Отеки у беременных

Клинические рекомендации: Хроническая обструктивная болезнь легких. Хобл - национальные рекомендации Хобл новые концепции лечения по gold

5
1 ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург
2 ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск
3 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск
4 ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России, Владивосток
5 ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск, Россия

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет глобальную проблему, что связано с широкой распространенностью заболевания и высокой смертностью. Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания. В 2016–2017 гг. проведено несколько крупных авторитетных мероприятий, на которых обсуждались терапевтические возможности лечения больных ХОБЛ, с учетом фенотипов, необходимости предотвращения обострений, а также особенностей ингаляционной терапии.
Несмотря на приоритетное значение в лечении больных ХОБЛ ингаляционных длительно действующих бронходилататоров, целью авторов было привлечь внимание читателя к терапии фиксированными комбинациями ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС)/длительно действующих β 2 -агонистов (ДДБА), подчеркивая приоритет экстрамелкодисперсной ингаляционной формы аэрозоля при ХОБЛ, и комбинациями ИГКС/ДДБА в сочетании с длительно действующими антихолинергетиками (ДДАХ). Приводится разбор рекомендаций и клинических наблюдений по лечению данной нозологии, а также исследований, направленных на изучение эффективности и безопасности тройной комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ по сравнению с эффективностью и безопасностью других вариантов регулярной терапии ХОБЛ.

Ключевые слова: ХОБЛ, ингаляционная терапия, рекомендации, ингаляционные глюкокортикостероиды, длительно действующие β 2 -агонисты, экстрамелкодисперсные аэрозоли.

Для цитирования: Лещенко И.В., Куделя Л.М., Игнатова Г.Л., Невзорова В.А., Шпагина Л.А. Резолюция совета экспертов «Место противовоспалительной терапии при ХОБЛ в реальной клинической практике» от 8 апреля 2017 г., Новосибирск // РМЖ. 2017. №18. С. 1322-1324

Resolution of the Board of Experts «Place of anti-inflammatory therapy in COPD in real clinical practice» dated April 8th, 2017, Novosibirsk

Leshchenko I.V. 1 , Kudelya L.M. 2 , Ignatova G.L. 3 , Nevzorova V.A. 4 , Shpagina L.A. 2

1 Ural State Medical University, Yekaterinburg, Russia
2 Novosibirsk State Medical University, Russia
3 South-Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia
4 Pacific State Medical University, Vladivistok, Russia

Currently, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) represents a global problem, which is associated with the prevalence of the disease and high mortality. The main cause of the death of patients with COPD is the progression of the disease. In 2016-2017 years there were a number of major authoritative meetings, where the therapeutic options of the treatment of patients with COPD were discussed, taking into account the phenotypes, the need of prevention of exacerbations, as well as the features of inhalation therapy. Despite the fact that the inhaled long-acting bronchodilators take the first place in the treatment of COPD patients, the aim of the authors was to draw the reader"s attention to the therapy with fixed combinations of inhaled glucocorticosteroids (ICS) / long-acting β 2 -agonists (LABA), emphasizing the priority of the extra-fine particles aerosols in COPD, and a combination of ICS / LABA together with long-acting anticholinergics (LAMA). Recommendations and clinical observations of the treatment of this nosology are given, as well as results of comparative studies of efficacy and safety of the triple combination ICS / LABA / LAMA versus other COPD therapies presented.

Key words: COPD, inhalation therapy, recommendations, inhaled glucocorticosteroids, long-acting β 2 -agonists, extra-fine-particles aerosols.
For citation: Leshchenko I.V., Kudelya L.M., Ignatova G.L. et al. Resolution of the Board of Experts «Place of anti-inflammatory therapy in COPD in real clinical practice» dated April 8th, 2017, Novosibirsk // RMJ. 2017. № 18. P. 1322–1324.

Представлена резолюция совета экспертов «Место противовоспалительной терапии при ХОБЛ в реальной клинической практике» от 8 апреля 2017 г., Новосибирск

Прозрачность исследования. Авторы не получали грантов, вознаграждений или спонсорской помощи при подготовке данной статьи. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна работы и в написании ру-
кописи. Окончательная версия рукописи одобрена всеми авторами.

В 2017 г. опубликован очередной пересмотр «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ», содержащий значительные изменения, как в стратификации пациентов, так и в схеме выбора терапии .
В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой, что связано с широкой распространенностью и высокой смертностью.
В опубликованном поперечном популяционном эпидемиологическом исследовании, проведенном в 12 регионах России (в рамках программы GARD) и включавшем 7164 человека (средний возраст 43,4 года), распространенность ХОБЛ среди лиц с респираторными симптомами составила 21,8%, а в общей популяции – 15,3%.
По данным ВОЗ, сегодня ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирают около 2,8 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смертности. Около 10–15% всех случаев ХОБЛ составляет профессиональная ХОБЛ, что усиливает социальную значимость заболевания .
Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания. Около 50–80% больных ХОБЛ умирают от респираторных причин, связанных с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, пневмонией, либо от тяжелой сердечно-сосудистой патологии или злокачественных новообразований.
В 2016–2017 гг. проведено несколько крупных авторитетных мероприятий, на которых обсуждались терапевтические возможности лечения больных ХОБЛ, с учетом фенотипов, необходимости предотвращения обострений, а также особенностей ингаляционной терапии.

