Неотложных состояниях в стационаре. Терапия - неотложка

Тема: Острые неотложные состояния в терапии.

г. Екатеринбург 2007г.

Специалист со средним медицинским образованием должен уметь дифференцировать неотложное состояние и оказать необходимую неотложную доврачебную медицинскую помощь.

Лекция предназначена для среднего медицинского персонала.

Введение

Ежедневно острые заболевания отрывают сотни людей от их обязанностей на производстве, в быту, в школах. Только при своевременной и правильной помощи пострадавшим появляется надежда на положительный результат дальнейшего лечения. В этих условиях большое значение приобретает оказание первой помощи на догоспитальном этапе. Ведущим определяющим звеном в системе догоспитальной помощи являются фельдшер и медицинская сестра. Как правило, они первыми вступают в контакт с пострадавшими и больными, находящимися в критическом состоянии, когда счет времени идет на минуты и от среднего медработника зависит все: эффективность дальнейшего лечения, и не редко жизнь или смерть. При этом следует учитывать условия, в которых приходиться оказывать скорую и неотложную помощь – на улице, производстве, транспорт, дома. Данная ситуация диктует особые требования к среднему медицинскому персоналу. В вопросах диагностики и оказания неотложной помощи при критических состояниях средний медицинский работник должен быть специалистом высокой квалификации. Он должен уметь быстро оценить состояние больного в кротчайшие сроки поставить предварительный диагноз, действовать последовательно и энергично, в любых ситуациях сохранять спокойствие и самообладание. Первая помощь на догоспитальном этапе часто оказывается не на должном уровне. Необходимость оказания первой помощи часто недооценивается, отсутствуют единые меры, часто применяются устаревшие методы, поэтому занятия по вопросам оказания неотложной доврачебной помощи проводятся несколькими преподавателями, выработан единый подход к изучаемым темам.

Неотложные состояния в терапии

Синкопальное состояние

Синкопальное состояние - обморок, внезапное кратковременное нарушение сознания, вызванное гипоксией мозга, сопровождающееся ослаблением сердечной деятельности и дыхания и быстрым их восстановлением.

2000 дорожных происшествий происходит по причине синкопальных состояний из них 38% приходится на эпилепсию.

Этиология. В зависимости от причин выделяют следующие группы синкопальных состояний.

1.Нарушение регуляции сердечно сосудистой системы:

ортостатическая гипотония (различают гиперадренергическую ортостатическую гипотонию вследствие уменьшения венозного возврата к сердцу – варикозное расширение вен нижних конечностей; гиповолемии; ослабение постуральных рефлексов и гипоадренергические ортостатические гипотонии сахарный диабет, онко заболевания)

ситуационные обмороки (одна и таже ситуация - вид крови)

рефлекторные обмороки (влияние парасимпатической нервной системы – синусовая брадикардия, с заболевания глотки и гортани, синдром гиперчувствительности каротидного синуса, при повороте головы, переразгибании шеи, во время еды)

гипервентиляционный синдром (увеличение частоты и глубины дыхания – чувство нехватки воздуха, дисплазия соединительной ткани)

2.Механическое препятствие кровотоку на уровне сердца и крупных сосудов (бронхиальная астма, ХОБЛ, митральный стеноз, аортальный стеноз, стеноз легочной артерии).

3.Нарушение сердечного ритма и проводимости (полная а-v блокада, тахи аритмические - пароксизмальные тахикардии.

4.Сосудистые поражения мозга (чаще атеросклерозом мозговых сосудов, при снижении А/Д)

5.Заболевания мозга (доброкачесвенные и злокачественные опухоли мозга).

6.Потеря сознания при других заболеваниях (эпилепсия, сахарный диабет).

Распознать причину синкопального состояния помогает правильно собранный анамнез.

Методы обследования с синкопальными состояниями:

• ЭКГ в 12 отведениях;

  ЭХО графия;

  ФЛГ шейного отдела позвоночника;

  Холтеровское мониторирование.

Вопросы уточняющие картину бессознательного состояния: падение, цвет кожных покровов- бледность, цианоз, покраснение, продолжительность потери сознания, прикус языка.

Клиническая картина.

Мужчина 50 лет обратился на прием к фельдшеру ФАП с жалобами на экспираторную одышку приступообразного характера, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой. Страдает бронхиальной астмой. Ухудшение связывает с перенесенным ОРВИ. Количество ингаляций беродуала вынужден увеличить до 10 раз. Последние 2 дня приступ полностью не купируется. Состояние тяжелое. Ортопноэ. ЧДД 24 в мин. Шумный свистящий выдох. Кожа цианотичная, покрыта потом. Дыхание ослабленное, участки “немого” легкого. ЧСС 120 в мин. АД 140/90 мм рт.ст.

Задания

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталоны ответов

1. Бронхиальная астма. Астматический статус II степени.

оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

усадить с упором на руки, расстегнув стесняющую одежду для облегчения дыхания;

отменить прием бронходилятаторов ввиду блокады рецепторов бронхов и опасности развития синдрома "рикошета";

дать 30-40% увлажненный кислород для снижения гипоксии;

начать введение больших доз глюкокортикоидов - гидрокортизон 7 мг/кг в/в струйно или капельно. Указанную дозу можно повторять каждые 8 часов;

введение антикоагулянтов (гепарин);

осуществлять контроль за ЧДД, PS, АД, ЭКГ;

госпитализировать в реанимационное отделение из-за опасности развития асистолии, фибрилляции желудочков и для полного купирования асматического статуса.

Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Больная 42 лет жалуется на загрудинные боли, которые не купируются нитроглицерином в течение 45 мин. На ЭКГ- сегмент St выше изолинии, высокий зубец Т, нарушение ритма и проводимости. Во время обследования больная потеряла сознание. Дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют. Зрачки расширились. Кожные покровы бледные.

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

Эталоны ответов

1. Внезапная сердечная (коронарная) смерть. Инфаркт миокарда.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

· восстановить проходимость дыхательных путей, т.к. у пострадавшего язык западает назад, перекрывая дыхательные пути;

· провести 1 прекардиальный удар для восстановления кровообращения и дыхания;

· приступить к закрытому массажу сердца и ИВЛ в виду остановки сердца и дыхания;

· проверять каждые 2 мин. пульс на сонных артериях для контроля эффективности реанимации;

· прекратить реанимацию при восстановлении жизнедеятельности (наличие самостоятельной пульсовой волны, спонтанного дыхания), дать кислород, начать терапию по поводу инфаркта миокарда и госпитализировать в кардиологический стационар;

· осуществлять контроль за ЭКГ, PS, АД;

· прекратить реанимацию через 30 мин, если она не эффективна, и констатировать смерть.

В конце напряженного трудового дня женщина, 35 лет, отметила резкое ухудшение состояния – появилась сильная головная боль, головокружение, тошнота, сердцебиение, учащенное обильное мочеиспускание. Женщина обратилась к фельдшеру здравпункта.

Объективно: пациентка возбуждена. Кожные покровы гиперемированы, влажные. Тоны сердца громкие, ритмичные, выслушивается акцент II тона на аорте. Пульс 100 уд./мин., ритмичный. АД 180/100 мм рт.ст.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов

1. Гипертензивный криз I типа (адреналовый или нейровегетативный).

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

· обеспечить горизонтальное положение с приподнятым головным концом, чтобы уменьшить приток крови к голове;

· обеспечить полный физический и психический покой;

· ввести для снижения АД один из препаратов:

· клофелин (клонидин) 0,15 мг внутрь или сублингвально, затем по 0,075 мг через 1 час (помимо основного гипотензивного действия клофелин обладает обезболивающей и седативной активностью);

· коринфар (нифедипин) 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин. (препарат обладает гипотензивной, антиангинальной, антиаритмической активностью). Возможно сочетание этих препаратов;

· дать анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь при сохраняющейся тахикардии;

· контроль АД, PS для оценки состояния пациента.

После значительной физической нагрузки мужчина 35 лет стал отмечать давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, руку. Боль сопровождалась резкой слабостью, чувством нехватки воздуха, страхом смерти и продолжалась 15 мин. Во время приступа пациент обратился к фельдшеру ФАП.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 80 уд./мин. АД 150/90 мм рт.ст.

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов

1. ИБС. Стенокардия напряжения.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

· усадить удобно пациента с опущенными ногами, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу;

· дать сублингвально 1 таблетку нитроглицерина или 3-4 капли нитроглицерина на сахар или под язык. (Нитроглицерин расширяет коронарные сосуды, уменьшает венозный возврат крови к сердцу, улучшает метаболические процессы в миокарде, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Эффективность нитроглицерина уменьшается, если его принимать лежа, увеличивается, когда больной стоит или сидит. Нитроглицерин очень нестоек при хранении и легко разрушается под действием тепла, света, воздуха). При необходимости можно принять еще 1-2 таблетки нитроглицерина с интервалом 2-3 мин. (следить за АД);

· ввести для нормализации АД один из препаратов:

· клофелин 0,15 мг внутрь или под язык;

· коринфар 10 мг под язык;

· лабеталол 100 мг внутрь;

· ввести анальгин 50% раствор 2-5 мл с дроперидолом 5 мг или диазепамом в/в. Более эффективно дробное (за 2-3 приема) в/в введение промедола 2% раствора 1-2 мл с 5 мг дроперидола или диазепама (для купирования болевого синдрома);

· дать больному разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты или в/в ввести 5000-10000 ЕД гепарина для предупреждения образования тромбов (при затянувшемся приступе стенокардии);

· госпитализировать пациента в кардиологическое отделение ЛПУ, если приступ не купирован.

Фельдшера ФАПа вызвали на дом к пациентке П. 50 лет, которая жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадиирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 4 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе.

Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 37,2 0 С. Больная мечется, беспокойна. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 98 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Тактика фельдшера.

3. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

4. Перечислите возможные осложнения при данной патологии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1.ИБС: инфаркт миокарда, острый период.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб и данных анамнеза:

боли в области сердца давящего характера, иррадиирующие в левую руку, под левую лопатку, жжение за грудиной;

продолжительность боли – 4 часа;

отсутствие эффекта от приема нитроглицерина;

связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением.

Объективных данных:

беспокойство больной;

приглушение сердечных тонов;

тахикардия.

2.Тактика фельдшера: неотложная помощь:

· пациента уложить, успокоить;

· доступ свежего воздуха;

· дать под язык 1-2 таблетки нитроглицерина;

· дать 150-320 мг аспирина;

· купирование болевого синдрома: анальгетики или нейролептанальгезия: дроперидол;

· вызов бригады скорой медицинской помощи;

· пациент нуждается в срочной госпитализации в ЦРБ, транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера.

3.Дополнительные исследования в стационаре:

общий анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ);

биохимическое исследование крови (повышение глобулинов, фибриногена, ферментов КФК, АСТ, ЛДГ);

электрокардиография: изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца T.

4.Возможные осложнения: кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (левожелудочковая), нарушение сердечного ритма.

У пациента, 18 лет, при заборе крови из вены на фельдшерско-акушерском пункте отмечается бледность кожных покровов, повышенная потливость, расширение зрачков. Была кратковременная потеря сознания. АД 80/60 мм рт.ст. Пульс 60 уд./мин. В горизонтальном положении у больного сознание быстро и полностью восстановилось.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов

1. Вазодепрессорный обморок.

