis; 10 – lobus medius pulmonis.

Медиальная поверхность лёгких имеет хорошо выраженное углубление – легочные ворота, hilus pulmonis, где располагается корень легкого, radix pulmonis.

Емкость легких у мужчин доходит до 3700 см 3 , у женщин до 2800 см 3 (Воробьев, 1939).

Как правое, так и левое легкое междолевой щелью, fissura interlobaris, делится на доли, lobi pulmonis. В правом легком наблюдается добавочная междолевая щель, fissura interlobaris accessoria. Благодаря этому справа в легком имеется три доли: верхняя, средняя и нижняя, а в левом две: верхняя и нижняя.

Анатомическое описание долей легких на основе внешних морфологических признаков существовало до появления работы Эби, который пытался увязать внешние морфологические признаки со структурой бронхиального дерева. За последние два десятилетия учение Эби было подвергнуто пересмотру советскими исследователями. Б. Э. Линберг (1933) на основании анатомических исследований и клинических наблюдений показал, что в каждом легком первичный бронх.делится на четыре вторичных бронха, что привело к возникновению учения о двухдолевом и четырехзональном морфологическом строении легкого. Дальнейшие исследования (Е. В. Серова, И. О. Лернер, А. Н. Бакулев, А. В. Герасимова, N. N. Петров и др.), уточнив данные Б. Э. Линберга, привели к учению о четырехдолевом и сегментарном строении легких. По этим данным, формирование легких справа и слева вполне симметрично. Каждое состоит из четырех долей: верхней, lobus superior, нижней, lobus inferior, передней, lobus anterior (по старой терминологии средней) и задней, lobus posterior.

Главный (или легочный) бронх справа тянется от места бифуркации трахеи до места отхождения надаортального бронха, а слева.до его деления на восходящую и нисходящую ветви. Отсюда начинаются бронхи второго порядка. Только верхняя доля правого легкого получает бронхиальную ветвь непосредственно от главного бронха. Все остальные долевые бронхи являются бронхами второго порядка.

Ворота легких расположены ниже места бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Однако правый бронх спускается более круто, чем левый, и является как бы непосредственным продолжением трахеи. Этим объясняется то, что в правый бронх инородные тела попадают чаще; он значительно более удобен для бронхоскопирования, чем левый.

А. Верхние доли. Верхняя граница верхушек долей проходит на 3–4 см выше ключицы. Сзади она соответствует остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница проецируется по околопозвоночной линии на V ребро, по лопаточной линии – на четвертое-пятое межреберье, по средней подмышечной линии – на четвертое-пятое межреберье, по сосковой линии на V ребро. Верхние.доли обоих легких по своей внутренней структуре вполне симметричны.

Верхняя доля каждого легкого имеет три сегмента: передний, задний и наружный, в соответствии с чем наблюдается и деление верхнедолевого бронха. По своим размерам и объему все верхнедолевые сегменты почти равны. Передний сегмент верхней доли своей передней поверхностью прилежит к внутренней поверхности передней стенки грудной клетки; задний сегмент заполняет верхушечную часть плеврального купола. Наружный сегмент заключен между ними и снаружи от них.

В. Передние доли. Между верхней и нижней долями спереди располагается передняя доля легкого, lobus anterior, она имеет треугольно-призматическую форму. Передняя доля проецируется на переднюю грудную стенку следующим образом. Верхней границей передней доли является описанная выше нижняя граница верхней доли. Нижняя граница определяется по лопаточной линии на уровне шестого-седьмого межреберья, по средней подмышечной линии на том же уровне, а по сосковой линии на уровне VI ребра. Передние доли не доходят до позвоночной линии. Передняя доля левого легкого по своей внутренней структуре весьма близка к строению передней доли правого легкого. Разница заключается в том, что верхняя поверхность левой передней доли, как правило, интимно сращена с нижней поверхностью верхней доли (рис. 92).

Каждая передняя доля в соответствии с делением долевого бронха делится на три сегмента: верхний, средний и нижний.

D. Задние доли. Подобно передней доле, задняя доля также состоит из трех сегментов: верхнего, среднего и нижнего. Верхняя граница задней доли определяется по околопозвоночной линии по четвертому и пятому межреберьям, по лопаточной линии на уровне V ребра, по средней подмышечной линии по верхнему краю VII ребра. Задняя и передняя доли легких наслаиваются в косом направлении друг на друга.

С. Нижние доли. Объем нижней доли каждого легкого значительно превосходит объемы всех остальных долей. В соответствии с формой основания легкого она имеет вид усеченного конуса. В отличие от остальных долей каждая нижняя доля состоит из четырех сегментов: переднего, заднего, наружного и внутреннего. По некоторым авторам, в ней имеется 3, по другим 4–5 сегментов.

Рис. 92. Проекция зон легкого на грудную стенку.

А – верхняя зона; В – передняя зона; D – задняя зона; С – нижняя зона (по Бодулину).

Таким образом, по современным воззрениям легкое имеет четырехполевое строение и чаще всего 13 сегментов. В соответствии с этим главные бронхи трахеи являются основными или общелегочными бронхами; вторичные бронхи являются долевыми бронхами и бронхи третьего порядка являются сегментарными бронхами.

Проекция легких. Общие границы легких при изучении на живом с помощью перкуссии и рентгеноскопии или на трупе следующие: верхушки легких, как сказано, выстоят на 3–4 см выше ключицы, причем верхушка правого легкого выступает несколько выше, чем левого. Сзади верхушка легких доходит только до уровня VII шейного позвонка.

