Клинические рекомендации: Прогрессирующий системный склероз (системная склеродермия). Системная склеродермия: формы и признаки, лечение и прогноз Системная склеродермия у детей клинические рекомендации

4162 0

Лечение

Ранняя диагностика и адекватная терапия в значительной степени определяют эффективность лечения и прогноз, особенно при быстропрогрессирующей диффузной ССД. Лечение всегда назначают индивидуально, в зависимости от клинической формы и течения заболевания, характера и степени выраженности ишемических и висцеральных поражений.

Обучение пациентов. убедить пациента в необходимости длительного лечения, строгого соблюдения рекомендаций, ознакомить с возможными побочными эффектами ЛС. обратить внимание пациента на необходимость постоянного врачебного наблюдения и регулярного обследования с целью раннего выявления признаков прогрессирования болезни и возможной коррекции терапии. Цели лечения. профилактика и лечение сосудистых осложнений. подавление прогрессирования фиброза. профилактика и лечение поражений внутренних органов.

Немедикаментозное лечение

Общие рекомендации
. Избегать психоэмоциональных нагрузок, длительного воздействия холода и вибрации, уменьшить пребывание на солнце.

Для уменьшения частоты и интенсивности приступов вазоспазма рекомендовать ношение тёплой одежды, в том числе сохраняющее тепло нижнее бельё, головные уборы, шерстяные носки и варежки вместо перчаток. С этой же целью рекомендовать больному прекращение курения, отказ от потребления кофе и содержащих кофеин напитков, избегать приёма симпатомиметиков(эфедрин, амфетамин, эрготамин), в-адреноблокаторов.

Медикаментозное лечение

Основными направлениями медикаментозного лечения являются сосудистая, противовоспалительная и антифиброзная терапия, а также лечение висцеральных проявлений ССД. Сосудистая терапия направлена в первую очередь на лечение феномена Рейно. Кроме того, при ССД применяют следующие ЛС:
. Силденафил — ингибитор фосфодиэстеразы, в дозе 50 мг в день способствует заживлению дигитальных язв у больных ССД, у которых не наблюдалось эффекта при применении блокаторов кальциевых каналов.

Бозентан (в РФ не зарегистрирован) -неселективный антагонист рецепторов эндотелина-1, применяется для лечения лёгочной гипертензии; в дозе 125 мг/сут в 2 раза снижает вероятность появления новых дигитальных язв.

Противовоспалительные и цитотоксические препараты применяют на ранней (воспалительной) стадии ССД и быстро-прогрессирующем течении заболевания:
. НПВП в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проявлений ССД, стойкой субфебрильной лихорадки (высокая лихорадка нехарактерна для ССД).

Глюкокортикоиды показаны при прогрессирующем диффузном поражении кожи и явных клинических признаках воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, тендосиновит) в небольших (не более 15-20 мг/сут) дозах. Приём более высоких доз увеличивает риск развития нормотензивного склеродермического почечного криза.

Циклофосфамид в комбинации с ГК применяется для лечения ИЗЛ (см. далее Поражение лёгких).
. Метотрексат способен уменьшить распространённость и выраженность уплотнения кожи, но не влияет на висцеральную патологию. Показанием для метотрексата является сочетание ССД с РА или полимиозитом.

Циклоспорин положительно влияет на динамику кожных изменений, однако нефротоксичность и высокая вероятность развития острого почечного криза на фоне лечения серьёзно ограничивает применение препарата при ССД.
Антифиброзная терапия показана на ранней стадии диффузной формы ССД.

D-пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза. Эффективная доза препарата 250-500 мг/сут. Лечение D-пенициллами-ном приводит к достоверно большему уменьшению выраженности и распространённости уплотнения кожи и повышает 5-летнюю выживаемость по сравнению с больными, которым это лечение не проводилось.

Приём высоких доз препарата (750—1000 мг/сут) не ведёт к существенному увеличению эффективности терапии, но значительно чаще вызывает побочные эффекты, требующие прерывания лечения.

Лечение висцеральных проявлений ССД

Поражение пищевода и желудка
Лечение направлено на уменьшение проявлений, связанных с желудочно-пищеводным рефлюксом и нарушением перистальтики. С этой целью больным рекомендуются частое дробное питание, не ложиться в течение 3 ч после приёма пищи, спать на кровати с приподнятым головным концом, отказаться от курения и алкоголя.

Следует иметь в виду, что блокаторы кальциевых каналов могут усилить проявления рефлюкс-эзофагита. Лекарственная терапия включает назначение антисекреторных препаратов и прокинетиков.

Омепразол — ингибитор протонной помпы, является наиболее эффективным антисекреторным препаратом для лечения желудочно-кишечного рефлюкса. В большинстве случаев однократный приём 20 мг купирует проявления эзофагита в течение суток, при необходимости доза препарата повышается до 40 мг в день.

Ранитидин — блокатор Н2-рецепторов гистамина, уменьшает проявления гастроэзофагеального рефлюкса, но уступает по эффективности ингибиторам протонной помпы.

Метоклопрамид — прокинетик; длительное назначение метоклопрамида недопустимо, так как возможно развитие неврологических нарушений (паркинсонизм), вызванных воздействием на дофаминергические структуры головного мозга.

Широко применявшийся в 1990-е годы прокинетик цизаприд(агонист серотониновых 5-НТ4-рецепторов) запрещён для применения из-за кардиотоксических эффектов (аритмия).

Выраженная стриктура пищевода является показанием для эндоскопической дилатации. При нарушении эвакуатор-ной функции желудка рекомендуется приём полужидкой пищи.

Поражение кишечника
. Нарушения кишечной перистальтики способствуют избыточному росту микрофлоры и развитию синдрома мальабсорбции, для лечения которого применяют следующие антибактериальные препараты: тетрациклин - 250 мг в день, амоксициллин + клавулановая кислота 500 мг в день, ципрофлоксацин 250 мг в день, цефалоспорины.

Антибиотики следует чередовать для предупреждения развития устойчивости микрофлоры. Длительность приёма антибиотиков зависит от выраженности диареи и стеатореи (обычно 7 — 10 дней в месяц). Если диарея появляется на фоне приёма антибиотиков, дополнительно назначают метронидазол (7—10 дней) для подавления анаэробной флоры. Назначение прокинетиков (метоклопрамид) нецелесообразно, так как они не оказывают ожидаемого эффекта.

Улучшение перистальтики при интестинальной псевдообструкции наблюдается при применении длительно действующего аналога соматостатина — октреотида 50 мг в день подкожно.

Поражение лёгких
. Интерстициальное заболевание лёгких. Наиболее эффективна комбинированная терапия ГК и циклофосфамидом. Эффективность D-пеницилламина не доказана

♦ Преднизолон назначают в дозе 20— 30 мг в день в течение 1 мес с постепенным снижением до поддерживающей дозы 10—15 мг в день; следует избегать назначения больших доз ГК из-за риска развития склеродермического почечного криза.

♦ Циклофосфамид назначают в/в в дозе 800—1000 мг 1 раз в месяц или per os 2 мг/кг в день. В/в введение считается предпочтительным, так как наблюдается меньшая частота побочных эффектов (в том числе геморрагического цистита) по сравнению с пероральным приёмом. Пульс-терапию циклофосфамидом продолжают в этой дозе по меньшей мере в течение 6 мес (при отсутствии побочных эффектов). При положительной динамике лёгочных функциональных тестов и рентгенологических изменений интервал между пульс-терапией циклофосфамидом увеличивают до 2 мес, а при сохранении положительной динамики — до 3 мес. Пульс-терапию циклофосфамидом необходимо проводить по меньшей мере в течение 2 лет.

♦ Об эффективности терапии свидетельствует стабилизация форсированной жизненной ёмкости лёгких, так как улучшение функции внешнего дыхания на стадии ретикулярных изменений в лёгких маловероятно.

♦ В случае неэффективности лекарственной терапии и прогрессирующей дыхательной недостаточности показана трансплантация одного лёгкого (эффективность сопоставима с трансплантацией обоих лёгких).

Лёгочная гипертензия. Лечение лёгочной гипертензии следует начинать как можно раньше (на стадии латентного течения) из-за высокой смертности больных (3-летняя выживаемость менее 50%). Для лечения лёгочной гипертензии применяются вазодилататоры (блокаторы кальциевых каналов, синтетические аналоги простациклина или антагонисты рецепторов эндотелина) и антикоагулянты.

♦ Нифедипин. До назначения длительной терапии лёгочной гипертензии нифедипином необходимо проведение катетеризации правого желудочка с тест-пробой (измерение давления в лёгочной артерии до и после однократного приёма нифедипина), так как нифедипин вызывает снижение давления в лёгочной артерии только у 25% больных и не влияет на резистентность лёгочных сосудов у остальных больных. Блокаторы кальциевых каналов не оказывают влияния на выживаемость больных.

♦ Варфарин. Длительный приём препарата улучшает выживаемость больных с первичной лёгочной гипертен-зией. Суточная доза определяется величиной MHO, которую следует удерживать в пределах 2—3.

♦ Илопрост и эпопростенол (в РФ не зарегистрирован) — синтетические аналоги простациклина, применяются для инфузионной терапии, эффективно снижают давление в лёгочной артерии. Разработаны также препараты простациклина для подкожного и ингаляционного введения.

♦ Бозентан (в РФ не зарегистрирован) — начальная доза препарата составляет 62,5 мг/сут, которая через 1 мес повышается до 125 мг/сут. Ежедневный приём 125 мг препарата в течение 12 нед приводит к существенному снижению давления в лёгочной артерии, повышению толерантности к физическим нагрузкам. Длительный приём препарата приводит к улучшению выживаемости больных.

♦ Силденафил снижает резистентность лёгочных сосудов, улучшает вентиляционно-перфузионное соотношение, повышает оксигенацию артериальной крови. Гемодинамические эффекты препарата в дозе 50 мг в день сопоставимы с аналогичными эффектами эпопростенола.

Поражение почек
Адекватный контроль АД занимает основное место в лечении склеродермического почечного криза. Агрессивное лечение артериальной гипертензии может стабилизировать или даже улучшить функцию почек при своевременном начале терапии, до развития необратимых изменений почечных сосудов.

Препаратами выбора являются:
. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл и др.). Дозу Л С подбирают таким образом, чтобы сохранять диастолическое давление на уровне 85-90 мм рт.ст. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) также могут улучшить исход нормотензивного склеродермического почечного криза. Следует избегать чрезмерного снижения АД и гиповолемии, которые могут привести к снижению почечной перфузии и острому некрозу канальцев. Эффективность антагонистов рецепторов ангиотензина-Н в лечении острого почечного криза не доказана.

При недостаточном гипотензивном эффекте монотерапии ингибиторами АПФ к лечению могут быть добавлены блокаторы кальциевых каналов (нифедипин).

Приблизительно у 20 — 50% больных, несмотря на лечение ингибиторами АПФ, развивается почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа.

Поражение сердца
Проявлениями первичного склеродермического поражения сердца (т.е. поражений, которые не являются следствием системной или лёгочной гипертензии) могут быть перикардит, аритмия, миокардит, фиброз миокарда.

Лечение перикардита проводится при клинически манифестных формах и включает применение НПВП и ГК (15 — 30 мг/сут). При значительном выпоте проводят перикардиоцентез или перикардиотомию.

Миокардит обычно наблюдается у больных с воспалительным поражением скелетных мышц; лечение ГК часто приводит к увеличению фракции выброса левого желудочка.

Нарушение ритма обычно не требует лечения. При выраженных аритмиях (групповые и политопные экстрасистолы, желудочковая тахикардия и др.) препаратом выбора является амиодарон. Приём (в-адреноблокаторов может усилить проявления феномена Рейно.

ССД и беременность. У большинства больных ССД в анамнезе имеется одна и более беременностей и родов.

Лимитированная форма и хроническое течение ССД не являются противопоказанием для беременности. Однако во время беременности может развиться органная патология, что требует регулярного обследования.

Противопоказания к беременности: диффузная форма ССД, выраженные нарушения функций внутренних органов (сердца, лёгких и почек). В случаях выявления ССД во время беременности необходим тщательный мониторинг функций почек и сердца.

Ведение больных ССД

Все больные ССД подлежат диспансерному наблюдению с целью оценки текущей активности болезни, своевременного выявления органной патологии и, при показаниях, коррекции терапии. Врачебный осмотр осуществляется каждые 3—6 мес в зависимости от течения болезни, наличия и выраженности висцеральных поражений. Одновременно с этим проводятся общие и биохимические анализы крови и мочи.

При повторных визитах к врачу необходимо проводить активный расспрос больного с целью оценки динамики феномена Рейно, усиления проявлений пищеводного рефлюкса, одышки, аритмии сердца и др. При осмотре больного следует обращать внимание на распространённость и выраженность уплотнения кожи, базальной крепитации лёгких, на повышение АД, наличие дигитальных язв и отёков.

Рекомендуются исследование функции внешнего дыхания и эхокардиография. У больных, принимающих варфарин, следует контролировать протромбиновый индекс и MHO, а при лечении циклофосфаном — исследовать общие анализы крови и мочи раз в 1—3 месяца.

Прогноз

Прогноз при ССД неблагоприятный и в значительной степени зависит от клинической формы и течения заболевания. По результатам мета-анализа 11 исследований выживаемости 2000 больных ССД 5-летняя выживаемость колеблется от 34 до 73% и в среднем составляет 68%. Риск смерти при ССД в 4,7 раза выше, чем в популяции.

Предикторами неблагоприятного прогноза являются:
❖ диффузная форма
❖ возраст начала болезни старше 45 лет
❖ мужской пол
❖ фиброз лёгких, лёгочная гипертензия, аритмия, поражение почек в первые 3 года болезни
❖ анемия, высокая СОЭ, протеинурия в начале болезни.

Насонов Е.Л.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Прогрессирующий системный склероз (M34.0)

Ревматология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден

протоколом заседания экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

Определение: Системная склеродермия (ССД) - аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространенными нарушениями микроциркуляции, фиброзом кожи и внутренних органов.

Код протокола:

Коды по МКБ-10:
М 34.0 Прогрессирующий системный склероз
М 34.1 Синдром CREST
М 34.2 Системный склероз, вызванный лекарственными средствами и химическими соединениями
М 34.8 Другие формы системного склероза
J 99.1с поражением легких
G 73.7 с миопатией
М 34.9 Системный склероз неуточненный
М 35.0 Сухой синдром (Шегрена)
М 35.1 Другие перекрестные синдромы

Сокращения, используемые в протоколе:
АТ- антитела
ГК-глюкокортикостероиды
ЖКТ- желудочно-кишечный тракт
ИЗЛ- интерстициальное заболевание легких
КТ - компьютерная томография
МКБ- международная классификация болезней
НПВП- нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК- общий анализ крови
ОАМ- общий анализ мочи
РНК- рибонуклеиновая кислота
ССД- системная склеродермия
CREST- calcinosis, Raynaud’s syndrome, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia.
СОЭ- скорость оседания эритроцитов
СКВ- системная красная волчанка
УЗДГ- ультразвуковая допплерография
ФГДС -фиброгастродуоденоскопия
ЭМГ- электромиография

Дата разработки протокола: 2012 год

Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

Указание на отсутствие конфликта интересов.

Классификация

Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.).

Клинические формы
- Диффузная форма. Генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища в течение года; синдром Рейно появляется одновременно или после поражения кожи. Ранее развитие висцеральной патологии (интерстициального поражения легких, поражения ЖКТ, миокарда, почек). Значительная редукция капилляров ногтевого ложа с формированием васкулярных участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа). Выявление АТ к топоизомеразе-1 (Scl-70).
- Лимитированная форма. Длительный период изолированного феномена Рейно. Поражение кожи ограничено областью лица и кистей/стоп. Позднее развитие легочной гипертензии, поражение ЖКТ, телангиэктазии, кальциноз(CREST-синдром). Выявление антицентромерных АТ. Расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных аваскулярных участков.
- Склеродермия без склеродермы. Для склеродермии без склеродермы (sclerodermasinescleroderma) характерно: нет уплотнения кожи, феномен Рейно, признаки легочного фиброза, острой склеродермической почки, поражения сердца и ЖКТ, выявление антинуклеарных АТ (Scl-70,ACA,нуклеолярных).
- Перекрестные формы. Для перекрестных форм (overlap-syndromes) характерно сочетание клинических признаков ССД и одного или нескольких системных заболеваний соединительной ткани.
- Ювенильная склеродермия. Начало болезни до 16 лет. Поражение кожи нередко по типу очаговой или линейной (гемиформа) склеродермии. Склонность к образованию контрактур. Возможны аномалии развития конечностей. Умеренная висцеральная патология (выявляется главным образом при инструментальном исследовании).
- Пресклеродермия. Выделяют также так называемуюпресклеродермию, к ней относят больных с изолированным феноменом Рейно в сочетании с капилляроскопическими изменениями или иммунологическими нарушениями, характерными для ССД.
Варианты течения

1. Острое, быстропрогрессирующее течение характеризуется развитием генерализованного фиброза кожи (диффузная форма) и внутренних органов (сердца, легких, почек) в первые 2 года от начала заболевания; ранее нередко заканчивалось летальным исходом; современная адекватная терапия улучшила прогноз этой категории больных.
2. При подостром, умеренно прогрессирующем течении клинически и лабораторно отмечается преобладание признаков имунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит) нередки overlap-синдромы.
3. Хроническое, медленно прогрессирующее течение отличается преобладанием сосудистой патологии: в начале заболевания - многолетний синдром Рейно с постепенным развитием умеренных кожных изменений (лимитерованная форма), нарастанием сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение ЖКТ, легочная гипертензия). Прогностические различия вариантов течения иллюстрирует 5- и 10-летняя выживаемость, которая при остром течении составляет 4 и 0%, при подостром 75 и 61%, а при хроническом- 88 и 84% соответственно. В настоящее время при более ранней диагностике и современной терапии прогноз больных ССД улучшился, но различия в дебюте, основных клинических появлениях и эволюции сохраняются.

Стадии ССД:
— начальная, когда выявляются 1—3 локализации болезни.
— стадия генерализации, отражающая системный, полисиндромный характер процесса.
— поздняя (терминальная), когда имеется уже недостаточность одного или более органов (сердца, лёгких, почек).
Все 3 параметра классификации ССД рекомендуется использовать при постановке диагноза, определении прогноза и выборе адекватной терапии.

Диагностика

Диагностические критерии:
Для верификации диагноза ССД используют критерии Американской ревматологической ассоциации.
А. «Большой» критерий. Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот).
Б. «Малые» критерии.
1. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами.
2. Дигитальные рубчики - участки западения кожи на кончиках пальцев
или потеря вещества подушек пальцев.
3. Двухсторонний базальный лёгочный фиброз: двухсторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть проявления по типу «сотового лёгкого». Эти изменения не должны быть связаны с первичным поражением лёгких.
Критерии позволяют исключить больных с локальными формами склеродермии, эозинофильнымфасциитом и различными типами псевдосклеродермы. У больного должен быть или главный критерий, или по крайней мере 2 малых критерия. Чувствительность - 97%, специфичность - 98%. Эти критерии пригодны для выявления характерной и достаточно выраженной ССД, но не охватывают все клинические формы заболевания, в том числе раннюю лимитированную, перекрёстную и висцеральную ССД.

Жалобы: слабость, утомляемость, потеря веса, субфебрильная лихорадка и др. наблюдаются в дебюте болезни (в основном у больных диффузной формой) и представляют диагностические затруднения до появления характерных кожных и висцеральных признаков ССД.