2. Алгоритм неотложной помощи:

· придать горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, чтобы улучшить мозговое кровообращение;

· освободить от стесняющей дыхание одежды грудь и шею пациента для облегчения дыхания;

· обеспечить приток к пациенту свежего воздуха или вынести его из душного помещения на свежий воздух;

· обрызгать лицо холодной водой или обтереть влажным полотенцем, похлопать по щекам, дать вдохнуть пары нашатырного спирта или уксуса, растереть руками тело, конечности пациента для рефлекторного изменения тонуса сосудов;

· обложить грелками, дать выпить горячий чай;

· осуществлять контроль за PS, ЧДД, АД;

Фельдшер здравпункта вызван в цех предприятия к пациенту 60 лет. Он жалуется на внезапное появление резкой боли за грудиной, одышку, кашель с отделением слизистой мокроты с прожилками крови. Пациент предпочитает лежать. Кожа бледно-серая, цианотичная, шейные вены набухли, пульсация в яремной области. ЧДД 40 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Пульс 120 уд./мин. Граница относительной сердечной тупости смещена вправо. Систолический шум на легочной артерии. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Цианоз, гиперемия и отек левой голени, болезненность при пальпации вдоль сосудистого пучка.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

Эталоны ответов

1. Варикозная болезнь. Тромбоэмболия легочной артерии.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

· оценить тяжесть состояния пациента для определения дальнейшей тактики;

· обеспечить строгий постельный режим для предупреждения повторных эмболий;

· провести ингаляцию кислородом для устранения гипоксии;

· инъецировать 2% раствор промедола 1-2 мл;

· наладить внутривенное введение плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин 400-800 мл) для увеличения объема циркулирующей жидкости;

· ввести 60-90 мг преднизолона для подъема АД. При отсутствии эффекта в/в капельно ввести 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина или 200 мг допамина (он увеличивает сердечный выброс, не оказывая отрицательное влияние на перефирическое сопротивление и церебральный кровоток);

· ввести в/в 15-30 тыс. ЕД гепарина из расчета 300-400 ЕД на 1 кг массы тела для прекращения тромбообразования и предотвращения роста тромба в системе нижней полой вены и эмбола в легочной артерии;

· госпитализировать в реанимационное отделение, в положении лежа, для оказания неотложной помощи.

Вызов фельдшера скорой помощи на дом. 44 летняя женщина сидит, опустив на пол ноги. Речь затруднена. Лицо бледное, покрыто крупными каплями пота, испуганное и напряженное из-за страха смерти. Цианоз губ, носа. Клокочущее дыхание, кашель с выделением обильной розовой пенистой мокроты. Над всей поверхностью легких мелкопузырчатые хрипы. Аускультация сердца затруднена. Пульс 120 уд./мин., аритмичен. На ЭКГ признаки нарастающей перегрузки левых отделов сердца. В анамнезе порок сердца (митральный стеноз).

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов

1. Митральный стеноз. Острая левожелудочковая недостаточность.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

· усадить пациентку с опущенными с кровати ногами для уменьшения возврата крови к сердцу, обеспечить опору для спины и рук;

· наложить венозные жгуты на нижние конечности на 15-20 мин, для разгрузки правых отделов сердца;

· аспирировать мокроту трахеальным катетором или электроотсосом для обеспечения проходимости дыхательных путей;

· провести оксигенотерапию через спирт или 10% раствор антифомсилана для нарушения стойкости пены, ее разрушения и прекращения дальнейшего образования. Можно использовать в/в инфузию 330 спирта от 5 до 10 мл;

· дать сублингвально 1-2 таблетки нитроглицерина с интервалом 15-20 мин. или ввести изокет (перлинганит) в/в капельно, следя за уровнем АД для гемодинамической разгрузки левого желудочка, уменьшения потребности миокарда в кислороде.

· ввести наркотические анальгетики и средства нейролептанальгезии - 1-1,5 мл 1% раствора морфина;

· ввести в/в струйно по 2-10 мл 1% раствора лазикса в 0,9% растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы для увеличения диуреза, расширения емкости периферического сосудистого русла, снижения давления в капиллярах легких;

· ввести в/в струйно 1-2 мл 0,025% раствора дигоксина для удлинения диастолы и улучшения кровонаполнения левого желудочка;

· осуществлять контроль за АД, пульсом для оценки состояния пациента;

· госпитализировать в стационар для лечения сердечной недостаточности после купирования отека легких.

Пациенту, 35 лет, назначено амбулаторное лечение ампициллином на фельдшерско-акушерском пункте. Через несколько минут после в/м введения ампициллина пациент стал жаловаться на общую слабость, прилив крови к лицу (“как бы обдало жаром”), головную боль, нарушение зрения, чувство тяжести за грудиной. Состояние тяжелое. Бледность кожи с цианозом, обильная потливость. Глухие тоны сердца. Нитевидный пульс 120 уд./мин. АД 80/50 мм рт.ст. ЧДД 28 в мин. Одышка экспираторного характера.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и дайте обоснование каждого этапа.

Эталоны ответов

1. Анафилактический шок.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

· прекратить введение препарата для прекращения дальнейшего поступления аллергена в организм;

· обколоть место инъекции препарата 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина в 3-5 мл 0,9% раствора хлорида натрия, положить холод для уменьшения всасывания;

· уложить пациента на спину в положение по Тренделенбургу для улучшения кровоснабжения головного мозга;

· ввести 0,3-0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина (в/в капельно в разведении 2,5 мкг/мл со скоростью 20-60 капель в мин., в/м или п/к) или 0,2% раствор норадреналина в половинной дозе в/в капельно в качестве кардиотонического вазоконстрикторного и бронходилятационного средства;

· ввести метилпреднизолон в дозе 1-50 мг/кг в зависимости от степени тяжести шока для восстановления капиллярного кровотока, стабилизации мембраны, предупреждения затяжного течения шока, устранения отека легких;

· обеспечить проведение ингаляции увлажненным кислородом для устранения гипоксии;

· наладить в/в инфузию плазмозаменителей (рео- и полиглюкина, альбумина из расчета 1-4 мл/кг в первые 10 мин.) для увеличения объема циркулирующей крови;

· осуществлять контроль за пульсом, АД для оценки состояния пациента;

· госпитализировать пациента в виду опасности повторного снижения АД.

Для исключения инфаркта миокарда фельдшер сняла пациенту ЭКГ, где обнаружила изменения в виде резкого подъема сегмента ST, слившегося с зубцом Т (монофазная кривая).

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов

1. Острый инфаркт миокарда, абдоминальный вариант:

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

· морфин 1% раствор 1 мл вводить в/в медленно в 2 этапа. В течение 2 мин. ввести 0,5 мл препарата, при необходимости и отсутствии нарушений дыхания медленно ввести еще 0,5 мл (морфин обладает мощной анальгетической активностью, вызывает чувство эйфории и дилятацию периферических артерий и вен);

· фентанил 0,005% раствор вводить в/в в дозе 2 мл в два этапа. При массе тела меньше 50 кг ввести 1 мл препарата. Фентанил обладает мощной, быстро развивающейся, но непродолжительной обезболивающей активностью (действие препарата начинается через 1 мин., достигает максимума через 3-7 мин., но продолжается не более 25-30 мин. (необходимо следить за АД);

· анальгин 50% 2-5 мл в/в;

· контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

Фельдшер “Скорой помощи” вызван на дом к мужчине 32 лет. Жалобы на резкую слабость, тошноту, многократную рвоту, частый жидкий стул, сердцебиение, расстройство сна, апатию, тревогу, чрезмерную потливость, зевоту. Из анамнеза: 24 часа назад мужчина ел жареные грибы.

Объективно: пациент равнодушен к окружающему, эйфоричен. Кожные покровы бледные, влажные. Тремор рук. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 120 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов

1. Отравление бледной поганкой.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

· промыть желудок через зонд независимо от времени употребления грибов, ввести солевое слабительное, активированный уголь или другой адсорбент в дозе 1 г/кг с целью выведения яда из организма;

· обеспечить ингаляцию кислородом для уменьшения гипоксии

· ввести детоксикационные средства:

· 5% раствор глюкозы 1000 мл с инсулином 10-12 ЕД, 5% раствором аскорбиновой кислоты 10 мл, 5% раствором витамина B6 5 мл в/в капельно;

· альбумин 200 мл 20% раствора в/в капельно;

· полюглюкин 400 мл в/в капельно;

· ввести унитиол 5% раствор 5 мл в/м для нейтрализации яда;

· контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

· госпитализировать пациента срочно в токсикологическое отделение или отделение реанимации с опытными специалистами по проведению гемосорбции, плазмафереза, гемодиализа, замещения крови.

К фельдшеру ФАП обратилась женщина, 40 лет, с жалобами на внезапно начавшийся приступ сердцебиения. Пациентка отметила резкую слабость, потливость. Раньше подобные приступы были, пациентка обследовалась.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца ритмичные с частотой 200 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов

1. ИБС. Пароксизмальная тахикардия.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

· уложить пациента, успокоить;

· снять ЭКГ для уточнения диагноза;

· выяснить тактику лечения предыдущих приступов для определения лечебной тактики;

· для купирования приступа пароксизмальной тахикардии необходимо:

· провести стимуляцию блуждающего нерва - энергичный массаж области каротидного синуса, попеременно справа и слева по 15-20 сек. под постоянным контролем пульса (массаж области каротидного синуса противопоказан пожилым людям из-за опасности травмы сосуда и людям, перенесшим инсульт);

· заставить пациента во время глубокого вдоха натуживаться и зажимать нос;

· предложить пациенту проглотить «большой комок пищи»;

· попросить пациента надавить на глазные яблоки в течение нескольких секунд.

· ввести один из препаратов, если вышеуказанные мероприятия не дали желаемого результата:

· новокаинамид 10 % раствор 5-10 мл в/в струйно;

· аймалин 2,5% раствор 2 мл в/в в 10 мл физиологического раствора (вводят медленно в течение 7-10 мин.);

· кордарон 300-450 мг в/в медленно в 250 мл 5% раствора глюкозы;

· обзидан в/в по 1 мг в течение 1-2 мин. (3-10 мг);

· контроль АД, PS, ЭКГ для оценки состояния пациента;

· госпитализировать пациента в кардиологическое отделение ЛПУ (если приступ купировать не удалось).

Молодая женщина обратилась к фельдшеру здравпункта с жалобами на выраженный, плотный, бледный, незудящий отек лица, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, повышение температуры до 38 0 . Это состояние развилось через 30 мин. после инъекции гентамицина.

Объективно: на лице значительно выраженный отек, глаза почти закрыты, язык не умещается во рту. Пульс 110 уд./мин. АД 150/90 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов

1. Отек Квинке.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

· отменить гентамицин;

· введите преднизолон 30-90 мг в/м или в/в или гидрокортизон 50-150 мг в/м или в/в (глюкокортикостероиды оказывают десенсибилизирующее, антиаллергическое и противовоспалительное действие);

· госпитализировать в ЛОР отделение ЛПУ (возможен отек гортани).

Фельдшер “Скорой помощи” вызван на дом к больной 40 лет, которая жалуется на боль в правой половине грудной клетки, кашель с выделением “ржавой” мокроты, одышку в состоянии покоя, озноб, повышение температуры до 39 0 . Заболела остро два дня назад. После приема жаропонижающих таблеток состояние ухудшилось, появилась резкая слабость, головокружение, потливость. В течение часа температура снизилась до нормы.

