Психические нарушения при сосудистых заболеваниях (атеросклероз, гипертоническая болезнь, гипотония). Психосоматика, органные неврозы. Психические нарушения при атеросклерозе сосудов головного мозга, гипертонической болезни. Старческое слабоумие Психологи
Психосоматические расстройства - группа болезненных состояний, возникающих при взаимодействии соматических и психических патогенных факторов. Проявляются они соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов.
Первоначально под психосоматическими расстройствами понимали заболевания, в патогенезе которых существенную роль играют неблагоприятные психотравмирующие воздействия (ишемическая болезнь сердца - ИБС, артериальная гипертензия язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма - БА, псориаз и др.). Современные классификации к психосоматическим расстройствам причисляют не только психосоматические заболевания в традиционном понимании этого термина, но и значительно более широкий круг нарушений. Например, соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматическое заболевание. К этому ряду относятся также нарушения, осложняющие некоторые методы лечения. В частности, депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные, тревожные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ, психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией - нервная анорексия, булимия и др.
Частота психосоматических расстройств высока - от 15 до 50%, в общемедицинской практике. Однако об их распространенности с точностью судить трудно, поскольку эти больные нередко выпадают из поля зрения врачей (обращаются к знахарям, целителям, занимаются самолечением). Психические нарушения при психосоматических заболеваниях, нозогениях и органных неврозах ограничиваются преимущественно пограничными психическими расстройствами.
Понятием психосоматика объединяются ИБС, эссенциальная гипертония БА, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки некоторые эндокринные заболевания (гипертиреоз, диабет), нейродермит, псориаз и ряд других, в том числе аллергических заболеваний. Проявления соматической патологии при психосоматических заболеваниях не только психогенно провоцируются, но и усиливаются расстройствами соматопсихической сферы - феноменами соматической тревоги с витальным страхом, алгическими, вегетативными и конверсионными нарушениями. Формирование психопатологических образований этого ряда утяжеляет течение заболеваний, чаще приводит к инвалидизации, усложняет диагностику, видоизменяет ответ на терапию и повышает риск летального исхода.
Диагностикапсихосоматических заболеваний требует комплексного подхода с учетом как соматических, так и психопатологических проявлений болезни. Психические и соматические процессы тесно взаимосвязаны и нередко синергичны. Важным этапом диагностического процесса является оценка конституциональных особенностей пациента. Им принадлежит значимая роль в формировании психосоматических заболеваний.
Выделяются различные типы патохарактерологических акцентуаций в сфере соматопсихики «коронарная», «язвенная», «артритическая» личность). Среди личностных расстройств, относящихся к группе риска развития коронарной болезни, доминируют нетерпеливость, беспокойство, агрессивность, стремление к успеху, ускоренному темпу жизни и работы, сдержанность при внешних проявлениях эмоций. Таких индивидуумов относят к личностям типа А.
Органные неврозы - один из вариантов психосоматической патологии, структура которой определяется функциональными расстройствами внутренних органов (систем) при возможном участии пограничной психической и субклинической соматической патологии. Клинические проявления органных неврозов отличаются значительным полиморфизмом. В случаях с относительно изолированными нарушениями функций того или иного органа или системы выделяют отдельные варианты неврозов - кардионевроз (синдром д"Акосты), дыхательный невроз (синдром гипервентиляции), невроз раздраженного пищевода, раздраженного желудка (гастроневроз), раздраженной кишки (неязвенная диспепсия), раздраженной толстой кишки, раздраженного мочевого пузыря и т.д. Наиболее распространенные варианты органных неврозов - кардионевроз, гипервентиляционный синдром и синдром раздраженной толстой кишки (СРТК).
Кардионевроз. Симптомы кардионевроза встречаются среди населения в 21-56% случаях, диагностируются у 80% больных общемедицинской практики, обращающихся по поводу болей в области сердца, и у 10-61% лиц, направленных на ангиографию (отсутствие или клинически незначимый стеноз коронарных артерий). Нарушения функций сердечно-сосудистой системы традиционно рассматриваются в связи с тревогой и формируются преимущественно в структуре психогенно обусловленных транзиторных невротических реакций и тревожно-фобических расстройств.
Гипервентиляционный синдром Частота таких состояний в пульмонологических отделениях достигает 24-49%. Симптомы гипервентиляции, как правило, сочетаются с явлениями кардионевроза. Однако отмечается, что случаи с изолированными или преобладающими функциональными нарушениями дыхательной системы, сопряженные с тревожной патологией, наиболее часто выявляются у пациентов, поступивших в общесоматический стационар с диагнозом БА. Этот диагноз нередко бывает отвергнут в ходе дальнейшего клинического обследования.
Синдром раздраженной толстой кишки (СРТК) Распространенность симптомов CPTК среди населения оценивается примерно в 20% на протяжении жизни и в 8-19% на момент эпидемиологического исследования. Он представляет собой сложный психосоматический симптомокомплекс, в структуре которого интегрируются нарушения функций толстой кишки и различные психопатологические образования. Основными проявлениями СРТК являются нарушения моторной функции толстой кишки и абдоминалгии. Нарушения моторики толстой кишки проявляются изменениями стула. Чаще преобладают запоры, а случаи с преобладанием диареи и смешанные варианты распределяются примерно одинаково. Второй ведущий клинический признак СРТК болевой синдром: абдоминалгии, обостряющиеся на фоне позывов на дефекацию и редуцирующиеся непосредственно после дефекации.
Психические нарушения при атеросклерозе сосудов мозга
Атеросклероз – заболевание с хроническим течением, при котором многие сосуды, в том числе и церебральные, поражаются атеросклеротическими бляшками, которые суживают внутренний просвет артерий, что приводит к ухудшению кровоснабжения органов и вызывает различные нарушения.
Психические нарушения при церебральном атеросклерозе начинаются с раздражительности, неустойчивости эмоциональных проявлений, повышенной утомляемости, снижения активности и работоспособности. Особенно ухудшается интеллектуальная деятельность. Больные рассеяны, снижается активное внимание, темп мышления замедляется. Трудность сосредоточения внимания сочетается с затруднением воспроизведения недавних событий. С трудом переключаются с одного вида работы на другой, от умственной работы быстро устают. Пониженное настроение сочетается с чувством безнадежности и бесперспективности. По мере прогрессирования заболевания у больных меняется характер. Вначале усиливаются черты личности, которые раньше были компенсированы и незаметны. Затем происходит гротескное изменение прежних черт характера.
Наиболее частым нарушением является нарушение памяти. Особенно заметно снижение памяти на текущие события, имена, даты, цифры и номера телефонов. События давних лет больные помнят намного лучше. По мере развития заболевания у больных меняется мышление, которое теряет прежнюю гибкость и подвижность. Мышление и речь становятся чрезмерно обстоятельными. Не могут отделить главное от второстепенного, начав одну тему, с трудом переключаются на другую. Такие нарушения мышления называются тугоподвижностью или «окостенением» мышления .
Одной из характерных черт атеросклероза мозговых артерий является слабодушие (проявление эмоциональной лабильности, неустойчивости эмоций). В процессе болезни усиливается раздражительность, доходящая до степени гневливых вспышек по пустякам. Больные делаются эгоистичными, требовательными, нетерпеливыми, мнительными и крайне обидчивыми.
Выраженные нарушения памяти и мышления, эмоциональная несдержанность и нарушение поведения свидетельствуют об атеросклеротической деменции, т.е. приобретенном слабоумии.
Тяжелым осложнением атеросклероза мозговых сосудов является инсульт . В результате инсульта развиваются параличи . Обычно паралич захватывает одну половину тела и лица. Сюда же относится утрата больными способности говорить (афазия ), и утрата приобретенных навыков (апраксия ).
Психические нарушения при гепертонической болезни (ГБ). Гипертоническая болезнь характеризуется не только нарушением со стороны внутренних органов, но и психическими нарушениями. Наиболее частыми жалобами являются раздражительность, головные боли. Самочувствие ухудшается при колебаниях артериального давления и при гипертонических кризах. Усиливаются головные боли, преимущественно в области затылка, возникают приступы головокружения, могут быть обмороки. Изменяются процессы памяти. Нарушения памяти менее тяжелые, чем при атеросклерозе мозговых артерий.
Нередким психическим отклонением при ГБ являются навязчивые состояния– сомнения или воспоминания. Наиболее тягостны для больных навязчивые страхи (фобии), которых до болезни у них не наблюдалось. Самая частая из фобий– кардиофобия – страх неизлечимого заболевания сердца. Изменяется характер больных. Одним из наиболее частых нарушений является пониженное настроение. У некоторых больных подавленность сочетается с беспричинной тоской, у других - возникает немотивированная тревожность и беспокойство. Внезапный и ничем не обоснованный страх частый симптом при ГБ. У больных ГБ могут возникать и более тяжелые психические нарушения. Бредовые идеи ипохондрического содержания – патологическая убежденность в наличии у себя неизлечимого заболевания, бредовые идеи отношения – убежденность, что окружающие стали плохо относиться к больному. Бред ревности. Могут быть бредовые идеи осуждения, преследования, самообвинения. В третьей стадии ГБ возможно развитие слабоумия. При утяжелении ГБ. и гипертонических кризах может быть помрачнение сознания – от сравнительно легких, когда сознание неясное, неотчетливое, как будто заволокло легкое облачко (обнубиляции), до тяжелых форм – прекоматозного состояния и комы.
Старческое слабоумие (сенильная деменция). Обычно развивается в возрасте 65-85 лет. Развитие болезни постепенное, медленное. Начинается с изменения характера, вначале личностные черты заостряются, затем сглаживаются (нивелируются). Все больные сенильной деменцией похожи друг на друга. Больным старческим слабоумием свойственны эгоцентризм и черствость по отношению к своим близким, утрата отзывчивости, сочувствия и прежней способности эмоционально откликаться на события. Преобладает угрюмо-раздражительный фон настроения. Имеют стремление накапливать старые, никому не нужные вещи.
Все прежние интересы и увлечения пропадают. Наряду с этим возрастают элементарные биологические потребности. Появляется гиперсексуальность, обычно она сочетается с половым бессилием, поэтому чаще всего принимает извращенные формы. Больные старческим слабоумием бывают упрямыми и подозрительными со своими детьми, но крайне легковерными в отношениях с посторонними. Они легко поддаются чужому влиянию, часто во вред своим интересам.
Нарушения памяти. В первую очередь страдает механическая память. Не могут удерживать новую информацию. Затем возникает, так называемая фиксационная амнезия – больные не могут запомнить происходящего. Когда фиксационная амнезия становится выраженной, больные не помнят, какое сегодня число, день недели (дезориентировка во времени), не помнят своего адреса, не знают, где они в данный момент находятся (дезориентировка в окружающей обстановке). В дальнейшем они уже не помнят своих паспортных данных (дезориентировка в собственной личности). Может даже доходить до того, что больные не узнают своего отражения в зеркале.
Память опустошается по закономерностям прогрессирующей амнезии – запасы памяти утрачиваются в направлении, обратном приобретенным знаниям – от недавно приобретенных к более давним. Со временем память опустошается настолько, что больные не знают, сколько у них детей и как их зовут, не помнят своего возраста и профессии. Эти пробелы памяти они замещают представлениями о мнимых событиях своей жизни (замещающие конфабуляции). У некоторых больных возникает так называемый сдвиг ситуации в прошлое.
Нарушения мышления начинаются с утраты самых высших его форм – способности к обобщению и абстрагированию. Больные не понимают простейших вопросов, не способны осмыслить окружающую обстановку.
У больных наблюдается извращение формулы сна, днем они дремлют, клюют носом, даже если не надолго присели в кресло перед телевизором, а ночью не спят, бродят по дому. Если больные ночью спят, то утром часто жалуются, что всю ночь не смогли уснуть. Этот симптом называется отсутствием чувства сна.
Примерно у 10% больных старческим слабоумием развиваются психозы. Обычно бывает бред ущерба, отравления, ограбления, преследования, иногда возникают галлюцинации. По мере нарастания симптомов слабоумия, проявления психоза уменьшаются и со временем исчезают.
Некоторые пациенты доживают до маразма. В этом состоянии сохранны только биологические потребности. Больные молча, неподвижно лежат в кровати, чаще всего в позе эмбриона, безучастные ко всему окружающему.
Вопросы для самоконтроля:
1. Какие заболевания относят к психосоматическим?
2. Назовите характерологические черты, способствующие развитию сердечно – сосудистых заболеваний.
3. Каким образом меняется характер при церебральном атеросклерозе?
4. Сравните нарушения памяти при атеросклерозе и гипертонической болезни.
5. Назовите основные осложнения атеросклероза.
6. Назовите психические реакции при инсульте.
7. Назовите психопатологические проявления при стойкой гипертонии.
8. Определите закономерности распада личности при старческом слабоумии.
9. Каковы закономерности прогрессирующей амнезии.
10. Назовите психотические проявления сенильной деменции.
Одной из актуальных проблем современной медицины на рубеже XX и XXI вв. стала пандемия сосудистых заболеваний.
Широкая распространенность церебрально-сосудистой патологии, продолжающееся увеличение количества соответствующих больных, развитие заболевания в более молодом возрасте, большая смертность и инвалидизация пациентов представляют важнейшую медико-социальную проблему.
Психические нарушения занимают одно из основных мест среди патологических проявлений в клинике сосудистых заболеваний головного мозга и в значительной степени утяжеляют течение заболевания. Среди этих психических расстройств значительную часть составляют психозы. Психические расстройства при этом часто могут представлять общественно опасный характер, что и определяет их особое медико-социальное значение.
Психические расстройства сосудистого генеза - наиболее часто встречающаяся форма патологии, особенно в позднем возрасте. После 60 лет они обнаруживаются почти у каждого пятого пациента (С. И. Гаврилова, 1977). Среди всей группы психических расстройств сосудистого генеза примерно в 4/5 случаев отмечаются психические расстройства, не достигающие характера психоза (В. М. Банщиков, 1963-1967; Э. Я. Штернберг, 1966).
Необходимость изучения психических расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга диктуется прежде всего значительным увеличением числа таких больных.
За последние десятилетия увеличивается как количество невменяемых среди этой группы больных (Я. С. Оруджев и др., 1989; С.Е. Wells, 1978; R. Oesterreich, 1982 и др.), так и тяжесть проявления совершаемых этими лицами деликтов.
В то же время многими авторами (С. П. Разумовская, 1983; И. М. Барков, 1985; Scwarz, 1978; М. М. Мальцева, В. П. Котов, 1995) подчеркиваются большие трудности в оценке психического состояния этих лиц.
У больных с психическими расстройствами при церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни, относящихся к различным формам сосудистой патологии, обнаруживают много общего: возрастной фактор, наследственность, преморбидные
197
черты, различные экзогенные вредности (алкоголизм, черепно-мозговые травмы, психогении). Все это объясняет общность патогенеза, клинической и патоморфологической картины этих разновидностей общего сосудисто-мозгового процесса, особенно на ранних стадиях его развития.
При описании и группировке клинических проявлений церебрального атеросклероза следует исходить из общепринятых представлений о стадиях развития церебрального сосудистого процесса. Имеются свои, характерные для каждой стадии клинические (психопатологические) и морфологические (структурные) особенности. Развитие процесса, обусловленного церебральным атеросклерозом, характеризуется трехстадийностью: I стадия - начальная (неврастеноподобная), II стадия - выраженных психических расстройств и III стадия - дементная.
Наиболее частым проявлением I (начальной) стадии (примерно в 1/3 случаев) церебрального атеросклероза является неврастено-подобный синдром. Основные признаки этого состояния - быстрая утомляемость, слабость, истощаемость психических процессов, раздражительность, эмоциональная лабильность. Иногда могут возникать реактивно обусловленные и депрессивные состояния. В других случаях начального периода наиболее выраженным является психопатоподобный (с раздражительностью, конфликтностью, неуживчивостью) или ипохондрический синдром.
Больные жалуются на головокружение, шум в ушах, снижение памяти.
Во II стадии (период выраженных психических расстройств) церебрального атеросклероза, как правило, нарастают мнести-ко-интеллектуальные расстройства: значительно ухудшается память, особенно на события настоящего, мышление становится инертным, обстоятельным, нарастает эмоциональная лабильность, отмечается слабодушие.
Церебральный атеросклероз у этих больных нередко сочетается с гипертонической болезнью.
При мозговом атеросклерозе возможны и психотические состояния. В судебно-психиатрической практике наибольшее значение имеют психозы, протекающие с картиной депрессивных, параноидных и галлюцинарно-параноидных синдромов, состояния с помрачением сознания. Иногда возможны эпилептиформные припадки. Стереотип развития церебрального атеросклеротического процесса не всегда соответствует приведенной схеме.
198 Р аздел III
Определенное судебно-психиатрическое значение имеют подостро протекающие параноидные синдромы. Эти больные в преморбидном состоянии отличаются замкнутостью, подозрительностью или имеют тревожно-мнительные черты характера. Нередко наследственность у них отягощена психическими болезнями, в анамнезе отмечается алкоголизм. Содержание бреда разнообразно: наиболее часто высказываются бредовые идеи ревности, преследования, отравления, иногда идеи ущерба, ипохондрический бред. Бред у этих больных имеет тенденцию к хроническому течению, при этом бредовые идеи нередко сочетаются друг с другом, сопровождаются злобными вспышками раздражительности, агрессией. В таком состоянии они могут совершать тяжелые общественно опасные действия. Несколько реже при атеросклеротических психозах наблюдается депрессия. В отличие от астено-депрессивного синдрома начального периода резко выражена тоска, отмечается двигательная и особенно интеллектуальная заторможенность, нередко такие больные тревожны, высказывают идеи самообвинения, самоуничижения. Эти расстройства сочетаются с жалобами на головные боли, головокружение, звон и шум в ушах. Атеросклеротическая депрессия длится, как правило, от нескольких недель до нескольких месяцев, при этом часто наблюдаются ипохондрические жалобы. После выхода из депрессивного состояния у больных не обнаруживается выраженного органического снижения, но они слабодушны, настроение их неустойчиво. Через некоторое время депрессия может повторяться.
Атеросклеротические психозы с синдромами расстроенного сознания чаще наблюдаются у больных, в анамнезе которых отмечается сочетание нескольких неблагоприятных факторов: черепно-мозговые травмы с потерей сознания, алкоголизм, тяжелые соматические заболевания. Наиболее частой формой расстроенного сознания является делирий, реже - сумеречное состояние сознания. Длительность расстройства сознания ограничивается несколькими сутками, однако могут отмечаться и рецидивы. Случаи церебрального атеросклероза с синдромом расстроенного сознания прогностически неблагоприятны, нередко после выхода из психоза быстро наступает деменция.
Относительно редко при атеросклеротических психозах отмечается галлюциноз. Почти всегда это состояние возникает в позднем возрасте. Больные слышат голоса «со стороны» комментирующего характера.
199 Глава 15. Расстройства при заболеваниях головного мозга
Одним из проявлений III стадии (период выраженных психических расстройств) церебрального атеросклероза иногда являются эпилептиформные пароксизмы. Чаще это атипичные й первично генерализованные судорожные припадки и психомоторные эпизоды с автоматизмами. Помимо пароксизмальных расстройств у этих больных наблюдаются психические нарушения, близкие к эпилептическим. Темп нарастания деменции в этих случаях постепенный, и выраженная деменция наступает через 8-10 лет после появления этого синдрома.
Психические проявления у больных с церебральным атеросклерозом сочетаются с соматическими расстройствами (атеросклерозом аорты, коронарных сосудов, кардиосклерозом) и неврологическими симптомами органического характера (вялой реакцией зрачков на свет, сглаженностью носогубных складок, неустойчивостью в позе Ромберга, тремором рук, синдромом орального автоматизма). Наблюдается и грубая неврологическая симптоматика в виде сенсомоторной и амнетической афазии, остаточные явления гемипареза. Однако параллелизма между развитием неврологической и психопатологической симптоматики обычно не обнаруживается.
Начальные психопатологические проявления при гипертонической болезни проявляются теми же синдромами, что и прицеребральном атеросклерозе. В структуре гипертонических психозов, имеющих сходную по основным синдромам с атеросклеро-тическими психозами клиническую картину, более выражены аффективные расстройства: тревога доминирует и выражена наряду с бредом, депрессией, галлюцинозом, что позволяет оценить эти состояния как тревожно-бредовые, тревожно-депрессивные синдромы. Течение гипертонических психозов более динамично, менее длительно, чем атеросклеротических психозов.
Частым проявлением III стадии гипертонической болезни являются эпилептиформные пароксизмы, нередко возникающие при нарушениях мозгового кровообращения и чаще у больных с гипертонической болезнью, чем с атеросклерозом. Существует многообразие форм эпилептиформных припадков, возникающих при расстройствах мозгового кровообращения у больных гипертонической болезнью.
Ведущая роль при нарушениях кровообращения ишемического характера принадлежит патологии магистральных артерий головного мозга и поражению зон смежного кровоснабжения мозга в патогенезе фокальных пароксизмов.
200 Раздел III . Отдельные формы психических заболеваний
При нарушениях кровообращения в артериях вертебрально-базилярной системы могут возникать разнообразные бессудорожные припадки. Известно, что чаще они являются одним из ранних симптомов преходящих расстройств мозгового кровообращения, возникающих при патологии экстракраниальных отделов артерий, и могут быть их единственным выражением.
Эпилептиформные припадки могут быть первым клиническим проявлением гипертонического церебрального криза и возникают на фоне резкого добавочного повышения артериального давления.
При кризах чаще возникают первично генерализованные Эпилептиформные припадки, фокальные формы пароксизмов наблюдаются редко. В патогенезе развития генерализованных эпилептиформных припадков ведущее значение придается отеку мозга, остро развивающемуся на высоте криза.
При геморрагиях в мозге у больных гипертонической болезнью обычно развиваются судорожные формы припадков, часто осложняющиеся эпилептическим статусом. Фокальные припадки в остром периоде геморрагического инсульта возникают при локализации ограниченной гематомы, что может служить одним из показаний к хирургическому лечению инсульта. В острейшей фазе геморрагического и ишемического инсульта в результате развития отека мозга и дислокации ствола могут возникнуть межэнцефальные Эпилептиформные припадки. Они являются одним из признаков дислокации верхних отделов ствола, в частности смещением и сдавливаением среднего мозга (Э. С. Прохорова, 1981). Нередко церебральный атеросклероз сочетается с гипертонической болезнью.
Психические нарушения при церебральной сосудистой гипотонии по происхождению близки к аналогичным проявлениям при гипертонической болезни и могут иметь сходные формы. Наиболее частым синдромом при гипотонии является астенический. Психотические расстройства определяются аффектными нарушениями: тревожной депрессией и кратковременными расстройствами сознания (эпизоды сумеречных расстройств сознания).
Этиология и патогенез атеросклеретических и гипертонических психозов, как и психопатологических нарушений церебрально-сосудистого генеза, недостаточно изучены. До сих пор неясно, почему в одних случаях возникают психические расстройства, а в других они отсутствуют.
201 Глава 15. Расстройства при заболеваниях головного мозга
Изменения со стороны сосудов мозга, по-видимому, являются первичными, а массивные изменения нервной паренхимы с выраженными явлениями липоидно-жировой дистрофии - вторичными, обусловленными в значительной степени сосудистой патологией. В патогенезе этих изменений ведущую роль играет хроническая гипоксия и недостаточность питания мозговой ткани, обусловленная дисциркуляторными расстройствами и тяжелой патологией сосудов.
При сравнении патоморфологических данных в случаях церебрального атеросклероза и гипертонической болезни отмечен в значительной степени сходный морфологический субстрат, представленный прежде всего тяжелой сосудистой патологией, обусловливающей хроническую гипоксию и изменения, укладывающиеся в целом в рамки гипоксической энцефалопатии.
При клинико-морфологическом исследовании и анализе психических расстройств при церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни не обнаружено прямых корреляций между конкретными психопатологическими синдромами и патоморфо-логией. Причинно-следственные связи, которые возникают в этих случаях при различных психических расстройствах, более сложны и многообразны.
Однако патоморфологические изменения играют большую роль как фон, на котором развиваются различные психопатологические картины. При этом наибольшее значение принадлежит дисциркуляторным расстройствам и гипоксическому фактору, постоянному спутнику сосудистого процесса как церебрального атеросклероза, так и гипертонической болезни.
Кроме того, благодаря повышенной проницаемости сосудов и нарушению водного обмена отек мозга является, по-видимому, важнейшим условием развития отдельных психотических картин, в частности нарушения сознания в различных его проявлениях.
Не меньшее значение в развитии психотических проявлений сосудистого генеза имеет патологически измененная почва в широком понимании, что включает в себя патологическую наследственность, особенности преморбида, изменение реактивности больного под влиянием возрастного фактора и различного Рода экзогении и психогении.
В возникновении слабоумия при сосудистых заболеваниях головного мозга большее значение, чем при психозе, принадлежит деструктивным церебральным процессам в результате прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии.
202 Раздел III . Отдельные формы психических заболеваний
Основными же факторами риска развития энцефалопатии являются артериальная гипертензия, соматические нарушения, особенно кардиальная патология (Ф. Е. Горбачева и соавт., 1995; В. И. Шмырев, С. А. Попова, 1995; А. И. Федин, 1995, 1997; В. А. Карпов и соавт., 1997; Н. Н. Яхно, 1997, 1998; И. В. Дамулин, 1997, 1998). У пожилых больных чаще обнаруживается сочетание нескольких факторов риска, к которым присоединяются факторы инвалюционного характера.
Использование в современной клинической практике нейро-визуальных методов исследования (компьютерной и магнитно-резонансной томографии) головного мозга позволило прижизненно оценить состояние различных структур головного мозга. При этом наиболее часто визуализируется церебральная атрофия, причиной которой могут быть как инвалюционные, так и сосудистые или первично-дегенеративные процессы по своей сути.
Выявленные с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии церебральные инфаркты считаются характерным признаком сосудистого процесса головного мозга.
В настоящее время в патогенезе сосудистой церебральной недостаточности большое значение придается лейкоареозу (диффузному поражению белого вещества головного мозга) (И. В. Ганнушкина, Н. В. Лебедева, 1987; Y. Насhincki et al., 1987; С. Fisher, 1989; Т. С. Гуневская, 1993; Н. В. Верещагин, 1995), который значительно лучше визуализируется в Т2-режиме, чем в Т1-режиме МРТ при КТ (А. Qasse et al., 1998).
Сосудистому церебральному процессу присущи конкретные клинические и нейровизуализационные особенности. При этом прямые корреляции между выраженностью слабоумия и изменениями, выявленными при КТ и МРТ, нет. Однако наиболее грубые проявления деменции обнаруживаются в наблюдениях с выраженной мозговой атрофией, множественными очагами сосудистой патологии и субкортикальным лейкоареозом.
В происхождении сосудистой деменции в отличие от атрофи-ческих процессов (болезнь Альцгеймера) ведущую роль играет дисфункция передних отделов головного мозга, проявляющаяся определенными клиническими особенностями и нейровизу-альными феноменами.
Причиной подобных нарушений, особенно у больных с неблагоприятным течением заболевания, нередко является феномен «разобщения», обусловленный поражением кортикаль-
203 Глава 15. Расстройства при заболеваниях головного мозга
но-субкортикальных путей, связывающих передние отделы мозга с другими отделами коры и подкорковыми структурами (И. В. Дамулин, 1997).
Лечение и профилактика
При лечении психических расстройств при сосудистых заболеваниях необходимо прежде всего воздействовать на основной патологический сосудистый процесс. С этой целью применяется комплекс терапевтических воздействий, направленных на улучшение и нормализацию кровоснабжения головного мозга после снятия спазма сосудов и гипоксии мозга.
Нейротропное спазмолитическое действие оказывают средства, влияющие на разные звенья вегетативной регуляции. К этой группе лекарств относятся холинолитические средства (препараты атропина, метамизил и др.). Спазмолитическим действием обладают препараты с центральным успокаивающим действием - транквилизаторы (седуксен, грандаксин, элениум и др.), снотворные (эуноктин и др.).
Мозговое и коронарное кровоснабжение улучшают известные спазмолитические и коронарорасширяющие средства (но-шпа, компламин, дибазол, курантил и др.). На мозговое вещество действуют ноотропы, холинэргические средства, метаболиты мозга (ноотропил, стугерон, амиридин, церебролизин, вазобрал (оксибрал), кавентон, гаммалон, танакан и др.).
Целесообразным является применение гиполипемических средств (мисклерон, никотиновая кислота и др.). Повышает эффективность терапии широкое применение комплекса витаминов (А, В1, В2, В6, В12, Е, РР,), их комбинаций (ундевит, пангексавит и др.), а также применение гормональных препаратов и анаболических стероидов (нерабол, ретаболил). Среди средств, направленных на борьбу с гипоксией, применяют поли- и реополиглюкин, кокарбоксилазу, АТФ и др.
Имеет значение и применение средств для улучшения кровоснабжения и оксигенации (гипербарическая оксигенация).
В зависимости от доминирующего психопатологического синдрома показано применение при бредовых расстройствах нейро-лептиков, при депрессиях - антидепрессантов в сочетании с транквилизаторами (седуксен, элениум и др.).
При проведении лекарственной терапии, особенно нейро-лептиками, учитывается состояние сосудистой системы и всего
204 Раздел III . Отдельные формы психических заболеваний
организма пациента в целом, обычные в психиатрии дозы указанных препаратов подбираются осторожно, начиная с минимальных, и чаще всего не доводятся в связи с плохой переносимостью до средних терапевтических доз препаратов, применяемых при лечении других психозов. В этих случаях дозы препаратов сугубо индивидуальны и зависят как от ведущего психопатологического синдрома, так и от возраста, веса и особенно соматического состояния больного.
Особого внимания заслуживают психотерапевтические методы лечения, особенно рациональная психотерапия, трудовая терапия.
Наличие психических расстройств начальной стадии сосудистого заболевания дает возможность больным продолжать работу по своей профессии в более легких условиях. В этих случаях им устанавливается инвалидность III группы.
Судебно-психиатрическая экспертиза
Лица с начальной стадией заболевания - с неврастеноподобным синдромом, неглубокой депрессией, а также психопатоподобными проявлениями (с раздражительностью, вспыльчивостью, конфликтностью), которые сочетаются с такой же незначительной выраженностью соматических и неврологических расстройств, со способностью осознавать общественно опасный характер совершенных ими действий и руководить ими - признаются вменяемыми.
Определение дееспособности лиц с сосудистыми заболеваниями головного мозга в ряде случаев представляет определенные сложности, обусловленные, с одной стороны, волнообразным течением заболевания с колебаниями выраженности болезненного процесса, с другой - тенденцией к прогрессированию с нарастанием психоорганической симптоматики. Особые затруднения возникают в случае необходимости принятия такого решения после смерти лица, оставившего завещание либо оформившего какой-либо другой юридический акт, на основании ретроспективного изучения медицинской документации и показаний свидетелей.
Невменяемыми признаются только лица с явлениями выраженного слабоумия или совершившие инкриминируемое им деяние в период сосудистого психоза. Что касается медицинских мер в отношении этих лиц, то лишь немногие из них нуждаются
205 Глава 15. Расстройства при заболеваниях головного мозга
в направлении на принудительное лечение - злобные, возбудимые, с бредовыми идеями ревности, преследования. В большинстве же совершившие нетяжкие деяния больные, в поведении которых превалирует вялость, малая активность, могут быть направлены в психиатрические больницы общего типа или помещены в учреждения социального обеспечения. Однако возобновление следственных действий может привести к новому обострению болезненного состояния, которое в ряде случаев принимает затяжное течение. В таких случаях испытуемые, признанные в отношении содеянного вменяемыми, в соответствии со ст. 81 УК РФ могут быть направлены решением суда на принудительное лечение в психиатрическую больницу до выздоровления.
В неблагоприятных случаях может произойти быстрое прогрессирование сосудистого заболевания с нарастанием психоорганического дефекта.
Атеросклеротическое слабоумие, развившееся после осуждения, является основанием для освобождения лица от дальнейшего отбывания наказания.
Основные критерии судебно-психиатрической оценки психических нарушений при сосудистых поражениях головного мозга являются общими для всех описанных форм. Лица с начальными стадиями сосудистых заболеваний головного мозга и с атеросклеретическими проявлениями, нерезко выраженными неврозоподобными синдромами различной структуры признаются вменяемыми, так как эти расстройства не лишают их способности осознавать фактический характер и общественную опасность совершенных ими действий. Однако следует иметь в виду, что в силу повышенной аффективной неустойчивости у таких больных в психотравмирующих условиях, связанных с судебно-следственной ситуацией, возможно развитие свойственных им аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений. Как правило, эти состояния обратимы.
Также сложны для судебно-психиатрической оценки постинсультные состояния у лиц с сосудистыми поражениями головного мозга. При этом в остром периоде, протекающем с «мерцанием» сознания, частичной ориентировкой в окружающем мире, расстройством речи и другими психопатологическими нарушениями, заключенные больными сделки должны признаваться недействительными. В отдаленном периоде экспертная оценка определяется степенью и глубиной психических изменений, возникших после перенесенного мозгового кровоизлияния.
206 Раздел III . Отдельные формы психических заболеваний
При этом лица с выраженным постинсультным слабоумием признаются недееспособными. Отсутствие выраженных интеллектуально-мнестических расстройств, сохранность критики не препятствуют признанию лица дееспособным.
Клиника психических расстройств при церебральном атеросклерозе весьма полиморфна и зависит от стадии и выраженности патологического процесса. На начальной стадии (функциональной) преобладают неврастеноподобные расстройства (гипостенический вариант астенического синдрома). Больные жалуются на общую слабость, повышенную раздражительность, головокружение, шум в ушах, головные боли или ощущение «тяжелой головы», нарушения сна, повышенную истощаемость, непереносимость шума, жары, забывчивочть, слезливость. Снижается способность концентрации внимания, работоспособность. Значительное место занимают аффективные расстройства. Для этих больных особенно характерны эмоциональная лабильность, «слабодушие», депрессивные переживания со склонностью к тревожным ожиданиям которые в дальнейшем трансформируются в депрессивно-ипохондрический и фобический синдромы.
Уже на ранних стадиях заболевания происходит заострение, шаржирование отдельных черт личности далее в процессе болезни появляются не свойственные ранее патологические черты характера.
На следующей стадии (функционально-органической) более отчетливыми становятся нарушения памяти, в первую очередь на текущие события, имена, даты. Больные с трудом приобретают новые знания. Наличие критики, понимание своей несостоятельности позволяет некоторое время маскировать нарушения памяти, компенсировать их. По мере развития заболевания формируется типичный синдром Корсакова (фиксационная амнезия, парамнезии, нарушение ориентировки) и прогрессирующая амнезия. Страдает качество мышления, оно теряет гибкость, подвижность, появляется чрезмерная ригидность, обстоятельность, тугоподвижность. Теряется способность отличать главное от второстепенного, способность к принятию быстрых решений, инициативность.
Постепенно формируется атеросклеротическая деменция (органическая стадия), которая относится к лакунарному дисмнестическому слабоумию. Существенным его признаком является неравномерное поражение психических функций с преобладанием мнестических расстройств и сохранение в той или иной степени критического отношения к своему состоянию.
Относительно редко при церебральном атеросклерозе, преимущественно на функционально органической стадии, возникают острые и подострые психозы, чаще в ночное время в виде сумеречного расстройства сознания и делириозного синдрома. Особенностью этих психозов является их кратковременность, абортивный характер течения и атипизм симптоматики. Кроме того, могут возникать хронические бредовые расстройства, выраженные аффективные нарушения, чаще депрессивного и ипохондрического плана, возможно появление вербального галлюциноза или галлюцинаторно-параноидного синдрома. В качестве осложнений могут наблюдаться инсульты и эпилептические припадки, неврологические расстройства в форме синдрома Паркинсона.
Атеросклероз – самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее чаще у пожилых людей, хотя возможно его появление и в довольно молодом возрасте.
Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нервно‑психических изменений и при неблагоприятном течении может привести к выраженному слабоумию или даже смерти.
Клиническая картина церебрального атеросклероза различна в зависимости от периода заболевания, выраженности его, характера течения. Довольно часто заболевание дебютирует неврозоподобной симптоматикой в виде раздражительности, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, особенно умственной. Больные становятся рассеянными, с трудом концентрируют внимание, быстро устают. Характерной особенностью начального церебросклероза является также усиление, как бы своеобразное шаржирование прежних черт личности: люди, ранее недоверчивые, становятся откровенно подозрительными, беспечные – еще более легкомысленными, экономные – очень скупыми, склонные к беспокойству – выраженно тревожными, недоброжелательные – откровенно злобными.
По мере развития заболевания все более отчетливо выявляются нарушения памяти и снижение работоспособности . Больные забывают, что им нужно сделать, не помнят, куда они положили ту или иную вещь, с большим трудом запоминают новое. Особенно слабеет память на текущие события (прошлое больные могут помнить довольно хорошо), имена и даты (нарушение хронологической ориентации). Это заставляет больных, обычно критически оценивающих свое состояние, все чаще прибегать к записной книжке. По мере прогрессирования болезни меняется и мышление больных : оно теряет прежнюю гибкость и подвижность. Появляются чрезмерная обстоятельность, заострение на каких‑то деталях, многословие, больные со все большим трудом выделяют главное, переключаются с одной темы на другую. Очень характерной чертой церебрального атеросклероза является возникновение выраженной эмоциональной лабильности – так называемого слабодушия.
Характерным симптомом выраженного атеросклероза является инсульт . Происходит внезапное глубокое помрачение сознания, чаще всего – кома. Могут быть состояния помрачения сознания в виде оглушения. Если поражение захватило жизненно важные центры, быстро наступает летальный исход.
В иных случаях динамика состояния больного следующая: кома, длящаяся чаще всего от нескольких часов до нескольких дней, сменяется сопором (субкома - глубокое угнетение сознания с утратой произвольной и сохранностью рефлекторной деятельности), и лишь постепенно происходит прояснение сознания. В этом периоде постепенного выхода из коматозного состояния у больных наряду с дезориентировкой и спутанностью могут быть речевое и двигательное возбуждение, беспокойство, тревоги, страхи. Возможны и судорожные состояния. Последствиями инсультов бывают не только характерные неврологические нарушения (параличи, афазии, апраксии и т. д.), но часто и выраженные психические нарушения в виде так называемого постапоплексического слабоумия, носящего обычно также лакунарный характер.Инсульты не всегда возникают внезапно, в ряде случаев им предшествуют предынсультные состояния. Предвестники выражаются в виде головокружений, приливов крови к голове, шума в ушах, потемнения или мелькания мушек перед глазами, парестезии на той или иной половине туловища. Иногда появляются парезы, расстройства речи, зрения или слуха, сердцебиение. Предынсультные состояния не обязательно должны кончаться типичным инсультом, порой дело ограничивается лишь этими преходящими нарушениями. Инсульты могут возникать как внезапно, так и в связи с различными провоцирующими факторами : состояниями психического напряжения (гнев, страх, тревога), половыми и алкогольными эксцессами, переполнением желудка, запорами.
Неврологические и соматические нарушения . Больные атеросклерозом часто испытывают головокружения, головные боли, шум в ушах (в виде гудков, свистков, шипения, постукивания), нередко синхронный с пульсом. Характерны также жалобы на расстройства сна (заснув с вечера, больные обычно довольно скоро просыпаются и заснуть уже не могут, может быть также извращение ритма сна). При неврологическом обследовании часто обнаруживаются уменьшение величины зрачков и вялая их реакция на свет, тремор пальцев рук, нарушение координации тонких движений, повышение сухожильных рефлексов. По мере утяжеления заболевания, неврологические нарушения становятся все более выраженными, особенно после инсультов, когда уже появляется грубая органическая симптоматика (паралич, афазия, апраксия).
Из соматических нарушений обнаруживаются склеротические изменения периферических сосудов и внутренних органов (особенно сердца, аорты и почек), могут отмечаться повышение артериального давления, тахикардия (при атеросклерозе артерий, питающих продолговатый мозг).
Как на одни из ранних симптомов церебрального атеросклероза указывают на парестезии и глоссалгию – длительные болевые ощущения в языке, обычно в виде чувства жжения. Характерен и внешний вид больных : человек выглядит старше своего возраста, кожа его желтеет, становится дряблой и морщинистой, отчетливо обозначаются плотные и извитые подкожные сосуды, особенно на висках.Вопрос
Болезнь Альцгеймера. Более половины лиц, умирающих с диагнозом деменции, по данным Национального института старения (США), умирают от болезни Альцгеймера. Заболевание чаще развивается постепенно, средний возраст больных, когда они заболевают, 55-60 лет, женщины заболевают в три и более раза чаще, чем мужчины. Для заболевания типичны прогрессирующая амнезия и тотальное слабоумие. В инициальном периоде болезни часто наблюдаются слезливо-раздражительные депрессии, параллельно с этим отмечается быстро нарастающее ухудшение памяти, близкое к прогрессирующей амнезии. Вскоре после появления первых признаков болезни развивается дезориентировка в пространстве. Особенностью болезни Альцгеймера является то, что больные довольно долго сохраняют общее формальное критическое отношение к своему состоянию в отличие от страдающих болезнью Пика. Продолжительность заболевания варьирует в пределах от нескольких месяцев до 10 лет. Прогноз этого заболевания неблагоприятный.
Болезнь Пика. Это заболевание возникает обычно у людей в возрасте 50-60 лет, встречается в четыре раза реже, чем болезнь Альцгеймера. При этом заболевании прежде всего наблюдается прогрессирующее расстройство личности: развивается аспонтанность, равнодушие, безразличие. Отмечаются грубые расстройства памяти: больные забывают события прошедшего дня, текущие события, не узнают знакомых лиц, встречая их в непривычной обстановке. Критическое отношение к своему состоянию отсутствует, и, хотя больные огорчаются, когда убеждаются в своей несостоятельности, такая реакция кратковременна. Обычно же у больных ровное, благодушное настроение.
Отмечаются грубые нарушения мышления (тотальное слабоумие). Они не замечают явных противоречий в своих суждениях и оценках. Для больных с болезнью Пика типичны так называемые стоячие симптомы - многократные повторения одних и тех же речевых оборотов.Старческое слабоумие. При старческом слабоумии, как видно из названия, ведущее значение принадлежит тотальному слабоумию в сочетании с особыми мнестическими и интеллектуальными нарушениями. Болезнь начинается, как правило, незаметно. Постепенно меняется психический облик больного, наблюдается эмоциональное оскудение с раздражительностью и ворчливостью, резкое снижение круга интересов, настороженность, упрямство наряду с внушаемостью и доверчивостью. Наиболее яркими признаками заболевания, определяющими его клиническую картину, являются прогрессирующие расстройства памяти и слабоумие (тотальное). Формируются также бредовые идеи ограбления, обнищания и разорения. Память ухудшается прежде всего на текущие события, затем мнестические расстройства распространяются и на более ранние периоды жизни больного. Эмоциональные проявления больных резко сужаются и изменяются, наблюдаются либо благодушие, либо угрюмо-раздражительное настроение. Утрачивается критика и способность адекватного понимания окружающего, текущих событий, отсутствует понимание болезненности своего состояния.
1. Дайте определение понятиям «здоровье», «заболевание».
2. Перечислите и охарактеризуйте этапы отношения к болезни.
3. Дайте характеристику психологических нарушений пожилого возраста.
4. Как инволюция влияет на психопатологическую симптоматику.
5. Охарактеризуйте психические нарушения при церебральном атеросклерозе.