Физикальное обследование:
Конституциональные симптомы - сла-бость, утомляемость, потеря веса, субфебрильная лихорадка и др. наблюдают-ся в дебюте болезни (в основном у больных диффузной формой) и представляют диагностические затруднения до появле-ния характерных кожных и висцераль-ных признаков ССД.
Поражение сосудов:
- Феномен Рейно - симметричный пароксизмальный спазм дигитальных артерий, кожных артериол и артериовенозных шунтов, индуцированный холодом или эмоциональным стрессом, характеризуется последовательным изменением окраски кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснение). Вазоспазм часто сопровождается онемением пальцев и болью. У многих больных ССД атаки Рейно имеют пролонгированный характер вследствие структурных изменений сосудов и перманентно сниженного кровотока.
- Телангиэктазии - расширенные капилляры и венулы с характерной локализацией на пальцах кистей, ладонях и лице, в том числе на губах, являются поздним признаком болезни.
- Поражение кожи:
Уплотнение кожи (склеродерма) всегда начинается с пальцев кистей (склеродактилия). Выраженность уплотнения кожи оценивается пальпаторно по 4-балльной системе: 0 — уплотнения нет; 1 — незначительное уплотнение; 2 — умеренное уплотнение; 3 — выраженное уплотнение (невозможно собрать в складку). Для объективизации поражения кожи определяется кожный счёт, который представляет сумму балльной оценки выраженности уплотнения кожи в 17 анатомических областях: на лице, груди, животе и на симметричных отделах конечностей — пальцах, кистях, предплечьях, плечах, бёдрах, голенях и стопах. При ССД отмечается стадийность поражения кожи: отёк, индурация, атрофия.
Выраженность уплотнения кожи различается между отдельными больными и достигает максимума в первые 3-4 года болезни. Кожный счёт коррелирует с висцеральной патологией и является одним из предикторов неблагоприятного исхода ССД.
· Симптом «кисета» — уменьшение ротовой апертуры, истончение красной каймы губ, вокруг которых формируются радиальные складки.
· Дигитальные язвы - характерный признак ССД (включён в классификационные критерии), развивается на дистальных фалангах пальцев кистей; могут быть резко болезненными, отличаются торпидностью к лечению и рецидивирующим течением.
· Язвенные поражения кожи наблюдаются и на участках, подвергающихся механическим воздействиям, - над локтевыми и коленными суставами, в области лодыжек и пяток.
· Сухая гангрена - некроз кожи и подкожных мягких тканей начинается с дистальных фаланг пальцев и может распространяться на средние фаланги с последующей демаркацией и самоампутацией.
· Гиперпигментация — ограниченная или диффузная, с участками гипо- или депигментации («соль с перцем»).
- Дигитальные рубчики — точечные участки атрофии кожи дистальных фаланг пальцев кистей («крысиный укус»).
- Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных желёз, кожа в местах уплотнения становится сухой и шершавой, исчезает волосяной покров.
- Кальцинаты - небольших размеров подкожные отложения солей кальция, обычно появляются на пальцах кистей и на участках, часто подвергающихся травмам. Кальцинаты могут вскрываться с выделением творожистой массы.
- Поражение слизистых оболочек, характерным признаком ССД является утолщение и укорочение уздечки языка.
Поражение суставов и костей
- Полиартралгии и утренняя скованность являются частым проявлением ССД, особенно на ранних стадиях болезни.
- Артриты нехарактерны для ССД, в то же время у 20% больных выявляется эрозивнаяартропатия.
- Акроостеолиз — резорбция концевых отделов дистальных фаланг кистей вследствие длительной ишемии, проявляется укорочением и деформацией пальцев. - В некоторых случаях наблюдается рассасывание дистального отдела лучевых костей и отростков нижней челюсти.
- Симптом трения сухожилий — крепитация, определяемая пальпаторно у больных диффузной формой ССД при активных сгибательных и разгибательных движениях пальцев и кистей; является предиктором последующего диффузного поражения кожи.
- Сгибательные контрактуры, преимущественно суставов кистей, являются следствием локального уплотнения кожи с вовлечением сухожилий и их оболочек. - Встречаются чаще у больных с диффузной формой ССД, при которой могут выявляться контрактуры и крупных суставов конечностей. Усиление контрактур ассоциируется с активностью и прогрессирующим течением заболевания.
Поражение мышц:
- Вовлечение мышц проявляется двумя различными формами миопатии:
Не воспалительная, не прогрессирующая фиброзная миопатия — является более частой формой поражения мышц при ССД, характеризуется незначительной слабостью проксимальных групп мышц и минимальным повышением уровня КФК.
Воспалительная миопатия — проявляется миалгиями, проксимальной мышечной слабостью, значительным (в 2 и более раза) повышением КФК, воспалительными изменениями ЭМГ и биоптатов.
- При диффузной форме ССД может развиваться атрофия мышц, связанная с нарушением подвижности и контрактурами.
Поражение желудочно-кишечного тракта:
- Гипотония пищевода - наиболее частая форма поражения пищевода и ЖКТ в целом; проявляется дисфагией, чувством кома за грудиной после еды, стойкой изжогой, усиливающейся в горизонтальном положении.
- Стриктура — сужение просвета нижней трети пищевода, вследствие чего становится невозможным приём твердой пищи. Формирование стриктур приводит к значительному уменьшению выраженности изжоги.
- Эрозии и язвы пищевода появляются вследствие гастроэзофагеального рефлюкса, сопровождаются выраженной изжогой и болью за грудиной.
- Гипотония желудка - боль в эпигастрии и быстро наступающее чувство насыщения вследствие нарушения эвакуации содержимого желудка.
- Желудочное кровотечение - редкое, но серьёзное осложнение, может появиться при множественныхтелангиэктазиях слизистой желудка.
- Синдром мальабсорбции — проявляется метеоризмом, стеатореей, чередованием запоров и диареи, потерей веса.
- Интестинальнаяпсевдообструкция — редкое осложнение, проявляется симптоматикой паралитическогоилеуса.
- Поражение толстой кишки приводит к запорам (менее 2 спонтанных дефекаций в неделю) и недержанию кала; встречается с такой же частотой, как и гипотония пищевода.
Поражение легких:
Вовлечение лёгких наблюдается у 70% больных ССД и по частоте уступает только поражению пищевода. Основными клинико-морфологическими видами поражения лёгких при ССД являются интерстициальное заболевание лёгких (фиброз лёгких) и лёгочная гипертензия.
- Интерстициальное заболевание лёгких (ИЗЛ) развивается преимущественно в первые 5 лет болезни и более выражено при диффузной форме ССД. Клинические проявления ИЗЛ неспецифичны и включают одышку, сухой кашель и слабость. Характерным аускультативным признаком ИЗЛ является двухсторонняя базальная крепитация, которую часто описывают как «треск целлофана». Факторами риска ИЗЛ являются: диффузная форма ССД, снижение форсированной жизненной ёмкости лёгких в дебюте болезни и наличие Scl-70 AT. На прогрессирование лёгочного фиброза указывают уменьшение форсированной жизненной ёмкости лёгких и диффузионной способности СО в течение предшествующих 6—12 мес; распространение изменений типа матового стекла и картина «сотового» лёгкого при КТВР; увеличение числа нейтрофилов и/или эозинофилов в лаважной жидкости. Клиническим эквивалентом прогрессирующего ИЗЛ является усиление одышки.
Лёгочная гипертензия определяется как повышение давления в лёгочной артерии выше 25 мм Hg в покое или 30 мм Hg при физических нагрузках. Лёгочная гипертензия может быть первичной (изолированной) — вследствие поражения сосудов или вторичной — в результате поражения интерстициальной ткани лёгких, развивается в среднем у 10% больных, преимущественно на поздних стадиях болезни и при лимитированной форме ССД. Основным клиническим признаком лёгочной гипертензии, так же как и при ИЗЛ, является одышка, которая имеет тенденцию к быстрому прогрессированию в течение нескольких месяцев. Аускультативным признаком лёгочной гипертензии являются акцент и раздвоение второго тона на лёгочной артерии и трёхстворчатом клапане, особенно явное на высоте вдоха. Предиктором лёгочной гипертензии является изолированное уменьшение диффузионной способности СО (<60% от должной величины).
Поражение сердца:
Симптомами поражения сердца являются чувство дискомфорта или длительные тупые боли в прекардиальной области, сердцебиение и аритмии, одышка в покое или при нагрузках. Боли в груди могут быть вызваны также поражением пищевода или мышц грудной стенки. Во многих случаях поражение сердца при ССД протекает бессимптомно и выявляется при инструментальном обследовании.
Фиброз миокарда желудочков — характерный патоморфологический признак склеродермического поражения сердца, является причиной систолической и диастолической дисфункции левого желудочка со снижением фракции выброса.
Аритмии и нарушения проводимости сердца выявляются у 70% больных и отличаются большим разнообразием. Частыми нарушениями ритма являются суправентрикулярная тахикардия, политопные и групповые экстрасистолы. Выраженность аритмий коррелирует с тяжестью поражения сердца и существенно ухудшает прогноз, особенно у больных с одновременным вовлечением скелетных мышц, и могут быть причиной внезапной смерти. Нарушения проводимости сердца проявляются в основном удлинением интервала Р—Q, дефектами внутри желудочковой проводимости и блокадой передней левой ножки пучка Гиса. Признаки миокардита наблюдаются почти исключительно у больных с симптоматикой полимиозита; миокардит ассоциируется с низкой выживаемостью больных. Поражение перикарда в виде адгезивного и, реже, экссудативного перикардита при специальном исследовании выявляется у 70—80% больных и чаще протекает бессимптомно. В редких случаях наблюдается значительный выпот в перикард, который может привести к тампонаде сердца. Сердечная недостаточность развивается редко, но в случаях появления отличается рефрактерностью к терапии и неблагоприятным прогнозом.
Изменения сердца могут развиться вторично, вследствие патологии лёгких (лёгочная гипертензия) или почек (склеродермический почечный криз).
Поражение почек:
В клинических исследованиях в среднем у 50% больных выявляются те или иные признаки почечной дисфункции: протеинурия, гематурия, незначительное повышение уровня креатинина в крови, артериальная гипертензия. Следует учитывать, что эти изменения могут быть вызваны и другими причинами, такими как сердечная недостаточность, лёгочная гипертензия, нефротоксическое действие лекарств и др.
- Выраженное поражение почек — склеродермический почечный криз, развивается у 5-10% больных, преимущественно у больных с диффузной формой ССД. Характерными проявлениями склеродермического почечного криза являются: остро развившаяся и быстропрогрессирующая почечная недостаточность, обычно в отсутствие предшествующего заболевания почек; злокачественная артериальная гипертензия, ассоциированная с высоким уровнем ренина; нормальный мочевой осадок или незначительные изменения (микроскопическая гематурия и протеинурия). Протеинурия может выявляться задолго до развития почечного криза и усиливаться при развитии данного осложнения, но обычно не бывает значительной.
- Изменения, связанные с поражением почечных сосудов и артериальной гипертензией, в том числе микроангиопатическая (неиммунная) гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гипертензионная энцефалопатия и ретинопатия.
Особенностью склеродермического почечного криза является внезапное начало, без предшествующих признаков-предвестников. Приблизительно у 10% больных повышения АД не наблюдается — так называемый нормотензивныйсклеродермический почечный криз. Без лечения (обычно в течение 1—2 мес) развивается терминальная почечная недостаточность. Факторами риска склеродермического почечного криза являются диффузная форма, приём высоких доз ГК (более 15 мг/день), AT к РНК-полимеразе III.
Поражение нервной системы: Полиневритический синдром, который может быть связан с феноменом Рейно или первичным поражением периферических нервов. Тригеминальная сенсорная невропатия наблюдается у 10% больных и проявляется одно- или двусторонним онемением лица, иногда в сочетании с болью или парестезиями. У больных диффузной формой ССД часто развивается синдром запястного канала. К другим проявлениям ССД относятся синдром Шёгрена (20%), поражение щитовидной железы (тиреоидитХашимото, тиреодит де Кервена), ведущее к развитию гипотиреоза; первичный билиарный цирроз у больных лимитированной формой ССД.

Лабораторные исследования:

- Общий анализ крови: гипохромная анемия, умеренное повышение СОЭ (приблизительно у половины больных), снижение гематокрита; повышение СОЭ не коррелирует с клинической активностью ССД и может быть связано с латентной инфекцией (обычно бронхолёгочной).
- Общий анализ мочи : гипостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Степень выраженности мочевого синдрома варьирует в зависимости от клинической формы поражения почек.
- Биохимический анализ крови : характерные изменения отсутствуют.
- ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ . АНФ выявляется у 95% больных ССД, обычно в умеренном титре. Важное значение имеет определение так называемыхсклеродермаспецифическихаутоантител.
- ATScl-70, или AT к топоизомера-зе-1, чаще выявляются при диффузной, чем при лимитированной форме ССД. Присутствие AT в сочетании с носительством - - - HLA-DR3/DRw52 в 17 раз увеличивает риск развития лёгочного фиброза при ССД. Титр AT коррелирует с распространённостью поражения кожи и активностью болезни. Обнаружение ATScl-70 у больных с изолированным феноменом Рейно ассоциируется с последующим развитием клиники ССД.
- Антицентромерные AT (АЦА) обнаруживаются у 20% больных ССД, главным образом при лимитированной форме. Также выявляются у 12 % больных первичным билиарным циррозом (половина из которых имеет признаки ССД), очень редко при хроническом активном гепатите и первичной лёгочной гипертензии. - АЦА рассматриваются как маркёр развития ССД при изолированном феномене Рейно.
- AT к РНК-полимеразе III выявляются у 20-25% больных, преимущественно с диффузной формой и поражением почек, ассоциируются с неблагоприятным прогнозом.
Помимо перечисленныхаутоантител, при ССД с меньшей частотой выявляются другие антинуклеолярные AT, в том числе:
- AT к Pm-Scl выявляются приблизительно у 3—5% больных ССД в сочетании с полимиозитом (ССД-по-лимиозит перекрёстный синдром);
- AT к иЗ-РНП выявляются у 7% больных и ассоциируются с диффузной формой болезни, первичной лёгочной гипертензией, поражением скелетных мышц и ранним дебютом болезни;
- AT к U1 -РНП выявляются в среднем у 6% больных ССД, ассоциируются с ССД-СКВ перекрёстным синдромом, артритами, изолированной лёгочной гипертензией и ранним дебютом болезни.
РФ обнаруживается у 45% больных, главным образом при сочетании с синдромом Шёгрена.

Инструментальные исследования
Капилляроскопия ногтевого ложа выявляет характерные для ССД изменения (дилатация и редукция капилляров) на ранней стадии болезни, обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Поскольку для ССД характерно поражение многих висцеральных систем, которые могут протекать бессимптомно (особенно на ранней стадии болезни), для их своевременного выявления и оценки степени поражения необходимо проводить соответствующие инструментальные исследования, характер и частота которых определяются клинической формой, течением болезни и необходимостью контроля эффективности терапии (таблица 1).
Таблица 1. Специальные исследования внутренних органов при системной склеродермии .

Исследуемый орган	Вид поражения	Диагностические
Пищевод	Гипотония	Манометрия
	Рефлюкс-эзофагит	Эндоскопия/рН-метрия
	Стриктура	Рентгенография/эндоскопия
Желудок	Парез	Сцинтиграфия
	НПВП-индуцированная язва	Эндоскопия
Тонкая кишка	Гипотония	Рентгеноконтрастное исследование
	Избыточный рост микрофлоры	Дыхательный водородный тест
	Псевдообструкция, НПВП-индуцированная язва, пневматоз	Обзорная рентгенография
Толстая кишка	Гипотония, псевдодивертикулы	Бариевая клизма
	Псевдообструкция	Обзорная рентгенография
Аноректальный отдел	Поражение сфинктера	Манометрия
Легкие	Интерстициальный фиброз	Рентгенография, компьютерная томография высокого разрешения, функции внешнего дыхания, бронхоальвеолярныйлаваж, сцинтиграфия, торакоскопическая биопсия легких
	Легочная гипертензия	Допплер-ЭХО-КГ, ЭКГ, рентгенография
Сердце	Аритмии	Холетр-ЭКГ мониторирование
	Очаговый фиброз миокарда	ЭКГ, ЭХО-КГ, сцинтиграфия
	Дисфункция миокарда	Допплер-ЭХО-КГ
	Перикадит	Эхо-КГ, рентгенография
Почки	Склеродермичекий почечный криз	Мониторинг АД, содержание креатинина, рениниа в крови, ОАК (гемоглобн, шистоциты, тромбоциты), офтальмоскопия, биопсия почки

Показания для консультации специалистов
- При наличии признаков поражения почек больного следует направить к нефрологу для проведения биопсии почек.
- Консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии.
Пациентам со зрительными нарушениями необходима консультация окулиста с целью уточнения генеза данных нарушений (патология сосудов сетчатки в рамках ССД, проявления побочного действия ГК или синдрома Шегрена). Перечень диагностических мероприятий:
А) Основных:

1. Биохимический анализ крови (креатинин, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, липидный спектр, глюкоза)

Б) Дополнительных:

1. Коагулограмма
2. Суточная протеинурия
3. ЭХО-КГ
4. УЗДГ сосудов верхних и нижних конечностей, сосудов почек
5. УЗИ ОБП, почек
6. ФГДС, рН-метрия, манометрия пищевода
7. Рентгеноскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с контрастированием бариевой взвесью
8. КТ легких
9. Спирография
10. Биопсия кожно-мышечного лоскута, почки

Консультация невропатолога, нефролога, окулиста, гинеколога.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Дифференциальная диагностика ССД проводится с другими заболеваниями склеродермической группы, при большинстве которых отсутствует феномен Рейно и поражение внутренних органов.
· Диффузный эозинофильный фасциит- индурация кожи начинается с предплечий и/или голеней с возмож-ным распространением на проксималь-ные отделы конечностей и туловище; пальцы кистей и лицо остаются интактными. Характеризуется поражением кожи по типу «апельсиновой корки», сгибательными контрактурами, эозинофилией, гипергаммаглобулинемией и повышением СОЭ. Примерно в 1/3 случаев прослеживается связь с пред-шествующей чрезмерной физической нагрузкой или травмой. Возможно раз-витие апластической анемии.
· Склеродрема Бушке - выраженнаяин-дурация в области лица, шеи, плечево-го пояса. Нередкая связь с предше-ствующей инфекцией верхних дыха-тельных путей.
· Ограниченная склеродермия - оча-говое (бляшечная) и линейное («удар саблей», гемиформа) поражение кожи и подлежащих тканей.
· Мультифокальный фиброз. Основные локализации: ретроперитонеальный, интраперитонеальный и медиастинальный фиброз; реже - очаги фиброза в лёгких, глазнице (псевдоопухоль глаз-ницы), щитовидной железе (тиреоидитРиделя) и др. К малым формам отно-сят также контрактуры Дюпюитрена и келоид. Нередко сочетание 2-3 и бо-лее локализаций процесса.
· Опухольассоциированная(паранеопластическая) склеродермия - вариант паранеопластического синдрома, кото-рый проявляется преимущественным развитием фиброза в периартикулярных тканях, контрактурами или по типу торпидной к терапии ССД с преоблада-нием периферической симптоматики.
· Псевдосклеродермия- изменения кожи, наблюдаемые при врождённых или приобретенных нарушениях мета-болизма: порфирия, фенилкетонурия, амилоидоз, синдром Вернера, синдром Ротмунда; диабетическаяпсевдоскле-родермия; склеромикседема и др.
· Синдром Вернера (прогерия взрослых, дефект гена ламина) проявляется склеродермоподобными изменениями кожи (особенно конечностей) и скелетных мышц, развитием катаракты, гипогенитализма, преждевременного артерио-склероза, инсулярной недостаточности, повышенным риском развития остеосаркомы; наблюдают чаще у мужчин в возрасте 20-30 лет. Ротмунда-Томсона синдром (атрофическая пойкилодермия). Клинически: пойкилодермия лица и конечностей, дву-сторонняя катаракта, дистрофия волос (ногтей и зубов), гипогонадизм, наруше-ния эндохондрального окостенения, ар-териосклероз и карликовость, гиперпиг-ментация кожи, телеангиэктазии, атрофический дерматоз, анемия, повышен риск остеогенной саркомы. Синонимы: катаракта, дистрофия Ротмунда.
. Феномен Рейноявляется одним из основных симптомов, определяющих необходимость дифференциальной диагностики ССД с другими систем-ными заболеваниями соединитель-ной ткани: смешанным заболеванием соединительной ткани, антисинтетазным синдромом в рамках поли/дерматомиозита.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
- профилактика и лечение сосудистых осложнений
- подавление прогрессирования фиброза
- профилактика и лечение поражений внутренних органов.
Тактика лечения:
. Ранняя диагностика и адекватная тера-пия в значительной степени определяют эффективность лечения и прогноз, осо-бенно при быстропрогрессирующей диффузной ССД. Лечение должно быть максимально индивидуализированным в зависимости от клинических проявлений и активности заболевания.

Немедикаментозное лечение:
Избегать психоэмоциональных нагрузок, длительного воздействия холода и вибрации, уменьшить пребывание на солнце. Для уменьшения частоты и интенсивности приступов вазоспазма рекомендовать ношение тёплой одежды, в том числе сохраняющее тепло нижнее бельё, головные уборы, шерстяные носки и варежки вместо перчаток. С этой же целью рекомендовать больному прекращение курения, отказ от потребления кофе и содержащих кофеин напитков, избегать приёма симпатомиметиков (эфедрин, амфетамин, эрготамин), в-адреноблокаторов.

Медикаментозное лечение:
Основными направлениями медикаментозного лечения являются сосудистая, противовоспалительная и антифиброзная терапия, а также лечение висцеральных проявлений ССД.
1. Сосудистая терапия направлена в первую очередь на лечение феномена Рейно. Кроме того, при ССД применяют следующие ЛС:
Силденафил — ингибитор фосфодиэстеразы, в дозе 50 мг в день способствует заживлению дигитальных язв у больных ССД, у которых не наблюдалось эффекта при применении блокаторов кальциевых каналов.
Бозентан - неселективный антагонист рецепторов эндотелина-1, применяется для лечения лёгочной гипертензии; в дозе 125 мг/сут в 2 раза снижает вероятность появления новых дигитальных язв.
2. Противовоспалительные и цитотоксические препараты применяют на ранней (воспалительной) стадии ССД и быстропрогрессирующем течении заболевания:
· НПВП в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проявлений ССД, стойкой субфебрильной лихорадки (высокая лихорадка нехарактерна для ССД).
· Глюкокортикоиды показаны при прогрессирующем диффузном поражении кожи и явных клинических признаках воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, тендосиновит) в небольших (не более 15-20 мг/сут) дозах. Приём более высоких доз увеличивает риск развития нормотензивногосклеродермического почечного криза.
· Циклофосфамид в комбинации с ГК применяется для лечения ИЗЛ (см. далее Поражение лёгких).
· Метотрексатспособен уменьшить распространённость и выраженность уплотнения кожи, но не влияет на висцеральную патологию. Показанием для метотрексата является сочетание ССД с РА или полимиозитом.
· Циклоспорин положительно влияет на динамику кожных изменений, однако нефротоксичность и высокая вероятность развития острого почечного криза на фоне лечения серьёзно ограничивает применение препарата при ССД

1. Антифиброзная терапия показана на ранней стадии (в течение первых 5 лет болезни) или при нарастании выраженности и распространенности уплотнения кожи у больных диффузной системной склеродермией. D-пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза. Эффективная доза препарата 250-500 мг/сут.

ЛЕЧЕНИЕ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ССД
1. Поражение пищевода и желудка. Лечение направлено на уменьшение проявлений, связанных с желудочно-пищеводным рефлюксом и нарушением перистальтики. С этой целью больным рекомендуются частое дробное питание, не ложиться в течение 3 ч после приёма пищи, спать на кровати с приподнятым головным концом, отказаться от курения и алкоголя.
2. Следует иметь в виду, что блокаторы кальциевых каналов могут усилить проявления рефлюкс-эзофагита. Лекарственная терапия включает назначение антисекреторных препаратов и прокинетиков.
Омепразол — ингибитор протонной помпы, является наиболее эффективным антисекреторным препаратом для лечения желудочно-кишечного рефлюкса.
В большинстве случаев однократный приём 20 мг купирует проявления эзофагита в течение суток, при необходимости доза препарата повышается до 40 мг в день.
Фамотидин - блокатор Н 2 -рецепторов гистамина, уменьшает проявления гастроэзофагеального рефлюкса
Ранитидин — блокатор Н 2 -рецепторов гистамина, уменьшает проявления гастроэзофагеального рефлюкса, но уступает по эффективности ингибиторам протонной помпы.
Метоклопрамид — прокинетик; длительное назначение метоклопрамида недопустимо, так как возможно развитие неврологических нарушений (паркинсонизм), вызванных воздействием на дофаминергические структуры головного мозга.
Прокинетический эффект имеет и эритромицин, применение которого в дозе 100-150 мг 2 раза в день или азитромицина по 400 мг 1 раза в день в течение 4 недель уменьшает тошноту, рвоту и приступов болей в эпигастральной области. Комбинация прокинетиков и антисекреторных препаратов улучшает состояние пациентов с рефлюкс-эзофагитом.
Выраженная стриктура пищевода является показанием для эндоскопической дилатации. При нарушении эвакуаторной функции желудка рекомендуется приём полужидкой пищи.
2. Поражение кишечника. Нарушения кишечной перистальтики способствуют избыточному росту микрофлоры и развитию синдрома мальабсорбции, для лечения которого применяют следующие антибактериальные препараты: тетрациклин - 250 мг в день, амоксициллин + клавулановая кислота 500 мг в день, ципрофлоксацин 250 мг в день, цефалоспорины. Антибиотики следует чередовать для предупреждения развития устойчивости микрофлоры. Длительность приёма антибиотиков зависит от выраженности диареи и стеатореи (обычно 7 — 10 дней в месяц). Если диарея появляется на фоне приёма антибиотиков, дополнительно назначают метронидазол (7—10 дней) для подавления анаэробной флоры. Назначение прокинетиков (метоклопрамид) нецелесообразно, так как они не оказывают ожидаемого эффекта. Улучшение перистальтики при интестинальнойпсевдообструкции наблюдается при применении длительно действующего аналога соматостатина — октреотида 50 мг в день подкожно.
3. Поражение лёгких.
· Интерстициальное заболевание лёгких. Наиболее эффективна комбинированная терапия ГК и циклофосфамидом. Эффективность D-пеницилламина не доказана. Преднизолон назначают в дозе 20— 30 мг в день в течение 1 мес с постепенным снижением до поддерживающей дозы 10—15 мг в день; следует избегать назначения больших доз ГК из-за риска развития склеродермического почечного криза. Циклофосфамид назначают внутривенно в дозах 500 мг/м2 - 750 мг/м2 в месяц или перорально в дозах 1 мг/кг/день - 2 мг/кг/день в зависимости от эффективности и переносимости препарата. В/в введение считается предпочтительным, так как наблюдается меньшая частота побочных эффектов (в том числе геморрагического цистита) по сравнению с пероральным приёмом. Пульс-терапию циклофосфамидом продолжают в этой дозе по меньшей мере в течение 6 мес (при отсутствии побочных эффектов). При положительной динамике лёгочных функциональных тестов и рентгенологических изменений интервал между пульс-терапией циклофосфамидом увеличивают до 2 мес, а при сохранении положительной динамики — до 3 мес. Пульс-терапию циклофосфамидом необходимо проводить по меньшей мере в течение 2 лет. Об эффективности терапии свидетельствует стабилизация форсированной жизненной ёмкости лёгких, так как улучшение функции внешнего дыхания на стадии ретикулярных изменений в лёгких маловероятно.
· ММФ может назначаться пациентам ССД с ИПЛ в случае непереносимости или неэффективности (в том числе вторичной) ЦФ в сочетании с ГК. ММФ назначают с дозы 1000 мг/сут. (в два приёма), увеличивая её до 2000 мг/сут. (в два приёма) в случае хорошей переносимости. Длительность курса ММФ должна быть не менее 6 мес.
· В случае неэффективности лекарственной терапии и прогрессирующей дыхательной недостаточности показана трансплантация одного лёгкого (эффективность сопоставима с трансплантацией обоих лёгких).
. Лёгочная гипертензия. Лечение лёгочной гипертензии следует начинать как можно раньше (на стадии латентного течения) из-за высокой смертности больных (3-летняя выживаемость менее 50%). Для лечения лёгочной гипертензии применяются вазодилататоры (блокаторы кальциевых каналов, синтетические аналоги простациклина или антагонисты рецепторов эндотелина) и антикоагулянты.
- Нифедипин. До назначения длительной терапии лёгочной гипертензии нифедипином необходимо проведение катетеризации правого желудочка с тест-пробой (измерение давления в лёгочной артерии до и после однократного приёма нифедипина), так как нифедипин вызывает снижение давления в лёгочной артерии только у 25% больных и не влияет на резистентность лёгочных сосудов у остальных больных. Блокаторы кальциевых каналов не оказывают влияния на выживаемость больных.
- Варфарин. Длительный приём препарата улучшает выживаемость больных с первичной лёгочной гипертензией. Суточная доза определяется величиной MHO, которую следует удерживать в пределах 2—З.
- Илопрост и эпопростенол— синтетические аналоги простациклина, применяются для инфузионной терапии, эффективно снижают давление в лёгочной артерии. Разработаны также препараты простациклина для подкожного и ингаляционного введения.
- Поражение почек. Адекватный контроль АД занимает основное место в лечении склеродермического почечного криза. Агрессивное лечение артериальной гипертензии может стабилизировать или даже улучшить функцию почек при своевременном начале терапии, до развития необратимых изменений почечных сосудов. Препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (лизиноприл, каптоприл, эналаприл и др.). Дозу ЛС подбирают таким образом, чтобы сохранять диастолическое давление на уровне 85-90 мм рт.ст. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) также могут улучшить исход нормотензивногосклеродермического почечного криза. Лечение рекомендуется начинать с каптоприла, назначая по 6,25 -12,5 мг каждые 8 часов, и постепенно увеличивать дозу до максимальной (50 мг 3 раза в сутки). В начале лечения ежедневное увеличение дозы иАПФ должно снижать уровень систолического АД на 10-20 мм.рт.ст., так как слишком быстрое снижение АД (также как и гиповолемия) может привести к нежелательному снижению почечной перфузии (усугублению ишемии). При стабилизации АД можно перейти на прием иАПФ более длительного действия. Каптоприл не отменяют, даже если функция почек продолжает ухудшаться. Если на фоне максимальной дозы каптоприла АД не нормализуется в течение 72 часов, добавляют блокаторы кальциевых каналов, нитраты (особенно при появлении застойных явлений в легких) или другие вазодилатирующие средства. При сохранении олигурической стадии острой почечной недостаточности рассматривается вопрос о гемодиализе. Восстановление или улучшение функции почек после СПК происходит медленно, в течение 2 лет. Если после этого срока сохраняется потребность в гемодиализе, следует ставить вопрос о
- трансплантации почки.
· Поражение сердца. Проявлениями первичного склеродермического поражения сердца (т.е. поражений, которые не являются следствием системной или лёгочной гипертензии) могут быть перикардит, аритмия, миокардит, фиброз миокарда. Лечение перикардита проводится при клинически манифестных формах и включает применение НПВП и ГК (15 — 30 мг/сут). При значительном выпоте проводят перикардиоцентез или перикардиотомию. Миокардит обычно наблюдается у больных с воспалительным поражением скелетных мышц; лечение ГК часто приводит к увеличению фракции выброса левого желудочка. Нарушение ритма обычно не требует лечения. При выраженных аритмиях (групповые и политопные экстрасистолы, желудочковая тахикардия и др.) препаратом выбора является амиодарон. Приём (в-адреноблокаторов может усилить проявления феномена Рейно.
· ССД и беременность. У большинства больных ССД в анамнезе имеется одна и более беременностей и родов. Лимитированная форма и хроническое течение ССД не являются противопоказанием для беременности. Однако во время беременности может развиться органная патология, что требует регулярного обследования. Противопоказания к беременности: диффузная форма ССД, выраженные нарушения функций внутренних органов (сердца, лёгких и почек). В случаях выявления ССД во время беременности необходим тщательный мониторинг функций почек и сердца.
Перечень основных медикаментов :
Нестероидные противовоспалительные средства
Глюкокортикоиды

1. Преднизолон, 5 мг, таб
2. Метилпреднизолон 4 мг, 16мг, табл.
3. Метилпреднизолон 250мг, 500мг, фл.
4. Преднизолон, 30 мг, амп

Базисные антифиброзные лекарственные средства

1. Д-пеницилламин (купренил) 250мг, табл.

Иммуносупрессивные лекарственные средства

1. Циклоспорин 25 мг, 100 мг, капс
2. Циклофосфамид 50 мг, драже
3. Циклофосфамид 200 мг, флак
4. Метотрексат 2,5 мг, табл

Перечень дополнительных медикаментов:
Сосудистая терапия:

1. Пентоксифиллин 2%, 5 мл, амп
2. Вазапростан 20 мг/5мл

Антикоагулянты:

1. Гепарин 5000 МЕ, флак
2. Клексан 0,4 мл, шприц
3. Фраксипарин 0,3 мл, 0,4 мл, шприц
4. Варфарин

Гастропротекторы (омепразол)
Прокинетики (домперидон, метоклопрамид)
Антигипертензивные средства (нифедипин, амлодипин, эналаприл)
Антибактериальные средства (макролиды, цефалоспорины, комбиниров.а/б)

Ведение больных: больные ССД подлежат диспансер-ному наблюдению с целью оценки теку-щей активности болезни, своевременно-го выявления органной патологии и, при показаниях, коррекции терапии. Вра-чебный осмотр осуществляется каждые 3—6 мес в зависимости от течения бо-лезни, наличия и выраженности висце-ральных поражений. Одновременно с этим проводятся общие и биохимичес-кие анализы крови и мочи. При повтор-ных визитах к врачу необходимо прово-дить активный расспрос больного с це-лью оценки динамики феномена Рейно, усиления проявлений пищеводного рефлюкса, одышки, аритмии сердца и др. При осмотре больного следует обращать внимание на распространённость и вы-раженность уплотнения кожи, базальной крепитации лёгких, на повышение АД, наличие дигитальных язв и отёков. Рекомендуются исследование функции внешнего дыхания и эхокардиография. У больных, принимающих варфарин, сле-дует контролировать протромбиновый индекс и MHO, а при лечении циклофосфаном — исследовать общие анализы крови и мочи раз в 1—3 месяца.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: Снижение активности воспалительного процесса.

Госпитализация

Показания к госпитализации:
- Впервые выявленная ССД, особенно ранняя стадия диффузной формы.
- Множественные рецидивирующие язвенные поражения кожи и гангрена пальцев кистей и стоп.
- Прогрессирующее поражение лёгких (фиброзирующийальвеолит, лёгочная гипертензия), сердца (экссудативный перикардит), ЖКТ (абдоминальные боли, псевдо-илеус, синдром мальабсорбции).
- Развитие склеродермического почечного криза (злокачественная гипертензия, повышение креатинина крови).

Профилактика

Профилактические мероприятия: Этиология ССД неизвестна, в связи с чем первичная профилактика заболевания не проводится. Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. Список использованной литературы: 1. Ревматические заболевания. Под ред. Дж.Х. Клиппела, Дж.Х. Стоуна, Л.Дж. Кроффорд, П.Х. Уайт, 2012г. 2. Ревматология, Под ред. Н.А. Шостак, 2012г. 3. Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход, Пайл К., Кеннеди Л. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Шостак, 2011г. 4. Ревматология: Клинические рекомендации / под ред. Акад. РАМН Е.Л. Насонова. – 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с. 5. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis withsynthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. AnnRheumDis, 2010; 69:964–75. 6. Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для врачей/ под ред. проф. В.И. Мазурова. – СПб: СпецЛит, 2009г. 192 с. 7. Вест С.Дж. - Секреты ревматологии, 2008г. 8. Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г. - 720 9.Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VIII. Москва, 2007. 10. Белоусов Ю.Б. - Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний, 2005г. 11. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: алгоритмический подход. П.М. Хили, Э.Дж. Джекобсон. Бином, Москва, 2003. 12. .Васкулиты. Гринштейн Ю.И., Красноярск: ИПК "Платина", 2003., 224 с. 13. Системная красная волчанка- Донецк: КП Регион, 2003 - 464 с.. 14. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под редакцией В.А. Насоновой, Е.Л.Насонова. Литтерра, Москва, 2003. 15. Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения- В.Н. Коваленко, Н.М. Шуба - К.: ООО "Катран груп", 2002. - 214 с. 16. Васкулиты и васкулопатии. Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. Верхняя Волга, Ярославль, 1999. 17. Редкие и атипичные синдромы и заболевания в клинике внутренних болезней - Ганджа И. М., Децик Ю. И., Пелещук А. П. и др.; Под ред. И. М. Ганджи.- Киев:Здоров"я. 1983.- 544 с.

Информация

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола

Рецензент: Кушекбаева А.Е.,к.м.н., доцент кафедры ревматологии АГИУВ

Результаты внешнего рецензирования: оценка положительная, рекомендуется к использованию

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных
1. Тогизбаев Г.А. - доктор медицинских наук, главный внештатный ревматолог МЗ РК, заведующий кафедрой ревматологии АГИУВ
2. Сейсенбаев А.Ш. - доктор медицинских наук, профессор
3. Аубакирова Б.А.- главный внештатный ревматолог г.Астана
4. Сарсенбайулы М.С. - главный внештатный ревматолог Восточно-Казахстанской области
5. Омарбекова Ж.Е. - главный внештатный ревматолог г.Семей
6. Нургалиева С.М. - главный внештатный ревматолог Западно - Казахстанской области
7. Куанышбаева З.Т. - главный внештатный ревматолог Павлодарской области

Указание условий пересмотра протокола: наличие новых методов диагностики и лечения, ухудшение результатов лечения, связанных с применением данного протокола.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Син.: sclerodermia systemica, диффузная склеродермия, универсальная склеродермия, прогрессирующий системный склероз.

Системная склеродермия - диффузное заболевание соединительной ткани с преобладанием фиброза и облитерирующей микроангиопатии, характеризующееся индуративными изменениями кожи, поражением опорно - двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек), генерализованным вазоспастическим синдромом Рейно.

Этиология системной склеродермии не выяснена. Предполагаются вирусное и наследственное происхождение заболевания. Системной склеродермии предшествуют инфекционные заболевания или умеренное лихорадочное состояние неясной причины, зябкость, потливость, повторные ангины, повышенная чувствительность кистей к холоду, парестезии пальцев кистей (синдром Рейно), боли в мышцах и суставах, диспепсии, головные боли.

Системная склеродермия диагностируется преимущественно у женщин (3:1) в возрасте от 35 до 64 лет. Заболевание редко встречается у детей, а также у взрослых до 30 лет. Заболеваемость системной склеродермией составляет 6,3-12 случаев на 1 млн населения.

Патогенез системной склеродермии включает изменения обмена соединительной ткани (увеличение биосинтеза коллагена и неофибриллогенеза, фиброз тканей), иммунные нарушения (снижение уровня Т-супрессоров при нормальном содержании В-лимфоцитов в крови, появление антител к коллагену, иногда антинуклеарных антител) и поражение микроциркуляторного русла (цитотоксические лимфоциты повреждают эндотелий, что сопровождается адгезией и агрегацией тромбоцитов, активацией коагуляции, высвобождением медиаторов воспаления, увеличением проницаемости сосудистой стенки с плазматическим ее пропитыванием и отложением фибрина, сужением просвета). В развитии фиброза большую роль играют цитокины и факторы роста, секретируемые лимфоцитами, моноцитами и тромбоцитами. Они вызывают гиперпродукцию коллагена и макромолекул основного вещества соединительной ткани с последующим развитием участков фиброза.

Клиника . Системная склеродермия включает кожный и внекожные синдромы. Кожный синдром: склеродактилия; акросклероз; диффузно - генерализованный тип; синдром Тибьержа-Вейссенбаха. Внекожные синдромы: мышечно-суставной, желудочно-кишечный, легочный, сердечно-сосудистый, почечный, неврологический.

Системная или диффузная склеродермия (универсальная, генерализованная, прогрессирующая) начинается чаще у женщин в детском или юношеском возрасте с поражением кожи кистей, лица, а затем конечностей и туловища. При диффузной склеродермии фиброз кожи локализуется проксимальнее локтевых или коленных суставов, включая шею и туловище. У больных может наблюдаться феномен Рейно в течение первого года болезни, чаще поражаются внутренние органы: легкие, почки, сердце. Выделяют также лимитированную склеродермию , при которой развивается фиброз кожи кистей, предплечий и стоп, но может поражаться лицо и шея. У больных данной группы феномен Рейно наблюдается годами, у них развиваются телеангиэктазии, кальцификаты в коже, а позднее присоединяется легочная гипертензия.

Поражения кожи является ведущим признаком заболевания. Возможно появление акросклероза, иногда образуются многочисленные многочисленные подкожные известковые узелки с дальнейшим изъязвлением. Уплотнение кожи развивается вследствие патологической выработки коллагена I типа фибробластами кожи, а также избыточных отложений гликозаминогликанов и фибронектина во внеклеточном матриксе. Внешне у больного имеются пораженные и непораженные участки кожи. Однако исследования показали наличие проколлагена-1 и адгезивных молекул во всех участках дермы, что свидетельствует о генерализованном протекании патологического процесса.

На коже лица, шеи, кистей появляются плотный отек, затем развиваются уплотнение и склерозирование кожи. Впоследствии наступает ее атрофия и лицо приобретает маскообразный вид: складки сглаживаются, мимические движения отсутствуют, губы истончаются, вокруг них образуются радиарные глубокие складки, похожие на полустянутый кисет, рот не закрывается, язык не высовывается из-за края зубов, веки часто не смыкаются; нос истончается, кожа на его крыльях становится гладкой, натянутой, блестящей. Голос слабеет, становится как будто из глубины. Ушные раковины также заметно атрофируются, истончаются. Волосы постепенно выпадают, ногти истончаются, а затем отделяются от ногтевого ложа. Наблюдается выраженная сухость кожи, гиперкератоз ладоней и подошв. Уменьшается, а затем прекращается секреция потовых и сальных желез. Процесс нередко захватывает слизистую оболочку рта, язык, мягкое небо, гортань, пищевод, легкие и другие внутренние органы, а также мышцы, суставы, кости. Впоследствии поражение может распространяться на весь кожный покров: предплечья, плечи, туловище, бедра, голени и стопы. Кожа при этом становится восково-желтого цвета, на ней участки выраженной гиперпигментации чередуются с депигментированными очагами; отмечаются множественные телеангиэктазии. Подкожно-жировая клетчатка постепенно исчезает, кожа прирастает к подлежащим фасциям и становится неподвижной над костями, в складку не берется. В результате наступает одеревение всего тела. При тотальном поражении кожи туловища и конечностей развивается кахексия и мумификация (“живые мощи”). Резко ограничиваются движения в суставах и даже дыхание, больной испытывает затруднение в приеме пище.

Иногда происходит отложение солей кальция (кальциноз) в подкожной клетчатке в виде узловатостей каменистой консистенции, которая вскрывается с образованием фистул и белыми крошковидными выделениями. Кальциноз - это отложения гидроксиапатитов в коже, которые локализуются премущественно на кистях в области проксимальных межфаланговых суставов и ногтевых фаланг, вокруг суставов и над костными выступами (особенно на разгибательной поверхности локтевого и коленного суставов). Периартикулярное отложение кальция в виде белых очагов, просвечивающих сквозь кожу носит название синдрома Тибьержа - Вейссенбаха. Отложения кальция не всегда определяется визуально, в этом случае они выявляются при рентгенографии. Кальциноз сохраняется годами и трудно лечиться.

Отмечаются множественные телеангиэктазии (расширенные венулы, капилляры, артериолы), которые имеют вид овальных или неправильной формы пятна величиной 2-7 мм в диаметре и располагаются на кистях, лице, губах и слизистой оболочке полости рта. Телеангиэктазии со временем самопроизвольно исчезают.

Состояние, проявляющееся к альцинозом, синдромом Р ейно, э зофагопатией, с клеродактилией и т елеангиэктазиями получило название CREST -синдрома (по первым буквам симптомов). Этот синдром считают благоприятно протекающим вариантом заболевания и относится к лимитированной склеродермии.

Наиболее ранним признаком системной склеродермии является синдром Рейно , который характеризуется внезапным появлением парестезий (чувство онемения, ползания мурашек) в области II-IV пальцев кистей, стоп, резким их побледнением. По окончании приступа появляются боли, чувство жара в пальцах, кожа гиперемирована. Синдром Рейно при системной склеродермии захватывает не только пальцы рук, стоп, но и губы, кончик языка, части лица. У пациентов с синдромом Рейно возможно подтверждение наличия системной склеродермии на ранней стадии с помощью следующих признаков (исследований): наличие антинуклеарных антител, антител к центромерам или антител к топоизомеразе 1 (анти-Scl-70-антитела); изменения капиллярного русла ногтевого ложа - уменьшение числа капилляров или их дилатация; явления тендовагинита (утолщения по ходу сухожилий и шум трения в области сухожильных влагалищ); плотный отек пальцев или ног; сопутствующий рефлюкс-эзофагит.

Костно-суставной синдром может быть одним из ранних признаков системной склеродермии. Выделяют три основных варианта суставного синдрома: полиартралгии; склеродермический полиартрит с преобладанием экссудативно-пролиферативных или фиброзно-индуративных изменений; периартрит с развитием контрактур вследствие вовлечения в патологический процесс периартикулярных тканей. Для поражения костей характерен акросклероз с остеолизом, обычно ногтевых фаланг, укорочение и деформация пальцев рук и ног. Поражение костей в основном связано с резобцией костной ткани. Часто возникают артралгии и утренняя скованность, наблюдаются анкилозы.

Мышечный синдром характеризуется разными типами поражения мышц, которые могут быть в виде интерстициального миозита или полимиозита; проявляется болями в мышцах, мышечной слабостью, ощущением скованности в мышцах. Первый тип поражения отличается умеренной слабостью проксимальных мышц вследствие доброкачественной миопатии невоспалительного генеза. При гистологическом исследовании выявляют атрофию мышечных волокон 2-го типа, которая связана с обездвиженностью и приемом кортикостероидов. Концентрация мышечных ферментов в пределах нормы. Второй тип поражения характеризуется умеренным повышением концентрации мышечных волокон и наличием симптома “восковообразной” слабости мышц. При биопсии обнаруживаются интерстициальный фиброз и атрофия мышечных волокон. Выявляется умеренная инфильтрация клетками воспалительного ряда. Третий тип поражения проявляется миопатией воспалительного генеза с повышением концентрации ферментов.

Желудочно-кишечный синдром проявляется дуоденитом, энтеритом (с развитием синдрома мальабсорбции), колитом (с выраженными запорами, явлениями кишечной непроходимости). Характерным считается поражение пищевода (эзофагит), что проявляется дисфагией, диффузным расширением пищевода, сужением его в нижней трети, ослаблением перистальтики и регидностью стенок, рефлюкс-эзофагитом, иногда развитием пептических язв, стриктур.

Легочный синдром проявляется клиникой фиброзирующего альвеолита и диффузного пневмофиброза с преимущественной локализацией в базальных отделах легких. У некоторых больных развивается легочная гипертензия вследствие поражения сосудов легких. Выраженный пневмосклероз иногда сочетается с развитием бронхоэктазов, эмфиземы легких, возможно присоединение пневмоний.

Сердечно-сосудистый синдром характеризуется кардиосклерозом с увеличением размеров сердца, аритмиями, нарушениями сердечного ритма и проводимости, развитием недостаточности кровообращения. Крупноочаговый кардиосклероз может имитировать на ЭКГ “инфарктоподобные изменения”. Развитие интерстициального миокардита приводит к появлению клинической симптоматики, фактически аналогичной кардиосклерозу. Поражение эндокарда в области клапанного аппарата приводит к образованию склеродермического порока сердца, чаще недостаточности митрального клапана. У некоторых больных формируется пролапс митрального клапана. Возможно развитие перикардита.

Почечный синдром проявляется вовлечением почек в патологический процесс. Различают две формы - острая и хроническая нефропатии. Острая нефропатия (истинная склеродермическая почка) проявляется следующими признаками: олигоанурия, артериальная гипертензия, нарастающие протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, ретинопатия, энцефалопатия. В основе острой нефропатии лежит генерализованное поражение артериол почек и развитие кортикальных некрозов, что приводит к острой почечной недостаточности. Наиболее частым поражением почек при системной склеродермии является хроническая нефропатия. Морфологическим субстратом этого вида патологии почек считается поражение сосудов и клубочков почек, а также канальцев и интерстиция. Клиническая симптоматика соответствует симптоматике хронического гломерулонефрита (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, снижение клубочковой фильтрации, артериальная гипертензия, развитие хронической почечной недостаточности).

Неврологический синдром характеризуется поражением периферической нервной системы в виде полинейропатии (боли в руках и ногах, нарушение чувствительности в виде гиперстезии с последующим развитием гипестезии дистального типа, снижение сухожильных рефлексов). Полинейропатия приобретает длительное, упорное течение. Характерен также стойкий, рецидивирующий тригеминит (воспаление тройничного нерва). Поражение ЦНС наблюдается редко, описаны энцефалиты, менингоэнцефалиты, ишемические инсульты, кровоизлияния в мозг.

Эндокринологический синдром отмечается нарушением функции щитовидной железы (гипотиреоз, возможен аутоиммунный тиреоидит, редко - гипертиреоз), надпочечниковая недостаточность, снижение функции половых желез. Возможно сочетание системной склеродермии с сахарным диабетом. Поражение эндокринных желез обусловлено в первую очередь поражением их сосудистой системы.

При системной склеродермии характерна потеря массы тела, вплоть до кахексии, особенно выраженная при быстропрогрессирующем течении заболевания и при выраженном ее обострении.

Различают три варианта течения системной склеродермии: острое, подострое и хроническое.

Острое течение характеризуется быстрым (в течение года) развитием диффузной симптоматики, неуклонным прогрессированием поражения внутренних органов, нарастающим фиброзом органов и тканей, развитием склеротической почки. Острое течение отмечается выраженными изменениями лабораторных показателей, которые отражают активность воспалительного процесса.

Для подострого течения характерна клиника заболевания с поражением кожи, суставов, мышц, внутренних органов на фоне нерезко выраженных вазомоторных трофических нарушений, отмечается увеличение СОЭ, фибриногена,  2 - и -глобулинов в крови, наличие ревматоидного фактора, антиядерного фактора.

Хроническое течение отличается медленно прогрессирующим процессом на протяжении нескольких лет и характеризуется выраженными сосудистыми и трофическими нарушениями, уплотнением кожи, периартикулярной ткани с образованием контрактур, остеолизом, медленно развивающимися поражениями пищевода, легких, сердца. Типичные изменения кожи могут носить очаговый характер и долго оставаться единственным проявлением болезни.

Начальная стадия склеродермии проявляется синдромом Рейно, артралгией, тахикардией, частыми инфекциями дыхательных путей. Комплексное лечение в этой стадии приводит к длительной ремиссии и даже выздоровлению.

Генерализованная стадия протекает со всеми ранее приведенными симптомами, характеризуется развернутой картиной болезни.

Терминальная стадия наступает при далеко зашедших изменениях и сопровождается выраженной потерей массы тела, недостаточностью функций одного или нескольких органов. Лечение в этой стадии не дает эффекта.

По степени активности системной склеродермии выделяются: минимальная (I) степень - вазоспастические и трофические нарушения, СОЭ менее 20 мм/ч; умеренная (II) степень - артралгии, артриты, адгезивный плеврит, кардиосклероз, СОЭ в пределах 20-35 мм/ч; высокая (III) степень - лихорадка, полиартрит, миокардиосклероз, нефропатия, СОЭ более 35 мм/ч.

Лабораторные и инструментальные методы . Общий анализ крови : признаки гипохромной анемии, лейкопения, иногда лейкоцитоз, повышение СОЭ. Анализ мочи : повышение экскреции оксипролина, протеинурия. Биохимический анализ крови : гиперпротеинемия, увеличение уровня  2 - и -глобулинов, фибрина, серомукоида, С-реактивного протеина, гаптоглобина, оксипролина (нарушение метаболизма коллагена).

Иммунологическое исследование крови : антитела к эндотелию, антинуклеарные антитела к антигену SCL-70, снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров, гипер- и дисиммуноглобулинемия; обнаружение ревматоидного фактора (40-45%), антинуклеарных антител (30-90%). Биоптат кожно-мышечного лоскута : фиброзная трансформация тканей, патология сосудов. Патоморфология кожи : на ранних стадиях выявляются небольшие инфильтраты вокруг сосудов дермы и мерокриновых потовых желез, а также инфильтрация подкожной клетчатки; на поздних стадиях отмечается исчезновение межсосочковых клиньев эпидермиса; утолщенные гомогенные пучки коллагеновых волокон, ярко окрашиваемые эозином; слияние пучков, облитерация и исчезновение межпучкового пространства; утолщение дермы, замещение жировой ткани (верхних слоев или всей) коллагеном, гиалиноз; уменьшение количества сосудов, утолщение стенок и сужение просвета, гиалиноз; атрофия придатков кожи; потовые железы располагаются в верхних слоях дермы; отложения солей кальция в склерозированной подкожной клетчатке. Электрокардиограмма : диффузные изменения миокарда, иногда блокада ножек пучка Гиса и атриовентрикулярная. Рентгенологическое исследование : участки кальциноза в подкожной клетчатке, преимущественно концевых отделов пальцев рук, реже - стоп, в области локтевых, коленных и других суставов. Остеолиз в ногтевых фалангах пальцев кистей, стоп, дистальных отделах лучевой и локтевой костей, задних отделов ребер. Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, иногда единичные эрозии на поверхности суставного хряща, костные анкилозы. Снижение тонуса и ослабление перистальтики желудочно-кишечного тракта, что приводит к расширению пищевода, двенадцатиперстной кишки. Диффузный и кистозный пневмосклероз в базальных отделах и увеличение размеров сердца.

Диагностика . Американским институтом ревматологии разработаны диагностические критерии системной склеродермии :

Главный (большой) критерий - склеродермическое поражение кожи туловища (проксимальнее пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов - проксимальная склеродермия).

Малые критерии - склеродактилия, рубчики на дистальных фалангах пальцев, двусторонний базальный фиброз легких.

Для установления диагноза системной склеродермии требуется наличие главного и двух малых критериев.

Диагностические признаки (основные и дополнительные) системной склеродермии [Н.Г. Гусева, 1993, 1997].

Основные признаки

Склеродермическое поражение кожи, проходящее последовательно стадии “плотного” отека, индурации и атрофии с преимущественной локализации на лице (маскообразность) и в области кистей (склеродактилия), возможно тотальное поражение. Обычно синдром сочетается с пигментаицей.

Синдром Рейно.

Суставно-мышечный синдром с развитием стойких контрактур, в основе которого - ревматоидноподобный артрит, периартикулярные изменения и фиброзирующий миозит.

Остеолиз ногтевых, а иногда средних и основных фаланг пальцев рук, реже - ног, что проявляется укорочением и деформацией пальцев.

Синдром Тибьержа-Вейссенбаха - отложение солей кальция преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно - вокруг локтевых, плечевых и тазобедренных суставов, в подкожной клетчатке, иногда по ходу фасций и сухожилий мышц.

Поражение пищеварительного тракта (склеродермический эзофагит с фисфагией, дилатация пищевода, гастрит, дуоденит, нарушение моторики кишечника вплоть до кишечной непроходимости, развитие синдрома мальабсорбции).

Поражение сердца по типу первичного крупноочагового кардиосклероза.

Поражение легких по типу базального пневмосклероза, кистозного легкого (на рентгенограмме - “медовые соты”).

Истинная склеродермическая почка, диагностируется клинически на основании внезапного повышения артериального давления и развития острой почечной недостаточности.

Наличие специфических антинуклеарных антител (анти-Scl-70 и антицентромерные антитела).

Капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капилляроскопии).

Дополнительные (малые) признаки

Периферические: ниперпигментация кожи, телеангиэктазии, трофические нарушения, синдром шегрена, полиартралгии, полимиалгии, полимиозит.

Висцеральные: полисерозит (чаще адгезивный), хроническая нефропатия, полиневрит, тригеминит.

Общие: потеря массы (более 10 кг).

Лабораторные: увеличение СОЭ (более 20 мм/ч), гиперпротеинемия (более 85 г/л), гипергаммаглобулинемия (более 23%), антитела к ДНК или антинуклеарному фактору, ревматоидному фактору.

Для достоверного диагноза системной склеродермии достаточно наличия любых трех основных признаков или одного из основных, если им является склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта, в сочетании с тремя и более вспомогательными признаками. При меньшем числе симптомов ставят лишь “вероятный” диагноз.

Лечение. Для лечения больных системной склеродермией применяют антифиброзные средства, нестероидные противовоспалительные средства, иммунодепрессанты; улучшающие микроциркуляцию средства, местную терапи, массаж.

Антифиброзные средства . Основным базисным препаратом в лечении системной склеродермии является D-пенициллинамин (купренил), который подавляет избыточный синтез коллагена фибробластами; связывает и удаляет медь из организма, что приводит к активации коллагеназы и вызывает распад коллагена; нарушает созревание коллагена и ускоряет его распад; подавляет аутоиммунное воспаление. Эффект от применения препарата проявляется уменьшением плотного отека и пигментации кожи, уменьшении артралгии и миалгии, снижении проявлений синдрома Рейно. Вначале препарат назначают по 150-300 мг в день в течение 2 недель, затем дозу повышают каждые 2 недели на 300 мг до максимальной - 1800 мг. Эту дозу назначают в течение 2 месяцев, а затем медленно уменьшают до поддерживающей - 300-600 мг в сутки. Эффект действия препарата отмечается не раньше двух месяцев от начала лечения. Побочные действия купренила: дерматит, выпадение волос, диспепсия, лейкопения, тромбоцитопения, поражение почек. При развитии побочных эффектов необходимо уменьшить дозу препарата или отменить его. Купренил противопоказан при почечной и печеночной патологии, лейкопении, тромбоцитопении.

Мадекассол - препарат из экстракта растения Centella asiatica, содержит азиатиковую и мадекассоловую кислоты. Мадекассол ингибирует синтез коллагена, стабилизирует лизосомальные мембраны. Назначается по 10 мг внутрь 3 раза в день в течение 3-6 месяцев.

Диуцифон - противолепроматозный препарат, обладающий также умеренным антифиброзным и иммуномодулирующим действием. Назначается по 0,1-0,2 г 3 раза в день внутрь.

Лидаза - ферментативный препарат, который воздействует на систему гиалуроновая кислота - гиалуронидаза, замедляет фиброзообразование. препарат применяется при хроническом течении склеродермии и при очаговой склеродермии. Противопоказанием к назначению ферментативных препаратов является высокая активность процесса и резко повышенная сосудистая проницаемость. Лидаза - препарат, содержащий гиалуронидазу; вызывает расщепление гиалуроновой кислоты до глюкозамина и глюкуроновой кислоты и уменьшает ее вязкость. Лидаза вводится подкожно или внутримышечно по 64 УЕ (в 1 мл 0,5% раствора новокаина), на курс лечения 12-14 инъекций. Препарат противопоказан при язвенной болезни, склонности к геморрагиям, почечной недостаточности.

Нестероидные противовоспалительные средства . Назначают при выраженном суставном синдроме, а также при противопоказании к глюкокортикоидам. Нестероидные противовоспалительные средства применяют при системной склеродермии в комплексе с аминохинолоновыми соединениями или при снижении дозы глюкокортикоидов. Нестероидные противовоспалительные средства ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, уменьшают обеспечение энергией участка воспаления, уменьшают агрегацию тромбоцитов, оказывают мягкое иммунодепрессантное действие. Из препаратов наиболее часто применяются: вольтарен (диклофенак-натрий, ортофен) по 0,25 г 3-4 раза в день; вольтарен-ретард по 0,075 г 1-2 раза в день; бруфен (ибупрофен) по 0,2-0,4 г 3 раза в день.

Иммунодепрессантные средства (глюкокортикоиды, цитостатики, аминохинолины) подавляют аутоиммунный воспалительный процесс в соединительной ткани, тормозят избыточное фиброзообразование.

Глюкокортикоиды назначают при подостром и остром течении системной склеродермии. Хроническое течение системной склеродермии и I степень активности не требует глюкокортикоидов. Преимущественно назначают преднизолон. Начальная доза препарата при III степени активности в среднем 30 мг в течение 1,5-2 месяцев до достижении клинического эффекта с последующим снижением поддерживающей дозы 20-10 мг. При II степени активности начальная суточная доза преднизолона составляет 20 мг в течение 2 месяцев с последующим снижением дозы. Глюкокортикоиды дают положительный эффект при лихорадке, полиартрите, кожном синдроме, при висцеральных проявлениях, миозите. Для предупреждения остеопороза рекомендуется на фоне глюкокортикоидной терапии применять анаболические препараты (ретаболил, метандростенолон), глюконат кальция.

Цитостатики назначают при остром и подостром течении болезни со значительными иммунными нарушениями и высокой активностью процесса, при полимиозите, гломерулонефрите. Применяются имуран (азатиоприн) или циклофосфамид по 100-150 мг в день, метотрексат - 7,5-10 мг в неделю. Лечение цитостатиками сочетается с применением глюкокортикоидов. Лечение цитостатиками продолжается 2-3 месяца.

Аминохинолиновые средства обладают слабым имммунодепрессантным и противовоспалительным действием, стабилизируют лизосомные мембраны и ингибируют выход из лизосом протеолитических ферментов. Аминохинолиновые препараты показаны при любом течении системной склеродермии в сочетании с базисными препаратами. Назначают делагил по 0,25 г в сутки или плаквенил по 0,2-0,4 г в сутки непрерывно в течение года, после чего переходят на прием препаратов с перерывом летом. Побочные эффекты аминохинолиновых препаратов: головные боли, головокружения, диспепсия, поражения сетчатки и роговицы.

Средства, улучшающие микроциркуляцию назначаются в самом начале заболевания (антагонисты кальция, антиагреганты, ацетилсалициловая кислота, реополиглюкин, каптоприл, простагландины, андекалин, дилминал, солкосерил, ангиопротекторы, никотиновая кислота).

Местная терапия . Цель локальной терапии заключается в уменьшении выраженности и предупреждение прогрессирования фиброзных изменений кожи, опорно-двигательного аппарата и сосудистых нарушений. Применяются аппликации диметилсульфоксида (ДМСО), который обладает обезболивающим и противовоспалительным действием, хорошо проникает через кожу и проводит через нее различные препараты, а также способен угнетать пролиферацию фибробластов и тормозить развитие соединительной ткани. На пораженные области рекомендуется использовать аппликации 50-70%-ного раствора ДМСО по 30-40 мин, курс лечения - от 10 до 30 процедур. Местное физиотерапевтическое лечение проводится при отсутствии или минимальной активности процесса: электрофорез с лидазой или ронидазой, фонофорез мадекассола, электрофорез с никотиновой кислотой, димексидом, лазертерапия, КВЧ-терапия; акупунктура; фонопунктура; аппликации парафина, озокерита.

В комплексное лечение больных системной склеродермии входит применение лечебной физкультуры и лечебного массажа, которые назначаются в период минимальной активности процесса под контролем общего состояния и сердечно-сосудистой системы.

Прогноз . Заболевание неуклонно прогрессирует, приводя к склерозу кожи и внутренних органов. Десятилетняя выживаемость превышает 50%. Основная причина смерти - почечная недостаточность; реже - поражение сердца и легких. Иногда наблюдаются спонтанные ремиссии. Прогноз при синдроме CREST более благоприятный.