Нижняя граница правого легкого при умеренном выдохе проецируется (см. рис. 91):

по linea parasternalis – на уровне VI ребра,

по linea medioclavicularis – на уровне VII ребра, по linea axillaris media – на уровне VIII ребра,

по linea scapularis – на уровне X ребра, по linea paravertebralis – на уровне XI грудного позвонка.

При максимальном вдохе нижняя граница спереди опускается по linea parasternalis до VII ребра, а сзади по linea paravertebralis до XII ребра.

Нижняя граница левого легкого располагается ниже (на 1,5–2 см).

Междолевые щели проецируются на грудную клетку следующим образом:

1. Fissura interlobaris – междолевая щель – на правом и левом легких проецируется на переднюю грудную стенку одинаково. Проекционная линия опоясывает грудную клетку от остистого отростка III грудного позвонка сзади к месту прикрепления VI к грудине.

2. Fissura interlobaris accessoria – добавочная междолевая щель – проецируется в виде перпендикуляра, опущенного от средней подкрыльцовой линии по IV ребру на грудину.

Таким образом, передняя (по старой терминологии средняя) доля

правого легкого залегает между описанными щелями, т. е. между IV и VI ребром справа.

Дыхательное горло. Трахея, trachea, или дыхательное горло, представляет собой длинную цилиндрическую трубку, тянущуюся от уровня VII шейного позвонка на шее вплоть до деления ее на правый и левый бронхи в грудной полости. Она состоит из 18–20 подковообразной формы хрящей трахеи, cartilagines tracheae. Сзади их прикрывают кольцевидные связки, ligamenta annularia. Эти связки своей совокупностью образуют перепончатую стенку трахеи, paries membranaceus tracheae.

Внизу на уровне IV–V грудного позвонка трахея делится на правый и левый бронхи bronchus dexter et bronchus sinister. Место деления трахеи получило название бифуркации трахеи, bifurcatio tracheae.

Начальный отдел трахеи расположен на шее, поэтому трахея подразделяется две части шейную, pars cervicalis, и грудную, pars thoracalis.

Рис. 93. Взаимоотношения трахеи с окружающими органами

1 – n. recurrens; 2 – n. vagus; 3 – a. carotis communis sinistra; 4 – a. subclavia sinistra; 5 – a. anonyma; 6 – arcus aortae: 7 – bifurcatio tracheae; 8 – l-di tracheobronchiales inferiores.

Грудная часть трахеи окружена следующими органами: сзади к ней прилежит пищевод; спереди – на уровне IV грудного позвонка, тотчас над бифуркацией трахеи, к ней прилежит дуга аорты. При этом отходящая от аорты безымянная артерия, a. anonyma, прикрывает спереди правую полуокружность трахеи и косо уходит вверх и вправо; вверху над дугой аорты к передней поверхности трахеи прилегает вилочковая железа; справа – вблизи от трахеи лежит блуждающий нерв; слева – левый возвратный нерв, а выше – левая общая сонная артерия (рис. 93).

Трахея с ее главными бронхами является условной границей между передним и задним средостением.

Бифуркация трахеи. Деление трахеи на бронхи (bifurcatio tracheae) происходит на уровне IV–V грудного позвонка. Спереди деление соответствует уровню II ребра.

Правый бронх, bronchus dexter, шире и короче левого; он состоит из 6–8 хрящевых полуколец и в среднем в поперечнике достигает 2 см.

Левый бронх уже и длиннее; в состав его входят 9–12 хрящей. Средний диаметр – 1,2 см (М. О. Фридлянд).

Мы уже подчеркивали, что в правом бронхе, расположенном под меньшим углом, чаще, чем в левом, застревают инородные тела.

При своем делении на бронхи трахея формирует три угла – правый, левый и нижний трахеобронхиальные углы.

Корень легкого. В состав корня легкого входят бронх, легочная артерия, две легочные вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды и нервы.

Справа, идя сверху вниз, залегают: bronchus dexter – правый.бронх; ramus dexter a. pulmonalis – правая ветвь легочной артерии; vv. pulmonales – легочные вены.

Слева выше всего располагается: ramus sinister a. pulmonalis – левая ветвь легочной артерии; ниже – bronchus sinister – левый бронх; еще ниже – vv. pulmonales – легочные вены (анатомический шифр для правого легкого – Бавария; для левого легкого – порядок алфавита – А, Б, В).

Правый корень легкого огибается сзади наперед непарной веной, v. azygos, левый – спереди назад – дугой аорты.

Иннервация легких. Вегетативные нервы легких происходят из симпатического пограничного ствола – симпатическая иннервация легких и из блуждающих нервов – парасимпатическая иннервация.

Симпатические ветви исходят из двух нижних шейных. ганглиев и пяти верхних грудных.

Из n. vagus в легкие отходит ветвь на месте пересечения блуждающими нервами корня легкого. Те и другие нервы направляются к легочной ткани, сопровождая бронхи, и формируют два вегетативных легочных сплетения, plexus pulmonalis anterior et posterior.

Кровоснабжение легочной ткани осуществляется за счет бронхиальных артерий, аа. bronchiales, в числе от двух до четырех, чаще всего двух левых и одной правой. Эти сосуды отходят от передней периферии грудной аорты на уровне третьих межреберных артерий и по ходу бронхов направляются к воротам легких. Бронхиальные артерии снабжают кровью бронхи, легочную ткань и перибронхиальные лимфатические узлы, в большом числе сопровождающие бронхи. Кроме этого, легочная ткань питается за счет обогащенной кислородом крови системы истоков vv. pulmonales. В бронхиолах и альвеолах имеются тончайшие анастомозы между системой аа. bronchiales и системой vv. pulmonales, кроме того, легкое содержит толстостенные сосуды, называемые vasa derivatoria, являющиеся анастомотическими сосудами типа артериол и больших по диаметру расположенных между системами ветвей аа. pulmonales et a. bronchiales. В эксперименте при инъекции взвеси туши аа. bronchiales она выливается через пересеченные основные ветви a. pulmonalis, а при инъекции в просвет последней тушь выливается через аа. bronchiales. В клинике как при бронхоэктазах, так и при раке легкого, где в некоторых случаях показана перевязка a. pulmonalis, легкое сморщивается, но гангрена его, как правило, не наступает. В условиях патологии образуются обширные спайки между висцеральной и париетальной плеврой и в спайках к легкому идет множество окольных артериальных путей из vasa vasorum aortae descendentis, аа. intercostales, аа. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. subclavia, aa. pericardiacophrenicae.

Таким образом, легкое имеет окольное кровообращение в условиях патологии как за счет собственных сосудов, так и всех пристеночных, питающих париетальную плевру, за счет которой и образуются спайки в условиях патологии с висцеральной плеврой и легочной тканью.

Вторая группа сосудов имеет отношение к дыхательной функции. Сюда относится легочная артерия a. pulmonalis, отходящая от правого желудочка и формирующая ствол длиной в 3–4 см. Легочная артерия делится на правую и левую ветви, ramus dexter ramus sinister, каждая из которых в свою очередь подразделяется на долевые ветви. По легочным артериям поступает из сердца в легкое венозная кровь. Отток артериальной крови из капиллярной сети осуществляется по легочным венам, vv. pulmonales, которые в воротах легких покрывают бронх спереди.

Отток венозной крови из легочной ткани осуществляется по передним бронхиальным венам, vv. bronchiales anteriores, в систему безымянных вен, vv. anonymae, и по задним бронхиальным венам, vv. bronchiales posteriores в непарную вену.

Лимфоотток. Лимфатические сосуды легких, vasa lymphatica pulmonum, подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные сосуды образуют густую сеть под висцеральным листком плевры. Глубокие лимфатические сосуды следуют от альвеол и сопровождают ветви легочных вен. По ходу начальных ветвей легочных вен они образуют многочисленные легочные лимфатические узелки, 1-di pulmonales. Далее, следуя бронхам, они формируют множество бронхиальных лимфатических узелков, 1-di bronchiales. Пройдя корень легкого, лимфатические сосуды изливаются в систему бронхолегочных лимфатических узлов, 1-di bronchopulmonales, которые представляют собой первый барьер по пути следования лимфы из легкого. Выше лимфатические сосуды вступают в нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, 1-di tracheobronchiales inferiores, далее, следуя вверх, лимфа проходит верхние правые и левые трахеобронхиальные лимфатические узлы, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Выше лимфатические сосуды проходят последний барьер – правые и левые трахеальные лимфатические узлы, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Отсюда лимфа уже покидает грудную полость и изливается в глубокие нижние шейные лимфатические узлы, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Сукенников, 1903).

Оперативные доступы

А. Доступы к различным отделам легких при торакопластике

1. Разрез Фридриха–Брауера для полной экстраплевральной торакопластики; ведется от остистого отростка II грудного позвонка вниз по linea paravertebralis по ходу длинных мышц спины до IX грудного позвонка, затем дугообразно заворачивает кпереди, пересекая подкрыльцовые линии.

2. Доступ для передневерхней торакопластики по Н. В. Антелава; производится два разреза: первый – в надключичной ямке параллельно ключице с последующей френико-алкоголизацией, скаленотомией и перекусыванием трех верхних ребер в позвоночном отделе; второй разрез (через 10–12 дней) дугообразно от переднего края подмышечной ямки вдоль заднего края большой грудной мышцы, огибая грудную железу (полное удаление верхних трех ребер и удаление грудинных отделов IV, V и VI ребер на протяжении 6–8 см).

3. Доступ к верхушке легкого по Коффи–Антелава осуществляется через надключичную ямку. Разрез проводится по биссектрисе угла между ключицей и грудино-ключично-сосковой мышцей. После пересечения между лигатурами v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli раздвигают жировую клетчатку с лимфатическими узлами, отодвигают кверху a. transversa colli и книзу a. transversa scapulae и производят френикоалкоголизацию, скаленотомию, резекцию трех верхних ребер и внефасциальный апиколиз, т. е. освобождение купола плевры от спаек. Задача операции – вызвать коллапс и иммобилизацию верхушечных каверн.

4. Доступ для подлопаточной околопозвоночной поднадкостничной торакопластики по Брауеру предусматривает два разреза: первый разрез – от II грудного позвонка вниз паравертебрально и второй разрез – параллельно краю грудной кости, также в вертикальном направлении. Операция проводится в два момента. Первый момент: резекция II–V ребер и второй момент – резекция I ребра с разрезом вдоль трапециевидной мышцы (производится через 2 недели после первой операции).

5. Доступ для задневерхней торакопластики осуществляется разрезом, проводимым вертикально на середине расстояния между остистыми отростками и позвоночным краем лопатки от уровня ее ости и дугообразно заворачивается под углом лопатки кпереди до задней подмышечной линии. При этом частично пересекается трапециевидная мышца, а глубже – ромбовидные мышцы и широкая мышца спины (чаще всего удаляются верхние семь ребер; размеры удаляемых участков увеличиваются постепенно, идя сверху вниз, начиная с 5 до 16 см).

Б. Доступы к корню легкого

1. Доступ к верхнедолевой вене по Л. К. Богушу с целью ее перевязки осуществляется разрезом в поперечном направлении длиной 9–11 см от середины грудной кости над III ребром справа (для правого легкого) и над II ребром слева (для левого легкого); большая грудная мышца раздвигается по ходу волокон.

2. Доступ для перевязки легочной артерии по Бакулеву–Углову производится теми же разрезами, как и в предыдущем случае. Перевязка основных ветвей легочной артерии делается при бронхоэктазиях как предварительный этап перед операцией пульмонэктомии и как самостоятельная операция.

В. Доступы для лобэктомии и пульмонэктомии

В настоящее время применяют два доступа для удаления легкого или его доли – заднебоковой и переднебоковой. Большинство хирургов предпочитают заднебоковой разрез, как создающий более свободный доступ к органу. Часть хирургов применяют переднебоковой доступ, исходя из того, что анатомические элементы корня легкого при этом доступе лучше обнажаются спереди.

1. Заднебоковой доступ по Н. В. Антелава осуществляется поперечным разрезом по VI ребру. Последнее удаляется на всем протяжении. Кроме того, вблизи позвоночника резецируют небольшие участки V и VII ребер с целью разведения их в стороны и создания широкого доступа к органу. Пристеночная плевра вскрывается также по ходу VI ребра.

2. Переднебоковой доступ по А. Н. Бакулеву осуществляется угловым разрезом, ведущимся от грудино-ключичного сочленения вниз парастернально, затем под углом кнаружи под грудной железой до задней подмышечной линии. Мягкие ткани пересекают и резецируют III и IV ребра. Мышечный лоскут отворачивают кнаружи, после чего вскрывают пристеночный листок плевры.

Оглавление темы "Топография диафрагмы. Топография плевры. Топография легких.":









Легкие - парные органы, располагающиеся в полостях плевры. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: реберную, диафрагмальную и средостенную. Размеры правого и левого легкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево.

Синтопия легких. Легочные ворота

Правое легкое спереди от ворот своей средостенной поверхностью прилегает к правому предсердию, а выше него - к верхней полой вене.

Позади ворот легкое прилегает к непарной вене, телам грудных позвонков и пищеводу, в результате чего на нем образуется пищеводное вдавление. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед v. azygos.

Левое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше него - к дуге аорты. Позади ворот средостенная поверхность левого легкого прилегает к грудной аорте, образующей на легком аортальную бороздку. Корень левого легкого в направлении спереди назад огибает дуга аорты.

На средостенной поверхности каждого легкого располагаются легочные ворота , hilum pulmonis, представляющие собой воронкообразное, неправильной овальной формы углубление (1,5-2 см).

Через ворота в легкое и из него проникают бронхи, сосуды и нервы, составляющие корень легкого , radix pulmonis. В воротах располагаются также рыхлая клетчатка и лимфатические узлы, а главные бронхи и сосуды отдают здесь долевые ветви.

Текущая страница: 4 (всего у книги 14 страниц)

Шрифт:

100% +

ЛЕКЦИЯ 13. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

1. Границы. Верхняя – вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя – от основания мечевидного отростка, по краю реберной дуги до X ребра, откуда по условным линиям через свободные концы XI–XII ребер идет к остистому отростку XII грудного позвонка. Границы грудной клетки не соответствуют границам грудной полости, т. к. купол диафрагмы вдается в полость груди. Передняя поверхность груди неравномерно выпукла за счет больших грудных мышц (молочных желез). Ниже ключицы, в наружной трети, располагаются подключичные ямки. Проекция яремной вырезки грудины – нижний край II грудного позвонка, угол грудины – уровень межпозвонкового диска IV–V грудных позвонков. Нижний край тела грудины – X грудной позвонок. Нижний угол лопатки – верхний край VIII ребра. Условные вертикальные линии :

Передняя срединная линия – от яремной вырезки по середине грудины

Грудинные линии – по краям грудины

Среднеключичные линии – через середины ключиц

Окологрудинные линии – посередине расстояния между грудинными и среднеключичными линиями

Передние подмышечные линии – от переднего края подмышечных ямок

Задние подмышечные линии – от заднего края подмышечных ямок

Средние подмышечные линии – посередине расстояния между передними и задними подмышечными линиями

Лопаточные линии – через нижние углы лопаток

Околопозвоночные линии – на уровне концов поперечных отростков

Задняя срединная линия – через остистые отростки грудных позвонков.

2. Строение грудной стенки.

Кожа содержит сальные и потовые железы, многочисленные в области грудины, лопаток и боковой поверхности, где могут образовываться ретенционные кисты . Поверхностная фасция на передней стороне образует капсулу молочной железы. Пучки фасции идущие от верхнего края капсулы к ключице – подвешивающая связка молочной железы. Молочная железа состоит из 15–20 долек, имеющих выводные млечные протоки . Они радиально сходятся у соска, где образуют млечные синусы . Собственная фасция груди состоит из двух листков – поверхностного и глубокого, образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. Глубокий листок огранивает костно-фиброзные ложа лопатки, с расположенными мышцами, сосудами и нервами. Глубокий листок, прилежащий к мышце разгибателю спины – грудопоясничная фасция . Передняя поверхность образована грудиной, реберными хрящами, ребрами и межреберными промежутками, заполненными внутренними и наружными межреберными мышцами . На нижних краях ребер расположены борозды, где образуется костно-мышечное межреберное фасциально-клетчаточное пространство, в котором расположены вена, ниже ее – артерия и нерв. Кпереди от средней подмышечной линии сосуды и нервы не прикрыты ребрами. Задняя поверхность грудной клетки образована ребрами и межреберными промежутками, а вблизи позвоночника - межпоперечными промежутками. Верхнее отверстие грудной клетки образовано верхним краем яремной вырезки, первыми ребрами, телом 1 грудного позвонка. Через него выступают в надключичную область куполы правой и левой плевры и верхушки легких, проходят трахея, пищевод, сосуды и нервы. Нижнее отверстие – закрыто диафрагмой и отделяет грудную и брюшную полости. Проекция прикрепления диафрагмы идет по нижнему краю мечевидного отростка, выше и параллельно нижнего края реберной дуги, по XII ребру и телам III–IV поясничных позвонков. Левый купол – спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади IX межреберья, правый купол выше.

6. Пункция плевральной полости. Это прокол грудной стенки и париетальной плевры с целью диагностики или лечения. Показания – экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс, пневмоторакс, опухоли плевры. Место для пункции – VII или VIII межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями, перпендикулярно к коже.

Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Для отсасывания воздуха пункцию делают во II или III межреберье по среднеключичной линии. Точка прокола должна соответствовать верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нервов. Эвакуацию экссудата проводят медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения.

ЛЕКЦИЯ 14. ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ

1. Маститы – воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. Оперативное вмешательство проводят при скоплении гноя в молочной железе. Вскрытие проводят линейными разрезами направленными радиально к околососковому кружку. Интрамаммарные гнойники вскрывают радиарными разрезами При глубоких абсцессах и флегмонах проводят дугообразный разрез по кожной складке под молочной железой. Железу оттягивают вверх и обнажают ее заднюю поверхность. Гнойную полость вскрывают радиальным разрезом, ликвидируют перемычки и карманы. Полость дренируют трубчатыми дренажами. Так же вскрывают ретромаммарные флегмоны и абсцессы, расположенные между молочной железой и грудной фасцией. Такой метод позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечить хороший дренаж и косметический эффект.

4. Радикальная мастэктомия – удаление молочной железы единым блоком вместе с подкожной клетчаткой, большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасциями и лимфоузлами. Является ведущим методом оперативного лечения рака молочной железы.

Кожные разрезы:

медиальный – от наружной трети ключицы к середине грудины, вниз по парастернальной линии и заканчивается у реберной дуги

латеральный – вдоль наружного края железы по передней границе подмышечной ямки, соединяя концы предыдущего разреза.

Отделение кожных лоскутов идет вверх – до ключицы, медиально – до середины грудины латерально – до переднего края широчайшей мышцы спины, вниз – до реберной дуги. Рассекают подкожную клетчатку и фасцию, выделяют и пересекают сухожильную часть большой грудной мышцы. Отделяют ее от ключицы и грудины, сохраняя ключичную порцию. Малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка лопатки, оттягивают вниз, обнажив подключичную клетчатку, которую удаляют вместе с лимфоузлами.

5. Секторальная резекция. Операция проводится при доброкачественных опухолях, фиброзно-кистозных мастопатиях, кистах, подозрении на злокачественную опухоль. Разрез радиальный, от края околососкового кружка над образованием. Края кожи отделяют в стороны и иссекают соответствующие дольки железы. При локализации процесса вблизи околососкового кружка разрез ведут по его краю (граница пигментации). Иссечение участка железы из нижних квадрантов – дугообразно по ходу кожной складки под железой.

ЛЕКЦИЯ 15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

В грудной полости выделяют:

Боковые пространства с расположенными в них легкими

Средостение – перикард, сердце, вилочковая железа, пищевод, трахея и главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфоузлы, фасциально-клетчаточные образования.

1. Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади – грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковые границы – средостенная плевра с листками внутреннегрудной фасции. Нижняя – диафрагма и диафрагмальная фасция. Вверху отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками (уровень верхнего отверстия). Условное деление на 4 отдела – верхнее, переднее, среднее и заднее. Верхнее – вилочковая железа, плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты, трахея, пищевод, грудной лимфатический проток, симпатические стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы, фасции и клетчаточные пространства. Переднее – между телом грудины и передней стенкой перикарда, содержит отроги внутригрудной фасции (грудные сосуды, окологрудинные, преперикардиальные, передние средостенные лимфоузлы). Среднее – сердце, бифуркация трахеи, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфоузлы. Заднее – ограниченно бифуркацией трахеи, задней стенкой перикарда, телами IV–XII грудных позвонков и содержит нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены, симпатические стволы, внутринностные и блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы.

2. Перикард – замкнутый мешок, окружающий сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Он состоит из наружного фиброзного и серозного перикарда, представленного париетальной и висцеральной пластинками. Между пластинками находится серозная перикардиальная полость . В перикарде выделяют 4 отдела :

Передний – грудинно-реберный (от переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе диафрагмы) прилежит к грудной стенке, где фиксирован грудинно-перикардиальными связками. Часть, прилежащая к V–VII левым реберным хрящам не покрыта плеврой, здесь вскрывается перикард, не повреждая плевры

Нижний – диафрагмальный отдел – сращен с сухожильным центром диафрагмы, гдепроходят диафрагмально-перикардиальные связки

Боковые – плевральные – прилежат к средостенной плевре

Задний – средостенный – треугольная пластинка, расположенная между сосудами корня сердца.

Между перикардом и стенкой сердца выделяют полости-пазухи. Передненижняя пазуха – угол между грудиной и диафрагмой, здесь пунктируют перикард. В области задней стенки есть две изолированные пазухи. Поперечная – ограничена задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, задней стенкой перикарда и правой легочной артерией. В сердце различают основание, направленное кверху и несколько кзади; верхушку, обращенную кпереди, книзу и влево. Поверхности сердца – передняя (грудинно-реберная) , нижняя (диафрагмальная ), боковая (легочная ). В сердце различают два края – левый (закругленный), правый (более острый).

Скелетотопия сердца. Правая граница сердца проходит от верхнего края хряща II ребра, у места крепления справа к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1–1,5 см. кнаружи от правого края грудины. Далее – от III до V ребра в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1–2 см. На уровне V ребра переходит в нижнюю, которая идет по косой линии вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, затем – к 6 межреберному промежутку слева и через хрящ VI ребра в 5 межреберный промежуток. Левая граница сердца – от I ребра у места прикрепления к грудине слева до II ребра на 2 см. левее от левой грудинной линии (проекция дуги аорты). На уровне 2 межреберного промежутка – на 2–2,5 см. кнаружи от левого края грудины (проекция легочного ствола). Продолжение линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. От нижнего края III ребра, на 2–2,5 см. влево от левой грудинной линии – в виде дуги, соответствуя левому краю левого желудочка, к 5 межреберному промежутку на 1,5–2 см. кнутри от среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца. Проекция правого предсердно-желудочкового отверстия и трехстворчатого клапана – по линии, соединяющей грудинный конец V ребра с наружным концом хряща I левого ребра; левого предсердно-желудочкового отверстия и двухстворчатого клапана – левый край грудины на уровне 3 межреберного промежутка; артериальное отверстие с полулунными клапанами легочного ствола – у левого края грудины на уровне хряща III ребра.

4. Вилочковая железа, тимус , расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит к загрудинной фасции. Позади железы расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади перикард. Окружена тонким фасциальным футляром, от которого отходят фасциальные отроги. Футляр железы связан с фасциальным влагалищем плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с реберно-средостенными складками плевры и загрудинной фасцией.

5. Грудной отдел пищевода в верхнем и заднем средостении прилежит на уровне от II до XI

грудных позвонков, отделяясь предпозвоночной фасцией и клетчаткой. Изгибы пищевода :

До уровня IV грудного позвонка – влево

На уровне IV–V грудных позвонков – кпереди от позвоночника

На уровне IV грудного позвонка – вправо от срединной линии

На уровне VIII–IX грудных позвонков – кпереди от позвоночника, впереди грудной аорты.

В верхнем средостении – находится позади трахеи. На уровне бифуркации трахеи прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с сонной и левой подключичными артериями. Ниже дуги аорты фиксируется пищеводно-трахеальными связками к левому главному бронху и бифуркации трахеи. В заднем средостении – прилежит к нисходящей аорте и на уровне IV–VII грудных позвонков переходит на ее переднюю поверхность. Уровень XI грудного позвонка – пищеводное отверстие диафрагмы.

ЛЕКЦИЯ 16. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТРАХЕИ, БРОНХОВ, ПЛЕВРЫ

1. Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецируется на грудину правее срединой линии тела. Бифуркация трахеи и главные бронхи расположены в среднем средостении. Проекция верхней границы трахеи – вырезка грудины спереди и II грудной позвонок сзади, нижняя граница – угол грудины спереди, сзади межпозвонковый хрящ IV–V грудных позвонков. Здесь трахея делится на правый и левый главные бронхи (бифуркация ), которая проецируется на V–VII грудные позвонки. Кпереди от бифуркации проходит правая легочная артерия. Книзу – перикард и прилежащее к нему правое предсердие. Вдоль задней и верхней стенки правого главного бронха расположена непарная вена . Кзади и влево от трахеи – пищевод, вдоль правой поверхности – правый блуждающий нерв. Возвратный гортанный нерв лежит в пищеводно-трахеальной борозде. Внизу к левой боковой поверхности трахеи прилежит дуга аорты , проходящая над левым бронхом. Трахея, бифуркация трахеи, главные бронхи пищевод и окружающая их клетчатка имеют общую пищеводно-трахеальную фасциальную оболочку. Она при помощи тяжей и пластинок связана с окружающими образованиями фасциальными ложами вилочковой железы, дуги аорты и ее ветвей, легочными сосудами, внутригрудной фасцией и др., ограничивая претрахеальное, межбронхиальное и околопищеводное пространства.

2. Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результате слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II поясничного позвонка. В заднее средостение он попадает через аортальное отверстие диафрагмы, справа и сзади от аорты. Проток проходит в вертикальном направлении правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке между листками предпозвоночной фасции, проходя между грудной аортой и непарной веной. Он располагается в косом направлении от дуги аорты и пищевода, затем вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхнему отверстию грудной клетки, где переходит на купол плевры, огибая его, сзади наперед, впадает в левый венозный угол. Позади дуги аорты прилежит к пищеводу и может быть поврежден при операции на пищеводе.

3. Топография плевры. Плевра – тонкая серозная оболочка, покрывающая легкое (висцеральная плевра) и отграничивающая от образований средостение (париетальная плевра). Между листками образуется щелевидное пространство – полость плевры, содержащая серозную жидкость. В зависимости от отделов грудной полости, в ней различают реберную, диафрагмальную, средостенную плевры. Передние границы плевры (линия перехода реберной в средостенную), справа – пересекает грудино-ключичное сочленение, идет вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра, затем идет вертикально вниз до уровня хряща VI ребра (переход в нижнюю границу); слева – начинается также, идет по левому краю грудины до прикрепления IV ребра, затем идет кнаружи, пересекая 4 межреберный промежуток, хрящ ребра, 5 межреберный промежуток и на уровне хряща VI ребра переходит в нижнюю границу. Нижние границы проходят по среднеключичной линии по VII ребру, по средней подмышечной линии – по X ребру, по лопаточной линии – по XI ребру, по околопозвоночной – по XII ребру. Задние границы соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2–3 см. выше ключицы. Плевральный синус - место перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Реберно-диафрагмальный синус расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Сзади справа он доходит до непарной вены, слева – до аорты. При вдохе он не заполняется легкими. Средостенно-диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные – меньше и при вдохе заполняются легкими целиком. Легочная связка – складка средостенной плевры, образующаяся ниже ворот легких и соединяет париетальную и висцеральную плевры. При мобилизации нижней доли легкого ее обычно пересекают.

ЛЕКЦИЯ 17. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ

1. Топография легких. Легкие – парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Они отделены друг от друга средостением. Различают верхушку и три поверхности:

Наружную (реберную ), прилежащую к ребрам и межреберным промежуткам

Нижнюю (диафрагмальную ), прилежащую к диафрагме;

Внутреннюю (средостенную ), прилежащую к органам средостения.

В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), а в правом – три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель в левом легком отделяет верхнюю долю, а в правом – верхнюю и среднюю долю от нижней. Дополнительная горизонтальная щель в правом легком – отделяет среднюю долю от верхней. Скелетотопия легких . Передние и задние границы легких почти совпадают с границами плевры. Передняя граница левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии – верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии – нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии – VIII ребру, по лопаточной линии – X ребру, по околопозвоночной линии – XI ребру. При вдохе граница легкого опускается.

2. Сегменты – участки легочной ткани, вентилируемые сегментарным бронхом и отделенные от соседних сегментов соединительной тканью. Каждое легкое состоит из 10 сегментов.

Правое легкое:

верхняя доля – верхушечный, задний, передний сегменты

средняя доля – латеральный, медиальный сегменты

нижняя доля – верхушечный, медиальный базальный, передний базальный,

латеральный базальный, задний базальный сегменты.

Левое легкое :

Верхняя доля – два верхушечно-задних, передний, верхний язычковый, нижний язычковый

Нижняя доля – верхушечный, медиально-базальный, передний базальный, латеральный базальный, задний базальный сегменты… На внутренней поверхности легкого расположены ворота. Корень правого легкого:

Вверху – главный бронх,

Ниже и кпереди – легочная артерия,

Еще ниже – легочная вена.

Корень левого легкого:

Вверху – легочная артерия,

Ниже и кзади – главный бронх.

Легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии.

Проекция ворот на переднюю грудную стенку соответствует V–VIII грудным позвонкам сзади и II–IV ребрам спереди.

ЛЕКЦИЯ 18. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

1. Резекция легких – удаление части легкого. Этапы операции– выделение легкого из сращений, обработка сосудов и бронхов, дренирование плевральной полости. В случаях сращений между париетальной и висцеральной плеврами выделение легкого должно быть полным, что дает возможность уточнить объем и характер поражения и расправить оставшиеся части легкого после лобэктомии или сегментэктомии . Сращения рассекают электроножом, термокаутером или прошивают и перевязывают. При удалении легкого, прочно сращенного с париетальной плеврой по всей поверхности, его выделяют вместе с плеврой – экстраплеврально. Это уменьшит кровопотерю, предупредит вскрытие поверхностно расположенных абсцессов и каверн, а при наличии эмпиемы плевры позволит удалить легкое вместе с гнойным мешком без вскрытия его. При экстраплевральном выделении легкого плотную париетальную плевру отделяют от всех стенок грудной полости. Вблизи переднего и заднего краев легкого париетальную плевру рассекают и к корню легкого подходят интраплеврально. Пересечение сосудов и бронхов проводят после их раздельной обработки. Вначале – легочные артерии, чтобы после перевязки вен удаляемая часть легкого не переполнилась кровью. У больных раком легкого сначала перевязывают легочные вены, что предотвращает выброс в кровоток раковых клеток. Сосуды обнажают после рассечения висцерального плеврального листка и разделения клетчатки. Рассекают и разводят в стороны адвентицию. Сосуд рассекают между прошивными лигатурами. Бронх пересекают так, чтобы длина его оставшейся культи не превышала 5–7мм. Культю ушивают через все слои. Швы накладывают, чтобы перепончатая часть бронха подтягивалась к хрящевой. Вначале – центральный шов, а по сторонам – накладывают еще по 2–3 шва. После завязывания всех нитей культя приобретает серповидную форму. Культю бронха дополнительно укрывают плеврой – плевризируют . Для укрытия культи долевого или сегментарного бронха используют прилежащую легочную ткань. Изолированное удаление одного или нескольких сёгментов легкого осуществляется после пересечения сегментарной артерии и бронха. Наложение швов на легкое уменьшает его объем и ухудшает вентиляцию. Атипичные резекции осуществляют путем наложения на легкое одного или двух аппаратов УО, с помощью которых прошивают легочную ткань танталовыми скобками. При необходимости накладывают дополнительные узловые или П-образные швы.

Дренирование плевральной полости проводят при всех операциях на легких перед зашиванием грудной стенки. После пневмонэктомии ставят клапанный дренаж через 8 межреберье по задней подмышечной линии, после частичного удаления легкого в полость плевры вводят два дренажа с множественными боковыми отверстиями. Один из них укладывают вдоль задней, другой – вдоль передней стенки грудной полости, соединяя их с системой для постоянного отсасывания.

2. Пневмонэктомия – удаление всего легкого. Торакотомию производят боковым доступом по пятому межреберью, задним доступом по шестому, либо передним доступом по четвертому или пятому межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру.

При правосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. В клетчатке средостения находят и выделяют правую легочную артерию, обрабатывают, перевязывают с прошиванием и пересекают ее. Также обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО и пересекают. Линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры.

При левосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры сразу же выделяют левую легочную артерию, а затем и верхнюю легочную вену, обрабатывают и пересекают их. Оттягивая нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену, обрабатывают ее и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла, обрабатывают и пересекают. Плевризировать культю левого главного бронха не нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты.

3. Пневмотомия – вскрытие полостей легких, производят при фиброзно-кавернозном туберкулезе (кавернотомия ) и очень редко при остром абсцессе легкого. При кавернах в верхних долях легкого пневмотомию осуществляют со стороны подмышечной ямки (вертикальный разрез), а при полостях в нижних долях – несколько ниже угла лопатки (разрез по ходу ребер). Обнажают и поднадкостнично резецируют на протяжении 10–12 см 2–3 ребра соответственно проекции полости в легком. Рассекают задний листок надкостницы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. При заращенной плевральной полости производят пробную пункцию легкого толстой иглой, соединенной со шприцем. Во избежание воздушной эмболии шприц должен быть частично заполнен физиологическим раствором. При получении гноя – полость в легком вскрывают электроножом, удаляют некротические и гнойные массы. Наружную стенку полости по возможности широко иссекают. Полость тампонируют. Края кожи вворачивают в рану и подшивают к краям надкостницы и утолщенной париетальной плевры.

5. Плеврэктомия – радикальное удаление плевры при хронической эмпиеме с декортикацией легкого. Из бокового доступа производят резекцию V или VI ребра. Тупым путем отслаивают плевральный мешок от купола до диафрагмы. Дорсально мешок отслаивают до позвоночника, вентрально – до корня легкого. Далее рассекают места перехода париетальной стенки мешка в висцеральную и обнажают легкое. Следующий этап – отделение мешка эмпиемы от легкого. Плотные сращения рассекают ножницами. Весь мешок с гнойным содержимым удаляют. Легкое раздувают и для лучшего расправления производят декортикацию – снятие фиброзных наложений. В грудную полость от купола до диафрагмы вводят два дренажа с множественными отверстиями.

Легкие -- парные органы, располагающиеся в полостях плевры.

Легкое состоит из системы воздухоносных путей - бронхов и системы легочных пузырьков, или альвеол, выполняющих роль собственно респираторных отделов дыхательной системы.

Структурно-функциональной единицей легкого является ацинус, acinus pulmonis, который включает в себя респираторные бронхиолы всех порядков, альвеолярные ходы, альвеолы и альвеолярные мешочки, окруженные сетью капилляров. Через стенку капилляров малого круга кровообращения происходит газообмен.

В каждом легком различают верхушку и три поверхности: реберную, диафрагмальную и средостенную. Размеры правого и левого легкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево.

Правое легкое спереди от ворот своей средостенной поверхностью прилегает к правому предсердию, а выше него -- к верхней полой вене. Позади ворот легкое прилегает к непарной вене, телам грудных позвонков и пищеводу, в результате чего на нем образуется пищеводное вдавление. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед v. azygos. Левое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше него -- к дуге аорты.

Рис. 6

Позади ворот средостенная поверхность левого легкого прилегает к грудной аорте, образующей на легком аортальную бороздку. Корень левого легкого в направлении спереди назад огибает дуга аорты. На средостенной поверхности каждого легкого располагаются легочные ворота, hilum pulmonis, представляющие собой воронкообразное, неправильной овальной формы углубление (1,5--2 см). Через ворота в легкое и из него проникают бронхи, сосуды и нервы, составляющие корень легкого, radix pulmonis. В воротах располагаются также рыхлая клетчатка и лимфатические узлы, а главные бронхи и сосуды отдают здесь долевые ветви. В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), а в правом - три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель в левом легком отделяет верхнюю долю, а в правом - верхнюю и среднюю долю от нижней. Дополнительная горизонтальная щель в правом легком - отделяет среднюю долю от верхней.

Скелетотопия легких. Передние и задние границы легких почти совпадают с границами плевры. Передняя граница левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной (парастернальной) линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии - верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии - нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии -VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по околопозвоночной линии - XI ребру. При вдохе граница легкого опускается.

Сегменты легкого. Сегменты - это участки легочной ткани, вентилируемые сегментарным бронхом и отделенные от соседних сегментов соединительной тканью. Каждое легкое состоит из 10 сегментов.

Правое легкое:

  • - верхняя доля - верхушечный, задний, передний сегменты
  • - средняя доля - латеральный, медиальный сегменты
  • - нижняя доля - верхушечный, медиальный базальный, передний базальный,

латеральный базальный, задний базальный сегменты.

Левое легкое:

  • - верхняя доля - два верхушечно-задних, передний, верхний язычковый, нижний язычковый;
  • - нижняя доля - верхушечный, медиально-базальный, передний базальный, латеральный базальный, задний базальный сегменты.

На внутренней поверхности легкого расположены ворота.

Корень правого легкого:

вверху - главный бронх;

ниже и кпереди - легочная артерия;

еще ниже - легочная вена.

Корень левого легкого:

вверху - легочная артерия;

ниже и кзади - главный бронх.

Легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии.

Проекция ворот на переднюю грудную стенку соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди.