Отеки органов

Уход за больными в раннем послеоперационном периоде

Особенности ухода за больными хирургического профиля определяются прежде всего тем, что функции органов и систем этих больных претерпевают изменения из-за заболевания (патологического очага), обезболивания и операции.

Послеоперационные раны являются входными воротами, через которые в организм могут проникать гноеродные микроорганизмы. Поэтому внимание должно быть направлено прежде всего на предупреждение развития инфекции и ускорение процессов регенерации. Важно наблюдать за состоянием повязки (наклейки), не давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов.

Если по тем или иным причинам повязка обильно промокла кровью, или другим отделяемым из раны, необходимо сообщить хирургу, чтобы сделали перевязку. Разрешается работать только стерильными инструментами, использовать только стерильный перевязочный материал. Если поставлены дренажные трубки, необходимо следить за характером и количеством отделяемого по ним, герметичности дренажной системы и др.

Всегда надо иметь в виду возможность внезапного кровотечения из послеоперационной раны. Оно бывает в ранние сроки после операции обычно при соскальзывании лигатуры, наложенной на сосуд, или отторжении тромба с сосуда, не подвергающегося перевязке (лигированию). При инфицировании послеоперационной раны кровотечение обуславливается гнойным расплавлением крупных сосудов. Если рана зашита наглухо, то изливающаяся из сосуда кровь скапливается в тканях, образуется припухлость, область разреза увеличивается в объеме, деформируется, кожа может изменить окраску и т.д. Ухаживающий персонал обязан первым заметить начинающееся нагноение раны. Больной в таких случаях обычно жалуется на появление пульсирующей боли в ране. Отмечается повышение температуры тела, в области раны появляется припухлость, покраснение кожных покровов и др.

Уход за хирургическими больными включает, кроме общего ухода, мероприятия по подготовке больного к операции в предоперационный период и предупреждению осложнений, которые могут возникнуть во время операции, в период наркоза и в послеоперационном периоде.

С операционного стола больного переносят на каталку и доставляют в палату, следя за тем, чтобы при транспортировке не вызвать дополнительную травму, не сместить наложенную повязку, не нарушить состояние систем трансфузии.

Больной после операции остается под наблюдением опытного персонала. Голова больного до его пробуждения должна располагаться низко, без подушки. При возникновении посленаркозной рвоты голову поворачивают набок. В результате западения языка или аспирации слизи у больного может возникнуть асфиксия. В этих случаях необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть и вытянуть язык, убрать тампоном слизь из глотки, вызвать кашлевой рефлекс. После пробуждения больному придают положение, щадящее рану. Возвышенное (полусидячее) положение, облегчающее дыхание, рекомендуется после лапаротомии и после операций на грудной клетке; положение на животе - после операций на позвоночнике. Необходимо стремиться как можно раньше начинать двигательную активизацию больного с целью профилактики пневмонии, тромбоэмболий и развития других осложнений.

Даже при гладком течении послеоперационный период нередко сопровождается неопасными, но мучительными для больного болью, бессонницей, жаждой, задержкой мочи и газов, икотой, которые наиболее тягостными бывают в первые два дня после операции. До прекращения рвоты не следует давать больному пить из-за возможного усиления рвоты. Для уменьшения сухости во рту разрешается полоскать рот. После прекращения рвоты, как правило, можно дать в небольших количествах воду или некрепкий чай. Для уменьшения болей применяют анальгетики, накладывают на область раны пузырь со льдом, следя за тем, чтобы он не оказывал сильного давления на рану. Иногда боль вызывает слишком туго или неправильно наложенная повязка. В этом случае следует ее подрезать или сменить, при возможности заменить повязкой в виде наклейки. После операций на конечности боль может быть следствием ее неправильного положения. Хорошая иммобилизация и возвышенное положение конечности уменьшают боль.

Задержка мочеотделения часто наблюдается после операций на тазовых органах, после аппендэктомии; некоторые больные не могут мочиться в горизонтальном положении. Для уменьшения рефлекторного спазма сфинктера применяют тепло на область мочевого пузыря, используют лекарственные средства. При отсутствии эффекта производят катетеризацию мочевого пузыря, используя преимущественно мягкий катетер.

После выписки больного из стационара уход за ним заключается в выполнении рекомендаций лечащего врача по обеспечению необходимых больному диеты, режима питания и способов приготовления пищи (после полостных операций), гигиенических мероприятий, программы расширения физической активности.

Особенности ухода за больными после урологических операций. В первые сутки после нефрэктомии за больными устанавливают непрерывное наблюдение, тщательно следят за состоянием функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, кислотно-щелочным равновесием, электролитным балансом с целью своевременного применения в случае необходимости внепочечных методов очищения крови. Контролируют и обеспечивают эффективность дренажей в операционной ране. С первого дня применяют дыхательную гимнастику и гимнастические упражнения в постели.

После операции удаления мочевого пузыря и пересадки мочеточников в сигмовидную кишку в первые часы и сутки обращают внимание на проходимость интубирующих мочеточники трубок, выведенных через анальное отверстие. При необходимости трубки промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия.

Органосохраняющие операции на почке часто сопровождаются дренированием лоханки или мочеточника (раздельно или одновременно) на срок 2-4 недели. При уходе за больным в этот период необходимо следить за бесперебойным функционированием дренажной трубки. Для удаления возможных сгустков трубку промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия (5 мл). Иногда проходимость дренажа поддерживают путем постоянного капельного орошения его раствором фурацилина 1:5000. Не допускают протекание мочи мимо дренажной трубки - это может вызвать нагноение раны. развитие флегмоны, мацерацию кожи вокруг раны, образование пролежней и других осложнений.

В домашних условиях при уходе за больными, у которых на длительные сроки установлены дренажи в почке (нефростома), в мочевом пузыре (цистостома) или мочеточниках, выведенных на кожу (уретерокутанеостома), большое внимание уделяют гигиенической обработке кожи вокруг дренажного отверстия. Больные находятся под постоянным наблюдением уролога, который должен в каждом индивидуальном случае определять частоту промывания и смены дренажной трубки.

Особенности ухода за больными после гинекологических операций во многом обусловлены анатомической близостью половых органов женщины к органам мочеотделения, прямой кишке и заднему проходу.

Туалет наружных половых органов как до, так и после оперативного вмешательства проводят 2 раза в день с применением дезинфицирующих растворов (перманганата калия 1:10000, фурацилина 1:5000 и др.). Под ягодицы больной подкладывают судно и ватным тампоном, захваченным корнцангом, обмывают наружные половые органы сверху вниз, а затем высушивают сухим тампоном. Больные, которым разрешено ходить, осуществляют туалет наружных половых органов сами в гигиенической комнате. По показаниям (наличие швов во влагалище или патологических выделений) производят спринцевание влагалища или применяют лекарственные влагалищные ванночки. Швы во влагалище и на промежности по мере необходимости осматривают и обрабатывают растворами перекиси водорода, диоксидина, спиртовым раствором йода, бриллиантового зеленого или другими дезинфицирующими средствами.

Вынужденное пребывание в постели усугубляет послеоперационное затруднение мочеиспускания. Поэтому в предоперационном периоде рекомендуется научить больную мочиться в лежачем положении. После операции с целью облегчения мочеиспускания под ягодицы больной подкладывают согретое судно, при отсутствии противопоказаний помещают грелку на низ живота, при необходимости производят катетеризацию мочевого пузыря с соблюдением правил асептики. Число катетеризаций зависит от суточного диуреза (обычно достаточно 3 раз в сутки). С целью профилактики цистита и восходящей инфекции в мочевой пузырь после его опорожнения вводят 10 мл 2% раствора колларгола 1 раз в сутки.

Для ускорения восстановления мочеиспускания и предотвращения неблагоприятных последствий гиподинамии необходимо раннее вставание больных - через 48 ч после влагалищных операций. Нужно научить больных правильно вставать с постели (вначале повернувшись на живот).

Особенности восстановления функции кишечника зависят от вида операции. В большинстве случаев кишечник освобождают на 4-е сутки с помощью очистительной клизмы. Однако после операции сфинктеролеваторопластики (по поводу, например, разрыва промежности третьей степени) дефекацию задерживают до 8-9-го дня. С этой целью за 3-4 суток до операции больных переводят на зондовое питание, а накануне операции дают слабительное и ставят очистительные клизмы. Первые 3 дня разрешают только пить, а затем дают жидкую пищу. На 7-е сутки назначают внутрь вазелиновое масло (по 30 мл 3 раза в день) с целью облегчения дефекации.

Больным, перенесшим операцию по поводу гнойных воспалительных процессов в придатках матки, пельвиоперитонита, бартолинита, необходимо обеспечить уход за раной и функционирование дренажей. Лучше использовать двухпросветные дренажные трубки, концы которых опускают в банку с дезинфицирующим раствором.

Понятие о хирургической операции

Оперативная хирургия – наука о хирургических операциях, состоящая из техники, способов и правил проведения оперативных вмешательств. Современные подходы к планированию хирургического вмешательства основываются на квалификации хирурга, техническом оснащении и методологических подходах к проведению операции.

Операция – это механическое воздействие на ткани и органы больного, проведенное с целью диагностики (уточнения характера патологического процесса) и лечения. Хирургическая операция включает в себя три основных этапа: доступ, оперативный прием и завершение операции. Любая операция начинается с доступа. При характеристике хирургического доступа применяют термины "макротомия", "меди- минитомия" и "микротомия".

Макротомия – традиционный доступ классической хирургии, обеспечивающий широкий обзор и достаточный угол операционного действия хирурга. Миди- или минитомия – ограниченный доступ, при котором хирургические действия осуществляют с помощью специальных удлиненных инструментов: глубинные ранорасширители, осветители и удлиненные инструменты – манипуляторы. Хирургическое вмешательство при этом выполняется под непосредственным визуальным контролем или с помощью оптических приборов. Микротомия – точечные разрезы и проколы, через которые в полости или вглубь тканей вводят эндохирургические инструменты (порты, осветители, степлеры, манипуляторы). Вмешательство осуществляется в искусственной газовой среде под контролем видеосистемы с помощью специальных инструментов – манипуляторов.

Оперативный прием – основная часть операции, включающая в себя манипуляции на пораженном органе или ткани (резекция или удаление органа, наложение анастомозов, обработка ран и т.д.).

Завершение операции (выход из операции) – этап, включающий в себя восстановление целостности ткани и кожи, затронутой в ходе оперативного вмешательства или ранящим инструментарием.

Основные виды оперативных вмешательств

Все операции делятся на кровавые, при которых нарушается целостность кожи, слизистых оболочек, мышц и других тканей, а также различных органов тела, и бескровные, при которых внешние покровы не нарушаются. Различают лечебные и диагностические операции. Лечебные операции применяются наиболее часто и носят различный характер в зависимости от задач, которые ставит перед собой хирург. При этом различают операции:

1. Согласно цели вмешательства.

Радикальная операция – это операция, при которой выполняют одновременное удаление пораженного органа, и заболевание излечивается (например, при остром аппендиците, проводится операция – аппендэктомия).

Паллиативные операции – ограничены вмешательства, которые облегчают состояние больного, когда лечение невозможно, например, наложение гастростомы при запущенном раке и непроходимости пищевода.

Операция выбора – вмешательство, которое согласно существующим научным представлениям, наилучшим образом обеспечивает достижение цели операции в интересах больного. В результате лечебной операции достигается лечебный эффект.

Диагностическая операция направлена на уточнение диагноза путем применения того или иного оперативного приема с использованием диагностических методов. К этой категории относят так называемые пробные операции (пробная лапаротомия) и пункционные биопсии. Операции, при которых устанавливается степень распространенности процесса и выясняется возможность радикального лечения, является пробными.

Профилактические операции направлены на предупреждение осложнений (колостома – для профилактики кишечной непроходимости при онкологической патологии кишечника) или нежелательных явлений (операции стерилизации).

2. По количеству этапов различают одноэтапные, двухэтапные, многоэтапные и повторные операции. Приодноэтапной операции удаление пораженного органа выполняют в один этап (холецистэктомия).

Двухэтапные операции выполняют в связи с тяжелым состоянием больного, особенной тяжестью оперативного вмешательства или своеобразием течения патологического процесса, иногда одновременные вмешательства увеличивают риск неблагоприятного результата и при этом операцию разделяют на два этапа, например, операцию при кишечной непроходимости, вызванной опухолью толстой кишки. В данном случае сначала выполняют наложение разгрузочной колостомы, а через несколько дней осуществляют радикальную операцию по поводу опухоли толстой кишки.

Многоэтапные операции чаще выполняют в пластической и восстановительной хирургии при формировании и перемещении кожных лоскутов на ножке. При этом хирургическое вмешательство разделяют на несколько этапов.

Повторные операции , как правило, выполняют в связи с возникшими осложнениями, например, рецидив опухоли кишечника, спаечная болезнь, послеоперационная грыжа и т.д.

По количеству одновременно выполненных операций выделяют одну операцию или более двух операций – симультанные операции. Например, герниотомия и удаления липомы боковой стенки живота, осуществляемые одновременно.

3. Согласно сроков выполнения выделяют экстренные, срочные и плановые операции.

Экстренные операции – вмешательства, осуществляемые немедленно или в течение нескольких часов, так как задержка их проведения угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. Примером экстренных операций являются операции при кровотечении, асфиксии, острых хирургических заболеваниях (при перфорации полых органов, странгуляционной кишечной непроходимости и другие).

Срочные операции – выполнение операции может быть отложено на небольшой срок (в пределах суток) для уточнения диагноза и подготовки больного.

Плановые операции выполняют в различные сроки после уточнения диагноза и готовности больного без ущерба для его здоровья.

Предоперационный период. Его задачи

Предоперационный период длится от момента поступления больного до операции. Процедуры предоперационного периода (предоперационная подготовка) проводят с целью уменьшения риска операции, приняв меры для предотвращения ее осложнений. Многие операции на органах грудной клетки и брюшной полости представляют значительную опасность для больного. Одним из способов уменьшения риска оперативного вмешательства является предоперационная подготовка.

Задача предоперационной подготовки :

1) по возможности нормализовать работу внутренних органов или вывести их на безопасный уровень функционирования;

2) увеличить компенсаторные возможности организма;

3) улучшить общее состояние больного.

Предоперационная подготовка должна носить индивидуальный характер. При проведении предоперационной подготовки выделяют:

– контингент больных, нуждающихся в подготовке;

– продолжительность, объем и методы проведения самой предоперационной подготовки.

Основное внимание в предоперационной подготовке уделяется:

1) устранению сердечной недостаточности;

2) восстановлению объема циркулирующей крови;

3) ликвидации причин дыхательной недостаточности;

4) восстановлению нарушенных функций детоксикационных систем (печени, почек);

5) снятию интоксикации;

6) ликвидации анемии;

7) нормализации белкового и электролитного обмена.

Особенности подготовки больных к плановым и срочным операциям

Большинство больных, поступающих в хирургические отделения, подвергаются оперативному вмешательству.

С первого дня поступления больного в больницу необходимо проводить психологическую его подготовку. Вселение в больного уверенности в успешном исходе операции, выздоровлении зависит не столько от врача, сколько от среднего медперсонала, постоянно контактирующего с больным. Этому способствуют положительные эмоции, музыка, чтение, беседы в строго определенные часы, рекомендованные врачом. Определенную роль играет размещения больных, готовящихся к операции, в одну палату с больными, перенесшими аналогичную операцию и готовящимися к выписке.

В предоперационный период следует назначать седативные препараты (настойка валерианы, элениум, мепробамат, седуксен, триоксазин и др.). Особое внимание уделять больным в первые дни пребывания в отделении и накануне операции в связи с тем, что именно в это время чаще возникают эмоционально-стрессовые состояния.

В анамнезе важно выяснить, имел ли больной аллергические реакции, какие он принимал лекарства (особенно это касается кортикостероидных гормонов, антибиотиков, антикоагулянтов, барбитуратов). Среди элементов основного обследования – измерение роста и массы тела больного, клинический анализ крови и мочи, постановка реакции Вассермана, определение группы крови и резус-фактора, рентгеноскопия органов грудной клетки и спирометрия, электрокардиография, исследование кала на яйца глист.

Подготовка к экстренным операциям . Экстренные операции вынуждают максимально сократить подготовку, проведя лишь необходимую санитарную обработку (иногда ограничивая лишь омовением загрязненных частей тела), продезинфицировать и побрить операционное поле без намыливания. Надо успеть определить группу крови, резус-фактор, измерить температуру тела. С переполненного желудка удаляют содержимое, иногда делают клизму. При показаниях срочно проводят внутривенное вливание и больного с действующей системой доставляют в операционную, где продолжают необходимые меры уже во время анестезии и операции.

Операцию проводят натощак. Утром зубные протезы вынимают, заворачивают в марлю и кладут в тумбочку. На волосистую часть головы надевают шапочку или косынку (женщинам с длинными волосами заплетают косы). Обязательно опорожняют мочевой пузырь. После премедикации больного доставляют в операционную на каталке в сопровождении сестры. Надо не забыть снять помаду с губ больной, лак с ногтей (мешают наблюдению), убрать под косынку волосы. Больного или передают персоналу операционной на каталке, либо помогают переложить его на операционный стол.

Предоперационная подготовка больных с заболеваниями сердца. Предоперационная подготовка больных с диффузными дистрофическими изменениями миокарда должна включать в себя оксигенотерапию, витаминотерапию, коррекцию метаболических процессов в миокарде. Больным назначается высококалорийная диета, содержащая повышенное количество витаминов и белков, с уменьшением объема животных жиров, жидкостей, соли. Целью ее является повышение сопротивляемости организма. Оксигенотерапию рекомендуется проводить в кислородной палатке. Наилучшие результаты дает вдыхание газовой смеси, содержащей 30-45 % кислорода, продолжительностью 30-40 минут, в течение дня от 4 до 8 раз. Оксигенотерапия приводит к ликвидации гипоксии миокарда, улучшает состояние сердечно-сосудистой системы.

Предоперационная подготовка больных с заболеваниями органов дыхания . В предоперационной подготовке при заболеваниях органовдыхания основные мероприятия должны быть направлены на улучшение функции внешнего дыхания, на уменьшение воспалительного процесса или его ликвидацию, а также на уменьшение интоксикации.

В лечении дыхательной недостаточности особое место отводится оксигенотерапии и дыхательной гимнастике. В комплекс дыхательных упражнений включаются: 1) упражнения на общее расслабление, 2) специальные дыхательные упражнения (движение ребер вверх, расширение боковых отделов грудной клетки и дыхательные движения диафрагмы), 3) контроль фаз дыхания и физической нагрузки. Медикаментозная подготовка, направленная на улучшение функции дыхания, включает назначение отхаркивающих средств и бронхолитиков.

Предоперационная подготовка больных с заболеваниями мочеполовой системы . Для улучшения функции почек в первую очередь назначают диету с ограничением жидкости, соли, животных белков (диета № 7), что способствует уменьшению отеков. Для увеличениядиуреза применяют мочегонные средства (фуросемид, урегит, гипотиазид). Для борьбы с инфекцией санируют полость рта. Используют антибактериальные средства.

Предоперационная подготовка больных сахарным диабетом. При небольших хирургических вмешательствах у больных компенсированными формами заболевания необходимости в изменении обычного режима лечения, как правило, нет. При декомпенсации перед операцией необходимо корректировать процессы обмена и наладить инсулинотерапию. При подготовке к плановой операции большого объема необходимо добиться полной компенсации диабета. В день операции больным компенсированными формами заболевания следует ввести только половину необходимой дозы инсулина. Больных, получающих пероральные противодиабетические препараты (за исключением тех, кому должна быть проведена небольшая операция), надо перевести на лечение инсулином. Пероральные препараты вновь назначают после заживления операционных ран. В послеоперационный период медицинская сестра должна регулярно отправлять на анализ мочу и по назначению врача – кровь больного диабетом, для своевременной ликвидации опасных осложнений.

При лечении больных сахарным диабетом надо стремиться к созданию спокойной обстановки, так как неблагоприятные психологические ситуации могут приводить к декомпенсации диабета. При особых, травмирующих больного, психических ситуациях применяют транквилизаторы.

При диабете повышенная потребность в аскорбиновой кислоте и витаминах комплекса В, нередко развиваются гиповитаминозы,поэтому показано широкое профилактическое применение этих витаминов.

Начальные явления гипогликемии легко устраняются приемом углеводов (булка, печенье, сахар). При гипогликемической коме необходимо внутривенно ввести 50 мл 40 % раствора глюкозы (при отсутствии эффекта – повторно).

Обязательно операции проводят натощак. Накануне больные получают легкий ужин. Очистительную клизму накануне ставят всем больным при отсутствии противопоказаний. Вечером перед операцией больной принимает ванну, ему меняют постельное и нательное белье. Об изменениях, замеченных сестрой, состояния больных необходимо доложить врачу; плановые операции целесообразно отложить при менструации, даже при небольшом подъеме температуры, легкой простуде, появлении нарыва на коже и т.п.

Подготовка к операции по поводу брюшной грыжи . Специальной подготовки требуют больные с длительно существующими большими грыжами, при этом в грыжевой мешок входят брюшные органы. Вправление этих органов в брюшную полость вызывает в ней повышение давления, смещение и подъем диафрагмы, что ухудшает деятельность сердца и легких. При предоперационной подготовке больных в течение нескольких дней тренируют; укладывают в постель с опущенным головным концом, и после вправления ее на область грыжевых ворот кладут бандаж, приучая организм к повышению внутрибрюшного давления. Большое значение имеет очищение кишечника слабительными препаратами, клизмами и соответствующей диетой,потому что после таких вмешательств иногда возникает парез кишечника.

Подготовка к операции на желудке . Подготовка определяется общим состоянием больного (обезвоживание, истощение, малокровие), характером заболевания (язва, рак, полип), кислотностью желудочного сока. Перед операцией больного переводят на диету, содержащую минимум шлаков. При пониженной кислотности назначают желудочный сок или хлористоводородную кислоту с пепсином. При повышенной кислотности дают антацидные препараты, водно-солевые растворы. При нарушении эвакуации из желудка в связи с опухолью, воспалительным или рубцовым процессом особое значение приобретает промывание желудка перед сном слабым теплым раствором соляной кислоты или соды (в зависимости от кислотности) до чистой воды. Эта манипуляция способствует улучшению аппетита, снижению интоксикации, улучшению скорости работы желудка в связи с поднятием тонуса его стенок. При стенозе утром в день операции из желудка зондом удаляют содержимое.

Подготовка к операции на желчных путях и печени . При нарушении функции печени назначают безжировую диету, витамины, глюкозу и инсулин. При обтурационной желтухе из-за дефицита витамина Д возникает склонность к кровотечениям. Поэтому при подготовке к операции назначают викасол, хлорид кальция. Кровь и плазму переливают небольшими порциями. При подготовке к операции на кишечнике основную роль играет освобождение кишечника от каловых масс, подавление кишечной микрофлоры с целью профилактики инфицирования и недостаточности швов. Больной должен соблюдать диету в течение 3-4 дней: жидкая, полужидкая, высококалорийная с минимумом шлаков пища. Голодать нельзя, потому что это не только ухудшает общее состояние больного, но и нарушает функцию кишечника. В течение 2-3 дней больному дают per os сульфат магния, утром и вечером ставят клизмы, назначают антибиотики, влияющие на кишечную флору. При анемии, истощении, обезвоживании переливают кровь, белковые препараты и растворы электролитов.

Подготовка к операциям на прямой кишке и в области заднего прохода (операции по поводу геморроя, анальных трещин, свищей. Тщательно очищают кишечник. Утром перед операцией ставят очистительную клизму, причем после опорожнения вводят в прямую кишку толстую резиновую трубку для выведения промывных вод. Особенно тщательно выполняют туалет промежности. Иногда в предоперационную подготовку входят ванны для промежности (в воду добавляют перманганат калия до получения розового цвета).

Операции на молочной железе требуют общей подготовки и тщатель-ного бритья подмышечных областей.

Операции на легких в большинстве случаев проводят в профильных (пульмонологических) отделениях или клиниках. Если больных госпитализируют в общехирургические отделения, лучше выделить для них отдельные палаты, так как при хирургических заболеваниях легких у больных нередко отмечается высокая лихорадка, они кашляют, выделяют много мокроты с неприятным запахом. У таких больных необходимо восполнять потери белка высококалорийной пищей, переливанием крови и кровезаменителей. Для освобождения бронхиального дерева от мокроты применяют дренажное положение(без подушки с опущенным головным концом кровати больной поворачивается в разные стороны и пытается максимально отхаркать мокроту). Борьбе с воспалительным процессом и инфекцией способствуют сульфаниламиды, антибиотики, ферментные препараты, применяемыев виде инъекций, ингаляций. Для трахеобронхиального туалета проводят трахео-бронхоскопию с отсасыванием секрета и введением растворов соответствующих препаратов.

Передоперацией на пищеводе по поводу непроходимости (опухоли, рубцы после ожогов) основная подготовка заключается в борьбе с истощением, обезвоживанием (через нарушение глотания), нарушением всех видов обмена и малокровием с помощью парентерального питания, гемотрансфузии, назначение витаминов, глюкозы и антианемических средств. Иногда перед радикальной операцией, чтобы наладить питание, вынуждены накладывать желудочный свищ. Иногда удается уменьшить нарушение глотания назначением атропина, анестезина, раствора новокаина (внутрь).

Предоперационная подготовка больных к операциям на конечностях. Подготовка к операциям на конечностях заключается в основном в оздоровлении, очищении кожи. При вмешательствах на стопе рекомендуется проводить в течение нескольких дней местные теплые ванны со слабым (0,5 %) раствором нашатырного спирта.

Предоперационная подготовка больных к операциям на щитовидной железе. Больные тиреотоксическим зобом крайне неуравновешенные, раздражительные, их нервно-психическая и сердечно-сосудистая система достаточно неустойчива. В тяжелых случаях показан постельный режим. Истощенным больным назначают вливания 40 % раствора глюкозы и введения инсулина. Для нормализации сна, снятия возбуждения и эмоционального напряжения применяют бромиды, валериану, аминазин, седуксен, димедрол, пипольфен. С целью уменьшения тиреотоксикоза дают препараты, тормозящие функцию щитовидной железы. После операции существует опасность возникновения надпочечной недостаточности, в связи с чем за 1-2 дня до операции вводят гидрокортизон.

Предоперационная подготовка больных к урологическим операциям . Наряду с характерной для общехирургических вмешательств подготовкой принимают меры к улучшению выделительной функции почек (мочегонные средства), подавлению и профилактике мочевой инфекции (антибиотики, уросептики и др.). Назначают безбелковую бессолевую диету. Иногда операции предшествует введение постоянного катетера.

Предоперационная подготовка больных пожилого и старческого возраста. Старики тяжелее переносят операцию, проявляют повышенную чувствительность к некоторым лекарственным веществам, склонны к различным осложнениям в связи с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. Обращает на себя внимание подавленность, замкнутость, уязвимость психики этой категории больных. Внимание к жалобам, доброта и терпение, пунктуальность в выполнении назначений ведут к успокоению, вере в положительный результат. Особое значение имеет дыхательная гимнастика. Атония кишечника и сопутствующие ей запоры требуют соответствующейдиеты, назначение слабительных. У пожилых мужчин часто встречается простатит (аденома) с затруднением мочеиспускания, в связи с чем по показателям выводят мочу катетером. Из-за слабой терморегуляцию следует назначать теплый душ, а температуру воды в ванне доводят только до 37 °С. После ванны больного тщательно вытирают, тепло одевают и укрывают. Пожилых больных нельзя оставлять в ванной комнате без присмотра. На ночь дают половинную дозу снотворных из группы барбитуратов, дополняя их успокаивающими и антигистаминными препаратами (бромиды, димедрол). При премедикации морфин,угнетающий дыхательный центр, заменяют пантопоном или промедолом.

Предоперационный период: уход за кожей больного, санация полости рта, бритье волос, очищение кишечника с помощью клизм, гигиена белья и одежды больного

Перед вступлением в больнице больной проходит санитарную обработку. Он принимает душ в приемной, после чего переодевается в больничную одежду. Тяжелобольного моет персонал в ванне.

Полость рта больные прополаскивают 1 % раствором калия перманганата или натрия гидрокарбоната, а зубы и десна тяжелобольным медсестры протирают марлево-ватным шариком. Глаза больным промывают ватно-марлевым шариком, смоченным кипяченой водой или изотоническим раствором натрия хлорида, а при наличии бактериального воспаления конъюнктивы в мешок последней закапывают раствор или вносят мазь, содержащую сульфаниламиды или антибиотики.

Ходячие больные бреются сами, а лежачих бреет парикмахер,соблюдая все профилактических мероприятий против инфекции. В день операции младшие медсестры широко сбривают волосы с будущего операционного поля и вокруг него с учетом возможного расширения доступа (так, при брюшинно-полостных операциях бреют лобок, при операции по поводу грыжи – промежность, бедра и т.д.). Накануне операции брить не следует: волосы отрастают, а мелкие ссадины могут инфицироваться. Перед бритьем кожу протирают дезинфицирующим раствором и дают ей подсохнуть, а после бритья протирают спиртом.

Для ходячих больных в туалетных комнатах создают условия для подмывания после дефекации и для омовения вечером и утром участков половых органов. Лежачих больных подмывают младшие медицинские сестры. Для этого под ягодицу больного (на расстеленной на кровать клеенку) подставляют судно, и сестра одной рукой сливает из кувшина или кружки Эсмарха теплую воду на промежность больного, а второй, в которой держит держателем тампон, моет кожу заднего прохода и половые губы. Завершает процедуру подмывания осушка кожи чистой салфеткой.

Клизмой (от греческого слова "klisma " – промывание) называется процедура введения в толстую кишку жидкости с помощью различныхприспособлений. С помощью клизмы вводят жидкость в нижний отрезок толстой кишки с лечебной и диагностической целью. Клизмы бывают очистительные, сифонные, лекарственные и капельные.

Очистительная клизма применяется для очистки кишечника от каловых масс и газов.

Показания к постановке очистительной клизмы

Задержка стула;

Подготовка к рентгенологическому исследованию;

Пищевые интоксикации;

Перед принятием лечебной и капельной клизмы.

Противопоказания:

Воспалительные явления в толстой кишке;

Кровоточащий геморрой;

Выпадение прямой кишки;

Желудочные и кишечные кровотечения.

Необходимые принадлежности:

Кружка Эсмарха;

Резиновый, эмалированный или стеклянный резервуар объемом до 2 л с резиновой трубкой, в конце которой имеется кран, регулирующий поступление воды;

Стеклянный или эбонитовый наконечник, чисто вымытый и прокипяченный;

Вазелин;

Шпатель (палочка) для смазывания наконечника вазелином;

Последовательность действий:

1. Перед употреблению проверить наконечник (не сломаны ли края) и смазать вазелином.

2. Наполнить кружку Эсмарха на 2/3 объема водой комнатной температуры.

3. Закрыть кран на резиновой трубке.

4. Открыть кран на трубке и выпустить немного воды для заполнения системы.

5. Снова закрыть кран на трубке.

6. Подвесить кружку Эсмарха на штатив.

7. Уложить больного на топчан или кровать ближе к краю, на левый бок, с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

8. Под ягодицы подложить клеенку, свободный край ее опустить в ведро.

9. Снять со штатива кружку Эсмарха и держать ниже постели.

10. Открыть кран на резиновой трубке, выпустить немного жидкости и воздуха, затем закрыть кран.

11. Раздвинуть ягодицы и вращательным движением осторожно ввести в прямую кишку наконечник.

12. Открыть кран на резиновой трубке и поднять кружку Есмарха выше кровати.

13. Постепенно вводить воду в прямую кишку.

14. Следить за состоянием больного: при появлении боли в животе или позывов к опорожнению кишечника кружку Эсмарха опустить, чтобы вывести воздух из кишечника.

15. Когда больной успокоится, снова поднять кружку выше постели и держать до тех пор, пока не выйдет почти вся жидкость.

16. Немного жидкости оставляют, чтобы не вводить воздух из кружки в кишечник.

17. Осторожно вывести вращательным движением наконечник из прямой кишки больного при закрытом кране.

18. Больной должен находиться в положении "лежа" в течение 10 минут.

19. "Ходячий" больной направляется в туалетную комнату для опорожнения кишечника.

20. Больному, находящемуся на постельном режиме, подложить подкладное судно.

21. После опорожнения кишечника подмыть больного.

22. Клеенкой накрыть подкладное судно и вынести в туалетную комнату.

23. Больного удобно уложить и накрыть одеялом.

24. Кружку Эсмарха хорошо промыть и продезинфицировать 3 %-м раствором хлорамина.

25. Наконечник тщательно промыть горячей водой с мылом.

26. Хранить наконечники в чистых банках, на дне которых находится вата, перед употреблением наконечники прокипятить.

Действие очистительной клизмы мягкое. При этом опорожняется только нижний отдел кишечника. Вводимая жидкость делает механическое, термическое и химическое влияние на кишечник, что намного усиливает перистальтику, разрыхляет каловые массы и облегчает их выведение. Действие клизмы наступает через 10 минут и больному приходится тужиться.

Основные принципы ухода за больными в послеоперационном периоде

Послеоперационный период – промежуток времени от проведения операции до выздоровления больного или выписки его из стационара. Послеоперационный период разделяют на периоды: ранний – 3-5 суток,поздний – 2-3 недели, отдаленный – до восстановления трудоспособности.

Задачами послеоперационного периода является профилактика и лечение послеоперационных осложнений, ускорение процессов регенерации, восстановления работоспособности.

Различают нормальное и осложненное течение послеоперационного периода. В послеоперационном состоянии больного выделяют три фазы (стадии): катаболическую, обратного развития и анаболическую.

Катаболическая фаза длится 3-7 суток и является защитной реакцией организма, цель которой стимулировать работу защитных механизмов организма путем быстрой доставки необходимых энергетических материалов. Она характеризуется активацией симпатико-адреналовой системы, гипоталамуса и гипофиза, повышенным уровнем распада белков. При этом больные теряют массу.

Клинические проявления катаболической фазы послеоперационного периода отражаются на деятельности нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, функции печени и почек.

Фаза обратного развития длится 4-6 суток. Нормализуется белковый обмен. Снижается выделение калия с мочой. Восстанавливается водно-электролитный баланс. Признаками фазы обратного развития является исчезновение боли, нормализация температуры тела, появление аппетита. Больные становятся активными. Кожные покровы у них приобретают обычную окраску, дыхание становится глубоким, нормальной частоты, частота пульса также нормализуется. Восстанавливается деятельность желудочно-кишечного тракта: появляются кишечные шумы, начинают отходить газы.

Анаболическая фаза длится 2-5 недель. Ее продолжительность зависит от исходного состояния больного, тяжести операции, наличия осложнений. Эта фаза характеризуется нормализацией обменных процессов в организме и функций органов и систем, увеличением массы тела, однако полное восстановление массы тела иногда занимает несколько месяцев.

После операции больные поступают в отделение или палату интенсивной терапии. В этих подразделениях необходимо ознакомить студентов с оборудованием для наблюдения и регистрации частоты пульса, ЭКГ, ЭЭГ и др. Экспресс-лаборатория позволяет следить за уровнем гемоглобина, значением гематокрита, концентрацией электролитов, белков крови, ОЦК, кислотно-щелочным состоянием.

Необходимо обратить внимание на выполнение "правила трех катетеров": катетер в носу (кислород), катетер в вене, катетер в мочевом пузыре, а у больных без сознания – зонд в желудке для парентерального питания ("правило четырех катетеров").

Состояние больного, данные субъективного, объективного и специальных методов обследования записывают в историю болезни (в дневник).

Уход и наблюдение за больным после местной анестезии . Следует иметь в виду, что некоторые больные имеют повышенную чувствительность к новокаину, в связи с чем у них после операции под местным обезболиванием могут возникнуть общие расстройства: слабость, падение артериального давления, тахикардия, рвота, цианоз.В таких случаях нужно ввести подкожно 1-2 мл 10 % раствора кофеина, внутривенно – 20 мл 40 % глюкозы, 500-1000 мл физиологическогораствора. Как правило, через 2-4 часа все явления интоксикации проходят.

Уход и наблюдение за больным после общего наркоза . Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4-5 часов без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не нужно. Сразу же после операции на область операционной раны желательно положить на несколько часов гнет или резиновый пузырь со льдом. Применение веса и холода на оперированную область приведет к сдавливанию и сужение мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боль, предупреждает ряд осложнений, снижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет всознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием.

Уход за больным при возникновении рвоты после наркоза . В первые 2-3 часа после наркоза больному не дают ни пить, ни есть. С появлением рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы для того, чтобы не произошла аспирация, а в последующем – ателектаз легких. После окончания рвоты рот протирают влажным тампоном. При рвоте после наркоза рекомендуется введениепод кожу 1-2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2,5 % раствора дипразина.

Профилактика осложнений на органах дыхания в послеоперационном периодах . Важным для предупреждения легочных осложнений является защита больного от охлаждения во время доставки из операционной в палату. Его нужно укрыть, укутать, так как в операционной температура воздуха выше, чем в коридорах, а при транспортировке возможно воздействие сквозняков.

Для профилактики осложнений со стороны органов дыхания необходимо принять активные меры для улучшения дыхательного процесса: поставить банки на грудь, спину. Сразу же после пробуждения от наркоза нужно заставить больного периодически делать глубокие вдохи и выдохи, движения верхними и нижними конечностями. Медицинская сестра должна терпеливо разъяснять пациенту необходимость и безопасность глубокого дыхания. Больным предлагаютнадувать резиновые шарики, откашливаться. При кашле больной должен положить руку на область раны и, придерживая ее, согнуть колени. Введение наркотических и болеутоляющих средств имеет большое значение для усиления глубины дыхания. С целью улучшения кровообращения и предупреждения послеоперационных легочных осложнений больному назначают камфорное масло по 2-3 мл до 3-4 раз в сутки(обязательно в подогретом виде). В палате для тяжелых послеоперационных больных постоянно должны быть: обеспечена подача кислорода, отсос.

Уход за больным после операции на органах брюшной полости . После операции на органах брюшной полости под местным обезболиванием больного нужно уложить в постель так, чтобы рана находилась в покое. Если хирург не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами. Такое положение способствует расслаблению брюшной стенки, обеспечивает покой для операционной раны, улучшает дыхание и кровообращение.

Уход за больным после операций на желудке . После операции на желудке сестра должна помнить о возможности тяжелых послеоперационных кровотечений, причем такой яркий симптом, как кровавая рвота, не всегда присутствует, и кровотечение может протекать с преобладанием общих симптомов: бледность кожных покровов, изменение наполнения и частоты пульса, снижение артериального давления.

Уход за больными с гастростомою . Гастростому – свищ желудка – чаще накладывают при непроходимости пищевода (рак, рубцовые сужения в результате ожогов и др.). Через стому пища поступает непосредственно в желудок, минуя ротовую полость и пищевод. Сестрадолжна следить за тем, чтобы трубка не выпала, особенно в ближайшие дни после операции, когда еще не сформировался канал. Если же это произошло, не надо пытаться ввести выпавшую трубку, так как введение "вслепую" может привести к попаданию трубки не в желудок, а в свободную брюшную полость, что грозит развитием перитонита. После создания свища и снятия швов надо научить больного вводить трубку самостоятельно. После каждого кормления нужно делать туалет кожи вокруг свища. Для предупреждения раздражения кожу смазывают индифферентными мазями (цинковой, пастой Лассара и др.).

Уход за больным после операций на толстом кишечнике. Большое значение имеет правильно проведенный режим питания. У этих больных особенно опасно загружать кишечник и вызывать раннююперистальтику. Кормить больного нужно строго по предписанию врача.

Уход за больными с кишечными свищами . При непроходимости кишечника иногда для его опорожнения накладывают свищ на кишку – либо временно (если в будущем предполагается радикальная операция для устранения причины непроходимости и последующего закрытия свища), либо постоянно (если опухоль не подлежит удалению или после удаления опухоли восстановить естественную проходимость не удалось). В зависимости от места наложения свища меняется и характер его отделяемого: из свища на тонкой кишке (энтеростомы) оно будет жидким, а на дистальных отделах толстой кишки – иметь вид оформленного кала (отделяемое из свища слепой кишки – цекостома – довольно редкое). Больных с кишечными свищами следует часто перевязывать, чтобы предупредить раздражение и воспаление кожи вокруг свища. Повязку нужно накладывать так, чтобы она не сползала при движениях. Щепетильное соблюдение чистоты – обязательное условие при уходе за больными с кишечными свищами. После каждого опорожнения на выступающую слизистую кишки противоестественного заднего прохода хорошо положить салфетку, смоченную вазелиновым маслом, покрыть ее марлевыми салфетками и ватой. Укреплять повязку лучше бинтами или специальными бандажами. Применять клеол, пластырь не рекомендуется, так как частая смена, применение клеевых повязок ведет к раздражению кожи, дерматиту.

Уход за кожей вокруг кишечной свища . Мацерация кожи вокруг свища вызывает мучительные страдания пациента. Основной причиной разъедания тканей является действие фермента поджелудочной железы, который выделяется с кишечным содержимым (больше всего при тонкокишечной свищах). Поэтому для защиты кожи от воздействия кишечного содержимого в пасты и мази добавляют молочную кислоту, бикарбонат натрия, что способствует нейтрализации трипсина при соприкосновении его с кожным покровом. Для укрепления кожного покрова и придания ему большей прочности применяют водный раствор танина (10 %). Этим раствором смазывают участки кожи, пораженные дерматитом. Применяют присыпки сухого танина, гипса, талька, каолина; крема "Деситин" – при этом образуется корка, которая предохраняет кожу от ферментов. Кишечное содержимое, попадая на корку, стекает с нее (при открытом методе лечения) или впитывается повязкой, закрывающей свищ.

Уход за кишечными свищами после заживления операционной раны . После создания свища и заживления операционной раны для уменьшения раздражения кожи вокруг свища полезны ежедневныеванны, способствующие ликвидации дерматитов, часто сопровождающие свищи. С этого времени больных обучают пользоваться калоприемниками. При задержке кала может возникнуть необходимость в клизме. Медицинской сестре нужно надеть перчатки, ввести сначала палец в проксимальный отдел кишечника пациента, а затем провести наконечник и влить 500-600 мл воды или 150-200 мл вазелинового масла, что вызывает отхождение каловых масс.

Уход за больным после операций на заднем проходе и прямой кишке . Некоторыми особенностями отличается уход за больными, оперированными по поводу заболеваний прямой кишки и заднего прохода – геморроя, полипов, трещин. Все эти операции обычно заканчиваются введением в прямую кишку масляных тампонов и резиновой трубки. Принимая больного после операции, медицинская сестра должна знать, что повязка может промокать кровью и мазью, поэтому кровать больного нужно подготовить соответствующим образом, не забывая защитить матрас клеенкой. Для подавления перистальтики и искусственной задержки дефекации дают настойку опия по 7 капель 3 раза в день в течение 5 дней, а иногда и дольше, в зависимости от характера вмешательства. За это время на раневых поверхностях начинают образоваться грануляции, что является хорошим барьером для инфекции. После отмены опия для облегчения акта дефекации больному дают (по назначению врача) внутрь вазелиновое масло по столовой ложке 2-3 раза в день. Перевязку обычно выполняют на 3-и сутки с момента операции. Она очень болезненная, потому что сопровождается заменой тампонов. Для уменьшения боли за 30-40 минут до перевязки больному вводят под кожу раствор пантопона или промедола, а чтобы мягче и менее травматично отошли тампоны, перевязки выполняют после сидячей ванны с раствором марганцовокислого калия.

В последующие дни до момента выписки после дефекациибольной принимает сидячую ванну, после которой ему делают перевязку. Палатная сестра заботится, чтобы в перевязочной было все для такойперевязки, так как она может понадобиться в любое время, даже ночью.

Уход за больным после операций на желчных путях . Некоторые специфические черты имеет уход за больными, оперированными на печени и желчных путях. Эти больные нередко страдают желтухой, при которой снижается способность крови свертываться, это нужно иметь в виду в связи с возможностью послеоперационных кровотечений и, следовательно, особенно внимательно следить за повязкой, показателями пульса и артериального давления. Оперативные вмешательства на печени и желчных путях ведут к более выраженному ограничению подвижности диафрагмы, так как печень располагается в непосредственной близости к ней. Учитывая это, принимают все меры для профилактики осложнений со стороны легких – прежде всего проведение дыхательной гимнастики, введение кислорода, применение обезболивающих средств и т.п.

Особенности ухода за онкологическими больными . Специфичностью ухода за больными со злокачественными новообразованиями является необходимость особого психологического подхода. Терминов "рак", "саркома" следует избегать и заменить их словами "язва", "сужение", "уплотнение" и т.п. Во всех выписках и справках, выданных на руки больным, диагноз тоже не должен быть понятным для пациента. Следует быть особенно осторожным в беседе не толькос больными, но и с их родственниками. Онкологические больные имеют очень лабильную, уязвимую психику, что необходимо иметь в виду на всех этапах обслуживания этих больных. Если нужна консультация со специалистами другого медицинского учреждения, то вместе с больным направляется врач или медицинская сестра, которые перевозят документы. Если такой возможности нет, то документы посылают по почте на имя главного врача или выдают родственникам больного в запечатанном конверте. Истинный характер заболевания можно сообщить только ближайшим родственникам больного. Надо старатьсяотделить больных с запущенными опухолями от другого потока больных. Желательно, чтобы больные с начальными стадиями злокачественных опухолей или предраковыми заболеваниями не встречали больных, имеющих рецидивы и метастазы. В онкологическом стационаре новоприбывших больных не следует помещать в те палаты, где есть больные с поздними стадиями заболевания. При наблюдении за онкологическими больными большое значение имеет регулярное взвешивание, так как уменьшение массы тела является одним из признаков прогрессирования болезни. Регулярное измерение температуры тела позволяет выявить распад опухоли, реакцию организма на облучение. Данные измерения массы тела и температуры должны быть зафиксированы в истории болезни или в амбулаторной карте. При метастатических поражениях позвоночника, нередко возникающих при раке молочной железы или легких, назначают постельный режим и подкладывают под матрац деревянный щит, чтобы избежать патологических переломов костей. При уходе за больными, страдающими неоперабельными формами рака легких, большое значение имеют пребывание на воздухе, неутомляющие прогулки, частое проветривание помещения, так как больные с ограниченной дыхательной поверхностью легких нуждаются в наличии чистого воздуха.

Профилактика осложнений в послеоперационном периоде

В первые двое суток после операции возможны следующие осложнения: кровотечение, шок, асфиксия, дыхательная недостаточность, нару шения водно-электролитного баланса, олигурия, анурия, парез кишечника.

В последующие дни после операции (3-8 суток) может возникнутьсердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, острая печеночная недостаточность, нагноение раны. Каждое из перечисленных осложнений требует выяснения причины, ее устранения, нередко консультации терапевта, кардиолога, анестезиолога, нефролога, активного подключения их к лечебному процессу.

Важное значение в послеоперационном периоде имеетпрофилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО), которая включает раннюю активизацию больного, использование фраксипарина – 0,3 мл в течение 7 суток.

Тошнота и рвота с возможной аспирацией рвотных масс и развитием асфиксии, воспаление легких . Профилактика заключается в повороте головы набок влево, в дальнейшем полоскании рта кипяченой водой. При наличии нарушения дыхания, надсадного кашля немедленно вызвать врача.

Впрофилактике нагноения ран важно поддержание гигиены тела больного, одежды, постельного белья. Большие раны должны быть накрыты стерильными пеленками. Загрязненное белье, простыни, пеленки нужно менять, так как кровь, выделения из ран является хорошей питательной средой для микробов. Все названное относится к обязанностям младшей медсестры.

Профилактика воспалительных процессов полости рта (глосситы, гингивиты, паротиты). Медсестра помогает тяжелым больным в уходе за полостью рта: полоскание ротовой полости после еды, регулярная чистка зубов. Необходимо следить, чтобы слизистая оболочка рта не пересыхала, активно выделялась слюна.

Длительное пребывание больного в постели является вынужденным следствием тяжелого течения многих острых и хронических заболеваний. Недвижимость вызывает много очень серьезных осложнений. Эти осложнения существенно ухудшают исход основного заболевания, являются сами по себе угрожающими заболеваниями, способствующими инвалидизации больного. Ниже перечислены основные проблемы, возникающие при длительном лежании, и меры их профилактики. При лежании кожа подвергается значительному влиянию от трения о белье, от сдавливания между тканями человеческого тела (мышцы, кости и др.) и поверхностью матраца, от крошек, складок белья, от пота, мочи и многое другое. У пациентов могут появиться опрелости, пролежни, царапины кожи, чрезмерная сухость или влажность кожи. Кожа становится более чувствительной к температуре окружающего воздуха, лежачие больные часто мерзнут, плохо переносят проветривание в комнате, смену нательного и постельного белья.Профилактика состоит в частой и регулярной гигиенической обработке кожи тела больного человека, в подборе теплой, легкого, хорошо пропускающего воздух белья, не вызывающего потение. Младшая медсестра помогает медицинской сестре поворачивать больного, подкладывать под крестец и ягодицы резиновый круг или мешочек с просом, под пятки – ватно-марлевые "бублики". Медсестра следит, чтобы простыня была сухой, равно расправлена, в постели не должно быть мелких остатков хлеба, грязи.

Для улучшения кровоснабжения крестец, ягодицы, кожу вдольпозвоночника, участки лопаток притирают камфорным спиртом дважды в сутки. Поворачивая тяжелых больных, необходимо ежедневно осматривать места, опасные относительно пролежней. При обнаружении покраснения кожи, отхождения эпидермиса необходимо сообщить врачу и тщательно ухаживать за больным. Травмированное место необходимо обработать 1 % раствором бриллиантового зеленого ("зеленка"). В последние годы для профилактики пролежней используютспециальные многосекционные и другие противопролежневые матрасы.

Дляпрофилактики опрелости, дерматитов , особенно у больных с ожирением, сахарным диабетом медсестра помогает протирать подмышечные складки 50-70 % спиртом, присыпать эти места тальком. При появлении дерматита – смазывать цинковой мазью.

При лежании часть сосудов, особенно в нижних конечностях, подвергается частичному или полному сжатию. Отсутствие активных движений и мышечных сокращений, в результате которых кровь выдавливается из венозного русла, снижает скорость кровотока. Снижению кровотока способствуют также параличи и парезы. Это может привести к образованию тромба в сосуде. Тромб – это сгусток крови, который частично или полностью закупоривает просвет сосуда. Обычно тромбы образуются в системе глубоких вен нижних конечностей, это может проявляться болью, отеком и самое главное то, что тромб может оторваться и с током крови дойти до легких и закупорить просвет легочных артерий. Нередко это кончается для пациентов смертью или тяжелой инвалидностью.Профилактика тромбоза состоит в создании повышения нижних конечностей и бинтовании ног эластичными бинтами. Необходимо в случаях, когда нет противопоказаний, применять гимнастику для ног. Особенно эффективны упражнения, когда пациент в положении лежа на спине с поднятыми вверх ногами совершает круговые движения на манер езды не велосипеде. При длительном лежании значительно ослабевает тонус сосудов. Это приводит к тому, что при изменении положения пациента, например, из лежачего в полусидячее или сидячее, у него может резко понизиться артериальное давление. А при попытке пациента встать, может случиться обморок. Развивается так называемый ортостатический коллапс. В горизонтальном положении объем легких при вдыхании воздуха уменьшается, по сравнению с вертикальным положением. Отсутствие активных движений и уменьшение объема легочной вентиляции приводит к снижению кровотока и застойным явлениям в легочной ткани. Мокрота становится вязкой и плохо откашливается. Оно скапливается и усиливает застойные явления в легких. Все это приводит к развитию инфекционно-воспалительного процесса в легочной системе. Профилактика состоит в активных движениях пациента в кровати и проведении дыхательной гимнастики. Отсутствие активных движений при лежании приводит к снижению тонуса желудочно-кишечного тракта, особенно толстой кишки, что в свою очередь приведет к запорам или тяжелой дефекации. Лежачие больные вынуждены делать дефекацию в необычном и трудном положении, часто в присутствии посторонних лиц. Это способствует подавлению позыва на дефекацию. Некоторые больные произвольно задерживают дефекацию, потому что стесняются обращаться за помощью к посторонним лицам. Запоры и вялость желудочно-кишечного тракта могут привести к нарушению пищеварения, что обычно выражается сначала в обложенном языке, неприятном запахе изо рта, в отсутствии аппетита, легкой тошноте. Развивается каловая интоксикация. Нередко запоры сменяются поносами. Через несколько месяцев лежания желудочно-кишечный тракт становится очень восприимчивым к изменениям диеты и к инфекции, то есть у таких людей быстрее возникают нарушения пищеварения, по сравнению с человеком, ведущим активный образ жизни.Профилактика осложнений состоит в создании комфортных условий для физиологических отправлений, в гимнастике передней брюшной стенки живота, в соблюдении соответствующей диеты. Установлено на опыте, что отсутствие движений, в результате которых мышцы сокращаютсяи расслабляются, приводит к потере мышечной массы (атрофии мышц), и эта потеря может составлять при полной неподвижности до 3 % от общей мышечной массы в сутки. Это означает, что больше, чем через месяц постоянного неподвижного лежания у пациента произойдет полная атрофия мышц, и даже если появится возможность двигаться, то без посторонней помощи он уже этого сделать не сможет. Профилактика состоит в регулярном выполнении комплекса гимнастики, физических упражнений. В результате длительной неподвижности конечностей возникают контрактуры – ограничение активных и пассивных движений в суставах Такое ограничение движений приводит к тяжелым функциональных расстройств, выражается в том, что больной не может передвигаться (если у него поражены коленные или тазобедренные суставы), обслуживать себя и работать (если у него поражены суставы кисти и локтя). Потеря мышечной активности влечет ограничение подвижности суставов. Контрактуру легче предупредить,чем вылечить. Дляпредупреждения развития контрактур необходимо как можно раньше начинать проводить гимнастику в виде активных и пассивных упражнений, касающиеся, по возможности, всех суставов, особенно тех, которые находятся в малоподвижном состоянии. При этом следует избегать грубых насильственных пассивных движений, вызывающих боль и рефлекторный мышечный спазм. Если больной лежит неподвижно очень длительное время и профилактика контрактур не проводится, то не исключена полная потеря подвижности суставов за счет развития контрактур и анкилоза. Тугоподвижность суставов порождает болевой синдром при попытке использовать сустав. Больной начинает дополнительно щадить больной сустав и тем самым усиливает его недвижимость. Необходимо сочетание физических упражнений с приемом обезболивающих препаратов. При отсутствии движений и физических нагрузок в костях развивается остеопороз. Известно, что в трубчатых костях находится красный костный мозг, в котором образуются клетки крови, в частности тромбоциты, отвечающие за свертываемость крови. При снижении физической активности снижается выработка тромбоцитов и других клеток крови.

Питание больных

Усиленные катаболические процессы в организме оперированного больного должны быть компенсированы за счет введения соответствующего количества энергоносителей в виде натуральных пищевых продуктов или энергоемких растворов питательных веществ. Больные, оперированные по поводу поверхностных патологических процессов, особенно при местном обезболивании, пополняют энергетические затраты естественным питанием.

Пища должна быть высококалорийной, легко усвояемой. Больные, которым выполнены большие по объему операции на органах пищеварительного тракта и не могут питаться естественным путем в течение 3-5 суток (через парез моторной функции кишечника и риск развития недостаточности анастомоза), а также после массивных оперативных вмешательств на мозге, сердце, трансплантации органов питаются преимущественно парентеральным путем в течение первых нескольких суток (3-5 суток), пока не восстановится функция пищеварительного тракта и других систем.

Для парентерального питания используют преимущественно 10 % раствор глюкозы с инсулином – (1 ЕД на 4 г глюкозы, однако не более 3 г глюкозы на 1 кг массы тела), а также ксилит, сорбит, фруктоза, которые всасываются без инсулина. Белковые потребности удовлетворяются вливанием смесей аминокислот. Реже применяют жировые эмульсии. Больным в очень тяжелом состоянии иногда вводят 20 %раствор этанола (30 г), энергетическая ценность которого очень высока.

Парентеральное питание больных с нормальной функцией пищеварительного канала уже с первых суток после операции дополняют энтеральным. Последнее может быть либо пероральным, или в случае операций на пищеводе, желудке – через введенный в тонкую кишку или желудок назогастральный зонд. По нему в желудок или кишечник вводят жидкие калорийные пищевые смеси (бульон, смесь глюкозы с яйцом и молоком и др.). Важным элементом послеоперационного питания является удовлетворение потребностей организма в витаминах, в частности витаминах С, группы В, А.

Человек, который прошел через оперативное лечение , нуждается в повышенном внимании и заботе со стороны близких и родных людей. Желание человека выздороветь может усилиться именно из-за бережного отношения окружающих людей. Уход за лежачими больными после операции имеет свои особенности, а именно определенную организацию быта, внимание к потребностям больного.
Домашнему окружению важно быть подготовленными в этом нелегком деле.

Комната, в которой лежит человек после операции , должна быть достаточно просторной, светлой и солнечной, а также, очень важно, без лишних шумов. Очень важно каждый день протирать пыль, делать влажную уборку.

Также очень важно ежедневно следить за состоянием кожи, волос и ногтей больного. Окружающие близкие должны следить за выражением лицо, голоса, состоянием кожи, а также за состоянием всех физиологических складок, чтобы не появились опрелости. Также нудно следить за количеством выделяемой жидкости, частотой и видом испражнений, запахом тела, дыханием и пульсом.

Не менее важен уход за полостью рта больного. Под ним подразумевают ежедневную чистку зубов, полоскание рта после приема пищи, промывание носоглотки настоями ромашки или других растворов.

Нужно обязательно следить, чтобы у больного был ежедневный стул. Если человек сам не может испражняться, то необходимо применять очистительные клизмы, то это все должно проходить под контролем врача.

Кормить пациентов после операции нужно маленькими порциями примерно 4-5 раз в день. Если у человека нарушен глотательный рефлекс, то его нужно кормить через специальное устройство для подачи специализированного питания в желудочно-кишечный тракт (назогастральный зонд).

Пища должны быть определенной температуры (примерно 30 градусов), объем одного должен составлять около 300 миллилитров. Между кормлениями нужно вводить жидкость, чтобы не было обезвоживания организма (вода и соки). При определенных операциях необходимо специальное питание.

Когда пациент долго лежит в одной позе , кровь застаивается в определенных местах, в результате чего начинается процесс отмирания тканей, который сначала затрагивает кожу, а затем при отсутствии лечения и мышцы. Естественно, чем раньше пациент начнет двигаться, тем для него лучше.

Чтобы не образовывались пролежни, постельное белье должно быть чистым, без малейших складок. Одежда и постельное белье должны быть только из натуральных материалов, пропускающих воздух и впитывающих влагу. Ткани должны быть легкими и мягкими.

Нужно внимательно следить, чтобы после кормления в постели не оставалось крошек, так как они могут привести к образованию ссадит, микротравм кожи, которые при попадании инфекций могут привести к гнойничковым образованиям.

Для профилактики пролежней надо периодически менять положение больного . Его надо переворачивать с одного бока на другой, через равные промежутки времени. Существуют даже специальные приемы укладки, которым врачи могут обучить близких людей больного при уходе за пациентом.

Пролежни имеют несколько стадий . Покраснение кожи - это первая стадия, воспаление кожи - вторая стадия. Если кожа отходит и обнажается подкожная клетчатка - это третья стадия. И четвертая, последняя стадия, когда процесс доходит до мышечной стадии.
При первой стадии пролежни можно обрабатывать антисептиками, которые улучшают кровообращение (камфорный спирт, раствор фурацилина).

При остальных стадиях необходимо обращаться к врачу и следовать его рекомендациям. Близкие люди, окружающие больного, должны проявлять максимум доброты, терпения и заботы, а также милосердия, моральных и физических сил.

С момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений.

В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.).

Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы было возможно подойти к больному со всех сторон.

Что представляет собой послеоперационный режим?

Каждый больной получает от врача особое разрешение на перемену режима: в разные сроки разрешают присаживаться, вставать. В основном после неполостных операций средней тяжести, при хорошем самочувствии больной может вставать около кровати на другой день. Сестра должна проследить за первым вставанием больного с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты.

Как осуществляется уход и наблюдение за больным после местной анестезии?

Следует иметь в виду, что некоторые больные имеют повышенную чувствительность к новокаину, в связи с чем у них после операции под местным обезболиванием могут возникнуть общие расстройства: слабость, падение артериального давления, тахикардия, рвота, цианоз. В таких случаях нужно ввести подкожно 1-2 мл 10 % раствора кофеина, внутривенно - 20 мл 40 % глюкозы, 500- 1000 мл физиологического раствора. Обычно через 2- 4 часа все явления интоксикации проходят.

Как осуществляется уход и наблюдение за больным после общего наркоза?

Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4-5 часов без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не следует.

Сразу же после операции на область операционной раны желательно положить на 4-5 часов мешок с песком или резиновый пузырь со льдом. Применение тяжести и холода на оперированную область приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием.

Как осуществляется уход за больным при возникновении после наркоза рвоты?

В первые 2-3 часа после наркоза больному не дают ни пить, ни есть. При появлении рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы с тем, чтобы не произошли аспирация (попадание в дыхательные пути), а в последующем - ателектаз легких. По окончании рвоты рот протирают влажным тампоном. При рвоте после наркоза эффект оказывает введение под кожу 1-2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2,5 % раствора дипразина.

Как осуществляется профилактика осложнений со стороны органов дыхания в послеоперационный период?

Важным для предупреждения легочных осложнений является защита больного от охлаждения во время доставки из операционной в палату. Его нужно укрыть, укутать, так как в операционной температура воздуха выше, чем в коридорах, а при транспортировке возможно воздействие сквозняков.

Какие медикаментозные средства назначаются для усиления глубины дыхания?

Введение наркотических и болеутоляющих средств имеет большое значение для усиления глубины дыхания. С целью улучшения кровообращения и предупреждения послеоперационных легочных осложнений больной получает камфорное масло по 2-3 мл до 3-4 раз в сутки (обязательно в подогретом виде).

В палате для тяжелых послеоперационных больных постоянно должны находиться баллон с кислородом, отсос..

24. Профилактика послеоперационного шока

Послеоперационный шок.

неадекватное обезболивание во время операции,

неадекватное обезболивание после операции.

Клинические признаки

кожные покровы серо – землистые,

холодный пот,

тахикардия, снижение АД,

снижение диуреза вплоть до анурии.

Послеоперационный (иначе хирургический) шок, вызванный тяжелыми болевыми раздражениями, развивается в ближайшие часы или сутки после сложных травматичных операций (главным образом в брюшной и грудной полости), особенно если больной теряет много крови.

Нередко явления шока возникают еще во время операции и продолжаются или возобновляются в послеоперационный период. В таких случаях целесообразно поместить больного в реанимационную палату. Профилактика шока состоит в полноценном обезболивании при операции и в уменьшении послеоперационных болей (наркотики, надежная иммобилизация конечностей после операций на костях и суставах), в применении струйных и капельных переливаний крови в ходе вмешательства и после него. Признаки послеоперационного шока в общем те же, что и всякого травматического шока. Те же средства используются и для его лечения