1. Department of Rheumatology and Internal Medicine, Medical University of Bialystok, Bialystok, Poland
2. Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Netherlands
3. Rheumatology A Department, Cochin Hospital, Paris Descartes University, Paris, France
4. University Hospital Charité, Berlin, Germany
5. University Hospital Zurich, Zurich, Switzerland
6. University of California at Los Angeles, Los Angeles, California, USA
7. Research Laboratories and Clinical Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, University of Genova, IRCCS AOU San Martino, Genova, Italy
8. Department of Rheumatology and Immunology, Medical Center, University of Pecs, Pecs, Hungary
9. University of Belgrade, Belgrade, Serbia
10. University of Leeds, Leeds, UK
11. University College London, London, UK
12. University of Erlangen-Nuremberg, Erlangen, Germany
13. Hamburg Centre for Pediatric and Adolescence Rheumatology, Hamburg, Germany
14. FESCA, London, UK
15. University of Giessen, Bad Nauheim, Germany
16. University of Florence, Florence, Italy
17. University of Cologne, Cologne, Germany
18. University of Michigan School of Medicine, Ann Arbor, Michigan, USA
19. University of Manchester, Salford Royal NHS Foundation Trust, Manchester Academic Health Science Centre, Manchester, UK
20. NIHR Manchester Musculoskeletal Biomedical Research Unit, Central Manchester NHS Foundation Trust, Manchester, UK
21. Department of Rheumatology and Clinical Immunology, University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands
22. University of Lübeck, Lübeck, Germany
23. Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina, USA
24. Ghent University Hospital, Ghent University, Ghent, Belgium
25. Basel University, Basel, Switzerland
26. FESCA Patient Research Partner, Ede, The Netherlands
27. Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, USA
28. Second University of Naples, Naples, Italy
29. University of Padua, Padua, Italy

для связи Профессор Otylia Ковал Белецкая, Отделение ревматологии и внутренней медицины, медицинский университет Белосток, ул. М. Sklodowskiej Кюри 24а, Белосток 15-276, Польша; [email protected] Аннотация Цель заключалась в обновление 2009 Лиги Европы против ревматизма (EULAR) рекомендации для лечения системной склеродермии (SSc), с уделением внимания новым терапевтическим вопросам. Обновление предыдущих рекомендаций лечения была выполнена согласно EULAR стандартные оперативным процедурам. Целевая группа состояла из 32 SSc клинических экспертов из Европы и США, 2 больных, выдвинутых пациента Пан Европейской ассоциации ККК (Федерации о европейских склеродермия ассоциаций (Federation of European Scleroderma Associations (FESCA), клинический эпидемиолог и 2 научных сотрудников. Все центры от группы EULAR склеродермия испытаний и исследований EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) было предложено представить и выберите клинические вопросы, касающиеся SSc лечения с использованием Delphi подхода. Соответственно для систематической литературы обзора были отобраны 46 клинические вопросы решения 26 различных мероприятий. Новые рекомендации основывались на имеющихся доказательств и разработаны в совещании консенсуса с клинических специалистов и пациентов. Процедура привела к 16 рекомендациям, разрабатываемых (вместо 14 в 2009 году), адресного лечения ряда осложнений, связанных с поражениям органов: феномен Рейно Raynaud’s phenomenon (RP), дигитальные язвы digital ulcers (DUs), легочная артериальная гипертензия pulmonary arterial hypertension (PAH), поражения кожи и легких, склеродермический почечной кризис и поражение желудочно-кишечного тракта. По сравнению с 2009 года рекомендациями, к 2015 году рекомендации включают фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5) ингибиторы для лечения SSc-RP и DUs, riociguat, новых аспектов, связанных с антагонистов рецепторов эндотелина, аналоги простациклина и PDE-5 ингибиторов для связанных с ССД PAH. Новые рекомендации относительно использования флуоксетин для связанных с CCД RP и кроветворной трансплантация стволовых клеток для отдельных пациентов с быстро прогрессированием ССД также были добавлены. Кроме того, несколько замечаний относительно других методов лечения рассматривается в клинические вопросы и были сформулированы предложения по повестке дня исследований SSc. Эти обновленные данные, полученные и консенсуса, полученных рекомендаций поможет ревматологов ведению пациентов с ССД на основе научно обоснованной. Эти рекомендации также дать направления для будущих клинических исследований при ССД. Статистика от Altmetric.com Введение Системный склероз (SSc) является болезни соединительной ткани (connective tissue disease (CTD)), который поражает кожу, кровеносных сосудов, сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и опорно-двигательного аппарата. Участие внутренних органов приводит к значительным заболеваемости и смертности больных с ССД. Клиническая сложности и разнородности ССД делает лечения этого заболевания очень сложным. Создание рекомендации первой Лиги Европы против ревматизма (EULAR) для лечения SSc в 2009 году стало важной вехой для улучшения ухода за пациентами с ССД, и они были хорошо встречены международным сообществом экспертов склеродермии. Учитывая некоторые последние события, касающиеся лечения внутренних органов, связанных с ССД, необходимость обновления рекомендаций EULAR 2009 была признана группой EULAR склеродермия испытаний и исследований (EUSTAR) и признаны EULAR. Следуя EULAR стандартизированные оперативные процедурам, Специальный комитет экспертов была учреждена EULAR и EUSTAR. Как и в предыдущих рекомендаций, мировое сообщество SSc экспертов, сотрудничающих в рамках EUSTAR, было привлечено. На основе опубликованных данных и экспертное заключение, были сформулированы 16 обновленные рекомендации относительно медикаментозное лечение SSc конкретного поражения органа. Следует признать, что области ведения больных с ССД больше чем только изолированное фармакологического ведение. Ведение ССД также включает (ранний) диагноз болезни, раннюю диагностику поражения внутренних органов, выявление пациентов с риском развития осложнений новых органов и обострения заболевания, а также немедикаментозной терапии, из которых большая часть выходит за рамки данного проекта. Есть также несколько препаратов (потенциальных), включая новых перспективных методов лечения, которые могут быть полезны в лечении пациентов с ССД, которые не могут быть включены в эти рекомендации, на основе доказательств, из-за недостаточности данных в настоящее время. Фактической рекомендации нацелены направлять медикаментозное лечение SSc конкретного участия органа. Эти рекомендации не предназначены для замены клинической оценки врача или пациент – врач общего решения. Они должны рассматриваться в свете клинического понимания личности пациента и врача и пациентов решение баланс между эффективностью и токсичностью лечения. Хотя некоторые связанные с лечения токсичность упоминаются в тексте рекомендации, это до сих пор ответственность врача распознавать и отслеживать все возможные токсичность/побочные эффекты согласно информации, предоставленной производителем и всех других имеющихся источников. Методы Дизайн Эти рекомендации являются обновление рекомендаций EULAR 2009 для лечения SSc. Доказательства для существующих рекомендаций был обновлен с учетом новых доказательств, опубликованные после этого, все существующие рекомендации были недавно обсуждены и сформулировать в случае необходимости. Существующие рекомендации также может быть удален, например, когда определенные препараты (класс) был снят с рынка. Были добавлены новые научно обоснованные рекомендации. Группа экспертов Группа экспертов состояла из 32 клинических экспертов по ССД (29 ревматологов, 1 дерматолог, 2 педиатрической ревматологов с опытом в несовершеннолетних SSc), 2 больных с ССД (KF, JW) и 1 клинический эпидемиолог (JF) в целом, представляющих 11 стран. Клинические эксперты международно признанные специалисты по ССД с многолетним опытом работы в диагностике и лечении больных этой болезнью. Пан Европейская ассоциация пациентов с ССД(FESCA) два пациента были назначены. К сожалению, в то время формирования целевой группы, мы смогли определить медицинских специалистов с опытом в лечении больных с ССД, способных принимать участие в работе. Потенциальные конфликты интересов были признаны всеми участниками. Там не было участия третьих сторон в рамках всего процесса вынесения этих рекомендаций. Процесс отбора клинических вопросов Чтобы создать полный список тем, представляющих интерес, клинических экспертов из всех центров EUSTAR по электронной почте попросили отобрать клинических вопросов, касающихся медикаментозное лечение SSc. В результате 170 клинические вопросы были предоставлены эксперты из 41 EUSTAR центров. Эти вопросы затем были классифицированы лекарства (класс) и агрегируются с клинические вопросами от 2009 года; дубликаты были удалены. Клинические вопросы были сформулированы в формате «PICO» (больных, вмешательство, компаратора, результат) Patients, Intervention, Comparator, Outcome). Впоследствии, клинические вопросы были представлены в трех раунде веб-Delphi упражнения для членов EUSTAR центров, как ранее описанной. Delphi была завершена до мая 2014 года. Для получения более подробной информации относительно осуществления Delphi смотрите онлайн . Результаты Delphi упражнения были представлены группой экспертов в первую встречу в июне 2014 года. В этом совещании, применялся метод номинальные группы, основываясь на результатах осуществления Delphi. Наконец были отобраны клинические вопросы, которые были подвергнуты систематическое литература поиск (Смотри онлайн ). Поиск систематических литературы Двумя стипендиатами (АК, MB) контролируется членом Целевой группы (JA), под руководством клинического эпидемиолога (JF) был выполнен поиск систематических литературы. Для новых клинических вопросов был выполнен поиск литературы на все статьи, опубликованные в период между 1966 и, как согласовано группой, до 30 сентября 2014 года в PubMed, EMBASE, Кокрановской базы данных для меты анализа и Кокрановском регистре контролируемых испытаний, а также 2012 и 2013 EULAR и американского колледжа ревматологии (ACR) съезда абстрактных архивы. Для клинических вопросов, уже включены в существующие рекомендации затем той же стратегии, поиск с февраля 2007 года по 30 сентября 2014 года. Стандартизированный поиск стратегии использовался для всех клинических вопросов (см. онлайн ). Медицинская вопросу заголовок (MeSH) Поиск (исследование) был использован для PubMed и поиск по ключевым словам был использован на 2012 – 2014 годы, или если термин MeSH не был доступен. На каждый вопрос, клинических Найдено публикаций были показаны для отбора, читая название и резюме. Чтобы найти дополнительные исследования были рассмотрены перечням ссылок мета анализов, обзоров или систематические обзоры. Для получения информации относительно отбора исследований, классификации и оценки доказательств, а также извлечение данных смотреть онлайн . Рекомендации Доказательства отдельных исследований были объединены для достижения рекомендации по согласованию с БАЛЛЬНОЙ системы. Соответственно, профиль доказательств и краткое изложение итогов таблицы были сделаны на каждый вопрос, клинических АК или MB. Использование этих результатов, был подготовлен ряд проектов рекомендаций OK-B, JF, UM-L, YA and OD. Проект рекомендаций были направлены группы экспертов до проведения второго совещания лицом к лицу консенсуса в октябре 2014 года. Проект рекомендации были представлены по одному, а также доказательства профиль и результаты таблицы, модератором JF. На основе методики номинальные группы, были обсуждены все рекомендации, может быть пересмотрен и уровень доказательств был прикреплен, пока не был достигнут консенсус среди всех участвующих экспертов. Результаты Процедура, как описано выше привело к 16 рекомендаций, разрабатываемых (вместо 14 в 2009 году). Эти рекомендации касаются нескольких связанных с ССД орган осложнений: феномен Рейно (RP), дигитальной язвы (DUs), легочная артериальная гипертензия (PAH), заболевания кожи и легких, склеродермия почечной кризиса (scleroderma renal crisis (SRC),) и GI(gastrointestinal)гастроинтестинального вовлечения. Окончательный набор рекомендаций, сгруппированных по систем органов и повестке дня будущих исследований, приводится в и , соответственно. Вставка 1 Программа исследований

1. Оценка эффективности и безопасности циклофосфамид в лечении ранней диффузной системной склеродермии (SSc);
2. Оценка эффективности и безопасности Микофенолата мофетил и азатиоприн в лечении ССД;
3. Оценка эффективности и безопасности анти CD20 терапии в лечении ССД;
4. Оценка антагонисты кальция в предотвращении связанных с ССД легочной артериальной гипертензии;
5. Оценка антагонисты кальция в лечении дигитальной язвы при ССД;
6. Оценка статинов в лечении дигитальной язвы при ССД;
7. Оценка эффективности и безопасности ингибиторов АПФ в предотвращении склеродермического почечного кризиса;
8. Оценка эффективности немедикаментозной терапии ССД.

Таблица 1 Обновлённые рекомендации EULAR для лечения системной склеродермии, согласно вовлечения внутренних органов, включая рекомендации и результаты внутренней оценки в рамках Целевой группы

Поражение органа	Рекомендация	Уровень доказательств	Сила рекомендации	Результаты внутренней оценки
SSc -RP	Антагонисты кальция Dihydropiridine типа, обычно оральные нифедипин, должны рассматриваться для первой линии терапии для SSc-RP. PDE-5 ингибиторов следует рассматривать также в лечении SSc-RP.	1A	A	8.19
	Внутривенное илопроста должны рассматриваться для тяжелой SSc-RP. Специалисты рекомендуют, что внутривенное илопроста должно использоваться для лечения приступов SSc-RP после оральной терапии.	1A	A	8.29
	Флуоксетин может рассматриваться в лечении SSc-RP атак.	3	C	6.06
Дигитальные язвы у больных с ССД	Внутривенное илопроста следует рассматривать в лечении дигитальных язв у больных с ССД.	1B	A	8.39
	PDE-5 ингибиторов следует рассматривать в лечении дигитальных язв у больных с ССД.	1A	A	8.03
	Bosentan следует назначать для уменьшения количества новых дигитальных язвв, особенно у больных с несколькими цифровой язвы, несмотря на использование блокаторы кальциевых каналов, PDE-5 ингибиторов или илопроста терапии.	1B	A	8.19
III. SSc- PAH	ERA, PDE-5 ингибиторов или riociguat должны рассматриваться для лечения связанных с ССД PAH.	1B	B	8.32
	Для лечения больных с тяжелой SSc- PAH должны быть рассмотрены внутривенного эпопростенола (III и IV класса).	1B	A	8.10
	Для лечения больных с SSc- PAH следует рассматривать аналоги простациклина.	1B	B
кожные и легочные поражения	Метотрексата может рассматриваться для лечения кожных проявлений раннего диффузной ССД.	1B	A	7.42
	С учетом результатов двух качественных РКИ и, несмотря на его известной токсичности циклофосфамид должны рассматриваться для лечения SSc-ILD, в частности для пациентов с ССД с прогрессивной ILD(ИЗЛ).	1B	A	7.84
	HSCT должны рассматриваться для лечения больных с быстро прогрессивных SSc с риском полиорганной недостаточности. Ввиду высокого риска побочных эффектов, связанных с лечением и ранней смертности, связанных с лечением тщательный отбор пациентов с ССД для этого вида лечения и опыт медицинской команды имеют ключевое значение.	1B	A	8.03
	Эксперты рекомендуют немедленное использование ингибиторов АПФ в лечении SRC.	3	C	8.52
	Кровяное давление и функции почек следует тщательно контролировать пациентов с ССД, получающих глюкокортикоиды.	3	C	8.10
Связанные с ССД желудочно-кишечные заболевания	PPI должны использоваться для лечения связанных с ССД желудочно пищевода рефлюкса и профилактики и стриктуры пищевода язвы.	1A	C	8.58
	Прокинетический лекарства должны быть использованы для ведения связанных с SSc симптоматической нарушением моторики (дисфагия, ГЭРБ, ранние сытости, вздутие живота, псевдо-обструкции, и т.д.).	3	C	7.97
	Антибиотиков прерывистый или чередующимися курсами должны использоваться для лечения симптомов избыточного бактериальных роста тонкой кишки у больных с ССД.	3	D	8.10

• ACE, angiotensin converting enzyme ангиотензин-превращающего фермента; ERA, endothelin receptor antagonist; антагонист рецепторов эндотелина; EULAR, Европейская Лига против ревматизма; GERD gastroesophageal reflux disease ГЭРБ, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; HSCT, haematopoietic stem cell transplantation трансплантация кроветворных стволовых клеток; ILD, interstitial lung disease интерстициальный заболеваний легких; PAH, pulmonary arterial hypertension, легочной артериальной гипертензии; PDE-5, phosphodiesterase type 5ФДЭ-5, фосфодиэстеразы типа 5; PPI, proton pump inhibitors ингибиторы протонного насоса; RCT, randomised controlled trial РКИ, рандомизированное контролируемое испытание; SRC, scleroderma renal crisis склеродермический почечной кризиса; SSc, systemic sclerosis системный склероз; SSc-RP, Raynaud phenomenon in patients with systemic sclerosis, феномен Рейно у больных с системной склеродермии.

В дополнение к основной рекомендации эксперты решили сформулировать несколько комментариев, адресованных терапевтические процедуры в вопросы исследования, из которых в настоящее время на основе литературы доказательств ни клинический опыт позволили дать точные рекомендации (см. онлайн ). I. RP у больных с ССД (SSc- RP) Рекомендация: антагонисты кальция Dihydropiridine типа, обычно оральный нифедипин, должны быть рассмотрены на первой линии терапии для SSc- RP. Фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5) ингибиторы следует рассматривать также в лечении SSc- RP Один мета анализ, включая восемь рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ): семь с нифедипин и один с nicardipine, с 109 больных с ССД участвующих, указал, что антагонисты кальция dihydropiridine типа снижают частоту и выраженность ишемической атаки в SSc-RP. Взвешенную разницу средних (weighted mean difference (WMD)) всех антагонистов кальция по сравнению с плацебо (шесть испытаний) для сокращения числа ишемических атак 2-недельный период был −8.31 (95% ДИ от −15.71 до −0.91). Когда пять RCT оценки нифедипин (10 – 20 мг три раза в день) по сравнению с плацебо были проанализированы отдельно, сокращение было больше с ОМУ −10.21 (95% ДИ от −20.09 до −0.34). Ни одно из включенных в мета анализ исследований непосредственно изучил побочные эффекты антагонистов кальция при ССД. Гипотония, головокружение, гиперимия, вторичные отеки и головные боли считается довольно распространенные побочные эффекты этих агентов. Еще один мета анализ шести РКИ (два с силденафила), три с тадалафил и один с Варденафил включая 236 больных с CTD связанных RP, из которых 95% были пациентов с ССД, показали, что PDE-5 ингибиторов уменьшали частоту, тяжесть и продолжительности приступов RP. Эффект лечения (средняя разность; 95% CI) для ежедневной частоты (−0.49; −0.71 −0.28), тяжести (−0.46; −0.74 −0.17) и ежедневная продолжительность RP (−14.62; −20.25 −9.00 мин) хотя значительные был умеренным. Побочные эффекты, связанные с использованием ингибиторов ФДЭ-5 были распространены и включают в себя различные формы вазомоторные реакции, миалгии, аллергические реакции, боль в груди, диспепсия, заложенность носа и визуальные аномалии. Учитывая многолетний опыт работы и хорошая безопасность профиля, специалисты рекомендуют, что блокаторы кальциевых каналов должны использоваться в качестве первой линии терапии для SSc- RP и PDE-5 ингибиторов в больных с ССД с тяжелой RP и/или тех, кто не удовлетворительно отреагировать кальциевых каналов. Рекомендация: внутривенное илопроста должны быть рассмотрены для тяжелой SSc- RP (прочность рекомендации: A). Специалисты рекомендуют, что внутривенное илопроста должно использоваться для лечения приступов SSc- RP после оральной терапии. Один мета анализ, включая пять РКИ с внутривенным илопроста, одного РКИ с орального илопроста и одного РКИ с устной cisaprost, 332 пациентов с ССД в общей сложности, указывает, что что илопроста эффективен в снижении частоты и тяжести SSc-RP. Илопроста, внутривенно (0,5-3 нг/кг/мин 3 – 5 дней подряд последовательно) или орально (50 – 150 мкг дважды в день) значительно сократить частоту ишемических атак и улучшилась оценка тяжести RP по сравнению с плацебо (ВРС; 95% ДИ −17.46; −19.19 −15.73 и −0.69 −1.12 для показателя, соответственно). Оральный prostanoids кажутся как правило, менее эффективны, чем внутривенного илопроста в лечении SSc-RP, хотя некоторые благотворное воздействие может рассматриваться при более высоких дозах. Два РКИ, сравнение внутривенного илопроста (0,5 – 2 нг/кг/мин для 3-5 дней, каждые 6-8 недель) с нифедипин (30-60 мг/сут) указывают, что илопроста превосходит только слегка нифедипин в улучшении симптомов SSc-RP. С учетом затрат и целесообразности, эксперты рекомендовали, что внутривенное prostanoids показано, когда оральная терапии (включая блокаторы кальциевых каналов и ингибиторов ФДЭ-5) не эффективна . Как большинство препаратов, применяемых для лечения RP может вызвать сосудистые побочные эффекты, специалисты рекомендуют особое внимание если prostanoids сочетается с другими вазодилататоров. Рекомендация: флуоксетин могли бы быть рассмотрены в лечении SSc- RP атак Одного небольшого исследования, включая анализ подгрупп 27 пациентов с ССД, относящиеся RP указывает, что флуоксетин (орально, 20 мг/день) был выше нифедипин LA (орально, 40 мг/сут) в снижении тяжести RP и сопоставимых с нифедипин в снижение частоты приступов RP в больных с ССД. Последний эффект не было значительным у больных с ССД ни для флуоксетин ни для нифедипин, что может быть связано с небольшим количество больных с ССД включены. Результаты безопасности, доступных для комбинированных группы больных с первичной RP (n = 26) и связанных с ССД RP (n = 27) указал, что флуоксетин лучше переносится чем нифедипин: вывод из-за неблагоприятных последствий были более чем в два раза выше в группе нифедипин по сравнению с флуоксетин. Основные причины, приводящие к отмене лечению в группе флуоксетин были: апатии, вялости и нарушение концентрации. Несмотря на относительно низкое качество опубликованных свидетельств, эксперты признают, что флуоксетин используется на практике и считаю, что флуоксетин является полезной альтернативой для лечения SSc- RP , в частности в больных с ССД, кто не может переносить или не реагирует на вазодилататоры. Поскольку данные относительно использования флуоксетин у больных с ССД ограничены и флуоксетин, как ингибиторы обратного захвата серотонина и антидепрессант, могут иметь потенциальное воздействие на центральную нервную систему или сердца, важно рассмотреть потенциальные противопоказания, перед началом лечения и тщательно монитора пациентам для побочных эффектов на флуоксетин, в частности во время длительного лечения. На заметку, абстинентный синдром при лечении прекращено являются общими, особенно если резкого прекращения. II. DUs в больных с ССД Рекомендация: внутривенное илопроста следует рассматривать в лечении больных с ССД DUs (прочность рекомендации: A). Внутривенное илопроста (0,5 – 2 нг/кг/мин 3 – 5 дней подряд) значительно сократили количество DUs по сравнению с плацебо в одной небольшой РКИ (Jadad Оценка 3), и улучшение DUs исцеление в другом РКИ (Jadad Оценка 4) включая 73 пациентов с ССД с активной DUs (p = 0,06 против плацебо на 50%). Кроме того, два РКИ, сравнение внутривенного илопроста с оральным нифедипин предполагают, что оба лекарства имеют положительный эффект на DUs, но количество больных с DUs в обоих исследованиях было небольшим. Один мета анализ, опубликованный в 2013 году, включены, в дополнение к двух вышеупомянутых РКИ с внутривенным илопроста, два дополнительных РКИ, один с оральным илопроста (100 или 200 мкг/день против плацебо 6 недель) и с орадльным treprostinil (медленно высвобождение до 16 мг два раза в день за 20 недель). Этот анализ выявил тенденцию к положительному эффекту prostanoids над плацебо для исцеления DUs (отношение объединения рисков (ОР); 95% ДИ) для количества больных с DUs улучшения или исцеление (1,33; 0,97 до 1.84, p = 0,08). Наибольший средний эффект был замечен с внутривенным илопроста (ОР; 95% ДИ от 3.00; 0,76 до 11.81). Результаты этого мета анализа, обобщение влияния четырех РКИ (два с внутривенным илопроста, один с оральным илопроста и один с оральным beraprost) не показывают существенное воздействие prostanoids для предотвращения новых DUs ССД (ОР; 95% CI количество больных с новой DUs: 0,85; 0,68 до 1,08, p = 0,19). И снова, наибольший эффект был замечен с внутривенным илопроста (ОР; 95% ДИ 1,18; 0,30 до 4,72). Когда результаты небольшого исследования, Wigley et al были оценены отдельно, они предполагают, что внутривенное илопроста может предотвратить новые DUs в больных с ССД (стандартизированного разность (SMD); 95% CI количество DUs: −0.77; −1.46 −0.08, p = 0,03). Кроме того, RCT с эпопростенола, непрерывно осуществляется для тяжелых связанных с ССД PAH (SSc- PAH), выявили тенденцию к сокращению числа новых DUs (на 50%). Учитывая тот факт, что оральные prostanoids показан ниже эффективность для лечения связанных с ССД RP, по сравнению с внутривенным илопроста (см. раздел о RP), эксперты решили , на основе результатов вышеупомянутых двух РКИ, рекомендовать внутривенного илопроста для лечения DUs в больных с ССД . Дальнейшие исследования необходимы для подтверждения благотворное влияние внутривенного илопроста в предотвращении развития DUs в больных с ССД. Учитывая риск побочных эффектов и тактику ведения, обычно требующие госпитализации, внутривенные илопроста следует рассматривать в частности у больных с ССД с DUs не реагирующих на пероральную терапии. В тяжелых случаях может использоваться комбинированная терапия с пероральным сосудорасширяющим и внутривенного илопроста. Однако следует учитывать повышенный риск побочных эффектов. Рекомендация: PDE-5 ингибиторов должно рассматриваться в лечении больных с ССД DUs (прочность рекомендации: A). Один мета анализ трех РКИ, изучения различных селективных ингибиторов ФДЭ-5 (Силденафил 50 мг два раза ежедневно, с замедленным высвобождением силденафил 100 мг/день увеличилась до 200 мг/сут или Тадалафил 20 мг через день) у больных с ССД с RP, из которых 39 имели исходный DUs указал, что селективных ингибиторов ФДЭ-5 улучшить заживление DUs в больных с ССД. Хотя DUs исцеления был совместно основной результат только в одном из трех РКИ, включенные в мета анализ и все три РКИ были ниже необходимой для выявления разницы между активного лечения и плацебо, Объединенный эффект показывает значительное преимущество ингибиторов ФДЭ-5 над плацебо на DUs исцеления. Хотя количество больных с DUs исцеление и количество больных с улучшением DUs были значительно выше для ингибиторов ФДЭ-5 по сравнению с плацебо (ОР; 95% ДИ 3.28; 1,32 в 8.13, p < 0.01 DUs исцеления и 4.29; 1,73 до 10,66, p < 0,002 для улучшения DUs, соответственно). Результаты этого мета анализа подтверждаются независимой мультицентрового РКИ, оценке влияния тадалафил (20 мг/день с чередованием в течении 8 недель как дополнительная терапии для предыдущих вазодилататоры) на DUs, исцеление, как один из двух совместно начальных конечные точки совместно с эффект на RP, в 31 больных с базовой DUs с ССД. После 8 недель лечения, DUs излеченная достигнуто в 14 из 18 пациентов в группе тадалафил по сравнению с 5 из 13 пациентов в плацебо (p < 0,05). Результаты этого исследования, включая всех 53 пациентов с ССД с ССД, ассоциированных RP указывают, что тадалафил было также связано с значительно более низкий риск новой DUs: новый DUs, отмеченный у 1 из 27 пациентов из группы тадалафил по сравнению с 9 из 26 пациентов из группы плацебо (p < 0,05). Тадалафил (20 мг/день с чередованием в течении 6 недель с 1 неделя «промываю» в период, как дополнительная терапии для предыдущих вазодилататоры) препятствуют развитию новых DUs в другой сингл кросс центре RTC, включая 24 пациентов с ССД с вторичной RP, 23 (95%), из которых были SSc, цитируется в мета анализе, Tingey и др . В этом исследовании, только 1 новых DU развилось при тадалафил лечения по сравнению с 13 новых DUs, которые развились у шести пациентов при лечении плацебо (p < 0,05). Побочные эффекты ингибиторов ФДЭ-5, рассматриваются в предыдущем пункте относительно PDE-5 ингибиторов в лечении RP. На основе этих данных, эксперты пришли к выводу, что PDE-5 ингибиторов может быть эффективным в лечении связанных с ССД DUs. Помимо тадалафил PDE-5 другие ингибиторы может предотвратить развитие новых DUs у ССД больных что необходимо уточнить в дальнейших исследованиях. Аннотация : недавно опубликованные SEDUCE исследование не достиг статистической значимости в отношении влияние силденафила (20 мг 3 раза в день в течение 12 недель) на время DUs исцеление, в части из-за неожиданно высокий исцеление курсы в группе плацебо. Исследование не показывают значительное сокращение числа DUs пациента / неделя 8 (1.23±1.61 в силденафил группы против 1.79±2.40 в группе плацебо, р = 0,04) и 12 недели (0.86±1.62 против 1.51±2.68, p = 0,01, соответственно) в результате большую скорость заживления. Поскольку эксперты признали последствия исследования не однозначно и, доза силденафил используется в SEDUCE исследование было Ниже, чем в исследованиях, включенных в вышеупомянутый мета анализ, Tingey et al , результаты этого исследования, который был опубликован после данных закрытия для рекомендаций, не менять соответствующие рекомендации. Рекомендация: для сокращения числа новых DUs в ССД, особенно у больных с несколькими DUs несмотря на использование блокаторы кальциевых каналов, PDE-5 ингибиторов или илопроста терапии должны быть рассмотрены Bosentan (прочность рекомендации: A). Влияние bosentan, антагонист двойной рецептор, на DUs профилактики и лечения проводилась в двух качественных РКИ (RAPIDS -1 и RAPIDS -2) включая вообще 310 больных с ССД в анамнезе или по крайней мере один активный DUs в базовых. Bosentan, перорально в дозе 62,5 мг дважды в день в течение 4 недель, а затем 125 мг дважды в день для 12 недель в RAPIDS -1 или 20 недель в RAPIDS -2, значительно уменьшено количество новых DUs в обоих исследованиях. Впоследних мета анализ RAPIDS -1 и RAPIDS -2, лечение bosentan был связан со значительным снижением среднее количество новых DUs одного пациента в общей численности населения испытания (SMD; 95% ДИ −0.34; −0.57 −0.11, p = 0,004) и у больных с ССД с базовой DUs (SMD; 95% ДИ −0.36; −0.61 −0.11, р = 0,005). Эффект bosentan был наиболее выражен в больных с ССД с несколькими (четыре или более) DUs на базовых (Размер эффекта (ES); 95% CI −0.52; −1.01 −0.02) по сравнению с пациентами с ССД с меньшим количеством DUs на исходном уровне (ES; 95% CI −0.08 −0.44 до 0,28) в RAPIDS-2. Сокращение числа пациентов с новой DU не было статистически значимым в любой из RAPIDS испытания или их мета анализ. Ни одно исследование не показало, что bosentan превосходит плацебо в исцеление SSc связанных активные DUs, как оценивается время для полного или частичного исцеление DUs присутствующих на базовой линии, время для исцеления от всех DUs, или процент больных с завершить DUs исцеление (p > 0,05 против плацебо для всех сопоставлений). В настоящее время отсутствуют достаточные доказательства, что антагонисты рецепторов эндотелина (endothelin receptor antagonists (ERA) оказывают благотворное воздействие на SSc-RP атаки либо. Есть две основные проблемы, связанные с использованием bosentan и других ERA: потенциальные повреждения печени и тератогенности. Гормональные контрацептивы могут быть не надежный если совместно назначаются с bosentan, потому что bosentan может снизить их эффективность путем вмешательства с системой цитохрома P450. С учетом результатов RAPIDS испытания и учитывая потенциал токсичности, связанные с bosentan специалисты рекомендуют использование bosentan особенно у пациентов, которые имеют несколько DUs при лечение другими вазодилататоры такими как блокаторы кальциевых каналов, PDE-5 ингибиторов и илопроста для предотвращения развития новых DUs . Результаты исследования, RAPIDS -2, которые были опубликованы в полном объеме в 2011 не поддерживает разницу в ответ bosentan между пациентами с ограниченным и диффузный SSc проявлениями, в аспекте, который был предложен субанализом исследования RAPIDS-1 .Из-за этих данных, эксперты решили, что в настоящей рекомендации следует рассматривать bosentan для уменьшения новых DUs у всех больных с ССД с DUs, независимы от набора симптомов болезни. Заметка : следует отметить, что не было доказано влияние bosentan на предотвращении новых DUs ССД в ERA. Результаты двух двойных слепых РКИ (DUAL-1 и DUAL-2), которые были опубликованы после закрытия срока исследования литературы, не показывают существенное различие между macitentan, селективный антагонист рецепторов эндотелина-1 (ET-1) и плацебо в предотвращении новых DUs в больных с ССД с активной DUs в начальных проявлениях свыше 16 недель. III. PAH связанные с ССД Рекомендация: ERA, PDE-5 ингибиторов или riociguat должны рассматриваться для лечения SSc- PAH (прочность рекомендации: B экстраполяция РКИ, включая пациентов с SSc/CTD). Высококачественные РКИ с участием пациентов с различными формами PAH, включая связанные с CTD PAH, указывают, что эндотелина антагонистов (bosentan, ambrisentan и macitentan) повысить работоспособность и время клиническое ухудшение у больных с PAH. Неблагоприятных событий, связанных с лечением ERA в эти клинические испытания, включали аномальные печеночные пробы, периферические отеки, сердцебиение, головная боль, боль в груди, заложенность носа и анемии, но профиль безопасности отличается для конкретных агентов. Sitaxentan, селективный ERA, которая была включена в 2009 EULAR рекомендации для лечения SSc, было изъято с рынка в декабре 2010 года из-за его гепатотоксичности. Высококачественные РКИ с участием гетерогенные пациенты с PAH, включая CTD- PAH, указывают, что селективных ингибиторов ФДЭ-5 (Силденафил и тадалафил) повысить работоспособность в больных с PAH и (тадалафил 40 мг/сут) снижают риск клиническое ухудшение. Наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с PDE-5 ингибиторов включены, гиперемия, диспепсия, диарея, головная боль и миалгия. Другое РКИ, включая пациентов с различными формами PAH, включая пациентов с CTD-PAH, показали, что riociguat, растворимый гуанилат циклазы стимулятор, улучшает физиические упражнения, время клинических ухудшение и гемодинамическими параметрами у больных с PAH. Серьезных неблагоприятных событий, связанных с лекарствами включены синкоп, увеличение уровней печеночных ферментов, головокружение, острая почечная недостаточность, гипотония. Основываясь на результатах этих качественных РКИ, ERAs (bosentan, ambrisentan и macitentan), селективных ингибиторов ФДЭ-5 (Силденафил и тадалафил) и riociguat были одобрены для лечения PAH, связанные с CTDs. Доказательств в отношении использования этих препаратов специально в SSc- PAH является менее надежной. Специалисты рекомендуют, что эра, селективных ингибиторов ФДЭ-5 и riociguat должны рассматриваться в лечении SSc-ПАУ по согласованию с международных руководящих принципов в отношении обращения PAH . Это была подчеркнута путем публикации недавно опубликованных новых руководящих принципов общества пульмонологии и кардиологии. В тяжелой или прогрессирующий PAH следует учитывать случаи комбинированной терапии с различными PAH конкретных лекарств. Хотя во время разработки эти рекомендации РКИ, сравнение комбинированной терапии с PAH специфические препараты против монотерапии у больных с SSc- PAH отсутствуют, этот подход в целом соответствует недавно руководящие принципы европейских обществ кардиологии и пульмонологии в отношении управления PAH и кажется особенно важно у больных с SSc- PAH, и более значимы при прогрессирующем течении заболевания, чем пациенты с другими формами PAH. Рекомендация: внутривенного эпопростенола должны быть рассмотрены для лечения больных с тяжелой SSc- PAH (класс III и IV) (прочность рекомендации: A). Для лечения больных с SSc- PAH должны быть рассмотрены аналоги простациклина (прочность рекомендации: B: экстраполяция РКИ, включая пациентов с SSc/CTD). Один РКИ (Jadad Оценка 3), с участием 111 больных с SSc- PAH, показали, что эпопростенола (постоянное внутривенное вливание, начиная дозе 2 нг/кг/мин и увеличение на основе клинических симптомов и переносимости) в сочетании с обычной терапии (диуретики, пероральных антикоагулянтов, кислорода и гликозиды), улучшает физическую выносливость, функциональное состояние и гемодинамическими показатели в SSc- PAH, по сравнению с обычной терапии. Средний 6 минутах ходьбы расстояние тест6 minute walk test (6MWT), улучшить до 108 m (95% ДИ от 55 до 180; p = 0,001; эпопростенола против контрольной группа), Нью-Йорк ассоциация сердца (NYHA) функционального класса улучшилась у 21 пациент (38%), получавших эпопростенола и никто в группе контроля (количество, которых необходимо лечить (number needed to treat (NNT) 2.7) и индекс одышка Борг Borg dyspnoea index и показатель усталости одышка dyspnoea fatigue score также значительно улучшились. Положительные гемодинамические эффекты эпопростенола включены статистически значимое снижение легочного сосудистого сопротивления, среднее легочной артерии давления и право предсердий давление, а также значительное увеличение сердечный индекса. На основании результатов РКИ и два больших долгосрочных обсервационных исследований, которые зафиксировали повышение выживаемости больных с идиопатическим PAH, получавших эпопростенола, внутривенного эпопростенола был одобрен продовольственной и лекарствами (FDA) для лечения тяжелой (которые класса III или IV) PAH. В результате очень короткий период полураспада, эпопростенола при введении через постоянный Центральный венозный катетер, который может вызвать неблагоприятные события: инфекции, пневмоторакса и кровотечения. Внезапное нарушение/снятие внутривенного эпопростенола (вследствие катетера/тромбоза и/или решение пациента) могут привести к жизнеугрожающему подьему PAH. Основываясь на соображениях общего риска выгод и по согласованию с нынешних руководящих принципов, эксперты рекомендуют внутривенного эпопростенола как препаратом выбора в тяжелых, терапия стойкие SSc- PAH, которые созвучны недавно опубликованные руководящие принципы других обществ . На основании результатов РКИ высокого качества с участием пациентов с различными формами PAH , включая пациентов с CTD-PAH, другие аналоги простациклина, такие как treprostinil (внутривенно, подкожно или вдыхании) и илопроста (дыхательные пути), были одобрены для лечения PAH, включая PAH, связанные с CTD. Побочные эффекты, связанные с использованием внутривенного treprostinil схожа с внутривенного эпопростенола и включают в себя головную боль, челюсти боль, диарея, боли в животе, анорексия, рвота, фоточувствительность, кожный гиперемия и артралгии, а также риск осложнений, связанных с непрерывной инфузии через катетер. Подкожной инфузии prostanoids часто ассоциируется с боль в месте инфузии. Ингаляционные prostanoids может привести к кашлю, головная боль, гиперемия, тошнота и обморок. Несмотря на отсутствие конкретных РКИ, оценивая эти препараты исключительно в больных с ССД, эксперты рекомендуют рассмотреть эти аналоги простациклина для лечения SSc- PAH, по согласованию с международные руководящие принципы для лечения PAH . Эксперты пришли к выводу, что объединение различных классов PAH специфические методы лечения могут быть рассмотрены в лечении больных с SSc- PAH , особенно в тех, с серьезной или прогрессирующей болезни. Как говорилось в предыдущем пункте, этот подход в целом соответствует недавно опубликованные руководящие принципы в отношении управления PAH и кажется особенно важно у больных с SSc- PAH , значимы при более прогрессирующем заболевание, чем пациенты с другими формами PAH . IV. кожные и легочные заболевания Рекомендация: метотрексата может рассматриваться для лечения кожных проявлений ранней диффузной ССД (прочность рекомендации: A). В одном РКИ (Jadad Оценка 3), с участием 29 больных с диффузным SSc или ограниченные ССД (средняя продолжительность поражения кожи 3,2 года), метотрексата (внутримышечно в дозе 15 мг в неделю за 24 недель) показал тенденцию к улучшению показателя общего кожного счета (p = 0,06 против плацебо). В втором РКИ (Jadad Оценка 5), с участием 73 больных с диффузным ранним ССД, метотрексат, перорально в дозе 10 мг в неделю в течение 12 месяцев, снизилась кожный счёт Калифорнийского университета Лос-Анджелес (UCLA) University of California Los Angeles (UCLA) skin score (ES 0.5, 95% ДИ от 0.0 до 1.0) и модифицированный кожный счет Rodnan modified Rodnan skin score (mRSS, ES 0,5; 95% ДИ от 0.0 до 0,9) по сравнению с плацебо в анализе намерения для лечения. Положительный эффект метотрексата (над плацебо) на кожные проявления было подтверждено реанализа исследования Pope et al , который, используя байесовский методологии, показал, что вероятность того, что метотрексат улучшает mRSS и UCLA кожи Оценка были 94% и 96%, соответственно. Нет существенное воздействие на другие органа были показаны. В исследовании оценке пациентов с ранней диффузных системной склеродермии (ДССД) diffuse systemic sclerosis (dSSc), 11 из 36 пациентов (31%) в плацебо группы и 12 из 35 пациентов (34%), в группе метотрексата покинули до завершения исследования, главным образом из-за неэффективности лечения. Там было несколько преждевременным непланового вследствие неблагоприятных событий (количество вреда 16 и 34,5 в обоих РКИ, соответственно). Там было никаких существенных различий в показателях смертности (3 против 7; p = 0,18), хотя тенденция в пользу метотрексата. Проблемы безопасности, связанные с метотрексатом включают токсичность печени, панцитопения, его потенциальной тератогенности и, возможно, индукции повреждения легких. Следует отметить, что в обоих РКИ, оценки метотрексата в ССД, относительно низкие дозы метотрексата был использован. Более высоких доз метотрексата, которые используются в лечении ревматоидного артрита и других воспалительных заболеваний, может повысить эффективность лечения без значительного увеличения риска побочных эффектов, по-прежнему должен быть установлено. В педиатрических больных, метотрексат в дозе 25 мг/м 2 за неделю перорально или подкожно, хорошо переносится. Таким образом эксперты подтвердили ранее рекомендации для метотрексата в ранний диффузный ССД. Следует признать, что Циклофосфамид cyclophosphamide (CYC) также было показано, в РКИ, улучшить изменения кожи у больных с ССД, и других агентов, таких как Микофенолата мофетил или азатиоприн используются для лечения кожи участие, хотя их эффективность не были широко изучены. Рекомендация: с учетом результатов двух качественных РКИ и, несмотря на его известной токсичности, CYC следует рассматривать для лечения заболевания легких интерстициальных SSc (SSc- ILD), в частности для пациентов с ССД с прогрессивной ILD (прочность рекомендации: A). Доказательств в отношении эффективности CYC в SSc-ILD результатов главным образом из двух высококачественных (Jadad Оценка 5) РКИ и их субанализа. Первый исследование (Scleroderma Lung Study, SLS), с участием 158 пациентов с ССД с активной альвеолит, продемонстрировал, что CYC перорально в дозе 1-2 мг/кг в день улучшение обьема легких, оценка одышка и качество жизни свыше 12 месяцев по сравнению с плацебо. Плацебо корректированное среднее (95% CI) улучшение жизненной емкости (ФЖЕЛ) vital capacity (FVC) и емкость всего легких total lung capacity (TLC) 2,5% (0,3% до 4,8%) и 4,1% (0,5% до 7,7%), соответственно (p = 0,03 для обеих мер). Статистически значимого влияния на Диффузионная емкость легких для окиси углерода (diffusing lung capacity for carbon monoxide (DLCO)) может быть доказана. CYC также улучшили переходного одышка индекс, индекс инвалидности вопросник (health assessment questionnaire (HAQ) оценки здоровья и жизненной силы и здоровья переход домены краткой формы 36 (p < 0,05 против плацебо для всех мер). Субанализ SLS показал, что CYC терапии также ассоциировался с значительное улучшение в высоким разрешением компьютерная томография (HRCT) Оценка. Расширение SLS исследования показали, что ФЖЕЛ продолжали улучшаться после прекращения лечения CYC, достигая максимума в 18 месяцев: 6 месяцев после прекращения терапии CYC (средняя разница ЦФВ против плацебо: 4,16%, p = 0.01). Благотворное влияние CYC исчез 1 год после того, как CYC было прекращено. Эффект CYC было больше у пациентов с более серьезными легких и/или заболевание кожи. Улучшение ФЖЕЛ больных с базовой ЦФВ меньше 70% предсказал составлял 18 месяцев 4,62% в 12 месяцев и 6,8% (p < 0,006 для обеих точек времени), в то время как у больных с базовой ЦФВ > 70% предсказал, средняя лечебный эффект был 0,55% в 12 месяцев и 2.67% на 18 месяцев (p > 0,05 для обеих точек времени). Еще один субанализ исследования SLS показали, что HRCT Оценка и кожные заболевания были независимо предикторами ответа на терапию CYC. У больных с 50% или больше вовлечением любой зоны легких, ретикулярными инфильтратами на HRCT и/или с mRSS по крайней мере 23/51, эффект лечения CYC в 9,81% на 18 месяцев (p < 0,001) против не эффект лечения (0.58% разницы, p > 0.05) у больных с менее серьезными HRCT находками и снижение mRSS от исходного уровня.. Второй исследование оценивается CYC (внутривенно в дозе 600 мг/м 2 / месяц) по сравнению с плацебо у 45 больных с ССД с SSc-ILD. Активного лечения включали шесть инфузии CYC в 4-недельные интервалы сопровождали оральный азатиоприн (2,5 мг/кг/день) или плацебо в течение 6 месяцев. Дополнительно в группе активного лечения назначался преднизолоном (20 мг через день). Средняя скорректированная между группой разница в ФЖЕЛ была 4,2% пользу CYC, который просто упустил л статистической значимости (p = 0,08). Диффундирующих емкости легких для окиси углерода и других исходов не улучшилась. Учитывая результаты РКИ и тот факт, что в интересах CYC объясняется главным образом ингибирование прогрессирования SSc-ILD эксперты, рекомендуют, в частности рассмотреть CYC терапии у больных с прогрессивных легочных заболеваний. Как и предыдущие рекомендации 2009 там было единогласное мнение экспертов относительно CYC дозы и длительности лечения с учетом индивидуально зависит от клинического состояния и реакции . Всегда должны учитываться потенциальные риски костного мозга, тератогенности, поражения гонад и геморрагический цистит. Рекомендация: трансплантация кроветворных стволовых клеток (Haematopoietic stem cell transplantation (HSCT)) , должны быть рассмотрены для лечения больных с быстро прогрессивных SSc с риску полиорганной недостаточности. Ввиду высокого риска побочных эффектов, связанных с лечением и ранней смертности, связанных с лечением, тщательный отбор пациентов с ССД для этого вида лечения и опыт медицинской команды имеют ключевое значение (прочность рекомендации: A). До настоящего времени опубликованы результаты двух РКИ, оценить эффективность и безопасность высок дозы иммуносупрессивной терапии с последующим HSCT. Первый сингл- центр исследования (Jadad 3), включая 19 больных с ССД с mRSS > участие 14 и вовлечением внутренних органов или mRSS < 14 и SSc-ILD, показали, что HSCT (200 мг/кг CYC и кроличий antithymocyte глобулин 6,5 мг/кг внутривенно в общей сложности, предшествовали CYC 2 г/м 2 и filgastrim в рамках мобилизации шаг до лейкафереза) превосходит CYC (внутривенно, 1 г/м 2 / месяц на 6 месяцев) терапии в отношении улучшения счета поражения кожи и обьема легких. Нет статистически значимого влияния на диффундирующих ёмкость лёгких моноксида углерода может быть доказана. Еще одна мультицентрового РКИ (ASTIS) в сравнении HSCT (200 мг/кг CYC и кролик antithymocyte глобулина 7,5 мг/кг внутривенно в общей сложности, предшествовали CYC 4 г/м 2 и Филграстим как часть шага мобилизации) с CYC пульс терапии (внутривенно, 750 мг/м 2 / месяц за 12 месяцев) в 156 больных с ССД с ранним диффузным ССД, mRSS≥15 и поражением внутренний орган или mRSS > 20 без поражения внутренних органов. HSCT ассоциировалось с повышенной смертности, связанных с лечением в первый год (восемь смертей в HSCT группы против ни в CYC группы, p = 0,007) но значительно улучшить долгосрочное выживание (HR; 95% ДИ 0,52; 0,28 до 0,96, p = 0,04 и 0,34; 0,16 до 0,74, p = 0,006 на 1 год и 3-лет через 10-летнего последующего) и общей выживаемости (HR; 95% ДИ 0,48; 0,25 до 0,91, p = 0,02 и 0,29; 0,13 до 0,64, p = 0,002 на 1 год и 3-лет через 10-летнего последующего). HSCT терапии привело к значительному улучшению mRSS (означает разницу; 95% ДИ 11.1; p 7,3 до 15,0, < 0,001), ФЖЕЛ (означает разницу; 95% ДИ 9.1; 14,7 до 2,5, p = 0,004) и TLC (означает разницу; 95% ДИ 6.4; 11,9 до 0,9, p = 0.02) в последующие 2 года. Статистически значимого влияния на DLCO может быть найдено. Означает изменение клиренса креатинина было значительно хуже в группе ТГСК, чем в контрольной группе (означает разницу; 95% ДИ 10,9; 1,5 до 20,3, p = 0.02). Причины смертей, связанных с HSCT, включали возобновление вирус Эпштейна – Барр, лимфома, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и острого респираторного дистресс-синдрома. HSCT терапии также был связан с более высоким риском вирусных инфекций (27,8% в HSCT группы против 1,3% в контрольной группе, p < 0,001). С учетом результатов двух РКИ и с учетом риска потенциальных связанных с лечением смертности и заболеваемости эксперты рекомендуют рассмотреть HSCT для лечения больных с быстро прогрессивных SSc риску полиорганной недостаточности. Чтобы уменьшить риск побочных эффектов, связанных с лечением, HSCT должны быть выполнены в отдельных центрах с опытом в этом виде лечения. Тщательной оценки пользу отношение рисков у отдельных больных с ССД, отобранных для HSCT должно быть сделано экспертами. Дальнейшие исследования должны помочь определить подгруппы больных с ССД, в которых будет наиболее выгодным HSCT . V. почечный склеродермический криз Рекомендация: эксперты рекомендуют немедленное использование ингибиторов АПФ в лечении SRC (прочность рекомендации: C). РКИ, оценке эффективности ингибиторов АПФ в лечении SRC отсутствуют. После представления первого доклада, демонстрирующих положительный эффект ингибиторов АПФ в двух пациентов с SRC многочисленные доклады и неконтролируемые исследования сообщили о ингибиторы АПФ в SRC. Перспективный анализ 108 пациентов с SRC предположил, что значительно лучше выживаемости больных на ингибиторы АПФ (каптоприл в 47) и Эналаприл в 8 на 1 год (76%) и 5 лет (66%), по сравнению с пациентами, не на ингибиторы АПФ (15% в 1 год и 10% на 5 лет, соответственно). Благотворное влияние ингибиторы АПФ на выживание в SRC оставался значительным после регулировки для возраста и артериального давления (p = 0,001). Другой проспективное исследование неконтролируемого 145 пациентов с SRC, лечение ингибиторами АПФ продемонстрировал выживаемости в 5 и 8 лет после начала SRC 90% и 85%, соответственно. Два последних ретроспективных исследований, включая 91 и 110 больных с SRC, соответственно, большинство из которых (91% и 98%, соответственно) были обработаны с ингибиторами АПФ и/или ангиотензин антагонисты рецепторов (Ара) сообщил выживаемости от 71% до 82% в 1 год, 59% до 60% на 5 лет и 42% до 47% на 10 лет. В сравнении, 3 из 7 больных (43%), без ACEI/Ара-2 умерли в течение первых месяцев после начала SRC. Это весьма маловероятно, что формальные РКИ будет проводиться при этих редких состояниях с высокой смертностью. Несмотря на дефицит РКИ эксперты рекомендуют использовать ингибиторы АПФ в лечении SCR. эксперты считают, что незамедлительное начало ингибиторов АПФ в высокие дозы у больных, которые развивать SRC имеет ключевое значение для улучшения их результатов . Ингибиторы АПФ должны быть продолжены в долгосрочной перспективе, пока существует возможность для дополнительного улучшения в функции почек. Эксперты решили также подчеркнуть, что опубликованные данные не поддерживают превентивного использования ингибиторов АПФ, чтобы уменьшить риск развития или улучшения исхода SCR . Рекомендация: кровяное давление и функции почек следует тщательно контролировать пациентов с ССД, получающих глюкокортикоиды (Прочность рекомендации: C). Доказательств в отношении последствий использования стероидов на развитие SRC поступает в основном из ретроспективных исследований, большинство из которых показал существенную связь между стероидных экспозиции и возникновение SRC. Случай – контроль анализа, включая 220 больных с ССД показали, что 36% пациентов с SRC получил преднизолон в дозе 15 мг/день или больше в течение 6 месяцев до наступления SRC, по сравнению с 12% контрольной группы (или; 95% CI 4.4; 2.1 до 9,4; p < 0,001). Еще один анализ основных факторов риска для SRC предложил, что пациенты с высоким кожным счетом, суставных контрактур и преднизон использования (10 мг/день в 9 из 10 пациентов) имели более высокому риску (43% против 21% пациентов без стероидов) SRC. В двух более недавние исследования, в том числе 518 и 410 больных с ССД, соответственно, получавшие стероидов (скорректированное или; 95% ДИ 4.98; 1,52 до 16,3, p = 0,008 и HR; 95% ДИ 1.105; 1.004-1,026, p = 0,006, соответственно) был независимым предиктором SRC. Риск для развивать SRC выросли на 1,5% за каждый мг преднизолона/ в день употреблять в течении триместра до развития SRC. Ретроспективный анализ, включая 140 пациентов, лечившихся с SRC, показали, что высокие дозы стероиды (преднизолон ≥30 мг/день) использовались более часто у больных с ССД с нормотензивной SRC (64 процента) по сравнению с те, с гипертонической SCR (16%), предлагая ассоциацию между применение высок дозы стероидов и риск нормотензивной SRC, который связан с худшим прогнозом. Эксперты признают, что глюкокортикоидов, которые используются в ССД, являются частью терапевтические стратегии в управлении ILD, диффузный кожные болезни или мышечно-скелетного вовлечения, хотя доказательств относительно их эффективности в ССД является ограниченным. Учитывая потенциальный риск SRC связанные с стероидов, специалисты рекомендуют, что пациенты с ССД, лечение стероидами должно тщательно контролироваться в отношении развития SRC. VI SSc-GI связанные заболевания Рекомендация: PPIs должны использоваться для лечения связанных с ССД желудочно- пищевода рефлюкса и предотвращения пищевода язвы и стриктур (прочность рекомендации: C). Большие, специальные РКИ для эффективности PPI у пациентов с ССД, отсутствуют. Небольших РКИ указал, что PPI может улучшить верхний GI симптомы у больных с ССД. Эффективность PPI для лечения ГЭРБ населения в целом хорошо задокументированы в мета анализе РКИ. У бессимптомных больных с ССД PPI должны использоваться с осторожностью, поскольку долгосрочной терапии с PPIs может привести к недостаточности питания, возможно из-за снижения кишечного поглощения, или повышенный риск инфекции. Рекомендация: прокинетический лекарства должны быть использованы для управления SSc связанных симптоматическая моторики нарушений (дисфагия, ГЭРБ, чувство переполнения, вздутие живота, псевдо-обструкции, и т.д.) (прочность рекомендации: C). Небольших РКИ с участием пациентов с ССД или CTD указывают, что краткосрочное использование цизаприда имеет благотворное влияние на опорожнение желудка и нижнего сфинктера пищевода давления. Однако во многих странах, цизаприда либо отозван или имеет ограниченный доступ в результате отчеты о Синдром удлиненного интервала QT long QT syndrome, вызванный цизаприда, который предрасполагает к тяжелым аритмиям. Долгосрочная эффективность РКИ из других прокинетиков при ССД не были найдены. Некоторые не рандомизированные или неконтролируемые исследования предполагают, что прокинетиков может улучшить GI признаки и симптомы у больных с ССД. Некоторые препараты прокинетический показали благотворное влияние в РКИ с участием больных помимо связанных сССД нарушением моторики расстройств или находятся в стадии оценки (для обзора см. Библиогр. и ). Эксперты заключить, что все доступные прокинетический лекарств может применяться для пациентов с ССД с вовлечением GI на индивидуальной основе, принимая во внимание потенциальную выгоду для коэффициента риска. Эти препараты будет ли эффективным в лечении связанных с ССД симптоматическая моторики нарушений в общем порядке в настоящее время только спекулятивные и нуждается в срочном порядке расследоваться. Рекомендация: антибиотиков прерывистый или ротации должны использоваться для лечения симптоматическая избыточного роста бактериальных тонкой кишки (SIBO) symptomatic small intestine bacterial overgrowth (SIBO ) у больных с ССД (прочность рекомендации: D). Два небольших неконтролируемых, не рандомизированные исследования показывают, что лечение антибиотиками может улучшить симптомы у больных с ССД с SIBO. Нет РКИ относительно эффективности антибиотиков в лечении связанных с ССД бактериальных разрастание или мальабсорбции. В целом Лечение симптоматическое малого кишечника бактериальной разрастание основано на эмпирических курсы одного или нескольких антибиотиков широкого спектра действия с активностью в отношении аэробных и анаэробных энтеробактерий хинолонов, амоксициллин и клавулановая кислота, метронидазол, неомицин или доксициклин. В прекрасный обзор обобщены принципы стратегий диагностики и лечения этого состояния.

Aliment Pharmacol Ther. 2013 Oct;38(7):674-88. doi: 10.1111/apt.12456. Epub 2013 Aug 20. Review article: small intestinal bacterial overgrowth–prevalence, clinical features, current and developing diagnostic tests, and treatment. Grace E 1 , Shaw C , Whelan K , Andreyev HJ .

Внутренняя оценка рекомендаций Все члены Целевой группы приняли участие в онлайн-на основе оценки обновленные рекомендации. Результаты этой оценки представлены в . Все, кроме одной рекомендации получили среднее десятки более чем 7, указывающее высокий уровень согласия. Средняя оценка за рекомендации относительно флуоксетин для лечения связанных с ССД RP было 6.06, которая согласуется с средним уровнем соглашения. Программа исследований В дополнение к рекомендациям экспертов разработало программу исследований, которая касается использования фармакологических препаратов в ССД или связанных с ССД орган осложнения, которые считались особый интерес (). Эта программа исследований может быть полезным в разработке дальнейших клинических исследований в ССД. Обсуждение По сравнению с предыдущей рекомендации EULAR (2009) для лечения ССД обновленные рекомендации включают в себя несколько новых методов лечения для участия конкретных связанных с ССД орган. Наибольшие изменения были сделаны в лечении сосудистых осложнений ССД и отражают прогресс, который был достигнут в этой области в течение последних нескольких лет. К ним относятся введение ингибиторов ФДЭ-5 для связанных с ССД RP и DUs, riociguat и новые аспекты для ERAs, аналоги простациклина и PDE-5 ингибиторов для SSc- PAH. Также добавлены новые рекомендации относительно использования флуоксетин для связанных с ССД RP. Что касается лечения кроме сосудистых осложнений ККК была добавлена рекомендация для HSCT для отдельных пациентов с быстро прогрессивных SSc риску полиорганной недостаточности. Аналогичные рекомендации 2009, настоящие рекомендации представляют только фармакологических препаратов, которые считались наиболее актуальной и получил консенсуса от группы экспертов. SSc является необычным и клинически гетерогенных заболеваний, соответствующее тестирование терапии довольно трудно. Действительно подтверждающих настоящие рекомендации зачастую ограничен, и некоторые из рекомендаций подтверждаются доказательствами, экстраполяция исследованиях с участием пациентов с заболеваниями помимо SSc или основаны исключительно на мнении экспертов. Как и в рекомендации 2009, существует до сих пор недостаточно данных, чтобы сделать конкретные рекомендации для пациентов педиатрических отделений. Было бы важно, чтобы исследования по крайней мере для эффективной педиатрической дозы каждого лекарства, чтобы безопасно применяться. Следует признать, что есть несколько других перспективных терапии, в том числе иммуносупрессивных препаратов или новых биологических агентов, которые не могут быть включены в настоящие рекомендации, потому что доказательств их эффективности было сочтено недостаточным во время разработки этих рекомендаций. Результаты РКИ, оценки новой терапии у больных с ССД которые были опубликованы после закрытия систематической литературе исследований представлены в онлайн . Первый из этих испытаний оценивается эффективность силденафила в DUs, Исцеление больных с ССД и рассматривается в комментарии, рекомендации, касающиеся лечения DUs. Другой этап двойного слепого, 2 RCT участие 87 больных ранний диффузный ССД и повышенных острой фазы реактивы. Лечение tocilizumab (подкожной 162 мг/неделю) был связан с благоприятной тенденции в кожи Оценка улучшения по сравнению с плацебо после 24 недель (p = 0,09) и 48 недель (p = 0,06). Кроме того, были отмечены обнадеживающие изменения в ФЖЕЛ. С учетом перспективных воздействия tocilizumab на участие кожи и легких делается вывод о том, что дальнейшие исследования необходимы, прежде чем могут быть сделаны окончательные выводы о его риски и преимущества в ССК. Ожидается, что результаты другой РКИ, сравнивая Микофенолата мофетил SLS-2 с CYC, у больных с SSc-ILD вскоре будет опубликован. Предварительные результаты этого исследования, недавно опубликованные как абстрактный 2015 ACR ежегодного конгресса, указывают что Микофенолата мофетил (до 3 г/день устно в течение 2 лет) был сопоставим с устной CYC (2 мг/кг/день для 1 год следуют соответствующие плацебо на второй год) что касается ФЖЕЛ курс на 24 месяца. Однако окончательные выводы относительно места Микофенолата мофетил в лечении SSc-ILD еще невозможны. Другие виды терапии, считается перспективным экспертами, были рассмотрены в программе исследований (). Так как «отсутствие доказательств эффективности» не означает «эффективность отсутствует» отсутствие позитивные рекомендации относительно конкретных ЛС не должно толковаться как противопоказание для его использования. Следует также подчеркнуть, что существуют другие варианты лечения, таких, как образование, физиотерапию или местного управления ишемических поражений, которые выходят за рамки проекта или не могут быть включены в настоящие рекомендации из-за отсутствия консенсуса среди экспертов. В заключение считается, что эти обновленные рекомендации помогут улучшить ухода за пациентами с ССД на основе научно обоснованной и указывают направление для дальнейших клинических исследований. Учитывая значительные сложности и разнородности ССД и ограниченных доказательств для лечения рекомендуется передать больных с ССД специализированных центров с соответствующим опытом в ведении ССД.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее часто выделяют следующие формы локализованной скле­ родермии.

1. Бляшечная склеродермия:

■■ очаговая (морфеа);

■■ узловатая (келоидоподобная).

2. Линейная склеродермия:

■■ полосовидная форма;

■■ склеродермия по типу «удар саблей».

3. Генерализованная (многоочаговая) склеродермия.

4. Глубокая склеродермия.

5. Пансклеротическая склеродермия.

6. Буллезная склеродермия.

7. Идиопатическая атрофодермия Пазини - Пьерини.

8. Прогрессирующая гемиатрофия лица Парри - Ромберга.

9. Склероатрофический лихен.

У некоторых больных одновременно могут наблюдаться проявления нескольких форм заболевания.

Больные могут предъявлять жалобы на зуд, болезненность, чувство покалывания и стянутости кожи, ограничение движений в суставах, изменение объема и деформацию пораженных участков.

	Принято выделять три стадии развития очагов склеродермии: эритемы/
	отека, склероза (уплотнения) и атрофии кожи. Однако такая стадийность
	наблюдается не у всех больных. В типичных случаях заболевание начинается
	с появления на коже розовых, розовато-сиреневых, ливидных или гиперпиг-
	ментированных пятен округлой и/или полосовидной формы, иногда - с яв-
	лениями отека. В стадию склероза в пятнах образуются очаги уплотнения
	кожи цвета слоновой кости с гладкой поверхностью и характерным воско-
	видным блеском. По периферии очагов часто наблюдается воспалительный
	венчик лилового или розовато-сиреневого цвета, являющийся показателем
	активности процесса. В местах поражения кожа плохо собирается в складку,	склеродермия
	потоотделение уменьшено или отсутствует, нарушаются функция сальных
	желез и рост волос. С течением времени уплотнение кожи может умень-
	шаться. В стадию атрофии в очагах склеродермии развивается атрофия
	кожи, появляются телеангиэктазии, стойкая гиперили гипопигментация.
	При формировании глубоких очагов склеродермии кроме кожи в пато-	Локализованная
	с типичной клинической картиной.
	логический процесс могут вовлекаться подлежащие ткани: подкожная клет-
	чатка, фасции, мышцы и кости.
	Бляшечная склеродермия характеризуется появлением на голове, туловище
	или конечностях очагов эритемы и/или индурации кожи округлой формы

	Узловатая (келоидоподобная) склеродермия характеризуется образованием
	на коже единичных или множественных узелков или узлов, внешне напо-
	минающих келоидные рубцы. Очаги поражения развиваются, как правило,
	у больных, не имеющих склонности к развитию келоидов; их появление
	не связано с предшествующей травмой. Кожа в очагах склеродермии имеет
	телесный цвет или пигментирована; наиболее частая локализация - шея,
	туловище, верхние конечности.
	При линейной склеродермии на коже возникают очаги эритемы и/или скле-
	роза линейной формы, локализующиеся, как правило, на одной половине
	тела или по ходу нервно-сосудистого пучка. Очаги поражения чаще всего
	возникают на голове или конечностях.
	Линейная склеродермия на лице и волосистой части головы обычно вы-
	глядит в виде плотного тяжа склерозированной кожи, в которой отсутствует
	рост волос (форма «удар саблей» ). Со временем поверхность очага сглажи-
	вается, образуя западение, обусловленное атрофией кожи, мышц и костной
	При генерализованной склеродермии наблюдается появление множествен-
	ных очагов эритемы и/или индурации кожи, занимающих несколько обла-
	стей тела и нередко сливающихся в обширные очаги поражения.
	Для глубокой склеродермии характерно появление глубоких очагов уплот-
	нения кожи и подкожной клетчатки. Кожа над очагами незначительно пиг-
	ментирована или не изменена.
	Пансклеротическая инвалидизирующая склеродермия является наиболее
	тяжелой формой заболевания, при которой поражаются все слои кожи
	и подлежащих тканей вплоть до костей, часто формируются контрактуры
	суставов с деформацией конечностей и длительно существующие язвы. Эта
	форма склеродермии обычно наблюдается у детей, быстро прогрессирует,
	резистентна к терапии и нередко заканчивается летальным исходом.
	Буллезная склеродермия характеризуется появлением в очагах склеродер-
	мии прозрачных пузырей, нередко сопровождающихся геморрагиями.
	Идиопатическая атрофодермия Пазини - Пьерини многими экспертами
	считается поверхностным вариантом локализованной склеродермии. Кли-
	нически она проявляется длительно существующими, незначительно запа-
	дающими пятнистыми очагами коричневого или серо-коричневого цвета
	с фиолетово-сиреневым оттенком, в которых отсутствует уплотнение кожи.
	Очаги располагаются чаще всего на туловище и верхних конечностях.
	Прогрессирующая гемиатрофия лица Парри - Ромберга считается одной
	из наиболее тяжелых и резистентных к терапии форм заболевания, при ко-
	торой развиваются прогрессирующее западение и деформация половины
	лица с вовлечением в патологический процесс кожи, подкожной клетчатки,
	мышц и костей лицевого скелета. Указанные симптомы могут сочетаться
	с другими проявлениями локализованной склеродермии, а также сопрово-
	ждаться поражением глаз и различными неврологическими нарушениями,
	включая эпилепсию.

При склероатрофическом лихене Цумбуша (синонимы: болезнь белых пятен, каплевидная склеродермия) участки поражения представлены пер- ламутрово-белыми пятнами, папулами или бляшками с блестящей поверхностью, иногда сливающимися в очаги с фестончатыми очертаниями и четкими границами. Вокруг высыпаний может наблюдаться эритематозный венчик розового или красно-лилового цвета. Кожа в очагах поражения часто атрофирована, легко собирается в складку по типу «смятой папирос­ ной бумаги».

ДИАГНОСТИКА

Диагноз основывается на данных анамнеза и клинической картине заболевания.

Для исключения системной склеродермии и других болезней соединительной ткани необходима консультация ревматолога.

Для выявления сопутствующих заболеваний и противопоказаний к лечению необходимы консультации:

■■ терапевта (при назначении физиотерапии обязательна);

■■ эндокринолога (при назначении физиотерапии обязательна);

■■ гинеколога (при назначении физиотерапии обязательна);

■■ офтальмолога (при назначении физиотерапии обязательна);

■■ невропатолога;

■■ гастроэнтеролога;

■■ оториноларинголога;

■■ стоматолога.

При наличии сгибательных контрактур, деформаций скелета и космети-

ческих дефектов необходима консультация хирурга для решения вопроса о проведении хирургической коррекции.

Для уточнения активности патологического процесса, выявления осложнений заболевания, исключения системной склеродермии и других болезней соединительной ткани, а также противопоказаний к лечению необходимо проведение лабораторных и инструментальных исследований.

Обязательные лабораторные исследования:

	■■ клинический анализ крови;	склеродермия
	■■ клинический анализ мочи;
	■■ биохимический анализ крови.
	Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:
	■■ гистологическое исследование кожи (в сомнительных случаях);	Локализованная
	IgM, IgG, ревматоидного фактора;
	■■ определение антинуклеарного фактора с помощью метода непрямой
	иммунофлуоресценции на перевиваемой клеточной линии HEp-2 (для
	исключения диффузных болезней соединительной ткани);
	■■ исследование содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов IgA,

■■ исследование в сыворотке крови уровня антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе (по возможности исследование содержания других антител: антител к париетальным клеткам желудка и др.);

■■ анализ крови на антинуклеарные антитела;

■■ анализ крови на антитела к топоизомеразе I (анти-Scl 70) и антицентромерные антитела (для исключения системной склеродермии);

■■ обследование на боррелиоз; ■■ УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы; ■■ электрокардиография;

■■ рентгенография грудной клетки, областей деформации скелета, черепа; ■■ электроэнцефалография; ■■ компьютерная томография;

■■ магнитно-резонансная томография.

Дифференциальная диагностика

Локализованную склеродермию следует дифференцировать с такими заболеваниями, как келоидные и гипертрофические рубцы, рубцовая алопеция, системная склеродермия и другие болезни соединительной ткани, диффузный эозинофильный фасциит Шульмана, склередема Бушке, липодерматосклероз, склеромикседема, липоидный некробиоз, панникулит.

Реже локализованную склеродермию дифференцируют от лайм-борре- лиоза, склеродермоподобной формы хронической реакции «трансплантат против хозяина», радиационного фиброза, склеродермоподобной формы базальноклеточного рака кожи, синдрома «жесткой кожи», нефрогенного системного фиброза, поздней кожной порфирии, саркоидоза, амилоидоза, синдрома Вернера, фенилкетонурии, соединительнотканного невуса, синдрома POEMS, индуцированных склеродермоподобных заболеваний, вызванных применением лекарственных средств и пищевых добавок (блеомицина, витамина К, L-триптофана), использованием силиконовых протезов, контактом с химикатами (хлорвинилом, органическими растворителями) и др.

Цели лечения

■■ остановить прогрессирование заболевания; ■■ снизить активность патологического процесса;

■■ уменьшить площадь поражения кожи и выраженность клинических симптомов заболевания;

Общие замечания по терапии

Лечение необходимо подбирать индивидуально каждому пациенту в зависимости от формы, стадии и тяжести течения заболевания, а также локализации очагов поражения.

Больным бляшечной, генерализованной и линейной склеродермией, а также атрофодермией Пазини - Пьерини и экстрагенитальным склероатрофическим лихеном при неглубоком поражении кожи и подлежащих тканей рекомендуется проведение курсового медикаментозного лечения (с включением пенициллина, гиалуронидазы, вазоактивных и наружных средств) или фототерапии (УФА-1 терапии или ПУВА-терапии).

Больным с активным, быстро прогрессирующим течением заболевания и выраженными воспалительными явлениями (главным образом при наличии линейных или множественных очагов склеродермии) показано включение в комплексное лечение глюкокортикостероидных препаратов системного действия.

Больным тяжелыми формами локализованной склеродермии с формированием глубокого поражения кожи и подлежащих тканей (линейная, генерализованная, пансклеротическая склеродермия, прогрессирующая геми­ атрофия лица Парри - Ромберга) назначают лечение метотрексатом в виде монотерапии или в комбинации с глюкокортикостероидными препаратами системного действия.

При наличии эрозивно-язвенных дефектов и поверхностной атрофии кожи показано применение стимуляторов регенерации тканей, при сухости кожи - использование увлажняющих и смягчающих наружных средств.

Иногда может наблюдаться спонтанный регресс склероза кожи или полное разрешение очагов поражения.

Показания к госпитализации

Генерализованные формы склеродермии.

Схемы лечения

Медикаментозная терапия

Системная терапия

1. Метотрексат (A)

При тяжелых формах локализованной склеродермии (линейная, генерализованная, пансклеротическая склеродермия, прогрессирующая геми­ атрофия лица Парри - Ромберга) эффективным методом лечения является применение метотрексата в виде монотерапии или в комбинации с глюкокортикостероидными препаратами системного действия .

■■ метотрексат: взрослым - ,

Локализованная склеродермия

Болезни кожи

■■ метотрексат: взрослым - 15-25 мг, детям - 0,3-1 мг на кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в течение 6-12 месяцев и более

метилпреднизолон: взрослым - 1000 мг в сутки, детям - 30 мг на кг массы тела в сутки (максимальная доза 500-1000 мг) - 3 последовательных ежедневных внутривенных вливания в месяц в течение 3 месяцев (всего 9 вливаний) или 1 внутривенное вливание 1 раз в неделю в течение 12 недель (всего 12 вливаний),

■■ метотрексат: взрослым - 15-25 мг, детям - 0,3-1 мг на кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в течение 6-12 месяцев и более

преднизолон 0,5-1 мг на кг массы тела в сутки (максимальная доза 60 мг) перорально в течение 2-4 недель с последующей постепенной отменой.

Примечание. В инструкциях по медицинскому применению метотрексата, метилпреднизолона и преднизолона локализованная склеродермия не включена в показания к применению препаратов.

2. Глюкокортикостероидные препараты (C)

Пероральное применение глюкокортикостероидных препаратов может оказать положительный эффект при активном, быстро прогрессирующем течении локализованной склеродермии, однако после отмены препаратов высока частота рецидивов :

■■ преднизолон 0,3-1 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки в течение 3-12 месяцев.

■■ бетаметазон 0,2 мл/см 2 (но не более 1 мл) - введение в очаг поражения 1 раз в месяц в течение 3 месяцев.

3. Гиалуронидаза (С)

■■ гиалуронидаза 32-64 УЕ 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно или через день, на курс 15-20 инъекций или 64 УЕ - введение в очаг склеродермии 1 раз в 3 дня, на курс 7-10 процедур.

Гиалуронидазу можно также вводить в очаги поражения путем ультрафо-

нофореза или электрофореза (D) :

■■ фонофорез гиалуронидазы - 64 УЕ гиалуронидазы растворяют в 1 мл 1% раствора новокаина, наносят на очаги поражения пипеткой и втирают, затем покрывают контактной средой (вазелиновым маслом, раститель-

ным маслом или гелем) и проводят озвучивание с частотой колебаний 880 кГц, интенсивностью 0,5-1,2 Вт/см2 , экспозицией 3-10 минут на поле по лабильной методике в непрерывном режиме;

■■ электрофорез гиалуронидазы - 64 УЕ гиалуронидазы растворяют в 30 мл дистиллированной воды, для подкисления среды до pH 5,2 добавляют 4-6 капель 0,1 н. раствора хлористоводородной кислоты, вводят в очаги склеродер-

мии при силе тока не более 0,05 мА/см2 , экспозиции 12-20 минут. Процедуры ультрафонофореза или электрофореза гиалуронидазы прово-

дят ежедневно или через день, на курс назначают 8-12 процедур. Возможно проведение 2-3 повторных курсов с интервалом 3-4 месяца.

4. Пеницилламин (C)

В нескольких исследованиях установлен положительный эффект при лечении больных локализованной склеродермией пеницилламином . Однако имеются данные и об отсутствии какого-либо улучшения кожного процесса при использовании данного препарата :

■■ пеницилламин 125-500 мг перорально ежедневно или через день в течение 6-12 месяцев и более.

Учитывая довольно большое количество побочных эффектов и возможность токсического действия даже при лечении низкими дозами, пеницилламин в последние годы назначают реже, в основном в случаях отсутствия эффекта от других терапевтических средств.

5. Пенициллин (С)

В клинической практике пенициллин применяется для лечения локализованной склеродермии в течение нескольких десятилетий, хотя публикации по эффективности его применения немногочисленны :

■■ бензилпенициллина натриевая соль 300 000-500 000 ЕД 3-4 раза в сутки или 1 млн ЕД 2 раза в сутки внутримышечно, на курс 15-40 млн - 4 месяца.

Примечание. В инструкции по медицинскому применению пенициллина локализованная склеродермия не включена в показания к медицинскому применению препарата.

6. Вазоактивные препараты (D)

Имеются данные об эффективности применения в комплексном лечении больных локализованной склеродермией вазоактивных препаратов :

■■ пентоксифиллин 100-200 мг перорально 3 раза в сутки или 400 мг перорально 1-2 раза в сутки в течение 4-6 недель, или

■■ ксантинола никотинат 75-150 мг перорально 2-3 раза в сутки в течение 4-6 недель, или

■■ ксантинола никотинат, раствор для инъекций 15% (300 мг) 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки ежедневно, на курс 15-20 инъекций.

ными курсами с интервалом 3-4 месяца, всего 2-3 курса в год.

Локализованная склеродермия

Наружная терапия

1. Топические глюкокортикостероидные препараты (D)

При лечении ограниченных форм локализованной склеродермии определенный эффект оказывает наружное применение глюкокортикостероидных средств :

■■ мометазона фуроат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок, или

■■ алклометазона дипропионат, крем, мазь наружно 1 раз в виде аппликаций или окклюзионных повязок, или

■■ метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок, или

■■ бетаметазон, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок, или

■■ клобетазола пропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде апплика-

ций или окклюзионных повязок.

При назначении топических глюкокортикостероидных препаратов в виде аппликаций курс лечения составляет 4-12 недель, при использовании их в виде окклюзионных повязок - 2-3 недели.

2. Топические ингибиторы кальциневрина (A)

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании показана эффективность применения 0,1% мази такролимуса при локализованной склеродермии :

■■ такролимус, 0,1% мазь наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок в течение 3 месяцев.

Примечание. В инструкции по медицинскому применению мази такролимуса локализованная склеродермия не включена

в показания к применению препарата.

3. Диметилсульфоксид (С)

Лечение диметилсульфоксидом в ряде случаев может приводить к уменьшению эритемы и индурации кожи в очагах склеродермии :

■■ диметилсульфоксид: препарат растворяют в воде, применяют в виде аппликаций 25-75% водного раствора 1 раз в сутки в течение 30 минут. Длительность курса лечения составляет 3-4 недели. Терапию диметилсульфоксидом проводят повторными курсами с интервалами 1-2 месяца.

4. Стимуляторы регенерации тканей (D)

УФА-1 светом начинают с дозы 5-20 Дж/см2 , последующие разовые дозы повышают на 5-15 Дж/см2 до максимальной разовой дозы 20-60 Дж/см2 . Процедуры проводят с режимом 3-5 раз в неделю, курс составляет 20-60 процедур.

2. ПУВА-терапия (B)

ПУВА-терапия, как с пероральным, так и с наружным применением фотосенсибилизатора, позволяет значительно улучшить состояние кожи в очагах склеродермии у больных бляшечной, линейной и генерализованной формами заболевания, а также экстрагенитальным склероатрофическим лихеном .

2.1. ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизатора

■■ амми большой плодов фурокумарины 0,8 мг на кг массы тела перорально однократно за 2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320-400 нм)

■■ метоксален 0,6 мг на кг массы тела перорально однократно за 1,5-2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320-400 нм).

Облучения начинают с дозы 0,25-0,5 Дж/см2 , последующие разовые

дозы увеличивают через каждые 2-3 сеанса на 0,25-0,5 Дж/см2 до максимальной дозы 3-6 Дж/см2 . Процедуры проводят 2-4 раза в неделю, курс лечения составляет 20-60 процедур.

Примечание. В инструкциях по медицинскому применению амми большой плодов фурокумаринов и метоксалена локализованная склеродермия не включена в показания к применению препаратов.

2.2. ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизатора

■■ изопимпинеллин/бергаптен/ксантотоксин 0,3% спиртовой раствор наружно однократно на очаги поражения за 15-30 минут до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320-400 нм). Облучения начинают с дозы 0,1-0,3 Дж/см2 , последующие разовые дозы

увеличивают через каждые 2-3 сеанса на 0,1-0,2 Дж/см2 2 , экспозицией 5-10 мин на поле по лабильной методике в непрерывном или импульсном режиме. Курс составляет 10-15 ежедневных процедур.

Возможно проведение повторных курсов ультразвуковой терапии с интервалом 3-4 месяца.

4. Низкоинтенсивная лазерная терапия (C)

Известно, что низкоинтенсивная лазерная терапия способна улучшать микроциркуляцию крови в коже. В отдельных работах показана эффективность применения низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении ограниченных форм локализованной склеродермии :

■■ терапию лазерным излучением красного диапазона (длина волны 0,63- 0,65 мкм) проводят по дистанционной стабильной методике расфокусированным лучом с плотностью мощности 3-5 мВт/см2 и экспозицией 5-8 минут на поле. За процедуру облучают не более 4-5 полей при общей продолжительности воздействий не более 30 минут;

■■ терапию лазерным излучением инфракрасного диапазона (длина волны 0,89 мкм) проводят по дистанционной или контактной, стабильной или лабильной методике в непрерывном или импульсном (80-150 Гц) режиме. Воздействия осуществляют по полям: при непрерывном режиме мощность излучения составляет не более 15 мВт, экспозиция на одно поле 2-5 мин, продолжительность процедуры - не более 30 минут. При импульсном режиме мощность излучения составляет 5-7 Вт/имп, экспозиция 1-3 минуты на поле, общее время воздействия - не более 10 ми-

нут. За процедуру облучают не более 4-6 полей.

Курс лазерной терапии составляет 10-15 ежедневных процедур. Повторные курсы проводят с интервалом 3-4 месяца.

Лечебная гимнастика и массаж

		■■ депротеинизированный гемодериват из крови телят, 5% мазь наружно
		2-3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев