Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний малого таза. Как выполняется компьютерная томография? Патология прямой кишки

Диагностика заболеваний органов малого таза – это необходимое и даже жизненно важное мероприятие, поскольку, чем быстрее врач определит заболевание, тем легче он сможет его вылечить. Любое заболевание органов малого таза требует лечения, но прежде врачу нужно то или иное заболевание диагностировать. Брюшные заболевания относятся к числу тех недугов, которые определять очень трудно.

Например, если пациентка жалуется на боли в животе в области брюшины, то это могут быть как острые, так и хронические заболевания, а также это могут быть и инфекционные болезни мочеполовых органов или органов пищеварения, например острый аппендицит.

Процесс лечения

Основные симптомы, которые должны быть выявлены:

• жалобы на боль в нижней части живота при прощупывании;
• жалобы при осмотре внутренних женских органов – болезненность шейки матки, области придатков.

Существуют дополнительные типы симптомов, характерных для подобных заболеваний:

• Высокая температура тела, которая держится несколько дней и не сбивается - выше 38°С;
• Выделения из влагалища;
• Повышение уровня СОЭ в крови;
• Повышение уровня С-реактивного белка.

Если воспалительное заболевание подтвердилось и удалось начать продуктивное лечение, то подвергнуть диагностике нужно также сексуального партнера пациентки, чтобы предотвратить начало развития воспалительного процесса и у него.

Механизм диагностики

Алгоритм установления диагноза проходит так: больную спрашивают о наличии жалоб, добиваясь, чтобы она называла конкретное болевое место. Параллельно проводят анализ на гинекологическом кресле. Только подробное обследование, оперативный анализ крови и мочи дают представление о диагнозе мочеполового заболевания.

Первое, на что доктор должен обратить внимание – это подробное изучение выделений из шейки матки или уретры, а также содержимого прямой кишки через задний проход. В отдельных, более тяжелых случаях может понадобиться дополнительное исследование, которое можно будет произвести путем вскрытия брюшины под местной анестезией. Полученные данные по итогам такого наблюдения помогут еще точнее определить диагноз.

Если врач подозревает туберкулез, то проводятся дополнительные меры диагностики – постановка опыта с туберкулиновыми реакциями. Если возможности разрезать брюшину нет, то можно воспользоваться ультразвуковым обследованием, магнитно-резонансной томографией или лапраскопией. Здесь понадобится такая неприятная для пациента процедура как взятие пункции через задний проход или через влагалище.

Особое мнение

Порой пациентка не может внятно объяснить все свои болевые ощущения. Усугубляться это также может частичной потерей сознания или пребыванием в шоке. Таким образом, врачу требуется оперативно определить диагноз, чтобы избежать осложнений. Однако, если случаи острые, то лапраскопию провести будет нельзя, и нужно будет ограничиться чисто клиническими методами определения заболевания. Но такой поверхностный тип диагностики – это не всегда действенный метод, который может привести к ошибочному определению заболевания.

• ведущих активную сексуальную жизнь;
• проживающих в зоне очага заболевания гонореей, хламидиозом;
• имеющих индивидуальные особенности;
• с пониженным уровнем иммунитета;
• с нарушенным режимом питания, приема антибиотиков и прочее.

Как бы ни активно развивалась современная медицина в плане применения разнообразных методов и приемов дифференциации заболеваний органов малого таза, все равно некоторые эпизоды болезни остаются нераспознанными. Поэтому диагностика заболеваний органов малого таза – это важный этап на пути поиска ключа к лечению, и доктору следует внимательнее прислушиваться ко всем нюансам жалоб пациенток, а последним также подробно описывать свое состояние без сокрытия.

Бывает и такое, когда болезни могут протекать практически без симптомов и с отсутствием острых болевых ощущений. В этом случае заболевание правильно показать можно с помощью .

Дифференциальную диагностику воспалительных заболеваний органов малого таза проводят со следующими заболеваниями.

1. Эктопическая беременность
2. Разрыв кисты яичника
3. Аппендицит
4. Эндометриоз
5. Воспалительные заболевания кишечника в. Некроз фибромиомы
6. Спонтанный аборт
7. Дивертикулит

Методы диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза

1. Окраска мазка шеечной слизи по Граму. При наличии грамотрицательных диплококков диагноз гонореи (N. gonorrhoeae) не вызывает сомнений. Однако, в половине случаев гонореи окраска по Граму не даёт результатов. При торпидном или хроническом течении заболевания приходится прибегать к провокации с последующим взятием мазков из всех предполагаемых очагов через 24, 48 и 72 часа. Существует несколько видов провокации.

• Химическая провокация - смазывание уретры, цервикального канала 1-2% раствором нитрата серебра с одновременным смазыванием нижнего отдела прямой кишки 1 % раствором Люгом.
• Биологическая провокация - введение гоновакцины или пирогенала.
• Физиологическая провокация происходит с 2 по 4 день менструации.
• Физиотерапевтические процедуры, например, индуктотермия, ультразвук, электрофорез, лечебные грязи.
• Некоторые продукты питания, например, острая и солёная пища, а также алкоголь.

1. Более эффективно использование комбинированных методов провокации. Одновременно берут материал для получения культуры бактерий.
2. Кульдоцентез. При получении гнойной жидкости посев для определения чувствительности может помочь в выборе антибиотика. Однако, в первичном очаге процесс может быть обусловлен другим возбудителем.
3. Лапароскопия - основной метод диагностики при неясной клинической картине.
4. УЗИ помогает в диагностике объёмных образований придатков, нормальной или эктопической беременности, особенно если резкая боль мешает бимануальному исследованию органов малого таза. По данным УЗИ можно судить о динамике заболевания и об эффективности проводимой терапии.
5. ХГТ. Определение уровня р-субъединицы ХГТ помогает исключить эктопическую беременность. При нормальной беременности уровень ХГТ в сыворотке удваивается каждые 2-3 дня. Низкие цифры в ранние сроки беременности могут указывать на эктопическую беременность. Примерно у 3-4% женщин, поступивших с диагнозом воспалительное заболевание органов малого таза, выявляют эктопическую беременность.
6. Исследование крови

• Лейкоцитоз не всегда сопровождает острое воспалительное заболевание органов малого таза. Только у 50% женщин с острым ВЗОТ количество лейкоцитов более 10х109/л.
• Скорость оседания эритроцитов - неспецифичный тест. СОЭ повышена примерно у 75% женщин с подтверждённым диагнозом воспалительное заболевание органов малого таза.

под ред. У. Бeк и др.

Диагностический подход к воспалительным заболеваниям эндометрия (миометрия), маточных труб, яичников и тазовой брюшины, как звеньям одной патогенетической цепи, представляется нам единственно верным. Ведь изолированное воспаление вышеперечисленных органов, являющихся функциональным целым, встречается редко. . Практическое использование этого положения хорошо видно на примере классификации острого сальпингоофорита, предложенной G. Monif: I - острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины; II - острый эндометрит и сальпингит с признаками раздражения брюшины; III - острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариального образования; IV - разрыв тубоовариального образования (цитируется по . Таким образом, например, эхокартина гидросальпинкса служат веским основанием для прицельного поиска воспалительных изменений в других органах малого таза.

Острое воспаление органов малого таза

В начальной фазе острого воспаления органов малого таза ультразвуковая картина может быть в целом нормальной. В ряде случаев, в полости таза, а также в полости матки, визуализируется жидкость, причем у 17-20% больных это может быть единственным маркером острого эндометрита (ОЭ) . Вообще, по справедливому замечанию А.М. Стыгара , нередко даже на фоне выраженной клинической симптоматики эхографическая картина не дает каких либо специфических признаков. Дальнейшее прогрессирование инфекции приводит к визуализации некоторого увеличения тела матки и незначительного утолщения эндометрия (>12 мм). При послеабортном ОЭ определяется немного расширенная за счет жидкости полость матки с гиперэхогенным налетом фибрина (рис. 1).

Рисунок 1 Острый эндометрит

У половины пациенток с ОЭ единственным признаком воспаления была визуализируемая допплерографически повышенная васкуляризация эндометрия. Количественные показатели при этом характеризовались средней резистентностью (ИР 0.5+- 0.005) . На фоне антибактериальной терапии отмечается постепенное увеличение толщины эндометрия и исчезновение жидкости в полости матки .

Вовлечение в воспалительный процесс прилегающей к эндометрию мышечной оболочки матки приводит к возникновению острого эндомиометрита . При этом отечность и нейтрофильная инфильтрация миометрия эхографически выглядит как утолщение тела матки и неравномерное снижение эхогенности участков миометрия, прилегающих к полости матки. Нередко это сопровождается своеобразным эффектом полного или частичного отсутствия визуализации полости матки (рис. 2).

Изолированная эхокартина встречается у 20-30% больных с острым воспалением органов малого таза и знаменуется появлением в трубе жидкости с эхогенной взвесью (рис. 7-10), а также признаком "зубчатого колеса" , возникающего при поперечном сканировании пиосальпинкса (рис.6). Маркер "зубчатое колесо" возникает за счет воспалительного утолщения продольных складок слизистой оболочки трубы. Форма трубы при пиосальпинксе чаще ретортообразная , но может быть любой - в виде "колбасы", "песочных часов" и т.д. (рис. -). При высокой эхогенности дисперсного содержимого в просвете трубы важно помнить о дифференциальной диагностике с острым аппендицитом . При эффективном медикаментозном лечении содержимое трубы может становиться анэхогенным. Допплерографически в стенках трубы при остром воспалении легко определяются кровеносные сосуды (рис. 11-12) со средней резистентностью кровотока (ИР 0.53+-0.09).

Эхографические признаки острого оофорита изолированно встречаются у очень небольшой части больных (не более 6%) с острым воспалением органов малого таза . Определяются увеличение и шаровидная форма яичника. В строме визуализируются множественные кистозные включения, в ряде случаев имеющие внутреннюю неоднородную взвесь (вовлеченные в воспалительный процесс антральные фолликулы). Присоединение периофорита обусловливает нечеткую визуализацию краев яичника. Для острого воспаления яичников характерна повышенная васкуляризация тканей, которая достаточно легко визуализируется с помощью цветовой допплерографии .

В строме коркового слоя яичника при остром воспалении выявляются расстройства кровообращения, отек, диффузная или очаговая воспалительная инфильтрация - все это приводит к формированию внутрияичниковых абсцессов (чаще небольших). При слиянии абсцессов наступает гнойное расплавление ткани яичника - . Для этого состояния нередко характерна стертая клиника с длительным субфебрилитетом. Больные могут лечиться консервативно с временными эффектами в течение 2-3 месяцев. Яичник при пиоваре приобретает вид преимущественно эхопозитивного образования с высокой звукопроводимостью, содержащего множественные включения различной формы и размеров (рис. 13-14).

У большинства пациенток с острым воспалением органов малого таза (до 60%) появляются воспалительные тубоовариальные образования (ВТО) . Нам представляется правомерной точка зрения I.Timor-Tritsch и соавт., подразделяющих ВТО на (ТК) и (ТА) . При ТК яичник и труба могут быть идентифицированы, однако яичник не отделяется от трубы при надавливании датчиком (рис. 16-17).

Для ТА типично полное нарушение нормальной архитектуры придатков с отсутствием возможности их идентификации. За счет этого эхографическая картина может быть чрезвычайно полиморфной (рис. 18-22), нередко имитируя злокачественное новообразование.

Рисунок 20

Рисунок 21

При выраженных гнойно-некротических изменениях кровоток в ТА может не визуализироваться. Использование допплерометрии при остром воспалении придатков демонстрирует повышение скорости и снижение резистентности артериального кровотока. Показатели ИР в ВТО, по данным ряда авторов, составляют от 0,44 до 0,53 0,09 . В наших исследованиях МАС в тубоовариальных абсцессах составила в среднем 26 11,5 см/с, а ИР 0,47 0,02. Особый интерес представляют результаты исследований Alatas с соавт. , согласно которым в процессе лечения острого воспаления придатков показатели резистентности нормализовались раньше клинико-лабораторных данных. Также чрезвычайно любопытными представляются данные R. Tepper и соавт. , согласно которым в ВТО, впоследствии исчезнувшим после консервативного лечения, ИР в среднем составил 0.60 0.15, что было достоверно выше по сравнению c ВТО, потребовавшим оперативного вмешательства (0.52 0.08; p<0.05). Таким образом, допплерография может выступать в качестве раннего критерия регрессии острого воспалительного процесса, а также способствовать своевременному выбору оперативной тактики лечения.

Эхокартина далеко не специфична, на первое место выходит привязка эхографических данных к яркой клинике, как правило, имеющей место при остром воспалении брюшины малого таза. Перитонеальная жидкость чаще определяется в позадиматочном пространстве, но может скапливаться и в "переднем дугласе" (рис. 25-26).

Рисунок 25

В заключение раздела, посвященного ультразвуковой диагностике острого воспаления органов малого таза, следует отметить, что примерно у трети больных с острым сальпингоофоритом придатки эхографически выглядят неизмененными .

Хроническое воспаление органов малого таза

Эхографические признаки эрозии шейки матки впервые были описаны В.Н. Демидовым и Б.И. Зыкиным . Авторы отмечают, что в случаях значительного повреждения тканей на поперечных эхограммах удается выявить зону повышенной эхогенности вокруг наружного контура шейки матки, а также отдельные небольшие эхопозитивные включения, обусловленные фиброзом тканей. Однако до настоящего времени ультразвуковое исследование не нашло сколь нибудь значимого места в арсенале диагностических методик, предназначенных для выявления данной патологии. Распространение в клинической практике высокоразрешающей и высокочастотной (7.5-10 Мгц) трансвагинальной эхографии/допплерографии, возможно, восполнит этот пробел.

Вместе с тем эхография оказалась весьма эффективной для диагностики наботовых кист (НК) шейки матки, ретенционных образований, образующихся вследствие закупорки многослойным плоским эпителием эрозированных шеечных желез. НК представляют собой единичные или множественные кистозные образования, визуализирующиеся в непосредственной близости от наружного зева шейки матки (рис. 28-29). Диаметр НК чаще колеблется в пределах 3-15 мм, однако нам приходилось встречать НК, размер которой достигал 35 мм (рис.30).

Рисунок 28

Рисунок 29

Рисунок 30

При хроническом эндоцервиците трансвагинальная эхография, по нашим данным, позволяет визуализировать незначительное (и неравномерное) расширение цервикального канала (рис. 31), а также утолщение и диффузно-очаговые изменения эндоцервикса, возникающие за счет воспалительных инфильтратов эпителия, выстилающего канал (рис. 32). Важным эхографическим признаком заболевания следует считать кисты эндоцервикса, образующиеся в процессе заживления эрозий и псевдоэрозий, перекрываемых призматическим эпителием (рис. 33).

Распространение воспалительной реакции на подлежащие соединительно-тканые и мышечные элементы приводит к возникновению хронического цервицита . Эхографически определяется гипертрофия (в основном за счет утолщения), а также неравномерное повышение эхогенности шейки (рис. 34). Участки повышенной эхогенности, возникающие за счет воспалительной инфильтрации, не следует путать с зонами псевдоусиления дистальнее кист цервикса, визуализируемых в толще шейки матки (рис. 33). По данным A. Suren и соавт. использование при цервиците трансвагинальной трехмерной энергетической допплерангиографии позволяет визуализировать множественные шеечные сосуды, прилегающие к эндоцервиксу, невидимые в норме .

Хронический эндометрит (ХЭ) возникает вследствие не вылеченного до конца острого послеродового или послеабортного эндометрита. Его развитию часто способствуют повторные внутриматочные вмешательства. Реже причиной ХЭ становятся инородные тела в полости матки (внутриматочный контрацептив, фрагменты скелета плода после неполного аборта, шовный материал после кесарева сечения) .

• Утолщение эндометрия (рис. 35);
• Атрофия эндометрия при длительно текущем процессе, а также при туберкулезной этиологии ХЭ (рис. 36)
• Неровный контур эндометрия (рис. 35-36)
• Повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу (рис. 35)
• Неоднородная эхоструктура эндометрия (рис. 37)
• Неровность линии смыкания переднего и заднего листков эндометрия (рис. 37)
• Инородное тело в полости матки (внутриматочный контрацептив, фрагменты скелета плода после неполного аборта), как провокатор воспаления (рис. 38)
• Неравномерное расширение полости матки в пролиферативную фазу за счет нарушения проницаемости сосудов (рис. 39)
• Газ в полости матки (рис. 40)
• Гиперэхогенные включения в проекции базального слоя. Могут быть единичные (рис. 41-42) или множественные вплоть до эффекта "ободка". (рис. 43)
• Синехии в полости матки, определяемые в виде изо- или гиперэхогенного столбика в полости матки. Картина иногда напоминает двурогую матку, правильно сориентироваться помогает получение одинаковой структуры как при поперечном, так и при продольном сканировании (рис. 44-45)
• Диффузно-очаговые и кистозные изменения субдэндометриальной зоне миометрия (рис. 46)
• Расширение вен миометрия >3 мм и параметрия >5 мм (рис. 47)

Рисунок 36

Малый таз является местом локализации важных органов как у мужчин, так и у женщин. Из-за близкого расположения органов внутри таза, часто симптомы не дают возможность точно установить причину их возникновения. Помогают провести точную диагностику аппаратные методы, одним из самых информативных среди них является компьютерная томография органов малого таза.

Девушка на компьютерной томографии органов малого таза

У женщин в малом тазу находятся главные репродуктивные органы: матка и ее придатки, а также влагалище. Кроме репродуктивных органов, в малом тазу расположен мочевой пузырь, сигмовидная и прямая кишка. У мужчин в полости малого таза находится мочевой пузырь, сигмовидная и прямая кишка, а также предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки. Также в малом тазу проходят крупные артерии, вены, нервные стволы, расположены лимфатические узлы.

Как выполняется компьютерная томография?

Исследование выполняют с помощью специального аппарата – компьютерного томографа.

Томограф состоит из:

• диагностического стола, на котором располагается пациент во время процедуры;
• кольцевой подвижной установки (гентри), которая вращаясь, выполняет рентгеновское сканирование поперечных срезов органа через каждые несколько миллиметров;
• компьютерного анализатора, который получает информацию с датчиков, установленных на внутренней поверхности гентри, анализирует ее и преобразует в изображение на пленке и мониторе.

Устройство КТ

Во время исследования пациент лежит на спине, а аппарат проводит подробное сканирование органов без проникновения через кожные покровы (неинвазивно). Исследование абсолютно безболезненно, длится в зависимости от типа томографа от пяти до пятнадцати минут.

Как правило, исследование выполняется с контрастом, поэтому непосредственно перед исследованием пациенту в вену вводят контрастное вещество. Некоторые методики предполагают перед процедурой с контрастом выполнение нативной КТ (без контраста). В таком случае исследование будет разделено на две части: после выполнения обычного сканирования аппарат выключат, и медицинский персонал сделает внутривенное введение контрастного препарата, после чего КТ продолжится.

Какие заболевания малого таза позволяет выявить компьютерная томография?

КТ информативна практически при всех патологических процессах в малом тазу.

Патология репродуктивной системы у женщин

• воспалительные заболевания матки, яичников, маточных труб, влагалища;
• эндометриоз;
• аномалии развития половых органов;
• непроходимость маточных труб;

• доброкачественные и злокачественные опухоли яичников, матки и маточных труб;
• гнойные процессы.

Патология половых органов у мужчин

• воспаление простаты;
• доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
• рак простаты;
• воспаления семенных канатиков и семенных пузырьков.

Патология мочевыделительной системы

Для детального выявления патологии мочевого пузыря проводится дополнительная подготовка к исследованию: мочевой пузырь наполняется воздухом или жидкостью. Если исследование проводится в обычном режиме, без специального наполнения мочевого пузыря, ряд патологий может быть не виден, но даже при применении стандартного исследования КТ показывает объемные процессы большого размера, а также крупные рентгенпозитивные камни и воспалительные процессы в стенках пузыря и мочеточников.

Патология прямой кишки

Для диагностики патологии прямой кишки КТ не является самым информативным методом, обычно в проктологии используют эндоскопические методы (ректороманоскопию, колоноскопию), а также ирригоскопию (рентгенологическое исследование с контрастом). Однако и во время КТ будут видны большие опухоли прямой и сигмовидной кишки, спайки, а также гнойные образования в жировой прослойке вокруг кишки (парапроктиты).

Опухоль сигмовидной кишки

Преимуществом КТ является то, что с ее помощью можно выявить онкологический процесс любой локализации малого таза, а также установить его стадию: прорастание в жировую клетчатку, брюшину, соседние органы и лимфатические узлы. Применяют компьютерную диагностику и для оценки эффективности оперативного лечения опухолей, лучевой и химиотерапии. Также с помощью КТ можно определить послеоперационные осложнения.

Во время КТ малого таза можно определить патологические изменения в сосудах малого таза, а также повреждения нервных стволов. Высокой информативностью обладает КТ при травмах, позволяя выявить сложные плоскости переломов, разрывы связок и мышц, гематомы и кровоизлияния в органы и жировую прослойку.

Противопоказания к исследованию

Рентгенологические методы исследования, в том числе и КТ, противопоказаны беременным женщинам, женщинам во время лактации, а также детям. Процедуру с контрастированием не проводят при аллергической реакции на контрастные препараты, серьезных заболеваниях почек, щитовидной железы и сахарном диабете.

Крупные люди с выраженным ожирением могут не поместиться в томограф, противопоказано исследование при острых психических расстройствах.

Как подготовиться к исследованию?

Так как во время исследования часть кишечника будет попадать в зону сканирования, подготовка заключается в необходимости устранения повышенного содержания газа в нем, которое может затруднить интерпретацию снимков. Для этого в течение трех суток нельзя употреблять продукты, стимулирующие газообразование: хлеб, сдобу, газированные напитки, чипсы, бобовые и зеленые овощи, молочные продукты. Если метеоризм все равно беспокоит, за два часа до исследования можно принять Смекту или Эспумизан в рекомендованных инструкцией дозах.

Препарат для устранения усиленного газообразования

Поскольку компьютерная томография, как правило, проводится с контрастированием, перед обследованием нельзя есть в течение пяти часов. Желательно, чтобы во время процедуры мочевой пузырь был наполнен мочой, поэтому в качестве подготовки в течение двух часов перед исследованием необходимо попить простой негазированной воды и не мочиться.