Объективно: температура 36,8 0 . Кожные покровы бледные, влажные, на губах герпетические высыпания. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии справа ниже угла лопатки определяется укорочение перкуторного звука, здесь же выслушивается крепитация. ЧДД 32 в мин. Пульс малого наполнения, 100 уд./мин. АД 85/60 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов

1. Нижнедолевая правосторонняя пневмония. Коллапс.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

· вытереть насухо пациента и поменять нательное и постельное белье;

· уложить горизонтально, голову несколько опустить ниже туловища, чтобы улучшить приток крови к голове и уменьшить гипоксию. Пациента укрыть одеялом;

· ввести один из вазопрессоров для повышения АД:

· ввести преднизолон 30 мг в/м (для поддержания АД на нормальном уровне);

· обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;

· контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

· госпитализировать пациента в терапевтическое отделение ЛПУ для лечения крупозной пневмонии.

Молодая женщина, 35 лет, обратилась на прием к фельдшеру медпункта с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, повторную рвоту, подъем температуры, общую слабость, частый обильный, жидкий стул. Заболела 6 часов назад и связывает заболевание с употреблением в пищу омлета. Кожа бледная, холодный пот. Температура 38º. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд./мин. АД 100/80 мм рт.ст. Стул обильный, водянистый с примесью слизи и крови. Дефицит массы тела 9% (масса тела до заболевания 54 кг при обращении 48 кг).

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов

1. Пищевая токсикоинфекция. Обезвоженность II степени. Острая сосудистая недостаточность (коллапс).

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

· назначить прием пищи в соответствии с аппетитом, дополняя недостающий объем питания спецрастворами;

· назначить в первые 2-4 часа для восстановления объема циркулирующей крови дробно внутрь “Регидрон”. На II этапе провести возмещение продолжающихся потерь жидкости (последовательно за одинаковый интервал времени, например, за 6 часов);

· начать, учитывая значительную потерю жидкости, в/в регидратацию в объеме 50% от общего объема жидкости, используя “Трисоль”, “Ацесоль”, “Лактасол”. Продолжительность терапии 2-4 часа. В первые 30 мин. ввести половинную дозу от инфузионного объема;

· ввести в/в (в/м) преднизолон 30 мг для повышения АД;

· проводить контроль эффективности регидратационной терапии. Об успешной терапии свидетельствуют увеличение массы тела на примерную величину дефицита, увеличение диуреза, нормализация АД и т.д;

· госпитализировать при стабилизации состояния в инфекционный стационар.

К фельдшеру обратился мужчина 32 лет, с жалобами на сильный кожный зуд, появление волдырей по всему телу. Заболевание связывает с употреблением рыбы. Болен 2-й день.

Объективно: температура 37,1 0 С. Состояние удовлетворительное. Кожа гиперемированная, по всей поверхности тела определяется волдырная сыпь разного размера, возвышающаяся над поверхностью кожи. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента.

Эталоны ответов

1. Острая крапивница.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

сильный кожный зуд, появление волдырей;

связь заболевания с употреблением рыбы;

2) объективные данные:

субфебрильная температура;

при осмотре: волдырная сыпь по всему телу на гиперемированном фоне кожи.

2. Общий анализ крови: может быть увеличение количества эозинофилов. Аллергологические тесты. Исследование желудочно-кишечного тракта: желудочное и дуоденальное зондирование, исследование кала для выявления гельминтозов.

3. Переход в хроническую форму.

4. Пациент нуждается в амбулаторном лечении.

Принципы лечения:

Режим полупостельный.

Диета молочно-растительная, бессолевая.

Очистительная клизма.

Антигистаминные препараты: супрастин, димедрол, пипольфен.

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при выявлении причины пищевой аллергии.

После нервного перенапряжения у мужчины 42 лет возникли интенсивные продолжительные боли сжимающего характера за грудиной с иррадацией под левую лопатку и в нижнюю челюсть. На дом был вызван фельдшер “Скорой помощи”.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферические вены спавшиеся. Резко снижена температура кожи кистей и стоп. Сознание нарушено – пациент резко заторможен. Тоны сердца глухие. Пульс малого наполнения, частота 92 уд./мин. АД 80/60 мм рт.ст. Олигурия.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов

1. ИБС: Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

· уложить пациента горизонтально, приподнять (под углом 15-200) нижние конечности для увеличения притока крови к головному мозгу. Показан строгий постельный режим;

· обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;

· ввести 10000 ЕД гепарина в/в струйно, а затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч. Гепарин помимо антикоагулянтного оказывает обезболивающее, противовоспалительное и ангиогенное действия;

· ввести для купирования болевого синдрома следующие препараты:

· промедол 2% раствор 1 мл ввести в/в медленно;

· ввести реополиглюкин в/в капельно, суточная доза 20 мл/кг. Препарат способствует переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло, снижает вязкость крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, значительно улучшает микроциркуляцию;

· ввести для повышения АД один из предложенных препаратов:

· дофамин 200 мг (5 мл). Препарат развести в 400 мл 5% раствора глюкозы и ввести в/в капельно, начиная со скорости 2-4 мкг/(кг×мин.);

· ввести 60-90 мг преднизолона в/в струйно или капельно;

· контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

· госпитализировать в ПИТ кардиологического отделения после стабилизации состояния.

Ночью бригада “Скорой помощи” вызвана на дом к пациенту 40 лет, который жаловался на нехватку воздуха (он вынужден был сесть в кровати и спустить ноги), одышку с затрудненным вдохом, сухой кашель, резкую слабость, страх смерти. В анамнезе 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда.

Объективно: кожные покровы цианотичные, влажные. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних отделах. Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 98 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов

1. Постинфарктный кардиосклероз. Сердечная астма.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

· записать ЭКГ для исключения повторного инфаркта миокарда;

· усадить пациента с опущенными ногами (для уменьшения притока крови к сердцу);

· обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание);

· наложить на конечности венозные жгуты на 10-15 мин. и дать 1 таблетку нитроглицерина под язык (это позволит уменьшить приток крови к сердцу);

· обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии (пропустить кислород через аппарат Боброва, где находится 700 спирт);

· дать внутрь 20-40 мг фуросемида или ввести в/м 1-2 мл лазикса (в первые 30 мин после инъекции препарата расширяются периферические сосуды, а через 1-2 часа увеличивается диурез, тем самым уменьшаются застойные явления в малом круге кровообращения);

· ввести морфин 1% раствор 1 мл в/в медленно в 2-3 этапа;

· контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

· госпитализировать пациента в ПИТ кардиологического отделения ЛПУ;

Мужчина, 38 лет, обратился к фельдшеру здравпункта с жалобами на резкую слабость, сильные боли в эпигастральной области, тошноту, 2 раза была рвота. В анамнезе ишемическая болезнь сердца.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца приглушеные, ритмичные, пульс 90 уд./мин. АД 140/90 мм рт.ст.

Для исключения инфаркта миокарда фельдшер записала пациенту ЭКГ, где обнаружила изменения в виде резкого подъема сегмента ST, слившегося с зубцом Т (монофазная кривая).

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов

1. ИБС: Острый инфаркт миокарда, абдоминальный вариант:

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

· обеспечить физический и эмоциональный покой (строгий постельный режим);

· обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;

· провести полноценное обезболивание одним из указанных препаратов:

· морфин 1% раствор 1 мл вводить в/в медленно;

· фентанил 0,005% раствор вводить в/в в дозе 2 мл в два этапа. При массе тела меньше 50 кг ввести 1 мл препарата (необходимо следить за АД);

· промедол 2% раствор 1-2 мл в/в медленно;

· дроперидол 2,5-5 мг в/в медленно;

· ввести гепарин 10000 ЕД в/в капельно или дать больному разжевать ацетилсалициловую кислоту 0,25 г для восстановления коронарного кровотока;

· контроль АД, PS для оценки состояния пациента;

· госпитализировать больного в ПИТ кардиологического отделения ЛПУ после стабилизации состояния.

Бригада “Скорой помощи” вызвана на дом к женщине 30 лет, которая жалуется на повышение температуры до 39 0 в течение 5 дней, слабость, потливость, боль и тяжесть в правой половине грудной клетки, кашель с небольшим количеством мокроты, одышку.

Объективно: пациентка из-за одышки вынуждена сидеть. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, здесь же резко ослаблено голосовое дрожание. Перкуторный звук резко укорочен. При аускультации справа в средних отделах легкого выслушивается резко ослабленное дыхание, а в нижних отделах дыхание не определяется. Пульс 110 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст.

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

СОДЕРЖАНИЕ: Неотложная помощь при остановке дыхания и кровообращения. Сердечно-Легочная Реанимация Первый этап - немедленный (восстановить проходимость ВДП - прием тройной прием Сафара, ИВЛ /при нахождении в стационаре/, прекардиальный удар, наружный массаж сердца, дыхание рот в рот, рот в нос /1 реатиматолог - 2 вдувания 10-15 нажатий, 2 реаниматолога - одно вдувание -5 компрессий/)

а
Неотложная помощь при остановке дыхания и кровообращения. Сердечно-Легочная Реанимация
Первый этап - немедленный (восстановить проходимость ВДП - прием тройной прием Сафара, ИВЛ /при нахождении в стационаре/, прекардиальный удар, наружный массаж сердца, дыхание рот в рот, рот в нос /1 реатиматолог - 2 вдувания 10-15 нажатий, 2 реаниматолога - одно вдувание -5 компрессий/)
Второй этап - специализированный: 1) надежное обеспечение проходимости ВПД (воздуховод Гюделя, интубация) 2) Исскуственная вентиляция легких простейшими аппаратами (мешок Амбу) 3) проведение открытого или закрытого массажа сердца 4) при фибриляции - дефибриляция, 5) медикаментозаня терапия
Интенсивная терапия постреанимационной болезни:
Принципы лечения: 1) неотложные мероприятия: правила 3-х катетеров - в/в, энтеральный, мочевой пузырь + ИВЛ 2) лечение внемозговых нарушений - гипертензия (дофамин 2-10 мг/кг, норадреналин 1мкг/кг, адреналин 1мкг/кг), гипервентиляция (ДО - 10-15 мл/кг, 2-3 часа 100% О2, далее постепенное снижение до 40% + адаптация к ИВЛ - транквилизаторы, барбитураты, миорелаксанты + ПДКВ при наличии респираторного дистресс-синдрома), гемодилюция (коллоиды, кристалоиды под контролем ЦВД - 60-100 мм.водн.ст., гематокрит 0,3-0,45, диурез - не менее 0,5 мл/кг*ч, осмолярность плазмы), гепаринизация (гепарин в/в под контролем коагулограммы), гипотермия (охлаждение сонных артерий, в/в холодные р-ры - 24-26 градусов), ГК (преднизолон 2-4 мг/кг, гидрокортизон 10-15 мг/кг) 3) лечение отека и набухания ГМ: стимуляция диуреза (салуретики после маннитовой пробы), нейропротекторная защита (транквилизаторы, трентал, гамма-оксимаслянная к-та, ингибиторы протеолитических ферментов, ноотропы, блокаторы Са каналов).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, СТЕНОКАРДИИ:
СТЕНОКАРДИЯ:
1. Обеспечить полный физический и психичесский покой, снять стесняющую одежду, по возможности дать оксигенотерапию или обеспечить приток свежего воздуха.
2. Антиангинальные (нитроглицерин 0,0005 п/я, валидол 2-5 кап. на сахаре)
3. При длительном болевом синдроме: анальгин 2-4 мл 50% с 1 мл 1% димедрола, таламонал (фентанил + дроперидол) в/в медленно.
4. Грелки к ногам и кистям, на левую лопатку, горячие ванночки для рук и ног, 2-4 горчичника на участок концентрации боли.
5. Если боль продолжается ведем как ИМ (обязательное мониторирование ЭКГ)
ИНФАРКТ МИОКАРДА:
5. Купирование болевого приступа путем введения наркотических препаратов (фентанил 2 мл + дроперидол 1-4 мл - если не снижено АД); нитроглицерин (1 табл. п/я или в/в капельно под конктролем АД), бетта-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол в/в медленно 5-10 мг - при тахикардии и повышенной АД);
6. Оксигенотерапия
7. Постельный режим
8. Седативная терапия (бромиды, реланиум - 5-10 мг)
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ В БЛОКЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ:
5. Тромболитическая терапия (стрептокиназа - 1,5 млн., урокиназа - 2 млн.,) - в течении 4-6 часов после начала
6. Аспирин - 160 - 325 мг (половина таблетки 0,25г - 3/4 от таблетки 0,5 г)
7. Гепаринотерапия - 5-10 тыс. ЕД со скоростью 1 тыс. ЕД/час в течении 2 суток.
8. При неудавшемся лечении возможна экстренная транслюминальная коронарная ангиопластика.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ АСТМЕ И ОТЕКЕ ЛЕГКИХ.
Сердечная астма: астматический вариант ИМ, основным проявлением которго являются приступы удушья в результате слабости левого желудочка и застое в малом круге. Отек легких -
Первая помощь при отсутствии медикаментов: жгуты на конечности, кровопускание, горчичники на голени, горячие ванночки.
Медикаментозная терапия:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей (оксигенотерапия, ИВЛ: СП с ПДКВ)
2. снижение давления в малом круге (нитроглицерин 1 табл./15-20 мин. - снимает пред- и постнагрузку - уменьшение притока; фентанил 2 мл, морфин 1% - 1мл)
3. Дегидратация путем снижения ОЦК (фуросемин 80-240 мг, эуфиллин 120-240 мг - при брадикардии и наличии бронхоспазма)
4. Пеногашение: в/в 30 % этиловый спирт, в стационаре - система Боброва (100 мл воды на 30 мл 96% спирта)
9. Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пирилен, гигроний), сердечные гликозиды (строфантин 0,05% 0,5 мл, при низком давлении, выраженной тахикардии и высоком ЦВД)
10. ГК (гидрокортизон 50 - 100 мг в/в) или дофамин (2-5 мл 0,05% на 400 мл 5% глюкозы в/в капельно) - при артериальной гипотензии.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ БА И АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ.
Купирование неосложненного приступа БА:
1. Селективные бетта-2 адреномиметики в дозированных аэрохзолях (алупент, сальбутамол, беродуал /бетта2адреностимулятор+холинолитик/)
2. Метилксантины (эуфиллин в/в 10 мл 2,4 % + коргликон 1 мл 0,06 %)
3. Холинолитики: аэрозольные (атровент)
4. Комбинированные препараты: теофедрин и солутан
5. После повторного введения эуфиллина при неудачном купировании преднизолон в/в 30-60 мг.
Астматический статус: струйное введение преднизолона 90-150 мг, гидрокортизон - 250 мг, при улучшении преднизолона 30 мг/3-4 часа.
При недостаточном эффекте - в/в 0,5-1 мл 5% эфедрина или 0,1 % адреналина.
Параллельно - эуфиллин в/в капельно (не более 6 ампул/сут.).
Инфузионная терапия: 5% глюкоза, рео, 4% сода.
Для профилактики ДВС - геперин 5-10 тыс. ЕД (2-4 р/сут.).
Ингаляция увлажненного кислорода (для уменьшения гипоксемии).
На стадии немого легкого ГК увеличиваем в 2-3 раза, эндотрахеальная интубация, ИВЛ, санационная бронхоскопия с посегментарным промыванием бронхов теплым р-ром натрия хлорида или соды, с последующим отсасыванием содержимого.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКАХ:
Принципы лечения шока: борьба с этиологическим фактором, обезболивание, обеспечение проходимости дыхательных путей, борьба с гипоксией, регуляция ОЦК и КОС, ГК, симптоматическая терапия. В/в катетер, мониторинг гемодинамики, согревание больного.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА
1. прекратить введение предполагаемого АГ, жгут выше и ниже места инъекции, обколоть 0,1% адреналином.
2. Освободить дыхательные пути и перевести на дыхание чистым О2, при появлении отека гортани - интубация (дыхание СД с ПДКВ), конико (между щитовидным и перстневидным хрящами) - или трахеотомия (верхняя - выше перешейка щит.железы, нижняя - ниже; в обоих случаях рассекают 2-3 кольца трахеи)
3. Повышение ОЦК чем угодно и чем быстрее, лучше коллоиды + кристалоиды.
4. Адреналин 4-8 мкг, потом 16-32 мкг (при отсутсвии эфкта); поддерживающая - 0,1 мг/кг
5. Антигистаминные - димедрол, изадрин.
6. Кортикостероиды - дексаметозон, гидрокортизон, преднизолон (2-4 мг/кг)
7. При бронхоспазме - эуфилин 2,4% 10 мл в/в.
ИТШ
1. При хирургическом сепсисе - удаление и дренирование очага.
2. АБ терапия (преемущественное применение бактериостатиков - левомицетин)
3. Адекватное внешненее дыхание и ИВЛ
4. ГК (30-40 мг/кг по гидрокортизону)
5. Симптоматическиое лечение (СГ, лечение ДВС)
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
1. Нитроглицерин (в/в)
2. Солевые р-ры в/в в течении 20-30 минут, добутамин (10 мкг/кг*мин)
3. Купирование болевого приступа путем введения наркотических препаратов (фентанил 2 мл + дроперидол 1-4 мл - если не снижено АД); нитроглицерин (1 табл. п/я или в/в капельно под конктролем АД), бетта-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол в/в медленно 5-10 мг - при тахикардии и повышенной АД);
4. Тромболитическая терапия (актилизе, стрептокиназа, урокиназа)
5. В тяжелых случаях - внутриаортальная балонная контрпульсия.
6. Коронарная ангиопластика
7. Диуретики

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭКСУДАТИВНОМ ПЛЕВРИТЕ:
Удаление эксудата (не ркомендуют отсасывание более 1,5 л эксуддата во избежание коллапса легкого), повторные пункции с отсасывание эксудата и введение в полость АБ, антисептиков, протеолитических ферментов. При пиопневматороксе - закрытое дренирование плевральной полости в помощью троакара. Можно использовать активную аспирацию вакуум-отсосом, либо с помощьюсифона-дренажа по Бюлау (для его проведения резецируется на протяжении 5-6 см ребро - 7 или 8 и рассекается на 1,5 см задняя стенка его ложа; после вваедения дренажа рану послойно герметично ушивают). При свободных емпиемах - промывание плевральной полости ч/з 2 трубки - плевральный лаваж (задненижняя трубка - 7-8 межреберье, верхнепередняя - 2 межреберье, куда вливают антисептик). Широкая торакотомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости при наличии больших легочных секвестров, анаэробной эмпиеме.
Симптоматическая терапия: ревматический плеврит (ГК и нестероидные противовоспалительные), туберкулезный (изониазид, рифампицин), при бактериальном - АБ. Кроме того + анальгетики, сердечно-сосудистые, мочегонные.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЭЛА
ТЭЛА - механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее тромбы (что приводит к спазму ветвей легочной артерии и развитию острого легочного сердца)
Этиология: тромбы из нижней полой вены (90%), подвздошно-бедренной венозной системы, вены предстательной железы и другие вены таза. Патогенез: Тромб в легочную артерию, где застряет блокируя кровотоки - увеличивается постнагрузка на правый желудочек, выброс вазоактивный факторов (гистамина), приводящих к вазоконстрикции. Вощможен инфаркт легкого либо при повторяющейся ТЭЛА - хроническая легочная гипертензия с развитием легочного сердца. Клиника: кровохарканье, шум трения плевры, цианоз (преемущественно головы, верхних конечностей и верхней части грудной клетки), сердечный ритм галопа, одышка, тахи-, боли в груди, снижение АД, бронхоспазм, повышение температуры тела.
Диагностика: ангиография легочной артерии, радиоизотопное исследование легких (сканирование легочного кровотока и вентиляционное сканирование)
Лечение: 1. Поддержание функции ССС (оксигенотерапия /при 3 степени ДН - интубация трахеи/, обезболивание /фентанил 1-2 мл 0,005 % и 2 мл 0,25% дроперидола/, вспомагательная вентиляция, противошоковая терапия /возмещение ОЦК и сосудосуживающие ср-ва/), постоянный катетер в вене. 2.Антикоагулянт гепарин (10-20 тыс.ЕД, начиная с дози 1000 ЕД/час.) 3. Тромболитическая терапия (стрептокиназа, урокиназа, активатор тканевого плазминогена) 4. 10-15 мл 2,4 % эуфиллина. 5.Хирургическое лечение - эмболэктомия. При прекращении сердечной деятельности - СЛЦР.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ.
О гипертоническом кризе говорят в том случае, когда в течении гипертонической болезни или симптоматической болезни АД внезапно и резко повышается на несколько часов или дней, сопровождаясь рядом нервно-сосудистых, гормональных и гуморальных нарушений, ведущих к усугублению имеющихся или появлению новых признаков нарушения мозгового и/или коронарного кровообращения.
Домедикаментозная помощь: положить в постель с поднятым подголовником, свежий воздух, горчичники на затылок и икроножные м-цы, горячие горчичные ножные ванны, теплые ванны для рук, холоодный компресс к голове.
Препараты для экстренного снижения АД: клофелин (в/в 0,5-2,0 мл, 0,01%); переферические вазодилятаторы (нитропруссид натрия - в/в капельно 50-100 мг на 500 мл 5% глюкозы; нитроглицерин - в/в кап. 10-200 мкг/мин), ганглиоблокаторы (пентамин 0,5-0,75 мл 5% в 20 мл изотонии - снижение на кончике иглы), мочегонные (20-60 мг фуросемида в/в), бетта-адреноблокаторы (обзидан в/в дробно 40-80 мг, лабетолол в/в струйно 20 мг), аминазин 1 мл 2,5 %.
В случае повторного гипертонического криза: сочетание нескольких препаратов (дибазола, аминазина, лазикса, пентамина).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ:
Пароксизмальная тахикардия: внезапное резкое учащение сердечного ритма, при которой ЧСС может достигать 180-240 уд/мин.
Различают суправентрикулярные (предсердная и атриовентрикулярная) и желудочковые тахикардии.
Предсердная тахикардия
1.Частота сокращений предсердий 120-250 в 1 мин.
2.Комплексам QRS предшествуют предсердные комплексы
З.Форма комплексов QRS, как правило, суправентрикулярная
Атриовентрикулярная тахикардия
1.Частота сердечных сокращений свыше 140 в 1 мин.
2.Предсердные комплексы на ЭКГ обычно не видны, реже регистрируются ретроградные зубцы Р позади желудочковых комплексов ("псевдозубец" S во II отведении и/или "псевдозубец" r в отведении VI)
Желудочковая тахикардия
1.Частота сердечных сокращений 140-200 в 1 минуту
2.Широкие /чаще более -0,14 с/, однофазные или двуфазные / расщепленные/ комплексы QRS
3.АV-диссоциация /в 50% случаев/
4.Наличие проведенных или сливных комплексов QRS / регистрируется при невысокой ЧСС -120-140 в 1 минуту/
5.0тклонение электрической оси сердца вверх /левее - 30° и правее +120°/
6.Альтернация желудочковых комплексов
7.Изменение формы комплексов QRS при исходном нарушении внутрижелудочковой проводимости
Классификация противоаритмических препаратов:

4.Средства, преимущественно эффективные при желудочковых тахиаритмиях: лидокаин (в/в 100 мг), тримекаин, мексилетин, фенитоин, орнид, флекаинид, ритмилен (600-800 мг/сут);
5.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях: хинидин (сначала 0,1 г, а при хорошей переносимости 0,2 г/час), новокаинамид (в/в медленно 100 мг каждые 5 минут до дозы 1г + ввести 1% мезатон для профилактики коллапса), этмозин (в/в 2-6 мл 2,5%), этацизиц, препараты калия, амиодарон (0,2 г*3р/день), гилуритмал (в/в медленно 15-20 мин. - 50мг аймолина);
6.Средства, блокирующие добавочные предсердно-желудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме WPW/: гилуртмал, ритмилен, амиодарон, пропафенон.
При неэфективной лекарственной терапии пароксизмальной тахикардии применяется эл.импульсное лечение. После восстановления синусового ритма применять антикоагулянты непрямого д-я (фенилин по 1 табл /0,03 г/ *3раза/день).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ МЕРЦАНИИ (ТРЕПЕТАНИИ) ПРЕДСЕРДИЙ.
Мерцательная аритмия (синоним - мерцание предсердий).
Мерцание предсердий - состояние, при котором синусово-предсердный узел теряет свою ф-цию водителя ритма, а в миокарде предсердий возникает масса эктопических очагов возбуждения, вырабатывающих импульсы с частотой 600-800 импульсов/мин.
Трепетание предсердий - нарушение сердечного ритма, по патогенезу приближающегося к мерцанию предсердий, но в отличие от нее число импульсов не превышает 250-300 в минуту, и проводимость их через узел Ашофа-Тавара происходит ритмично.
1.Лечение заболевания, вызвавшего аритмию (митральные пороки, коронарный атеросклероз, тиреотоксикоз, интоксикации хинидином и дигиталисом)
2.Применение ср-в, восстанавливающих ионное равновесие в миокарде (соли калия)
3.Средства, преимущественно эффективные при наджелудочковых тахиаритмиях: верапамил (240-480 мг/сут), бета-адреноблокаторы (пропранолол, лабетолол - до 240 мг/сут, атенолол - 50-100 мг/сут), сердечные гликозиды (строфантин 0,05% - 0,5 мл; коргликон 0,06 % - 1 мл);
4.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях: хинидин (сначала 0,1 г, а при хорошей переносимости 0,2 г/час), новокаинамид (в/в медленно 100 мг каждые 5 минут до дозы 1г + ввести 1% мезатон для профилактики коллапса), этмозин (в/в 2-6 мл 2,5%), этацизиц, препараты калия, амиодарон (0,2 г*3р/день), гилуритмал (в/в медленно 15-20 мин. - 50мг аймолина);
5.Средства, блокирующие добавочные предсердно-желудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме WPW/: гилуртмал, ритмилен, амиодарон, пропафенон.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПЕ МОРГАНЬИ-ЭДАМСА-СТОКСА.
Срочное трансвенозное введение зонда-электрода для кардиостимуляции, возможна внешняя эл.кардиостимуляция импульсами большой длительности через большие клейкие прокладки.
Медикаментозное лечение: (при отсутствии данных методов) 0,5-1,0 мл 0,1% атропина в/в; изадрин в/в капельно (1 мг растворяется в 250 мл 5% глюкозы); алупент (в/в по 1 мл 0,05% р-ра на 20 мл изотонии).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОЛИКЕ.
1. Спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид 2%-2мл + платифиллина гидротартрат 0,2% - 1мл; баралгин 5мл в/в; атропин 0,1% - 1мл).
2. Анальгетики: анальгин 50% - 2мл.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ.
1. Теплая ванна и горячая (39-40 градусов) сифонная клизма.
2. Спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид 2%-2мл + платифиллина гидротартрат 0,2% - 1мл; баралгин 5мл в/в; атропин 0,1% - 1мл).
3. Анальгетики: анальгин 50% - 2мл.
Схема: промедол 2% - 1мл + 1% омнопон - 1мл + 1мл 0,1% атропина (или 1мл папаверина).
Литическая смесь: 1% - 1мл промедола + 0,2% - 2мл платифиллин + 2%-2мл но-шпа + 1мл 2% дипразина.
Обеболивание: фентанил (0,005%-2мл)+дроперидол(0,25%-2мл)+но-шпа(2%-2мл).
В случае неэфективности терапии - сочетают анальгетики и спазмолитики с тепловыми процедурами (горячая ванна, грелка), хлорэтиловой паравертебральной блокадой, внутрикожной новокаиновой блокадой по Аствацатурову, внутритазовой блокадой по Школьникову-Селиванову, новокаиновой блокадой по Лорину-Эпштейну.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТЕКЕ КВИНКЕ.
Отек Квинке - острый ограниченный отек кожи аллергического генеза. Основная локализация - лицо, язык, глотка, гортань.
Лечение: антигистаминные (димедрол /1%-1мл/, пипольфен /2 мл 2,5%/, супрастин /1-2 мл 2%/), ГК (преднизолон 1-2 мг/кг), 100 мл 5% аминокапроновой к-ты. Симптоматическая терапия (интубация, трахеотомия, коникотомия).

Дифференцированное лечение острых пневмоний
Показания к госпитализации: возраст старше 65, сопутствующие заболевания ухудшающие течение, обструктивные процессы, ЧД?30, темпер?38,3, лейкоцитоз?20тыс или?4тыс. рентгенологически двусторонняя пневмония. В разгар болезни -постельный режим, механически и химически щадящая диета с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С. С исчезновением или значительным уменьшением явлений интоксикации расширяют режим, назначают лечебную физкультуру, при отсутствии противопоказаний (болезни сердца, органов пищеварения) больного переводят на диету № 15.
Внегоспитальная пневмония: макролиды (азитромицин, спиромицин, кларитромицин), защищенные аминопеницилины (амоксиклав, уназин(ампицил.+натрийсульбактам)), цефалоспорины 2(на Гр-), 3(на синегн-ю палочк) поколений (цефуроксин, цефтриаксон),
Внутригоспитальная пневмония- парэнтеральное введение препаратов, если известный возбудитель-монотерапия, неизвестный-комбинируют.
Антипсевдомонадные (пипрацелин, карбипицелин), защищенные аминопиницилины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин), карбопенемы (тиенам), ванкомицин.
Аспирационная:или амоксиклав или цефалоспорины 2,3покол+метронидазол.60 лет и моложе, без сопутствующих з-ний: макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин - 0,5г*3 р/день; макропен 0,4г*3 р/день); при непереносимости - тетрациклины (тетрациклин - 0,5г*4 р/день; доксициклин - 0,1г*2р/день); 60 лет и старше и/или с сопутствующей патологией: цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим 0,75г-1,5г*3 р/день, в/м; амоксиклав - 1табл.*3-4 р/день) + макролиды.
Госпитализованные больные с тяжелой пневмонией: цефалоспорины 3-го поколения (цефатоксин 1-2г*2 р/сут. в/в или в/м; цефтазидим 1г*2-3 р/сут) или амоксиклав; при доказанной легионелезной этиологии - макролиды, рифампицин.
С крайне тяжелой - макролиды + цефалоспорины 3-го поколения, или хинолоны (ципробай, ципрофлоксацин - 250-500 мг*2р/день) + аминогликозиды (гентамицин - 80 мг*2р/сут., в/в, в/м).
При выраженной тахикардии, снижении систолического давления до 100 мм рт. ст. и ниже больным пневмониями назначают строфантин (0,05% раствор по 0,25-0,5 мл в/в 1 раз в день),кордиамин (по 2 мл в/м или в/в 3-4 раза в день),сульфокамфокаин (по 2 мл в/м 10% раствора 2-4 раза в день). При выраженной одышке и цианозе назначают длительные ингаляции увлажненного кислорода. При пневмонии, развившейся на фоне хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких, концентрации кислорода не должны превышать 30%, а ингаляции его контролируют исследованием кислотно-щелочного баланса. Используют безаппаратную физиотерапию (круговые банки, аппликации парафина, озокерита, лечебной грязи), после нормализации температуры тела можно назначить коротковолновую диатермию, электрическое поле УВЧ и др. При тяжелом течении острых и обострении хронических пневмоний, осложненных острой или хронической дыхательной недостаточностью, больных помещают в палаты интенсивной терапии; может быть проведен бронхоскопический дренаж, при артериальной гиперкапнии - вспомогательная искусственная вентиляция легких. При развитии отека легких, инфекционно-токсического шока и других тяжелых осложнений лечение больных пневмонией ведут совместно с реаниматологом.

ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕВРИТОВ. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ. ЛЕЧЕНИЕ
А. Симптоматический плевральный выпот, нарушающий вентиляцию легких, может потребовать удаления большого количества плевральной жидкости посредством плевральной пункции. Быстрое удаление более чем 1 л в отдельных случаях приводит к отеку прилежащего легкого после его расправления.
Б. Парапневмонический выпот вызывается бактериальной пневмонией. Для идентификации возбудителя и выбора соответствующей терапии проводят пункцию плевральной полости.
1. Осложненный плевральный выпот (эмпиема плевры). Диагноз эмпиемы устанавливают, если при исследовании выпота выявляется хотя бы один из следующих признаков: грамположительные бактерии при бактериоскопии, рост пиогенных бактерий в посеве, уровень глюкозы < 40 мг%, рН < 7,0, или рН 7,0-7,2 на фоне активности ЛДГ > 1000 МЕ/л. Основной метод лечения - дренирование плевральной полости с помощью дренажной трубки (А т. J. Med. 69:507, 1980). При дренировании хронических эмпием дренажные трубки часто закупориваются, в этих случаях показана торакотомия и декортикация легкого. Декортикацию обычно проводят у молодых больных без сопутствующих заболеваний либо в случаях неэффективности дренирования плевральной полости через свободно проходимые дренажи. Иногда дренирование улучшается после введения в плевральную полость стрептокиназы. Целесообразность пункций плевральной полости не доказана.
2. Неосложненный Парапневмонический выпот (экссудативный плеврит). На фоне антибактериального лечения пневмонии выпот, как правило, исчезает. Если же количество жидкости в плевральной полости не уменьшается, исследуют выпот.
В. Опухолевый выпот обусловлен первичным или метастатическим поражением плевры или средостения. У онкологических больных плевральный выпот часто возникает вследствие пневмонии, ТЭЛА, хилоторакса, побочного действия препаратов или облучения. Если опухолевая природа выпота подтверждена биопсией плевры или цитологическим исследованием плевральной жидкости, или у больного с опухолью исключены все другие причины выпота, возможны несколько вариантов лечения.
1. Лечебная пункция плевральной полости с эвакуацией жидкости часто улучшает самочувствие и уменьшает одышку. После торако-центеза оценивают состояние больного и скорость накопления жидкости. Если жидкость накапливается медленно, и больной чувствует облегчение после манипуляции, пункцию повторяют.
2. Введение дренажей и склерозирующая терапия применяются у больных с рецидивирующим опухолевым выпотом. После полного удаления жидкости в плевральную полость вводят склерозирующие средства, такие как доксициклин (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или миноциклин, (300 мг в 50 мл физиологического раствора). Если спустя 48ч через дренажи продолжает поступать более 100 мл жидкости в сутки, вводят повторную дозу склерозирующего вещества. Сравнительная эффективность указанных двух препаратов и результаты повторного склерозирования в настоящее время изучаются. Блеомицин тоже применяют как склерозирующее средство, но он стоит дорого. Добавление лидокаина в раствор склерозирующего средства (3 мг/кг, максимально 150 мг) уменьшает болевые ощущения.
3. Декортикация легких требует торакотомии, поэтому применяется у больных с хорошим прогнозом, в случаях, когда склерозирующая терапия оказалась неэффективной.
4. Химиотерапия и облучение средостения могут уменьшить выпот, вызванный лимфомой или мелкоклеточным бронхогенным раком, но редко бывают эффективны при метастатическом поражении плевры (см. гл. 19).
5. Наблюдение. Если состояние больного тяжелое, имеются другие серьезные осложнения основного заболевания, а плевральный выпот не вызывает клинически значимых нарушений, можно ограничиться наблюдением.
Лечение плевритов – старая шпора.
Лечение: нестероидные противовоспалительные (бутадион 0,1-0,15 г*4 р/день, индометацин 0,025 г*3-4 р/день, запивать молоком), ГК (преднизолон - 60мг/сут.), АБ (цефалоспорины 3-го поколения (цефатоксин 1-2г*2 р/сут. в/в или в/м; цефтазидим 1г*2-3 р/сут) или амоксиклав;), + при выпоте - удаление эксудата (не ркомендуют отсасывание более 1,5 л эксуддата во избежание коллапса легкого), повторные пункции с отсасывание эксудата и введение в полость АБ, антисептиков, протеолитических ферментов. При пиопневматороксе - закрытое дренирование плевральной полости в помощью троакара. Можно использовать активную аспирацию вакуум-отсосом, либо с помощью сифона-дренажа по Бюлау (для его проведения резецируется на протяжении 5-6 см ребро - 7 или 8 и рассекается на 1,5 см задняя стенка его ложа; после вваедения дренажа рану послойно герметично ушивают). При свободных емпиемах - промывание плевральной полости ч/з 2 трубки - плевральный лаваж (задненижняя трубка - 7-8 межреберье, верхнепередняя - 2 межреберье, куда вливают антисептик). Широкая торакотомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости при наличии больших легочных секвестров, анаэробной эмпиеме.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНИСТИ.
1) заместительная терапия (восстановление проходимости дыхательных путей, улучшение дренажной функции легких (перкусионно-вибрационный массаж грудной клетки, дренажное положение), разжижение мокроты (отхаркивающие, аэрозоли с протеолитическими ферментами – АСС), в/в инфузии, оптимальный микроклимат, стимуляция кашля, аспирация мокроты из ротовой полости электроотсосами, санация трахеобронхиального дерева при неэфективности консервативной терапии, лаваж трахеобронхиального дерева, микротрахеостомия, бронхоскопия)
2) борьба с гиноксией (ИВЛ, СД с ПДКВ) 3) поддерживающая терапия (коррекция КОС, водно-эл.баланса, массивная АБ терапия, применение бронхолитиков, дезинтоксикация, гепаринизация)
+дополнить из ВОЗИАНОВА Т3 с.448

ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА
1. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КОМПЕНСИРОВАННОМ ЛЕГОЧНОМ СЕРДЦЕ состоит в предотвращении стойкой легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности путем улучшения вентиляции и коррекции артериальной гипоксемии. Эти же мероприятия являются первоочередными при декомпенсации легочного сердца.
Они предусматривают:
1) прекращение курения и контакта с другими раздражающими веществами, прежде всего пылью. Рекомендуется также максимально избегать вдыхания холодного воздуха;
2) активное лечение основного заболевания в целях улучшения альвеолярной вентиляции. При хронической бронхолегочной патологии оно заключается прежде всего в улучшении проходимости бронхов. Обеспечение хорошего удаления бронхиального секрета достигается путем разжижения мокроты и широкого использования бронходилататоров. Для удаления слизи, накапливающейся во время сна, показаны постуральный дренаж и при необходимости ингаляции бронходилататора. Эти препараты широко применяют в виде аэрозолей (изопротеренол и др.), а также, при ухудшении, парентерально (эуфиллин, глкжокортикостероиды).
3) раннее и активное лечение обострений хронической бронхо-легочной инфекции, которые усугубляют нарушение бронхиальной проходимости и гипоксию и могут вызывать дальнейшее разрушение паренхимы легких. Их своевременное распознавание у больных с хроническим легочным сердцем основывается на изменении характера кашля, особенно появлении гнойной мокроты, а также дистанционных хрипов и боли в грудной клетке при дыхании, повышения температуры тела.
Лечение состоит в раннем назначении антибиотиков - тетрациклинов, эритромицина или полусинтетических пенициллинов. При отсутствии эффекта проводят коррекцию антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью возбудителя, выделенного из мокроты при ее бактериальном посеве. При бронхообструктивном синдроме, особенно в случаях недостаточной эффективности лечения, используют короткие курсы глюкокортикостероидов;
4) коррекцию альвеолярной и артериальной гипоксемии и гиперкапнии с помощью повышения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе.
2. ПРИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА коррекция альвеолярной гипоксемии дополняется терапией, направленной на улучшение насосной функции правого желудочка. Эта терапия имеет второстепенное значение.
Лечение правожелудочковой недостаточности включает следующие средства, которые перечислены ниже в порядке убывающей значимости:
1)мочегонные препараты. Уменьшают отеки и улучшают периферическое кровообращение и газообмен через альвеолярно-капиллярную мембрану. Обычно применяют сильнодействующие петлевые диуретики. Для предотвращения метаболического алкалоза, который усугубляет снижение чувствительности центров продолговатого мозга к углекислому газу, их сочетают с антагонистами альдостерона;
2) периферические вазодилататоры. Применяют для лечения легочной гипертензии и уменьшения постнагрузки правого желудочка. Имеются сообщения о возможности снижения ЛСС у части больных с помощью диазоксида, начиная с дозы 200 мг 3 раза в сутки, больших доз блокаторов кальциевых каналов (нифедипин - 240 мг в сутки, дилтиазем - по 720 мг в сутки), которые способствуют также регрессии гипертрофии правого желудочка (S.Rich, B.Brundage, 1987), а также а-адреноблокаторов (празозин), ингибиторов АПФ, гидралазина и эуфиллина.
3) кровопускания. Показано при гематокритном числе более 55 для уменьшения вязкости крови, снижения постнагрузки правого желудочка и предупреждения тромбозов легочной артерии. Производят дробно по 200-300 мл до снижения гематокритного числа около 45;
При терминальной легочной гипертензии у больных молодого возраста производят трансплантацию комплекса "сердце-легкие".
Прогноз Поскольку хроническое легочное сердце развивается при далеко зашедших заболеваниях легких, сопровождающихся тяжелой дыхательной недостаточностью, прогноз неблагоприятен.
Профилактика у больных с хроническими заболеваниями легких предусматривает:
1) предотвращение интеркуррентных бронхолегочных инфекций.
2)исключение контакта с раздражающими слизистую оболочку бронхов веществами.
3)улучшение проходимости бронхов. Для облегчения отхож-дения бронхиального секрета рекомендуется его разжижение путем употребления большого количества жидкости (Зли более в сутки). Более эффективному удалению накапливающейся за ночь мокроты сразу после пробуждения помогает постуральный дренаж с предварительной ингаляцией бронходилататора. Традиционно назначаемые отхаркивающие препараты и муколитические средства, которых с каждым годом становится все больше, не оказывают существенного и стойкого влияния на проходимость бронхов;
4) физические методы.К ним относятся обучение больных некоторым приемам, позволяющим уменьшить выраженность бронхиальной обструкции и облегчить выдох, тренировки с задержкой дыхания и дозированные физические упражнения (ходьба и др.), способствующие улучшению толерантности к физической нагрузке.

ДИФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ГБ.
Постадийное лечение ГБ: первая стадия (функциональная) - немедикаментозная терапия (снижение массы, ограничение насыщенных жиров и холестерина, алкоголя, кухонной соли /до 6г/сут./, нормализация режима, регулярные динамичные физические нагрузки);
2ст. (признаки поражение органов-мошеней без клинических проявлений) - немедикаментозное + ингибитор АПФ (каптоприл - начальная 6,25-12,5 мг, потом 25-50 мг/сут на 2-3 приема, капотен, казаар 50 мг/сут., эналаприл и энап - 10-20 мг/2-3 према.) + бетта-адреноблокатор (лабеталол, атенолон, метапролол) или антагонист Са (верапамил 240-480 мг/сут., дилтиазем, нифидепин).
3 ст. (поражение органов мишеней и клинические проявления): диуретик + бетта-блокатор + ингибитор АПФ, или ингибитор АПФ + диуретик + антагонист Са.
В зависимости от гемодинамического профиля: при гиперрениновых - бетта-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ; при гипорениновых (гипертензия объема, нарушение водно-эл.баланса) - диуретики (салуретики тиазидного ряда - гипотиазид), при гиперкинетических - препараты, уменьшающие сердечный выброс (резерпин, салуретики, бетта-блокаторы), при резистивных со сниженным сердечным выбросом (диастолическая гипертензия - клофелин, метилдофа, апрессин).

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ. ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА.
Лечение предусматривает
1) выявление и коррекцию сопутствующих модифицируемых факторов риска (артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, избыточная масса тела и сниженный холестерин ЛПВП);
2) определение и коррекцию причин вторичной ГЛП;
3) определение желательного уровня холестерина ЛПНП плазмы крови, к которому следует стремиться;
4) объяснение больному цели лечения и риска, связанного с нелеченой ГЛП;
5) составление гиполипидемической диеты и контроль за ее соблюдением;
6) при неэффективности диетотерапии - присоединение медикаментозной терапии. При этом учитывают риск ИБС, возраст больного, состояние его сердечно-сосудистой системы и тип ГЛП, с одной стороны, и побочные действия фармакологических препаратов, которые необходимо принимать длительно, практически пожизненно, - с другой.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ показана при отсутствии эффекта от диеты № 2, снижения массы тела и физ. тренировок, когда уровень холестерина ЛПНП > 190 мг/дл (4,9 ммоль/л) у больных без ИБС или 2 факторов риска. У больных ИБС или имеющих 2 фактора риска и более, одним из которых может быть мужской пол, начинать медикаментозное лечение следует при уровне этого показателя > 160 мг/дл (> 4,1 ммоль/л). Цели лекарственной терапии аналогичны диетотерапии - снижение содержания холестерина ЛПНП у больных этих двух категорий соответственно ниже 160 и 130 мг/дл (4,1 и 3,4 ммоль/л), причем желательно добиваться уменьшения его уровня значительно ниже минимально рекомендованного.
Гиполипидемические препараты I ряда: секвестранты желчных кислот (холестирамин, холестипол), никотиновая кислота и новый класс препаратов - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин и др.). Доказаны безопасность их длительного применения и эффективность в отношении снижения холестерина и риска ИБС.
Гиполипидемические препараты II ряда: фибраты (клофибрат, гемфиброзил и др.) и пробукол. Секвестранты желчных кислот, ловастатин и пробукол эффективны преимущественно в отношении холестерина ЛПНП, а никотиновая кислота и фибраты действуют в основном на липопротеины, богатые триглицеридами. Эффективность терапии оценивают по изменению уровня холестерина ЛПНП, а также общего холестерина и триглицеридов через 4-6 нед и повторно через 3 мес. При недостаточном эффекте назначают другой препарат или комбинацию лекарственных средств.
ДИФФЕРЕНЦИРОКАННАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ГЛП
ТИП ГЛП РЕКОМЕНДАЦИИ

Тип ГЛП	СОДЕРЖАНИЕ В ПЛАЗМЕ КРОВИ			Нарушения обмена липопротеинов
	общего холестерина	холестерина ЛПНП	триглицеридов
I	Повышено	Понижено или не изменено	Повышено или Не изменено	Избыток хиломикронов
II A	Повышено или не изменено	Повышено	.	Избыток ЛПНП
II Б	Повышено	То же	Повышено	Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III	То же	Понижено или не изменено	То же	Избыток ремнантов хиломикронов и ЛПНП
IV	Повышено или не изменено	Не изменено	.	Избыток ЛПОНП
V	Повышено	То же	.	Избыток хиломикронов и ЛПОНП

1. Устанонление и по возможности устранение причины сердечной недостаточности	Диагностика основного заболевания и определение показаний к хирургическому лечению при пороках сердца, констриктивном перикардите, миксоме сердца, обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, некоторых симптоматических артериальных гипертензиях, ИБС
2. Выявление и устранение способствующих и отягощающих факторов	Терапия артериальной гипертензии, лечение нарушений сердечного ритма и проводимости и пр
3. Лечение собственно сердечной недостаточности:	.
-ликвидация задержки Na+ и воды	Ограничение потребления соли и в ряде случаев жидкости Мочегонные препараты Удаление жидкости путем торакоцентеза, парацентеза, ультрафильтрации, диализа, кровопускания
-повышение сократимости миокарда	Сердечные гликозиды, симпатомиметические амины и другие положительные инотропные средства
-уменьшение нагрузки на сердце	Ограничение физической активности, уменьшение пред- и постнагрузки с помощью периферических вазодилататоров Вспомогательное кровообращение Нормализация избыточной массы тела при ожирении
-предотвращение венозного тромбоза и тромбоэмболии определение показаний к трансплантации сердца	Физические упражнения для ног, антикоагулянты

СИСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЖ*	АРА-II	СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ	ВАЗОДИЛАТАТОР (ГИДРАЛАЗИН/ ИЗОСОРБИД ДИНИТРАТ)	КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЙ ДИУРЕТИК
Асимптоматическая дисфункция ЛЖ	Не показаны	При мерцательной аритмии	Не показаны	Не показан
Симптоматическая СН (II ФК по NYHA)		При мерц аритмии; на синусовом ритме при переходе в более легкий класс NYHA		При стойкой гипокалиемии
Прогрессирующая CH (III-IV ФК по NYHA)	При непереносимости ингибиторов АПФ в отсутствии?-блокатора	Показаны	При непереносимости ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину II	При стойкой гипокалиемии
Терминальная CH (IV ФК по NYHA)	При непереносимости ингибиторов АПФ в отсутствии?-блокатора	Показаны	При непереносимости ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину II	При стойкой гипокалиемии

КЛАСС	ДЕЙСТВИЕ	ПРЕПАРАТ
I	Блокада Na+-каналов	.
IA	Умеренное угнетение фазы 0 ПД	Хинидин Новокаинамид
.	Умеренное замедление проведения импульсов Удлинение реполяризации и рефрак-терного периода	Дизопирамид
IB	Минимальное угнетение фазы 0 ПД в неизмененном миокарде	Лидокаин Мексилетин Токаинид
	Укорочение реполяризации и рефрак-терного периода	Фенитоин
1C	Значительное угнетение фазы 0 ПД	Флекаинид Энкаинид
	Значительное замедление проведения импульсов	Пропафенон
	Минимальное удлинение реполяризации и рефрактерного периода или отсутствие их изменений Механизм действия неясен	Морицизин (этмозин)
II	Блокада (b-адренорецепторов	Пропранолол и др.
III	Удлинение реполяризации **В значительной степени за счет блокады К + -каналов.	Амиодарон Соталол Бретилий
IV	Блокада Са2+-каналов	Верапамил Дилтиазем

Состояние или заболевание	ПОКАЗАНИЯ
	АБСОЛЮТНЫЕ	ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ	ОТСУТСТВУЮТ
Приобретенная предсердно-желу-дочковая блокада:	.	.	.
III степени (полная)	Наличие симптомов ЧСС менее 40 в 1 мин и (или) периоды асистолии более 3 с В сочетании с мерцательной аритмией	Преходящая блокада без симптомов Бессимптомное течение с ЧСС более 40 в 1 мин	.
II степени	Наличие симптомов	Блокада II типа без симптомов	Блокада I типа проксималь-ной (надстволовой) локализации без симптомов
I степени	.	.	Во всех случаях
Приобретенная предсердно-желу-дочковая блокада после перенесенного инфаркта миокарда	Стойкая (более 72 ч) полная или II степени II типа предсердно-желудочковая блокада Преходящая полная или II степени пред-сердно-желудочковая блокада в сочетании с блокадой ножки (ножек) пучка Гиса	Стойкая предсерд-но-желудочковая блокада II степени при отсутствии блокады ножки пучка Гиса	Преходящая проксималь-ная предсердно-желудочковая блокада в сочетании с блокадой передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса или без нарушений внутрижелудочковой проводимости. Блокада ножки (ножек) пучка Гиса, изолированная или в сочетании с предсердно-желудочко-вой блокадой I ст.
Врожденная полная предсердно-желудочковая блокада	Наличие симптомов, в том числе обусловленных развитием дисфункции левого желудочка и снижением хронотропного резерва Средняя ЧСС менее 50 в 1 мин Наличие желудочковых экстрасистол высоких градаций и (или) удлинения интервала Q-Т	.	.
Двухпучковая блокада	Наличие симптомов В сочетании с преходящей полной предсердно-желудочковой блокадой или предсердно-желудочковой блокадой высокой степени, даже при отсутствии симптомов	Наличие обмороков, причину которых не удается установить Увеличение интервала H-V до 100 мс и более Индукция при ЭКС подстволовой предсердно-желудочковой блокады	Бессимптомное течение двухпучковой блокады," в том числе в сочетании с предсердно-желудочко-вой блокадой I степени
Дисфункция синусового узла	Наличие симптоматичной брадикардии, в том числе вызванной приемом лекарственных препаратов, которые невозможно заменить	.	.
Рефлекторные кардиоингиби-торные обмороки	Потеря сознания и (или) асистолия в течение более чем 3 с при массаже сонного синуса	Наличие симптомов, видимую связь которых с брадикардией четко установить не удается Бессимптомная асистолия в течение более чем 3 с при массаже сонного синуса Брадикардия при пассивном подъеме головного конца кровати, рефрактерности обмороков к медикаментозной терапии и положительном эффекте временной ЭКС	При отсутствии симптомовОтсутствие симптомов и (или) асистолия в течение менее чем 3 с при массаже сонного синуса

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ.
О гипертоническом кризе говорят в том случае, когда в течении гипертонической болезни или симптоматической болезни АД внезапно и резко повышается на несколько часов или дней, сопровождаясь рядом нервно-сосудистых, гормональных и гуморальных нарушений, ведущих к усугублению имеющихся или появлению новых признаков нарушения мозгового и/или коронарного кровообращения.
Домедикаментозная помощь: положить в постель с поднятым подголовником, свежий воздух, горчичники на затылок и икроножные м-цы, горячие горчичные ножные ванны, теплые ванны для рук, холоодный компресс к голове.
Препараты для экстренного снижения АД: клофелин (в/в 0,5-2,0 мл, 0,01%); переферические вазодилятаторы (нитропруссид натрия - в/в капельно 50-100 мг на 500 мл 5% глюкозы; нитроглицерин - в/в кап. 10-200 мкг/мин), ганглиоблокаторы (пентамин 0,5-0,75 мл 5% в 20 мл изотонии - снижение на кончике иглы), мочегонные (20-60 мг фуросемида в/в), бетта-адреноблокаторы (обзидан в/в дробно 40-80 мг, лабетолол в/в струйно 20 мг), аминазин 1 мл 2,5 %.
В случае повторного гипертонического криза: сочетание нескольких препаратов (дибазола, аминазина, лазикса, пентамина).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ:
Пароксизмальная тахикардия: внезапное резкое учащение сердечного ритма, при которой ЧСС может достигать 180-240 уд/мин.
Различают суправентрикулярные (предсердная и атриовентрикулярная) и желудочковые тахикардии.
Предсердная тахикардия
1.Частота сокращений предсердий 120-250 в 1 мин.
2.Комплексам QRS предшествуют предсердные комплексы
З.Форма комплексов QRS, как правило, суправентрикулярная
Атриовентрикулярная тахикардия
1.Частота сердечных сокращений свыше 140 в 1 мин.
2.Предсердные комплексы на ЭКГ обычно не видны, реже регистрируются ретроградные зубцы Р позади желудочковых комплексов ("псевдозубец" S во II отведении и/или "псевдозубец" r в отведении VI)
Желудочковая тахикардия
1.Частота сердечных сокращений 140-200 в 1 минуту
2.Широкие /чаще более -0,14 с/, однофазные или двуфазные / расщепленные/ комплексы QRS
3.АV-диссоциация /в 50% случаев/
4.Наличие проведенных или сливных комплексов QRS / регистрируется при невысокой ЧСС -120-140 в 1 минуту/
5.0тклонение электрической оси сердца вверх /левее - 30° и правее +120°/
6.Альтернация желудочковых комплексов
7.Изменение формы комплексов QRS при исходном нарушении внутрижелудочковой проводимости
Классификация противоаритмических препаратов:
1.Лечение заболевания, вызвавшего аритмию (митральные пороки, коронарный атеросклероз, тиреотоксикоз, интоксикации хинидином и дигиталисом)
2.Применение ср-в, восстанавливающих ионное равновесие в миокарде (соли калия)
3.Средства, преимущественно эффективные при наджелудочковых тахиаритмиях: верапамил (240-480 мг/сут), бета-адреноблокаторы (пропранолол, лабетолол - до 240 мг/сут, атенолол - 50-100 мг/сут), сердечные гликозиды (строфантин 0,05% - 0,5 мл; коргликон 0,06 % - 1 мл);
4.Средства, преимущественно эффективные при желудочковых тахиаритмиях: лидокаин (в/в 100 мг), тримекаин, мексилетин, фенитоин, орнид, флекаинид, ритмилен (600-800 мг/сут);
5.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях: хинидин (сначала 0,1 г, а при хорошей переносимости 0,2 г/час), новокаинамид (в/в медленно 100 мг каждые 5 минут до дозы 1г + ввести 1% мезатон для профилактики коллапса), этмозин (в/в 2-6 мл 2,5%), этацизиц, препараты калия, амиодарон (0,2 г*3р/день), гилуритмал (в/в медленно 15-20 мин. - 50мг аймолина);
6.Средства, блокирующие добавочные предсердно-желудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме WPW/: гилуртмал, ритмилен, амиодарон, пропафенон.
При неэфективной лекарственной терапии пароксизмальной тахикардии применяется эл.импульсное лечение. После восстановления синусового ритма применять антикоагулянты непрямого д-я (фенилин по 1 табл /0,03 г/ *3раза/день).КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
1. Нитроглицерин (в/в)
2. Солевые р-ры в/в в течении 20-30 минут, добутамин (10 мкг/кг*мин)
3. Купирование болевого приступа путем введения наркотических препаратов (фентанил 2 мл + дроперидол 1-4 мл - если не снижено АД); нитроглицерин (1 табл. п/я или в/в капельно под конктролем АД), бетта-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол в/в медленно 5-10 мг - при тахикардии и повышенной АД);
4. Тромболитическая терапия (актилизе, стрептокиназа, урокиназа)
5. В тяжелых случаях - внутриаортальная балонная контрпульсия.
6. Коронарная ангиопластика
7. Диуретики

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭКСУДАТИВНОМ ПЛЕВРИТЕ:
Удаление эксудата (не ркомендуют отсасывание более 1,5 л эксуддата во избежание коллапса легкого), повторные пункции с отсасывание эксудата и введение в полость АБ, антисептиков, протеолитических ферментов. При пиопневматороксе - закрытое дренирование плевральной полости в помощью троакара. Можно использовать активную аспирацию вакуум-отсосом, либо с помощьюсифона-дренажа по Бюлау (для его проведения резецируется на протяжении 5-6 см ребро - 7 или 8 и рассекается на 1,5 см задняя стенка его ложа; после вваедения дренажа рану послойно герметично ушивают). При свободных емпиемах - промывание плевральной полости ч/з 2 трубки - плевральный лаваж (задненижняя трубка - 7-8 межреберье, верхнепередняя - 2 межреберье, куда вливают антисептик). Широкая торакотомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости при наличии больших легочных секвестров, анаэробной эмпиеме.
Симптоматическая терапия: ревматический плеврит (ГК и нестероидные противовоспалительные), туберкулезный (изониазид, рифампицин), при бактериальном - АБ. Кроме того + анальгетики, сердечно-сосудистые, мочегонные.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЭЛА
ТЭЛА - механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее тромбы (что приводит к спазму ветвей легочной артерии и развитию острого легочного сердца)
Этиология: тромбы из нижней полой вены (90%), подвздошно-бедренной венозной системы, вены предстательной железы и другие вены таза. Патогенез: Тромб в легочную артерию, где застряет блокируя кровотоки - увеличивается постнагрузка на правый желудочек, выброс вазоактивный факторов (гистамина), приводящих к вазоконстрикции. Вощможен инфаркт легкого либо при повторяющейся ТЭЛА - хроническая легочная гипертензия с развитием легочного сердца. Клиника: кровохарканье, шум трения плевры, цианоз (преемущественно головы, верхних конечностей и верхней части грудной клетки), сердечный ритм галопа, одышка, тахи-, боли в груди, снижение АД, бронхоспазм, повышение температуры тела.
Диагностика: ангиография легочной артерии, радиоизотопное исследование легких (сканирование легочного кровотока и вентиляционное сканирование)
Лечение: 1. Поддержание функции ССС (оксигенотерапия /при 3 степени ДН - интубация трахеи/, обезболивание /фентанил 1-2 мл 0,005 % и 2 мл 0,25% дроперидола/, вспомагательная вентиляция, противошоковая терапия /возмещение ОЦК и сосудосуживающие ср-ва/), постоянный катетер в вене. 2.Антикоагулянт гепарин (10-20 тыс.ЕД, начиная с дози 1000 ЕД/час.) 3. Тромболитическая терапия (стрептокиназа, урокиназа, активатор тканевого плазминогена) 4. 10-15 мл 2,4 % эуфиллина. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ АСТМЕ И ОТЕКЕ ЛЕГКИХ.
Сердечная астма: астматический вариант ИМ, основным проявлением которго являются приступы удушья в результате слабости левого желудочка и застое в малом круге. Отек легких -
Первая помощь при отсутствии медикаментов: жгуты на конечности, кровопускание, горчичники на голени, горячие ванночки.
Медикаментозная терапия:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей (оксигенотерапия, ИВЛ: СП с ПДКВ)
2. снижение давления в малом круге (нитроглицерин 1 табл./15-20 мин. - снимает пред- и постнагрузку - уменьшение притока; фентанил 2 мл, морфин 1% - 1мл)
3. Дегидратация путем снижения ОЦК (фуросемин 80-240 мг, эуфиллин 120-240 мг - при брадикардии и наличии бронхоспазма)
4. Пеногашение: в/в 30 % этиловый спирт, в стационаре - система Боброва (100 мл воды на 30 мл 96% спирта)
9. Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пирилен, гигроний), сердечные гликозиды (строфантин 0,05% 0,5 мл, при низком давлении, выраженной тахикардии и высоком ЦВД)
10. ГК (гидрокортизон 50 - 100 мг в/в) или дофамин (2-5 мл 0,05% на 400 мл 5% глюкозы в/в капельно) - при артериальной гипотензии.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ БА И АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ.
Купирование неосложненного приступа БА:
1. Селективные бетта-2 адреномиметики в дозированных аэрохзолях (алупент, сальбутамол, беродуал /бетта2адреностимулятор+холинолитик/)
2. Метилксантины (эуфиллин в/в 10 мл 2,4 % + коргликон 1 мл 0,06 %)
3. Холинолитики: аэрозольные (атровент)
4. Комбинированные препараты: теофедрин и солутан
5. После повторного введения эуфиллина при неудачном купировании преднизолон в/в 30-60 мг.
Астматический статус: струйное введение преднизолона 90-150 мг, гидрокортизон - 250 мг, при улучшении преднизолона 30 мг/3-4 часа.
При недостаточном эффекте - в/в 0,5-1 мл 5% эфедрина или 0,1 % адреналина.
Параллельно - эуфиллин в/в капельно (не более 6 ампул/сут.).
Инфузионная терапия: 5% глюкоза, рео, 4% сода.
Для профилактики ДВС - геперин 5-10 тыс. ЕД (2-4 р/сут.).
Ингаляция увлажненного кислорода (для уменьшения гипоксемии).
На стадии немого легкого ГК увеличиваем в 2-3 раза, эндотрахеальная интубация, ИВЛ, санационная бронхоскопия с посегментарным промыванием бронхов теплым р-ром натрия хлорида или соды, с последующим отсасыванием содержимого.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКАХ:
Принципы лечения шока: борьба с этиологическим фактором, обезболивание, обеспечение проходимости дыхательных путей, борьба с гипоксией, регуляция ОЦК и КОС, ГК, симптоматическая терапия. В/в катетер, мониторинг гемодинамики, согревание больного.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА
1. прекратить введение предполагаемого АГ, жгут выше и ниже места инъекции, обколоть 0,1% адреналином.
2. Освободить дыхательные пути и перевести на дыхание чистым О2, при появлении отека гортани - интубация (дыхание СД с ПДКВ), конико (между щитовидным и перстневидным хрящами) - или трахеотомия (верхняя - выше перешейка щит.железы, нижняя - ниже; в обоих случаях рассекают 2-3 кольца трахеи)
3. Повышение ОЦК чем угодно и чем быстрее, лучше коллоиды + кристалоиды.
4. Адреналин 4-8 мкг, потом 16-32 мкг (при отсутсвии эфкта); поддерживающая - 0,1 мг/кг
5. Антигистаминные - димедрол, изадрин.
6. Кортикостероиды - дексаметозон, гидрокортизон, преднизолон (2-4 мг/кг)
7. При бронхоспазме - эуфилин 2,4% 10 мл в/в.
ИТШ
1. При хирургическом сепсисе - удаление и дренирование очага.
2. АБ терапия (преемущественное применение бактериостатиков - левомицетин)
3. Адекватное внешненее дыхание и ИВЛ
4. ГК (30-40 мг/кг по гидрокортизону)
5. Симптоматическиое лечение (СГ, лечение ДВС) 5.Хирургическое лечение - эмболэктомия. При прекращении сердечной деятельности - СЛЦР.

Неотложная помощь при остановке дыхания и кровообращения. Сердечно-Легочная Реанимация
Первый этап - немедленный (восстановить проходимость ВДП - прием тройной прием Сафара, ИВЛ /при нахождении в стационаре/, прекардиальный удар, наружный массаж сердца, дыхание рот в рот, рот в нос /1 реатиматолог - 2 вдувания 10-15 нажатий, 2 реаниматолога - одно вдувание -5 компрессий/)
Второй этап - специализированный: 1) надежное обеспечение проходимости ВПД (воздуховод Гюделя, интубация) 2) Исскуственная вентиляция легких простейшими аппаратами (мешок Амбу) 3) проведение открытого или закрытого массажа сердца 4) при фибриляции - дефибриляция, 5) медикаментозаня терапия
Интенсивная терапия постреанимационной болезни:
Принципы лечения: 1) неотложные мероприятия: правила 3-х катетеров - в/в, энтеральный, мочевой пузырь + ИВЛ 2) лечение внемозговых нарушений - гипертензия (дофамин 2-10 мг/кг, норадреналин 1мкг/кг, адреналин 1мкг/кг), гипервентиляция (ДО - 10-15 мл/кг, 2-3 часа 100% О2, далее постепенное снижение до 40% + адаптация к ИВЛ - транквилизаторы, барбитураты, миорелаксанты + ПДКВ при наличии респираторного дистресс-синдрома), гемодилюция (коллоиды, кристалоиды под контролем ЦВД - 60-100 мм.водн.ст., гематокрит 0,3-0,45, диурез - не менее 0,5 мл/кг*ч, осмолярность плазмы), гепаринизация (гепарин в/в под контролем коагулограммы), гипотермия (охлаждение сонных артерий, в/в холодные р-ры - 24-26 градусов), ГК (преднизолон 2-4 мг/кг, гидрокортизон 10-15 мг/кг) 3) лечение отека и набухания ГМ: стимуляция диуреза (салуретики после маннитовой пробы), нейропротекторная защита (транквилизаторы, трентал, гамма-оксимаслянная к-та, ингибиторы протеолитических ферментов, ноотропы, блокаторы Са каналов).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, СТЕНОКАРДИИ:
СТЕНОКАРДИЯ:
1. Обеспечить полный физический и психичесский покой, снять стесняющую одежду, по возможности дать оксигенотерапию или обеспечить приток свежего воздуха.
2. Антиангинальные (нитроглицерин 0,0005 п/я, валидол 2-5 кап. на сахаре)
3. При длительном болевом синдроме: анальгин 2-4 мл 50% с 1 мл 1% димедрола, таламонал (фентанил + дроперидол) в/в медленно.
4. Грелки к ногам и кистям, на левую лопатку, горячие ванночки для рук и ног, 2-4 горчичника на участок концентрации боли.
5. Если боль продолжается ведем как ИМ (обязательное мониторирование ЭКГ)
ИНФАРКТ МИОКАРДА:
5. Купирование болевого приступа путем введения наркотических препаратов (фентанил 2 мл + дроперидол 1-4 мл - если не снижено АД); нитроглицерин (1 табл. п/я или в/в капельно под конктролем АД), бетта-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол в/в медленно 5-10 мг - при тахикардии и повышенной АД);
6. Оксигенотерапия
7. Постельный режим
8. Седативная терапия (бромиды, реланиум - 5-10 мг)
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ В БЛОКЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ:
5. Тромболитическая терапия (стрептокиназа - 1,5 млн., урокиназа - 2 млн.,) - в течении 4-6 часов после начала
6. Аспирин - 160 - 325 мг (половина таблетки 0,25г - 3/4 от таблетки 0,5 г)
7. Гепаринотерапия - 5-10 тыс. ЕД со скоростью 1 тыс. ЕД/час в течении 2 суток.
8. При неудавшемся лечении возможна экстренная транслюминальная коронарная ангиопластика