Лечение

В настоящее время основными препаратами, используемыми в терапии ХОБЛ, являются длительно действующие антихолинергетики (ДДАХ) и длительно действующие β2-агонисты (ДДБА), недавно появившиеся фиксированные комбинации ДДБА/ДДАХ, фиксированные комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС)/ДДБА и иГКС/ДДБА в сочетании с ДДАХ .
Хотя значение воспаления исключено из определения новой редакции GOLD-2017, патофизиология заболевания по-прежнему соответствует воспалительной модели развития ХОБЛ, в которой большая роль отводится воспалению малых дыхательных путей . Особенность воспалительного процесса при ХОБЛ заключается преимущественно в поражении малых дыхательных путей, приводящем к их ремоделированию, паренхиматозной деструкции и обструкции . Выраженность воспаления, определяемая уровнем содержания биомаркеров воспаления (нейтрофилов, макрофагов, CD-4, CD-8-клеток), и окклюзия мелких бронхов коррелируют со снижением объема форсированного выдоха за 1-ю секунду . В этой связи применение экстрамелкодисперсной ингаляционной формы аэрозоля иГКС/ДДБА, а также сочетания иГКС/ДДБА с ДДАХ у больных ХОБЛ становится особенно актуальным.
Сравнительный анализ опубликованных данных, представленный на ежегодном конгрессе Американского торакального общества в Сан-Франциско 18 мая 2016 г., показал, что использование у пациентов с ХОБЛ экстрамелкодисперсных фиксированных комбинаций, содержащих иГКС, закономерно приводит к значимому снижению частоты обострений, улучшению клинических проявлений и качества жизни пациентов по сравнению с эффектами применения ДДБА (в среднем на 25–30%) . Это подтверждает важность использования иГКС-содержащих комбинаций в профилактике обострений ХОБЛ и дополнительные преимущества экстрамелкодисперсных препаратов, обеспечивающих лучшую доставку действующих веществ в дистальные отделы респираторного тракта.
Исследование FLAME продемонстрировало преимущества конкретной фиксированной комбинации ДДБА/ДДАХ перед конкретной фиксированной комбинацией иГКС/ДДБА в отношении снижения числа обострений. Стоит отметить, что данное исследование имело ограничения, т. к. у подавляющего большинства пациентов отмечались редкие обострения в анамнезе и только 20% имели 2 и более обострений за предшествующий год. При проведении дополнительного анализа частоты обострений у пациентов, имевших более одного обострения в анамнезе, комбинация ДДБА/ДДАХ превосходства по сравнению с комбинацией иГКС/ДДБА не показала.
До настоящего времени нет доказательств, что замена ДДБА/ДДАХ на иГКС/ДДБА предотвратит обострения. Если комбинация иГКС/ДДБА не дает эффекта в снижении симптомов и обострений, требуется добавление ДДАХ .
В настоящее время проводится ряд клинических исследований фиксированной комбинации иГКС/ДДБА/ДДАХ, направленных на изучение эффективности и безопасности тройной комбинации по сравнению с другими вариантами регулярной терапии ХОБЛ. Имеются доказательства преимущества тройной терапии по сравнению с терапией иГКС/ДДБА. Проводятся исследования по сравнению эффектов комбинации иГКС/ДДБА/ДДАХ и комбинации ДДБА/ДДАХ относительно предотвращения обострений ХОБЛ.
Что касается риска развития пневмоний, связанных с применением иГКС, Европейское медицинское агентство указывает, что снижение частоты обострений ХОБЛ превышает риск увеличения частоты пневмоний, ассоциированных с применением иГКС, а повышение риска возникновения пневмоний не приводит к повышению риска смерти у пациентов .
Таким образом, клинические исследования и реальная клиническая практика показывают, что у целого ряда пациентов фиксированная комбинация иГКС/ДДБА или тройная комбинация иГКС/ДДБА/ДДАХ обеспечивают значительные преимущества перед другими схемами лечения.
Пациенты этой категории имеют следующие показания:
2 и более обострений в год или 1 обострение, потребовавшее госпитализации на фоне проводимой терапии ДДАХ или ДДБА/ДДАХ;
бронхиальная астма, манифестирующая в возрасте до 40 лет, в анамнезе ;
эозинофилия мокроты или крови вне обострения (по данному биомаркеру нет консенсуса) . По мнению экспертов GOLD 2017, требуется проведение проспективных исследований для оценки эозинофилии в качестве предиктора ответа на терапию иГКС, чтобы определить пороговые значения и их ценность в клинической практике. До сих пор механизм, усиливающий ответ на терапию иГКС у пациентов с ХОБЛ и эозинофилией крови, остается неясным .
Как показывает клиническая практика, если терапия комбинацией иГКС/ДДБА приносит пациенту явную пользу (улучшение легочной функции, облегчение симптомов или уменьшение частоты обострений), то ее отмена нецелесообразна. При этом, если у больного ХОБЛ достигнут клинический эффект (отсутствие обострений и выраженных симптомов) на фоне высокой суточной дозы иГКС, то в дальнейшем, через 3 мес., целесообразно постепенное снижение суточной дозы иГКС с высокой до средней или низкой в сочетании с ДДБА или на фоне тройной терапии иГКС/ДДБА/ДДАХ.
Для снижения риска возникновения пневмоний и улучшения эффективности терапии целесообразно использовать экстрамелкодисперсные иГКС, содержащие комбинации, которые оказывают противовоспалительное действие непосредственно в малых дыхательных путях.

Литература

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Available from: http://www.goldcopd.org
2. Fishwick D., Sen D., Barber C. et al. Occupational chronic obstructive pulmonary disease: a standard of care // Occup Med (Lond). 2015. Vol. 65(4). P. 270–282.
3. Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Хроническая обструктивная болезнь легких [Электронный ресурс]. 2016. URL: http://pulmonology.ru . 2016. URL: http://pulmonology.ru (in Russian)].
4. Hogg J.C. Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease // Lancet. 2004. Vol. 364. P. 709–721.
5. Hogg J.C., Chu F., Utokaparch S. et al. The Nature of Small-Airway Obstruction in Chronic Obstructive Pulmonary Disease // N Engl J Med. 2004. Vol. 350. P. 2645–2653.
6. Hogg J.C., Chu F.S.F., Tan W.C. et al. Survival after Lung Volume Reduction in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Insights from Small Airway Pathology // Am J Respir Crit Care Med. 2007. Vol. 176. P. 454–459.
7. Singh D. Comparison of extra fine beclomethasone dipropionate/formoterol fumarate versus other double combinations on reduction of moderate/severe exacerbations. Доклад на ATS, 18.05.2016.
8. Wedzicha J.A., Banerji D., Chapman K.R. et al. Indacaterol–Glycopyrronium versus Salmeterol–Fluticasone for COPD // N Engl J Med. 2016. Vol. 374. P. 2222–2234.
9. PRAC reviews known risk of pneumonia with inhaled corticosteroids for chronic obstructive pulmonary disease. URL: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2016/03/news_detail_002491.jspandmid=WC0b01ac058004d5c1.
10. Festic E., Bansal V., Gupta E., Scanion P.D. Association of Inhaled Corticosteroids with Incident Pneumonia and Mortality in COPD Patients; Systematic Review and Meta-Analysis // COPD. 2016. Vol. 13. P. 312–326.
11. Kerwin Е. A new alphabet for COPD care // Eur Respir J. 2016. Vol. 48. P. 972–975.

Несмотря на стремительное развитие медицины и фармации, хроническая обструктивная болезнь легких остается нерешенной проблемой современного здравоохранения.

Термин ХОБЛ является продуктом многолетней работы экспертов в области заболеваний дыхательной системы человека. Ранее, такие заболевания, как хронический обструктивный бронхит, простой хронический бронхит и эмфизема рассматривались изолированно.

По прогнозам ВОЗ к 2030 г. в структуре смертности во всем мире ХОБЛ займет третье место. На данный момент как минимум 70 млн. жителей планеты страдают этим заболеванием. Пока не будет достигнут должный уровень мер по снижению активного и пассивного курения, население будет подвержено значительному риску этого заболевания.

История вопроса

Еще полвека назад были отмечены значительные отличия в клинике и патологической анатомии у больных с бронхообструкцией. Тогда при ХОБЛ классификация выглядела условно, точнее была представлена лишь двумя типами. Пациентов делили на две группы: если преобладал бронхитический компонент в клинике, то такой тип при ХОБЛ образно звучал как «синие отечники» (тип В), а тип А называли «розовые пыхтельщики» – символика преобладания эмфиземы. Образные сравнения сохранились в обиходе врачей по сей день, но классификация ХОБЛ претерпела много изменений.

Позднее, с целью рационализации превентивных мер и терапии была введена классификация ХОБЛ по степени тяжести, которая определялась степенью ограничения скорости воздушного потока по показателям спирометрии. Но такая разбивка не учитывала выраженность клиники в данный момент времени, темпы ухудшения спирометрических данных, риск обострений, интеркуррентную патологию и, как следствие, не могла позволить управлять профилактикой заболевания и его терапией.

В 2011 году эксперты глобальной стратегии по лечению и профилактике ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) интегрировали оценку течения этого заболевания с индивидуальным подходом к каждому пациенту. Теперь проводится учет риска и частоты обострений болезни, тяжесть течения и влияние сопутствующей патологии.

Объективное определение тяжести течения, типа болезни являются необходимыми для выбора рационального и адекватного лечения, а также предупреждения заболевания у предрасположенных лиц и прогрессирования болезни. Для идентификации этих характеристик используются такие параметры:

степень бронхиальной обструкции;
выраженность клинических проявлений;
риск обострений.

В современной классификации термин «стадии ХОБЛ» заменен на «степени», но оперирование понятием стадийности в медицинской практике не считается ошибкой.

Степени тяжести

Бронхиальная обструкция – обязательный критерий диагноза ХОБЛ. Для оценки ее степени используется 2 метода: спирометрия и пикфлоуметрия. При проведении спирометрии определяют несколько параметров, но для принятия решения важны 2: ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1.

Лучшим показателем для степени обструкции является ОФВ1, а интегрирующим – ОФВ1/ФЖЕЛ.

Исследование проводится после вдыхания бронхорасширяющего препарата. Результаты сопоставляют с возрастом, массой тела, ростом, расой. Тяжесть течения определяют на основании ОФВ1 – этот параметр лежит в основе классификации GOLD. Для простоты использования классификации определены пороговые критерии.

Чем ниже показатель ОФВ1, тем выше риск частоты обострений, госпитализации и смерти. При второй степени обструкция становится необратимой. Во время обострения болезни наступает ухудшение дыхательных симптомов, требующих изменения лечения. Частота обострений у каждого пациента различная.

Клиницисты отметили в процессе своих наблюдений, что результаты спирометрии не отражают выраженность одышки, снижение устойчивости к физическим нагрузкам и, как следствие, качество жизни. После лечения обострения, когда пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, показатель ОФВ1 может практически не измениться.

Данный феномен объясняется тем, что тяжесть течения заболевания и степень выраженности симптомов у каждого конкретного пациента определяется не только степенью обструкции, но и некоторыми другими факторами, которые отражают системные нарушения при ХОБЛ:

атрофия мышц;
кахексия;
снижение массы тела.

Поэтому эксперты GOLD предложили комбинированную классификацию ХОБЛ, включающую, кроме ОФВ1, оценку риска обострений болезни, выраженность симптомов по специально разработанным шкалам. Анкеты (тесты) просты в исполнении и не требуют много времени. Тестирование, как правило, выполняется до и после лечения. С их помощью оценивается выраженность симптомов, общее состояние, качество жизни.

Выраженность симптомов

Для типирования ХОБЛ используются специально разработанные, валидные методы анкетирования MRС – «Шкала Медицинского исследовательского совета»; CAT, COPD Assessment Test, разработанный глобальной инициативой GOLD – «Тест для оценки ХОБЛ». Отметьте балл от 0 до 4, применимый к Вам:

MRC
0	Ощущаю одышку исключительно при значительной физ. нагрузке
1	Ощущаю одышку при ускорении, шагая по ровной поверхности или когда поднимаюсь на возвышенность
2	Из-за того, что чувствую одышку, шагая по ровной поверхности, начинаю медленнее идти по сравнению с людьми такого же возраста, а если иду привычным шагом по ровной поверхности, то чувствую, как останавливается дыхание
3	Когда преодолеваю расстояние примерно в 100 м, чувствую, что задыхаюсь, или спустя несколько минут спокойного шага
4	Я не могу выйти из своего дома из-за одышки или задыхаюсь, когда одеваюсь/раздеваюсь

САТ
Пример: У меня хорошее настроение	0 1 2 3 4 5		У меня плохое настроение	Баллы
Я совсем не кашляю	0 1 2 3 4 5		Кашель постоянный
Я совсем не чувствую в своих легких мокроту	0 1 2 3 4 5		Я ощущаю, что мои легкие заполнены мокротой
Я не ощущаю сдавление в грудной клетке	0 1 2 3 4 5		Я чувствую очень сильное сдавление в груди
Когда я поднимаюсь по лестнице на один пролет или иду вверх, то ощущаю одышку	0 1 2 3 4 5		Когда я иду вверх или по лестнице поднимаюсь на один пролет, то ощущаю очень сильную одышку
Я спокойно выполняю работу по дому	0 1 2 3 4 5		Мне очень сложно выполнить работу по дому
Я чувствую уверенность при выходе из дому, несмотря на мою болезнь легких	0 1 2 3 4 5		Не получается уверенно покинуть свой дом из-за болезни легких
У меня спокойный и полноценный сон	0 1 2 3 4 5		Я не могу спокойно спать из-за своей болезни легких
Я вполне энергичен (-на)	0 1 2 3 4 5		Я лишен (-а) энергии
СУММАРНЫЙ БАЛЛ
0 — 10		Влияние незначительно
11 — 20		Умеренное
21 — 30		Сильное
31 — 40		Очень сильное

Итоги теста: значения CAT≥10 или шкалы MRС≥2 свидетельствуют о значительной выраженности симптомов и являются критическими значениями. Для оценки силы клинических проявлений должна использоваться одна шкала, предпочтительнее CAT, т.к. она позволяет наиболее полно оценить состояние здоровья. К сожалению, российские врачи редко прибегают к анкетированию.

Риски и группы ХОБЛ

При разработке классификации риска при ХОБЛ, основывались на условиях и показателях, собранных при крупномасштабных клинических исследованиях (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

снижение спирометрических показателей сопряжено с риском смерти больного и повторяемостью обострений;
нахождение в стационаре, вызванное обострением, связано с неудовлетворительным прогнозированием и высоким риском смерти.

При различных степенях тяжести прогноз частоты обострений рассчитывали на основании предыдущей истории болезни. Таблица «Риски»:

В оценке рисков обострения существует 3 способа:

Популяционный – по классификации степени тяжести ХОБЛ на основании данных спирометрии: при 3 степени и 4 определяется высокий риск.
Данные индивидуального анамнеза: если в прошлом году отмечается 2 и больше обострений, то риск последующих считается высоким.
История болезни пациента в момент госпитализации, которая вызвана обострением в предшествующем году.

Пошаговые правила пользования интегрального способа оценки:

Провести оценку симптомов по шкале САТ, или одышки по MRC.
Посмотреть, к какой стороне квадрата относится результат: к левой стороне – «меньше симптомов», «меньше одышка», или к правой – «больше симптомов», «больше одышка».
Оценить, к какой стороне квадрата (верхней или нижней) относится результат рисков обострений по спирометрии. 1 и 2 уровень говорят о низком, а 3 и 4 – о высоком риске.
Указать, сколько было обострений у больного в прошлом году: если 0 и 1 – то риск низкий, если 2 и более – высокий.
Определить группу.

Исходные данные: 19 б. по анкете САТ, по параметрам спирометрии ОФВ1 – 56%, три обострения за прошедший год. Больной принадлежит к категории «больше симптомов» и определить его необходимо в группу В или D. По спирометрии – «низкий риск», но так как за последний год у него было три обострения – это говорит о «высоком риске», следственно данный больной относится к группе D. Это группа высокого риска госпитализаций, обострений и смерти.

На основании вышеизложенных критериев, больных с ХОБЛ разбивают на четыре группировки по риску обострений, госпитализаций и смерти.

Критерии	Группы
Критерии	А «низкий риск» «меньше симптомов»	В «низкий риск» «больше симптомов»	С «высокий риск» «меньше симптомов»	D «высокий риск» «больше симптомов»
Частота обострений в год	0-1	0-1	≥1-2	≥2
Госпитализации	Нет	Нет	Да	Да
САТ	<10	≥10	<10	≥10
MRC	0-1	≥2	0-1	≥2
GOLD класс	1 или 2	1 или 2	3 или 4	3 или 4

Итогом данной группировки предусматривается рациональное и индивидуализированное лечение. Наиболее легко протекает заболевание у пациентов из группы А: прогноз по всем параметрам благоприятный.

Фенотипы ХОБЛ

Фенотипы при ХОБЛ представляют собой совокупность клинических, диагностических, патоморфологических признаков, сформировавшихся в процессе индивидуального развития заболевания.

Идентификация фенотипа позволяет максимально оптимизировать схему лечения.

Показатели	Эмфизематозный тип ХОБЛ	Бронхитический тип ХОБЛ
Манифестация болезни	С одышки у лиц с 30-40 лет	С продуктивного кашля у лиц старше 50 лет
Телосложение	Худощавое	Склонность к увеличению массы тела
Цианоз	Не характерен	Выражен сильно
Одышка	Значительно выражена, постоянна	Умеренная, непостоянная (усиление во время обострения)
Мокрота	Незначительная, слизистая	Большой объем, гнойная
Кашель	Наступает после одышки, сухой	Появляется до одышки, продуктивный
Дыхательная недостаточность	Последние стадиях	Постоянная с прогрессированием
Изменение объема грудной клетки	Увеличивается	Не меняется
Хрипы в легких	Нет	Да
Ослабленное дыхание	Да	Нет
Данные рентгена грудной клетки	Повышенная воздушность, небольшой размер сердца, изменения буллезного характера	Сердце как «растянутый мешок», усиление рисунка легких в прикорневых областях
Емкость легких	Возрастает	Не меняется
Полицитемия	Незначительная	Сильно выражена
Легочная гипертензия в покое	Незначительная	Умеренна
Эластичность легких	Значительно снижена	Нормальная
Легочное сердце	Терминальная стадия	Быстро развивается
Пат. анатомия	Панацинарная эмфизема	Бронхит, иногда центриацинарная эмфизема

Оценка биохимических параметров проводится в стадии обострения по показателям состояния антиоксидантной системы крови и оценивается по активности ферментов эритроцитов: каталазы и супероксиддисмутазы.

Таблица «Определение фенотипа по уровню отклонения ферментов антиоксидантной системы крови»:

Актуальным вопросом респираторной медицины считается проблема сочетания ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА). Проявление коварства обструктивных заболеваний легких в способности смешать клинику двух заболеваний приводит к экономическим потерям, значительным трудностям лечения, профилактики обострений и предупреждения смертности.

Смешанный фенотип ХОБЛ – БА в современной пульмонологии не имеет четких критериев для классификации, диагностики и является предметом тщательного всестороннего изучения. Но некоторые отличия позволяют заподозрить у больного такой тип болезни.

Если болезнь обостряется более 2 раз в год, то говорят о фенотипе ХОБЛ с частыми обострениями. Типирование, определение степени ХОБЛ, различные виды классификаций и многочисленные их доработки ставят перед собой важные цели: правильно диагностировать, адекватно лечить и затормозить процесс.

Дифференцировать различия между пациентами с этим заболеванием чрезвычайно важно, так как и количество обострений, и скорость прогрессирования или смерть, и ответ на лечение – показатели индивидуальные. Эксперты не останавливаются на достигнутом и продолжают искать пути усовершенствования классификации ХОБЛ.

Классификация ХОБЛ (хронической обструктивной болезни лёгких) широка и включает в себя описание наиболее распространённых стадий развития заболевания и вариантов, в которых оно встречается. И хотя не у всех больных прогресс ХОБЛ проходит по одному и тому же сценарию и не у всех можно выделить определённый тип, классификация всегда остаётся актуальной: большинство пациентов в неё вписываются.

Стадии ХОБЛ

Первая классификация (спирографическая классификация ХОБЛ), которая определяла стадии ХОБЛ и их критерии была предложена ещё в 1997 году группой учёных, объединённых в комитет под названием «Всемирная инициатива по ХОБЛ» (на английском название звучит «Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease» и сокращается в аббревиатуру GOLD). Согласно ей, существуют четыре основных стадии, каждая из которых определяется преимущественно ОФВ – то есть, объёмом форсированного выдоха в первую секунду :

ХОБЛ 1 степени не отличается особенными симптомами. Просвет бронхов сужен совсем немного, поток воздуха также ограничен не слишком заметно. Больной не испытывает трудностей в повседневной жизни, одышку переживает только во время активной физической нагрузки, а мокрый кашель – только изредка, с большой вероятностью по ночам. На этой стадии к врачу обращаются единицы, обычно из-за других заболеваний.
ХОБЛ 2 степени становится более выраженной. Одышка начинается сразу при попытке заняться физической активностью, кашель появляется по утрам, сопровождается заметным отходом мокроты – иногда гнойной. Больной замечает, что стал менее выносливым, и начинает страдать от повторяющихся респираторных заболеваний – от простого ОРВИ до бронхита и пневмонии. Если причиной обращения к врачу не становятся подозрения на ХОБЛ, то рано или поздно больной всё же к нему попадает из-за сопутствующих инфекций.
ХОБЛ 3 степени описывается, как тяжёлая стадия – если у больного хватит сил, он может подать документы на инвалидность и уверенно ждать, когда ему выдадут справку. Одышка появляется даже при незначительных физических нагрузках – вплоть до подъёма на лестничный пролёт. У больного кружится голова, темнеет в глазах. Кашель появляется чаще, не реже, чем дважды в месяц, приобретает приступообразный характер и сопровождается болями в груди. Параллельно изменяется внешность – грудная клетка расширяется, на шее набухают вены, кожа меняет оттенок либо на синюшный, либо на розоватый. Масса тела либо резко уменьшается, либо резко снижается.
4 стадия ХОБЛ означает, что о всякой трудоспособности можно забыть – воздушный поток, поступающий в лёгкие больного, по объёму не превышает тридцати процентов от необходимого. Любое физическое усилие – вплоть до переодевания или гигиенических процедур – вызывает одышку, хрипы в груди, головокружение. Дыхание само по себе тяжёлое, надсадное. Больному приходится постоянно пользоваться кислородным баллоном. В худших случаях требуется помещение в стационар.

Однако в 2011 году GOLD пришла к выводу, что такие критерии слишком расплывчатые, а ставить диагноз исключительно на основе спирометрии (с помощью которой и определяется объем выдоха) – неправильно. Более того, далеко не у всех пациентов болезнь развивалась последовательно, от лёгкой стадии к тяжёлой – во многих случаях определение стадии ХОБЛ было невозможно. Был разработан опросник CAT, который заполняется самим пациентом и позволяет определить состояние более полно. В нём больному необходимо определить по шкале от одного до пяти, насколько выражены у него симптомы:

кашель – единица соответствует утверждению «нет кашля», пятёрка «постоянно»;
мокрота – единица — это «мокроты нет», пятёрка — «мокрота отходит постоянно»;
чувство сдавленности в грудной клетке – «нет» и «очень сильное» соответственно;
одышка – от «нет одышки вообще» до «одышка при малейшей нагрузке»;
бытовая активность – от «без ограничений» до «сильно ограниченна»;
выход из дома – от «уверенно по необходимости» до «нет даже по необходимости»;
сон – от «хороший сон» до «бессонница»;
энергичность – от «полон энергии» до «совсем нет сил».

Результат определяется подсчетом баллов. Если их меньше десяти – болезнь почти не влияет на жизнь пациента. Меньше двадцати, но больше десяти – оказывает умеренное влияние. Меньше тридцати – оказывает сильное влияние. Больше тридцати – оказывает на жизнь огромное влияние.

Также учитываются объективные показатели состояния больного, которые можно зафиксировать с помощью приборов. Основные среди них – напряжение кислорода и насыщение гемоглобина. У здорового человека первое значение не снижается ниже восьмидесяти, а второе не падает ниже девяноста. У больных, в зависимости от тяжести состояния, цифры варьируются:

при относительно лёгком – до восьмидесяти и девяноста при наличии симптомов;
на течении средней тяжести – до шестидесяти и восьмидесяти;
при тяжёлом течении – меньше сорока и около семидесяти пяти.

После 2011 года по GOLD ХОБЛ больше не имеет стадий. Существуют только степени тяжести, которые указывает на то, сколько воздуха проникает в лёгкие. А общий вывод о состоянии больного выглядит не как «находится на определённой стадии ХОБЛ», а как «находится в определённой группе риска обострений, неблагоприятных последствий и смерти из-за ХОБЛ». Всего их четыре.

Группа A – риск маленький, симптомов немного. Пациент относится к группе, если за год у него было не больше одного обострения, по CAT он набрал меньше десяти баллов, а одышка возникает только при нагрузках.
Группа B – риск маленький, симптомов много. Пациент относится к группе, если обострений было не больше одного, но при этом одышка возникает часто, а на CAT набрано больше десяти баллов.
Группа C – риск большой, симптомов мало. Пациент относится к группе, если у него было больше одного обострения за год, одышка возникает при нагрузках, а по CAT меньше десяти баллов.
Группа D – риск большой, симптомов много. Больше одного обострения, одышка возникает при малейшей физической нагрузке, а по CAT больше десяти баллов.

Классификация, хоть и была сделана так, чтобы максимально учитывать состояние конкретного пациента, всё же не вместила в себя два важных показателя, которые влияют на жизнь больного и указываются в диагнозе. Это – фенотипы ХОБЛ и сопутствующие болезни.

Фенотипы ХОБЛ

У хронической обструктивной болезни лёгких существует два основных фенотипа, которые определяют то, как выглядит больной и как проходит течение болезни.

Бронхитический тип:

Причина. Причиной его становится хронический бронхит, рецидивы которого происходят на протяжении минимум двух лет.
Изменения в лёгких. На флюорографии видно, что стенки бронхов утолщены. На спирометрии видно, что поток воздуха ослаблен и попадает в лёгкие только частично.
Классический возраст обнаружения болезни – пятьдесят и старше.
Особенности внешности пациента. Больной отличается выраженным синюшным цветом кожи, грудная клетка бочкообразная, масса тела обычно растёт из-за повышенного аппетита и может приближаться к границе ожирения.
Основной симптом – кашель, приступообразный, с отходом обильной гнойной мокроты.
Инфекции – часто, поскольку бронхи не способны отфильтровать возбудитель.
Деформация сердечной мышцы по типу «лёгочное сердце» – часто.

Лёгочное сердце представляет собой сопутствующий симптом, при котором правый желудочек увеличивается, а сердечный ритм ускоряется – таким образом организм пытается компенсировать недостаток кислорода в крови:

Рентген. Видно, что сердце деформировано и увеличено, а рисунок лёгких усилен.
Диффузная способность лёгких – то есть, время, нужное для того, чтобы молекулы газов попали в кровь. В норме, если и снижается, то ненамного.
Прогноз. Согласно статистике, бронхитический тип отличается большей смертностью.

В народе бронхитический тип называют «синий отёчник» и это достаточно точное описание – больной с таким типом ХОБЛ обычно бледный в синеву, с лишним весом, постоянно кашляет, но бодр – одышка не так поражает его, как больных с другим типом.

Эмфизематозный тип:

Причина. Причиной становится хроническая эмфизема лёгких.
Изменения в лёгких. На флюорографии чётко видно, что перегородки между альвеолами разрушаются и формируются заполненные воздухом полости – буллы. При спирометрии фиксируется гипервентиляция – кислород в лёгкие попадает, но не усваивается в кровь.
Классический возраст обнаружения болезни – шестьдесят и старше.
Особенности внешности пациента. Больной отличается розовым цветом кожи, грудная клетка также бочкообразная, на шее набухают вены, масса тела снижается из-за пониженного аппетита и может приближаться к границе опасных значений.
Основной симптом – одышка, которая может наблюдаться даже в состоянии покоя.
Инфекции – редко, потому что с фильтрацией лёгкие всё же справляются.
Деформация по типу «лёгочное сердце» — редко, недостаток кислорода не так выражен.
Рентген. На снимке видно буллы и деформацию сердца.
Диффузная способность – очевидно сильно снижена.
Прогноз. Согласно статистике, продолжительность жизни у этого типа больше.

В народе эмфизематозный тип называют «розовый пыхтельщик» и это тоже довольно точно: больной с этим типом ходл обычно худой, с неестественно розовым цветом кожи, постоянно задыхается и предпочитает лишний раз не выходить из дома.

Если у больного сочетаются признаки обоих типов, говорят о смешанном фенотипе ХОБЛ – он встречается достаточно часто в самых разнообразных вариациях. Также в последние годы учёными выделены несколько подтипов:

С частыми обострениями. Ставится, если больной отправляется в больницу с обострениями не реже четырёх раз в год. Встречается на стадиях C и D.
С бронхиальной астмой. Встречается в трети случаев – при всех симптомах ХОБЛ больной испытывает облегчение, если использует средства для борьбы с астмой. Также у него отмечаются астматические приступы.
С ранним началом. Отличается быстрым прогрессом и объясняется генетической предрасположенностью.
В юном возрасте. ХОБЛ – болезнь пожилых, но может встречаться и у молодых людей. В этом случае она, как правило, в разы опаснее и отличается большой смертностью.

Сопутствующие болезни

При ХОБЛ у больного есть большой шанс страдать не только от непосредственно самой обструкции, но и от болезней, сопровождающих её. Среди них:

Сердечно-сосудистые заболевания, от ишемической болезни сердца до сердечной недостаточности. Встречаются почти в половине случаев и объясняются очень просто: при недостатке кислорода в организме, сердечно-сосудистая система переживает большие нагрузки: сердце двигается быстрее, быстрее течёт по венам кровь, сужается просвет сосудов . Через какое-то время больной начинает отмечать боли в груди, сбивающийся пульс, головные боли и усиление одышки. Треть больных, ХОБЛ которых сопровождают сердечно-сосудистые заболевания, от них умирают.
Остеопороз. Встречается в трети случаев. Не смертелен, но очень неприятен и также провоцируется недостатком кислорода. Его основной симптом – ломкость костей. В результате у больного искривляется позвоночник, портится осанка, болят спина и конечности, наблюдаются ночные судороги в ногах и общая слабость. Снижается выносливость, подвижность пальцев. Любой перелом заживает очень долго и может оказаться смертельным. Часто встречаются проблемы с желудочно-кишечным трактом – запоры и поносы, которые вызваны давлением искривлённого позвоночника на внутренние органы.
Депрессия. Встречается почти у половины больных. Часто её опасности остаются недооцененными, а больной между тем страдает от пониженного тонуса, отсутствия энергии и мотивации, суицидальных мыслей, повышенной тревожности, чувства одиночества и проблем с обучением. Всё видится в мрачном свете, настроение постоянно остаётся подавленным. Причина – и недостаток кислорода, и то влияние, которое ХОБЛ оказывает на всю жизнь пациента. Депрессия не смертельна, но с трудом поддаётся лечению и значительно снижает удовольствие, которое больной мог бы получать от жизни.
Инфекции. Встречаются у семидесяти процентов больных и становятся причиной смерти в трети случаев. Объясняется это тем, что лёгкие, поражённые ХОБЛ, очень уязвимы для любого возбудителя, а снять в них воспаление сложно. Более того, любое увеличение выработки мокроты – уменьшение воздушного потока и риск развития дыхательной недостаточности.
Синдром ночного апноэ. При апноэ больной ночью перестаёт дышать дольше, чем на десять секунд. В результате страдает от постоянного кислородного голодания и может даже умереть от дыхательной недостаточности.
Рак. Встречается часто и становится причиной смерти в одном случае из пяти. Объясняется, как и инфекции, уязвимостью лёгких.

У мужчин ХОБЛ часто сопровождается импотенцией, а у пожилых людей становится причиной катаракты.

Постановка диагноза и инвалидность

Формулировка диагноза ХОБЛ подразумевает целую формулу, которой следуют врачи:

наименование болезни – хроническая болезнь лёгких;
фенотип ХОБЛ – смешанный, бронхитический, эмфизематозный;
степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости – от лёгкой до крайне тяжёлой;
выраженность симптомов ХОБЛ – определяется по CAT;
частота обострений – больше двух частые, меньше редкие;
сопутствующие заболевания.

В результате, когда обследование по плану прошло, пациент получает диагноз, который звучит, например, так: «хроническая обструктивная болезнь лёгких бронхитического типа, II степени нарушения бронхиальной проходимости с выраженными симптомами, частыми обострениями, отягощённая остеопорозом».

По итогам обследования составляется схема лечения и пациент может претендовать на инвалидность – чем тяжелее ХОБЛ, тем больше вероятность, что будет поставлена первая группа .

И хотя ХОБЛ не лечится, больной должен сделать всё от него зависящее, чтобы поддерживать своё здоровье на определённом уровне – и тогда и качество, и продолжительность его жизни повысятся. Главное – сохранять в процессе оптимизм и не пренебрегать советами врачей.

Российское респираторное общество

хронической обструктивной болезни легких

Чучалин Александр Григорьевич	Директор ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА
	России, Председатель Правления Российского
	респираторного общества, главный
	внештатный специалист терапевт-пульмонолог
	Минздрава РФ, академик РАМН, профессор,

Айсанов Заурбек Рамазанович	Заведующий отделом клинической физиологии
	и клинических исследований ФГБУ "НИИ

Авдеев Сергей Николаевич	Заместитель директора по научной работе,
	заведующий клиническим отделом ФГБУ "НИИ
	пульмонологии" ФМБА России, профессор, д.м.н.
Белевский Андрей	Профессор кафедры пульмонологии ГБОУ ВПО
Станиславович	РНИМУ имени Н.И. Пирогова, заведующий
	лабораторией реабилитации ФГБУ "НИИ
	пульмонологии" ФМБА России, профессор, д.м.н.
Лещенко Игорь Викторович	Профессор кафедры фтизиатрии и
	пульмонологии ГБОУ ВПО УГМУ, главный
	внештатный специалист-пульмонолог МЗ
	Свердловской области и Управления
	здравоохранения г. Екатеринбурга, научный
	руководитель клиники «Медицинское
	объединение «Новая больница», профессор,
	д.м.н., заслуженный врач России,
Мещерякова Наталья Николаевна	Доцент кафедры пульмонологии ГБОУ ВПО РНИМУ
	имени Н.И. Пирогова, ведущий научный сотрудник
	лаборатории реабилитации ФГБУ "НИИ
	пульмонологии" ФМБА России, к.м.н.
Овчаренко Светлана Ивановна	Профессор кафедры факультетской терапии №
	1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый
	МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.,
	Заслуженный врач РФ
Шмелев Евгений Иванович	Заведующий отделом дифференциальной
	диагностики туберкулеза ЦНИИТ РАМН, доктор
	мед. наук, профессор, д.м.н., залуженный
	деятель науки РФ.


	Методология
	Определение ХОБЛ и эпидемиология
	Клиническая картина ХОБЛ
	Принципы диагностики
	Функциональные тесты в диагностике и мониторировании
	течения ХОБЛ
	Дифференциальный диагноз ХОБЛ
	Современная классификация ХОБЛ. Комплексная
	оценка тяжести течения.
	Терапия ХОБЛ стабильного течения
	Обострение ХОБЛ
	Терапия обострения ХОБЛ
	ХОБЛ и сопутствующие заболевания
	Реабилитация и обучение пациентов

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов;

			Описание
доказательств			Описание
доказательств

	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры
	рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или
	РКИ с очень низким риском систематических ошибок
	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или
	РКИ с низким риском систематических ошибок
	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском
	систематических ошибок
	Высококачественные	систематические обзоры		исследований
	случай-контроль		когортных	исследований.
	Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или
	когортных исследований с очень низким риском эффектов
	смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью
	причинной взаимосвязи
	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или
	когортные исследования со средним риском эффектов смешивания
	или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
	взаимосвязи
	Исследования случай-контроль или когортные исследования с
	высоким риском эффектов смешивания или систематических
	ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
	Неаналитические исследования (например, описания случаев,
	серий случаев)
	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. В рекомендациях был использован вопросник MERGE, разработанный Департаментом здравоохранения Нового Южного Уэльса. Этот вопросник предназначен для детальной оценки и адаптации в соответствии с требованиями Российского Респираторного Общества (РРО) с целью соблюдения оптимального баланса между методологической строгостью и возможностью практического применения.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

	Описание

	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ,

	демонстрирующие устойчивость результатов





	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные

	общую устойчивость результатов

	экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++

	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные

	общую устойчивость результатов;

	экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
	Доказательства уровня 3 или 4;

	экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints – GPPs):

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

2. Определение ХОБЛ и эпидемиология

Определение

ХОБЛ – заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (GOLD 2014).

Традиционно, ХОБЛ объединяет хронический бронхит и эмфизему легких Хронический бронхит обычно определяется клинически как наличие кашля с

продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение последующих 2-х лет.

Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, не связанное с фиброзом.

У больных ХОБЛ чаще всего присутствуют оба состояния и в ряде случаев достаточно сложно клинически разграничить их на ранних стадиях заболевания.

В понятие ХОБЛ не включают бронхиальную астму и другие заболевания, ассоциированные с плохо обратимой бронхиальной обструкцией (муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит).

Эпидемиология

Распространенность

В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. В некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока (свыше 20% в Чили), в других – меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей, их поведении и контакте с разнообразными повреждающими агентами.

Одно из Глобальных исследований (проект BOLD) обеспечило уникальную возможность оценить распространенность ХОБЛ с помощью стандартизованных вопросников и легочных функциональных тестов в популяциях взрослых людей старше 40 лет, как в развитых, так и в развивающихся странах. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше (GOLD 2008), по данным исследования BOLD, среди лиц старше 40 лет составила 10,1±4,8%; в том числе для мужчин – 11,8±7,9% и для женщин – 8,5±5,8%. По данным эпидемиологического исследования, посвященного распространенности ХОБЛ в Самарской области (жители 30 лет и старше), распространенность ХОБЛ в общей выборке составила 14,5% (мужчин –18,7%, у женщин – 11,2%). По результатам еще одного Российского исследования, проведенного в Иркутской области, распространенность ХОБЛ у лиц старше 18 лет среди городского населения составила 3,1 %, среди сельского 6,6 %. Распространенность ХОБЛ увеличивалась с возрастом: в возрастной группе от 50 до 69 лет заболеванием страдали 10,1% мужчин в городе и 22,6% в сельской местности. Практически у каждого второго мужчины в возрасте старше 70 лет, проживающего в сельской местности, была диагностирована ХОБЛ.

Летальность

По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ является 4-й лидирующей причиной смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирает около 2,75 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,20 на 100,000 населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии, до 80 на 100,000

в Украине и Румынии.

В период от 1990 до 2000 гг. летальность от сердечно-сосудистых заболеваний

в целом и от инсульта снизились на 19,9% и 6,9% соответственно, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 25,5%. Особенно выраженный рост смертности от ХОБЛ отмечается среди женщин.

Предикторами летальности больных ХОБЛ служат такие факторы, как тяжесть бронхиальной обструкции, питательный статус (индекс массы тела), физическая выносливость по данным теста с 6-минутной ходьбой и выраженность одышки, частота и тяжесть обострений, легочная гипертензия.

Основные причины смерти больных ХОБЛ - дыхательная недостаточность (ДН), рак легкого, сердечно-сосудистые заболевания и опухоли иной локализации.

Социально-экономическое значение ХОБЛ

В развитых странах общие экономические расходы, связанные с ХОБЛ, в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место

по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза. Экономические расходы на 1 больного, связанные с ХОБЛ в три раза выше, чем на больного с бронхиальной астмой. Немногочисленные сообщения о прямых медицинских расходах при ХОБЛ свидетельствуют о том, что более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным и менее 20% на амбулаторную. Установлено, что 73% расходов – на 10% больных с тяжелым течением заболевания. Наибольший экономический ущерб приносит лечение обострений ХОБЛ. В России экономическое бремя ХОБЛ с учетом непрямых затрат, в том числе абсентеизма (невыхода на работу) и презентеизма (менее эффективной работой в связи с плохим самочувствием) составляет 24,1 млрд руб.

3. Клиническая картина ХОБЛ

В условиях воздействия факторов риска (курение – как активное, так и пассивное, - экзогенные поллютанты, биоорганическое топливо и т.п.) ХОБЛ развивается обычно медленно и прогрессирует постепенно. Особенность клинической картины состоит в том, что долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений (3, 4; D).

Первыми признаками, с которыми пациенты обращаются к врачу, служит кашель, часто с выделением мокроты и/или одышка. Эти симптомы бывают наиболее выражены по утрам. В холодные сезоны возникают «частые простуды». Такова клиническая картина дебюта заболевания, которая врачом расценивается как проявление бронхита курильщика, и диагноз ХОБЛ на этой стадии практически не ставится.

Хронический кашель – обычно первый симптом ХОБЛ – часто недооценивается и пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Обычно у больных выделяется небольшое количество вязкой мокроты. Нарастание кашля и продукции мокроты происходит чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ (4; D). Нередко служит причиной обращения за медицинской помощью и основной причиной, ограничивающей трудовую деятельность больного. Оценка влияния одышки на состояние здоровья осуществляется с использованием вопросника Британского медицинского совета (MRC). В начале одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки, например, беге по ровной местности или ходьбе по ступенькам. По мере прогрессирования заболевания одышка усиливается и может ограничивать даже ежедневную активность, а в дальнейшем возникает и в покое, заставляя больного оставаться дома (табл. 3). Кроме этого оценка одышки по шкале MRC является чувствительным инструментом прогноза выживаемости больных ХОБЛ.

Таблица 3. Оценка одышки по шкале Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale.

			Описание

			Я чувствую одышку только при сильной физической
			нагрузке
			нагрузке
			Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или
			поднимаюсь по пологому холму
			поднимаюсь по пологому холму
			Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее,
			чем люди того же возраста, или у меня останавливается
			дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном
			дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном
			для меня темпе

При описании клиники ХОБЛ необходимо учитывать черты, характерные именно для этой болезни: субклиническое её начало, отсутствие специфических симптомов, неуклонное прогрессирование заболевания.

Выраженность симптомов варьирует в зависимости от фазы течения заболевания (стабильное течение или обострение). Стабильным следует считать то состояние, при котором выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель или даже месяцев, и в этом случае прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном (6-12 месяцев) динамическом наблюдении за больным.

Существенное влияние на клиническую картину оказывают обострения заболевания – периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2-3 дней), сопровождающиеся нарастанием интенсивности симптоматики и функциональными расстройствами. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и т.н. воздушных ловушек в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что приводит к усилению одышки, которая обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке. Помимо этого, происходит нарастание интенсивности кашля, изменяется (увеличивается или резко уменьшается) количество мокроты, характер её отделения, цвет и вязкость. Одновременно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (ОФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.

Течение ХОБЛ представляет собой чередование стабильной фазы и обострения заболевания, но у разных людей оно протекает неодинаково. Однако общим является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента ингалируемых патогенных частиц или газов.

Клиническая картина заболевания также серьезно зависит от фенотипа болезни и наоборот, фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ. В течение многих лет существует разделение больных на эмфизематозный и бронхитический фенотипы.

Бронхитический тип характеризуется преобладанием признаков бронхита (кашель, выделение мокроты). Эмфизема в этом случае менее выражена. При эмфизематозном типе наоборот, эмфизема является ведущим патологическим проявлением, одышка преобладает над кашлем. Однако, в клинической практике очень редко можно выделить эмфизематозный или бронхитический фенотип ХОБЛ в т.н. «чистом» виде (правильнее было бы говорить о преимущественно бронхитическом или преимущественно эмфизематозном фенотипе заболевания). Более подробно особенности фенотипов представлены в таблице 4.

Таблица 4. Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ.

Особенности	внешнего	Сниженное питание		Повышенное питание
		Розовый цвет лица		Диффузный цианоз
		Конечности–холодные		Конечности-теплые
Преобладающий симптом
		Скудная – чаще слизистая		Обильная – чаще слизисто-

Бронхиальная инфекция
Легочное сердце
		терминальной стадии
Рентгенография		Гиперинфляция,		Усиление	легочного
грудной клетки		буллезные	изменения,		увеличение
		«вертикальное» сердце		размеров сердца
Гематокрит, %
PaO2
PaCO2
Диффузионная					небольшое
способность				снижение

При невозможности выделения преобладания того или иного фенотипа следует говорить о смешанном фенотипе. В клинических условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Кроме вышеперечисленных, в настоящее время выделяют и иные фенотипы заболевания. В первую очередь это относится к, так называемому, overlap-фенотипу (сочетание ХОБЛ и БА). Несмотря на то, что необходимо тщательно дифференцировать больных ХОБЛ и бронхиальной астмой и значительным различием хронического воспаления при этих заболеваниях, у некоторых пациентов ХОБЛ и астма могут присутствовать одновременно. Этот фенотип может развиться у курящих больных, страдающих бронхиальной астмой. Наряду с этим, в результате широкомасштабных исследований было показано, что около 20 – 30 % больных ХОБЛ могут иметь обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Часть из этих больных также можно отнести к фенотипу «ХОБЛ + БА». Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.

Еще один фенотип, о котором говорят в последнее время, это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения в год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации). Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению. Выделение других многочисленных фенотипов требует дальнейшего уточнения. В нескольких недавних исследованиях привлекло внимание различие в клинических проявлениях ХОБЛ между мужчинами и женщинами. Как оказалось, женщины характеризуются более выраженной гиперреактивностью дыхательных путей, отмечают более выраженную одышку при тех же самых, что у мужчин, уровнях бронхиальной обструкции и т.д. При одних и тех же функциональных показателях у женщин оксигенация происходит лучше, чем у мужчин. Однако у женщин чаще отмечают развитие обострений, они демонстрирует меньший эффект физических тренировок в реабилитационных программах, более низко оценивают качество жизни по данным стандартных вопросников.

Хорошо известно, что больные ХОБЛ имеют многочисленные внелегочные проявления заболевания, обусловленные системным эффектом хронического